Toxicologie

Obiectivele

• Abordarea generală a pacientului

intoxicat/otrăvit
• Toxidroamele
• Antidoturi specifice
• Decontaminare și eliminare sporită
•
 Abordare generală

• ABC-ul
• Istoric
• Examen fizic
• Laborator, imagistica
• Diagnostic, antidoturi
• Masuri Disponibile
ABC-ul
 Airway
• Obstrucția căilor respiratorii poate provoca moartea
după intoxicatie
• Limba
• Aspiraţie
• Stop respirator
• Evaluare starea mentală și /tuse reflex
• Intervenții
• Poziția adulmecând
• Tracțiune prin maxilar
• Poziție cap-jos, pe partea stângă
• Examinarea orofaringelui
• Secreții clare
• Intubare?
 Breathing
• Determinați dacă respirațiile sunt adecvate
• Oferă oxigen suplimentar
• Asista cu CPAP
• Verificați saturația oxigenului, ABG
• Auscultate câmpuri pulmonare
• Bronhospasm: nebulizator albuterol
• Bronhoree/raluri: atropină
• Stridor: determinați nevoia de intubare
imediată
 Circulatie
• Acces IV
• Obțineți analize de sânge
• Măsurarea tensiunii arteriale, puls
• Tratamentul hipotensiunii:
• Vasopressori dacă este încă hipotensiv
• Singe dacă sângereaza sau anemic
• Tratamentul hipertensiunii arteriale:
• Nitroprusiat, beta-blocant sau nitroglicerina
• Monitorizare continuă a ECG
• Aritmii, tratați în consecință
 Îngrijire de susținere

• Cateter Foley
• Temperatura rectală
• Tratamentul hipoglicemiei
• Comă cocktail
• Tiamină: 100 mg I.V., înainte de dextroză
• Dextroză: 50 grame IV
• Naloxonă: 0,01 mg/kg I.V.
•
 Îngrijire de susținere

– Tratamentul convulsiilor
– Lorazepam 2 mg IV, poate repeta după este
necesar
– Dilantin 10 mg/kg IV
– Control al Agitației
– Haldol 5-10 mg IM neuroleptic major
– Ativan 2-4 mg IM sau IV-Anxiar
– Geodon 20 mg IM- antipsihotic
– Gandeste-te la trauma
–
Reevalueze
. . . Frecvent
 Istorie
• Ce, când, cât de mult, de ce?
• Droguri, etnobotanice, suplimente,
vitamine
• Discutați cu familia, prietenii,
• Sticle, pastile, ace, cutii de bere,
• bilet de sinucidere.
• Alergii, probleme medicale
 Examen fizic

• Semne vitale: TA, DC, FR, T, satO2

• Gură: mirosurile, mucoase
• Pupilele
• Sunete respiratorii
• Sunete intestinale
• Piele
• Urinarea/defecarea
• Examen neurologic
 Teste de laborator esențiale

• Electroliţi
• Glucoză
• Bilirubina și creatinină
• CK
• Sumar de urina, droguri
• EtOH
• Osmolalitate serică
• Acetaminofen, salicilați
• Niveluri specifice de droguri
• Test de sarcină
 Deficitul de anioni

• Na-(HCO3 + Cl)
• Normal: 8-12 mEq/L
• Cauze:
• Metanol
• Uremie
• Fier, Isoniazid, ibuprofen
• Litiu, acidoză lactică
• Etilen glicol
• Stricnina
• Salicilati
 Deficitul de anioni

• Osmolalitate calculată – osmolalitate măsurată

• 2 (Na) + Glicemia/18 + Ureea/2.8
• Normal = 285-290 mOsm/L

Deficitul de anioni
Osmolaritate> 10 mOsm/L sugerează administrarea de
solutii suplimentare:Manitol

Perla clinică: acidoză cu deficit de anioni cu un decalaj

osmolar ar trebui să sugereze intoxicatie cu metanol
sau otrăvire cu etilen glicol
 Electrocardiograma
• QRS prelungit
• Fenotiazine
• Blocante ale canalelor de calciu

• Bradicardie sinusala /bloc AV

• Beta-blocante, blocante ale canalelor de
calciu
• Digoxină
• organofosfati
•
• Tahicardie ventriculară
• Cocaină, amfetamine
• Hidrat de cloral
• Teofilină
• Digoxină
 Diagnostic

• Nu pot identifica substanța (substanțele)

ingerată (e)
• Furnizarea ABC-ul și îngrijire de
susținere
• Administram antidotul atunci când este
cazul
• Sunați la centrul regional de control
toxicologic
 Disponibile

• Bazat pe caz
• Admitere UPU
• Perioada de observare
• Evaluarea psihiatrică
Principii generale
Toxidroame
 Toxidromul colinergic
Diarrhea Salivation
Urination Lacrimation
Miosis Urination
Bradycardia Defecation
Bronchospasm GI upset
Emesis Emesis
Lacrimation
Limp
Salivation, sweating
 Colinergice
• Organophosphates
– Legarea ireversibila a cholinesterazei

Carbamat
Se leagă reversibil colinesterazele, penetrarea slabă a SNC
Efecte muscarinic și nicotinic
Pesticide, agenți nervici
Personalul militar
Muncitori pe teren
Controlul dăunătorilor

Antidot
Atropină pentru efecte muscarinici
Pralidoxima revers fosforilarea cholinesterazei
 Anticolinergice
• Atropine • Antihistamines
• Scopolamine – Chlorpheniramine
• Glycopyrrolate – Cyproheptadine
• Benztropine – Hydroxyzine
– Diphenhydramine
• Antispasmotics
– Meclizine
– Dicyclomine
– promethazine
– Hyoscyamine
– Oxybutynin • Antipsychotics
– clidinium – Clozapine
– Olanzapine
• TCAs
– Thioridazine
• Mydriatics
 Toxidromul Anticolinergic
• Membranele uscate (uscat ca un os)
• Starea mentală modificări (nebun)
• Piele rosie (roșu ca o sfeclă)
• Midriaza (orb ca un liliac)
• Febră (fierbinte ca un iepure)
• Tahicardie
• Hipertensiune arterială
• Scăderea sunetelor intestinului
• Retenție urinară
• Convulsii
• Ataxie
•
 Toxidroame
• Opioid
– Depresie respiratorie
– Mioza
– Sunete intestinale hipoactive

Simpatomimetice
Hipertensiune arterială
Tahicardie
Hiperpirexie
Midriază
Anxietate, delir

Perla clinică: transpirațiile diferențiază toxidromul

simpatomimetic / toxidromul anticolinergice
 Antidoturi

• Acetaminophen N-acetylcysteine
• Organophosphates Atropine, pralidoxime
• Anticholinergic physostigmine
• Arsenic, mercury, gold dimercaprol
• Benzodiazepines flumazenil
• Beta blockers glucagon
• Calcium channel block calcium
• Carboxyhemoglobin 100% O2
• Cyanide nitrite, Na thiosulfate
• Digoxin digoxin antibodies
 Antidoturi

• Ethylene glycol fomepizole, HD

• Heparin protamine
• Iron deferoxamine
• Isoniazid pyridoxime
• Methanol fomepizole, HD
• Methemoglobin methylene blue
• Opioids naloxone
• Salicylate alkalinization, HD
• TCA’s sodium bicarbonate
• Warfarin FFP, vitamin K
Decontaminare
 Principii de decontaminare

• Externe
• Protejați-vă și pe alții
• Eliminare expunere
• Irigați copios cu apă sau soluție salină normală
• Nu uita de ABC-ul
• Interne
– Pacientul trebuie să fie complet treaz sau intubat
– Cea mai frecventă complicație este aspirația
– Foarte puține dovezi pentru utilizarea lor
 Decontaminare
• Piele
• Protejați-vă și pe alți
• Îndepărtarea hainelor
• Spălați cu apă sau soluție salină
normală
• Utilizați săpun și apă dacă substanța
uleioasă
• Neutralizarea chimică poate potenta
accidentarea
• Agenții corozivi rănesc pielea și pot
avea efecte sistemice
 Decontaminare

• Ochii
• Eliminare lentile de contact
• Spălați copios cu apă sau soluție salină
normală
• Utilizarea picături locale anestezic
• Continuați irigarea până când pH-ul este
normal
 Decontaminare
• Inhalare
• Oferă oxigen umidificat suplimentar
• Obstrucționarea căilor respiratorii
• Intubati dacă este necesar
 Decontaminare GI
• Sirop de ipeca
• În câteva minute de la ingerare
• Aspirație, gastrită
•
• Lavaj gastric
• Nu elimină în mod fiabil pastile și fragmente de pastile
• Folosit 30-60 minute după ingerare
• Util după ingerarea lichidului înainte de endoscopie
• Nu este utilizat pentru eliberare susținută
• Perforație, sângerări nazale, vărsături, aspirație
• Studii recente sugerează că cărbune activat singur este la fel de
eficient ca golirea intestinului urmată de cărbune.
•
 Decontaminare GI

• Cărbune activat
• Limitează absorbția de droguri în tractul
gastro-intestinal
• În decurs de 60 minute de la ingerare
• Pacientul trebuie să fie treaz sau intubat
• Vărsături, aspirație
• Contraindicație: obstrucție intestinală sau
ileus cu distensie
• 1 gram/kg PO sau GT
 Cărbune activat

• Nu este indicat pentru:

• Litiu
• Fier
• Alcooli
• Hidrocarburi
• Baze
 Decontaminare GI

Contraindicații:
obstrucție sau ileus
Pierdere severă de lichide, hipernatremie, hiperosmolaritate
10% citrat de magneziu 3ml/kg sau 70% sorbitol 1-2.. ../kg

Irigarea întregului intestin

Tablete ingestie mari
Contraindicații: obstrucție sau ileus
Aspirație, greață, poate scădea eficiența cărbunelui
 Eliminare îmbunătățită
• Sonda urinara
• Diureza forțată
• Alcalinizarea
• Doza repetată de cărbune activat
• Hemodializă, Hemoperfuzie
• Dializă peritoneală, hemofiltrare
 Eliminare îmbunătățită
• Are pacientul nevoie de ea?
• Intoxicație severă /o afecțiune care se
deteriorează în pofida îngrijirii maxime de
susținere
• Calea obișnuită de eliminare este afectată
• O doză letală cunoscută sau un nivel de sânge
letal
• Afecțiuni medicale subiacente care pot crește
complicațiile
•
 Intoxicatii specifice

• Acetominophen
• Salicilaţi
• Antidepresive triciclice (TCA)
 Acetominophen (apap)
Paracetamol
Numarul magic este 140
• Doza maximă:
• adulți 4g/zi
• 90 mg/kg zi copii
• Nivelurile serice maxime: la 4 ore după
supradozaj
• Care sunt cele trei metode de metabolism
APAP?
• Glucuronoconjugarea (90%)
• Sulfonarea
• Enzime mixte de oxidază P450 (5%)
 Acetominophen (apap)
• Toxicitate
• 140mg/kg ingestie acuta
• Toxicitate hepatocelulară directă cu
distribuție centrolobulară (venă
hepatică)
• Poate avea loc, de asemenea, leziuni
renale și pancreatită
•
Etapele de toxicitate cu Tylenol
• I (0-24ore): cei mai multi asimptomatici
• II latent (24-48ore): creșterea subclinică a
ASAT//bilirubinei
• III stadiul hepatic (3-4zile): insuficiență
hepatică, dureri abdominale in cadranul
superior drept, vărsături, icter, coagulopatie,
hipoglicemie, insuficiență renală, acidoză
metabolică
• IV stadiul recuperării (4zile-2sapt): rezolvarea
disfuncției hepatice
 Acetominophen (apap)
• În cazul în care timpul de ingerare
necunoscut, nivelul imediat și din nou la
2-4 ore.
• Lab: COAG, elctroliti,
• aspirina, ETOH, profil toxicologic
 Tylenol supradozaj
• Admite dacă.....
• Toxicitate cunoscută/concentrații potențiale
toxice
• Dovezi de laborator de leziuni hepatice
• Timp necunoscut de ingerare și nivelul seric
în concordanță cu toxicitatea
• Timp necunoscut de ingerare cu niveluri
măsurabile de acetaminofen.
 Salicilatii (ASA)
• Acid slab, absorbit rapid
• Doză toxică: 160 mg/kg
• Doză letală 480 mg/kg
• Alcaloză respiratorie mixtă-acidoză metabolică
• Stimulează unitatea respiratorie cauzatoare de
hiperventilație, dar limitează producția ATP - acidoză
metabolică
• Ulei de wintergreen, 1ml = 1400mg
Simptomele Intoxicatiei cu
salicilați
• Tahipnea, tahicardie,
hipertermie
• Alcaloză resp-acidoză
metabolică
• Glucoza serică modificată
• Acidoză metabolică
• Deshidratare (vărsături,
transpirație)
• ABD durere/n/v
• Tinitus, pierderea
auzului
• letargie, convulsii, stare
mentală alterată
• Edem pulmonar
noncardiogen
 • manifestări neurologice – “beţia
• manifestări respiratorii –
tahipnee, respiraţie
Küssmaul, edem pulmonar acut
necardiogen,
apnee, pneumonie de aspiraţie,
stop respirator;
• manifestări cardiovasculare –
tahicardie, aritmii (tahicardie
ventriculară, fibrilaţie ventriculară,
extrasistolie ventriculară), asistolă,
hipotensiune arterială şi degradare
hemodinamică subită (secundară
depresiei respiratorii);
• manifestări ale organelor de
simţ – acufene, ototoxicitate,
tinitus (când salicemia este > 30
mg/dl), surditate;
salicilică” (cefalee, vertij, vâjâituri în
urechi, surditate tranzitorie, scăderea
acuităţii vizuale, ambliopie, fotofobie şi
tremurături), encefalopatie în formele
severe (letargie, agitaţie, delir însoţit de
halucinaţii vizuale şi auditive, comă,
fenomene reversibile sub tratament cu
glucoză), coma salicilică în intoxicaţiile
severe cu salicilaţi (asociată cu agitaţie,
halucinaţii, convulsii, tahipnee sau
respiraţie Kussmaul; pacienţii vor
prezenta caracteristic transpiraţii şi
fenomene hemoragipare cutanate de tipul
echimoze, purpură sau mucoase de tipul
gingivoragii, hematemeză,
melenă), convulsiile (au semnificaţie de
prognostic rezervat şi sunt explicate prin
tulburările electrolitice,
acidobazice, hipoglicemie şi edemul cereb
ral);
 Simptomele Intoxicatiei cu
salicilați
• manifestări digestive – greţuri,
vărsături, dureri epigastrice, posibil
hematemeză (prin procese iritative
locale şi prin tulburări de
coagulare), dar se mai pot întâlni
perforaţii intestinale, pancreatită
şi hepatită toxică (prin toxicitate
cronică, rar acută – sindrom Reye);
• manifestări genito – urinare –
albuminurie, insuficienţă renală
acută (complicaţie rară), secundară
mai ales insuficienţei
multisistemice din formele grave
de intoxicaţie;
• manifestări cutanate –
transpiraţii profuze,
hipertermie, , dermatite de
contact (în cazul aplicării
preparatelor topice);
• manifestări hematologice –
manifestări hemoragipare
cutanate sau mucoase,
coagulare intravasculară
diseminată (în cadrul
insuficienţei multisistemice
secundară toxicităţii cronice a
salicilaţilor).
Terapia pentru supradozaj AAS

• ABC-ului
• Cărbune activat
• Alcalinizarea urinara (începe în cazul în care
nivelul seric este mai mare decât 35mg/dl)
• Prin creșterea pH-ului urinar la mai mare de 8,
AAS numai poate fi reabsorbit
• Dializă pentru acidemia severă, suprasolicitarea
volumului, edem pulmonar, insuficiență cardiacă
sau renală, convulsii, comă, niveluri > 100mg/dl în
ingerarea acută, sau > 60-80 mg/dl în ingerarea
cronică
•
Eliminare pentru supradozaj AAS

• Ingestie de cărbune și să rămână

asimptomatici după 6-8 ore
• Eliberarea susținută necesită o perioadă de
observare mai lungă
• Pacienti cu niveluri toxice, simptomatice sau
simptome de dezvoltare = admitere in ATI
TCA (antidepresive triciclice)
• Principala cauză a decesului prin supradozaj
intenționat
• Blochează canalele de sodiu
• Moartea prin aritmii cardiovasculare și colaps
cardiovascular
• Cele mai multe TCA au efecte anticolinergice
• Piele uscată, vedere încețoșată, fierbinte
• Severă : hipotensiune arterială, convulsii,
depresie respiratorie
• În cazuri severe: ARDS, rhabdomioliza, CID
 OBȚINEȚI UN EKG

QRS prelungit, tahicardie sinusala,

Tratamentul supradozajului cu
TCA
• Bicarbinat de sodiu
• Titrat pentru pH-ul seric de 7,45-7,5
• Fluide IV
• Lidocaină pentru aritmia persistenta
• EVITAȚI medicamente clasa Ia
(procainimide chinidină)
Condition Obs Pupils Skin Bowel sounds Neuromuscular Reflexes Mental status
tone

Anticholinergic Tachycardia Mydriasis Hot, dry, red Sparse or absent Normal Normal Agitated delirium

Hyperthermia
Cholinergic Muscarinic: Miosis Diaphoretic Hyperactive Fasciculations Normal Agitation,
Bradycardia Muscle weakness confusion

Nicotinic: Coma, seizures

Tachycardia
and
hypotension
Opiate toxicity Tachycardia Miosis Peripheral Decreased Normal Normal CNS depression.
Bradypnoea vasodilation Coma
Hypotension May be
Hypothermia hypothermic, cool

Hypnosedative Bradycardia Nystagmus Normal Normal Decreased Normal Slurred speech,

Bradypnoea muscle tone stupor,
Hypotension Ataxia disinhibition, CNS

Hypothermia depression, coma

Sympathomimetic Tachycardia Mydriasis Diaphoresis Normal Neuromuscular Hyperreflexia Agitation,

Tachypnoea excitation, tremor pressured

Hypertension speech, flight of

Hyperthermia ideas, paranoia
Serotonin Tachycardia Mydriasis Diaphoresis Hyperactive Increased, Hyperreflexia and Agitation

syndrome Tachypnoea especially lower clonus progressing to

Hypertension limbs coma
Hyperthermia
Neuroleptic Tachycardia Mydriasis or Sweaty but pale Normal Lead-pipe rigidity Bradyreflexia Mutism, staring,

malignant Hypertension normal bradykinesia,

syndrome Tachypnoea coma
Hyperthermia