Infecţiile osului

Prof. Dr. Paul Botez

Sef Lucrari Dr. Paul Dan Sî
Sîrbu
 Generalităţi
 Agentul microbian ajuns la nivelul osului
sau într-o cavitate articulară poate
determina un proces inflamator.
 În ambele ipostaze, el se traduce printr-o
reacţie a ţesutului conjunctiv situat, fie în
măduva osoasă şi canalele Havers
(medulohaversită), fie la nivelul sinovialei
(sinovită).
 Infecţiile cu germeni banali
 Infecţiile osteo-articulare cu germeni banali pot
fi clasificate în: osteite, artrite şi osteomielite.
 Osteitele acute survin drept complicaţii ale
fracturilor deschise sau intervenţiilor
chirurgicale.
 Germenii ajung la os direct prin contaminarea
plăgii.
 Există şi posibilitatea colonizării secundare a
hematomului, la purtătorii unor focare de infecţie
printr-o bacteriemie.
 Osteomielitele reprezintă o infecţie hematogenă
a osului, produsă frecvent de stafilococul auriu,
localizată de obicei în metafiza oaselor lungi la
copii şi adolescenţi.
 1. Osteomielita acută a
adolescentului
 Se produce frecvent la vârste cuprinse între 5-15 ani,
mai rar la adulţi, având ca agent etiologic stafilococul
auriu sau alţi germeni (stafilococul alb, streptococul,
pneumococul, colibacilul).
 Poarta de intrare este, de regulă, cutanată (furuncul,
plagă infectată), otică, amigdaliană, digestivă,
urinară, respiratorie sau după cateterizare venoasă
prelungită.
 Se produce o bacteriemie cu localizare în metafiza
oaselor lungi, unde circulaţia sangvină este lentă,
frecvent aproape de genunchi, după principiul
„aproape de genunchi, departe de cot”.
 Debutul este uneori brutal, cu febră, frisoane,
tahicardie, tahipnee, vărsături, agitaţie, oligurie.
 Palparea aparatului locomotor, îndeosebi
metafiza inferioară a femurului, descoperă o
zonă dureroasă; alteori durerea este spontană şi
se accentuează progresiv, apare tumefacţia
locală, circulaţia colaterală, tegumentele sunt
calde, iar la palpare se poate decela o
împăstare.
 Anamneza evidenţiază o eventuală poartă de
intrare: leziune cutanată, otită, rinofaringită,
infecţie urinară etc.
 Anatomo-patologic se distinge o fază congestivă
(până la 48h) şi o fază de supuraţie:
 medulită cu microabcese care evoluează spre
periost, formând abcesul subperiostic şi spre
canalul medular;
 cartilajul de creştere este o barieră împotriva
infecţiei, iar distrugerea sa duce la artrită
supurată;
 tromboza vasculară determină necroza osoasă cu
formarea de sechestre;
 la periferia zonei necrozate apare un proces
osteogenetic, cu formare de os nou sub formă de
straturi concentrice.
 Examenul de laborator evidenţiază leucocitoză cu
polinucleoză, hemoculturi pozitive (60% din cazuri),
V.S.H. crescut, urocultura uneori pozitivă;
antibiograma evidenţiază germenul cauzal.
 Evoluţia este, fie rapid rezolutivă, fie cu
complicaţii.
 Dacă durerea şi febra se remit rapid (4-8 zile),
iar VSH se normalizează, evoluţia este spre
vindecare.
 Radiologic sunt semne minime, uneori chiar
absente.
 O mică reacţie periostică corticală şi o
osteoporoză discretă metafizară pot sugera
evoluţia locală a osteomielitei.
 Alteori, în ciuda unui tratament bine condus,
febra rămâne mare, VSHul este crescut,
leucocitoza este mare.
 Local, tegumentele sunt destinse, cu căldură
locală şi durere la palpare.
 Radiografic se remarcă un lizereu periostal
care împinge corticala osoasă, aspect
caracteristic după un interval liber de minimum
10-14 zile de la debutul clinic la bolii.
 Radiografia iniţială, la debutul simptomelor, nu
evidenţiază de cele mai multe ori nici o
modificare de structură osoasă.
 Este semnul unui abces periostic în curs de
formare care trebuie evacuat chirurgical cu
posibilitatea de evoluţie spre osteomielită
prelungită sau osteomielită cronică.
a b c

Osteomielita acută – aspect radiografic în

dinamică
a – aspect radiografic normal la două zile de la
debutul clinic al bolii;
b, c – aspect radiografic la 14-21 de zile de la
debutul bolii cu modificări de structură osoasă
metafizară şi reacţie periostică importantă
 Tratamentul se instituie de urgenţă.
 Se administrează antibiotice în doze masive, se
imobilizează în aparat gipsat regiunea afectată
şi se administrează un regim adjuvant (vitamine,
transfuzii de sânge, perfuzii cu ser glucozat,
gamma-globuline).
 Intervenţia chirurgicală se impune în caz de
abces colectat.
 Antibioterapia se prelungeşte până când V.S.H.-
ul se normalizează.
 Dacă după drenajul abcesului subperiostic
semnele de retenţie persistă, este necesară
trepanaţia minimă la nivelul focarului.
2. Osteomielita acută a adultului

 Se produce în condiţii anatomice diferite decât la

adolescent:
 sudura cartilajului articular favorizează
comunicarea între metafiză şi epifiză cu risc
de artrită supurată mai frecvent;
 scleroza periostului şi rezistenţa mai scăzută
la infecţie a măduvei osoase fac ca
localizarea să fie esenţialmente diafizară,
abcesul periostal neputându-se dezvolta
datorită aderenţei periostului la corticală.
 Clinic, debutul este adesea polimorf, fără
semne acute evidente, evoluând cu stare febrilă
sau subfebrilă o lungă perioadă.
 Radiologic, se constată o imagine osteolitică
mai mult sau mai puţin limitată înconjurată de o
zonă sclerotică, de osteocondensare diafizară.
 Rareori se pune în evidenţă un abces central
sau geode cu sechestru osos în interior, imagine
tipică de osteomielită cronică spre care a
evoluat osteomielita acută nediagnosticată şi
netratată în timp util.
 3. Osteomielita cronică
 Este urmarea unei osteomielite acute din
copilărie sau a osteomielitei adultului, mai rar ca
o localizare postsepticemică.
 Evoluţia sa este cronică, întreruptă de pusee
innflamatorii acute: durere, uneori subfebrilitate
sau febră, fistulizare cu perioade de retenţii
purulente, întrerupte de perioade de aparentă
vindecare.
 Cel mai adesea bolnavul este în evidenţă şi a
suferit deja multiple intervenţii chirurgicale
pentru excizia focarului septic.
 Local, pielea este retractată, aderentă, cianotică
sau edemaţiată, ascunzând o amiotrofie întinsă
a membrului.
 Radiologic, pe lângă zona de osteoliză se
remarcă o osteoscleroză masivă, zone geodice
şi sechestru.
 Tratamentul este, în aceste cazuri, chirurgical şi
se bazează pe următoarele principii:
 excizia completă a traiectelor fistuloase şi a
leziunilor infectate ale părţilor moi şi osului,
 acoperire cutanată cu instilaţie-aspiraţie cu
antibiotice o perioadă îndelungată.
Osteomielită cronică de femur – aspect radiografic
4. Osteita cronică posttraumatică

 Este complicaţia majoră a fracturilor deschise

dar şi una din complicaţiile cele mai grave a
intervenţiilor chirurgicale osoase cu focar
deschis.
 Cauza constă în contaminarea masivă a
focarului osos cu germeni patogeni, ca în
fractura deschisă, sau contaminare minimă în
sala de operaţie.
 Germenul cel mai des încriminat este
stafilococul auriu.
 Circumstanţele clinice în care se pune în evidenţă
osteită postfracturară sunt diferite:
 evidentă, urmare a unei supuraţii postoperatorii
sau posttraumatic imediat;
 într-o pseudartroză sau întârziere de consolidare
aparent inexplicabilă la care se descoperă semne
radiologice sugestive: reacţie de osteoliză în jurul
şuruburilor, demontaj progresiv al materialului de
osteosinteză;
 târziu, la o mare distanţă de osteosinteză fără
probleme de la început, când apar semne de
osteită cronică.
 Examenul local pune în evidenţă unul sau mai
multe traiecte fistuloase, un tegument cu
tulburări trofice (leziuni exematiforme,
hipodermită) şi îngroşare a membrului sau
amiotrofie după lungi imobilizări, redoare
articulară.
 Starea generală este bună, fără subfebrilitate
sau febră, leucocitoza şi VSH-ul sunt normale
sau crescute.
 Evoluţia spontană este către complicaţii locale,
generale şi la distanţă.
 Local, calusul voluminos şi dureros antrenează o
infirmitate progresivă; osul devine porotic, favorizând
fracturile spontane iterative pe un calus osteitic fragil.
 Articulaţiile supra şi subjacente sunt în redoare sau
chiar anchiloză datorită imobilizărilor prelungite, sau
sediu unor artrite supurate de vecinătate.
 Părţile moi din jurul fistulei sunt atrofice cu edem
cronic sau cu transformare epiteliomatoasă a fistulei.
 Starea generală se poate altera progresiv, cu
anemie şi hipoproteinemie sau chiar ameloidoză
hepato-renală.
 5. Tuberculoza osteo-articulară
 Constă în localizarea bacilului Koch la nivelul
aparatului locomotor, produsă mai ales la copii,
adolescenţi şi adulţii tineri.
 Este deci o infecţie osoasă sau osteoarticulară cu
germeni specifici.
 Se dezvoltă în perioada secundară a tuberculozei,
bacilul Koch pătrunzând în articulaţie pe cale
hematogenă (de la un complex primar ganglio-
pulmonar sau digestiv), limfatică sau prin
contiguitate.
 El se localizează, în ordinea frecvenţei la nivelul
coloanei vertebrale, şoldului, genunchiului, cotului,
gleznei, pumnului, umărului.
 Localizarea iniţială este osoasă
(medulohaversită proliferativă) sau sinovială
(sinovită bacliară); se ajunge în final, la o artrită
supurată cu producere de caverne, fără
remaniere osoasă.
 La nivelul părţilor moi apar abcesele reci
osifluente sau artrifluente.
 Vindecarea se produce prin anchiloză
fibroasă.
 Bolnavul prezintă la debut semnele generale ale
infecţiei tuberculoase (astenie, inapetenţa, adinamie
scădere în greutate, subfebrilitate, transpiraţii
profuze nocturne).
 Acuză dureri la efort, apoi durerile devin continue şi
se constată tumefierea articulară, atitudinea
antalgică cu limitarea mişcărilor.
 În perioada de stare durerea se accentuează,
articulaţia devine globuloasă, cu pielea lucioasă,
albicioasă, circulaţie venoasă colaterală, iar la
palpare se evidenţiază îngroşarea părţilor moi
periarticulare.
 Adenita satelită este puţin dureroasă.
 Apar abcesele reci şi atitudini vicioase, iniţial
reductibile.
 Examenul de laborator evidenţiază:
 V.S.H. crescut,

 leucocitoză cu neutrofilie,

 limfocitoză,

 gamma-globulinele sunt crescute,

 I.D.R. la tuberculină este pozitivă.

 Bacilul Koch poate fi evidenţiat pe lamă (metoda

Ziehl-Nielsen), prin însămânţare pe medii de
cultură (Löwenstein) sau prin inoculare la cobai
(rezultat la 6-8 săptămâni).
 Tratamentul este complex, medico-chirurgical şi
igieno-dietetic.
 Tratamentul medical constă în administrarea unei
medicaţii antibiotice specifice şi în punerea în
repaus a articulaţiei.
 Chimioterapia antituberculoasă se face prin
asocierea a 3-4 medicamente tuberculostatice,
zilnic (7/7), o perioadă lungă de timp (3-9 luni), în
funcţie de localizarea şi gravitatea tuberculozei,
urmată de administrarea intermitentă (2/7) a
unuia sau mai multor tuberculostatice, o
perioadă îndelungată, sub control clinic şi biologic
permanent (tratament strict supravegheat, TSS), în
principiu până la vindecarea focarului osteoartritic
tuberculos.
 Punerea în repaus suplineşte imobilizarea
gipsată şi constă în repaus strict la pat o
perioadă de 3-6 luni cu menţinerea unei
mobilităţi articulare active şi reluarea treptată a
mersului fără sprijin apoi cu sprijin ajutat.
 În cazuri grave cu dureri şi atitudini vicioase mari
se practică imobilizarea gipsată până la
remisiunea simptomelor şi normalizarea
probelor biologice.
 Tratamentul chirurgical se practică în trei stadii
ale bolii:
 la debut, pentru a afirma diagnosticul prin
biopsie sinovială, practicând totodată şi
sinovectomie, în scop terapeutic;
 ulterior, în perioada de stare se practică
excizia abceselor reci;
 în faza sechelelor se realizează diverse
intervenţii chirurgicale care urmăresc să
redea o valoare funcţională a unui membru cu
importante sechele şi atitudini vicioase.
 În acest scop, se practică diverse intervenţii
corectoare, cu caracter conservator, de tipul
artrodezei sau osteotomiilor sau, actualmente, la
distanţă de momentul vindecării tuberculozei
(confirmată clinico-biologic), în stadiile de
artroză se poate practica artroplastia protetică
a unei articulaţii vindecate de tuberculoză dar
compromisă anatomic şi funcţional.
 Tratamentul adjuvant constă într-un regim
igieno-dietetic, hiperproteic, hipercaloric,
diversificat, bogat în vitamine, asociat cu o cură
în staţiuni montane.
 Pentru informaţii
suplimentare vizitaţi
site-urile de mai jos
– secţiunea studenţi
(aveţi posibilitatea
de a descărca
manualul de
ortopedie în format
pdf)

www.artroplastie.ro
www.paulbotez.ro