Sunteți pe pagina 1din 466

Jeffrey E.

Young
Janet S. Klosko
Marjorie E. Weishaar

TERAPIA CENTRATĂ
PE SCHEME COGNITIVE

Traducere din limba engleză


Claudia Găgeanu
COLECȚIA PSIHOLOGUL EXPERT

ASCR

Editura ASCR

EDITURA
ASOCIAȚIEI DE ȘTIINȚE COGNITIVE
DIN ROMÂNIA

CLUJ-NAPOCA | 2015
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
YOUNG, JEFFREYE.
Terapia centrată pe scheme cognitive : manualul practicianului / Jeffrey E. Young,
Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar ; trad.: Claudia Găgeanu. - Cluj-Napoca : Editura
ASCR, 2015
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-8244-92-1

I. Klosko, Janet S.
II. Weishaar, Marjorie E.
II. Găgeanu, Claudia (trad.)
159.9

Ediția în limba engleză


Jeffrey E, Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar
SCHEMA THERAPY. A practictioner's guide
Copyright © 2003 The Guilford Press
A Division of Guilford Publications, Inc.
72 Spring Street, New York, NY 10012
www.guilford.com

Ediția în limba română


Jeffrey E, Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar
TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE. Manualul practicianului
Traducerea din 1b. engleză | Claudia Găgeanu
Lectura de conformitate cu originalul | Ștefania Miclea
Coperta | Bogdan Braica
Ilustrația copertei: © Rolffimages | Dreamstime.com
Paginație și prepress | Kitty Bojan
Editor | Diana Breaz

Comenzi Online: www.ascred.ro


Comenzi e-mail: comenzi@ascred.ro; ed.ascr@gmail.com
Comenzi telefon: 0364-711115/ 0756-164681

Copyright © 2015 Editura ASCR


Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parțială a textului și stocarea sa într-o
bază de date, fără acordul prealabil în scris al Editurii ASCR, sunt interzise și se pedepsesc
conform legii.
CUPRINS

Despre autori 9
Prefață 11
Mulțumiri 15

Capitolul 1 ■ Terapia centrată pe scheme cognitive: model conceptual 17


Capitolul 2 - Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 79
Capitolul 3 - Strategii cognitive 107
Capitolul 4 - Strategii experiențiale 127
Capitolul 5 - Modificarea tiparului de comportament 165
Capitolul 6 - Relația terapeutică 197
Capitolul 7 - Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 229
Capitolul 8 - Strategii de abordare a modurilor de schemă cognitivă 295
Capitolul 9 - Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de
personalitate borderline 333
Capitolul 10 - Terapia centrată pe scheme cognitive pentru tulburarea de
personalitate narcisistă 401

Referințe bibliografice 455


Index 461
Pentru Debbie, Sarah și Jacob
—J. E. Y.

Mentorului meu, dr David H. Barlow.


Cuvintele acestea nu pot exprima întreaga mea gratitudine.
-I. S. K.

Părinților mei
—M. E. W.
DESPRE AUTORI

Jeffrey E. Young, PhD, își desfășoară activitatea în cadrul Departamentului


de Psihologie de la Universitatea Columbia. Este fondator și director al Centrelor
de terapie cognitivă din New York și Connecticut, precum și al Institutului de
terapie centrată pe scheme cognitive (institute@schematherapy.com). în ultimii 20
de ani, dr. Young a ținut în mai multe țări prelegeri și cursuri despre terapia
cognitivă și cea centrată pe scheme cognitive. A pregătit mii de profesioniști în
sănătate mintală și este recunoscut pentru abilitățile sale remarcabile de predare.
J.E. Young este fondatorul terapiei centrate pe scheme cognitive, o abordare
integrativă, adresată tulburărilor cronice și pacienților rezistenți la tratament; are
numeroase publicații, atât în domeniul terapiei cognitive, cât și în cel al terapiei
centrate pe scheme cognitive, inclusiv două cărți de referință - Terapia cognitivă
a tulburărilor de personalitate: O abordare centrată pe scheme cognitive, adresată
specialiștilor în sănătate mintală și Reinventingyour life (împreună cu Janet S.
Klosko), o carte populară de terapie autoadministrată, scrisă pentru publicul larg.
Totodată, J.E. Young a oferit consultanță într-o serie de cercetări asupra terapiei
cognitive și a celei centrate pe scheme cognitive, inclusiv în Studiul Colaborativ
asupra depresiei din cadrul Institutului național de sănătate mintală, precum și
în comisia editorială a următoarelor jurnale: Cognitive Therapy and Research și
Cognitive and Behavioral Practice.

JanetS. Klosko, PhD, este codirector al Centrului de terapie cognitivă Long


Island, din regiunea Great Neck, New York (516-466-8485), și psiholog principal
în cadrul Institutului de Terapie centrată pe scheme cognitive din Manhattan și
în cadrul clinicii Women’s Health din Woodstock, New York (845-679-6699). A
obținut titlul de doctor în psihologie clinică din partea Universității de stat din
Albany, statul New York (SUNY), și și-a făcut stagiul de practică la Facultatea de
medicină a Universității Brown. în cadrul studiilor doctorale la SUNY, a lucrat
cu David H. Barlow în cercetarea și tratamentul tulburărilor de anxietate. Janet
Klosko a câștigat Premiul Albany pentru excelență în cercetare și Premiul pentru
dizertație din partea Asociației americane de psihiatrie, secțiunea Psihologia
clinică ca știință. Are numeroase publicații academice și este coautor (împreună
cu William Sanderson) al cărții Tratamentul cognitiv-comportamental al depresiei
și al cărții Reinventing your life (împreună cu Jeffrey E. Young), o carte apreciată
de către public. Totodată, a obținut o diplomă de masterat în literatura engleză.

Marjorie E. Weishaar, PhD, este profesor de psihiatrie și comportament


uman la Facultatea de medicină din cadrul Universității Brown (Marjorie_
Weishaar@brown.edu), unde predă terapie cognitivă rezidenților în psihiatrie,
psihologilor stagiarilor și membrilor școlii postdoctorale. Totodată, Marjorie
Weishaar a primit două premii pentru activitatea în domeniul didactic din partea
Facultății de medicină Brown. A absolvit cursurile Universității din Pennsylvania și
a obținut trei diplome de licență din partea Universității de stat din Pennsylvania.
Și-a făcut stagiul în terapie cognitivă cu Aaron T. Beck și în terapie centrată pe
scheme cognitive cu Jeffrey E. Young. Este autoarea cărții Aaron T. Beck, despre
terapia cognitivă și fondatorul acesteia, care a fost tradusă de curând în limba
chineză. Susține numeroase prelegeri și a scris numeroase articole și capitole de
carte având ca subiect terapia cognitivă, în special asupra riscului de suicid. In
prezent, lucrează într-un cabinet privat în Providence, Rhode Island.

Pentru informații referitoare la terapia centrată pe scheme cognitive:


Schema Therapy Institute
36 West 44'h Street, Suite 1007
New York, NY 10036
Telefon: 212-221-1818, int. 5
E-mail: institute@schematherapy.corn
Website: wivw.schematherapy. corn
PREFAȚA !

E greu de crezut că au trecut nouă ani de când am scris ultima noastră carte
de referință despre terapia centrată pe scheme cognitive. In ultimul deceniu, în
care interesul pentru această abordare terapeutică s-a dezvoltat cu repeziciune,
am fost întrebați de nenumărate ori „Când veți scrie un manual de tratament
actualizat și extensiv?” Cu o anumită jenă, a trebuit să recunoaștem că nu am
găsit timpul necesar pentru un proiect de asemenea amploare.
După 3 ani de muncă intensă, am reușit în sfârșit să scriem ceea ce speram
că va deveni „biblia” pentru practicarea terapiei centrate pe scheme cognitive,
în acest volum, am încercat să includem toate adăugirile și rafinările făcute în
ultimul deceniu, inclusiv modelul conceptual revizuit, protocoale de tratament
detaliate, studii de caz și transcrieri ale ședințelor cu pacienții. în mod special,
am scris capitole care descriu în detaliu extinderea importantă a terapiei centrate
pe scheme cognitive la tulburările de personalitate borderline și narcisistă. în
ultimii 10 ani, au existat numeroase schimbări din sfera sănătății mintale, care
au influențat terapia centrată pe scheme cognitive. Interesul pentru integrarea
psihoterapeutică a crescut odată cu numărul practicienilor din diverse orientări
care au ajuns să fie nemulțumiți de limitările terapiilor ortodoxe. Fiind una dintre
primele abordări cuprinzătoare și integrative, terapia centrată pe scheme cognitive
a atras noi și noi clinicieni și cercetători care erau în căutarea „permisiunii” și
îndrumării de a trece de granițele modelelor existente.
Un indicator clar al acestui interes crescut pentru terapia centrată pe scheme
cognitive a fost reprezentat de utilizarea pe scară tot mai largă a Chestionarului
Young de scheme cognitive (YSQ) de către clinicieni și cercetători din întreaga
lume. Acest chestionar a fost tradus în limbile spaniolă, greacă, olandeză,
franceză, japoneză, norvegiană, germană și finlandeză1, pentru a enumera doar
câteva dintre țările în care s-au asimilat elemente ale acestui model. Cercetarea
extensivă asupra Chestionarului Young de scheme cognitive oferă suport empiric
consistent acestui model.
Un alt semn al atracției către terapia centrată pe scheme cognitive a fost
reprezentat de succesul celor două cărți anterioare care prezintă această abordare

1 Acest chestionar a fost deja tradus și adaptat și în limba română: Trip, S. (2006), The
Romanian Version of Young Schema Questionnaire - Short Form 3 (YSQ — S3), Journal of
Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 4(2), ISSN: 1584-7101, ISI/ SSCI, pp. 173-183.
(n. tr.)
12 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

psihoterapeutică, chiar și la 10 ani de la publicarea lor: Terapia cognitivă a


tulburărilor de personalitate: O abordare centrată pe scheme cognitive, aflată acum
la a treia ediție, și Reinventing your life, care s-a vândut în peste 125.000 de
exemplare, fiind încă disponibilă în majoritatea librăriilor mari și tradusă deja în
mai multe limbi.
în ultimul deceniu, terapia centrată pe scheme cognitive s-a extins mai
departe de tulburările de personalitate. Această abordare a fost aplicată unei
largi varietăți de probleme clinice, populații și tulburări, inclusiv, printre
altele, depresie cronică, traume din copilărie, infracționalitate, tulburări de
comportament alimentar, probleme de cuplu și prevenția recidivei în abuzul de
substanțe. Se folosește deseori terapia centrată pe scheme cognitive pentru a trata
factori predispozanți din sfera personalității, în cazul pacienților cu tulburări de
pe axa I, de îndată ce simptomele acute se ameliorează. Un alt progres important
a însemnat combinarea terapiei centrate pe scheme cognitive cu spiritualitatea.
Au fost publicate deja trei cărți care îmbină abordarea centrată pe scheme
cognitive cu meditația mindfulness sau cu practicile religioase tradiționale
(Alchimia emoțională de Tara Bennett-Goleman; Praying Through Our Lifetraps:
A Psycho-Spiritual Path to Freedom de John Cecero și The Myth ofMore de Joseph
Novello).
O evoluție dezamăgitoare, care sperăm să se schimbe în deceniul următor,
este reprezentată de impactul pe care l-au avut măsurile de gestionare a serviciilor
de sănătate și de restricționate a costurilor asupra tratamentului tulburărilor
de personalitate, în Statele Unite. Pentru practicieni, devine din ce în ce mai
dificil să li se deconteze serviciile psihologice de către companiile de asigurări,
iar cercetătorii obțin tot mai greu sponsorizări din partea statului pentru studii
asupra tulburărilor de personalitate, ambele din cauza faptului că tratamentul pe
axa II durează, de regulă, mai mult și, prin urmare, nu se potrivește cu modelul
de gestionare pe termen scurt a serviciilor de sănătate. Drept consecință, Statele
Unite a rămas în urma multor altor țări în ceea ce privește intervenția în cazul
tulburărilor de personalitate.
Sprijinul redus s-a concretizat printr-o scădere a numărului de studii
de eficacitate elaborate în domeniul tulburărilor de personalitate. (O excepție
importantă este terapia comportamentală dialectică, adresată tulburării de
personalitate borderline, dezvoltată de Marsha Linehan.) Acest aspect ne
îngreunează extrem de mult accesul la fondurile de care am avea nevoie pentru
studii, care ar aduce susținere empirică terapiei centrate pe scheme cognitive.
Prin urmare, ne orientăm acum atenția către alte țări care finanțează acest
domeniu de cercetare important. Ne interesează, în mod special, un studiu
de eficacitate de mare amploare, condus de Arnoud Arntz, în Olanda, care se
apropie de final. Acest studiu se desfășoară la scară largă, în mai multe locații, și
compară terapia centrată pe scheme cognitive cu abordarea lui Otto Kernberg,
pentru tratamentul tulburării de personalitate borderline. Așteptăm cu nerăbdare
rezultatele.
Pentru cititorii care nu sunt familiarizați cu terapia centrată pe scheme
cognitive, vom relua principalele avantaje pe care considerăm că le are această
abordare față de alte terapii practicate în mod obișnuit. în comparație cu
Prefață 13

majoritatea altor abordări terapeutice, terapia centrată pe scheme cognitive este mai
integrativă, combinând aspecte din cadrul modelelor cognitive, comportamentale,
psihodinamice (în special din teoria relațiilor obiectuale), ale atașamentului și a
celor gestaltiste. In terapia centrată pe scheme cognitive, componentele cognitive
și comportamentale sunt considerate a fi esențiale pentru tratament, însă se
acordă o importanță egală schimbării la nivel emoțional, tehnicilor experiențiale
și relației terapeutice. Un alt avantaj important al modelului centrat pe scheme
cognitive este reprezentat de parcimonia și aparenta simplitate, pe de-o parte,
combinate cu profunzime și complexitate, pe de altă parte. Este ușor de înțeles
atât pentru terapeuți, cât și pentru pacienți. Modelul încorporează idei complexe,
dintre care multe par încurcate și derutante pentru pacienții care primesc alte
forme de psihoterapie, și le prezintă în manieră simplă și directă. Prin urmare,
terapia centrată pe scheme cognitive îmbină simțul practic, cel care face ca
terapia cognitiv-comportamentală (TCC) să fie atât de atractivă, cu profunzimea
specifică abordărilor de natură psihodinamică.
Terapia centrată pe scheme cognitive reține două caracteristici vitale ale
TCC: este în același timp structurată și metodică. Terapeutul urmează o succesiune
de proceduri de evaluare și tratament. Etapa de evaluare include administrarea
unei serii de chestionare care măsoară schemele cognitive și stilurile de coping.
Tratamentul este activ și directiv, mergând dincolo de simpla conștientizare a
problemelor și orientându-se către schimbare la nivel cognitiv, emoțional,
interpersonal și comportamental. Terapia centrată pe scheme cognitive se poate
aplica cu succes și sub forma terapiei de cuplu, cu scopul de a-i ajuta pe ambii
parteneri să își înțeleagă și să își remedieze schemele cognitive.
Un alt avantaj al modelului schemelor cognitive îl reprezintă specificitatea
sa. Modelul conturează scheme cognitive, stiluri de coping și moduri specifice. în
plus, terapia centrată pe scheme cognitive se remarcă prin specificitatea strategiilor
de tratament, care conțin inclusiv îndrumări în ceea ce privește forma adecvată de
reproducere limitată a figurii parentale în cazul fiecărui pacient. Această terapie
oferă o metodă la fel de accesibilă pentru a înțelege și a folosi relația terapeutică.
Pe măsură ce lucrează cu pacienții, terapeuții își monitorizează propriile scheme
cognitive, stiluri de coping și moduri.
In ceea ce privește ultimul și, probabil, cel mai important avantaj, suntem
de părere că abordarea centrată pe scheme cognitive este deosebit de umană și de
plină de compasiune în comparație cu tratamentele standard. Terapia centrată pe
scheme cognitive normalizează tulburările psihologice, în loc să le patologizeze.
Fiecare dintre noi are propriile scheme cognitive, stiluri de coping și moduri
— acestea sunt doar mai rigide și mai extreme în cazul pacienților pe care îi
tratăm. Abordarea se dovedește a fi, totodată, înțelegătoare și plină de respect,
în special față de pacienții care prezintă probleme grave, precum tulburarea
de personalitate borderline, care sunt adesea tratați cu minimă compasiune și
multă învinuire în cadrul altor terapii. Conceptele de „confruntare empatică”
și „reproducere limitată a figurii parentale” ancorează terapeuții într-o atitudine
grijulie și binevoitoare față de pacienți. Utilizarea modurilor facilitează procesul
de confruntare, permițându-le terapeuților să înfrunte cu forță comportamentele
rigide și dezadaptative, păstrând în același timp o alianță terapeutică cu pacientul.
14 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în încheiere, vom sublinia careva dintre aspectele ce țin de terapia centrată


pe scheme cognitive care s-au dezvoltat în ultimul deceniu. In primul rând, avem
o listă revizuită și mult mai cuprinzătoare a schemelor cognitive, conținând 18
scheme cognitive clasificate în cinci domenii. In al doilea rând, am elaborat
protocoale noi și detaliate, destinate pacienților cu tulburări de personalitate
borderline și narcisistă. Aceste protocoale au lărgit orizontul terapiei centrate
pe scheme cognitive, în special prin adăugarea conceptului de mod de schemă
cognitivă. în al treilea rând, am pus un accent mai mare pe stilurile de coping,
în special pe cel de evitare și cel de supracompensare, precum și pe schimbarea
acestora prin modificarea tiparului de comportament. Scopul nostru este de a
înlocui stilurile dezadaptative de coping cu unele mai sănătoase, care să le permită
pacienților să-și îndeplinească nevoile emoționale fundamentale.
Pe măsură ce terapia centrată pe scheme cognitive s-a dezvoltat și s-a
maturizat, am pus un accent sporit pe reproducerea limitată a figurii parentale
în cazul tuturor pacienților, cu precădere în cazul celor afectați de tulburări mai
grave. Respectând limitele adecvate ale relației terapeutice, specialistul caută să
răspundă nevoilor neîndeplinite din copilăria pacientului. In cele din urmă,
ne-am axat mai mult pe schemele și stilurile de coping ale terapeutului, în special
cu privire la relația terapeutică.
Sperăm că acest volum va oferi terapeuților un nou mod de a aborda
pacienții cu probleme și tipare cronice și persistente și că terapia centrată pe
scheme cognitive va aduce beneficii însemnate în cazul acelor pacienți dificili, care
au nenumărate nevoi emoționale și pe care căutăm să îi tratăm prin intermediul
abordării noastre.
MULȚUMIRI
/

Din partea tuturor autorilor

Vrem să mulțumim celor de la Guilford Press, care ne-au susținut de-a


lungul acestui proiect lung și dificil: Kitty Moore, editor executiv, care ne-a dat
sfaturi editoriale neprețuite și ne-a ajutat să dăm formă acestei cărți; Anna Nelson,
editor de producție, care a supervizat atât de sârguincios producerea acestei cărți,
alături de care ne-a făcut o reală plăcere să lucrăm; Elaine Kehoe, care a editat atât
de frumos cartea și întregii echipe care a lucrat alături de noi.
Am dori să adresăm în mod special mulțumiri dr. George Lockwood,
care ne-a pus la dispoziție o mulțime de cunoștințe valoroase și povestiri despre
abordările psihanalitice și care ne-a donat o mare parte din materialul despre
terapii integrative, cuprins în Capitolul 1. Este o plăcere să lucrăm alături de
dumneavoastră și așteptăm cu nerăbdare să colaborăm în viitor.
Am dori să mulțumim echipei de la Institutul de Terapie centrată pe
scheme cognitive din Manhattan, în special lui Nancy Ribeiro și Sylviei Tamm.
Vă suntem recunoscători că ați investit atât de multă muncă pentru a susține
eforturile noastre. Sunteți persoane calde și de încredere, pe care ne-am putut
baza în caz de nevoie.
In cele din urmă, le mulțumim pacienților noștri, care ne-au învățat cum
o tragedie se poate transforma în speranță și în vindecare.

Jeffrey E. Young

Sunt mulți oameni cărora vreau să le mulțumesc, care au jucat un rol


important în dezvoltarea terapiei centrate pe scheme cognitive, în scrierea acestei
cărți, precum și în susținerea mea de-a lungul acestui proces istovitor.
Prietenilor mei apropiați, pentru dragostea și grija pe care au manifestat-o
de-a lungul anilor, și pentru ajutorul oferit în dezvoltarea acestei abordări. Ați
fost ca o familie pentru mine: Wendy Behary, Pietre Cousineau, Cathy Flanagan,
16 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Vivian Francesco, George Lockwood, Marty Sloane, Bob Sternberg, Will Swift,
Dick și Diane Wattenmaker și William Zangwill.
Colegilor mei, care au perfecționat terapia centrată pe scheme cognitive în
numeroase privințe, atât în Statele Unite, cât și în străinătate: rnoud Arntz, Sam
Ball, Jordi Cid, Michael First, Vartouhi Hainan, Bill Sanderson, Glenn Waller și
David Weinberger.
Lui Nancy Ribeiro, administratorul meu executiv, pentru devotamentul
dovedit în cadrul fiecărui proiect și pentru că mi-a suportat idiosincraziile zi de zi.
Tatălui meu, a cărui dragoste necondiționată mi-a oferit prototipul pentru
practicile parentale și pentru reproducerea figurii parentale.
Și mentorului meu, Tim Beck, care mi-a fost atât prieten, cât și călăuză
de-a lungul carierei mele.

Janet S. Klosko

In plus față de cele amintite mai sus, aș dori să mulțumesc colegilor mei
pentru susținere, în special dr. Jayne Rygh, dr. Ken Appelbaum, dr. David Bricker,
dr. William Sanderson și Jennei Smith, CM. Totodată, aș vrea să mulțumesc
familiei și prietenilor - în special lui Michael și lui Molly - pentru că mi-au oferit
baza de siguranță pe care mi-am construit cariera.

Marj orie E. Weishaar

Le mulțumesc profesorilor mei, în special lui Aaron T. Beck, MD, pentru


înțelepciune și îndrumare. Le mulțumesc colegilor și studenților mei pentru
ajutorul substanțial și îi mulțumesc familiei mele - tuturor celor patru generații
- pentru umor, optimism, onestitate și pentru dragostea cu care m-a sprijinit.
Capitolul 1

TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME


COGNITIVE: MODEL CONCEPTUAL

Terapia centrata pe scheme cognitive este o formă inovativă și integrativă


de terapie, elaborată de Young și colegii săi (Young, 1990, 1999), care analizează
în detaliu tratamentele și conceptele cognitiv-comportamentale tradiționale.
Aceasta îmbină elemente din școlile cognitiv-comportamentale, gestaltiste,
constructiviste, psihanalitice și din teoriile atașamentului și ale relațiilor-obiect,
într-un model conceptual și terapeutic amplu și unitar.
Terapia centrată pe scheme cognitive propune un nou sistem psihoterapeutic,
adresat în special pacienților cu tulburări psihologice rigide și cronice, care au
fost considerați până acum dificil de tratat. Din experiența noastră clinică, atât
pacienții cu tulburări floride de personalitate, cât și cei cu probleme semnificative
de personalitate care stau la baza tulburărilor de pe axa 1 reacționează extrem de
bine la tratamentul centrat pe scheme cognitive (uneori în combinație cu alte
abordări terapeutice).

DE LA TERAPIE COGNITIVĂ LA TERAPIE CENTRATĂ PE


SCHEME COGNITIVE
O incursiune în domeniului psihoterapiei cognitiv-comportamentale1 ne
va ajuta să justificăm motivul pentru care Young a considerat dezvoltarea terapiei
centrate pe scheme cognitive ca fiind importantă. Cercetătorii și practicienii
cognitiv-comportamentali au făcut progrese extraordinare în ceea ce privește
dezvoltarea unor tratamente psihologice eficiente pentru tulburări de pe axa I, cum
ar fi cele de dispoziție afectivă, de anxietate, sexuale, de comportament alimentar,
somatoforme sau abuzul de substanțe. Aceste tratamente sunt, în general, de

1 In această secțiune, folosim termenul „terapie cognitiv-comportamentală” cu referire la


protocoalele elaborate de autori precum Beck (Beck, Rush, Shaw și Emery, 1979) și Barlow
(Craske, Barlow și Meadows, 200), pentru tratamentul tulburărilor de pe axa I. Unii terapeuți
de formație cognitiv-comportamentală au adaptat aceste protocoale pentru a interveni în
cazul pacienților dificili, prin metode asemănătoare terapiei centrate pe scheme cognitive (c.f.
Beck, Freeman și colaboratorii, 1990). Vom discuta câteva dintre aceste modificări, ulterior,
în acest capitol (vezi pag. 64-70). In cea mai mare parte, însă, protocoalele de tratament
cognitiv-comportamentale actuale nu reflectă aceste adaptări.
18 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

scurtă durată (în jur de 20 de ședințe) și țintesc reducerea simptomatologiei,


dezvoltarea unor abilitați și rezolvarea problemelor din viața actuală a pacientului.
Cu toate că tratamentele de orientare cognitiv-comportamentală ajută un
număr mare de pacienți, pentru mulți alții ele nu sunt eficiente. Majoritatea
studiilor clinice de eficacitate raportează rate ridicate de succes (Barlow, 2001). De
exemplu, în cazul depresiei, rata de succes este de 60% imediat după tratament,
însă rata recăderii este de 30%, un an mai târziu (Young, Weinberger și Beck,
2001) - un număr însemnat de pacienți rămânând așadar netratați. Deseori,
pacienții cu tulburări de personalitate subiacente nu reușesc să beneficieze în
întregime de tratamentele cognitiv-comportamentale tradiționale (Beck,
Freeman și colaboratorii, 1990). Una dintre provocările la care trebuie să facă
față terapiile cognitiv-comportamentale în prezent este crearea unor tratamente
eficiente pentru acești pacienți care au probleme cronice, dificil de tratat.
Problemele de personalitate pot reduce eficiența terapiei
cognitiv-comportamentale din mai multe motive. Unii pacienți urmează
tratament pentru simptome de pe axa I, cum ar fi anxietatea sau depresia, și
fie stagnează în timpul terapiei, fie se decompensează odată ce se încheie
tratamentul. De exemplu, o pacientă solicită terapie cognitiv-comportamentală
pentru agorafobie. Printr-un protocol compus din exerciții de respirație,
disputarea gândirii catastrofice și expunere gradată la situații fobice, frica sa față
de simptomele de panică se reduce și pacienta nu mai evită numeroase situații
de viață. Cu toate acestea, odată ce se încheie tratamentul, agorafobia reapare.
Ceea ce o împiedică să se aventureze în lume de una singură este o viață întreagă
de dependență, alături de sentimente de vulnerabilitate și incompetență - în
accepțiunea noastră, schemele sale cognitive de Dependență și Vulnerabilitate.
Nu are suficient de multă încredere în ea însăși pentru a lua decizii pe cont
propriu și nu a dobândit abilități practice precum condusul mașinii, orientarea
în spațiu, gestionarea banilor sau stabilirea unor destinații specifice. Preferă mai
degrabă să lase persoanele semnificative din jurul ei să aranjeze lucrurile. Fără
îndrumarea terapeutului, pacienta nu poate face față singură acelor ieșiri în afara
casei, care ar fi necesare pentru menținerea achizițiilor din cadrul tratamentul.
Alți pacienți solicită inițial tratament cognitiv-comportamental pentru
simptome de pe axa I. După ce simptomele lor se ameliorează, problemele lor
de personalitate devin prioritare în tratament. De exemplu, un pacient urmează
psihoterapie cognitiv-comportamentală pentru tulburarea obsesiv-compulsivă
de care suferă. Printr-un program comportamental de scurtă durată, compus
din combinarea unor tehnici de expunere și a unora de prevenție a răspunsului,
gândurile obsesive și ritualurile compulsive care i-au consumat ani întregi din viață
sunt în mare parte eliminate. Insă odată ce simptomele de pe axa I s-au ameliorat
și pacientul dispune de timp pentru a relua alte activități, el conștientizează că are
o viață socială aproape absentă, ca urmare a stilului său de viață solitar. Pacientul
prezintă ceea ce numim schema cognitivă Deficiență, căreia îi face față prin
evitarea situațiilor sociale. Este atât de sensibil la disprețul și respingerea percepute
subiectiv, încât a evitat încă din copilărie majoritatea interacțiunilor personale cu
ceilalți. Pentru a ajunge să aibă vreodată o viață socială satisfăcătoare, el va trebui
să se lupte cu obiceiul său de o viață de a evita.
Model conceptual 19

O altă parte dintre pacienții care solicită tratament cognitiv-comportamental


nu prezintă simptome propriu-zise care să devină obiective ale tratamentului.
Problemele lor sunt vagi sau difuze și nu se pot identifica factori precipitanți
clari; ei simt că ceva esențial din viața lor este în neregulă sau lipsește. Aceștia sunt
pacienții ale căror probleme sunt de personalitate: ei solicită tratament acuzând
dificultăți cronice în relațiile pe care le au cu persoane semnificative sau pe care le
au în munca lor. Deoarece fie nu există simptome semnificative pe axa I, fie există
prea multe, terapia cognitiv-comportamentală este dificil de aplicat în cazul lor.

Asumpțiile terapiei cognitiv-comportamentale tradiționale încălcate de


pacienții cu tulburări de personalitate
Terapia cognitiv-comportamentală tradițională formulează o serie de
asumpții cu privire la pacienți care, de multe ori, nu se potrivesc în cazul celor cu
tulburări de personalitate. Acești pacienți au diverse caracteristici psihologice care
îi diferențiază de prototipul cazurilor de pe axa I și din cauza cărora nu sunt la fel
de potriviți pentru tratamentul cognitiv-comportamental.
Una dintre aceste asumpții este că pacienții vor respecta protocolul de
tratament. Terapia cognitiv-comportamentală standard pornește de la ideea
conform căreia pacienții sunt motivați să își reducă simptomele, să își dezvolte
abilitățile și să își rezolve problemele curente de viață. Prin urmare, dacă li se
oferă niște încurajări și întăriri pozitive, ei vor respecta procedurile terapeutice
necesare. Cu toate acestea, în cazul multor pacienți cu tulburări de personalitate,
motivațiile și atitudinile față de terapie sunt complexe, iar adesea nu vor sau nu
pot să adere la procedurile terapiei cognitiv-comportamentale. E posibil să nu își
realizeze temele de casă sau să refuze să învețe strategii de autocontrol. Ar putea
părea că sunt mai motivați să obțină consolare din partea terapeutului, decât să
învețe strategii prin care să se ajute singuri.
O altă asumpție pe care o regăsim în terapia cognitiv-comportamentală este
că, în urma unei scurte pregătiri, pacienții își pot conștientiza cognițiile și emoțiile
și le pot comunica apoi terapeutului. Se așteaptă ca pacienții să își observe și să
își înregistreze gândurile și emoțiile încă din primele etape ale terapiei. Pacienții
cu tulburări de personalitate sunt însă adesea incapabili de acest lucru. Deseori
pare că nu sunt conectați cu propriile cogniții și emoții. O mare parte din acești
pacienți recurg la evitare cognitivă și afectivă; blochează gândurile și imaginile
care îi deranjează; evită să privească adânc în interiorul lor. Totodată, aceștia
evită o mare parte din comportamentele și situațiile care ar fi esențiale pentru
progresul lor. Probabil că această obișnuită de a evita se dezvoltă ca o reacție
instrumentală, fiind întărită de reducerea afectivității negative. Stimulii asociați
cu anumite amintiri din copilărie declanșează emoții negative precum anxietate
sau depresie; prin urmare, acei stimuli vor fi evitați, cu scopul de a preîntâmpina
reacția emoțională. Astfel, evitarea devine o strategie de coping în cazul emoțiilor
negative, rutinieră și extrem de greu de schimbat.
Terapia cognitiv-comportamentală pornește totodată de la asumpția
că pacienții își pot modifica cognițiile și comportamentele problematice
20 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

prin procedee precum analiză empirică, discurs logic, experimentare, etape


succesive și repetiție. Adesea, însă, acest lucru nu este valabil pentru pacienții
cu tulburări de personalitate. Din experiența noastră, gândurile lor distorsionate
și comportamentele prin care se autosabotează sunt extrem de rezistente la
modificare exclusiv prin tehnici cognitiv-comportamentale. Adesea, chiar și după
luni întregi de terapie, nu se observă o ameliorare de durată.
Din cauza lipsei de flexibilitate psihologică, pacienții cu tulburări
de personalitate reacționează mult mai puțin la aplicarea tehnicilor
cognitiv-comportamentale și cel mai adesea nu reușesc să facă schimbări
semnificative într-un interval scurt de timp. Acești pacienți sunt mai degrabă
rigizi din punct de vedere psihologic. Rigiditatea este o caracteristică a tulburărilor
de personalitate (Asociația americană de psihiatrie, 1994, pag. 633). Astfel de
pacienți tind să se declare a fi lipsiți de speranță în ceea ce privește schimbarea.
Tulburările lor de personalitate sunt ego-sintonice: tiparele lor autodistructive
par a fi în asemenea măsură o parte din ceea ce sunt, încât nu își pot imagina
cum ar fi să le schimbe. Problemele lor joacă un rol esențial în sentimentul lor
de identitate și a le abandona poate părea pentru ei un fel de moarte - moartea
unei părți a sinelui. Când sunt confruntați, acești pacienți se agață în mod rigid,
automat și uneori agresiv de ceea ce consideră deja a fi adevărat despre sine și
despre lume.
Terapia cognitiv-comportamentală asumă în același timp că pacienții se
pot implica într-o relație de colaborare cu terapeutul, în decurs de câteva ședințe.
Tratamentele cognitiv-comportamentale nu pun, de regulă, prea mult accent pe
dificultățile apărute în relația terapeutică. Acestea sunt mai degrabă percepute ca
fiind obstacole ce trebuie depășite pentru a menține complianța pacientului la
procedurile de tratament. Relația terapeut-pacient nu este considerată în general
un „ingredient activ” al tratamentului. Cu toate acestea, pacienții cu tulburări
de personalitate întâmpină adesea dificultăți în a forma o alianță terapeutică,
replicând astfel problemele de relaționare pe care le au cu ceilalți, în afara
terapiei. Mulți pacienți dintre cei dificil de tratat au avut relații interpersonale
disfuncționale de când se știu. Perturbarea persistentă a relațiilor cu persoane
semnificative este o altă caracteristică a tulburărilor de personalitate (Milion,
1981). Acestor pacienți le este deseori greu să formeze o relație terapeutică
securizantă. O parte dintre aceștia, cum ar fi cei cu tulburare de personalitate
borderline sau dependentă, devin adesea atât de absorbiți de ideea de a-1
determina pe terapeut să le îndeplinească nevoile emoționale, încât nu mai pot
acorda atenție vieții lor din afara terapiei. Alții, cum sunt cei cu tulburare de
personalitate narcisistă, paranoidă, schizoidă sau obsesiv-compulsivă, sunt deseori
atât de neimplicați sau de ostili, încât se dovedesc a fi incapabili să colaboreze
cu terapeutul. întrucât dificultățile de natură interpersonală reprezintă cel mai
adesea problema fundamentală, relația terapeutică este una dintre cele mai bune
arii de evaluare și de tratament ale acestor pacienți — o direcție deseori neglijată în
terapia cognitiv-comportamentală tradițională.
în sfârșit, în terapia cognitiv-comportamentală, se presupune că pacientul
are probleme care se pot distinge imediat drept obiective ale tratamentului,
în cazul pacienților cu tulburări de personalitate, această asumpție este adesea
Model conceptual 21

infirmată. De cele mai multe ori, problemele cu care se prezintă acești pacienți
sunt vagi, cronice și generalizate. Aceștia sunt nefericiți în planuri majore
ale vieții lor și au fost nemulțumiți de când se știu. Probabil, nu au reușit să
stabilească o relație de cuplu de lungă durată, nu și-au atins potențialul la nivel
profesional sau își percep viața ca fiind pustie. Sunt fundamental nemulțumiți
pe plan sentimental, profesional sau în ceea ce privește timpul liber. Aceste teme
existențiale, largi și greu de definit, nu sunt obiective ușor de adresat în cadrul
tratamentului cognitiv-comportamental standard.
în secțiunile viitoare, vom vedea cum anumite scheme cognitive pot să
împiedice pacienții să beneficieze de pe urma terapiei cognitiv-comportamentale
standard.

DEZVOLTAREA TERAPIEI CENTRATE PE SCHEME


COGNITIVE
Datorită aspectelor descrise mai sus, Young (1990, 1999) a dezvoltat terapia
centrată pe scheme cognitive pentru a trata pacienții cu tulburări de personalitate,
în cazul cărora terapia cognitiv-comportamentală tradițională nu fusese de ajutor:
„eșecurile terapeutice”. Această terapie a fost elaborată de către Young sub forma
unei abordări sistematice, care extinde terapia cognitiv-comportamentală prin
integrarea unor tehnici provenite din alte școli de terapie. Terapia centrată pe
scheme cognitive poate să fie scurtă, de durată medie sau lungă, în funcție de
pacient. Extinderea terapiei cognitiv-comportamentale se realizează printr-un
accent pus într-o mai mare măsură pe explorarea originilor din copilărie și
adolescență ale problemelor psihologice, pe tehnicile orientate spre emoții, pe
relația terapeut-pacient și pe stilurile dezadaptative de coping.
Terapia centrată pe scheme cognitive poate fi aplicată după ameliorarea
simptomatologiei acute, în cazul a numeroase tulburări de pe axele I și II care
își au rădăcina în probleme generalizate de personalitate. Deseori, se practică
și în asociere cu alte metode, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală sau
medicația psihotropă. Terapia centrată pe scheme cognitive se adresează acelor
aspecte cronice ale tulburărilor care țin de personalitate, nu simptomelor
psihiatrice acute în sine (cum ar fi depresia majoră floridă sau atacurile de
panică recurente). Terapia centrată pe scheme cognitive s-a dovedit a fi eficientă
în tratarea tulburărilor cronice de tip depresiv, anxios și ale comportamentului
alimentar, precum și pentru probleme dificile de cuplu și dificultăți persistente în
menținerea unor relații intime satisfăcătoare. To odată, a fost de ajutor în cazul
infractorilor penali și în prevenția recidivei în abuzul de substanțe.
Terapia centrată pe scheme cognitive se adresează temelor psihologice
centrale care sunt tipice pacienților cu tulburări de personalitate. După cum vom
prezenta în detaliu în secțiunea următoare, temele centrale la care ne referim se
numesc Scheme cognitive dezadaptative timpurii. Terapia centrată pe scheme
cognitive permite pacienților și terapeuților să dea un sens problemelor cronice
și generalizate și să le sistematizeze astfel încât să fie ușor de înțeles. Acest model
urmărește schemele cognitive începând din copilăria timpurie până în momentul
22 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

prezent, punând accent în special pe relațiile interpersonale ale pacientului.


Folosind acest model, pacienții vor dobândi abilitatea de a-și privi propriile
probleme de personalitate ca fiind ego-distonice și, prin urmare, se vor simți
capabili să le depășească. Terapeutul se aliază cu pacienții în lupta împotriva
schemelor cognitive ale acestora, apelând la strategii de tip cognitiv, afectiv,
comportamental și interpersonal. Când pacienții repetă tiparele disfuncționale
aferente schemelor lor cognitive, terapeutul îi confruntă empatic, justificând
necesitatea schimbării. Prin „reproducerea limitată a figurii parentale”, terapeutul
oferă multora dintre pacienți un antidot parțial pentru nevoile care nu au fost
îndeplinite în mod adecvat în perioada copilăriei.

SCHEME COGNITIVE DEZADAPTATIVE TIMPURII

Perspectivă istorică asupra noțiunii de schemă cognitivă

In cele ce urmează, vom prezenta în detaliu principalele constructe care


alcătuiesc terapia centrată pe scheme cognitive. Vom începe cu istoria și evoluția
termenului „schemă”.
Cuvântul „schemă” este folosit în multe domenii ale științei. în termeni
generali, o schemă este o structură, un cadru sau un contur. în filozofia Greciei
antice, logicienii stoici, în special Crisipus (cca. 279-206 î.Hr.) au prezentat
principiile logicii sub forma „inferențelor schematice” (Nussbaum, 1994). în
filozofia kantiană, o schemă este un conceput care denotă ceea ce au în comun
elementele unei clase. Termenul este folosit de asemenea și în teoria mulțimilor,
geometria algebrică, științele educației, analiza literară și programarea
computerizată, pentru a enumera doar câteva dintre diversele domenii în care se
utilizează conceptul de „schemă”.
Termenul „schemă” are o istorie foarte bogată în cadrul psihologiei, în
special în domeniul dezvoltării cognitive. în acest context, o schemă este un
tipar suprapus peste realitate sau peste experiență, care are scopul de a o explica,
de a intermedia percepția și de a ghida reacțiile indivizilor. O schemă cognitivă
reprezintă o reprezentare abstractă a caracteristicilor distincte ale unui eveniment,
un fel de schiță a aspectelor sale proeminente. în domeniul psihologiei, acest
termen este cel mai adesea asociat cu Piaget, care a descris amănunțit schemele
cognitive specifice diferitelor stadii ale dezvoltării cognitive din copilărie. Din
prisma psihologiei cognitive, o schemă poate fi înțeleasă drept o hartă cognitivă,
abstractă, care ne ghidează în interpretarea informațiilor și în rezolvarea de
probleme. Prin urmare, am putea avea o schemă lingvistică pentru a da sens unei
propoziții sau o schemă culturală pentru a interpreta un mit.
Trecând de la psihologia cognitivă la terapia cognitivă, Beck (1967) s-a
referit la scheme încă din primele scrieri ale sale. în contextul psihologiei și al
psihoterapiei, o schemă cognitivă poate să reprezinte, în accepțiune generală, orice
principiu de organizare care dă sens experienței de viață a individului. Un concept
cu relevanță sporită pentru psihoterapie este ideea că schemele cognitive, multe
Model conceptual 23

dintre ele formate devreme în viață, vor continua să fie dezvoltate și apoi vor fi
suprapuse peste experiențe ulterioare de viață, chiar dacă nu mai sunt valabile. Ne
referim uneori la acest fenomen ca la o nevoie de „consecvență cognitivă”, de a
menține o perspectivă stabilă asupra sinelui și asupra lumii, chiar dacă aceasta nu
coincide de fapt cu realitatea sau este distorsionată. în această accepțiune largă, o
schemă cognitivă poate să fie pozitivă sau negativă, adaptativă sau dezadaptativă;
schemele cognitive pot fi formate în copilărie sau mai târziu în viață.

Definiția lui Young a schemei cognitive


Young (1990, 1999) a avansat ipoteza potrivit căreia o parte dintre aceste
scheme cognitive - în special cele care se dezvoltă ca rezultat primar al experiențelor
nocive din copilărie - ar putea sta la baza tulburărilor de personalitate, a
problemelor de personalitate mai ușoare și a multora dintre tulburările cronice
de pe axa I. Pentru a studia această idee, el a definit un subset de scheme cognitive
pe care le-a numit Scheme cognitive dezadaptative timpurii.
Definiția noastră revizuită și extinsă a Schemelor cognitive dezadaptative
timpurii este:
• o temă sau un tipar general, generalizat,
• alcătuit din amintiri, emoții, cogniții și senzații corporale,
• referitor la sine și la relațiile cu ceilalți,
• dezvoltat în copilărie sau în adolescență,
• elaborat de-a lungul vieții și
• disfuncțional într-o măsură semnificativă.

Pe scurt, Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt tipare emoționale


și cognitive prin care ne autosabotăm, care debutează devreme pe parcursul
dezvoltării noastre și se repetă de-a lungul vieții noastre. Observați că, potrivit
acestei definiții, comportamentul unui individ nu face parte din schema cognitivă
propriu-zisa; Young consideră comportamentele dezadaptative ca fiind reacții
la o schemă cognitivă. Așadar, comportamentele sunt determinate de schemele
cognitive, însă nu fac parte din ele. Acest concept va fi explorat în detaliu
atunci când vom prezenta stilurile de coping ulterior într-o secțiune ulterioară a
capitolului de față.

CARACTERISTICI ALE SCHEMELOR COGNITIVE


DEZADAPTATIVE TIMPURII
Vom examina în continuare câteva dintre caracteristicile principale ale
schemelor cognitive. (începând din acest punct, folosim interșanjabil termenii
„schemă cognitivă” și „Schemă cognitivă dezadaptativă timpurie”.) Să luăm cazul
pacienților care au una dintre cele mai puternice și mai nocive patru scheme
cognitive cuprinse în lista noastră de 18 (vezi figura 1.1. de la pag. 30-33):
Abandon/ Instabilitate, Neîncredere/ Abuz; Deprivare emoțională și Deficiență/
24 TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

Rușine. în copilăria timpurie, acești pacienți au fost abandonați, abuzați, neglijați


sau respinși. Adulți fiind, schemele lor cognitive sunt declanșate de evenimente de
viață pe care ei Ie percep (inconștient) ca fiind similare experiențelor traumatice
din copilărie. Atunci când este activată una dintre aceste scheme, aceștia resimt o
emoție negativă puternică, precum suferință, rușine, frică sau furie.
Nu toate schemele cognitive provin din traume sau din maltratări din
perioada copilăriei. De fapt, un individ poate să dezvolte o schemă cognitivă de
Dependență/ Incompetență fără să fi trăit niciun moment traumatic în copilărie.
E posibil ca acesta să fi fost, mai degrabă, complet apărat și supraprotejat de-a
lungul întregii copilării. Cu toate că nu toate schemele cognitive au ca sursă o
traumă, toate sunt distructive și aproape toate sunt cauzate de experiențe nocive,
repetate sistematic de-a lungul copilăriei și al adolescenței. In asociere, experiențele
aversive au un efect cumulativ și duc la emergența unei scheme cognitive floride.
Schemele cognitive dezadaptative timpurii luptă pentru supraviețuire.
Așa cum am menționat mai devreme, acesta este rezultatul nevoii umane de
consecvență. Schema reprezintă ceva ce îi este cunoscut persoanei în cauză. Chiar
dacă îi cauzează suferință, este confortabilă și familiară. Se simte „ca peștele
în apă”. Oamenii simt o atracție față de evenimente care le activează schemele
cognitive. Acesta este unul dintre motivele pentru care schemele sunt atât de
greu de schimbat. Pacienții consideră că schemele cognitive sunt un adevăr dat și,
astfel, acestea ajung să le influențeze procesarea experiențelor ulterioare. Schemele
cognitive joacă un rol major în modul în care pacienții gândesc, simt, acționează
și se relaționează cu cei din jur și, în mod paradoxal, îi determină să recreeze
inconștient în perioada adultă situațiile din copilărie care i-au rănit cel mai mult.
Schemele cognitive încep să se dezvolte în copilăria timpurie sau în
adolescență sub forma unor reprezentări ale mediului copilului bazate pe
realitate. Din experiența noastră, schemele cognitive ale individului reflectă
destul de precis mediul lor de viață timpuriu. De exemplu, dacă un pacient ne
relatează că familia sa a fost rece și indiferentă când era mic, acesta are de obicei
dreptate, cu toate că probabil el nu înțelege de ce au avut părinții lui dificultăți în
a-i demonstra afecțiunea sau în a-și exprima sentimentele. Atribuirile pe care le
face comportamentului părinților pot fi greșite, însă percepția lui fundamentală
asupra climatului emoțional și asupra modului în care a fost tratat este aproape
întotdeauna validă.
De obicei, caracteristica disfuncțională a schemelor cognitive devine mai
evidentă abia mai târziu în viață, în momentul în care pacienții continuă să își
perpetueze schemele cognitive atunci când interacționează cu alți oameni, în
ciuda faptul că modul în care percep situațiile nu mai este cel corect. Deseori,
la baza simptomelor cronice de pe axa I, precum anxietate, depresie, abuz de
substanțe și tulburări psihosomatice, stau Schemele cognitive dezadaptative
timpurii și modurile dezadaptative în care pacienții învață să se adapteze la ele.
Schemele cognitive sunt dimensionale, în sensul în care au niveluri diferite
de severitate și generalizare. Cu cât o schemă cognitivă este mai gravă, cu atât
este activată într-un număr mai mare de situații. De exemplu, dacă o persoană
este criticată timpuriu, în mod frecvent și extrem, de către ambii părinți, atunci
e probabil ca aproape orice contact social să ducă la declanșarea schemei sale
Model conceptual 25

cognitive Deficiență. Dacă o persoană este supusă criticii mai târziu în viață, în
mod ocazional și ușor, de către un singur părinte, atunci e mai puțin probabil ca
acestuia să îi fie activată schema cognitivă ulterior în viață; de exemplu, aceasta
ar putea fi declanșată doar de către figuri autoritare exigente, de același sex ca
părintele critic. De asemenea, în general, cu cât schema cognitivă este mai gravă,
cu atât emoțiile negative care apar odată cu declanșarea acesteia vor fi mai intense
și vor dura mai mult.
Așa cum am menționat mai devreme, există scheme cognitive pozitive și
scheme negative, timpurii și târzii. Noi ne concentrăm aproape în exclusivitate
asupra schemelor cognitive dezadaptative timpurii, așadar nu le vom aborda
în cadrul teoriei noastre pe cele pozitive și târzii. Cu toate acestea, unii autori
au căutat să arate că fiecăreia dintre schemele noastre cognitive dezadaptative
timpurii îi corespunde una adaptativă (vezi teoria polarității a lui Elliott; Elliott
și Lassen, 1997). Pe de altă parte, din perspectiva stadiilor psihosociale ale lui
Erikson (1950), am putea argumenta faptul că soluționarea cu succes a fiecărui
stadiu va duce la formarea unei o scheme cognitive adaptative; pe când eșecul de
a soluționa un stadiu va avea ca rezultat o schemă dezadaptativă. în orice caz, în
această carte ne preocupă pacienții care urmează psihoterapie pentru tulburări
cronice, mai degrabă decât populația normală; așadar, ne vom axa în primul rând
pe schemele cognitive dezadaptative timpurii, care considerăm că stau la baza
patologiei personalității.

ORIGINILE SCHEMELOR COGNITIVE


Nevoi emoționale de bază

Considerăm că schemele cognitive apar ca rezultat al unor nevoi emoționale


de bază care nu au fost satisfăcute în copilărie. Am postulat cinci nevoi emoționale
de bază ale ființelor umane.2

1. Atașament securizam față de ceilalți (inclusiv siguranță, stabilitate,


sprijin în dezvoltare și acceptare)
2. Autonomie, competență și un sentiment al identității
3. Libertatea de a exprima nevoi și emoții întemeiate
4. Spontaneitate și joacă
5. Limite realiste și autocontrol

Considerăm că aceste nevoi sunt universale. Fiecare dintre noi le are, chiar
dacă unii oameni au nevoi mai puternice decât alții. Un individ este sănătos din
punct de vedere psihologic dacă își poate îndeplini în mod adaptativ aceste nevoi
emoționale de bază.

2 Am derivat lista noastră de nevoi atât din alte teorii, cât și din observațiile noastre clinice și
nu a fost testată empiric. în cele din urmă, sperăm să întreprindem un studiu pe acest subiect.
Suntem deschiși la revizuiri bazate pe rezultate ale cercetărilor și noi înșine am revizuit această
listă de-a lungul timpului. Totodată, lista domeniilor (vezi figura 1.1. de la pag. 30-33) este și
ea disponibilă pentru modificări bazate pe rezultate empirice și pe experiență clinică.
26 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Interacțiunea dintre temperamentul înnăscut al copilului și mediul


timpuriu duce mai degrabă la frustrare, decât la îndeplinirea acestor nevoi de
bază. Scopul terapiei centrate pe scheme cognitive este de a ajuta pacienții să
găsească modalități adaptative de a-și îndeplini nevoile emoționale de bază. Toate
intervențiile propuse de noi reprezintă mijloace care converg către acest scop.

Experiențe de viață timpurii


Experiențele nocive din copilărie sunt sursa principală a Schemelor
cognitive dezadaptative timpurii. Schemele cognitive care se dezvoltă cel
mai repede și sunt cele mai puternice își au, de regulă, originea în familia de
proveniență. în mare parte, dinamica întregii lumi a copilului oglindește dinamica
familiei din care provine acesta. Situațiile întâlnite de pacienți în perioada adultă
în care li se activează schemele cognitive dezadaptative timpurii reprezintă, de
obicei, retrăirea unei drame din copilăria lor, în care, de regulă, a fost implicat
un părinte. Alte surse de influență, cum ar fi copiii de aceeași vârstă, școala,
grupurile din comunitate și mediul cultural devin din ce în ce mai relevante
pe măsură ce copilul se maturizează și pot duce și ele la dezvoltarea schemelor
cognitive. Cu toate acestea, cele dezvoltate mai târziu nu sunt, în general, la fel
de generalizate sau de puternice. (Izolarea socială este un exemplu de schemă
cognitivă dezvoltată de regulă în copilăria târzie sau în adolescență și care ar putea
să nu reflecte dinamica familiei de bază.)
Am constatat că există patru tipuri de experiențe timpurii de viață care
predispun către achiziția schemelor cognitive. Primul tip este frustrarea nocivă
a nevoilor. Aceasta se petrece în momentul în care un copil primește prea puțin
din ceva benefic și, prin urmare, va dobândi scheme cognitive precum Deprivare
emoțională sau Abandon, din cauza deficitelor prezente în mediul primilor ani
de viață. Din contextul de viață al copilului lipsește ceva important, cum ar fi
stabilitatea, înțelegerea sau dragostea. Cel de-al doilea tip de experiență timpurie
care dă naștere schemelor cognitive este traumatizarea sau victimizarea. In acest
caz, copilul este rănit sau persecutat și va dezvolta scheme cognitive precum
Neîncredere/ Abuz, Deficiență/ Rușine sau Vulnerabilitate la vătămare. în ceea
ce privește cel de-al treilea tip de experiențe, copilul primește prea mult din ceva
benefic: părinții oferă copilului prea mult din ceva care, dacă ar fi în moderație,
ar fi sănătos pentru un copil. în cazul schemelor cognitive precum Dependență/
Incompetență sau Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie, persoana a fost
rareori tratată necorespunzător în copilărie. Copilul este mai degrabă menajat și
alintat. Nu îi sunt îndeplinite nevoile emoționale de bază referitoare la autonomie
sau la limite realiste. Astfel, e posibil ca părinții să fie excesiv de implicați în viața
copilului lor, să îl supraprotejeze sau să îi acorde un grad excesiv de libertate și de
autonomie, fără să îi stabilească nicio limită.
Cel de-al patrulea tip de experiențe de viață care duce la crearea schemelor
cognitive este interiorizarea selectivă sau identificarea selectivă cu persoane
semnificative. Copilul interiorizează și se identifică selectiv cu gândurile, emoțiile,
experiențele și comportamentele părintelui. De exemplu, doi pacienți se prezintă
pentru tratament, ambii cu istoric de abuz în copilărie. Prima pacientă, Ruth,
Model conceptual 27

copil fiind, a cedat în rolul de victimă. Aceasta nu riposta atunci când tatăl ei o
lovea. Mai degrabă, devenea pasivă și submisivă. A fost victima comportamentului
abuziv al tatălui ei, dar nu l-a interiorizat. A trăit sentimentul de a fi o victimă,
dar ea nu a interiorizat sentimentul de a fi un abuzator. Cel de-al doilea pacient,
Kevin, riposta împotriva tatălui său abuziv. S-a identificat cu tatăl lui, interiorizând
gândurile, sentimentele și comportamentele sale agresive și devenind la rândul
lui un abuzator, în cele din urmă. (Acesta este un exemplu extrem. In realitate,
majoritatea copiilor integrează experiența de a fi o victimă și, în același timp,
preiau o parte din gândurile, sentimentele sau comportamentele adultului nociv.)
Pentru a da un alt exemplu, doi pacienți diferiți au schema cognitivă
Deprivare emoțională. Ambii au avut părinți distanți și reci în copilărie. Ambii
s-au simțit singuri și neiubiți în acea perioadă. Ar trebui să presupunem că
amândoi au devenit adulți reci din punct de vedere emoțional? Nu neapărat. Deși
ambii pacienți știu ce înseamnă să fi tratat cu răceală, nu sunt neapărat la rândul
lor distanți și reci ca persoane. După cum vom prezenta mai jos, în secțiunea
destinată stilurilor de coping, în loc să se identifice cu părinții distanți, ar putea să
facă față senzației de deprivare devenind adulți protectivi sau, dimpotrivă, ar putea
să devină exigenți și să se simtă îndreptățiți. Prin prisma modelului nostru, copiii
nu se identifică cu tot ceea ce fac părinții lor și nici nu interiorizează întru totul
comportamentul acestora; mai degrabă, am observat că ei se identifică selectiv cu
anumite aspecte ale persoanelor semnificative din jur și le interiorizează selectiv.
O parte dintre aceste identificări și interiorizări vor deveni scheme cognitive, iar
o parte se vor transforma în stiluri de coping sau moduri.
Considerăm că temperamentul determină parțial măsura în care un individ
se identifică cu trăsăturile persoanei semnificative și le interiorizează. De exemplu,
un copil cu temperament distimic probabil nu va interioriza stilul optimist
prin care părintele lui gestionează evenimentele nefericite. Comportamentul
părintelui este atât de contrar dispoziției afective a copilului, încât acesta din
urmă nu îl poate asimila.

Componente emoționale ale temperamentului


Există și alți factori în afară de contextul micii copilării, care joacă un
rol major în dezvoltarea schemelor cognitive. Componentele emoționale ale
temperamentului copilului sunt deosebit de importante. Majoritatea părinților
își dau repede seama că fiecare copil are o „personalitate”, un temperament,
unice și distincte, încă de la naștere. Unii copii sunt mai iritabili, unii sunt mai
timizi, iar alții sunt mai agresivi. Există numeroase studii care susțin importanța
substratului biologic al personalității. De exemplu, Kagan și colaboratorii
săi (Kagan, Reznick și Snidman, 1988) au elaborat o serie de cercetări asupra
trăsăturilor temperamentale prezente încă din primii ani ai vieții și au descoperit
că sunt remarcabil de stabile în timp.
In cele ce urmează, redăm dimensiunile componentelor emoționale ale
temperamentului, despre care presupunem că ar fi în mare măsură înnăscute și
relativ nemodificabile doar prin intermediul psihoterapiei.
28 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Labil <—> Nonreactiv


Distimic <—> Optimist
Anxios <—> Calm
Obsesiv <—> Disrractibil
Pasiv <—> Agresiv
Iritabil <—> Vesel
Timid <—> Sociabil

Am putea gândi temperamentul sub forma unei combinații unice de


elemente ale acestui set de dimensiuni (și de alte aspecte ale temperamentului
care vor fi, fără îndoială, identificate în viitor).
Pentru a forma schemele cognitive, componentele emoționale ale
temperamentului interacționează cu evenimentele dureroase din copilărie. în
funcție de temperament, copiii sunt expuși în mod selectiv la diferite circumstanțe
de viață. De exemplu, e mai probabil ca un copil agresiv să stârnească abuz fizic
din partea unui părinte violent decât un copil pasiv, potolit. în plus, măsura în
care copiii sunt vulnerabili față de circumstanțe de viață similare este dată de
temperamentul lor. Doi copii confruntați cu aceeași conduită parentală ar putea
să reacționeze foarte diferit. Să luăm exemplul a doi băieți care au fost amândoi
respinși de propria mamă. Copilul timid se va ascunde de lume și va deveni
din ce în ce mai retras și dependent de mama sa; cel sociabil se va aventura și
își va cultiva alte legături sociale, mai pozitive. Sociabilitatea s-a dovedit a fi,
într-adevăr, o trăsătură importantă a copiilor rezilienți care se dezvoltă pozitiv în
ciuda abuzului sau a neglijării.
Din observațiile noastre, un mediu al primilor ani de viață, care este fie
extrem de favorabil, fie extrem de aversiv, poate să suprime într-o măsură destul
de mare efectul componentelor emoționale ale temperamentului. De exemplu,
un mediu familial proiectiv și plin de afecțiune poate să transforme chiar și un
copil timid într-unul sociabil, într-o gamă largă de situații; pe de altă parte, dacă
un copil este respins destul de mult în mediul primilor ani de viață, acesta poate
deveni retras, chiar dacă are un temperament sociabil. De asemenea, componente
emoționale ale temperamentului extreme pot să suprime efectul unui mediu
obișnuit și să provoace psihopatologie, fără să existe, la prima vedere, o justificare
în istoricul de viață al pacientului.

DOMENII ALE SCHEMELOR COGNITIVE ȘI SCHEME


COGNITIVE DEZADAPTATIVE TIMPURII
în modelul nostru, cele 18 scheme cognitive sunt grupate în cinci categorii
reprezentative pentru nevoile emoționale neîndeplinite, pe care le numim
„domenii ale schemelor”. Ulterior, în acest capitol, vom trece în revistă susținerea
empirică pentru aceste 18 scheme cognitive. Această secțiune este dedicată
descrierii detaliate a celor cinci domenii și enumerării schemelor cognitive din
Model conceptual 29

cadrul fiecăreia. în figura 1.1, cele cinci domenii apar centrate, în caractere aldine,
fără numerotare (ex. „Separare și respingere’*)-, cele 18 scheme sunt numerotate și
aliniate în partea stângă (ex. „1. Abandon/ Instabilitate”).

Domeniul I: Separare și respingere


Pacienții care au scheme cognitive din acest domeniu sunt incapabili să
formeze atașamente securizante și satisfăcătoare cu alți oameni. Aceștia consideră
că nevoile lor de stabilitate, siguranță, grijă, dragoste și apartenență nu vor fi
îndeplinite. Familia de origine tipică este instabilă (Abandon/ Instabilitate),
abuzivă (Neîncredere/ Abuz), rece (Deprivare emoțională), critică (Deficiență/
Rușine) sau izolată de restul lumii (Izolare socială/înstrăinare). Pacienții cu scheme
cognitive din domeniul Separare și respingere (în special având primele patru
scheme cognitive) sunt adesea dintre cei mai afectați. Mulți dintre aceștia au avut
copilării traumatice, iar în perioada adultă vor avea tendința de a se arunca cu
capul înainte dintr-o relație autodistructivă în alta sau, dimpotrivă, tendința de
a evita complet legăturile apropiate cu ceilalți. Relația terapeutică joacă de regulă
un rol central în tratamentul acestor pacienți.
Schema cognitivă Abandon/ Instabilitate este definită printr-o instabilitate
percepută a legăturilor cu persoanele semnificative. Pacienții cu această schemă
cognitivă au senzația că persoanele importante din viața lor nu vor continua să
fie alături de ei, întrucât sunt impredictibile emoțional, prezența lor este haotică,
vor muri sau îi vor părăsi pentru cineva mai bun.
Pacienții care au schema cognitivă Neîncredere/ Abuz au convingerea că,
dacă ar avea ocazia, alți oameni i-ar folosi în mod egoist, în interes personal.
De exemplu, sunt convinși că vor fi abuzați, răniți, umiliți, mințiți, înșelați sau
manipulați.
Schema cognitivă Deprivare emoțională este reprezentată de anticiparea
faptului că dorința persoanei pentru o conexiune emoțională nu va fi îndeplinită
în mod adecvat de către ceilalți. Identificăm trei forme: (1) deprivarea de grijă
(lipsa afecțiunii sau a îngrijirii), (2) deprivarea de empatie (lipsa atenției sau a
înțelegerii) și (3) deprivarea de protecție (lipsa de sprijin și de îndrumare din
partea celorlalți).
Schema cognitivă Deficiență/ Rușine este reprezentată de sentimentul
persoanei că este plin de defecte, rău, inferior sau fără valoare și că nimeni nu l-ar
iubi dacă ar fi expus. Schema cognitivă implică de regulă și o senzație de rușine
față de neajunsurile percepute. Acestea pot fi intime și personale (ex. egoism,
impulsuri agresive, dorințe sexuale inacceptabile) sau publice și la vedere (ex.
aspect neatractiv, stângăcie socială).
Schema cognitivă de Izolare socială/ înstrăinare poate fi descrisă prin
senzația de a fi diferit sau neadecvat lumii sociale din afara familiei. în mod tipic,
pacienții cu această schemă cognitivă nu simt că ar aparține vreunui grup sau
vreunei comunități. 5
30 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

FIGURA 1.1. Schemele cognitive dezadaptative timpurii și domeniile asociate

Separare și respingere
(Anticipareafaptului că propriile nevoi de securitate, stabilitate, îngrijire, empatie, reciprocitate emoțională,
acceptare și respect nu vor fi îndeplinite într-o manieră predictibilă. Familia tipică de origine este detașată,
rece, critică, reținută, însingurată, explozivă, impredictihilă sau abuzivă)

1. Abandon/ Instabilitate
Reprezintă perceperea instabilității sau a inconsecvenței pentru sprijin și conexiune umană din partea
celor disponibili.
Implică senzația că persoanele semnificative nu vor reuși să ofere constant susținere emoțională,
conexiune, sprijin și forță sau protecție efectivă, pentru că sunt instabile sau impredictibile din punct
de vedere emoțional (ex. au accese de furie), pentru că nu sunt de încredere sau sunt prezente doar în
mod haotic, pentru că inevitabil vor muri sau pentru că vor abandona persoana pentru cineva mai bun.

2. Neîncredere/ Abuz
Reprezintă anticiparea de către individ a faptului că ceilalți îl vor răni, abuza, umili, înșela, minți,
manipula sau vor profita de el. Orice formă de rănire este, de regulă, percepută ca fiind intenționată sau
rezultatul unei neglijențe nejustificate și extreme. Ar putea include senzația persoanei că ajunge mereu
să fie înșelată sau că iese în dezavantaj în comparație cu ceilalți.

3. Deprivare emoțională
Se referă la anticiparea faptului că dorința de a fi sprijinit emoțional nu va fi îndeplinită adecvai de către
ceilalți, cu toate că se situează între limite normale. Cele trei forme majore de deprivare sunt:
A. Deprivare de îngrijire-, absența atenției, a afecțiunii, a căldurii sau a prieteniei
B. Deprivare de empatie-. absența înțelegerii, a atenției, a auto-dezvăluirii sau a împărtășirii
reciproce a sentimentelor din partea celorlalți
C. Deprivarea de protecție-, absența sprijinului, a direcționării sau a îndrumării din partea
celorlalți

4. Deficiență/ Rușine
Reprezintă senzația individului că este defect, rău, nedorit, inferior sau inapt în anumite privințe
relevante sau că nimeni nu l-ar iubi dacă defectele i-ar fi expuse. Ar putea să implice hipersensibilitate
față de critică, de respingere sau de învinuire; stânjeneală sau nesiguranță atunci când e în preajma
altora, comparații cu ceilalți; sau un sentiment de rușine față de neajunsurile sale percepute. Aceste
defecte ar putea fi intime (ex. egoism, accese de furie, dorințe sexuale inacceptabile) sau publice (ex.
aspect fizic neatractiv, stângăcie socială).

5. Izolare socială/ înstrăinare


Se referă la sentimentul persoanei că este izolată de restul lumii, diferită de ceilalți oameni și/ sau că nu
face parte din niciun grup sau din nicio comunitate.

Autonomie și performanță deficitare


(Așteptările pe care persoana le are de la propria persoană și de la mediu și care interferează cu abilitatea sa
percepută de a se separa, de a supraviețui, de a funcționa independent sau de a duce lucrurile la bun sfârșit.
Familia tipică de origine se caracterizează prin interdependență, tendința de a submina încrederea copilului,
supraprotecție sau prin incapacitatea de a recompensa reușitele pe care acesta le are în afara mediului
familial.)

(cont.)
Model conceptual 31

FIGURA 1.1. (cont.)

6. Dependență/ Incompetență
Se referă la convingerea persoanei că este incapabilă să facă față responsabilităților cotidiene într-o
manieră competentă, în absența ajutorului substanțial din partea celorlalți, (ex. să aibă grijă de sine, să
rezolve probleme cotidiene, să judece lucrurile rațional, să abordeze sarcini noi, să ia decizii corecte). Se
manifestă adesea sub forma neajutorării.

7. Vulnerabilitate la vătămare sau la boală


Reprezintă teama exagerată că o catastrofa iminentă se va dezlănțui în orice moment și că aceasta nu va
putea fi prevenită. Frica se centrează pe una sau mai multe dintre următoarele: (A) Catastrofe medicale
(ex. atac de cord, SIDA); (B) Catastrofe emoționale (ex. a înnebuni); (C) Catastrofe externe (ex. prăbușirea
liftului sau a avionului, a deveni victima unui criminal, cutremur).

8. Interdependență/ Sine infantil


Se referă la implicare și apropiere emoțională excesive de una sau mai multe dintre persoanele
semnificative (de regulă, părinți), în detrimentul individualizării depline sau a dezvoltării sociale
normale. Implică adesea convingerea că cel puțin unul dintre indivizii aflați în relație de interdependență
nu va putea să supraviețuiască sau să fie fericit fără sprijinul constant al celuilalt. Ar putea totodată să
includă sentimente de sufocare sau fuzionare cu cealaltă persoană sau senzația unei identități individuale
insuficiente. Pacienții trăiesc deseori această schemă cognitivă sub forma unui sentiment de gol și de
scufundare, a unei lipse de direcție sau, în cazuri extreme, a punerii propriei existențe sub semnul
întrebării.

9. Eșec
Reprezintă convingerea persoanei că a dat greș, că va eșua inevitabil sau că este fundamental inadecvată
în raport cu cei de-o seamă în privința realizărilor din diverse domenii (școală, carieră, sport etc.).
Implică adesea convingerea persoanei că este proastă, inaptă, netalentată, că are un statut social mai
scăzut sau mai puțin succes decât alții ș.a.m.d.

Limite deficitare
(Deficiență a limitelor interne, a responsabilităților față de ceilalți sau a orientării spre scopuri pe termen
lung. Are drept urmare dificultatea de a respecta drepturile celorlalți, de a coopera cu alți oameni, de a-și lua
angajamente sau de a-și stabili și atinge scopuri personale realiste. Familia tipică de origine este caracterizată
mai degrabă de permisivitate, indulgență exagerată, lipsă de îndrumare sau o senzație de superioritate,
decât de existența confruntărilor, a disciplinei și a limitelor adecvate în ceea ce privește responsabilitatea,
cooperarea în manieră reciprocă sau stabilirea scopurilor. E posibil ca în unele cazuri copilul să nu fi fost
constrâns să tolereze niveluri normale de disconfort sau să nu fi fost supravegheat, direcțional sau îndrumat
în mod adecvat.)

10. Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie


Reprezintă convingerea persoanei că este superioară altor oameni, că este îndreptățită să beneficieze de
drepturi și privilegii speciale sau că nu este constrânsă de legile reciprocității care dirijează interacțiunea
socială normală. Deseori, persoana pretinde că ar trebui să fie lăsată să facă ce vrea, indiferent de ceea
ce ar fi realist, de ce consideră alții ca fiind rezonabil sau de răul făcut celorlalți. Schema cognitivă poate
include o centrare exagerată pe noțiunea de superioritate (ex. a fi unul dintre cei mai realizați, faimoși,
bogați) cu scopul de a obține putere sau control (atenția și aprobarea nefiind un obiectiv principal).
Câteodată, implică o competitivitate excesivă sau dominarea celorlalți prin; afirmarea propriei puteri,
impunerea punctului de vedere personal sau controlul comportamentului altora în funcție de propriile
dorințe, fără a da dovadă de empatie sau de preocupare față de nevoile sau sentimentele altor oameni.

(cont.)
32 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

FIGURA 1.1. (cont.)

11. Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă


Se referă la dificultatea sau refuzul generalizat al persoanei de a exercita autocontrol și
toleranță la frustrare suficiente, astfel încât să își atingă scopurile personale sau să își stăpânească
exprimarea excesivă a emoțiilor sau a impulsurilor. în formele mai ușoare, pacienții manifestă o
preocupare exagerată pentru evitarea disconfortului-, evitarea durerii, a conflictelor, a confruntării,
a responsabilității sau a efortului în exces, în detrimentul împlinirii, angajamentului sau integrității
personale.
Orientarea către celălalt
(O centrare exagerată pe dorințele, pe sentimentele sau pe reacțiile celorlalți, în detrimentul propriilor
nevoi, cu scopul de a obține dragoste și aprobare, de a păstra legături sau de a evita repsresalii. De regulă,
implică supresia și lipsa de conștientizare a propriei furii și a înclinațiilorfirești. Familia tipică de origine se
bazează pe acceptare condiționată: copiii trebuie să își suprime aspecte importante ale sinelui pentru a obține
dragostea, atenția și aprobarea. In multe astfel de familii sunt prețuite mai mult nevoile și dorințele părinților
- sau acceptarea și statutul social - decât nevoile și sentimentele unice ale copilului.)

12. Subjugarea
Se referă la cedarea exagerată a controlului în favoarea celorlalți, ca urmare a faptului că persoana
se simte constrânsă - se supune pentru a evita furia, represaliile sau abandonul. Cele trei forme
principale de subjugare sunt:

A. Subjugarea nevoilor: supresia preferințelor, a deciziilor și a dorințelor proprii


B. Subjugarea emoțiilor: supresia emoțiilor, în special a furiei
Implică, de regulă, percepția că propriile dorințe, opinii și sentimente nu sunt acceptate sau importante
pentru ceilalți. Apare frecvent sub forma unei complianțe exagerate, în asociere cu o hipersensibilitate
față de senzația de a fi prins într-o capcană. în general, duce la acumularea furiei, care se manifestă
ulterior prin simptome dezadaptative (ex. comportament pasiv-agresiv, izbucniri necontrolate de furie,
simptome psihosomatice, retragerea afecțiunii, „scandal”, abuz de substanțe).

13. Autosacrificiu
Reprezintă o atenție excesivă pe îndeplinirea benevolă a nevoilor celorlalți în situații cotidiene,
în detrimentul propriei gratificări. Motivele cel mai des întâlnite sunt: evitarea cauzării de suferință
altora, evitarea sentimentului de vină asociată egoismului perceput, sau păstrarea de legături cu
persoane care sunt percepute ca având mare nevoie de afecțiune și atenție. Deseori, este consecința
unei sensibilități acute la durerea celorlalți. Uneori, duce Ia senzația că propriile nevoi nu sunt
îndeplinite în mod adecvat și la resentimente față de cei de care are grijă. (Se suprapune peste
conceptul de codependență).

14. Nevoia de aprobare/ Nevoia de recunoaștere


Accent exagerat pe obținerea aprobării, a recunoașterii sau a atenției din partea altor persoane
sau pe integrarea în medii sociale, în detrimentul dezvoltării unui sine solid și autentic. Stima de sine
a persoanei este dependentă în principal de reacțiile celorlalți, mai degrabă decât de propriile înclinații
firești. Câteodată, include o orientare excesivă spre statut, aspect, acceptabilitate socială, bani sau
realizări ca mijloc de a câștiga aprobarea, admirația sau atenția (puterea și controlul nefiind un scop
principal). Duce în mod frecvent la luarea unor decizii neautentice și nesatisfacătoare în ariile majore
de viață sau la hipersensibilitate față de respingere.

Hipervigilență și inhibiție
(Accent excesiv pe suprimarea sentimentelor, a impulsurilor și a alegerilor spontane proprii sau pe respectarea
unor reguli și expectanțe interiorizate rigide privind performanța și comportamentul etic, adesea în
(cont.)
Model conceptual 33

FIGURA 1.1. (cont.)

detrimentul fericirii, exprimării de sine, relaxării, relațiilor apropiate sau sănătății. Familia tipică de
origine este aspră, critică și uneori punitivă: predomină performanța, obligațiile, perfecționismul, respectarea
regulilor, ascunderea emoțiilor și evitarea greșelilor, mai degrabă decât plăcerea, bucuria și relaxarea. De
obicei, există un pesimism și o îngrijorare profunde că lucrurile s-ar putea nărui dacă persoana nu este
permanent vigilentă și în gardă.)

15. Negativism/ Pesimism


Se referă la o orientare generalizată și permanentă către aspectele negative ale vieții (durere,
moarte, pierdere, dezamăgire, conflict, vinovăție, resentiment, probleme nerezolvate, potențiale
greșeli, trădare, lucruri care ar putea merge rău etc.), concomitent cu minimalizarea sau neglijarea
aspectelor pozitive sau optimiste. De regulă, include o anticipare exagerată - într-o varietate de situații
profesionale, financiare sau interpersonale - că lucrurile se vor înrăutăți serios sau că aspectele din
viața persoanei, care acum par să meargă bine, se vor nărui în cele din urmă. Implică, de obicei, o
frică excesivă de a face greșeli care ar putea duce la ruină financiară, la pierdere, la umilire sau la o
situație nefavorabilă, de nerezolvat. întrucât estimează exagerat potențialele consecințe negative, aceste
persoane manifestă adesea îngrijorări cronice, vigilență, indecizie și, nu de puține ori, se plâng în
legătură cu situația lor.

16. Inhibiție emoțională


Reprezintă inhibarea excesivă a acțiunilor, a sentimentelor sau a exprimării verbale spontane,
de regulă pentru a evita dezaprobarea din partea celorlalți, sentimentul de rușine sau pierderea
controlului asupra propriilor impulsuri. Domeniile în care se manifestă cel mai des inhibiția includ:
(a) furia și agresivitatea; (b) impulsurilepozitive (ex. bucurie, afecțiune, sex, distracție); (c) manifestarea
liberă a vulnerabilității sau a comunicării sentimentelor, nevoilor etc.; sau (d) supralicitarea
raționalității, concomitent cu desconsiderarea emoțiilor.

17. Standarde nerealiste/ Hipercriticism


Se referă la convingerea subiacentă potrivit căreia persoana trebuie să se străduiască să atingă
standarde interiorizate foarte înalte de comportament și de performanță, de obicei pentru a evita
critica. De regulă, apar ca o consecință a unei presiuni percepute asupra sinelui sau a unei dificultăți
de relaxare, precum și un criticism exagerat în raport cu sine și cu ceilalți. în cadrul schemei cognitive,
trebuie să existe un deficit semnificativ în ceea ce privește trăirea plăcerii, relaxarea, sănătatea, stima de
sine, sentimentul de realizare sau relațiile satisfăcătoare.
Standardele nerealiste apar de regulă sub forma (a) perfecționismului, reprezentat de o atenție
exagerată la detalii sau de o subestimare a nivelului propriu de performanță în raport cu norma;
(b) reguli rigide și formulări de tip „trebuie” în multe arii ale vieții, inclusiv norme morale, etice,
culturale, religioase nerealist de înalte; sau (c) preocupare față de timp și eficiență, în sensul unei
nevoi de a realiza tot mai mult.

18. Pedepsire
Reprezintă convingerea că oamenii ar trebui aspru pedepsiți pentru greșelile pe care le fac.
Implică tendința individului de a resimți furie, de a fi intolerant, punitiv și neîngăduitor față de
acei oameni (inclusiv față de sine însuși) care nu îndeplinesc standardele sau așteptările personale.
De obicei, include dificultatea de a ierta greșelile proprii sau ale altora, din cauza refuzului de a lua
în considerare circumstanțele atenuante, de a accepta imperfecțiunea umană sau de a-și manifesta
empatia la nivel afectiv.

Notă. Drepturile de autor revin lui Jeffrey Young, 2002. Este interzisă reproducerea neautorizată fără un
consimțământ scris din partea autorului. Pentru mai multe informații, adresați-va Institutului de Terapie centrată pe
scheme cognitive, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.
34 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Domeniul II: Autonomie și performanță deficitare

Autonomia este capacitatea individului de a se separa de propria familie și de


a funcționa independent, în comparație cu persoanele de aceeași vârstă. Pacienții
cu scheme cognitive cuprinse în acest domeniu au o serie de așteptări, de la ei
înșiși și de la lume, care interferează cu abilitatea lor de a se diferenția de figurile
parentale și de a funcționa independent. Copii fiind, părinții lor au făcut orice
pentru ei și i-au supraprotejat sau, la cealaltă extremă (pe care o regăsim mult mai
rar), nu s-au preocupat sau nu i-au îngrijit aproape deloc. (Ambele extreme duc la
probleme în domeniul autonomiei.) Deseori, părinții le-au subminat încrederea
de sine și nu le-au consolidat reușitele în afara mediului familial. In consecință,
astfel de pacienți nu reușesc să își clădească o identitate și o viață proprii. Nu
sunt în stare să își stabilească scopuri personale și să stăpânească abilități necesare,
în ceea ce privește competența lor, aceștia rămân în stadiul de copil chiar și în
perioada adultă.
Pacienții cu schema cognitivă Dependență/ Incompetență se simt incapabili
să facă față responsabilităților zilnice fără ajutor substanțial din partea celorlalți.
De exemplu, simt că nu sunt în stare să gestioneze banii, să rezolve probleme
practice, să judece lucrurile rațional, să inițieze sarcini noi sau să ia decizii corecte.
Adesea, această schemă cognitivă se manifestă sub forma unei pasivități sau a unei
neajutorări generalizate.
Vulnerabilitatea la vătămare sau la boală este reprezentată de frica exagerată
că în orice moment se va dezlănțui o catastrofă și că persoana nu va putea să-i
facă față. Fricile se orientează către următoarele tipuri de catastrofe: (1) medicale
(ex. atac de cord, boli precum SIDA); (2) emoționale (ex. boli mintale, pierderea
controlului) și (3) externe (ex. accidente, crime, dezastre naturale).
Pacienții care au schema cognitivă Interdependență/ Sine infantil sunt
adesea implicați exagerat în relația cu una sau mai multe persoane semnificative
(deseori părinții), în detrimentul individualizării depline și a dezvoltării sociale.
Astfel de pacienți consideră adesea că cel puțin una dintre părțile implicate în
această relație nu ar putea să trăiască fără cealaltă. Schema cognitivă ar putea să
cuprindă sentimentul de a fi sufocat ori contopit cu celălalt sau de a nu avea un
simț clar al propriei identități și direcții.
Schema cognitivă Eșec apare sub forma unei convingeri că persoana va eșua
inevitabil în anumite domenii de realizare personală (ex. școală, sport, carieră) și
că este fundamental inadecvată în comparație cu persoanele de aceeași vârstă, din
aceste puncte de vedere. Schema cognitivă implică adesea convingerea persoanei
că nu este inteligentă, că este stupidă, netalentată sau nerealizată.

Domeniul III: Limite deficitare


Pacienții cu scheme cognitive în acest domeniu nu și-au dezvoltat limite
interne adecvate, în ceea ce privește reciprocitatea sau autodisciplina. Ar putea
avea dificultăți în a respecta drepturile celorlalți, în a coopera, în a respecta
angajamente sau în a atinge scopuri stabilite pe termen lung. Adesea, astfel de
pacienți par egoiști, răsfațați, iresponsabili sau narcisiști. Au crescut, de regulă, în
Model conceptual 35

familii foarte permisive și indulgente. (Sentimentul de îndreptățire poate fi uneori


o formă de supracompensare pentru altă schemă cognitivă precum Deprivarea
emoțională; în aceste cazuri, în mod normal, originea primară nu este indulgența
excesivă, așa cum vom detalia în capitolul 10.) Copii fiind, acești pacienți nu au
fost nevoiți să urmeze reguli care altfel se aplică tuturor, să țină cont de cei din
jur sau să își dezvolte autocontrolul. Ca adulți, acestora le lipsește capacitatea
de a-și înfrâna impulsurile și de a-și amâna gratificarea în scopul obținerii unor
recompense viitoare.
Schema cognitivă Sentimentele îndreptățire/ Grandomanie se fundamentează
pe asumpția că persoana este superioară celorlalți; prin urmare, este îndreptățită
să beneficieze de drepturi și privilegii speciale. Pacienții care prezintă această
schemă cognitivă nu se simt constrânși de legile reciprocității care normează
interacțiunea socială normală. Adesea, insistă că ar trebui să fie lăsați să facă ce vor,
indiferent de consecințele asupra celorlalți. Ar putea să pună foarte mult accent
pe ideea de superioritate (ex. de a fi printre cei mai realizați, faimoși, înstăriți)
pentru a dobândi putere. Acești pacienți sunt adesea deosebit de exigenți sau de
dominanți și lipsiți de empatie.
Pacienții cu schema cognitivă Autocontrol redus/Autodisciplină redusă fie nu
pot, fie nu vor să exercite suficient de mult autocontrol sau să tolereze îndeajuns
frustrarea pentru a-și atinge scopurile personale. Aceștia nu își reglează expresia
emoțiilor și a impulsurilor. Pacienții care au forme mai puțin intense ale acestei
scheme cognitive vor fi exagerat de preocupați să evite disconfortul. De exemplu,
vor evita majoritatea situațiilor care implică responsabilitate sau conflict.

Domeniul IV: Orientarea către celălalt


Pacienții aparținând acestui domeniu sunt mai preocupați să îndeplinească
nevoile altora decât pe cele personale. Acționează astfel pentru a obține aprobarea
celorlalți, pentru a menține legături emoționale sau pentru a evita ca alții să se
întoarcă împotriva lor. Atunci când interacționează cu alți oameni, ei tind să
se axeze aproape exclusiv pe reacția celeilalte persoane, mai degrabă decât pe
propriile nevoi și adesea nu își conștientizează furia sau preferințele personale.
Copii fiind, nu le-a fost permis să își urmeze înclinațiile firești. In calitate de
adulți, acești pacienți vor fi mai degrabă dirijați extern decât intern și se vor
conforma dorințelor celorlalți. Acceptarea în cadrul familiei tipice de origine
este condiționată: copiii trebuie să își înăbușe o parte a caracteristicilor personale
importante pentru a obține dragostea sau aprobarea. Adesea, în astfel de familii,
părinții valorizează nevoile lor emoționale și „aparențele” sociale mai mult decât
nevoile individuale ale copilului.
Schema cognitivă Subjugare implică o cedare exagerată a controlului în
favoarea celorlalți, deoarece persoana se simte constrânsă. Funcția subjugării
este, cel mai adesea, aceea de a evita furia, represaliile sau abandonul. Cele
două forme majore sunt: (1) subjugarea nevoilor: suprimarea preferințelor și a
dorințelor personale; și (2) subjugarea emoțiilor: suprimarea reacțiilor afective,
în special a furiei. Schema cognitivă implică, de regulă, percepția că propriile
nevoi și sentimente nu sunt întemeiate sau importante. Apare deseori sub forma
36 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

unei complianțe excesive și a înverșunării de a face pe plac, în asociere cu o


hipersensibilitate față de sentimentul de a fi prins într-o capcană. Subjugarea
duce în general la acumularea furiei, care se manifestă ulterior prin simptome
dezadaptative (ex. comportament pasiv-agresiv, izbucniri necontrolate de furie,
simptome psihosomatice sau retragerea afecțiunii).
Pacienții având schema cognitivi. Autosacrificiu îndeplinesc în mod voluntar
nevoile celorlalți, în detrimentul propriei gratificări. Fac această alegere pentru a-i
scuti pe ceilalți de suferință, pentru a evita vinovăția, pentru a-și crește stima de
sine sau pentru a păstra o legătură afectivă cu o persoană pe care o percep ca având
nevoie excesivă de afecțiune și atenție. Schema cognitivă își are deseori originea
într-o reactivitate acută față de suferința celorlalți. Implică senzația că propriile
nevoi nu sunt îndeplinite în mod adecvat ceea ce poate duce la resentimente.
Această schemă cognitivă se suprapune peste noțiunea de „codependență”, așa
cum este ea definită în grupurile de susținere cu programe în 12 pași3.
Pacienții care prezintă schema cognitivă Nevoie de aprobare/ Nevoie
de recunoaștere prețuiesc mai mult obținerea aprobării sau a recunoașterii din
partea celorlalți decât dezvoltarea unui sine solid și autentic. Stima de sine a
acestora este dependentă mai degrabă de reacțiile altor oameni decât de propriile
reacții. Schema cognitivă include adesea o preocupare excesivă referitoare la
statutul social, aspectul fizic, bani sau succes, ca mijloace de a obține aprobarea
sau recunoașterea. Duce în mod frecvent la luarea unor decizii neautentice și
nesatisfacătoare în ariile majore de viață.

Domeniul V: Hipervigilență și inhibiție

Pacienții care se încadrează în acest domeniu își suprimă sentimentele și


impulsurile spontane. Adesea, se străduiesc să respecte reguli interiorizate rigide
referitoare la propria performanță, în detrimentul fericirii, al exprimării de sine,
al relaxării, al relațiilor apropiate sau al sănătății. De regulă, schema cognitivă
provine dintr-o copilărie cenușie, aspră și ținută în frâu, în care autocontrolul și
negarea sinelui au fost mai importante decât spontaneitatea și distracția. Copii
fiind, acești pacienți nu au fost încurajați să se joace și să fie fericiți. Mai degrabă,
au învățat să fie hipervigilenți față de evenimente negative de viață și să considere
existența ca fiind deprimantă. Astfel de pacienți transmit de regulă o senzație de
pesimism, de îngrijorare și de teamă că viața lor s-ar putea ruina dacă nu sunt
mereu vigilenți și puși în gardă.
Schema cognitivă Negativitate/ Pesimism apare sub forma unei centrări
generalizate, permanente, asupra aspectelor negative ale vieții (ex. suferință,
moarte, pierdere, dezamăgire, conflict, trădare), concomitent cu minimalizarea
aspectelor pozitive. Include totodată așteptări exagerate că la un moment dat
lucrurile vor lua o turnură extrem de negativă într-o varietate de domenii:
profesional, financiar sau interpersonal. Acești pacienți sunt posedați de o frică
excesivă de a face greșeli care i-ar putea duce la ruină financiară, pierdere, umilire

3 Grupuri de susținere și de recuperare pentru persoane care suferă de anumite dependențe,


cum sunt Alcoolicii anonimi. în acest caz, se face referire la grupul de Codependenți anonimi,
adresat persoanelor care sunt prinse în relații interpersonale disfuncționale (n. tr.).
Model conceptual 37

sau la situații nefavorabile, de nerezolvat. Deoarece exagerează potențialele


consecințe negative, manifestă adesea îngrijorări, neliniște, teamă, hipervigilență,
indecizie și, nu de puține ori, se plâng în legătură cu situația lor.
Pacienții cu Inhibiție emoțională își reprimă acțiunile, comunicarea și
sentimentele spontane pentru a nu fi criticați sau a nu pierde controlul asupra
impulsurilor lor. în general, domeniile în care se manifestă inhibiția sunt: (1) furia-,
(2) impulsurile pozitive (ex. bucurie, afecțiune, sex, spirit ludic); (3) exprimarea
vulnerabilității-, și (4) supralicitarea raționalității, concomitent cu desconsiderarea
emoțiilor. Astfel de pacienți apar adesea ca fiind aplatizați emoțional, inexpresivi,
retrași sau reci.
Schema cognitivă Standarde nerealiste/ Hipercriticism se referă la faptul
că persoana are senzația că trebuie să se străduiască din răsputeri cu scopul
de a atinge niște standarde interiorizate foarte înalte, de regulă pentru a evita
dezaprobarea sau rușinea. în mod tipic, această schemă cognitivă are ca urmare
sentimente de presiune constantă și o critică exagerată față de sine sau ceilalți.
Pentru a fi considerată o schemă dezadaptativă timpurie, trebuie să existe un
deficit semnificativ în sănătatea, stima de sine, relațiile sau trăirea hedonică a
pacientului. Schema cognitivă se recunoaște în mod tipic prin: (1) perfecționism
(ex. nevoia de a face lucrurile „cum trebuie”, atenție exagerată la detalii sau
subestimarea nivelului propriu de performanță); (2) reguli rigide și formulări de
tip „trebuie” în cadrul a numeroase domenii de viață, inclusiv standarde morale,
culturale sau religioase nerealist de înalte sau (3) preocupare față de timp și
eficiență.
Schema cognitivă Pedepsire apare sub forma unei convingeri că oamenii
ar trebui să fie aspru pedepsiți atunci când greșesc. Implică tendința de a resimți
furie și de a fi intolerant față de acei oameni (inclusiv față de sine) care nu ating
anumite standarde. De regulă, acestor pacienți le este greu să ierte greșeli, pentru
că refuză să ia în considerare circumstanțele atenuante, să accepte imperfecțiunea
umană sau să țină seama de intențiile personale ale celorlalți.

Prezentare de caz
în continuare, vom analiza o scurtă prezentare a unui caz care ilustrează
conceptul de schemă cognitivă. O tânără pe nume Natalie vine la terapie. Natalie
are o schemă cognitivă de Deprivare emoțională: senzația care predomină în
relațiile sale intime este aceea că propriile nevoi emoționale nu sunt îndeplinite.
Acest lucru este valabil încă din copilăria timpurie. Natalie a fost singură la
părinți, iar aceștia erau reci din punct de vedere emoțional. Chiar dacă au venit
în întâmpinarea tuturor nevoilor ei fizice, aceștia nu au susținut-o și nu i-au dat
suficient de multă atenție și afecțiune. Nu au încercat să înțeleagă cine este ea.
Natalie se simțea singură în familia ei.
La momentul evaluării, se constată că Natalie are depresie cronică. îi spune
terapeutului ei că a fost deprimată toată viața. Deși a urmat de mai multe ori
terapie în ultimii ani, depresia ei persistă. Natalie a fost, în general, mereu atrasă
de bărbații care o privau emoțional. Soțul ei, Paul, corespunde acestui tipar. Când
Natalie apelează la Paul pentru sprijin și înțelegere, el devine iritat și o respinge.
38 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Această situație îi declanșează schema cognitivă Deprivare emoțională, iar reacția


ei este de a se înfuria. Furia ei este parțial justificată, însă este și o reacție exagerată
față de soțul ei, care o iubește, dar care nu știe cum să îi arate acest lucru.
Furia resimțită de Natalie îl înstrăinează și mai mult pe soțul ei, iar
acesta se distanțează și mai tare de ea, perpetuând astfel schema ei cognitivă
de deprivare. Căsnicia celor doi este prinsă intr-un cerc vicios determinat de
schema ei cognitivă. In relația sa maritală, Natalie își retrăiește în continuare
deprivarea din copilărie. înainte de a se căsători, Natalie a avut o relație cu un
bărbat mai expansiv din punct de vedere emoțional, dar nu a fost atrasă sexual
de el și se simțea „sufocată” de exprimarea firească a tandreții. întâlnim deseori la
pacienții noștri această tendință de a fi atrași în mod special de acei parteneri care
le declanșează o schemă cognitivă centrală („chimia schemelor”).
Acest exemplu ilustrează modul în care deprivarea din copilăria timpurie
duce la dezvoltarea unei scheme cognitive, care, mai târziu în viață, este manifestată
și perpetuată inconștient, consecința constând în relații disfuncționale și în
simptome cronice de pe axa I.

Scheme cognitive condiționate versus necondiționate


Inițial, am considerat că principala diferență dintre Schemele cognitive
dezadaptative timpurii și asumpțiile centrale din teoria lui Beck (Beck, Rush,
Shaw și Emery, 1979) consta în faptul că schemele cognitive sunt necondiționate,
pe când asumpțiile centrale sunt condiționate. Acum, considerăm unele scheme
cognitive ca fiind condiționate, iar altele drept necondiționate. în general,
schemele cognitive care se formează cel mai devreme și ocupă cel mai central loc
apar sub forma unor convingeri necondiționate despre sine și despre ceilalți, în
vreme ce schemele cognitive apărute mai târziu sunt condiționate.
Schemele cognitive necondiționate nu oferă niciun fel de speranță
pacientului. Orice ar face acesta, finalitatea va fi identică. Individul va rămâne
incompetent, interdependent, de neiubit, inadaptat, expus pericolului, rău - și
nimic nu poate schimba acest lucru. Schema încapsulează ce i s-a făcut copilului
de odinioară, fără ca el să aibă de ales în această privință. Schema cognitivă pur
și simplu există. Pe de altă parte, schemele cognitive condiționate dau speranță
pacientului. Individul ar putea să facă ceva pentru a schimba finalitatea. Acesta
poate să se subjuge, să se autosacrifice, să caute aprobarea, să-și inhibe emoțiile
sau să se străduiască să atingă standarde înalte, pentru că făcând acest lucru, e
posibil să prevină finalitatea negativă, cel puțin temporar.
Model conceptual 39

Scheme necondiționate Scheme condiționate


Abandon/ Instabilitate Subjugare
Neîncredere/ Abuz Autosacrificiu
Deprivare emoțională Nevoia de aprobare/ Nevoia de
Deficiență recunoaștere
Izolare socială Inhibiție emoțională
Dependență/ Incompetență Standarde nerealiste/ Hipercriticism
Vulnerabilitate la vătămare sau la boală
Interdependență/ Sine infantil
Eșec
Negativism/ Pesimism
Pedepsire
Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie
Autocontrol redus/ Autodisciplină
redusă

Schemele cognitive condiționate se dezvoltă adesea sub forma unor


încercări de a reduce suferința produsă de schemele cognitive necondiționate.
In acest sens, schemele cognitive condiționate sunt „secundare”. Spre exemplu:

Standarde nerealiste ca reacție la Deficiență. Individul crede că „Dacă


aș reuși să fiu perfect, aș merita să fiu iubit”.
Subjugare ca reacție la Abandon. Individul crede că „Dacă fac orice
vrea celălalt și nu mă înfurii niciodată din cauza asta, atunci celălalt va
rămâne alături de mine.”
Autosacrificiu ca reacție la Deficiență. „Dacă îndeplinesc toate nevoile
acestui om și le ignor pe ale mele, atunci el mă va accepta indiferent de
defectele mele, iar eu nu mă voi mai simți atât de nedemn de iubire.”

De obicei, este imposibil să îndeplinești constant cerințele schemelor


condiționate. De exemplu, este greu să te subjugi total și să nu te înfurii niciodată.
Este greu să fii atât de exigent încât să te asiguri că îți sunt îndeplinite toate
nevoile sau să te autosacrifici în asemenea măsura încât să satisfaci toate nevoile
celuilalt. Cel mult, schemele cognitive condiționate pot să amâne declanșarea
schemelor cognitive centrale. La un moment dat, persoana va da inevitabil greș și
va trebui să se confrunte din nou cu adevărul schemelor cognitive centrale. (Nu
toate schemele cognitive condiționate pot fi asociate celor timpurii. Acestea sunt
condiționate doar în sensul în care copilul poate evita adesea consecințele de care
se teme cu condiția să facă ceea ce se așteaptă de la el.)

Cum interferează schemele cognitive cu terapia


cognitiv-comportamentală tradițională

Schemele cognitive dezadaptative timpurii au potențialul de a submina


terapia cognitiv-comportamentală tradițională. Din cauza schemelor cognitive,
40 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

pacienților le este greu să îndeplinească multe dintre premisele terapiei


cognitiv-comportamentale, menționate mai devreme în capitol. De exemplu,
în ceea ce privește asumpția că pacienții pot forma destul de repede o alianță
terapeutică pozitivă, cei care prezintă scheme cognitive din domeniul Separării
și respingerii (Abandon, Neîncredere/ Abuz, Deprivare emoțională, Deficiență/
Rușine) ar putea să nu reușească să stabilească o astfel de legătură pozitivă și
necomplicată într-o perioadă scurtă de timp. De asemenea, referitor la asumpția
că pacienții au un simț puternic al identității și scopuri clare în viață pe baza
cărora își aleg obiectivele terapeutice, pacienții cu scheme cognitive din
domeniul Autonomiei și Performanței deficitare (Dependență, Vulnerabilitate,
Interdependență/ Sine infantil, Eșec) s-ar putea să nu știe cine sunt și ce vor și,
prin urmare, să fie incapabili să își propună scopuri specifice de tratament.
Terapia cognitiv-comportamentală pleacă de la premisa că pacienții
își pot conștientiza și pot verbaliza cognițiile și emoțiile în cadrul terapiei.
Pacienții care prezintă scheme cognitive din domeniul Orientării către celălalt
(Subjugare, Autosacrificiu, Nevoia de aprobare) ar putea fi prea preocupați să își
dea seama ce vrea terapeutul, pentru a mai fi capabili să se analizeze pe sine sau
pentru a vorbi despre propriile gânduri și sentimente. în cele din urmă, terapia
cognitiv-comportamentală asumă că pacienții pot fi complianți cu procedurile de
tratament. Pacienții care au scheme cognitive din domeniul Limitelor deficitare
(Sentiment de îndreptățire, Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă) ar putea să
nu fie îndeajuns de motivați sau de disciplinați pentru a reuși acest lucru.

SUSȚINERE EMPIRICĂ PENTRU SCHEMELE COGNITIVE


DEZADAPTATIVE TIMPURII
Există un număr substanțial de cercetări asupra Schemelor cognitive
dezadaptative timpurii. Majoritatea studiilor de până acum au fost întreprinse
folosind forma extinsă a Chestionarului Young de scheme cognitive (Young
și Brown, 1990), însă studiile asupra formei prescurtate sunt în desfășurare.
Chestionarului Young de scheme cognitive a fost tradus în mai multe limbi,
inclusiv franceză, spaniolă, olandeză, turcă, japoneză, finlandeză și norvegiană4.
Prima investigare extinsă asupra proprietăților psihometrice ale
chestionarului a fost desfășurată de Schmidt, Joiner, Young și Telch (1995).
Rezultatele acestor studii au relevat, pentru fiecare dintre Schemele cognitive
dezadaptative timpurii, coeficienți alpha cu valori cuprinse între 0,83
(Interdependență/ Sine infantil) și 0,96 (Deficiență/ Rușine), precum și coeficienți
test-retest cu valori de la 0,50 la 0,82, în cadrul unei populații non-clinice. Pentru
subscalele principale s-au obținut valori ridicate ale fidelității test-retest și ale
consistenței interne. Chestionarul a dovedit totodată validitate convergentă și
discriminativă, fiind utilizate instrumente de evaluare a distresului psihologic,

* Acest chestionar a fost deja tradus și adaptat și în limba română: Trip, S. (2006), The
Romanian Version of Young Schema Questionnaire - Short Form 3 (YSQ - S3), Journal of
Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 4 (2), ISSN: 1584-7101, LSI/ SSCI, pp. 173-183.
(n. tr.)
Model conceptual 41

a stimei de sine, a vulnerabilității cognitive la depresie și a simptomatologiei


tulburărilor de personalitate.
Cercetătorii au desfășurat analize factoriale folosind atât eșantioane clinice,
cât și non-clinice. Cu ajutorul acestora, s-au decelat grupări similare de factori
primari care se suprapun îndeaproape peste schemele cognitive descrise de Young
formate în mediul clinic și peste ierarhizarea lor ipotetică. în cazul unui eșantion
de studenți, au reieșit 17 factori, inclusiv 15 dintre cei 16 propuși inițial de Young
(1990). Una dintre schemele cognitive inițiale, Indezirabilitatea socială, nu s-a
evidențiat, dar au reieșit alți doi factori pentru care nu a existat o explicație. în
încercarea de a valida în mod transversal această structură factorială, Schmidt și
colaboratorii săi (1995) au administrat Chestionarul Young de scheme cognitive
unui alt eșantion extras din aceeași populație de studenți. Folosind aceeași tehnică
de analiză factorială, cercetătorii au descoperit că dintre cei 17 factori care s-au
evidențiat în prima analiză, 13 au fost clar replicați și în cel de-al doilea eșantion.
S-au găsit totodată și trei factori distincți de ordin superior. La un eșantion de
pacienți, au reieșit 15 factori, inclusiv 15 din cei 16 propuși inițial de Young
(1990). Acești 15 factori au explicat 54% din varianta totală (Schmidt si colab.,
1995b
în acest studiu, Chestionarul Young de scheme cognitive a dovedit
validitate convergentă cu un test care măsoară simptomatologia în tulburări de
personalitate (Chestionarul de diagnostic al personalității/ Personality Diagnostic
Questionnaire - varianta revizuită; Hyler, Rieder, Spitzer și Williams, 1987).
Totodată, s-a demonstrat validitatea discriminativă cu instrumente de evaluare
a depresiei (Inventarul de depresie Beck; Beck, Ward, Mendelson, Mock și
Erbaugh, 1961) și a stimei de sine (Chestionarul Rosenberg de evaluare a stimei
de sine; Rosenberg, 1965) într-un eșantion non-clinic format din studenți.
Acest studiu a fost replicat de către Lee, Taylor și Dunn (1999),
folosind un eșantion clinic din Australia. Cercetătorii au întreprins o analiză
factorială din care au reieșit, în acord cu rezultatele anterioare, 16 factori drept
componente principale, inclusiv 15 din cei 16 propuși inițial de Young. Doar
scala Indezirabilitate socială nu a fost susținută de rezultate. (De atunci, am
eliminat Indezirabilitatea socială ca schemă cognitivă separată și am contopit-o
cu schema Deficiență.) în plus, rezultatele analizei factorilor de ordin superior au
corespuns domeniilor schemelor cognitive propuse de Young. în ansamblu, acest
studiu demonstrează o consistență internă foarte bună a Chestionarului Young
de scheme cognitive, precum faptul că structura factorilor primari rămâne stabilă
în cadrul eșantioanelor clinice din două țări diferite și având diagnostice diferite.
Lee și colegii săi (1999) analizează posibile motive pentru care cele
două studii au avut ca rezultat structuri factoriale oarecum diferite, în funcție
de eșantionul de tip clinic sau non-clinic. Au concluzionat că este posibil ca
în eșantioanele formate din studenți să fi existat o amplitudine restrânsă a
datelor, din moment ce este puțin probabil ca o mare parte dintre studenți să fi
suferit de o formă extremă de psihopatologie. Autorii au specificat că replicarea
structurii factoriale depinde de asumpția potrivit căreia schemele care stau la baza
psihopatologiei în populația clinică sunt prezente în aceeași măsură și într-un
eșantion aleatoriu de studenți. Young sugerează că Schemele dezadaptative
42 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

timpurii sunt intr-adevăr prezente și în populațiile non-clinice, însă ele devin


exagerate și extreme în cazul celor clinice.
Alte studii au investigat validitatea schemelor individuale și măsura în
care acestea susțin modelul lui Young. Freeman (1999) a explorat utilitatea
teoriei schemelor cognitive a lui Young drept model explicativ pentru procesarea
cognitivă irațională. Studiind participanți fără psihopatologie, Freeman a
observat că o manifestare mai redusă a Schemelor dezadaptative timpurii prezice
o adaptare interpersonală mai bună. Acest rezultat este compatibil cu teoria lui
Young, potrivit căreia schemele cognitive sunt negative și disfuncționale, prin
definiție.
Rittenmeyer (1997) a examinat validitatea convergentă a domeniilor
schemelor cognitive ale lui Young cu Inventarul Maslach de epuizare psihică
(Maslach Burnout Inventory, Maslach și Jackson, 1986), o scală ^pentru
autoevaluarea impactului negativ al evenimentelor de viață stresante. Intr-un
eșantion format din profesori din California, Rittenmeyer (1997) a constatat că
două domenii ale schemelor cognitive, Conectare excesivă și Standarde exagerate,
corelează puternic cu scala Epuizare emoțională din Inventarul Maslach de
epuizare psihică. Domeniul Conectare excesivă a corelat și cu alte două scale ale
inventarului, Depersonalizare și Realizare personală, deși nu la fel de puternic.
Carine (1997) a investigat utilitatea teoriei schemelor cognitive a lui Young
în tratamentul tulburărilor de personalitate, folosind Schemele dezadaptative
timpurii ca variabilă predictor într-o analiză funcțională discriminatorie. In
mod specific, Carine a căutat să vadă dacă prezența schemelor cognitive propuse
de Young deosebește pacienții cu psihopatologie pe axa II de pacienții cu alte
forme de psihopatologie. Carine a observat că apartenența la grupul pacienrilor
cu tulburări pe axa II a fost prezisă în proporție de 83% din cazuri. Totodată, a
reieșit și că afectivitatea pare ar fi parte intrinsecă a schemelor cognitive, ceea ce
susține teoria lui Young.
Chiar dacă Chestionarul schemelor cognitive a lui Young nu a fost construit
pentru a măsura tulburările specifice de personalitate din DSM-IV, există asocieri
semnificative între Schemele dezadaptative timpurii și simptomele tulburărilor
de personalitate (Schmidt și colab., 1995). Scorul total corelează puternic cu
cel obținut la Chestionarul de diagnostic al personalității - varianta revizuită
(Hyler și colab., 1987), un instrument de autoevaluare al patologiei personalității
descrisă în DSM-III-R. In acest studiu, schemele cognitive Autocontrol redus/
Autodisciplină redusă și Deficiență s-au asociat cel mai puternic cu simptome
ale tulburărilor de personalitate. Spre exemplu, schema cognitivă Neîncredere/
Abuz se asociază într-o măsură mare cu tulburarea de personalitate paranoidă,
schema Dependență se asociază cu tulburarea de personalitate dependentă;
schema cognitivă Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă - cu tulburarea de
personalitate borderline, iar Standarde nerealiste se asociază cu tulburarea de
personalitate obsesiv-compulsivă (Schmidt și colab., 1995)
Model conceptual 43

BIOLOGIA SCHEMELOR COGNITIVE DEZADAPTATIVE


TIMPURII
în continuare, propunem o perspectivă biologică a schemelor cognitive,
bazată pe cercetări recente asupra emoțiilor și a funcționării biologice la nivelul
creierului (LeDoux, 1996). Subliniem că această secțiune înaintează ipoteze
asupra posibilelor mecanisme de dezvoltare și de evoluție a schemelor cognitive.
Nu există încă cercetări care să stabilească validitatea acestor ipoteze.
Studiile recente arată că nu există doar unul, ci mai multe sisteme cerebrale
implicate în funcționarea emoțională. Există emoții diferite care sunt implicate
în funcții diferite de supraviețuire - precum reacția față de pericol, găsirea hranei
și a partenerilor, activitatea sexuală, îngrijirea urmașilor, socializare - și fiecare
emoție pare să fie mediată de propriul circuit în creier. Dintre acestea, vom
aborda detaliat circuitul cerebral asociat traumei si5 condiționării
> fricii.

Sisteme cerebrale implicate în traumă și în condiționarea fricii


Studiile biologiei creierului ne indică zone cerebrale unde ar putea avea
loc declanșarea schemelor cognitive formate în urma evenimentelor traumatice
din copilărie, precum abandonul sau abuzul. Rezumând cercetările asupra
substratului biologic al amintirilor traumatice, LeDoux (1996) scrie:

Pe parcursul unei situații de învățare traumatice, amintirile conștiente sunt


codate de un sistem format din hipocamp și arii corticale asociate, iar amintirile
inconștiente de către un mecanism al condiționării fricii care funcționează pe
baza complexului amigdalian. Aceste două circuite operează în paralel și stochează
informații distincte referitoare la experiență. Mai târziu, când persoana întâlnește
stimuli care au fost prezenți și în timpul traumei inițiale, fiecare sistem are
potențialul de a reactualiza propriile amintiri. In cazul complexului amigdalian,
reamintirea se concretizează în apariția reacțiilor fiziologice ce pregătesc
organismul pentru pericol, iar în cazul sistemului format din hipocamp, apar
amintiri conștiente, (p.239)

Astfel, potrivit lui LeDoux, mecanismele cerebrale care înregistrează,


stochează și reactualizează sensul emoțional al unui eveniment traumatic sunt
diferite de mecanismele care procesează amintirile și cognițiile conștiente
referitoare la același eveniment. Amigdala stochează amintirea afectivă, pe când
hipocampul și neocortexul stochează amintirea cognitivă. Reacțiile emoționale
pot avea loc și în absența sistemelor de procesare superioară ale creierului -
respectiv cele implicate în gândire, raționament și conștiință.

Caracteristici ale complexului amigdalian

Potrivit lui LeDoux, complexul amigdalian are o serie de atribute care


îl diferențiază de sistemul care implică hipocampul și de structurile corticale
superioare.
44 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

• Complexul amigdalian este inconștient. Reacțiile afective se formează la


nivelul amigdalei fără ca srimulii să fie conștientizați. Așa cum a afirmat Zajonc
(1984) acum mai mult de un deceniu, emoțiile pot exista în absența cognițiilor1.
• Complexul amigdalian este mai rapid. Impulsul nervos care semnalează
pericolul se transmite prin talamus atât în direcția amigdalei, cât și către cortex.
Cu toate acestea, impulsul ajunge la amigdală mai repede decât la cortex. Până să
ajungă cortexul să îl recunoască, amigdala va fi reacționat deja la pericol. Așa cum
a mai susținut Zajonc (1984), emoțiile pot exista înaintea cognițiilor.
• Complexulamigdalian este automat. Odată ce amigdala a evaluat o situație
ca fiind periculoasă, emoțiile și reacțiile fiziologice se vor declanșa în mod automat.
Pe de altă parte, sistemele implicate în procesarea cognitivă nu funcționează atât
de mult pe baza reacțiilor automate. Trăsătura specifică procesării cognitive este
flexibilitatea în reacție. Odată ce avem cogniții, avem puterea de a alege.
• Amintirile afective codate la nivelul complexului amigdalian par a fi
permanente. LeDoux scrie: ,Amintirile inconștiente ale fricii care s-au stocat
prin intermediul amigdalei par a fi permanent gravate în creier. E probabil să
rămână cu noi toată viața.” (p. 252). Există o valoare adaptativă în a nu uita
niciodată stimulii asociați pericolului. Amintirile astfel formate sunt rezistente
la extincție. Atunci când suntem supuși stresului, se întâmplă uneori să reapară
în mod spontan până și acele temeri care păreau să se fi remis. Prin extincție, se
previne apariția expresiei fricii condiționate, dar amintirile care fundamentează
această reacție nu se șterg. „Extincția... se referă la exercitarea controlului cortical
asupra impulsului nervos venit dinspre amigdală, mai degrabă decât ștergerea cu
buretele a amintirilor codate la nivelul amigdalei.” (p. 250). (Prin urmare, suntem
de părere că schemele cognitive nu se pot, probabil, remedia în totalitate.)
• Complexul amigdalian nu face discriminări fine. Acesta tinde să evoce
reacții condiționate de frică la stimuli traumatici. Odată ce s-a stocat o amintire
afectivă la nivelul amigdalei, reacția de frică va fi declanșată de expunerea ulterioară
la stimuli care seamănă oricât de puțin celor prezenți în timpul evenimentului
traumatic. Acest sistem oferă o imagine brută a lumii externe, în vreme ce cortexul
furnizează o reprezentare mai detaliată și mai fidelă. Cortexul este cel responsabil
de suprimarea reacțiilor pe baza evaluărilor cognitive. Amigdala doar declanșează
reacții; funcția ei nu este de a le inhiba.
• Complexul amigdalian precedă filogenetic neocortexului. Când individul
se confruntă cu o amenințare, amigdala declanșează o reacție de frică ce s-a
schimbat foarte puțin de-a lungul miilor de ani, omniprezentă în regnul animal
și, probabil, chiar și la speciile inferioare. Hipocampul face și el parte din creierul
vechi din punct de vedere filogenetic, dar este conectat cu neocortexul, care
conține structurile prefrontale dezvoltate mai recent.*

’ Spre deosebire de alți oameni de știință cognitiviști, în această secțiune definim termenul
de „cogniție” prin gânduri și imagini conștiente, nu prin cogniții „implicite” sau prin percepții
senzoriale primare.
Model conceptual 45

Implicații pentru modelul schemelor cognitive

Ne vom opri asupra unor posibile implicații ale acestor cercetări pentru
teoria schemelor cognitive. Am menționat deja că definim schemele dezadaptative
timpurii ca fiind un set de amintiri, emoții, senzații corporale și cogniții care
gravitează în jurul unei teme din copilărie, precum abandonul, abuzul, neglijarea
sau respingerea. Am putea conceptualiza procesul biologic al unei scheme
cognitive, la nivelul creierului, în felul următor: emoțiile și senzațiile fizice
stocate în complexul amigdalian au caracteristicile enumerate mai sus. Atunci
când un individ întâlnește stimuli care îi amorsează evenimentele din copilărie
responsabile pentru dezvoltarea schemei cognitive, emoțiile și senzațiile fizice
asociate cu acel eveniment vor fi activate prin intermediul sistemul amigdalian, în
mod inconștient; totodată, în cazul în care individul conștientizează acești stimuli,
emoțiile și senzațiile fizice se vor activa mai rapid decât cognițiile. Această activare
a emoțiilor și a senzațiilor fizice se petrece automat și pare a fi o caracteristică
permanentă a vieții individului, chiar dacă, prin remedierea schemei, intensitatea
acesteia s-ar putea diminua. Pe de altă parte, amintirile și cognițiile conștiente
asociate cu trauma sunt stocate în hipocamp și la nivelul formațiunilor corticale
superioare.
Localizarea aspectelor afective și cognitive ale experiențelor traumatice
în diferite sisteme ale creierului ar putea explica motivul pentru care schemele
cognitive nu se pot schimba prin metode cognitive clasice. In aceeași ordine
de idei, componenta cognitivă a unei scheme cognitive se dezvoltă de regulă
mai târziu, după ce emoțiile și senzațiile fizice se vor fi stocat deja în sistemul
amigdalian. Multe dintre schemele cognitive se dezvoltă în etapa preverbală,
înainte de achiziționarea limbajului. Schemele cognitive preverbale provin
dintr-o perioadă în care copilul este atât de mic, încât reține doar amintiri, emoții
și senzații fizice. Cognițiile sunt adăugate ulterior, pe măsură ce copilul începe
să gândească și folosească limbajul. (Acesta este unul dintre rolurile terapeutului:
să ajute pacientul să atașeze etichete lingvistice experiențelor asociate cu schema
cognitivă.) Astfel, atunci când lucrăm cu o mare parte din schemele cognitive,
emoțiile au prioritate în fața cognițiilor.
Atunci când este declanșată o schemă dezadaptativă timpurie, individul
este copleșit de emoții și senzații fizice. Individul ar putea sau nu să lege conștient
experiența respectivă de amintirea inițială. (Acesta este un alt rol al terapeutului:
să ajute pacienții să lege emoțiile și senzațiile fizice de amintiri din copilărie.)
Amintirile se află în miezul schemelor cognitive, dar de regulă nu sunt reprezentate
clar în conștiință, nici măcar sub formă de imagini. Terapeutul are sarcina de a
oferi suport emoțional pacientului atunci când el se străduiește să reconstruiască
imaginile respective.

Implicații pentru terapia centrată pe scheme cognitive

Scopul inițial al terapiei centrate pe scheme cognitive este conștientizarea


psihologică. Terapeutul îi ajută pe pacienți să își identifice schemele cognitive și
să își conștientizeze amintirile din copilărie, emoțiile, senzațiile fizice, cognițiile
46 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

și stilurile de coping asociate cu acestea. Odată ce pacienții își înțeleg schemele


cognitive și stilurile de coping, vor fi în măsură să preia controlul asupra
propriilor reacții. Aceștia vor putea să acționeze tot mai mult după propria voință
în aspectele care privesc schemele lor cognitive. LeDoux spune:

Terapia este doar una dintre modalitățile prin care se creează potențialități
sinaptice Ia nivelul căilor cerebrale care controlează amigdala. Amintirile afective
la nivelul amigdalei sunt, după cum am văzut, adânc gravate în circuitele sale.
Tot ce putem face este să reglăm expresia lor. Calea prin care facem asta este să
determinăm cortexul să controleze amigdala. (p.265)

Din acest punct de vedere, scopul tratamentului este de a crește controlul


conștient asupra schemelor cognitive, reducând intensitatea amintirilor, a
emoțiilor, a senzațiilor fizice, a cognițiilor și a comportamentelor asociate cu
acestea.
Traumele din copilărie afectează și alte părți ale corpului. In cazul
primatelor separate de mamă, există o creștere a nivelului de cortizol plasmatic.
Dacă separarea este repetată, schimbările respective devin permanente (Coe,
Mendoza, Smotherman și Levine, 1978; Coe, Glass, Wiener și Levine, 1983).
Alte schimbări neurobiologice pe termen lung, determinate de separarea
timpurie de mamă, includ modificări la nivelul enzimelor responsabile de
sintetizarea catecolaminelor din glanda suprarenală (Coe și colab., 1978, 1983)
și la nivelul secreției serotoninei hipotalamice (Coe, Wiener, Rosenber și Levine,
1985). Studiile asupra primatelor sugerează totodată faptul că sistemul opioid
este implicat în reglarea anxietății de separare, iar izolarea socială afectează
sensibilitatea și densitatea receptorilor opioizi din creier (van der Kolk, 1987). In
mod cert, experiențele timpurii de separare au ca rezultat modificări fizice care
afectează funcționarea psihologică, probabil pentru totdeauna.

PROCESELE SCHEMELOR COGNITIVE


Cele două procese fundamentale ale schemelor cognitive sunt perpetuarea
și remedierea. Fiecare gând, sentiment, comportament și experiență de viață cu
relevanță pentru o anumită schemă cognitivă va putea fie să perpetueze schema
cognitivă respectivă - elaborând-o și întărind-o - fie să o remedieze - și, astfel, să
îi reducă intensitatea.

Perpetuarea schemelor cognitive


Perpetuarea se referă la tot ceea ce face pacientul (la nivel intern și
comportamental) și care contribuie la menținerea schemei cognitive. Perpetuarea
include toate acele gânduri, sentimente și comportamente care ajung să
întărească schema cognitivă, mai degrabă decât să o remedieze - toate profețiile
auto-îndeplinite ale pacientului. Schemele cognitive sunt perpetuate prin trei
mecanisme principale: distorsiuni cognitive, tipare de viață prin care persoana
Model conceptual 47

se autosabotează și stiluri de coping cu schema cognitivă (care sunt prezentate în


detaliu în secțiunea următoare). Prin distorsiunile cognitive, individul percepe
eronat situațiile, în așa manieră încât schema cognitivă îi este întărită; de asemenea,
el dă o mai mare importanță informațiilor care o confirmă și minimalizează sau
neagă informațiile care o contrazic. La nivel afectiv, individul ar putea suprima
emoțiile aferente schemei cognitive. Dacă reacțiile afective sunt suprimate, schema
cognitivă nu ajunge să fie conștientizară; prin urmare, individului îi va fi imposibil
sa o modifice sau să o remedieze. La nivel comportamental, individul se angajează
în tipare comportamentale prin care se autosabotează, selectând și perseverând
inconștient în situații de viață și în relații interpersonale care îi declanșează și îi
perpetuează schema cognitivă, evitând în același timp relațiile care au potențialul
de a o remedia. La nivel interpersonal, acești pacienți relaționează în moduri care
îi determină pe ceilalți să reacționeze negativ, ducând astfel la întărirea schemei
cognitive.

Prezentare de caz

Martine are schema cognitivă Deficiență, care provine în mare parte din
relația pe care a avut-o în copilărie cu mama ei. „Mama mea nu iubea nimic la
mine.”, îi spune ea terapeutului, „și nu aveam ce să fac în privința asta. Nu eram
drăguță, nu eram sociabilă sau populară, nu aveam foarte multă personalitate și
nu știam să mă îmbrac cu stil. Singurul lucru pe care îl aveam, faptul că eram
deșteaptă, nu avea nicio importanță pentru mama mea.”
Acum Martine are 31 de ani. Are puține prietene. Recent, prietenul ei
Johnny i-a făcut cunoștință cu femeile care ieșeau cu prietenii săi. Martine le
place foarte mult pe aceste femei, însă, chiar dacă ele au primit-o cu brațele
deschise, ea nu se simte capabilă să cultive relații de prietenie cu ele. „Nu cred că
mă plac”, îi explică ea terapeutului. „Devin foarte agitată când sunt în preajma
lor. Nu mă pot calma și nu mă pot purta normal.”
Din punct de vedere cognitiv, afectiv, comportamental și interpersonal,
Martine acționează în direcția perpetuării schemei cognitive în relația cu aceste
femei. La nivel cognitiv, ea distorsionează informațiile, pentru ca acestea să susțină
schema cognitivă. Pacienta discreditează numeroasele gesturi de prietenie pe care
acele femei le-au făcut față de ea („Se poartă frumos doar datorită lui Johnny. De
fapt, nu le place de mine.”) și interpretează eronat lucrurile pe care ele le fac și le
spun, drept dovadă că nu o agreează. De exemplu, din cauză că una dintre ele,
Robin, nu i-a cerut Martinei să îi fie domnișoară de onoare la nunta ei, Martine
s-a grăbit să concluzioneze că Robin o „urăște”, chiar dacă o cunoștea de prea
puțin timp pentru a se pune problema să îi fie domnișoară de onoare. La nivel
afectiv, Martine are reacții emoționale puternice față de evenimente care seamănă
chiar și foarte puțin cu declanșatorii schemelor ei cognitive din copilărie: este
copleșită de o supărare intensă atunci când percepe orice formă de respingere,
oricât ar fi de neînsemnată. Spre exemplu, când Robin nu a rugat-o să îi fie
domnișoară de onoare, Martine s-a simțit complet nevaloroasă și i-a fost foarte
rușine. „Mă urăsc”, i-a spus ea terapeutului.
48 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Martine tinde să se implice în relații în care e probabil să se repete relația


din copilărie cu mama sa. în acel grup de femei, Martine a căutat asiduu să se
împrietenească cu cea mai capricioasă și mai critică dintre ele și, exact așa cum
a făcut cu mama ei când era copil, s-a purtat respectuos și servil față de aceasta.
Aproape toți pacienții care au tulburări de personalitate își reiau tiparele
negative din copilărie și ajung să se autosaboteze. In mod cronic și generalizat,
aceștia gândesc, simt, se comportă și se relaționează în modalități care le
perpetuează schemele cognitive. Pe această cale, fără să-și dea seama, ei recreează
încontinuu în perioada adultă împrejurările care le-au făcut cel mai mult rău în
copilărie.

Remedierea schemei cognitive


Remedierea schemei cognitive reprezintă scopul suprem al terapiei
centrate pe scheme cognitive. Deoarece schema cognitivă este un ansamblu
de amintiri, emoții, senzații fizice și cogniții, remedierea implică diminuarea
tuturor acestor aspecte, mai exact: a intensității amintirilor aferente schemei
cognitive, a încărcăturii emoționale a acesteia, a puterii senzațiilor fizice și
a cognițiilor dezadaptative. Remedierea schemei cognitive implică totodată
modificări comportamentale, care se realizează pe măsură ce pacienții învață
să înlocuiască stilurile dezadaptative de coping cu tipare de comportament
adaptativ. Tratamentul include, așadar, intervenții la nivel cognitiv, emoțional și
comportamental. Pe măsură ce schema cognitivă se remediază, aceasta va deveni
din ce în ce mai dificil de activat. Atunci când este într-adevăr activată, experiența
va fi mai puțin copleșitoare, iar pacientul își va reveni mai repede.
Traseul remedierii schemei cognitive este adesea lung și dificil. Schemele
cognitive sunt greu de modificat. Sunt convingeri adânc înrădăcinate despre sine
și despre lume, învățate la o vârstă foarte fragedă. Deseori, reprezintă tot ceea ce
știe pacientul. Oricât de distructive ar fi, schemele cognitive asigură pacientului
un sentiment de siguranță și predictibilitate. Pacienții opun rezistență arunci
când se pune problema de a renunța la schemele cognitive, pentru că acestea sunt
esența identității lor. Este devastator să renunți la o schemă cognitivă. întreaga
lume ți se dă peste cap. Din acest punct de vedere, rezistența la terapie este o
formă de autoconservare, o încercare de a păstra un sentiment de control și de
coerență internă. A renunța la o schemă cognitivă este ca și cum ai renunța la a
ști cine ești și cum este lumea în care trăiești.
Remedierea necesită voință de a înfrunta schema cognitivă și de a lupta
cu ea. E nevoie de disciplină și de exercițiu frecvent. Pacienții trebuie să o
monitorizeze sistematic și să lucreze zilnic pentru a face schimbări. Dacă nu este
corectată, schema cognitivă se va perpetua de la sine. Terapia este ca și cum am
pomi la război împotriva schemei cognitive. Terapeutul și pacientul formează
o alianță pentru a o învinge, cu scopul de a o elimina complet. Totuși, acest
scop este, de regulă, irealizabil: majoritatea schemelor cognitive nu se vor vindeca
niciodată în totalitate, pentru că nu putem șterge amintirile asociate lor.
Schemele nu dispar niciodată cu desăvârșire. Mai degrabă, atunci când se
vindecă, nu mai sunt activate la fel de frecvent, iar emoțiile asociate devin mai
Model conceptual 49

puțin intense și nu mai durează la fel de mult. Pacienții ajung să reacționeze în


mod adaptativ la declanșarea schemelor lor cognitive. își aleg parteneri și prieteni
mai afectuoși și se percep pe sine într-o lumină mai favorabilă. Oferim o vedere de
ansamblu asupra modului în care procedăm pentru a remedia schemele cognitive
într-o secțiune ulterioară a acestui capitol.

STILURI ȘI REACȚII DEZADAPTATIVE DE COPING


Pentru a se adapta schemelor cognitive, pacienții dezvoltă încă de timpuriu
stiluri și reacții dezadaptative de coping, astfel încât să nu trebuiască să se confrunte
cu emoțiile intense și copleșitoare pe care acestea le provoacă. Este important să
ținem cont de faptul că, deși stilurile de coping ajută uneori pacientul să evite
schema cognitivă, acestea nu o remediază. Astfel, toate stilurile dezadaptative de
coping funcționează drept componente în procesul de perpetuare al schemelor
cognitive.
în terapia centrată pe scheme cognitive, conceptul de schemă cognitivă
propriu-zis se delimitează de strategiile pe care individul le utilizează pentru a
face față respectivei scheme cognitive. Astfel, pe baza modelului nostru, schema
cognitivă propriu-zisă conține amintiri, emoții, senzații fizice și cogniții, dar nu
și reacțiile comportamentale ale individului. Comportamentul nu face parte din
schema cognitivă; este parte a reacției de coping. Acesta este determinat de către
schema cognitivă. Deși majoritatea reacțiilor de coping sunt comportamentale,
pacienții folosesc inclusiv strategii cognitive și emoționale de coping. Indiferent
dacă stilul de coping se manifestă prin cogniție, emoție sau comportament, acesta
nu este parte din schema cognitivă propriu-zisă.
Motivul pentru care diferențiem schemele cognitive de stilurile de coping
este dat de faptul că fiecare pacient utilizează stiluri diferite de coping, în situații
diferite, în etape diferite ale vieții lui, pentru a face față aceleiași scheme cognitive.
Astfel, stilul de coping corespunzător unei anumite scheme cognitive nu rămâne
în mod necesar stabil în timp pentru individ, spre deosebire de schema cognitivă.
Mai mult, unele persoane apelează la comportamente foarte variate, opuse chiar,
pentru a face față aceleiași scheme cognitive.
Să luăm exemplul a trei pacienți diferiți, care fac față în mod tipic schemelor
lor cognitive de deficiență prin intermediul a trei mecanisme diferite. Deși toți
trei se simt plini de defecte, primul caută parteneri și prieteni critici, cel de-al
doilea evită apropierea de oricine altcineva și cel de-al treilea adoptă o atitudine
critică și superioară față de cei din jur. Prin urmare, reacția comportamentală de
coping nu face parte intrinsecă din schema cognitivă.

Cele trei stiluri dezadaptative de coping


Toate organismele au trei reacții de bază în fața amenințărilor: lupta, fuga
sau încremenirea. Acestea corespund celor trei stiluri de coping ale schemelor
cognitive supracompensare, evitare sau capitulare. în termeni foarte largi, lupta
echivalează cu supracompensarea, fuga cu evitarea și încremenirea cu capitularea.
50 TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

în copilărie, o schemă dezadaptativă timpurie reprezintă existența unei


amenințări. Amenințarea respectivă apare în urma împiedicării satisfacerii unei
nevoi emoționale de bază a copilului (pentru atașament securizant, autonomie,
exprimare liberă de sine, spontaneitate și joacă sau limite realiste). Amenințarea
poate include totodată și frica față de emoțiile intense pe care respectiva schemă
cognitivă le declanșează. Confruntat cu amenințarea, copilul poate răspunde
printr-un soi de combinație a acestor trei reacții de coping: poate capitula,
poate evita sau poate supracompensa. în general, toate cele trei stiluri de coping
funcționează fără a fi conștientizate - altfel spus, inconștient. In orice situație
dată, copilul va utiliza cel mai probabil doar unul dintre ele, însă el poate să
manifeste stiluri diferite de coping în situații diferite sau în legătură cu scheme
cognitive diferite. (Exemplificăm mai jos cele trei stiluri de coping.)
Prin urmare, declanșarea unei scheme cognitive este o amenințare -
respectiv împiedicarea satisfacerii unei nevoi emoționale de bază și a emoțiilor
aferente - față de care individul reacționează cu un anumit stil de coping.
Acesta este, de regulă, adaptativ în perioada copilăriei și poate fi privit drept un
mecanism sănătos de supraviețuire. Devine însă dezadaptativ pe măsură ce copilul
înaintează în vârstă, deoarece stilul de coping continuă să perpetueze schema
cognitivă, chiar dacă se schimbă contextul și apar alternative mai avantajoase.
Până la urmă, stilurile dezadaptative de coping sunt cele care îi țin pe pacienți
prizonieri ai propriilor scheme cognitive.

Capitularea în fața schemei cognitive

Când capitulează în fața unei scheme cognitive, pacienții cedează în fața


ei. Nu încearcă să o evite sau să lupte cu ea. O acceptă ca fiind adevărată. Aceștia
simt în mod direct durerea aferentă schemei cognitive; se comportă în așa fel
încât confirmă schema cognitivă. Fără să își dea seama, repetă tiparele asociate cu
schema cognitivă astfel încât, adulți fiind, retrăiesc încontinuu experiențele din
copilărie care au dus la crearea ei. Atunci când întâlnesc declanșatori ai schemei
cognitive, reacțiile lor emoționale sunt disproporționate, iar ei resimt emoțiile în
totalitate și în mod conștient. La nivel comportamental, își aleg parteneri care
îi tratează, cel mai probabil, la fel ca părintele care i-a rănit — așa cum Natalie,
pacienta cu depresie pe care am descris-o anterior, l-a ales pe Paul, soțul ei care o
priva emoțional. Ulterior, pacienții relaționează cu acești parteneri într-un mod
pasiv, compliant, care le perpetuează schema cognitivă. Aceștia pun în scenă
schema cognitivă inclusiv în relația terapeutică, ei fiind în rolul „copilului”, iar
terapeutul în rolul „părintelui care i-a rănit”.

Evitarea schemei cognitive

Atunci când pacienții utilizează evitarea ca un stil de coping, se străduiesc


să își organizeze viețile astfel încât schema cognitivă să nu fie activată niciodată.
Caută să trăiască fără a o conștientiza, ca și cum schema cognitivă nu ar exista.
Evită să se gândească la ea. Blochează gândurile și imaginile care au potențialul
de a o declanșa: când se întrevăd asemenea gânduri sau imagini, aceștia își distrag
Model conceptual 51

atenția de la ele sau și le scot din minte. Evită să simtă schema cognitivă. Atunci
când ies la iveală emoțiile respective, pacienții le reprimă. Aceștia ar putea să
bea alcool în acces, să consume droguri, să facă sex la întâmplare, să mănânce
exagerat de mult, să fie preocupați compulsiv de curățenie, să caute stimulare
sau să devină dependenți de muncă. In interacțiune cu ceilalți ar putea să pară
a fi perfect normali. Evită de obicei acele situații care le-ar putea activa schema
cognitivă, cum ar fi relațiile intime sau provocările profesionale. Mulți dintre
acești pacienți ocolesc în totalitate contextele de viață în care se simt vulnerabili.
Adesea, evită să se implice în terapie; de exemplu, ar putea „uita” să își realizeze
temele de casă, suprimă exprimarea emoțiilor, aduc în discuție doar probleme
superficiale, întârzie la ședințe sau încheie prematur terapia.

Supracompensarea schemei cognitive

Atunci când pacienții supracompensează, ei luptă cu schema cognitivă


gândind, simțind, comportându-se și relaționând ca și cum varianta opusă
schemei cognitive ar reprezenta, de fapt, adevărul. Se străduiesc să fie cât se
poate de diferiți față de cum erau atunci când au dobândit schema cognitivă,
în copilărie. Dacă atunci când erau copii s-au simțit fără valoare, ca adulți vor
încerca să fie perfecți. Dacă au fost subjugați în copilărie, îi vor sfida pe alții în
perioada adultă. Dacă au fost controlați în copilărie, îi vor controla pe ceilalți sau
vor respinge orice formă de influență, ca adulți. Dacă au fost abuzați, îi vor abuza
la rândul lor pe ceilalți. Astfel de pacienți contraatacă atunci când se confruntă
cu schema cognitivă. Din exterior, par a fi încrezători și siguri pe sine, dar în
interiorul lor simt presiunea schemei cognitive care amenință să iasă la suprafață.
Supracompensarea poate fi privită drept o încercare parțial sănătoasă de a
lupta împotriva schemei cognitive, care, din păcate însă, își ratează ținta, astfel
încât schema cognitivă este perpetuată în loc să fie remediată. Un număr mare
de „supracompensatori” par a fi persoane sănătoase. De fapt, o parte dintre cei
mai admirați oameni din societate - starurile media, liderii politici, marii oameni
de afaceri - sunt adesea supracompensatori. Este sănătos să lupți împotriva unei
scheme cognitive atâta timp cât comportamentul este proporțional cu situația, ia
în considerare emoțiile celorlalți și este de așteptat în mod rezonabil să ducă la un
rezultat dorit. Supracompensatorii, în schimb, se blochează adesea în contraatac.
Comportamentul lor este de regulă excesiv, insensibil sau neproductiv.
De exemplu, este sănătos ca pacienții subjugați să exercite mai mult control
asupra vieților lor; dar atunci când supracompensează, aceștia au o tendință
prea mare de a controla și a domina și sfârșesc prin a-i îndepărta pe ceilalți. In
cazul subjugării, un pacient care supracompensează nu îi poate lăsa pe ceilalți să
conducă situația, nici măcar atunci când ar fi indicat să facă asta. De asemenea,
este sănătos ca un pacient privat emoțional să ceară sprijin emoțional de Ia ceilalți,
dar un pacient care supracompensează pentru această deprivare întrece limita,
devine exigent și se simte îndreptățit să fie astfel.
Supracompensarea se dezvoltă deoarece oferă o alternativă la durerea
aferentă schemei cognitive. Este un mijloc de a scăpa de a sentimentul de
neajutorate și de vulnerabilitate pe care pacienții l-au avut pe parcursul vieții lor.
52 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

De exemplu, de regulă, supracompensarea narcisistă ajută pacienții să facă față


senzației lor profunde de privare emoțională și de deficiență. In loc să se simtă
ignorați și inferiori, pacienții respectivi se pot simți speciali și superiori. Cu toate
acestea, chiar dacă pot avea succes în mediul lor extern, pacienții narcisiști nu
sunt de regulă împăcați cu ei înșiși. Supracompensarea lor îi izolează și, în cele
din urmă, le cauzează nefericire. Aceștia continuă să supracompenseze, indiferent
cât de mult îndepărtează alți oameni prin acest lucru. Acționând în acest mod, își
pierd abilitatea de a se conecta în profunzime cu ceilalți. Investesc atât de mult
în a părea perfecți, încât compromit intimitatea autentică. Mai mult decât atât,
indiferent de cât de perfecți încearcă să fie, în cele din urmă vor da cumva greș și
rareori știu cum să facă față constructiv înfrângerii. Nu sunt capabili să își asume
responsabilitatea eșecurilor lor sau să își recunoască limitele și, prin urmare, le
este greu să învețe din propriile greșeli. Atunci când viața îi lovește suficient de
puternic, abilitatea lor de a supracompensa se năruie și adesea se decompensează
și dezvoltă depresie clinică. In momentul în care supracompensarea dă greș,
schemele lor de bază se reafirmă cu o intensitate emoțională enormă.
Noi am înaintat ipoteza potrivit căreia temperamentul este unul dintre
factorii principali care determină motivele pentru care indivizii dezvoltă anumite
stiluri de coping și nu altele. De fapt, temperamentul joacă probabil un rol mai
important în determinarea stilurilor de coping abordate de pacienți decât în
determinarea schemelor lor cognitive. De exemplu, este mai probabil ca indivizii
cu un temperament pasiv să se supună sau să evite, pe când cei care au temperament
agresiv să supracompenseze. Un alt factor care explică de ce pacienții adoptă un
anumit stil de coping este interiorizarea selectivă sau modelarea. Copiii imită
adesea reacția comportamentală de coping a părintelui cu care se identifică.
Aceste stiluri de coping sunt prezentate pe larg în capitolul 5.

Reacții de coping
Reacțiile de coping reprezintă comportamente sau strategii specifice prin care
se exprimă cele trei stiluri majore de coping. Acestea includ toate reacțiile față de
amenințare aflate în repertoriul comportamental al individului - toate modalitățile
unice și idiosincratice prin care pacienții își manifestă supracompensarea, evitarea
și capitularea. Atunci când individul adoptă în mod obișnuit anumite reacții de
coping, acestea se grupează în „stiluri de coping”. Prin urmare, un stil de coping
este o trăsătură, în vreme ce o reacție de coping este o stare. Un stil de coping
apare sub forma unei colecții de reacții de coping la care individul apelează în
mod caracteristic pentru a evita, a capitula sau a supracompensa. O reacție de
coping este comportamentul (sau strategia) specific manifestat la un moment
dat. Să luăm exemplul unui pacient care manifestă o formă de evitare în aproape
orice situație în care este declanșată schema sa cognitivă de abandon. Atunci când
prietena lui l-a amenințat că se desparte de el, acesta s-a întors în apartamentul
său și a băut bere până când și-a pierdut cunoștința. în acest exemplu, evitarea
este stilul de coping pe care pacientul îl are față de abandon; faptul că a băut bere
a fost reacția sa de coping în această situație specifică, care se referă la prietena
Model conceptual 53

lui. (Analizăm această distincție într-o secțiune viitoare, dedicată modurilor de


schemă cognitivă.)
Tabelul 1.1 enumera câteva exemple de reacții dezadaptative de coping
corespunzătoare fiecărei scheme cognitive. Majoritatea pacienților prezintă o
combinație de reacții și de stiluri de coping. Câteodată capitulează, câteodată
evită și câteodată supracompensează.

Schemele cognitive, reacțiile de coping și diagnosticele de pe axa II


Considerăm că sistemul de diagnostic pe axa II din DSM-IV are neajunsuri
serioase. Am analizat în altă lucrare (Young și Gluhoslci, 1996) numeroasele
sale limitări, printre care fidelitatea și validitatea scăzută a numeroase categorii
nosologice și nivelul inacceptabil de suprapunere între acestea. în acest capitol,
însă, atragem atenția asupra problemelor conceptuale ale sistemului de diagnostic
pe axa II pe care le considerăm a fi mai fundamentale. Considerăm că, în
încercarea de a stabili criterii pe baza comportamentelor observabile, autorii au
pierdut atât esența a ceea ce delimitează tulburările de pe axa I de cele de pe axa
II, cât și a ceea ce face ca aceste tulburări să fie atât de greu de tratat.
Potrivit modelului nostru, schemele cognitive interne se află în miezul
tulburărilor de personalitate, în vreme ce tiparele de comportament cuprinse în
DSM-IV reprezintă în principal reacții la aceste scheme cognitive de bază. Așa
cum am ținut să subliniem, remedierea schemelor cognitive ar trebui să fie scopul
central atunci când lucrăm cu pacienții la nivelul personalității. Este aproape
imposibil să eliminăm definitiv reacțiile dezadaptative de coping fără a modifica
schemele cognitive responsabile de acestea. Totodată, întrucât comportamentele
de coping nu sunt la fel de stabile precum schemele cognitive — se schimbă
în funcție de schema cognitivă, de situația de viață și de perioada din viața
pacientului - simptomele (și diagnosticele) pacientului vor părea că variază pe
măsură ce încercăm să le modificăm.
în cazul multor categorii din DSM-IV, comportamentele de coping
propriu-zise sunt numite tulburări de personalitate. O mare parte dintre criteriile
de diagnostic sunt enumerări ale reacțiilor de coping. Pe de altă parte, modelul
schemelor cognitive explică tiparele cronice și generalizate de personalitate atât
în termeni de scheme cognitive, cât și de reacții de coping; le leagă de originile
lor din copilărie și are implicații directe și clare pentru tratament. Mai mult decât
atât, fiecare pacient este perceput ca având un profil unic, care include o serie de
scheme cognitive și reacții de coping, fiecare dintre ele prezente la diverse niveluri
de intensitate (respectiv, pe diferite dimensiuni), mai degrabă decât aparținând
unei singure categorii de pe axa II.

MODURI DE SCHEMĂ COGNITIVĂ


Conceptul de mod de schemă cognitivă este probabil una dintre părțile cel
mai dificil de explicat din cadrul teoriei schemelor cognitive, deoarece cuprinde
un număr mare de elemente. Modurile de schemă cognitivă sunt stări emoționale
54 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Tabelul 1.1. Exemple de reacții dezadaptative de coping

Schemă Exemple de capitulare Exemple de evitare Exemple de


dezadaptativă supracompensare
timpurie

Abandon/ Alege parteneri care nu Evită relațiile intime; Se agață și își sufocă
Instabilitate pot face un angajament bea alcool în exces partenerul până îl
și rămâne în relație cu atunci când este depărtează; își atacă
aceștia. singur(ă). vehement partenerul
din cauza unor
separări minore.

Neîncredere/ Abuz Alege parteneri abuzivi Evită să devină îi folosește și îi


și permite să fie vulnerabil (ă) sau abuzează pe alții („fii
abuzat(ă). să aibă încredere în tu primul care atacă”).
cineva; este secretos/
secretoasă.

Deprivare Alege parteneri care au Evită în totalitate Este exigent(ă)


emoțională tendința de a depriva relațiile intime. din punct de
emoțional și nu le cere vedere emoțional
să tină cont de nevoile cu partenerii și cu
lui.’ prietenii apropiați.

Deficiență/ Rușine Alege parteneri și Evită să își exprime îi critică și îi respinge


prieteni critici și care au adevăratele gânduri pe alții încercând să
tendința să respingă; se și sentimente și nu pară perfect (ă).
înjosește. îi lasă pe alții să se
apropie.

Izolare socială/ în contexte sociale, Evită situațiile sociale Devine un cameleon


înstrăinare este mai preocupat(ă) și grupurile. social pentru a se
de diferențele dintre integra în grupuri.
sine și ceilalți decât de
similarități.

Dependență/ Le cere persoanelor Evită să se lase Se bizuie intr-atât


Incompetență semnificative (părinți, antrenat® în noi de mult pe propriile
soț/soție) să ia toate provocări, cum ar fi forțe, încât nu cere
deciziile financiare. să învețe să conducă nimănui nimic
mașina. („contradependent”).

Vulnerabilitate la Citește în mod obsesiv Evită să meargă în Acționează


vătămare sau boală în ziar despre catastrofe locurile care nu par necugetat, indiferent
și le anticipează și în complet „sigure”. față de pericol
situațiile cotidiene. („contrafobic").

Interdependență/ Ii spune mamei sale Evită intimitatea; încearcă să devină


Sine infantil totul, chiar dacă e rămâne opusul persoanelor
adult; trăiește prin independent(ă). semnificative, în toate
partener®. aspectele.

Eșec Se angajează în sarcini Evită complet Devine excesiv


fără tragere de inimă și provocările în munca de orientat®
în mod sporadic. sa; procrastinează în spre performanță,
sarcini. impulsionându-se fără
încetare.

(cont.)
Model conceptual 55

Tabelul 1.1. (cont.)

Schemă Exemple de capitulare Exemple de evitare Exemple de


dezadaptativă supracompensare
timpurie

Sentiment de Ii intimidează pe alții Evită situațiile în care Este excesiv(ă) de


îndreptățire/ până când i se face este mediocru(ă), nu atent(ă) ia nevoile
Grandomanie pe plac; se laudă cu superior/ superioară. celorlalți.
realizările sale.

Autocontrol redus/ Renunță ușor la sarcini Evită să se angajeze Devine exagerat


Autodisciplină de rutină. sau să accepte de autocontrolat și
redusă responsabilități. autodisciplinat.

Subjugare Ii lasă pe ceilalți să Evită situații care Se răzvrătește


controleze situația și să ar putea implica un împotriva autorității.
ia decizii. conflict cu o altă
persoană.

Autosacrificiu Oferă mult celorlalți Evită situațiile care Oferă celorlalți cât de
și nu cere nimic în implică a oferi sau puțin posibil.
schimb. a primi ceva de la
cineva.

Nevoia de Acționează în așa fel Evită să interacționezc Face tot posibilul


aprobare/ nevoia de încât să îi impresioneze cu cei a căror pentru a provoca
recunoaștere pe alții. aprobare o râvnește. dezaprobarea
celorlalți; nu se
implică în situații
sociale.

Negativism/ Se centrează pe Bea alcool pentru a Este excesiv de


pesimism aspectele negative; masca pesimismul și optimist (efectul
ignoră aspectele nefericirea. „Pollyanna”); neagă
pozitive; se îngrijorează situațiile reale
constant; ar face orice neplăcute.
pentru a evita un
posibil deznodământ
negativ.

Inhibiție Menține o comportare Evită situațiile în care Încearcă în mod


emoțională calmă, plată din punct alți oameni discută stângaci să fie „sufletul
de vedere emoțional. sau exprimă emoții. petrecerii”, chiar
dacă i se pare forțat și
nenatural.

Standarde Petrece excesiv de mult Evită sau Nu îi pasă deloc


nereal iste/ timp încercând să fie procrastinează în de standarde - se
Hipercriticism perfect. situații sau sarcini în angajează pripit și
care îi va fi evaluată neglijent în sarcini.
performanța.

Pedepsire Se tratează pe sine și pe Evită alți oameni de Se comportă excesiv


ceilalți într-o manieră frica pedepselor. de indulgent.
dură, punitivă.
56 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

și reacții de coping de moment - adaptative sau dezadaptative -, pe care le trăim


fiecare dintre noi. Adesea, modurile noastre sunt declanșate de situații de viață
față de care suntem excesiv de sensibili („punctele noastre sensibile”). Spre
deosebire de majoritatea constructelor care țin de această teorie, în acest caz ne
interesează în mod special să lucrăm atât cu modurile dezadaptative, cât și cu cele
adaptative. De fapt, în procesul de remediere al schemei cognitive, încercăm să
ajutăm pacienții să treacă de la un mod disfuncțional la unul sănătos.
în oricare moment al vieții noastre, unele dintre schemele noastre sau
unele procese ale schemelor noastre cognitive (inclusiv reacțiile de coping) sunt
inactive, latente, în timp ce altele se activează ca urmare a evenimentelor de
viață, predominând la nivelul dispoziției afective și al comportamentelor noastre
curente. Starea predominantă în care ne aflăm Ia un moment dat se numește „mod
de schemă cognitivă”. Folosim expresia de „a trece dintr-un mod în altul” atunci
când ne referim la schimbarea modurilor. După cum am menționat, această stare
poate fi adaptativă sau dezadaptativă. Fiecare dintre noi trece dintr-un mod în
altul de-a lungul timpului. Un mod răspunde, așadar, la întrebarea „In momentul
de față, ce set de scheme cognitive sau de procese ale schemelor cognitive este
manifestat de către pacient?”
Definiția noastră revizuită a unui mod de schemă cognitivă este:
„acele scheme cognitive sau procese ale schemelor cognitive - adaptative sau
dezadaptative — care sunt active la un moment dat în cazul unei persoane”.
Un mod disfuncțional al schemelor cognitive se activează atunci când anumite
scheme cognitive dezadaptative sau reacții dezadaptative de coping au izbucnit
sub formă de distres emoțional, de reacții de evitare sau de comportamente prin
care individul se autosabotează, iar acestea ajung să preia controlul funcționării
individului. O persoană poate să treacă dintr-un mod de schemă cognitivă în
altul; în momentul în care are loc această schimbare, devine activat un alt set de
scheme cognitive și de reacții de coping, care până atunci fusese latent.

Moduri disfuncționale de schemă cognitivă ca stări disociative


Privind din alt punct de vedere, un mod disfuncțional de schemă cognitivă
apare sub forma unei fațete a sinelui ce încorporează anumite scheme cognitive
sau procese ale schemelor cognitive care nu au fost integrate în totalitate cu alte
fațete ale sinelui. Potrivit acestei perspective, modurile se pot descrie și prin
gradul în care o anumită stare determinată de schema cognitivă s-a disociat sau
s-a separat de celelalte moduri ale individului. Un mod disfuncțional este, așadar,
o parte a sinelui care s-a rupt, într-o măsură mai mică sau mai mare, de alte
aspecte ale sinelui.
Un mod disfuncțional de schemă cognitivă poate fi descris prin nivelul de
disociere la care se află respectivul mod de-a lungul unui continuum. Un nivel
scăzut de disociere înseamnă că persoana poate să trăiască sau să îmbine simultan
mai mult de un singur mod. La această formă ușoară a modului de schemă
cognitivă ne referim, în mod tipic, atunci când vorbim de oscilație normală a
dispoziției, cum ar fi o dispoziție de singurătate sau de furie. La nivelul cel mai
ridicat al disocierii vorbim deja de pacienți cu tulburare de identitate disociativă
Model conceptual 57

(sau tulburare de personalitate multiplă). în astfel de cazuri, un pacient care se


află într-un anumit mod ar putea să nu știe de existența unui alt mod; în cazurile
extreme, un pacient cu tulburare de identitate disociativă (TID) ar putea chiar să
aibă câte un nume diferit pentru fiecare mod. Vom analiza mai jos acest concept
de mod ca stare disociativă.
Până acum, am identificat 10 moduri ale schemelor cognitive, însă fără
îndoială că în viitor se vor depista mai multe. Modurile sunt grupate în patru
categorii generale: moduri de Copil, moduri de Coping disfuncțional, moduri
de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. Unele moduri sunt sănătoase
pentru individ, în vreme ce altele sunt dezadaptative. Prezentăm pe larg aceste 10
moduri într-o secțiune ulterioară.
Un scop important al terapiei centrate pe scheme cognitive este să îi
învățăm pe pacienți cum să își consolideze modul de Adult sănătos, pentru a reuși
sa dirijeze, să negocieze, să îngrijească sau să neutralizeze modurile disfuncționale.

Dezvoltarea conceptului de mod


Conceptul de mod al schemelor cognitive își are originea în munca
terapeutică pe care am desfașurat-o cu pacienții cu tulburare de personalitate
borderline (TPB), însă acum îl aplicăm și în cazul altor categorii de diagnostic.
Una dintre problemele pe care le-am întâmpinat atunci când am aplicat modelul
schemelor cognitive în cazul pacienților cu TPB a fost faptul că prezentau un
număr copleșitor de scheme cognitive și de reacții de coping, încât nici pacientul,
nici terapeutul nu le puteau gestiona pe toate, în același timp. De exemplu,
am observat că dacă administrăm Chestionarul Young de scheme cognitive
pacienților cu TPB, nu de puține ori se întâmplă să aibă scoruri mari pentru
toate cele 16 scheme cognitive evaluate. Ne-am dat seama că avem nevoie de o
unitate de analiză diferită, care să grupeze schemele cognitive și să le facă mai ușor
de gestionat.
Pacienții cu TPB au reprezentat o provocare pentru modelul inițial al
schemelor cognitive din cauza faptului că treceau constant dintr-o stare afectivă
în alta sau dintr-o reacție extremă de coping în alta. La un moment dat sunt
furioși, în secunda următoare ar putea fi triști, detașați, evitanți, puși parcă pe pilot
automat, îngroziți, impulsivi sau plini de ură de sine. întrucât modelul nostru
inițial s-a centrat în primul rând asupra constructelor care defineau trăsături -
respectiv asupra constructului de schemă cognitivă sau stil de coping -, ni s-a
părut insuficient pentru a surprinde fenomenul trecerii dintr-o stare în alta.
în continuare, vom detalia distincția dintre stare și trăsătură, referindu-ne
la teoria schemelor cognitive. Când spunem că un individ are o anumită schemă
cognitivă, acest lucru nu înseamnă că ea este activată constant. Schema cognitivă
este, mai degrabă, o stare care poate să fie activată sau nu la un moment dat. De
asemenea, indivizii pot avea stiluri de coping caracteristice, la care să recurgă
sau nu la un moment dat. Astfel, modelul nostru inițial, axat pe trăsătură, ne
informează cu privire la funcționarea pacientului de-a lungul timpului, dar nu
ne spune nimic despre starea pe care o are într-un anumit moment. întrucât
pacienții cu TPB sunt atât de instabili, am decis în terapia cu ei să renunțăm la
58 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

modelul centrat pe trăsătură în favoarea unui model centrat pe stare, având drept
construct primar modul de schemă cognitivă.
Dacă cercetăm cu atenție cazuri individuale, vom observa că schemele
cognitive și reacțiile de coping ale pacienților tind să se grupeze în părți ale
sinelui. Anumite asocieri de scheme cognitive sau de reacții de coping sunt
declanșate simultan. De exemplu, în cazul modului de Copil vulnerabil, emoțiile
reprezentative sunt cele pe care le regăsim la un copil neajutorat - respectiv
fragil, speriat și trist. Atunci când un pacient se află în acest mod, ar putea fi
activate în același timp schemele cognitive Deprivare emoțională, Abandon și
Vulnerabilitate. Modul de Copil furios apare adesea sub forma emoțiilor pe care
le-ar avea un copil atunci când manifestă o criză de furie. Modul de Protecție
detașată se caracterizează prin absența emoțiilor, în combinație cu un nivel ridicat
de evitare. Prin urmare, o parte din moduri se compun preponderent din scheme
cognitive, iar o altă parte reprezintă, în principal, reacții de coping.
Fiecare pacient în parte manifestă anumite moduri de scheme cognitive
care îi sunt caracteristice, cu alte cuvinte asocieri de scheme cognitive sau de
reacții de coping. De asemenea, unele diagnostice de pe axa II pot fi descrise
în termeni de moduri reprezentative. De exemplu, pacienții cu TPB manifestă,
de regulă, patru moduri de schemă cognitivă și trec rapid din unul în altul. La
un moment dat, pacientul poate fi în modul de Copil abandonat, resimțind
durerea asociată schemelor sale cognitive, pentru ca imediat mai apoi să intre în
modul de Copil furios, exprimând o mânie de nestăpânit; în continuare modul se
poate schimba într-unul de Părinte punitiv, care pedepsește Copilul abandonat;
și în cele din urmă, pacientul se poate retrage în modul de Protecție detașată,
reprimându-și emoțiile și detașându-se de ceilalți pentru a se apăra.

Modurile ca stări disociative


Am menționat în trecere situarea conceptului de mod de schemă cognitivă
pe un continuum de disociere. Deși cunoaștem faptul că diagnosticul de
tulburare de identitate disociativă (TID) este unul controversat, conceptualizării
personalitățile distincte ale unui pacient cu TID drept forme extreme ale unor
moduri disfuncționale. In acest caz, diferite părți ale sinelui s-au disociat în
personalități diferite, una neștiind, adesea, de existența celeilalte, care pot
avea diferite nume, vârste, genuri, trăsături de personalitate, amintiri și roluri.
Identitățile disociate ale acestor pacienți implică, de regulă, fie un copil care
a trecut printr-o traumă gravă, la o vârstă anume, un părinte interiorizat care
torturează, chinuie sau persecută copilul sau într-un mod de coping de adult, al
cărui rol este să protejeze sau să blocheze modurile de copil. In opinia noastră, în
cazul TID, identitățile disociative diferă de modurile manifestate de pacienții cu
TPB în termeni de nivel și număr. Atât personalitățile multiple, cât și modurile
de tip borderline sunt părți ale sinelui care s-au disociat, însă modurile din
TPB nu s-au separat nici pe departe în asemenea măsură. Mai mult decât atât,
pacienții cu TID au, de regulă, mai multe moduri decât pacienții cu TPB, pentru
că adesea manifestă mai mult de o formă a fiecărui mod (ex. trei moduri de Copil
vulnerabil, la trei vârste diferite).
Model conceptual 59

Putem identifica moduri și la un individ sănătos din punct de vedere


psihologic, însă impresia că identitatea sa este omogenă rămâne intactă. Un
individ sănătos ar putea trece într-o dispoziție detașată, furioasă sau tristă ca
> la schimbări din mediu, însă aceste moduri se deosebesc de cele din
reacție
TPB prin câteva aspecte importante. In primul rând, așa cum am menționat,
modurile normale sunt mai puțin disociate decât modurile de tip borderline.
Indivizii sănătoși pot să trăiască mai mult de un singur mod simultan. De
exemplu, indivizii pot fi și triști și veseli în urma unui eveniment, având astfel un
sentiment „dulce-amărui”. Pe de altă parte, atunci când ne referim la modurile
de tip borderline, vorbim despre o parte a sinelui care s-a separat într-o formă
pura și intensă dccelclalic. Individul este fie copleșit de frică, fie stăpânit de o
furie dezlănțuită. în al doilea rând, modurile normale sunt mai puțin rigide și
prin urmare mai flexibile și mai deschise către schimbare, spre deosebire de cele
manifestate de către pacienții cu probleme serioase de personalitate. In termeni
piagetieni, acestea permit acomodarea ca reacție față de realitate (Piaget, 1962).
Pentru a rezuma, modurile variază de la un individ la altul pe o serie de
dimensiuni:

Disociat <—> Integrat


Inconștient
>
<—> Conștient
}

Dezadaptativ <—> Adaptativ


Extrem <—> Ușor
Rigid <—> Flexibil
Pur <—> Combinat

O altă diferență între indivizii sănătoși și cei disfuncționali rezidă în


puterea și în eficacitatea modului de Adult sănătos. Chiar dacă toți avem un
astfel de mod, acesta este mai puternic și mai frecvent activat în cazul persoanelor
sănătoase din punct de vedere psihologic. Modul de Adult sănătos poate să
modereze și să remedieze modurile disfuncționale. De exemplu, atunci când
indivizii sănătoși din punct de vedere psihologic se înfurie, au un mod de Adult
sănătos care reușește, de regulă, să țină sub control emoțiile și comportamentele.
Spre deosebire de aceștia, pacienții cu TPB au în mod tipic un mod de Adult
sănătos foarte slab, astfel încât, atunci când le este declanșat modul de Copil
furios, nu există nicio forță care să aducă persoana în stare de echilibru. Furia
preia aproape complet controlul asupra personalității pacientului.

10 moduri ale schemelor cognitive


Am identificat 10 moduri ale schemelor cognitive care pot fi grupate în
patru mari categorii: moduri de Copil, moduri de Coping disfuncțional, moduri
de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos.
Considerăm că modurile de Copil sunt înnăscute și universale. Toți
copiii se nasc cu potențialul de a le manifesta. Am identificat patru asemenea
60 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

moduri: de Copil vulnerabil, de Copil furios, de Copil impulsiv/ indisciplina!


și de Copil fericit. (Aceste etichete sunt în termeni generali. în cadrul terapiei
vom individualiza numele modurilor în colaborare cu pacienții. De exemplu,
ne putem referi la Modul de copil vulnerabil prin Micuța Ann sau Carol cea
abandonată.)
Copilul vulnerabil este modul care conține, de regulă, majoritatea
schemelor cognitive de bază: există sub forma Copilului abandonat, a Copilului
abuzat, a Copilului deprivat sau a Copilului respins. Copilul furios este acea
parte a sinelui care este cuprinsă de furie violentă în reacție față de nevoile
emoționale neîndeplinite și acționează pe baza acestei emoții fără să țină cont de
urmări. Copilul impulsiv/ indisciplinat exprimă emoții, acționează sub impulsul
dorințelor și își urmează tendințele naturale de moment, într-o manieră nesăbuită,
fără a ține seama de posibilele consecințe asupra sinelui sau asupra celorlalți.
Copilul fericit este partea a cărei nevoi emoționale sunt, de regulă, îndeplinite.
Am constatat existența a trei moduri de coping disfuncțional: de Capitulare
compliantă, de Protecție detașată și de Supracompensare. Aceste trei moduri
corespund celor trei stiluri de coping: capitulare, evitare și supracompensare. (Și
în acest caz vom ajusta denumirea acestor moduri astfel încât să se potrivească
cu sentimentele și comportamentele specifice ale pacientului.) în modul de
Capitulare compliantă, persoana cedează în fața schemei cognitive, devenind din
nou copilul pasiv și neajutorat care trebuie să plece capul în fața celorlalți. Modul
de Protecție detașată implică retragerea psihologică din fața durerii aferente
schemei cognitive, prin detașare emoțională, abuz de substanțe, autostimulare,
evitare socială sau alte forme de evadare. în modul de Supracompensare,
persoana urmărește să infirme schema cognitivă ripostând, fie prin a-i trata rău
pe ceilalți, fie printr-un comportament extrem, într-o manieră care până la urmă
se dovedește a fi disfuncțională (pentru exemple, vezi prezentarea anterioară a
supracompensării). în cele din urmă, toate cele trei moduri de coping dezadaptativ
nu fac decât să perpetueze schemele cognitive.
Am identificat până acum două moduri de părinte disfuncțional: Părintele
punitiv și Părintele exigent. Când se află în aceste moduri, pacientul devine la fel
ca părintele pe care l-a interiorizat. Părintele punitiv pedepsește copilul pentru că
a fost „rău”, iar Părintele exigent îl forțează și îl presează constant să atingă niște
standarde extrem de înalte.
Cel de-al 10-lea mod este reprezentat, așa cum am descris anterior, de
Adultul sănătos. Acesta este modul pe care încercăm să îl întărim în cadrul
terapiei, învățând pacientul să modereze, să îngrijească sau să remedieze celelalte
moduri.

EVALUAREA SI SCHIMBAREA SCHEMELOR COGNITIVE


în continuare, o scurtă trecere în revistă a procesului terapeutic prezintă pașii
în evaluarea și schimbarea schemelor cognitive. Fiecare dintre aceste proceduri va
fi descrisă în detaliu în capitolele viitoare. Cele două etape ale tratamentului sunt
cea de evaluare si5 educare si
>
cea de schimbare.
Model conceptual 61

Etapa de evaluare și educare

In această primă etapă, terapeutul ajută pacienții să își identifice schemele


cognitive și să înțeleagă originile din copilărie și din adolescență ale acestora.
Pe parcursul evaluării, terapeutul își educă pacientul în privința modelului
schemelor cognitive. Pacienții învață să își recunoască stilurile dezadaptative de
coping (capitulare, evitare și supracompensare) și să conștientizeze modul în care
reacțiile lor de coping le perpetuează schemele cognitive. De asemenea, educăm
pacienții cu tulburări mai severe cu privire la modurile lor predominante și
îi ajutăm să observe cum trec dintr-un mod în altul. Urmărim ca pacienții să
înțeleagă atât din punct de vedere intelectual procesele schemelor lor cognitive,
cât și să resimtă aceste procese la nivel emoțional.
Evaluarea este multifațetată, conținând un interviu de evaluare a istoricului
de viață, administrarea unei serii de chestionare pentru schemele cognitive,
sarcini de automonitorizare și exerciții de imagerie dirijată care declanșează
schemele cognitive la nivel emoțional și ajută pacienții să lege afectiv problemele
din prezent cu experiențele corespunzătoare din copilărie. Până la finalul
acestei etape, terapeutul și pacientul vor ajunge să dezvolte o conceptualizare
completă a cazului, centrată pe schemele cognitive, și să convină asupra unui
tratament orientat către acestea, compus din strategii cognitive, experiențiale și
comportamentale, precum și din elementele curative ale relației terapeut-pacient.

Etapa de schimbare
Pe parcursul etapei de schimbare, terapeutul va îmbina strategii cognitive,
experiențiale, comportamentale și interpersonale într-un mod flexibil, în funcție
de nevoile pacientului, săptămână de săptămână. Terapeutul centrat pe scheme
cognitive nu aderă la un protocol rigid sau la un set prescris de proceduri.

Tehnici cognitive

Cât timp pacienții își consideră schemele cognitive ca fiind valide, ei nu se


vor putea schimba; vor avea în continuare o percepție distorsionată asupra sinelui
și asupra celorlalți. Pacienții învăță să formuleze argumente împotriva schemei
cognitive. Ei infirmă validitatea acesteia la nivel rațional. Enumera toate dovezile
din viața lor care susțin sau combat schema cognitivă și le evaluează împreună cu
terapeutul.
In majoritatea cazurilor, dovezile indică faptul că schema cognitiva este
falsă. Pacientul nu este inerent defect, incompetent sau ratat. Mai degrabă,
acesta a învățat schema cognitivă în copilărie printr-un proces de îndoctrinare,
aproape la fel cum masele de oameni asimilează propaganda. Uneori, însă, simpla
prezență a dovezilor nu este suficientă pentru a infirma schema cognitivă. De
exemplu, pacienții ar putea într-adevăr să aibă eșecuri la locul de muncă sau la
școală. Din cauza procrastinării și a evitării, aceștia nu și-au dezvoltat abilitățile
de muncă necesare. In cazul în care nu există suficiente dovezi pentru a pune
sub semnul întrebării schema cognitivă, pacienții evaluează ce pot face pentru
62 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

a schimba aspectul respectiv din viața lor. De exemplu, terapeutul poate să îi


ajute să combată anticiparea eșecului, în așa fel încât să poată deprinde abilități
eficiente de muncă.
în urma acestui exercițiu, terapeutul și pacientul vor recapitula argumentele
împotriva schemei cognitive pe un cartonaș de coping pe care l-au completat
împreună. Pacienții trebuie să poarte acest cartonaș cu ei și să îl citească frecvent,
mai ales atunci când se confruntă cu declanșatori ai schemei cognitive.

Tehnici, experiențiale

Pacienții luptă cu schema cognitivă la nivel emoțional. Folosind tehnici


experiențiale precum imageria dirijată sau dialogurile, aceștia își exprimă furia
și tristețea în legătură cu ceea ce li s-a întâmplat în copilărie. In cadrul imageriei
dirijate, ei își înfruntă părintele și alte figuri semnificative din copilărie, protejând
și consolând copilul vulnerabil. Pacienții vorbesc despre lucrurile de care ar fi avut
nevoie, dar pe care nu le-au primit de la părinți atunci când erau copii. Leagă
imaginile din copilărie cu imagini din viața curentă care le provoacă distres. Se
confruntă cu schema cognitivă și cu mesajele transmise de aceasta în mod direct,
împotrivindu-se și ripostând. Pacienții exersează răspunsuri contradictorii față de
persoanele semnificative din viața lor curentă, prin intermediul imageriei dirijate
și a jocului de rol. Acest lucru dă pacienților puterea de a rupe cercul vicios al
perpetuării schemelor cognitive, la nivel emoțional.

Modificarea tiparului de comportament

Terapeutul își ajută pacientul să conceapă sarcini comportamentale pentru


acasă, cu scopul de a înlocui reacțiile dezadaptative de coping cu tipare noi, mai
adaptative. Pacientul ajunge să înțeleagă cum alegerea anumitor parteneri sau cum
anumite decizii de viață îi perpetuează schema cognitivă și începe astfel să facă
alegeri mai bune, care vor modifica tiparele de viață prin care se autosabotează.
Terapeutul ajută pacientul să plănuiască și să se pregătească pentru aceste
sarcini dintre ședințe, exersând noile comportamente prin imagerie dirijată și
prin joc de rol, în cadrul ședinței. Terapeutul va utiliza cartonașe de coping și
tehnici de imagerie dirijată pentru a-1 ajuta pe pacient să depășească obstacolele
modificării comportamentale. După realizarea sarcinilor, pacientul analizează
rezultatele împreună cu terapeutul, evaluând ceea ce a învățat. Pacientul renunță
treptat la stilurile dezadaptative de coping, în favoarea unor tipare mai adaptative.
Majoritatea acestor comportamente disfuncționale sunt, de fapt, reacții de
coping față de schemele cognitive și sunt adesea principalele obstacole în calea
vindecării. Pacienții trebuie să fie dispuși să renunțe la stilurile lor dezadaptative
de coping pentru ca schimbarea să fie posibilă. De exemplu, pacienții care
continuă să capituleze în fața schemei cognitive - rămânând în relații distructive
sau nestabilind limite în viața lor personală sau profesională - își perpetuează
schema cognitivă și nu reușesc să facă progrese însemnate în cadrul terapiei.
Pacienții care supracompensează riscă să nu progreseze în tratament pentru că
plasează vina asupra celorlalți oameni în loc să își recunoască schemele cognitive
Model conceptual 63

și să preia responsabilitatea problemelor lor. Sau ar putea fi prea preocupați să


supracompenseze - muncind din greu, perfecționându-se, impresionându-i pe
ceilalți — pentru a mai reuși să își identifice clar schemele cognitive și să investească
efort în schimbare.
Pacienții care evită ar putea stagna din cauză că fug mereu de durerea
asociată schemelor lor cognitive. Nu își dau voie să se axeze pe problemele lor,
pe trecutul lor, pe familiile lor sau pe tiparele lor de viață. își blochează emoțiile
sau le înăbușă. Este nevoie de motivație pentru a depăși evitarea ca stil de coping.
Deoarece, pe termen scurt, evitarea este recompensatoare, pacienții trebuie să fie
dispuși să suporte disconfortul și să își reamintească mereu care sunt urmările
negative pe termen lung.

Relația terapeut-pacient

Terapeutul evaluează și tratează schemele cognitive, stilurile de coping


și modurile, pe măsură ce acestea se ivesc în cadrul relației terapeutice. Relația
terapeutică reprezintă un antidot parțial împotriva schemelor cognitive ale
pacientului. Acesta va interioriza imaginea terapeutului ca pe un „Adult sănătos”
care luptă împotriva schemelor cognitive și urmărește o viață împlinită din punct
de vedere emoțional.
Două dintre aspectele relației terapeutice reprezintă elemente deosebit
de importante în terapia centrată pe scheme cognitive: atitudinea terapeutică
de confruntare empatică și reproducerea limitată a figurii parentale. Confruntarea
empatică înseamnă a arăta empatie față de schemele cognitive ale pacientului
în momentul în care acestea se ivesc în raport cu terapeutul, semnalând în
același timp pacienților faptul că reacțiile lor față de terapeut sunt de multe ori
distorsionate și disfuncționale, reflectând propriile scheme cognitive și stiluri de
coping. Reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a oferi pacienților,
respectând limitele adecvate ale relației terapeutice, ceea ce au avut nevoie, dar nu
au primit, din partea părinților lor atunci când au fost copii. Vom prezenta mult
mai pe larg aceste concepte în capitolele viitoare.

COMPARAȚIE ÎNTRE TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME


’ COGNITIVE ȘI ALTE MODELE
Terapeuții centrați pe scheme cognitive au o atitudine deschisă și
integrativă în abordarea conceptuală și terapeutică. Aceștia tratează integrativ
problema, căutând soluții fără a se preocupa în mod special dacă intervenția lor
va fi clasificată drept cognitiv-comportamentală, psihodinamică sau gestaltistă.
Preocuparea principală o reprezintă mai degrabă măsura în care pacienții se
schimbă în mod semnificativ. Această atitudine a oferit un sentiment de libertate
atât pacienților, cât și terapeuților, în ceea ce privește aspectele discutate în cadrul
întâlnirilor, intervențiile folosite și modul de implementare ale acestora. Mai
mult decât atât, modelul încorporează stilul personal al terapeuților.
64 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Terapia centrată pe scheme cognitive nu este însă o terapie eclectică, în


sensul în care procedurile se bazează pe încercare și eroare, ci își are fundamentul
într-o teorie unitară. Teoria și practica se îmbină îndeaproape într-un model
structurat, sistematic.
Ca rezultat al acestei filosofii integrative, modelul schemelor cognitive se
suprapune peste numeroase alte modele ale psihopatologiei și ale psihoterapiei,
inclusiv peste abordările cognitiv-comportamentale, constructiviste, psihodi-
namice, gestaltiste și ale relațiilor-obiect. Cu toate că anumite aspecte ale
terapiei centrate pe scheme cognitive coincid cu aceste modele, modelul de față
se diferențiază în câteva privințe importante. Deși teoria schemelor cognitive
cuprinde concepte similare celor din alte școli terapeutice, niciuna dintre acestea
nu este complet superpozabilă peste terapia centrată pe scheme cognitive.
în această secțiune, subliniem câteva similarități și diferențe esențiale între
terapia centrată pe scheme cognitive și conceptualizările recente ale lui Beck
privind terapia cognitivă. Totodată, abordăm pe scurt câteva orientări terapeutice
care se suprapun în puncte cheie cu terapia centrată pe scheme cognitive.

Modelul „reformulat” al lui Beck


Beck și colaboratorii (Beck și colab., 1990; Alford și Beck, 1997) au
revizuit terapia cognitivă pentru a trata tulburările de personalitate. Personalitatea
este definită ca fiind „tipare specifice de procese sociale, motivaționale și
cognitiv-afective” (Alford și Beck, 1997, p.25). Aceasta include comportamente,
procese ale gândirii, reacții emoționale și nevoi motivaționale.
Personalitatea este determinată de „structurile idiosincratice”, respectiv
schemele cognitive, care constituie elementele de bază ale acesteia. Alford și
Beck (1997) consideră că noțiunea de schemă cognitivă ar putea „oferi un limbaj
comun care să faciliteze integrarea anumitor abordări terapeutice” (p.25). Potrivit
modelului lui Beck, o „convingere centrală” reprezintă sensul (sau conținutul
cognitiv al) unei scheme cognitive.
Beck a elaborat propriul concept de mod (Beck, 1996). Acesta
reprezintă o rețea integrată de componente cognitive, afective, motivaționale și
comportamentale. Un mod poate cuprinde mai multe scheme cognitive. Modurile
mobilizează individul în momentul în care are reacții psihologice intense și sunt
orientate către atingerea anumitor scopuri. La fel ca în cazul schemelor cognitive,
și modurile sunt preponderent automate și necesită, de asemenea, să fie activate.
Indivizii cu o vulnerabilitate cognitivă, care sunt expuși la stresori relevanți, pot
dezvolta simptome relaționate cu modul.
Potrivit perspectivei lui Beck (Alford și Beck, 1997), modurile sunt
alcătuite din scheme cognitive, care conțin la rândul lor amintiri, strategii de
rezolvare de probleme, imagini și limbaj. Modurile activează „strategii programate
de implementare a unor categorii de abilități esențiale de supraviețuire, cum
ar fi apărarea de prădători” (p.27). Activarea unui mod specific se explică prin
alcătuirea genetică și convingerile sociale și culturale ale individului.
Beck (1996, p.9) explică în continuare faptul că declanșarea unei scheme
cognitive nu duce în mod necesar la activarea modului corespondent. Chiar dacă
Model conceptual 65

au fost declanșate componentele cognitive ale schemei, e posibil să nu apară și


elemente afective, motivaționale sau comportamentale corespondente.
In cadrul tratamentului, pacienții învață să exercite control conștient
pentru a dezactiva modurile, reinterpretând evenimentele declanșatoare astfel
încât să fie incompatibile cu modul. Mai mult decât atât, este posibilă modificarea
modurilor.
In urma unei analize extinse a literaturii din domeniul terapiei cognitive,
am ajuns la concluzia că Beck nu a descris - decât în termeni foarte generali
- modalitatea prin care se deosebesc tehnicile destinate modificării schemelor
cognitive și a modurilor, pe de-o parte, de cele prescrise în cadrul terapiei cognitive
standard, pe de altă parte. Alford și Beck (1997) recunosc faptul că relația
terapeutică este un mecanism valid al schimbării și chiar și faptul că procedurile
de imagerie dirijată pot să modifice structurile cognitive prin comunicare „directă
cu experiența (sistemul automat) [în propriul limbaj, în special prin fantezie]”
(p.70). Cu toate acestea, nu găsim strategii detaliate și distincte pentru modificarea
schemelor cognitive sau a modurilor.
In sfârșit, Beck și colaboratorii (1990) analizează strategiile cognitive și
comportamentale ale pacienților. Acestea par a fi echivalente cu noțiunea de
stiluri de coping din modelul schemelor cognitive. Indivizii sănătoși din punct de
vedere psihologic se adaptează situațiilor de viață prin intermediul unor strategii
cognitive și comportamentale adaptative, pe când cei afectați psihologic au reacții
inflexibile, dezadaptative, în ariile lor de vulnerabilitate.
La nivel conceptual, modelul cognitiv revizuit al lui Beck și cea mai recentă
conceptualizare a lui Young asupra modelului schemelor cognitive cuprinsă în
acest capitol se aseamănă în mai multe privințe. Ambele subliniază importanța a
două mari structuri centrale - schemele cognitive și modurile - necesare pentru
înțelegerea personalității. Ambele teorii includ cogniția, motivația, emoția,
alcătuirea genetică, mecanismele de coping și influențele culturale printre
aspectele importante ale personalității. Ambele modele recunosc nevoia orientării
atât către aspectele conștiente ale personalității, cât și către cele inconștiente.
Deosebirile dintre cele două modele conceptuale sunt subtile, reflectând
de regulă diferențe în accentuarea anumitor elemente, nu contradicții
fundamentale. Conceptul de Scheme cognitive dezadaptative timpurii dezvoltat
de Young încorporează, în același timp, elemente ale schemelor cognitive și ale
modurilor, așa cum au fost ele definite de Beck (1996). Young definește activarea
schemei cognitive drept integrarea de componente afective, motivaționale și
comportamentale. Atât structura, cât și conținutul schemelor cognitive la care se
referă Beck sunt incluse în definiția propusă de Young pentru schemele cognitive.
Activarea modului este un concept foarte similar cu activarea schemelor
cognitive descrisă de Young. Nu ne este clar motivul pentru care Beck (1996)
ține să diferențieze schemele cognitive de moduri, date fiind propriile definiții ale
acestor termeni. In opinia noastră, conceptul său de mod poate fi extins pentru a
cuprinde elementele schemei cognitive (sau viceversa). Probabil că Beck dorește
să diferențieze schemele cognitive de moduri, pentru a sublinia faptul că modurile
sunt mecanisme evoluționiste de supraviețuire. In modelul revizuit al lui Beck,
conceptul de schemă rămâne mai apropiat de modelul său cognitiv inițial (Beck,
66 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

1979) și este, prin urmare, mai strâns legat de alte constructe cognitive, precum
gândurile automate sau convingerile centrale.
Conceptul de mod de schemă cognitivă al lui Young coincide doar parțial cu
noțiunea de „mod” folosită de către Beck. Beck (1996) a dezvoltat acest construct
cu scopul de a explica reacțiile psihologice intense care sunt asociate instinctului
de supraviețuire și sunt orientate spre scop. Young a dezvoltat conceptul de mod,
pentru a face deosebirea între schemele cognitive și stilurile de coping ca trăsături
(tipare rezistente și consecvente) și schemele cognitive și stilurile de coping ca
stări (tipare variabile de activare și dezactivare). In acest sens, conceptul de mod
de schemă cognitivă al lui Young este mai apropiat de noțiunea de disociere și de
„stări ale egoului”, decât de conceptul de mod al lui Beck.
O altă diferență conceptuală importantă constă în importanța acordată
stilurilor de coping. Deși Beck și colaboratorii (1990) fac referire la strategii
dezadaptative de coping, acestea nu au fost incluse printre constructele majore
ale reconceptualizării lor (Beck, 1996; Alford și Beck, 1997). Modelul avansat de
Young, pe de altă parte, atribuie stilurilor de coping un rol central în perpetuarea
schemelor cognitive. Faptul că există un accent sporit și o detaliere a mecanismelor
de capitulare, evitare și supracompensare pentru schema cognitivă reprezintă o
diferență majoră față de analiza limitată întreprinsă de Beck.
O altă deosebire majoră rezidă în faptul că nevoilor centrale și proceselor
de dezvoltare li se acordă o importanța mai mare în terapia centrată pe scheme
cognitive decât în terapia cognitivă. Deși Beck și colegii săi sunt în general de
acord că nevoile motivaționale și influența factorilor din copilărie joacă un rol
important în ceea ce privește personalitatea, aceștia nu detaliază care sunt nevoile
centrale sau cum anume duc experiențele specifice din copilărie la dezvoltarea
schemelor cognitive și a modurilor.
Din moment ce Young a fost preponderent influențat de abordarea
cognitivă a lui Beck anterior dezvoltării terapiei centrate pe scheme cognitive,
nu este surprinzător faptul că aceste două tratamente se suprapun în mai multe
privințe. Ambele încurajează un nivel ridicat de colaborare între pacient și
terapeut și pledează pentru un rol activ al terapeutului în ghidarea ședințelor
și a desfășurării tratamentului. Young și Beck sunt de acord că empirismul este
un element central al modificării cognitive; prin urmare, în ambele forme de
tratament, pacientul este încurajat să își modifice gândurile - inclusiv schemele
cognitive — pentru a fi mai conforme cu „realitatea” sau cu dovezile empirice
din viața acestuia. Totodată, cele două abordări au în comun numeroase tehnici
de modificare cognitiv-comportamentală, cum ar fi monitorizarea gândurilor și
repetiția comportamentală. în ambele abordări, pacienții învață strategii pentru
schimbarea gândurilor automate, a asumpțiilor de bază, a distorsiunilor cognitive
și a convingerilor centrale.
Atât terapia cognitivă, cât și cea centrată pe scheme cognitive pun accent
pe importanța educării pacientului în ceea ce privește modelul terapeutic
respectiv. în acest mod, pacientul devine un partener egal în procesul terapeutic.
Specialistul împărtășește conceptualizarea cazului cu pacientul și îl încurajează
să citească materiale de terapie autoadministrată bazate pe abordarea respectivă.
Temele de casă și sarcinile autoadministrate joacă un rol central în ambele terapii,
Model conceptual 67

fiind un mijloc de a-i ajuta pe pacienți să generalizeze ceea ce învață în timpul


ședințelor la viața lor din afara terapiei. Totodată, pentru a facilita transferul
învățării, terapeuții din ambele abordări preferă sa îi învețe pe pacienți strategii
practice de a face față în mod adaptativ evenimentelor care se petrec în afara
ședințelor de terapie, mai degrabă decât să asume că aceștia își vor da singuri
seama cum să aplice principiile cognitiv-comportamentale generale.
In ciuda acestor similarități, există și deosebiri majore la nivelul abordării
terapeutice între terapia centrată pe scheme cognitive și terapia cognitivă. Multe
dintre aceste diferențe izvorăsc din faptul că tehnicile de intervenție din terapia
cognitivă au fost dezvoltate inițial pentru a reduce simptomele tulburărilor de
pe axa I, pe când strategiile specifice terapiei centrate pe scheme cognitive s-au
orientat încă la început către tulburările de personalitate și dificultățile persistente
și cronice. Din experiența noastră, există deosebiri fundamentale între strategiile
de schimbare care s-au dovedit a fi eficiente în ameliorarea simptomatologiei față
de cele destinate modificării personalității.
In primul rând, în terapia centrată pe scheme cognitive se pornește mai
degrabă ascendent, decât descendent. Cu alte cuvinte, terapeuții lucrează mai
întâi la nivel central -- începând cu schemele cognitive - și leagă treptat aceste
scheme cognitive de cogniții mai accesibile, cum ar fi gânduri automate sau
distorsiuni cognitive. Spre deosebire de această abordare, terapeuții de orientare
cognitivă încep să lucreze inițial asupra cognițiilor de suprafață, cum sunt
gândurile automate, și abordează convingerile centrale ulterior, dacă pacientul
rămâne în tratament odată ce i s-au ameliorat simptomelor.
In cazul terapiei centrate pe scheme cognitive, abordarea ascendentă
duce Ia o schimbare dramatică a orientării în etapa inițială a tratamentului,
dinspre problemele din prezent către tiparele persistente de viață. Mai mult, în
terapia centrată pe scheme cognitive, majoritatea timpului este alocat schemelor
cognitive, stilurilor de coping și modurilor, în vreme ce acestea sunt de importanță
secundară în terapia cognitivă. Această comutare a centrului atenției face ca
terapeuții centrați pe scheme cognitive să impună ședințelor mai puțină structură
și o agendă mai puțin formală. Aceștia au nevoie de libertatea de a se mișca
ușor între trecut și prezent, de la o schemă cognitivă la alta, în cadrul aceleiași
ședințe sau între ședințe. în terapia cognitivă, dimpotrivă, terapeutul urmărește
în mod consecvent problemele curente și configurațiile de simptome pe care le-a
identificat în mod clar, până când acestea se ameliorează.
Mai mult decât atât, pentru că schemele cognitive și stilurile de coping
constituie elementele esențiale ale modelului, Young a elaborat 18 scheme
timpurii distincte și trei stiluri principale de coping, pe care se bazează o mare
parte din tratament. Respectivele scheme cognitive și mecanisme de coping sunt
evaluate și rafinate și mai mult în timpul terapiei, așa încât să se potrivească mai
bine fiecărui pacient în parte. Prin urmare, terapeutul centrat pe scheme cognitive
dispune de instrumente valoroase ce facilitează identificarea schemelor cognitive
și a comportamentelor de coping, care ar fi fost altfel trecute cu vederea dacă s-ar
fi apelat la tehnici clasice de evaluare cognitivă. Un exemplu reprezentativ este
schema cognitivă Deprivare emoțională, care este relativ ușor de descoperit prin
68 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

imagerie dirijată centrat pe scheme cognitive, însă este foarte greu de recunoscut
doar căutând gândurile automate și explorând asumpțiile centrale.
O altă diferență importantă este dată de accentul plasat în cadrul terapiei
centrate pe scheme cognitive asupra evenimentelor trăite de pacient în perioada
copilăriei și asupra stilurilor parentale. Terapiei cognitive îi lipsește specificitatea
în ceea ce privește proveniența cognițiilor, inclusiv a convingerilor centrale. In
terapia centrată pe scheme cognitive, dimpotrivă, terapeuții au identificat cele
mai des întâlnite origini pentru fiecare dintre cele 18 scheme cognitive și a fost
elaborat un instrument de evaluare a acestora. Terapeutul îi explică pacientului
de unde provin schemele cognitive pentru a-1 educa cu privire la nevoile normale
ale unui copil și pentru a-1 face să înțeleagă ce se întâmplă atunci când acestea
nu sunt îndeplinite, legând totodată evenimentele din copilărie cu oricare
dintre cele 18 scheme cognitive care sunt relevante în cazul pacientului. Pe
lângă evaluarea și educarea pacienților în ceea ce privește proveniența schemelor
lor cognitive, terapeuții îi îndrumă în parcurgerea unei varietăți de exerciții
experiențiale legate de evenimentele negative din copilărie. Aceste exerciții îi
ajută pe pacienți să depășească acele emoții, cogniții și comportamente de coping
care sunt dezadaptative. Terapeuții de orientare cognitivă, dimpotrivă, abordează
experiențele din copilărie într-o manieră periferică.
O diferență crucială între cele două abordări este dată de importanța
acordată intervenției experiențiale, precum tehnica imageriei dirijate și cea a
dialogurilor. Cu toate că o mică parte dintre terapeuții cognitiviști au început să
încorporeze exerciții experiențiale în demersul lor terapeutic (Smucker și Dancu,
1999), majoritatea nu le consideră a fi elemente esențiale ale tratamentului și
apelează la imageria dirijată în principal pentru repetiții comportamentale. In
terapia centrată pe scheme cognitive, dimpotrivă, terapeuții consideră tehnicile
experiențiale ca fiind una dintre cele patru componente terapeutice egale ca
importanță, dedicând considerabil de mult timp acestui tip de strategii în cadrul
terapiei. Ne este greu să înțelegem reticența majorității terapeuților de orientare
cognitivă de a încorpora acest tip de tehnici, din moment ce literatura cognitivă
acceptă în general premisa conform căreia „cognițiile fierbinți” (prezente când
pacientul trăiește emoții puternice) pot fi schimbate mai rapid decât „cognițiile
reci” (prezente când afectivitatea este aplatizată). Tehnicile experiențiale pot fi
uneori singura modalitate de a stimula apariția cognițiilor fierbinți în timpul
ședinței terapeutice.
O altă diferență principală constă în rolul pe care îl joacă relația terapeutică.
Ambele tipuri de terapii recunosc importanța relației pentru eficacitatea terapiei,
însă se folosesc de ea în moduri foarte diferite. Terapeuții de orientare cognitivă
privesc relația în principal ca pe un mijloc de a motiva pacienții să fie complianți la
tratament (de exemplu, în realizarea temelor de casă). Se recomandă ca terapeuții
să acorde atenție cognițiilor referitoare la relația terapeutică atunci când aceasta
din urmă pare să amenințe progresul. Cu toate acestea, relația nu este în general
considerată a fi un factor de schimbare, ci mai degrabă un mijloc care permite
ca schimbarea să aibă loc. Ca să folosim o analogie medicală, tehnicile cognitive
sunt privite ca „ingredientul activ” al schimbării, în timp ce relația terapeutică
este considerată „baza” sau „vehiculul” prin care se livrează agentul de schimbare.
Model conceptual 69

în terapia centrată pe scheme cognitive, relația terapeutică este una dintre


cele patru componente principale ale schimbării. Așa cum am menționat anterior
în capitolul de față, terapeuții centrați pe scheme cognitive se folosesc de relație în
două moduri. Primul implică observarea schemelor cognitive pe măsură ce acestea
se activează în cadrul ședinței și apoi utilizarea unei game variate de proceduri, cu
scopul de a evalua și a modifica aceste scheme la nivelul relației terapeutice. Cea
de-a doua funcție implică reproducerea limitată a figurii parentale. Acest proces
înseamnă utilizarea relației terapeutice drept „experiență emoțională corectivă”
(Alexander și French, 1946). între limitele adecvate ale terapiei, comportamentul
terapeutului față de pacient devine un antidot împotriva deficitelor timpurii ale
practicilor parentale la care a fost supus pacientul.
în ceea ce privește stilul, terapeuții centrați pe scheme cognitive apelează
mai mult la strategia confruntării empatice decât la empirismul colaborativ.
Terapeuții de orientare cognitivă utilizează tehnica descoperii dirijate pentru a-i
ajuta pe pacienți să înțeleagă modul în care cognițiile lor sunt distorsionate. Din
experiența noastră, pacienții cu probleme de personalitate nu reușesc să își dea
seama care este alternativa realistă și sănătoasă pentru schemele lor cognitive fără
a primi instrucțiuni directe din partea terapeutului. Schemele cognitive sunt atât
de adânc întipărite și de implicite, încât întrebările și investigația empirică nu sunt
suficiente pentru a le permite acestor pacienți să își perceapă propriile distorsiuni
cognitive. Astfel, terapeutul centrat pe scheme cognitive transmite perspectiva
sănătoasă, exprimându-și empatia față de schema cognitivă și confruntând în
același timp pacientul cu faptul că schema cognitivă nu este funcțională și nu
este conformă cu realitatea percepută de ceilalți. Terapeutul centrat pe scheme
cognitive trebuie să confrunte constant pacientul în acest mod, altfel pacientul
revine Ia perspectiva nesănătoasă a schemei cognitive. Așa cum le spunem
pacienților: „schema cognitivă luptă pentru supraviețuire”. Conceptul de luptă
între sine și schemă cognitivă nu este considerat esențial în terapia cognitivă.
Deoarece schemele cognitive sunt mult mai rezistente la schimbare față de
celelalte niveluri ale cogniției, durata tratamentului centrat pe scheme cognitive
adresat tulburărilor de pe axa II este semnificativ mai mare decât tratamentele
de orientare cognitivă de scurtă durată, adresate tulburărilor de pe axa I. Nu este
clar, însă, dacă durata acestor două forme de terapie diferă și în cazul problemelor
de pe axa II.
Atât în etapa de conceptualizare a cazului, cât și în momentul implementării
strategiilor de schimbare, terapeuții centrați pe scheme cognitive sunt mai
preocupați de modificarea tiparelor de viață disfuncționale persistente, decât
de schimbarea unor comportamente disfuncționale specifice, din contextul de
viață curent (deși ambele intervenții sunt necesare). Deoarece se concentrează
pe ameliorarea rapidă a simptomelor, este mai puțin probabil ca terapeuții
cognitiviști să se intereseze de probleme cronice de viață, cum ar fi alegerea
disfuncțională a partenerilor, problemele delicate la nivelul intimității, evitarea
unor decizii importante de viață sau nevoile bazale neîndeplinite, precum grija și
validarea. în aceeași ordine de idei, în orientarea cognitivă, terapeuții nu acordă
o importanță centrală identificării și modificării stilurilor de coping persistente,
precum evitarea, capitularea sau supracompensarea în cazul schemelor cognitive.
70 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Deși, din experiența noastră, exact aceste mecanisme de coping — nu doar


convingerile centrale rigide sau schemele cognitive — sunt cele care fac, adesea,
tulburările de personalitate să fie atât de dificil de tratat.
Ne-am referit anterior în acest capitol la conceptul de mod. Cu toate că
atât terapia cognitivă, cât și terapia centrată pe scheme cognitive încorporează
conceptul de mod, în cadrul celei dintâi nu s-au elaborat încă tehnici destinate
modificării modurilor. In terapia centrată pe scheme cognitive, terapeuții au
identificat deja 10 stări des întâlnite ale modului de schemă cognitivă (pe baza
definiției lui Young, expusă anterior în capitol) și au dezvoltat o varietate largă
de strategii de tratament adresate fiecărui mod în parte, cum ar fi dialogurile
între moduri. Strategiile de abordare a modurilor stau la baza terapiei centrate pe
scheme cognitive în cazul pacienților cu tulburare de personalitate borderline și
narcisistă.

Abordările psihodinamice
Terapia centrată pe scheme cognitive are multe aspecte în comun cu
modelele terapeutice psihodinamice. Două elemente majore care se regăsesc în
ambele abordări sunt explorarea originilor din copilărie ale problemelor curente și
accentul pe relația terapeutică. în ceea ce privește relația terapeutică, reorientarea
modernă a terapiilor psihodinamice către exprimarea empatiei și stabilirea unei
relații autentice (cf. Kohut, 1984; Shane, Shane și Galeș, 1997) este compatibilă
cu noțiunea noastră de reproducere limitată a figurii parentale și de confruntare
empatică. Atât abordarea psihodinamică, cât și cea centrată pe scheme cognitive
valorizează înțelegerea rațională a problemelor. Ambele accentuează importanța
procesării emoționale a evenimentelor traumatice. Ambele atenționează
terapeuții în privința problemelor legate de transfer și contratransfer. Ambele
susțin relevanța structurii personalității, semnalând faptul că tipul de structură
de personalitate manifestat de către pacient reprezintă cheia unei terapii eficace.
Există, de asemenea, deosebiri esențiale între terapia centrată pe scheme
cognitive și modelele psihodinamice. Una dintre acestea rezidă în faptul că
psihoanaliștii încearcă, în mod tradițional, să rămână relativ neutri, în vrem
ce terapeuții centrați pe scheme cognitive fac efortul de a fi activi și directivi.
Spre deosebire de majoritatea abordărilor psihodinamice, în terapia centrată
pe scheme cognitive, terapeuții oferă o reproducere limitată a figurii parentale,
îndeplinind parțial nevoile emoționale nesatisfăcute ale pacientului, în scopul
remedierii schemei cognitive.
O altă diferență majoră este dată de faptul că modelul centrat pe scheme
cognitive nu este o teorie a impulsurilor, spre deosebire de teoriile analitice
clasice. în loc să se concentreze pe impulsurile instinctuale sexuale și agresive,
teoria centrată pe scheme cognitive scoate în relief nevoile emoționale bazale.
Aceasta se sprijină pe principiul consecvenței cognitive. Oamenii sunt motivați
să mențină o percepție consecventă asupra lor și asupra lumii și vor tinde să
interpreteze situațiile de viață în sensul confirmării schemelor cognitive. Din
acest punct de vedere, abordarea centrată pe scheme cognitive este mai degrabă
un model cognitiv decât unul psihodinamic. Ceea ce psihoanaliștii numesc
Model conceptual 71

mecanisme defensive orientate împotriva dorințelor instinctuale, terapeuții


centrați pe scheme cognitive numesc stiluri de coping cu schemele cognitive
și cu nevoile neîndeplinite. Modelul schemelor cognitive consideră că nevoile
emoționale pe care pacientul încearcă să și le îndeplinească sunt, în mod firesc,
normale și sănătoase.
In cele din urmă, terapeuții psihodinamici înclină către o abordare mai
puțin integrativă decât terapeuții centrați pe scheme cognitive. Cei dintâi prescriu
rareori teme de casă și este improbabil să utilizeze tehnica imageriei dirijate sau
a jocului de rol.

Teoria atașamentului a lui Bowlby


Teoria atașamentului, bazată pe studiile lui Bowlby și ale lui Ainsworth
(Ainsworth și Bowlby, 1991), a avut un impact semnificativ asupra terapiei
centrate pe scheme cognitive, în special în ceea ce privește dezvoltarea schemei
cognitive de Abandon și conceptualizarea pe care o facem tulburării de
personalitate borderline. Bowlby a elaborat teoria atașamentului bazându-se pe
modele etologice, sistemice și psihanalitice. Principiul fundamental este acela
că ființele umane (și alte animale) au un instinct de atașament orientat către
formarea unei relații stabile cu mama (sau altă figură de atașament). Bowlby
(1969) a desfășurat studii empirice asupra copiilor separați de mamele lor și a
observat o serie de reacții universale. Ainsworth (1968) a dus mai departe ideea
potrivit căreia mama este o bază de siguranță de la care sugarul explorează lumea
și a demonstrat importanța sensibilității materne față de semnalele copilului.
Am integrat noțiunea mamei ca o bază de siguranță în conceptul nostru
de reproducere limitată a figurii parentale. Pentru pacienții cu TPB (și cu alte
tulburări mai grave), reproducerea limitată a figurii parentale reprezintă un antidot
parțial pentru schema cognitivă Abandon: terapeutul devine baza emoțională de
siguranță pe care pacientul nu a avut-o niciodată, respectând limitele adecvate
ale relației terapeutice. Intr-o anumită măsură, aproape toți pacienții cu scheme
cognitive din domeniul Separare și respingere (cu excepția schemei Izolare socială)
au nevoie ca terapeutul să devină o bază de siguranță.
în modelul schemelor cognitive, preluând teoria lui Bowlby, dezvoltarea
emoțională a copiilor reprezintă trecerea de la atașament la autonomie și apoi
la individualizare. Bowlby (1969, 1973, 1980) susține că un atașament stabil
față de mamă (sau altă figură principală de atașament) este o nevoie afectivă
fundamentală, care precedă și promovează independența. Potrivit lui Bowlby,
un copil care a avut parte de iubire din plin va riposta, cel mai probabil, atunci
când este separat de părinți, dar va reuși să dezvolte ulterior mai multă încredere
în sine. Anxietatea excesivă de separare rezultă în urma experiențelor aversive din
familie, precum pierderea unui părinte sau amenințările repetate cu abandonul
din partea unui părinte. Bowlby a atras atenția asupra faptului că, în unele cazuri,
anxietatea de separare poate fi prea scăzută, dând naștere unei impresii false de
maturitate. Schimbarea prea frecventă a figurilor de atașament ar putea avea
drept urmare o incapacitate de a stabili relații profunde cu ceilalți.
72 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Bowlby (1973) a înaintat ideea potrivit căreia ființele umane sunt motivate
să mențină un echilibru dinamic între păstrarea familiarității și căutarea noului,
în termenii teoriei piagetiene (Piaget, 1962), individul este motivat să păstreze
un echilibru între asimilare (integrarea unui stimul nou în cadrul structurilor
cognitive deja existente) și acomodare (modificarea structurilor deja existente
pentru a se potrivi cu noul stimul). Schemele dezadaptative timpurii interferează
cu acest echilibru. Indivizii captivi în schema lor cognitivă interpretează eronat
acele informații noi care le-ar putea corecta distorsiunile izvorâte din schemele
cognitive respective. în schimb, ei asimilează noi informații care le-ar fi putut
infirma, distorsionând și discreditând orice nouă dovadă, în așa fel încât schemele
lor cognitive să rămână intacte. Conceptul de asimilare, prin urmare, se suprapune
peste conceptul nostru de perpetuare a schemelor cognitive. Obiectivul terapiei
este de a-i ajuta pe pacienți să se acomodeze noilor experiențe care le infirmă
schemele cognitive, promovând pe această cale remedierea schemei cognitive.
Noțiunea lui Bowlby (1973) de modele interiorizate de reprezentare a
atașamentului se suprapune peste cea de Scheme dezadaptative timpurii, propusă
de noi. Similar schemelor cognitive, modelul interiorizat de reprezentare al unui
individ este bazat în mare parte pe tipare de interacțiune dintre copil și mama
sa (sau altă figură principală de atașament). Dacă mama recunoaște nevoia de
protecție a sugarului și îi respectă în același timp nevoia de independență, copilul
are toate șansele să dezvolte un model interiorizat de reprezentare al sinelui ca
fiind o persoană valoroasă și competentă. Dacă, în mod frecvent, mama nu ține
cont de încercările sugarului de a obține protecție sau independență, atunci
copilul va dezvolta un model interiorizat de reprezentare al sinelui ca fiind o
persoană nevaloroasă sau incompetentă.
Prin intermediul modelelor lor de reprezentare a atașamentului, copiii
prezic comportamentul figurilor de atașament și își pregătesc propriile reacții. Prin
urmare, natura modelelor pe care aceștia le construiesc este foarte importantă. Din
acest punct de vedere, Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt asemenea
modelelor disfuncționale de reprezentare a atașamentului, iar reacțiile caracteristice
de coping ale copiilor față de figurile de atașament coincid cu stilurile de coping.
Similar schemelor cognitive, modelele de reprezentare a atașamentului orientează
atenția și procesarea informațiilor. Distorsiunile defensive din cadrul modelelor
de reprezentare apar ca urmare a faptului că individul blochează conștientizarea
informațiilor, acestea devenind impenetrabile la schimbări din mediu. în cadrul
unui proces similar celui al perpetuării schemei cognitive, modelele interiorizate
de reprezentare a atașamentului tind să devină tot mai rigide în timp. Tiparele
de interacțiune ajung să fie de rutină și automate. Odată cu trecerea timpului,
modelele de reprezentare devin din ce în ce mai inaccesibile conștiinței și mai
rezistente la schimbare, ca rezultat al expectanțelor reciproce.
Bowlby (1988) a făcut referire la aplicarea teoriei atașamentului în practica
psihoterapeutică. Acesta a remarcat faptul că un număr mare de pacienți care
fac psihoterapie prezintă tipare de atașament nesecurizant sau dezorganizat.
Unul dintre scopurile primare ale psihoterapiei este restructurarea acelor modele
interiorizate de reprezentare a relației cu figurile de atașament care se dovedesc
a fi inadecvate și perimate. Cel mai probabil, pacienții vor suprapune propriile
Model conceptual 73

modele interiorizate de reprezentare a relațiilor de atașament peste interacțiunea


cu terapeutul. Terapeutul și pacientul se axează întâi pe a înțelege de unde provin
aceste modele disfuncționale; ulterior, terapeutul devine o bază de siguranță de
la care pacientul explorează lumea și își restructurează modelele interiorizate de
reprezentare. Terapeuții centrați pe scheme cognitive încorporează adesea acest
principiu arunci când lucrează cu pacienții.

Terapia cognitiv-analitică a lui Ryle


Anthony Ryle (1991) a dezvoltat „terapia cognitiv-analitică” (TCA), o
formă scurtă și intensivă de terapie, care reunește aspectele active și educaționale
ale terapiei cognitiv-comportamentale cu abordările psihodinamice, în special cu
cea axată pe relațiile-obiect. Ryle propune un cadru conceptual care îmbină, în
mod sistematic, teoriile și tehnicile care derivă din aceste abordări. Prin urmare,
terapia cognitiv-analitică se suprapune în mod considerabil cu terapia centrată pe
scheme cognitive.
Conceptualizarea lui Ryle (1991) poartă numele de „model procedural
secvențial”. Ryle folosește drept construct conceptual central „activitatea
orientată spre scop”, mai degrabă decât schemele cognitive. Acesta consideră că
nevroza este reprezentată de utilizarea persistentă a unor proceduri ineficiente
și dăunătoare, concomitent cu eșecul de a le modifica. Există trei categorii de
proceduri care explică majoritatea obiceiurilor nevrotice: capcanele, dilemele și
obstacolele. O serie de tipare descrise de Ryle coincid cu schemele cognitive și cu
stilurile de coping.
în ceea ce privește strategiile terapeutice, Ryle încurajează o relație
terapeutică activă și de colaborare, care să implice o conceptualizare cuprinzătoare
și profundă a problemelor pacientului, ceea ce coincide cu terapia centrată
pe scheme cognitive. Terapeutul împărtășește pacientului conceptualizarea
psihologică, explicându-i inclusiv modul în care trecutul a dus la problemele
curente și enumerând variatele proceduri dezadaptative pe care pacientul le
utilizează pentru a face față acestor probleme. In terapia cognitiv-analitică,
strategiile principale de tratament sunt reprezentate de evaluarea transferului,
care are scopul de a clarifica tematicile, precum și de consemnarea procedurilor
dezadaptative într-un jurnal. Terapia centrată pe scheme cognitive include ambele
componente, însă adaugă multe alte strategii terapeutice.
Terapia cognitiv-analitică apelează la o metodă triplă de schimbare:
semnificații noi, experiențe noi și acțiuni noi. Cu toate acestea, Ryle se axează în
principal pe dezvoltarea unei alte perspective, considerând că acesta este cel mai
puternic agent de schimbare. Etapa de schimbare din terapia cognitiv-analitică
presupune, în primul rând, a ajuta pacienții să își conștientizeze tiparele negative
din viața lor. Ryle pune accent pe procesul de conștientizare: „în TCA, accentul
terapeutic cade în primul rând pe întărirea nivelurilor mai înalte (ale cogniției),
în special prin reformulare, care modifică procesele de evaluare și facilitează
autoobservarea activă” (Ryle, 1991, p. 200).
în terapia centrată pe scheme cognitive, conștientizarea este o parte
necesară a schimbării, dar nu este suficientă. Pe măsură ce ne apropiem de
74 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

tratamentul patologiilor din ce în ce mai grave, așa cum apar în cazul pacienților
cu tulburare borderline sau narcisistă, constatăm că conștientizarea devine din
ce în ce mai puțin importantă în comparație cu noile experiențe oferite printr-o
abordare experiențială și comportamentală. Ryle (1991) consideră că dezvoltarea
unei noi perspective este principalul vehicul de schimbare în cazul pacienților
cu TPB. El se axează pe ceea ce numește „reformulări sub formă de diagramă
secvențială”. Acestea sunt diagrame care sumarizează în scris conceptualizarea
cazului. Terapeutul așază diagrama pe podea, în fața pacientului, și face referire
la ea în mod frecvent. Scopul reformulărilor sub formă de diagrame secvențiale
este acela de a ajuta pacienții cu TPB să-și dezvolte „perspectiva de observator”.
Terapia centrată pe scheme cognitive diferă de terapia cognitiv-analitică
în câteva privințe. Cea dintâi pune mai mult accent pe evocarea emoțiilor și pe
reproducerea limitată a figurii parentale, în special în cazul pacienților care au
tulburări grave de personalitate. Prin urmare, terapia centrată pe scheme cognitive
face mai multe demersuri pentru a facilita schimbarea la nivel emoțional. Ryle
(1991) recunoaște faptul că procedurile care activează emoții, cum ar fi tehnicile
gestaltiste sau psihodrama, ar putea fi adecvate în anumite cazuri, dacă sunt
folosite cu scopul de a-i ajuta pe pacienți să meargă mai departe de înțelegerea
rațională. Pe de altă parte, Young percepe tehnicile experiențiale, precum imageria
dirijată sau dialogurile, ca fiind utile pentru aproape toți pacienții.
în abordarea lui Ryle (1991), terapeutul interacționează în principal cu
latura de adult a pacientului, respectiv cu modul de Adult sănătos, și doar indirect
cu latura de copil, reprezentată de modul de Copil vulnerabil. Potrivit abordării
centrate pe scheme cognitive, pacienții cu TPB sunt asemenea unor copii foarte
mici, care au nevoie să se atașeze securizant de terapeut, înainte de a se separa și
a se individualiza.

Terapia lui Horowitz centrată pe schemele cognitive ale sinelui


Horowitz a dezvoltat un cadru terapeutic care integrează abordările
psihodinamice, cognitiv-comportamentale, interpersonale și ale sistemelor
familiale. Modelul său subliniază importanța rolurilor și a convingerilor, bazate
pe „teoria schemelor cognitive ale sinelui” (Horowitz, 1991; Horowitz, Stinson
și Milbrath, 1996). O schemă cognitivă a sinelui este un șablon, de regulă
inconștient, care cuprinde percepția sinelui și a celorlalți, și este alcătuită din
rămășițe de amintiri ale experiențelor din copilărie (Horowitz, 1997). Definiția
lui este practic identică cu noțiunea noastră de Scheme cognitive dezadaptative
timpurii. In timp ce Horowitz se axează pe structura generală a tuturor schemelor
cognitive, Young conturează schemele cognitive specifice care stau la baza
majorității tiparelor negative de viață.
Horowitz (1997) insistă asupra a ceea ce numește „modele ale rolului
în relație”. Acesta leagă fiecare rol în relație cu (1) o dorință sau o nevoie
fundamentală („modelul dorit al rolului în relație”), cu (2) o frică profundă
(„modelul temut al rolului în relație”) și cu (3) modele ale rolului în relație care
protejează persoana de modelul temut al rolului în relație. Traduse în termenii
teoriei schemelor cognitive, acestea trei corespund parțial nevoilor emoționale de
Model conceptual 75

bază, Schemelor dezadaptative timpurii, respectiv stilurilor de coping. Horowitz


(1997) explică faptul că un rol în relație este alcătuit din scenarii ale tranzacțiilor,
intențiilor, expresiilor emoționale, acțiunilor și evaluărilor critice ale acțiunilor și
ale intențiilor. Prin urmare, un rol în relație conține atât aspecte ale schemelor
cognitive, cât și ale stilurilor de coping. Modelul nostru conceptualizează schemele
cognitive și reacțiile de coping ca fiind separate, dat fiind faptul că cele dintâi
nu sunt legate direct de acțiuni specifice. Persoanele fac față aceleiași scheme în
stiluri de coping diferite, în funcție de temperament și alți factori relevanți.
Horowitz (1997) definește totodată și „stările de conștiință”, care sunt
similare cu conceptul nostru de moduri. O stare de conștiință este „un tipar
de experiențe și expresii interpersonale conștiente. Elementele care se îmbină
în alcătuirea tiparului recunoscut ulterior drept stare cuprind expresii verbale
și nonverbale ale ideilor și emoțiilor” (Horowitz, 1997, p. 31). Horowitz nu
prezintă aceste stări de conștiință ca fiind dispuse de-a lungul unui continuum
al disocierii. In modelul schemelor cognitive, pacienții mai grav afectați, precum
cei cu tulburare de personalitate borderline sau narcisistă, intră în anumite stări
de conștiință ce înglobează în totalitate identitatea percepută a pacientului. Mai
mult decât o stare de conștiință, pacientul trăiește un „sine” diferit sau un „mod”.
Această distincție este importantă, deoarece nivelul de disociere asociat unui mod
impune modificări majore ale tehnicilor de intervenție.
Ceea ce Horowitz (1997) numește „procese de control defensiv” coincide,
de asemenea, cu stilurile de coping descrise de Young. Horowitz identifică trei
categorii majore:

1. Procese de control defensiv care implică evitarea subiectelor dureroase


prin intermediul conținutului exprimat (de exemplu, comutarea
atenției sau minimalizarea importanței);
2. Cele care implică evitarea prin intermediul modalității de exprimare
(de exemplu, intelectualizare verbală);
3. Cele reprezentate de coping prin schimbarea rolurilor (de exemplu,
trecerea bruscă într-un rol pasiv sau grandoman).

In cadrul acestei tipologii, Horowitz (1997) acoperă o mare parte din


fenomenele cuprinse în conceptele de evitare, capitulare sau supracompensare
față de schema cognitivă.
în cadrul tratamentului, terapeutul sprijină pacientul, contracarează evitarea
redirecționându-i atenția, interpretează atitudinile și rezistențele disfuncționale și
îl ajută să plănuiască exersarea noului comportament. La fel ca în intervenția lui
Ryle (1991), conștientizarea este cea mai importantă parte a tratamentului. Rolul
terapeutului este de a clarifica și de a interpreta, orientând gândurile și discursul
pacientului către modelele rolurilor în relație și către procesele de control defensiv.
Scopul este ca noi scheme „supraordonate” să aibă prioritate în fața celor imature
și dezadaptative.
în comparație cu terapia centrată pe scheme cognitive, Horowitz (1997)
nu oferă strategii de tratament detaliate sau sistematice și nici nu utilizează tehnici
experiențiale sau reproducerea limitată a figurii parentale. Terapia centrată pe
76 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

scheme cognitive pune mai mult accent pe activarea emoțională decât o face
abordarea lui Horowitz. Terapeutul centrat pe scheme cognitive accesează ceea
ce Horowitz (1997) numește „stări regresive” - în accepțiunea noastră, modul de
Copil vulnerabil al pacientului.

Terapia centrată pe emoții


Terapia centrată pe emoții, dezvoltată de Leslie Greenberg și colegii săi
(Greenberg, Rice și Elliott, 1993; Greenberg și Paivio, 1997), se bazează pe
modele experiențial, constructivist și cognitiv. Similar terapiei centrate pe scheme
cognitive, aceasta este strâns legată de teoria atașamentului și de cercetările din
domeniul proceselor terapeutice.
Terapia centrată pe emoții accentuează integrarea emoției cu cogniția, cu
motivația și cu comportamentul. Terapeutul caută să activeze emoția cu scopul de
a o remedia. Se acordă o importanță sporită identificării și remedierii schemelor
emoționale, pe care Greenberg (Greenberg și Paivio, 1997) le definește ca fiind
seruri de principii de sistematizare a experienței, cu conținut idiosincratic, care fac
legătura dintre emoții, scopuri, amintiri, gânduri și tendințe comportamentale.
Schemele emoționale apar în urma interacțiunii dintre istoria timpurie de învățare
a individului și temperamentul înnăscut. Atunci când sunt activate, acestea au
un puternic efect de sistematizare în interpretarea evenimentelor de viață și în
reacția față de acestea. Asemenea modelului schemelor cognitive, scopul ultim
al terapiei centrate pe emoții este de a schimba respectivele scheme emoționale.
Terapia ajută pacientul să conștientizeze „experiențe interne inaccesibile... pentru
a construi noi scheme” (Greenberg și Paivio, 1997, p.83).
Similar terapiei centrate pe scheme cognitive, terapia centrată pe emoții se
bazează foarte mult pe alianța terapeutică de lucru. Cea din urmă folosește această
alianță pentru a dezvolta un „dialog empatie” axat pe emoții, care stimulează,
orientează și vine în ajutorul problemelor emoționale ale pacientului. Pentru a se
putea angaja în acest dialog, terapeuții trebuie să creeze mai întâi un sentiment
de siguranță și de încredere. Odată realizat acest lucru, terapeuții mențin un
echilibru dialectic delicat între „a urma” și „a conduce”, între a accepta și a facilita
schimbarea. Acest proces este similar cu idealul de confruntare empatică, specific
terapiei centrate pe scheme cognitive.
în acord cu terapia centrată pe scheme cognitive, terapia centrată pe emoții
recunoaște faptul că simpla activare a emoțiilor nu este suficientă pentru a genera
schimbarea. în cadrul terapiei centrate pe emoții, schimbarea necesită procese
graduale de activare emoțională, prin intermediul tehnicilor experiențiale, ale
depășirii evitării, ale întreruperii comportamentelor negative și ale facilitării
remedierii emoționale. Terapeutul ajută pacientul să își recunoască și să își exprime
sentimentele primare, să le verbalizeze și apoi să recurgă la resurse interne (cum
ar fi, reacții de coping adaptativ). în plus, terapia centrată pe emoții prescrie
intervenții diferite pentru emoții diferite.
în ciuda numeroaselor similarități, există câteva aspecte teoretice și practice
care deosebesc terapia centrată pe emoții de modelul schemelor cognitive. Una
dintre diferențe constă în faptul că în terapia centrată pe emoții se acordă întâietate
Model conceptual 77

afectivității în cadrul schemelor emoționale, spre deosebire de perspectiva asumată


de modelul schemelor cognitive, care atribuie roluri egale afectivității, cogniției
și comportamentului. în plus, Greenberg susține că există un „număr infinit de
scheme emoționale unice” (Greenberg și Paivio, 1997, p.3), spre deosebire de
modelul schemelor cognitive, care definește un set finit de scheme și stiluri de
coping, oferind intervenții corespunzătoare pentru fiecare dintre ele.
Modelul asumat de terapia centrată pe emoții organizează schemele într-o
manieră complexă și ierarhică, făcând distincția între emoții primare, secundare
și instrumentale și divizându-le pe acestea mai departe în emoții adaptative,
dezadaptative, complexe și construite social. Fiecare tip de schemă emoțională
trimite către obiective specifice de intervenție, luând în considerare dacă emoția
este orientată intern sau extern (ex. tristețe vs. furie) sau dacă în prezent este
controlată în mod deficitar sau excesiv. Spre deosebire de simplitatea modelului
schemelor cognitive, terapia centrată pe emoții împovărează considerabil de mult
terapeutul prin analizarea precisă a emoțiilor și prin intervenția asupra lor foarte
specific.
Procesul de evaluare în terapia centrată pe emoții se bazează, în principal,
pe experiențele care se ivesc moment de moment în cabinetul terapeutului.
Greenberg și Paivio (1997) deosebesc aceste tehnici de abordările care se bazează
pe formulări inițiale de caz sau pe evaluări comportamentale. Deși modelul centrat
pe scheme cognitive apelează la informații adunate în cadrul ședinței, acesta este
multi-fațetat, incluzând sesiuni structurate de imagerie dirijată, inventare de
evaluare a schemelor cognitive, precum și orientare către relația terapeutică.

REZUMAT
Young (1990) a elaborat inițial terapia centrată pe scheme cognitive pentru
a trata pacienții care nu reacționau corespunzător la tratamentul tradițional
cognitiv-comportamental, în special pacienții cu tulburări de personalitate și
cu probleme semnificative de personalitate, subsidiare tulburărilor de pe axa I.
Acești pacienți încalcă o serie de asumpții ale terapiei cognitiv-comportamentale
și, prin urmare, sunt dificil de tratat cu succes prin intermediul acestei metode.
Revizuirile recente ale terapiei cognitive în cazul tulburărilor de personalitate,
întreprinse de Beck și colegii săi (Beck și colab., 1990; Alford și Beck, 1997),
sunt mai compatibile cu conceptualizările centrate pe scheme cognitive. Există,
însă, în continuare, deosebiri între cele două abordări, în special din punctul de
vedere al importanței acordate anumitor concepte și în ceea ce privește gama de
strategii terapeutice.
Terapia centrată pe scheme cognitive este un model extins și integrativ.
Prin urmare, se suprapune cu numeroase alte sisteme psihoterapeutice, inclusiv
cu modele psihodinamice. Cu toate acestea, majoritatea acestor abordări sunt
mai restrânse în comparație cu terapia centrată pe scheme cognitive, fie în
termeni de model conceptual, fie în ceea ce privește gama de strategii de evaluare
și de intervenție. Există, de asemenea, diferențe importante în ceea ce privește
relația terapeutică, stilul și atitudinea terapeutului, precum și nivelul de activism
și directivitate ale acestuia.
78 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Schemele cognitive dezadaptative timpurii reprezintă teme sau tipare


extinse și generalizate, referitoare la sine și la relațiile cu ceilalți, care sunt
disfuncționale la un nivel semnificativ. Schemele cognitive cuprind amintiri,
emoții, cogniții și senzații fizice. Se dezvoltă pe parcursul copilăriei sau al
adolescenței și evoluează de-a lungul vieții persoanei. Schemele cognitive încep
prin a fi reprezentări adaptative și relativ precise ale mediului copilului, dar devin
dezadaptative și incorecte pe măsură ce copilul crește. Ca urmare a nevoii umane
de consecvență, schemele cognitive luptă pentru supraviețuire. Acestea joacă
un rol major în modul în care indivizii gândesc, simt, acționează și relaționează
cu ceilalți. Schemele cognitive sunt declanșate atunci când individul întâlnește
situații care îi amintesc de contextele din copilărie care au dus la formarea lor.
Atunci când se întâmplă acest lucru, individul este copleșit de emoții negative
intense. Cercetările lui LeDoux (1996) asupra sistemelor cerebrale implicate
în condiționarea fricii și în traumă propun un model explicativ al substratului
biologic al schemelor cognitive.
Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt consecința unor nevoi
emoționale de bază neîndeplinite. La originea acestora se află, în principal,
experiențele aversive din copilărie. Există și alți factori care joacă un rol în
dezvoltarea lor, precum componentele emoționale ale temperamentului sau
influențele culturale. Am definit 18 Scheme cognitive dezadaptative timpurii,
cuprinse în cinci domenii. Există numeroase studii empirice care susțin aceste
scheme cognitive și o parte a domeniilor.
Am definit două procese fundamentale ale schemei cognitive: perpetuarea și
remedierea. Scopul terapiei centrate pe scheme cognitive este remedierea schemei
cognitive. Stilurile dezadaptative de coping sunt acele mecanisme manifestate
de către pacienți timpuriu în viață pentru a se adapta la schemele lor cognitive
și care au drept consecință perpetuarea schemelor cognitive. Am identificat
trei stiluri dezadaptative de coping: capitularea, evitarea și supracompensarea.
Reacțiile de coping sunt reprezentate de comportamentele specifice prin care se
exprimă aceste trei stiluri majore de coping. Există reacții de coping întâlnite în
mod obișnuit pentru fiecare schemă cognitivă. Modurile sunt stări, sau fațete ale
sinelui, care implică scheme cognitive specifice sau procese specifice ale acestora.
Am conceput patru categorii principale de moduri: moduri de Copil, moduri
de Coping disfuncțional, moduri de Părinte disfuncțional și modul de Adult
sănătos.
Terapia centrată pe scheme cognitive se structurează în două etape: Etapa
de evaluare și educare și Etapa de schimbare. în prima etapă, terapeutul ajută
pacienții să își identifice schemele cognitive, să înțeleagă originile din copilărie
sau din adolescență ale acestora și să lege schemele cognitive de problemele lor din
prezent. în cadrul Etapei de schimbare, terapeutul va îmbina strategii cognitive,
experiențiale, comportamentale și interpersonale pentru a remedia schemele
cognitive și a înlocui stilurile dezadaptative de coping cu stiluri mai sănătoase de
comportament.
Capitolul 2

EVALUARE Șl EDUCARE CENTRATE PE


SCHEME COGNITIVE

Etapa de evaluare și educare din cadrul terapiei centrate pe scheme


cognitive are șase obiective majore:

1. Identificarea tiparelor de viață disfuncționale


2. Identificarea și declanșarea Schemelor cognitive dezadaptative timpurii
3. înțelegerea originilor din copilărie și din adolescență ale schemelor
cognitive
4. Identificarea stilurilor și a reacțiilor de coping
5. Evaluarea temperamentului
6. Integrarea componentelor: conceptualizarea cazului

Cu toate că evaluarea psihologică este structurată, aceasta nu este


algoritmică. Mai degrabă, terapeutul dezvoltă ipoteze pe baza datelor și adaptează
ipotezele respective în funcție de informațiile acumulate pe parcurs. Pe măsură
ce se evaluează aspecte care țin de tipare de viață, de scheme cognitive, de stiluri
de coping și de temperament, apelând la diversele strategii de evaluare descrise
în continuare, procesul de evaluare converge treptat către o conceptualizare
omogenă a cazului, centrată pe scheme cognitive.
Oferim în cele ce urmează o scurtă vedere de ansamblu asupra pașilor
specifici procesului de evaluare și educare. Terapeutul pornește de la evaluarea
inițială: determină care sunt problemele și obiectivele terapeutice ale pacientului
și evaluează gradul de compatibilitate al acestuia cu terapia centrată pe scheme
cognitive. In continuare, terapeutul investighează istoricul pacientului,
identificând tiparele disfuncționale de viață care îl împiedică să își îndeplinească
nevoile emoționale de bază. Aceste tipare iau, de regulă, forma unor procese ciclice
cronice, în cadrul relațiilor interpersonale și al profesiei, care se autoperpetuează
și duc la insatisfacție și la simptome clinice. Terapeutul explică modelul
centrat pe scheme cognitive și îi spune pacientului că vor colabora în scopul
identificării schemelor cognitive și a stilurilor de coping. Pacientul completează
chestionarele drept temă de casă, urmând ca rezultatele să fie discutate în cadrul
ședințelor, împreună cu terapeutul. In continuare, terapeutul apelează la strategii
experiențiale, în special la tehnica imageriei dirijate, cu scopul de a accesa și de
80 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

a declanșa schemele cognitive, urmând să le lege cu originile din copilărie și cu


problemele pentru care pacientul a venit la terapie. Terapeutul observă cum se
manifestă schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului în interiorul
2 relației terapeutice. în cele din urmă, acesta evaluează componentele emoționale
ale temperamentului acestuia.
Pe parcursul evaluării, pacienții ajung să își recunoască schemele cognitive
și să înțeleagă originile din copilărie ale acestora. Ei analizează modul în care
tiparele lor autodistructive s-au repetat de-a lungul vieții. Pacienții își identifică
stilurile de coping pe care le-au dezvoltat cu scopul de a-și gestiona schemele
cognitive - capitularea, evitarea sau supracompensarea - și deslușesc modul în
care propriul temperament și propriile experiențe de viață timpurii i-au predispus
la dezvoltarea stilurilor respective. Ei fac legătura între schemele lor cognitive și
problemele pe care le au și, astfel, dobândesc un sentiment de continuitate din
copilărie până în prezent. Așadar, schemele lor cognitive și stilurile lor de coping
devin concepte care le sistematizează percepția asupra propriei vieți.
Am observat că utilizarea unor metode multiple de evaluare sporește
acuratețea identificării schemelor cognitive. De exemplu, în cazul unor pacienți
se identifică o anumită schemă cognitivă prin intermediul Chestionarul Young
de evaluare a stilului parental, însă nu și prin Chestionarului Young de scheme
cognitive. Pentru acești pacienți, este mai ușor să își reamintească atitudinile
și comportamentele părinților lor, decât să își conștientizeze propriile emoții.
Pacienții ar putea să ofere informații inconsecvente sau contradictorii atunci când
răspund la chestionare, din cauza evitării sau supracompensării pentru schema
cognitivă - procese mai puțin probabil să apară atunci când se aplică tehnica
imageriei dirijate.
Etapa de evaluare are în același timp o latură intelectuală și una emoțională.
Pacienții își identifică schemele cognitive la nivel rațional prin intermediul
chestionarelor, al analizei logice și al dovezilor empirice, însă își percep schemele
cognitive și la nivel emoțional, prin intermediul tehnicilor experiențiale precum
imageria dirijată. Măsura în care o presupusă schemă cognitivă „se potrivește”
pacientului este determinată, în mare parte, de ceea ce pacientului „i se pare a fi
adevărat”: de obicei, pacientul rezonează afectiv cu o schemă identificată corect.
De-a lungul Etapei de evaluare, terapeutul apelează la instrumente
cognitive, experiențiale și comportamentale și observă relația terapeut-pacient.
Evaluarea este, prin urmare, un demers multi-fațetat, în care terapeutul și
pacientul formulează și rafinează ipoteze, pe măsură ce acumulează informații din
tot mai multe surse. Schemele cognitive centrale se manifestă pe măsură ce aceste
metode multiple de evaluare converg către teme centrale din viața pacientului.
Evaluarea se cristalizează treptat într-o conceptualizare a cazului centrată pe
scheme cognitive.
Timpul necesar unei evaluări complete este variabil. în cazurile relativ clare,
evaluarea ar putea să dureze până la cinci ședințe, pe când în cazul pacienților cu
un grad mai mare de supracompensare sau de evitare, este nevoie, de obicei, de
mai mult timp.
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 81

CONCEPTUALIZAREA CAZULUI CENTRATĂ PE SCHEME


COGNITIVE

Terapia centrată pe scheme cognitive accentuează importanța 2


conceptualizării individualizate a cazului. O serie de terapeuți de orientare
cognitivă au oferit exemple excelente de conceptualizări din perspectivă cognitivă
(ex. Beck și colab., 1990; Persons, 1989). Conceptualizarea centrată pe scheme
cognitive este mai cuprinzătoare: oferă un cadru integrativ, în care sunt cuprinse,
pe lângă schemele cognitive, tiparele de viață prin care persoana se autosabotează,
procesele de dezvoltare din prima parte a vieții și stilurile de coping. Prin urmare,
există o conceptualizare unică a cazului pentru fiecare pacient, care se bazează
atât pe Schemele cognitive dezadaptative timpurii, cât și pe stilurile de coping
ale acestuia.
Spre finalul Etapei de evaluare, terapeutul realizează Fișa de conceptualizare
a cazului centrată pe scheme cognitive (vezi figura 2.1).1 Fișa include schemele
cognitive ale pacientului, trimiteri către problemele descrise de pacient,
declanșatori ai schemei cognitive, presupuși factori care țin de temperament,
origini în dezvoltare, amintiri centrale, distorsiuni cognitive centrale, reacții
comportamentale de coping, moduri, efectele schemelor cognitive asupra relației
terapeutice și strategii de schimbare.

Importanța identificării corecte a schemelor cognitive și a stilurilor de


coping
Pentru a dezvolta o conceptualizare eficientă a cazului, terapeutul trebuie
să evalueze cu acuratețe Schemele cognitive dezadaptative timpurii și stilurile
de coping ale pacientului. Conceptualizarea cazului are un impact major asupra
demersului terapeutic, deoarece trimite către aspecte procedurale și recomandări
practice care trebuie luate în calcul atunci când se aleg obiectivele de schimbare
și se implementează procedurile terapeutice. O identificare corectă a schemelor
cognitive ghidează intervenția și întărește alianța terapeutică, deoarece ajută
pacientul să se simtă înțeles și anticipează dificultățile care ar putea apărea în
Etapa de schimbare.
Este important ca terapeutul să nu tragă concluzii pripite cu privire la
schemele cognitive implicate în proces doar pe baza diagnosticul din DSM-IV, a
istoricului de viață sau a răspunsurilor date la o singură modalitate de evaluare.
Același diagnostic de pe axa I ar putea reprezenta o manifestare externă a unor
scheme cognitive diferite, în cazul unor oameni diferiți. Aproape toate schemele
cognitive pot să ducă la depresie, anxietate, abuz de substanțe, simptome
psihosomatice sau disfuncții sexuale. Chiar și în cazul unor diagnostice specifice
de tulburări de personalitate, precum TPB, pacienții ar putea să aibă în comun
doar o anumită parte dintre schemele cognitive.

1 Toate fișele și inventarele menționate în această carte pot fi cumpărate sub forma unui
pachet, de la Institutul de Terapie centrată pe scheme cognitive. Vizitați site-ul web wivw.
schematherapy.com, pentru informații referitoare la comenzi. Aceste fișe vor fi disponibile
într-un caiet de lucru pentru pacienți, care va apărea în curând la editura Guilford Press.
82 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

FIGURA 2.1. Fișa de conceptualizare a cazului centrată pe scheme cognitive pentru Annette

Informații de bază
Numele terapeutului: Rachel W. Numele pacientului: Annette G.* Vârsta: 26
Statut marital: singură
Copii (vârsta): Niciunul Ocupația: Recepționeră Etnie: caucaziană
Educație: a absolvit liceul

Scheme cognitive relevante


1. Deprivare emoțională (a îngrijirii, a empatiei și a protecției)
2. Autosacrificiu 3. Neîncredere/ Abuz 4. Deficiență/ Rușine
5. Sentiment de îndreptățire/ Grandomanie 6. Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă

Probleme prezente
Problema 1: Depresie
Legături cu schemele cognitive: Deprivare emoțională, Deficiență, Autosacrificiu

Problema 2: Abuz de alcool


Legături cu schemele cognitive: Reacție de coping la Deprivare emoțională, Neîncredere/
Abuz, Deficiență

Problema 3: Probleme în relații: se întâlnește cu bărbați nepotriviți, are dificultăți în a stabili


relații intime
Legături cu schemele cognitive: Deprivare emoțională, Neîncredere/ Abuz, Deficiență,
Autosacrificiu

Problema 4: Probleme profesionale: nu duce sarcinile la bun sfârșit, trece de la un loc de


muncă la altul
Legături cu schemele cognitive: Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă, Sentiment de
îndreptățire/ Grandomanie

Declanșatori ai schemelor cognitive (Specificați B-F dacă se referă strict la bărbați sau ia
femei)
Alegerea unui partener (B) 2. încercarea de a se apropia de un partener (B)
3. Sentimentul de singurătate 4. Momente în care se gândește la problemele ei și la
nevoia de terapie 5. Situații în care i se cere să facă ceva plictisitor, de rutină sau neinteresant

Severitatea schemelor cognitive, a reacțiilor de coping și a modurilor; Risc de


decompensate
Schemele cognitive au o intensitate moderată. Reacțiile de coping și modurile sunt foarte
puternice. Nu există ideatic suicidară. Risc scăzut de decompensate

Posibili factori de temperament/ biologici


Niciunul

Origini în dezvoltare
1. Mama era neajutorată și avea excesiv de multă nevoie de afecțiune și atenție. Niciunul dintre
părinți nu a îndeplinit nevoile emoționale ale Annettei în copilărie.
2. Tatăl era nervos și avea accese de furie. Annette era pusă în ipostaza de a-și proteja mama în
fața tatălui ei.

(cont.)
Drepturile de autor revin lui jeffrey Young, 2002. Este interzisa reproducerea neaurorizată fără un
consimțământ scris din partea autorului. Pentru a obține permisiunea și mai multe informații, adresați-vâ
Institutului de Terapie centrată pe scheme cognitive, 36 West 44 th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 83

FIGURA 2.1. (cont.)

3. în copilărie, Annettei nu i s-au impus limite sau disciplină. Putea să facă sau să obțină orice
2
4. Membrii familiei nu împărtășeau sentimente și nici nu vorbeau despre problemele personale.

Amintiri sau imagini centrale din copilărie


Tatăl era foarte nervos. Annettei și mamei sale le era frică. Mama apela la ajutorul Annettei, însă
nu îi oferea nicio formă de susținere, de empatie sau de protecție.

Distorsiuni cognitive centrale


1. Nimeni nu va ține vreodată cont de ceea ce am eu nevoie. Eu trebuie să fiu tot timpul cea
puternică.
2. Există ceva fundamental greșit la persoana mea, din moment ce am atâtea probleme
emoționale și am atât de multă nevoie de atenție și afecțiune.
3. Majoritatea bărbaților sunt impredictibili, nervoși și au accese de furie.
4. Ar trebui să pot să fac și să obțin orice vreau.
5. Nu ar trebui să fiu nevoită să rămân implicată în sarcini, activități sau relații care sunt
plictisitoare sau neinteresante.

Comportamente de capitulare
1. Nu le cere celorlalți să îi fie alături sau să o protejeze.
2. Are grijă de mama ei și cere foarte puțin în schimb.
3. Nu vorbește despre vulnerabilități emoționale cu alți oameni.

Comportamente de evitare
1. Abuzează de alcool pentru a bloca emoțiile dureroase.
2. Caută stimulare și noutate, cu scopul de a evita emoțiile.
3. încearcă să evite să se concentreze pe gânduri și pe sentimente dureroase.
4. Evită intimitatea cu bărbații.

Comportamente de supracompensare
Pretinde că este puternică și că deține controlul asupra situației, chiar dacă, de fapt, simte că
este vulnerabilă și că are nevoie de multă afecțiune și atenție.

Moduri de schemă relevante (în plus față de Adultul sănătos)


1. Annette cea puternică (modul de Protecție detașată)
2. Micuța Annette (modul de Copil singuratic, speriat)
3. „Annette cea răzgâiată”

Relația terapeutică (Impactul schemelor cognitive și al modurilor asupra comportamentului


din timpul ședinței; reacții personale și/ sau contratransfer)
Majoritatea timpului, în cadrul ședințelor, Annette pretinde că este puternică. Nu își permite
să își arate atașamentul puternic, nevoia de afecțiune și de atenție sau vulnerabilitatea față de
mine, chiar dacă pare a fi implicată și conectată. Încercă să evite exercițiile de imagerie dirijată și
preferă să nu vorbească despre emoții sau evenimente dureroase. Se întâmplă de multe ori să nu
își realizeze temele de casă, pentru că, spune ea, o plictisesc sau o supără.
In ciuda acestor probleme, mi se pare interesant să lucrez cu ea și cred că avem o relație
terapeutică foarte bună. Mă frustrează oarecum lipsa ei de disciplină și faptul că nu ține seama
de ceilalți atunci când se află în modul de „Annette cea răzgâiată”.

* Pentru o analiză a cazului Annette, a se vedea capitolul 8.


84 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în plus, terapeutul nu poate asuma prezența unei anumite scheme cognitive,


bazându-se doar pe o analiză reducționistă a experiențelor care au avut loc în
copilăria pacientului: pacienții ar putea să aibă în comun circumstanțe dureroase
din copilărie care seamănă între ele, dar care duc la dezvoltarea de scheme cognitive
diferite. De exemplu, două paciente au crescut, fiecare în parte, alături de tați
care le făceau să se simtă respinse. Prima pacientă a dezvoltat schemele cognitive
Abandon și Deficiență, ambele la un nivel destul de intens. Tatăl acesteia era
afectuos față de sora ei, însă pe ea o ignora. Pacienta a tras concluzia că era ceva în
neregulă cu ea, ceva ce îl împiedica pe tatăl ei să o iubească. Deoarece încă de la
o vârstă fragedă a simțit că oricine o place o va părăsi în cele din urmă, pacienta a
evitat relațiile sentimentale în totalitate, pentru a scăpa de o eventuală suferință.
Cea de-a doua pacientă, dimpotrivă, a avut un tată care îi făcea pe toți
copiii din familie să se simtă respinși. Pe de altă parte, mama ei (spre deosebire
de mama primei paciente) a fost caldă și iubitoare, compensând pentru lipsa de
apropiere a tatălui prin afecțiunea și acceptarea pe care a transmis-o. Cea de-a
doua pacientă și-a explicat atitudinea de respingere a tatălui ei prin capacitatea
deficitară a acestuia de a iubi, din moment ce el se comporta la fel de rece și față
ea, și față de frații ei. A ajuns să creadă că unii bărbați nu o vor iubi, dar că alții
da - sarcina ei era să îi găsească pe cei potriviți. Mai târziu, ea a căutat bărbați
iubitori, care au contribuit la vindecarea rănilor lăsate de tatăl ei. Cu toate că
această pacientă avea o schemă cognitivă de Abandon, de severitate ușoară către
moderată, ea nu a dezvoltat o Schemă cognitivă de deficiență. Prin urmare, avem
două paciente ale căror tați sunt reci și indiferenți și care au dezvoltat scheme
cognitive și stiluri de coping diferite, ca rezultat al unor aspecte mai complexe
care țin de experiențele lor din copilărie.
Există și alți factori care influențează dezvoltarea anumitor scheme cognitive
și intensitatea acestora. Mulți pacienți, cum ar fi cea de-a doua pacientă descrisă
mai sus, au și alte persoane în viața lor care neutralizează o schemă cognitivă,
oferind pacientului ceea ce are nevoie și prevenind astfel dezvoltarea schemei
cognitive sau slăbindu-i intensitatea. Pacienții ar putea, totodată, să treacă prin
experiențe ulterioare de viață care modifică sau care remediază schema cognitivă.
De exemplu, pacienții ar putea să aibă relații romantice sănătoase sau să stabilească
prietenii apropiate și astfel să își remedieze parțial schemele cognitive din
domeniul Deconectării și al Respingerii. Uneori, temperamentul unui pacient
este acela care se opune formării unei scheme cognitive. Unii oameni dau dovadă
de mai multă reziliență psihologică și nu ajung să dezvolte Scheme cognitive
dezadaptative timpurii puternice, nici măcar în situații deosebit de aversive, spre
deosebire de alții, care sunt mai vulnerabili din punct de vedere psihologic și
dezvoltă scheme cognitive dezadaptative chiar dacă au trecut printr-un abuz de
severitate relativ scăzută.
Identificarea corectă a schemelor cognitive este importantă, deoarece există
intervenții terapeutice specifice și individualizate pentru fiecare schemă cognitivă.
De exemplu, o pacientă îi cere în mod repetat terapeutului ei sfaturi în legătură cu
problemele din relația cu prietenul ei. Pe baza acestor afirmații și a altora similare,
terapeutul trage în mod eronat concluzia că pacienta lui are o schemă cognitivă
de Dependență. Strategia terapeutică de abordare a acestei scheme cognitive este
Evaluare și educare centrare pe scheme cognitive 85

de a crește încrederea de sine a pacientei, determinând-o să ia propriile decizii.


Prin urmare, terapeutul refuză să îi dea sfaturi. De fapt, pacienta are o schemă
cognitivă de Deprivare emoțională. Aceasta nu a avut niciodată alături de ea o
persoană puternică, la care să poată apela pentru îndrumare. Strategia terapeutică
de abordare a Deprivării emoționale este de a reproduce figura parentală, oferind
pacientei sprijin, empatie și îndrumare - îndeplinind, într-o manieră limitată,
nevoile emoționale nesatisfacute ale acesteia. Raportându-se astfel la pacientă,
terapeutul îi oferă sfaturi directe. Prin urmare, identificarea corectă a schemei
cognitive indică intervenția corectă.
în procesul de conceptualizare a cazului, este la fel de important să
identificăm corect și stilurile de coping ale pacientului. în principal, pacientul
capitulează, evită sau supracompensează în raport cu schemele cognitive?
Majoritatea pacienților folosesc o combinație de stiluri de coping. Un pacient
cu o schemă cognitivă de Deficiență ar putea să supracompenseze la locul de
muncă, suprasolicitându-se și fiind competitiv, însă, în același timp să evite
relațiile intime în viața personală și să prefere activități solitare. Stilurile de coping
nu sunt specifice schemelor cognitive: în general, sunt independente de acestea
și pot constitui mecanisme de coping pentru distresul emoțional provocat de
o serie de scheme cognitive diferite. De exemplu, pacienții care se implică în
mod compulsiv în jocuri de noroc cu scopul de a scăpa de emoții negative ar
putea să apeleze la acest comportament din cauză că se simt abandonați, abuzați,
respinși sau subjugați. Ar putea să se implice în jocuri de noroc cu scopul de a
evita durerea asociată aproape oricărei scheme cognitive care le provoacă suferință
psihologică.
Este important ca terapeutul să valideze valoarea adaptativă din trecut
a stilului de coping manifestat de pacient. Pacientul a dezvoltat acel stil de
coping dintr-un motiv întemeiat, mai exact pentru a face față situațiilor dificile
din copilărie. Cu toate acestea, stilul de coping este probabil dezadaptativ în
perioada adultă, când pacientul are mai multe opțiuni și nu mai este victima
neajutorată a maltratării sau a neglijării din partea părinților. Stilul de coping
de evitare sau de supracompensare ar putea fi problematic în terapie, deoarece
reprezintă un obstacol în calea intervenției asupra schemei cognitive. Unul dintre
scopurile pentru care se apelează la aceste stiluri de coping este pentru a bloca
conștientizarea schemei cognitive, însă e nevoie ca pacientul să o conștientizeze
pentru a putea lupta împotriva ei. Totodată, stilul de coping se dovedește a
fi problematic și în cazul în care scade calitatea vieții pacientului, așa cum se
întâmplă în cazul procrastinării, al înstrăinării de alți oameni, al deconectării
emoționale, al cheltuielilor excesive sau al abuzului de droguri.
în momentul în care anumite intervenții terapeutice le declanșează schemele
cognitive, e posibil ca pacienții să reacționeze cu aceleași stiluri de coping la care
apelează în viața de zi cu zi. Recunoașterea stilurilor de coping este importantă,
deoarece unele comportamente aparent sănătoase ar putea reprezenta, de fapt,
stiluri dezadaptative de coping. Detașarea calmă a unui pacient cu un stil de
coping evitant ar putea semăna cu atitudinea unui adult sănătos, dar, de fapt,
indică o abordare disfunctională
5
a emoțiilor.
5
86 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Dacă privim comportamentele problematice ca fiind stiluri de coping,


reușim să înțelegem motivul pentru care pacienții persistă în acele comportamente
prin care se autosabotează. Rezistența acestor pacienți la schimbare indică faptul
că se bazează în continuare pe reacțiile care au funcționat într-o oarecare măsură
în trecut.

DETALIEREA PROCESULUI DE EVALUARE ȘI DE EDUCARE


în continuare, vom prezenta în detaliu pașii propriu-ziși ai procesului de
evaluare si
y educare.

Evaluarea inițială
>

Scopul evaluării inițiale este de a identifica problemele și obiectivele


terapeutice ale pacientului și de a stabili gradul de compatibilitate a pacientului
cu terapia centrată pe scheme cognitive.

Evaluarea problemelor descrise de pacient și a obiectivelor terapeutice

Este important ca terapeutul să identifice precis problemele descrise de


pacient și să rămână axat pe acestea, pe măsură ce pacientul parcurge etapa de
evaluare. Se întâmplă uneori ca terapeuții să fie prinși în explorarea schemelor
cognitive ale pacientului și să uite să lege schemele respective cu problemele
descrise de pacient. Formularea problemelor în termeni de scheme cognitive
și dezvoltarea unui plan de tratament adresat acestora îl ajută pe pacient să își
direcționeze atenția și să aibă speranțe în privința terapiei.
Terapeutul definește în mod specific problemele și obiectivele terapeutice.
De exemplu, atunci când formulează o problemă, în loc să spună „Pacientul
întâmpină probleme în a-și alege o carieră”, terapeutul va spune „Pacientul
respinge potențialele opțiuni de carieră și amână căutarea unui loc de muncă”; sau,
în loc să afirme că „Pacientul întâmpină probleme în relații”, va spune „Pacientul
alege în mod repetat parteneri reținuți și distanți”. Acest mod de operaționalizare
a problemelor descrise de către pacient îl ajută pe terapeut să formuleze obiective
terapeutice adecvate.
Prezentare de caz. Marika are 45 ani. A solicitat ajutor terapeutic pentru
problemele ei maritale. Pasajele care urmează sunt extrase dintr-un interviu
condus de dr. Young. Până în acel moment, Marika urmase terapie centrată pe
scheme cognitive cu un alt terapeut, timp de 8 săptămâni.
în primul fragment, Marika descrie relația cu soțul ei, James.

„Sunt căsătorită cu James de 7 ani. M-am măritat la 38 ani. Nu avem


copii. Eu și soțul meu avem amândoi un loc de muncă. Eu gestionez o galerie de
artă, el deține o companie de construcții. Amândoi suntem pasionați de carieră,
avem personalități de tipul «mereu e loc de mai bine» și suntem foarte ocupați cu
munca.
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 87

Am senzația că atunci când eram încă proaspăt căsătoriți, eram capabilă


să îmi revin după certuri. După părerea mea, el este abuziv din punct de vedere
verbal și emoțional. Aveam de gând să îndrept lucrurile. Acum, simt că nu mai am
nici timp, nici răbdare, dar îl iubesc și vreau să salvez căsnicia noastră.”

Toate modalitățile prin care Marika a încercat să își îndrepte căsnicia nu


mai funcționează și ea nu mai poate să-și adune puterea de a persevera. Simte
că nevoile ei emoționale nu sunt îndeplinite și că soțul ei este abuziv din punct
de vedere verbal. Scopul pe care îl are în terapie este de a crește calitatea relației
ei maritale, în așa fel încât să ajungă se simtă mulțumită și să nu mai fie tratată
într-un mod degradant. Pe parcursul evaluării, terapeutul încearcă să înțeleagă
problemele maritale ale pacientei din prisma schemelor cognitive și a stilurilor de
coping ale acesteia, pe de-o parte, și din prisma schemelor cognitive și a stilurilor
de coping ale soțului ei, pe de altă parte.

Stabilirea gradului de compatibilitate a pacientului pentru terapia


centrată pe scheme cognitive

Terapia centrată pe scheme cognitive nu este potrivită în cazul tuturor


pacienților; pentru unii va fi indicată abia în etapele ulterioare ale terapiei, după
ce situațiile de criză și simptomele acute se vor fi ameliorat, dar nu mai devreme.
In lista care urmează, prezentăm câteva dintre situațiile care indică faptul că cel
mai probabil terapia centrată pe scheme cognitive nu este potrivită sau trebuie
amânată.

1. Pacientul se află într-o situație de criză majoră într-un anumit domeniu


de viață.
2. Pacientul este psihotic.
3. Pacientul are o tulburare pe axa I netratată, acută și relativ grava, care
necesită atenție imediată.
4. Pacientul abuzează în mod curent de alcool sau de alte droguri, de la
nivel moderat spre sever.
5. Problema descrisă de pacient este situațională și nu pare să aibă legătură
cu un tipar de viață sau cu o schemă cognitivă.

In cazul în care pacientul se află într-o situație de criză, terapeutul urmărește


rezolvarea acesteia înainte de a începe terapia centrată pe scheme cognitive. Dacă
pacientul are o tulburare pe axa I netratată, acută și gravă, intervenția se va
orienta către ameliorarea simptomelor, prin terapie cognitiv-comportamentală
sau medicație psihotropă. Spre exemplu, dacă pacientul are atacuri de panică
severe, depresie majoră, insomnie sau bulimie, terapeutul se ocupă de tulburarea
acută înainte de a aborda schemele cognitive. în cazul în care se constată un abuz
grav de substanțe în mod curent, tratamentul se direcționează, în cele dintâi,
înspre oprirea abuzului. Terapeutul se orientează spre intervenție centrată pe
scheme cognitive doar după ce pacientul a încetat sau a redus în mod semnificativ
comportamentul de adicție. Este puțin probabil să se poată interveni în mod
88 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

eficient prin terapie centrată pe scheme cognitive, dacă pacientul abuzează serios
de substanțe între timp, din cauză că drogurile atenuează exact acele emoții cu
care pacientul trebuie să se confrunte pentru a face progrese. în mod special, acest
2 lucru este valabil în cazul în care pacientul se află sub influența drogurilor sau a
alcoolului în timpul ședințelor.
Inițial, am elaborat terapia centrată pe scheme cognitive ca tratament al
tulburărilor de personalitate, însă acum se utilizează și în cazul multor tulburări
cronice de pe axa I, deseori în combinație cu alte modalități terapeutice.
Anxietatea și depresia recurente și rezistente la tratament pot fi abordate în mod
adecvat prin terapie centrată pe scheme cognitive. Este indicat să se apeleze la
această terapie în cazul în care pacientul pare să nu aibă o tulburare dară pe
axa I sau în cazul în care a făcut în trecut terapie pentru simptome pe axa I,
dar simpromele sale nu s-au ameliorat. Spre exemplu, un pacient de 31 de ani,
care urmează terapie cognitiv-comportamentală pentru depresie, nu își realizează
temele de casă, în mod repetat. Terapeutul explică problema în termenii schemei
cognitive Subjugare. Temele de casă îi amintesc pacientului de anii săi de școală,
perioadă în care îi displăcea să fie controlat de către părinți sau de către profesori
și se răzvrătea împotriva figurilor de autoritate. Exact la fel cum făcea atunci,
pacientul supracompensează în raport cu schema sa cognitivă, nefăcându-și
temele. Datorită faptului că pacientul este dornic să facă progrese, terapeutul se
poate alia cu acesta în lupta împotriva schemei cognitive, pentru a-1 ajuta să își
ducă la bun sfârșit exercițiile cognitiv-comportamentale.
Absenteismul sau problemele în relația terapeutică reprezintă alte dificultăți
care pot apărea în terapie, în cazul cărora abordarea centrată pe scheme cognitive
ar putea fi benefică. Atunci când există obstacole în calea schimbării, o astfel
de abordare poate ajuta terapeutul și pacientul să conceptualizeze obstacolul
respectiv și să găsească potențiale soluții. Deseori, ajută să prezentăm pacientului
acest obstacol sub forma unui mod, urmând ca apoi să ne aliem cu pacientul
pentru a reacționa în mod sănătos la acest mod.

Istoricul de viață centrat pe schemele cognitive


Terapeutul căută să stabilească dacă problemele descrise de pacient sunt
situaționale sau dacă acestea trimit către un tipar din viața sa. De exemplu, un
bărbat de 64 de ani începe terapia în urma decesului soției sale. Este profund
deprimat și nu a răspuns la tratament farmacologic și nici psihologic. Depresia
de care suferă a apărut în urma unui proces care ține de o schemă cognitivă sau
este pur și simplu consecința doliului său? Depresia sa ar putea izvorî din oricare
dintre cele două surse.
Terapeutul culege un istoric de viață centrat pe schemele cognitive cu
scopul de a răspunde la această întrebare, începând cu problema din prezent și
investigând apoi trecutul, urmărind problema cât se poate de devreme în viața
pacientului. Terapeutul caută perioade în care schema cognitivă s-a activat în
trecut, cercetându-le amănunțit alături de pacient. A trăit pacientul vreo pierdere
traumatică în copilărie? Tiparele reies pe măsură ce descoperim că, de-a lungul
timpului și de la o situație la alta, se repetă aceleași evenimente activatoare,
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 89

cogniții, emoții și comportamente. Istoricul de relații, dificultățile academice și


profesionale și perioadele de afectivitate intensă reprezintă indicii care trimit către
schemele cognitive. Spre exemplu, dacă o pacientă are probleme în a-și gestiona
furia față de șeful ei, există șanse ca șeful să îi declanșeze una dintre schemele
cognitive. O cercetare amănunțită poate să clarifice această situație.
Terapeutul urmărește, de asemenea, să identifice stilurile de coping ale
pacientului: capitularea, evitarea și supracompensarea. Se explorează modalitatea
prin care pacienții au făcut față schemelor lor cognitive în trecut.
în situația în care cedează în fața unei scheme cognitive, pacienții o
pun din nou în scenă, exact la fel cum s-a întâmplat în copilărie, cu ei înșiși în
același rol de copil. Ei retrăiesc aceleași gânduri și sentimente pe care le-au avut
în copilărie și se comportă la fel ca atunci. Pe de altă parte, atunci când evită
schema cognitivă, pacienții par să fugă de aceasta, apelând la strategii cognitive,
emoționale sau comportamentale cu scopul de a nega, de a evada, de a minimaliza
sau de a se detașa de schema cognitivă. în cazul supracompensării, pacientul pare
să riposteze: acesta utilizează tactici cognitive, emoționale sau comportamentale
pentru a contraataca, a compensa sau a proiecta în exterior schema cognitivă.
Terapeutul prezintă pacienților noțiunea de stiluri de coping, explicându-le
că acestea reprezintă strategii pe care le-au dezvoltat în copilărie pentru a se
adapta la evenimentele aversive. Stilurile lor particulare de coping sunt atât un
rezultat al temperamentului, cât și al modelării de către părinți. în timp, aceste
strategii se generalizează în modalități de a face față lumii înconjurătoare. Stilurile
de coping devin evidente mai ales atunci când sunt activate schemele cognitive.
Terapeutul le spune pacienților că stilurile de coping pot împiedica accesul la
schemele cognitive și că pot constitui obstacole în calea progresului terapeutic,
în plus, anumite stiluri de coping, precum abuzul de substanțe sau detașarea
emoțională, sunt problematice în sine. Această prezentare generală a stilurilor de
coping aduce un argument în favoarea aplicării chestionarelor de autoevaluare
și îndeamnă pacienții să împărtășească informații cu privire la modul în care au
făcut față perioadelor dificile din trecut.

Cazul Marika

în cadrul interviului cu Marika (pacienta descrisă inițial la pagina 86), dr.


Young culege un istoric de viață centrat pe schemele cognitive pentru a stabili
dacă dificultățile întâmpinate cu James apar doar în cadrul relației lor sau fac
parte dintr-un tipar mai larg din viața sa. în fragmentul succint care urmează, dr.
Young întreabă despre relațiile anterioare. începe cu momentul prezent și merge
înapoi în timp, rămânând atent la datele relevante pentru problema descrisă de
pacientă.

TERAPEUT: Cum a fost relația pe care ați avut-o înaintea celei cu James?
MARIKA: A fost precum o imagine în oglindă a celei cu James. Amândoi bărbații
erau alcoolici. Am fost abuzată verbal de amândoi. Dacă acum James mă
abandonează la nivel emoțional, în schimb Chris mă abandona efectiv fizic
90 TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

- nu venea acasă noaprea. Ambii bărbați erau generoși cu privire la bani și


îmi spuneau că mă iubesc foarte mult.

2 în acest moment pare că se ivește un tipar în relațiile romantice ale Marikăi.


Ambii parteneri „o abuzau verbal” și „o abandonau”. Ambii erau generoși din
punct de vedere financiar. Terapeutul presupune că Marika are scheme cognitive
din domeniul Deconectării și al Respingerii - probabil Abuz sau Abandon - și
investighează reacțiile acesteia față de bărbații care au tratat-o corespunzător.

TERAPEUT: Cum erați față de cineva care se purta frumos cu dumneavoastră?


Cum rămâne cu bărbații drăguți? Trebuie să fi fost cineva care v-a tratat
cum se cuvine.
MARIKA: N-au durat prea mult. Am pus capăt relațiilor. Erau pur și simplu
groaznici.
TERAPEUT: Erau prea drăguți?
MARIKA: A fost un tip care era foarte drăguț; era grijuliu și îmi oferea cadouri.
TERAPEUT: Obișnuia să vă critice?
MARIKA: Nu, îmi sorbea fiecare cuvânt. Aveam conversații adevărate.
TERAPEUT: Ce era neregulă în acea relație?
MARIKA: Era european și prea ”de modă veche”.

Răspunsul Marikăi susține ipoteza potrivit căreia problemele ei cu James


sunt determinate mai degrabă de schemele cognitive, decât de situație. Din
istoricul ei de viață iese la iveală un tipar potrivit căruia ea a fost atrasă de bărbați
care o tratau inadecvat și a fost neinteresată de bărbați care o tratau cum se
cuvine. Acest tipar se potrivește modelului nostru: considerăm că declanșarea
schemelor cognitive generează chimie sexuală în relațiile romantice. Motivul
invocat de Marika pentru a explica de ce nu este atrasă de bărbații drăguți nu este
o justificare adevărată, ci mai degrabă este o raționalizare pentru absența chimiei.
Atunci când alege cu cine se implică într-o relație romantică, stilul ei de coping
pare a fi în principal cel de capitulare în fața schemelor ei cognitive. Există și
alte stiluri de coping care ies la iveală în interacțiunea Marikăi cu James. Pentru
a supracompensa pentru sentimentul ei de deprivare emoțională, ea devine
furioasă și exigentă. Acest lucru duce la certuri cu James, la fel cum provoca
reacții negative din partea tatălui ei, atunci când ea era copil. In urma acestui tip
de supracompensare, ea ajunge să se simtă și mai deprivată din punct de vedere
emoțional. Intr-un final, încercarea ei de a supracompensa nu reușește decât să
îi perpetueze schema cognitivă. Acest lucru este aproape întotdeauna valabil:
evitarea și supracompensarea schemei cognitive provoacă în final perpetuarea
acesteia.
Pe măsură ce dezvoltă ipoteze asupra schemelor cognitive și a stilurilor
de coping, terapeutul este atent să vadă dacă anumite scheme cognitive sunt
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 91

relaționale între ele. Există scheme cognitive care par a fi declanșate împreună? Pe
acestea le numim „scheme cognitive asociate”. De exemplu, Marika are schema
cognitivă Deprivare emoțională asociată schemei Deficiență. Atunci când se
simte deprivată de iubire, ea se învinovățește. Pune neglijarea pe care o simte din
partea lui James pe seama propriilor ei defecte. I se pare că ea nu este „destul de
bună” pentru a fi iubită necondiționat. Sentimentele ei de deprivare sunt extrem
de puternic asociate celor de deficiență.

INVENTARE DE SCHEME COGNITIVE

Fise de evaluare a istoricului de viată


y y

Fișele de evaluare a istoricului de viață pun la dispoziție o metodă


cuprinzătoare de a investiga problemele curente, simptomele, istoricul familial,
imaginile, cognițiile, relațiile, factorii biologici, amintirile și experiențele
semnificative ale pacientului. Completarea inventarului necesită mult timp și
poate fi dată ca temă de casă. Se poate câștiga mult timp în terapie, dacă rugăm
pacientul să completeze inventarul între ședințe. De exemplu, inventarul cere
pacientului să enumere amintiri din copilărie, iar aceste amintiri devin indicii ale
Schemelor cognitive dezadaptative timpurii. (Uneori, pacienții care nu specifică
abuzul în timpul interviului o vor face în acest chestionar. Nu sunt în stare să îi
spună terapeutului atunci când sunt față în față, dar pot să îi raporteze acestuia
în scris, de acasă.) Conținutul poate fi folosit pentru a formula ipoteze asupra
tiparelor de viață, schemelor cognitive și stilurilor de coping.

Chestionarul Young de scheme cognitive


Chestionarul Young de scheme cognitive (The Young Schema
Questionnaire - YSQ-L2; Young și Brown, 1990, 2001) este un instrument de
autoevaluare a schemelor cognitive.2 Pacienții se autoevaluează, indicând măsura
în care fiecare item îi caracterizează, pe o scală Likert în 6 puncte. De regulă,
pacientul completează acasă YSQ, după prima sau a doua ședință.
Itemii chestionarului sunt grupați în funcție de schemele cognitive. în
dreptul fiecărui set de itemi apare câte un cod format din două litere, menit să
2 Chestionarul este disponibil atât în varianta lungă, cât și în varianta prescurtată. Varianta
lungă a YSQ (YSQ-L2) conține 205 itemi și evaluează cele 16 Scheme cognitive dezadaptative
timpurii pe care le identificasem până în momentul în care am conceput acest chestionar. Am
adăugat itemi suplimentari în caietul de lucru care urmează să apară, astfel încât să poată
fi măsurate toate cele 18 scheme cognitive din modelul curent. In practica clinică, este de
preferat să se utilizeze varianta lungă, deoarece scoate la iveală mai multe aspecte subtile ale
fiecărei scheme, oferind astfel informații mai detaliate.
Varianta prescurtată a YSQ conține 75 de itemi și este compusă din cei mai încărcări cinci
itemi pentru fiecare schemă cognitivă, extrași din varianta lungă, așa cum a reieșit în urma
analizei factoriale (Schmidt și colab., 1995). Urmează să adăugăm itemi suplimentari și
acestei variante, în așa fel încât să poată fi măsurate toate cele 18 scheme cognitive. Varianta
prescurtată este adesea utilizată în cercetări științifice, deoarece administrarea durează mult
mai puțin timp.
92 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

indice terapeutului care dintre schemele cognitive este evaluată. Numele schemei
cognitive nu apare însă pe chestionarul în sine. Cheia abrevierilor se găsește în
formularul de cotare.
Pentru a interpreta rezultatele, terapeutul nu calculează, de obicei, scorul
total al pacientului sau media scorurilor pentru fiecare schemă cognitivă. Mai
degrabă, investighează itemii ce corespund fiecărei scheme cognitive în parte,
încercuind scorurile ridicate (de regulă, 5 și 6) și urmărind tiparele. Terapeutul
reia împreună cu pacientul chestionarul completat și pune întrebări în legătură
cu acei itemi la care pacientul are scoruri ridicate. Din observațiile noastre clinice,
dacă pacienții au trei sau mai multe scoruri ridicate (răspunsuri de 5 sau de 6)
pentru o anumită schemă cognitivă, înseamnă că respectiva schemă cognitivă este
relevantă în cazul lor și merită explorată.
Itemii cu scoruri ridicate sunt folosiți pentru a îndemna pacientul să
vorbească despre fiecare dintre schemele cognitive relevante, întrebând: „Poți
să-mi spui mai multe lucruri despre modul în care această afirmație descrie viața
ta?” Dacă se explorează astfel câte doi itemi cu scoruri ridicate pentru fiecare
schemă cognitivă relevantă, se obțin suficiente informații pentru a surprinde
esența schemei cognitive respective. Pacienții sunt informați în limbaj de interfață
cu privire la numele și semnificația fiecărei scheme cognitive la care au scoruri
ridicate, fiind încurajați de către terapeut să citească mai multe despre aceasta din
Reinventingyour life (Young și Klosko, 1994).
Până în acest punct al evaluării, terapeutul cunoaște deja problemele care
l-au adus pe pacient la terapie și a investigat tiparele găsite prin intermediul
istoricului de viață centrat pe schemele cognitive. Terapeutul și-a format ipoteze
cu privire la schemele cognitive ale pacientului. Răspunsurile la Chestionarul
Young de scheme cognitive pot susține sau respinge aceste ipoteze și e posibil să
intre în contradicție cu informații culese anterior. Terapeutul pune întrebări cu
privire la aceste inconsecvențe. Se întâmplă uneori ca pacienții să citească greșit
anumite întrebări, să le rescrie ori să le interpreteze în modalități foarte personale
sau idiosincratice. Terapeutul clarifică discrepanțele pentru a asigura identificarea
corectă a schemelor cognitive.
în cazul unor pacienți, simpla completare a chestionarului este îndeajuns
pentru a le declanșa schemele cognitive. Pacienții fragili, precum cei cu TPB
care au trecut prin traume severe în prima parte a vieții, ar putea să aibă emoții
puternice în timp ce răspund la întrebări și trebuie, prin urmare, să înainteze
într-un ritm lent. Terapeutul le poate cere acestora să completeze un anumit
număr de itemi în fiecare săptămână; o altă variantă este ca pacientul să lucreze la
chestionar în cadrul ședinței, alături de terapeut. Unii pacienți ar putea reacționa
la întrebările neplăcute evitând chestionarul. Lasă unii itemi fără răspuns, „uită”
constant să completeze chestionarul sau bifează în grabă scoruri mici. Aceștia
evită chestionarul pentru a evita să se confrunte cu schemele lor cognitive. Astfel
de reacții sugerează un stil de coping de evitare a schemei cognitive. în cazul
în care pacientul manifestă dificultăți persistente în a completa chestionarul,
terapeutul nu va insista. Mai degrabă, va explora împreună cu pacientul motivele
pentru care nu completează chestionarul. Dacă nu reușim să depășim aceste
obstacole într-un timp relativ scurt, de regulă considerăm asta ca fiind un semn
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 93

că pacientul are probleme semnificative în ceea ce privește evitarea și ne bazăm


mai mult pe alte fațete ale procesului de evaluare pentru a afla care sunt schemele
cognitive relevante.
In general, alocăm una sau două ședințe pentru a explora chestionarul 2
completat împreună cu pacientul, în funcție de numărul de scheme cognitive
care au scoruri ridicate. Faptul că pacienților le este permis să schimbe modul de
formulare a întrebărilor oferă deseori terapeutului și pacientului multe subiecte
de discuție. Atunci când vorbesc despre itemii din chestionar, pacienții intră de
obicei rapid în explorarea unor conținuturi importante. Pe măsură ce analizează
chestionarul împreună cu pacientul, terapeutul formulează și verifică continuu
ipoteze asupra schemelor cognitive, legându-le în același timp cu problemele
descrise de pacient și cu istoricul de viață al acestuia.

Inventarul Young de evaluare a stilului parental


Inventarul Young de evaluare a stilului parental (The Young Parenting
Inventory - YPI; Young, 1994) reprezintă una dintre principalele modalități de a
identifica originile din copilărie ale schemelor cognitive. Acesta este un chestionar
alcătuit din 72 itemi, cu ajutorul căruia persoana își evaluează mama și tatăl,
separat, prin prisma unei serii de comportamente despre care presupunem că
ar contribui la dezvoltarea schemelor cognitive. Similar YSQ, YPI utilizează o
scală Likert în 6 puncte, itemii fiind grupați în funcție de schemele cognitive. în
general, prescriem pacienților YPI drept sarcină pentru acasă, la câteva săptămâni
după administrarea YSQ - de obicei, în jurul celei de-a cincea sau de-a șasea
ședințe, atunci când evaluăm originile schemelor cognitive ale pacienților.
Dacă în perioada copilăriei pacienții au avut părinți vitregi, bunici sau
alte persoane-substitut în rolul de părinte, pacienții pot să adapteze chestionarul,
adăugând coloane pentru acei părinți adiționali sau acele persoane-substitut cu
care au trăit atunci când au fost copii sau adolescenți. De exemplu, o pacientă a
trăit împreună cu mama și tatăl ei, iar după moartea tatălui atunci când ea avea 5
ani, a continuat să locuiască cu mama și tatăl ei vitreg. Prin urmare, a adăugat o
coloană și a evaluat itemii YPI pentru mama, tatăl și tatăl ei vitreg.
Acest inventar măsoară cele mai des întâlnite origini observate în cazul
fiecărei Scheme cognitive dezadaptative timpurii în parte. Reflectă circumstanțe
din copilărie care, din observațiile noastre, pot să influențeze dezvoltarea unor
anumite scheme cognitive. Cu toate acestea, este posibil ca pacientul să fi trecut
prin experiențele asociate în mod obișnuit cu o anumită schemă cognitivă și,
totuși, să nu o fi dezvoltat. Acest fenomen poate avea loc din mai multe motive:
(1) temperamentul pacientului a preîntâmpinat dezvoltarea schemei cognitive; (2)
unul dintre părinți sau o persoană semnificativă din viața copilului a compensat
pentru cealaltă figură parentală sau (3) pacientul, o persoană importantă sau un
eveniment de viață ulterior a remediat schema cognitivă.
Scorul la YPI se calculează într-un mod similar cu cel de la YSQ. Terapeutul
încercuiește toți itemii la care pacientul a răspuns cu 5 sau cu 6, pentru oricare
dintre părinți. (Pornim de la asumpția conform căreia scorurile de 5 sau 6 au o
șansă mare să fie semnificative din punct de vedere clinic, drept origini pentru o
94 TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

anumită schemă cognitivă.) Singurele excepții sunt itemii de la 1 până la 5, care


evaluează originile Deprivării emoționale și care se cotează invers: scorurile mici
sunt cele care indică faptul că originea respectivă are relevanță pentru Deprivarea
emoțională. Spre deosebire de YSQ, nu este nevoie să existe mai mult de un
scor ridicat pentru o anumită schemă cognitivă, ca să considerăm acel item ca
fiind relevant. Intr-adevăr, cu cât există mai mulți itemi cu scoruri mari pentru
o anumită schemă cognitivă, cu atât putem fi mai siguri că aceasta este relevantă
în cazul pacientului, însă în ceea ce privește YPI, orice item evaluat cu un scor
ridicat poate să aibă relevanță ca origine a schemei cognitive. De exemplu, dacă
la un item din YPI pacientul indică că a fost abuzat sexual de unul dintre părinți,
este foarte probabil ca aceasta să aibă schema cognitivă Abuz/ Neîncredere, chiar
dacă a răspuns cu scoruri mici la celelalte origini ale respectivei scheme cognitive.
După ce a analizat scorurile pacientului, în următoarea ședință, terapeutul
analizează împreună cu acesta fiecare item la care a răspuns cu un scor ridicat.
Pacientul este încurajat să dea mai multe detalii despre fiecare origine, prin
exemple din copilărie sau din adolescență care surprind modul în care părintele
a manifestat comportamentul respectiv. Discuția continuă, până când terapeutul
își formează o imagine completă și clară despre cum a contribuit fiecare dintre
părinți la dezvoltarea schemelor cognitive ale pacientului. Terapeutul îi explică
pacientului relația dintre fiecare origine și schema cognitivă corespondentă,
precum și modul în care originea din copilărie și schema cognitivă ar putea să fie
legate de problemele descrise de către pacient.
Deși YPI nu a fost creat în scopul identificării schemelor cognitive ale
pacienților, ci mai degrabă pentru a stabili potențialele origini ale schemelor
cognitive la care s-au obținut scoruri mari în YSQ, cel dintâi s-a dovedit, totuși,
a fi o modalitate foarte bună de a măsura indirect schemele cognitive. Dacă un
pacient consideră că i se potrivesc itemi din YPI care reflectă originile tipice ale
unei anumite scheme cognitive, observăm adesea că acesta are într-adevăr schema
cognitivă respectivă, chiar dacă i-a atribuit scoruri scăzute la administrarea YSQ.
Cel mai probabil, acest lucru se întâmplă deoarece pacienții reușesc de cele mai
multe ori să identifice cu acuratețe cum au fost părinții lor, chiar dacă nu sunt
la curent cu propriile lor emoții. Prin urmare, câteodată, YPI se poate dovedi a
fi un instrument mai bun decât YSQ pentru identificarea schemelor cognitive la
pacienții care au un nivel ridicat de evitare a schemei cognitive.
Terapeutul compară răspunsurile la YPI cu cele obținute în urma
administrării YSQ. Faptul că schemele cognitive cu scoruri ridicate dintr-un
chestionar coincid cu cele care au scoruri ridicate în celălalt crește șansele ca
schemele cognitive respective să fie relevante în cazul pacientului. De asemenea,
și inconsecvențele scot la iveală informații importante. La fel ca în cazul YSQ,
scorurile scăzute din YPI pot fi un rezultat al evitării sau al supracompensării
pentru schema cognitivă. Dacă pacientul răspunde cu un scor neașteptat de scăzut,
terapeutul ar putea spune după cum urmează: „In chestionarul pentru schemele
cognitive ați spus că de-a lungul vieții oamenii au încercat să vă controleze, însă
în inventarul pentru stilul parental ați răspuns că mama și tatăl dumneavoastră
nu au încercat să vă conducă viața. Mă puteți ajuta să înțeleg cum se potrivesc
aceste două afirmații în cazul dumneavoastră?” Faptul că urmărim să rezolvăm în
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 95

acest fel inconsecvențele aparente ne permite și să clarificăm schemele cognitive


și originile acestora în cazul unui pacient și să ajutăm pacienții să se confrunte cu
sentimentele sau evenimentele pe care le evită sau le reprimă.

Inventarul Young-Rygh de evaluare a evitării


Inventarul Young-Rygh de evaluare a evitării (The Young-Rygh Avoidance
Inventory; Young și Rygh, 1994) este un chestionar compus din 41 de itemi care
evaluează evitarea schemei cognitive. Este alcătuit din itemi precum „Mă uit mult
la televizor atunci când sunt singur.”, „încerc să nu mă gândesc la lucruri care
mă supără.” sau „Mă îmbolnăvesc fizic atunci când lucrurile nu-mi merg bine.”.
Răspunsurile se dau pe o scală în 6 puncte.
La fel ca în cazul celorlalte inventare, terapeutul nu este interesat în mod
special de scorul total, ci mai degrabă analizează împreună cu pacientul itemii
cu scoruri ridicate. Cu toate acestea, un scot total ridicat trimite, într-adevăr,
către un tipar general de evitare a schemei cognitive. Inventarul nu diferențiază
însă între schemele cognitive: un stil de coping evitant este adesea o trăsătură
generalizată, la care pacientul poate recurge pentru a evita oricare dintre schemele
cognitive.

Inventarul Young de evaluare a compensării


Inventarul Young de evaluare a compensării (The Young Compensation
Inventory; Young, 1995) este un chestionar cu 48 de itemi care evaluează
supracompensarea pentru schema cognitivă. Printre itemi sunt incluse afirmații
precum „Adesea dau vina pe ceilalți atunci când lucrurile merg prost.”, „Mă
chinui să iau decizii astfel încât să nu fac vreo greșeală.” și „îmi displac regulile
și încălcarea lor îmi oferă satisfacție.”. Inventarul utilizează o scală în 6 puncte.
Terapeutul folosește Inventarul de evaluare a supracompensării drept
instrument clinic și analizează împreună cu pacientul itemii cu scoruri ridicate.
De exemplu, dacă pacientul indică faptul că dă vina pe ceilalți ca metodă de
coping, este rugat să dea un exemplu. Terapeutul urmărește să afle dacă învinuirea
este o metodă de supracompensare pentru alte sentimente mai dureroase -
probabil rușinea. Terapeutul poate întreba: „Este posibil să ați dat vina pe ceilalți
ca metodă de a face față propriilor sentimente de rușine în acea situație?” Pe
măsură ce terapia înaintează, pacienții își automonitorizează folosirea stilurilor de
coping identificate prin intermediul acestor două instrumente de evaluare.

EVALUAREA PRIN INTERMEDIUL TEHNICII DE IMAGERIE


DIRIJATĂ
Până în acest punct al procesului de evaluare, terapeutul are deja acces
la un istoric de viață centrat pe schemele cognitive și a analizat chestionarele
completate, împreună cu pacientul. Terapeutul și pacientul încep să înțeleagă la
nivel intelectual schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului.
96 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Următorul pas este declanșarea schemelor cognitive ale pacientului în


cadrul ședinței de terapie, astfel încât să le poată percepe atât terapeutul, cât
și pacientul. De regulă, acest lucru se realizează prin tehnica imageriei dirijate.
Aceasta este un instrument de evaluare foarte eficient în cazul majorității
pacienților. Tehnica imageriei dirijate scoate la iveală conținuturi psihologice
profunde, cel mai adesea imediat și în mod dramatic. Din acest motiv, aceasta se
poate dovedi deseori a fi cea mai eficientă cale de a identifica schemele cognitive,
în capitolul 4 se oferă o descriere detaliată a modului de aplicare a tehnicii de
imagerie dirijată. în continuare, prezentăm o scurtă vedere de ansamblu asupra
utilizării acestei tehnici în etapa de evaluare.
Scopurile imageriei dirijate în evaluare sunt:

1. Identificarea și declanșarea schemelor cognitive ale pacientului


2. înțelegerea originilor din copilărie ale schemelor cognitive
3. Asocierea schemelor cognitive cu problemele descrise de pacient
4. Sprijinirea pacientului în a trăi emoții asociate acestor scheme cognitive

începem prin a le explica în mod convingător pacienților de ce se apelează


la tehnica imageriei dirijate: acest exercițiul îi va ajuta să își perceapă schemele
cognitive, să înțeleagă originile din copilărie ale acestora și să asocieze schemele
lor cognitive cu problemele lor curente.
După ce le-am oferit pacienților această scurtă explicație, le cerem să își
închidă ochii și să lase să le vină o imagine în minte. Le spunem să nu forțeze
apariția unei imagini, ci să o lase să se ivească de la sine. Odată ce pacienții își
reprezintă o imagine, le cerem să ne-o descrie cu voce tare, folosind verbe la
timpul prezent. Rolul nostru este să ajutăm pacienții să construiască o imagine
cât mai vie și mai reală din punct de vedere emoțional.
Următorul exercițiul reprezintă o introducere în tehnica imageriei dirijate,
pe care cititorii ar putea să îl încerce la rândul lor. Se bazează pe un exercițiu de
formare în grup, dezvoltat de noi pentru terapeuții care urmează cursurile de
terapie centrată pe scheme cognitive (Young, 1995).
1. închideți ochii. Imaginați-vă într-un loc protejat. Folosiți imagini,
nu cuvinte sau gânduri. Lăsați imaginea să apară de la sine. Observați detaliile.
Spuneți-mi ce vedeți. Ce simțiți? Este cineva cu dumneavoastră sau sunteți singur?
Bucurați-vă de sentimentul de relaxare și siguranță din acel spațiu protejat.
2. Rămâneți cu ochii închiși și ștergeți acea imagine. Acum imaginați-vă
în copilărie, împreună cu unul dintre părinții dumneavoastră, într-o situație
neplăcută. Ce vedeți? Unde sunteți? Observați detaliile. Câți ani aveți? Ce se
întâmplă în imagine?
3. Ce simțiți? La ce vă gândiți? Ce simte părintele dumneavoastră? La ce se
gândește părintele dumneavoastră?
4. Purtați un dialogcu părintele dumneavoastră. Ce spuneți dumneavoastră?
Părintele ce spune? (Continuați până când dialogul ajunge la o concluzie firească.)
5. Gândiți-vă cum v-ați dori să se schimbe sau să fie diferit părintele
dumneavoastră în această imagine, chiar dacă pare imposibil. De exemplu, vă
doriți să vă ofere mai multă libertate? Mai multă afecțiune? Mai multă înțelegere?
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 97

Mai multă atenție? Mai puțină critică? Să fie un exemplu mai bun de urmat?
Acum, spuneți-i părintelui din imagine, în cuvintele unui copil, în ce fel ați vrea
ca el sau ea să se schimbe.
6. Cum reacționează părintele dumneavoastră? Ce se întâmplă în continuare 2
în imagine? Continuați să vă reprezentări imaginea până când episodul se încheie.
Cum vă simțiți la final?
7. Rămâneți cu ochii închiși. Creșteți acum intensitatea sentimentului pe
care îl aveți în această imagine, din ipostază de copil. Amplificați puterea emoției.
Acum, păstrându-vă emoția în corp, ștergeți acea imagine cu dumneavoastră în
ipostază de copil și vizualizați o imagine a unei situații din viața actuală, în care
aveți un sentiment identic sau unul similar. Nu încercați să o forțați; permiteți-i
să vină de la sine. Ce se întâmplă în imagine? La ce vă gândiți? Ce simțiți? Spuneți
cu voce tare. Dacă în imagine se mai află cineva, spuneți-i acelei persoane în cel
fel ați vrea ca el sau ea să se schimbe. Cum reacționează persoana respectivă?
8. Ștergeți imaginea și întoarceți-vă în spațiul protejat. Bucurați-vâ de
sentimentul de relaxare. Deschideți ochii.

Evaluarea pacienților prin intermediul tehnicii imageriei dirijate se


desfășoară similar acestui exercițiu. începem și încheiem cu un spațiu protejat. Le
cerem pacienților să își reprezinte imagini ale unor situații neplăcute, cu fiecare
dintre părinți separat sau oricare alte persoane semnificative din copilăria sau din
adolescența lor. Apoi, le cerem să vorbească persoanelor din imagini, exprimând
ceea ce gândesc și simt și ceea ce și-ar dori să obțină din partea celuilalt. în
continuare, le spunem pacienților să schimbe imaginea cu una din viața lor
actuală, în care au aceleași sentimente ca în situația din copilărie. Din nou, aceștia
poartă un dialog cu persoana din perioada adultă, exprimând cu voce tare ceea
ce gândesc, cum se simt și ce își doresc de la cealaltă persoană. Acest proces se
repetă până când investigăm toate persoanele semnificative din copilărie care au
contribuit la formarea schemelor cognitive ale pacientului. (în capitolul 4, în care
prezentăm tehnicile experiențiale, se oferă un fragment extins în care dr. Young
conduce un astfel de exercițiu cu un pacient.)
Atunci când se aplică tehnica imageriei dirijate, este important ca terapeutul
să înceapă devreme în cadrul ședinței, astfel încât să rămână suficient de mult
timp pentru a discuta ulterior despre ceea ce s-a întâmplat. în această discuție,
pacienții sunt ajutați să exploreze imaginile cu scopul de a-și identifica schemele
cognitive, a le înțelege originile din copilărie și a le asocia cu problemele pe care le
au. în plus, terapeutul ajută pacientul să integreze exercițiul de imagerie dirijată
cu informații obținute prin intermediul modalităților anterioare de evaluare.
Există cazuri în care pacienții sunt foarte afectați după o ședință de imagerie
dirijată. Dacă începem însă tehnica de imagerie dirijată devreme în cadrul
ședinței, ne putem asigura că rămâne destul timp pentru ca pacienții să își revină
înainte să trebuiască să plece. în cazul în care pacienții se tem de tehnica imageriei
dirijate, terapeutul încearcă să îi liniștească, facându-i să se simtă confortabil.
Terapeutul le spune că ei sunt cei care dirijează imageria și că, deși li se cere să
își închidă ochii pentru a se concentra mai bine, îi pot deschide dacă ajung să se
simtă copleșiți. Din cauza istoricului de traumă, a sentimentelor de neîncredere
98 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

sau a anxietății, unii pacienți iau parte la exercițiile de imagerie dirijată uitându-se
în jos, nu cu ochii închiși. Unii le cer terapeutului să nu se uite Ia ei în timpul
exercițiilor. Terapeutul face aranjamentele necesare. După ce exercițiul se încheie,
ar putea fi nevoie ca astfel de pacienți să fie readuși în momentul prezent înainte
de terminarea ședinței, printr-un exercițiu de mindfulness.
în mod normal, începem cu o imagine neplăcută din copilăria pacientului
și o asociem progresiv cu o imagine neplăcută din prezent. Exercițiile de imagerie
dirijată pot să se desfășoare însă și în alte moduri. De exemplu, dacă pacientul
vine la ședință deja afectat de o situație curentă, ne putem folosi de o imagine a
situației respective ca punct de pornire: îi putem cere pacientului să își reprezinte
o imagine a situației curente, iar apoi să ne orientăm către trecut, cerându-i să
își reprezinte o imagine din copilărie în care s-a simțit la fel. Ne putem folosi de
o imagine a unui simptom specific din corpul pacientului ca punct de pornire.
De exemplu, am putea spune: „Puteți să vă reprezentați o imagine a spatelui
dumneavoastră atunci când vă doare? Cum arată? Ce spune durerea?” Putem
folosi drept punct de pornire anumite emoții puternice pe care pacientul le
trăiește, dar nu le înțelege. Prezentăm în continuare câteva exemple.

Prezentări de caz

Imagerie dirijată a situațiilor din copilărie


Nadine are 25 ani. A venit la terapie pentru depresie. Lucrează ca secretară
șefa într-o companie mare. A fost promovată în mod constant la locul de muncă,
deoarece mediază foarte bine neînțelegerile dintre angajați și se oferă frecvent să
preia sarcinile pe care alții preferă să le evite. Cu toate că își îndeplinește foarte
bine funcția, terapeutul a considerat că depresia de care suferă este un semn
că propriul comportament de la locul de muncă este determinat de o schemă
cognitivă și îi afectează negativ viața.
în istoricul ei de viață, Nadine a descris cum a crescut într-o familie
religioasă, în care nimănui nu îi era permis să își exprime furia, cu excepția tatălui
ei. Nadine a fost prima născută dintre cinci copii. Cu toate că mama sa era bolnavă
și Nadine a trebuit să preia o mare parte din responsabilitatea față de frații ei mai
mici, ei nu i s-a permis să se plângă. A fost obligată să se sacrifice pentru binele
părinților și al fraților ei, care aveau mai multă nevoie de atenție decât ea.
în cadrul exercițiilor de imagerie dirijată din copilărie, Nadine a relatat
un incident în care a fost acuzată pe nedrept de către tatăl ei că i-a dat mamei
medicamentul greșit. De fapt, sora mai mică a Nadinei fusese cea care i-a dat
medicamentul, însă pacientei i s-a părut greșit să o implice pe sora ei, așa că
a preluat vina asupra sa. A stat în fața tatălui ei care era extrem de mânios,
suprimându-și furia pe autosacrificiul făcut. Atunci când terapeutul i-a cerut să
își reprezinte o imagine a unei situații actuale în care s-a simțit la fel, Nadine a
scos la suprafață o imagine în care prelua vina pentru greșeala unui subordonat,
la locul de muncă.
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 99

Schema cognitivă de Autosacrificiu a Nadinei o face să fie numai bună


de a fi exploatată la locul de muncă. La fel ca în familia sa de origine, Nadine
mediază certurile luând vina asupra ei și oferindu-se să preia sarcinile pe care
nu le vor alții. își suprimă furia, dar depresia ei devine tot mai intensă. Ca
urmare a autosacrificiului său, ea contribuie la menținerea deprivării emoționale
de care suferă. (Acest lucru este aproape întotdeauna valabil: pacienții care au
schema cognitivă Autosacrificiu au în același timp și schema cognitivă Deprivare
emoțională, din cauză că se axează mai mult pe îndeplinirea nevoilor celorlalți
decât pe propriile nevoi.) Și acasă, și la locul de muncă, Nadine are grijă de
ceilalți, dar nimeni nu are grijă de ea. Tehnica imageriei dirijate o ajută pe Nadine
să recunoască originile din copilărie ale schemei sale cognitive Autosacrificiu și să
facă legătura dintre aceasta din urmă și depresia de care suferă.

Imagerie dirijată asociată unei emoții

Diane este o femeie divorțată, în vârstă de 50 ani, care conduce propria


afacere de succes. Raportează un istoric de probleme de anxietate ce nu au fost
ameliorate prin terapia pe care o urmase în trecut. A ajuns la cea de-a treia ședință
de terapie centrată pe scheme cognitive, simțindu-se anxioasă și spunând că nu
știe sigur de ce. Analizând evenimentele care au avut loc în săptămâna aceea, a
relatat că fiica ei de 17 ani a întârziat atunci când a trebuit să vină după ea la
locul de muncă, cu o seară înainte. La nivel rațional, a știut că nu există motiv
de îngrijorare, însă la nivel emoțional, s-a simțit foarte speriată. Anxietatea ei a
persistat încă de atunci.
Terapeutul i-a cerut Dianei să își închidă ochii și să își reprezinte o imagine
a serii precedente, atunci când aștepta ca fiica ei să vină după ea. îndată ce
Diane și-a reprezentat o imagine vie și și-a putut reaminti sentimentul de frică,
terapeutul i-a cerut să își reprezinte o situație din copilărie în care s-a simțit la
fel. Dianei i-a venit în minte o imagine cu ea însăși, copil fiind, într-o tabără de
vară, așteptând ca părinții ei să vină după ea, în ultima zi. Deoarece mama ei
era maniaco-depresivă și nu era capabilă să aibă grijă de fiica ei într-o manieră
consecventă, iar tatăl ei era comis-voiajor și pleca frecvent de acasă, Diane s-a
temut că nu va veni nimeni după ea. Văzând că ceilalți copiii pleacă împreună
cu părinții lor, a început să se învârtă frenetic dintr-un loc în altul. într-un final,
ea a fost ultimul copil rămas singur. Această imagine surprinde schema cognitivă
Abandon a Dianei.
Terapeutul i-a cerut apoi Dianei să continue exercițiul, întorcându-se la
imaginea actuală în care ea aștepta ca fiica ei să vină după ea. Diane înțelege
acum de ce a fost atât de speriată: schema ei cognitivă Abandon a fost declanșată
de întârzierea fiicei sale. Exercițiul de imagerie dirijată a ajutat-o să își identifice
schema cognitivă aflată la baza anxietății sale. în cazurile în care pacienții trăiesc
emoții puternice pe care nu reușesc să le înțeleagă, tehnica imageriei dirijate îi
poate ajuta de cele mai multe ori să descopere faptul că în spatele emoțiilor se
ascunde o schemă cognitivă.
102 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Unii pacienți întâmpină dificultăți majore cu imageria dirijată din


copilărie, deoarece au trecut printr-un eveniment traumatic pe care îl blochează
sau, dimpotrivă, au fost într-atât de neglijați sau de deprivați, încât mediul în
2 care au trăit a fost pustiu și searbăd. Au puține amintiri din copilărie. în aceste
cazuri, se apelează la alte metode de evaluare pentru a obține informații cu privire
la schemele cognitive. Cu toate acestea, e posibil ca pacienții traumatizați sau
neglijați să relateze anumite senzații sau emoții care oferă indicii pentru schemele
cognitive. Spre exemplu, pacienții s-ar putea simți ca și cum ar fi căzut într-o
capcană în momentul în care își închid ochii sau s-ar putea să declare că se simt
singuri. Aceste senzații și emoții pot ajuta terapeutul să dezvolte ipoteze cu privire
la schemele cognitive ale pacientului.

Evaluarea relației terapeutice


Schemele cognitive ale pacientului se ivesc și în relația terapeutică.
(Desigur, acest lucru este valabil inclusiv pentru schemele cognitive ale
terapeutului: propriile lui scheme cognitive sunt declanșate. Analizăm problema
contratransferului în capitolul 6, când abordăm relația terapeutică.) Faptul
că schemele cognitive ale pacientului sunt declanșate în relația terapeutică îi
dă terapeutului oportunitatea de a culege mai mult conținut pentru evaluare.
Terapeutul și pacientul pot analiza ceea ce se petrece, cu scopul de a identifica
schemele cognitive, factorii declanșatori, precum și gândurile și sentimentele
aferente, acoperind atât circumstanțele curente, cât și evenimentele din trecut
cu care acestea se asociază. Terapeutul cere pacienților să își amintească de alți
oameni care i-au făcut să se simtă la fel.
Schemele cognitive dezadaptative timpurii produc anumite comportamente
caracteristice în contextul terapiei. De exemplu, un pacient cu o schemă cognitivă
de Dependență ar putea să ceară în mod repetat ajutor la chestionare și la teme de
casă; un pacient cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu ar putea fi foarte dornic să
îi facă terapeutului pe plac și s-ar putea interesa des de sănătatea sau de dispoziția
acestuia; un pacient cu o schemă cognitivă de Sentiment de îndreptățire ar putea
să pretindă în mod repetat să fie tratat special, cerând de exemplu reprogramarea
ședințelor sau alocarea unui timp în plus; un pacient cu o schemă cognitivă de
Abandon ar putea să refuze să se bazeze pe terapeut din cauza fricii de a fi părăsit;
un pacient cu o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz ar putea să se intereseze
suspicios de faptul că terapeutul își ia notițe sau de respectarea confidențialității;
un pacient cu o schemă cognitivă de Deficiență ar putea să evite contactul vizual
sau să întâmpine dificultăți în a accepta complimente; un pacient cu o schemă
cognitivă de Interdependență ar putea să copieze aspecte care țin de înfățișarea
sau de stilul terapeutului. Terapeutul poate să afle multe lucruri despre schemele
cognitive ale pacientului, observând modul în care acesta se comportă în relația
terapeutică. Aceste informații se împărtășesc cu pacientul, vorbind despre ele în
mod empatic, în termeni de scheme cognitive.
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 103

EVALUAREA COMPONENTELOR EMOȚIONALE ALE


TEMPERAMENTULUI

Așa cum am menționat în capitolul 1, pe baza literaturii științifice și a


propriilor noastre observații clinice, am identificat șapte dimensiuni despre care
presupunem că descriu componentele emoționale ale temperamentului:

Labil <—> Nonreactiv


Distimic <—> Optimist
Anxios <—> Calm
Obsesiv <—> Distractibil
Pasiv <—> Agresiv
Iritabil <—> Vesel
Timid <—> Sociabil

Am conceptualizat temperamentul drept un set de puncte situate de-a


lungul unui continuum al acestor dimensiuni. Temperamentul influențează
stilurile de coping pe care indivizii le adoptă pentru a face față schemelor lor
cognitive.
Evaluarea temperamentului se face dintr-o serie de motive. In primul
rând, temperamentul este înnăscut și va rămâne mereu o parte semnificativă a
modului în care pacientul reacționează față de mediu. Deși fiecare temperament
are unele neajunsuri, prezintă, de asemenea, și anumite beneficii. Temperamentul
fiecărei persoane are avantaje și dezavantaje. Pacienții pot învăța să își accepte și
să își aprecieze firea și, în același timp, să își depășească problemele. Cunoașterea
propriului temperament poate fi edificatoare. Oamenii nu își aleg temperamentul.
In general, ei nu aleg să fie sensibili, agresivi sau timizi. Acest lucru nu este nici rău,
nici bun; este pur și simplu felul în care sunt ei. Spre exemplu, faptul că pacienții
cu TPB recunosc că au o fire extrem de sensibilă îi poate ajuta să își dezvolte stima
de sine. Aceștia pot să înțeleagă că nu sunt „răi” pentru că au sentimente intense,
chiar dacă intensitatea respectivă s-a dovedit a fi problematică pentru părinții
lor. Mai degrabă, le stă în fire să fie ființe umane pasionale. Pacienții pot, de
asemenea, să învețe strategii de reglare a temperamentului lor și, totodată, cum să
se comporte într-o manieră adecvată, în ciuda alcătuirii lor emoționale.
Se cuvine să menționăm faptul că nu avem încă metode adecvate de
evaluare prin care putem stabili cu certitudine temperamentul înnăscut al unei
persoane. Cel mult, putem să îl intuim pe baza teoriei și a experienței, după ce
am obținut un istoric de viață detaliat. Pe de altă parte, din punctul de vedere
al scopurilor clinice, nu contează dacă dispoziția persistentă a unui pacient
este înnăscută sau dacă este produsul experiențelor de viață timpurii. Dacă a
făcut parte din personalitatea lui aproape toată viața, este, de regulă, extrem de
rezistentă la schimbare prin intermediul psihoterapie! și, prin urmare, poate fi
abordată ca și cum ar fi înnăscută.
104 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Terapeutul începe să conceptualizeze temperamentul pacientului adresând


o serie de întrebări în legătură cu stările afective. Unii pacienți reușesc să își
identifice nivelul de bază al emoțiilor predominante. Terapeutul pune întrebări
precum, „Cum spun membrii familiei dumneavoastră că erați (din punct de
vedere emoțional sau interpersonal) în copilărie?”; „Sunteți genul de persoană
care are multă energie sau puțină?”; „Care este perspectiva generală pe care o aveți
asupra vieții? Sunteți de regulă optimist sau pesimist?”; „Cum vă simțiți de obicei
atunci când rămâneți singur?”; „Cât de des plângeți?”; „Cât de des vă pierdeți
cumpătul?” „Vă îngrijorați mult?”
Trăsăturile persistente țin, cel mai probabil, de temperament. Prin urmare,
pentru fiecare dintre aceste întrebări, se investighează dacă acel lucru a fost valabil
dintotdeauna sau doar pentru anumite perioade din viața pacientului. Cu cât
aceste trăiri sunt mai consecvente, cu cât se întind pe o perioadă mai lungă de
timp și cu cât au debutat mai devreme, cu atât este mai probabil ca acestea să facă
parte din temperamentul înnăscut al pacientului, mai degrabă decât să fie doar o
reacție la evenimente de viață.
Pe lângă interviul cu pacientul, terapeutul observă reacțiile afective ale
acestuia din timpul ședințelor de terapie și investighează reacțiile emoționale
din viața de zi cu zi a pacientului, din afara terapiei. In sfârșit, terapeutul ia în
considerare felul în care se simte în compania pacientului, în timpul ședințelor.
Tonul afectiv al întâlnirilor poate dezvălui multe lucruri despre temperamentul
pacientului.

ALTE METODE DE EVALUARE


Se întâmplă de multe ori ca schemele cognitive să fie declanșate în mod
natural în viața pacientului. Evenimentele curente pot fi factori declanșatori al
schemelor cognitive. Terapeutul și pacientul pot să fie atenți la momentele în
care acesta din urmă a avut reacții emoționale puternice față de un eveniment
curent și să vorbească despre acest lucru în cadrul ședinței. Terapia de grup este
un alt context în care schemele cognitive ale pacientului pot să iasă la lumină.
Modul în care pacientul reacționează față de alți membri ai grupului și față de
subiectele aduse în discuție poate să ofere conținuturi importante care urmează să
fie evaluate în ședințele individuale. Schemele cognitive apar și în vise. Pacienții
pot să își înregistreze visele -- în special pe cele recurente sau pe cele care implică
emoții puternice - și să le analizeze împreună cu terapeutul în ședințele ulterioare.
De multe ori, visele înfățișează schemele cognitive ale pacientului și pot fi un
punct de pornire pentru exercițiile de imagerie dirijată. Cărțile și filmele pot să
declanșeze scheme cognitive. Se pot prescrie pacientului anumite cărți sau filme
în acest scop, în funcție de ipotezele terapeutului în ceea ce privește schemele
cognitive ale pacientului. Reacțiile acestuia pot susține sau pot infirma ipotezele
respective.
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 105

EDUCAREA PACIENTILOR CU PRIVIRE LA SCHEMELE


COGNITIVE

De-a lungul întregului proces de evaluare, terapeutul educă pacientul cu


privire la modelul centrat pe scheme cognitive. Pacienții ajung să îl cunoască,
în principal, prin intermediul discuțiilor, al materialelor recomandate pentru
a fi citite și al autoobservării. Pe măsură ce învață despre model, pacienții pot
participa tot mai mult în procesul de conceptualizare a propriului caz.

Reinventing your life

Recomandăm pacienților Reinventingyour life (Young și Klosko, 1994),


pentru a-i ajuta să învețe despre schemele lor cognitive, denumite în carte prin
termenul de „capcane ale vieții”. Cartea conține exemple de cazuri prezentate
în detaliu. Am observat că pacienții se raportează bine la personajele din aceste
exemple și, prin urmare, se implică emoțional față de conținut. Cartea explică
natura „capcanelor vieții” și descrie cele trei stiluri de coping: capitularea,
evitarea și supracompensarea (numite „capitulare”, „evadare” și „contraatac”). în
continuare, cartea conține capitole care prezintă fiecare dintre cele 11 capcane
ale vieții. Aceste capitole pun la dispoziție chestionare pe care pacienții le pot
completa pentru a afla dacă e posibil să aibă respectiva capcană a vieții. Se descriu
mai apoi care sunt originile tipice din copilărie ale fiecărei capcane; care sunt
semnele că un potențial partener este periculos (respectiv că va perpetua acea
capcană a vieții, nu o va remedia), cum se manifestă respectiva capcană în relații,
în special în cele de cuplu, și care sunt strategiile specifice de schimbare.
Recomandarea noastră este ca pacienții să citească primele cinci capitole
introductive scurte și unul sau două capitole care se referă la schemele lor
cognitive de bază. Chiar dacă pacientul are mult mai multe scheme cognitive,
pentru început lucrăm doar cu una sau două dintre cele de bază. Ulterior, am
putea recomanda și alte capitole, pe măsură ce problema apare în mod natural în
viața de zi cu zi a pacientului sau în timpul ședințelor de terapie.

Autoobservarea schemelor cognitive și a stilurilor de coping


Pe măsură ce pacienții învață despre schemele lor cognitive, aceștia încep
să observe cum sunt manifestate în viața lor curentă. Ei își automonitorizează
schemele cognitive și stilurile de coping prin intermediul Jurnalului de scheme
cognitive. Dăm mai multe detalii despre automonitorizarea schemelor cognitive și
a stilurilor de coping în capitolul 3. Autoobservarea îi ajută pe pacienți să realizeze
cât de automat se petrece declanșarea schemelor lor cognitive și cât de generalizate
sunt acestea în viața lor. Pacienții vor putea să observe cele întâmplate și, cel mai
adesea, sunt capabili să recunoască că se comportă în moduri autodistructive,
chiar dacă nu sunt capabili încă să își modifice tiparele de comportament.
106 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

FORMULAREA COMPLETĂ DE CAZ CENTRATĂ


PE SCHEME COGNITIVE

Ca ultim demers înainte de a începe Etapa de schimbare, terapeutul


sumarizează conceptualizarea de caz a pacientului, folosind Fișa de conceptualizare
a cazului centrată pe scheme cognitive. Conceptualizarea inițială a cazului poate
fi retușată și perfecționată în continuare de-a lungul tratamentului (vezi figura
2.1).
REZUMAT
Capitolul de față prezintă Etapa de evaluare și de educare din terapia
centrată pe scheme cognitive. Această etapă are șase obiective majore: (1)
identificarea tiparelor disfuncționale de viață; (2) identificarea și declanșarea
Schemelor cognitive dezadaptative timpurii; (3) înțelegerea originilor din copilărie
și adolescență a schemelor cognitive; (4) identificarea stilurilor și a reacțiilor de
coping; (5) evaluarea temperamentului și (6) formularea conceptualizării de caz.
Evaluarea este multifațetată, utilizând instrumente de automonitorizare,
experiențiale, comportamentale și interpersonale. începe prin evaluarea inițială,
în cadrul căreia terapeutul stabilește problemele pentru care pacientul a venit la
terapie și obiectivele sale terapeutice, urmând să evalueze gradul de compatibilitate
a pacientului cu terapia centrată pe scheme cognitive. In continuare, terapeutul
obține istoricul de viață, identificând tiparele dezadaptative de viață, schemele
cognitive și stilurile de coping. Ca sarcină pentru acasă, pacientul completează
rând pe rând următoarele chestionare: (1) Fișa de evaluare a istoricului de viață;
(2) Chestionarul Young de scheme cognitive; (3) Inventarul Young de evaluare
a stilului parental; (4) Chestionarul Young-Rygh de evaluare a evitării și (5)
Inventarul Young de evaluare a compensării. Terapeutul și pacientul analizează
în timpul ședințelor rezultatele obținute la chestionare, ocazie cu care terapeutul
educă pacientul cu privire la modelul centrat pe scheme cognitive. In cele ce
urmează, terapeutul apelează la tehnici experiențiale, în special imageria dirijată,
cu scopul de a accesa și de a declanșa schemele cognitive ale pacientului și de
a le asocia cu originile din copilărie și cu problemele din prezent. In tot acest
timp, terapeutul observă schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului
pe măsură ce acestea apar în relația terapeutică. In cele din urmă, se evaluează
componentele emoționale ale temperamentului pacientului. Pe măsură ce
terapeutul și pacientul formulează și perfecționează ipoteze, evaluarea se
coagulează progresiv într-o conceptualizare a cazului.
Evitarea schemei cognitive este cel mai des întâlnit obstacol în calea
evaluării prin tehnica imageriei dirijate. Prezentăm metode de depășire a evitării
din timpul exercițiilor de imagerie dirijată, printre care educarea pacientului cu
privire la motivele de a apela la tehnica imageriei dirijate, analizarea avantajelor
și a dezavantajelor care vin odată cu implicarea în acest exercițiu, pornirea de la o
imagerie dirijată liniștitoare și introducerea graduală a materialului mai încărcat
din punct de vedere emoțional, conducerea unui dialog cu partea evitantă a
pacientului (respectiv strategii de abordare a modurilor), utilizarea tehnicilor de
reglare emoțională, precum exercițiile de mindfulness sau de relaxare și inițierea
medicației psihotrope.
Capitolul 3

STRATEGII COGNITIVE

După încheierea etapei de Evaluare și de educare descrisă în capitolul


precedent, terapeutul și pacientul sunt pregătiți pentru începerea Etapei de
schimbare. Aceasta cuprinde strategii cognitive, experiențiale, comportamentale
și interpersonale destinate modificării schemelor cognitive, a stilurilor de coping
și a modurilor. De regulă, începem procesul de schimbare cu tehnici cognitive,
respectiv cele pe care ne axăm în acest capitol.1
Ca parte a Etapei de evaluare și de educare, terapeutul a completat deja Fișa
de conceptualizare a cazului și a educat pacientul în privința modelului centrat pe
scheme cognitive. Terapeutul și pacientul au identificat tiparele disfuncționale de
viață și Schemele cognitive dezadaptative timpurii ale pacientului, au investigat
originile din copilărie ale schemelor cognitive și le-au asociat pe cele din urmă cu
problemele descrise de către pacient. Totodată, au identificat stilurile de coping,
componentele emoționale ale temperamentului și modurile pacientului.
Strategiile cognitive ajută pacientul să își dezvolte un discurs interior
sănătos, prin care să dispute schema cognitivă, întărind astfel modul de Adult
sănătos al pacientului. Terapeutul are rolul de a-1 ajuta să adune dovezi logice
și raționale împotriva schemei cognitive. De obicei, pacienții nu și-au pus la
îndoială schemele lor cognitive: le-au acceptat ca fiind certitudini sau adevăruri în
viața lor. Acestea au deținut supremația în spațiul psihologic intern al pacienților.
Nu a existat niciun mod de Adult sănătos care să contracareze schema cognitivă.
Strategiile cognitive ajută pacienții să se detașeze de schema cognitivă și să îi
determine valoarea de adevăr. Pacienții își vor da seama că există un adevăr în
afara schemei cognitive și că se pot lupta cu aceasta, apelând la o realitate mai
obiectivă și susținută din punct de vedere empiric.

PREZENTARE GENERALĂ A STRATEGIILOR COGNITIVE


Strategiile cognitive sunt cele care permit pacientului să înțeleagă pentru
prima dată că schema cognitivă este incorectă - fie neadevărată, fie mult exagerată.
Terapeutul și pacientul încep prin a cădea de acord să considere schema cognitivă

1 în cazul pacienților cu TPB, terapeutul nu începe cu intervenție cognitivă, ci se axează


pe formarea unei legături stabile cu pacientul. Acest aspect este prezentat în detaliu în
capitolul 9.
108 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

drept ceva ce poate fi pus sub semnul întrebării. în loc să fie un adevăr absolut, este
o ipoteză de testat. Urmează ca schema cognitivă să fie supusă unor analize logice
și empirice. Terapeutul investighează împreună cu pacientul dovezile din viața
acestuia care susțin și cele care infirmă schema cognitivă; analizează amănunțit
argumentele pe care pacientul le invocă pentru a sprijini schema cognitivă și
găsesc interpretări alternative ale respectivelor evenimente; conduc dezbateri
între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă” și enumera avantajele și
dezavantajele stilurilor de coping la care pacientul recurge în mod curent. Pe
baza acestor date, pacientul și terapeutul generează răspunsuri sănătoase față de
schema cognitivă, pe care le scriu pe cartonașe de coping și le citesc ori de câte
ori este declanșată schema cognitivă. în cele din urmă, pacienții exersează pe cont
propriu răspunsuri la schemele cognitive, folosind Fișa de jurnal a schemelor
cognitive.
Putem spune că strategiile cognitive au efectul așteptat dacă pacienții ajung
să realizeze cu adevărat cât de distorsionată le este, de fapt, schema cognitivă,
în aceste condiții, ei reușesc să se distanțeze de ea și nu o mai consideră ca fiind
un adevăr absolut. Conștientizează oarecum modul în care schema cognitivă le
deformează percepțiile. încep să se întrebe dacă schema cognitivă chiar trebuie
să le conducă - și să le distrugă - viețile. își dau seama că ar putea avea de ales.
Pacienții care au fost tratați cu succes își interiorizează demersul cognitiv
drept acea parte din modul de Adult sănătos care contracarează activ schema
cognitivă prin intermediul argumentelor raționale și a dovezilor empirice. După
ce trec prin etapa cognitivă din cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive,
de cele mai multe ori pacienții nu mai depind de asistența terapeutului pentru
a contracara schema cognitivă. în momentul în care schema cognitivă este
declanșată în viața lor din afara terapiei, ei sunt în măsură să lupte împotriva
ei prin intermediul tehnicilor cognitive. Chiar dacă pacienții ar putea încă să
se simtă ca și cum schema cognitivă ar fi adevărată, ei știu că nu este susținută
de fapte. La nivel intelectual, conștientizează tot mai mult faptul că schema
cognitivă este falsă.

STILUL TERAPEUTIC
Numim atitudinea asumată în principal de către terapeut de-a lungul
tratamentului drept „confruntare empatică” sau „testare empatică a realității”. In
etapa cognitivă a tratamentului, confruntarea empatică înseamnă că terapeutul
își manifestă empatia față de motivele pentru care pacienții au convingerile
respective - respectiv faptul că la baza acestora stau experiențele pe care le-au
avut în copilăria lor timpurie. în același timp, terapeutul îi confruntă cu faptul
că acele credințe sunt neconforme cu realitatea și că dau naștere unor tipare de
viață pe care pacienții trebuie să le schimbe pentru a face progrese. Terapeutul le
spune pacienților că schemele cognitive le par a fi adevărate din cauză că tot ceea
ce au trăit până în acel moment pare să le fi confirmat; totodată, le adeverește și
faptul că au adoptat anumite stiluri de coping, deoarece a fost singura modalitate
de a supraviețui circumstanțelor aversive din copilărie. Conform modelelor
Strategii cognitive 109

constructiviste, terapeutul validează faptul că schemele cognitive și stilurile


de coping ale pacienților sunt concluzii care se justifică din prisma istoricului
lor de viață. în același timp, terapeutul le reamintește pacienților consecințele
negative care derivă din schemele lor cognitive și din stilurile lor dezadaptative de
coping. Acestea au fost adaptative în copilăria timpurie, însă acum se dovedesc a
fi dezadaptative. Prin atitudinea terapeutică de confruntare empatică se validează
trecutul, făcându-se, în același timp, o distincție între ceea ce a fost și ceea ce este.
Se sprijină capacitatea pacientului de a percepe și de a accepta ceea ce este real.
Pentru a confrunta empatic este nevoie de o trecere constantă de la empatie
la testarea realității și invers. Terapeuții greșesc adesea fie într-o direcție, fie în
cealaltă. Fie sunt atât de empatici, încât nu își determină pacienții să se confrunte
cu realitatea, fie sunt prea confruntativi și îi fac pe pacienți să adopte o atitudine
defensivă și să se simtă neînțeleși. în ambele cazuri, este puțin probabil ca pacienții
să se schimbe. în confruntarea empatică, terapeutul se străduiește să stabilească
acel echilibru optim între empatie și testarea realității care îi ajută pe pacienți
să facă progrese. Atunci când reușește acest lucru, pacienții se simt într-adevăr
înțeleși și susținuți, probabil pentru prima dată în viața lor. Simțindu-se înțeleși,
este mai probabil să accepte faptul că schimbarea este necesară și vor fi mai
receptivi față de perspectivele alternative, sănătoase, pe care le oferă terapeutul.
Mai mult decât atât, pacienții îl percep pe terapeut ca pe un aliat împotriva
schemei cognitive. Aceștia ajung să nu mai considere schema cognitivă drept o
parte centrală din ceea ce sunt, ci încep să o privească ca fiind străină de ei.
Terapeutul le explică pacienților că, dat fiind istoricul lor de viață, este
de înțeles faptul că văd lucrurile astfel și se comportă în felul în care o fac. Cu
toate acestea, până la urmă, felul în care percep lucrurile și în care acționează
nu a făcut decât să le perpetueze schemele cognitive. Terapeutul caută să
dovedească pacienților că soluția este ca ei să lupte cu schemele lor cognitive prin
intermediul unor noi comportamente, în loc să persiste în aceleași tipare prin
care se autosabotează. Conținutul adunat în cadrul Etapei de evaluare permite
terapeutului să le demonstreze pacienților cât de distructive sunt schemele
cognitive și stilurile de coping în viața lor. Aceștia sunt încurajați să reacționeze
într-o manieră mai sănătoasă față de declanșatorii schemelor cognitive. Dacă fac
acest lucru, pacienții vor reuși în cele din urmă să își remedieze schemele cognitive
și să își îndeplinească nevoile emoționale de bază. Următorul fragment oferă un
scurt exemplu de confruntare empatică, extras dintr-un interviu condus de dr.
Young cu Marika, o pacientă prezentată inițial în capitolul 2. Marika a început
să facă terapie pentru a-și îndrepta căsnicia. Marika și soțul ei, James, sunt prinși
într-un cerc vicios, repetitiv, prin care ea pretinde în mod agresiv din ce în ce mai
multă atenție și afecțiune, iar el devine din ce în ce mai retras, indiferent și rece.
După ce a investigat relația pe care Marika a avut-o în copilărie cu tatăl ei, dr.
Young îi vorbește pacientei despre abordarea ei față de James.

„Marika, știu că vi se pare firesc să îl supărați pe James pentru a-i


obține atenția. Insă chiar dacă dumneavoastră credeți că este singurul mod
în care el vă va oferi orice fel de afecțiune, e nevoie totuși să îl abordați cu
mai multă delicatețe. Arătați-i de ce aveți nevoie de dragostea lui și așteptați
110 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

să vedeți dacă vă răspunde, înainte de a trece atât de repede la celălalt stil,


cel de a-1 supăra. înțeleg că a fost singurul mod în care obțineați orice fel de
atenție din partea tatălui dumneavoastră, însă s-ar putea să nu fie singura
cale ce funcționează în cazul lui James.”

Astfel, terapeutul manifestă empatie față de motivul pentru care Marika îl


abordează pe James într-o manieră atât de agresivă - deoarece acela a fost singurul
mod în care obținea ceva din partea tatălui ei - arătându-i însă și consecințele
negative ale acestei abordări, precum și alternativa înțeleaptă, de a se apropia de
James arătând mai multă înțelegere.

TEHNICI COGNITIVE
Tehnicile cognitive din cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive
cuprind cele ce urmează:

1. Testarea validității unei scheme cognitive


2. Redefinirea dovezilor care susțin schema cognitivă
3. Evaluarea avantajelor și a dezavantajelor stilurilor de coping ale
pacientului
4. Conducerea unor dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea
sănătoasă”
5. Alcătuirea cartonașelor de coping
6. Completarea Jurnalului schemelor cognitive

De regulă, terapeutul trece împreună cu pacienții prin tehnicile cognitive


în ordinea enumerată mai sus, deoarece acestea derivă una din cealaltă.

Testarea validității schemelor cognitive


Terapeutul și pacientul testează validitatea unei scheme cognitive examinând
dovezile obiective pro și contra acesteia. Procesul seamănă cu testarea validității
gândurilor automate din terapia cognitivă, cu excepția faptului că terapeutul
apelează la întreaga viață a pacientului pentru a formula premise empirice, nu
doar la circumstanțele prezente. Schema cognitivă reprezintă ipoteza ce urmează
a fi testată.
Terapeutul și pacientul alcătuiesc o listă de dovezi din trecut și din prezent
care susțin schema cognitivă, urmând ca mai apoi să alcătuiască o listă de dovezi
care infirmă schema cognitivă respectivă. Pacienților le este deosebit de ușor
să compună prima listă, cea care conține dovezi în favoarea schemei cognitive,
deoarece ei cred deja în dovezile respective. Și le-au repetat toată viața. Li se pare
firesc și familiar să găsească dovezi care să susțină schema cognitivă. Pe de altă
parte, pacienților le este extrem de dificil să compună cea de-a doua listă, cea
care conține dovezi contra schemei cognitive și, de regulă, au nevoie de mult
ajutor din partea terapeutului, deoarece nu cred în dovezile care o contrazic.
Strategii cognitive 111

Au ignorat sau au minimalizat toată viața importanța acestor dovezi. Nu le este


ușor să le conștientizeze din cauza procesului de perpetuare a schemei cognitive,
care i-a făcut întotdeauna să evidențieze informații în favoarea schemei cognitive
și să respingă informații care contrazic schema cognitivă. Faptul că există o
asemenea discrepanță între ușurința cu care pacientul ia partea schemei cognitive
și dificultatea cu care joacă rolul părții sănătoase se dovedește a fi adesea o sursă
de învățare pentru pacient. Acesta poate observa nemijlocit procesul prin care
schema cognitivă acționează pentru a se menține.
Pentru a ilustra această tehnică, examinăm dovezile aduse de o pacientă
pentru a-și susține schema cognitivă Deficiență. Shari are 28 ani, este căsătorită,
are doi copii și lucrează ca asistentă medicală în psihiatrie. Schema sa cognitivă
Deficiență provine din copilăria petrecută alături de mama ei alcoolică. (Tatăl a
divorțat de mama ei și și-a părăsit familia când Shari avea 4 ani. Deși trimitea
bani, Shari abia dacă l-a mai văzut după aceea.) De-a lungul copilăriei, mama ei
o umilea frecvent, apărând beată în locuri publice. Odată, a venit beată la una
dintre piesele școlare de teatru a lui Shari și a deranjat spectacolul. Shari nu își
aducea prietenii acasă din cauză că îi era frică de ceea ce ar putea face mama ei.
Viața ei de acasă era dezolantă și haotică.
In continuare, prezentăm lista de dovezi pe care Shari a compus-o pentru
a susține că este lipsită de calități:

1. Eu nu sunt la fel ca ceilalți. Sunt diferită și așa am fost dintotdeauna.


2. Familia mea a fost diferită de alte familii.
3. Familia mea e de toată rușinea.
4. Nimeni nu m-a iubit sau nu a ținut vreodată la mine atunci când am
fost copil. Am fost a nimănui. Nici propriul tată nu ținea să mă vadă.
5. Sunt penibilă, scorțoasă, obsesivă, fricoasă și stingheră cu alți oameni.
6. Mă port aiurea cu ceilalți oameni. Nu cunosc regulile.
7. Sunt servilă și lingușitoare cu ceilalți oameni. Am prea multă nevoie de
acceptare și de aprobare.
8. Mă înfurii prea tare înăuntrul meu.

Este important de menționat faptul că, în ciuda evaluării critice pe care


Shari o face abilităților ei sociale, în realitate ea este foarte competentă din punct
de vedere social. Problema ei ține de anxietatea socială, nu de abilitățile sociale.
Deloc surprinzător, lui Shari i-a fost extrem de dificil să alcătuiască cea
de-a doua listă, respectiv cea a dovezilor contrare schemei cognitive. Când a
venit rândul acestei părți din exercițiu, ei nu i-a venit în minte absolut nimic
despre care să scrie. A rămas derutată și tăcută. Cu toate că este o femeie de
succes atât pe plan personal, cât și profesional, și deși are o multitudine de calități
admirabile, nu i-a venit în minte nici măcar o singură trăsătură pozitivă pe care
să și-o atribuie. Terapeutul a trebui să îi sugereze fiecare dintre ele.
Terapeutul pune întrebări ajutătoare pentru a extrage de la pacient dovezile
împotriva schemei cognitive. De exemplu, în cazul în care pacientul are o schemă
cognitivă de Deficiență, așa cum are Shari, terapeutul ar putea întreba, „A existat
vreodată cineva v-a iubit sau care v-a plăcut?”, „încercați să fiți o persoană bună?”
112 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

„Există ceva, orice, bun la dumneavoastră?” „Există vreo persoană la care țineți?”
„Ce v-au spus alți oameni că este bun la dumneavoastră?” Astfel de întrebări
- adesea formulate într-o manieră extremă - îndeamnă pacienții să genereze
informații pozitive. Terapeutul și pacientul dezvoltă gradual o listă cu trăsăturile
pozitive ale pacientului. Mai târziu, pacientul poate folosi lista respectivă pentru
a contracara schema cognitivă.
In continuare prezentăm lista compusă de Shari cu ajutorul terapeutului
ei.

1. Soțul și copiii mei mă iubesc.


2. Familia soțului meu mă iubește. (Cumnata mea mi-a cerut să îi iau
copiii în grijă în eventualitatea în care ea și cumnatul meu ar muri.)
3. Prietenele mele Jeanette și Anne Mărie mă iubesc.
4. Pacienții mei mă plac și mă respectă. Primesc reacții pozitive din partea
lor aproape întotdeauna.
5. Majoritatea colegilor de la spital mă plac și mă respectă. Primesc
evaluări bune.
6. Sunt sensibilă față de sentimentele altor oameni.
7. Mi-am iubit mama, chiar dacă ei i-a păsat mai mult de băutură decât
de mine. Eu am fost aceea care a fost alături de ea, până la capăt.
8. încerc să fiu o persoană bună și să fac ceea ce este corect. Atunci când
mă înfurii, este dintr-un motiv întemeiat.

Este important ca terapeutul să își noteze dovezile împotriva schemei


cognitive, pentru că pacienții tind să le respingă sau să le uite repede.
Shari este norocoasă, pentru că există o grămadă de dovezi împotriva
schemei ei cognitive. Nu toți pacienții sunt la fel de norocoși. In cazul în care nu
există prea multe dovezi care contrazic schema cognitivă, terapeutul recunoaște
acest fapt, însă spune: „Lucrurile nu trebuie neapărat să stea așa.” De exemplu,
un pacient cu o schemă cognitivă de Deficiență ar putea avea, într-adevăr, foarte
puține persoane afectuoase în viața sa. Din cauza capitulării față de schema
cognitivă (alegerea unor partenere care îl resping și îl critică), a evitării schemei
cognitive (evitarea relațiilor apropiate) sau a supracompensării pentru schema
cognitivă (un comportament arogant față de ceilalți și îndepărtarea lor), pacientul
ar putea să privească în urmă la o viață întreagă în care nu a avut parte de iubire,
în acest caz, terapeutul spune:

„Sunt de acord că nu ați dezvoltat relații de iubire în viața


dumneavoastră, dar acest lucru s-a întâmplat dintr-un motiv întemeiat.
V-a fost atât de greu din cauza lucrurilor prin care ați trecut în copilărie.
Din cauză că atunci când erați mică ați învățat să vă așteptați că veți fi
criticată și respinsă, ați încetat să vă mai apropiați de alți oameni. Putem
însă să schimbăm acest tipar de viață. Putem lucra împreună, în așa fel încât
să reușiți să alegeți oameni calzi, care să vă accepte și cărora să le permiteți
să facă parte din viața dumneavoastră. Puteți căuta să vă apropiați treptat
de astfel de oameni și să îi lăsați să se apropie treptat de dumneavoastră. Ați
Strategii cognitive 113

putea încerca să nu vă mai denigrați pe dumneavoastră înșivă sau pe ceilalți.


Dacă faceți acești pași, lucrurile ar putea sta altfel în viața dumneavoastră.
Acesta este scopul Ia care vom lucra în terapie.”

Pe măsură ce terapia înaintează și pacientul devine din ce în ce mai capabil


să își formeze relații apropiate, terapeutul și pacientul vor putea adăuga informații
noi la lista de dovezi care infirmă schema cognitivă.
Următorul pas în acest proces de analiză a dovezilor este ca pacienții să
observe cum discreditează dovezile împotriva schemei cognitive. își notează felul
în care neagă dovezile respective. De exemplu, Shari a enumerat mijloacele prin
care discreditează acele dovezile care îi infirmă schema cognitivă Deficiență.

1. îmi spun ca îmi păcălesc soțul și copiii și acesta este motivul pentru
care ei mă iubesc. Ei nu mă cunosc pe mine cu adevărat.
2. Fac mai multe lucruri pentru familia și prietenii mei decât fac ei pentru
mine, iar apoi am impresia că acesta este singurul motiv pentru care le
pasă de mine.
3. Atunci când oamenii își exprimă o părere pozitivă față de mine, nu îi
cred. Consider că există un alt motiv pentru care ei spun asta.
4. îmi spun că sunt sensibilă la sentimentele celorlalți doar pentru că sunt
slabă. îmi este frică să fiu asertivă.
5. Mă învinovățesc pentru furia și resentimentele pe care le-am avut în
perioada în care aveam grijă de mama mea.

După ce își notează mijloacele prin care neagă dovezile, pacienții „revendică”
respectivele dovezi care le infirmă schema cognitivă. Terapeutul le demonstrează
că obiceiul de a invalida dovezile împotriva schemei cognitive reprezintă pur și
simplu încă o formă de perpetuarea a schemei cognitive.

Redefinirea dovezilor care susțin schema cognitivă


Următorul pas este de a relua lista de dovezi care susțin schema cognitivă și
de a găsi explicații alternative pentru acele situații. Terapeutul ia evenimentele pe
care pacientul le vede ca fiind dovezi pentru schema cognitivă și le pune pe seama
altor cauze. Scopul este discreditarea dovezilor care susțin schema cognitivă.

Dovezi care provin din copilăria timpurie a pacientului

Terapeutul pune experiențele din copilărie pe seama unei dinamici


patologice a familiei, inclusiv a unui stil parental deficitar, în loc să le considere ca
fiind argumente pentru schema cognitivă. Terapeutul scoate în evidență orice fel
de situație care s-a petrecut în familie și care nu ar fost acceptabilă într-o familie
sănătoasă. în plus, terapeutul și pacientul reflectează asupra sănătății mintale
și asupra caracterului fiecăruia dintre părinți (și a altor membri de familie).
A acționat într-adevăr părintele în interesul pacientului? Ce rol i-a atribuit
părintele pacientului? Terapeutul scoate în evidență faptul că părinții atribuie
114 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

deseori copiilor roluri care nu sunt spre binele copiilor, ci spre binele părinților.
Aceste roluri nu reflectă defecte intrinsece ale copiilor, ci reflectă, de fapt, defecte
ale părinților. S-a folosit părintele de copil în vreo manieră egoistă? Terapeutul
continuă să exploreze în acest mod, până când pacienții dobândesc o perspectivă
mai realistă asupra istoricului lor familial. Aceștia ajung să nu își mai perceapă
3 experiențele din copilăria timpurie ca fiind dovezi pentru schemele lor cognitive.
De exemplu, unul dintre punctele de pe lista de dovezi pe care Marika
a compus-o pentru a-și susține schema cognitivă Deficiență a fost: „Tatăl meu
nu m-a iubit și nu i-a păsat de mine.” Marika a pus lipsa de iubire din partea
tatălui pe seama incapacității ei înnăscute de a fi iubită: el nu a iubit-o din cauză
că ea nu era demnă de iubire. Din punctul ei de vedere, ea avea nevoie de prea
multă afecțiune și atenție. Terapeutul a investit timp în explorarea tiparelor din
familia de origine a Marikăi și i-a sugerat apoi o explicație alternativă: tatăl ei era
incapabil să-și iubească copiii. De fapt, el nu l-a iubit nici pe fratele ei. Tatăl ei nu
și-a manifestat iubirea față ea din cauza propriilor limitări psihologice, nu pentru
că ea nu era demnă de iubire. Tatăl Marikăi avea o personalitate narcisistă și era
incapabil să iubească în mod autentic. Un tată bun ar fi iubit-o. Ea a fost un copil
afectuos, care își dorea o relație apropiată cu tatăl ei, dar el a fost cel care nu a fost
capabil de o asemenea relație.

Dovezi care provin din perioada de după copilărie a pacientului

Terapeutul discreditează experiențele de după copilărie care susțin schema


cognitivă, punându-le pe seama procesului de perpetuare a schemei. Stilurile
de coping pe care pacienții le-au învățat în copilărie au făcut ca schemele lor
cognitive să se mențină până în perioada adultă. Terapeutul remarcă aici faptul
că, din cauza comportamentelor declanșate de schemele cognitive, pacienții nu
le-au supus niciodată pe acestea unei testări corecte. Spre exemplu, un alt punct
de pe lista de dovezi pe care Marika a compus-o în favoarea schemei cognitive
Deficiență era „Toți bărbații din viața mea s-au purtat urât cu mine.” A relatat
faptul că avusese trei parteneri. Unul din ei a abuzat-o, unul a părăsit-o, și unul
se culca în mod frecvent cu alte femei.
Marika crede că partenerii ei au tratat-o urât pentru că ea nu merită
respect și dragoste, iar ei erau conștienți de asta. Terapeutul sugerează o explicație
alternativă: încă din adolescență, de când a început să iasă la întâlniri și până în
clipa de față, schema ei cognitivă Deficiență a facut-o să își aleagă mereu parteneri
care aveau tendința de a critica și de a respinge și, prin urmare, care au ajuns să
o trateze urât și pe ea. (Alegerea partenerilor este de cele mai multe ori un aspect
important al procesului de perpetuare a schemei cognitive.)

TERAPEUT: Ei bine, haideți să ne uităm la genul de oameni pe care i-ați ales.


Ați ales parteneri despre care ați avut de la început motive să credeți că ar
tine la dumneavoastră - oameni loiali, devorați, onești, afectuosi?
MARIKA: Păi, nu. în cazul lui Joel au existat probleme încă de la început. Se
culca cu alte femei.
Strategii cognitive 115

TERAPEUT: Și cu Mark?
MARIKA: Nici el, își bătuse prietena de dinaintea mea.

Pe scurt, terapeutul ia pe rând dovezile care susțin schema cognitivă și le


redefinește. Dacă dovada este din copilărie, terapeutul o redefinește ca fiind o
problemă legată de părinți sau de sistemul familial. Dacă dovada este din perioada
de după copilărie, terapeutul o redefinește sub forma procesului de perpetuare,
care a transformat acea schemă cognitivă într-o profeție autoîndeplinită în viața
pacientului.

Evaluarea avantajelor și a dezavantajelor reacțiilor de coping ale


pacientului
Terapeutul și pacientul analizează separat fiecare schemă cognitivă și reacție
de coping, enumerând avantajele și dezavantajele aduse de acestea. (Stilurile de
coping ale pacientului s-au identificat deja în Etapa de evaluare și educare.)
Scopul este ca pacienții să conștientizeze faptul că se auto-sabotează prin stilurile
lor de coping și să înțeleagă că, dacă ar fi să își înlocuiască aceste stiluri de coping
cu comportamente sănătoase, ar avea mai multe șanse să fie fericiți în viața lor.
Terapeutul mai subliniază și faptul că stilurile lor de coping au fost într-adevăr
adaptative în perioada copilăriei, dar se dovedesc a fi dezadaptative acum, când
sunt adulți imersați în vasta lume din afara familiei sau a grupului din adolescență.
De exemplu, o tânără pe nume Kim are o schemă cognitivă de Abandon.
Face față acesteia apelând la un stil de coping evitam. Ea se ține departe de bărbați,
refuzând majoritatea invitațiilor la întâlniri și petrecându-și timpul liber de una
singură sau împreună cu prietenele ei. Cu rarele ocazii în care iese cu bărbații care
îi plac, ea încheie relația pe neașteptate, după abia câteva întâlniri:

TERAPEUT: Prin urmare, ați fi de acord să enumerăm avantajele și dezavantajele


stilului dumneavoastră de coping - al tuturor mijloacelor prin care evitați
să vă apropiați de bărbați și al obiceiului de a încheia relațiile promițătoare?
KIM: Da. Pare în regulă.
TERAPEUT: Așadar, după părerea dumneavoastră, care sunt avantajele? Ce
câștigați prin faptul că evitați bărbații și încheiați relațiile prematur?
KIM: Asta e simplu. Nu trebuie să trec prin durerea de a fi părăsită. îi părăsesc eu
ca să nu mă poată părăsi ei pe mine.

Avantajul stilului de coping evitam al lui Kim este faptul că îi oferă un


sentiment imediat de control asupra a ceea ce se întâmplă în relațiile sale cu
bărbații. Pe termen scurt, ea simte mai puțină anxietate. Pe de altă parte, acest
stil de coping are un dezavantaj semnificativ: pe termen lung, ea rămâne singură.
(Ca de obicei, încercările de evita schema cognitivă duc la perpetuarea acesteia.)
116 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Care sunr dezavantajele faptului că evitați bărbații și vă despărțiri de


ei când lucrurile merg bine? Care sunt dezavantajele stilului dumneavoastră
de coping?
KIM: Păi, unul dintre dezavantaje este că pierd o mulțime de relații bune.
TERAPEUT: Cum vă simțiți în legătură cu despărțirea de ultimul prieten,
Jonathan?
KIM: {pauză) Ușurată. Mă simt ușurată. Nu mai trebuie să-mi fac tot timpul griji
în privința asta.
TERAPEUT: Mai simțiți și altceva în legătură cu acest lucru?
KIM: Păi, da, desigur. Mă simt tristă. îmi este dor de el. Sunt tristă că nu mai e
lângă mine. Am fost foarte apropiați pentru o vreme.

Exercițiul o ajută pe Kim să se confrunte cu realitatea situației în care se află.


Dacă recurge în continuare la aceeași metodă de coping cu schema sa cognitivă
Abandon, va rămâne cu certitudine singură. Pe de altă parte, dacă este dispusă să
își tolereze anxietatea și să se angajeze într-o relație promițătoare, atunci va exista
o șansă să obțină ceea ce își dorește cel mai mult: o relație cu un bărbat care să îi
remedieze schema cognitivă Abandon, în loc să i-o întărească.

Conducerea unor dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea


sănătoasă”
Cu ajutorul următoarei tehnici cognitive, pacienții învață să conducă
dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă” din ei. Adaptând
tehnica gestaltistă a „scaunului gol”, terapeutul îi îndeamnă pe pacienți să se
mute de pe un scaun pe altul atunci când joacă rolul celor două părți: pe unul
dintre scaune joacă rolul schemei cognitive, pe celălalt, rolul părții sănătoase.
în mod normal, experiența pe care o au pacienții de a-și exprima partea
sănătoasă este redusă sau inexistentă, motiv pentru care terapeutul este cel care
joacă inițial rolul părții sănătoase, pacientul jucând rolul părții schemei cognitive.
Terapeutul ar putea introduce tehnica spunând: „Haideți să desfășurăm o
dezbatere între partea schemei cognitive și partea sănătoasă. Eu voi fi de partea
sănătoasă, iar dumneavoastră de partea schemei cognitive. încercați cât puteți de
mult să îmi dovediți că schema cognitivă este adevărată, iar eu voi încerca să vă
dovedesc cât pot eu de mult că este falsă.” începând astfel, terapeut are ocazia de a
modela partea sănătoasă pentru pacient și îi este mai ușor să formuleze răspunsuri
la orice fel de argumente pe care le aduce pacientul în timp ce joacă de partea
schemei cognitive.
în cele din urmă, pacientul preia rolul părții sănătoase, terapeutul având
rolul de a-1 susține. Atât terapeutul, cât și pacientul pot fi de partea schemei
cognitive; atunci când este în ambele roluri, pacientul se mută de pe un scaun
pe altul, fiecare dintre scaune reprezentând o parte a dezbaterii. La început,
pacientul va avea nevoie de multă îndrumare din partea terapeutului pentru a
Strategii cognitive 117

formula răspunsuri sănătoase. Terapeutul își retrage însă treptat susținerea, pe


măsură ce pacientul formulează tot mai ușor răspunsuri sănătoase. Scopul este ca
pacienții să învețe cum să joace pe cont propriu rolul părții sănătoase, iar acest
lucru să devină firesc și automat.
în următorul exemplu, dr. Young ajută un pacient să conducă un dialog între
schemele sale cognitive Neîncredere/ Abuz și Deficiență și „partea sa sănătoasă”.
Pacientul este un bărbat de 35 ani pe nume Daniel, pe care îl prezentăm în mai
multe detalii în capitolul următor, despre tehnici experiențiale. Daniel a avut o
copilărie traumatică: tatăl său a fost alcoolic, iar mama sa a fost abuzivă din punct
de vedere sexual, fizic și emoțional. La momentul interviului său cu dr. Young,
Daniel urmase terapie cognitivă tradițională cu un alt terapeut, timp de 9 luni.
A căutat terapie pentru anxietate socială și probleme în gestionarea furiei. Scopul
fundamental al lui Daniel era să întâlnească o femeie și să se căsătorească, dar
nu avea încredere în femei și se aștepta în același timp ca ele să îl respingă. Prin
urmare, evita situațiile sociale în care ar fi putut să întâlnească femei.
Pentru a-1 pregăti pe Daniel pentru dialog, dr. Young a început ședința
ajutându-1 să adune suficiente dovezi împotriva schemei cognitive. Dr. Young
i-a oferit astfel pacientului un fel de armă pe care acesta s-o folosească împotriva
schemei cognitive. în următorul fragment, Daniel joacă atât rolul schemei
cognitive, cât și cel al părții sănătoase.

TERAPEUT: V-aș propune acum să desfășurăm un fel de dialog între partea


schemei cognitive, cea care simte că femeile nu sunt de încredere și că nu
vă vor găsi atractiv, și partea sănătoasă, cea pe care încercați să o dezvoltați,
însă care nu este încă la fel de puternică. înțelegeți ce vreau să spun?
DANIEL: Da.
TERAPEUT: Așadar, am să vă rog să treceți de la una la cealaltă. Ați putea să
începeți imaginându-vă că sunteți într-o încăpere, la o petrecere, pe cale
să abordați o femeie, însă simțiți nevoia să evitați, vreți să fugiți. Pentru
început, fiți de partea schemei cognitive, cea care vrea să fugă de acolo, și
spuneți de ce vă temeți.
DANIEL: (departea schemei cognitive) „Sunt într-o stare foarte agitată și într-un
fel sper că această petrecere nu va ieși bine și că va fi invers față de ce am
auzit eu că se întâmplă, anume că la petreceri sunt întotdeauna mai multe
femei decât bărbați, pentru că asta îmi va da un motiv să plec.”

Dr. Young îl încurajează pe pacient să își depășească dorința de a evada și


să rămână la petrecere în ciuda anxietății sale.

TERAPEUT: Acum imaginați-vă că sunteți la petrecere și că vedeți într-adevăr


o femeie de care vă simțiți atras. Fiți și de data asta de partea schemei
cognitive.
DANIEL: (de partea schemei cognitive) „Pare o persoană foarte drăguță, dar nu
cred că ar fi interesată de mine. Probabil nici nu sunt la nivelul acestei
118 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

persoane, nici la nivel intelectual, nici la nivel emoțional. Probabil că este


mult înaintea mea din punctul de vedere al maturității. Și probabil că va
fi interesată de unul dintre ceilalți țipi de aici, iar ei oricum o vor aborda
înaintea mea.”
TERAPEUT: în regulă, de data asta susțineți partea sănătoasă pe care încercați să
o dezvoltați și lăsați-o să răspundă. Contraziceți cealaltă parte.
DANIEL: (susținândpartea sănătoasă) „Nu judeca atât de repede. Ai multe părți
bune și asta ar fi, probabil, foarte atrăgător pentru această femeie. Ai un
sistem bine definit de valori, știi care sunt limitele, poți să o lași să fie ea
însăși, ai o sensibilitate reală față de problemele feminine și probabil că ei
i-ar plăcea mult de tine.”

Daniel folosește aici exercițiile cognitive de contracarare a schemei cognitive


pe care le-a parcurs înainte de acest dialog. Dr. Young caută să extragă mai mult
conținut din partea schemei cognitive:

TERAPEUT: Acum reveniți de partea schemei cognitive.


DANIEL: (de partea schemei cognitive) „Dar chiar și așa, când se va pune
problema de a continua conversația până la punctul la care să o inviți la o
întâlnire, știi, nu-ți recomand să faci asta, pentru că atunci vei fi nevoit să
te confrunți cu alte probleme, cum ar fi, de exemplu, să devii poate mai
intim și să îți dai seama încotro să mergeți după întâlnire, dacă ar fi bine
să te culci cu ea sau dacă nu ar fi bine să te culci cu ea. Din cauza asta ar fi
mai bine să nu te implici.”
TERAPEUT: Acum susțineți din nou partea sănătoasă.
DANIEL: (susținândpartea sănătoasă) „Nu cred că se pune problema de așa ceva
în acest moment, nu va trebui să îți faci griji în legătură cu asta pentru o
perioadă lungă de timp.”
TERAPEUT: încercați să-i răspundeți, totuși. încercați să-i răspundeți chiar
dacă aveți dreptate, nu trebuie să vă îngrijoreze asta până mai încolo, dar
încercați măcar să dați speranța că există un răspuns la asta.”

Terapeutul îl încurajează pe Daniel să răspundă fiecărui argument ridicat


de schema cognitivă.

DANIEL: (susținândpartea sănătoasă) „Cred că, atunci când se va ajunge în acel


punct, m-aș descurca foarte bine să ofer afecțiune, să o susțin emoțional
și să fiu sensibil când vine vremea să devenim intimi din punct de vedere
sexual, probabil. (Vorbește ezitant) Nu cred că voi avea probleme cu asta.”
TERAPEUT: (îndrumând pacientul să susțină partea sănătoasă) „Trebuie să fiu
sigur că am încredere într-o femeie, înainte să încerc să fac orice are tentă
sexuală.”
Strategii cognitive 119

Terapeutul îl ajută pe Daniel atunci când acesta șovăie. Intimitatea sexuală


este o problemă pe care abia începe să o exploreze în relațiile sale cu femeile.

DANIEL: (continuând să susțină partea sănătoasă) „Va trebui să am încredere. Va


trebui, pur și simplu, să învăț cum să am încredere înrr-o femeie și să mă
simt în siguranță.”
TERAPEUT: Acum fiți de partea schemei cognitive, care vă spune „Nu vei face
asta niciodată, nu poți avea încredere în femei.”

Terapeutul încearcă să extragă toate contraargumentele pe care le folosește


schema cognitivă pentru a se menține.

DANIEL: (de partea schemei cognitive) „Nu poți avea încredere în femei, sunt
iraționale și nestatornice și îți va fi foarte greu să-ți dai seama exact ce e de
făcut. Si > în stare să faci asta.”
> nu cred că ești
TERAPEUT: în regulă, acum fiți de cealaltă parte.
DANIEL: (susținândpartea sănătoasă) „Femeile sunt oameni exact cum sunt și
bărbații, pot fi foarte raționale și e plăcut să fii în preajma lor.”

Terapeutul încearcă să ajute pacientul să facă diferența dintre mama sa, cea
care a fost cauza primară a schemelor lui cognitive, și celelalte femei.

TERAPEUT: încercați să faceți distincția între mama dumneavoastră si celelalte


femei atunci când răspundeți.
DANIEL: (continuând să susțină partea sănătoasă) „Și nu toate femeile sunt în
mod necesar la fel ca mama ta. Fiecare femeie este o persoană unică, la fel
ca mine, și trebuie să mă raportez la ele separat. Și există multe femei care
au un sistem de valori probabil chiar mai bun decât al meu.”
TERAPEUT: Acum fiți de partea schemei cognitive
DANIEL: (de partea schemei cognitive) „Ei bine, ușor de zis, dar greu de făcut,
pentru că mama ta a făcut în așa fel încât nicio altă femeie nu are cum să
fie bună pentru tine. Femeile de aici sunt exact ca toate celelalte femei.
Femeile în general sunt la fel ca mama ta și le interesează doar un singur
lucru, să te folosească si să te abuzeze. Si cam cu asta vei rămâne la final.
Până la urmă, vei fi folosit si abuzat.”
TERAPEUT: Acum susțineți partea sănătoasă.
DANIEL: (susținând partea sănătoasă) „Repet, nu toate femeile sunt la fel ca
mama mea și nu toate femeile sunt abuzive. Femeile nu sunt nici în
totalitate rele, nici în totalitate bune. Sunt la fel ca oricine altcineva; au
părți bune și părți rele.”
120 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Pacientul se mută de pe un scaun pe altul în tot acest timp. Terapeutul


continuă exercițiul până când partea sănătoasă are ultimul cuvânt.
La cei mai mulți dintre pacienți, este nevoie de mult timp și de mult
exercițiu înainte să poată juca rolul părții sănătoase cu convingere. Este nevoie de
multe luni de repetare a exercițiului pentru „a sfărâma bucată cu bucată” schema
cognitivă și a consolida partea sănătoasă. Terapeutul le cere pacienților să repete
dialogurile până când reușesc să joace independent partea sănătoasă. Chiar dacă
reușesc să pună mesajele în cuvinte, pacienții încă spun: „Nu cred cu adevărat în
partea sănătoasă”. Terapeutul poate să le răspundă: „Majoritatea pacienților simt
același lucru în acest stadiu al terapiei. La nivel rațional, înțeleg partea sănătoasă,
dar Ia nivel emoționai încă nu cred în ea. Ceea ce vă cer eu să faceți în acest
moment este să spuneți ceea ce știți că este adevărat din punct de vedere logic. Mai
încolo, vom face în așa fel încât să asimilați ceea ce spuneți acum la un nivel mai
emoțional.”

Cartonașele de coping
După încheierea procesului de restructurare a schemelor cognitive,
terapeutul și pacientul încep să scrie cartonașe de coping centrate pe schemele
cognitive respective. Acestea sumarizează răspunsuri sănătoase față de declanșatori
specifici ai schemelor cognitive. Pacienții își poartă cartonașele de coping cu ei
peste tot și le citesc atunci când acele scheme cognitive sunt activate. In mod
ideal, cartonașele conțin cele mai puternice dovezi și argumente împotriva
schemei cognitive, oferind totodată pacienților o modalitate de a repeta mereu
răspunsurile raționale.
Oferim un șablon pentru Cartonașele de coping centrate pe scheme
cognitive (a se vedea figura 3.1), după care terapeutul se poate ghida (Young,
Wattenmaker și Wattenmaker, 1996). Cu ajutorul șablonului, terapeutul
colaborează cu pacientul pentru a compune cartonașele de coping. Terapeutul
joacă un rol atât de activ, deoarece, în acest stadiu al terapiei, partea sănătoasă a
pacientului nu este încă destul de puternică pentru a scrie un răspuns cu adevărat
convingător față de schema cognitivă. De obicei, terapeutul dictează cartonașul
de coping, în timp ce pacientul îl scrie pe un cartonaș.
în următorul fragment, dr. Young și Daniel creează un cartonaș de coping
pe care acesta îl poate citi în situațiile sociale care implică femei, atunci când se
simte anxios.

TERAPEUT: Există o serie de tehnici pe care le putem folosi pentru a vă ajuta să


depășiți situațiile pe care aveți tendința de a le evita. Cartonașele de coping
reprezintă una dintre ele. Un cartonaș de coping este o fișă de tipul unui
cârd pe care o purtați peste tot cu dumneavoastră, care răspunde practic la
multe dintre temerile pe care le aveți și la schemele cognitive care vă sunt
declanșate. De fapt, dacă vreți, v-aș putea dicta eu unul și dumneavoastră
să îl notați. Ce părere aveți despre asta?
DANIEL: Ar fi minunat.
Strategii cognitive 121

FIGURA 3.1. Cartonaș de coping centrat pe scheme cognitive

Conștientizarea sentimentului din momentul prezent


Acum mă simt_____________________ pentru că___________________________________________
(emoțiile)

(situația declanșatoare)

Identificarea schemei/ schemelor cognitive


Cu toate acestea, știu că la mijloc este schema mea cognitivă de
(schema relevantă)
schemele mele cognitive de, pe care le-am învățat atunci când________ ___________________ _________
(originea)

Aceste scheme cognitive mă fac să exagerez măsura în care___________ _______________ _________


(distorsiunile derivate din schema cognitivă)

Testarea realității
Chiar dacă eu cred că__________ . .................................................... ......................... ...................
(gândirea negativă)

în realitate________________________________________________________________ _______ _______ __


(perspectiva sănătoasă)

Dovezile din viața mea care susțin perspectiva sănătoasă sunt: ____________ _______________ _____
(exemple specifice din viață)

Prescripții comportamentale
Prin urmare, chiar dacă simt nevoia să __________________________________________________ ___
(comportamentul negativ)

în loc să fac asta, aș putea să ___________________ _ __________ ____________________________


(comportamentul alternativ sănătos)

Drepturile de autor (1996, 2002) revin lui Jeffrey Young, PhD, Dianei Watrenmaker, RN și lui Richard Wattenmaker,
PhD. Este interzisă reproducerea neautorizată, fără permisiunea scrisă a autorilor. Pentru a obține permisiunea,
adresați-vâ în scris Institutului de terapie centrată pe scheme cognitive, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York,
NY 10036.

TERAPEUT: Poate că vom alege să facem unul pe baza a ceea am discutat


deja aici, pentru genul de situații în care sunteți la o astfel de petrecere și
încercați să faceți cunoștință cu o femeie. Ce părere aveți despre asta?
DANIEL: Sună bine.
TERAPEUT: Vi-1 dictez eu și dumneavoastră îl puteți scrie pe o ciornă. Puteți
reveni asupra lui dacă simțiți că nu vi se potrivește.
122 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: (dictând) „Acum mă simt neliniștit în privința abordării unei femei


pentru că îmi fac griji că ea nu mă va dori.” „Nu mă va dori” este expresia
potrivită? Există expresie mai bună?
DANIEL: „Nu mă va găsi atractiv.”
TERAPEUT: „Nu mă va găsi atractiv?” în regulă. Totodată, încerc să ajung și la
3
partea mai profundă a acestei probleme, cum ar fi „Nu voi fi capabil să o
iubesc destul” sau „Nu voi fi capabil să îmi arăt dragostea față de ea.”
DANIEL: „Capabil de iubire.”
TERAPEUT: „Capabil de iubire.” E bine așa. „Mă îngrijorează și că nu mă pot
baza pe faptul că ea este...”?
DANIEL: „Sinceră si demnă de încredere.”

Dr. Young caută să folosească propriile cuvinte ale pacientului atunci când
alcătuiește cartonașul de coping.

TERAPEUT: în regulă. „Cu toate acestea, știu că la mijloc sunt schemele mele
cognitive Deficiență și Neîncredere/ Abuz, care sunt declanșate. Acestea se
bazează pe sentimentele mele față de mama mea și nu au nimic de-a face cu
valoarea mea ca om sau cu onestitatea acestei femei. în realitate...” Acum,
am vrea să completăm cu niște dovezi pe care le aveți pentru varianta
contrară, respectiv pentru faptul că sunteți demn de iubire, și dezirabil, și
atractiv pentru femei, din mai multe puncte de vedere.
DANIEL: „în realitate, eu sunt un om foarte afectuos, capabil să fiu cald și să
iubesc.”
TERAPEUT: Am putea pune între paranteze o persoană față de care ați
demonstrat asta.
DANIEL: „Pot să fiu afectuos fată de fiul meu.”
TERAPEUT: Și acum, „De asemenea...” Acum vreau să spun ceva despre femeia
pe care o aveți alături. Faptul că din punct de vedere obiectiv, femeile nu
sunt mai puțin demne de încredere decât bărbații.
DANIEL: „Femeile pot fi foarte raționale și demne de încredere, la fel cum pot
■> bărbații.
să fie si > ”
TERAPEUT: Bine. Acum, la finalul cartonașului ar fi bine să scrie, ceva
asemănător cu: „Prin urmare, trebuie să abordez această femeie, chiar
dacă mă simt neliniștit, deoarece este singura modalitate de a-mi îndeplini
nevoile emoționale.” Cum vi se pare asta?
DANIEL: Mi se pare foarte în regulă.
Strategii cognitive 123

Cartonașul de coping complet arată în felul următor:

Acum mă simt neliniștit în privința abordării unei femei pentru ca îmi fac
griji că ea nu mă va găsi atractiv și că eu nu voi fi capabil de iubire. Mă îngrijorează
și că nu mă pot baza pe faptul că ea este onestă și demnă de încredere.
Cu toate acestea, știu că la mijloc sunt schemele mele cognitive Deficiență
și Neîncredere/ Abuz, care sunt declanșate. Acestea se bazează pe sentimentele
mele față de mama mea și nu au nimic de-a face cu valoarea mea ca om sau cu
onestitatea acestei femei. în realitate, sunt un om foarte afectuos, capabil să fiu
cald și să iubesc. (Spre exemplu, sunt afectuos față de fiul meu.) De asemenea,
femeile pot fi foarte raționale și demne de încredere, la fel cum pot să fie și bărbații.
Prin urmare, trebuie să abordez această femeie, chiar dacă mă simt
neliniștit, deoarece este singura modalitate de a-mi îndeplini nevoile emoționale.

Daniel poate să ia cartonașul de coping cu el atunci când merge la evenimente


sociale și să îl citească în momentele în care se simte anxios. Ne așteptăm ca citirea
cartonașului înainte de intrarea în situație să îl ajute să dobândească o perspectivă
mai pozitivă, iar dacă îl citește în timpul evenimentului, în momentele în care
se simte descurajat, acest lucru îl va ajuta să interacționeze cu femeile într-o
manieră mai pozitivă. Citind în mod repetat cartonașul de coping, Daniel se
poate comporta în așa fel încât schemele sale cognitive Deficiență și Neîncredere/
Abuz sa piardă din intensitate, iar partea sănătoasă din el să fie tot mai puternică.
Unii pacienți cu TPB poartă un număr mare de cartonașe de coping la
ei, unul pentru fiecare dintre numeroasele situații care le declanșează schemele
cognitive. Pe lângă faptul că îi ajută să își gestioneze emoțiile și să se comporte
într-o manieră mai sănătoasă, cartonașele de coping au rol de obiecte intermediare.
Adesea, pacienții cu TPB relatează că, atunci când poartă cartonașul de coping
la ei, se simt ca și cum l-ar avea pe terapeut alături de ei. Prezența cartonașului îi
liniștește.

Jurnalul schemelor cognitive


Jurnalul schemelor cognitive (Young, 1993) reprezintă o tehnică mai
avansată decât cea a cartonașelor de coping. In cazul celor din urmă, terapeutul
și pacientul formulează din timp un răspuns sănătos, destinat unei situații
specifice care declanșează schema cognitivă; pacientul citește la nevoie cartonașul
de coping, înainte sau în timpul evenimentului. în cazul jurnalului schemelor
cognitive, pacienții își elaborează propriile răspunsuri sănătoase, pe măsură ce
schemele lor cognitive sunt declanșate pe parcursul vieții lor de zi cu zi. Prin
urmare, tehnica jurnalului schemelor cognitive se va introduce în etapele
ulterioare ale tratamentului, după ce pacientul are destulă experiență cu utilizarea
cartonașelor de coping.
Terapeutul instruiește pacienții să poarte la ei copii ale fișelor de jurnal,
în timp ce se ocupă de treburile cotidiene. Atunci când este declanșată o schemă
cognitivă, pacienții completează fișa cu scopul de a gestiona problema și de a
găsi o soluție sănătoasă. în Jurnalul schemelor cognitive, pacienților li se cere
124 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

să își identifice evenimentele activatoare, emoțiile, gândurile, comportamentele,


schemele cognitive, perspectivele sănătoase, îngrijorările realiste, reacțiile
exagerate și comportamentele sănătoase.
Oferim un exemplu de caz. Emily are 26 de ani. A început de curând
să lucreze ca director într-un proiect finanțat pentru o fundație de artă. Din
3 cauza schemei ei cognitive Subjugare, îi este greu să își gestioneze echipa în mod
eficient. Cele mai multe probleme le-a avut cu o subordonată abuzivă și lipsită
de considerație, pe nume Jane. La momentul la care Emily a început să vină la
terapie, permitea echipei conduse de ea să ia în locul ei majoritatea deciziilor
administrative. Atunci când Jane își vărsa furia pe ea, Emily își cerea scuze. „Parcă
ea ar fi șefa mea, nu eu sunt șefa ei”, spune Emily.

FIGURA 3.2. Fișa de jurnal al schemelor cognitive a lui Emily

Situație declanșatoare: Jane a spus că vrea să aibă o discuție cu mine în după-amiaza


acesta, la ora trei.

Emoții: Mă simt speriată și vreau să mă ascund.

Gânduri: Mă va pune la punct și nu voi ști ce să fac. Nu o pot înfrunta.

Comportamente efective: Am fost de acord să mă întâlnesc cu ea. Completez această


fișă ca să îmi dau seama ce ar fi bine să fac.

Scheme cognitive: îmi amintesc cum eram nevoită să fiu disponibilă pentru tatăl meu
și pentru primul meu soț și cum trebuia să fiu atentă să nu îi supăr. Să am grijă dacă se
enervau. Chiar și acum, îl las pe cel de-al doilea soț să îmi spună ce să fac, iar el se poartă
frumos. Schema mea cognitivă Subjugare mă face să prefer să îi dau lui Jane orice își
dorește, astfel încât să nu se supere pe mine.

Perspectivă sănătoasă: Nu știu despre ce anume vrea Jane să discutăm. în orice caz, nu
trebuie să îi dau orice își dorește. Merit să fiu respectată și am dreptul să închei întâlnirea
în cazul în care ea devine abuzivă.

îngrijorări realiste: Jane este foarte intimidantă față de oameni. Ar putea să strige la
mine. Nu mă descurc perfect în acest post, dar devin tot mai bună. Știu că poate găsi ceva
ce am făcut greșit, dacă asta este ceea ce își propune.

Reacții exagerate: Am tras două concluzii pripite. Prima este faptul că Jane vrea să mă
certe, iar cea de-a doua este că nu pot face nimic în această privință. Asta mă face să mă
simt pasivă și neajutorată, ca și cum cel mai bun lucru de care sunt în stare este doar sa
supraviețuiesc întâlnirii. Această atitudine mă paralizează.

Comportament sănătos: Pot să mă întâlnesc cu Jane și să aflu ce vrea, în loc să stau ca


pe ace gândindu-mă la asta. Dacă este nepoliticoasă, pot să închei întâlnirea. Pe de altă
parte, s-ar putea să nu fiu atacată, așa că nu mă voi pregăti de contraatac. Ideea esențială
este că am timp să mă pregătesc și că pot găsi o soluție potrivită pentru mine.
Strategii cognitive 125

Prin intermediul terapiei centrate pe scheme cognitive, Emily și-a


identificat schema cognitivă Subjugare și a explorat originile din copilărie ale
acesteia. A observat modul în care schema ei cognitivă o împiedică se fie asertivă,
în special față de Jane. Emily a completat o fișă de jurnal la locul de muncă (a se
vedea figura 3.2), la câteva minute după ce Jane i-a cerut sa aibă o discuție cu ea
mai târziu, în ziua respectivă.

REZUMAT
Prin intermediul strategiilor cognitive, pacientul ajunge să conștientizeze
mai bine la nivel intelectual faptul că schema cognitivă este fie neadevărată, fie
mult exagerată. Terapeutul și pacientul încep prin a cădea de acord să considere
schema cognitivă drept o ipoteză ce urmează a fi testată. Ei investighează dovezile
din trecut și din prezent care susțin sau resping schema cognitivă. în continuare,
terapeutul și pacientul găsesc explicații alternative pentru dovezile care susțin
schema cognitivă. Terapeutul pune dovezile din copilărie pe seama unei dinamici
familiale disfuncționale, iar dovezile provenite din perioada de după copilărie pe
seama procesului de perpetuare a schemei cognitive. Terapeutul ajută pacientul să
învețe să conducă dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă”.
în continuare, terapeutul și pacientul enumeră avantajele și a dezavantajele
care derivă din stilul de coping la care pacientul recurge în prezent, iar acesta se
angajează să încerce comportamente mai adaptative. Pacientul exersează punerea
în practică a comportamentelor sănătoase, utilizând întâi cartonașe de coping, iar
ulterior completând fișe de jurnal schemelor cognitive. Pașii intervenției cognitive
se integrează secvențial și derivă unul din celălalt. Intervenția cognitivă pregătește
pacientul pentru etapele experiențială, comportamentală și interpersonală care
vor urma.
Terapeutul și pacientul continuă să aplice strategii cognitive de-a lungul
întregului proces terapeutic. Pe măsură ce înaintează terapia, pacienții extind
lista dovezilor împotriva schemelor lor cognitive. Spre exemplu, pe măsură ce
a luat tot mai multe decizii de una singură și s-a comportat tot mai proactiv la
locul de muncă, Emily a acumulat rezultate pozitive. La un moment dat, un
membru al consiliului de administrație din cadrul proiectului ei i-a spus că vrea
să aibă o discuție cu ea în privința bugetului. în loc să se simtă neajutorată și
să procrastineze, Emily s-a pregătit pentru întâlnire. Ea a făcut un joc de rol al
întâlnirii, în timpul ședinței de terapie, și a analizat toate datele relevante. La
întâlnire, Emily a răspuns la toate întrebările pe care i le-a pus membrul consiliului
și a fost capabilă să sugereze niște idei noi. Pe măsură ce continua să progreseze,
Emily a strâns din ce în ce mai multe dovezi împotriva schemei ei cognitive
Subjugare. Pe măsură ce lupta cu schema ei cognitivă și își îmbunătățea reacțiile
de coping, în viața ei s-au întâmplat tot mai multe lucruri care au demonstrat că
acea schemă cognitivă este greșită.
Capitolul 4

STRATEGII EXPERIENȚIALE
/

Tehnicile experiențiale urmăresc două obiective: (1) declanșarea emoțiilor


asociate Schemelor cognitive dezadaptative timpurii și (2) reproducerea figurii
parentale pentru pacient, în așa fel încât să remedieze emoțiile respective și să
vină parțial în întâmpinarea nevoilor nesatisfacute din copilărie. Pentru mulți
dintre pacienții noștri, tehnicile experiențiale par să producă cele mai profunde
schimbări. Prin intermediul intervenției de tip experiențial, pacienții pot trece de
la a recunoaște, din punct de vedere intelectual, faptul că schemele lor cognitive
sunt false, la a crede, la nivel emoțional, acest lucru. Dacă puterea tehnicilor
cognitive și a celor comportamentale provine din acumularea de mici schimbări
dobândite prin repetiție, tehnicile experiențiale au un impact mai dramatic.
Puterea lor provine dintr-un număr mic de experiențe emoționale corective, care
au potențialul de a schimba convingerile persoanei la nivel profund. Tehnicile
experiențiale valorifică abilitatea specific umană de a procesa mai eficient
informația atunci când este însoțită de emoții.
Acest capitol descrie tehnicile experiențiale pe care le folosim cel mai adesea
în terapia centrată pe scheme cognitive. Prezentăm tehnicile experiențiale folosite
în Etapa de evaluare, apoi pe cele folosite în Etapa de schimbare.

TEHNICA IMAGERIEI DIRIJATE SI A DIALOGURILOR ÎN


SCOPUL EVALUĂRII
Principala noastră tehnică de evaluare experiențială este imageria dirijată.
Această secțiune descrie cum sunt inițiați pacienții în tehnica imageriei dirijate
și cum se conduce o ședință de evaluare cu ajutorul imageriei dirijate, pornind
de la imagini relaxante, trecând la imagini neplăcute din copilărie și, mai apoi,
la imagini neplăcute din viața curentă a pacientului. Vom arăta cum utilizează
terapeuții centrați pe scheme cognitive strategiile experiențiale, în scopul de a
identifica schemele cognitive, a înțelege originile din copilărie ale acestora și a le
asocia cu problemele descrise de către pacient.
128 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Inițierea pacienților în tehnica imageriei dirijate

Este indicat să se dedice o întreagă oră de terapie pentru prima ședință de


evaluare prin tehnica imageriei dirijate. în general, alocăm aproximativ 5 minute
pentru a argumenta folosirea acesteia și a răspunde la întrebări pe această temă;
cam 25 de minute pentru exercițiul de imagerie dirijată propriu-zis; iar apoi
lăsăm încă 20 de minute pentru a procesa împreună cu pacientul ceea ce s-a
întâmplat în timpul ședinței de imagerie dirijată. Pentru ședințele ulterioare de
evaluare prin intermediul acestei tehnici ar putea fi nevoie doar de prima parte a
unei ședințe de terapie.

Argumentarea tehnicii imageriei dirijate

Până în acest punct al tratamentului, pacienții au terminat de completat


fișa de evaluare a istoricului de viață și au completat și au analizat Chestionarul
Young de scheme cognitive și Inventarul Young de evaluare a stilului parental.
Pacienții încep să își înțeleagă schemele cognitive la nivel rațional. Terapeutul
și pacientul au analizat ipoteze cu privire la schemele cognitive centrale ale
pacientului și la modul în care acestea s-au dezvoltat în copilărie.
Imageria dirijată reprezintă o tehnică puternică prin intermediul căreia
se continuă testarea ipotezelor respective, deoarece aceasta declanșează schemele
cognitive în interiorul cabinetului - de cele mai multe ori, într-o manieră care
permite și pacientului, și terapeutului să le simtă. Una este ca pacienții să înțeleagă
la nivel rațional că ar putea avea anumite scheme cognitive provenite din copilăria
lor, dar este cu totul altceva ca ei să le simtă, să își amintească cum a fost când
erau copii și să asocieze acest sentiment cu problemele pe care le au în prezent.
Exercițiile de imagerie dirijată comută înțelegerea schemelor cognitive din sfera
intelectuală în sfera emoțională. Transformă ideea de schemă cognitivă dintr-o
cogniție „rece”, într-una „caldă”. Faptul că se analizează cele întâmplate în cursul
ședinței de imagerie dirijată contribuie la educarea suplimentară a pacienților în
privința schemelor lor cognitive și a nevoilor neîndeplinite în perioada copilăriei.
Argumentele pe care se bazează folosirea imageriei dirijate în demersul de
evaluare țintesc trei direcții:

1. Se identifică schemele cognitive aflate la baza personalității pacientului.


2. Se facilitează confruntarea la nivel afectiv cu schemele cognitive.
3. Pacienții sunt ajutați să asocieze din punct de vedere emoțional originile
din copilărie și adolescență ale schemelor lor cognitive cu problemele
din viața lor actuală.

în general, prezentăm pacienților o argumentare concisă pentru utilizarea


tehnicii imageriei dirijate în scop de evaluare. Majoritatea pacienților nu au nevoie
de mai mult de atât. Le explicăm că scopul acestei tehnici este de a-i ajuta să își
simtă schemele cognitive și să înțeleagă cum au debutat acestea în copilărie. Astfel,
prin intermediul revelațiilor emoționale, tehnica imageriei dirijate aprofundează
ceea ce pacienții au înțeles la nivel rațional în urma intervenției cognitive.
Strategii experiențiale 129

începerea imageriei dirijate

Atunci când se fac exerciții de iinagerie dirijată cu pacienții, unul dintre


principiile care ghidează demersul este acela de a oferi minimum de instrucțiuni
de care pacientul are nevoie pentru a produce o imagine cu care se poate lucra.
Vrem ca imaginile pe care și le reprezintă pacienții să le aparțină lor în totalitate.
Terapeutul evită să dea sugestii și oferă cât mai puține indicații cu putință.
Urmărim să surprindem cât se poate de precis experiența pacientului, nu să
inserăm propriile noastre idei sau ipoteze. Scopul este să extragem acele imagini
centrale - respectiv, cele asociate emoțiilor primare precum frica, furia, rușinea
și suferința - care sunt relaționate cu Schemele cognitive dezadaptative timpurii
ale pacientului.
în general, terapeutul îi dă pacientului următoarele indicații: „Acum,
închideți ochii și lăsați să vă vină în minte o imagine. Nu forțați imaginea; lăsați-o
pur și simplu să intre în mintea dumneavoastră și spuneți-mi ce vedeți.” I se cere
pacientului să descrie imaginea cu voce tare, la timpul prezent și la persoana întâi,
ca și cum s-ar întâmpla chiar în acel moment. Terapeutul îi spune pacientului să
folosească reprezentări vizuale pentru a alcătui imaginea, nu cuvinte sau gânduri:
„Tehnica imageriei dirijate nu este precum gânditul sau asocierile libere, în care
un gând duce la altul; mai degrabă, este ca și cum ați urmări un film în mintea
dumneavoastră. Dar mai mult decât doar să urmăriți filmul respectiv, aș vrea să
îl trăiri - să deveniți un personaj în film și să trăiri tot ceea ce se întâmplă acolo.”
Având acest scop declarat, terapeutul ajută pacientul să elaboreze imaginea, să o
facă vie și să se lase absorbit în ea.
Terapeutul îl poate sprijini pe pacient, punând întrebări precum „Ce
vedeți?”; „Ce auziți?”; „Vă vedeți pe dumneavoastră în imagine? Ce expresie este
pe fața dumneavoastră?” După ce se poate desluși imaginea, se investighează
gândurile și emoțiile tuturor „personajelor” din imagine. Se află și pacientul în
imagine? La ce se gândește pacientul? Ce simte pacientul? Unde anume în corp
simte pacientul emoțiile respective? Ce este impulsionat pacientul să facă? Mai
este și altcineva în imagine? La ce se gândește și ce simte acea persoană? Ce vrea
să facă persoana respectivă? Terapeutul îi spune pacientului să vorbească cu voce
tare și să determine personajele să își spună una alteia ceea ce simt. Ce simt
personajele unul față de celălalt? Ce își doresc să obțină unul de la celălalt? Ar
putea să o spună cu voce tare?
Terapeutul încheie ședința de imagerie dirijată cerându-le pacienților să
își deschidă ochii și punându-le apoi întrebări precum „Cum vi s-a părut această
experiență?”; „Ce au însemnat aceste imagini pentru dumneavoastră?”; „Care au
fost temele?”; „Ce scheme cognitive sunt asociate acestor teme?”
Pe lângă faptul că îi ajută pe pacienți să își simtă schemele cognitive mai
intens, terapeutul urmărește să trăiască imaginea împreună cu pacientul, pentru a
o înțelege la nivel emoțional. Trăirea empatică a imaginilor pe care și le reprezintă
pacientul reprezintă un mijloc foarte eficient de a diagnostica schemele cognitive.
130 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Imageria dirijată a unui loc protejat

în primele dăți, începem și încheiem sesiunea de imagerie dirijată cu o


reprezentare a unui loc protejat. Acest lucru este deosebit de important în
cazul pacienților fragili sau al celor traumatizați. Inițierea pacienților în tehnica
imageriei dirijate este mai simplă și mai puțin amenințătoare dacă pornim de la
imaginea unui loc protejat. Totodată, un astfel de început oferă pacientului șansa
4 de a exersa imageria dirijată, înainte de a aborda conținuturi mai semnificative
și cu mai multă încărcătură emoțională. La finalul sesiunii de imagerie dirijată,
întoarcerea într-un loc protejat pune la dispoziția pacienților un refugiu în cazul
în care conținutul pe care și l-au reprezentat i-a lăsat într-o dispoziție negativă.
în următorul exemplu, terapeutul și pacientul generează imaginea unui loc
protejat. Hector are 42 de ani și a început terapia la insistențele soției sale, Ashley,
care îl amenință cu divorțul. Nemulțumirile ei principale se leagă de faptul că
el este detașat, rece și predispus la accese de furie. Până la momentul surprins
în fragmentul citat, terapeutul i-a argumentat deja lui Hector utilizarea tehnicii
imageriei dirijate și continuă prin a construi imaginea unui loc protejat.

TERAPEUT: Ați fi de acord să facem acum un exercițiu de imagerie dirijată?


HECTOR: OK.
TERAPEUT: Vă rog să închideți ochii și să vă imaginați că sunteți într-un loc
protejat. Pur și simplu, lăsați să vă vină în minte o imagine a unui loc
protejat și spuneți-mi ce reprezintă.
HECTOR: Văd o fotografie {pauză lungă).
TERAPEUT: Ce e în fotografie?
HECTOR: E o fotografie cu mine și cu fratele meu, uitându-ne pe geamul căsuței
noastre din copac. Unchiul meu a construit-o pentru noi.
TERAPEUT: Spuneți-mi ce vedeți atunci când vă uitați la fotografie.
HECTOR: Pe noi doi... (Deschide ochii) Asta chiar e o fotografie, mi-o amintesc.
(închide ochii). Noi doi, zâmbind.
TERAPEUT: în regulă, ținând ochii închiși, puteți să vă vedeți pe dumneavoastră?

Terapeutul îl ajută pe pacient să se concentreze pe imagine. Atunci când


pacientul se abate, terapeutul îl îndrumă înapoi, în imageria dirijată.

HECTOR: Da.
TERAPEUT: Câți> ani aveți?
1

HECTOR: O, am cam 7 ani.


TERAPEUT: Ce anotimp e?
Strategii experiențiale 131

HECTOR: E toamnă. Frunzele se schimbă, cad și sunt bătute de vânt de jur


împrejur.
TERAPEUT: Bine. Acum, ținând ochii închiși, aș vrea să deveniri băiețelul din
fotografie. V-aș ruga să priviți în jurul dumneavoastră, din perspectiva
băiatului, și să-mi spuneți ce vedeți.
HECTOR: în regulă. Mă aflu lângă fratele meu, privind afară de la fereastra
căsuței mele din copac. 4
TERAPEUT: Ce altceva mai vedeți? >
HECTOR: îl văd pe bunicul meu stând de-o parte a casei noastre, fotografiindu-ne.
Văd strada, copacii și împrejurimile. Toate casele arată la fel și sunt apropiate
una de cealaltă, fiecare având propria părticică de peluză.
TERAPEUT: Ce sunete auziți?
HECTOR: (pauză) Aud traficul și vocile oamenilor. Și păsărelele ciripind.
TERAPEUT: Acum, v-aș ruga să vă întoarceți și să vă uitați în jur, în interiorul
căsuței din copac. Ce vedeți?
HECTOR: Păi, văd o cameră mică din lemn. E construită din scânduri neregulate
și există găuri prin care por vedea afară. Se află în mijlocul unui copac
mare, iar ramurile coboară până jos, pe pământ. In interior e oarecum
întuneric. Afară e luminos, dar nimeni nu poate vedea înăuntru. Și dacă
facem liniște,
> nimeni nu are de unde să știe
J că suntem aici.
TERAPEUT: Si
5
ce auziți
5
acolo, înăuntru?
HECTOR: E foarte, foarte liniște. Aud doar frunzele foșnind din când în când;
și vântul șuierând.
TERAPEUT: Si are vreun miros?
HECTOR: Da. Miroase a pin. Și a pământ.
TERAPEUT: Si cum vă simțiri acolo?
HECTOR: Bine. Mă simt bine. E ca un loc secret, un loc special, secret. E foarte
liniște aici.
TERAPEUT: Cum vă simțiți corpul?
HECTOR: Relaxat. îmi simt corpul relaxat.
Terapeutul îl ajută pe Hector să elaboreze imaginea și să o trăiască ca și
cum s-ar întâmpla în momentul prezent.
Există anumite aspecte stilistice la care trebuie să fim atenți atunci când
desfășurăm imageria dirijată a unui loc protejat. Spre deosebire de alte forme
de imagerie dirijată, care au ca scop declanșarea emoțiilor negative, imageria
dirijată a locului protejat are scopul de a calma pacientul. Terapeutul încearcă
să îl liniștească și să îl relaxeze, ocolind aspectele negative. El formulează ideile
132 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în termeni pozitivi: de exemplu, în loc să spună „Nu există niciun pericol”,


terapeutul spune „Sunteți în siguranță”; în loc să spună „Nu sunteți anxios”,
spune „Sunteți calm.” Terapeutul îl ține pe pacient departe de temele încărcate
psihologic, căutând inducerea unor imagini calde, reconfortante și încurajatoare.
Unii pacienți - de obicei aceia care au trecut în copilărie prin experiențe
traumatice de abuz sau de neglijare - nu reușesc să genereze pe cont propriu
imagini ale unor locuri protejate. E posibil să nu fi avut niciodată la dispoziție
un loc protejat. Terapeutul îi ajută pe acești pacienți la construirea imaginilor
respective. Câteodată, se potrivesc peisaje frumoase din natură, precum plaje,
munți, pajiști sau păduri. Chiar și cu ajutorul nostru, există totuși pacienți care nu
își pot imagina niciun loc în care să se simtă în siguranță. în acest caz, terapeutul
poate încerca să folosească cabinetul drept loc protejat: orientează pacientul către
spațiul ambiental al cabinetului, la începutul și la finalul sesiunii de imagerie
dirijată. Terapeutul le cere pacienților să privească în jur și să descrie tot ceea ce
văd, ce aud sau ce simt — până când spun că sunt calmi. Uneori, suntem nevoiți
să amânăm tehnica imageriei dirijate până într-o etapă ulterioară a terapiei, când
pacientul se va simți în siguranță alături de noi și va putea percepe cabinetul
drept loc protejat.

întoarcerea în locul protejat

Terapeutul încheie prima ședință de imagerie dirijată aducând pacienții


înapoi la imaginea locului protejat, iar după aceea îi roagă să își deschidă ochii,
în majoritatea cazurilor, acest lucru este suficient pentru a calma și a ancora
pacientul, permițând terapeutului să meargă mai departe și să discute imageria
dirijată.
în cazurile în care pacientul este fragil sau imageria dirijată a fost traumatică,
va fi nevoie ca terapeutul să apeleze mai mult la tehnici de liniștire. Dacă pacienții
par a fi extrem de agitați în urma unei ședințe de imagerie dirijată, terapeutul caută
să îi ancoreze în momentul prezent, acolo unde sunt în siguranță. Terapeutul le
cere să își deschidă ochii, să privească împrejurul cabinetului și să descrie ceea ce
văd și ceea ce aud și discută cu ei despre subiecte banale - unde vor merge și ce vor
face imediat după ședință. Terapeutul le acordă timpul necesar pentru ca emoțiile
provocate de imagini să scadă în intensitate. Aceste măsuri ajută pacienții să facă
tranziția de la conținuturile imaginare neplăcute către viața lor de zi cu zi.
Este important să se lase suficient timp pentru a permite pacienților să se
calmeze și pentru a discuta în detaliu ședința de imagerie dirijată. Dacă poate fi
evitat, terapeutul nu permite pacienților să plece din ședință simțindu-se extrem
de deprimați, speriați sau furioși ca urmare a imageriei dirijate, deoarece există
riscul ca aceste sentimente să le afecteze în mod indezirabil viața din afara ședinței
de terapie. Dacă este necesar, li se va sugera pacienților să stea în sala de așteptare
până când se simt pregătiți să plece. Terapeutul poate să vorbească pe scurt cu
pacientul între ședințe sau să revină cu un telefon în aceeași seară, pentru a se
interesa de starea lui.
Strategii experiențiale 133

Abordarea situațiilor din copilărie prin tehnica imageriei dirijate

Prezentare generală

După ce le-am argumentat pacienților tehnica și le-am prezentat imageria


dirijată a unui loc protejat, ambele cu scopul de a-1 face să se simtă confortabil,
trecem la abordarea situațiilor din copilărie prin tehnica imageriei dirijate. Scopul
nostru este să observăm emoțiile pacientului și temele emergente, în așa fel încât
să identificăm schemele cognitive și să înțelegem proveniența lor.
în general, căutăm să extragem următoarelor imagini din partea pacienților,
în ordinea prezentată mai jos (lucrăm, de regulă, cu o singură imagine într-o
ședință).

1. orice imagine neplăcută din perioada copilăriei;


2. o imagine neplăcută cu fiecare dintre părinți (o imagine cu mama,
respectiv una cu tata);
3. o imagine neplăcută a oricărei alte persoane semnificative, inclusiv
dintre prieteni sau colegi, care ar fi putut contribui la formarea schemei
cognitive.

Terapeutul pornește de la o imagine nestructurată, doar spunându-i


pacientului să își reprezinte o imagine neplăcută din perioada copilăriei. Astfel,
pacienții vor avea oportunitatea de a vorbi despre cele mai problematice aspecte pe
care le simt în legătură cu copilăria lor. Faptul că terapeutul se orientează ulterior
către imagini structurate asigură că sunt incluse toate persoanele semnificative
care au contribuit la formarea schemelor cognitive ale pacientului.

Prezentare de caz

Următorul fragment este extras dintr-o ședință de imagerie dirijată pe care


dr. Young a condus-o cu Marika, o pacientă prezentată în capitolul anterior, care
a solicitat terapie pentru ajutor în problemele sale maritale. Ea declară că din
căsnicia ei lipsește componenta de intimitate și că soțul ei, James, este distant,
critic și abuziv la nivel emoțional.
în chestionarele completate de ea, Marika a scris că tatăl ei a fost „distant”
și „sarcastic” și că în relația cu el „trebuia să se mulțumească cu firimituri”,
împreună cu terapeutul ei, ea a exersat deja imageria dirijată a unui loc protejat,
în acest fragment, terapeutul îi cere Marikăi să își reprezinte o imagine neplăcută
cu tatăl ei, de când ea era copil.

TERAPEUT: Ati fi de acord facem acum un exercițiu?


MARIKA: Da.
TERAPEUT: Bine, v-aș ruga să închideți ochii pentru o vreme.
MARIKA: în regulă.
134 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Am să vă rog doar să țineți ochii închiși și aș vrea să vă reprezentați o


imagine cu propria persoană, alături de tatăl dumneavoastră, din perioada
în care erați copil. Și nu încercați să o forțați, lăsați-o să vină de la sine.
MARIKA: OK.
TERAPEUT: Ce vederi?
MARIKA: (începe brusc să plângă) Sunt doar eu, iar el e așezat și își citește ziarul,
e îmbrăcat într-o cămașă albă și are o grămadă de stilouri în buzunarul de
la cămașă. Iar eu mă ridic și bat ușor cu degetul pe ziar, ceva de genul „tac,
tac” și el se uită la mine, știi, cu o privire de genul „mă deranjezi.” Dar știu
că mă va lasă să mă urc pe genunchii lui. (plânge încet.)
TERAPEUT: Deci e ca și cum, de fapt, el nu vrea ca dumneavoastră să fiți acolo.
MARIKA: Dar știu că mă va lăsa să mă sui pe genunchii Iui, știi, și apoi, și apoi
stau în poala lui și poate că-mi va citi, dar mereu îmi citește poveștile pe
care vrea el să le citească, nu cele pe care le vreau eu.
Și după aceea încep să îi scot stilourile din penar și chestii de genul ăsta... și mereu
mă face să i le pun la loc, pentru că le vrea înapoi. Iar apoi, dacă întrec
limita, îmi ia degetele și mi le îndoaie înapoi. Și doare... iar după aceea
trebuie să spun „unchiule” și apoi plec. Sau stau acolo și încerc să fiu iarăși
drăguță, astfel încât el să... (pauză lungă)
TERAPEUT: Astfel încât el să vă placă din nou?
MARIKA: Astfel încât el să mă placă din nou.
TERAPEUT: Deci, se pare că dumneavoastră trebuie să faceți tot ce vrea și
lucrurile trebuie să fie mereu după cum dictează el.
MARIKA: Da...
TERAPEUT: Și trebuie să vă mulțumiți să primiți firimituri, orice este el dispus
să vă ofere, chiar dacă nu este ceea ce vă doriți cu adevărat.
MARIKA: Da...
TERAPEUT: Puteți, în imaginea asta, să îi spuneți tatălui dumneavoastră ce fel
de persoană v-ați fi dorit să fie?
MARIKA: în regulă.
TERAPEUT: Și ceea ce aveți nevoie, dar el nu vă oferă. Spuneți-i de ce aveți
nevoie, bine?
MARIKA: Păi, n-aș fi avut nimic împotrivă dacă am fi ieșit și ne-am fi plimbat
pe stradă și am mai fi ieșit pur și simplu din casă. Și n-aș fi avut nimic
împotrivă dacă ai fi râs puțin mai mult. Și nu m-ar fi deranjat dacă ai fi
putut să ne iei pe fratele meu și pe mine și să mergem undeva și să te joci
cu noi. Dar niciodată nu voiai să te joci cu noi.
Strategii experiențiale 135

Primul lucru pe care îl remarcăm în această ședință de imagerie dirijată


cu Marika este cât de rapid se schimbă tonul ei afectiv. De îndată ce își închide
ochii și și-l reprezintă pe tatăl ei, ea începe să plângă. întâlnim adesea acest gen de
schimbare rapidă la nivelul afectivității pacientului atunci când aplicăm tehnica
imageriei dirijate.
Emoția pe care Marika o exprimă predominant în cadrul ședinței este
suferința: plânsul ei reflectă suferința față de acele nevoi emoționale care nu
fost îndeplinite de către tatăl ei. Tema centrală este reprezentată de Deprivarea
emoțională - tatăl ei nu este dispus să îi acorde atenție și afecțiune fizică, lipsindu-i,
totodată, empatia față de sentimentele ei. Pare să nu fie interesat de ea. Această
situație surprinde esența Deprivării emoționale: părintele este deconectat la nivel
emoțional de copil. Copilul tot încearcă să își determine părintele să se conecteze,
însă părintele nu face decât rareori asta.
Celelalte două scheme cognitive care apar în asociere sunt Subjugarea și
Neîncrederea/ Abuzul. Totul este după cum dictează tatăl: el binevoiește să o lase
pe Marika să urce pe genunchii lui; citesc împreună poveștile pe care el vrea să le
citească. Atunci când este împreună cu tatăl ei, Marika trebuie să facă ceea ce vrea
el. El deține controlul; ea nu are puterea de a obține atenția și afecțiunea pe care
și le dorește din partea lui. Ea trebuie „să fie drăguță” pentru a fi acceptată, chiar
și după ce tatăl ei îi îndoaie degetele - ea trebuie să accepte să fie maltratată dacă
își dorește atenție din partea propriului tată.
O altă temă subtilă, dar totuși importantă, este cea de Deficiență.
Majoritatea copiilor neglijați au impresia că părintele lor nu le acordă atenție
din cauză că ei nu merită acest lucru, dintr-un motiv sau altul. Indiferența venită
din partea tatălui Marikăi o face să se simtă respinsă, iar tema respingerii face
parte din schema cognitivă Deficiență. Marika vrea să merite dragostea Iui, iar
atunci când este pusă față în față cu incapacitatea tatălui ei de a-i oferi iubire,
are impresia că ea este, cu siguranță, cea vinovată. Simte că nu poate fi iubită de
nimeni. (Această temă reiese mai clar pe măsură ce ședința înaintează.)

Imageria dirijată pentru stabilirea unei legături între trecut și prezent


După ce se explorează o imagine semnificativă din perioada copilăriei -
una care provoacă emoții negative asociate unei Scheme cognitive dezadaptative
timpurii - terapeutul îi cere pacientului să treacă la o imagine a unei situații din
perioada actuală sau cea adultă, în care se simte la fel. Astfel, terapeutul trasează
o punte de legătură directă între amintirea din copilărie și perioada adultă a
pacientului.
Următorul exemplu continuă ședința de imagerie dirijată desfășurată cu
Marika. Dr. Young îi cere să își reprezinte o imagine cu ea însăși alături de soțul
ei, James, în care se simte la fel ca în imaginea cu tatăl ei. Terapeutul îi cere apoi
Marikăi să vorbească cu James în acea imagine, să îi spună ce își dorește din
partea lui.

TERAPEUT: Puteți să îi spuneți în această imagine lui James ce vă doriți de la el?


Spuneți pur si simplu cu voce tare.
136 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

MARIKA: (către James) James, vreau să nu mai strigi la mine. Și îmi doresc să mă
întrebi zilnic cum mi-a mers în ziua respectivă. Și să mă asculți atunci când
îți spun toate poveștile mele prostești. Iar atunci când vorbesc, să nu te uiți
la mine de parcă ți-ai dori fie să mă grăbesc, fie să tac.
Și mi-aș dori să ieșim și să ne distrăm ceva mai mult împreună. De exemplu,
să râdem, pur și simplu, sau chiar dacă nu vrei să râzi, să te amuzi doar
datorită lucrurilor prostești pe care le fac sau ceva de genul ăsta, pur și
simplu ca să știu că îți face plăcere să fii împreună cu mine, doar un pic.
(Plânge)
TERAPEUT: Vreți doar să știți că se bucură cât de puțin să fie împreună cu
dumneavoastră.
MARIKA: îmi dau seama că trebuie să existe un motiv pentru care suntem
căsătoriți.
TERAPEUT: El ce vă spune atunci când îi ziceți asta? Fiți în locul lui acum.
Lăsați-1 să vă răspundă.
MARIKA: Păi, începe să-mi înșire toate motivele pentru care se întâmplă asta:
suntem foarte ocupați, iar el are o slujbă foarte importantă. Și știu prea
bine că îi ocupă mult timp. Și el este foarte obosit și, știi cum e, „Nu
pot face mai mult de atât.” Adică, aproape că spune ceva de genul, „Cum
îndrăznești să ai vreo pretenție”, pentru că el își dă toată silința.
TERAPEUT: Cam la fel ca tatăl dumneavoastră, simte că dacă lucrează mult și
vă oferă lucruri materiale, ar trebui să fiți mulțumită?
MARIKA: Îhî...
TERAPEUT: E același lucru. Dacă ei lucrează si vă oferă bani, dumneavoastră ar
trebui să fiți satisfăcută?
MARIKA: Da.

Marika ar fi putut să îi spună tatălui ei aproape tot ceea ce îi spune lui


James în această imagine. Temele sunt aceleași. Găsim Deprivarea emoțională:
Marika vrea ca James să îi acorde atenție, să o asculte, să se distreze împreună cu
ea. Găsim Subjugarea: James dictează cum stau lucrurile în relația lor. Din cauză
că lucrează atât de mult, el este cel care decide când își arată afecțiunea. Marika nu
are dreptul să aibă vreo pretenție. Găsim și schema cognitivă Deficiență: Marika
vrea ca James să o găsească atrăgătoare și să îi facă plăcere să fie cu ea, în loc să o
facă să se simtă respinsă prin felul în care se poartă cu ea.

Conceptualizarea imageriei dirijate în termeni de scheme cognitive


Terapeutul ajută pacientul să conceptualizeze în termeni de scheme
cognitive ceea ce s-a întâmplat în timpul ședinței de imagerie dirijată. Astfel,
evenimentele desfășurate pe parcursul ședinței sunt puse într-un context
Strategii experiențiale 137

intelectual, iar pacientul poate să conștientizeze mai bine semnificația imageriei


dirijate. In următorul fragment, terapeutul și Marika discută implicațiile ședinței
de imagerie dirijată pentru înțelegerea schemelor ei cognitive. Conceptualizarea
ședinței de imagerie dirijată în termeni de scheme cognitive ajută pacienta
să integreze ceea ce s-a întâmplat în timpul ședinței în rezultatele evaluărilor
anterioare.
Terapeutul se axeazăjpe schemele cognitive centrale Deprivare emoțională,
Deficiență și Subjugare. începe prin a descrie schema cognitivă Deprivare
emoțională a Marikăi. Așa cum se întâmplă de multe ori în cazul acestei scheme
cognitive, Marika este doar vag conștientă de deprivarea ei emoțională.

TERAPEUT: E interesant faptul că, în chestionarul pe care l-ați completat, cel de


evaluare a schemelor cognitive, cele care au avut scorurile cele mai ridicate
au fost, cred, Standardele nerealiste - hai să vedem, le-am notat aici...
Autosacrificiu!...
MARIKA: Da, toate care de fapt nu cred că mi se potrivesc. {Râde)
TERAPEUT: Da, am impresia că, de fapt, nu la schemele cognitive care vă fac
să suferiti cel mai mult ati obtinut scorurile cele mai ridicate. Dar este
posibil ca uneori să nu fiți conștientă de unele lucruri mai profunde care
vi se întâmplă.
MARIKA: Da.
TERAPEUT: Dați-mi voie să vă spun care cred eu că ar putea fi schemele
dumneavoastră cognitive, judecând după ceea ce ați spus până acum, azi. Pe
una dintre ele o numesc Deprivare emoțională, respectiv acel sentiment că
nu veți reuși să vă îndepliniți nevoile firești de susținere emoțională - cu alte
cuvinte, că nu veți avea lângă dumneavoastră oameni care să vă iubească, să
fie puternici, să vă înțeleagă și să vă asculte și să vă ia în considerare nevoile,
că nu există nimeni care să fie alături de dumneavoastră si să încerce cu
adevărat să aibă grijă de dumneavoastră și să vă acorde atenție. Vi se pare
că vi se potrivește, că asta ar putea fi una dintre probleme?
MARIKA: Păi, în mod clar asta ar trebui să se aplice la bărbați, pentru că în ceea
ce privește prietenele mele...
TERAPEUT: Da, așa e. Mama dumneavoastră a fost altfel. A fost foarte iubitoare.
Dar, cel puțin în ceea ce privește bărbații, deprivarea emoțională pare să fie
o problemă foarte mare. Tatăl dumneavoastră nu v-a sprijinit îndeajuns și
nici nu a fost suficient de deschis din punct de vedere emoțional.
MARIKA: E adevărat.
TERAPEUT: Și nici James nu este, nu-i așa?
MARIKA: Da.
138 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Si totuși, asta este ceea ce vă doriți. Asta este ceea ce le cereți
amândurora. Le cereți să vă acorde puțină atenție, să vă arate puțină grijă
emoțională.

Terapeutul subliniază temele centrale din relația Marikăi cu tatăl și cu


soțul ei. Ambii bărbați îi întăresc senzația de deprivare emoțională. Terapeutul
continuă prin a descrie schema cognitivă Deficiență a Marikăi.
4
TERAPEUT: Să trecem la o altă schemă cognitivă despre care eu cred că ar putea
reprezenta o problemă. Există o schemă cognitivă numită Deficiență,
respectiv acea senzație că în sinea dumneavoastră sunteți cumva defectă
sau că nimeni nu v-ar putea iubi vreodată. Iar mie mi se pare că acel
sentiment se explică prin multe dintre lucrurile pe care le-ați descris în
legătură cu tatăl dumneavoastră. El v-a făcut să simțiți că e ceva în neregulă
cu dumneavoastră, din cauza căruia nu veți putea obține niciodată atenția
lui, ceva în legătură cu dumneavoastră, care face ca el să nu vrea să vă fie
alături, care îl determină să vă privească cu atâta desconsiderare. Cred că
acest lucru trebuie să dea naștere înăuntrul dumneavoastră la o senzație
profundă că sunteți oarecum inadecvată sau că nu vă ridicați la înălțimea
nevoilor sale, a așteptărilor sale. Vi se pare că se potrivește?
MARIKA: (plânge) Da... Păi, este o și problemă legată de femei, pentru că n-a
fost o zi din viața mea în care să nu mă fi criticat pentru felul în care arăt.
Părul meu e prea drept, sunt supraponderală, nu sunt destul de drăguță,
știți, așa și pe dincolo, de când mă știu, pentru că asta este ceea ce facea
mama mea.
TERAPEUT: Și, implicit, asta este ceea ce facea și tatăl dumneavoastră,
neacordându-vă atenție, ignorându-vă, practic vă facea să vă simțiți
că nu sunteti destul de bună - că aveați în interior niște defecte care îl
determinau să nu mai vrea să vă dea atentie. Prin urmare, întrucât mama
dumneavoastră vă critica și tatăl dumneavoastră vă ignora, se explică
sentimentul că meritați să fiți criticată, înțelegeți ce vreau să spun?
MARIKA: {oftează adânc) Da.

Terapeutul îi semnalează Marikăi faptul că acționează într-un mod care îi


întărește schema cognitivă Deficiență.

TERAPEUT: Acum mă întreb dacă aceasta este impresia pe care o aveți despre
dumneavoastră - senzația aceasta de deficientă. Vă faceți asta în mod
constant, găsiți mereu câte un defect, găsiți mereu alte și alte dovezi,
greutatea sau aspectul dumneavoastră, pe care le puteți invoca pentru a vă
înjosi, pentru a vă simți în continuare plină de defecte. înțelegeți ce vreau
să spun?
Strategii experiențiale 139

MARIKA: Da. Se întâmplă în mod automat. Și dacă aș avea 55 de kilograme, tot


ar fi ceva în neregulă.
TERAPEUT: Și aici e schema cognitivă la mijloc.
MARIKA: Da, atunci când în sfârșit am pierdut mult din greutate, mi-am dat
seama că problemele mele tot nu se încheiaseră.
TERAPEUT: Senzația de deficiență era tot acolo, chiar dacă aveați o greutate mai
scăzută. Și apoi, desigur, v-ați ales din nou un soț care vă amplifică senzația
respectivă, care vă critică.
MARIKA: Da.
TERAPEUT: Care contribuie la impresia că sunteți plină de defecte. Iar
apoi, încercați să contraatacați, apărându-vă, dar adânc în interiorul
dumneavoastră, o parte îl crede, iar partea aceea este schema cognitivă.

Pe măsură ce terapeutul descrie temele care au reieșit în timpul ședinței


de imagerie dirijată, le asociază cu exemple din viața actuală a Marikăi. Astfel, o
ajută pe Marika să conștientizeze consecințele schemei ei cognitive în viața sa de
zi cu zi.

Abordarea altor figuri semnificative din copilăria pacientului prin


tehnica imageriei dirijate
La fel ca Marika, majoritatea pacienților au scheme cognitive în legătură
cu experiențe din copilărie pe care le-au avut cu părinții, iar imaginile cu părinții
lor sunt aproape întotdeauna cele mai semnificative. Cu toate acestea, investigăm
și alte imagini relevante din perioada copilăriei: explorăm orice fel de imagini
despre care presupunem că au un rol important în dezvoltarea schemelor cognitive
ale pacientului. Cel mai adesea, acestea implică părinții, însă uneori poate fi
vorba despre frați, membri ai familiei extinse, colegi sau prieteni, profesori sau
chiar necunoscuți. Dacă, în urma informaților obținute din istoricul de viață,
considerăm că există o altă persoană din copilăria sau din adolescența pacientului
care a jucat un rol semnificativ în dezvoltarea unei anumite scheme cognitive,
atunci includem în demersul de evaluare și exerciții de imagerie dirijată care au
ca temă relația dintre pacient și persoana respectivă. De exemplu, dacă știm că un
pacient a fost abuzat de către fratele său atunci când era copil, îi vom spune, de
asemenea, „Acum închideți ochii și imaginați-vă pe dumneavoastră, copil fiind,
alături de fratele dumneavoastră”; sau, în cazul în care cunoaștem faptul că o
pacientă a fost tachinată de către colegii ei la școală, îi vom spune „închideți ochii
și imaginați-vă pe dumneavoastră, copil fiind, în curtea școlii.”

Sumar al tehnicii imageriei dirijate în scop de evaluare


Folosirea imageriei dirijate în demersul de evaluare sprijină atât terapeutul,
cât și pacientul, în identificarea și retrăirea schemelor centrale, înțelegerea
140 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

originilor lor din copilărie și asocierea acestor origini cu problemele actuale ale
pacientului. Mai mult decât atât, tehnica imageriei dirijate le permite terapeutului
și pacientului să înțeleagă mai bine schemele cognitive ale acestuia din urmă,
ajutându-i să treacă de la recunoașterea intelectuală a schemelor cognitive la
trăirea emoțională
> a acestora.

STRATEGII EXPERIENȚIALE ÎN ETAPA DE SCHIMBARE


După ce folosim tehnicile experiențiale de evaluare, lăsăm să treacă un
interval de câteva ședințe până să le utilizăm în scop de schimbare. După ce
finalizăm evaluarea prin tehnica imageriei dirijate, trecem la conceptualizarea
schemelor cognitive ale pacientului, iar apoi la tehnicile cognitive de contracarare
a acestora descrise în capitolul precedent, precum examinarea dovezilor pro
și contra schemelor cognitive și folosirea cartonașelor de coping. Acela este
momentul în care introducem și tehnicile experiențiale de schimbare.
Secțiunea de față, care tratează tehnicile experiențiale utilizate în scop de
schimbare, prezintă următoarele aspecte: (1) argument pentru includerea acestui
tip de tehnici în cadrul tratamentului; (2) modul în care se conduc dialogurile
in imageria dirijată; (3) exerciții de imagerie dirijată destinate reproducerii
figurii parentale; (4) imagerie dirijată a amintirilor traumatice; (5) scrierea unor
scrisori ca temă de casă și (6) imagerie dirijată pentru modificarea tiparului de
comportament.

Argumentarea
Scopul tehnicilor experiențiale este de a lupta cu schemele cognitive la
nivel afectiv. Până în acest punct al tratamentului, terapeutul și pacientul au
examinat deja dovezile pro și contra schemelor cognitive și au alcătuit un set de
argumente raționale împotriva acestora. După încheierea acestei etape cognitive,
pacientul spune adesea: „La nivel rațional, înțeleg că schema mea cognitivă nu
este adevărată, dar eu încă mă simt la fel. încă simt ca și cum schema mea cognitivă
ar fi adevărată.” în principal, tehnicile experiențiale (în asociere cu reproducerea
limitată a figurii parentale) sunt cele care ajută pacientul să lupte cu schema
cognitivă la nivel emoțional.

Dialoguri în imageria dirijată


Dialogurile în imageria dirijată reprezintă una dintre principalele tehnici
experiențiale în scop de schimbare pe care le folosim. Instruim pacienții să conducă
dialoguri în imaginar atât cu persoanele care le-au cauzat schemele cognitive
în copilărie, cât și cu cele care le întăresc aceste scheme cognitive în viața lor
curentă. Dialogurile descrise în această secțiune reprezintă o formă simplificată
a strategiilor de abordare a modurilor, pe care urmează să le prezentăm detaliat
într-un capitol viitor. în această versiune simplificată, utilizăm trei moduri:
modul de Copil vulnerabil, de Adult sănătos și de Părinte disfuncțional.
Strategii experiențiale 141

După cum am menționat, figurile semnificative din copilărie sunt de cele


mai multe ori părinții, ei fiind primele personaje pe care le folosim în cadrul
dialogurilor în imagerie dirijată. Le cerem pacienților să își închidă ochii și să se
reprezinte pe ei înșiși, împreună cu unul dintre părinți, într-o situație neplăcută.
Adesea, aceste imagini sunt identice sau similare cu amintirile care au apărut în
timpul imageriei dirijate din etapa de evaluare. In continuare, obiectivul nostru
este de a-i ajuta pe pacienți să exprime emoții puternice față de părinte, în special
furie. Ii ajutăm pe pacienți să își identifice nevoile neîndeplinite de către părinți
și să se înfurie pe părintele din imagine din cauză ca nu a venit în întâmpinarea
nevoilor respective.
De ce am vrea ca pacientul, copilul din imagine, să se înfurie pe părintele
a cărui comportament a cauzat schema cognitivă? Scopul nu este doar de a-1
determina pe pacient să își ventileze emoțiile, cu toate că ventilarea furiei este
în sine cathartică și are o oarecare valoare. Scopul nostru principal este de a
da pacientului puterea să lupte împotriva schemei cognitive și de a-1 face să se
distanțeze de aceasta. Exprimarea furiei și apărarea propriilor drepturi față de
părintele care i-a rănit le dă pacienților un sentiment de putere. Furia transmite
acea forță emoțională de care este nevoie pentru a lupta cu schema cognitivă.
Schema cognitivă reprezintă o lume în care lucrurile au luat o turnură greșită;
furia restabilește ordinea în acea lume. Atunci când spun „Nu îți voi mai permite
să mă abuzezi”, „Nu îți voi mai permite să mă critici”, „Nu îți voi mai permite
să mă controlezi”, „Am avut nevoie de iubire și tu nu mi-ai oferit-o”, „Am avut
dreptul să fiu furios” sau „Am dreptul la o identitate separată”, pacienții simt că
au mai multă energie și valoare ca oameni. își validează pe această cale propriile
drepturi ca ființe umane. Revendică faptul că meritau mai mult decât ceea ce li
s-a întâmplat atunci când erau copii.
Ceea ce încercăm să transmitem pacienților este un sentiment de
îndreptățire față de drepturile umane de bază. îl vom educa pe pacient cu privire
la nevoile universale și la drepturile esențiale pe care considerăm că le are fiecare
copil. Spre exemplu, vom învăța pacientul cu schema cognitivă Deficiență faptul
că toți copiii au dreptul să fie tratați cu respect. Vom învăța pacientul care suferă
de Deprivare emoțională faptul că fiecărui copil i se cuvine afecțiune, înțelegere
și protecție. Vom învăța pacientul cu o schemă cognitivă Subjugare faptul că
toți copiii sunt îndreptățiți să își exprime sentimentele și nevoile (în limite
rezonabile). Le vom spune că și ei au avut dreptul la aceste lucruri atunci când au
fost mici. Avem speranța că, atunci când pleacă de la ședința de terapie și ies în
lume, pacienții vor lua cu ei o parte din această îndreptățire sănătoasă pe care nu
au avut cum să o învețe în copilărie.
Este deosebit de important ca pacientul să își exprime în timpul ședințelor
furia pe care o simte față de părintele său. Câteodată, pacienții încearcă să îl
convingă pe terapeut că nu e nevoie să facă acest lucru. Ei spun că și-au rezolvat
deja sentimentele de furie prin terapia pe care au facut-o înainte. Spun „Am
depășit deja etapa asta. Mi-am rezolvat furia. îmi înțeleg părinții. îi iert.” Cu toate
acestea, am observat că de multe ori greșim atunci când credem în aceste afirmații
fără a le cerceta. Se întâmplă să ne dăm seama abia mai târziu de faptul că, de
fapt, pacientul nu a simțit niciodată furie autentică față de părinte. Până când
142 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

pacienții nu realizează în special acest gen de exerciții experiențiale - până când


nu se înfurie la un nivel semnificativ pe părinte, fie în cadrul terapiei, fie în viața
lor curentă - considerăm că nu au trecut de această etapă. (în general, descurajăm
pacienții să își exprime furia față de părinții lor în mod direct, „în viața reală”,
exceptând situațiile în care am analizat cu atenție împreună cu aceștia costurile
și beneficiile.) în etapele ulterioare ale tratamentului, vor vedea împreună dacă
pacientul își poate ierta sau nu părintele. Terapeutul îl va ajuta atunci pe pacient
să perceapă aspectele pozitive ale părintelui și să îi accepte limitările. în orice
caz, pentru a trece de la rănire la iertare și pentru a putea face progrese în lupta
împotriva schemei cognitive, majoritatea pacienților trebuie să treacă mai întâi
prin furie. Pentru cea mai mare parte dintre ei, este crucial să își exprime furia în
cadrul terapiei. Dacă nu se întâmplă acest lucru, pacienții încă vor mai crede la
nivel emoțional că schema cognitivă este adevărată, chiar dacă ar putea recunoaște
la nivel intelectual că nu este așa.
Uneori, pacienții raportează faptul că s-ar simți prea vinovați dacă ar face
acest exercițiu. Consideră că este greșit să se înfurie pe părinții lor. Aceștia cred
că fiiria lor îi va răni oarecum pe părinți, că îi trădează făcând acest exercițiu sau
că părinții lor nu merită furia pentru că „au făcut tot ce au putut.” în astfel de
cazuri, le spunem pacienților că este vorba doar de un exercițiu. Mai mult decât
atât, faptul că ne înfuriem pe părinții noștri nu înseamnă că îi condamnăm ca
fiind oameni răi; furia se îndreaptă împotriva anumitor greșeli din modul în care
și-au îndeplinit rolul de părinți.
De asemenea, este important ca pacienții să își exprime suferința cu privire
la ceea ce li s-a întâmplat în copilărie. Sentimentul de suferință este aproape
întotdeauna amestecat cu furia. Faptul că trece prin stadiile suferinței ajută
pacientul să diferențieze trecutul, atunci când schema cognitivă a fost adevărată,
de prezent, când nu mai e necesar să fie adevărată. Suferința ajută pacienții să
renunțe la așteptările nerealiste potrivit cărora părintele se va schimba și, totodată,
să recunoască calitățile pozitive ale acestuia. De asemenea, îi ajută să accepte
faptul că perioada copilăriei lor a fost una dureroasă și că nu pot să dea timpul
înapoi și să schimbe acest lucru, dar, în același timp, că este posibil să se orienteze
spre viitor și să îl facă să fie cât mai acceptabil cu putință.
De multe ori, pacienții realizează că, în ciuda a tot ce s-a întâmplat, încă
își mai iubesc părintele și devin capabili să negocieze o relație funcțională cu
acesta. însă, dacă toate eforturile rezonabile de a face acest lucru au dat greș,
suferința ajută pacienții să renunțe la părinte, permițându-le să fie mai deschiși
pentru a forma alte atașamente, de data aceasta mai sănătoase. în cele din urmă,
suferința ajută pacienții să își dezvolte compasiunea pentru șinele lor din copilărie,
înlocuind astfel atitudinile pe care le au în mod tipic, respectiv de dispreț sau de
indiferență față de sine. Suferința îi ajută pe pacienți să se ierte.
Cel de-al doilea scop pe care l-am menționat privitor la exprimarea furiei
față de părinte a fost faptul că aceasta ajută pacientul să se distanțeze la nivel
emoțional de schema cognitivă. Unul dintre motivele pentru care pacienților
le este atât de greu să se lupte cu schemele lor cognitive este faptul că acestea
sunt egosintonice. Pacienții au internalizat mesajele pe care le-au primit de
la părinții lor, iar în prezent își spun lor înșiși ceea ce părintele obișnuia să le
spună (sau să le transmită implicit, prin comportament): „Sentimentele tale nu
Strategii experiențiale 143

au importanță”, „Meriți să fii abuzat”, „Nimeni nu te va putea iubi vreodată”,


„Vei fi mereu singur”, „Nimeni nu îți va îndeplini vreodată nevoile”, „Trebuie
să faci mereu ceea ce vrea celălalt.” Vocea părintelui a devenit propria voce a
pacientului și pare a fi cea care are dreptate. Atunci când își ventilează furia față
de părinte în timpul imageriei dirijate, pacienții contribuie la inversarea acestui
proces. Ei externalizează schema cognitivă sub forma „vocii părintelui”. Astfel,
aceștia reușesc să se distanțeze de ceea ce li se pare a fi propria lor voce. Cel
care îi critică, îi controlează, îi deprivează sau îi urăște este din acel moment
părintele - nu o parte esențială a propriei persoane. Schema cognitivă devine,
așadar, egodistonică. Terapeutul se aliază cu pacientul în lupta împotriva schemei
cognitive, care este reprezentată de părinte.

Prezentare de caz
Următoarele fragmente sunt extrase dintr-un interviu condus de dr. Young
cu Daniel, un pacient prezentat în capitolul 3. Daniel mergea de aproximativ 9
luni la terapie cognitivă tradițională cu un alt terapeut, pentru anxietate socială
și probleme în gestionarea furiei. El are 36 de ani și este părinte singur al unui
băiețel. A divorțat de soția lui cu cinci ani în urma, după ce a descoperit că
aceasta ascundea faptul că avea aventuri cu alți bărbați. Cu excepția copilului său,
de atunci este singur. Obiectivul terapeutic pe termen lung al lui Daniel este să
stabilească o relație intimă reușită cu o femeie.
Copilăria lui Daniel a fost traumatică. Tatăl său a fost alcoolic și obișnuia
să bea în barurile din cartier în fiecare noapte. Daniel își amintește cum, încă de
mic copil, umbla noaptea prin oraș ca să își găsească tatăl și să îl aducă înapoi
acasă. Atunci când tatăl lui era la băut, mama lui Daniel stătea acasă și își distra
amanții, consumând alcool și făcând sex cu ei în timp ce Daniel era acolo. Când
nu exista niciun amant disponibil, mama lui Daniel își etala corpul dezbrăcat față
de el, într-o manieră provocatoare din punct de vedere sexual, sub pretextul că îl
educă despre sex. In plus, mama lui Daniel obișnuia să îl abuzeze fizic și verbal.
Așa cum este de așteptat în urma istoricului său de viață, schema cognitivă
centrală a lui Daniel - în special cu privire la relațiile intime cu femei - este cea
de Neîncredere/ Abuz. Mama lui Daniel l-a abuzat sexual, fizic și verbal și ambii
părinți l-au folosit pentru propriul interes. Așa cum a spus chiar el, „Oamenii mă
vor folosi și mă vor abuza.” Aceasta este convingerea de bază a lui Daniel. în jurul
acestui nucleu se strâng o serie de alte scheme cognitive. La fel ca majoritatea
victimelor abuzului, Daniel se simte plin de defecte. Abuzul din partea mamei
și neglijarea din partea tatălui l-au determinat să se simtă inadecvat, rușinat, fara
valoare și imposibil de iubit. Pe lângă schema cognitivă Deficiență, Daniel are
schemele cognitive Subjugare și Inhibiție emoțională, ambele fiind puternice.
In acest fragment, dr. Young îl instruiește pe Daniel să poarte un dialog
în imagerie dirijată, întâi cu mama sa, iar apoi cu fosta lui soție. Obiectivul
doctorului Young este de a-1 ajuta pe Daniel să își exprime furia față de persoanele
care l-au rănit în trecut și să își revendice drepturile. La începutul fragmentului,
Daniel tocmai descrie o imagine a unei situații neplăcute din copilărie, cu mama
sa.
144 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

DANIEL: Sunt la etajul superior al casei, iar mama mea se machiază și își vopsește
părul. De obicei, petrece foarte mult timp făcând genul acesta de lucruri.
E dezbrăcată, are ușa de la baie larg deschisă și când mă vede, se ridică și
comentează că poate dovedi că e blondă, după culoarea părului din zona
ei genitală.
TERAPEUT: Și ce simțiți în momentul în care ea spune aceste lucruri?
DANIEL: Dezgust și dispreț. Nu simt nimic din punct de vedere sexual...
TERAPEUT: Si ea ce face în continuare?
DANIEL: îmi arată diferite părți ale corpului ei, cum ar fi sânii, și se laudă despre
tot felul de chestii.
TERAPEUT Puteți fi în locul ei, vocea ei, și să o lăsați să spună asta?
DANIEL: (în rolul mamei sale) „E în regulă să te uiți la mine, ar putea fi un lucru
bun, ai putea învăța câte ceva. Trebuie să înveți câte ceva despre sex. Și așa
arată sexul.”
TERAPEUT: Cum vă simțiți în timp ce ea spune asta?
DANIEL: Destul de șocat și de dezgustat. Simt că mi-a încălcat limitele. Mă simt
de parcă de fapt nu am o mamă cu care să pot vorbi așa cum ar trebui. O
am pe nebuna asta acasă.

După ce a determinat care acțiuni ale mamei sale l-au rănit și cum s-a simțit
Daniel în legătură cu asta, terapeutul continuă să exploreze nevoile neîndeplinite
ale pacientului. îl întreabă pe Daniel ce își dorește să fi primit din partea mamei
sale.

TERAPEUT: Puteți să-i spuneți chiar acum ce anume aveți nevoie din partea ei?
Spuneți-i ce fel de mamă aveți nevoie să fie ea de fapt, chiar dacă, desigur,
nu i-ați fi spus aceste lucruri când erați copil. încercați însă să vă imaginați,
în această imagine, că îi spuneți din ipostaza unui copil ce anume aveți
nevoie din partea ei.
DANE1L: {în rol de copil, adresându-se mamei sale) „E greșit din partea ta să
mă folosești în acest mod. E destul de rău că trebuie să mă descurc cu
problemele lui tata. Am și eu multe probleme, așa cum ai și tu multe
probleme. Și chiar am nevoie ca tu să fii cumva alături de mine, să mă ajuți
să fac față problemelor mele din când în când. Nu să faci lucruri de genul
acesta. Am nevoie ca tu să fii un părinte, un părinte înțelegător și afectuos,
la care să simt că pot să apelez. în schimb, tu ești la rândul tău o fetiță,
nicidecum un adult. Simt că nu pot să mă bucur nicicum de copilăria mea.
TERAPEUT: Ea ce vă răspunde?
Strategii experiențiale 145

DANIEL: (în rolul mamei sale) „Cu toți avem probleme, iar eu am mai multe
probleme decât tine. Ar trebui să te simți norocos că ai o casă în care să
locuiești.” (Pauză.)

Până în acest moment, afectivitatea pacientului a fost oarecum neutră.


Terapeutul îl ajută să se manifeste cu o intensitate emoțională mai mare, exagerând
comportamentul mamei sale. (Așa cum vom demonstra în capitolele viitoare,
terapeutul apelează la strategii de abordare a modurilor pentru a face acest lucru:
introduce modul de „Copil furios” drept personaj în cadrul imageriei dirijate.)

TERAPEUT: Menținând această imagine, vă rog să aduceți acum în cadru un alt


Daniel, Daniel cel furios, acel Daniel care e mânios față de ea pentru că vă
tratează în felul acesta. Puteți să vă reprezentați o imagine a lui Daniel cel
furios - care poate că este scăpat de sub control și scos din sărite față de ea?
DANIEL: Da.
TERAPEUT: Ce vedeți?
DANIEL: Mă văd pe mine însumi strigând la ea.
TERAPEUT: Pot să aud și eu?
DANIEL: (Vorbește tare) Nu ești nimic mai mult decât o curvă și o târfa
blestemată! Te urăsc! îmi doresc să fi avut altă mamă. Am un tată cu care
nici nu știu ce să fac, iar tu, nici cu tine nu mă descurc.
TERAPEUT: Dați-mi voie să preiau eu rolul ei; iar dumneavoastră continuați
să v înfuriați. (/« rolul mamei) „Uite ce, toți avem probleme. Problemele
mele sunt mai grave decât ale tale. Ai noroc că ai o casă în care să locuiești.”
DANIEL: Vorbești numai prostii! Eu sunt copilul în casa asta. Este responsabilitatea
ta să mă protejezi și să ai grijă să am ce îmi trebuie.
TERAPEUT: (în rolul mamei) „Trebuie să mă gândesc la mine însumi, tatăl tău
nu face asta.”
DANIEL: Asta-i tot ce faci, să te gândești la tine. îți pui mereu machiajul acela
afurisit, vopseaua aia de păr puturoasă și te gândești numai la bărbați. Și
eu rămân singur acasă. Și trebuie să asist la toate rahaturile astea. Și m-am
săturat până peste cap de asta! M-am săturat până peste cap de el și de tine;
si, dacă as avea de ales, nu as sta aici.
TERAPEUT: (în rolul mamei) „Nu-mi convine să strigi așa. O să te trag de păr
și-o să te târăsc de jur împrejur...”
DANIEL: Ai face bine să nu mă mai tragi de păr, pentru că m-am săturat de asta!
la-te de cineva pe măsura ta!
146 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: (în rolul mamei) „încerc să fac lucruri drăguțe pentru tine, cum
ar fi să-ți arăt corpul meu. Asta nu te face să te simți bine, dacă te învăț
despre sex?”
DANIEL: Da, lucruri drăguțe. Care-i problema, nu-ți mai ajung bărbații? îți
trebuie să ți se furișeze bărbații înăuntru și afară, acum nu-ți mai ajunge
chestia asta, mă vrei și pe mine? Ei bine, m-am săturat de chestia asta, mi-e
silă de corpul tău dezgustător. Poți să ți-1 păstrezi, pentru că eu nu vreau
să-l mai văd!

Jucând rolul mamei lui Daniel în dialogul condus în imageria dirijată,


terapeutul îl provoacă și îl instigă în mod deliberat. Adoptăm deseori această
tactică atunci când jucăm rolul părintelui în cadrul jocurilor de rol desfășurate
cu pacienți inhibați din punct de vedere emoțional. Pentru a crește nivelul de
afectivitate al pacientului, spunem orice e necesar pentru a-1 înfuria pe acesta cât
mai mult, atâta timp cât ceea ce spunem este „conform rolului”, pe baza a ceea
ce am aflat deja despre pacient. Observați faptul că terapeutul, atunci când joacă
rolul mamei, redă efectiv cuvânt cu cuvânt ceea ce însuși pacientul a spus mai
devreme în cadrul dialogului, atunci când a jucat rolul mamei sale. Terapeutul
folosește informația pe care pacientul a pus-o deja la dispoziție, cum ar fi faptul
că, atunci când era mic, mama lui obișnuia să îl tragă de păr drept pedeapsă.
Terapeutul trece mai departe la prima soție a lui Daniel, cea care l-a înșelat,
și îl ajută în continuare să își ventileze furia față de persoanele care l-au rănit și
l-au trădat în trecut.

TERAPEUT: De această dată, aș vrea să vi-o reprezentări pe fosta soție în imagine,


după ce ați aflat că a avut aventuri cu alți bărbați. Este în regulă? Aș vrea
să-i spuneți în acest moment cum vă simțiți.
DANIEL: (vorbește trist) Sunt extrem de rănit din cauză că m-ai înșelat. Era vorba
că suntem căsătoriți, soț și soție. Nu sunt eu cel mai bun soț din lume, nu
sunt perfect, dar asta, asta chiar e iadul. Mă face să mă simt ca un gunoi.
Asta e singurul lucru important pentru tine? Să distrugi căsnicia noastră?
TERAPEUT: Ea ce spune în imagine? Fiți în rolul ei și spuneți ceea ce spune ea.
DANIEL: (în rolulfostei soții) „Păi, nu-i mare lucru. Toată lumea face asta în ziua
de azi. N-ai niciun fel de control asupra mea. Pot să fac ce vreau, pot să
merg unde vreau! Cine naiba te crezi să-mi spui mie ce să fac?”
TERAPEU: Răspundeți-i.
DANIEL: Sunt soțul tău. Și m-am căsătorit cu tine, pentru a fi împreună la bine
și la rău. Și sunt foarte dezamăgit de tine că ai fost infidelă. Și n-am de
gând să suport asta. Nu am să suport așa ceva, sub nicio formă.
TERAPEUT: Cum vă simțiți acum, spunându-i aceste lucruri?
Strategii experiențiale 147

DANIEL: Păi, simt că îmi fac cunoscută furia în mod adecvat. Mă simt un pic
ușurat acum că am făcut asta.

încurajându-1 pe Daniel să își exprime furia față de mamă și de fosta lui


soție, terapeutul îl ajută să simtă că a câștigat teren în fața abuzatorilor săi și că s-a
distanțat de senzația de lipsă de speranță pe care o avea în copilărie.

Reproducerea figurii parentale prin tehnica imageriei dirijate


Reproducerea figurii parentale prin tehnica imageriei dirijate este utilă
mai ales pentru pacienții care au majoritatea schemelor cognitive din domeniul
Deconectării și al Respingerii (Abandon, Neîncredere/ Abuz, Deprivare
emoțională și Deficiență). Capacitatea acestor pacienți de a se relaționa cu ceilalți
și de a se simți în siguranță, iubiți, îngrijiți sau valoroși a fost în mare parte
distrusă în perioada copilăriei. Prin intermediul reproducerii figurii parentale
în imagerie dirijată, terapeutul îi ajută pe pacienți să se întoarcă în acel mod
de copil și să învețe să obțină o parte din ceea ce le-a lipsit, întâi din partea
terapeutului, iar mai târziu din partea lor înșiși. Această abordare reprezintă o
formă de „reproducere limitată a figurii parentale”.
La fel ca în cazul dialogurilor care se desfășoară în imageria dirijată descrise
până în acest punct, tehnicile de reproducere a figurii parentale prin imagerie
dirijată reprezintă o formă simplificată a strategiilor de abordare a modurilor.
Folosim aceleași trei moduri, de Copil vulnerabil, de Părinte dezadaptativ și de
Adult sănătos, însă acum aducem modul de Adult sănătos în imagine pentru a
apăra copilul în fața Părintelui disfuncțional și pentru a îngriji modul de Copil
vulnerabil.
Cei trei pași ai acestui proces sunt următorii: (1) Terapeutul cere
permisiunea de a intra în imagine și de a vorbi nemijlocit cu Copilul vulnerabil;
(2) Terapeutul reproduce figura parentală pentru Copilul vulnerabil și (3) ulterior,
modul de Adult sănătos al pacientului reproduce figura parentală pentru Copilul
vulnerabil, după modelul terapeutului.

Pasul 1: Terapeutul cere permisiunea de a intra în imagine și de a vorbi


nemijlocit cu Copilul vulnerabil.

în primul rând, terapeutul trebuie să acceseze modul de Copil vulnerabil


al pacientului. Pentru a face acest lucru, terapeutul le cere pacienților să închidă
ochii și să își reprezinte o imagine a modului lor de copil mic, fie în momentul
actual, fie într-o situație din trecut. Terapeutul poartă apoi un dialog cu modul
de Copil vulnerabil al pacientului, folosindu-se de pacient drept intermediar.
Terapeutul nu vorbește direct cu copilul, ci îi cere pacientului să îi transmită
mesaje.
în cele ce urmează, prezentăm un exemplu cu Hector, pacientul pe care
l-am descris anterior, cel care a solicitat terapie la insistențele soției sale care
amenința că îl părăsește. Hector a păstrat o aparență detașată în general și a
avut câteva probleme cu adaptarea la tehnica imageriei dirijate. A întâmpinat
148 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

dificultăți în a rămâne concentrat asupra imaginilor negative din copilărie, chiar


și după o serie de ședințe de exersare a tehnicii.
Mama lui Hector suferă de schizofrenie și, de-a lungul copilăriei lui, a
fost de multe ori internată în spitale de psihiatrie. El și fratele său mai mic și-au
petrecut timpul prin orfelinate. Următoarea imagine reprezintă schemele lui
cognitive Abandon și Neîncredere/ Abuz.

4 TERAPEUT: Puteți să vă reprezentări o imagine de când erați mic și vă aflați


într-unul din acele orfelinate?
HECTOR: Da.
TERAPEUT: Ce vedeți?
HECTOR: Mă văd pe mine și pe fratele meu într-un dormitor ciudat, stând pe
pat.
TERAPEUT: Ce vedeți când vă uitați la micul Hector din imagine?
HECTOR: Arată speriat.

Terapeutul îi cere pacientului permisiunea de a vorbi nemijlocit cu „Micul


Hector”, modul de Copil vulnerabil al pacientului.

TERAPEUT: îmi dați voie să vorbesc cu Micul Hector din imagine?


HECTOR: Nu. Este prea speriat de dumneavoastră pentru a vorbi. încă nu are
încredere în dumneavoastră.
TERAPEUT: Ce face?
HECTOR: Se târăște sub cuvertura de pe pat. E prea speriat ca să vorbească cu
dumneavoastră.

Pacientul protejează modul de Copil vulnerabil de a fi rănit. Acest lucru


este de înțeles în cazul pacienților care au scheme cognitive centrale din domeniul
Deconectării și al Respingerii. Ei sunt detașați de emoțiile asociate schemelor
lor cognitive și întâmpină dificultăți în a se deschide față de suferința inerentă
acestui tip de strategii. Pacienții care au fost abuzați în copilărie se tem efectiv de
terapeut.
în acest punct, terapeutul deschide un dialog cu acea parte a pacientului
care manifestă evitare (modul de „Protecție detașată”). Terapeutul încearcă să
convingă pacientul că nu există niciun pericol în a-1 lăsa să vorbească cu modul
de Copil vulnerabil.

TERAPEUT: De ce nu are Micul Hector încredere în mine? Ce se teme că am


să fac?
HECTOR: Crede că aveți de gând să îl răniți.
Strategii experiențiale 149

TERAPEUT: Cum crede că l-asJ răni?


HECTOR: Crede că veți> fi răutăcios si J râde de el.
J că veți
TERAPEUT: Sunteți de acord cu el? Credeți că într-adevăr așa m-aș purta cu el?
Că as) fi răutăcios si
> as> râde de el?
HECTOR: (Pauză) Nu.
TERAPEUT: Păi, atunci, ați putea să îi spuneți și lui asta? Ați putea să îi spuneți că
sunt o persoană bună, care până acum s-a purtat frumos cu dumneavoastră
și care nu îl va răni?

Terapeutul continuă în acest mod până când pacientul îi oferă permisiunea


de a vorbi nemijlocit cu modul de Copil vulnerabil. în cazul unui pacient grav
afectat, ar putea fi nevoie de mai multe ședințe pentru a ajunge până în acel
punct.

Pasul 2: Terapeutul reproduce figura parentală pentru Copilul vulnerabil

Odată ce a obținut permisiunea de vorbi în mod direct cu modul de Copil


vulnerabil al pacientului, terapeutul intră în imagine și reproduce figura parentală
pentru copil.

TERAPEUT: Mă puteți vedea acum în imagine? Puteți să mă vedeți îngenunchind


lângă pat astfel încât să pot vorbi cu Micul Hector?
HECTOR: Da.
TERAPEUT: Puteți să vorbiți cu mine în imagine, din rolul Micului Hector, și
să îmi spuneți cum vă simți?
HECTOR: Mă simt speriat. Nu îmi place aici. O vreau pe mama. Vreau să merg
acasă.
TERAPEUT: Ce îți dorești din partea mea?
HECTOR: Vreau să stai cu mine. Poate să mă ții în brațe.
TERAPEUT: Ce-ar fi dacă aș sta lângă tine în imagine și te-aș cuprinde în brațe?
Cum ar fi asta?
HECTOR: Bine. Este bine.
TERAPEUT: (în imagine) Voi sta aici cu tine. Voi avea grijă de tine. Nu te voi
părăsi.
Terapeutul îi spune copilului: „Ce îți dorești din partea mea? Ce pot face ca
să te ajut?” Câteodată, pacienții spun: „Vreau doar să te joci cu mine. Ai vrea să te
joci un joc împreună cu mine?” Sau „Vreau sa mă ții în brațe” sau „Spune-mi că
sunt un copil bun.” încercăm să îi oferim pacientului în imagine orice își dorește
(atâta timp cât este un comportament adecvat între părinte și copil, bineînțeles).
150 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în cazul pacienților care vor să ne jucăm un joc împreună cu ei, vom întreba
„Ce joc vrei să ne jucăm?” în cazul pacienților care vor să fie ținuți în brațe, vom
spune „Ce-ar fi să te cuprind în brațe în imagine?” Din rolul Adultului sănătos
din imagine, terapeutul oferă antidotul împotriva schemelor cognitive centrale
ale pacientului.

Pasul 3: Modul de Adult sănătos al pacientului reproduce figura parentală


4 pentru Copilul vulnerabil, după modelul terapeutului

După ce reproducem figura parentală pentru modul de Copil vulnerabil,


le cerem pacienților să își acceseze o latură afectuoasă a sinelui care să facă același
lucru, după modelul terapeutului. De multe ori, așteptăm până la o ședință
ulterioară pentru a face acest lucru, până când partea sănătoasă a pacientului
devine mai puternică.

TERAPEUT: Vreau să vă reprezentați pe dumneavoastră ca adult în imagine.


Imaginați-vă că sunteți acolo, în imagine, ca adult, și îl vedeți pe Micul
Hector și vedeți camera și pe fratele dumneavoastră mai mic acolo, alături
de dumneavoastră. Puteri> să vedeți> asta?
HECTOR: Îhî.
TERAPEUT: Ați putea să vorbiți cu Micul Hector? Ați putea să încercați să-l
ajutați să se simtă mai bine?
HECTOR: (adresându-se micului Hector): Văd că îți este foarte greu. Ești foarte
speriat. Vrei să vorbim despre asta? Ce-ar fi să vii aici lângă mine, să stăm
puțin împreună.
TERAPEUT: Si cum se simte Micul Hector atunci când aude asta?
HECTOR: Se simte mai bine, ca și cum ar fi cineva alături de el.

Scopul este ca modul de Adult sănătos al pacientului să îndeplinească nevoile


emoționale ale Copilului vulnerabil în cadrul imageriei dirijate. Parcurgerea
acestui exercițiu ajută pacienții să își dezvolte o parte din șinele propriu care
poate să le îndeplinească nevoile emoționale frustrate și să lupte pe această cale
cu schemele lor cognitive.
Tehnica de imagerie dirijată pentru reproducerea figurii parentale servește,
de asemenea, unui scop important în ședințele de terapie care vor urma. Odată ce
a vorbit nemijlocit cu modul de Copil vulnerabil, terapeutul poate să facă apel la
acest mod în ședințele viitoare, ori de câte ori pacientul s-a detașat într-un mod
de evitare sau de supracompensare. Terapeutul poate ajunge la partea vulnerabilă
a pacientului, cea care se ascunde în spatele evitării sau a supracompensării.
Urmează un exemplu cu Hector, care venea deseori la ședința de terapie aflându-se
într-un mod de detașare.
Strategii experiențiale 151

TERAPEUT: Păreți distant și puțin trist azi.


HECTOR: Da...
TERAPEUT: Ce se întâmplă? Aveți idee de ce?
HECTOR: Nu. Nu știu de ce.
TERAPEUT: Sunteți de acord să facem un exercițiu ca să aflăm? Ați putea să
închideți ochii și să vi-1 reprezentați pe Micul Hector? Ați putea să vi-1
reprezentați aici, în acest moment, și să-mi spuneți ce vedeți?
HECTOR: îl văd într-o poziție adunată. E speriat.
TERAPEUT: De ce e speriat?
HECTOR: E speriat că Ashley îl va părăsi.
Deseori, atunci când spun că nu își dau seama de ceea ce simt, pacienții
au pierdut contactul cu modul lor de Copil vulnerabil. Atunci când terapeutul le
cere să își închidă ochii și să își reprezinte acest mod, ei reușesc brusc să recunoască
ceea ce simt. Astfel, terapeutul obține un conținut asupra căruia poate lucra în
ședință, conținut care fusese inaccesibil în urmă cu câteva momente.
Din momentul în care a stabilit o legătură cu modul de Copil Vulnerabil al
pacientului, terapeutul dispune pentru restul terapiei de o strategie de a accesa ceea
ce pacientul simte adânc în sinea lui, chiar dacă partea de adult a acestuia nu pare
să conștientizeze. Ori de câte ori pacientul spune „Nu știu ce simt chiar în clipa
asta”, „Sunt speriat și nu știu de ce” sau „Sunt furios și nu știu de ce”, terapeutul
poate spune „închideți ochii și reprezentați-vă micul copil din dumneavoastră.”
Accesarea modului de Copil vulnerabil ne oferă aproape întotdeauna informații
privitoare la ceea ce simte pacientul și la cauza sentimentelor respective.

Amintiri traumatice
Această secțiune prezintă dialogurile desfășurate în cadrul imageriei
dirijate în cazul pacienților care se confruntă cu amintiri traumatice, de regulă
abuz sau abandon. Imageria dirijată a amintirilor traumatice diferă de alte forme
de imagerie, în următoarele moduri: pacienților le este mai dificil să o suporte;
emoțiile pe care le provoacă sunt mult mai intense; afectarea psihologică este mai
gravă și există o probabilitate mai mare ca amintirile să fie blocate.
Urmărim două scopuri atunci când aplicăm tehnica imageriei dirijate
asupra amintirilor traumatice. Primul este de a-1 determina pe pacient să dea
drumul emoțiilor blocate - „suferința sugrumată” asociată experienței traumatice.
Terapeutul ajută pacientul să retrăiască trauma, pe măsură ce simte și exprimă
toate emoțiile aferente. Cel de-al doilea scop este să oferim protecție și confort
pacientului în cadrul imaginii, prin introducerea în scenă a modului de Adult
sănătos. La fel ca în cazul celorlalte dialoguri desfășurate în imageria dirijată pe
care le-am prezent anterior, dialogurile descrise sunt o variantă a strategiilor de
abordare a modurilor, în care apelăm la cele trei personaje principale: modul de
152 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Copil vulnerabil, modul de Părinte care abuzează sau abandonează și modul de


Adult sănătos.
Atunci când aplicăm tehnica imageriei dirijate asupra conținuturilor
non-traumatice, de regulă convingem pacienții evitanți să persiste. îi determinăm
să meargă mai departe de punctul în care se simt confortabil. Ii încurajăm să își
exprime întru totul emoțiile asociate imaginii. Pe de altă parte, atunci când lucrăm
cu amintiri legate de abuz sau de alte traume - în special cu amintiri blocate -
nu forțăm pacienții; ci mai degrabă înaintăm lent, lăsându-i pe ei să stabilească
ritmul. Este mai important să îi ajutăm pacienții să se simtă în siguranță, decât să
urmărim orice alt scop. Cel mai adesea, exercițiile de imagerie dirijată a amintirilor
traumatice sunt înspăimântătoare pentru pacienți. Terapeutul încearcă să
maximizeze sentimentul de control al pacientului asupra intervenției. Dacă sunt
descoperite amintiri blocate ale abuzului, terapeutul trebuie să ia și mai în serios
indicația de a înainta încet și să se ocupe treptat, pe bucăți mici, de amintirile
pacientului. înainte de a merge mai departe, pacientului i se dă suficient timp
pentru a asimila noile informații și pentru a procesa toate implicațiile aferente.
Există multe măsuri pe care terapeutul le poate lua pentru a-1 ajuta pe
pacient să aibă constant un sentiment de control în timpul ședințelor de imagerie
dirijată a traumei și după acestea. Se poate cădea de acord asupra unui semnal pe
care pacienții să-l poată folosi în timpul ședinței - de exemplu, să își ridice mâna
- oricând își doresc să oprească imageria dirijată. Terapeutul poate să înceapă și
să încheie cu imaginea unui loc protejat. Prezentarea imageriei dirijate în această
formă poate ajuta pacienții să își gestioneze emoțiile provocate de acest tip de
intervenție.
Un alt mod prin care terapeutul își poate ajuta pacienții să gestioneze emoțiile
este ca la final să discute în detaliu ședința de imagerie dirijată. în cadrul acestei
discuții, terapeutul le dă pacienților ocazia de a parcurge tot ce s-a întâmplat - ce
au gândit, ce au simțit, ce au avut nevoie, ce au învățat. De exemplu, terapeutul
ar putea aloca 15 minute imageriei dirijate a traumei cu un pacient, lăsând după
aceea să treacă câteva săptămâni până să aplice din nou tehnica imageriei dirijate
pe aceeași temă. în decursul acestor săptămâni, pacientul dispune de suficient de
mult timp pentru a procesa împreună cu terapeutul tot ceea ce s-a întâmplat în
timpul ședinței anterioare de imagerie dirijată.
Pe parcursul imageriei dirijate propriu-zise, am observat că, în general, cel
mai bine este ca terapeutul să nu spună nimic. Acesta doar ascultă, fără să testeze
realitatea sau să confrunte, punând în mod delicat întrebări deschise - „Ce se
întâmplă acum în imagine?” sau „Ce se întâmplă în continuare?” - atunci când
pacientul pare să se fi blocat. Mai târziu în terapie, odată ce pacientul a înțeles
întreaga proporție a traumei și a retrăit-o pe deplin, terapeutul poate să intervină
într-un mod mai activ. în cazul în care pacientul devine prea înspăimântat
pentru a lucra asupra unei imagini, terapeutul poate oferi copilului din imagine
un fel de scut sau armă împotriva abuzatorului, în speranța că acest lucru le va
permite pacienților să se simtă destul de în siguranță pentru a continua exercițiul.
Prezentăm acest aspect cu mai multe detalii în capitolul 9, unde abordăm
tulburarea de personalitate borderline. (După cum vom explica și în capitolul
Strategii experiențiale 153

respectiv, în cazul pacienților cu antecedente de violență nu recomandăm


introducerea de arme în cadrul imaginii.)
Un principiu important este ca terapeutul să se abțină să facă vreo sugestie
referitoare la ceea ce i s-a întâmplat pacientului. Terapeutul nu este în măsură să
hotărască ce „s-a întâmplat cu adevărat”, nici să facă inferențe legate de ceea ce
s-a întâmplat. Mai degrabă, pacienții sunt lăsați să își descopere singuri poveștile.
Chiar dacă suspectează că pacientul a fost abuzat sexual, terapeutul nu aduce
acest aspect în discuție dacă pacientul nu vorbește despre asta și nici nu ridică
problema în cadrul imageriei dirijate. Terapeutul va aștepta pur și simplu, fără să
spună nimic, sperând că pacientul va vorbi, într-un final, despre acest lucru. în
general, am observat că, dacă lucrăm suficient de mult timp cu pacienții, în timp
aceștia ajung să se simtă destul de în siguranță pentru a avea încredere în noi și
pentru a aduce în cele din urmă în discuție abuzul, în cazul în care acesta chiar
s-a întâmplat. în special prin prisma dezbaterilor curente asupra amintirilor false,
considerăm că este esențial ca terapeuții să greșească mai degrabă pentru ca sunt
prea precauți. Prin urmare, nu spunem nimic; doar programăm ședințe regulate
de imagerie dirijată și așteptăm.
După încheierea ședinței de imagerie dirijată a conținutului traumatic din
copilărie, se întâmplă uneori ca pacienții să nege că scenele au fost adevărate.
Aceștia vor spune: „Asta nu s-a întâmplat de fapt. Nu a fost cu adevărat o amintire.
Am inventat asta.” Considerăm că răspunsul adecvat la această afirmație este că,
în ceea ce privește terapia, nu contează dacă imaginea este literalmente adevărată,
în terapie, ne adresăm temei cuprinse în imagine, nu acurateței sale. Imaginea
conține un adevăr emoțional, iar terapeutul și pacientul lucrează împreună pentru
a afla care este adevărul respectiv și pentru a-1 ajuta pe pacient să se vindece de
pe urma lui. Putem lucra asupra unei imagini și fără să îi stabilim acuratețea
sau validitatea. Chiar dacă e posibil ca amintirea să fie falsă, în sensul în care
anumite detalii ar putea fi incorecte, tema imaginii - respectiv experiența de a
fi deprivat, controlat, abandonat, criticat, abuzat - este de cele mai multe ori
precisă. încercăm să nu ne preocupe prea mult dacă o imagine este conformă cu
realitatea sau nu și nici nu ne comportăm față de pacienți ca și cum imaginea ar
reflecta neapărat realitatea. Ne concentrăm asupra temei cuprinse în imagine -
asupra schemei cognitive - și lucrăm asupra acesteia.
în cazul pacienților extrem de fragili, în special al celor care suferă de TPB,
există un risc de disociere sau de decompensate, în timpul sau după intervenția
de tip experiențial. Analizăm acest aspect în capitolul 9.

Scrisori către părinți


O altă tehnică experiențială pe care o prescriem adesea pacienților
drept temă de casă este scrierea de scrisori către părinți sau către alte persoane
semnificative care i-au rănit în copilărie sau în adolescență. Pacienții aduc
scrisorile la ședințele ulterioare și le citesc cu voce tare terapeutului. (Aceștia nu
trimit cu adevărat scrisorile către părinți, cu excepția unor cazuri izolate, așa cum
urmează să prezentăm succint.)
154 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Scopul pentru care se scriu scrisori către părinți este de a rezuma ceea ce
pacientul a aflat despre părinte în urma intervenției cognitive și experiențiale.
Pacienții pot profita de scrierea scrisorii pentru a-și face cunoscute emoțiile și
a-și afirma drepturile. Terapeutul le poate sugera să abordeze anumite subiecte:
ce a făcut (sau nu a făcut) părintele astfel încât să rănească pacientul în copilărie;
cum s-a simțit pacientul în legătură cu acest lucru; ce și-a dorit pacientul în acea
perioadă din partea părintelui; ce vrea pacientul acum din partea părintelui.
In majoritatea cazurilor, recomandarea noastră este ca pacienții să nu
trimită intr-adevăr scrisorile. Ocazional, pacienții decid totuși să le trimită, dar
numai după ce au petrecut destul de mult timp examinând toate repercusiunile
posibile. De exemplu, există riscul ca pacienții să își înfurie părinții; părinții s-ar
putea deprima; pacienții s-ar putea simți vinovați ulterior; și-ar putea îndepărta
frații și ar putea ajunge să fie excluși din familiile lor. Terapeutul analizează cu
atenție toate scenariile posibile înainte ca pacientul să trimită cu adevărat o
scrisoare.
Urmează un exemplu de scrisoare compusă de către o pacientă pe nume
Kate, o tânără de 26 de ani, care scrie conținuturi pentru o agenție de publicitate.
Kate a căutat tratament pentru depresie și anorexie. Schema ei cognitivă centrală
este cea de Deficiență. Kate i-a scris această scrisoare mamei sale, care în copilărie
obișnuia să o critice și o facea să se simtă respinsă.

Dragă mamă,
Tu nu m-ai iubit atunci când am fost copil. Am știu mereu că nu sunt așa
cum îți dorești tu. Nu am fost drăguță și populară. Cred că mă urai. Și erai mereu
furioasă pe mine din cauză că nu arătam așa cum îți doreai, din cauză că nu eram
ceea ce îți doreai. Mă criticai încontinuu. Simțeam că nimic din ceea ce făceam
nu te putea face fericită. Nu-mi vine în minte niciun moment în care să fi reușit
să te mulțumesc.
Mă simt furioasă, înșelată și rănită. Mă urăsc și trebuie să trăiesc cu asta,
cel puțin pentru moment. Sper că într-o zi nu o să mai trebuiască să trăiesc cu
asta. Mă urăsc pentru toate lucrurile pentru care tu m-ai urât, pentru cum arăt
sau pentru cât de nepopulară sunt. Și sunt atât de tristă. Simt că am în mine un
izvor nesecat de tristete.
Mi-aș fi dorit de la tine să fi putut iubi ceea ce era bun la mine. M-ai făcut
să mă simt de parcă nu era nimic bun la mine, dar asta nu a fost adevărat. Am fost
o fată bună. Eram sensibilă față de sentimentele altor oameni. Mi-aș fi dorit de la
tine să mă fi putut iubi și să-mi fi arătat asta, dar nu ai făcut-o niciodată.
Aveam dreptul să fiu acceptată de tine. Aveam dreptul să fiu respectată
pentru persoana care eram. Aveam dreptul să nu fiu ținta jignirilor tale constante,
încă mai am dreptul la aceste lucruri, iar dacă tu nu poți să mi le oferi, nu mai
vreau să vorbesc vreodată cu tine despre niciun lucru care contează cu adevărat
pentru mine.
Nici nu pot să-ți spun de câte ori am pus mâna pe telefon, te-am sunat
nerăbdătoare să îți spun ceva, dar după ce vorbeam cu tine, închideam telefonul
simțindu-mă la pământ. Vreau să nu îmi mai tai craca de sub picioare. Vreau să nu
Strategii experiențiale 155

mă mai urăști și să nu mai fii furioasă pe mine. Vreau să nu mă mai jignești. Mă


fad să mă simt de parcă sunt un nimeni și de parcă nu aș avea nimic.
Mă îndoiesc că vei fi în stare să faci ceea ce îmi doresc eu. în primul rând,
de cele mai multe ori cred nici nu știi că mă jignești. Tu ai impresia că mă ajuți.
Ai impresia că faci totul pentru mine. Și dacă ți-aș trimite scrisoarea asta, probabil
n-ai avea habar despre ce vorbesc. Te-ai supăra pe mine și atâta tot. Aș vrea să
poți înțelege, dar, dacă ai fi capabilă de asta, probabil că nu ți-aș mai scrie această
scrisoare de la bun început.

Fiica ta,
Kate

Această scrisoare sumarizează aspectele esențiale care au derivat din


exercițiile cognitive și experiențiale pe care Kate le parcursese până în acel moment
în cadrul tratamentului și care au legătură cu mama sa. Scrisoarea surprinde felul
în care mama lui Kate a rănit-o pe aceasta în copilărie, susține dreptul lui Kate
de simți și de a exprima furie față de ceea ce s-a întâmplat, precum și dreptul de
a pretinde ca mama ei să se comporte în mod adecvat pe viitor. Deși Kate nu i-a
trimis niciodată mamei sale scrisoarea, faptul că a scris-o a ajutat-o să lupte cu
schemele ei cognitive și să perceapă mai clar problemele din relația lor.

Imagerie dirijată pentru modificarea tiparului de comportament


Folosim tehnica imageriei dirijate și pentru a-i ajuta pe pacienți să își
depășească stilurile de coping de evitare și de supracompensare, în așa fel încât să
descopere noi modalități de a relaționa. Pacienții își imaginează că se comportă
într-o manieră mai sănătoasă, în loc să se retragă în spatele stilurilor lor tipice
de coping. De exemplu, un pacient cu schema cognitivă Eșec își reprezintă în
imageria dirijată o situație pe care în mod normal ar evita-o, cum ar fi să îi ceară
șefului să îi atribuie o sarcină importantă; sau o pacientă cu schema cognitivă
Deficiență își imaginează că interacționează cu soțul ei într-un stil vulnerabil, în
loc să supracompenseze adoptând o atitudine de superioritate. Imageria dirijată
îi ajută pe pacienți să își înfrunte schemele cognitive și să se lupte cu ele în mod
direct.
Următorul fragment îl prezintă pe Daniel, pacientul descris anterior, care
a avut un tată alcoolic și o mamă abuzivă sexual și fizic. In fragment, el exersează
imageria dirijată pentru modificarea tiparului de comportament. Scopul
terapeutic pe termen lung al lui Daniel este să stabilească o relație intimă cu o
femeie. în acest fragment, terapeutul îi cere să își închidă ochii și să își imagineze
că se află la o petrecere la care se dansează și unde sunt femei singure. Apoi, îi
spune lui Daniel să conducă un dialog între schemele sale cognitive Neîncredere/
Abuz și Deficiență, care îl presează să iasă din situație, și modul său de Adult
sănătos, care îl încurajează să rămână și să găsească o modalitate de a se descurca
în situația respectivă. In continuare, dr. Young îi spune să își imagineze că rămâne
la petrecere și că își depășește tiparul de comportament evitant.
156 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Ținând ochii închiși, aș vrea să vă reprezentări acum o imagine cu


dumneavoastră la o petrecere la care sunt femei singure disponibile, cu care
ați putea să faceți cunoștință. Și dumneavoastră tocmai intrați în încăpere.
Puteți să vă reprezentări într-o astfel de situație?
DANIEL: Da. Sunt la o petrecere și mă simt foarte inconfortabil. Efectiv, simt că
în orice moment aș putea să mă duc glonț înspre ușă. Cu toate astea, mă
forțez să rămân, pentru că știu că este important.
TERAPEUT: Vreau să fiți acum în rolul acelei părți din dumneavoastră care vrea
neapărat să plece și să vorbiți cu mine. De ce vreți să plecați chiar acum?
DANIEL: Nu simt că am suficient de multă încredere în mine încât să inițiez o
conversație și, știți, chiar să pot ajunge până în punctul în care îi plac unei
femei destul încât să iasă la întâlnire cu mine.
TERAPEUT: De ce nu ?
DANIEL: Păi, pentru că pur și simplu nu sunt, știți, o persoană prea plăcută. Nu
sunt atrăgător și nici nu cred că sunt în stare să ofer iubire, (pauză)

Daniel a intrat într-un mod de evitare la petrecere. Dacă aceste lucruri


s-ar întâmpla în „viața reală”, nu în cadrul unui exercițiu de imagerie dirijată, el
ar rămâne probabil blocat în acest mod pentru tot restul petrecerii sau ar pleca.
Terapeutul îl forțează pe Daniel să își imagineze că își depășește evitarea și că intră
în vorbă cu o femeie.

TERAPEUT: încercați, în imagine, să abordați oricum una dintre femei, chiar


dacă vreți să fugiți afară, crezând că va fi o pierdere de vreme și că veți fi
oricum refuzat. Cu toate acestea, încercați să vă imaginați că faceți un pas
înainte și că abordați femei. Spuneți-mi apoi ce vedeți că se întâmplă.
DANIEL: (pauză lungă) Merg la o masă și întreb o femeie dacă pot să stau jos să
povestim, iar ea spune „OK.” Și vorbim, vorbim despre petrecere, despre
muzică.
TERAPEUT: Cum decurge conversația?
DANIEL: Până acum, bine.
TERAPEUT: Va simțiți deja confortabil în această situație sau încă vă simți
neliniștit?
DANIEL: Mă simt neliniștit. Simt că nu pot să fiu eu însumi, că trebuie să fiu
mai mult decât sunt în realitate și că încerc să forțez conversația, simt că
nu trebuie să fie pauze de tăcere în conversație.
TERAPEUT: Puteți să îi spuneți și ei asta cu voce tare? Chiar dacă nu ați face asta
în mod normal, desigur.
Strategii experiențiale 157

DANIEL: (adresându-se femeii din imagine) Nu mă prea simt confortabil să fiu


aici, pentru că este un lucru destul de înfricoșător. N-am mai ieșit la o
petrecere de mult timp și chiar nu știu ce ar fi bine să spun sau ce-ar fi bine
să fac. Dar îmi place să mă aflu aici și îmi place să stau de vorbă cu tine.
TERAPEUT: Spuneți-i cum vă simțiți, că nu puteți fi autentic.
DANIEL: Mă simt puțin neliniștit pentru că am impresia că nu pot fi autentic,
că dacă aș fi autentic, probabil nu ți-ar plăcea de mine.
TERAPEUT: Ea ce vă spune?
DANIEL: (pauză) îmi spune că și ea se simte la fel.
TERAPEUT: în legătură cu ea însăși?
DANIEL: Da.
TERAPEUT: Și cum vă simțiți când vă spune asta?
DANIEL: Mă face să mă simt mai relaxat.
TERAPEUT: Spuneți-i despre lucrurile de care vă este rușine sau pe care vă este
teamă că le va afla, cele pe care nu i le puteți arăta.
DANIEL: (adresându-se femeii din imagine) Nu mă simt în largul meu spunând
asta, dar, chiar dacă vreau să îmi ofer sprijinul emoțional și afecțiunea unei
femei, nu sunt sigur că pot face asta și mă tem că tu vei simți asta.
TERAPEUT: Spuneți-i despre furia pe care o aveți față de femei.
DANIEL: Și din cauza unor lucruri care mi s-au întâmplat în copilărie, cu mama
mea, am în mine multă furie împotriva femeilor.
TERAPEUT: Și ea cum reacționează?
DANIEL: (pauză) îmi spune că și ea este oarecum furioasă față de bărbați din
cauza unor lucruri care i s-au întâmplat.
TERAPEUT: Și cum vă simțiți atunci când ea spune asta?
DANIEL: Puțin mai relaxat. Puțin mai confortabil, pentru că este sinceră cu
mine.
Observați faptul că terapeutul nu îi cere lui Daniel să exerseze ceea ce ar
spune cu adevărat unei femei, la o petrecere. Mai degrabă, terapeutul îi cere să
lupte împotriva schemelor sale cognitive și a stilului său de coping evitam. în
loc să se închidă din punct de vedere emoțional și să se retragă, așa cum ar face
în mod normal - perpetuându-și, prin urmare, schemele cognitive Neîncredere/
Abuz și Deficiență - terapeutul îl ajută pe Daniel să își imagineze că abordează o
femeie și că vorbește într-un stil mai autentic și mai vulnerabil. Simularea unei
atitudini mai deschise față de femei este în contradicție cu schemele lui cognitive
și duce la un rezultat mai bun. Exercițiul îl ajută pe Daniel să dezvolte acea parte
din sine care este capabilă să se comporte într-o manieră constructivă atunci când
158 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

se află în situații sociale alături de femei. Tehnica imageriei dirijate îl ajută, de


asemenea, să conștientizeze faptul că temerile sale în legătură cu femeile nu sunt
conforme cu realitatea, ci sunt determinate de schemele cognitive. Acest fapt îi
reduce oarecum rușinea și, prin urmare, evitarea.
După ce a dat glas schemei lui cognitive Deficiență, terapeutul continuă
prin a aborda schema cognitivă Neîncredere/ Abuz manifestată de Daniel.

4 TERAPEUT: Aveți vreun dubiu în legătură cu încrederea pe care i-o puteți


acorda? încercați acum să vă dați seama dacă puteți avea încredere în ea?
DANIEL: Păi, pe măsură ce încercăm să fim mai autentici unul față de celălalt,
începe să se diminueze sentimentul acesta, dar mai există încă o senzație
rămasă acolo.
TERAPEUT: Fiți în rolul acelei părți din dumneavoastră care este suspicioasă în
legătură cu ea; vreau să aud ce spune acea parte.
DANIEL: (pauză) Mă tem că ai de gând doar să mă folosești. Dacă am decide să
ieșim la o întâlnire, m-ai face să te scot la cină și la un pahar de vin și apoi
nu m-ai mai căuta niciodată sau m-ai respinge. Suspectez că probabil mă
vei folosi pentru a-ți umple din timpul pe care îl aloci întâlnirilor, până
când dai de cineva mai bun. Mă tem că ai de gând să mă folosești.
TERAPEUT: Ea ce spune?
DANIEL: Spune: „Nu fi prostuț. îmi place de tine.”
TERAPEUT: Arunci când spune asta, vă simțiți în vreun fel reasigurat sau încă
aveți suspiciuni în legătură cu ea?
DANIEL: Mă simt puțin reasigurat.

Terapeutul discută exercițiul de imagerie dirijată împreună cu pacientul.

TERAPEUT: Ce-ar fi să vă deschideți


> ochii?
DANIEL: (deschide ochii)
TERAPEUT: Cum v-ați simțit în timpul exercițiului?
DANIEL: Am simțit că este un exercițiu bun, faptul că m-a pus într-o situație
socială.
TERAPEUT: Acelea sunt sentimentele care credeți că apar atunci când vă aflați
în astfel de situații, cele care vă împiedică să vă apropiați de femei?
DANIEL: Cred că da. De asemenea, legat de ideea de a fi mai sincer și mai
vulnerabil, am început să realizez că acesta este unul dintre cele mai
importante lucruri asupra cărora trebuie să lucrez.
Strategii experiențiale 159

TERAPEUT: Există, totodată, atât de multă furie și frică acolo, încât tindeți să
vă țineți departe de asta, pentru că vă îngrijorați că veți fi ori respins, ori
folosit.
DANIEL: Asa e.
TERAPEUT: Deci, în schimb, trebuie să vă ascundeți, să vă protejați.
DANIEL: Da.
Din nou, scopul terapeutului nu a fost ca Daniel să exerseze ceea ce ar
spune cu adevărat într-o situație socială care implică o femeie. Mai degrabă,
obiectivul urmărit a fost ca Daniel să lupte împotriva schemelor lui cognitive,
ajungând să înțeleagă faptul că temerile aferente acestora sunt nerealiste.

DEPĂȘIREA OBSTACOLELOR DIN CALEA INTERVENȚIEI


EXPERIENȚIALE: EVITAREA SCHEMEI COGNITIVE
5

Majoritatea pacienților se obișnuiesc în scurt timp cu tehnica imageriei


dirijate. Le este ușor să producă imagini dare și să poarte dialoguri, se implică
afectiv față de acestea și necesită un nivel minim de îndemn și sprijin. Cu toate
acestea, o parte mică, dar semnificativă, dintre pacienți au nevoie de mai multă
asistență: imaginile reprezentate de ei sunt vagi, dezorganizate sau inexistente, ori
ei înșiși par detașați la nivel emoțional de acestea.
Evitarea schemei cognitive este principalul obstacol în calea intervenției
de tip experiențial. Aceste exerciții sunt dureroase și mulți pacienți caută în mod
automat și inconștient să evite durerea respectivă. își închid ochii și spun: „Nu
văd nimic”, „Nu văd decât un ecran gol”, „Văd o imagine, dar este vagă și nu
reușesc să o disting.” Terapeutul poate folosi câteva strategii de depășire a evitării
schemei cognitive.

Educarea pacienților cu privire la motivul pentru care se folosește


tehnica imageriei dirijate
Tehnica imageriei dirijate evocă emoții puternice, iar pacientul are
nevoie de un motiv întemeiat pentru a le suporta. Atunci când pacienții evită
intervenția de tip experiențial, în primul rând trebuie să ne asigurăm că înțeleg de
ce se folosește aceasta. Le prezentăm toate avantajele. Facem o comparație între
înțelegerea de tip intelectual și cea de tip emoțional și le spunem pacienților că
strategiile experiențiale sunt cele mai puternice arme de care dispunem pentru
a lupta la nivel afectiv împotriva schemei cognitive. Le explicăm faptul că
schemele cognitive se schimbă mai repede atunci când experiențele din copilărie
sunt retrăite prin imagerie dirijată. Le spunem că, până nu parcurg intervenția
experiențială, vor crede în continuare că schema cognitivă este adevărată. Ne
manifestăm empatia față de faptul că exercițiile de tip experiențial sunt dificile,
însă vom insista că, deși implică anumite costuri, există beneficii în a le face.
160 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Așteptați și oferiți permisiunea

Următoarea opțiune pe care o are terapeutul este să aștepte.

TERAPEUT: închideți ochii și dați voie unei imagini din copilăria


dumneavoastră să vă vină în minte.
PACIENT: încerc, dar nu văd nimic.
4 TERAPEUT: Nu vă faceți griji, țineți doar ochii închiși. Va apărea ceva.
{pauză lungă)
PACIENT: Tot nu văd nimic.
TERAPEUT: Este în regulă să vă acordați timpul necesar. Dacă aveți
nevoie, așteptați cinci minute și vom vedea ce se ivește. Chiar dacă nu apare
nimic, tot este în regulă.

Totodată, terapeutul îi poate da pacientului permisiunea să genereze orice


fel de imagine.

TERAPEUT: Nu contează ce fel de imagine este. Nu trebuie să fie reală.


Poate să fie o fantezie. Poate să fie vorba despre culori, forme, lumini.

Uneori, combinația dintre permisiunea terapeutului și câteva minute de


răgaz este suficientă pentru ca pacientul să producă în cele din urmă o imagine.
Cu toate acestea, atunci când nu funcționează, există și alte opțiuni.

Imagerie dirijată pentru relaxare concomitent cu creșterea graduală a


intensității emoționale
5 >

Un alt mod de a contracara evitarea schemei cognitive este de a începe cu


un loc protejat sau cu o altă imagine relaxantă și, apoi, de a introduce gradual
elemente care sunt puțin mai amenințătoare. Acesta este o formă de expunere
gradată ce conține o ierarhie de personaje și de situații. Terapeutul introduce
personaje și situații din ce în ce mai amenințătoare, pe măsură ce imageria dirijată
înaintează.
De exemplu, terapeutul ar putea să înceapă de la o imagine a unui loc
protejat, după care să introducă în imagine unul dintre prietenii apropiați ai
pacientului, pentru ca mai apoi să aducă un iubit ceva mai problematic, iar în
cele din urmă să introducă tatăl, care este și mai problematic. S-ar putea să fie
nevoie de câteva ședințe pentru această strategie, deoarece terapeutul trebuie
să exploreze complet ceea ce se întâmplă la fiecare pas, împreună cu pacientul,
înainte de a trece la următoarea etapă.

Medicatie
>
Uneori, pacienții sunt prea deprimați sau prea labili pentru a face față
exercițiilor de imagerie dirijată. Acestea le activează emoții puternice, iar
pacienților le este greu să scape de aceste emoții după ce pleacă din ședință. Li
Strategii experiențiale 161

se pare că emoțiile lor sunt înfricoșătoare și imposibil de gestionat. Acest lucru


se întâmplă adesea în cazul pacienților traumatizați. Câteodată, medicația poate
ajuta la gestionarea emoțiilor, pentru ca pacienții să poată continua exercițiile.
Există însă pericolul ca medicația să diminueze atât de mult emoțiile, încât
pacienții devin impasibili și nu mai pot parcurge exercițiile. Scopul în ceea ce
privește medicația este să atingem un nivel optim de activare, la care pacienții
să poată trăi încă emoții, însă nu atât de puternic încât să simtă că reușesc să le
facă față. Dacă pacienții sunt prea activați, se vor simți prea copleșiți de tehnicile
experiențiale; dacă nu sunt suficient de activați, ei nu vor reuși să genereze un nivel
destul de crescut de afectivitate pentru a beneficia de pe urma acestor tehnici.

Intervenție la nivel corporal


în cazul în care pacienții au dificultăți în a resimți sau a exprima emoții,
câteodată terapeutul îi poate ajuta orientându-i asupra propriului corp. Acesta
poate adăuga sunete sau mișcare pe lângă sentimente. Spre exemplu, terapeutul
le poate spune să vorbească mai tare sau să lovească o pernă, în timp ce urmăresc
să exprime furie; sau le poate spune pacienților să stea în anumite poziții, cum ar
fi poziția fetală, o poziție deschisă sau una captivă.
Spre exemplu, în prezentarea anterioară de caz, cu pacientul pe nume
Daniel, atunci când terapeutul l-a încurajat să își exprime furia față de mama
sa abuzivă sexual, i-ar fi putut spune să lovească cu pumnul într-o pernă sau în
canapea, în timp ce vorbește cu ea.

Dialog cu modul de Protecție detașată


O alta variantă este ca terapeutul să deschidă un dialog cu acea parte a
pacientului care evită. Numim această parte modul de Protecție detașată.
Prezentăm în detaliu acest mod în capitolul 8. în secțiunea de față ilustrăm, însă,
pe scurt, tehnica prin care se depășește evitarea schemei cognitive. Terapeutul
vorbește direct acelei părți care evită să simtă sau să exprime emoțiile asociate
imageriei dirijate, respectiv modului de Protecție detașată. Până nu ne adresăm
direct modului de Protecție detașată, de regulă nu cunoaștem motivul pentru
care pacientul evită și, prin urmare, este dificil de găsit o metodă prin care se
poate depăși evitarea. Odată ce am vorbit cu modul de Protecție detașată, de
obicei putem să aflăm de ce pacientul continuă să evite și putem să concepem un
plan pentru încetarea evitării.
Vă prezentăm un exemplu cu Hector, pacientul de 42 de ani pe care
l-am descris anterior, a cărui mamă a suferit de schizofrenie de-a lungul întregii
lui copilării. Hector este angajat într-un exercițiu de imagerie dirijată, în care
se vizualizează pe sine însuși, copil fiind, împreună cu mama lui. în imagine,
mama lui stă alături de el în autobuz, vorbind tare despre „trădători”. Terapeutul
încearcă să convingă copilul să își exprime furia față de mama lui, din cauză că
l-a făcut de rușine în imagine, dar Hector opune rezistență. Terapeutul inițiază
atunci un dialog cu modul de Protecție detașată.
162 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Micul Hector este foarte furios și vrea să exprime această furie. De
ce nu îi dați voie să își exprime furia? Fiți acea parte din dumneavoastră
care vrea să îl oprească pe Hector să își arate furia.
HECTOR: (în rolul modului de Protecție detașată) „Păi, și ce dacă Micul Hector
simte asta, ce poate el să facă în legătură cu acest lucru, oricum? Nu poate
să facă nimic, deci la ce bun să o simtă?”
TERAPEUT: Ei bine, important e că acum suntem aici să îl ajutăm, putem să îl
protejăm și este în siguranță dacă își exprimă furia. Are dreptul să își simtă
furia. Are dreptul să își exprime furia.
HECTOR: Dacă scapă de sub control? Dacă scapă de sub control și rănește pe
cineva?
TERAPEUT: A făcut vreodată asta? A scăpat vreodată de sub control și a rănit
pe cineva?
HECTOR: Nu. Niciodată. Adică nu mai mult decât să strige la cineva.
TERAPEUT: Ce-ar fi să încercăm să facem un experiment? Ce-ar fi să încercați
să îl lăsați să exprime puțină furie și să vedeți cum e? Să vedeți dacă el se
simte mai bine.
HECTOR: (pauză) în regulă.

Până nu înțelegem de ce interferează modul de Protecție detașată al


pacientului, nu vom ști cum să reacționăm. De îndată ce dăm glas acestui mod,
putem afla motivul pentru care pacientul nu poate simți sau nu poate exprima
emoția respectivă. Abia apoi vom reuși să ne înțelegem și să negociem cu modul
de Protecție detașată.
Prezentăm pe larg acest tip de strategii de abordare a modurilor în
capitolele viitoare ale cărții. Acest exemplu ilustrează însă una dintre situațiile în
care strategiile de acest gen se pot dovedi utile. Luând un stil de coping evitant
și transformându-1 în mod, îi dăm o voce căreia îi putem vorbi și cu care putem
negocia.
Dacă chiar și în urma tuturor acestor strategii, pacienții susțin în continuare
că nu reușesc să facă exerciții de imagerie dirijată, încercăm o ultimă tehnică. Le
spunem pacienților că un procent copleșitor dintre pacienții care spun că nu pot
face aceste exerciții sunt, de fapt, capabili de asta. Le cerem apoi să încerce un
experiment: să se uite la terapeut pentru un minut întreg, apoi să își închidă ochii
și să încerce să își reprezinte terapeutul într-o imagine. Aproape toți pacienții
spun că îl pot vedea pe terapeut. Acest experiment ilustrează faptul că majoritatea
pacienților sunt capabili să își reprezinte imagini. Modul de Protecție detașată
este acela care îi împiedică să și le reprezinte.
Strategii experiențiale 163

REZUMAT

Tehnicile experiențiale ajută terapeutul și pacientul întâi să identifice


schemele cognitive ale pacientului, iar apoi să lupte cu acestea la nivel afectiv.
Obiectivele tehnicilor de evaluare experiențială sunt de a identifica
schemele cognitive centrale ale pacientului, de a înțelege originile acestora din
copilărie și de a le asocia cu problemele pacientului. Am descris cum se conduce
o ședință de evaluare prin imagerie dirijată, pornind de la imagini ale unui loc
protejat, trecând la imagini neplăcute din copilăria pacientului și apoi la imagini
ale problemelor din viața actuală a acestuia.
Terapeutul introduce strategiile experiențiale de schimbare după tehnicile
cognitive de schimbare. Scopul este de a ajuta pacientul să consolideze înțelegerea
rațională a schemelor sale cognitive cu o înțelegere emoțională. O mare parte
dintre tehnicile de schimbare de tip experiențial reprezintă o versiune simplificată
a strategiilor de abordare a modurilor, în care se folosesc dialoguri desfășurate în
imagerie dirijată cu cele trei personaje principale: modul de Copil vulnerabil,
modul de Părinte disfuncțional și modul de Adult sănătos. Terapeutul introduce
modul de Adult sănătos în scenele din copilăria pacientului, cu scopul de a
reproduce figura parentală pentru modul de Copil vulnerabil. Obiectivul este
ca pacientul să dezvolte un mod interiorizat de Adult sănătos, după modelul
terapeutului. Am prezentat, de asemenea, alte tehnici experiențiale de schimbare,
precum scrierea unor scrisori către părinți și imageria dirijată pentru modificarea
tiparului de comportament.
în cele din urmă, am prezentat cum se depășesc obstacolele din calea
intervenției de tip experiențial, în principal cum se oprește evitarea schemei
cognitive. Soluțiile propuse cuprind educarea pacientului cu privire la motivul
pentru care se folosește tehnica imageriei dirijate, acordarea unui răgaz de
câteva minute pentru a genera o imagine, utilizarea imageriei dirijate relaxante
concomitent cu creșterea graduală a intensității afective, medicația, intervenția la
nivel corporal și purtarea unor dialoguri cu modul de Protecție detașată.
în capitolul care urmează, descriem componenta comportamentală a
terapiei centrate pe scheme cognitive - ceea ce noi numim „modificarea tiparului
de comportament”.
Capitolul 5

MODIFICAREA TIPARULUI DE
COMPORTAMENT

în etapa de modificare a tiparului de comportament din cadrul tratamentului,


pacienții urmăresc înlocuirea tiparelor de comportament declanșate de schemele
lor cognitive cu stiluri de coping mai sănătoase. Modificarea tiparului de
comportament este partea care durează cel mai mult în terapia centrată pe scheme
cognitive și, într-un fel, este și cea mai hotărâtoare etapă. Dacă schimbarea nu se
realizează și la acest nivel, există un risc crescut ca pacientul să revină la vechile
comportamente. Chiar dacă pacienții își conștientizează Schemele cognitive
dezadaptative timpurii și chiar dacă au parcurs intervenția cognitivă și cea
experiențială, schemele cognitive vor reapărea dacă nu se schimbă și tiparul de
comportament. Progresul făcut se va eroda și, în cele din urmă, pacienții vor
ajunge din nou sub stăpânirea schemelor lor cognitive. Pentru a realiza progrese
și a le menține integral, este esențial să se schimbe tiparele de comportament.
Dintre cele patru componente majore care alcătuiesc terapia centrată pe
scheme cognitive, modificarea tiparului de comportament este, de regulă, ultima
componentă pe care o abordează terapeutul. Dacă pacientul nu a parcurs în mod
corespunzător etapele cognitive și experiențiale, este puțin probabil ca acesta să
reușească să își schimbe în mod durabil comportamentul determinat de schemele
sale cognitive. Toate celelalte etape care au fost parcurse în tratament au rolul de a
pregăti pacientul pentru demersul de schimbare comportamentală, distanțându-1
din punct de vedere psihologic de schema cognitivă și ajutându-1 să o perceapă
ca fiind un intrus, mai degrabă decât un adevăr fundamental care descrie propria
persoană. Etapele cognitive și experiențiale întăresc partea sănătoasă a pacientului,
în special capacitatea părții sănătoase de a lupta cu schemele cognitive. Odată ce
demarează etapa comportamentală a tratamentul, aceste etape ajută pacientul să
depășească obstacole din calea schimbării comportamentale.
Prin urmare, etapa comportamentală a tratamentului se desfășoară
conform cu modelul centrat pe scheme cognitive și încorporează celelalte
strategii adresate schemelor cognitive, precum cartonașele de coping, tehnica
imageriei dirijate și cea a dialogurilor. Acolo unde este cazul, terapeutul
apelează la tehnici comportamentale tradiționale, cum ar fi tehnicile de relaxare,
dezvoltarea asertivității, managementul furiei, strategii de autocontrol (respectiv
automonitorizarea, stabilirea scopurilor, auto-întărirea) și expunerea gradată la
166 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

situații anxiogene. (Plecăm de la asumpția că cititorii sunt familiarizați cu aceste


tehnici clasice din terapia comportamentală, așa că nu vom insista asupra lor în
această carte.)

STILURI DE COPING
Tehnicile de modificare a tiparului de comportament se adresează stilurilor
de coping: în etapa de schimbare sunt vizate acele comportamente la care pacienții
apelează pentru a capitula, a evita sau a supracompensa pentru Schemele lor
cognitive dezadaptative timpurii. Mai exact, este vorba de comportamentele pe
care pacienții le utilizează pentru a face față situației atunci când schemele lor
cognitive sunt declanșate: acuzațiile de gelozie nefondate pe care le face pacientul
cu o schemă cognitivă de Abandon, comentariile prin care pacientul cu o schemă
cognitivă de Deficiență se desconsideră, sfaturile pe care le solicită pacientul cu
o schemă cognitivă de Dependență, obediența pacientului subjugat; evitarea
fobică a pacientului care are o schemă cognitivă de Vulnerabilitate la vătămare
sau la boală. în fond, aceste comportamente de capitulare, de evitare sau de
supracompensare duc la perpetuarea schemei cognitive. Este necesar ca pacienții
să își schimbe stilurile de coping pentru a-și remedia schemele cognitive și a-și
satisface astfel nevoile neîndeplinite care i-au adus în terapie.

Prezentare de caz
O tânără pe nume Ivy solicită terapie centrată pe scheme cognitive. Se
simte frustrată și nefericită în legătură cu numeroase aspecte ale vieții sale.
Tiparul este același: fie că este vorba despre familie, cuplu, serviciu, prieteni, ea
își asumă responsabilitatea de a-i îngriji pe ceilalți, fără a pretinde absolut nimic
pentru ea însăși. Așa cum a spus chiar ea, „Am grijă de toți, dar nimeni nu are
grijă de mine.” Este deprimată, copleșită, epuizată și plină de resentimente. în
Etapa de evaluare, Ivy și terapeutul ei au ajuns împreună la concluzia că aceasta
are o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Stilul ei principal de coping este de a
capitula în fața schemei cognitive. Ea are grijă de ceilalți, dar nu îi lasă pe ceilalți
să aibă grijă de ea.
O dată la câteva săptămâni, Ivy iese la cină cu prietenul ei cel mai bun,
Adam. De-a lungul întâlnirii, lucrurile se desfășoară după același tipar: Adam
o întreabă pe Ivy despre viața ei, iar Ivy dă răspunsuri scurte și pozitive,
transmițând, în principiu, că „Totul este în regulă”, după care ea îl întreabă pe
Adam despre viața lui. Adam răspunde prin a aduce în discuție un subiect din
viața sa care îl macină, iar cei doi își petrec restul întâlnirii discutând problema
pe care a ridicat-o el. De ce nu îi împărtășește Ivy prietenului ei nimic important
despre ea însăși? Acest lucru se întâmplă deoarece întrebările prietenului ei îi
declanșează schema cognitivă Autosacrificiu. Ivy se simte vinovată și egoistă
atunci când vorbește despre ea însăși. Pentru a face față la declanșarea schemei
ei cognitive, ea dă răspunsuri rapide și superficiale și pune reflectorul înapoi
pe Adam. Până la urmă, Ivy ajunge să se simtă deprivată emoțional (aproape
Modificarea tiparului de comportament 167

toți pacienții cu scheme cognitive de Autosacrificiu au și scheme cognitive de


Deprivare emoțională asociate.)
în etapa comportamentală a tratamentului, Ivy hotărăște să își echilibreze
relațiile intime. Ea decide să înceapă cu relația cu Adam. Pentru a o pregăti de
schimbare, terapeutul îi cere să închidă ochii și să își reprezinte o imagine cu ea
însăși, stând la cină cu Adam și povestindu-i despre viața ei. în timpul imageriei
dirijate, Ivy conduce un dialog între schema ei cognitivă Autosacrificiu, care îi
spune să își îndrepte atenția înapoi către Adam, și partea ei sănătoasă, care susține
importanța de a împărtăși o problemă cu prietenul ei. în continuare, schimbând
scaunele între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă”, Ivy se înfurie pe
schema ei cognitivă, revendicându-și dreptul ca și ceilalți să aibă grijă de ea. în
timpul exercițiului de imagerie dirijată, ea face legătura între situația respectivă
și copilăria trăită alături de mama ei fragilă, care avea excesiv de multă nevoie de
atenție și afecțiune. îi spune mamei sale, „Mă costă prea mult să am grijă de tine.
Mă costă propria mea identitate.”
în continuare, în cadrul imageriei dirijate, ea se vizualizează împărtășind
cu Adam o problemă, descurcându-se cu toate obstacolelor care apar.

TERAPEUT: Prin urmare, ce ați vrea să îi spuneți lui Adam?


IVY: Aș vrea să îi spun cum a fost pentru mine să se îmbolnăvească mama și să
aibă atâta nevoie de mine.
TERAPEUT: în regulă, ați putea așadar să vă imaginați că îi spuneți în imagine
despre asta? Despre îmbolnăvirea mamei dumneavoastră și despre
sentimentele pe care le aveți în legătură cu asta?
IVY: Vreau să îi spun, dar sunt speriată.
TERAPEUT: Și ce spune partea speriată?
IVY: Spune „Nu așa ar trebui să stea lucrurile. Adam nu ar trebui să aibă grijă de
mine, eu sunt cea care ar trebui să aibă grijă de el.”
TERAPEUT: Ce vă temeți că se va întâmpla dacă îl lăsați pe Adam să aibă grijă
de dumneavoastră?
IVY: Mi-e teamă că nu îi va mai plăcea de mine.
TERAPEUT: Va temeți și de altceva?
IVY: Mă tem ca voi începe să plâng sau ceva de genul acesta.
TERAPEUT: Și ce ar fi atât de rău în asta?
IVY: Mi-ar fi de-a dreptul rușine.
TERAPEUT: Aici vorbește schema dumneavoastră cognitivă de Autosacrificiu,
sub forma a tot ceea ce ați spus până acum: „Nu ar trebui să lași pe nimeni
să aibă grijă de tine. Oamenii nu te vor plăcea dacă le dezvălui propria ta
vulnerabilitate. Nu ar trebui să plângi.” Ce răspunde partea sănătoasă? Ați
putea să răspundeți din perspectiva părții sănătoase, în această imagine?
168 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

IVY: Păi, da, partea sănătoasă spune, „Este în regulă să îmi las prietenii să aibă
grijă de mine. Ei mă vor plăcea în continuare. Este în regulă să plâng de
față cu un prieten apropiat.”

într-un final, drept temă comportamentală de casă, Ivy exersează oferirea


unor răspunsuri mai autentice prietenului ei, atunci când acesta o întreabă
despre viața ei. Următoarea dată când se întâlnesc la cină, ea îi împărtășește o
problemă legată de relația ei de cuplu. Adam reacționează într-o manieră caldă
și înțelegătoare, contracarându-i schema cognitivă Autosacrificiu (și pe cea de
Deprivare Emoțională).

Stiluri dezadaptative de coping asociate cu scheme cognitive specifice


Fiecare schemă cognitivă este asociată unui anumit tipar de comportamente
disfuncționale care tinde să caracterizeze modul în care pacientul relaționează cu
partenerii și cu persoanele semnificative (inclusiv cu terapeutul). Tabelul 5.1 oferă
câte un exemplu pentru fiecare stil de coping, în cazul fiecărei scheme cognitive.
Așa cum arată tabelul 5 -1, modificarea tiparului de comportament se referă
nu doar la modul în care persoana acționează în situații specifice, ci și tipul de
situații selectate în general: cu cine se căsătorește, ce carieră alege, care este cercul
de prieteni. Modificarea tiparului de comportament implică atât decizii majore
de viață, cât și comportamente de zi cu zi. Pacienții își mențin Schemele cognitive
dezadaptative timpurii, făcând alegeri majore de viață care le perpetuează schemele
cognitive.
Adesea, pacienții reușesc să schimbe comportamente distincte, circumscrise
anumitor situații, cu ajutorul tehnicilor cognitiv-comportamentale standard,
însă în cazul tiparelor persistente de comportament care sunt determinate de
schemele cognitive dezadaptative timpurii este nevoie de o abordare integrativă.
Dezvoltarea asertivității ar putea veni în sprijinul unui pacient care întâmpină
probleme în stabilirea limitelor în relația cu prietena lui, însă probabil că
dezvoltarea asertivității, de una singură, nu va fi suficientă pentru a schimba un
tipar de viață mai general, de subjugare față de persoanele semnificative. Pacienții
se subjugă din cauză că le este frică de pedeapsă, de abandon sau de critică; e
necesar ca aceștia să lucreze întâi asupra respectivelor probleme subiacente pentru
a-și depăși obișnuințele. Schemele cognitive asociate acestor probleme subiacente
- Pedeapsă, Abandon, Deficiență - blochează progresul. Dacă pacientul are o
schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz, se va teme că prietena lui va deveni
abuzivă dacă el este asertiv. Dacă pacientul are o schemă cognitivă de Abandon,
se va teme că prietena îl va părăsi dacă este asertiv. Dacă pacientul are o schemă
cognitivă de Dependență, nu va simți că are dreptul să fie asertiv față de prietena
lui, chiar dacă cunoaște pașii necesari ai afirmării de sine. Adesea, nu dezvoltarea
abilităților este principala direcție de intervenție. Schema cognitivă conține
aspecte cognitive și emoționale care trebuie tratate în prealabil.
Adesea, pacienților le este mai ușor să își schimbe cognițiile și emoțiile
decât să modifice tipare persistente de comportament. Din acest motiv,
terapeutul trebuie să aibă răbdare, însă să fie perseverent de-a lungul întregii etape
Modificarea tiparului de comportament 169

comportamentale, punând în practică regula confruntării empatice. Terapeutul


exprimă empatie față de dificultatea de a schimba tipare de comportament adânc
înrădăcinate, însă îl confruntă constant pe pacient cu necesitatea schimbării
respective.

TABELUL 5.1. Exemple de reacții de coping asociate schemelor cognitive specifice

Schemă Capitulare Evitare Supracompensare


cognitivă
Abandon/ Alege parteneri și persoane Evită orice fel de relații își îndepărtează
Instabilitate semnificative indisponibile intime, din cauza fricii partenerii și alte persoane
sau impredictibile. de abandon. semnificative din cauză că
se agață, este posesiv sau
controlează.

Neîncredere/ Alege parteneri și persoane Evită să se implice Se poartă urât sau îi


Abuz semnificative nedemne în relații apropiate exploatează pe ceilalți;
de încredere; este cu ceilalți, în viața se comporta excesiv de
hipervigilent și suspicios personală sau cea încrezător.
în privința celorlalți. profesională; nu are
încredere și nu se
destăinuie.

Deprivare își alege parteneri și Se retrage și se izolează; Are pretenții nerealiste ca


emoțională persoane semnificative evită relațiile intime. ceilalți să îi îndeplinească
care au tendința de toate nevoile.
a fi reci, detașate; îi
descurajează pe ceilalți să
investească emoțional.

Deficiență/ Alege parteneri și persoane Evită să împărtășească Se comportă într-o


Rușine semnificative care îl gânduri sau emoții manieră critică și
critică; se înjosește. „rușinoase” cu partenerii superioară față de ceilalți;
sau cu alte persoane încearcă să pară „perfect”.
semnificative din cauza
fricii de a fi respins.

Izolare socială/ Intră într-un grup, dar Evită să socializeze; Își pune o „mască” falsă
înstrăinare rămâne la marginea își petrece majoritatea pentru a se alătura unui
acestuia; nu se integrează timpului singur. grup, dar se simte în
complet. continuare diferit și
alienat.

Dependență/ Cere exagerat de mult Procrastinează în Demonstrează


Incompetență ajutor; se consultă cu alții luarea deciziilor; evită independență excesivă,
în privința deciziilor; alege să acționeze pe cont chiar și atunci când
parteneri hiper-protectori propriu sau să își asume apelarea la ajutorul
care fac orice pentru el/ ea. responsabilități normale celorlalți ar fi un lucru
pentru un adult. normal și sănătos.

Vulnerabilitate la Se îngrijorează constant Evită în mod fobie Utilizează gândirea magică


vătămare sau la că o catastrofa se va situațiile „periculoase”. și ritualuri compulsive;
boală abate asupra lui/ ei; cere se angajează în
asigurări repetare din comportamente nesăbuite
partea altora. și periculoase.

(cont.)
170 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TABELUL 5.1. (cont.)


Schemă Capitulare Evitare Supracompensare
cognitivă
Interdependență/ Imită comportamentul Evită să aibă o relație Manifestă o autonomie
Sine infantil celeilalte persoane cu persoanele care exagerată.
semnificative, rămâne pun mai mult preț pe
strâns legat de persoana individualitate decât pe
cu care se află în relație interdependență.
de interdependență; nu
își dezvoltă o identitate
separată, cu preferințe
unice.

Eșec își sabotează eforturile Procrastinează în Desconsideră reușitele


în muncă lucrând sub sarcinile în muncă; celorlalți; încearcă
nivelul propriilor abilități; evită complet sarcinile să atingă standarde
își compară dezavantajos noi sau dificile; evită să perfecționiste pentru a
rezultatele cu ale iși stabilească scopuri compensa pentru senzația
celorlalți, într-o manieră profesionale pe măsura de eșec.
distorsionată. abilităților sale.

Sentiment de Are relații inegale sau Evită situațiile în care Oferă cadouri
îndreptățire/ lipsite de afecțiune nu poate excela și ieși în extravagante sau face
Grandomanie cu parteneri și cu alte evidență. contribuții caritabile
persoane semnificative; însemnate, cu scopul
se comportă egoist; de a compensa pentru
desconsideră nevoile și comportamentul egoist.
sentimentele celorlalți; se
comportă disprețuitor.

Autocontrol Realizează sarcinile Nu muncește sau își Face eforturi de scurtă


redus/ plictisitoare sau incomode abandonează studiile; durată, intense, pentru a
Autodisciplină într-o manieră delăsătoare; nu își stabilește scopuri termina un proiect sau a
redusă pierde controlul asupra profesionale pe termen exercita autocontrol.
emoțiilor; mănâncă în lung.
exces, consumă alcool,
joacă jocuri de noroc sau
se droghează din plăcere.

Subjugare își alege parteneri sau Evită orice fel de relații; Se comportă într-o
persoane semnificative evită situațiile în care manieră pasiv-agresivă sau
dominante, care îl/ o dorințele lui/ ei sunt răzvrătită.
controlează; se supune diferite de ale celorlalți.
dorințelor lor.

Autosacrificiu își neagă propriile nevoi; Evită relațiile intime. Se înfurie pe persoanele
face prea mult pentru alții semnificative, pentru că
și insuficient pentru sine. nu răspund în același fel
sau pentru că nu arată
aprecierea; decide să nu
mai facă nimic pentru
ceilalți.

Negativism/ Minimalizează Nu speră prea multe; își Se comportă într-o


Pesimism evenimentele pozitive, menține așteptările la un manieră nerealist de
le exagerează pe cele nivel scăzut. pozitivă, optimistă, stil
negative; se așteaptă și se „Pollyanna”1 (rar).
pregătește pentru ce e mai
rău.

(cont.)
Modificarea tiparului de comportament 171

TABELUL 5.1. (cont.)


Schemă Capitulare Evitare Supracompensare
cognitivă
Inhibiție Prețuiește rațiunea și Evită activități care Acționează impulsiv și
emoțională ordinea mai presus de implică exprimarea fără inhibiții (uneori sub
emoții; se comportă într-o propriilor emoții influența substanțelor
manieră foarte controlată, (cum ar fi exprimarea dezinhibatoare precum
aplatizată; nu manifestă iubirii sau manifestarea alcoolul).
emoții sau comportamente fricii) sau în care este
spontane. necesar să se comporte
dezinhibat (precum
dansul).

Nevoia de Atrage atenția celorlalți Evită relațiile cu indivizii Se comportă în mod


aprobare/ asupra propriilor realizări pe care îi admiră, de flagrant, astfel încât să
recunoaștere în legătură cu statutul. teamă că nu le va câștiga atragă dezaprobarea
aprobarea. indivizilor pe care îi
admiră.

Pedepsire Se comportă într-o Evită situațiile care Se comportă excesiv de


manieră represivă și implică evaluare, pentru iertător, fiind în același
dură față de persoanele a scăpa de frica de timp furios și punitiv în
semnificative. pedeapsă. adâncul său.

Standarde Caută să aibă o Evită să își asume Respinge orice fel de


nerealiste/ performanță perfectă; sarcini în munca; standarde înalte și
Hipercriticism stabilește standarde înalte procrastinează. se mulțumește cu o
pentru sine și ceilalți. performanță sub medie.

MOMENTUL POTRIVIT PENTRU MODIFICAREA


TIPARULUI DE COMPORTAMENT
în ce fel își dă terapeutul seama când este momentul să direcționeze
terapia către modificarea tiparului de comportament? Răspunsul este: atunci
când pacienții au deprins cu succes elementele cognitive și experiențiale ale
tratamentului. Dacă pacienții sunt capabili să își eticheteze Schemele cognitive
dezadaptative timpurii atunci când acestea sunt declanșate, să înțeleagă originile
din copilărie ale schemelor lor cognitive, precum și să se angajeze în dialoguri axate
pe schemele lor cognitive în care le înving sistematic pe acestea prin intermediul
părții lor sănătoase - atât la nivel cognitiv, cât și la nivel emoțional - atunci ei
sunt, probabil, pregătiți să înceapă modificarea tiparului de comportament.

1 „Pollyana” este un personaj fictiv al cărții cu același nume de Elenor H. Porter (1912).
Termenul se folosește în limba engleză pentru a descrie persoanele care manifestă un stil de
gândire optimist, care uneori este excesiv sau iluzoriu (n. tr.).
172 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

DEFINIREA COMPORTAMENTELOR SPECIFICE DREPT


POSIBILE OBIECTIVE ALE SCHIMBĂRII

Primul pas esre ca rerapeutul și pacientul să alcătuiască o listă detaliată


de comportamente specifice care pot deveni obiective ale schimbării. Terapeutul
și pacientul pot apela la numeroase surse de informație pentru a alcătui această
listă: conceptualizarea cazului elaborată în Etapa de evaluare, descrieri în detaliu
ale comportamentelor problematice, imageria dirijată a situațiilor problematice,
relația terapeutică, relația cu persoanele semnificative și chestionarele centrate pe
scheme cognitive.

Rafinarea conceptualizării de caz


Terapeutul și pacientul pot începe prin a rafina conceptualizarea de caz
pe care au elaborat-o în Etapa de evaluare, detaliind procesele de capitulare,
evitare și supracompensare pentru schema cognitivă. Lucrând cu aceste stiluri
de coping, ei pot să înceapă alcătuirea unei liste de comportamente specifice sau
de circumstanțe de viață care necesită schimbate. Este important ca terapeutul să
adreseze separat fiecare domeniu major de viață, precum relațiile intime, munca
și activitățile sociale, deoarece pacientul ar putea să aibă scheme cognitive și
stiluri de coping diferite, asociate cu domenii de viață diferite. De exemplu, un
pacient cu o schemă cognitivă de Deprivare emoțională ar putea fi cald și afectuos
față de prietenii apropiați, însă rece și distant în relația cu partenerul de cuplu; un
pacient cu o schemă cognitivă de Subjugare ar putea să fie pasiv față de figurile
de autoritate, dar să manifeste dominare și control în relația cu frații mai mici
sau cu copiii; sau un pacient ar putea avea o schemă cognitivă de Deficiență care
este activată atunci când întâlnește persoane necunoscute într-o situație socială,
însă nu și atunci când se întâlnește în privat cu câte o persoană semnificativă din
viata
> sa.

Descrierea detaliată a comportamentelor problematice


Probabil că cel mai important pas în identificarea tiparelor de comportament
prin care pacientul se autosabotează este ca acesta să facă împreună cu terapeutul
descrieri detaliate ale situațiilor problematice din viața sa. Atunci când pacientul
raportează o situație care îi declanșează în mod sistematic schema cognitivă,
terapeutul îl ajută să clarifice comportamentele specifice, punând întrebări.
Scopul este de a obține o descriere pas cu pas a ceea ce s-a întâmplat. Câteodată,
terapeutul întâmpină dificultăți în acest demers. Ca parte a procesului de
perpetuare a schemei cognitive, pacientul are tendința de a distorsiona faptele
pentru a le potrivi cu schema cognitivă și de a ignora datele contradictorii. Este
necesar ca terapeutul să insiste ca pacientul să își amintească faptele în mod
obiectiv, nu într-o manieră emoțională, influențată de schemele cognitive.
Modificarea tiparului de comportament 173

Prezentare de caz

O tânără pe nume Daphne se prezintă la ședința de terapie și relatează


că s-a certat cu soțul ei în seara precedentă. Daphne are o schemă cognitivă de
Abandon/ Instabilitate, care provine din faptul că a crescut într-un cămin plin
de certuri. Părinții ei obișnuiau să se certe aproape în fiecare zi, adesea până
în punctul în care amenințau să divorțeze. Daphne își amintește cum îi vedea
strigând unul la celălalt și cum simțea ca nu are nicio putere să îi oprească, apoi
cum se ascundea în dulapul ei, acoperindu-și urechile. în prezent, este căsătorită
cu Mark, un medic rezident. El lucrează până târziu și ajunge acasă rupt de
oboseală și sleit. Venirea lui acasă declanșează o ceartă aproape în fiecare seară.
Daphne povestește cea mai recentă ceartă a lor:

DAPHNE: Mark si cu mine ne-am certat din nou aseară.


TERAPEUT: De unde a pornit cearta?
DAPHNE: Of, același lucru. A întârziat. Nu știu. (Dă din cap dezaprobator.)
TERAPEUT: Cum a început cearta?
DAPHNE: Așa cum începe de fiecare dată. Nu are importanță. Tot ce facem este
să ne certăm. Probabil că ar trebui să divorțăm.
TERAPEUT: Daphne, văd că sunteți lipsită de speranță, dar tot este important să
înțelegem ceea ce s-a întâmplat. Reamintiți-vă momentul în care a început
cearta. Cum a pornit totul?
DAPHNE: Am avut o zi foarte grea. Nu reușeam nicicum să-mi termin treaba
de liber-profesionist. Bebelușul a plâns toată ziua. Mark a venit iar acasă
târziu și m-am luat de el.
TERAPEUT: Cum v-ați luat de el?
DAPHNE: l-am spus că nu am cum să câștig bani pentru noi, dacă trebuie să am
grijă toată ziua de un bebeluș care urlă. Cum se așteaptă să lucrez? Când
copilul e treaz trebuie să am grijă de el, și când doarme sunt atât de obosită
că trebuie să dorm și eu. Vreau să spun, Mark poate să plece toată ziua, iar
eu sunt blocată acolo.
TERAPEUT: Și Mark ce a spus?
DAPHNE: A spus că nu e vina lui că bebelușul a plâns și că lucrează și el din
greu.
TERAPEUT: Ce s-a întâmplat în continuare?
DAPHNE: l-am spus: „Ne lași singuri toată ziua și toată noaptea. Ești un soț și
un tată mizerabil.”
TERAPEUT: Cum vă simțeați în acel moment?
17 4 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

DAPHNE: Furioasă. Foarte furioasă și speriată. Eram speriată că nu îi pasă de


mine și de copil și că ne-ar putea părăsi pentru totdeauna.
TERAPEUT: Si Mark? Ce credeți că simțea el?
DAPHNE: în acel moment credeam că nu îl interesează deloc, pentru că a ieșit
din cameră. Mai târziu, mi-a spus că a fost distrus din cauză că i-am spus
că este un sot si un tată mizerabil.

Relatând interacțiunea cu soțul ei prin folosirea atât de multor detalii,


Daphne și terapeutul ei reușesc să îi identifice comportamentele problematice,
întârzierea lui Mark îi declanșează schema cognitivă Abandon/ Instabilitate, iar
ea devine speriată și furioasă. Când el ajunge în sfârșit acasă, în loc să își exprime
vulnerabilitatea și frica, Daphne îi vorbește urât, încercând cât poate de tare să
îl facă să sufere. Din cauză că stilul ei de coping este unul de supracompensare,
Daphne își perpetuează schema cognitivă. Până la urmă, ajunge să fie și mai
speriată că Mark o va părăsi, recreând exact același mediu instabil care o făcea să
îi fie atât de frică în copilărie.

Imageria dirijată a evenimentelor activatoare


în cazul în care pacienții întâmpină dificultăți în a-și aminti detaliile unei
anumite situații problematice, terapeutul îi poate ajuta să retrăiască evenimentul,
prin tehnica imageriei dirijate. Terapeutul le cere să închidă ochii și să își
reprezinte o imagine a situației respective. Acesta pune întrebări cu privire la
ceea ce se întâmplă în imagine, determinându-i pe pacienți să își amintească
detaliile comportamentului lor. Terapeutul le spune „La ce vă gândiți? Ce
simțiți? Ce vă vine să faceți? Ce faceți în continuare?” Prin intermediul imageriei
dirijate, pacienții reușesc adesea să își conștientizeze gândurile, sentimentele și
comportamentele care fuseseră până atunci inaccesibile.

Prezentare de caz

Henry este student la o facultate competitivă. Problema pentru care s-a


prezentat este aceea că procrastinează în a-și realiza sarcinile școlare și obține,
așadar, rezultate academice sub nivelul său de abilități.
Henry este unicul copil al unor părinți de profesie intelectuală care
valorizează reușita mai presus de orice. A fost șef de promoție într-un liceu mic -
o realizare pe care a obținut-o fără a depune prea mult efort. De asemenea, a fost
un atlet de top în liceu, însă și-a dat seama în primul an de facultate că nu este
destul de talentat pentru a urma o carieră de sportiv profesionist. „M-am simțit
ca un ratat” a spus el, „dar am avut impresia că măcar succesul academic îmi este
garantat.” Henry s-a așteptat ca performanța sa școlară să înlocuiască sportul ca
sursă principală a stimei de sine. La momentul actual, însă, nu își realiza sarcinile
școlare, iar notele lui erau mediocre.
în Etapa de evaluare a tratamentului, Henry a identificat Standardele
nerealiste și Autocontrolul redus/ Autodisciplina redusă drept principalele
Modificarea tiparului de comportament 175

scheme cognitive care interferează cu studiul. După ce a contracarat aceste scheme


cognitive prin intermediul strategiilor cognitive și experiențiale, terapeutul și
Henry au trecut la modificarea tiparului de comportament. In fragmentul care
urmează, terapeutul apelează la tehnica imageriei dirijate pentru a-1 ajuta pe
Henry să își identifice comportamentele prezente într-o situație în care își amână
sarcinile școlare.
>

TERAPEUT: Vrei să facem un exercițiu de imagerie dirijată care să te ajute să


localizezi problema?
HENRY: Da.
TERAPEUT: Bine, atunci închide ochii și reprezintă-ți o imagine de ieri seară cu
tine, în care stai jos pentru a lucra.
HENRY: Bine. (închide ochii)
TERAPEUT: Ce vezi?
HENRY: Sunt în camera mea. E cam dezordine, sunt hârtii peste tot. Am cărțile
în fața mea și calculatorul într-o parte. (Pauză)
TERAPEUT: Ce se întâmplă atunci când începi să te gândești la realizarea
sarcinilor?
HENRY: Păi, este destul de târziu. Toată ziua mi-am spus că voi putea lucra mai
târziu. Acum am o lucrare de predat și nici nu m-am apucat de ea.
TERAPEUT: La ce te gândești?
HENRY: Nu vreau să-mi fac lucrarea. Mă simt prea agitat pentru a mă
putea concentra. Nu știu de unde să încep. Am dureri de stomac doar
gândindu-mă la asta. Aș prefera să mă joc pe calculator, așa că asta fac.
TERAPEUT: Ce se întâmplă în continuare?
HENRY: Mă joc pe calculator pentru o vreme, iar apoi ascult muzică. Deja e
foarte târziu si îmi dau seama că trebuie să lucrez.
TERAPEUT: Ce simți?
HENRY: Mă simt agitat și deprimat. Cu cât devin mai agitat, cu atât îmi este mai
greu să mă concentrez.
TERAPEUT: Ce îți trece prin minte?
HENRY: E prea târziu.
TERAPEUT: E prea târziu ca să vă scrieți lucrarea?
HENRY: Nu, e prea târziu să mai iau nota A. Aș fi putut să iau A dacă aș fi
muncit. Ce rost mai are? Am picat deja.
TERAPEUT Atunci, ce faci?
17 6 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Îmi pun ceasul să sune la patru dimineața, gândindu-mă că mă voi


trezi atunci și îmi voi scrie lucrarea. Următoarea zi, dorm și după ce sună
ceasul, si când ar fi trebuit să fiu la cursuri.

Henry apelează la strategii comportamentale de evitare, precum distragerea,


pentru a face față anxietății sale crescânde. Observați că, în timp ce investighează
comportamentul lui Henry, terapeutul extrage și informații cu privire la cognițiile
și emoțiile sale. Cu cât pacientul reușește să își reamintească mai viu imaginea, cu
atât poate să își amintească mai clar comportamentele specifice.

Relația terapeutică
Modul în care pacientul se comportă în contextul relației terapeutice
reprezintă o sursă suplimentară de informații despre comportamentele care necesită
a fi schimbate, în special cele privitoare la relațiile cu persoanele semnificative.
Această sursă de informații are deosebit de multe avantaje, deoarece terapeutul
poate să observe comportamentele în mod direct, remarcând anumite subtilități
care s-ar putea pierde dacă s-ar rezuma doar la ceea ce relatează pacientul despre
relațiile sale din afara terapiei.
Terapeutul poate observa atât schemele cognitive, cât și stilurile de coping
ale pacientului. Fiecare combinație de scheme cognitive și de stiluri de coping se
manifestă sub o anumită formă. Spre exemplu, o tânără pacientă își manifestă
schema cognitivă Deprivare emoțională și stilul de coping de evitare plecând mai
repede de la ședința de terapie. Nedorind să se confrunte cu faptul că își împarte
terapeutul cu alți pacienți, aceasta părăsește ședința înainte ca următorul pacient
să ajungă în sala de așteptare.
Un tânăr pacient își manifestă schema cognitivă Deficiență și stilul de
coping de supracompensare corectând în mod repetat discursul terapeutului. O
tânără pacientă își dezvăluie schema cognitivă Interdependentă și stilul de coping
de capitulare imitând stilul vestimentar al terapeutului. (In capitolul 6 vom
analiza manifestarea schemelor cognitive și a stilurilor de coping în contextul
relației terapeutice.)

Prezentare de caz

Cazul Aliciei ilustrează cum sunt manifestate schemele cognitive și stilurile


de coping în contextul relației terapeutice și cum pot acestea să submineze
terapia. Alicia a crescut într-o familie strictă, moralizatoare. Mama ei a învățat-o
că oamenii sunt răi și slabi din fire, iar dacă vrei să fi bun, trebuie să te controlezi
cu multă vigilență. A-i abandona pe membrii familiei atunci când aveau nevoie de
ajutor era considerat a fi cel mai mare păcat. Alicia era ascultătoare și responsabilă
și a încercat să îndeplinească toate dorințele mamei sale. „Voiam să îi fac pe plac,
dar n-am reușit niciodată”, spune ea. Tatăl ei era alcoolic, iar marna a învățat-o că
era de datoria ei să îl ajute să își păstreze autocontrolul. Alicia încerca să fie foarte
cuminte, astfel încât să nu îl supere pe tatăl ei și să „îl facă să bea”. Ea obișnuia
Modificarea tiparului de comportament 177

să îi golească sticlele de whisky, îl implora și încerca sa îl convingă prin vorbe


frumoase să nu iasă noaptea din casă și îl punea în pat atunci când era beat.
Principalele scheme cognitive ale Aliciei erau Deficiență și Pedepsire. Nu
se putea ierta pentru impulsurile și dorințele „rele”. Avea, de asemenea, schemele
cognitive Deprivare emoțională (ca urmare a mediului afectiv rece din familie),
Autosacrificiu (ca urmare a faptului că mama ei îi pretindea să îndeplinească
nevoile membrilor familiei, în special ale tatălui ei) și Standarde nerealiste (ca
urmare a faptului că îi era imposibil să fie „destul de bună” pentru a o mulțumi
pe mama ei). Pe măsură ce creștea, Alicia și-a trăit viața într-un mod care i-a
perpetuat schemele cognitive. Și-a ales parteneri și prieteni cu probleme. Și-a
ales, unul după altul, parteneri care abuzau de substanțe. A rămas în relațiile
respective pentru că simțea că este obligația ei morală să facă acest lucru. Așa cum
a învățat-o mama sa, nu îi părăsești pe cei dragi atunci când au nevoie de ajutor.
In plus, la fel cum s-a întâmplat cu tatăl ei, Alicia simțea mereu că este vina ei
atunci când partenerii abuzau de droguri. Cumva, ea era cea care nu reușise să îi
împiedice.
Pe lângă alte obiective terapeutice, Alicia își dorea să piardă din greutate,
A început să îi raporteze terapeutului, în timpul ședințelor, cât mâncase în
săptămâna precedentă. La început, părea că Alicia vrea atenție pentru eforturile
ei de a slăbi, iar terapeutul a încercat să i-o acorde (sperând că astfel va contracara
schema cognitivă Deprivare emoțională a pacientei.) Curând însă, a devenit
limpede faptul că Alicia considera că terapeutul ei o condamnă pentru kilogramele
în plus. In acele momente, erau declanșate schemele ei cognitive Deficiență și
Pedepsire. Alicia se confesa terapeutului așa cum se confesa mamei sale cu privire
la comportamentul ei „rău”, atunci când era copil. In momentul în care și-a dat
seama de acest lucru, Alicia a izbucnit în lacrimi, spunând că se gândea să renunțe
la terapie. Pierderea în greutate nu era obiectivul ei, ci era al mamei ei. Alicia
credea că este o persoană rea dacă nu face ceea ce mama ei i-a spus că ar trebui
să facă. Pierdea în greutate era o promisiune față de mama ei pe care trebuia
să o respecte. Insă o altă parte din ea -- modul ei de Copil vulnerabil - simțea
că mâncatul este singura ei plăcere și nu putea suporta să se abțină. (Mâncatul
reprezenta o formă de supracompensare pentru schemele ei cognitive Deprivare
emoțională și Autosacrificiu.) Prin faptul că îi raporta terapeutului ceea ce mânca,
Alicia La transformat pe acesta, în mintea ei, într-o altă figură punitivă, pe care
trebuia să o mulțumească străduindu-se la nesfârșit.
Terapeutul a ajutat-o pe Alicia să descopere alte domenii din viața ei în
care „se confesa” în legătură cu comportamentul ei „rău”, din cauză că pornea de
la asumpția că cealaltă persoană o judecă defavorabil. Schimbarea acestui tipar
a devenit unul dintre obiectivele ei pentru etapa de modificare a tiparului de
comportament.

Informații din partea persoanelor semnificative din viața pacientului


Uneori, terapeutul nu se bazează doar pe declarațiile pacienților pentru a le
identifica comportamentele problematice. Observațiile pacienților vor conține, în
mod inevitabil, inautenticități și lacune. Acest lucru este valabil, în mod special,
178 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în cazurile în care pacienții supracompensează pentru schemele lor cognitive.


Spre exemplu, este bine cunoscut faptul că narcisiștii au probleme în a-și observa
corect propriul comportament și impactul pe care acesta îl are asupra altora.
Consultarea cu parteneri, membri de familie și prieteni poate oferi perspective
suplimentare. Atunci când e posibil ca terapeutul să se întâlnească cu persoanele
semnificative din viața pacientului, aceștia pot oferi adesea informații pe care
pacientul nu le poate pune la dispoziție. Terapeutul investighează punctele
de vedere ale acestora și le cere exemple specifice pentru a clarifica tiparele de
comportament dezadaptativ ale pacientului. In cazul în care terapeutul nu
reușește să se întâlnească cu persoanele respective, pacientul le poate cere să ofere
informații și apoi le analizează răspunsurile în ședința de terapie.
Investigarea atentă a istoricului de relații cu persoanele semnificative
poate să fie de asemenea o sursă de informații. Terapeutul se concentrează pe
comportamentele problematice. Ce scheme cognitive au fost declanșate în cadrul
acestor relații? Cum a făcut față pacientul? Ce a făcut pacientul, mai exact? Care
au fost comportamentele de autosabotare care au dus la perpetuarea schemelor
cognitive?

Prezentare de caz

Monique se prezintă la terapie, plângându-se că soțul ei, Lawrence, nu își


dorește să facă sex cu ea.

TERAPEUT: De ce credeți că nu vrea să facă sex cu dumneavoastră?


MONIQUE: Nu știu.
TERAPEUT: Dacă ar fi să presupuneți?
.MONIQUE: Nu știu. Pur și simplu, nu e genul de persoană interesată de sex.

Monique spune că insistă pe lângă soțul ei: „îi spun că mă simt singură. îi
spun că îmi este dor de el.” O analiză amănunțită scoate la iveală faptul că cei doi
au avut o viață sexuală satisfăcătoare înainte de căsătorie. Ea este sigură că soțul ei
nu are o amantă: nici ea, nici soțul ei nu au relații extraconjugale. Din câte știe ea,
soțul ei nu este supărat pe ea. De fapt, ea este cea care este supărată pe el pentru
că a renunțat la viața lor sexuală. Monique se luptă cu tentația de a-1 înșela pe
Lawrence. Terapeutul nu reușește să afle de la ea motivul pentru care Lawrence
pare să fie atât de dezinteresat sexual față de ea.
Terapeutul cere permisiunea ca Lawrence să vină singur la o ședință de
terapie. Monique este de acord, iar soțul ei se prezintă la cabinet. Lawrence
povestește că Monique îi critică performanțele sexuale și că îi compară în mod
defavorabil abilitățile lui sexuale cu alți iubiți pe care i-a avut înainte de căsătorie.
De-a lungul anilor, acest lucru l-a făcut să se simtă tot mai anxios și mai inadecvat
din punct de vedere sexual. Prin urmare, el a ales să evite să facă sex cu ea. Astfel,
terapeutul află care sunt acele comportamente problematice din partea Monique
care contribuie la ruptura din relația lor sexuală.
Modificarea tiparului de comportament 179

Inventarele de scheme cognitive

Chestionarul Young de scheme cognitive reprezintă o excelentă sursă pentru


comportamente problematice de „capitulare” asociate schemelor cognitive,
în plus, Inventarul Young-Rygh de evaluare a evitării și Inventarul Young de
evaluare a compensării enumera și alte forme de comportamente de coping cu
schemele cognitive.

PRIORITIZAREA COMPORTAMENTELOR ÎN VEDEREA


MODIFICĂRII TIPARULUI
Odată ce terapeutul și pacientul au alcătuit o listă de comportamente
problematice și de tipare de viață, decid care sunt cele mai importante și
care ar trebui să devină obiective ale schimbării. Analizând cel mai relevante
comportamente problematice, aceștia investighează care ar fi alternativa sănătoasă
pentru pacient, pentru fiecare caz în parte. Uneori, pacienții nu își dau seama ca
ceea ce iac este problematic și nu realizează care sunt comportamentele sănătoase.
Terapeutul și pacientul compun o listă de comportamente alternative, analizând
avantajele și dezavantajele fiecăruia dintre ele. Descoperă reacții sănătoase pentru
a le înlocui pe cele dezadaptative, iar cele dintâi devin obiective comportamentale
în terapie.
Terapeutul îl ajută pe pacient să aleagă un comportament specific cu care
să înceapă schimbarea. Pacientul lucrează asupra unui singur comportament la
un moment dat, nu asupra întregului tipar, dintr-o dată. Cum aleg terapeutul
și pacientul primul comportament supus schimbării? Prezentăm în continuare
câteva principii de bază.

A schimba comportamente versus a lua decizii majore de viață


Abordarea noastră generală în terapia centrată pe scheme cognitive este de
a încerca să schimbăm comportamente în contextul unei situații curente de viață,
înainte de a recomanda schimbări majore de viață, precum separarea maritală sau
demisia de la locul de muncă. (Desigur, acest lucru nu se aplică pentru situațiile
periculoase sau intolerabile, cum ar fi relația cu un partener de viață abuziv.)
A schimba un comportament înseamnă a rămâne în situația respectivă și a
învăța să reacționeze într-un mod mai adecvat. Considerăm că pacienții au mult
mai mult de câștigat dacă învață întâi să facă față unei situații dificile, înainte
de a decide dacă să îi pună capăt sau nu. în loc să tragă concluzii pripite cu
privire la imposibilitatea de a face o schimbare, pacienții se asigură întâi că nu
reușesc să obțină ceea ce își doresc din situația curentă nici dacă își îmbunătățesc
comportamentul. în plus, pe această cale, ei își dezvoltă abilități pentru situațiile
dificile din viitor. în cazul în care, după ce și-au îmbunătățit comportamentul,
pacienții decid până la urmă să pună capăt situației curente, pot face acest lucru
știind că au făcut ceea ce ținea de ei pentru a îndrepta lucrurile.
180 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

începeți cu cel mai problematic comportament.


Considerăm că terapeutul ar trebui să înceapă cu cel mai problematic
comportament, respectiv acela care cauzează pacientului cel mai mult distres și
care interferează cel mai mult cu funcționarea sa interpersonală sau profesională.
Se face o excepție în cazurile în care pacientul se simte prea copleșit pentru a trece
la acțiune. în acest caz, terapeutul alege cel mai problematic comportament pe
care pacientul se simte capabil să îl schimbe.
Abordarea noastră se deosebește de terapia cognitiv-comportamentală,
în care, de obicei, se începe cu cel mai ușor comportament. în cadrul terapiei
cognitiv-comportamentale, pacienții se apropie pas cu pas de comportamentele
cele mai dificile. Terapeutul și pacientul alcătuiesc ierarhii de comportamente
dispuse în ordinea descrescătoare a dificultății, iar pacientul începe de la capătul
listei și lucrează asupra unor comportamente din ce în ce mai dificile. Spre
exemplu, dacă o pacientă solicită terapie pentru că nu poate să spună „nu” șefului
ei la locul de muncă, un terapeut cognitiv-comportamental ar putea să îi solicite
să înceapă prin a exersa asertivitatea față de străini și de alte persoane din serviciul
administrativ, să abordeze apoi treptat interacțiunea cu prietenii și membrii de
familie, pentru ca, într-un final, să adreseze problema referitoare la șeful ei.
Pe de altă parte, în terapia centrată pe scheme cognitive, terapeutul începe
cu schemele cognitive și cu stilurile de coping centrale. Scopul nostru este de
a ajuta pacientul să se simtă semnificativ mai bine, cât se poate de repede. Ne
reorientăm spre o problemă secundară numai în cazul în care pacienților le este
imposibil să facă schimbări în problema primară pentru au venit la terapie.

DEZVOLTAREA MOTIVAȚIEI PENTRU MODIFICĂRILE


COMPORTAMENTALE

Odată ce terapeutul și pacientul au stabilit un comportament țintă specific,


terapeutul caută să ajute pacientul să își dezvolte motivația pentru modificarea
comportamentală.

Asociați comportamentul țintă cu originile sale din copilărie


Pentru a-i ajuta pe pacienți să fie mai empatici și mai înțelegători față de
ei înșiși și să se simtă astfel mai capabili de a face schimbări pozitive, terapeutul îi
ajută să asocieze comportamentul țintă cu situațiile din copilărie în care acesta își
are originile. Pacienții înțeleg, așadar, de ce s-a dezvoltat comportamentul de la
bun început și învață să se ierte, în loc să se învinovățească pentru comportamentul
respectiv. Spre exemplu, un pacient care este pe cale să renunțe la alcool ar putea
să facă legătura între impulsul său de a bea și schema lui cognitivă Deficiență,
care provine din copilăria trăită alături de tatăl său critic, care îl facea să se simtă
respins. Pacientul bea tocmai pentru a scăpa de faptul că se simte fără valoare și
nedemn de iubire. în loc să se perceapă pe el însuși ca fiind un om slab pentru
că a devenit alcoolic, pacientul poate înțelege motivul pentru care s-a întâmplat
Modificarea tiparului de comportament 181

acest lucru. Abuzul de alcool a fost modalitatea lui de a evita amintirile dureroase
asociate cu Schema cognitivă dezadaptativă timpurie pe care o are.
In plus, asocierea comportamentului cu perioada copilăriei ajută pacientul
să conecteze componenta comportamentală la demersul de tip cognitiv și la cel
de tip experiențial care s-au desfășurat în prealabil.

Analizați avantajele și dezavantajele continuării comportamentului


Pentru a întări motivația, terapeutul și pacientul analizează avantajele
și dezavantajele continuării comportamentului dezadaptativ. Pacienții nu vor
pune în aplicare modificarea comportamentală decât dacă ei consideră că merită
efortul.

Prezentare de caz

Alan vine la terapie la insistențele logodnicei lui, Nora, care este nesigură
cu privire la viitoarea căsătorie. Alan nu înțelege ce este în neregulă cu relația lor.
Din punctul lui de vedere, totul este în ordine. „Singura problemă este că Nora
nu e fericita.”, spune el. La solicitarea terapeutului, Nora se prezintă la o ședință
de terapie. Ea îi spune terapeutului că simte că „lipsește ceva” din relația ei cu
Alan. „între noi nu există intimitate adevărată”, spune ea.
în Etapa de evaluare, terapeutul și Alan stabilesc că Alan are o schemă
cognitivă de Inhibiție emoțională care îl împiedică să se conecteze la nivel profund
cu Nora. Alan trece prin etapele cognitive și experiențiale ale tratamentului și
începe apoi modificarea tiparului de comportament. Scopul lui este de a exprima
mai multe emoții - atât pozitive, cât și negative - în relația sa cu Nora.
Alan este extrem de ambivalent în privința acestui scop. Din punctul său
de vedere, inhibiția sa emoțională face parte intrinsecă din persoana lui. Pentru
a-1 ajuta să își dezvolte motivația pentru schimbare, terapeutul îi cere lui Alan
să alcătuiască o listă cu avantajele și dezavantajele de a rămâne neimplicat la
nivel emoțional față de Nora. Lista de avantaje include elemente precum: (1)
evit disconfortul; (2) sunt eu însumi; (3) îmi place să rămân în control și (4) nu
îmi plac confruntările. Lista dezavantajelor include un singur element: (1) Nora
va fi nefericită și s-ar putea chiar să mă părăsească. Cu toate acestea, faptul că a
avut în vedere acest unic dezavantaj l-a ajutat pe Alan să își crească motivația de
a-și schimba comportamentul. Faptul că știa că o va pierde pe Nora dacă nu se
schimbă a fost suficient pentru a-1 motiva pe Alan să își modifice comportamentul.

> UN CARTONAȘî DE COPING


ALCĂTUITI
Terapeutul și pacientul compun adesea un cartonaș de coping care se
referă la comportamentul problematic. Aceștia se pot ghida după Cartonașul
de coping centrat pe scheme cognitive, adaptându-1 în așa fel încât să se axeze
mai specific asupra comportamentului. Cartonașul de coping descrie situația,
182 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

identifică schemele cognitive care au fost activate, definește realitatea situației


și descrie comportamentul sănătos.

Prezentare de caz
Justine are o schemă cognitivă de Subjugare, dezvoltată în urma
interacțiunii din copilărie cu tatăl ei tiranic. Ea este logodită cu Richard, care este
afectuos, însă dominant, la fel ca tatăl ei. Justine caută să își înlocuiască reacția
de agresivitate excesivă pe care o manifestă atunci când Richard „face pe șeful”,
cu un comportament mai eficient și mai puțin confruntativ. In cele ce urmează,
prezentăm cartonașul de coping pe care Justine și terapeutul ei l-au alcătuit pentru
a o ajuta să își schimbe stilul de supracompensare cu unul de asertivitate adecvată.

In acest moment, am impresia că Richard mă controlează, îmi spune ce


să fac și nu mă ascultă. Vreau să strig la el să mă lase în pace; vreau să arunc cu
obiecte; vreau să fug în dormitor și să trântesc ușa; vreau să îl lovesc. Cu toate
acestea, îmi dau seama că reacționez exagerat din cauza schemei mele cognitive
de Subjugare, pe care am deprins-o când am fost mică, în relația cu tatăl meu
dominant. Chiar dacă eu cred că Richard îmi desconsideră în mod intenționat
sentimentele, de fapt, el este pur și simplu el însuși și nu are intenția de a mă răni.
Chiar dacă îmi vine să urlu la el și să îl rănesc, în loc să fac asta, îi voi spune calm
cum mă simt și ce îmi doresc să fac. li voi spune ceea ce vreau într-un mod matur,
pe care să nu îl regret mai târziu.

Pacienții pot citi cartonașul de coping atunci când se pregătesc de o situație


și vor să își amintească de ce este important să își schimbe comportamentul sau
atunci când se află într-o anumită situație și au impulsul de a reveni la vechiul
comportament dezadaptativ.

EXERSAȚI COMPORTAMENTUL SĂNĂTOS PRIN TEHNICA


IMAGERIEI DIRIJATE ȘI A JOCULUI DE ROL
Pacientul exersează comportamentele sănătoase în timpul ședinței de
terapie, atât cu ajutorul imageriei dirijate, cât și prin joc de rol. Acesta parcurge
situația problematică prin repetiții în imaginar și desfășoară împreună cu
terapeutul jocuri de rol referitoare la situația respectivă. Pacientul vizualizează cum
gestionează situația în cadrul imageriei dirijate, depășind cu succes potențialele
dificultăți care împiedică progresul. în continuare, prezentăm un fragment
dintr-o sesiune de imagerie dirijată cu Justine.

TERAPEUT: închideți ochii și reprezentați-vă o imagine cu Richard venind


acasă. El întârzie, copilul plânge și dumneavoastră sunteți la capătul
răbdărilor. Vă puteți reprezenta asta?
JUSTINE: (cu ochii închiși) Da.
Modificarea tiparului de comportament 183

TERAPEUT: Ce se întâmplă?
JUSTINE: îl aștept, mă plimb de colo-colo, uitându-mă la ceas.
TERAPEUT: Ce simțiți?
JUSTINE: Trec de la a fi speriată de moarte că nu va mai veni niciodată acasă, la
a-mi dori să îl omor pentru că îmi face asta.
TERAPEUT: Ce se întâmplă atunci c nd el intră pe ușă?
JUSTINE: îmi aruncă o privire așa, întrebătoare, ca să își dea seama în ce fel de
dispoziție sunt.
TERAPEUT: Ce vă vine să faceți?
JUSTINE: Nu îmi dau seama dacă vreau să strig la el și să îl lovesc cu pumnul în
piept sau să fug spre el și să îl îmbrățișez.
TERAPEUT: Cum gestionați aceste două părți?
JUSTINE: Păi, vorbesc cu partea furioasă. îi spun, „Ascultă-ma, îl iubești pe
Richard și nu vrei să îl rănești. Ești doar supărată pentru că ai crezut că nu
are să mai vină acasă niciodată, dar uite-1! Poți să te bucuri acum.”
TERAPEUT: Și ce răspunde partea furioasă?
JUSTINE: Spune „Bine.” Se simte bine.

Vorbind cu partea ei furioasă, Justine aplică una dintre strategiile de


abordare a modurilor. Ea pune în scenă un dialog între modul de Copil furios și
cel de Adult sănătos.
De regulă, în jocurile de rol, terapeutul oferă prima dată un model de
comportament sănătos, iar pacientul joacă rolul celeilalte persoane din situația
problematică. După aceea, terapeutul și pacientul fac schimb de roluri, iar
pacientul exersează comportamentul sănătos, în timp ce terapeutul joacă celălalt
rol. Terapeutul și pacientul soluționează cele mai probabile dificultăți care ar
împiedica progresul, astfel încât pacientul să se simtă bine pregătit.

CĂDEȚI DE ACORD ASUPRA UNEI TEME DE CASĂ


Următorul pas este ca terapeutul și pacientul să stabilească o temă de casă
relevantă pentru noul tipar de comportament. Pacientul trebuie să fie de acord
să efectueze comportamentul sănătos într-o situație de viață și să își noteze ceea
ce se întâmplă.
Pacientul își scrie tema de casă, păstrând originalul și dând terapeutului
o copie. Sarcina trebuie să fie concretă și specifică. Un exemplu de temă de casă
ar putea fi: „Săptămâna aceasta îl voi întreba pe șeful meu dacă pot să îmi iau
concediu la sfârșitul lunii mai. Chiar înainte să îl întreb, îmi voi citi cartonașul
de coping și pe urmă îmi voi imagina că îi cer acest lucru exact așa cum am
184 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

planificat. După aceea, voi scrie ce s-a întâmplat, cum m-am simțit, la ce m-am
gândit, ce am făcut și ce a făcut șeful meu.”

ANALIZAȚI TEMA DE CASĂ


Terapeutul și pacientul analizează tema precedentă în prima parte a
următoarei ședințe, raportându-se la materialul scris de către pacient. Este
esențial ca terapeutul să urmărească realizarea temelor de casă. Dacă terapeutul
uită de temă, îi dă pacientului de înțeles că aceasta nu este importantă și că
eforturile lui nu sunt valorizate. Acest lucru scade probabilitatea ca pacientul să
își realizeze următoarele sarcini prescrise. Cele mai importante întăriri pentru
realizarea temelor de casă sunt, probabil, atenția și lauda din partea terapeutului,
în special în primele etape ale modificării tiparului de comportament.

PREZENTAREA UNUI CAZ DE MODIFICARE A TIPARULUI


DE COMPORTAMENT
Alee este un avocat de 35 de ani. El a divorțat recent de Kay, după 7
ani de căsnicie. Deși el era nefericit în mariajul său și se lupta cu o atracție
sexuală față de o colegă de la locul de muncă, Alee a fost luat complet prin
surprindere atunci când Kay i-a spus că vrea să divorțeze. Ea nu a vrut să îi
spună motivul pentru care își dorea divorțul, i-a spus doar că este nefericită.
A refuzat rugămintea lui de a încerca terapie maritală și s-a mutat din casă
în aceeași zi. Cuplul nu avea copii. După un an de separare, divorțul lor s-a
finalizat, iar Kay a ieșit în totalitate din viața lui. Câteva luni mai târziu, Alee
a venit la terapie.
Problema descrisă de Alee a fost dificultatea de a iniția o relație cu o femeie,
mai exact una care să ducă la căsătorie și la întemeierea unei familii. întâmpina
dificultăți în a-și da întâlniri cu femei. în plus, nu înțelegea motivul pentru care
Kay pusese capăt mariajului lor, nici de ce colega de care era atras refuza să iasă la
întâlnire cu el. Era obsedat de această femeie și își dedica zilnic o mare parte din
timp, gândindu-se la ea și încercând să o întâlnească, așa încât performanța sa la
locul de muncă a scăzut din ce în ce mai mult.
Alee este cel mai mic dintre trei frați. Mama lui a murit când el avea 8
ani și el a fost crescut de tatăl său îndoliat. Frații lui s-au făcut mari și au plecat
la facultate, lăsându-1 pe Alee să aibă grijă de tatăl lor. (De atunci, s-a simțit
înstrăinat de frații lui.) în afara căminului, Alee se simțea ca un „inadaptat social”.
A avut performanțe academice remarcabile, însă i-a fost greu să își facă prieteni.
Existența lui cenușie părea foarte diferită de viețile aparent lipsite de griji ale
celorlalți copii. în vreme ce părea că ei au cămine fericite, viața lui de acasă era
deșartă și sumbră. Tatăl lui era deprimat cronic. Alee relatează: „Cea mai mare
parte a timpului, tatăl meu dormea sau se uita la televizor. Era aproape mereu sau
în pat, sau pe canapea. Nu ieșea niciodată, nu voia să vadă pe nimeni. în afară
să-mi spună chestii precum «Dă-mi și mie sarea», abia dacă vorbea cu mine.”
In Etapa de evaluare a tratamentului, Alee și terapeutul său au stabilit că
schemele lui cognitive sunt Abandon/ Instabilitate (cauzată de moartea mamei
Modificarea tiparului de comportament 185

lui și de plecarea fraților săi de acasă); Deprivare emoțională (din cauza tatălui său
distant și a fraților lui indiferenți); Izolare socială/ înstrăinare (cauzată de faptul
că a trăit într-un cămin neobișnuit, care l-a făcut să se simtă diferit de copiii de
aceeași vârstă) și Autosacrificiu (din cauză că a avut grijă de tatăl lui).
Principalul stil de coping al lui Alee este de evitare a schemei cognitive:
încă de mic, el a devenit dependent de muncă. S-a refugiat în sarcinile sale școlare
și, mai apoi, în cariera sa judiciară; este un om foarte realizat din punct de vedere
profesional. A cunoscut-o pe Kay la facultatea de drept și s-a căsătorit cu ea câțiva
ani mai târziu. Deși nu a fost îndrăgostit de ea, ea era așezată și înțelegătoare,
iar lui îi era frică să înfrunte viața de unul singur. Asemenea tatălui său, Kay
era deprimată cronic. Cu toate că Alee își dorea copii, ea a refuzat. Viața lor
de cuplu era stabilă, însă monotonă și lipsită de pasiune. (Faptul că Alee s-a
căsătorit cu Kay a însemnat o capitulare în fața schemei lui cognitivă Deprivare
emoțională. Prin intermediul căsniciei alături de ea, el si-a reconstituit căminul
rece al copilăriei.)
în ultimii ani, Alee începuse să fie atras sexual de Joan, colega lui de
serviciu. Ea a flirtat cu el cât timp încă era căsătorit, însă nu a vrut să iasă cu el la
întâlnire după ce el a divorțat. Deși Alee i-a cerut să iasă cu el de câteva ori, ea a
refuzat de fiecare dată. Cu toate că Joan accepta cadouri și favoruri din partea lui
Alee, era evident că nu era interesată de el din punct de vedere sentimental, iar
lui îi era foarte greu să accepte acest lucru. Când a fost întrebat ce anume o făcea
pe Joan atât de atrăgătoare, Alee a spus: „Atunci când suntem singuri, mă face
să mă simt de parcă sunt singurul bărbat de pe lume. Este foarte pasională și îmi
oferă atenție. Dar atunci când sunt și alți oameni prin preajmă, e distantă.” Pe
Alee îl stârnește inconsecvența lui Joan față de el. Terapeutul speculează faptul că
atracția lui Alex față de Joan este un produs al schemei cognitive - respectiv, este
generată în mare parte de schema lui cognitivă Abandon/ Instabilitate. In plus,
este probabil ca Autosacrificiul să fie o schemă cognitivă care apare în asociere și
menține atracția, deoarece Alee a investit foarte mult în Joan și a primit puțin
înapoi.
Alee și terapeutul lui stabilesc ca primul obiectiv al modificării tiparului
de comportament să fie activitățile sale „centrate pe Joan” de la locul de muncă,
precum faptul că visează la ea cu ochii deschiși, o caută la telefon, născocește
e-mailuri pe care să i le trimită, îi interoghează pe ceilalți în privința ei, căută
articole de ziar pe teme de interes pentru ea și i le duce, precum și faptul că
aranjează în așa fel încât să dea „accidental” peste ea. Alee își petrecea practic toată
ziua la serviciu obsedat să facă toate aceste activități, chiar dacă erau chinuitoare
pentru el și le regreta după aceea. Mai mult decât atât, după cum am menționat,
performanța sa la locul muncă era grav afectată.
Terapeutul începe prin a-1 ajuta pe Alee să asocieze tiparul de comportament
țintă cu situațiile din copilărie din care acesta provine. îi cere să își închidă ochii și
să își reprezinte o imagine în care este la locul muncă și îi este dor de Joan.

TERAPEUT: Ce vedeți?
ALEC: Mă văd la serviciu. Stau la biroul meu. încerc să lucrez, însă nu pot să nu
mă gândesc la ea. Știu că, de fapt, ar trebui să mă concentrez asupra muncii
186 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

mele, dar îmi doresc să o văd. Vreau să îi dau un articol pe care l-am găsit,
știu că ar interesa-o, e despre...
TERAPEUT: (întrerupându-l) Ce spune acea parte din dumneavoastră care își
dorește
> să o vadă?
ALEC: Spune că nu pot suporta să mă simt așa.
TERAPEUT: Puteți să vă reprezentau o imagine din copilărie în care v-ați simțit
așa?
ALEC: Da.
TERAPEUT: Ce vedeți?
ALEC: Mă văd copil fiind, stând singur în pat, plângând după mama mea. Se
întâmpla după ce ea murise. Indiferent de cât de mult îmi doream să fie
acolo, ea nu a mai venit niciodată.

Faptul că îi este dor de Joan la locul de muncă îi declanșează lui Alee


schema cognitivă Abandon, evocându-i sentimente legate de moartea mamei
lui. Pentru a scăpa de aceste sentimente, Alee pornește în căutarea lui Joan.
Terapeutul și Alee compun un cartonaș de coping pe care el îl poate citi atunci
când schema lui cognitivă este declanșată la locul de muncă. In loc să o caute
pe Joan, cartonașul de coping îl sfătuiește să dea glas părții lui copil, scriind un
dialog între modurile sale de Copil abandonat și de Adult sănătos (Alee se referă
la acest mod de Adult sănătos prin „Mama lui bună”.) Dacă Adultul sănătos din
Alee ar reuși să răspundă parțial nevoilor emoționale neîndeplinite ale Copilului
abandonat, atunci Copilul vulnerabil nu ar mai trebui să pornească în căutarea
lui Joan pentru a-și îndeplini nevoile respective.
Pentru a-1 pregăti și mai bine pe Alee pentru modificarea comportamentală,
terapeutul îi cere să conducă un dialog între partea schemei cognitive care vrea ca
el să rămână axat pe Joan și partea lui sănătoasă, care vrea ca el să o uite pe Joan, să
se concentreze asupra muncii lui și să încerce să cunoască alte femei singure. Alee
joacă rolul ambelor părți, schimbând locul pe scaune pentru a marca trecerea de
la un rol la altul. înainte de momentul surprins în fragment, terapeutul l-a rugat
pe Alee să își imagineze că este la locul de muncă, luptând împotriva dorinței de
a o căuta pe Joan.

ALEC: (în rolul schemei cognitive) „Du-te după ea. Te simți atât de bine când ești
cu ea! Te poți simți mai bine decât te-ai simțit în legătură cu orice altceva,
de atât de multă vreme. Merită să pierzi din timpul de muncă - ar putea să
merite să pierzi chiar totul - pentru a fi cu ea încă o dată.”
TERAPEUT: In regulă, e bine, acum jucați rolul părții sănătoase.
ALEC: (mutându-se pe celălalt scaun) în regulă. (în rolul părții sănătoase) „Te
înșeli. Nu te vei simți bine. Te vei simți rău. Mai rău decât te-ai simțit în
Modificarea tiparului de comportament 187

legătură cu orice altceva, de multă vreme. Nu te așteaptă nimic acolo, în


afară de și mai multă singurătate.”
TERAPEUT: Acum e rândul schemei cognitive.
ALEG: (mutându-se pe celălalt scaun, în rolul schemei cognitive) „Ai idee cum e
viața ta fără ea? Păi, îți voi spune eu. Nici mai mult, nici mai puțin decât
plictisitoare. Nu are să ți se întâmple niciun lucru bun. Ești mai mult mort
decât viu.”
TERAPEUT: Și acum urmează partea sănătoasă.
ALEG: (mutându-se pe celălalt scaun, în rolul părții sănătoase) „Nu e adevărat, te
înșeli. Nu trebuie neapărat să fie așa. Ai putea întâlni pe altcineva, cineva
care să îți împărtășească sentimentele.”

Dialogul continuă până când Alee simte că partea sănătoasă a învins partea
schemei cognitive.
Prima temă de casă a lui Alee în vederea modificării tiparului de
comportament este să oprească activitățile „orientate către Joan”, înlocuindu-le
cu citirea cartonașului de coping și scrierea dialogurilor. Are un succes moderat
punând în aplicare această sarcină. în următoarea ședință, relatează că a reușit
să pună capăt multor activități pe care le facea de la biroul lui, cum ar fi să o
sune pe Joan sau să îi trimită e-mailuri. Cu toate acestea, deși Alee și-a promis
în fiecare dimineață că nu o va căuta, aproape în fiecare zi, până la finalul
programului de lucru, el își încălca promisiunea și născocea un pretext oarecare
pentru a o vedea. Terapeutul îl ajută să își depășească obstacolul din calea
modificării comportamentale. Alee înșiră avantajele și dezavantajele continuării
comportamentului de a o căuta. Principalul avantaj este că, atât timp cât continuă
să o caute, există o șansă de a o cuceri și de a obține ceea ce își dorește. Principalul
dezavantaj este că acest comportament îl ține pe Alee prizonier al suferinței și al
pierderii.
Un alt comportament pe care Alex și terapeutul său îl aleg pentru
modificarea tiparului este munca în exces. Stabilesc împreună că ar fi de preferat
ca Alee să își petreacă zilele de la sfârșitul săptămânii angajându-se în activități
prin care are șanse să cunoască femei singure, mai degrabă decât să lucreze întregul
sfârșit de săptămână la birou, așa cum are obiceiul. In următorul fragment, Alee
și terapeutul său plănuiesc o temă comportamentală de casă, având acest scop în
vedere.

TERAPEUT: Prin urmare, care v-ați dori să fie activitatea? Unde ați putea să
cunoașteți o femeie care să vă placă?
ALEG: Nu știu. A trecut atât de mult timp de când nu am mers altundeva decât
la birou.
TERAPEUT: Păi, cum v-ați dori să vă petreceți timpul la sfârșit de săptămână?
ALEG: în afară de muncă? (Râde.)
188 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

TERAPEUT: Da. (Râde de asemenea.)


ALEG: Stați să mă gândesc, uitându-mă la un meci. Mergând într-un bar și
uitându-mă Ia un meci, poate. Dar e puțin probabil să cunosc pe cineva
acolo.
TERAPEUT: Ce altceva v-ar face plăcere să faceți?
ALEG: Să merg cu bicicleta, poate. Dacă e frumos afară...
TERAPEUT: Unde ați putea face asta?
ALEG: Aș putea să merg în parc.
TERAPEUT: V-ar plăcea asta?
ALEG: Da, asta mi-ar face plăcere. Am câțiva colegi la serviciu care se întâlnesc
în fiecare sâmbătă dimineața să meargă cu bicicleta împreună. Nu am mers
niciodată cu ei.
TERAPEUT: De ce nu?
ALEC: Nu știu, mă simt ciudat.
TERAPEUT: De ce anume vă amintește asta? Puteți lega acel sentiment de ceva
din trecut, din copilărie?
ALEC: Da. Obișnuiam să stau în clasă pe durata pauzei și să lucrez, în loc să mă
joc afară. Mă simt așa cum mă simțeam atunci.
TERAPEUT: Păi, spuneți-mi, dacă ar fi să intrați în acea clasă așa cum sunteți
dumneavoastră acum, în calitate de adult, și v-ați vedea „șinele de copil”
stând acolo în timpul pauzei, în vreme ce toți ceilalți copii se joacă afară,
ce i-ați spune copilului?
ALEC: l-aș spune: „Nu vrei să mergi afară și să te joci? Nu vrei să stai afară
împreună cu ceilalți copii?”
TERAPEUT: Și ce răspunde copilul?
ALEC: (în rolul copilului) „O, îmi doresc asta, dar mă simt nelalocul meu acolo.”
TERAPEUT: Și dumneavoastră ce îi răspundeți?
ALEC: (in rolul adultului) îi zic: „Cum ar fi dacă aș veni cu tine? Dacă ceilalți
copii ar apuca să te cunoască, sunt sigur că te-ar plăcea. Voi veni cu tine și
te voi ajuta să te descurci.”
TERAPEUT: Și ce spune copilul?
ALEC: Copilul spune ”în regulă.”

TERAPEUT: Bine, acum reprezentați-vă o imagine în care vă aflați la locul de


muncă, întrebând pe cineva despre mersul cu bicicletele. Ce vedeți?
Modificarea tiparului de comportament 189

ALEC: Mă apropii de Larry la prânz și îi spun: „Larry, mă gândeam să vin și eu cu


voi cu bicicleta sâmbăta asta. Ai putea să îmi dai mai multe detalii?” Asta
e tot ce ar trebui să fac.
TERAPEUT: Ce-ar fi dacă ati> face asta ca temă de casă?
ALEC: Bine.

Pacientul își notează tema de casa, alături de instrucțiunea de a-și


automonitoriza gândurile, sentimentele și comportamentele. In următoarea
ședință, Alee raportează rezultatele. Terapeutul îl laudă pentru că și-a făcut tema
și își manifestă interesul față de rezultate. în plus, terapeutul reiterează beneficiile
5
faptului că și-a realizat tema.

DEPĂȘIREA OBSTACOLELOR DIN CALEA MODIFICĂRII


COMPORTAMENTALE
Modificarea comportamentelor care derivă din schemele cognitive este un
demers dificil și, în ciuda faptului că pacientul își dorește să se schimbe, procesul
este presărat cu obstacole. Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt adânc
înrădăcinate și acționează asupra unor întregi tipare existențiale. Acestea luptă să
se mențină, atât prin modalități evidente, cât și subtile. Am elaborat însă o serie
de strategii de depășire a obstacolelor din calea modificării comportamentale.

înțelegeți obstacolul
Chiar dacă pacienții și-au luat angajamentul de a-și modifica tiparul de
comportament, ei pot încă să întâmpine dificultăți în a iniția noile comportamente.
Atunci când pacienții nu realizează sarcinile comportamentale prescrise pentru
acasă, primul pas este de a înțelege motivul. Este pacientul conștient de natura
obstacolului? Uneori, pacienții conștientizează ce îi împiedică să pună în
practică sarcinile prescrise și pot să vorbească despre asta în mod direct. Dacă
nu reușesc acest lucru, terapeutul poate pune întrebări. îi este pacientului frică
de consecințele schimbării? Este pacientul furios din cauză că schimbarea este
necesară sau din cauză că este atât de dificilă? întâmpină dificultăți în a tolera
disconfortul sau efortul inerent schimbării? A descoperit gânduri sau sentimente
care sunt dificil de depășit? Consideră că este imposibil să obțină un rezultat
pozitiv? Cu toate că pacientul și terapeutul au analizat avantajele și dezavantajele
schimbării comportamentului, e posibil ca pacientul să fi minimalizat importanța
unui anumit factor care împiedică schimbarea sau e posibil să fi apărut un nou
astfel de factor în momentul în care pacienții au încercat să pună în practică
schimbarea.
în cazul în care pacienții nu pot să specifice care este obstacolul sau
răspunsurile lor par neplauzibile, terapeutul apelează la alte metode pentru a
explora natura obstacolului.
190 TERAPIA CENTRATÂ PE SCHEME COGNITIVE

Imagerie dirijată

în capitolul anterior, am prezentat suficient de detaliat cum se folosește


tehnica imageriei dirijate în scopul modificării comportamentale. Vom relua aici
o parte dintre strategiile respective, cu scopul de a scoate în evidență importanța
lor în modificarea tiparului de comportament.
Terapeutul poate apela la tehnica imageriei dirijate pentru a investiga
obstacolul existent. Terapeutul îi cere pacientului să vizualizeze situația
problematică și să descrie ceea ce se întâmplă atunci când el sau ea încearcă
punerea în practică a noului comportament. Terapeutul și pacientul explorează
punctul în care pacientul se blochează. Ce gânduri și emoții are în momentul
respectiv? Ce gândesc și ce simt celelalte „personaje”? Ce își dorește pacientul
să facă? în acest mod, terapeutul și pacientul reușesc deseori să distingă natura
obstacolului.
Terapeutul poate folosi tehnica imageriei dirijate și în alte moduri. De
exemplu, terapeutul ar putea să îi ceară pacientului să își imagineze că pune în
practică noul comportament, iar apoi ar putea să investigheze consecințele. Se
simte pacientul vinovat sau atrage asupra lui mânia vreunui membru al familiei?
Anticipează vreo finalitate înspăimântătoare? Pe de altă parte, terapeutul poate să
îi ceară pacientului să își reprezinte o imagine a obstacolului și să își imagineze
că îl înlătură. Spre exemplu, obstacolul ar putea arăta ca o greutate neagră care îl
apasă pe pacient. Atunci când este investigat, pacientul dezvăluie că obstacolul
îi transmite același mesaj pe care l-a primit și din partea unui părinte pesimist.
Pacientul depășește mesajul respectiv prin faptul că îndepărtează obstacolul,
în alte cazuri, terapeutul poate să lege situația de blocaj cu perioada copilăriei,
cerându-i pacientului să își reprezinte o imagine în care s-a simțit la fel ca atunci
când era copil. Terapeutul poate să profite apoi de această ocazie, astfel încât
să reproducă figura parentală pentru modul de Copil vulnerabil. Prin urmare,
tehnica imageriei dirijate poate fi utilizată atât pentru a descoperi natura
obstacolelor, cât și pentru a le depăși.

Dialoguri între obstacol și partea sănătoasă


Terapeutul poate ajuta pacientul să conducă dialoguri între partea care
vrea să evite noul comportament și partea care este dispusă să încerce noul
comportament. Pacienții pot să conducă dialogul respectiv prin intermediul
imageriei dirijate sau în cadrul unui joc de rol, mutându-se de pe un scaun pe
altul. La nevoie, terapeutul sprijină partea sănătoasă.
Terapeutul caută să identifice modul care împiedică schimbarea. Ar putea
să fie vorba de un mod de copil, prea timid sau prea furios pentru a încerca
schimbarea. Sau ar putea să fie un mod de Coping dezadaptativ care ademenește
pacientul să recurgă la vechiul comportament de coping dezadaptativ. Sau ar
putea să fie vorba de un mod de Părinte disfuncțional care subminează dezvoltarea
pacientului, pedepsindu-1 sau pretinzând prea mult. Odată ce terapeutul află care
dintre moduri interferează cu noul comportament, acesta poate să deschidă un
.^viincarea tiparului de comportament

dialog cu modul respectiv și să încerce să răspundă la neliniștile sak


Prezentăm în capitolele viitoare acest tip de abordare a modurilor.

Cartonașe de coping
Terapeutul și pacientul pot scrie un cartonaș de coping adresat obsta
In cartonașul de coping, ei combat schemele cognitive și stilurile de
relevante. Spre exemplu, dacă obstacolul pacientului este reprezentat de
pe cartonașul de coping ar putea să scrie: „In acest moment mă simt prea .
pentru a pune în practică un comportament mai puțin agresiv în relațiile
apropiate, așa cum am stabilit că voi face în ședința de terapie.” Cartonașe
coping sumarizează avantajele și dezavantajele continuării stilului dezadapt
de coping, clarifică reacția sănătoasă și oferă soluții la problemele practice,
cazul furiei, cartonașul de coping ar putea să sugereze tehnici de autocontr
„Voi respira încet, adânc, până când mă simt calm, iar apoi îmi voi imagina cu
pun în aplicare comportamentul sănătos.” Faptul că citește cartonașul de copin
îi permite pacientului să își depășească furia înainte de a reacționa în situați;
respectivă.

PrescrieriJ din nou tema de casă


De îndată ce terapeutul și pacientul au identificat obstacolul și au încercat
să îl depășească, pacientul încearcă să pună din nou în aplicare comportamentul,
ca temă de casă. Terapeutul ar putea să aibă în vedere reducerea dificultății sarcinii
sau împărțirea acesteia în pași mai mici, graduali. Dacă pacientul nu reușește să
realizeze tema de casă nici după ce i-a fost prescrisă încă o dată, terapeutul ar
putea să se axeze pe un alt tipar de comportament și să revină mai târziu la cel în
cauză. în orice caz, este important ca terapeutul să nu se abată de la obiectivul de
modificare comportamentală. Orice s-ar întâmpla, terapeutul continuă să apeleze
la confruntare emparică, insistând ca pacientul să își modifice comportamentul.
Câteodată, poate fi de-a dreptul o provocare pentru terapeut să confrunte empatic
dificultatea pacientului de se schimba la nivel comportamental.

Contingențe
In cazul în care strategiile prezentate până în acest punct nu funcționează,
terapeutul poate sa aibă în vedere stabilirea unor contingențe, astfel încât noul
comportament să fie recompensat. Spre exemplu, ca parte a temei prescrise pentru
acasă, pacienții ar putea să se recompenseze ei înșiși pentru punerea în practică
a noului comportament. Natura recompensei diferă de la pacient la pacient, în
funcție de ceea ce pacientul consideră a fi plăcut. Printre variante se numără aceea
de a-și cumpăra un mic cadou, de a se angaja într-o activitate distractivă sau de
a se răsfăța. O întărire deosebit de puternică pentru majoritatea pacienților este
faptul că li se permite să îi confirme terapeutului că tema este realizată, sunând și
lăsând robotului un mesaj.
TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

cazul în care pacientul pare să fie rezistent la modificarea


nentală, în mod invariabil, de-a lungul unei lungi perioade de timp,
acru la care terapeutul poate apela este să sugereze o întrerupere a
Spre exemplu, terapeutul ar putea să îi propună pacientului să limiteze
i un anumit interval de timp: terapeutul și pacientul decid cât de mult
r mai lucra la modificarea comportamentală și, dacă nu se întrevede nicio
are în decursul respectivei perioade de timp, convin să întrerupă temporar
.. Terapeutul îl înștiințează pe pacient că ședințele por reîncepe de îndată
sta se simte pregătit să încerce modificarea comportamentală. Terapeutul
alează acest lucru ca fiind o problemă care ține de „pregătire” - terapeutul
tepta ca pacientul să îl anunțe când este pregătit pentru schimbare. Aceasta
o măsură extremă din partea terapeutului și se adresează pacienților extrem
rezisrenți. Câteodată, pacienții pur și simplu nu sunt pregătiți să se schimbe,
cazul lor, e nevoie să treacă timp sau să se schimbe anumite circumstanțe de
ață, înainte să riște noi comportamente. Uneori, e necesar ca ei să resimtă un
ivel mai ridicat de distres. Pentru unii pacienți, e necesar ca stagnarea într-o
.numită situație să fie mai dureroasă decât schimbarea ei pentru ca aceștia să aibă
suficientă motivație pentru schimbare.
Este important de subliniat faptul că analizăm cu atenție eventualitatea
în care există alte beneficii ale continuării terapiei - precum reproducerea figurii
parentale pentru un pacient cu TPB - care să fie mai importante decât faptul
că nu se realizează modificarea comportamentală. Astfel, există anumiți pacienți
cu care continuăm terapia pentru o perioadă însemnată de timp, chiar și fără
modificare comportamentală, dar numai dacă avem un motiv întemeiat de a face
acest lucru.
Terapeutul ar putea să propună pacientului limitarea efortului la un anumit
interval de timp, urmat de o pauză, în felul următor:

„Observ că vă străduiți foarte tare, însă schemele cognitive pe care le aveți


sunt foarte puternice. E posibil ca până în acest punct să fi mers cam cât de
departe se poate în ceea ce privește schimbarea. Uneori, se petrec evenimente de
viață care îi ajută pe oameni să își schimbe comportamentul. Ce ați zice de ideea
asta: a.m putea continua să ne întâlnim pentru încă o lună, să vedem dacă reușiți
să faceți vreo schimbare. Dacă nu se întâmplă acest lucru, am putea întrerupe
întâlnirile pentru o vreme, iar dumneavoastră ați putea să mă sunați atunci când
vă simțiți pregătit să reluăm ședințele și să lucrăm asupra acestor modificări
comportamentale. Ce părere aveți despre acest plan?”

Prezentări de caz

Spencer: când modurile pacientului se află în conflict


Spencer are 31 de ani. A solicitat terapie pentru că este nemulțumit de
locul lui de muncă. Deși are o diplomă de masterat în arte, de când a terminat
școala lucrează pe un post de designer grafic care este mult sub nivelul lui de
competență. Cu toate că se plictisește și simte că nu este apreciat la serviciu,
Modificarea tiparului de comportament 193

nu pare să reușească să își caute un alt loc de muncă. Nicio slujbă nu pare a
fi cea potrivită: fie nu pare să fie destul de bună, fie nu se simte el îndeajuns
de calificat pentru ea. în Etapa de evaluare, Spencer și-a identificat schemele
cognitive Deficiență și Eșec. A trecut prin etapele cognitive și experiențiale ale
tratamentului și a inițiat modificarea comportamentală. Săptămânile trec și
el nu reușește să pună în practică sarcinile comportamentale prescrise pentru
acasă. Timpul trece, iar el rămâne blocat în același punct. Apare însă o situație
neașteptată: Spencer își pierde locul de muncă. Deși își dă seama că economiile
lui scad, se simte în continuare incapabil să își caute, în mod activ, un loc de
muncă. Supraviețuirea lui este sub semnul amenințării.
Terapeutul avansează teoria conform căreia stagnarea lui Spencer indică
un conflict între moduri. Atunci când pacienții trebuie să ia măsuri pentru
a-și asigura supraviețuirea și, cu toate acestea, se simt incapabili să acționeze,
conflictul între moduri reprezintă o ipoteză de luat în calcul. Terapeutul îl ajută
pe Spencer să identifice cele două moduri care se află în conflict: modul de Copil
Deficient, care se simte prea neajutorat și lipsit de speranță pentru a merge mai
departe, și modul de Adult sănătos, care vrea să își găsească o slujbă de care să
fie mulțumit. Conducerea unor dialoguri între aceste două moduri îl ajută pe
Spencer să rezolve conflictul. Adultul sănătos alină temerile Copilului vulnerabil
și promite să facă față oricăror dificultăți ar apărea.

Rina: când pacientului îi lipsește motivația pentru schimbare

Pacienții se simt în acord cu Schemele lor cognitive dezadaptative


timpurii: acestea fac parte din ceea ce ei sunt. Ei cred în adevărul schemelor lor
cognitive în așa măsură, încât de mult ori nu își pot imagina că este posibil să
se schimbe. în unele cazuri, pacientul nu s-a înfuriat încă îndeajuns pe schema
cognitivă. Alteori, așa cum se întâmplă adesea în cazul pacienților cu tulburare
de personalitate narcisistă, dezavantajele comportamentelor disfuncționale nu îi
motivează suficient de mult. Multe dintre comportamentele de tip narcisist le
cauzează persoanelor semnificative din viața pacienților mai mult distres decât
le cauzează acestora, iar pacienții nu sunt suficient de motivați să se schimbe
până în momentul în care o persoană apropiată nu face ceva drastic, cum ar fi
să amenințe că va pune capăt relației. Terapeutul abordează această problemă
subliniind consecințele negative pe termen lung ale menținerii comportamentul
narcisist.
Rina are o schemă cognitivă de Sentiment de îndreptățire. Din cauză că a
fost răsfățată în copilărie, ea consideră că merită tratament special. Unul dintre
privilegiile pe care ei și le permite, însă nu și celorlalți, este acela de a avea crize de
furie ori de câte ori nu i se face pe plac. Ea a solicitat terapie, deoarece logodnicul
ei, Mitch, amenință să pună capăt logodnei lor dacă ea nu învață să își controleze
furia. Rina întâmpină dificultăți în realizarea temelor de casă. Spre exemplu,
hotărăște împreună cu terapeutul să își acorde un răgaz de gândire atunci când
este pe cale să își piardă cumpătul în relația cu Mitch, însă, de fiecare dată, ea
decide că ceea ce își dorește în acel moment este mai important. „Țin la ceea ce
îmi doresc eu”, spune ea, și „pur și simplu nu îmi stă în fire să cedez.” Așadar, ea
194 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

continuă să își piardă cumpătul. Rina nu are o schemă cognitivă de Autocontrol


redus/ Autodisciplină redusă, pentru că problema autocontrolului apare doar în
situațiile în care nu i se face pe plac.
Terapeutul o ajută să depășească obstacolul. Rina înșiră avantajele și
dezavantajele de a continua să își piardă cumpătul. Aceasta conduce dialoguri între
partea ei sănătoasă și partea care se simte îndreptățită. împreună cu terapeutul
ei, compune un cartonaș de coping care îi reamintește de ce este important să
învețe să își controleze furia: faptul că pune în pericol relația ei cu Mitch de
fiecare dată când își pierde controlul furiei și faptul că este mai important pentru
ea să îl păstreze pe Mitch decât să își impună voința pe moment. Rina exersează
controlul asupra furiei prin intermediul tehnicii imageriei dirijate și a jocului de
rol. Pas cu pas, ea învață să își controleze furia și să se exprime într-un mod mai
adecvat în relația cu Mitch.
)

SCHIMBĂRI MAJORE DE VIAȚĂ


Chiar și atunci când pacienții reușesc să își schimbe comportamentele, o
anumită situație problematică poate să continue să fie dureroasă și distructivă,
în astfel de cazuri, pacienții ar putea decide că este necesar să facă schimbări
majore de viață, cum ar fi să își schimbe școala sau locul de muncă, să își găsească
o nouă carieră, să se mute în altă parte, să se îndepărteze de membri ai familiei
sau de prieteni sau să pună capăt unei relații sentimentale. Terapeutul își susține
pacienții pe măsură ce aceștia își aleg calea potrivită pentru ei.
în cazul în care pacienții plănuiesc să pună capăt unei situații problematice,
este important ca terapeutul să determine dacă motivele lor sunt sănătoase sau
sunt acționate de către scheme lor cognitive. Motivele care derivă din schemele
cognitive reprezintă de cele mai multe ori forme de evitare sau de supracompensare.
Spre exemplu, un tânăr pacient pe nume Jim decide să își părăsească locul de
muncă din domeniul financiar și să se mute la malul mării. Cu toate că pentru
el mutarea respectivă este posibilă din punct de vedere financiar, în urma unei
reflecții, acesta realizează că schimbarea este motivată, de fapt, de schema lui
cognitivă Subjugare. Mutarea reprezintă atât evitarea, cât și supracompensarea
schemei cognitive: mutându-se, Jim ar putea evita să facă față conflictelor cu
clienții și cu colegii lui de muncă și, totodată, ar putea supracompensa pentru
schema lui cognitivă, pentru că ar face ceea ce și-ar dori el să facă. Jim recunoaște
că, dacă nu ar fi în conflict cu clienții și colegii de lucru, și-ar dori să rămână la
locul lui de muncă.
Ori de câte ori pacienții fac schimbări de viață care par a fi drastice sau
subite, terapeutul ar trebui să evalueze situația cu atenție. Atenția excesivă
pentru sănătate descrisă în lucrările de psihoterapie reprezintă, probabil, o
formă de supracompensare pentru schema cognitivă. Chiar și atunci când
comportamentele lor par a fi sănătoase, pacienții ar putea să se comporte, de
fapt, într-o manieră necaracteristică, fără să fie suficient de pregătiți pentru acest
lucru. în astfel de cazuri, terapeutul confruntă empatic mecanismul de evitare și
de supracompensare al schemei cognitive.
Modificarea tiparului de comportament 195

în cazul în care schimbarea pe care și-o propune pacientul nu pare să fie o


manifestare a evitării sau a supracompensării, următorul pas este de a investiga
căile alternative. Terapeutul și pacientul enumeră avantajele și dezavantajele
fiecărei alternative, iar apoi le evaluează pentru a determina care este cea mai
bună. Terapeutul întreabă: „Dacă nu ați avea aceste scheme cognitive, ce ați face?”
Această întrebare ajută pacienții să identifice calea potrivită. In plus, terapeutul
și pacientul cântăresc avantajele și dezavantajele schimbării, comparativ cu cele
ale non-schimbării. Uneori, decizia depinde de factori pragmatici. își permite
pacientul să facă schimbarea din punct de vedere financiar? E plauzibil să își
găsească un loc de muncă mai bun? Va putea găsi o relație mai satisfăcătoare?
Poate obține resursele necesare pentru a pune în practică schimbarea?
Terapeutul ajută pacienții să se pregătească pentru provocările care vin odată
cu schimbările majore de viață. Acestea includ eventuale dificultăți precum: să
tolereze frustrarea și dezamăgirea, să facă față dezaprobării persoanelor apropiate
și să depășească probleme neprevăzute.

REZUMAT
în etapa de modificare a tiparului de comportament din cadrul
tratamentului, pacienții caută să își înlocuiască tiparele de comportament care
derivă din schemele cognitive cu tipare mai adaptative. Tiparele de comportament
asupra cărora se axează schimbarea sunt stilurile dezadaptative de coping, pe
care pacienții le folosesc atunci când Ie sunt declanșate schemele cognitive.
Aceste stiluri dezadaptative de coping sunt, în general, capitularea, evitarea sau
supracompensarea, însă fiecare dintre Schemele cognitive dezadaptative timpurii
este asociată cu anumite reacții de coping care îi sunt caracteristice.
Modificarea tiparului de comportament începe prin definirea unor
comportamente specifice drept posibile obiective ale schimbării. Terapeutul și
pacientul realizează acest lucru pe mai multe căi: (1) rafinarea conceptualizării
de caz elaborată în Etapa de evaluare; (2) alcătuirea unor descrieri detaliate ale
comportamentelor problematice; (3) aplicarea tehnicii imageriei dirijate asupra
evenimentelor declanșatoare; (4) investigarea relației terapeutice; (5) obținerea
unor informații din partea persoanelor semnificative din viața pacientului și (6)
analizarea inventarelor de scheme cognitive.
în continuare, terapeutul și pacientul prioritizează comportamentele
în vederea modificării tiparului. Considerăm că este important ca pacienții să
încerce întâi să își schimbe comportamentele în contextul unei situații curente
de viață, înainte de a face schimbări majore de viață. Spre deosebire de terapia
cognitiv-comportamentală tradițională, pacienții încep cu cel mai problematic
comportament pe care se simt capabili să îl abordeze.
în scopul creșterii motivației pentru modificarea comportamentală,
terapeutul îl ajută pe pacient să lege comportamentul țintă de originea acestuia
din copilărie. Terapeutul și pacientul analizează avantajele și dezavantajele
continuării comportamentului. Aceștia alcătuiesc un cartonaș de coping care
sumarizează aspectele principale. în cadrul ședințelor, terapeutul și pacientul
196 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

exersează comportamentul sănătos prin tehnica imageriei dirijate și a jocului


de rol. Convin asupra unei teme comportamentale de casă. Pacientul pune în
practică tema și, împreună cu terapeutul, analizează amănunțit rezultatele în
ședința următoare.
Am oferit câteva sugestii pentru depășirea obstacolelor din calea modificării
comportamentale. întâi, terapeutul și pacientul conceptualizează obstacolul.
Acesta este reprezentat, de regulă, de către un mod, iar terapeutul și pacientul se
aliază în confruntarea cu modul respectiv. Pacientul conduce o serie de dialoguri
între obstacol și partea sănătoasă. Terapeutul și pacientul alcătuiesc un cartonaș
de coping pe care pacientul îl poate citi. Dacă pacientul nu reușește să pună în
practică temele comportamentale nici după ce acestea i se prescriu a doua oară,
se pot stabili contingențe pentru nerealizarea sarcinilor.
Capitolul 6

/ TERAPEUTICĂ
RELAȚIA

Din perspectiva terapeutului centrat pe scheme cognitive, relația


terapeutică reprezintă o componentă de importanță vitală în evaluarea și
schimbarea schemelor cognitive. Există două aspecte ale relației terapeutice care
sunt caracteristice terapiei centrate pe scheme cognitive: atitudinea terapeutică
de confruntare empatică și apelul la reproducerea limitată a modelului parental.
Confruntarea empatică - sau testarea realității într-un mod empatie - înseamnă ca
terapeutul să arate faptul că înțelege motivele pentru care pacienții îți perpetuează
schemele cognitive, dar să îi confrunte în același timp cu nevoia de a se schimba.
Reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a oferi, în limitele adecvate ale
relației terapeutice, ceea ce pacienții au avut nevoie, dar nu au primit din partea
părinților lor atunci când au fost copii.
Acest capitol descrie relația terapeutică din contextul terapiei centrate pe
scheme cognitive. Ne vom axa întâi asupra modului în care relația terapeutică
ajută la evaluarea schemelor cognitive și a stilurilor de coping, iar apoi asupra
modului în care aceasta acționează ca agent al schimbării.

RELAȚIA TERAPEUTICĂ ÎN ETAPA DE EVALUARE SI DE


EDUCARE
în Etapa de evaluare și de educare, relația terapeutică reprezintă o modalitate
foarte eficientă de a evalua schemele cognitive și de a educa pacientul. Terapeutul
stabilește o legătură cu pacientul, formulează conceptualizarea cazului, decide ce
stil de reproducere limitată a figurii parentale se potrivește în cazul pacientului
și determină dacă există riscul ca propriile scheme cognitive să interfereze cu
terapia.

Terapeutul stabilește o legătură cu pacientul


La fel ca în alte forme de psihoterapie, relația terapeutică pornește de la
a stabili o legătură cu pacientul. Terapeutul se străduiește să încorporeze acea
empatie, căldură și autenticitate identificate de Rogers (1951) ca fiind factorii
198 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

nespecifici ai unei terapii eficiente. Scopul este de a crea un mediu sigur, de


acceptare, în care pacientul poate forma o legătură emoțională cu terapeutul.
Atunci când relaționează cu pacienții, terapeuții centrați pe scheme
cognitive se comportă mai degrabă cordial decât detașați și distanți. Aceștia nu
încearcă să pară perfecți și nici nu dau impresia că dețin anumite cunoștințe pe
care le ascund față de pacient. își lasă propriile personalități să iasă la iveală. își
împărtășesc reacțiile emoționale atunci când consideră că acest lucru ar avea un
efect pozitiv asupra pacientului. Se destăinuiesc atunci când acest lucru l-ar ajuta
pe pacient. Urmăresc să aibă o atitudine obiectivă și plină de compasiune.
Terapeuții centrați pe scheme cognitive le cer pacienților feedback
în legătură cu ei și cu tratamentul. îi încurajează să își exprime sentimentele
negative față de terapie, astfel încât acestea să nu se acumuleze și să ducă la răceală
și rezistență. Atunci când răspund comentariilor negative, scopul terapeuților
este de a asculta fără a deveni defensivi și de a încerca să înțeleagă situația din
perspectiva pacientului. (Bineînțeles, terapeutul nu îi permite pacientului să
devină abuziv - să strige sau să facă atacuri la persoană - fără a stabili limite.) în
cazul în care reacția negativă a pacientului este, de fapt, o distorsiune care derivă
din schemele cognitive, terapeutul urmărește ca prin intermediul confruntării
empatice să scoată la iveală sâmburele de adevăr și, în același timp, să îl sprijine
pe pacient să își identifice schema cognitivă și să lupte cu aceasta. în cazul în care
reacția negativă a pacientului este întemeiată, terapeutul își recunoaște greșelile
și își cere scuze.
Terapia centrată pe scheme cognitive trebuie înțeleasă ca o abordare în
care se găsesc aspectele sănătoase și se susține dezvoltarea lor. Modelul pe care
se bazează presupune a da putere și responsabilitate pacienților. Terapeutul se
aliază cu partea sănătoasă a pacientului împotriva schemelor cognitive ale
acestuia. Scopul ultim al tratamentului este de a întări modul de Adult sănătos
al pacientului.

Terapeutul formulează conceptualizarea cazului


Relația terapeutică scoate la iveală schemele cognitive și stilurile de coping
ale pacientului (și ale terapeutului). Atunci când una dintre schemele cognitive
ale pacientului este declanșată în interiorul relației terapeutice, terapeutul îl ajută
pe pacient să o identifice. Terapeutul și pacientul investighează cele întâmplate -
care acțiuni ale terapeutului au declanșat schema cognitivă și, totodată, ce a gândit,
ce a simțit și ce a făcut pacientul. Care a fost reacția de coping a pacientului? A
fost un stil de capitulare, de evitare sau de supracompensare? Terapeutul apelează
la tehnica imageriei dirijate pentru a ajuta pacientul să asocieze incidentul cu
perioada copilăriei - astfel încât pacientul să își dea seama de la cine a dobândit
schema cognitivă în copilărie - și cu problemele de viață curente.
Atunci când relația terapeutică declanșează una dintre Schemele cognitive
dezadaptative timpurii ale pacientului, situația este similară conceptului de
transfer, descris de Freud: pacientul reacționează față de terapeut ca și cum
terapeutul ar fi o figură de referință din trecutul lui, de regulă un părinte. Pe de
altă parte, în terapia centrată pe scheme cognitive, terapeutul discută în mod
Relația terapeutică 199

deschis despre schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului, nu lucrează


în mod tacit asupra „nevrozei de transfer” a pacientului (Freud, 1917/1963).

Prezentare de caz

Expunem un fragment dintr-un interviu pe care dr. Young l-a desfășurat


cu Daniel, unul dintre pacienții pe care i-am prezentat în capitolele anterioare.
La momentul interviului, Daniel urmase terapie centrată pe scheme cognitive
cu un alt terapeut, pe nume Leon, timp de aproximativ 9 luni. Schemele
cognitive Neîncredere/ Abuz, Deficiență și Subjugare ale lui Daniel fuseseră deja
identificate. El apela de obicei la evitarea schemei cognitive ca stil personal de
coping.
Pe parcursul ședinței, terapeutul parcurge împreună cu Daniel o serie
de exerciții de imagerie dirijată. In ultimele 20 de minute ale interviului, dr.
Young îl întreabă pe Daniel despre relația terapeutică pe care a avut-o cu Leon.
In continuare, dr. Young caută să vadă dacă schemele cognitive ale lui Daniel au
fost declanșate de-a lungul interviului aflat în derulare. Terapeutul începe prin a-1
examina pe Daniel în legătură cu schema sa cognitivă Neîncredere/ Abuz.

Dr. YOUNG: Când ați început să lucrați cu terapeutul dumneavoastră, Leon, ați
simtit neîncredere fată de el?
DANIEL: Am simțit mereu că pot să am încredere în Leon și că mă acceptă.
Mă enervează câteodată atunci când el încearcă să mă forțeze să renunț la
evitare, pentru că evit și să vorbesc despre o parte din lucrurile acestea în
terapie. Așa că el încearcă să mă readucă la firul discuției și câteodată mă
deranjează asta, dar știu că îmi pierd timpul atunci când bat câmpii despre
alte chestii. încearcă să mă facă să mă concentrez asupra a ceea ce avem de
lucru.

In continuare, terapeutul întreabă despre schema cognitivă Subjugare a lui


Daniel.

Dr. YOUNG: Vă simțiți vreodată controlat de către Leon, ca si cum v-ar forța si
ar încerca să vă controleze...
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Spun asta pentru că una dintre schemele cognitive de aici (arată
către Chestionarul Young de Scheme cognitive) este Subjugare...
DANIEL: Da.

Dr. Young vorbește în continuare despre propria lui relație cu Daniel.


Caută să afle dacă schemele cognitive ale lui Daniel au fost declanșate în timpul
interviului. începe prin a întreba de Subjugare.
200 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Dr. YOUNG: Ați simțit vreodată asta aici - faptul că eu aș încerca să vă controlez
pe dumneavoastră?
DANIEL: Nu.
Dr. YOUNG: N-a fost nimic care să vă enerveze câtuși de puțin sau vă provoace...
DANIEL: Păi, atunci când ați forțat imageria dirijată, cu toate că părea să meargă
mai lin decât merge de obicei, am opus rezistență, pentru că m-am simțit
puțin controlat, ca și cum dumneavoastră îmi spuneați mie ce să fac.
Dr. YOUNG: înțeleg. Și v-ați simțit furios sau iritat față de mine?
DANIEL: Iritat.
6 Dr. YOUNG: Cum ați depășit acest lucru? Cum ați făcut astfel încât să mergeți
mai departe? Ați ignorat, pur și simplu asta, sau...
DANIEL: Ăă, părea să decurgă într-un mod natural, așa că, deși a existat pe
moment un sentiment de iritare, a părut să treacă de la sine.
Dr. YOUNG: Deci, odată ce ați văzut că puteți face asta, rezistența a dispărut.
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Dar a existat o rezistență la început...
DANIEL: Și chiar și o lipsă de încredere în capacitatea mea de a-mi reprezenta
imagini.
Dr. YOUNG: Deci e vorba despre două aspecte. în primul rând, vă simțiți nesigur
că puteți face asta, iar în al doilea rând, aveți senzația că eu vă controlez.
DANIEL: Da.

Terapeutul îl cere lui Daniel să își amintească alte momente în care schemele
sale cognitive Subjugare și Deficiență au fost declanșate în timpul ședințelor.

Dr. YOLJNG: Au mai existat momente pe parcursul ședinței în care ați simțit
că eu vă controlez, sau în care v-ați îndoit că veți reuși să faceți lucrurile
suficient de bine?
DANIEL: în timp ce urmăreați să mă faceți să mă gândesc la imagini din cadrul
unei situații sociale și să ajung să simt o parte dintre sentimentele implicare.
Mi s-a părut dificil să fac apel la ele, să le pun în cuvinte.
Dr. YOUNG: Și v-ați simțit nesigur, v-ați simțit controlat sau ambele?
DANIEL: Ăă, câte puțin din amândouă.
Dr. YOUNG: Dacă în acel moment ați fi putut exprima partea iritată din
dumneavoastră, ce-ar fi zis aceasta? Ați putea să jucați rolul părții iritate,
astfel încât să aud si
> eu ce ar fi zis?
Relația terapeutică 201

DANIEL: (în rolul „părții iritate”, vorbind disprețuitor) „Nu îmi place să fiu forțat
să intru în joculețul ăsta stupid pe care îl jucăm aici.”
Dr. YOUNG: Și ce ar spune cealaltă parte? Partea sănătoasă...?
DANIEL: Aă, ar spune că (în rolul „părții sănătoase") „Lucrurile acestea sunt
importante, pentru dezvoltarea ta ca persoană e important să îți înfrunți
temerile și să te confrunți cu lucrurile neplăcute, astfel încât să ai șansa de
a le depăși.”
Dr. YOUNG: Și ce răspunde partea schemei cognitive la acest lucru?
DANIEL: (în rolul „schemei cognitive”, vorbind distant) „Astea sunt o adunătură
de prostii, pentru că oricum nu va funcționa. E evident că până acum nu
ai avut prea mult succes și cine zice că vei avea mai mult succes după asta? 6
Și, în plus, cine e el să îți spună ce ai tu nevoie sau ce trebuie să faci?”

Terapeutul remarcă explicit faptul că, pe lângă schemele cognitive


Deficiență și Subjugare, și schema cognitivă Neîncredere/ Abuz a lui Daniel
fusese până atunci activă în relația lor, în decursul ședinței.

Dr. YOUNG: Totodată, prin felul în care ați spus „joculețul ăsta stupid” părea că
aș avea de gând să vă manipulez, dacă am înțeles eu bine. Aveați în vreun
fel senzația de a fi manipulat?
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Ca și cum ar fi un joc. Care ar fi fost jocul? Fiți în rolul părții
suspicioase din dumneavoastră pentru un moment...
DANIEL: Jocul ar fi fost de a crea artificial o scenă socială care nu este reală.
Dr. YOUNG: Aveați impresia că jocul era în folosul meu, mai degrabă decât în
folosul dumneavoastră sau că ar fi avut oarecum scopul de a vă răni pe
dumneavoastră?
DANIEL: De a mă demasca.
Dr. YOUNG: De a vă expune?
DANIEL: Da
Dr. YOUNG: într-un fel care nu avea să vă ajute?
DANIEL: Da. într-un fel care m-ar fi rănit prin faptul că mă expune.
Dr. YOUNG: Aproape ca și cum ar fi urmărit să vă umilească.
DANIEL: Da.

Terapeutul face legătura între ceea ce Daniel a simțit în timpul ședinței și


alte situații interpersonale din viața lui.
202 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Dr. YOUNG: Prin urmare, atunci când am început să vă cer să faceți niște
exerciții de imagerie dirijată, ați avut pentru câteva momente impresia că
eu aș putea încerca să vă expun și să vă umilesc, chiar dacă a fost doar un
sentiment trecător.
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Și apoi ați reușit să depășiți asta și să vă spuneți „Nu, este spre
binele meu”, dar în dumneavoastră există încă acea parte...
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Si cu acest lucru trebuie să vă confruntați zi de zi atunci când
cunoașteți femei sau când vă întâlniți cu oameni, cu acea parte a schemei
cognitive din dumneavoastră, care ajunge în mai puțin de câteva secunde
să aibă suspiciuni, să se simtă controlată sau nesigură, iar dumneavoastră
nu sunteți întotdeauna sigur cum să îi răspundeți.
DANIEL: Da.

Acest fragment este un bun exemplu pentru modul în care terapeutul


poate apela la relația terapeutică pentru a educa pacienții cu privire la schemele
lor cognitive. In plus, trebuie remarcat faptul că dr. Young îl întreabă explicit
pe pacient dacă schemele lui cognitive au fost declanșate în contextul relației
terapeutice. Pacientul nu ar fi adus în discuție problema, dacă nu ar fi fost întrebat
în mod direct de către terapeut.
Pentru fiecare schemă cognitivă, există comportamente tipice care apar
în contextul ședințelor de terapie. Spre exemplu, pacienții care au scheme
cognitive de Sentiment de îndreptățire ar putea cere timp în plus sau condiții
speciale atunci când își programează ședințele; pacienții care au scheme cognitive
de Autosacrificiu ar putea încerca să îl menajeze pe terapeut. Pacienții care au
scheme cognitive de Standarde nerealiste l-ar putea critica pe terapeut pentru
greșeli minore. Comportamentul pacientului față de terapeut sugerează ipoteze
despre felul în care se comportă față de persoanele semnificative. Probabil că
aceleași scheme cognitive și stiluri de coping pe care pacientul le manifestă față de
terapeut apar și în celelalte relații pe care pacientul le are în afara terapiei.

Terapeutul evaluează tipul de figură parentală de care are nevoie


pacientul
O altă sarcină a terapeutului în Etapa de evaluare și de educare este evaluarea
tipului de figură parentală de care are nevoie pacientul. De-a lungul tratamentului,
terapeutul utilizează relația terapeutică ca un antidot parțial împotriva schemelor
cognitive ale pacientului. „Reproducerea limitată a figurii parentale” oferă o
„experiență emoțională corectivă” (Alexander și French, 1946), destinată în mod
specific contracarării Schemelor cognitive dezadaptative timpurii ale pacientului.
Terapeutul apelează la o varietate de surse de informație pentru a stabili
de ce tip de figură parentală are nevoie pacientul: istoricul din copilărie, relatări
Relația terapeutică 203

despre dificultățile interpersonale, chestionare și exerciții de imagerie dirijată.


Uneori, cea mai bogată sursă de informați este comportamentul propriu-zis
al pacientului în contextul relației terapeutice. Orice fapt care scoate la iveală
schemele cognitive și stilurile de coping ale pacientului oferă indicii cu privire la
tipul de figură parentală de care are nevoie pacientul.

Prezentare de caz

Jasmine este o tânără care se prezintă în terapie cu teama că va deveni


„dependentă” de terapeut. Ii spune terapeutului ei că a început de curând facultatea
și că este obișnuită să ia propriile decizii, fără a se baza pe îndrumări din partea
părinților sau din partea oricui altcuiva. Nu vrea ca acest lucru să se schimbe.
In primele câteva săptămâni de terapie, iese la iveală faptul că schema cognitivă 6
centrală a Jasminei este Deprivarea emoțională, apărută în urma copilăriei pe care
a trăit-o alături de părinții ei distanți, care o făceau de rușine atunci când ea cerea
ajutor. „Se așteptau să îmi rezolv de una singură problemele”, spune ea. Ceea ce
Jasmine are nevoie din partea terapeutului ei este tocmai îndrumare -- aceasta este
una dintre nevoile ei emoționale neîndeplinite. In cazul Jasminei, reproducerea
limitată a figurii parentale înseamnă să i se ofere o parte din îndrumarea pe care
nu a primit-o niciodată din partea părinților ei atunci când a fost mică. Faptul
că i-a identificat schema cognitivă Deprivare emoțională îl ajută pe terapeut
să își dea seama care este forma de reproducere a figurii parentale de care are
nevoie pacienta. (în cazul Jasminei, unul dintre obstacolele care trebuie înlăturat
din calea reproducerii figurii parentale este ca ea să accepte ajutor și grijă, din
moment ce a învățat că acest lucru este rușinos.)
Dacă terapeutul Jasminei i-ar fi dat acesteia crezare și ar fi considerat că
problema ei este într-adevăr păstrarea independenței, probabil că s-ar fi abținut să
îi ofere îndrumarea de care ea avea nevoie. Jasmine nu era excesiv de dependentă.
Mai degrabă, ei nu i s-a permis să fie suficient de dependentă. Din punct de vedere
emoțional, ea a fost mereu singură. Prin faptul că i-a reprodus figura parentală
conform cu schema ei cognitivă centrală, terapeutul a putut să o ajute să își dea
seama că nevoile ei de dependență sunt firești și că dezvoltarea autonomiei este
un proces gradual.

Calitățile ideale ale terapeutului în terapia centrată pe scheme


cognitive
Flexibilitatea este o trăsătură cheie a terapeutului ideal, în terapia centrată
pe scheme cognitive. Deoarece tipul necesar de reproducere limitată a figurii
parentale depinde de experiențele unice din copilărie prin care a trecut fiecare
pacient, terapeutul trebuie să își adapteze stilul în funcție de nevoile emoționale
ale fiecărui pacient în parte. Spre exemplu, în funcție de schemele cognitive ale
pacientului, terapeutul trebuie să se axeze pe a cultiva o relație de încredere, a
oferi stabilitate, a arăta sprijin emoțional, a încuraja independența sau a fi iertător.
Terapeutul trebuie să fie capabil să asigure în relația terapeutică orice funcționează
drept antidot parțial împotriva schemelor cognitive centrale ale pacientului.
204 TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE

Asemenea unui părinte bun, terapeutul centrat pe scheme cognitive


trebuie să fie capabil să răspundă parțial - respectând limitele relației terapeutice
- nevoilor emoționale de bază pe care le-am descris în Capitolul 1: (1) atașament
securizam; (2) autonomie și competență; (3) auto-exprimare autentică a nevoilor
și a emoțiilor; (4) spontaneitate și joc și (5) limite realiste. Scopul este ca pacientul
să interiorizeze un mod de Adult sănătos, după modelul terapeutului, care să
poată lupta cu schemele cognitive și să inspire comportamente sănătoase.

Prezentare de caz

Lily are 52 de ani, copiii ei au crescut și au plecat de acasă. Ea are o schemă


cognitivă de Deprivare emoțională. Nu a avut parte de legături emoționale în
perioada copilăriei. A devenit din ce în ce mai retrasă, preferând să studieze sau să
cânte la vioară în loc să interacționeze cu alți oameni. A avut puțini prieteni, iar
aceștia nu îi erau foarte apropiați. Lily este căsătorită cu soțul ei, Joseph, de 30 de
ani. Ea și-a pierdut interesul față de căsnicia ei și își petrece majoritatea timpului
acasă, izolată, în compania cărților și a muzicii ei. In Etapa de evaluare, Lily și
terapeutul au ajuns la concluzia că schema ei cognitivă centrală este Deprivarea
emoțională, iar principalul ei stil de coping este evitarea.
Pe măsură ce trec săptămânile, Lily începe să aibă sentimente de natură
sexuală față de terapeutul ei. Devine conștientă de cât de goală este viața ei din
punct de vedere emoțional. Nemaifiind mulțumită să citească și să cânte de una
singură, începe să își dorească mai mult. Se simte speriată și rușinată de nevoile
ei și se apără îndepărtându-se psihologic de terapeutul ei. Terapeutul observă
retragerea ei. Acesta concluzionează că schema Deprivare emoțională a pacientei
a fost declanșată în interiorul relației terapeutice și că ea reacționează în acel
moment prin evitarea schemei cognitive. Faptul că îi cunoaște schema cognitivă
centrală și stilul principal de coping îl ajută pe terapeut să înțeleagă situația.
Terapeutul aduce în discuție retragerea lui Lily și o ajută să exploreze reacția
respectivă. Cu toate că nu poate să vorbească despre sentimentele ei de natură
sexuală, ea reușește să spună că simte afecțiune față de terapeut și că acest lucru o
neliniștește extrem de tare. Ea nu a mai simțit afecțiune pentru nimeni, de mult
timp. Terapeutul îi cere lui Lily să își închidă ochii și să asocieze sentimentul de
disconfort față de el cu momente din trecut în care a avut sentimente similare.
Ea asociază sentimentul, întâi de toate, cu relația cu soțul ei, în prima perioadă
a căsniciei lor și, după aceea la relația cu tatăl ei, atunci când ea era copil. își
amintește cum mergea spre casă de la școală și a văzut un băiețel fugind în brațele
tatălui lui, iar ea a fost copleșită de dorința de a face același lucru cu tatăl ei
distant. în amintirea respectivă, atunci când a ajuns acasă, Lily a urcat în camera
ei și și-a petrecut restul zilei exersând la vioară.
Terapeutul o ajută pe Lily să conștientizeze felul în care percepția pe care
o are asupra relației terapeutice este distorsionată de schema cognitivă. Spre
deosebire de tatăl ei, terapeutul este deschis la sentimentele ei de afecțiune (cu
condiția să fie exprimate în limitele adecvate ale relației terapeutice). In contextul
relației terapeutice, ei îi este permis să exprime și să aștepte afecțiune; terapeutul
nu o va respinge din cauza acestui lucru. Ei îi este permis să vorbească direct
Relația terapeutică 205

despre sentimentele ei și nu este nevoie să se retragă. Cu toate că acest gen de


comunicare nu a fost posibil în relația cu tatăl ei, este posibil cu terapeutul ei și,
prin deducție, cu alți indivizi din lume. (încurajam pacienții să își verbalizeze
inclusiv sentimentele de natură sexuală față de terapeut. Cu toate acestea, le
precizăm într-o manieră blândă, fără să îi facem să se simtă respinși, că în relația
cu terapeutul nu este posibil să acționeze pe baza acestor sentimente. Subliniem
faptul că pacienții vor putea, la un moment dat, să împărtășească sentimentele
respective cu cineva din viața lor care va fi în măsură să le răspundă în același
mod.)
Atunci când comportamentele pe care pacientul le manifestă în timpul
ședinței reflectă un stil de supracompensare, terapeutul centrat pe scheme
cognitive reacționează în mod obiectiv și adecvat, apelând la tehnica confruntării
empatice. Terapeutul arată că înțelege motivele pentru care pacientul se comportă
în acest mod, dar atrage atenția asupra consecințelor pe care comportamentul
respectiv le are în relația terapeutică, precum și în viața pacientului din afara
terapiei. Următorul exemplu ilustrează acest demers.

Prezentare de caz

Jeffrey are 41 de ani. El a solicitat terapie pentru că Josie, iubita pe care a


avut-o timp de 10 ani, s-a despărțit de el. Acesta realizează că, de data aceasta, nu
o va recâștiga. De-a lungul relației lor, Jeffrey a înșelat-o pe Josie în mod repetat.
Ea se despărțea de el, el o implora să îl ierte și îi promitea că se va schimba, iar ea
îl ierta. Dar acum s-a terminat. Drept consecință, Jeffrey a căzut într-o depresie
majoră.
Jeffrey are tulburare de personalitate narcisistă, un tip de personalitate pe
care îl analizăm mult mai pe larg în Capitolul 10. Schema lui cognitivă centrală
este cea de Deficiență, iar principalul lui stil lui de coping este să supracompenseze
pentru schema cognitivă. In relațiile sale cu femei, Jeffrey supracompensează
pentru sentimentul său de deficiență cucerindu-le sexual. Chiar dacă a iubit-o pe
Josie atât cât a fost capabil, el nu a reușit să renunțe la o înșela (acest comportament
fiind o sursă majoră de gratificate narcisistă).
Jeffrey supracompensează în cadrul relației terapeutice, înfuriindu-se ori
de câte ori terapeutul aduce în discuție sentimente de vulnerabilitate. Se simte
inconfortabil atunci când se află într-o poziție de vulnerabilitate față de terapeut,
din cauza schemei sale cognitive Deficiență: a fi vulnerabil îl face să se simtă
rușinat și expus. Intr-una dintre ședințe, Jeffrey a relatat un incident din copilărie
referitor la relația dintre el și mama lui rece și distantă (la acel moment, Jeffrey nu
mai ținea legătura cu ea). Pe baza acestui incident, terapeutul îi spune lui Jeffrey
că dă impresia că își iubea mama, chiar dacă a fost supărat pe ea atunci când era
copil. Jeffrey izbucnește față de terapeut, numindu-1 „băiatul mamei”. Pe un ton
serios, terapeutul se apleacă spre Jeffrey și îl întreabă de ce a izbucnit astfel. Ce
simțea în adâncul său? Atunci când pacientul neagă că ar simți ceva în adâncul său,
terapeutul sugerează că e posibil ca Jeffrey să se fi simțit vulnerabil. „Vă înțeleg”,
spune terapeutul. „Vă iubeați mama atunci când erați mic. Și eu o iubeam atunci
când eram copil. Este firesc ca un copil să își iubească mama. Nu este un semn
206 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

de slăbiciune sau de inadecvate.” Terapeutul îi transmite lui Jeffrey faptul că nu


ar trebui să se simtă inferior fată de nimeni, nici față de terapeut, pentru iubirea
pe care i-o poartă mamei lui. în continuare, terapeutul îi semnalează lui Jeffrey
faptul că supracompensarea lui - izbucnirea față de terapeut - îl determină pe
acesta din urmă să vrea să se depărteze de el, în loc să îi ofere înțelegerea de care
are nevoie.
Terapeuții centrați pe scheme cognitive reușesc, de asemenea, să tolereze
și să stăpânească emoțiile puternice ale pacientului - inclusiv panica, furia sau
suferința - și să transmită o formă adecvară de validare. Aceștia au așteptări realiste
din partea pacientului. Pot stabili limite atât pentru propriul comportament, cât
și pentru cel al pacientului lor. Pot gestiona în mod corespunzător situațiile de
criză care apar în terapie. Pot păstra o limită adecvată în relația dintre sine și
6 pacient, nici prea distantă, nici prea apropiată.
O altă sarcină pe care o are terapeutul în Etapa de evaluare este să determine
în ce măsură propriile scheme cognitive și stiluri de coping prezintă riscul de a fi
distructive pentru relația terapeutică.

Propriile scheme cognitive și stiluri de coping ale terapeutului


Ted se prezintă la prima sa ședință de terapie spunând că are nevoie de
ajutor în cariera sa de broker în domeniul financiar. își dorește să își dezvolte
concentrarea și disciplina care consideră că îi sunt necesare pentru succes. Ted
este prietenos și vorbăreț. El relatează povești amuzante despre viața lui. îl
complimentează pe terapeut și nu se plânge, nici măcar atunci când terapeutul îi
pronunță greșit numele de familie pentru a doua oară. Terapeutul simte că e „prea
mult”: Ted este prea prietenos, prea vorbăreț, prea măgulitor. (Senzația aceasta de
„prea mult” este adesea un indiciu pentru supracompensarea schemei cognitive),
în loc să simtă afecțiune și să se simtă apropiat de Ted, așa cum e de așteptat
față de o persoană prietenoasă, terapeutul se simte luat prin surprindere. Acesta
presupune că în spatele stilului amiabil al lui Ted se află o Schemă cognitivă
dezadaptativă timpurie. Pe măsură ce trec săptămânile, devine tot mai clar faptul
că ipoteza terapeutului este corectă. în spatele aparenței sale prietenoase, Ted nu
are încredere în sine și se simte singur. Acesta are o schemă cognitivă de Izolare
socială, pentru care supracompensează manifestând o „prietenie exagerată”.
Reacțiile pe care terapeutul le are față de pacient pot constitui o metodă
foarte bună de evaluare a schemelor cognitive ale pacientului. Cu toate acestea,
este necesar ca terapeuții să fie capabili să distingă între o intuiție întemeiată
în ceea ce privește pacientul și declanșarea propriilor scheme cognitive. încă de
la începutul terapiei, este important ca terapeuții să își conștientizeze propriile
scheme cognitive cu privire la fiecare pacient în parte. Cunoașterea propriilor
scheme cognitive și stiluri de coping îi poate ajuta pe terapeuți să evite greșelile.
Terapeuții își pot pune întrebări esențiale despre pacient. Ține cu adevărat la acest
pacient? Dacă nu, de ce nu? Faptul că lucrează cu pacientul respectiv îi declanșează
vreuna dintre schemele cognitive? Care dintre ele? Care este modalitatea de
coping la care recurge? Face ceva ce ar putea să îl afecteze pe acest pacient? Cum
s-ar simți dacă ar aplica tehnica imageriei dirijate în cazul pacientului respectiv?
Relația terapeutică

Cum s-ar simți dacă ar trebui să gestioneze emoțiile brute ale pacientului, p
panică, furie sau suferință? Poate să confrunte empatic schemele cogniti
acestui pacient, pe măsură ce ele apar? Poate să ofere tipul de reproducere lir
a figurii parentale de care are nevoie pacientul?
în următoarele pagini, oferim o serie de exemple ce surprind situat
care schemele cognitive ale terapeutului au un impact negativ asupra rel.
terapeutice. Fiecare dintre exemple este urmat de una sau mai multe prezen
de caz.

1. Schemele cognitive ale pacientului intră în conflict cu schemele cogniti


ale terapeutului. Există riscul ca schemele cognitive ale pacientului să intre î
conflict cu schemele cognitive ale terapeutului, astfel încât să fie declanșate un.
de cealaltă, într-un ciclu de autoperpetuare. Urmează câteva exemple de conflicte
între schema cognitivă a terapeutului și cea a pacientului.

Prezentare de caz

Maddie are o schemă cognitivă centrală de Deprivare emoțională. Se


apără de schema ei cognitivă devenind excesiv de pretențioasă; cu alte cuvinte,
supracompensează prin intermediul schemei ei cognitive de Sentiment de
îndreptățire.
Maddie începe să facă terapie cu un terapeut care are o schemă cognitivă
de Subjugare. Maddie este o pacientă pretențioasă din mai multe puncte de
vedere. Aceasta sună în mod frecvent între ședințe, își schimbă constant orarul
programărilor și pretinde să fie tratată special. Terapeutul îi îndeplinește pretențiile
din cauza schemei lui cognitive Subjugare, care îl împiedică să stabilească limite.
In adâncul său are din ce în ce mai multe resentimente. In timpul ședințelor
cu Maddie, devine distant și retras (apelând la un stil de coping de evitare a
schemei cognitive). Această situație declanșează în continuare schema cognitivă
Deprivare emoțională a lui Maddie, iar ea devine și mai pretențioasă; schema
cognitivă Subjugare a terapeutului se reactivează, și așa mai departe, într-o
declanșare reciprocă a schemelor cognitive, care are potențialul de a distruge
alianța terapeutică.
Dacă terapeutul conștientizează faptul că schema lui cognitivă Subjugare
este declanșată în timpul ședințelor cu Maddie și îl împiedică să reacționeze în
mod terapeutic față de ea, atunci el poate să intervină pentru a corecta problema.
Acesta poate să stabilească limite adecvate și să își transforme reacția de coping
dezadaptativ de evitare într-o reacție de confruntare empatică. Poate să îi spună
lui Maddie că înțelege faptul că, în sinea ei, se simte deprivată emoțional în
relația cu el, la fel cum s-a simțit și în copilărie; cu toate acestea, modul în care ea
își exprimă sentimentele are un efect opus celui dorit de ea: face ca terapeutului
să îi fie mai greu să îi ofere afecțiunea de care ea are nevoie.
TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

tare de caz

Un pacient în vârstă, Kenneth, are o schemă cognitivă de Standarde


iste, iar terapeuta lui mai tânără are o schemă cognitivă de Deficiență (ca
re a copilăriei trăite alături de tatăl ei critic). Atunci când terapeuta face
și cea mai mică greșeală, Kenneth o desconsideră. „Sunt foarte dezamăgit
lumneavoastră”, îi spune el cu asprime, declanșându-i schema cognitivă
iciența și facând-o să roșească.
în funcție de stilul de coping al terapeutei, eficiența ei în terapie din
1 moment este afectată de reacția de capitulare, evitare sau supracompensare
ă de schema cognitivă. Ea ajunge fie să se auto-denigreze (capitulare față de
nema cognitivă), să se retragă din fața problemei schimbând subiectul (evitare a
:hemei cognitive) sau să devină defensivă și să învinovățească (supracompensare
entru schema cognitivă). Faptul că observă oricare dintre aceste comportamente
.imperfecte” îi declanșează în continuare lui Kenneth schema cognitivă Standarde
nerealiste, provocându-1 să o desconsidere și mai mult, și așa mai departe. In cele
din urmă, fiind convins de incompetența terapeutei, Kenneth părăsește terapia.

Prezentare de caz

Alana, o tânără pacientă, începe terapia cu o terapeuta mai în vârstă. Alana


are o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz, care a debutat în copilărie, în
urma interacțiunilor cu unchiul ei abuziv din punct de vedere sexual. Principalul
ei stil ei de coping este să se capituleze în fața schemei cognitive: ea își asumă
în mod repetat rolul de victimă în relația cu ceilalți. Terapeuta ei are o schemă
cognitivă de Subjugare. în calitate de terapeut, principalul ei stil de coping
este supracompensarea. Ea își domină pacienții pentru a face față senzației sale
subsidiare de a fi controlată în exces în alte domenii ale vieții, precum căsnicia
sau familia de origine.
Pe măsură ce terapia înaintează, Alana își asumă un rol din ce în ce mai
pasiv, iar terapeuta ajunge să o domine din ce în ce mai mult. Terapeutei îi face
plăcere să o controleze pe Alana, iar Alana, care nu a învățat niciodată cum să se
opună rezistență, ajunge să cedeze tuturor pretențiilor terapeutei. Fără să își dea
seama, terapeuta o folosește pe Alana pentru a-și reduce propriile sentimente
de Subjugare, ajungând până la urmă să îi întărească acesteia schema cognitivă
Neîncredere/ Abuz.
în contextul relației terapeutice pot apărea numeroase genuri de conflicte
de scheme cognitive. Pacientul ar putea avea o schemă cognitivă de Dependență,
iar terapeutul o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Terapeutul face prea mult
pentru pacient, menținându-i acestuia dependența. Alteori, pacientul ar putea
avea o schemă cognitivă de Eșec, iar terapeutul una de Standarde nerealiste.
Terapeutul are așteptări nerealiste cu privire la ceea ce ar trebui să realizeze
pacientul, transmițând în mod subtil iritare și confirmându-i pacientului
senzația de ratare. Pe de altă parte, pacientul ar putea adopta un stil de coping
caracterizat prin obsesii și control, pentru a supracompensa pentru o schemă
cognitivă fundamentală de Negativism/ Pesimism, în vreme ce terapeutul are o
Relația terapeutică 209

schemă cognitivă de Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. Terapeutul pare


dezorganizat și impulsiv, stârnind pacientului îngrijorări. Acesta va părăsi în cele
din urmă terapia, fiind și mai demoralizat și mai descurajat.

2. Există o nepotrivire între nevoile pacientului și schemele cognitive și stilurile


de coping ale terapeutului. Pacientul ar putea avea unele nevoi la care terapeutul
nu este capabil să răspundă. Din cauza propriilor scheme cognitive și stiluri de
coping, terapeutul nu este în măsură să ofere pacientului o reproducere adecvată
a figurii parentale. (Adesea, terapeutul seamănă cu părintele care a cauzat schema
cognitivă în viața pacientului.) Urmează câteva exemple.

Prezentare de caz

Neil solicită terapie pentru depresie și probleme maritale. Deși nu transpare


imediat, schema cognitivă centrală a lui Neil este Deprivarea emoțională, care
provine din copilăria trăită alături de părinții săi neglijenți și egoiști, precum
și din căsnicia alături de o femeie egoistă. Deprivarea emoțională este ceea cfe îi
menține lui Neil depresia. La nivel de reproducere limitată a figurii parentale,
Neil are nevoie de afecțiune și empatie din partea terapeutului său.
Din nefericire, terapeutul său are o schemă cognitivă de Inhibiție
emoțională și nu este capabil să îi ofere căldură la nivel emoțional. Pe măsură ce
terapia înaintează, fiind deprivat emoțional inclusiv de către terapeutul său, Neil
se deprimă și mai tare.

Prezentare de caz

Edward are o schemă cognitivă de Dependență/ Incompetență. In loc să


meargă la facultate după ce a absolvit liceul, acum 6 ani, Edward a început să
lucreze pentru tatăl său dominant, care deține o afacere de succes în domeniul
textil. Tatăl său ia toate deciziile de afaceri și, așa cum făcuse și înainte ca Edward
să înceapă să lucreze pentru el, exercită o influență mare și asupra vieții personale
a lui Edward.
Edward solicită terapie pentru problemele sale cronice de anxietate. Până
și micile decizii pe care le ia de unul singur sunt un chin pentru el. Atunci când
se confruntă cu o decizie, el este paralizat de anxietate și, de regulă, alege să își
reducă anxietatea consultându-se cu tatăl lui.
In ceea ce privește reproducerea figurii parentale, Edward are nevoie de un
terapeut care să îl încurajeze să fie din ce în ce mai autonom. însă terapeutul lui
Edward are o schemă cognitivă de Interdependență și devine excesiv de implicat.
Edward ajunge să se smulgă de sub influența tatălui său și să devină dependent
de terapeut.

Prezentare de caz

Max are o schemă cognitivă de Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă.


El solicită terapie pentru că schema sa cognitivă îl împiedică în dezvoltarea carierei
210 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

de jurnalist. Pentru că nu trebuie să dea nimănui socoteală pentru timpul său,


Max întâmpină probleme cu terminarea articolelor. Are nevoie de un terapeut
care să îl confrunte empatie și să îi ofere structură.
Max începe terapia cu o terapeută care are o schemă cognitivă de Subjugare
cu privire la bărbați, ca urmare a copilăriei trăite alături de tatăl ei strict.
Atunci când facea ceva „rău” în copilărie, tatăl ei izbucnea adesea într-o criză
incontrolabilă de furie. La fel cum a făcut în relația cu tatăl ei, terapeuta apelează
la un stil de coping evitant în ceea ce îl privește pe Max. Atunci când Max nu
reușește să își realizeze temele de casă sau divaghează de la conținuturi dificile în
timpul ședințelor, ea nu spune nimic. Aceasta alege să nu îl confrunte și să nu
stabilească limite, astfel încât să evite conflictele. Nu reușește să ofere structura de
care are nevoie pacientul și, prin urmare, ajunge să îi perpetueze schema cognitivă
în loc să i-o remedieze.

3. Atunci când schemele cognitive ale pacientului și cele ale terapeutului se


suprapun, are loc o supra-identificare. In cazul în care pacientul și terapeutul au
aceeași schemă cognitivă, terapeutul s-ar putea supra-identifica cu pacientul
și și-ar putea pierde obiectivitatea. Terapeutul „colaborează” cu pacientul la
reîntărirea schemei cognitive.

Prezentare de caz

Richie, pacientul, și terapeuta lui au amândoi scheme cognitive de


Abandon. Părinții lui Richie au divorțat atunci când acesta avea 5 ani. El a rămas
cu tatăl, iar mama a devenit o figură distantă în viața sa. Acesta a solicitat terapie
după ce l-a părăsit prietena lui. Richie suferă de depresie majoră și se confruntă
cu atacuri de panică.
Terapeuta și-a pierdut mama într-un accident de mașină când avea 12 ani.
Atunci când Richie vorbește despre pierderea mamei lui, terapeuta este cuprinsă
de suferință. Atunci când Richie jelește încheierea relației cu prietena lui, terapeuta
se simte doborâtă de durerea lui. Devine mult prea implicată în viața pacientului
și nu mai poate stabili limite corespunzătoare. Aceasta îi spune că poate să o sune
oricând se simte copleșit, zi sau noapte, iar ea petrece ore întregi vorbind cu el la
telefon, în fiecare săptămână. Terapeutei îi este greu să îi recunoască distorsiunile
cognitive, iar atunci când pacientul interpretează despărțirile minore de prietenii
lui drept dovezi majore că este abandonat, terapeuta este de acord cu el, în loc să
încurajeze testarea realității. Aceasta îi încurajează reacțiile de coping dezadaptativ
în loc să îl ajute să se schimbe.
Probabil că autosacrificiul este cea mai des întâlnită schemă cognitivă
printre terapeuți. Atunci când lucrează cu pacienți care le împărtășesc această
schemă cognitivă, terapeuții trebuie să se asigure că nu ajung să „colaboreze” cu
schema cognitivă a acestora. Este necesar ca acești terapeuți să depună un efort
conștient pentru a oferi un model de urmat cu privire la cât de mult e adecvat
„să dai și să iei” de la ceilalți, respectiv să nu dea prea mult și nici să nu ia prea
mult de la pacienții cu scheme cognitive de Autosacrificiu. Schema cognitivă
Standarde nerealiste este, de asemenea, des întâlnită printre terapeuți. Atunci
Relația terapeutică 211

când tratează pacienți care le împărtășesc această schemă cognitivă, terapeuții


trebuie să își formuleze în mod deliberat așteptări rezonabile, atât pentru ei înșiși,
cât și pentru pacienții lor perfecționiști.

4. Emoțiilepacientului declanșează o reacție de evitare din partea terapeutului.


Uneori, intensitatea emoțională a pacientului copleșește terapeutul și îl determină
să devină evitant. Terapeutul se retrage din punct de vedere psihologic, schimbă
subiectul sau îi comunică pacientului prin alte mijloace că nu este acceptabil să
aibă emoții intense.

Prezentare de caz

Leigh solicită terapie în urma morții tatălui ei. îi spune terapeutului că a


fost „lumina ochilor” tatălui ei și că el a fost singurul om care a iubit-o vreodată.
Leigh se simte zdrobită de pierderea pe care a suferit-o și îi este aproape imposibil
să mai funcționeze. Și-a luat concediu de la serviciu și își petrece nopțile bând
în baruri, iar zilele dormind sau uitându-se la televizor. De la moartea tatălui
ei, ea a făcut sex cu mai mulți bărbați, aflându-se de fiecare dată sub influența
alcoolului. Ea și-a pierdut cunoștința în decursul câtorva întâlniri de acest gen și,
prin urmare, nu își amintește de ele.
Terapeutul lui Leigh are o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Acesta a
adăugat-o pe Leigh într-un orar care era deja supraaglomerat cu pacienți. în plus,
el se ocupă aproape în totalitate de gospodărie, făcând cumpărăturile și gătind
pentru soția sa, care este însărcinată. Confruntat cu îngrozitoarea suferință pe
care o simte Leigh și cu nevoile ei emoționale de proporții uriașe, el se simte
depășit de situație. Este prea epuizat pentru a fi alături de ea. Se închide din punct
de vedere emoțional. Nu poate suporta să se confrunte cu nevoile emoționale
excesive ale lui Leigh, așa că le ignoră. Nu îi oferă spațiul de care ea are nevoie
pentru a-și exprima suferința. Simțind că terapeutului nu îi pasă de ea, Leigh
părăsește terapia după câteva luni.

Prezentare de caz

Hans are 55 de ani. Tocmai și-a pierdut locul de muncă ca director al unei
mici întreprinderi. Deși a câștigat sute de mii de dolari pe an timp de 3 ani în care
a lucrat pe acel post, el nu a economisit niciun ban. De fapt, are datorii. Hans
a fost dat afară de la locul de muncă de mai multe ori în trecut. Problema lui
majoră se leagă de gestionarea furiei. Hans are o schemă cognitivă de Deficiență
și, ori de câte ori se simte criticat, supracompensează făcând remarci vulgare și
tăioase. Din cauză că s-a întâmplat deseori să perceapă atacuri la persoană în
situații complet neutre, aproape oricine îl întâlnește cade până la urmă pradă
comentariilor lui sarcastice și jignitoare.
Hans solicită terapie pentru a fi ajutat să își depășească furia față de faptul
că a fost dat afară și pentru a se stabiliza astfel încât să își găsească un nou loc de
muncă. In timpul ședințelor, el se lansează în lungi tirade despre evenimentele
212 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

care au dus la concedierea sa și despre colegii de serviciu care l-au trădat și au


complotat împotriva lui. Furia lui pare fără margini.
Pe măsură ce timpul trece și Hans nu reușește să se stabilizeze și să își caute
un loc de muncă, el ajunge să se înfurie și față de terapeut. începe să irosească
ședințele descărcându-și furia pe terapeut, pentru că simte că acesta nu îl ajută.
Terapeutul, care are o schemă cognitivă de Subjugare, nu poate să țină piept
forței cu care Hans își manifestă furia, devenind defensiv. Cu cât terapeutul este
mai defensiv, cu atât Hans devine mai furios.
în cazul în care pacientul este foarte vulnerabil sau foarte furios o mare
parte din timp, există riscul ca terapeutul să se angajeze într-o formă sau alta
de comportament evitativ. Acest lucru tinde să se întâmple mai ales în cazul
pacienților cu TPB, acolo unde terapeutul nu poate tolera afectivitatea intensă și
tendințele suicidare ale pacientului. Terapeutul se distanțează, declanșând schema
cognitivă Abandon a pacientului și, drept urmare, crește și mai mult intensitatea
emoțiilor și a tendințelor suicidare ale acestuia, într-un cerc vicios care poate
aluneca rapid într-o situație de criză. Această problemă este prezentată pe larg în
capitolul 9.

5. Pacientul declanșează schemele cognitive ale terapeutului, iar terapeutul


supracompensează. în cazurile în care emoțiile pacienților îi tulbură pe terapeuți,
unii dintre ei reacționează prin supracompensare. Spre exemplu, atunci când
pacienții cu TPB au emoții intense sau tendințe suicidare, unii terapeuți ajung să
evite și să se distanțeze, așa cum am descris mai sus. Pe de altă parte, alți terapeuți,
cei care au tendința de a supracompensa, ar putea să riposteze în acest gen de
situație. Aceștia se înfurie pe pacient; îl atacă și îl blamează. Astfel de pacienți au
nevoie, de fapt, de un semn că terapeutului îi pasă cu adevărat de ei, iar un astfel
de semn îi va calma aproape întotdeauna. Nici terapeutul care evită, nici cel care
supracompensează nu le oferă pacienților cu TPB ceea ce au nevoie în momente
de criză, și, prin urmare, amândoi tind să reacționeze prin modalități distructive.

Prezentare de caz

Victor, pacientul, și terapeutul lui au amândoi scheme cognitive de


Deficiență și amândoi tind să supracompenseze atunci când cred că sunt atacați.
Victor începe terapia spunând că perioada copilăriei lui a fost „minunată” și că
ambii lui părinți „l-au sprijinit în totalitate”. în timpul imageriei dirijate din
copilărie, însă, Victor își amintește cum simțea că susținerea tatălui său era falsă
și că niciodată nu reușea să îl mulțumească cu adevărat. „Tatăl meu își dorea să fiu
la fel ca el, un sportiv. însă sportul a fost punctul meu slab. M-am descurcat bine
la școală, am luat 10 pe linie, în facultate am făcut parte din Phi Beta Kappa, dar
niciunul dintre aceste lucruri n-a contat cu adevărat pentru tatăl meu.”
Victor îl întreabă pe terapeutul lui dacă el a fost un sportiv bun în liceu.
Terapeutul, simțindu-se invidios că, aparent, Victor a fost un student mai bun
decât el, nu se poate abține să nu se laude în mod inadecvat în legătură cu propriile
succese în domeniul sporturilor. îi spune lui Victor că a fost campion național
la wrestling. Simțindu-se subapreciat, Victor face un comentariu disprețuitor la
Relația terapeutică 213

adresa „sportivilor de performanță”1, iar terapeutul ripostează cu un comentariu


răutăcios despre „invidia” lui Victor. Astfel, în loc să vindece sentimentul de
deficiență al lui Victor, terapeutul îl întreține.
în cazul în care pacientul are o schemă cognitivă de Sentiment de
îndreptățire, iar terapeutul are o schemă cognitivă de Autosacrificiu, acesta
din urmă ar putea să ofere mult prea multă susținere pentru un timp prea
îndelungat, iar la un moment dat, când pacientul are o pretenție prezumțioasă, să
supracompenseze brusc printr-o izbucnire de furie față de pacient.

6. Pacientul declanșează modul de Părinte disfuncțional al terapeutului.


Pacientul se poartă ca un „copil rău”, declanșând modul de Părinte dezaprobator
al terapeutului. Acesta din urmă îl ceartă pe pacient asemenea unui părinte
mustrător. 6

Prezentare de caz

Dan solicită terapie pentru că înregistrează eșecuri la facultate. După ce


parcurg evaluarea, Dan și terapeuta lui cad de acord că el are o schemă cognitivă de
Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. Ca temă de casă, terapeuta îi prescrie
lui Dan să se automonitorizeze, însă acesta nu face ceea ce i se cere. Ea prescrie
una după alta sarcini de dezvoltare a disciplinei, însă toate dau greș. Terapeuta,
care are o schemă cognitivă de Deficiență, începe să se simtă insuficient de bună.
Aceasta supracompensează asumându-și rolul de „părinte punitiv”. își pierde
empatia și îl critică aspru pe Dan, exact la fel cum au făcut și părinții lui atunci
când era mic (și, am putea menționa, exact la fel cum au făcut și părinții ei atunci
când ea era copil). Dan se simte prost, dar tot nu consideră că este capabil să își
realizeze tema de casă sau să fie de acord cu lucrurile stabilite în terapie. Pentru
că se simte pedepsit fără ca situația lui să se amelioreze, Dan părăsește terapia.

Prezentare de caz

Lana are o schemă cognitivă de Deficiență. Ea vine la terapie deoarece, cu


toate că este o actriță de mare succes, în adâncul ei simte că nu are nicio valoare și
că nimeni nu o va putea iubi vreodată. Din nefericire, terapeutul ei are o schemă
cognitivă de Standarde nerealiste. La fel cum a făcut tatăl ei atunci când Lana era
mică, el își asumă o atitudinea de „părinte exigent”. Acesta stabilește standarde
tot mai înalte pentru ea. Lana rămâne în terapie ani de zile, străduindu-se să
devină „destul de bună” pentru a-i câștiga aprobarea.

7. Pacientul răspunde nevoilor determinate de schemele cognitive ale


terapeutului. Terapeuții care nu își monitorizează propriile scheme cognitive riscă
să își exploateze pacienții fără să își dea seama. în loc să se concentreze pe starea

1 In engleză, cuvântul „jocks” denumește liceenii și studenții care fac sport de performanță.
Termenul trimite inclusiv către un stereotip al sportivului cu constituție atletică, popular
(inclusiv printre fete), nu foarte inteligent, adesea agresiv și arogant (n. tr.).
214 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

de bine a pacientului, acești terapeuți îi folosesc involuntar pe pacienți pentru a-și


îndeplini propriile nevoi emoționale neîndeplinite.

Prezentare de caz

Terapeuta are o schemă cognitivă de Deprivare emoțională (o altă schemă


cognitivă des întâlnită printre terapeuți). Aceasta a primit puțină afecțiune de-a
lungul vieții. Una dintre metodele prin care se apără de schema ei cognitivă este
de a-i îngriji pe ceilalți în viața sa profesională. Pe această cale, ea își îngrijește în
mod simbolic propriul copil lăuntric.
Pacienta, Marcie, are o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Ea solicită
terapie pentru că este deprimată și nu înțelege de ce. Iese la iveală faptul că Marcie
6 este atât de prinsă în a avea grijă de membrii familiei ei, în special de mama ei,
încât îi rămâne prea puțin timp pentru ea însăși.
Asemenea multor oameni care au scheme cognitive de Autosacrificiu,
Marcie este empatică, altruistă și grijulie. Ea observă atunci când terapeuta pare
obosită sau demoralizată. Cu toate că ar avea foarte multe lucruri de relatat, ea
își suprimă propriile nevoi și o întreabă pe terapeută ce e în neregulă. In loc să
îi atragă atenția Marciei asupra a ceea ce face, așa cum ar trebui, terapeuta îi
răspunde, împărtășindu-i pacientei problemele ei. Marcie este înțelegătoare. Pe
măsură ce trece timpul, terapeuta îi permite tot mai mult Marciei să îi poarte de
grijă. Având încă o persoană pe care trebuie să o îngrijească, Marcie devine și mai
deprimată.
Există infinite posibilități. Gândiți-vă la un pacient care are o schemă
cognitivă de Interdependență și se „fuzionează” cu o terapeută care are o schemă
cognitivă de Izolare socială și îi place apropierea respectivă atât de mult, încât nu
își poate ajuta pacientul să își construiască o identitate separată. Sau gândiți-vă Ia
un pacient cu nevoie de aprobare care, dorind să facă pe plac, își complimentează
în mod frecvent terapeutul, iar terapeutul are o schemă cognitivă de Deficiență
sau de Dependență și reacționează cu o satisfacție evidentă față de laude.
Din nefericire, comportamentul pacientului este întărit de reacția pozitivă a
terapeutului.

8. Schemele cognitive ale terapeutului sunt declanșate atunci când pacientul


nu reușește să facă „suficiente progrese”. Adesea, terapeuții cu schemă cognitivă
de Deficiență, de Eșec sau de Dependență/ Incompetență reacționează
necorespunzător față de pacienți, a căror stare nu se ameliorează în terapie. Astfel
de terapeuți își manifestă furia sau iritarea față de pacient, perpetuându-i de cele
mai multe ori schemele cognitive.

Prezentare de caz

Un terapeut de sex masculin o are ca pacientă pe Beth, o tânără cu TPB


care este deprimată din cauza relației cu prietenul ei, Carlos. Beth este obsedată
de Carlos. La începutul relației lor, Beth și Carlos au fost de nedespărțit. Treptat,
Carlos a început să își dorească mai mult „spațiu personal”, iar Beth a devenit
Relația terapeutică 215

disperată. Ea a început să se agate de el și să încerce să îl controleze, supărându-se


ori de câte ori Carlos voia să plece și pretinzând o explicație pentru toate acele
momentele în care el nu era cu ea. La momentul în care ea a început terapia, era
evident faptul că bărbatul voia să încheie relația, însă Beth nu putea să renunțe
la el. Mai exact, ea îl suna în mod repetat - plângând, promițându-i că se va
schimba, implorându-1 să se mai gândească. Carlos a vorbit cu ea, însă a refuzat
ferm să se împace cu ea și a început să se întâlnească și cu alte femei.
Terapeutul are o schemă cognitivă de Dependență/ Incompetență. Caută
cu nervozitate să o ajute pe Beth să renunțe la prietenul ei. Acesta îi atrage atenția
asupra a cât de autodistructiv este pentru ea să încerce să se agațe de Carlos,
iar Beth este de acord. Terapeutul o învață tehnici de oprire a gândurilor și de
distragere, la care să apeleze atunci când are gânduri obsesive în legătură cu
Carlos. O ajută să găsească activități alternative pentru momentele în care are
impulsul de a-1 suna pe Carlos. Cu toate acestea, indiferent de ce face terapeutul,
nu se schimbă nimic. Beth este în continuare la fel de obsedată de Carlos și
continuă să îl sune și să îl implore să o primească înapoi. Terapeutul începe să se
simtă incompetent și plin de resentimente. Atunci când Beth exprimă sentimente
de lipsă de speranță, el dă vina pe ea. Acesta insinuează că, de fapt, ea nu vrea să
se facă mai bine. Atunci când vorbește despre cum l-a sunat pe Carlos, el o ceartă
aspru. Beth ajunge să aibă impresia că nu este destul de bună nici pentru Carlos,
nici pentru terapeutul ei.
Terapeuții cu scheme cognitive de Deficiență, Eșec sau Dependență/
Incompetență ar putea reacționa la lipsa de progres a pacientului și în alte
modalități distructive. Terapeuții care au ca stil de coping capitularea ar putea
părea neliniștiți și fără încredere în sine, subminând astfel încrederea pacientului
în terapie. Terapeuții care evită ar putea să propună în mod impulsiv pacientului
să își caute un terapeut mai bun.

9. Schemele cognitive ale terapeutului sunt declanșate atunci când pacientul


trece prin situații de criză, cum ar fi cele în care există un risc crescut de suicid.
Situațiile de criză au un potențial ridicat de a declanșa schemele cognitive ale
terapeutului. Acestea pun la încercare abilitatea terapeutului de a gestiona situația
într-o manieră pozitivă.

Prezentare de caz

Terapeuta are o schemă cognitivă de Subjugare, care provine din copilăria


trăită alături de mama ei, care o controla. încă de când era mică, mama ei o
amenința că o abandonează dacă este „rea” - „rea” însemnând să nu îi facă mamei
pe plac.
Jessica, pacienta, este la începutul terapiei. Aceasta oferă o descriere neclară
asupra copilăriei ei: la un moment dat a spus că mătușa și unchiul ei i-au abuzat
sexual pe ea și pe fratele ei mai mic; altădată a spus că acest lucru nu s-a întâmplat
niciodată. Prietenul Jessicăi abuzează de substanțe. Drogurile lui preferate sunt
cocaina și alcoolul. Atunci când consumă o cantitate mai mare de droguri, acesta
216 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

dispare, adesea pentru zile întregi. Ultima dată când s-a întâmplat acest lucru,
Jessica s-a tăiat cu lama în zona gleznelor.
La câteva săptămâni de la începerea terapiei, prietenul Jessicăi avea stabilită
o întâlnire la cină cu Jessica, însă nu mai apare. Jessica merge acasă, se taie pe
glezne și o sună pe terapeută, trezind-o din somn. „Cum mi-a putut face una
ca asta?”, spune Jessica, plângând, la telefon. Jessica îi spune terapeutei că s-a
tăiat pe glezne. In loc să simtă empatie, terapeuta este furioasă. Consideră că
Jessica încearcă să o manipuleze și să o controleze, așa cum a făcut și mama ei în
copilărie. „Ceea ce ați făcut este o dovadă de ostilitate!” exclamă ea, panicând-o
pe Jessica.
Pentru a gestiona în mod eficient situațiile de criză, este necesar ca terapeutul
să rămână empatie și obiectiv și să nu devină critic sau punitiv. (Gestionarea
6 riscului acut de suicid și a altor situații de criză este analizată în capitolul 9.)

10. Terapeutul îl invidiază pe pacient în mod constant. In cazurile în care


terapeutul este narcisist, este posibil ca acesta să îl invidieze pe pacient. în astfel
de cazuri, se întâmplă ca pacientul să aibă acces la o sursă de gratificate la care
terapeutul râvnește, însă pe care nu a deținut-o niciodată, cum ar fi frumusețe,
avere sau succes. Sau, așa cum apare în următorul exemplu, pacientul reușește să
își gratifice în viață una dintre nevoile care pentru terapeut a rămas neîndeplinită.

Prezentare de caz

Jade, pacienta, are 19 ani. Aceasta vine la terapie deoarece mama ei are
cancer în fază terminală. Tatăl ei o aduce la prima ședință. Este evident faptul
că tatăl ei o iubește. Jade este delicată și plăcută. Aceasta îi relatează terapeutei
despre mama ei muribundă și plânge.
Terapeuta îi spune lui Jade că o va ajuta să facă față bolii mamei ei. Insă,
în ciuda acestor cuvinte blânde, în sinea ei ea este invidioasă pe Jade. Terapeuta
a crescut într-un mediu de deprivare emoțională aproape completă. Chiar dacă
mama lui Jade este pe moarte, Jade tot a avut parte de mult mai mult decât a avut
terapeuta vreodată. Terapeuta este invidioasă mai ales pe relația lui Jade cu tatăl
ei. Tatăl lui Jade este genul de părinte pe care terapeuta l-a dorit dintotdeauna —
iubitor și blând, cu totul diferit de tatăl ei inaccesibil. Fiind invidioasă pe Jade,
terapeuta nu reușește să fie interesată, deschisă și empatică în mod autentic.
Simțind că ceva este în neregulă, Jade părăsește terapia după o scurtă perioadă
de timp.
Invidia ar putea să îl determine pe terapeut fie să se axeze pe conținutul
în cauză și să se comporte într-un mod invidios (capitulare în fața schemei
cognitive), fie să evite să vorbească despre subiecte importante (evitarea schemei
cognitive), fie să încerce să trăiască în mod vicariant prin intermediul pacientului
(supracompensarea pentru schema cognitivă).
Este necesar ca terapeuții să se străduiască să își cunoască propriile limite.
Atunci când pacienții le declanșează Schemele cognitive dezadaptative timpurii,
aceștia trebuie să decidă dacă pot să facă față cu succes provocărilor pe care le
anticipează și să continue să acționeze într-un mod terapeutic și profesionist.
Relația terapeutică 217

Terapeuții pot apela la tehnici din terapia centrată pe scheme cognitive pentru
a aborda problema, fie pe cont propriu, fie sub supervizare. Ei pot să poarte
dialoguri între schema cognitivă și partea lor sănătoasă. Ce spune schema
cognitivă în timpul ședinței de terapie cu pacientul? Ce îl îndeamnă să facă
schema cognitivă pe terapeut? Cum răspunde partea sănătoasă - „terapeutul
bun”? în plus, terapeutul poate apela la tehnici experiențiale pentru a explora
și a remedia problema. Spre exemplu, terapeutul își poate reactualiza o imagine
a unui momem din timpul ședinței în care propriile lui scheme cognitive au
fost declanșate. în ce moment al copilăriei s-a mai simțit terapeutul la fel? Ce
spune modul de Copil vulnerabil al terapeutului în imagine? Cum răspunde
Adultul sănătos? Terapeutul poate să poarte dialoguri între moduri. în cele din
urmă, acesta poate să exerseze modificarea tiparului de comportament. în loc
să interacționeze cu pacientul pe baza unor reacții dezadaptative de coping,
terapeutul își poate prescrie teme de casă care necesită utilizarea confruntării
empatice și reproducerea limitată a figurii parentale.
în cazul în care există probleme care nu se pot rezolva prin intermediul
consultațiilor sau sub supervizare, este recomandat ca terapeutul să ia în
considerare trimiterea pacientului către un coleg.

Rolul relației terapeutice în educarea pacientului


Terapeutul adaptează conținutul materialului educațional la personalitatea
pacientului. Unii pacienți vor să afle cât de mult posibil, în vreme ce alții tind
să se simtă copleșiți. Unii își doresc să citească cărți, alții preferă să urmărească
filme sau piese de teatru. Unii vor să îi arate terapeutului fotografii din copilăria
lor, în vreme ce altora nu li se pare atractivă această idee. Cu toate acestea, relația
terapeutică joacă un rol important în educarea aproape a tuturor pacienților cu
privire la schemele lor cognitive și la stilurile lor de coping. Adesea, pacienții
beneficiază foarte mult de pe urma conștientizării momentelor în care schema
lor cognitivă este activată chiar în timpul ședinței cu terapeutul. Acest gen de
exemple nemijlocite sunt deosebit de educative. Gândurile, sentimentele și
comportamentele care au loc în momentul curent sunt vii și clare, iar pacienții le
pot procesa mai rapid în prezența afectivității.
In conformitate cu natura colaborativă a terapiei centrate pe scheme
cognitive, terapeutul informează pacienții că, atunci când schemele lor vor fi
declanșate în relația terapeutică, acesta îi va confrunta în mod empatic. în plus,
terapeutul caută să nu întărească stilurile dezadaptative de coping ale pacientului.
Terapeutul spune toate acestea într-un mod prin care reușește să comunice
pacientului că sunt semne ale grijii pe care i-o poartă.

Prezentare de caz

Bruce începe terapia cu o terapeută pe nume Carrie. Bruce are o schemă


cognitivă de Neîncredere/ Abuz, care își are originea în copilăria trăită alături de
fratele lui mai mare, care s-a comportat plin de cruzime față de el. în perioada
în care Bruce era un copil vulnerabil, fratele lui a profitat de ocazie pentru a-1
218 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

tortura și a-1 umili. Acum, ori de câte ori se simte vulnerabil în timpul ședințelor
cu Carrie, Bruce începe să glumească. El este amuzant și o face pe Carrie să râdă.
Cu toate acestea, pe măsură ce trece timpul, Bruce continuă să evite să devină
vulnerabil în terapie. In cele din urmă, Carrie îi spune că va încerca să nu mai râdă
la glumele pe care el le face în ședință, dacă apelează la ele pentru a evita subiecte
importante. Cu toate că îi apreciază glumele și chiar dacă înțelege motivul pentru
care lui îi este greu să se afle într-o poziție de vulnerabilitate, terapeuta știe că acel
copil vulnerabil din el merită șansa de a se face auzit.

Prezentare de caz

Un pacient de 52 de ani pe nume Clifford se prezintă pentru prima lui


ședință. Spune că își dorește să facă terapie pentru a-și recâștiga stima de sine,
astfel încât să poată avea și mai mult succes în cariera sa. De-a lungul interviului,
iese la iveală faptul că pacientul și-a pierdut cele mai importante relații - soția,
copiii, frații și cel mai bun prieten - dar stilul lui excesiv de încrezător nu îi permite
să recunoască valoarea acestor pierderi. Ed, terapeutul, încearcă să reformuleze
problema descrisă de pacient, astfel încât să fie incluse relațiile interpersonale, însă
Clifford se împotrivește. „Aici eu plătesc,” spune el, „Eu aleg subiectele despre
care vorbim.” In cea de-a doua ședință, Ed ridică din nou problema relațiilor
interpersonale, dând exemple referitoare la modul în care Clifford l-a tratat în
prima ședință. Ed îi spune pacientului în mod direct, „Chiar dacă dumneavoastră
credeți că problema pe care o aveți este încrederea în propria persoană, problema
cu care vă confruntați este de fapt mai profundă. Se numește narcisism și vă
împiedică să vă apropiați de ceilalți și să conștientizați adevăratele dumneavoastră
emoții.” Pentru acest pacient, folosirea termenului diagnostic de „narcisism” a
fost de ajutor. De fapt, Clifford a spus că alți terapeuți au încetat să mai lucreze cu
el, fără să îi spună vreodată de ce. (Pentru pacienții care au mecanisme de apărare
mai slabe, un diagnostic ar putea să pară peiorativ și ar putea face mai mult rău
decât bine.)
într-o etapă ulterioară a terapiei, Ed a considerat că e necesar să îi spună
lui Clifford că nu îi va mai permite să consume timp din ședințe relatându-și
realizările profesionale. înțelegea faptul că succesele acestuia erau importante
pentru el, dar terapia se axa pe relațiile intime, așa că astfel de comportamente
infatuate nu foloseau în mod productiv timpul alocat ședințelor.

RELAȚIA TERAPEUTICĂ ÎN ETAPA DE SCHIMBARE


Pe parcursul Etapei de schimbare, terapeutul continuă să confrunte, în
contextul relației terapeutice, Schemele cognitive dezadaptative timpurii și
stilurile de coping ale pacientului. Confruntarea empatică și reproducerea
limitată a figurii parentale sunt cele două modalități principale prin care relația
terapeutică produce schimbarea.
Relația terapeutică 219

Confruntarea empatică (sau Testarea empatică a realității)

Confruntarea empatică reprezintă atitudinea terapeutică specifică terapiei


centrate pe scheme cognitive. Terapeutul adoptă această atitudine de-a lungul
Etapei de schimbare pentru a încuraja dezvoltarea psihologică a pacientului.
Confruntarea empatică nu este însă o tehnică; mai degrabă, reprezintă un mod
de a relaționa cu pacientul, care implică o legătură emoțională autentică. Este
necesar ca terapeutul sa fie cu adevărat preocupat de persoana pacientului pentru
ca această abordare să funcționeze.
In confruntarea empatică, terapeutul manifestă empatie față de pacient și
îi confruntă schemele cognitive. Terapeutul arată că înțelege motivele pentru care
pacientul are o anumită schemă cognitivă și că înțelege și cât de greu îi este să se
schimbe, subliniind în același timp importanța schimbării respective. Terapeutul
caută neîncetat să stabilească acel echilibrul optim între empatie și confruntare
care îl va ajuta pe pacient să se schimbe. Terapeutul apelează la confruntare
empatică ori de câte ori schemele cognitive ale pacientului sunt declanșate în
contextul relației terapeutice. Declanșarea unei scheme cognitive transpare în
reacțiile exagerate, interpretările eronate și comportamentele non-verbale ale
pacientului.
Primul pas este acela de a le permite pacienților să își exprime liber
propriul „adevăr”. Terapeutul încurajează pacienții să își formuleze punctul de
vedere, împărtășind întru totul gândurile și sentimentele acestora. Pentru a veni
în ajutorul pacientului, terapeutul pune întrebări: La ce se gândește pacientul?
Ce simte? Ce este impulsionat să facă? Care acțiuni ale terapeutului au declanșat
schema cognitivă? Care este schema cognitivă declanșată? Cine altcineva îl mai
face pe pacient să se simtă astfel? Care persoană din trecutul pacientului l-a mai
făcut să se simtă astfel? Ce s-a întâmplat? Cu cine s-a mai simțit astfel pacientul
în copilărie? Terapeutul poate apela la tehnica imageriei dirijate pentru a ajuta
pacientul să asocieze incidentul cu evenimente din trecut.
In continuare, pe baza modalității prin care pacientul percepe situația,
terapeutul își exprimă empatia față de sentimentele acestuia și validează acele
aspecte din perspectiva pacientului care reflectă realitatea. Dacă este cazul,
terapeutul își cere scuze pentru orice lucru supărător sau insensibil pe care l-a
spus sau l-a făcut. Odată ce pacientul se simte înțeles și validat, terapeutul trece la
testarea realității. Terapeutul confruntă distorsiunile din perspectiva pacientului,
apelând la dovezi logice și empirice. Acesta propune o interpretare alternativă,
adesea apelând și la auto-dezvăluiri care vizează interacțiunea dintre ei doi.
Terapeutul și pacientul evaluează reacțiile celui din urmă față de situația ivită în
terapie. De cele mai multe ori, acest demers scoate la iveală un miez de adevăr
combinat cu o distorsiune derivată din schemele cognitive.

Prezentare de caz

Lysette este o femeie de 26 de ani care solicită terapie după încheierea unei
relații sentimentale. Schema ei cognitivă centrală este Deprivarea emoțională, care
își are originea în copilăria trăită alături de părinții ei bogați, însă indisponibili
220 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

din punct de vedere emoțional. Tatăl și mama ei au fost plecați în călătorii o


mare parte din copilăria ei, lăsând-o în grija bonelor sau în internate. Lysette își
amintește cum o dată s-a aruncat pe scări pentru a-i determina pe părinții ei să
nu plece într-o călătorie. Intr-una dintre ședințele de terapie, Lysette simte că
terapeutul nu reușește să îi înțeleagă punctul de vedere. Acest lucru îi declanșează
schema cognitivă Deprivare emoțională, iar ea se răstește la terapeut. „Niciodată
nu mă înțelegeți”, spune ea plină de mânie.
Terapeutul recurge la confruntare empatică. In primul rând, acesta o ajută
pe Lysette să pună în cuvinte perspectiva ei asupra ceea ce s-a întâmplat. Lysette îi
spune terapeutului cât de furioasă este și adaugă că, în spatele furiei ei, ea se teme
că terapeutul nu o va înțelege niciodată. In adâncul ei, îi este teamă că va fi mereu
singură. Terapeutul îi spune că înțelege motivul pentru care Lysette se simte astfel
și își cere scuze că a înțeles-o greșit. De îndată ce Lysette se simte ascultată, cei
doi trec la testarea realității. Este adevărat că terapeutul nu a înțeles-o perfect pe
Lysette; totuși, acesta o înțelege aproape tot timpul și îi pasă cu adevărat de ea. Cu
toate acestea, atunci când Lysette își ascunde frica în spatele furiei, îl determină
pe terapeut să se îndepărteze și să îi fie mai greu să îi ofere ceea ce ea are nevoie.
Atunci când recurg la confruntare empatică în contextul relației terapeutice,
terapeuții fac apel la auto-dezvăluiri adecvate. Ei își împărtășesc propriile gânduri
și sentimente privitoare la interacțiune doar în situațiile în care este probabil ca
pacientul să beneficieze de pe urma acestora. în cazul în care pacientul a atribuit
terapeutului judecăți, motive sau emoții false, terapeutul poate alege să îi spună
în mod direct pacientului că se înșală.
Spre exemplu, o tânără femeie vine la terapie. Ea are o schemă cognitivă
de Abandon și îl întreabă pe terapeut: „Cer prea multe de la dumneavoastră?
Aveți de gând să nu mă mai primiți pentru că am prea multă nevoie de atenție
și afecțiune?” Terapeutul îi răspunde în mod direct: „Nu, nu cereți prea mult
de la mine. Nu simt asta.” Terapeutul apelează la relația terapeutică pentru a
contrazice schema cognitivă. (Desigur, spune acest lucru doar dacă este adevărat.)
Prin urmare, terapeutul o asigură pe pacientă că este în regulă să își exprime
nevoile în limite normale.
Pentru a da un alt exemplu, un tânăr cu o schemă cognitivă de Deficiență
îi spune terapeutului său: „Membrii familiei mele mă consideră egoist.
Dumneavoastră mă considerați egoist?” Terapeutul îi răspunde cu sinceritate,
„Nu. Nu vă consider egoist. Vă văd ca pe o persoană care investește mult în
ceilalți.” Prin urmare, auto-dezvăluirea terapeutului oferă un antidot parțial
împotriva schemelor cognitive ale pacientului.

Prezentare de caz

Bill, pacientul, are o schemă cognitivă de Eșec. El a solicitat terapie cu


scopul de a-și îmbunătăți cariera sa ca director de corporație, deoarece aceasta
nu evoluează așa cum spera el. La finalul primei sale ședințe, Eliot, terapeutul,
îi prescrie lui Bill ca temă de casă să completeze Chestionarul Young de scheme
cognitive. Bill vine la următoarea ședință cu tema nefacută. Intră în ședință cu o
atitudine războinică, pășind nervos și oferind scuze.
Relația terapeutică 221

Eliot așteaptă o vreme până când Bill se calmează suficient de mult pentru
a purta o discuție. Cei doi analizează ceea ce tocmai s-a întâmplat. „Credeam
că aveți de gând să strigați la mine”, explică Bill. Eliot continuă prin a explora
originile din copilărie ale acestei așteptări și modul în care aceasta îi afectează
viața profesională. Bill a crescut la o fermă și, în copilărie, tatăl lui îl pedepsea
aspru atunci când nu își termina treburile destul de repede. (Bill are și o schemă
cognitivă de Pedepsire.) Terapeutul se arată înduioșat de ceea ce a trăit Bill în
copilărie. In spatele măștii sale furioase se află un copil vulnerabil care se teme
de eșec și de pedeapsă. Eliot îl ajută așadar pe Bill să identifice efectele schemelor
lui cognitive asupra vieții sale profesionale. Iese la iveală faptul că Bill și-a atras
de multe ori în trecut antipatia colegilor de muncă și a șefilor, împiedicând astfel
dezvoltarea carierei sale. Odată ce Bill își înțelege schemele cognitive subiacente
(Eșec și Pedepsire) și stilul dezadaptativ de coping (supracompensează printr-un
comportament de furie), Eliot trece la testarea realității. Acesta se auto-dezvăluie
cu privire la efectele comportamentului de furie al lui Bill: atunci când s-a purtat
astfel, Eliot și-a dorit sa se îndepărteze de Bill.
Analizându-și schemele cognitive pe măsură ce sunt declanșate în mod
natural în contextul relației terapeutice, pacienții ajung să conștientizeze modul
în care își perpetuează schemele cognitive și își creează probleme în mediul de
viață din afara terapiei.
Terapeuții pot anticipa activarea schemelor cognitive și îi pot învăța pe
pacienți să facă la rândul lor acest lucru. Se poate prezice cu ușurință faptul că
schema cognitivă Abandon a unui pacient va fi activată atunci când terapeutul
pleacă în vacanță. Astfel de cunoștințe îi permit terapeutului să adreseze temerile
pacientului din timp și să îl ajute pe acesta să dezvolte o reacție sănătoasă de
coping. Spre exemplu, terapeutul și pacientul au opțiunea de a alcătui un cartonaș
de coping pe care pacientul îl poate citi în absența terapeutului.
De asemenea, se poate prezice că un pacient cu o schemă cognitivă de
Subjugare va fi reticent în a urma indicațiile terapeutului. Terapeutul se poate
pregăti pentru această eventualitate oferind pacientului sugestii în loc de indicații,
cu privire la aspecte precum exercițiile din timpul ședinței sau temele de casă. în
loc să îl direcționeze pe pacient, terapeutul îi cere acestuia să își aleagă exercițiul
sau să își conceapă tema de casă.

Reproducerea limitată a figurii parentale în Etapa de schimbare


Reproducerea limitată a figurii parentale este o tehnică deosebit de eficientă
mai ales în cazul pacienților cu scheme cognitive din domeniul Deconectării
și al Respingerii; respectiv, pacienții care au fost abuzați, abandonați, deprivați
emoțional sau respinși în copilărie. Cu cât trauma a fost mai gravă, cu atât mai
importantă devine partea de reproducere a figurii parentale de-a lungul terapiei.
In orice caz, și pacienții cu scheme cognitive din alte domenii beneficiază, la
rândul lor, de pe urma reproducerii limitate a figurii parentale. Cu astfel de
pacienți, această tehnică se axează pe aspecte precum autonomie, limite realiste,
exprimare de sine, reciprocitate și spontaneitate.
222 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Reproducerea figurii parentale este „limitată” în sensul în care terapeutul


oferă o formă aproximativă a experiențelor emoționale care i-au lipsit pacientului,
respectând limitele etice și profesionale. Terapeutul nu încearcă, de fapt, să
preia rolul părintelui și nici nu își readuce pacientul la un stadiu de dependență
infantilă. Mai degrabă, reproducerea limitată a figurii parentale trebuie înțeleasă
drept o modalitate consecventă de a interacționa cu un pacient, destinată să
remedieze anumite Scheme cognitive dezadaptative timpurii ale acestuia.
Pentru a adapta stilul de reproducere a figurii parentale în funcție de fiecare
pacient în parte, terapeutul trebuie să ia în considerare stadiul de dezvoltare
al acestuia. Pacienții cu TPB au mai multe nevoi specifice copiilor. Neavând
permanența obiectului, aceștia au adesea nevoie de interacțiune suplimentară, sub
forma unor ședințe suplimentare sau a unor convorbiri telefonice dintre ședințe.
Terapeuții trebuie să asigure un echilibru între nevoile pacienților și propriile
limite și să ofere un model de stabilire a limitelor în mod sănătos. Stabilirea
limitelor este prezentată pe larg în capitolul 9.
Asemenea confruntării empatice, reproducerea limitată a figurii parentale
cuprinde o formă autentică de auto-dezvăluire din partea terapeutului. Pentru a
veni în ajutorul pacientului, auto-dezvăluirea trebuie să fie sinceră și onestă. Spre
exemplu, pentru un pacient cu o schemă cognitivă de Deficiență, lauda reprezintă
o formă adecvată de reproducere a modelului parental doar dacă se bazează pe
calități reale ale pacientului, cele pe care terapeutul le apreciază în mod autentic.
Uneori, în cazul pacienților care au o atitudine ostilă sau negativistă, terapeutului
îi este dificil să găsească trăsături pozitive. In astfel de cazuri, o afirmație prin care
se arată înțelegere poate contracara schema cognitivă. Spre exemplu, terapeutul
i-ar putea spune unui pacient suspicios: „Atunci când vă simțiți în siguranță, mă
lăsați să mă apropii mai mult de dumneavoastră.” In acest mod, terapeutul arată
că înțelege cât de greu îi este pacientului să se apropie de ceilalți, însă explică
prudența acestuia ca fiind o formă de evitare, nu „șinele lui real”.
Un alt tip de auto-dezvăluire din partea terapeutului se petrece atunci când
acesta răspunde în mod direct la întrebările pacientului, cu condiția ca acestea
să nu fie prea personale. Spre exemplu, o pacientă cu o schemă cognitivă de
Abuz/ Neîncredere vrea să afle cum se păstrează informațiile adunate în terapie.
Terapeutul preferă să răspundă întrebărilor ei direct, în loc să le interpreteze sau
să le investigheze. în acest caz, reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă
ca terapeutul să fie deschis cu pacienta în ceea ce privește conținutul dosarului ei.
într-un alt caz, o pacientă cu o schemă cognitivă de Deficiență observă că
terapeuta ei are un cântar în birou și întreabă de ce. Terapeuta răspunde că tratează
și pacienți cu tulburări de comportament alimentar. In loc să se cântărească zilnic
(sau de câteva ori pe zi), acești pacienți au fost de acord să se cântărească doar în
ședințele săptămânale de terapie, alături de ea. Pacienta răspunde, „O, credeam
că încercați să insinuați că sunt grasă.” Un răspund direct din partea terapeutei
îi crește pacientei sentimentul de încredere. Terapeuta nu îi transmite indirect
mesaje negative.
Pe de altă parte, însă, pacienții cu scheme cognitive de Dependență tind
să ceară opinia terapeutului atunci când ar putea să ia decizii de unii singuri. în
astfel de cazuri, terapeutul combină reproducerea limitată a figurii parentale cu
Relația terapeutică 223

confruntarea empatică și refuză în mod delicat să răspundă. Terapeutul spune,


de exemplu, „Știu că vă sperie să luați decizii de unul singur. Schema cognitivă
Dependență pe care o aveți vă împiedică să încercați să vă dați seama pe cont
propriu ce aveți de făcut, dar puteți să o faceți. în loc să vă spun eu ce să faceți, vă
voi susține până când veți găsi propria dumneavoastră soluție.”
Este important ca terapeuții să țină minte că nu este responsabilitatea lor
să evite ca schemele cognitive ale pacientului să fie activate în contextul relației
terapeutice. In primul rând, cel mai probabil, acest lucru este imposibil de
evitat, în special dacă se lucrează cu pacienți fragili. Sarcina terapeutului este să
intervină asupra schemelor cognitive ale pacientului în momentul în care acestea
sunt activate. In loc să minimalizeze importanța situației, terapeutul profită
de activarea schemelor cognitive pentru a maximiza potențialul pacientului de
dezvoltare psihologică. 6
Reproducerea limitată a figurii parentale se infiltrează de-a lungul
intervenției experiențiale, în special în tehnica imageriei dirijate. Terapeutul
reproduce figura parentală atunci când intră în imaginarul pacienților pentru
a juca rolul de „Adult sănătos” și le oferă acestora ocazia de a spune cu voce
tare ce au avut nevoie, însă nu au primit din partea părinților lor când au fost
mici. Acesta învață pacienții că există alte moduri în care ar fi putut fi tratați de
către părinte. Copii fiind, ei avut nevoi care nu au fost îndeplinite, nevoi pe care
alți părinți le-ar fi îndeplinit. Terapeutul îi învață pe pacienți cum să reproducă
figura parentală pentru propriul copil interior, oferindu-le prima dată un model
de Adult sănătos în cadrul imageriei, iar apoi aducându-i pe ei în imagerie în
rolul de Adult sănătos.
Am elaborat strategii specifice de reproducere limitată a figurii parentale
pentru fiecare Schemă cognitivă dezadaptativă timpurie. Strategiile iau în
considerare stilurile de coping care caracterizează în mod tipic schema cognitivă
respectivă. Strategiile de reproducere limitată a figurii parentale sunt astfel create
încât să ofere un antidot parțial împotriva schemei cognitive, în contextul relației
terapeutice.

1. Abandon/ Instabilitate. Terapeutul devine o sursă intermediară de


stabilitate, sprijinindu-1 până la urmă pe pacient să își găsească alte relații stabile
în afara terapiei. Corectează distorsiunile pe care pacientul le are în privința
probabilității de fi abandonat de către terapeut. Ajută pacientul să înțeleagă că
vor exista plecări, vacanțe și perioade în care este indisponibil și să accepte aceste
lucruri fără a se închide în sine sau a se comporta autodistructiv.
2. Neîncredere/ Abuz. Terapeutul este cu desăvârșire de încredere, onest
și autentic față de pacient. Se interesează în mod regulat de aspecte care țin de
încredere și intimitate și analizează orice sentimente negative pe care pacientul
le are în legătură cu el sau cu ea. Se interesează de atenția manifestată în timpul
ședințelor. Pentru a consolida încrederea pacientului, la nevoie, terapeutul amână
intervenția experiențială și încetinește ritmul de abordare a amintirilor traumatice.
3. Deprivare emoțională. Terapeutul creează o atmosferă plină de afecțiune,
căldură, empatie și îndrumare. încurajează pacienții să ceară ceea ce au nevoie din
punct de vedere emoțional și să se simtă îndreptățiți să aibă nevoi emoționale. îi
224 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

ajută să își exprime sentimentele de deprivare fără ca aceștia să izbucnească sau


să tacă. îi ajută să accepte limitările terapeutului și să tolereze un anumit grad de
deprivare, apreciind totodată afecțiunea care li se oferă.
4. Deficiență. Terapeutul are o atitudine de acceptare și nu judecă. îi pasă
de pacient în ciuda defectelor pe care acesta le are. Este dispus să fie imperfect,
împărtășindu-și slăbiciuni minore cu pacientul. îl complimentează pe pacient cât
de des posibil, fără să pară fals.
5. Izolare socială. Terapeutul subliniază aspecte prin care pacientul și
terapeutul sunt similari și aspecte prin care cei doi sunt diferiți, însă compatibili.
6. Dependență/ Incompetență. Terapeutul rezistă încercărilor pacientului
de a-și asuma o poziție de dependență în relația cu terapeutul. îl încurajează
pe pacient să ia decizii pe cont propriu. II laudă pentru raționamentele bune și
6 pentru progres.
7. Vulnerabilitate la vătămare sau boală. Terapeutul descurajează din ce în
ce mai mult dependența pacientului de a primi asigurări cu privire la gradul de
pericol inerent experiențelor de viață. Terapeutul comunică o încredere calmă în
abilitatea pacientului de a face față situațiilor anxiogene și bolilor de care îi este
teamă.
8. Interdependență/ Sine infantil. Terapeutul îl ajută pe pacient stabilind
limite adecvate, care nu sunt nici prea apropiate, nici prea distante. îl încurajează
să își dezvolte un sentiment de identitate distinct.
9. Eșec. Terapeutul susține succesul profesional sau academic al pacientului.
Oferă structură și stabilește limite.
10. Sentiment de îndreptățire. Terapeutul susține partea vulnerabilă a
pacientului și nu întărește partea prezumțioasă. Confruntă empatic sentimentul
de îndreptățire și stabilește limite. Susține conexiunea emoțională mai mult decât
statutul sau puterea.
11. Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă. Terapeutul este ferm în
stabilirea limitelor. Oferă un model de autocontrol și autodisciplină adecvate și
recompensează pacientul pentru dezvoltarea graduală a acestor abilități.
12. Subjugare. Terapeutul este relativ non-directiv, mai degrabă
decât dominant. încurajează pacienții să facă alegeri în privința scopurilor
terapeutice, a tehnicilor de tratament și a temelor de casă. Terapeutul semnalează
comportamentul supus sau cel recalcitrant și îl ajută pe pacient să își recunoască
furia, să o ventileze, iar apoi să învețe să o exprime în mod adecvat.
13. Autosacrificiu. Terapeuții îi ajută pe pacienți să stabilească limite
adecvate și să își revendice propriile drepturi și nevoi. îi încurajează să se bazeze
pe terapeut, validându-le astfel nevoia de a depinde de altă persoană. împiedică
pacientul să aibă grijă de terapeut, atrăgându-i acestuia atenția asupra tiparului
prin intermediul confruntării empatice.
14. Negativism/ Pesimism. Terapeutul evită să intre în rolul părții pozitive
pentru a se opune părții negative a pacientului. Mai degrabă, îi cere pacientului
să intre în rolul ambelor părți. Oferă un model de optimism sănătos.
15. Inhibiție emoțională. Terapeutul îl încurajează pe pacient să își exprime
emoțiile spontane în timpul ședințelor. Oferă un model de manifestare adecvată
a emoțiilor.
Relația terapeutică 225

16. Standarde nerealiste. Terapeuții oferă un model de standarde echilibrate


prin modul în care se raportează la terapie și la propria viață. în loc să păstreze o
atmosferă de seriozitate refractară, terapeuții îi recompensează pe pacienți atunci
când au un comportament jucăuș. Pun mai mult preț pe relația terapeutică
decât pe „atingerea obiectivelor” și le încurajează pacienților comportamentele
imperfecte.
17. Pedepsire. Terapeuții își asumă o atitudine indulgentă față de pacient și
față de ei înșiși și validează pacientul atunci când acesta îi iartă pe alții.
18. Căutarea aprobării. Terapeutul pune mai mult accent pe șinele profund
al pacientului decât pe realizările superficiale ale acestuia, precum statut, aspect
fizic sau avere.

Unul și același comportament din partea pacienților necesită o reacție 6


diferită din partea terapeutului, în funcție de schema cognitivă subiacentă.
Următorul scenariu oferă un exemplu:

O tânără pacientă întârzie la ședințele de terapie excesiv de mult, în mod


repetat (ex. ajunge când mai rămân abia 10 minute din ora de terapie).
Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz și întârzie
pentru că se teme că terapeutul o va abuza, atunci reproducerea figurii parentale
înseamnă ca terapeutul să își manifeste empatia față de „Copilul abuzat” și să
ajute modul de copil să se simtă în siguranță. Terapeutul poate spune: „Știu că este
dificil pentru dumneavoastră să veniți la ședințe, că adânc în sinea dumneavoastră
vă temeți de mine. Știu că există un motiv pentru care simțiți aceste lucruri, mai
exact din cauza modului în care v-au tratat oamenii în care aveați încredere,
atunci când erați mică. Mă bucur că reușiți să veniți oricum și sper ca, treptat,
să ajungeți să aveți suficient de multă încredere în mine încât să veniți pentru o
ședință întreagă de terapie.”
Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Abandon/ Instabilitate și întârzie
pentru că se teme că se va atașa de terapeut, iar apoi ca îl va pierde inevitabil, atunci
reproducerea figurii parentale înseamnă a oferi asigurări Copilului abandonat
cu privire la stabilitatea relației terapeutice. Terapeutul poate spune: „Știu că
aveți impresia că sunt supărat pe dumneavoastră din cauză că ați întârziat. Vreau
să știți că nu sunt supărat și că îmi dau seama că există un motiv pentru care
întârziați, iar acela are de-a face cu copilăria pe care ați avut-o. Chiar și atunci
când întârziați, eu încă simt că există o legătură între noi.”
Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Deprivare emoțională și întârzie ca
urmare a unui sentiment de îndreptățire supracompensator, atunci reproducerea
limitată a figurii parentale înseamnă a manifesta empatie față de Copilul deprivat,
care va simți în acel moment lipsa susținerii dintr-o ședință întreagă, și a insista,
cu toate acestea, ca ședința să se încheie la timp. Terapeutul poate spune: „Regret
că ați întârziat și că avem doar câteva minute la dispoziție pentru a le petrece
împreună. Vreau să vă dau ocazia să vă exprimați sentimentele cu privire la acest
lucru. Haideți să vorbim despre asta în timpul care ne-a mai rămas din oră.”
Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Deficiență și întârzie pentru că se
teme că terapeutul îi va vedea „adevăratul” sine și o va disprețui, atunci reproducerea
226 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

limitată a figurii parentale înseamnă a manifesta empatie față de Copilul respins,


accentuând faptul că terapeutul o va accepta indiferent dacă întârzie sau nu.
Terapeutul poate spune, „Vreau să vă mulțumesc pentru că ați venit, chiar dacă
vă este atât de dificil. Este important pentru mine ca dumneavoastră să știți că vă
accept și prețuiesc relația noastră, chiar dacă întârziați.”
Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Eșec și întârzie pentru că este
sigură că va da greș în terapie, atunci reproducerea limitată a figurii parentale
înseamnă a manifesta empatie față de așteptările subiacente referitoare la eșec,
însă în același timp a confrunta consecințele comportamentului. Terapeutul
poate spune: „Știu că vă este greu să credeți că terapia va funcționa, pentru că
sunt o mulțime de lucruri care nu v-au mers bine în trecut. Dar haideți să ne
gândim la ce se va întâmpla dacă nu veniri la timp, comparativ cu ce s-ar putea
întâmpla dacă ajungeți.”
Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Dependență/ Incompetență și
întârzie pentru că nu își poate face planuri și nu se descurcă să ajungă la terapie de
una singură, atunci reproducerea limitată a figurii parentale cuprinde dezvoltarea
punctelor forte și învățarea unor abilități. Terapeutul poate spune, „Haideți să
vedem care au fost lucrurile bune pe care le-ați făcut pentru a ajunge până aici și
unde nu v-ați descurcat. Astfel, putem plănui împreună cum ați putea să ajungeți
la timp săptămâna viitoare.”
Dacă pacienta are o schemă cognitivă de Autosacrificiu și întârzie pentru
că a fost acostată de o cunoștință pe drum spre terapie și nu a reușit să încheie
întâlnirea, atunci reproducerea limitată a figurii parentale implică scoaterea în
evidență a consecințelor negative a sacrificiului ei și dezvoltarea asertivității.
Terapeutul poate spune: „V-a costat aproape toată ședința de terapie să rămâneți
în acea conversație, însă nu ați câștigat nimic. Haideți să vedem cum ați fi putut
încheia conversația respectivă. Ați vrea să facem un exercițiu de imagerie dirijată
în legătură cu asta? închideți ochii și reprezentați-vă o imagine în care întâlniți un
prieten și rămâneți blocat într-o conversație.”

Cunoașterea schemelor cognitive subiacente ale pacientului îl ajută pe


terapeut să reproducă figura parentală în cel mai eficient mod.

REZUMAT
în terapia centrată pe scheme cognitive, relația terapeut-pacient reprezintă
un element esențial al evaluării și al schimbării schemelor cognitive. Există
două trăsături ale relației terapeutice care sunt reprezentative pentru terapia
centrată pe scheme cognitive: confruntarea empatică și reproducerea limitată a
figurii parentale. Confruntarea empatică înseamnă a manifesta înțelegere față
de schemele cognitive ale pacientului, confruntând în același timp nevoia de
schimbare. Reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a răspunde, într-o
manieră limitată, nevoilor emoționale neîndeplinite din copilăria pacientului.
în Etapa de evaluare și educare, relația terapeutică reprezintă o modalitate
eficientă de a evalua schemele cognitive și de a educa pacientul. Terapeutul
Relația terapeutică 227

stabilește o legătură, formulează conceptualizarea cazului, decide ce stil de


reproducere limitată a figurii parentale se potrivește pacientului și stabilește dacă
există riscul ca propriile scheme cognitive și stiluri de coping să interfereze cu
bunul mers al terapiei.
în Etapa de schimbare, confruntarea empatică și reproducerea limitată
a figurii parentale se îmbină și alternează cu strategiile cognitive, experiențiale
și de modificare a tiparului de comportament. Terapeuții își adaptează stilul de
reproducere limitată a figurii parentale pentru a se potrivi cu schemele cognitive
și stilurile de coping ale pacientului. Cunoașterea propriilor scheme cognitive și
stiluri de coping îi ajută pe terapeuți să se axeze pe reproducerea cât mai eficientă
a figurii parentale pentru pacient.
Capitolul 7

STRATEGII TERAPEUTICE DETALIATE


PENTRU SCHEMELE COGNITIVE

în acest capitol vom analiza individual fiecare dintre cele 18 scheme


cognitive, inclusiv tabloul clinic al acestora, scopurile terapeutice, strategiile pe
care punem accent și problemele speciale. Totodată, prezentăm strategii specifice
de tratament, printre care și strategii cognitive, experiențiale și comportamentale,
precum și aspecte referitoare la relația terapeutică.
Nu vom include descrieri referitoare la modalitățile de implementare a
respectivelor strategii -- de exemplu, cum anume se conduc dialogurile în imagerie
dirijată sau cum se concep exercițiile de expunere. Pornim de la asumpția că
cititorii au deprins strategiile respective din capitolele precedente. Mai degrabă,
vom descrie cum se adaptează strategiile terapeutice în funcție de fiecare schemă
cognitivă, în parte.

DOMENIUL DECONECTĂRII SI AL RESPINGERII

Abandon
Prezentare tipică a schemei cognitive

Acești pacienți se așteaptă în mod constant să piardă persoanele care le sunt


cel mai apropiate. Consideră că aceste persoane îi vor abandona, se vor îmbolnăvi
și vor muri, îi vor părăsi pentru altcineva, se vom comporta impredictibil sau vor
dispărea cumva subit. Prin urmare, ei trăiesc cu o frică permanentă și sunt mereu
vigilenți față de orice semn că cineva este pe cale să plece din viața lor.
Cele mai des întâlnite emoții sunt anxietatea cronică față de pierderea
celorlalți, tristețea și depresia atunci când se confruntă cu o pierdere reală sau
percepută și furia față de persoanele care i-au părăsit. (în cazurile mai grave,
aceste emoții devin groază, suferință și crize de furie.) Unii pacienți se supără
chiar și atunci când oamenii pleacă de lângă ei pentru scurte perioade de timp.
Comportamentele tipice includ agățarea de persoanele semnificative, tendința de
a fi posesiv, de a controla și de a-i acuza pe ceilalți că îi abandonează, precum și
gelozia și rivalizarea - toate cu scopul de a-1 împiedica pe celălalt să părăsească
230 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

relația. Există pacienți cu schema cognitivă Abandon care evită în totalitate


relațiile intime, pentru a evita să se confrunte cu suferința inevitabilă pe care o
anticipează ca urmare a pierderii. (Atunci când am întrebat un pacient cu această
schemă cognitivă de ce nu putea să se angajeze într-o relație cu femeia pe care o
iubea, acesta a răspuns: „Și dacă ea va muri?”) Conform cu procesul de perpetuare
a schemei cognitive, acești pacienți își aleg în mod tipic persoane semnificative
instabile, precum parteneri romantici neloiali sau indisponibili, care este foarte
probabil să îi aba doneze. De obicei, simt o atracție intensă față de astfel de
parteneri și deseori se îndrăgostesc în mod obsesiv.
Schema cognitivă Abandon apare adesea în asociere cu alte scheme
cognitive. Poate fi asociată celei de Subjugare. Pacienții cred că dacă nu fac ceea ce
vrea cealaltă persoană, atunci el sau ea îi va părăsi. Poate fi, de asemenea, asociată
schemei cognitive Dependență/ Incompetență. Pacienții cred că dacă celălalt i-ar
părăsi, ei nu ar mai fi în stare să se descurce în lume pe cont propriu. In cele din
7 urmă, schema cognitivă Abandon poate fi asociată celei de Deficiență. Pacienții
cred că cealaltă persoană Ie va descoperi defectele și îi va părăsi.

Scopuri terapeutice

Unul dintre scopurile terapeutice este acela de a-i ajuta pe pacienți să aibă
o perspectivă mai realistă asupra stabilității relațiilor. Pacienții care au fost tratați
cu succes pentru schema cognitivă Abandon nu se mai îngrijorează permanent
că persoanele semnificative de încredere sunt pe cale să dispară. In termenii
relației de obiect, aceștia au învățat să îi interiorizeze pe cei apropiați sub forma
unor obiecte stabile. E mult mai puțin probabil să exagereze și să interpreteze
greșit anumite comportamente ca fiind semne că ceilalți oameni au de gând să îi
abandoneze.
De obicei, și schemele cognitive asociate se diminuează. Datorită faptului
că se simt mai puțin subjugați, dependenți sau deficienți, abandonul nu mai este
la fel de înspăimântător pentru ei. Se simt mai siguri pe ei în cadrul relațiilor,
așa că nu mai simt nevoia să se agațe, să controleze sau să manipuleze. Sunt mai
puțin furioși. își aleg persoane semnificative care să le fie alături în mod statornic
și ajung să nu mai evite relațiile intime. Un alt semn de ameliorare Ia pacienții
cu această schemă cognitivă este faptul că sunt capabili să rămână singuri pentru
perioade mai lungi de timp, fără a deveni anxioși sau deprimați și fără a simți
nevoia să apeleze imediat la cineva și să interacționeze cu acesta.

Strategii pe care se pune accent în tratament

Cu cât schema cognitivă Abandon este mai gravă, cu atât relația terapeutică
devine mai importantă pentru tratament. De regulă, în cazul pacienților cu
TPB, Abandonul reprezintă una dintre schemele cognitive centrale și, prin
urmare, relația terapeutică este sursa principală de vindecare. Conform abordării
noastre, terapeutul devine o figură parentală intermediară - o bază stabilă de
la care pacienții se pot aventura în lume și pot forma alte legături stabile. Mai
întâi, pacientul învață să își depășească schema cognitivă în interiorul relației
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 231

terapeutice, după care transferă ceea ce a învățat la relațiile cu celelalte persoane


semnificative, din afara terapiei. Prin intermediul „reproducerii limitate a
figurii parentale”, terapeutul oferă pacientului stabilitate, iar pacientul învață
pas cu pas să îl accepte pe terapeut drept o prezență stabilă. Sunt utile mai ales
strategiile de abordare a modurilor (a se vedea Capitolul 9). Prin intermediul
confruntării empatice, terapeutul corectează impresia distorsionată a pacientului
conform căreia terapeutul este constant pe punctul de a-1 abandona. Terapeutul
îl ajută pe pacient să îi accepte plecările, concediile și alte astfel de perioade în
care terapeutul este indisponibil, fără a catastrofa și a reacționa exagerat. în cele
din urmă, terapeutul ajută pacientul să își găsească pe cineva care să înlocuiască
relația primară cu terapeutul - cineva care să fie stabil și care să nu îl părăsească
— astfel încât pacientul să nu rămână pentru totdeauna dependent de terapeut ca
prezență stabilă.
Strategiile cognitive se axează pe schimbarea percepției exagerate a
pacientului conform căreia, în cele din urmă, ceilalți oameni vor pleca, vor 7
muri sau se vor comporta într-un mod impredictibil. Pacienții învață să nu
mai catastrofeze atunci când sunt separați temporar de celelalte persoane
semnificative. Pe lângă aceasta, strategiile cognitive se axează pe modificarea
așteptărilor nerealiste conform cărora celelalte persoane semnificative trebuie să
fie disponibile neîncetat și să fie în totalitate statornice. Pacienții învață să accepte
faptul că ceilalți oameni au dreptul să traseze limite și să își rezerve un spațiu
personal propriu. Strategiile cognitive se axează totodată și pe reducerea tendinței
obsesive a pacienților de a se asigura că partenerul este încă alături de ei. In
cele din urmă, strategiile cognitive se adresează inclusiv cognițiilor care se leagă
de celelalte scheme cognitive - spre exemplu, schimbarea convingerii conform
căreia pacienții trebuie să facă ceea ce vor ceilalți oameni de la ei, altfel vor fi
părăsiți; că sunt incompetenți și au nevoie de alți oameni care să aibă grijă de ei;
că sunt cu defecte și ceilalți vor afla inevitabil acest lucru și îi vor părăsi.
In ceea ce privește strategiile experiențiale, pacienții își retrăiesc experiențele
de abandon sau de instabilitate din perioada copilăriei prin intermediul tehnicii
imageriei dirijate. Aceștia trăiesc din nou, prin imagerie dirijată, amintirile
referitoare la părintele care i-a părăsit sau care uneori le-a fost alături, alteori nu.
Terapeutul intră în imagine și devine o prezență stabilă pentru copil. își exprimă
furia față de părintele care s-a comportat iresponsabil și consolează Copilul
abandonat; după aceea, pacienții intră în imagine în rolul de Adulți sănătoși și
fac același lucru. își exprimă furia față de părintele care i-a abandonat și oferă
alinare Copilului abandonat. Astfel, pacienții devin din ce în ce mai capabili să
joace rolul propriului Adult sănătos în imageria dirijată.
La nivel comportamental, pacienții se concentrează pe găsirea unor parteneri
care sunt capabili să își ia un angajament față de relație. învață, de asemenea, să
nu își mai depărteze partenerii prin comportamente exagerate de gelozie, agățare,
furie sau control. învață gradual să tolereze să rămână singuri. Pacienții învață să
plece rapid din relații instabile și să ajungă să se simtă mai confortabil în relații
stabile, contracarându-și astfel atracția față de instabilitate, ce le este determinată
de schema cognitivă. De asemenea, ei își remediază schemele cognitive asociate:
232 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

nu îi mai lasă pe ceilalți să îi controleze; învăță să devină mai competenți în


gestionarea sarcinilor cotidiene sau caută să se simtă mai puțin deficienți.

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Adesea, Abandonul ridică probleme în terapie atunci când terapeutul


inițiază o formă de separare - cum ar fi încheierea unei ședințe, plecarea în vacanță
sau schimbarea orei de terapie. Atunci este declanșată schema cognitivă, iar
pacientul devine speriat sau furios. Astfel de situații reprezintă o șansă excelentă
pentru ca pacientul să facă progrese în legătură cu schema cognitivă. Terapeutul
îl ajută pe pacient în acest sens prin intermediul confruntării empatice: deși
terapeutul înțelege motivul pentru care pacientul este atât de speriat, în realitate
legătura dintre ei există și când sunt departe unul de celălalt, iar terapeutul se va
întoarce și îl va reîntâlni pe pacient.
Pe de altă parte, există riscul ca pacienții să fie excesiv de complianți în
terapie, pentru a se asigura că terapeutul nu îi va părăsi niciodată. Aceștia sunt
„pacienți ascultători”, însă nu sunt autentici. Totodată, s-ar putea să îl copleșească
pe terapeut căutând constant reasigurări sau sunând între ședințe pentru a se
reconecta. Este posibil ca pacienții evitanți să lipsească de la ședințe, să nu fie
dispuși să vină cu regularitate sau să renunțe prematur la terapie, pentru că nu vor
să se atașeze prea mult de terapeut. Pacienții cu o schemă cognitivă de Abandon
s-ar putea, de asemenea, să își pună terapeutul la încercare în mod repetat - spre
exemplu, amenințând că vor renunța la terapie sau acuzându-1 pe terapeut că
are de gând să încheie terapia. Abordăm aceste probleme în detaliu în capitolul
destinat tratării pacienților cu tulburare borderline (a se vedea Capitolul 9).
Pe scurt, terapeutul se raportează la această problemă combinând strategiile de
stabilire a limitelor cu confruntarea empatică.
Mai există riscul ca pacienții cu schema cognitivă Abandon să îl transforme
permanent pe terapeut în figura centrală din viața lor, în loc să își cultive relații
primare stabile cu alți oameni. în loc să finalizeze terapia, pacientul îl lasă la
nesfârșit pe terapeut să reprezinte relația stabilă. A deveni dependent de terapeut
nu este o rezolvare sănătoasă a schemei cognitive. Scopul ultim al terapiei este ca
pacienții să formeze conexiuni cu ceilalți oameni din exterior care pot răspunde
nevoilor lor emoționale.
J

Neîncredere/ Abuz
Prezentare tipică a schemei cognitive

Pacienții cu schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz se așteaptă ca ceilalți


să îi mintă, să îi manipuleze, să îi înșele sau să profite cumva de ei, iar în formele
cele mai extreme ale schemei cognitive, să încerce să îi umilească sau să îi abuzeze.
Acești pacienți nu au încredere că ceilalți pot fi onești și cinstiți și că pot acționa
în beneficiul lor. Sunt mai degrabă precauți și suspicioși. Uneori cred că alți
oameni vor să le facă rău intenționat. în cel mai bun caz, au impresia că celorlalți
le pasă doar de propria persoană și nu ar ezita să îi rănească pe ceilalți pentru
„jjeutice detaliate pentru schemele cognitive

. cu
ii nevoile; în cel mai rău caz, sunt convinși că oamer
.aă să devină simt plăcere din a-i răni pe ceilalți. în cazurile extrer.
aller, 1975). Pe
.a afișândo atitudine tceastă schemă cognitivă să creadă că ceilalți oameni vc
a împărtășească povara
cutul trebuie să fie martor la e sexual. (Isaac Bashevis Singer [1978] a scris despre l
. de a.«pus
facepacientul ca urmare
rău. Totodată, a unor
majoritatea
pta cu probleme de ordin moral. Ei sunt scară largă a schemei cognitive de Neîncredere/ Abuz -
dnovăție în legătură cu ceea ce au făcut și ta este un abator și un bordel” [p. 266].)
eleagă responsabilitatea pe care o poartă nare, pacienții cu această schemă cognitivă au tendinu
ajungă la o concluzie corectăși morală j își împărtășesc cele mai profunde gânduri și sentim
'«Iul terapeutului nu este de a oferi :a mult de ceilalți; iar în unele cazuri, ajung să îi înșe
rilalți ca un fel de atac preventiv („Le voi face râu înainte
re pacienții să își găseascăpropriile
ău”). în termeni largi, comportamentele tipice sunt cele de
negative).
.tor. Unii pacienți își aleg parteneri de viață abuzivi și perrm
mriiparentale”, terapeutulcaută .ic, sexual sau emoțional, pe când alți pacienți se comportă îi
’egrabă decât să relaționeze cu ță de ceilalți. Unii pacienți devin „salvatori” ai altor persoane al
’ reprezintă opersoană reală, xprimă indignarea față de persoanele pe care le percep drept abuz,
“dere. Faptul căterapeutul ii cu această schemă cognitivă adesea par a fi paranoici: îi pun veșn
rre pe ceilalți și adună dovezi pentru a determina în ce măsură ceilalți s
acientul nu înseamnă ca
Limitele acestei relații .i de încredere.
idecarea, atât pentru
puri terapeutice
-pecte aceste limite
•arece intervenția Scopul terapeutic principal este de a-i ajuta pe pacienții care au schema
rsoane care au ;ognitivă Neîncredere/ Abuz să înțeleagă că, deși unii oameni nu sunt de
~u fragilitatea încredere multi alții sunt demni de încredere. Ii învățăm că în viață cel mai bun
lucru pe care îl’pot’face este să se țină cât pot de departe de oamenii abuzivi, să își
apere drepturile atunci când e cazul și să se concentreze pe a avea alături oameni
matizantă ? de încredere in spațiul lor personal.
Ie frică,
Pacienții care și-au remediat schema cognitivă Neîncredere/ Abuz au
'ițit să învătat să distingă între oamenii care merită încrederea lor și cei care nu o merită.
’■ sau V învățat că există un continuam al încrederii pe care o pot acorda: oamenii
demn, incredere nu trebuie să fie perfecți; aceștia trebuie să fie pur și simplu

„suficient de demni de încredere”. Pacienții învață să se comporte diferit față
n
de oamenii în care pot avea încredere. Sunt dispuși să le acorde prezumția de
nevinovăție, sunt mai puțin precauți și suspicioși, nu îi mai pun la încercare pe
ceilalți și nu țț m;U înșală pentru că se așteaptă să fie înșelați. Pacienții ajung să
e mai autentici față de cei care le devin parteneri de viață sau prieteni apropiați.
Împărtășesc o mare parte dintre secretele lor și sunt dispuși să fie vulnerabili. în
cele din urmă, își dau seama că, dacă sunt deschiși față de ceilalți, oamenii onești
îi vor trata la rândul lor cum se cuvine.

Strategii pe care se pune accent în tratament

Atunci când se pune problema abuzului din copilărie, relația terapeutică


reprezintă un factor crucial pentru succesul în terapie. în nucleul experienței
de abuz din copilărie se află sentimente de teroare, neajutorate și izolare. In
mod ideal, terapeutul oferă pacientului antidotul împotriva acestor sentimente.
234 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

In nucleul experienței terapeutice se găsesc sentimente de siguranță, putere și


reconectare.
In cazul pacienților care au fost abuzați în copilărie, este necesar ca
terapeutul să caute să pună bazele unei siguranțe emoționale. Scopul este de a
oferi un spațiu sigur în care pacienții să își relateze povestea abuzului. Majoritatea
celor care au trecut printr-un abuz sunt extrem de ambivalenți în a-și spune
povestea. O parte din pacient vrea să vorbească despre ceea ce s-a întâmplat, în
vreme ce o altă parte vrea să ascundă aceste lucruri. Mulți pacienți alternează
între aceste două părți - la fel cum alternează între a se simți copleșiți și a se
simți indiferenți (o caracteristică des întâlnită a tulburării de stres posttraumatic).
Speranța noastră este ca, la finalul terapiei, majoritatea secretelor traumatice ale
pacienților să fi fost descoperite, discutate și înțelese. (De-a lungul acestui proces,
terapeutul are grijă să nu sugereze sau să forțeze subtil amintiri legate de un abuz
care e posibil să nu se fi întâmplat niciodată.)
La nivel cognitiv, terapeutul îi ajută pe pacienți să își reducă hipervigilența
față de abuz. Pacienții învață să recunoască un continuam al încrederii. Pe lângă
aceasta, pacienții căută să își modifice imaginea de sine extrem de des întâlnită,
conform căreia ei nu au nicio valoare și sunt de vină pentru abuzul suferit (o
combinație a schemelor cognitive Neîncredere/ Abuz și Deficiență). Renunță la a
găsi justificări pentru abuzator și plasează vina acolo unde trebuie.
La nivel experiențial, prin intermediul tehnicii imageriei dirijate, pacienții
retrăiesc amintirile din copilărie referitoare la abuz. Deoarece acesta este adesea
un proces neplăcut, pacienții au nevoie de o pregătire temeinică și de mult timp
înainte de a apela la el. Terapeutul așteaptă până când pacientul este pregătit.
Ventilarea furiei este deosebit de importantă pentru succesul intervenției
experiențiale. Este important mai ales ca pacienții să își ventileze furia față
de oamenii care i-au abuzat de-a lungul copilăriei, în loc să și-o direcționeze
neîncetat către persoanele din prezent sau către ei înșiși. In timpul imageriei
dirijate a abuzului din copilărie, pacienții își exprimă toate acele emoții care au
fost suprimate la vremea respectivă. Terapeutul intră în scena abuzului pentru a
înfrunta abuzatorul și pentru a proteja și a consola Copilul Abuzat. Acest lucru
ajută pacientul să îl interiorizeze pe terapeut drept o persoană de încredere, care
are grijă de el în mod eficient. în cele din urmă, pacientul intră în imagine în
rolul Adultului sănătos și face același lucru, înfruntând abuzatorul, protejând
și oferind alinare copilului. Totodată, prin imageria dirijată, pacienții caută să
găsească un loc protejat, departe de abuzator. Acest loc ar putea fi reprezentat
de o imagine din trecutul pacientului sau de o imagine pe care terapeutul și
pacientul o construiesc împreună, cum ar fi cea a unei scene frumoase din natură
sau a unor lumini și culori liniștitoare. în cele din urmă, pacienții se vizualizează
pe ei înșiși ca fiind deschiși și autentici în relația cu alte persoane semnificative
de încredere. Din nou, scopul tratamentului este, în primul rând, de a-i ajuta pe
pacienți să facă distincția clară dintre persoanele din trecut asupra cărora merită
să își verse furia și cele din prezent care nu merită acest lucru; apoi, de a-i ajuta
să își exprime în ședința de terapie furia împotriva persoanelor din trecut care
merită acest lucru, totodată tratându-i așa cum se cuvine pe cei din prezent care
se poartă corespunzător cu ei.
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 235

La nivel comportamental, pacienții învață gradual să aibă încredere în


oamenii onești. Devin mai intimi în relațiile cu persoanele semnificative potrivite.
Atunci când este cazul, ei își împărtășesc secretele și amintirile legate de abuz cu
partenerul de viață sau cu prietenii apropiați. Iau în considerare ideea de a se
alătura unui grup de susținere pentru persoane care au trecut printr-un abuz,
își aleg parteneri non-abuzivi. Pacienții nu se mai poartă urât față de ceilalți
și stabilesc limite în relația cu persoanele abuzive. Penalizează mai puțin atunci
când ceilalți oameni fac greșeli. în loc să evite relațiile și să rămână singuri sau să
evite legăturile intime și să păstreze o distanță emoțională față de oameni, aceștia
permit celorlalți să se apropie și să devină mai intimi. Renunță să mai adune dovezi
și să mai țină socoteala pentru acele lucrurile prin care alți oameni i-au rănit. în
cadrul relațiilor, renunță să îi mai pună la încercare pe ceilalți pentru a testa dacă
sunt demni de încredere. Nu mai profită de alți oameni, determinându-i astfel să
se comporte la fel.
Relațiile intime ale pacientului reprezintă un obiectiv important al
tratamentului. Acesta învață să dovedească mai multă încredere și să se comporte
mai adecvat în relația cu persoanele apropiate, precum iubiți, prieteni sau colegi
de muncă (pornind de la asumpția că cealaltă persoană este de încredere).
Pacienții devin mai selectivi în privința persoanelor pe care le aleg și în care au
încredere în viața din afara terapiei. Adesea, este util să își aducă partenerul la
terapie, astfel încât terapeutul să îi poată oferi pacientului exemple cu privire la
modul în care interpretează greșit comportamentul partenerului. Unii pacienți
care au această schemă cognitivă au devenit atât de abuzivi, încât se poartă extrem
de urât cu ceilalți. Acești pacienți au nevoie ca terapeutul să le ofere un model de
comportament moral și să le stabilească limite. A-i determina pe pacienți să nu se
mai poarte urât cu ceilalți reprezintă un scop comportamental important.
La nivelul relației terapeutice, terapeutul caută să fie cât se poate de onest
și de autentic cu pacientul. Se interesează în mod regulat de probleme care țin de
încredere, discutând despre orice sentimente negative pe care pacientul le are față
de terapeut. Terapeutul înaintează încet, amânând intervenția experiențială până
la construirea unei relații bazate pe suficient de multă încredere. Recunoașterea
drepturilor pacientului reprezintă un principiu central al abordării acestei
scheme cognitive. Terapeutul caută să redea pacientului acea identitate puternică,
activă și capabilă care a fost distrusă de către abuzator. Terapeutul încurajează
independența și îi permite pacientului să controleze în mare măsură modul în
care se desfășoară tratamentul.
Abuzul rupe legătura dintre individ și celelalte ființe umane. Persoana
este smulsă din lumea relațiilor interumane obișnuite și aruncată într-o lume de
coșmar. în timpul abuzului, victima se simte cu desăvârșire singură și, la final, se
simte deconectată și înstrăinată de ceilalți. Spațiul real al relațiilor curente pare
estompat și ireafi în vreme ce amintirile privitoare la relația cu abuzatorul sunt
precise și clare. (în Clopotul de sticlă, Sylvia Plath [1966] a scris: „Pentru persoana
din cupa clopotului, pustie și nemișcată precum un prunc mort, lumea însăși este
un vis urât.”1 [p. 278]) Terapeutul este un intermediar între persoana care a
trecut prin abuz și restul umanității: el joacă rolul unui canal prin intermediul

Tradus în română de Alexandra Coliban-Petre, la editura Polirom, 2003 (n. tr.).


236 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

căruia pacientul se reconectează la lumea obișnuită. Conectându-se cu


terapeutul, pacientul se reconectează simbolic la restul umanității.
Adaptând un termen preluat de la Alice Miller, terapeutul caută să devină
un „martor înțelept” la experiența de abuz a pacientului (Miller, 1975). Pe
măsură ce pacientul își relatează povestea, terapeutul îl ascultă afișând o atitudine
puternică, fără a-1 judeca. Terapeutul este dispus să împărtășească povara
emoțională a traumei, oricare ar fi ea. Uneori, terapeutul trebuie să fie martor la
vulnerabilizarea și la dezintegrarea la care este supus pacientul ca urmare a unor
situații extreme sau la capacitatea abuzatorul de a face rău. Totodată, majoritatea
celor care au trecut printr-un abuz se luptă cu probleme de ordin moral. Ei sunt
bântuiri de sentimente de rușine și de vinovăție în legătură cu ceea ce au făcut și
au simțit în timpul abuzului. Vor să înțeleagă responsabilitatea pe care o poartă
în legătură cu ceea ce li s-a întâmplat și să ajungă la o concluzie corectă și morală
referitoare la propriul comportament. Rolul terapeutului nu este de a oferi
7 răspunsuri, ci de a crea un spațiu sigur în care pacienții să își găsească propriile
răspunsuri (corectând pe parcurs distorsiunile negative).
Prin intermediul „reproducerii limitate a figurii parentale”, terapeutul caută
să cultive o legătură personală cu pacientul. Mai degrabă decât să relaționeze cu
acesta din poziția unui expert impersonal, terapeutul reprezintă o persoană reală,
căreia îi pasă de pacient și în care acesta poate avea încredere. Faptul că terapeutul
caută să stabilească o legătură emoțională apropiată cu pacientul nu înseamnă că
acesta va ieși în afara limitelor relației terapeut-pacient. Limitele acestei relații
oferă mai degrabă o zonă de siguranță în care să aibă loc vindecarea, atât pentru
terapeut, cât și pentru pacient. Este esențial ca terapeuții să respecte aceste limite
atunci când lucrează cu persoane care au trecut prin abuz, deoarece intervenția
poate fi copleșitoare din punct de vedere emoțional. A trata persoane care au
trecut prin abuz înseamnă a înfrunta realități întunecate în legătură cu fragilitatea
umană în lume și cu potențialul omului de a face altuia rău.
Terapia cu persoanele care au trecut printr-o traumă poate fi traumatizantă
în sine. Uneori, terapeuții încep chiar să trăiască aceleași sentimente de frică,
furie și suferință cu care se confruntă pacienții lor. Există riscul ca terapeuții să
aibă simptome de stres posttraumatic, precum gânduri intruzive, coșmaruri sau
flashbackuri (Pearlman și Maclan, 1995). E posibil ca terapeuții să ajungă să
trăiască neajutorarea și lipsa de speranță a pacienților. Din cauză că este prins în
toate aceste simptome și emoții, s-ar putea ca terapeutul să fie tentat să depășească
limitele relației terapeut-pacient și să devină „salvatorul” pacientului. Acest lucru
ar fi însă o greșeală: încălcând limitele respective, terapeutul sugerează că pacientul
este neajutorat și se expune el însuși riscului de a se epuiza și de a se umple de
resentimente. (Așa cum am prezentat în Capitolul 2, în terapia centrată pe scheme
cognitive nu se depășesc limitele „tipice” ale relației terapeut-pacient. Cu toate
că extindem într-o anumită măsură limitele tipice pentru a oferi o reproducere
limitată a figurii parentale, avem însă grijă să nu încălcăm limitele respective
și să ajungem să îi facem rău pacientului. Spre exemplu, deși îi consolăm în
mod deschis pe cei care au trecut printr-o traumă, nu îi forțăm să lucreze asupra
conținuturilor traumatice mai repede decât își doresc ei.)
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 237

în cazurile grave, s-ar putea să dureze foarte mult timp până când pacienții
cu o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz să aibă încredere în terapeut — să
aibă încredere că el sau ea nu îi va răni, înșela, umili, abuza sau minți. O mare
parte din timpul ședințelor de terapie este alocată pentru a ajuta pacienții să
observe toate acele moduri prin care interpretează greșit intențiile terapeutului,
ascund aspecte importante și evită să devină vulnerabili. Scopul este ca pacienții
să interiorizeze terapeutul drept o persoană în care pot avea încredere - probabil
prima persoană apropiată din viața lor care se dovedește a fi bună și puternică.

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

în cazul în care schema cognitivă Neîncredere/Abuz s-a dezvoltat ca urmare


a unei traume din copilăria timpurie, este adesea nevoie de mult timp pentru a
fi tratată - de obicei, doar schema cognitivă Abandon necesită la fel de mult
timp. Există câteodată cazuri în care afectarea este atât de gravă, încât pacientul
nu reușește niciodată să aibă suficient de multă încredere în terapeut pentru a
se deschide și a se schimba. Indiferent de ce face terapeutul, pacientul continuă
să îi distorsioneze acestuia comportamentul, astfel încât să pară răuvoitor sau
să reflecte vreo motivație negativă ascunsă. Dacă pacientul are comportamente
compensatorii puternice, această schemă cognitivă se poate dovedi a fi foarte
dificil de depășit.
în cazurile în care afectarea nu este atât de gravă, s-ar putea ca pacienții să
nu îi permită terapeutului să își ia notițe, să refuze să completeze formulare sau
să ascundă informații importante, de teamă că acel conținut va fi folosit cumva
împotriva lor. Recomandarea noastră este ca terapeuții să se conformeze pe cât
posibil acestor cerințe, însă totodată să le semnaleze pacienților că acestea sunt
exemple de perpetuare a schemei cognitive.

Deprivare emoțională

Prezentare tipică a schemei cognitive


Aceasta este probabil cea mai des întâlnită schemă cognitivă pe care
o tratăm prin intervenția noastră, deși se întâmplă frecvent ca pacienții să nu
conștientizeze faptul că o au. Pacienții cu această schemă cognitivă solicită adesea
tratament acuzând că se simt singuri, posomorâți și deprimați, de obicei fără să
își dea seama de ce, sau se prezintă cu simptome vagi și neclare care mai târziu
se dovedesc a fi asociate schemei cognitive Deprivare emoțională. Acești pacienți
nu se așteaptă ca ceilalți oameni - nici măcar terapeutul - să îi îngrijească, să îi
înțeleagă sau să îi protejeze. Se simt deprivați la nivel emoțional și s-ar putea să
simtă că nu primesc destulă afecțiune, căldură și atenție sau că nu își exprimă
suficient emoțiile profunde. E posibil să aibă impresia că nu au pe cineva alături
care să îi susțină și să îi îndrume. Astfel de pacienți s-ar putea să se simtă neînțeleși
și singuri pe lume. Probabil că au impresia că au fost ocoliți de iubire și se simt
invizibili sau goi pe dinăuntru.
238 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

Așa cum am menționat, există trei tipuri de deprivare: deprivarea de


afecțiune, atunci când pacienții simt că nu au pe cineva alături care să aibă grijă
de ei, să le dea atenție sau să le ofere afecțiune fizică, precum contact fizic sau
îmbrățișări; deprivarea de empatie, atunci când simt că nu există cineva care
să îi asculte cu adevărat sau să încerce să înțeleagă cine sunt și cum se simt; și
deprivarea de protecție, atunci când simt că nu au pe cineva alături care să îi
protejeze și să îi îndrume (cu toate că adesea ei sunt cei care oferă celorlalți multă
protecție și îndrumare). Schema cognitivă Deprivare emoțională apare adesea
împreună cu cea de Autosacrificiu. Majoritatea pacienților cu o schemă cognitivă
de Autosacrificiu sunt și deprivați la nivel emoțional.
Comportamentele tipice manifestate de către acești pacienți includ faptul
că nu cer celor apropiați ceea ce au nevoie la nivel emoțional; nu își manifestă
dorința de a fi iubiți și sprijiniți; se concentrează pe a le pune celorlalți întrebări
însă spun puține despre ei înșiși; pretind că sunt mai puternici decât se simt în
adâncul lor; și își întăresc într-un fel sau altul deprivarea purtându-se de parcă nu
au nevoi emoționale. Din cauză că acești pacienți nu se așteaptă să fie susținuți
emoțional, ei nu cer acest lucru; în consecință, cel mai adesea nici nu primesc
susținere.
O altă tendință pe care o observăm la pacienții cu schema cognitivă
Deprivare emoțională este faptul că își aleg persoane semnificative care nu sunt
capabile sau nu sunt dispuse să investească emoțional. Adesea, își aleg oameni
care sunt reci, distanți, egoiști sau care au nevoie de foarte multă afecțiune și
atenție și care, prin urmare, cel mai probabil îi deprivează la nivel emoțional.
Alți pacienți, cei care sunt mai evitanți, devin singuratici. Aceștia evită relațiile
intime pentru că nu se așteaptă să aibă niciun beneficiu de pe urma lor, oricum.
Fie rămân în relații foarte distante, fie evită orice fel de relații.
Pacienții care supracompensează pentru deprivarea emoțională au tendința
de a fi extrem de exigenți și de a se înfuria atunci când nevoile lor rămân
neîndeplinite. Câteodată, acești pacienți se dovedesc a fi narcisiști: pentru că au
fost atât răsfațați, cât și deprivați atunci când erau mici, au dezvoltat sentimente
puternice de îndreptățire pentru a-și îndeplini nevoile. Consideră că trebuie să fie
de neclintit în ceea ce pretind pentru a primi orice. O mică parte dintre pacienții
cu schema cognitivă Deprivare emoțională au fost răsfățați în alte feluri atunci
când erau mici: au fost răsfațați din punct de vedere material, nu li s-a cerut
să respecte reguli firești de comportament sau au fost idolatrizați pentru vreun
talent sau vreo înzestrare, însă nu li s-a arătat dragoste autentică.
O altă tendință pe care o regăsim la o mică parte dintre pacienții cu această
schemă cognitivă este nevoia excesivă de afecțiune și de atenție. Unii pacienți
exprimă atât de multe nevoi, atât de intens, încât par a se agăța de ceilalți, par
a fi neajutorați, chiar histrionici. S-ar putea plânge de multe probleme fizice -
simptome psihosomatice - cu beneficiul secundar de a-i determina pe ceilalți să
le acorde atentie și să aibă grijă de ei (cu toate că acest proces operează aproape
întotdeauna în afara conștiinței lor).
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 239

Scopuri terapeutice

Un scop major al tratamentului este acela de a ajuta pacienții să devină


conștienți de nevoile lor emoționale. S-ar putea să li se pară atât de firesc ca
nevoile lor emoționale să rămână neîndeplinite, încât nici nu își dau seama că
ceva este în neregulă. Un alt scop este acela de a-i ajuta pe pacienți să accepte
faptul că nevoile lor emoționale sunt firești și îndreptățite. Orice copil are nevoie
de afecțiune, empatie și protecție și, adulți fiind, avem în continuare nevoie de
aceste lucruri. Dacă pacienții reușesc să învețe cum să își aleagă oamenii potriviți
și să le ceară ceea ce au nevoie în mod adecvat, atunci ceilalți vor investi emoțional
în ei. Problema nu este că oamenii au tendința inerentă de a-i priva pe ceilalți, ci
că acești pacienți au învățat comportamente care îi fac fie să aleagă acei oameni
care nu sunt capabili să investească, fie să îi descurajeze pe cei care sunt capabili
să răspundă nevoilor lor.

Strategii pe care se pune accent în tratament

în cazul acestei scheme cognitive se pune un accent sporit pe explorarea


originilor din copilărie. Terapeutul apelează la intervenția experiențială pentru
a-i ajuta pe pacienți să conștientizeze faptul că nevoile lor emoționale nu au fost
îndeplinite în copilărie. O mare parte dintre pacienți nu și-au dat niciodată seama
că le lipsea ceva, chiar dacă aveau simptome care sugerează că lipsește ceva. Prin
intermediul exercițiilor de imagerie dirijată, pacienții intră în contact cu modul
de Copil singuratic din ei înșiși și asociază acest mod cu problemele pentru
care au venit la terapie. în timpul exercițiilor de imagerie dirijată, ei își exprimă
furia și suferința față de părintele care i-a deprivat. Pacienții fac o listă cu toate
nevoile emoționale neîndeplinite din copilărie și cu ceea ce își doresc ca părintele
să fi făcut pentru a răspunde fiecăreia dintre ele. Terapeutul intră în imaginile
din copilărie în rolul de Adult sănătos, care oferă alinare și sprijină dezvoltarea
Copilul singuratic; apoi, pacientul este cel care intră în imagine în rolul de Adult
sănătos, oferă alinare și sprijină Copilul singuratic. Drept temă de casă, pacienții
îi scriu părintelui o scrisoare (fără să o trimită), referindu-se la deprivarea pe care
au descoperit-o prin intermediul exercițiilor de imagerie dirijată.
La fel ca în cazul majorității schemelor cognitive din domeniul Deconectării
și al respingerii, relația terapeutică reprezintă un element central al remedierii
schemei cognitive. (Excepție face terapia în cazul schemei cognitive Izolare
socială, care implică, de regulă, mai puțin accent asupra relației terapeut-pacient
și mai mult accent pe relațiile pacientului din afara terapiei.) Relația terapeutică
este adesea primul context în care pacienții permit cuiva să aibă grijă de ei, să
îi înțeleagă și să îi îndrume. Prin intermediul „reproducerii limitate a figurii
parentale”, terapeutul oferă un antidot parțial împotriva deprivării lor emoționale:
un mediu cald, empatie și protectiv, în care își pot îndeplini o mare parte din
nevoile lor emoționale. Faptul că terapeutul ține la pacient și reproduce figura
parentală pentru el ameliorează sentimentul acestuia de deprivare. La fel ca în
cazul schemei cognitive Abandon, relația terapeutică oferă un model pe care
pacientul îl poate transfera ulterior în relația cu celelalte persoane prezente în viața
240 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

lor din afara terapiei - o „experiență emoțională corectivă” (Alexander, 1956).


/Asemănător schemei cognitive Abandon, se pune un accent sporit pe relațiile
intime ale pacientului. Terapeutul și pacientul analizează cu atenție relațiile dintre
pacient și celelalte persoane semnificative. Pacienții caută să își aleagă parteneri
de viață și prieteni apropiați corespunzători, identificându-și propriile nevoi și
cerând ca acestea să le fie îndeplinite în mod adecvat.
La nivel cognitiv, terapeutul ajută pacienții să își modifice acea senzație
exagerată conform căreia cei apropiați se comportă într-un mod egoist sau îi
deprivează. Pentru a contracara gândirea de tip „alb sau negru” care le alimentează
reacțiile exagerate, pacientul învață să discrimineze între gradații ale deprivării —
să vadă mai degrabă un continuum, decât doi poli opuși. Celorlalți oameni le pasă
totuși de pacient, chiar dacă stabilesc limite la ceea ce sunt dispuși să investească.
Pacienții își identifică acele nevoi emoționale care nu le sunt îndeplinite în relațiile
lor curente.
7 La nivel comportamental, pacienții învață să își aleagă parteneri de
viață și prieteni afectuoși. Le cer partenerilor într-un mod adecvat să răspundă
nevoilor lor emoționale și acceptă afecțiunea venită din partea celorlalte persoane
semnificative. Pacienții ajung să nu mai evite intimitatea. Nu mai reacționează cu
furie exagerată atunci când simt o ușoară deprivare și nu se mai retrag sau nu se
mai izolează atunci când se simt neglijați de către ceilalți.
în contextul relației terapeutice, terapeutul creează un mediu de afecțiune,
plin de atenție, empatie și sprijin, căutând în mod special să își demonstreze
implicarea emoțională (ex. își amintește de ziua de naștere a pacientului și îi oferă
o felicitare). Terapeutul îl ajută pe pacient să își exprime sentimentele de deprivare
fără a reacționa exagerat sau a le reduce la tăcere. Pacientul învață să accepte
limitările terapeutului și să tolereze un anumit grad de deprivare, apreciind în
același timp sprijinul pe care terapeutul i-1 oferă. Terapeutul îl ajută pe pacient să
asocieze sentimentele care apar în relația terapeutică cu amintirile timpurii legate
de deprivare, urmând să lucreze cu amintirile respective la nivel experiențial.

Probleme speciale legate de această schemă cognitivă

Cea mai des întâlnită problemă este aceea că, foarte adesea, pacienții
care au această schemă cognitivă nu sunt conștienți de existența ei. Cu toate că
Deprivarea emoțională este una dintre cele mai comune trei scheme cognitive
cu care lucrăm (schemele cognitive Subjugare și Deficiență sunt celelalte două),
deseori oamenii nu sunt conștienți că o au. întrucât nu li s-a răspuns niciodată
nevoilor lor emoționale, se întâmplă adesea ca pacienții să nici nu își dea seama
că au nevoi emoționale neîndeplinite. Prin urmare, este foarte important să îi
ajutăm să facă legătura între depresia, singurătatea și simptomele fizice pe care
le au, pe de-o parte, și absența afecțiunii, a empatiei și a protecției, pe de altă
parte. Am observat că, dacă le cerem pacienților să citească capitolul referitor la
Deprivare emoțională din Reinventingyour life (Young și Klosko, 1993), acest
lucru îi poate ajuta adesea să își recunoască schema cognitivă. Se pot identifica cu
unele dintre personaje sau pot recunoaște comportamentul unui părinte care are
tendința de a depriva.
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 241

Deseori, pacienții cu această schemă cognitivă neagă validitatea nevoilor


lor emoționale. Aceștia nu admit faptul că nevoile lor emoționale au importanță
ori valoare sau consideră că oamenii puternici nu au astfel de nevoi. Consideră
că este un lucru rău sau un semn de slăbiciune să le ceară celorlalți să răspundă
nevoilor lor și le este greu să accepte că există un Copil singuratic în adâncul lor,
care își dorește dragoste și conexiune umană, atât din partea terapeutului, cât și
din partea altor persoane semnificative din exterior.
In mod similar, s-ar putea ca pacienții sa creadă că celelalte persoane
semnificative ar trebui să intuiască ceea ce au ei nevoie și că n-ar trebui să fie
nevoiți să ceară. Toate aceste convingeri subminează abilitatea pacientului de a le
cere celorlalți să răspundă nevoilor sale. Este necesar ca acești pacienți să învețe că
este firesc să ai nevoi și că este sănătos să le ceri celorlalți să răspundă la ele. Este
firesc pentru oameni să fie vulnerabili la nivel emoțional. Scopul nostru în viață
este stabilirea unui echilibru între putere și vulnerabilitate, astfel încât uneori
suntem puternici, iar alteori suntem vulnerabili. Dacă mizăm pe o singură carte
- să fim doar puternici - înseamnă că suntem incompleți ca oameni și că negăm
existența unei părți centrale din noi înșine.

> Rușine
Deficientă/ >

Prezentare tipică a schemei cognitive


Pacienții cu această schemă cognitivă se consideră deficienți, plin de
defecte, inferiori, răi, fără valoare sau imposibil de iubit. Drept urmare, ei se
confruntă adesea cu sentimente cronice de rușine în legătură cu propria persoană.
Care aspecte ale sinelui sunt percepute de către pacienți ca fiind defecte?
Ar putea fi vorba despre aproape orice caracteristică personală - cred că sunt prea
furioși, au prea multă nevoie de atenție și afecțiune, sunt prea răi, prea urâți, prea
leneși, prea proști, prea plictisitori, prea ciudați, prea aroganți, prea grași, prea
slabi, prea înalți, prea scunzi, prea vulnerabili. S-ar putea să aibă tendințe sexuale
sau agresive inacceptabile. Ceva din însăși firea lor le pare a fi defect: nu este ceva
ce fac, ci ceva ce simt că sunt. Se tem de relațiile cu ceilalți pentru că le este groază
de inevitabilul moment în care defectul lor va fi descoperit. în orice moment
există riscul ca ceilalți oameni să își dea seama de defectul din interiorul lor, iar
ei vor fi cuprinși de rușine. Această temere poate fi valabilă în context privat sau
public: pacienții care au această schemă cognitivă se simt deficienți în relațiile
intime sau în contextul social mai larg (sau în ambele).
Comportamentele tipice ale pacienților cu această schemă cognitivă includ
faptul că se desconsideră pe sine și le permit celorlalți să îi desconsidere. S-ar
putea ca acești pacienți să le permită celorlalți să îi trateze urât sau chiar să îi
abuzeze verbal. Prezintă adesea o hipersensibilitate față de critică sau de respingere
și reacționează foarte intens, devenind fie triști și descurajați, fie furioși, în funcție
de stilul de coping - de capitulare sau de supracompensare pentru schema
cognitivă. Aceștia simt în adâncul lor că sunt de vină pentru problemele pe care
le întâmpină în relațiile cu ceilalți oameni. Din cauză că sunt adesea conștienți de
propriile defecte, tind să facă multe comparații între ei și ceilalți. Nu au încredere
242 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE

în ei înșiși atunci când se află în compania altor oameni, în special a celor pe


care îi percep ca fiind „fără defecte” sau a celor care ar putea să își dea seama
de defectele lor. Pot fi invidioși și competitivi, în special în domeniile în care se
simt deficienți, iar uneori percep interacțiunile interpersonale ca fiind un joc de
tipul „unul mai presus, altul mai prejos”. Adesea, își aleg parteneri de viață care
îi critică sau îi resping și e probabil să aibă o atitudine critică față de persoanele
care îi iubesc. (Groucho Mark s-a referit la cel de-al doilea fenomen atunci când
a spus „Nu aș vrea să aparțin vreunui club care mă are pe mine drept membru.”)
Multe dintre caracteristicile pacienților narcisiști — precum grandomania și
standardele nerealiste - pot fi manifestări ale schemei cognitive Deficiență. In
multe cazuri, caracteristicile respective au rolul de a compensa senzația de a fi
defect și sentimentul de rușine care stau la bază acestora.
E posibil ca pacienții să evite relațiile intime sau situațiile sociale, deoarece
există riscul ca ceilalți oameni să le vadă defectele. De fapt, considerăm că
7 tulburarea de personalitate evitantă este o manifestare des întâlnită a schemei
cognitive Deficiență, având evitarea drept stilul principal de coping. Această
schemă cognitivă poate să ducă, de asemenea, la abuz de substanțe, la tulburări
de comportament alimentar sau la alte probleme grave.

Scopuri terapeutice

Scopul prioritar al tratamentului este creșterea stimei de sine a pacientului.


Pacienții care și-au remediat această schemă cognitivă ajung să creadă că
sunt demni de iubire și de respect. Sentimentele lor de deficiență au fost fie
neîntemeiate, fie mult exagerate: trăsătura fie nu reprezintă cu adevărat un defect,
fie este o limitare care are mult mai puțină importanță decât cea pe care o acordă
ei. Mai mult decât atât, pacientul poate adesea să își îndrepte „defectul”. Insă și
dacă nu se poate corecta, acest lucru nu neagă valoarea sa ca ființă umană. Este
firesc pentru oameni să aibă defecte și să fie imperfecți. Ne putem iubi unul pe
celălalt chiar și în aceste condiții.
Pacienții care și-au remediat această schemă cognitivă se simt mai confortabil
în preajma altor oameni. Se simt mult mai puțin vulnerabili și expuși și sunt mai
dispuși să intre în relații interpersonale. Nu mai au tendința de a se concentra atât
de mult pe propriile defecte atunci când ceilalți oameni le acordă atenție. Acești
pacienți nu îi mai consideră pe ceilalți ca având o atitudine critică, ci îi văd ca
fiind mai dispuși să îi accepte. Totodată, dobândesc o perspectivă realistă asupra
defectelor umane. Datorită faptului că devin mai deschiși față de ceilalți, ajung să
nu mai tină
■>
atât de multe> secrete si să nu mai încerce
f
să îsi ascundă atât de multe
aspecte ale propriei persoane, reușind totodată să aibă sentimentul propriei valori,
chiar dacă ceilalți îi critică sau îi resping. Acceptă mai firesc complimentele și nu
le mai permit celorlalți să îi trateze necorespunzător. Fiind mai puțin defensivi,
ajung să fie mai puțin perfecționiști cu privire la propria persoană și la alți oameni
și își aleg parteneri de viață care să îi iubească și să îi trateze așa cum se cuvine. Pe
scurt, aceștia nu mai manifestă comportamente prin care capitulează, evită sau
supracompensează în fața schemei lor cognitive Deficiență/ Rușine.
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 243

Strategii pe care se pune accent în tratament

Și în acest caz, relația terapeutică este un element central al remedierii


schemei cognitive. Dacă terapeutul poate să își manifeste interesul față de pacient
cu toate că îi cunoaște defectul perceput, pacientul își va da seama de acest lucru
și va simți că are mai multă valoare ca om. Este important ca terapeutul să ofere
multe validări și laude și să evidențieze calitățile pozitive ale pacientului.
Strategiile cognitive urmăresc să schimbe perspectiva potrivit căreia
pacientul este deficient. Pacienții analizează dovezile care susțin și cele care infirmă
schema cognitivă și poartă dialoguri între partea schemei cognitive care critică și
partea sănătoasă care are o stima de sine pozitivă. Aceștia învață să pună accentul
pe trăsăturile dezirabile și să reducă importanța pe care o acordă defectelor lor.
Mai degrabă decât să fie inerente ființei lor, majoritatea defectelor sunt, de fapt,
comportamentele învățate în copilărie care se pot schimba, sau nu sunt deloc
defecte, ci sunt mai degrabă simptome ale unei atitudini exagerat de critice. Am
observat că majoritatea pacienților cu această schemă cognitivă nu au de fapt
defecte grave, ci părinți care i-au criticat sau i-au respins extrem de mult. Și
chiar dacă pacientul are defecte, majoritatea pot fi schimbate prin terapie sau