DECLARATIE DE ASUMARE A RISCULUI SI RASPUNDERII

SUBSEMNATUL: ____________________________

CNP: ___________________________
Act identitate: _____ Seria ______ Nr. _____________

DECLAR PE PROPRIE RASPUNDERE URMATOARELE:

1. Am acceptat în mod voluntar efectuarea stagiului clinic prin Școala Postliceală Sanitară „Carol Davila” Onești unde
sunt elev, la unitatea __________________________________________________________________________ . Mi
s-au făcut cunoscute și înțeleg riscurile de infectare cu COVID-19 pe care le implică efectuarea stagiului în condițiile
actuale de pandemie cu SARS-COV-2. Folosirea echipamentului de protecție si asumarea disciplinei impuse de unitatea
de stagiu diminuează aceste riscuri.
2. Îmi asum conștient si de buna voie aceste riscuri, cunoscute sau nu, chiar daca derivă din neglijenta altor
persoane, asumând-mi întreaga responsabilitate pentru participarea mea la activitățile de stagiu.
3. Sunt pe deplin conștient de posibilitatea de a mă contamina prin folosirea deficitara a echipamentului de protecție,
de către subsemnatul sau orice alt participant care nu respecta regulile de protecție.
4. Sunt de acord sa desfășor aceasta activitate potrivit regulilor care mi-au fost explicate si prezentate si voi urma
indicațiile date de tutorii de stagiu. Daca observ orice detaliu care îmi amenința siguranța mea sau a celorlalți participanți,
o voi aduce la cunoștința celui mai apropriat responsabil, cat se poate de repede.
5. Declar pe proprie răspundere ca am o condiție fizica si psihica buna, știu ca nu sufăr de afecțiuni care m-ar
împiedica sa efectuez stagiul clinic .
6. Înțeleg ca daca nu folosesc echipamentul de protecție așa cum prevede Regulamentul sau îl folosesc in mod
defectuos crește semnificativ potențialul de infectare al subsemnatului, sau a celor din jur. Înțeleg ca este exclusiv
responsabilitatea mea sa folosesc echipamentul de protecție.
7. Am luat la cunoștință, am înțeles si sunt de acord sa respect toate regulile si procedurile de siguranța, semnând
 pentru luarea la cunoștință a Regulamentului.
8. Subsemnatul, declar conștient ca sunt de acord ca daca eu mă contaminez in timpul efectuării stagiului clinic la
unitatea sus menționată, sa exonerez si sa scutesc Școala Postliceală Sanitară „Carol Davila” Onești și unitatea de stagiu
si întregul personal angajat de orice pretenție de despăgubire, reclamație, proces de urmărire administrativă sau penală
pe cale judecătorească, plângere, cheltuiala (incluzând cheltuielile de judecata).
9. În cazul în care apar suspiciuni privind starea proprie de sănătate mă angajez să anunț școala și unitatea de
stagiu în cel mai scurt timp, să nu continui stagiu și să mă izolez.
10. Certific Școala Postliceală Sanitară „Carol Davila” Onești și unitatea de stagiu ca am cel puțin 18 ani, am discutat
deja termenii si condițiile de stagiu si am acceptat și consimțit sub semnătura *.

Prin aceasta sunt de acord cu ceea ce a fost prezentat mai sus drept pentru care semnez această declarație.

Data _______________ Semnatura ___________________________