Medtinker Rezidențiat + | Note de Curs

Hemoragiile Digestive

Obiective
După parcurgerea materialului din această unitate, ar trebui să puteți să:
1. Înțelegeți câteva elemente de anatomie și fiziopatologie ale bolii.
2. Caracterizați un pacient din punct de vedere clinic cât și paraclinic.
3. Tratați un pacient cu această patologie.

Ce este hemoragia digestivă?

Este o sângerare la nivelul tubului digestiv. În funcție de localizare, o putem subîmpărții
în:
• superioară/înaltă:

o proximal de 📐 duodeno-jejunal Trietz;

• inferioare/joase:

o distal de 📐 duodeno-jejunal Trietz.

Hemoragia digestivă superioară

Printre cauzele acesteia putem număra:
1. Patologie Acido-Peptică (~60%):
 ulcer peptic, gastrită, esofagită, Sindrom Zollinger-Elisson
2. Cauze Diverse (25-30%):
 tumori, Sindrom Mallory-Weiss;
 hemobilia, hemosucus pancreaticus;
 malformații arteriale sau venoase (Sindrom Osler-Rendu-Weber, Leziunea
Dieulafoy);
3. Hipertensiune Portală (10-15%):
 varice esofagiene, gastrice și duodenale.
De regulă, HDS se mainfestă clinic prin una din următoarele trei:

Hematemeză & Melanemeză

• ↑ ligamentului Treitz;

• hematemeză → sângerare bruscă din sursă arterială/varice esofagiene;

• melanemeză → impactul HCl asupra sângelui și încetinirea hemoragiei.

Hematochezie
• sânge proaspăt;

• HDI sau hemoragie masivă.

Melenă
• sânge digerat (negru, gudronat, miros fetid) în cantitate de 150-200 mL;

• HDS, intestinul subțire, colonul drept;

• poate persista câteva zile după oprirea hemoragiei.

Din punct de vedere paraclinic ne interesează:

Analize Serologice

• hemogramă (HCT <30% → anemie severă);

• grup sanguin + Rh;

• coagulogramă (TS; TC; PT, IP, TTA, fibrinogen);

• biochimie selectivă (uree, glicemie, TGO, TGP).

Endoscopie Digestivă Superioară

• precizează sursa, sediul, poate recolta biopsii și poate trata;

• are riscuri asociate (în cazurile de urgență): perforație, aspirație, inducerea

hemoragiei, tulburări de ritm cardiac, hipotensiune, hipoxie.

Videocapsulă

• în HD suspectate a fi din intestinul subțire și hemoragiile oculte;

• la pacienți cu comorbidități.

Ecografie Abdominală

• în HDS de origine variceală (morfologia ficatului și sistemului port).

Angiografie

• HD severe de origine necunoscută (Leziunea Dieulafoy, hemosuccus

pancreaticus), fistule arterio-portale și hemobilie;

• are rol și terapeutic.

 Necesitatea
Incidența
Clasificarea Forest Tratamentului Mortalitate
Resângerării
Chirurgical

Tip I:

• Ia: sângerare în
jet; 55-100% 35% 11%

• Ib: sângerare
continuă în pânză.

Tip II: stigmate de

sângerare recentă

• IIa: vas de sânge

vizibil
nesângerând; 20-50% 10-34% 7-11%
• IIb: cheag de
sânge aderent;

• IIc: hematină la
baza ulcerului.

Tip III: leziune fără

stigmată de sângerare 5-10% 0.5-6% 2-3%
recentă
 Scor
Scor Rockall
0 1 2 3

Vârsta <60 60-79 >80

Fără Șoc
TA ≥ 100
TA ≤ 100 mmHg
TA & AV mmHg TA > 100 mmHg
AV ≤ 100
AV ≥ 100 bpm
bpm

Afecțiuni Renale

Cardiomiopatie Insuficiență
Ischemică Renală
Fără
Comorbidități Comorbidități Neoplasm Insuficiență
Majore Digestiv Hepatică

Alte Metastaze
Comorbidități
Majore

Sindrom
Malory-
Weiss Toate
Diagnostic Celelalte
Fără Leziuni
Diagnostice
& Fără
Hemoragie
recentă
 Sânge în Tractul
Fără Digestiv
Semne Majore de Hemoragie Superior
Hemoragie Activă/Pată
Tromb Aderent
Recentă la EDS Întunecată la
Endoscopie Vas vizibil
Sângerând

Pe partea de tratament, putem să ne gândim la:

Medicamentos:

1. ↗ pH Gastric

• antagoniști H2;

• antiacide;

• somatostatină;

• secretină.

2. Vasoconstricție Splenică

• lizin-vasopresină;

• glycin-vasopresină;

• somatostatină.

3. Inhibarea Dizolvării Cheagului (Antifibrinolitice)

• acid tranexamic.
 Aspirația & Lavajul Gastric - Contraindicații:

1. Absolute

• traumatisme faciale severe;

• chirurgie nazala recentă.

2. Relative

• coagulopatii;

• varice și stricturi esofagiene;

• ligatură elastică recentă a varicelor esofagiene;

• fractura de bază de craniu;

• ingestia de substanțe caustice.

Cum definim HDS severă?

• șoc hemoragic;

• hipotensiune ortostatică;

• ↘ hematocrit 6-8%;

• necesar a 2U de masă eritrocitară;

• necesar de sânge >150 mL/min;

• înlocuirea a 50% din volum în 3 ore;

• înlocuirea a 100% din volum în 24 de ore.

Indicatori ale unei Hemoragii Masive

• tahicardie de repaus (AV >100 bpm);

• hematochezie;
 • ortostază (↗ AV >100 bpm, ↘TAs >20 mmHg, ↘TAd >10 mmHg);

• acidoză;

• azotemie (uree sangvină >40 mg/100 mL);

• necesarul a 1U de masă eritrocitară la 8 ore sau 6U în total;

• imposibilitatea clarificării sângelui din lavaj gastric;

• continuarea sângerării/resângerare în timpul EDS.

Cel mai important lucru când vine vorba de HDS severă este resuscitarea și stabilizarea
pacientului:

 abord venos adecvat;

 ventilație & oxigenare adecvată;
 refacerea volumului circulant;
 regula ”3-la-1”
 transfuzie de sânge & derivate;
 ME, MT, P → HTC>24%, PLT>50.000, TP<15 sec, Hb >9 g/dL.
 corectarea coagulopatiilor;
 menținerea normotermiei;
 asigurarea evacuaării tractului digestiv (lavaj, clisme, lactuloză);
 evaluare răspuns terapeutic & monitorizare;
O privirea mai atentă la cauzele principale de HDS
Ulcer Gastro-Duodenal
• principala cauză a HDS – 50-75%;
• testare pentru Helycobacter pylori obligatorie;
• sursa sângerării → vasele mici ale țesutului de granulație / vas din craterul ulceros;
o ulcer posterior → erodarea arterei gastroduodenale;
Tratament
• medicamentos
o IPP (pantoprazol, omeprazol);
o somastatină/octreotide
o antagoniști ai receptorilor H2;
• endoscopic
o agenți fizici (electrocoagulare, fotocoagulare);
o agenți chimic (adrenalină, policandol, alcool, cleiuri din fibrină);
o mecanică (hemoclipuri);
• chirurgical

Ulcer Gastro-Duodenal de Stres

• dezechilibru între secreția acidopeptică și factorii de apărare;

• factori de risc majori: ventilație mecanică >48 ore, coagulopatii;

• în general pe fundusul și corpul gastric;

Tratament

1. lavajul gastric în vederea înlăturării cheagurilor;

2. tratament medicamentos (menținerea pH-ului >7);

 3. intervenție chirurgicală (vagotomie + piloroplastie, vagotomie + antrectomie,
gastrectomie totală/subtotală, proceduri de devascularizare gastrică);

4. tratament profilactic medicamentos.

Varice Esofagiene

• gravitate ↗: rata mortalității de 30% la prima internare, respectiv 60% după 1 an;

• sursa sângerării → gradient de presiune venă portă-vene hepatice >12 mmHg;

→ varicele esofagiene se dezvoltă la 10 mmHg;

→ hipertensiunea portală apare la 5 mmHg;

Tratament

1. farmacoterapie;

2. endoscopie (scleroterapie, ligatură elastică, injectarea de trombină, hemoclipuri,

argon plasma coagulare);

3. sondare cu Sengstaken-Blakemore sau Linton-Nachlas;

4. șunturi porto-sistemice:

• șunturi tronculare (Tansini, Eck, McDermott);

• șunturi radiculare (splenorenal distal Warren);

• șuntul transjugular portosistemic intrahepatic;

5. transplantul hepatic.
Alte cauze de HDS mai rar întâlnite:

Sindrom Mallory-Weiss Lieziunea Dieulafoy

Angiodisplazia Gastrointestinală Superioară

Esofagită

Tumori Gastrointestinale Superioare

Fistule Aorto-Enterice

Watermelon Stomach

Hemobilia & Hemosuccus Pancreaticus

Hemoragia digestivă inferioară
Etiologie:
• inflamatorii: RCUH, Boala Crohn, enterită radică, etc.
• infecțioase;
• coagulopatii;
• malformații vasculare;
• neoplasme;
• alte cauze.

Manifestări Clinice:
Melenă
• intestinul subțire sau colon drept;
Hematochezie
• hemoragie masivă;
Rectoragie
• hemoragie masivă.

Investigații Paraclinice:
Endoscopie Digestivă Inferioară & Superioară
 gold-standard;
 push-endoscopy pentru intestinul subțire;
 irigografie dublu-contrast.
Videocapsulă
• în HD suspectate a fi din intestinul subțire;
Ecografie Abdominală & Transrectală
Angiografie
• hemoragii oculte sau recidivate fără o cauză evidentă.
Hemoragia ocultă
Etiologie:
• medicamentos: AINS, anticoagulante, alendronat, KCl;
• boli ereditare: telangiectazia hemoragică ereditară, blue rubber bleb nevous
syndrome
• alte cauze: sprue celiac, SIDA, sindrom Plummer-Vinson, pseudoxantoma
elasticum;

Analize Serologice
• hemogramă;
• test fecal de hemoragii oculte;
• mark-eri tumorali colonici.