C 11

DIABETUL ZAHARAT

Diabetul zaharat este considerat o boală de metabolism cu evoluție cronică, caracterizat din
punt de vedere biochimic prin tulburări ale metabolismului glucidic cu hiperglicemie și glicozurie, la
care participă secundar și tulburări ale metabolismului lipidic și protidic.

Hiperglicemie = creștere peste valorile normale a concentrației de glucoză din sânge, frecventă în diabetul zaharat.
Glicozurie = prezență a glucozei în urină.

Este datorat absenței relative sau absolute de insulină, iar în unele cazuri se cunoaște un
determinism genetic.

Clasificarea diabetului zaharat

− Diabetul zaharat tip 1 (DZ 1) – consecinţa unei deficienţe absolute a secreţiei de insulină,
apărută ca urmare a distrugerii celulelor beta pancreatice.
− Diabetul zaharat tip 2 (DZ 2) – rezultat ca urmare a asocierii rezistenţei crescute la insulină cu
un răspuns compensator inadecvat al secreţiei de insulină. Insulinorezistenţa – o anumită
concentraţie a insulinei produce un răspuns biologic mai mic decât cel normal.
− Alte tipuri specifice de diabet, prin alte cauze:
o defecte genetice ale celulelor beta pancreatice,
o defecte genetice ale mecanismului de acţiune al insulinei,
o boli ale pancreasului exocrin,
o endocrinopatii,
o diabetul indus prin medicamente
− Diabetul gestaţional – diagnosticat în cursul sarcinii.

Diabetul zaharat de tip 1 (DZ 1) este numit și diabet insulinorezistent. Cu alte cuvinte, în lipsa
tratamentului cu insulină, viața nu este compatibilă. Sistemul imunitar al pacientului atacă în mod
eronat și distruge celulele beta din pancreas care produc insulina. Cuprinde aproximativ 10% din
totalul cazurilor de diabet zaharat. Diabetul zaharat de tip 1 nu poate fi prevenit!

Diabetul zaharat de tip 2 (DZ 2) cuprinde 90% din totalul cazurilor. De cele mai multe ori, boala
este asociată cu obezitatea. Acest tip de diabet se caracterizează prin rezistența la insulină, cu alte
cuvinte organismul nu poate utiliza insulina eficient. Cauza exacta a DZ 2 nu este cunoscută înca, dar
se consideră că anumiți factori pot crește riscul de dezvoltare a bolii: moștenirea genetică,
sedentarismul, obezitatea. La debut, boala poate fi gestionata cu ajutorul pastilelor – antidiabetice
orale – dar ulterior, pacienții, mare parte a lor, ajung la tratamentul cu insulină pentru controlul
glicemiilor.

Diabetul gestational. Este afecțiunea diagnosticată în timpul sarcinii, cu precădere în semestrul 2

sau 3. De cele mai multe ori, boala se remite dupa ce femeie a nascut. Dar, peste 50% dintre aceste
femei este posibil sa facă DZ 2 peste câțiva ani.

1
C 11
Prevalența diabetului : la nivel global, se estimează că, în anul 2000, 2,8% din populație suferea de
diabet, iar până în 2030, 4,4% din populația globului va avea o formă de diabet. Se vorbește în
prezent despre o „epidemie“ de diabet zaharat de tip 2, cu o creștere alarmantă a numărului de
cazuri noi diagnosticate anual, favorizată cel mai probabil de stilul de viață sedentar și de alimentația
necorespunzătoare.

Screeningul pentru diabetul zaharat se va efectua la:

1. toate persoanele peste 45 de ani, odată la 6 luni sau 1 an
2. persoanele sub 45 ani care mai au cel puţin un factor de risc

Factorii de risc pentru diabetul zaharat

− obezitate (IMC > 30 kg/m2)
− rude de gradul I cu DZ
− naşterea unui copil > 4 kg sau diagnostic de DZ gestaţional
− HTA (140/90 mm Hg)
− HDL colesterol: 0.9 mmol/l (35 mg/dl) şi/sau trigliceride > 2,2 mmol/l (> 200mg/dl)
− boală cardiovasculară aterosclerotică
− simptome sugestive de diabet
− gravidele (la vizita iniţială şi în săptămânile 24-28 ale sarcinii)

Pentru a se pune diagnosticul de diabet, glicemia à jeun (la cel puțin 8 ore de la ultima masă)
trebuie să fie mai mare de 126 mg/dl (7 mmol/l), glicemia provocată (glicemia măsurată la 2 ore după
ingestia a 75 g glucoză) să fie peste 200 mg/dl (11,1 mmol/l) sau glicemia la măsurători
întâmplătoare, peste 200 mg/dl, la pacienți cu simptome clasice de hiperglicemie. Unele surse
consideră și valori ale HbA1C peste 6,5% ca fiind criteriu de diagnostic al DZ.

Valorile glicemiei: normal / „prediabet“ / diabet

2
C 11
Obiective terapeutice (conform Ghidului International Diabetes Federation)
− glicemie bazală < 110 mg/dl
− glicemie 2 ore postprandial < 145 mg/dl
− hemoglobina glicată A1c < 6,5 %
− LDL-colesterol < 95 mg/dl sau colesterol total < 170 mg/dl
− trigliceride < 150 (200) mg/dl
− HDL-colesterol > 40 mg/dl
− TA< 130/80 mmHg
− IMC < 25 kg/m2
− Circumferinţa abdominală < 80 cm (femei) şi < 94 cm (bărbaţi)
Complicaţiile diabetului zaharat

Diabetul este periculos mai ales prin complicațiile sale pe termen lung, care pot fi de natură
microvasculară sau macrovasculară. Retinopatiile, nefropatiile și neuropatiile sunt complicațiile
microvasculare ale diabetului, celulele organelor respective fiind deosebit de susceptibile la glicemia
crescută. Retinopatiile pot merge până la orbire, consecința afectării renale este insuficiența renală,
iar pierderea sensibilității membrelor inferioare, ca urmare a neuropatiei, cuplată cu scăderea
imunității și predispoziția la infecții, face ca leziunile să se vindece foarte greu și necesită în multe
cazuri amputarea membrului afectat. Complicațiile macrovasculare ale diabetului sunt bolile
coronariene, bolile arteriale periferice și accidentul vascular cerebral.

Diabetul zaharat este o boală cronică din ce în ce mai frecventă, cu complicații generatoare de
morbiditate și mortalitate semnificative. Diabetul zaharat de tip 1 se tratează cu diferite regimuri de
3
C 11
insulinoterapie. Pentru tratamentul diabetului zaharat de tip 2 există variate opțiuni terapeutice, de
cele mai multe ori fiind folosite asocieri de medicamente administrate oral, la care, în cele din urmă,
pentru mulți diabetici, se adaugă și insulină. Regimul alimentar, controlul greutății, activitatea fizică și
educația despre diabet sunt integrate în abordările terapeutice ale diabetului

Principalele semne și simptome ale diabetului sunt:

− Senzația de sete în exces,

− senzația de foame în exces,
− urinare frecventă,
− starea de somnolență,
− oboseală persistentă,
− vederea neclară,
− răni care se vindecă destul de greu,
− în cazul unei persoane cu diabet zaharat de tip 2 este posibil sa apară și durere sau amorțeală
resimțită la nivelul picioarelor.
− De asemenea, în cazul diabetului zaharat de tip 1, un alt simptom poate sa fie pierderea in
greutate bruscă.
− Atentie! Desi, diabetul zaharat de tip 1 apare de regula la copii și la adolescenți, iar tipul 2 la
adulții cu vârsta de peste 45 de ani, în ultimii ani din ce în ce mai multi tineri si copii sunt
diagnosticați cu diabet zaharat de tip 2. Principalii vinovați sunt stilul de viață sedentar și
obezitatea.

4
C 11
Pentru că diabetul este o boală cronică insidioasă la început, dar cu multiple manifestări și
consecințe pe măsură ce evoluează, și în managementul căreia implicarea pacientului este extrem de
importantă, pacientul este educat și motivat în a-și controla cât mai bine boala prin implicarea unei
echipe multidisciplinare din care fac parte medicul de familie, endocrinologul, cardiologul,
oftalmologul, podiatrul, dieteticianul, asistentul medical, farmacistul și profesioniști în asistență
socială. Dieta, exercițiile fizice, automonitorizarea și aderența la tratament sunt factori decisivi ai unui
control bun al DZ și ai scăderii riscului de complicații.

Metode de management clinic - PROGRAMELE “TEME” [Terapie, Educaţie, Monitorizare, Evaluare]

1. Terapia propriu-zisă:
a. Optimizarea stilului de viaţă
- dietă – adaptată caloric şi din punct de vedere al compoziţiei (glucide, lipide, proteine), cu mese
adaptate în funcţie de tratamentul farmacologic când este cazul
- exerciţiu fizic (30-60 min/zi, min. 5 zile/săptămână)
- starea de nefumător/abandonarea fumatului
- limitarea consumului de alcool
b. Tratament farmacologic pentru controlul glicemic:
- terapie orală
- insulinoterapie sau
- insulină şi terapie orală
c. Terapia normolipemiantă, antihipertensivă, antiagregantă
d. Automonitorizarea glicemică (AMG) – în funcţie de posibilităţi
e. Terapie comportamentală (TC)
2. Educație terapeutică
3. Monitorizarea efectelor terapeutice și a întregii evoluții clinice – controale specific periodice
4. Evaluarea realizării obiectivelor stabilite – în funcție de rezultate se vor reconsidera terapia,
educația și monitorizarea.

Monitorizarea standard pentru valorile glicemiei din ultimele 2-3 luni și indicatorul care
prezice cel mai bine complicațiile pe termen lung ale diabetului, mai ales cele microvasculare, este
hemoglobina A glicozilată (hemoglobina A glicată, HbA1C). HbA1C este puțin influențată de variațiile
recente ale glicemiei. Valorile HbA1C la persoanele fără diabet sunt între 4% și 6% din totalul
hemoglobinei; la diabetici, aceste valori sunt de până la trei ori mai mari. Una dintre țintele principale
ale tratamentului antidiabetic este menținerea HbA1c sub 7% pentru cei mai mulți pacienți, iar
monitorizarea periodică a HbA1C permite evaluarea eficacității medicației antidiabetice.

5
C 11
Corelația dintre valorile HbA1C și valorile medii estimate ale glicemiei este prezentată în tabel.

Simptome pe care pacientul diabetic trebuie să le recunoască a fi periculoase; acțiuni de întreprins:

Clasificarea medicamentelor antidiabetice după origine, structură chimică și mechanism de acțiune:

1. Substanțe naturale: insulina
2. Substanțe de sinteză:
a. Sulfoniluree – substanțe care cresc eliberarea insulinei din pancreas și utilizarea
glucozei în țeuturi: glibenclamid, glipizid, gliquidon, gliclazid, glimepirid
b. Biguanide – substanțe care cresc glicoliza anaerobă, active și în caz de
pancreatectomie: metformin, buformin
c. Inhibitoare ale alfaglucozidazei – scad absobția intestinală a carbohidrațior: acarboza
d. Tiazolidine – pioglitazona
e. Meglitinidele – realizează o secreție de insulină similar cu cea fiziologică: repaglinida
f. Medicamente care acționează în metabolismul incretinelor
i. Inhibitori de dipeptidil-peptidază 4 – sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin,
linagliptin
ii. Agoniști ai receptorilor PGL1 (peptidul 1 glucagon like) – exenatid, liraglutid,
lixisenatid

Substanțe naturale: insulina

Insulina este un hormon polipeptidic secretat de celulele beta ale insulelor pancreatice. Este
formată din 51 de aminoacizi, dispuși în doua lanțuri polipeptidiceA și B, legate între ele prin două
punți disulfidice.
Insulina este inactivată după administrare orală, în intestine. Se administrează subcutanat.
6
C 11
Acțiunile metabolice ale insulinei sunt:
− Asigură utilizarea tisulară a glucozei prin stimularea pătrunderii acesteia în mușchi și
adipocite;
− Crește depozitele de glicogen prin stimularea transformării glucozei în glycogen și scade
glicogenoliza hepatică;
− Favorizează sinteza proteinelor în mușchi;
− Crește anabolismul lipidic.
Insulina reprezintă o medicație de substituție în DZ 1 și în DZ 2 necesitant de insulină.
Insulinele utilizate în terapeutică se obțin de la diverse specii de animale: din pancreasul de bovine
sau porcine și insulină umană.
În funcţie de latenţă şi durată insulinele se subclasifică în 3 categorii:
– Insuline şi analogi cu acţiune rapidă
– Insuline şi analogi cu acţiune intermediară
– Insuline şi analogi cu acţiune prelungită

7
C 11

Sulfoniluree – substanțe care cresc eliberarea insulinei din pancreas și utilizarea glucozei în
țeuturi: glibenclamid, glipizid, gliquidon, gliclazid, glimepirid
Sulfonilureele sunt medicamente care stimulează sinteza pancreatică de insulină, putând
produce hipoglicemie. Se folosesc în monoterapie sau în asociere cu alte antidiabetice orale sau cu
insulin. Reprezintă prima opțiune terapeutică la pacienți normoponderali. Principalul efect advers
este hipoglicemia. Induc o creștere ponderală de cca 2 kg, pe parcursul tratamentului.
Contraindicații
− Transaminaze crescute de 3 ori peste normal;
− Creatinina serică mai mare de 2mg/dl;

8
C 11
Biguanide – substanțe care cresc glicoliza anaerobă, active și în caz de pancreatectomie:
metformin, buformin
Se preferă la diabetici cu IMC >25 kg/m2
Se utilizează inițial doze mici care se titrează la 5-7 zile
Metformin
Compr. filmate: 500 – 750 – 1000 mg;
Doza inițială: 200 – 750 mg/zi; se poate crește până la 2,5 g/zi, fracționat în 2 – 3 prize;
Contraindicații:
− Transaminaze crescute de 3 ori peste normal;
− Creatinina serică mai mare de 1,4 – 1,5 mg/dl;
− Vârsta peste 80 ani;
− Insuficiență cardiacă congestivă

Inhibitoare ale alfaglucozidazei – scad absobția intestinală a carbohidrațior: acarboza

Produce frecvent reacții adverse gastrointestinale: dureri abdominale, flatulență

Tiazolidine – pioglitazona

Tiazolidindionele reduc rezistența periferică la insulină; ele sensibilizează mușchiul și țesutul

adipos la acțiunea insulinei. Tiazolidindionele produc creștere în greutate, retenție de volum și cresc
riscul de fracturi. Există un risc de cancer de prostată care pare a fi corelat cu folosirea de
pioglitazonă.

Meglitinidele – realizează o secreție de insulină similar cu cea fiziologică: repaglinida

Metiglinidele stimulează secreția de insulină, având o durată de acțiune mult mai scurtă decât
sulfonilureele. Administrate imediat înainte de masă, determină o eliberare de insulină mult mai
asemănătoare celei fiziologice, cu risc mai mic de hipoglicemie, comparativ cu sulfonilureele.

9
C 11
Medicamente care acționează în metabolismul incretinelor:

Inhibitori de dipeptidil-peptidază 4 – sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin

Agoniști ai receptorilor PGL1 (peptidul 1 glucagon like) – exenatid, liraglutid, lixisenatid.

MEDICAȚIA OBEZITĂȚII
Obezitatea se definește prin creșterea greutății corporale pe seama țesutului adipos, cu un
IMC peste 30 kg/m2 (peste 20% în raport cu greutatea ideală). Tratamentul obezității durează maxim
3 luni.
Indicele de masa corporala - IMC - este un indicator oficial de calculare a greutății corporale
ideale, pentru o înalțime dată. În primul rând, indicele de masă corporala ajută la stabilirea grupei de
greutate în care se încadrează o persoană - gradul de obezitate. De asemenea, indicele de masă
corporală poate fi folosit pentru calcularea numarului de kilograme pe care o persoană trebuie sa le
piardă sau să le caștige, pentru a ajunge la greutatea ideală, pentru înalțimea sa.

Astfel, interpretarea indicelui de masă corporală se face în funcție de anumite limite, care indică dacă o
persoană este subponderală, normoponderală, supraponderală, obeză (gradul I), obeză (gradul II) și
obezitate morbidă (gradul III).

• IMC sub 18,5 înseamnă o persoană subponderală;

• IMC intre 18,5 si 24,9 înseamnă o persoană cu o greutate normală;
• IMC intre 25,0 si 29,9 înseamnă o persoană supraponderală;
• IMC intre 30,0 si 34,9 înseamnă o persoană obeză (obezitate clasa I);
• IMC intre 35,0 si 39,9 înseamnă o persoană obeză (obezitate clasa a II-a);
10
C 11
• IMC egal cu 40,0 sau peste această valoare înseamnă obezitate extremă (obezitate clasa a III-a
sau obezitate morbidă).

Creșterea greutății corporale crește riscul apariției unor probleme de sănătate, cum ar fi :

• bolile cardiovasculare
o insuficiența cardiacă
o hipertensiunea arterială
o infarctul miocardic
o accidentul vascular cerebral
• afecțiunile articulațiilor
• unele tipuri de diabet
• unele tipuri de cancer, etc.

Definiție: Anorexigene sunt medicamentele care reduc senzația de foame sau prelungesc senzația
de sațietate și sunt utilizate în tratamentul obezității pentru diminuarea progresivă a excesului
ponderal.
În funcție de mecanismul de acțiune, anorexigenele se împart în:
A. medicamente cu acțiune central (derivați de amfetamină)
a. cu acțiune asupra sistemului dopaminergic AMFEPRAMONA
b. cu acțiune asupra sistemului serotoninergic SIBUTRAMINA (retrasă)
B. medicamente care blochează digestia și absorbția lipidelor ORLISTAT

Amfepramona (Regenon caps.moi 25 mg; caps.elib.prelungită 60mg)

− Crește elib.de dopamina care activează receptorii dopaminergici D2 și inhibă senzația de
foame.
− Psihostimulant moderat
− Efecte simpatomimetice: crește tensiunea arterială și frecvența cardiacă
Ftox:
− SNC: iritabilitate, tremor extremități, euforie spre depresie
− Toleranță după 1,5 – 2 luni
− Farmacodependență psihică
− Cardiovasculare: tahicardie, palpitații, crește TA, dureri precordiale, anomalii valvulare cardiac
− Hipertensiune pulmonară
Orlistat (Xenical caps. 120 mg)
Inhibă lipaza pancreatică și scade absorbția lipidelor din intestinul subțire
Se dministrează oral, 120 mgx 3/zi, înainte sau în timpul meselor (maxim 2 ani).

11