Sunteți pe pagina 1din 7

C8

FARMACOLOGIA APARATULUI DIGESTIV

Antiacide
Antiulceroase

Mucoasa gastrică are activitate secretorie ce constă în:


− secreție clorhidropeptica cu rol în digesta alimentelor;
− secreție de mucus și bicarbonat de sodiu cu rol protector pentru mucoasă, împotriva
agresiunii clorhidropeptice.
Sucul gastric:
− incolor, clar sau opalescent;
− apă 99,5%, reziduu uscat 0,5%, acid clorhidric, pepsin;
− 2- 3 l / 24 h
− pH = 1-2
Pepsina rezultă din pepsinogen, un precursor din sucul gastric, care în mediu de acid
clorhidric, se transformă în pepsină activă; are activitate maximă la pH = 2, este inactivată
ireversibil la pH neutru; hidrolizează 10-15% din proteinele ingerate.
Secreția clorhidropeptică este importantă pentru procesul de digestie alimentară, dar agresivă
pentru mucoasa gastroduodenală. Corespunzător, mucoasa posedă mecanisme importante de
apărare împotriva agresiunii clorhidropeptice.

Boala ulceroasă (ulcerul gastric și/sau duodenal) reprezintă o afecțiune cronică ce evoluează
cu episoade de activitate simptomatice sau asimptomatice, care alternează cu perioade de
remisiune cu tendință spontană spre vindecare. Episoadele de activitate se manifestă prin ulcerul
active (ulcerație), ce reprezintă din punct de vedere histopatologic, o pierdere de substanță cu o
întrerupere circumscrisă a continuității peretelui stomacal sau/și duodenal cu diamentrul peste 5
mm.
Factori favorizanți:
− alimentație nerațională, alcool,
− cafea, tutun, stress.
Simptomatologia ulcerului activ:
− durere (foame dureroasă), în epigastru și/sau hipocondrul drept;
− tranzit accelerat (golirea stomacului de doua ori mai repede decat la normali);
− hemoragii gastrice/duodenale, cu hematemeză (vărsături cu sânge) sau melenă (sânge în
fecale).
Complicațiile bolii ulceroase:
− hemoragie digestivă sub forma de melenă (sânge digerat în fecale) sau hematemeză
(sânge eliminat pe gura);
− perforația însoțită de durere violentă;
− penetrația în organelle vecine;
− malignizarea ulcerului gastric.
Caracteristicile durerii ulceroase:
− ritmicitate: constă în variația intensității durerii raportat la mese (ingestia de alimente) și
la bioritmul circadian (zi-noapte).
1
C8

o raportat la mese: în general, durerea dispare după ingestia de alimente, un număr


de ore (1-3 h);
o raportat la bioritmul circadian: durerea nocturnă care trezește bolnavul din somn
apare între orele 1-5 dimineața și caracterizează ulcerul duodenal.
− episodicitatea: constă în repetarea durerii zilnic, mai multe zile successive, pe parcursul
unui episode de activitate. Durerea persist fără tratament, între 2 săptămâni (în cca. 40%
din cazuri) și 6 săptămâni în cca. 60% din cazuri). Durerea dipare rapid sub tratament cu
hiposecretoare gastrice ( în 2-6 zile). Cicatrizarea nișei ulceroase se realizează după un
tratament de durată (4-8 săptămâni).
− periodicitatea: constă în alternarea periodic a perioadelor de activitate simptomatice, cu
perioade de remisiune asimtomatice, pe parcursul unui an. Periodicitatea recidivelor
(recăderilor) este de 4-5 recidive pe an. Frecvența recidivelor are variabilitate sezonieră,
fiind crescută primăvara și toamna în ulcerul duodenal și vara – iarna în ulcerul gastric.
Prevalența clinică în populație este de 5-10% din populația adultă. Incidența pe sexe este mai
mare la barbati. Frecvență crescută este la fumători și persoanele tratate cronic cu
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) sau steroidiene.
În fiziopatologia ulcerului gastric și duodenal este incriminat dezechilibrul dintre:
− factorii agresivi ulcerogeni (HCl, pepsină, acizi biliari) și
− factorii de protecție (mucus, bicarbonat de sodiu, troficitatea și capacitatea de regenerare
a mucoasei favorizată de circulația sanguină și diminuată în ischemie, prostaglandinele
citoprotectoare).
În ulcerul duodenal cresc factorii agresivi iar în ulcerul gastric scad factorii de protecție.
Alte cauze:
− Helicobacter pyloris (Campylobacter pyloris), bacterie gram negativă ce produce o
protează mucolitică ce degradeaza proteolitic mucina, cu scăderea capacității ei
protectoare și care întreține o stare inflamatorie. Helicobacter pyloris ( HP) este un bacil
G(-), cu transmitere fecal-orală sau prin surse de apă infectată. HP provoacă și întreține o
gastrită sau o duodenită inflamatorie, care reprezintă fondul propice pentru dezvoltarea
ulcerului, sub agresiune clorhidropeptică. HP reprezintă un factor de risc pentru cancerul
gastric.
− medicamente ulcerigene (antiinflamatoare steroidiene și nesteroidiene) intervin
proulcerigen;
− factorii genetici predispozanți cresc riscul de dezvoltare a bolii ulceroase.
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) – în acestă boală, acidul din stomac trece în esofag ,
provocând durere, inflamație și senzatie de arsură în capul pieptului (pirozis).

Farmacoterapie

Ulcerul gastro-duodenal se cicatrizează și fără tratament, dupa cca. 6 săptămâni.


Recăderile sunt frecvente, la intervale de luni sau ani.
 Farmacoterapia ulcerului gastroduodenal urmărește:
− înlăturarea durerii;
− grăbirea cicatrizării;
− creșterea procentului de vindecari;
− prevenirea complicațiilor;
− profilaxia recăderilor;
− scăderea numărului de cazuri cu indicație de tratament chirurgical.

2
C8

 Profilaxia ulcerului indus de AINS se face asociind la tratamentul cu AINS, tratament


continuu cu antihistaminice H2 sau IPP (inhibitoare de pompă de protoni).
 Antiulceroasele moderne de elecție sunt:
− antihistaminice H2;
− inhibitoare de pompă de protoni (IPP);
− sucralfat;
− subcitrat de bismut colloidal.

Definiție
Medicamentele antiulceroase favorizează vindecarea ulcerului activ și previn recăderile.

Clasificare:
A. Antiulceroase ce reduc factorii agresivi
− Antiacide;
− Inhibitoare ale secretiei gastrice;
B. Antiulceroase ce cresc factorii de protecție
− Protectoare ale mucoasei și stimulatoare ale regenerării (carbenoxolon, sucralfat,
subcitrat de bismut coloidal, hidrolizat de colagen, spirulină);
C. Antiulceroase cu mecanism mixt
− Analogi ai prostaglandinei E2 (PGE2): misoprostol, enprostil;
D. Medicația etiopatogenică
− medicatia anti- Helicobacter pylorii;
E. Adjuvanți
− anestezice locale (anestezina, lidocaina);
− antispastice (atropina, butilscopolamina);
− tranchilizante (diazepam);
− antidepresive triciclice sedative (amitriptilina, doxepină).

ANTIACIDE
Definiție:
Antiacidele sunt medicamente care reduc cantitatea de acid clorhidric (HCl) din cavitatea
stomacului.
Mecanismele sunt:
− mecanism chimic: reacție de neutralizare prin dublu schimb;
− mecanism fizic: adsorbție și film protector.
Clasificare: în funcție de solubilitatea în apa și HCl:
 Alcalinizante (carbonat acid de sodiu, fosfat disodic, citrat de sodiu)
Sunt solubile în apă si HCl. În exces determină alcalinizarea conținutului gastric cu scăderea
vâscozității mucusului protector, stimularea secundara a secreției acide și prin absorbție
intestinală pot determina modificarea rezervei alcaline (alcaloză) și favorizarea litiazei renale.
 Neutralizante (carbonat de calciu, oxid de magneziu, carbonat bazic de magneziu,
trisilicat de magneziu, hidroxid de aluminiu, fosfat de aluminiu)
Sunt insolubile în apă și solubile ăn HCl. În exces nu se absorb și nu modifică rezerva alcalină.
Au efecte secundare în funcție de anioni și cationi (Mg - laxativ, Ca- constipație).
 Adsorbante (carbonat bazic de bismut, nitrat bazic de bismut, silicat de magneziu si
aluminiu, acid alginic)

3
C8

Sunt insolubile în apă și HCl. Au efect antiacid redus, acționând prin adsorbție de HCl și
formează un film protector la suprafața mucoasei gastrice ("pansamente gastrice"). În exces nu se
absorb și pot produce diverse efecte secundare.
Farmacoterapie
Antiacidele de elecție sunt: oxid de magneziu și hidroxid de aluminiu.
Indicații:
− în gastrita hiperacidă, în ulcer gastric și duodenal, în esofagita de reflux; pirozis, dispepsie;
− în asociere cu medicamentele cu capacitate ulcerigenă, așa cum sunt antiinflamatoare
steroidiene și nesteroidiene, pentru creșterea tolerabilității gastrice.
− nu influențează cicatrizarea ulcerului;
− acțiunea este de scurtă durată (10 -20 minute) daca se administrează pe nemâncate și
poate ajunge până la 2 ore dacă sunt administrate după masă.
Forme farmaceutice: magistrale sau industriale: pulberi, suspensii, geluri, comprimate.
Asocierile de antiacide sunt recomandate din urmatoarele considerente farmacologice:
− potențarea capacității tampon la doze mici ce nu produc efecte secundare;
− pentru antagonizarea reciprocă a unor efecte secundare (de ex.: asocierea derivaților de
Mg cu derivatii de Al, Ca sau Bi pentru a le contracara efectul constipant).
Farmacografie
În ulcerul duodenal se administrează la 1 ora și 3 ore după masă, precum și înainte de
culcare, durata tratamentului în medie 1 ½ – 2 luni.
În ulcerul gastric: antiacide pe jumatate, la aceeași timpi, durata tratamentului 1 – 1 ½ luni.
Farmacotoxicologie
− efect rebound acid (creșterea secreției acide ca urmare a administrării de antiacide);
− scăderea activității proteolitice a pepsinei (la pH>5) și inactivarea enzimei (la pH=7-8);
− alcalinizantele → litiază renală;
− neutralizantele și adsorbantele → constipație; exceptie sărurile de magneziu → efect
laxative).
Farmacoepidemiologie
Contraindicații: în hemoragii și perforații gastrice, în abdomen acut.
Interacțiuni
Antiacidele pot produce interactiuni cu numeroase medicamente prin mecanisme
farmacocinetice:
− modificarea absorbției digestive sau eliminării renale ca urmare a modificării pH-ului;
− modificarea absorbției, prin formarea de chelați neabsorbabili.
Diminuă absorbția pentru: digoxin, acidul acetilsalicilic, prednison, propranolol, chinolone,
tetracycline, fier (Fe3+ este redus la Fe2+ în prezența acidului clorhidric).
Atenție ! Alcoolul, cafeaua și tutunul scad efectul antiacidelor.
Regula generală: antiacidele se administrează la intervale de 1-2 ore fata de alte
medicamente.
Carbonatul acid de sodiu (bicarbonat de sodiu)
Indicat în hiperaciditate gastric, în stări de acidoză, în alcalinizarea urinii în intoxicații cu
acizi organici (barbiturice).
În exces produce alcalinizarea conținutului gastric, cu scăderea vâscozității mucusului
protector al mucoasei și cu efect rebound acid. În cantități mari determină alcaloză și administrat
timp îndelungat în asociere cu un aport crescut de calciu favorizează litiaza renala.
Este contraindicate în insuficienșă renală și edeme.
Precauții: HTA, insuficiență cardiacă congestivă, predispoziție la litiază renală.
Farmacografie
- Ca antiacid per os, în asociere cu alte antiacide la 1-2 ore dupa masă;
4
C8

- În acidoză, i.v.; în intoxicații cu barbiturice pentru producerea diurezei alcaline;


- dusuri vaginale soluție 1-4%;
- pentru spălături oculare soluție 3,5%;
- pentru spălarea lentilelor de contact soluție 1-2%;
- pentru dizolvarea cerumenului auricular soluție 5%.

Carbonatul de calciu
Este indicat ca antiacid, în doze mici (0,5 – 1 g /o data) asociat cu alte antiacide și ca
antidiareic, în doze mai mari (2-10 g/zi), dar tratament scurt.
În exces nu se dizolvă și are efect constipant.
Atenție! Calciul formează chelați neabsorbabili cu tetraciclinele și chinolonele si nu se
administreaza asociat per os.
Derivații de magneziu (oxidul de magneziu (magnezia usta,magnezia calcinata), hidroxid,
carbonat bazic și trisilicat de magneziu)
Se utilizeaza ca antiacide în asociere cu carbonatul de calciu și derivații de aluminiu pentru
antagonizarea efectului constipant al acestora.
În exces, efect secundar laxativ sau purgativ în funcție de doză.

Exemple de antiacide:
Rennie, Dicarbocalm, Almagel, Maalox, Gaviscon, Epicogel,etc.

INHIBITOARE ALE SECRETIEI GASTRICE

Clasificare
A. Parasimpatolitice (diminuă influența parasimpatică vagală): atropina, butilscopolamoniu
(scobutil), propantelina, pirenzepina;
B. Antigastrinice (antagonizează acțiunea stimulatoare a gastrinei): proglumid
C. Antihistaminice H2 (antagonizează acțiunea stimulatoare a histaminei, prin blocarea
receptorilor histaminergici H2): cimetidina, ranitidina, famotidina
D. Inhibitoarele anhidrazei carbonice: acetazolamida
E. Inhibitoare ale pompei de protoni: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol
F. Analogi ai prostaglandinei E2 (PGE2)(efect citoprotector de inhibare a secreției de acid și
stimularea secreției de mucus și bicarbonat, prin activarea receptorilor specifici):
misoprostol, enprostil;
G. Analogi ai somatostatinei: octreotid

ANTIHISTAMINICE H2 : cimetidina, ranitidina, famotidina

Aceste medicamente acționează prin blocarea selectivă a receptorilor histaminergici H 2 din


mucoasa gastric și astfel diminuă secreția de acid clorhidric.
Momentul optim de administrare: seara la culcare.
Farmacoterapie
Sunt indicate în: ulcer gastric și duodenal; esofagită de reflux (BRGE); dispepsie; gastrită,
pirozis; sindrom Zollinger-Ellison; prevenirea hemoragiilor digestive superioare în unele
intervenții chirurgicale; comă hepatică.
Se asociază în tratamentele cu AINS pentru a preveni acțiunea ulcerigenă a acestora dar nu
înlătură posibilitatea hemoragiilor sau perforațiilor.
Farmacotoxicologie
5
C8

Digestive: fenomene dispeptice, diaree, creșterea transaminazelor serice, pancreatită;


Neuropsihice: cefalee, astenie, somnolență, mialgii, confuzie;
Cardio-vasculare: bradicardie, hipotensiune arterială;
Cutanate: erupții diverse;
Endocrine: ginecomastie, hiperprolactinemie, scăderea libidoului.
Produse farmaceutice
Ranitidinum (DCI) :
Ranitidina (Antibiotice, România) comp.film. 150mg
Famotidinum (DCI):
Famotidina (Zentiva SA, România) compr.film. 20 mg, 40 mg.
Quamatel (Gedeon Richter SA, România) compr.film. 20 mg; liof.+solv. pt.sol.inj. 20mg/5ml.

INHIBITOARELE POMPEI DE PROTONI: omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol

Produc blocarea ATP-azei H+/K+ (pompa de protoni) – enzimă membranară a celulelor


parietale glandulare gastrice inhibând secreția acidă.
Farmacoterapie
Sunt indicate în ulcer gastro-duodenal, monoterapie sau în asociere cu antibiotic pentru
eradicarea H.pylori; reflux gastroesofagian, sindrom Zollinger-Ellison; leziuni gastroduodenale
associate administrării de AINS (tratament preventive și curativ); pirozis.
Farmacotoxicologie
Reacții adverse:
Digestive: greață, diaree sau constipație, meteorism, candidoză gastro-intestinală;
Sanguine: neutropenie, trombocitopenie, agranulocitoză;
Central: cefalee, amețeli, parestezii, confuzie, halucinații (rar);
Hepatice: creșterea reversibilă a transaminazelor, hepatită;
Erupții cutanate, fotosensibilizare, angioedem, șoc anafilactic.
Produse farmaceutice
Omeprazolum (DCI)
Omeran (GlaxoSmithKline,România) caps.gastrorez. 20 mg
Omez (Dr. Reddy's Laboratories, România) caps.gastrorez. 10 mg, 20 mg, 40 mg
Ortanol (Lek Pharmaceuticals, Slovenia) caps.gastrorez. 20 mg, 40 mg
Pantoprazolum (DCI)
Controloc (Takeda, Germania) compr.film.gastrorezist. 20 mg, 40 mg; liof.pt.sol.inj. 40 mg
Nolpaza (Krka, Slovenia) compr.gastrorez. 20 mg, 40 mg
Esomeprazolum (DCI)
Nexium (AstraZeneca, Suedia) compr.gastrorez. 20 mg, 40 mg; gran.gastrorez.pt.susp.orală 10 mg
Emanera (Krka, Slovenia) compr.gastrorezist. 20 mg, 40 mg
Helides (Zentiva, Cehia) compr.gastrorezist. 20 mg, 40 mg
Lansoprazolum (DCI)
Lanzul (Krka, Slovenia) caps.gastrorezist. 30 mg
Levant (Ranbaxy, Anglia) caps.gastrorezist. 15 mg, 30 mg

Alte medicamente protectoare ale mucoasei și stimulante ale regenerării


Sucralfatum (DCI)
Gastrofait (Eipico, România) compr. 1 g
Venter (Krka, Slovenia) compr. 1 g
Este indicat în ulcer gastric și duodenal, exclusiv cu nișă ulceroasă, cate 1g de 4 ori pe zi
înainte de mese cu 1 ora și la culcare timp de 1 1/2– 3 luni.
6
C8

Subcitratul de bismut coloidal (DCI)


Ulcamed (Krka, Slovenia) compr.film. 120 mg
Indicat în ulcer gastric și duodenal, exclusiv cu nișă.
Spirulina (Spirulina platensis - microalgă albastră-verde)
Indicații:
- ca stimulator al regenerării în ulcer gastric și duodenal;
- ca energizant în anemii și convalescență.
Reacții adverse: crește uricemia și litiaza renala datorită conținutului ridicat de acizi nucleic.

Farmacoterapia în ulcerul cu Helicobacter pylorii pozitiv


La peste 70% din bolnavii cu ulcer gastric și la peste 90% din cei cu ulcer duodenal este
prezent H. pylori. Farmacoterapia urmărește eradicarea infecției cu Helicobacter pylorii (HP).
Eradicarea HP este considerată absența HP la o analiză efectuată la 1 lună de la oprirea
tratamentului. În lipsa eradicării, se produce reinfecția și recidiva ulcerului. Reinfecția după
eradicare are ca principal cauză transmiterea încrucișată în cadrul familiei.
Eradicarea sigură a infecției cu Helicobacter pylorii se obține asociind medicația
antiulceroasă inhibitoare a secreției gastrice acide cu medicația antiinfecțioasă într-o triplă sau
quatruplă terapie. Dubla terapie prezintă o rată scăzută de vindecare și există riscul instalării
rezistenței microbiene.
Scheme farmacografice:
- terapie dublă: omeprazol 40 mg + amoxicilină 1 g 7 zile
- terapie triplă:
o omeprazol 20 mg (1 lună) + amoxicilină 1 g + claritromicina 500 mg (7-14 zile);
o omeprazol 20 mg (1 lună) + metronidazol 250 mg + claritromicina 500 mg (7-14
zile);
o subcitrat de bismuth colloidal 480 mg (4 cpr) + tetraciclină 500 mg + metronidazol
250 mg;
- terapie cvatruplă: (10-14 zile)
o omeprazol 20 mg + bismuth subcitrat colidal 240 mg + amoxicilina 500 mg +
metronidazol 250 mg;
o omeprazol 20 mg + bismuth subcitrat colidal 240 mg + tetraciclina 500 mg +
metronidazol 250 mg;
o ranitidine 150 mg + bismuth subcitrat colidal 240 mg + amoxicilina 500 mg +
metronidazol 250 mg;