Young
Janet S. Klosko
Marjorie E. Weishaar
TERAPIA CENTRATĂ
PE SCHEME COGNITIVE
ASCR
Editura ASCR
EDITURA
ASOCIAȚIEI DE ȘTIINȚE COGNITIVE
DIN ROMÂNIA
CLUJ-NAPOCA | 2015
Descrierea CIP a Bibliotecii Naționale a României
YOUNG, JEFFREYE.
Terapia centrată pe scheme cognitive : manualul practicianului / Jeffrey E. Young,
Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar ; trad.: Claudia Găgeanu. - Cluj-Napoca : Editura
ASCR, 2015
Bibliogr.
Index
ISBN 978-606-8244-92-1
I. Klosko, Janet S.
II. Weishaar, Marjorie E.
II. Găgeanu, Claudia (trad.)
159.9
Despre autori 9
Prefață 11
Mulțumiri 15
Părinților mei
—M. E. W.
DESPRE AUTORI
E greu de crezut că au trecut nouă ani de când am scris ultima noastră carte
de referință despre terapia centrată pe scheme cognitive. In ultimul deceniu, în
care interesul pentru această abordare terapeutică s-a dezvoltat cu repeziciune,
am fost întrebați de nenumărate ori „Când veți scrie un manual de tratament
actualizat și extensiv?” Cu o anumită jenă, a trebuit să recunoaștem că nu am
găsit timpul necesar pentru un proiect de asemenea amploare.
După 3 ani de muncă intensă, am reușit în sfârșit să scriem ceea ce speram
că va deveni „biblia” pentru practicarea terapiei centrate pe scheme cognitive,
în acest volum, am încercat să includem toate adăugirile și rafinările făcute în
ultimul deceniu, inclusiv modelul conceptual revizuit, protocoale de tratament
detaliate, studii de caz și transcrieri ale ședințelor cu pacienții. în mod special,
am scris capitole care descriu în detaliu extinderea importantă a terapiei centrate
pe scheme cognitive la tulburările de personalitate borderline și narcisistă. în
ultimii 10 ani, au existat numeroase schimbări din sfera sănătății mintale, care
au influențat terapia centrată pe scheme cognitive. Interesul pentru integrarea
psihoterapeutică a crescut odată cu numărul practicienilor din diverse orientări
care au ajuns să fie nemulțumiți de limitările terapiilor ortodoxe. Fiind una dintre
primele abordări cuprinzătoare și integrative, terapia centrată pe scheme cognitive
a atras noi și noi clinicieni și cercetători care erau în căutarea „permisiunii” și
îndrumării de a trece de granițele modelelor existente.
Un indicator clar al acestui interes crescut pentru terapia centrată pe scheme
cognitive a fost reprezentat de utilizarea pe scară tot mai largă a Chestionarului
Young de scheme cognitive (YSQ) de către clinicieni și cercetători din întreaga
lume. Acest chestionar a fost tradus în limbile spaniolă, greacă, olandeză,
franceză, japoneză, norvegiană, germană și finlandeză1, pentru a enumera doar
câteva dintre țările în care s-au asimilat elemente ale acestui model. Cercetarea
extensivă asupra Chestionarului Young de scheme cognitive oferă suport empiric
consistent acestui model.
Un alt semn al atracției către terapia centrată pe scheme cognitive a fost
reprezentat de succesul celor două cărți anterioare care prezintă această abordare
1 Acest chestionar a fost deja tradus și adaptat și în limba română: Trip, S. (2006), The
Romanian Version of Young Schema Questionnaire - Short Form 3 (YSQ — S3), Journal of
Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 4(2), ISSN: 1584-7101, ISI/ SSCI, pp. 173-183.
(n. tr.)
12 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
majoritatea altor abordări terapeutice, terapia centrată pe scheme cognitive este mai
integrativă, combinând aspecte din cadrul modelelor cognitive, comportamentale,
psihodinamice (în special din teoria relațiilor obiectuale), ale atașamentului și a
celor gestaltiste. In terapia centrată pe scheme cognitive, componentele cognitive
și comportamentale sunt considerate a fi esențiale pentru tratament, însă se
acordă o importanță egală schimbării la nivel emoțional, tehnicilor experiențiale
și relației terapeutice. Un alt avantaj important al modelului centrat pe scheme
cognitive este reprezentat de parcimonia și aparenta simplitate, pe de-o parte,
combinate cu profunzime și complexitate, pe de altă parte. Este ușor de înțeles
atât pentru terapeuți, cât și pentru pacienți. Modelul încorporează idei complexe,
dintre care multe par încurcate și derutante pentru pacienții care primesc alte
forme de psihoterapie, și le prezintă în manieră simplă și directă. Prin urmare,
terapia centrată pe scheme cognitive îmbină simțul practic, cel care face ca
terapia cognitiv-comportamentală (TCC) să fie atât de atractivă, cu profunzimea
specifică abordărilor de natură psihodinamică.
Terapia centrată pe scheme cognitive reține două caracteristici vitale ale
TCC: este în același timp structurată și metodică. Terapeutul urmează o succesiune
de proceduri de evaluare și tratament. Etapa de evaluare include administrarea
unei serii de chestionare care măsoară schemele cognitive și stilurile de coping.
Tratamentul este activ și directiv, mergând dincolo de simpla conștientizare a
problemelor și orientându-se către schimbare la nivel cognitiv, emoțional,
interpersonal și comportamental. Terapia centrată pe scheme cognitive se poate
aplica cu succes și sub forma terapiei de cuplu, cu scopul de a-i ajuta pe ambii
parteneri să își înțeleagă și să își remedieze schemele cognitive.
Un alt avantaj al modelului schemelor cognitive îl reprezintă specificitatea
sa. Modelul conturează scheme cognitive, stiluri de coping și moduri specifice. în
plus, terapia centrată pe scheme cognitive se remarcă prin specificitatea strategiilor
de tratament, care conțin inclusiv îndrumări în ceea ce privește forma adecvată de
reproducere limitată a figurii parentale în cazul fiecărui pacient. Această terapie
oferă o metodă la fel de accesibilă pentru a înțelege și a folosi relația terapeutică.
Pe măsură ce lucrează cu pacienții, terapeuții își monitorizează propriile scheme
cognitive, stiluri de coping și moduri.
In ceea ce privește ultimul și, probabil, cel mai important avantaj, suntem
de părere că abordarea centrată pe scheme cognitive este deosebit de umană și de
plină de compasiune în comparație cu tratamentele standard. Terapia centrată pe
scheme cognitive normalizează tulburările psihologice, în loc să le patologizeze.
Fiecare dintre noi are propriile scheme cognitive, stiluri de coping și moduri
— acestea sunt doar mai rigide și mai extreme în cazul pacienților pe care îi
tratăm. Abordarea se dovedește a fi, totodată, înțelegătoare și plină de respect,
în special față de pacienții care prezintă probleme grave, precum tulburarea
de personalitate borderline, care sunt adesea tratați cu minimă compasiune și
multă învinuire în cadrul altor terapii. Conceptele de „confruntare empatică”
și „reproducere limitată a figurii parentale” ancorează terapeuții într-o atitudine
grijulie și binevoitoare față de pacienți. Utilizarea modurilor facilitează procesul
de confruntare, permițându-le terapeuților să înfrunte cu forță comportamentele
rigide și dezadaptative, păstrând în același timp o alianță terapeutică cu pacientul.
14 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
Jeffrey E. Young
Vivian Francesco, George Lockwood, Marty Sloane, Bob Sternberg, Will Swift,
Dick și Diane Wattenmaker și William Zangwill.
Colegilor mei, care au perfecționat terapia centrată pe scheme cognitive în
numeroase privințe, atât în Statele Unite, cât și în străinătate: rnoud Arntz, Sam
Ball, Jordi Cid, Michael First, Vartouhi Hainan, Bill Sanderson, Glenn Waller și
David Weinberger.
Lui Nancy Ribeiro, administratorul meu executiv, pentru devotamentul
dovedit în cadrul fiecărui proiect și pentru că mi-a suportat idiosincraziile zi de zi.
Tatălui meu, a cărui dragoste necondiționată mi-a oferit prototipul pentru
practicile parentale și pentru reproducerea figurii parentale.
Și mentorului meu, Tim Beck, care mi-a fost atât prieten, cât și călăuză
de-a lungul carierei mele.
Janet S. Klosko
In plus față de cele amintite mai sus, aș dori să mulțumesc colegilor mei
pentru susținere, în special dr. Jayne Rygh, dr. Ken Appelbaum, dr. David Bricker,
dr. William Sanderson și Jennei Smith, CM. Totodată, aș vrea să mulțumesc
familiei și prietenilor - în special lui Michael și lui Molly - pentru că mi-au oferit
baza de siguranță pe care mi-am construit cariera.
infirmată. De cele mai multe ori, problemele cu care se prezintă acești pacienți
sunt vagi, cronice și generalizate. Aceștia sunt nefericiți în planuri majore
ale vieții lor și au fost nemulțumiți de când se știu. Probabil, nu au reușit să
stabilească o relație de cuplu de lungă durată, nu și-au atins potențialul la nivel
profesional sau își percep viața ca fiind pustie. Sunt fundamental nemulțumiți
pe plan sentimental, profesional sau în ceea ce privește timpul liber. Aceste teme
existențiale, largi și greu de definit, nu sunt obiective ușor de adresat în cadrul
tratamentului cognitiv-comportamental standard.
în secțiunile viitoare, vom vedea cum anumite scheme cognitive pot să
împiedice pacienții să beneficieze de pe urma terapiei cognitiv-comportamentale
standard.
dintre ele formate devreme în viață, vor continua să fie dezvoltate și apoi vor fi
suprapuse peste experiențe ulterioare de viață, chiar dacă nu mai sunt valabile. Ne
referim uneori la acest fenomen ca la o nevoie de „consecvență cognitivă”, de a
menține o perspectivă stabilă asupra sinelui și asupra lumii, chiar dacă aceasta nu
coincide de fapt cu realitatea sau este distorsionată. în această accepțiune largă, o
schemă cognitivă poate să fie pozitivă sau negativă, adaptativă sau dezadaptativă;
schemele cognitive pot fi formate în copilărie sau mai târziu în viață.
cognitive Deficiență. Dacă o persoană este supusă criticii mai târziu în viață, în
mod ocazional și ușor, de către un singur părinte, atunci e mai puțin probabil ca
acestuia să îi fie activată schema cognitivă ulterior în viață; de exemplu, aceasta
ar putea fi declanșată doar de către figuri autoritare exigente, de același sex ca
părintele critic. De asemenea, în general, cu cât schema cognitivă este mai gravă,
cu atât emoțiile negative care apar odată cu declanșarea acesteia vor fi mai intense
și vor dura mai mult.
Așa cum am menționat mai devreme, există scheme cognitive pozitive și
scheme negative, timpurii și târzii. Noi ne concentrăm aproape în exclusivitate
asupra schemelor cognitive dezadaptative timpurii, așadar nu le vom aborda
în cadrul teoriei noastre pe cele pozitive și târzii. Cu toate acestea, unii autori
au căutat să arate că fiecăreia dintre schemele noastre cognitive dezadaptative
timpurii îi corespunde una adaptativă (vezi teoria polarității a lui Elliott; Elliott
și Lassen, 1997). Pe de altă parte, din perspectiva stadiilor psihosociale ale lui
Erikson (1950), am putea argumenta faptul că soluționarea cu succes a fiecărui
stadiu va duce la formarea unei o scheme cognitive adaptative; pe când eșecul de
a soluționa un stadiu va avea ca rezultat o schemă dezadaptativă. în orice caz, în
această carte ne preocupă pacienții care urmează psihoterapie pentru tulburări
cronice, mai degrabă decât populația normală; așadar, ne vom axa în primul rând
pe schemele cognitive dezadaptative timpurii, care considerăm că stau la baza
patologiei personalității.
Considerăm că aceste nevoi sunt universale. Fiecare dintre noi le are, chiar
dacă unii oameni au nevoi mai puternice decât alții. Un individ este sănătos din
punct de vedere psihologic dacă își poate îndeplini în mod adaptativ aceste nevoi
emoționale de bază.
2 Am derivat lista noastră de nevoi atât din alte teorii, cât și din observațiile noastre clinice și
nu a fost testată empiric. în cele din urmă, sperăm să întreprindem un studiu pe acest subiect.
Suntem deschiși la revizuiri bazate pe rezultate ale cercetărilor și noi înșine am revizuit această
listă de-a lungul timpului. Totodată, lista domeniilor (vezi figura 1.1. de la pag. 30-33) este și
ea disponibilă pentru modificări bazate pe rezultate empirice și pe experiență clinică.
26 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
copil fiind, a cedat în rolul de victimă. Aceasta nu riposta atunci când tatăl ei o
lovea. Mai degrabă, devenea pasivă și submisivă. A fost victima comportamentului
abuziv al tatălui ei, dar nu l-a interiorizat. A trăit sentimentul de a fi o victimă,
dar ea nu a interiorizat sentimentul de a fi un abuzator. Cel de-al doilea pacient,
Kevin, riposta împotriva tatălui său abuziv. S-a identificat cu tatăl lui, interiorizând
gândurile, sentimentele și comportamentele sale agresive și devenind la rândul
lui un abuzator, în cele din urmă. (Acesta este un exemplu extrem. In realitate,
majoritatea copiilor integrează experiența de a fi o victimă și, în același timp,
preiau o parte din gândurile, sentimentele sau comportamentele adultului nociv.)
Pentru a da un alt exemplu, doi pacienți diferiți au schema cognitivă
Deprivare emoțională. Ambii au avut părinți distanți și reci în copilărie. Ambii
s-au simțit singuri și neiubiți în acea perioadă. Ar trebui să presupunem că
amândoi au devenit adulți reci din punct de vedere emoțional? Nu neapărat. Deși
ambii pacienți știu ce înseamnă să fi tratat cu răceală, nu sunt neapărat la rândul
lor distanți și reci ca persoane. După cum vom prezenta mai jos, în secțiunea
destinată stilurilor de coping, în loc să se identifice cu părinții distanți, ar putea să
facă față senzației de deprivare devenind adulți protectivi sau, dimpotrivă, ar putea
să devină exigenți și să se simtă îndreptățiți. Prin prisma modelului nostru, copiii
nu se identifică cu tot ceea ce fac părinții lor și nici nu interiorizează întru totul
comportamentul acestora; mai degrabă, am observat că ei se identifică selectiv cu
anumite aspecte ale persoanelor semnificative din jur și le interiorizează selectiv.
O parte dintre aceste identificări și interiorizări vor deveni scheme cognitive, iar
o parte se vor transforma în stiluri de coping sau moduri.
Considerăm că temperamentul determină parțial măsura în care un individ
se identifică cu trăsăturile persoanei semnificative și le interiorizează. De exemplu,
un copil cu temperament distimic probabil nu va interioriza stilul optimist
prin care părintele lui gestionează evenimentele nefericite. Comportamentul
părintelui este atât de contrar dispoziției afective a copilului, încât acesta din
urmă nu îl poate asimila.
cadrul fiecăreia. în figura 1.1, cele cinci domenii apar centrate, în caractere aldine,
fără numerotare (ex. „Separare și respingere’*)-, cele 18 scheme sunt numerotate și
aliniate în partea stângă (ex. „1. Abandon/ Instabilitate”).
Separare și respingere
(Anticipareafaptului că propriile nevoi de securitate, stabilitate, îngrijire, empatie, reciprocitate emoțională,
acceptare și respect nu vor fi îndeplinite într-o manieră predictibilă. Familia tipică de origine este detașată,
rece, critică, reținută, însingurată, explozivă, impredictihilă sau abuzivă)
1. Abandon/ Instabilitate
Reprezintă perceperea instabilității sau a inconsecvenței pentru sprijin și conexiune umană din partea
celor disponibili.
Implică senzația că persoanele semnificative nu vor reuși să ofere constant susținere emoțională,
conexiune, sprijin și forță sau protecție efectivă, pentru că sunt instabile sau impredictibile din punct
de vedere emoțional (ex. au accese de furie), pentru că nu sunt de încredere sau sunt prezente doar în
mod haotic, pentru că inevitabil vor muri sau pentru că vor abandona persoana pentru cineva mai bun.
2. Neîncredere/ Abuz
Reprezintă anticiparea de către individ a faptului că ceilalți îl vor răni, abuza, umili, înșela, minți,
manipula sau vor profita de el. Orice formă de rănire este, de regulă, percepută ca fiind intenționată sau
rezultatul unei neglijențe nejustificate și extreme. Ar putea include senzația persoanei că ajunge mereu
să fie înșelată sau că iese în dezavantaj în comparație cu ceilalți.
3. Deprivare emoțională
Se referă la anticiparea faptului că dorința de a fi sprijinit emoțional nu va fi îndeplinită adecvai de către
ceilalți, cu toate că se situează între limite normale. Cele trei forme majore de deprivare sunt:
A. Deprivare de îngrijire-, absența atenției, a afecțiunii, a căldurii sau a prieteniei
B. Deprivare de empatie-. absența înțelegerii, a atenției, a auto-dezvăluirii sau a împărtășirii
reciproce a sentimentelor din partea celorlalți
C. Deprivarea de protecție-, absența sprijinului, a direcționării sau a îndrumării din partea
celorlalți
4. Deficiență/ Rușine
Reprezintă senzația individului că este defect, rău, nedorit, inferior sau inapt în anumite privințe
relevante sau că nimeni nu l-ar iubi dacă defectele i-ar fi expuse. Ar putea să implice hipersensibilitate
față de critică, de respingere sau de învinuire; stânjeneală sau nesiguranță atunci când e în preajma
altora, comparații cu ceilalți; sau un sentiment de rușine față de neajunsurile sale percepute. Aceste
defecte ar putea fi intime (ex. egoism, accese de furie, dorințe sexuale inacceptabile) sau publice (ex.
aspect fizic neatractiv, stângăcie socială).
(cont.)
Model conceptual 31
6. Dependență/ Incompetență
Se referă la convingerea persoanei că este incapabilă să facă față responsabilităților cotidiene într-o
manieră competentă, în absența ajutorului substanțial din partea celorlalți, (ex. să aibă grijă de sine, să
rezolve probleme cotidiene, să judece lucrurile rațional, să abordeze sarcini noi, să ia decizii corecte). Se
manifestă adesea sub forma neajutorării.
9. Eșec
Reprezintă convingerea persoanei că a dat greș, că va eșua inevitabil sau că este fundamental inadecvată
în raport cu cei de-o seamă în privința realizărilor din diverse domenii (școală, carieră, sport etc.).
Implică adesea convingerea persoanei că este proastă, inaptă, netalentată, că are un statut social mai
scăzut sau mai puțin succes decât alții ș.a.m.d.
Limite deficitare
(Deficiență a limitelor interne, a responsabilităților față de ceilalți sau a orientării spre scopuri pe termen
lung. Are drept urmare dificultatea de a respecta drepturile celorlalți, de a coopera cu alți oameni, de a-și lua
angajamente sau de a-și stabili și atinge scopuri personale realiste. Familia tipică de origine este caracterizată
mai degrabă de permisivitate, indulgență exagerată, lipsă de îndrumare sau o senzație de superioritate,
decât de existența confruntărilor, a disciplinei și a limitelor adecvate în ceea ce privește responsabilitatea,
cooperarea în manieră reciprocă sau stabilirea scopurilor. E posibil ca în unele cazuri copilul să nu fi fost
constrâns să tolereze niveluri normale de disconfort sau să nu fi fost supravegheat, direcțional sau îndrumat
în mod adecvat.)
(cont.)
32 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
12. Subjugarea
Se referă la cedarea exagerată a controlului în favoarea celorlalți, ca urmare a faptului că persoana
se simte constrânsă - se supune pentru a evita furia, represaliile sau abandonul. Cele trei forme
principale de subjugare sunt:
13. Autosacrificiu
Reprezintă o atenție excesivă pe îndeplinirea benevolă a nevoilor celorlalți în situații cotidiene,
în detrimentul propriei gratificări. Motivele cel mai des întâlnite sunt: evitarea cauzării de suferință
altora, evitarea sentimentului de vină asociată egoismului perceput, sau păstrarea de legături cu
persoane care sunt percepute ca având mare nevoie de afecțiune și atenție. Deseori, este consecința
unei sensibilități acute la durerea celorlalți. Uneori, duce Ia senzația că propriile nevoi nu sunt
îndeplinite în mod adecvat și la resentimente față de cei de care are grijă. (Se suprapune peste
conceptul de codependență).
Hipervigilență și inhibiție
(Accent excesiv pe suprimarea sentimentelor, a impulsurilor și a alegerilor spontane proprii sau pe respectarea
unor reguli și expectanțe interiorizate rigide privind performanța și comportamentul etic, adesea în
(cont.)
Model conceptual 33
detrimentul fericirii, exprimării de sine, relaxării, relațiilor apropiate sau sănătății. Familia tipică de
origine este aspră, critică și uneori punitivă: predomină performanța, obligațiile, perfecționismul, respectarea
regulilor, ascunderea emoțiilor și evitarea greșelilor, mai degrabă decât plăcerea, bucuria și relaxarea. De
obicei, există un pesimism și o îngrijorare profunde că lucrurile s-ar putea nărui dacă persoana nu este
permanent vigilentă și în gardă.)
18. Pedepsire
Reprezintă convingerea că oamenii ar trebui aspru pedepsiți pentru greșelile pe care le fac.
Implică tendința individului de a resimți furie, de a fi intolerant, punitiv și neîngăduitor față de
acei oameni (inclusiv față de sine însuși) care nu îndeplinesc standardele sau așteptările personale.
De obicei, include dificultatea de a ierta greșelile proprii sau ale altora, din cauza refuzului de a lua
în considerare circumstanțele atenuante, de a accepta imperfecțiunea umană sau de a-și manifesta
empatia la nivel afectiv.
Notă. Drepturile de autor revin lui Jeffrey Young, 2002. Este interzisă reproducerea neautorizată fără un
consimțământ scris din partea autorului. Pentru mai multe informații, adresați-va Institutului de Terapie centrată pe
scheme cognitive, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.
34 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
Prezentare de caz
în continuare, vom analiza o scurtă prezentare a unui caz care ilustrează
conceptul de schemă cognitivă. O tânără pe nume Natalie vine la terapie. Natalie
are o schemă cognitivă de Deprivare emoțională: senzația care predomină în
relațiile sale intime este aceea că propriile nevoi emoționale nu sunt îndeplinite.
Acest lucru este valabil încă din copilăria timpurie. Natalie a fost singură la
părinți, iar aceștia erau reci din punct de vedere emoțional. Chiar dacă au venit
în întâmpinarea tuturor nevoilor ei fizice, aceștia nu au susținut-o și nu i-au dat
suficient de multă atenție și afecțiune. Nu au încercat să înțeleagă cine este ea.
Natalie se simțea singură în familia ei.
La momentul evaluării, se constată că Natalie are depresie cronică. îi spune
terapeutului ei că a fost deprimată toată viața. Deși a urmat de mai multe ori
terapie în ultimii ani, depresia ei persistă. Natalie a fost, în general, mereu atrasă
de bărbații care o privau emoțional. Soțul ei, Paul, corespunde acestui tipar. Când
Natalie apelează la Paul pentru sprijin și înțelegere, el devine iritat și o respinge.
38 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
* Acest chestionar a fost deja tradus și adaptat și în limba română: Trip, S. (2006), The
Romanian Version of Young Schema Questionnaire - Short Form 3 (YSQ - S3), Journal of
Cognitive and Behavioral Psychotherapies, 4 (2), ISSN: 1584-7101, LSI/ SSCI, pp. 173-183.
(n. tr.)
Model conceptual 41
’ Spre deosebire de alți oameni de știință cognitiviști, în această secțiune definim termenul
de „cogniție” prin gânduri și imagini conștiente, nu prin cogniții „implicite” sau prin percepții
senzoriale primare.
Model conceptual 45
Ne vom opri asupra unor posibile implicații ale acestor cercetări pentru
teoria schemelor cognitive. Am menționat deja că definim schemele dezadaptative
timpurii ca fiind un set de amintiri, emoții, senzații corporale și cogniții care
gravitează în jurul unei teme din copilărie, precum abandonul, abuzul, neglijarea
sau respingerea. Am putea conceptualiza procesul biologic al unei scheme
cognitive, la nivelul creierului, în felul următor: emoțiile și senzațiile fizice
stocate în complexul amigdalian au caracteristicile enumerate mai sus. Atunci
când un individ întâlnește stimuli care îi amorsează evenimentele din copilărie
responsabile pentru dezvoltarea schemei cognitive, emoțiile și senzațiile fizice
asociate cu acel eveniment vor fi activate prin intermediul sistemul amigdalian, în
mod inconștient; totodată, în cazul în care individul conștientizează acești stimuli,
emoțiile și senzațiile fizice se vor activa mai rapid decât cognițiile. Această activare
a emoțiilor și a senzațiilor fizice se petrece automat și pare a fi o caracteristică
permanentă a vieții individului, chiar dacă, prin remedierea schemei, intensitatea
acesteia s-ar putea diminua. Pe de altă parte, amintirile și cognițiile conștiente
asociate cu trauma sunt stocate în hipocamp și la nivelul formațiunilor corticale
superioare.
Localizarea aspectelor afective și cognitive ale experiențelor traumatice
în diferite sisteme ale creierului ar putea explica motivul pentru care schemele
cognitive nu se pot schimba prin metode cognitive clasice. In aceeași ordine
de idei, componenta cognitivă a unei scheme cognitive se dezvoltă de regulă
mai târziu, după ce emoțiile și senzațiile fizice se vor fi stocat deja în sistemul
amigdalian. Multe dintre schemele cognitive se dezvoltă în etapa preverbală,
înainte de achiziționarea limbajului. Schemele cognitive preverbale provin
dintr-o perioadă în care copilul este atât de mic, încât reține doar amintiri, emoții
și senzații fizice. Cognițiile sunt adăugate ulterior, pe măsură ce copilul începe
să gândească și folosească limbajul. (Acesta este unul dintre rolurile terapeutului:
să ajute pacientul să atașeze etichete lingvistice experiențelor asociate cu schema
cognitivă.) Astfel, atunci când lucrăm cu o mare parte din schemele cognitive,
emoțiile au prioritate în fața cognițiilor.
Atunci când este declanșată o schemă dezadaptativă timpurie, individul
este copleșit de emoții și senzații fizice. Individul ar putea sau nu să lege conștient
experiența respectivă de amintirea inițială. (Acesta este un alt rol al terapeutului:
să ajute pacienții să lege emoțiile și senzațiile fizice de amintiri din copilărie.)
Amintirile se află în miezul schemelor cognitive, dar de regulă nu sunt reprezentate
clar în conștiință, nici măcar sub formă de imagini. Terapeutul are sarcina de a
oferi suport emoțional pacientului atunci când el se străduiește să reconstruiască
imaginile respective.
Terapia este doar una dintre modalitățile prin care se creează potențialități
sinaptice Ia nivelul căilor cerebrale care controlează amigdala. Amintirile afective
la nivelul amigdalei sunt, după cum am văzut, adânc gravate în circuitele sale.
Tot ce putem face este să reglăm expresia lor. Calea prin care facem asta este să
determinăm cortexul să controleze amigdala. (p.265)
Prezentare de caz
Martine are schema cognitivă Deficiență, care provine în mare parte din
relația pe care a avut-o în copilărie cu mama ei. „Mama mea nu iubea nimic la
mine.”, îi spune ea terapeutului, „și nu aveam ce să fac în privința asta. Nu eram
drăguță, nu eram sociabilă sau populară, nu aveam foarte multă personalitate și
nu știam să mă îmbrac cu stil. Singurul lucru pe care îl aveam, faptul că eram
deșteaptă, nu avea nicio importanță pentru mama mea.”
Acum Martine are 31 de ani. Are puține prietene. Recent, prietenul ei
Johnny i-a făcut cunoștință cu femeile care ieșeau cu prietenii săi. Martine le
place foarte mult pe aceste femei, însă, chiar dacă ele au primit-o cu brațele
deschise, ea nu se simte capabilă să cultive relații de prietenie cu ele. „Nu cred că
mă plac”, îi explică ea terapeutului. „Devin foarte agitată când sunt în preajma
lor. Nu mă pot calma și nu mă pot purta normal.”
Din punct de vedere cognitiv, afectiv, comportamental și interpersonal,
Martine acționează în direcția perpetuării schemei cognitive în relația cu aceste
femei. La nivel cognitiv, ea distorsionează informațiile, pentru ca acestea să susțină
schema cognitivă. Pacienta discreditează numeroasele gesturi de prietenie pe care
acele femei le-au făcut față de ea („Se poartă frumos doar datorită lui Johnny. De
fapt, nu le place de mine.”) și interpretează eronat lucrurile pe care ele le fac și le
spun, drept dovadă că nu o agreează. De exemplu, din cauză că una dintre ele,
Robin, nu i-a cerut Martinei să îi fie domnișoară de onoare la nunta ei, Martine
s-a grăbit să concluzioneze că Robin o „urăște”, chiar dacă o cunoștea de prea
puțin timp pentru a se pune problema să îi fie domnișoară de onoare. La nivel
afectiv, Martine are reacții emoționale puternice față de evenimente care seamănă
chiar și foarte puțin cu declanșatorii schemelor ei cognitive din copilărie: este
copleșită de o supărare intensă atunci când percepe orice formă de respingere,
oricât ar fi de neînsemnată. Spre exemplu, când Robin nu a rugat-o să îi fie
domnișoară de onoare, Martine s-a simțit complet nevaloroasă și i-a fost foarte
rușine. „Mă urăsc”, i-a spus ea terapeutului.
48 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
atenția de la ele sau și le scot din minte. Evită să simtă schema cognitivă. Atunci
când ies la iveală emoțiile respective, pacienții le reprimă. Aceștia ar putea să
bea alcool în acces, să consume droguri, să facă sex la întâmplare, să mănânce
exagerat de mult, să fie preocupați compulsiv de curățenie, să caute stimulare
sau să devină dependenți de muncă. In interacțiune cu ceilalți ar putea să pară
a fi perfect normali. Evită de obicei acele situații care le-ar putea activa schema
cognitivă, cum ar fi relațiile intime sau provocările profesionale. Mulți dintre
acești pacienți ocolesc în totalitate contextele de viață în care se simt vulnerabili.
Adesea, evită să se implice în terapie; de exemplu, ar putea „uita” să își realizeze
temele de casă, suprimă exprimarea emoțiilor, aduc în discuție doar probleme
superficiale, întârzie la ședințe sau încheie prematur terapia.
Reacții de coping
Reacțiile de coping reprezintă comportamente sau strategii specifice prin care
se exprimă cele trei stiluri majore de coping. Acestea includ toate reacțiile față de
amenințare aflate în repertoriul comportamental al individului - toate modalitățile
unice și idiosincratice prin care pacienții își manifestă supracompensarea, evitarea
și capitularea. Atunci când individul adoptă în mod obișnuit anumite reacții de
coping, acestea se grupează în „stiluri de coping”. Prin urmare, un stil de coping
este o trăsătură, în vreme ce o reacție de coping este o stare. Un stil de coping
apare sub forma unei colecții de reacții de coping la care individul apelează în
mod caracteristic pentru a evita, a capitula sau a supracompensa. O reacție de
coping este comportamentul (sau strategia) specific manifestat la un moment
dat. Să luăm exemplul unui pacient care manifestă o formă de evitare în aproape
orice situație în care este declanșată schema sa cognitivă de abandon. Atunci când
prietena lui l-a amenințat că se desparte de el, acesta s-a întors în apartamentul
său și a băut bere până când și-a pierdut cunoștința. în acest exemplu, evitarea
este stilul de coping pe care pacientul îl are față de abandon; faptul că a băut bere
a fost reacția sa de coping în această situație specifică, care se referă la prietena
Model conceptual 53
Abandon/ Alege parteneri care nu Evită relațiile intime; Se agață și își sufocă
Instabilitate pot face un angajament bea alcool în exces partenerul până îl
și rămâne în relație cu atunci când este depărtează; își atacă
aceștia. singur(ă). vehement partenerul
din cauza unor
separări minore.
(cont.)
Model conceptual 55
Autosacrificiu Oferă mult celorlalți Evită situațiile care Oferă celorlalți cât de
și nu cere nimic în implică a oferi sau puțin posibil.
schimb. a primi ceva de la
cineva.
modelul centrat pe trăsătură în favoarea unui model centrat pe stare, având drept
construct primar modul de schemă cognitivă.
Dacă cercetăm cu atenție cazuri individuale, vom observa că schemele
cognitive și reacțiile de coping ale pacienților tind să se grupeze în părți ale
sinelui. Anumite asocieri de scheme cognitive sau de reacții de coping sunt
declanșate simultan. De exemplu, în cazul modului de Copil vulnerabil, emoțiile
reprezentative sunt cele pe care le regăsim la un copil neajutorat - respectiv
fragil, speriat și trist. Atunci când un pacient se află în acest mod, ar putea fi
activate în același timp schemele cognitive Deprivare emoțională, Abandon și
Vulnerabilitate. Modul de Copil furios apare adesea sub forma emoțiilor pe care
le-ar avea un copil atunci când manifestă o criză de furie. Modul de Protecție
detașată se caracterizează prin absența emoțiilor, în combinație cu un nivel ridicat
de evitare. Prin urmare, o parte din moduri se compun preponderent din scheme
cognitive, iar o altă parte reprezintă, în principal, reacții de coping.
Fiecare pacient în parte manifestă anumite moduri de scheme cognitive
care îi sunt caracteristice, cu alte cuvinte asocieri de scheme cognitive sau de
reacții de coping. De asemenea, unele diagnostice de pe axa II pot fi descrise
în termeni de moduri reprezentative. De exemplu, pacienții cu TPB manifestă,
de regulă, patru moduri de schemă cognitivă și trec rapid din unul în altul. La
un moment dat, pacientul poate fi în modul de Copil abandonat, resimțind
durerea asociată schemelor sale cognitive, pentru ca imediat mai apoi să intre în
modul de Copil furios, exprimând o mânie de nestăpânit; în continuare modul se
poate schimba într-unul de Părinte punitiv, care pedepsește Copilul abandonat;
și în cele din urmă, pacientul se poate retrage în modul de Protecție detașată,
reprimându-și emoțiile și detașându-se de ceilalți pentru a se apăra.
Etapa de schimbare
Pe parcursul etapei de schimbare, terapeutul va îmbina strategii cognitive,
experiențiale, comportamentale și interpersonale într-un mod flexibil, în funcție
de nevoile pacientului, săptămână de săptămână. Terapeutul centrat pe scheme
cognitive nu aderă la un protocol rigid sau la un set prescris de proceduri.
Tehnici cognitive
Tehnici, experiențiale
Relația terapeut-pacient
1979) și este, prin urmare, mai strâns legat de alte constructe cognitive, precum
gândurile automate sau convingerile centrale.
Conceptul de mod de schemă cognitivă al lui Young coincide doar parțial cu
noțiunea de „mod” folosită de către Beck. Beck (1996) a dezvoltat acest construct
cu scopul de a explica reacțiile psihologice intense care sunt asociate instinctului
de supraviețuire și sunt orientate spre scop. Young a dezvoltat conceptul de mod,
pentru a face deosebirea între schemele cognitive și stilurile de coping ca trăsături
(tipare rezistente și consecvente) și schemele cognitive și stilurile de coping ca
stări (tipare variabile de activare și dezactivare). In acest sens, conceptul de mod
de schemă cognitivă al lui Young este mai apropiat de noțiunea de disociere și de
„stări ale egoului”, decât de conceptul de mod al lui Beck.
O altă diferență conceptuală importantă constă în importanța acordată
stilurilor de coping. Deși Beck și colaboratorii (1990) fac referire la strategii
dezadaptative de coping, acestea nu au fost incluse printre constructele majore
ale reconceptualizării lor (Beck, 1996; Alford și Beck, 1997). Modelul avansat de
Young, pe de altă parte, atribuie stilurilor de coping un rol central în perpetuarea
schemelor cognitive. Faptul că există un accent sporit și o detaliere a mecanismelor
de capitulare, evitare și supracompensare pentru schema cognitivă reprezintă o
diferență majoră față de analiza limitată întreprinsă de Beck.
O altă deosebire majoră rezidă în faptul că nevoilor centrale și proceselor
de dezvoltare li se acordă o importanța mai mare în terapia centrată pe scheme
cognitive decât în terapia cognitivă. Deși Beck și colegii săi sunt în general de
acord că nevoile motivaționale și influența factorilor din copilărie joacă un rol
important în ceea ce privește personalitatea, aceștia nu detaliază care sunt nevoile
centrale sau cum anume duc experiențele specifice din copilărie la dezvoltarea
schemelor cognitive și a modurilor.
Din moment ce Young a fost preponderent influențat de abordarea
cognitivă a lui Beck anterior dezvoltării terapiei centrate pe scheme cognitive,
nu este surprinzător faptul că aceste două tratamente se suprapun în mai multe
privințe. Ambele încurajează un nivel ridicat de colaborare între pacient și
terapeut și pledează pentru un rol activ al terapeutului în ghidarea ședințelor
și a desfășurării tratamentului. Young și Beck sunt de acord că empirismul este
un element central al modificării cognitive; prin urmare, în ambele forme de
tratament, pacientul este încurajat să își modifice gândurile - inclusiv schemele
cognitive — pentru a fi mai conforme cu „realitatea” sau cu dovezile empirice
din viața acestuia. Totodată, cele două abordări au în comun numeroase tehnici
de modificare cognitiv-comportamentală, cum ar fi monitorizarea gândurilor și
repetiția comportamentală. în ambele abordări, pacienții învață strategii pentru
schimbarea gândurilor automate, a asumpțiilor de bază, a distorsiunilor cognitive
și a convingerilor centrale.
Atât terapia cognitivă, cât și cea centrată pe scheme cognitive pun accent
pe importanța educării pacientului în ceea ce privește modelul terapeutic
respectiv. în acest mod, pacientul devine un partener egal în procesul terapeutic.
Specialistul împărtășește conceptualizarea cazului cu pacientul și îl încurajează
să citească materiale de terapie autoadministrată bazate pe abordarea respectivă.
Temele de casă și sarcinile autoadministrate joacă un rol central în ambele terapii,
Model conceptual 67
imagerie dirijată centrat pe scheme cognitive, însă este foarte greu de recunoscut
doar căutând gândurile automate și explorând asumpțiile centrale.
O altă diferență importantă este dată de accentul plasat în cadrul terapiei
centrate pe scheme cognitive asupra evenimentelor trăite de pacient în perioada
copilăriei și asupra stilurilor parentale. Terapiei cognitive îi lipsește specificitatea
în ceea ce privește proveniența cognițiilor, inclusiv a convingerilor centrale. In
terapia centrată pe scheme cognitive, dimpotrivă, terapeuții au identificat cele
mai des întâlnite origini pentru fiecare dintre cele 18 scheme cognitive și a fost
elaborat un instrument de evaluare a acestora. Terapeutul îi explică pacientului
de unde provin schemele cognitive pentru a-1 educa cu privire la nevoile normale
ale unui copil și pentru a-1 face să înțeleagă ce se întâmplă atunci când acestea
nu sunt îndeplinite, legând totodată evenimentele din copilărie cu oricare
dintre cele 18 scheme cognitive care sunt relevante în cazul pacientului. Pe
lângă evaluarea și educarea pacienților în ceea ce privește proveniența schemelor
lor cognitive, terapeuții îi îndrumă în parcurgerea unei varietăți de exerciții
experiențiale legate de evenimentele negative din copilărie. Aceste exerciții îi
ajută pe pacienți să depășească acele emoții, cogniții și comportamente de coping
care sunt dezadaptative. Terapeuții de orientare cognitivă, dimpotrivă, abordează
experiențele din copilărie într-o manieră periferică.
O diferență crucială între cele două abordări este dată de importanța
acordată intervenției experiențiale, precum tehnica imageriei dirijate și cea a
dialogurilor. Cu toate că o mică parte dintre terapeuții cognitiviști au început să
încorporeze exerciții experiențiale în demersul lor terapeutic (Smucker și Dancu,
1999), majoritatea nu le consideră a fi elemente esențiale ale tratamentului și
apelează la imageria dirijată în principal pentru repetiții comportamentale. In
terapia centrată pe scheme cognitive, dimpotrivă, terapeuții consideră tehnicile
experiențiale ca fiind una dintre cele patru componente terapeutice egale ca
importanță, dedicând considerabil de mult timp acestui tip de strategii în cadrul
terapiei. Ne este greu să înțelegem reticența majorității terapeuților de orientare
cognitivă de a încorpora acest tip de tehnici, din moment ce literatura cognitivă
acceptă în general premisa conform căreia „cognițiile fierbinți” (prezente când
pacientul trăiește emoții puternice) pot fi schimbate mai rapid decât „cognițiile
reci” (prezente când afectivitatea este aplatizată). Tehnicile experiențiale pot fi
uneori singura modalitate de a stimula apariția cognițiilor fierbinți în timpul
ședinței terapeutice.
O altă diferență principală constă în rolul pe care îl joacă relația terapeutică.
Ambele tipuri de terapii recunosc importanța relației pentru eficacitatea terapiei,
însă se folosesc de ea în moduri foarte diferite. Terapeuții de orientare cognitivă
privesc relația în principal ca pe un mijloc de a motiva pacienții să fie complianți la
tratament (de exemplu, în realizarea temelor de casă). Se recomandă ca terapeuții
să acorde atenție cognițiilor referitoare la relația terapeutică atunci când aceasta
din urmă pare să amenințe progresul. Cu toate acestea, relația nu este în general
considerată a fi un factor de schimbare, ci mai degrabă un mijloc care permite
ca schimbarea să aibă loc. Ca să folosim o analogie medicală, tehnicile cognitive
sunt privite ca „ingredientul activ” al schimbării, în timp ce relația terapeutică
este considerată „baza” sau „vehiculul” prin care se livrează agentul de schimbare.
Model conceptual 69
Abordările psihodinamice
Terapia centrată pe scheme cognitive are multe aspecte în comun cu
modelele terapeutice psihodinamice. Două elemente majore care se regăsesc în
ambele abordări sunt explorarea originilor din copilărie ale problemelor curente și
accentul pe relația terapeutică. în ceea ce privește relația terapeutică, reorientarea
modernă a terapiilor psihodinamice către exprimarea empatiei și stabilirea unei
relații autentice (cf. Kohut, 1984; Shane, Shane și Galeș, 1997) este compatibilă
cu noțiunea noastră de reproducere limitată a figurii parentale și de confruntare
empatică. Atât abordarea psihodinamică, cât și cea centrată pe scheme cognitive
valorizează înțelegerea rațională a problemelor. Ambele accentuează importanța
procesării emoționale a evenimentelor traumatice. Ambele atenționează
terapeuții în privința problemelor legate de transfer și contratransfer. Ambele
susțin relevanța structurii personalității, semnalând faptul că tipul de structură
de personalitate manifestat de către pacient reprezintă cheia unei terapii eficace.
Există, de asemenea, deosebiri esențiale între terapia centrată pe scheme
cognitive și modelele psihodinamice. Una dintre acestea rezidă în faptul că
psihoanaliștii încearcă, în mod tradițional, să rămână relativ neutri, în vrem
ce terapeuții centrați pe scheme cognitive fac efortul de a fi activi și directivi.
Spre deosebire de majoritatea abordărilor psihodinamice, în terapia centrată
pe scheme cognitive, terapeuții oferă o reproducere limitată a figurii parentale,
îndeplinind parțial nevoile emoționale nesatisfăcute ale pacientului, în scopul
remedierii schemei cognitive.
O altă diferență majoră este dată de faptul că modelul centrat pe scheme
cognitive nu este o teorie a impulsurilor, spre deosebire de teoriile analitice
clasice. în loc să se concentreze pe impulsurile instinctuale sexuale și agresive,
teoria centrată pe scheme cognitive scoate în relief nevoile emoționale bazale.
Aceasta se sprijină pe principiul consecvenței cognitive. Oamenii sunt motivați
să mențină o percepție consecventă asupra lor și asupra lumii și vor tinde să
interpreteze situațiile de viață în sensul confirmării schemelor cognitive. Din
acest punct de vedere, abordarea centrată pe scheme cognitive este mai degrabă
un model cognitiv decât unul psihodinamic. Ceea ce psihoanaliștii numesc
Model conceptual 71
Bowlby (1973) a înaintat ideea potrivit căreia ființele umane sunt motivate
să mențină un echilibru dinamic între păstrarea familiarității și căutarea noului,
în termenii teoriei piagetiene (Piaget, 1962), individul este motivat să păstreze
un echilibru între asimilare (integrarea unui stimul nou în cadrul structurilor
cognitive deja existente) și acomodare (modificarea structurilor deja existente
pentru a se potrivi cu noul stimul). Schemele dezadaptative timpurii interferează
cu acest echilibru. Indivizii captivi în schema lor cognitivă interpretează eronat
acele informații noi care le-ar putea corecta distorsiunile izvorâte din schemele
cognitive respective. în schimb, ei asimilează noi informații care le-ar fi putut
infirma, distorsionând și discreditând orice nouă dovadă, în așa fel încât schemele
lor cognitive să rămână intacte. Conceptul de asimilare, prin urmare, se suprapune
peste conceptul nostru de perpetuare a schemelor cognitive. Obiectivul terapiei
este de a-i ajuta pe pacienți să se acomodeze noilor experiențe care le infirmă
schemele cognitive, promovând pe această cale remedierea schemei cognitive.
Noțiunea lui Bowlby (1973) de modele interiorizate de reprezentare a
atașamentului se suprapune peste cea de Scheme dezadaptative timpurii, propusă
de noi. Similar schemelor cognitive, modelul interiorizat de reprezentare al unui
individ este bazat în mare parte pe tipare de interacțiune dintre copil și mama
sa (sau altă figură principală de atașament). Dacă mama recunoaște nevoia de
protecție a sugarului și îi respectă în același timp nevoia de independență, copilul
are toate șansele să dezvolte un model interiorizat de reprezentare al sinelui ca
fiind o persoană valoroasă și competentă. Dacă, în mod frecvent, mama nu ține
cont de încercările sugarului de a obține protecție sau independență, atunci
copilul va dezvolta un model interiorizat de reprezentare al sinelui ca fiind o
persoană nevaloroasă sau incompetentă.
Prin intermediul modelelor lor de reprezentare a atașamentului, copiii
prezic comportamentul figurilor de atașament și își pregătesc propriile reacții. Prin
urmare, natura modelelor pe care aceștia le construiesc este foarte importantă. Din
acest punct de vedere, Schemele cognitive dezadaptative timpurii sunt asemenea
modelelor disfuncționale de reprezentare a atașamentului, iar reacțiile caracteristice
de coping ale copiilor față de figurile de atașament coincid cu stilurile de coping.
Similar schemelor cognitive, modelele de reprezentare a atașamentului orientează
atenția și procesarea informațiilor. Distorsiunile defensive din cadrul modelelor
de reprezentare apar ca urmare a faptului că individul blochează conștientizarea
informațiilor, acestea devenind impenetrabile la schimbări din mediu. în cadrul
unui proces similar celui al perpetuării schemei cognitive, modelele interiorizate
de reprezentare a atașamentului tind să devină tot mai rigide în timp. Tiparele
de interacțiune ajung să fie de rutină și automate. Odată cu trecerea timpului,
modelele de reprezentare devin din ce în ce mai inaccesibile conștiinței și mai
rezistente la schimbare, ca rezultat al expectanțelor reciproce.
Bowlby (1988) a făcut referire la aplicarea teoriei atașamentului în practica
psihoterapeutică. Acesta a remarcat faptul că un număr mare de pacienți care
fac psihoterapie prezintă tipare de atașament nesecurizant sau dezorganizat.
Unul dintre scopurile primare ale psihoterapiei este restructurarea acelor modele
interiorizate de reprezentare a relației cu figurile de atașament care se dovedesc
a fi inadecvate și perimate. Cel mai probabil, pacienții vor suprapune propriile
Model conceptual 73
tratamentul patologiilor din ce în ce mai grave, așa cum apar în cazul pacienților
cu tulburare borderline sau narcisistă, constatăm că conștientizarea devine din
ce în ce mai puțin importantă în comparație cu noile experiențe oferite printr-o
abordare experiențială și comportamentală. Ryle (1991) consideră că dezvoltarea
unei noi perspective este principalul vehicul de schimbare în cazul pacienților
cu TPB. El se axează pe ceea ce numește „reformulări sub formă de diagramă
secvențială”. Acestea sunt diagrame care sumarizează în scris conceptualizarea
cazului. Terapeutul așază diagrama pe podea, în fața pacientului, și face referire
la ea în mod frecvent. Scopul reformulărilor sub formă de diagrame secvențiale
este acela de a ajuta pacienții cu TPB să-și dezvolte „perspectiva de observator”.
Terapia centrată pe scheme cognitive diferă de terapia cognitiv-analitică
în câteva privințe. Cea dintâi pune mai mult accent pe evocarea emoțiilor și pe
reproducerea limitată a figurii parentale, în special în cazul pacienților care au
tulburări grave de personalitate. Prin urmare, terapia centrată pe scheme cognitive
face mai multe demersuri pentru a facilita schimbarea la nivel emoțional. Ryle
(1991) recunoaște faptul că procedurile care activează emoții, cum ar fi tehnicile
gestaltiste sau psihodrama, ar putea fi adecvate în anumite cazuri, dacă sunt
folosite cu scopul de a-i ajuta pe pacienți să meargă mai departe de înțelegerea
rațională. Pe de altă parte, Young percepe tehnicile experiențiale, precum imageria
dirijată sau dialogurile, ca fiind utile pentru aproape toți pacienții.
în abordarea lui Ryle (1991), terapeutul interacționează în principal cu
latura de adult a pacientului, respectiv cu modul de Adult sănătos, și doar indirect
cu latura de copil, reprezentată de modul de Copil vulnerabil. Potrivit abordării
centrate pe scheme cognitive, pacienții cu TPB sunt asemenea unor copii foarte
mici, care au nevoie să se atașeze securizant de terapeut, înainte de a se separa și
a se individualiza.
scheme cognitive pune mai mult accent pe activarea emoțională decât o face
abordarea lui Horowitz. Terapeutul centrat pe scheme cognitive accesează ceea
ce Horowitz (1997) numește „stări regresive” - în accepțiunea noastră, modul de
Copil vulnerabil al pacientului.
REZUMAT
Young (1990) a elaborat inițial terapia centrată pe scheme cognitive pentru
a trata pacienții care nu reacționau corespunzător la tratamentul tradițional
cognitiv-comportamental, în special pacienții cu tulburări de personalitate și
cu probleme semnificative de personalitate, subsidiare tulburărilor de pe axa I.
Acești pacienți încalcă o serie de asumpții ale terapiei cognitiv-comportamentale
și, prin urmare, sunt dificil de tratat cu succes prin intermediul acestei metode.
Revizuirile recente ale terapiei cognitive în cazul tulburărilor de personalitate,
întreprinse de Beck și colegii săi (Beck și colab., 1990; Alford și Beck, 1997),
sunt mai compatibile cu conceptualizările centrate pe scheme cognitive. Există,
însă, în continuare, deosebiri între cele două abordări, în special din punctul de
vedere al importanței acordate anumitor concepte și în ceea ce privește gama de
strategii terapeutice.
Terapia centrată pe scheme cognitive este un model extins și integrativ.
Prin urmare, se suprapune cu numeroase alte sisteme psihoterapeutice, inclusiv
cu modele psihodinamice. Cu toate acestea, majoritatea acestor abordări sunt
mai restrânse în comparație cu terapia centrată pe scheme cognitive, fie în
termeni de model conceptual, fie în ceea ce privește gama de strategii de evaluare
și de intervenție. Există, de asemenea, diferențe importante în ceea ce privește
relația terapeutică, stilul și atitudinea terapeutului, precum și nivelul de activism
și directivitate ale acestuia.
78 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
1 Toate fișele și inventarele menționate în această carte pot fi cumpărate sub forma unui
pachet, de la Institutul de Terapie centrată pe scheme cognitive. Vizitați site-ul web wivw.
schematherapy.com, pentru informații referitoare la comenzi. Aceste fișe vor fi disponibile
într-un caiet de lucru pentru pacienți, care va apărea în curând la editura Guilford Press.
82 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
FIGURA 2.1. Fișa de conceptualizare a cazului centrată pe scheme cognitive pentru Annette
Informații de bază
Numele terapeutului: Rachel W. Numele pacientului: Annette G.* Vârsta: 26
Statut marital: singură
Copii (vârsta): Niciunul Ocupația: Recepționeră Etnie: caucaziană
Educație: a absolvit liceul
Probleme prezente
Problema 1: Depresie
Legături cu schemele cognitive: Deprivare emoțională, Deficiență, Autosacrificiu
Declanșatori ai schemelor cognitive (Specificați B-F dacă se referă strict la bărbați sau ia
femei)
Alegerea unui partener (B) 2. încercarea de a se apropia de un partener (B)
3. Sentimentul de singurătate 4. Momente în care se gândește la problemele ei și la
nevoia de terapie 5. Situații în care i se cere să facă ceva plictisitor, de rutină sau neinteresant
Origini în dezvoltare
1. Mama era neajutorată și avea excesiv de multă nevoie de afecțiune și atenție. Niciunul dintre
părinți nu a îndeplinit nevoile emoționale ale Annettei în copilărie.
2. Tatăl era nervos și avea accese de furie. Annette era pusă în ipostaza de a-și proteja mama în
fața tatălui ei.
(cont.)
Drepturile de autor revin lui jeffrey Young, 2002. Este interzisa reproducerea neaurorizată fără un
consimțământ scris din partea autorului. Pentru a obține permisiunea și mai multe informații, adresați-vâ
Institutului de Terapie centrată pe scheme cognitive, 36 West 44 th Street, Suite 1007, New York, NY 10036.
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 83
3. în copilărie, Annettei nu i s-au impus limite sau disciplină. Putea să facă sau să obțină orice
2
4. Membrii familiei nu împărtășeau sentimente și nici nu vorbeau despre problemele personale.
Comportamente de capitulare
1. Nu le cere celorlalți să îi fie alături sau să o protejeze.
2. Are grijă de mama ei și cere foarte puțin în schimb.
3. Nu vorbește despre vulnerabilități emoționale cu alți oameni.
Comportamente de evitare
1. Abuzează de alcool pentru a bloca emoțiile dureroase.
2. Caută stimulare și noutate, cu scopul de a evita emoțiile.
3. încearcă să evite să se concentreze pe gânduri și pe sentimente dureroase.
4. Evită intimitatea cu bărbații.
Comportamente de supracompensare
Pretinde că este puternică și că deține controlul asupra situației, chiar dacă, de fapt, simte că
este vulnerabilă și că are nevoie de multă afecțiune și atenție.
Evaluarea inițială
>
eficient prin terapie centrată pe scheme cognitive, dacă pacientul abuzează serios
de substanțe între timp, din cauză că drogurile atenuează exact acele emoții cu
care pacientul trebuie să se confrunte pentru a face progrese. în mod special, acest
2 lucru este valabil în cazul în care pacientul se află sub influența drogurilor sau a
alcoolului în timpul ședințelor.
Inițial, am elaborat terapia centrată pe scheme cognitive ca tratament al
tulburărilor de personalitate, însă acum se utilizează și în cazul multor tulburări
cronice de pe axa I, deseori în combinație cu alte modalități terapeutice.
Anxietatea și depresia recurente și rezistente la tratament pot fi abordate în mod
adecvat prin terapie centrată pe scheme cognitive. Este indicat să se apeleze la
această terapie în cazul în care pacientul pare să nu aibă o tulburare dară pe
axa I sau în cazul în care a făcut în trecut terapie pentru simptome pe axa I,
dar simpromele sale nu s-au ameliorat. Spre exemplu, un pacient de 31 de ani,
care urmează terapie cognitiv-comportamentală pentru depresie, nu își realizează
temele de casă, în mod repetat. Terapeutul explică problema în termenii schemei
cognitive Subjugare. Temele de casă îi amintesc pacientului de anii săi de școală,
perioadă în care îi displăcea să fie controlat de către părinți sau de către profesori
și se răzvrătea împotriva figurilor de autoritate. Exact la fel cum făcea atunci,
pacientul supracompensează în raport cu schema sa cognitivă, nefăcându-și
temele. Datorită faptului că pacientul este dornic să facă progrese, terapeutul se
poate alia cu acesta în lupta împotriva schemei cognitive, pentru a-1 ajuta să își
ducă la bun sfârșit exercițiile cognitiv-comportamentale.
Absenteismul sau problemele în relația terapeutică reprezintă alte dificultăți
care pot apărea în terapie, în cazul cărora abordarea centrată pe scheme cognitive
ar putea fi benefică. Atunci când există obstacole în calea schimbării, o astfel
de abordare poate ajuta terapeutul și pacientul să conceptualizeze obstacolul
respectiv și să găsească potențiale soluții. Deseori, ajută să prezentăm pacientului
acest obstacol sub forma unui mod, urmând ca apoi să ne aliem cu pacientul
pentru a reacționa în mod sănătos la acest mod.
Cazul Marika
TERAPEUT: Cum a fost relația pe care ați avut-o înaintea celei cu James?
MARIKA: A fost precum o imagine în oglindă a celei cu James. Amândoi bărbații
erau alcoolici. Am fost abuzată verbal de amândoi. Dacă acum James mă
abandonează la nivel emoțional, în schimb Chris mă abandona efectiv fizic
90 TERAPIA CENTRATA PE SCHEME COGNITIVE
relaționale între ele. Există scheme cognitive care par a fi declanșate împreună? Pe
acestea le numim „scheme cognitive asociate”. De exemplu, Marika are schema
cognitivă Deprivare emoțională asociată schemei Deficiență. Atunci când se
simte deprivată de iubire, ea se învinovățește. Pune neglijarea pe care o simte din
partea lui James pe seama propriilor ei defecte. I se pare că ea nu este „destul de
bună” pentru a fi iubită necondiționat. Sentimentele ei de deprivare sunt extrem
de puternic asociate celor de deficiență.
indice terapeutului care dintre schemele cognitive este evaluată. Numele schemei
cognitive nu apare însă pe chestionarul în sine. Cheia abrevierilor se găsește în
formularul de cotare.
Pentru a interpreta rezultatele, terapeutul nu calculează, de obicei, scorul
total al pacientului sau media scorurilor pentru fiecare schemă cognitivă. Mai
degrabă, investighează itemii ce corespund fiecărei scheme cognitive în parte,
încercuind scorurile ridicate (de regulă, 5 și 6) și urmărind tiparele. Terapeutul
reia împreună cu pacientul chestionarul completat și pune întrebări în legătură
cu acei itemi la care pacientul are scoruri ridicate. Din observațiile noastre clinice,
dacă pacienții au trei sau mai multe scoruri ridicate (răspunsuri de 5 sau de 6)
pentru o anumită schemă cognitivă, înseamnă că respectiva schemă cognitivă este
relevantă în cazul lor și merită explorată.
Itemii cu scoruri ridicate sunt folosiți pentru a îndemna pacientul să
vorbească despre fiecare dintre schemele cognitive relevante, întrebând: „Poți
să-mi spui mai multe lucruri despre modul în care această afirmație descrie viața
ta?” Dacă se explorează astfel câte doi itemi cu scoruri ridicate pentru fiecare
schemă cognitivă relevantă, se obțin suficiente informații pentru a surprinde
esența schemei cognitive respective. Pacienții sunt informați în limbaj de interfață
cu privire la numele și semnificația fiecărei scheme cognitive la care au scoruri
ridicate, fiind încurajați de către terapeut să citească mai multe despre aceasta din
Reinventingyour life (Young și Klosko, 1994).
Până în acest punct al evaluării, terapeutul cunoaște deja problemele care
l-au adus pe pacient la terapie și a investigat tiparele găsite prin intermediul
istoricului de viață centrat pe schemele cognitive. Terapeutul și-a format ipoteze
cu privire la schemele cognitive ale pacientului. Răspunsurile la Chestionarul
Young de scheme cognitive pot susține sau respinge aceste ipoteze și e posibil să
intre în contradicție cu informații culese anterior. Terapeutul pune întrebări cu
privire la aceste inconsecvențe. Se întâmplă uneori ca pacienții să citească greșit
anumite întrebări, să le rescrie ori să le interpreteze în modalități foarte personale
sau idiosincratice. Terapeutul clarifică discrepanțele pentru a asigura identificarea
corectă a schemelor cognitive.
în cazul unor pacienți, simpla completare a chestionarului este îndeajuns
pentru a le declanșa schemele cognitive. Pacienții fragili, precum cei cu TPB
care au trecut prin traume severe în prima parte a vieții, ar putea să aibă emoții
puternice în timp ce răspund la întrebări și trebuie, prin urmare, să înainteze
într-un ritm lent. Terapeutul le poate cere acestora să completeze un anumit
număr de itemi în fiecare săptămână; o altă variantă este ca pacientul să lucreze la
chestionar în cadrul ședinței, alături de terapeut. Unii pacienți ar putea reacționa
la întrebările neplăcute evitând chestionarul. Lasă unii itemi fără răspuns, „uită”
constant să completeze chestionarul sau bifează în grabă scoruri mici. Aceștia
evită chestionarul pentru a evita să se confrunte cu schemele lor cognitive. Astfel
de reacții sugerează un stil de coping de evitare a schemei cognitive. în cazul
în care pacientul manifestă dificultăți persistente în a completa chestionarul,
terapeutul nu va insista. Mai degrabă, va explora împreună cu pacientul motivele
pentru care nu completează chestionarul. Dacă nu reușim să depășim aceste
obstacole într-un timp relativ scurt, de regulă considerăm asta ca fiind un semn
Evaluare și educare centrate pe scheme cognitive 93
Mai multă atenție? Mai puțină critică? Să fie un exemplu mai bun de urmat?
Acum, spuneți-i părintelui din imagine, în cuvintele unui copil, în ce fel ați vrea
ca el sau ea să se schimbe.
6. Cum reacționează părintele dumneavoastră? Ce se întâmplă în continuare 2
în imagine? Continuați să vă reprezentări imaginea până când episodul se încheie.
Cum vă simțiți la final?
7. Rămâneți cu ochii închiși. Creșteți acum intensitatea sentimentului pe
care îl aveți în această imagine, din ipostază de copil. Amplificați puterea emoției.
Acum, păstrându-vă emoția în corp, ștergeți acea imagine cu dumneavoastră în
ipostază de copil și vizualizați o imagine a unei situații din viața actuală, în care
aveți un sentiment identic sau unul similar. Nu încercați să o forțați; permiteți-i
să vină de la sine. Ce se întâmplă în imagine? La ce vă gândiți? Ce simțiți? Spuneți
cu voce tare. Dacă în imagine se mai află cineva, spuneți-i acelei persoane în cel
fel ați vrea ca el sau ea să se schimbe. Cum reacționează persoana respectivă?
8. Ștergeți imaginea și întoarceți-vă în spațiul protejat. Bucurați-vâ de
sentimentul de relaxare. Deschideți ochii.
sau a anxietății, unii pacienți iau parte la exercițiile de imagerie dirijată uitându-se
în jos, nu cu ochii închiși. Unii le cer terapeutului să nu se uite Ia ei în timpul
exercițiilor. Terapeutul face aranjamentele necesare. După ce exercițiul se încheie,
ar putea fi nevoie ca astfel de pacienți să fie readuși în momentul prezent înainte
de terminarea ședinței, printr-un exercițiu de mindfulness.
în mod normal, începem cu o imagine neplăcută din copilăria pacientului
și o asociem progresiv cu o imagine neplăcută din prezent. Exercițiile de imagerie
dirijată pot să se desfășoare însă și în alte moduri. De exemplu, dacă pacientul
vine la ședință deja afectat de o situație curentă, ne putem folosi de o imagine a
situației respective ca punct de pornire: îi putem cere pacientului să își reprezinte
o imagine a situației curente, iar apoi să ne orientăm către trecut, cerându-i să
își reprezinte o imagine din copilărie în care s-a simțit la fel. Ne putem folosi de
o imagine a unui simptom specific din corpul pacientului ca punct de pornire.
De exemplu, am putea spune: „Puteți să vă reprezentați o imagine a spatelui
dumneavoastră atunci când vă doare? Cum arată? Ce spune durerea?” Putem
folosi drept punct de pornire anumite emoții puternice pe care pacientul le
trăiește, dar nu le înțelege. Prezentăm în continuare câteva exemple.
Prezentări de caz
STRATEGII COGNITIVE
drept ceva ce poate fi pus sub semnul întrebării. în loc să fie un adevăr absolut, este
o ipoteză de testat. Urmează ca schema cognitivă să fie supusă unor analize logice
și empirice. Terapeutul investighează împreună cu pacientul dovezile din viața
acestuia care susțin și cele care infirmă schema cognitivă; analizează amănunțit
argumentele pe care pacientul le invocă pentru a sprijini schema cognitivă și
găsesc interpretări alternative ale respectivelor evenimente; conduc dezbateri
între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă” și enumera avantajele și
dezavantajele stilurilor de coping la care pacientul recurge în mod curent. Pe
baza acestor date, pacientul și terapeutul generează răspunsuri sănătoase față de
schema cognitivă, pe care le scriu pe cartonașe de coping și le citesc ori de câte
ori este declanșată schema cognitivă. în cele din urmă, pacienții exersează pe cont
propriu răspunsuri la schemele cognitive, folosind Fișa de jurnal a schemelor
cognitive.
Putem spune că strategiile cognitive au efectul așteptat dacă pacienții ajung
să realizeze cu adevărat cât de distorsionată le este, de fapt, schema cognitivă,
în aceste condiții, ei reușesc să se distanțeze de ea și nu o mai consideră ca fiind
un adevăr absolut. Conștientizează oarecum modul în care schema cognitivă le
deformează percepțiile. încep să se întrebe dacă schema cognitivă chiar trebuie
să le conducă - și să le distrugă - viețile. își dau seama că ar putea avea de ales.
Pacienții care au fost tratați cu succes își interiorizează demersul cognitiv
drept acea parte din modul de Adult sănătos care contracarează activ schema
cognitivă prin intermediul argumentelor raționale și a dovezilor empirice. După
ce trec prin etapa cognitivă din cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive,
de cele mai multe ori pacienții nu mai depind de asistența terapeutului pentru
a contracara schema cognitivă. în momentul în care schema cognitivă este
declanșată în viața lor din afara terapiei, ei sunt în măsură să lupte împotriva
ei prin intermediul tehnicilor cognitive. Chiar dacă pacienții ar putea încă să
se simtă ca și cum schema cognitivă ar fi adevărată, ei știu că nu este susținută
de fapte. La nivel intelectual, conștientizează tot mai mult faptul că schema
cognitivă este falsă.
STILUL TERAPEUTIC
Numim atitudinea asumată în principal de către terapeut de-a lungul
tratamentului drept „confruntare empatică” sau „testare empatică a realității”. In
etapa cognitivă a tratamentului, confruntarea empatică înseamnă că terapeutul
își manifestă empatia față de motivele pentru care pacienții au convingerile
respective - respectiv faptul că la baza acestora stau experiențele pe care le-au
avut în copilăria lor timpurie. în același timp, terapeutul îi confruntă cu faptul
că acele credințe sunt neconforme cu realitatea și că dau naștere unor tipare de
viață pe care pacienții trebuie să le schimbe pentru a face progrese. Terapeutul le
spune pacienților că schemele cognitive le par a fi adevărate din cauză că tot ceea
ce au trăit până în acel moment pare să le fi confirmat; totodată, le adeverește și
faptul că au adoptat anumite stiluri de coping, deoarece a fost singura modalitate
de a supraviețui circumstanțelor aversive din copilărie. Conform modelelor
Strategii cognitive 109
TEHNICI COGNITIVE
Tehnicile cognitive din cadrul terapiei centrate pe scheme cognitive
cuprind cele ce urmează:
„Există ceva, orice, bun la dumneavoastră?” „Există vreo persoană la care țineți?”
„Ce v-au spus alți oameni că este bun la dumneavoastră?” Astfel de întrebări
- adesea formulate într-o manieră extremă - îndeamnă pacienții să genereze
informații pozitive. Terapeutul și pacientul dezvoltă gradual o listă cu trăsăturile
pozitive ale pacientului. Mai târziu, pacientul poate folosi lista respectivă pentru
a contracara schema cognitivă.
In continuare prezentăm lista compusă de Shari cu ajutorul terapeutului
ei.
1. îmi spun ca îmi păcălesc soțul și copiii și acesta este motivul pentru
care ei mă iubesc. Ei nu mă cunosc pe mine cu adevărat.
2. Fac mai multe lucruri pentru familia și prietenii mei decât fac ei pentru
mine, iar apoi am impresia că acesta este singurul motiv pentru care le
pasă de mine.
3. Atunci când oamenii își exprimă o părere pozitivă față de mine, nu îi
cred. Consider că există un alt motiv pentru care ei spun asta.
4. îmi spun că sunt sensibilă la sentimentele celorlalți doar pentru că sunt
slabă. îmi este frică să fiu asertivă.
5. Mă învinovățesc pentru furia și resentimentele pe care le-am avut în
perioada în care aveam grijă de mama mea.
După ce își notează mijloacele prin care neagă dovezile, pacienții „revendică”
respectivele dovezi care le infirmă schema cognitivă. Terapeutul le demonstrează
că obiceiul de a invalida dovezile împotriva schemei cognitive reprezintă pur și
simplu încă o formă de perpetuarea a schemei cognitive.
deseori copiilor roluri care nu sunt spre binele copiilor, ci spre binele părinților.
Aceste roluri nu reflectă defecte intrinsece ale copiilor, ci reflectă, de fapt, defecte
ale părinților. S-a folosit părintele de copil în vreo manieră egoistă? Terapeutul
continuă să exploreze în acest mod, până când pacienții dobândesc o perspectivă
mai realistă asupra istoricului lor familial. Aceștia ajung să nu își mai perceapă
3 experiențele din copilăria timpurie ca fiind dovezi pentru schemele lor cognitive.
De exemplu, unul dintre punctele de pe lista de dovezi pe care Marika
a compus-o pentru a-și susține schema cognitivă Deficiență a fost: „Tatăl meu
nu m-a iubit și nu i-a păsat de mine.” Marika a pus lipsa de iubire din partea
tatălui pe seama incapacității ei înnăscute de a fi iubită: el nu a iubit-o din cauză
că ea nu era demnă de iubire. Din punctul ei de vedere, ea avea nevoie de prea
multă afecțiune și atenție. Terapeutul a investit timp în explorarea tiparelor din
familia de origine a Marikăi și i-a sugerat apoi o explicație alternativă: tatăl ei era
incapabil să-și iubească copiii. De fapt, el nu l-a iubit nici pe fratele ei. Tatăl ei nu
și-a manifestat iubirea față ea din cauza propriilor limitări psihologice, nu pentru
că ea nu era demnă de iubire. Tatăl Marikăi avea o personalitate narcisistă și era
incapabil să iubească în mod autentic. Un tată bun ar fi iubit-o. Ea a fost un copil
afectuos, care își dorea o relație apropiată cu tatăl ei, dar el a fost cel care nu a fost
capabil de o asemenea relație.
TERAPEUT: Și cu Mark?
MARIKA: Nici el, își bătuse prietena de dinaintea mea.
DANIEL: (de partea schemei cognitive) „Nu poți avea încredere în femei, sunt
iraționale și nestatornice și îți va fi foarte greu să-ți dai seama exact ce e de
făcut. Si > în stare să faci asta.”
> nu cred că ești
TERAPEUT: în regulă, acum fiți de cealaltă parte.
DANIEL: (susținândpartea sănătoasă) „Femeile sunt oameni exact cum sunt și
bărbații, pot fi foarte raționale și e plăcut să fii în preajma lor.”
Terapeutul încearcă să ajute pacientul să facă diferența dintre mama sa, cea
care a fost cauza primară a schemelor lui cognitive, și celelalte femei.
Cartonașele de coping
După încheierea procesului de restructurare a schemelor cognitive,
terapeutul și pacientul încep să scrie cartonașe de coping centrate pe schemele
cognitive respective. Acestea sumarizează răspunsuri sănătoase față de declanșatori
specifici ai schemelor cognitive. Pacienții își poartă cartonașele de coping cu ei
peste tot și le citesc atunci când acele scheme cognitive sunt activate. In mod
ideal, cartonașele conțin cele mai puternice dovezi și argumente împotriva
schemei cognitive, oferind totodată pacienților o modalitate de a repeta mereu
răspunsurile raționale.
Oferim un șablon pentru Cartonașele de coping centrate pe scheme
cognitive (a se vedea figura 3.1), după care terapeutul se poate ghida (Young,
Wattenmaker și Wattenmaker, 1996). Cu ajutorul șablonului, terapeutul
colaborează cu pacientul pentru a compune cartonașele de coping. Terapeutul
joacă un rol atât de activ, deoarece, în acest stadiu al terapiei, partea sănătoasă a
pacientului nu este încă destul de puternică pentru a scrie un răspuns cu adevărat
convingător față de schema cognitivă. De obicei, terapeutul dictează cartonașul
de coping, în timp ce pacientul îl scrie pe un cartonaș.
în următorul fragment, dr. Young și Daniel creează un cartonaș de coping
pe care acesta îl poate citi în situațiile sociale care implică femei, atunci când se
simte anxios.
(situația declanșatoare)
Testarea realității
Chiar dacă eu cred că__________ . .................................................... ......................... ...................
(gândirea negativă)
Dovezile din viața mea care susțin perspectiva sănătoasă sunt: ____________ _______________ _____
(exemple specifice din viață)
Prescripții comportamentale
Prin urmare, chiar dacă simt nevoia să __________________________________________________ ___
(comportamentul negativ)
Drepturile de autor (1996, 2002) revin lui Jeffrey Young, PhD, Dianei Watrenmaker, RN și lui Richard Wattenmaker,
PhD. Este interzisă reproducerea neautorizată, fără permisiunea scrisă a autorilor. Pentru a obține permisiunea,
adresați-vâ în scris Institutului de terapie centrată pe scheme cognitive, 36 West 44th Street, Suite 1007, New York,
NY 10036.
Dr. Young caută să folosească propriile cuvinte ale pacientului atunci când
alcătuiește cartonașul de coping.
TERAPEUT: în regulă. „Cu toate acestea, știu că la mijloc sunt schemele mele
cognitive Deficiență și Neîncredere/ Abuz, care sunt declanșate. Acestea se
bazează pe sentimentele mele față de mama mea și nu au nimic de-a face cu
valoarea mea ca om sau cu onestitatea acestei femei. în realitate...” Acum,
am vrea să completăm cu niște dovezi pe care le aveți pentru varianta
contrară, respectiv pentru faptul că sunteți demn de iubire, și dezirabil, și
atractiv pentru femei, din mai multe puncte de vedere.
DANIEL: „în realitate, eu sunt un om foarte afectuos, capabil să fiu cald și să
iubesc.”
TERAPEUT: Am putea pune între paranteze o persoană față de care ați
demonstrat asta.
DANIEL: „Pot să fiu afectuos fată de fiul meu.”
TERAPEUT: Și acum, „De asemenea...” Acum vreau să spun ceva despre femeia
pe care o aveți alături. Faptul că din punct de vedere obiectiv, femeile nu
sunt mai puțin demne de încredere decât bărbații.
DANIEL: „Femeile pot fi foarte raționale și demne de încredere, la fel cum pot
■> bărbații.
să fie si > ”
TERAPEUT: Bine. Acum, la finalul cartonașului ar fi bine să scrie, ceva
asemănător cu: „Prin urmare, trebuie să abordez această femeie, chiar
dacă mă simt neliniștit, deoarece este singura modalitate de a-mi îndeplini
nevoile emoționale.” Cum vi se pare asta?
DANIEL: Mi se pare foarte în regulă.
Strategii cognitive 123
Acum mă simt neliniștit în privința abordării unei femei pentru ca îmi fac
griji că ea nu mă va găsi atractiv și că eu nu voi fi capabil de iubire. Mă îngrijorează
și că nu mă pot baza pe faptul că ea este onestă și demnă de încredere.
Cu toate acestea, știu că la mijloc sunt schemele mele cognitive Deficiență
și Neîncredere/ Abuz, care sunt declanșate. Acestea se bazează pe sentimentele
mele față de mama mea și nu au nimic de-a face cu valoarea mea ca om sau cu
onestitatea acestei femei. în realitate, sunt un om foarte afectuos, capabil să fiu
cald și să iubesc. (Spre exemplu, sunt afectuos față de fiul meu.) De asemenea,
femeile pot fi foarte raționale și demne de încredere, la fel cum pot să fie și bărbații.
Prin urmare, trebuie să abordez această femeie, chiar dacă mă simt
neliniștit, deoarece este singura modalitate de a-mi îndeplini nevoile emoționale.
Scheme cognitive: îmi amintesc cum eram nevoită să fiu disponibilă pentru tatăl meu
și pentru primul meu soț și cum trebuia să fiu atentă să nu îi supăr. Să am grijă dacă se
enervau. Chiar și acum, îl las pe cel de-al doilea soț să îmi spună ce să fac, iar el se poartă
frumos. Schema mea cognitivă Subjugare mă face să prefer să îi dau lui Jane orice își
dorește, astfel încât să nu se supere pe mine.
Perspectivă sănătoasă: Nu știu despre ce anume vrea Jane să discutăm. în orice caz, nu
trebuie să îi dau orice își dorește. Merit să fiu respectată și am dreptul să închei întâlnirea
în cazul în care ea devine abuzivă.
îngrijorări realiste: Jane este foarte intimidantă față de oameni. Ar putea să strige la
mine. Nu mă descurc perfect în acest post, dar devin tot mai bună. Știu că poate găsi ceva
ce am făcut greșit, dacă asta este ceea ce își propune.
Reacții exagerate: Am tras două concluzii pripite. Prima este faptul că Jane vrea să mă
certe, iar cea de-a doua este că nu pot face nimic în această privință. Asta mă face să mă
simt pasivă și neajutorată, ca și cum cel mai bun lucru de care sunt în stare este doar sa
supraviețuiesc întâlnirii. Această atitudine mă paralizează.
REZUMAT
Prin intermediul strategiilor cognitive, pacientul ajunge să conștientizeze
mai bine la nivel intelectual faptul că schema cognitivă este fie neadevărată, fie
mult exagerată. Terapeutul și pacientul încep prin a cădea de acord să considere
schema cognitivă drept o ipoteză ce urmează a fi testată. Ei investighează dovezile
din trecut și din prezent care susțin sau resping schema cognitivă. în continuare,
terapeutul și pacientul găsesc explicații alternative pentru dovezile care susțin
schema cognitivă. Terapeutul pune dovezile din copilărie pe seama unei dinamici
familiale disfuncționale, iar dovezile provenite din perioada de după copilărie pe
seama procesului de perpetuare a schemei cognitive. Terapeutul ajută pacientul să
învețe să conducă dialoguri între „partea schemei cognitive” și „partea sănătoasă”.
în continuare, terapeutul și pacientul enumeră avantajele și a dezavantajele
care derivă din stilul de coping la care pacientul recurge în prezent, iar acesta se
angajează să încerce comportamente mai adaptative. Pacientul exersează punerea
în practică a comportamentelor sănătoase, utilizând întâi cartonașe de coping, iar
ulterior completând fișe de jurnal schemelor cognitive. Pașii intervenției cognitive
se integrează secvențial și derivă unul din celălalt. Intervenția cognitivă pregătește
pacientul pentru etapele experiențială, comportamentală și interpersonală care
vor urma.
Terapeutul și pacientul continuă să aplice strategii cognitive de-a lungul
întregului proces terapeutic. Pe măsură ce înaintează terapia, pacienții extind
lista dovezilor împotriva schemelor lor cognitive. Spre exemplu, pe măsură ce
a luat tot mai multe decizii de una singură și s-a comportat tot mai proactiv la
locul de muncă, Emily a acumulat rezultate pozitive. La un moment dat, un
membru al consiliului de administrație din cadrul proiectului ei i-a spus că vrea
să aibă o discuție cu ea în privința bugetului. în loc să se simtă neajutorată și
să procrastineze, Emily s-a pregătit pentru întâlnire. Ea a făcut un joc de rol al
întâlnirii, în timpul ședinței de terapie, și a analizat toate datele relevante. La
întâlnire, Emily a răspuns la toate întrebările pe care i le-a pus membrul consiliului
și a fost capabilă să sugereze niște idei noi. Pe măsură ce continua să progreseze,
Emily a strâns din ce în ce mai multe dovezi împotriva schemei ei cognitive
Subjugare. Pe măsură ce lupta cu schema ei cognitivă și își îmbunătățea reacțiile
de coping, în viața ei s-au întâmplat tot mai multe lucruri care au demonstrat că
acea schemă cognitivă este greșită.
Capitolul 4
STRATEGII EXPERIENȚIALE
/
HECTOR: Da.
TERAPEUT: Câți> ani aveți?
1
Prezentare generală
Prezentare de caz
MARIKA: (către James) James, vreau să nu mai strigi la mine. Și îmi doresc să mă
întrebi zilnic cum mi-a mers în ziua respectivă. Și să mă asculți atunci când
îți spun toate poveștile mele prostești. Iar atunci când vorbesc, să nu te uiți
la mine de parcă ți-ai dori fie să mă grăbesc, fie să tac.
Și mi-aș dori să ieșim și să ne distrăm ceva mai mult împreună. De exemplu,
să râdem, pur și simplu, sau chiar dacă nu vrei să râzi, să te amuzi doar
datorită lucrurilor prostești pe care le fac sau ceva de genul ăsta, pur și
simplu ca să știu că îți face plăcere să fii împreună cu mine, doar un pic.
(Plânge)
TERAPEUT: Vreți doar să știți că se bucură cât de puțin să fie împreună cu
dumneavoastră.
MARIKA: îmi dau seama că trebuie să existe un motiv pentru care suntem
căsătoriți.
TERAPEUT: El ce vă spune atunci când îi ziceți asta? Fiți în locul lui acum.
Lăsați-1 să vă răspundă.
MARIKA: Păi, începe să-mi înșire toate motivele pentru care se întâmplă asta:
suntem foarte ocupați, iar el are o slujbă foarte importantă. Și știu prea
bine că îi ocupă mult timp. Și el este foarte obosit și, știi cum e, „Nu
pot face mai mult de atât.” Adică, aproape că spune ceva de genul, „Cum
îndrăznești să ai vreo pretenție”, pentru că el își dă toată silința.
TERAPEUT: Cam la fel ca tatăl dumneavoastră, simte că dacă lucrează mult și
vă oferă lucruri materiale, ar trebui să fiți mulțumită?
MARIKA: Îhî...
TERAPEUT: E același lucru. Dacă ei lucrează si vă oferă bani, dumneavoastră ar
trebui să fiți satisfăcută?
MARIKA: Da.
TERAPEUT: Si totuși, asta este ceea ce vă doriți. Asta este ceea ce le cereți
amândurora. Le cereți să vă acorde puțină atenție, să vă arate puțină grijă
emoțională.
TERAPEUT: Acum mă întreb dacă aceasta este impresia pe care o aveți despre
dumneavoastră - senzația aceasta de deficientă. Vă faceți asta în mod
constant, găsiți mereu câte un defect, găsiți mereu alte și alte dovezi,
greutatea sau aspectul dumneavoastră, pe care le puteți invoca pentru a vă
înjosi, pentru a vă simți în continuare plină de defecte. înțelegeți ce vreau
să spun?
Strategii experiențiale 139
originilor lor din copilărie și asocierea acestor origini cu problemele actuale ale
pacientului. Mai mult decât atât, tehnica imageriei dirijate le permite terapeutului
și pacientului să înțeleagă mai bine schemele cognitive ale acestuia din urmă,
ajutându-i să treacă de la recunoașterea intelectuală a schemelor cognitive la
trăirea emoțională
> a acestora.
Argumentarea
Scopul tehnicilor experiențiale este de a lupta cu schemele cognitive la
nivel afectiv. Până în acest punct al tratamentului, terapeutul și pacientul au
examinat deja dovezile pro și contra schemelor cognitive și au alcătuit un set de
argumente raționale împotriva acestora. După încheierea acestei etape cognitive,
pacientul spune adesea: „La nivel rațional, înțeleg că schema mea cognitivă nu
este adevărată, dar eu încă mă simt la fel. încă simt ca și cum schema mea cognitivă
ar fi adevărată.” în principal, tehnicile experiențiale (în asociere cu reproducerea
limitată a figurii parentale) sunt cele care ajută pacientul să lupte cu schema
cognitivă la nivel emoțional.
Prezentare de caz
Următoarele fragmente sunt extrase dintr-un interviu condus de dr. Young
cu Daniel, un pacient prezentat în capitolul 3. Daniel mergea de aproximativ 9
luni la terapie cognitivă tradițională cu un alt terapeut, pentru anxietate socială
și probleme în gestionarea furiei. El are 36 de ani și este părinte singur al unui
băiețel. A divorțat de soția lui cu cinci ani în urma, după ce a descoperit că
aceasta ascundea faptul că avea aventuri cu alți bărbați. Cu excepția copilului său,
de atunci este singur. Obiectivul terapeutic pe termen lung al lui Daniel este să
stabilească o relație intimă reușită cu o femeie.
Copilăria lui Daniel a fost traumatică. Tatăl său a fost alcoolic și obișnuia
să bea în barurile din cartier în fiecare noapte. Daniel își amintește cum, încă de
mic copil, umbla noaptea prin oraș ca să își găsească tatăl și să îl aducă înapoi
acasă. Atunci când tatăl lui era la băut, mama lui Daniel stătea acasă și își distra
amanții, consumând alcool și făcând sex cu ei în timp ce Daniel era acolo. Când
nu exista niciun amant disponibil, mama lui Daniel își etala corpul dezbrăcat față
de el, într-o manieră provocatoare din punct de vedere sexual, sub pretextul că îl
educă despre sex. In plus, mama lui Daniel obișnuia să îl abuzeze fizic și verbal.
Așa cum este de așteptat în urma istoricului său de viață, schema cognitivă
centrală a lui Daniel - în special cu privire la relațiile intime cu femei - este cea
de Neîncredere/ Abuz. Mama lui Daniel l-a abuzat sexual, fizic și verbal și ambii
părinți l-au folosit pentru propriul interes. Așa cum a spus chiar el, „Oamenii mă
vor folosi și mă vor abuza.” Aceasta este convingerea de bază a lui Daniel. în jurul
acestui nucleu se strâng o serie de alte scheme cognitive. La fel ca majoritatea
victimelor abuzului, Daniel se simte plin de defecte. Abuzul din partea mamei
și neglijarea din partea tatălui l-au determinat să se simtă inadecvat, rușinat, fara
valoare și imposibil de iubit. Pe lângă schema cognitivă Deficiență, Daniel are
schemele cognitive Subjugare și Inhibiție emoțională, ambele fiind puternice.
In acest fragment, dr. Young îl instruiește pe Daniel să poarte un dialog
în imagerie dirijată, întâi cu mama sa, iar apoi cu fosta lui soție. Obiectivul
doctorului Young este de a-1 ajuta pe Daniel să își exprime furia față de persoanele
care l-au rănit în trecut și să își revendice drepturile. La începutul fragmentului,
Daniel tocmai descrie o imagine a unei situații neplăcute din copilărie, cu mama
sa.
144 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
DANIEL: Sunt la etajul superior al casei, iar mama mea se machiază și își vopsește
părul. De obicei, petrece foarte mult timp făcând genul acesta de lucruri.
E dezbrăcată, are ușa de la baie larg deschisă și când mă vede, se ridică și
comentează că poate dovedi că e blondă, după culoarea părului din zona
ei genitală.
TERAPEUT: Și ce simțiți în momentul în care ea spune aceste lucruri?
DANIEL: Dezgust și dispreț. Nu simt nimic din punct de vedere sexual...
TERAPEUT: Si ea ce face în continuare?
DANIEL: îmi arată diferite părți ale corpului ei, cum ar fi sânii, și se laudă despre
tot felul de chestii.
TERAPEUT Puteți fi în locul ei, vocea ei, și să o lăsați să spună asta?
DANIEL: (în rolul mamei sale) „E în regulă să te uiți la mine, ar putea fi un lucru
bun, ai putea învăța câte ceva. Trebuie să înveți câte ceva despre sex. Și așa
arată sexul.”
TERAPEUT: Cum vă simțiți în timp ce ea spune asta?
DANIEL: Destul de șocat și de dezgustat. Simt că mi-a încălcat limitele. Mă simt
de parcă de fapt nu am o mamă cu care să pot vorbi așa cum ar trebui. O
am pe nebuna asta acasă.
După ce a determinat care acțiuni ale mamei sale l-au rănit și cum s-a simțit
Daniel în legătură cu asta, terapeutul continuă să exploreze nevoile neîndeplinite
ale pacientului. îl întreabă pe Daniel ce își dorește să fi primit din partea mamei
sale.
TERAPEUT: Puteți să-i spuneți chiar acum ce anume aveți nevoie din partea ei?
Spuneți-i ce fel de mamă aveți nevoie să fie ea de fapt, chiar dacă, desigur,
nu i-ați fi spus aceste lucruri când erați copil. încercați însă să vă imaginați,
în această imagine, că îi spuneți din ipostaza unui copil ce anume aveți
nevoie din partea ei.
DANE1L: {în rol de copil, adresându-se mamei sale) „E greșit din partea ta să
mă folosești în acest mod. E destul de rău că trebuie să mă descurc cu
problemele lui tata. Am și eu multe probleme, așa cum ai și tu multe
probleme. Și chiar am nevoie ca tu să fii cumva alături de mine, să mă ajuți
să fac față problemelor mele din când în când. Nu să faci lucruri de genul
acesta. Am nevoie ca tu să fii un părinte, un părinte înțelegător și afectuos,
la care să simt că pot să apelez. în schimb, tu ești la rândul tău o fetiță,
nicidecum un adult. Simt că nu pot să mă bucur nicicum de copilăria mea.
TERAPEUT: Ea ce vă răspunde?
Strategii experiențiale 145
DANIEL: (în rolul mamei sale) „Cu toți avem probleme, iar eu am mai multe
probleme decât tine. Ar trebui să te simți norocos că ai o casă în care să
locuiești.” (Pauză.)
TERAPEUT: (în rolul mamei) „încerc să fac lucruri drăguțe pentru tine, cum
ar fi să-ți arăt corpul meu. Asta nu te face să te simți bine, dacă te învăț
despre sex?”
DANIEL: Da, lucruri drăguțe. Care-i problema, nu-ți mai ajung bărbații? îți
trebuie să ți se furișeze bărbații înăuntru și afară, acum nu-ți mai ajunge
chestia asta, mă vrei și pe mine? Ei bine, m-am săturat de chestia asta, mi-e
silă de corpul tău dezgustător. Poți să ți-1 păstrezi, pentru că eu nu vreau
să-l mai văd!
DANIEL: Păi, simt că îmi fac cunoscută furia în mod adecvat. Mă simt un pic
ușurat acum că am făcut asta.
în cazul pacienților care vor să ne jucăm un joc împreună cu ei, vom întreba
„Ce joc vrei să ne jucăm?” în cazul pacienților care vor să fie ținuți în brațe, vom
spune „Ce-ar fi să te cuprind în brațe în imagine?” Din rolul Adultului sănătos
din imagine, terapeutul oferă antidotul împotriva schemelor cognitive centrale
ale pacientului.
Amintiri traumatice
Această secțiune prezintă dialogurile desfășurate în cadrul imageriei
dirijate în cazul pacienților care se confruntă cu amintiri traumatice, de regulă
abuz sau abandon. Imageria dirijată a amintirilor traumatice diferă de alte forme
de imagerie, în următoarele moduri: pacienților le este mai dificil să o suporte;
emoțiile pe care le provoacă sunt mult mai intense; afectarea psihologică este mai
gravă și există o probabilitate mai mare ca amintirile să fie blocate.
Urmărim două scopuri atunci când aplicăm tehnica imageriei dirijate
asupra amintirilor traumatice. Primul este de a-1 determina pe pacient să dea
drumul emoțiilor blocate - „suferința sugrumată” asociată experienței traumatice.
Terapeutul ajută pacientul să retrăiască trauma, pe măsură ce simte și exprimă
toate emoțiile aferente. Cel de-al doilea scop este să oferim protecție și confort
pacientului în cadrul imaginii, prin introducerea în scenă a modului de Adult
sănătos. La fel ca în cazul celorlalte dialoguri desfășurate în imageria dirijată pe
care le-am prezent anterior, dialogurile descrise sunt o variantă a strategiilor de
abordare a modurilor, în care apelăm la cele trei personaje principale: modul de
152 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
Scopul pentru care se scriu scrisori către părinți este de a rezuma ceea ce
pacientul a aflat despre părinte în urma intervenției cognitive și experiențiale.
Pacienții pot profita de scrierea scrisorii pentru a-și face cunoscute emoțiile și
a-și afirma drepturile. Terapeutul le poate sugera să abordeze anumite subiecte:
ce a făcut (sau nu a făcut) părintele astfel încât să rănească pacientul în copilărie;
cum s-a simțit pacientul în legătură cu acest lucru; ce și-a dorit pacientul în acea
perioadă din partea părintelui; ce vrea pacientul acum din partea părintelui.
In majoritatea cazurilor, recomandarea noastră este ca pacienții să nu
trimită intr-adevăr scrisorile. Ocazional, pacienții decid totuși să le trimită, dar
numai după ce au petrecut destul de mult timp examinând toate repercusiunile
posibile. De exemplu, există riscul ca pacienții să își înfurie părinții; părinții s-ar
putea deprima; pacienții s-ar putea simți vinovați ulterior; și-ar putea îndepărta
frații și ar putea ajunge să fie excluși din familiile lor. Terapeutul analizează cu
atenție toate scenariile posibile înainte ca pacientul să trimită cu adevărat o
scrisoare.
Urmează un exemplu de scrisoare compusă de către o pacientă pe nume
Kate, o tânără de 26 de ani, care scrie conținuturi pentru o agenție de publicitate.
Kate a căutat tratament pentru depresie și anorexie. Schema ei cognitivă centrală
este cea de Deficiență. Kate i-a scris această scrisoare mamei sale, care în copilărie
obișnuia să o critice și o facea să se simtă respinsă.
Dragă mamă,
Tu nu m-ai iubit atunci când am fost copil. Am știu mereu că nu sunt așa
cum îți dorești tu. Nu am fost drăguță și populară. Cred că mă urai. Și erai mereu
furioasă pe mine din cauză că nu arătam așa cum îți doreai, din cauză că nu eram
ceea ce îți doreai. Mă criticai încontinuu. Simțeam că nimic din ceea ce făceam
nu te putea face fericită. Nu-mi vine în minte niciun moment în care să fi reușit
să te mulțumesc.
Mă simt furioasă, înșelată și rănită. Mă urăsc și trebuie să trăiesc cu asta,
cel puțin pentru moment. Sper că într-o zi nu o să mai trebuiască să trăiesc cu
asta. Mă urăsc pentru toate lucrurile pentru care tu m-ai urât, pentru cum arăt
sau pentru cât de nepopulară sunt. Și sunt atât de tristă. Simt că am în mine un
izvor nesecat de tristete.
Mi-aș fi dorit de la tine să fi putut iubi ceea ce era bun la mine. M-ai făcut
să mă simt de parcă nu era nimic bun la mine, dar asta nu a fost adevărat. Am fost
o fată bună. Eram sensibilă față de sentimentele altor oameni. Mi-aș fi dorit de la
tine să mă fi putut iubi și să-mi fi arătat asta, dar nu ai făcut-o niciodată.
Aveam dreptul să fiu acceptată de tine. Aveam dreptul să fiu respectată
pentru persoana care eram. Aveam dreptul să nu fiu ținta jignirilor tale constante,
încă mai am dreptul la aceste lucruri, iar dacă tu nu poți să mi le oferi, nu mai
vreau să vorbesc vreodată cu tine despre niciun lucru care contează cu adevărat
pentru mine.
Nici nu pot să-ți spun de câte ori am pus mâna pe telefon, te-am sunat
nerăbdătoare să îți spun ceva, dar după ce vorbeam cu tine, închideam telefonul
simțindu-mă la pământ. Vreau să nu îmi mai tai craca de sub picioare. Vreau să nu
Strategii experiențiale 155
Fiica ta,
Kate
TERAPEUT: Există, totodată, atât de multă furie și frică acolo, încât tindeți să
vă țineți departe de asta, pentru că vă îngrijorați că veți fi ori respins, ori
folosit.
DANIEL: Asa e.
TERAPEUT: Deci, în schimb, trebuie să vă ascundeți, să vă protejați.
DANIEL: Da.
Din nou, scopul terapeutului nu a fost ca Daniel să exerseze ceea ce ar
spune cu adevărat într-o situație socială care implică o femeie. Mai degrabă,
obiectivul urmărit a fost ca Daniel să lupte împotriva schemelor lui cognitive,
ajungând să înțeleagă faptul că temerile aferente acestora sunt nerealiste.
Medicatie
>
Uneori, pacienții sunt prea deprimați sau prea labili pentru a face față
exercițiilor de imagerie dirijată. Acestea le activează emoții puternice, iar
pacienților le este greu să scape de aceste emoții după ce pleacă din ședință. Li
Strategii experiențiale 161
TERAPEUT: Micul Hector este foarte furios și vrea să exprime această furie. De
ce nu îi dați voie să își exprime furia? Fiți acea parte din dumneavoastră
care vrea să îl oprească pe Hector să își arate furia.
HECTOR: (în rolul modului de Protecție detașată) „Păi, și ce dacă Micul Hector
simte asta, ce poate el să facă în legătură cu acest lucru, oricum? Nu poate
să facă nimic, deci la ce bun să o simtă?”
TERAPEUT: Ei bine, important e că acum suntem aici să îl ajutăm, putem să îl
protejăm și este în siguranță dacă își exprimă furia. Are dreptul să își simtă
furia. Are dreptul să își exprime furia.
HECTOR: Dacă scapă de sub control? Dacă scapă de sub control și rănește pe
cineva?
TERAPEUT: A făcut vreodată asta? A scăpat vreodată de sub control și a rănit
pe cineva?
HECTOR: Nu. Niciodată. Adică nu mai mult decât să strige la cineva.
TERAPEUT: Ce-ar fi să încercăm să facem un experiment? Ce-ar fi să încercați
să îl lăsați să exprime puțină furie și să vedeți cum e? Să vedeți dacă el se
simte mai bine.
HECTOR: (pauză) în regulă.
REZUMAT
MODIFICAREA TIPARULUI DE
COMPORTAMENT
STILURI DE COPING
Tehnicile de modificare a tiparului de comportament se adresează stilurilor
de coping: în etapa de schimbare sunt vizate acele comportamente la care pacienții
apelează pentru a capitula, a evita sau a supracompensa pentru Schemele lor
cognitive dezadaptative timpurii. Mai exact, este vorba de comportamentele pe
care pacienții le utilizează pentru a face față situației atunci când schemele lor
cognitive sunt declanșate: acuzațiile de gelozie nefondate pe care le face pacientul
cu o schemă cognitivă de Abandon, comentariile prin care pacientul cu o schemă
cognitivă de Deficiență se desconsideră, sfaturile pe care le solicită pacientul cu
o schemă cognitivă de Dependență, obediența pacientului subjugat; evitarea
fobică a pacientului care are o schemă cognitivă de Vulnerabilitate la vătămare
sau la boală. în fond, aceste comportamente de capitulare, de evitare sau de
supracompensare duc la perpetuarea schemei cognitive. Este necesar ca pacienții
să își schimbe stilurile de coping pentru a-și remedia schemele cognitive și a-și
satisface astfel nevoile neîndeplinite care i-au adus în terapie.
Prezentare de caz
O tânără pe nume Ivy solicită terapie centrată pe scheme cognitive. Se
simte frustrată și nefericită în legătură cu numeroase aspecte ale vieții sale.
Tiparul este același: fie că este vorba despre familie, cuplu, serviciu, prieteni, ea
își asumă responsabilitatea de a-i îngriji pe ceilalți, fără a pretinde absolut nimic
pentru ea însăși. Așa cum a spus chiar ea, „Am grijă de toți, dar nimeni nu are
grijă de mine.” Este deprimată, copleșită, epuizată și plină de resentimente. în
Etapa de evaluare, Ivy și terapeutul ei au ajuns împreună la concluzia că aceasta
are o schemă cognitivă de Autosacrificiu. Stilul ei principal de coping este de a
capitula în fața schemei cognitive. Ea are grijă de ceilalți, dar nu îi lasă pe ceilalți
să aibă grijă de ea.
O dată la câteva săptămâni, Ivy iese la cină cu prietenul ei cel mai bun,
Adam. De-a lungul întâlnirii, lucrurile se desfășoară după același tipar: Adam
o întreabă pe Ivy despre viața ei, iar Ivy dă răspunsuri scurte și pozitive,
transmițând, în principiu, că „Totul este în regulă”, după care ea îl întreabă pe
Adam despre viața lui. Adam răspunde prin a aduce în discuție un subiect din
viața sa care îl macină, iar cei doi își petrec restul întâlnirii discutând problema
pe care a ridicat-o el. De ce nu îi împărtășește Ivy prietenului ei nimic important
despre ea însăși? Acest lucru se întâmplă deoarece întrebările prietenului ei îi
declanșează schema cognitivă Autosacrificiu. Ivy se simte vinovată și egoistă
atunci când vorbește despre ea însăși. Pentru a face față la declanșarea schemei
ei cognitive, ea dă răspunsuri rapide și superficiale și pune reflectorul înapoi
pe Adam. Până la urmă, Ivy ajunge să se simtă deprivată emoțional (aproape
Modificarea tiparului de comportament 167
IVY: Păi, da, partea sănătoasă spune, „Este în regulă să îmi las prietenii să aibă
grijă de mine. Ei mă vor plăcea în continuare. Este în regulă să plâng de
față cu un prieten apropiat.”
Izolare socială/ Intră într-un grup, dar Evită să socializeze; Își pune o „mască” falsă
înstrăinare rămâne la marginea își petrece majoritatea pentru a se alătura unui
acestuia; nu se integrează timpului singur. grup, dar se simte în
complet. continuare diferit și
alienat.
(cont.)
170 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
Sentiment de Are relații inegale sau Evită situațiile în care Oferă cadouri
îndreptățire/ lipsite de afecțiune nu poate excela și ieși în extravagante sau face
Grandomanie cu parteneri și cu alte evidență. contribuții caritabile
persoane semnificative; însemnate, cu scopul
se comportă egoist; de a compensa pentru
desconsideră nevoile și comportamentul egoist.
sentimentele celorlalți; se
comportă disprețuitor.
Subjugare își alege parteneri sau Evită orice fel de relații; Se comportă într-o
persoane semnificative evită situațiile în care manieră pasiv-agresivă sau
dominante, care îl/ o dorințele lui/ ei sunt răzvrătită.
controlează; se supune diferite de ale celorlalți.
dorințelor lor.
Autosacrificiu își neagă propriile nevoi; Evită relațiile intime. Se înfurie pe persoanele
face prea mult pentru alții semnificative, pentru că
și insuficient pentru sine. nu răspund în același fel
sau pentru că nu arată
aprecierea; decide să nu
mai facă nimic pentru
ceilalți.
(cont.)
Modificarea tiparului de comportament 171
1 „Pollyana” este un personaj fictiv al cărții cu același nume de Elenor H. Porter (1912).
Termenul se folosește în limba engleză pentru a descrie persoanele care manifestă un stil de
gândire optimist, care uneori este excesiv sau iluzoriu (n. tr.).
172 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Relația terapeutică
Modul în care pacientul se comportă în contextul relației terapeutice
reprezintă o sursă suplimentară de informații despre comportamentele care necesită
a fi schimbate, în special cele privitoare la relațiile cu persoanele semnificative.
Această sursă de informații are deosebit de multe avantaje, deoarece terapeutul
poate să observe comportamentele în mod direct, remarcând anumite subtilități
care s-ar putea pierde dacă s-ar rezuma doar la ceea ce relatează pacientul despre
relațiile sale din afara terapiei.
Terapeutul poate observa atât schemele cognitive, cât și stilurile de coping
ale pacientului. Fiecare combinație de scheme cognitive și de stiluri de coping se
manifestă sub o anumită formă. Spre exemplu, o tânără pacientă își manifestă
schema cognitivă Deprivare emoțională și stilul de coping de evitare plecând mai
repede de la ședința de terapie. Nedorind să se confrunte cu faptul că își împarte
terapeutul cu alți pacienți, aceasta părăsește ședința înainte ca următorul pacient
să ajungă în sala de așteptare.
Un tânăr pacient își manifestă schema cognitivă Deficiență și stilul de
coping de supracompensare corectând în mod repetat discursul terapeutului. O
tânără pacientă își dezvăluie schema cognitivă Interdependentă și stilul de coping
de capitulare imitând stilul vestimentar al terapeutului. (In capitolul 6 vom
analiza manifestarea schemelor cognitive și a stilurilor de coping în contextul
relației terapeutice.)
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Monique spune că insistă pe lângă soțul ei: „îi spun că mă simt singură. îi
spun că îmi este dor de el.” O analiză amănunțită scoate la iveală faptul că cei doi
au avut o viață sexuală satisfăcătoare înainte de căsătorie. Ea este sigură că soțul ei
nu are o amantă: nici ea, nici soțul ei nu au relații extraconjugale. Din câte știe ea,
soțul ei nu este supărat pe ea. De fapt, ea este cea care este supărată pe el pentru
că a renunțat la viața lor sexuală. Monique se luptă cu tentația de a-1 înșela pe
Lawrence. Terapeutul nu reușește să afle de la ea motivul pentru care Lawrence
pare să fie atât de dezinteresat sexual față de ea.
Terapeutul cere permisiunea ca Lawrence să vină singur la o ședință de
terapie. Monique este de acord, iar soțul ei se prezintă la cabinet. Lawrence
povestește că Monique îi critică performanțele sexuale și că îi compară în mod
defavorabil abilitățile lui sexuale cu alți iubiți pe care i-a avut înainte de căsătorie.
De-a lungul anilor, acest lucru l-a făcut să se simtă tot mai anxios și mai inadecvat
din punct de vedere sexual. Prin urmare, el a ales să evite să facă sex cu ea. Astfel,
terapeutul află care sunt acele comportamente problematice din partea Monique
care contribuie la ruptura din relația lor sexuală.
Modificarea tiparului de comportament 179
acest lucru. Abuzul de alcool a fost modalitatea lui de a evita amintirile dureroase
asociate cu Schema cognitivă dezadaptativă timpurie pe care o are.
In plus, asocierea comportamentului cu perioada copilăriei ajută pacientul
să conecteze componenta comportamentală la demersul de tip cognitiv și la cel
de tip experiențial care s-au desfășurat în prealabil.
Prezentare de caz
Alan vine la terapie la insistențele logodnicei lui, Nora, care este nesigură
cu privire la viitoarea căsătorie. Alan nu înțelege ce este în neregulă cu relația lor.
Din punctul lui de vedere, totul este în ordine. „Singura problemă este că Nora
nu e fericita.”, spune el. La solicitarea terapeutului, Nora se prezintă la o ședință
de terapie. Ea îi spune terapeutului că simte că „lipsește ceva” din relația ei cu
Alan. „între noi nu există intimitate adevărată”, spune ea.
în Etapa de evaluare, terapeutul și Alan stabilesc că Alan are o schemă
cognitivă de Inhibiție emoțională care îl împiedică să se conecteze la nivel profund
cu Nora. Alan trece prin etapele cognitive și experiențiale ale tratamentului și
începe apoi modificarea tiparului de comportament. Scopul lui este de a exprima
mai multe emoții - atât pozitive, cât și negative - în relația sa cu Nora.
Alan este extrem de ambivalent în privința acestui scop. Din punctul său
de vedere, inhibiția sa emoțională face parte intrinsecă din persoana lui. Pentru
a-1 ajuta să își dezvolte motivația pentru schimbare, terapeutul îi cere lui Alan
să alcătuiască o listă cu avantajele și dezavantajele de a rămâne neimplicat la
nivel emoțional față de Nora. Lista de avantaje include elemente precum: (1)
evit disconfortul; (2) sunt eu însumi; (3) îmi place să rămân în control și (4) nu
îmi plac confruntările. Lista dezavantajelor include un singur element: (1) Nora
va fi nefericită și s-ar putea chiar să mă părăsească. Cu toate acestea, faptul că a
avut în vedere acest unic dezavantaj l-a ajutat pe Alan să își crească motivația de
a-și schimba comportamentul. Faptul că știa că o va pierde pe Nora dacă nu se
schimbă a fost suficient pentru a-1 motiva pe Alan să își modifice comportamentul.
Prezentare de caz
Justine are o schemă cognitivă de Subjugare, dezvoltată în urma
interacțiunii din copilărie cu tatăl ei tiranic. Ea este logodită cu Richard, care este
afectuos, însă dominant, la fel ca tatăl ei. Justine caută să își înlocuiască reacția
de agresivitate excesivă pe care o manifestă atunci când Richard „face pe șeful”,
cu un comportament mai eficient și mai puțin confruntativ. In cele ce urmează,
prezentăm cartonașul de coping pe care Justine și terapeutul ei l-au alcătuit pentru
a o ajuta să își schimbe stilul de supracompensare cu unul de asertivitate adecvată.
TERAPEUT: Ce se întâmplă?
JUSTINE: îl aștept, mă plimb de colo-colo, uitându-mă la ceas.
TERAPEUT: Ce simțiți?
JUSTINE: Trec de la a fi speriată de moarte că nu va mai veni niciodată acasă, la
a-mi dori să îl omor pentru că îmi face asta.
TERAPEUT: Ce se întâmplă atunci c nd el intră pe ușă?
JUSTINE: îmi aruncă o privire așa, întrebătoare, ca să își dea seama în ce fel de
dispoziție sunt.
TERAPEUT: Ce vă vine să faceți?
JUSTINE: Nu îmi dau seama dacă vreau să strig la el și să îl lovesc cu pumnul în
piept sau să fug spre el și să îl îmbrățișez.
TERAPEUT: Cum gestionați aceste două părți?
JUSTINE: Păi, vorbesc cu partea furioasă. îi spun, „Ascultă-ma, îl iubești pe
Richard și nu vrei să îl rănești. Ești doar supărată pentru că ai crezut că nu
are să mai vină acasă niciodată, dar uite-1! Poți să te bucuri acum.”
TERAPEUT: Și ce răspunde partea furioasă?
JUSTINE: Spune „Bine.” Se simte bine.
planificat. După aceea, voi scrie ce s-a întâmplat, cum m-am simțit, la ce m-am
gândit, ce am făcut și ce a făcut șeful meu.”
lui și de plecarea fraților săi de acasă); Deprivare emoțională (din cauza tatălui său
distant și a fraților lui indiferenți); Izolare socială/ înstrăinare (cauzată de faptul
că a trăit într-un cămin neobișnuit, care l-a făcut să se simtă diferit de copiii de
aceeași vârstă) și Autosacrificiu (din cauză că a avut grijă de tatăl lui).
Principalul stil de coping al lui Alee este de evitare a schemei cognitive:
încă de mic, el a devenit dependent de muncă. S-a refugiat în sarcinile sale școlare
și, mai apoi, în cariera sa judiciară; este un om foarte realizat din punct de vedere
profesional. A cunoscut-o pe Kay la facultatea de drept și s-a căsătorit cu ea câțiva
ani mai târziu. Deși nu a fost îndrăgostit de ea, ea era așezată și înțelegătoare,
iar lui îi era frică să înfrunte viața de unul singur. Asemenea tatălui său, Kay
era deprimată cronic. Cu toate că Alee își dorea copii, ea a refuzat. Viața lor
de cuplu era stabilă, însă monotonă și lipsită de pasiune. (Faptul că Alee s-a
căsătorit cu Kay a însemnat o capitulare în fața schemei lui cognitivă Deprivare
emoțională. Prin intermediul căsniciei alături de ea, el si-a reconstituit căminul
rece al copilăriei.)
în ultimii ani, Alee începuse să fie atras sexual de Joan, colega lui de
serviciu. Ea a flirtat cu el cât timp încă era căsătorit, însă nu a vrut să iasă cu el la
întâlnire după ce el a divorțat. Deși Alee i-a cerut să iasă cu el de câteva ori, ea a
refuzat de fiecare dată. Cu toate că Joan accepta cadouri și favoruri din partea lui
Alee, era evident că nu era interesată de el din punct de vedere sentimental, iar
lui îi era foarte greu să accepte acest lucru. Când a fost întrebat ce anume o făcea
pe Joan atât de atrăgătoare, Alee a spus: „Atunci când suntem singuri, mă face
să mă simt de parcă sunt singurul bărbat de pe lume. Este foarte pasională și îmi
oferă atenție. Dar atunci când sunt și alți oameni prin preajmă, e distantă.” Pe
Alee îl stârnește inconsecvența lui Joan față de el. Terapeutul speculează faptul că
atracția lui Alex față de Joan este un produs al schemei cognitive - respectiv, este
generată în mare parte de schema lui cognitivă Abandon/ Instabilitate. In plus,
este probabil ca Autosacrificiul să fie o schemă cognitivă care apare în asociere și
menține atracția, deoarece Alee a investit foarte mult în Joan și a primit puțin
înapoi.
Alee și terapeutul lui stabilesc ca primul obiectiv al modificării tiparului
de comportament să fie activitățile sale „centrate pe Joan” de la locul de muncă,
precum faptul că visează la ea cu ochii deschiși, o caută la telefon, născocește
e-mailuri pe care să i le trimită, îi interoghează pe ceilalți în privința ei, căută
articole de ziar pe teme de interes pentru ea și i le duce, precum și faptul că
aranjează în așa fel încât să dea „accidental” peste ea. Alee își petrecea practic toată
ziua la serviciu obsedat să facă toate aceste activități, chiar dacă erau chinuitoare
pentru el și le regreta după aceea. Mai mult decât atât, după cum am menționat,
performanța sa la locul muncă era grav afectată.
Terapeutul începe prin a-1 ajuta pe Alee să asocieze tiparul de comportament
țintă cu situațiile din copilărie din care acesta provine. îi cere să își închidă ochii și
să își reprezinte o imagine în care este la locul muncă și îi este dor de Joan.
TERAPEUT: Ce vedeți?
ALEC: Mă văd la serviciu. Stau la biroul meu. încerc să lucrez, însă nu pot să nu
mă gândesc la ea. Știu că, de fapt, ar trebui să mă concentrez asupra muncii
186 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
mele, dar îmi doresc să o văd. Vreau să îi dau un articol pe care l-am găsit,
știu că ar interesa-o, e despre...
TERAPEUT: (întrerupându-l) Ce spune acea parte din dumneavoastră care își
dorește
> să o vadă?
ALEC: Spune că nu pot suporta să mă simt așa.
TERAPEUT: Puteți să vă reprezentau o imagine din copilărie în care v-ați simțit
așa?
ALEC: Da.
TERAPEUT: Ce vedeți?
ALEC: Mă văd copil fiind, stând singur în pat, plângând după mama mea. Se
întâmpla după ce ea murise. Indiferent de cât de mult îmi doream să fie
acolo, ea nu a mai venit niciodată.
ALEC: (în rolul schemei cognitive) „Du-te după ea. Te simți atât de bine când ești
cu ea! Te poți simți mai bine decât te-ai simțit în legătură cu orice altceva,
de atât de multă vreme. Merită să pierzi din timpul de muncă - ar putea să
merite să pierzi chiar totul - pentru a fi cu ea încă o dată.”
TERAPEUT: In regulă, e bine, acum jucați rolul părții sănătoase.
ALEC: (mutându-se pe celălalt scaun) în regulă. (în rolul părții sănătoase) „Te
înșeli. Nu te vei simți bine. Te vei simți rău. Mai rău decât te-ai simțit în
Modificarea tiparului de comportament 187
Dialogul continuă până când Alee simte că partea sănătoasă a învins partea
schemei cognitive.
Prima temă de casă a lui Alee în vederea modificării tiparului de
comportament este să oprească activitățile „orientate către Joan”, înlocuindu-le
cu citirea cartonașului de coping și scrierea dialogurilor. Are un succes moderat
punând în aplicare această sarcină. în următoarea ședință, relatează că a reușit
să pună capăt multor activități pe care le facea de la biroul lui, cum ar fi să o
sune pe Joan sau să îi trimită e-mailuri. Cu toate acestea, deși Alee și-a promis
în fiecare dimineață că nu o va căuta, aproape în fiecare zi, până la finalul
programului de lucru, el își încălca promisiunea și născocea un pretext oarecare
pentru a o vedea. Terapeutul îl ajută să își depășească obstacolul din calea
modificării comportamentale. Alee înșiră avantajele și dezavantajele continuării
comportamentului de a o căuta. Principalul avantaj este că, atât timp cât continuă
să o caute, există o șansă de a o cuceri și de a obține ceea ce își dorește. Principalul
dezavantaj este că acest comportament îl ține pe Alee prizonier al suferinței și al
pierderii.
Un alt comportament pe care Alex și terapeutul său îl aleg pentru
modificarea tiparului este munca în exces. Stabilesc împreună că ar fi de preferat
ca Alee să își petreacă zilele de la sfârșitul săptămânii angajându-se în activități
prin care are șanse să cunoască femei singure, mai degrabă decât să lucreze întregul
sfârșit de săptămână la birou, așa cum are obiceiul. In următorul fragment, Alee
și terapeutul său plănuiesc o temă comportamentală de casă, având acest scop în
vedere.
TERAPEUT: Prin urmare, care v-ați dori să fie activitatea? Unde ați putea să
cunoașteți o femeie care să vă placă?
ALEG: Nu știu. A trecut atât de mult timp de când nu am mers altundeva decât
la birou.
TERAPEUT: Păi, cum v-ați dori să vă petreceți timpul la sfârșit de săptămână?
ALEG: în afară de muncă? (Râde.)
188 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
înțelegeți obstacolul
Chiar dacă pacienții și-au luat angajamentul de a-și modifica tiparul de
comportament, ei pot încă să întâmpine dificultăți în a iniția noile comportamente.
Atunci când pacienții nu realizează sarcinile comportamentale prescrise pentru
acasă, primul pas este de a înțelege motivul. Este pacientul conștient de natura
obstacolului? Uneori, pacienții conștientizează ce îi împiedică să pună în
practică sarcinile prescrise și pot să vorbească despre asta în mod direct. Dacă
nu reușesc acest lucru, terapeutul poate pune întrebări. îi este pacientului frică
de consecințele schimbării? Este pacientul furios din cauză că schimbarea este
necesară sau din cauză că este atât de dificilă? întâmpină dificultăți în a tolera
disconfortul sau efortul inerent schimbării? A descoperit gânduri sau sentimente
care sunt dificil de depășit? Consideră că este imposibil să obțină un rezultat
pozitiv? Cu toate că pacientul și terapeutul au analizat avantajele și dezavantajele
schimbării comportamentului, e posibil ca pacientul să fi minimalizat importanța
unui anumit factor care împiedică schimbarea sau e posibil să fi apărut un nou
astfel de factor în momentul în care pacienții au încercat să pună în practică
schimbarea.
în cazul în care pacienții nu pot să specifice care este obstacolul sau
răspunsurile lor par neplauzibile, terapeutul apelează la alte metode pentru a
explora natura obstacolului.
190 TERAPIA CENTRATÂ PE SCHEME COGNITIVE
Imagerie dirijată
Cartonașe de coping
Terapeutul și pacientul pot scrie un cartonaș de coping adresat obsta
In cartonașul de coping, ei combat schemele cognitive și stilurile de
relevante. Spre exemplu, dacă obstacolul pacientului este reprezentat de
pe cartonașul de coping ar putea să scrie: „In acest moment mă simt prea .
pentru a pune în practică un comportament mai puțin agresiv în relațiile
apropiate, așa cum am stabilit că voi face în ședința de terapie.” Cartonașe
coping sumarizează avantajele și dezavantajele continuării stilului dezadapt
de coping, clarifică reacția sănătoasă și oferă soluții la problemele practice,
cazul furiei, cartonașul de coping ar putea să sugereze tehnici de autocontr
„Voi respira încet, adânc, până când mă simt calm, iar apoi îmi voi imagina cu
pun în aplicare comportamentul sănătos.” Faptul că citește cartonașul de copin
îi permite pacientului să își depășească furia înainte de a reacționa în situați;
respectivă.
Contingențe
In cazul în care strategiile prezentate până în acest punct nu funcționează,
terapeutul poate sa aibă în vedere stabilirea unor contingențe, astfel încât noul
comportament să fie recompensat. Spre exemplu, ca parte a temei prescrise pentru
acasă, pacienții ar putea să se recompenseze ei înșiși pentru punerea în practică
a noului comportament. Natura recompensei diferă de la pacient la pacient, în
funcție de ceea ce pacientul consideră a fi plăcut. Printre variante se numără aceea
de a-și cumpăra un mic cadou, de a se angaja într-o activitate distractivă sau de
a se răsfăța. O întărire deosebit de puternică pentru majoritatea pacienților este
faptul că li se permite să îi confirme terapeutului că tema este realizată, sunând și
lăsând robotului un mesaj.
TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
Prezentări de caz
nu pare să reușească să își caute un alt loc de muncă. Nicio slujbă nu pare a
fi cea potrivită: fie nu pare să fie destul de bună, fie nu se simte el îndeajuns
de calificat pentru ea. în Etapa de evaluare, Spencer și-a identificat schemele
cognitive Deficiență și Eșec. A trecut prin etapele cognitive și experiențiale ale
tratamentului și a inițiat modificarea comportamentală. Săptămânile trec și
el nu reușește să pună în practică sarcinile comportamentale prescrise pentru
acasă. Timpul trece, iar el rămâne blocat în același punct. Apare însă o situație
neașteptată: Spencer își pierde locul de muncă. Deși își dă seama că economiile
lui scad, se simte în continuare incapabil să își caute, în mod activ, un loc de
muncă. Supraviețuirea lui este sub semnul amenințării.
Terapeutul avansează teoria conform căreia stagnarea lui Spencer indică
un conflict între moduri. Atunci când pacienții trebuie să ia măsuri pentru
a-și asigura supraviețuirea și, cu toate acestea, se simt incapabili să acționeze,
conflictul între moduri reprezintă o ipoteză de luat în calcul. Terapeutul îl ajută
pe Spencer să identifice cele două moduri care se află în conflict: modul de Copil
Deficient, care se simte prea neajutorat și lipsit de speranță pentru a merge mai
departe, și modul de Adult sănătos, care vrea să își găsească o slujbă de care să
fie mulțumit. Conducerea unor dialoguri între aceste două moduri îl ajută pe
Spencer să rezolve conflictul. Adultul sănătos alină temerile Copilului vulnerabil
și promite să facă față oricăror dificultăți ar apărea.
REZUMAT
în etapa de modificare a tiparului de comportament din cadrul
tratamentului, pacienții caută să își înlocuiască tiparele de comportament care
derivă din schemele cognitive cu tipare mai adaptative. Tiparele de comportament
asupra cărora se axează schimbarea sunt stilurile dezadaptative de coping, pe
care pacienții le folosesc atunci când Ie sunt declanșate schemele cognitive.
Aceste stiluri dezadaptative de coping sunt, în general, capitularea, evitarea sau
supracompensarea, însă fiecare dintre Schemele cognitive dezadaptative timpurii
este asociată cu anumite reacții de coping care îi sunt caracteristice.
Modificarea tiparului de comportament începe prin definirea unor
comportamente specifice drept posibile obiective ale schimbării. Terapeutul și
pacientul realizează acest lucru pe mai multe căi: (1) rafinarea conceptualizării
de caz elaborată în Etapa de evaluare; (2) alcătuirea unor descrieri detaliate ale
comportamentelor problematice; (3) aplicarea tehnicii imageriei dirijate asupra
evenimentelor declanșatoare; (4) investigarea relației terapeutice; (5) obținerea
unor informații din partea persoanelor semnificative din viața pacientului și (6)
analizarea inventarelor de scheme cognitive.
în continuare, terapeutul și pacientul prioritizează comportamentele
în vederea modificării tiparului. Considerăm că este important ca pacienții să
încerce întâi să își schimbe comportamentele în contextul unei situații curente
de viață, înainte de a face schimbări majore de viață. Spre deosebire de terapia
cognitiv-comportamentală tradițională, pacienții încep cu cel mai problematic
comportament pe care se simt capabili să îl abordeze.
în scopul creșterii motivației pentru modificarea comportamentală,
terapeutul îl ajută pe pacient să lege comportamentul țintă de originea acestuia
din copilărie. Terapeutul și pacientul analizează avantajele și dezavantajele
continuării comportamentului. Aceștia alcătuiesc un cartonaș de coping care
sumarizează aspectele principale. în cadrul ședințelor, terapeutul și pacientul
196 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
/ TERAPEUTICĂ
RELAȚIA
Prezentare de caz
Dr. YOUNG: Când ați început să lucrați cu terapeutul dumneavoastră, Leon, ați
simtit neîncredere fată de el?
DANIEL: Am simțit mereu că pot să am încredere în Leon și că mă acceptă.
Mă enervează câteodată atunci când el încearcă să mă forțeze să renunț la
evitare, pentru că evit și să vorbesc despre o parte din lucrurile acestea în
terapie. Așa că el încearcă să mă readucă la firul discuției și câteodată mă
deranjează asta, dar știu că îmi pierd timpul atunci când bat câmpii despre
alte chestii. încearcă să mă facă să mă concentrez asupra a ceea ce avem de
lucru.
Dr. YOUNG: Vă simțiți vreodată controlat de către Leon, ca si cum v-ar forța si
ar încerca să vă controleze...
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Spun asta pentru că una dintre schemele cognitive de aici (arată
către Chestionarul Young de Scheme cognitive) este Subjugare...
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Ați simțit vreodată asta aici - faptul că eu aș încerca să vă controlez
pe dumneavoastră?
DANIEL: Nu.
Dr. YOUNG: N-a fost nimic care să vă enerveze câtuși de puțin sau vă provoace...
DANIEL: Păi, atunci când ați forțat imageria dirijată, cu toate că părea să meargă
mai lin decât merge de obicei, am opus rezistență, pentru că m-am simțit
puțin controlat, ca și cum dumneavoastră îmi spuneați mie ce să fac.
Dr. YOUNG: înțeleg. Și v-ați simțit furios sau iritat față de mine?
DANIEL: Iritat.
6 Dr. YOUNG: Cum ați depășit acest lucru? Cum ați făcut astfel încât să mergeți
mai departe? Ați ignorat, pur și simplu asta, sau...
DANIEL: Ăă, părea să decurgă într-un mod natural, așa că, deși a existat pe
moment un sentiment de iritare, a părut să treacă de la sine.
Dr. YOUNG: Deci, odată ce ați văzut că puteți face asta, rezistența a dispărut.
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Dar a existat o rezistență la început...
DANIEL: Și chiar și o lipsă de încredere în capacitatea mea de a-mi reprezenta
imagini.
Dr. YOUNG: Deci e vorba despre două aspecte. în primul rând, vă simțiți nesigur
că puteți face asta, iar în al doilea rând, aveți senzația că eu vă controlez.
DANIEL: Da.
Terapeutul îl cere lui Daniel să își amintească alte momente în care schemele
sale cognitive Subjugare și Deficiență au fost declanșate în timpul ședințelor.
Dr. YOLJNG: Au mai existat momente pe parcursul ședinței în care ați simțit
că eu vă controlez, sau în care v-ați îndoit că veți reuși să faceți lucrurile
suficient de bine?
DANIEL: în timp ce urmăreați să mă faceți să mă gândesc la imagini din cadrul
unei situații sociale și să ajung să simt o parte dintre sentimentele implicare.
Mi s-a părut dificil să fac apel la ele, să le pun în cuvinte.
Dr. YOUNG: Și v-ați simțit nesigur, v-ați simțit controlat sau ambele?
DANIEL: Ăă, câte puțin din amândouă.
Dr. YOUNG: Dacă în acel moment ați fi putut exprima partea iritată din
dumneavoastră, ce-ar fi zis aceasta? Ați putea să jucați rolul părții iritate,
astfel încât să aud si
> eu ce ar fi zis?
Relația terapeutică 201
DANIEL: (în rolul „părții iritate”, vorbind disprețuitor) „Nu îmi place să fiu forțat
să intru în joculețul ăsta stupid pe care îl jucăm aici.”
Dr. YOUNG: Și ce ar spune cealaltă parte? Partea sănătoasă...?
DANIEL: Aă, ar spune că (în rolul „părții sănătoase") „Lucrurile acestea sunt
importante, pentru dezvoltarea ta ca persoană e important să îți înfrunți
temerile și să te confrunți cu lucrurile neplăcute, astfel încât să ai șansa de
a le depăși.”
Dr. YOUNG: Și ce răspunde partea schemei cognitive la acest lucru?
DANIEL: (în rolul „schemei cognitive”, vorbind distant) „Astea sunt o adunătură
de prostii, pentru că oricum nu va funcționa. E evident că până acum nu
ai avut prea mult succes și cine zice că vei avea mai mult succes după asta? 6
Și, în plus, cine e el să îți spună ce ai tu nevoie sau ce trebuie să faci?”
Dr. YOUNG: Totodată, prin felul în care ați spus „joculețul ăsta stupid” părea că
aș avea de gând să vă manipulez, dacă am înțeles eu bine. Aveați în vreun
fel senzația de a fi manipulat?
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Ca și cum ar fi un joc. Care ar fi fost jocul? Fiți în rolul părții
suspicioase din dumneavoastră pentru un moment...
DANIEL: Jocul ar fi fost de a crea artificial o scenă socială care nu este reală.
Dr. YOUNG: Aveați impresia că jocul era în folosul meu, mai degrabă decât în
folosul dumneavoastră sau că ar fi avut oarecum scopul de a vă răni pe
dumneavoastră?
DANIEL: De a mă demasca.
Dr. YOUNG: De a vă expune?
DANIEL: Da
Dr. YOUNG: într-un fel care nu avea să vă ajute?
DANIEL: Da. într-un fel care m-ar fi rănit prin faptul că mă expune.
Dr. YOUNG: Aproape ca și cum ar fi urmărit să vă umilească.
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Prin urmare, atunci când am început să vă cer să faceți niște
exerciții de imagerie dirijată, ați avut pentru câteva momente impresia că
eu aș putea încerca să vă expun și să vă umilesc, chiar dacă a fost doar un
sentiment trecător.
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Și apoi ați reușit să depășiți asta și să vă spuneți „Nu, este spre
binele meu”, dar în dumneavoastră există încă acea parte...
DANIEL: Da.
Dr. YOUNG: Si cu acest lucru trebuie să vă confruntați zi de zi atunci când
cunoașteți femei sau când vă întâlniți cu oameni, cu acea parte a schemei
cognitive din dumneavoastră, care ajunge în mai puțin de câteva secunde
să aibă suspiciuni, să se simtă controlată sau nesigură, iar dumneavoastră
nu sunteți întotdeauna sigur cum să îi răspundeți.
DANIEL: Da.
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Cum s-ar simți dacă ar trebui să gestioneze emoțiile brute ale pacientului, p
panică, furie sau suferință? Poate să confrunte empatic schemele cogniti
acestui pacient, pe măsură ce ele apar? Poate să ofere tipul de reproducere lir
a figurii parentale de care are nevoie pacientul?
în următoarele pagini, oferim o serie de exemple ce surprind situat
care schemele cognitive ale terapeutului au un impact negativ asupra rel.
terapeutice. Fiecare dintre exemple este urmat de una sau mai multe prezen
de caz.
Prezentare de caz
tare de caz
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Hans are 55 de ani. Tocmai și-a pierdut locul de muncă ca director al unei
mici întreprinderi. Deși a câștigat sute de mii de dolari pe an timp de 3 ani în care
a lucrat pe acel post, el nu a economisit niciun ban. De fapt, are datorii. Hans
a fost dat afară de la locul de muncă de mai multe ori în trecut. Problema lui
majoră se leagă de gestionarea furiei. Hans are o schemă cognitivă de Deficiență
și, ori de câte ori se simte criticat, supracompensează făcând remarci vulgare și
tăioase. Din cauză că s-a întâmplat deseori să perceapă atacuri la persoană în
situații complet neutre, aproape oricine îl întâlnește cade până la urmă pradă
comentariilor lui sarcastice și jignitoare.
Hans solicită terapie pentru a fi ajutat să își depășească furia față de faptul
că a fost dat afară și pentru a se stabiliza astfel încât să își găsească un nou loc de
muncă. In timpul ședințelor, el se lansează în lungi tirade despre evenimentele
212 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Prezentare de caz
1 In engleză, cuvântul „jocks” denumește liceenii și studenții care fac sport de performanță.
Termenul trimite inclusiv către un stereotip al sportivului cu constituție atletică, popular
(inclusiv printre fete), nu foarte inteligent, adesea agresiv și arogant (n. tr.).
214 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Prezentare de caz
dispare, adesea pentru zile întregi. Ultima dată când s-a întâmplat acest lucru,
Jessica s-a tăiat cu lama în zona gleznelor.
La câteva săptămâni de la începerea terapiei, prietenul Jessicăi avea stabilită
o întâlnire la cină cu Jessica, însă nu mai apare. Jessica merge acasă, se taie pe
glezne și o sună pe terapeută, trezind-o din somn. „Cum mi-a putut face una
ca asta?”, spune Jessica, plângând, la telefon. Jessica îi spune terapeutei că s-a
tăiat pe glezne. In loc să simtă empatie, terapeuta este furioasă. Consideră că
Jessica încearcă să o manipuleze și să o controleze, așa cum a făcut și mama ei în
copilărie. „Ceea ce ați făcut este o dovadă de ostilitate!” exclamă ea, panicând-o
pe Jessica.
Pentru a gestiona în mod eficient situațiile de criză, este necesar ca terapeutul
să rămână empatie și obiectiv și să nu devină critic sau punitiv. (Gestionarea
6 riscului acut de suicid și a altor situații de criză este analizată în capitolul 9.)
Prezentare de caz
Jade, pacienta, are 19 ani. Aceasta vine la terapie deoarece mama ei are
cancer în fază terminală. Tatăl ei o aduce la prima ședință. Este evident faptul
că tatăl ei o iubește. Jade este delicată și plăcută. Aceasta îi relatează terapeutei
despre mama ei muribundă și plânge.
Terapeuta îi spune lui Jade că o va ajuta să facă față bolii mamei ei. Insă,
în ciuda acestor cuvinte blânde, în sinea ei ea este invidioasă pe Jade. Terapeuta
a crescut într-un mediu de deprivare emoțională aproape completă. Chiar dacă
mama lui Jade este pe moarte, Jade tot a avut parte de mult mai mult decât a avut
terapeuta vreodată. Terapeuta este invidioasă mai ales pe relația lui Jade cu tatăl
ei. Tatăl lui Jade este genul de părinte pe care terapeuta l-a dorit dintotdeauna —
iubitor și blând, cu totul diferit de tatăl ei inaccesibil. Fiind invidioasă pe Jade,
terapeuta nu reușește să fie interesată, deschisă și empatică în mod autentic.
Simțind că ceva este în neregulă, Jade părăsește terapia după o scurtă perioadă
de timp.
Invidia ar putea să îl determine pe terapeut fie să se axeze pe conținutul
în cauză și să se comporte într-un mod invidios (capitulare în fața schemei
cognitive), fie să evite să vorbească despre subiecte importante (evitarea schemei
cognitive), fie să încerce să trăiască în mod vicariant prin intermediul pacientului
(supracompensarea pentru schema cognitivă).
Este necesar ca terapeuții să se străduiască să își cunoască propriile limite.
Atunci când pacienții le declanșează Schemele cognitive dezadaptative timpurii,
aceștia trebuie să decidă dacă pot să facă față cu succes provocărilor pe care le
anticipează și să continue să acționeze într-un mod terapeutic și profesionist.
Relația terapeutică 217
Terapeuții pot apela la tehnici din terapia centrată pe scheme cognitive pentru
a aborda problema, fie pe cont propriu, fie sub supervizare. Ei pot să poarte
dialoguri între schema cognitivă și partea lor sănătoasă. Ce spune schema
cognitivă în timpul ședinței de terapie cu pacientul? Ce îl îndeamnă să facă
schema cognitivă pe terapeut? Cum răspunde partea sănătoasă - „terapeutul
bun”? în plus, terapeutul poate apela la tehnici experiențiale pentru a explora
și a remedia problema. Spre exemplu, terapeutul își poate reactualiza o imagine
a unui momem din timpul ședinței în care propriile lui scheme cognitive au
fost declanșate. în ce moment al copilăriei s-a mai simțit terapeutul la fel? Ce
spune modul de Copil vulnerabil al terapeutului în imagine? Cum răspunde
Adultul sănătos? Terapeutul poate să poarte dialoguri între moduri. în cele din
urmă, acesta poate să exerseze modificarea tiparului de comportament. în loc
să interacționeze cu pacientul pe baza unor reacții dezadaptative de coping,
terapeutul își poate prescrie teme de casă care necesită utilizarea confruntării
empatice și reproducerea limitată a figurii parentale.
în cazul în care există probleme care nu se pot rezolva prin intermediul
consultațiilor sau sub supervizare, este recomandat ca terapeutul să ia în
considerare trimiterea pacientului către un coleg.
Prezentare de caz
tortura și a-1 umili. Acum, ori de câte ori se simte vulnerabil în timpul ședințelor
cu Carrie, Bruce începe să glumească. El este amuzant și o face pe Carrie să râdă.
Cu toate acestea, pe măsură ce trece timpul, Bruce continuă să evite să devină
vulnerabil în terapie. In cele din urmă, Carrie îi spune că va încerca să nu mai râdă
la glumele pe care el le face în ședință, dacă apelează la ele pentru a evita subiecte
importante. Cu toate că îi apreciază glumele și chiar dacă înțelege motivul pentru
care lui îi este greu să se afle într-o poziție de vulnerabilitate, terapeuta știe că acel
copil vulnerabil din el merită șansa de a se face auzit.
Prezentare de caz
Prezentare de caz
Lysette este o femeie de 26 de ani care solicită terapie după încheierea unei
relații sentimentale. Schema ei cognitivă centrală este Deprivarea emoțională, care
își are originea în copilăria trăită alături de părinții ei bogați, însă indisponibili
220 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
Prezentare de caz
Eliot așteaptă o vreme până când Bill se calmează suficient de mult pentru
a purta o discuție. Cei doi analizează ceea ce tocmai s-a întâmplat. „Credeam
că aveți de gând să strigați la mine”, explică Bill. Eliot continuă prin a explora
originile din copilărie ale acestei așteptări și modul în care aceasta îi afectează
viața profesională. Bill a crescut la o fermă și, în copilărie, tatăl lui îl pedepsea
aspru atunci când nu își termina treburile destul de repede. (Bill are și o schemă
cognitivă de Pedepsire.) Terapeutul se arată înduioșat de ceea ce a trăit Bill în
copilărie. In spatele măștii sale furioase se află un copil vulnerabil care se teme
de eșec și de pedeapsă. Eliot îl ajută așadar pe Bill să identifice efectele schemelor
lui cognitive asupra vieții sale profesionale. Iese la iveală faptul că Bill și-a atras
de multe ori în trecut antipatia colegilor de muncă și a șefilor, împiedicând astfel
dezvoltarea carierei sale. Odată ce Bill își înțelege schemele cognitive subiacente
(Eșec și Pedepsire) și stilul dezadaptativ de coping (supracompensează printr-un
comportament de furie), Eliot trece la testarea realității. Acesta se auto-dezvăluie
cu privire la efectele comportamentului de furie al lui Bill: atunci când s-a purtat
astfel, Eliot și-a dorit sa se îndepărteze de Bill.
Analizându-și schemele cognitive pe măsură ce sunt declanșate în mod
natural în contextul relației terapeutice, pacienții ajung să conștientizeze modul
în care își perpetuează schemele cognitive și își creează probleme în mediul de
viață din afara terapiei.
Terapeuții pot anticipa activarea schemelor cognitive și îi pot învăța pe
pacienți să facă la rândul lor acest lucru. Se poate prezice cu ușurință faptul că
schema cognitivă Abandon a unui pacient va fi activată atunci când terapeutul
pleacă în vacanță. Astfel de cunoștințe îi permit terapeutului să adreseze temerile
pacientului din timp și să îl ajute pe acesta să dezvolte o reacție sănătoasă de
coping. Spre exemplu, terapeutul și pacientul au opțiunea de a alcătui un cartonaș
de coping pe care pacientul îl poate citi în absența terapeutului.
De asemenea, se poate prezice că un pacient cu o schemă cognitivă de
Subjugare va fi reticent în a urma indicațiile terapeutului. Terapeutul se poate
pregăti pentru această eventualitate oferind pacientului sugestii în loc de indicații,
cu privire la aspecte precum exercițiile din timpul ședinței sau temele de casă. în
loc să îl direcționeze pe pacient, terapeutul îi cere acestuia să își aleagă exercițiul
sau să își conceapă tema de casă.
REZUMAT
în terapia centrată pe scheme cognitive, relația terapeut-pacient reprezintă
un element esențial al evaluării și al schimbării schemelor cognitive. Există
două trăsături ale relației terapeutice care sunt reprezentative pentru terapia
centrată pe scheme cognitive: confruntarea empatică și reproducerea limitată a
figurii parentale. Confruntarea empatică înseamnă a manifesta înțelegere față
de schemele cognitive ale pacientului, confruntând în același timp nevoia de
schimbare. Reproducerea limitată a figurii parentale înseamnă a răspunde, într-o
manieră limitată, nevoilor emoționale neîndeplinite din copilăria pacientului.
în Etapa de evaluare și educare, relația terapeutică reprezintă o modalitate
eficientă de a evalua schemele cognitive și de a educa pacientul. Terapeutul
Relația terapeutică 227
Abandon
Prezentare tipică a schemei cognitive
Scopuri terapeutice
Unul dintre scopurile terapeutice este acela de a-i ajuta pe pacienți să aibă
o perspectivă mai realistă asupra stabilității relațiilor. Pacienții care au fost tratați
cu succes pentru schema cognitivă Abandon nu se mai îngrijorează permanent
că persoanele semnificative de încredere sunt pe cale să dispară. In termenii
relației de obiect, aceștia au învățat să îi interiorizeze pe cei apropiați sub forma
unor obiecte stabile. E mult mai puțin probabil să exagereze și să interpreteze
greșit anumite comportamente ca fiind semne că ceilalți oameni au de gând să îi
abandoneze.
De obicei, și schemele cognitive asociate se diminuează. Datorită faptului
că se simt mai puțin subjugați, dependenți sau deficienți, abandonul nu mai este
la fel de înspăimântător pentru ei. Se simt mai siguri pe ei în cadrul relațiilor,
așa că nu mai simt nevoia să se agațe, să controleze sau să manipuleze. Sunt mai
puțin furioși. își aleg persoane semnificative care să le fie alături în mod statornic
și ajung să nu mai evite relațiile intime. Un alt semn de ameliorare Ia pacienții
cu această schemă cognitivă este faptul că sunt capabili să rămână singuri pentru
perioade mai lungi de timp, fără a deveni anxioși sau deprimați și fără a simți
nevoia să apeleze imediat la cineva și să interacționeze cu acesta.
Cu cât schema cognitivă Abandon este mai gravă, cu atât relația terapeutică
devine mai importantă pentru tratament. De regulă, în cazul pacienților cu
TPB, Abandonul reprezintă una dintre schemele cognitive centrale și, prin
urmare, relația terapeutică este sursa principală de vindecare. Conform abordării
noastre, terapeutul devine o figură parentală intermediară - o bază stabilă de
la care pacienții se pot aventura în lume și pot forma alte legături stabile. Mai
întâi, pacientul învață să își depășească schema cognitivă în interiorul relației
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 231
Neîncredere/ Abuz
Prezentare tipică a schemei cognitive
. cu
ii nevoile; în cel mai rău caz, sunt convinși că oamer
.aă să devină simt plăcere din a-i răni pe ceilalți. în cazurile extrer.
aller, 1975). Pe
.a afișândo atitudine tceastă schemă cognitivă să creadă că ceilalți oameni vc
a împărtășească povara
cutul trebuie să fie martor la e sexual. (Isaac Bashevis Singer [1978] a scris despre l
. de a.«pus
facepacientul ca urmare
rău. Totodată, a unor
majoritatea
pta cu probleme de ordin moral. Ei sunt scară largă a schemei cognitive de Neîncredere/ Abuz -
dnovăție în legătură cu ceea ce au făcut și ta este un abator și un bordel” [p. 266].)
eleagă responsabilitatea pe care o poartă nare, pacienții cu această schemă cognitivă au tendinu
ajungă la o concluzie corectăși morală j își împărtășesc cele mai profunde gânduri și sentim
'«Iul terapeutului nu este de a oferi :a mult de ceilalți; iar în unele cazuri, ajung să îi înșe
rilalți ca un fel de atac preventiv („Le voi face râu înainte
re pacienții să își găseascăpropriile
ău”). în termeni largi, comportamentele tipice sunt cele de
negative).
.tor. Unii pacienți își aleg parteneri de viață abuzivi și perrm
mriiparentale”, terapeutulcaută .ic, sexual sau emoțional, pe când alți pacienți se comportă îi
’egrabă decât să relaționeze cu ță de ceilalți. Unii pacienți devin „salvatori” ai altor persoane al
’ reprezintă opersoană reală, xprimă indignarea față de persoanele pe care le percep drept abuz,
“dere. Faptul căterapeutul ii cu această schemă cognitivă adesea par a fi paranoici: îi pun veșn
rre pe ceilalți și adună dovezi pentru a determina în ce măsură ceilalți s
acientul nu înseamnă ca
Limitele acestei relații .i de încredere.
idecarea, atât pentru
puri terapeutice
-pecte aceste limite
•arece intervenția Scopul terapeutic principal este de a-i ajuta pe pacienții care au schema
rsoane care au ;ognitivă Neîncredere/ Abuz să înțeleagă că, deși unii oameni nu sunt de
~u fragilitatea încredere multi alții sunt demni de încredere. Ii învățăm că în viață cel mai bun
lucru pe care îl’pot’face este să se țină cât pot de departe de oamenii abuzivi, să își
apere drepturile atunci când e cazul și să se concentreze pe a avea alături oameni
matizantă ? de încredere in spațiul lor personal.
Ie frică,
Pacienții care și-au remediat schema cognitivă Neîncredere/ Abuz au
'ițit să învătat să distingă între oamenii care merită încrederea lor și cei care nu o merită.
’■ sau V învățat că există un continuam al încrederii pe care o pot acorda: oamenii
demn, incredere nu trebuie să fie perfecți; aceștia trebuie să fie pur și simplu
să
„suficient de demni de încredere”. Pacienții învață să se comporte diferit față
n
de oamenii în care pot avea încredere. Sunt dispuși să le acorde prezumția de
nevinovăție, sunt mai puțin precauți și suspicioși, nu îi mai pun la încercare pe
ceilalți și nu țț m;U înșală pentru că se așteaptă să fie înșelați. Pacienții ajung să
e mai autentici față de cei care le devin parteneri de viață sau prieteni apropiați.
Împărtășesc o mare parte dintre secretele lor și sunt dispuși să fie vulnerabili. în
cele din urmă, își dau seama că, dacă sunt deschiși față de ceilalți, oamenii onești
îi vor trata la rândul lor cum se cuvine.
în cazurile grave, s-ar putea să dureze foarte mult timp până când pacienții
cu o schemă cognitivă de Neîncredere/ Abuz să aibă încredere în terapeut — să
aibă încredere că el sau ea nu îi va răni, înșela, umili, abuza sau minți. O mare
parte din timpul ședințelor de terapie este alocată pentru a ajuta pacienții să
observe toate acele moduri prin care interpretează greșit intențiile terapeutului,
ascund aspecte importante și evită să devină vulnerabili. Scopul este ca pacienții
să interiorizeze terapeutul drept o persoană în care pot avea încredere - probabil
prima persoană apropiată din viața lor care se dovedește a fi bună și puternică.
Deprivare emoțională
Scopuri terapeutice
Cea mai des întâlnită problemă este aceea că, foarte adesea, pacienții
care au această schemă cognitivă nu sunt conștienți de existența ei. Cu toate că
Deprivarea emoțională este una dintre cele mai comune trei scheme cognitive
cu care lucrăm (schemele cognitive Subjugare și Deficiență sunt celelalte două),
deseori oamenii nu sunt conștienți că o au. întrucât nu li s-a răspuns niciodată
nevoilor lor emoționale, se întâmplă adesea ca pacienții să nici nu își dea seama
că au nevoi emoționale neîndeplinite. Prin urmare, este foarte important să îi
ajutăm să facă legătura între depresia, singurătatea și simptomele fizice pe care
le au, pe de-o parte, și absența afecțiunii, a empatiei și a protecției, pe de altă
parte. Am observat că, dacă le cerem pacienților să citească capitolul referitor la
Deprivare emoțională din Reinventingyour life (Young și Klosko, 1993), acest
lucru îi poate ajuta adesea să își recunoască schema cognitivă. Se pot identifica cu
unele dintre personaje sau pot recunoaște comportamentul unui părinte care are
tendința de a depriva.
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 241
> Rușine
Deficientă/ >
Scopuri terapeutice
Izolare socială
Scopuri terapeutice
Cea mai des întâlnită problemă este aceea că pacienților le este greu să
își depășească evitarea situațiilor sociale și a grupurilor. Pacienții trebuie să fie
dispuși să tolereze un nivel ridicat de disconfort emoțional pentru a se confrunta
cu situațiile de care se tem. Din această cauză, tiparul lor de evitare se dovedește
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 247
Dependență/ Incompetență
Scopuri terapeutice
Unul dintre cele mai mari riscuri este ca pacientul să devină dependent de
terapeut în loc să își învingă schema cognitivă. E posibil ca terapeutul să își asume
în mod greșit rolul unei figuri parentale și să dirijeze viața pacientului. Gradul
de dependență pe care îl permite terapeutul trebuie negociat cu mare grijă. Dacă
terapeutul nu permite niciun pic de dependență, există riscul ca pacientul să nu
rămână în terapie. în realitate, terapeutul trebuie să înceapă prin a îngădui puțină
dependență, iar apoi să se retragă treptat. Se recomandă ca terapeutul să facă tot
posibilul să permită nivelul minim de dependență care îl va ține pe pacient în
terapie.
Una dintre cele mai mari provocări în tratarea pacienților cu această
schemă cognitivă este de a-i face să treacă peste tendința de a evita funcționarea
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 251
Scopuri terapeutice
Cea mai mare problemă este aceea că pacienții sunt prea anxioși pentru
a renunța la evitare și la supracompensare. Nu sunt dispuși să renunțe la acest
gen de protecții față de anxietatea asociată schemei lor cognitive. Așa cum am
menționat mai devreme, strategiile de abordare a modurilor pot ajuta pacienții să
își dezvolte acea parte sănătoasă din ei care tânjește după o viață mai împlinită.
Scopuri terapeutice
Problema potențială cea mai evidentă este aceea că pacientul ar putea intra
într-o relație de interdependență cu terapeutul, astfel încât acesta să devină noua
figură parentală din viața pacientului. Pacientul reușește să renunțe la vechea
figură parentală, însă doar pentru că o înlocuiește cu terapeutul. La fel ca în
cazul schemei cognitive Dependență / Incompetență, s-ar putea să fie necesar
ca terapeutul să permită un anumit nivel de interdependență la începutul
tratamentului, dar trebuie să înceapă repede să îl încurajeze pe pacient să se
individualizeze.
Eșec
Scopuri terapeutice
se dispută convingerea că ei sunt inerent incapabili, iar eșecul este pus pe seama
schemei cognitive. Acești pacienți nu au eșuat pentru că sunt inerent incapabili,
ci pentru că, fără să își dea seama, au acționat în așa fel încât să își autosaboteze
încercările de a reuși. Ceea ce a dus la eșec este însăși schema cognitivă. Stilurile
lor de coping sunt cele problematice — modurile prin care capitulează în fața
schemei cognitive și o evită -, nu abilitățile lor elementare. Pacienții conduc
dialoguri între schema cognitivă Eșec și partea sănătoasă din ei care își dorește să
combată schema cogn tivă.
O altă strategie cognitivă este de a scoate în evidență realizările și
abilitățile pacienților. în mod tipic, cei care au această schemă cognitivă și-au
ignorat propriile realizări și și-au accentuat eșecurile. Terapeutul îi ajută să își
corecteze această distorsiune, învățându-i să remarce ori de câte ori au câte un
succes. Totodată, terapeutul ajută pacienții să își identifice abilitățile, apelând la
tehnici cognitive precum analiza dovezilor. în cele din urmă, terapeutul îi ajută
7 să își stabilească scopuri realiste pe termen lung. Probabil că cei care au scopuri
nerealist de înalte pe termen lung ar trebui să își reducă expectanțele de succes,
să găsească un alt grup de comparație sau să se orienteze către un alt domeniu.
Tehnicile experiențiale pot fi utile pentru pregătirea pacienților pentru
schimbarea comportamentală. Prin tehnica imageriei dirijate, pacienții își
retrăiesc experiențele de eșec din trecut și își exprimă furia față de persoanele care
i-au demoralizat sau față de cele care i-au ridiculizat și desconsiderat în urma
eșecului. Adesea, persoana în cauză a fost un părinte, un frate ori o soră mai mare
sau un profesor. Faptul că fac acest lucru ajută pacienții să pună eșecul pe seama
atitudinii critice a unei alte persoane, mai degrabă decât pe seama lipsei propriilor
abilități. De exemplu, pacienții cu tulburare de deficit de atenție/ hiperactivitate
au fost adesea certați în copilărie pentru comportamente pe care, de obicei, nu le
puteau controla. Părinții lor îi percepeau adesea ca refuzând în mod intenționat
să învețe, în vreme ce ei de fapt nu puteau să învețe pe cale firească. Pacienților
care nu au aptitudini sportive din naștere li s-a spus adesea că nu se străduiesc
destul de mult sau că nu exersează suficient, în vreme ce acestora le lipsea de
fapt aptitudinea de a avea performanțe la nivelul așteptărilor. Se face un pas
important în procesul de renunțare emoțională la schema cognitivă atunci când
pacienții se înfurie pe părinți sau pe alte persoane din cauza faptului că nu le-au
fost recunoscute și acceptate punctele forte și limitările.
Pe de altă parte, este posibil ca părinții pacientului să nu fi vrut ca acesta să
reușească. Deși s-ar putea ca părinții să nu fi fost conștienți de acest lucru, ei nu
au vrut ca propriul copil să ajungă să aibă prea mult succes. S-au temut că acesta
îi va întrece sau îi va abandona. Părinții i-au transmis copilului mesaje subtile
că îl vor respinge sau își vor retrage afecțiunea dacă va avea prea mult succes.
Copilul a dezvoltat o „frică de succes”. Tehnicile experiențiale îl ajută pe pacient
să identifice această temă și să o înțeleagă la nivel emoțional. Faptul că se înfurie
pe Părintele care subminează îl ajută pe pacient să înțeleagă că acesta i-a transmis
un mesaj nesănătos, unul în care nu mai este nevoit să creadă. Părinții care au o
relație sănătoasă cu copiii lor nu îi pedepsesc pentru succes. Faptul că se înfurie îi
poate ajuta pe pacienți să contracareze convingerea conform căreia ceilalți îi vor
respinge dacă au prea mult succes. Strategiile de abordare a modurilor îi ajută să
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 259
își dezvolte un mod de Adult sănătos care poate încuraja și ghida modul de Copil
ratat. întâi terapeutul, apoi pacientul joacă rolul Adultului sănătos în imagini ale
unor situații din trecut sau din prezent care au ca temă performanța.
Partea cea mai importantă a tratamentului este, de regulă, cea
comportamentală. Indiferent cât de mult progres fac pacienții în alte domenii, ei
vor continua să își întărească schema cognitivă dacă nu încetează comportamentele
dezadaptative de coping. Terapeutul îi ajută pe pacienți să își înlocuiască acele
comportamente prin care se supun, evită sau supracompensează pentru schema
cognitivă cu alte comportamentele mai adaptative. Pacienții își stabilesc scopuri
și sarcini progresive care să îi ajute să îndeplinească scopurile respective, după
care pun în practică sarcinile drept temă de casă. Terapeutul îi ajută pe pacienți
să depășească obstacolele ce stau în calea realizării temei de casă. Dacă problema
ține de abilități, terapeutul îl ajută pe pacient să își dezvolte abilitățile respective.
Dacă problema ține de aptitudini, îl ajută să se orienteze către o ocupație care i se
potrivește mai bine. Dacă problema ține de anxietate, îl învață tehnici de gestionare
a anxietății. Dacă problema ține de autodisciplină, îl ajută să se disciplineze
pentru a-și depăși procrastinarea și pentru a-și dezvolta disciplina. Terapeuții îi
pot ajuta pe pacienți să depășească obstacolele prin repetiții comportamentale.
Apelând la tehnicile de imagerie dirijată sau la cele de joc de rol, aceștia pot să
înlăture orice fel de blocaj s-ar ivi în mod natural.
In ceea ce privește relația terapeutică, terapeutul oferă un model de
comportament care contrazice schema cognitivă: dacă terapeutul își stabilește
scopuri realiste, lucrează constant pentru a le atinge, gândește problemele
anticipativ, persistă în ciuda eșecului și recunoaște progresul, atunci viața
profesională a terapeutului poate servi drept antidot împotriva schemei cognitive.
(Succesul profesional al terapeutului poate avea și efectul opus, determinând
pacientul să se simtă inadecvat în comparație cu terapeutul. Terapeutul trebuie
să fie atent la această posibilitate. Ideea este ca terapeutul să ofere un model de
abordare sănătoasă a muncii; nu are importanță care este nivelul real de succes al
acestuia.) în același timp, terapeutul reproduce pentru pacient figura parentală,
oferind structură, susținându-i realizările, recunoscându-i meritele atunci când se
descurcă bine, având așteptări realiste și stabilind limite.
Acești pacienți se simt speciali. Ei consideră că sunt mai buni decât restul
oamenilor. Deoarece simt că fac parte dintr-un fel de „elită”, se simt îndreptățiți
să aibă drepturi și privilegii speciale și nu se simt constrânși de principiile de
reciprocitate care dirijează interacțiunea socială sănătoasă. încearcă să controleze
comportamentul celorlalți pentru a-și îndeplini propriile nevoi, fără a manifesta
empatie sau grijă față de nevoile celorlalți. Se angajează în comportamente egoiste
și grandomane. Insistă că ar trebui lăsați să spună, să facă sau să aibă ceea ce
își doresc, indiferent de consecințele asupra celorlalți. Comportamentele tipice
includ o competitivitate excesivă, snobism, dominarea altor oameni, exercitarea
7 puterii într-un mod dăunător și impunerea forțată a punctului de vedere în fața
celorlalți.
Distingem între două tipuri de pacienți cu scheme cognitive de Sentiment
de îndreptățire: cei care au un „sentiment de îndreptățire pur” și cei care sunt
descriși de regulă prin termenul de „narcisiști”, în vasta literatură care s-a scris
despre tulburările de personalitate. Pacienții narcisiști se comportă într-o manieră
prezumțioasă pentru a supracompensa pentru sentimente subiacente de deficiență
și de deprivare emoțională. Ne referim la narcisism prin termenul de „sentiment
de îndreptățire fragil”. în acest caz, tratamentul se îndreaptă spre schemele
cognitive subiacente Deprivare emoțională și Deficiență. Este important și să
se stabilească limite, însă acesta nu este un aspect la fel de central. (Prezentăm
în detaliu în Capitolul 10 modul în care se tratează sentimentul de îndreptățire
fragil.)
Prin contrast, pacienții care au un „sentiment de îndreptățire pur” au
fost pur și simplu răsfățați și tratați cu indulgență în copilărie și continuă să
se comporte în același mod în perioada adultă. Sentimentul lor de îndreptățire
nu reprezintă o supracompensare pentru scheme cognitive subiacente - nu
este un mod de a face față unei amenințări percepute. în cazul pacienților care
au un „sentiment de îndreptățire pur”, nu există, de regulă, scheme cognitive
subiacente care necesită tratare. Stabilirea limitelor reprezintă aspectul central al
tratamentului. în această secțiune, ne axăm asupra „sentimentului de îndreptățire
pur”, deși multe dintre aceste strategii se pot dovedi a fi utile pentru intervenția
în tulburarea de personalitate narcisistă, dacă sunt folosite complementar.
Există un alt grup de pacienți care prezintă în accepțiunea noastră un
„sentiment dependent de îndreptățire” - un amestec între schemele cognitive
Dependență și Sentiment de îndreptățire. Acești pacienți se simt îndreptățiți să
fie dependenți de ceilalți pentru a fi îngrijiți. Consideră că alți oameni ar trebui
să răspundă nevoilor lor cotidiene de mâncare, îmbrăcăminte, adăpost, transport
și ajung să se înfurie dacă ceilalți nu se conformează. Atunci când tratează
acești pacienți, terapeutul lucrează simultan atât asupra schemei Sentiment de
îndreptățire, cât și asupra schemei Dependență.
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 261
Scopuri terapeutice
defectele. Nu își percep în mod realist punctele tari și punctele slabe. Nu înțeleg
și nu acceptă faptul că au slăbiciuni umane și limitări firești, la fel ca oricine
altcineva. Terapeutul recurge la strategii cognitive pentru a-i ajuta pe pacienți
să dezvolte o percepție mai realistă asupra propriei persoane, prin care își iau
în considerare atât punctele tari, cât și cele slabe. Pe lângă aceasta, terapeutul
apelează la strategii cognitive pentru a disputa percepția conform căreia ei sunt
speciali și au drepturi speciale. Pacienții care au aceste sentimente de îndreptățire
trebuie să învețe să urmeze aceleași reguli ca oricine altcineva. Trebuie să îi trateze
pe ceilalți cu respect, ca pe niște egali. Terapeutul și pacientul analizează situații
din trecut în care pacientul s-a comportat într-o manieră prezumțioasă și s-a
confruntat cu urmări negative.
Terapeutul recurge la strategii experiențiale pentru a-i ajuta pe pacienți
să își dea seama că părinții lor s-au comportat excesiv de indulgent în copilărie.
Terapeutul intră în imageria dirijată în rol de Adult sănătos care confruntă în
7 mod empatie Copilul îndreptățit și îl învață principiile reciprocității. Ulterior,
pacienții intră în imageria dirijată în postura propriului mod de Adult sănătos.
Terapeutul este atent la comportamentele de îndreptățire care apar în
relația terapeutică și reacționează de fiecare dată prin intermediul confruntării
empatice. Reproduce figura parentală stabilind limite ori de câte ori pacientul
se comportă într-o manieră intimidantă sau degradantă sau își exprimă furia în
mod inadecvat. Terapeutul apelează la relația terapeutică pentru a-i sprijini pe
pacienți ori de câte ori recunosc că au vreun defect, îi privesc pe ceilalți oameni
ca fiind egalii lor sau au sentimente de inferioritate, li lăudă pe pacienți atunci
când aceștia manifestă empatie față de ceilalți și își exprimă aprecierea atunci
când pacienții își stăpânesc impulsurile distructive și furia nejustificată. In sfârșit,
terapeutul descurajează supralicitarea statutului social și a altor calități superficiale
în evaluarea propriei persoane și a celorlalți.
Scopuri terapeutice
care schema cognitivă izbucnește din cauză că pacienții și-au suprimat prea multe
emoții, pentru prea mult timp. Acest lucru se întâmplă adesea în cazul schemei
cognitive Subjugare. Pacienții care au această schemă cognitivă nu își exprimă
furia în momentul în care o simt, pentru perioade lungi de timp. Furia lor se
acumulează tot mai mult și apoi izbucnește într-un mod incontrolabil. Dacă
pacienții manifestă un tipar de alternare între pasivitate prelungită și izbucniri
subite de agresivitate, de cele mai multe ori înseamnă că au scheme cognitive
subsidiare de Subjugare (a se vedea mai jos secțiunea despre Subjugare). Dacă
pacienții ar învăța să exprime în mod adecvat ceea ce au nevoie și ceea ce simt
în acel moment, atunci furia lor nu se s-ar mai acumula înăuntrul lor. Cu cât își
suprimă mai puțin nevoile și sentimentele, cu atât scade probabilitatea ca ei să
ajungă să se comporte impulsiv.
Este util să se apeleze și la anumite tehnici experiențiale. Pacienții își pot
imagina scene din trecut și din prezent în care nu au dovedit suficient de mult
autocontrol sau autodisciplină. întâi terapeutul, apoi pacientul intră în scenă în
rol de Adult sănătos care îl ajută pe Copilul indisciplinat să exercite autocontrol.
In cazul în care schema cognitivă Autocontrol redus/ Autodisciplină redusă
este asociată unei alte scheme cognitive, terapeutul poate recurge la tehnici
experiențiale pentru a-i ajuta pe pacienți să o combată pe cea subiacentă. Acest
lucru se aplică în mod special în cazul pacienților cu TPB. Din cauza schemelor
lor de tip Subjugare, acești pacienți simt că nu le este permis să își exprime
nevoile și sentimentele. Ori de câte ori fac acest lucru, au senzația că merită să fie
pedepsiți de către modul lor interiorizat de Părinte punitiv. Ajung să își suprime
în mod repetat nevoile și sentimentele. Pe măsură ce trece timpul, acestea se
acumulează și depășesc capacitatea lor de a le controla, iar acești pacienți intră
apoi în modul de Copil furios pentru a le exprima. Devin dintr-o dată extrem de
furioși și de impulsivi. Atunci când se întâmplă acest lucru, abordarea generală a
terapeutului este de a-i permite pacientului să își ventileze complet emoțiile, de
a-și manifesta empatia față de acesta și apoi de a testa realitatea.
în ceea ce privește relația terapeutică, este important ca terapeutul să aibă
o atitudine fermă și să stabilească limite cu acești pacienți. Acest lucru se aplică
în special în cazul în care originea schemei cognitive rezidă într-un deficit din
copilărie în ceea ce privește limitele. Unii pacienți care au această schemă cognitivă
au fost „copii cu cheia la gât”. Din cauză ca părinții lor munceau și ei erau lăsați
singuri, nu a existat cineva care să îi disciplineze. Atunci când originea schemei
cognitive este lipsa de implicare a părinților din perioada copilăriei, terapeutul
poate oferi un antidot parțial prin reproducerea figurii parentale pentru pacient,
într-un mod activ. Terapeutul poate stabili consecințe pentru comportamente
cum sunt întârzierea la ședințele de terapie sau nerealizarea temelor de casă.
Uneori, schema cognitivă pare a avea o bază biologică și, prin urmare,
este dificil de schimbat doar prin intermediul terapiei, cum ar fi cazul în care
pacientul are o dificultate de învățare precum tulburarea de deficit de atenție/
hiperactivitate. Dacă schema cognitivă are o bază biologică, chiar dacă pacienții
266 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
sunt foarte motivați și depun foarte mult efort, s-ar putea, totuși, să nu fie capabili
să dezvolte suficient de mult autocontrol și autodisciplină. în practică, este adesea
neclar în ce măsură schema cognitivă este legată de temperament și în ce măsură
este asociată unor limite deficitare din perioada copilăriei. Se recomandă să se ia
în considerare medicația în cazul pacienților care întâmpină dificultăți persistente
în a lupta cu schema cognitivă, în duda unui angajament vizibil față de terapie.
Subjugarea
Scopuri terapeutice
în timpul exercițiilor de imagerie dirijată sau de joc de rol. Exprimarea furiei este
crucială pentru depășirea schemei cognitive. Cu cât pacienții își conștientizează
mai mult furia și și-o ventilează prin intermediul exercițiilor de imagerie dirijată
și de joc de rol (în special față de părintele care i-a controlat), cu atât vor fi mai
capabili să lupte cu schema cognitivă în viața lor de zi cu zi. Exprimarea furiei
nu se face doar în scop de ventilare, ci mai degrabă pentru a-i ajuta pe pacienți
să simtă că sunt în stare să lupte pentru ei înșiși. Furia alimentează motivația și
energia de a combate pasivitatea ce însoțește aproape întotdeauna subjugarea.
O strategie comportamentală esențială este de a-i ajuta pe pacienți să
își aleagă parteneri care să aibă o tendință mai mică de a controla. De obicei,
persoanele subjugate sunt atrase de potențiali parteneri care au tendința de
a-i controla pe ceilalți. Ar fi ideal să simtă atracție față de un partener care își
dorește să stabilească o relație de egalitate. Cu toate acestea, în mod caracteristic,
este probabil ca acești pacienți să își aleagă pe cineva care are tendința de a
controla - astfel încât să obțină acea „chimie a schemelor cognitive”. Sperăm ca
partenerul să nu aibă o tendință atât de mare de a controla, încât pacienții să nu
își poată exprima deloc nevoile și sentimentele. Dacă partenerul este suficient de
dominant încât să se creeze o anumită atracție, dar este dispus să ia în considerare
nevoile și sentimentele pacientului, atunci acest lucru poate oferi o soluție pentru
schema cognitivă. Va exista destul de multă atracție pentru a susține relația, însă
schema cognitivă se va remedia suficient pentru ca pacientul să ducă o viață
sănătoasă. Pacienții caută, de asemenea, să își aleagă prieteni care nu au tendința
de a controla. Tehnicile de exprimare asertivă îi pot ajuta să învețe să își exprime
nevoile și sentimentele în fața partenerului lor și a altor persoane.
în cazul în care observăm existența unui sine infantil drept consecință a
schemei cognitive -- în cazul în care pacienții s-au supus nevoilor și preferințelor
celorlalți atât de asiduu, încât nu își cunosc propriile nevoi și preferințe -
atunci s-ar putea lucra la dezvoltarea unei identități. Tehnicile experiențiale și
cognitiv-comportamentale îi pot ajuta pe pacienți să își identifice înclinațiile
naturale și să exerseze punerea lor în practică. Spre exemplu, pacienții pot
face exerciții de imagerie dirijată pentru a recrea situații în care și-au suprimat
dorințele și preferințele. în imaginile respective, pacienții pot spune cu voce tare
ceea ce au avut nevoie și ceea ce și-au dorit să facă. își pot imagina consecințele,
în cadrul ședinței de terapie, prin intermediul jocului de rol, pacienții își pot
exprima propriile nevoi și preferințe față de alți oameni și le pot exprima apoi in
vivo, drept temă de casă.
Majoritatea pacienților subjugați îl percep inițial pe terapeut drept o figură
de autoritate care vrea să îi controleze sau să îi domine. îl percep ca având tendința
de a controla chiar dacă terapeutul nu face acest lucru. Din punctul de vedere
a reproducerii figurii parentale, este important ca terapeutul să fie mai puțin
directiv decât prea directiv. Terapeutul caută să fie cât mai non-directiv cu putință,
dându-le pacienților de ales de-a lungul procesului terapeutic: ce probleme vor să
abordeze, ce tehnici vor să învețe și ce teme de casă vor să realizeze. De asemenea,
terapeutul este atent să sublinieze orice fel de comportament condescendent din
partea pacienților, prin intermediul confruntării empatice. în cele din urmă,
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 269
Autosacrificiu
despre ei înșiși; să aibă grijă de alți oameni, dar să le fie greu să facă ceva pentru
ei înșiși; să își centreze atenția asupra altor oameni, dar să se simtă inconfortabil
atunci când li se dă atenție și să se exprime indirect atunci când își doresc ceva,
mai degrabă decât să ceară în mod direct. (Una dintre pacientele noastre ne-a
relatat următoarea poveste despre mama ei cu tendințe de autosacrificiu: „Făceam
cafea într-o dimineață. Mama mea a coborât în bucătărie și am întrebar-o dacă
își dorește o ceașcă de cafea. «Nu, nu vreau să te deranjezi», a spus mama. «Nu e
niciun deranj», a spus pacienta, «hai să-ți torn o ceașcă de cafea», «Nu, nu», a spus
mama, așa că pacienta a turnat o singură ceașcă. Când pacienta a terminat, mama
ei a spus, «Chiar nu mi-ai putut turna și mie o ceașcă de cafea?»”)
In cazul acestei scheme cognitive pot exista și beneficii secundare. Aceasta
prezintă și aspecte pozitive, devenind patologică doar dacă este dusă la o extremă
nesănătoasă. S-ar putea ca pacienții să dezvolte un sentiment de mândrie din a se
percepe pe ei înșiși drept îngrijitori. S-ar putea să aibă senzația că sunt persoane
bune, pentru că se comportă altruist, pentru că acționează într-o manieră
virtuoasă. (Pe de altă parte, uneori schema cognitivă are trăsătura de „niciodată
nu e îndeajuns”, astfel încât indiferent de cât de mult fac persoanele care se
autosacrifică, tot se simt vinovate că nu fac destul.) O altă potențială sursă de
beneficii secundare este faptul că s-ar putea ca schema cognitivă să fie atractivă
pentru ceilalți. Mulți oameni agreează empatia și ajutorul persoanelor care se
autosacrifică. Pacienții cu această schemă cognitivă au de obicei multe relații de
prietenie, însă cel mai adesea propriile lor nevoi nu sunt îndeplinite în cadrul
acestor relații.
In ceea ce privește comportamentele de supracompensare, după ce se
autosacrifică pentru o perioadă lungă de timp, unii pacienți izbucnesc subit
într-un acces de furie excesivă. Devin extrem de mânioși și încetează complet să
mai ofere ceva persoanei de lângă ei. Atunci când cei ce se autosacrifică se simt
neapreciați, uneori se răzbună dându-i de înțeles celuilalt: „Nu îți voi mai oferi
niciodată nimic.” O astfel de pacientă cu o schemă cognitivă de Autosacrificiu
a relatat terapeutului ei următorul incident, descriind ce s-a întâmplat după
moartea mamei sale: ea era o tânără adolescentă și a început să gătească, să facă
curățenie și să spele haine pentru tatăl ei. Intr-o zi, în timp ce călca haine, tatăl ei
a intrat în cameră și i-a spus: „De acum înainte, să îmi închizi nasturii cămășilor
înainte de a le agăța pe umeraș.” Pacienta s-a oprit din călcat, a ieșit din cameră și
nu a mai făcut curat, nu a mai gătit și nici nu a mai spălat haine pentru tatăl ei,
niciodată. „Spălam hainele mele și le lăsam pe ale lui acolo, grămadă pe podea”,
a încheiat ea.
Scopuri terapeutice
Una dintre probleme este că, adesea, se pune mare preț pe autosacrificiu, din
punct de vedere cultural și religios. Pe lângă asta, autosacrificiul nu este o schemă
cognitivă disfuncțională, dacă se situează între limite normale. Mai degrabă,
într-o anumită măsură este sănătos să ne sacrificăm. Devine disfuncțional atunci
când facem acest lucru în exces. Pentru ca sacrificiul unui pacient să reprezinte
o schemă cognitivă dezadaptativă, aceasta trebuie să îi creeze dificultăți. Trebuie
să fie cauza anumitor simptome sau a nefericirii în relații. Trebuie să existe o cale
prin care manifestările sale devin problematice: se acumulează furie, pacientul se
confruntă cu simptome psihosomatice, se simte deprivat la nivel emoțional sau
resimte orice alt fel de suferință
3
afectivă.
Strategii terapeutice detaliate pentru schemele cognitive 275
2 Lucrare apărută în limba română cu titlul „Drama copilului dotat”, traducător Monica
Medeleanu, editura Herald, 2014 (n. tr.).
276 TERAPIA CENTRATĂ PE SCHEME COGNITIVE
sau recunoașterea, pentru că, pur și simplu, așa au fost educați; părinții lor au
supralicitat importanța aprobării sau a recunoașterii. Aceștia au impus copilului
scopuri și așteptări care nu se bazau pe nevoile inerente și pe înclinațiile naturale
ale acestuia, ci mai degrabă pe valorile culturii din care ei fac parte.
Există atât forme adaptative ale nevoii de aprobare, cât și forme dezadaptati
ve. Această schemă cognitivă este des întâlnită în cazul oamenilor de mare succes
din multe domenii, cum sunt politica și divertismentul. Mulți pacienți de acest
tip au capacitatea de a intui ce le va atrage aprobarea și recunoașterea celor din
jur și sunt capabili să își adapteze comportamentul în mod cameleonic, cu scopul
de a se face plăcuți sau de a-i impresiona pe ceilalți.
Scopuri terapeutice
parvenit Ivan Ilici, fiind pe moarte, în nuvela lui Tolstoi [1986, p. 495]-)
Aprobarea și recunoașterea ne satisfac doar pe moment. Acestea dau un fel de
dependență și nu ne împlinesc viața într-un sens profund și durabil.
Strategiile experiențiale pot fi utile, în special cele de abordare a modurilor.
Modul de Căutător al atenției este un mod pe care pacientul l-a învățat în
copilărie. Terapeutul îl ajută pe pacient să își identifice modul de Căutător al
atenției și pe cel de Copil vulnerabil (folosind orice fel de nume se potrivesc
în cazul pacientului). Pacientul retrăiește situațiile din copilărie în care căuta
aprobarea din partea unui părinte și alternează între modurile de Căutător al
atenției și de Copil vulnerabil, exprimând fiecare parte cu voce tare. De ce avea
pacientul nevoie cu adevărat în anumite momente relevante ale copilăriei? Ce
gândea copilul cu adevărat? Ce simțea? Ce voia să facă? Ce voia ca părintele să
facă? Ce i-a pretins părintele sau altă figură de autoritate? Copilul își exprimă
furia față de Părintele pretențios și plânge pierderea unei copilării din cauza
nevoii de aprobare. Adultul sănătos, jucat întâi de terapeut, apoi de pacient, îl
ajută pe copilul din imagine să combată Căutătorul de atenție și să acționeze în
conformitate cu Copilul vulnerabil.
Pacienții pot pune în aplicare experimente comportamentale pentru a-și
explora înclinațiile naturale. își pot monitoriza gândurile și sentimentele și pot
apela la tehnici comportamentale, pentru a exersa punerea în practică a înclinațiilor
respective cât mai des în viața lor. Un scop comportamental important este ca
pacienții să învețe să tolereze dezaprobarea altor oameni. Pacienții exersează
acceptarea situațiilor în care cei din jur nu le oferă aprobare sau recunoaștere,
în măsura în care căutarea aprobării a devenit un fel de adicție, pacienții învață
să renunțe la adicție, să tolereze privarea de aprobare sau de recunoaștere și să
o substituie cu alte forme mai sănătoase de gratificate. Acest proces poate fi
dureros pentru pacienți, în special la început, iar terapeutul îi ajută adoptând o
atitudine de confruntare empatică. Componenta comportamentală este crucială
pentru succesul tratamentului. Dacă pacienții nu își redirecționează cu adevărat
atenția de pe ceea ce cred ceilalți oameni înspre a deveni persoane mai autentice
în situații de zi cu zi, în special în relațiile cu persoanele semnificative, atunci
celelalte strategii nu au cum să funcționeze pe termen lung.
în ceea ce privește relația terapeutică, este important ca terapeutul să
urmărească atent situațiile în care pacientul încearcă să îi câștige aprobarea sau
recunoașterea. Acest tipar se ivește aproape întotdeauna în cadrul terapiei cu acești
pacienți. Atunci când apare, terapeutul atrage atenția asupra comportamentului
prin intermediul confruntării empatice și îl încurajează pe pacient să fie deschis
și direct în loc să își ascundă reacțiile negative.
- pentru toate acestea există foarte multe întăriri pozitive la nivelul societății.
Prin urmare, terapeutul îi cere pacientului să combată sau să modereze ceva ce
societatea valorizează intens. Terapeutul și pacientul caută să ajungă împreună la
concluzia că nevoia excesivă de recunoaștere și de aprobare implică niște costuri
nejustificat de mari. De asemenea, scopul este de a modera această tendință, nu
de a o eradica în întregime, deoarece schema cognitivă are multe aspecte pozitive
atunci când este echilibrată cu realizarea propriului potențial.
Pacienții cu această schemă cognitivă sunt ușor de confundat cu indivizii
sănătoși și se întâmplă adesea ca terapeuții să le întărească comportamentele
determinate de schema cognitivă, fără să își dea seama. Acești pacienți caută în
mod asiduu să îi facă pe terapeuți să le ofere aprobarea sau să îi admire, însă
dacă ceea ce fac se bazează pe un sine fals, nu pe unul real, atunci reprezintă un
obstacol în calea progresului lor.
Negativism/ Pesimism
Prezentare tipică a schemei cognitive
Scopuri terapeutice
timp așteptările noastre nu sunt atât de contrare realității, încât să fim extrem de
dezamăgiți, în mod constant.
Realist vorbind, în majoritatea cazurilor nu ne așteptăm ca pacienții care
au această schemă cognitivă să devină persoane relaxate și optimiste, dar pot cel
puțin să treacă de la extrema negativă la o poziție mai moderată. Câteva dintre
semnele care ne informează că starea pacienților cu această schemă cognitivă s-a
ameliorat sunt faptul că nu se mai îngrijorează la fel de frecvent, au o perspectivă
mai pozitivă asupra viitorului, nu mai prezic în mod constant că lucrurile se vor
termina în cel mai rău mod posibil și nu mai ruminează obsesiv în legătură cu
viitorul. Nu se mai concentrează la fel de obsesiv pe a încerca să evite comiterea
greșelilor. Mai degrabă, depun un efort rezonabil pentru a evita greșelile și se
concentrează mai mult pe a răspunde nevoilor lor emoționale și pe a-și urma
înclinațiile naturale.
de pacient — intră în imaginile unor situații nefericite din trecut și din prezent și
îl ajută pe Copilul îngrijorat să adopte o perspectivă mai pozitivă față de acestea.
Terapeuții trebuie să fie atenți să nu înceapă să se contrazică cu pacienții în
privința gândirii lor negative. In loc ca terapeutul să fie în mod repetat de partea
pozitivă, iar pacientul de partea negativă, este important ca pacientul să joace
rolul ambelor părți. Atunci când terapeutul și pacientul își asumă roluri opuse,
ședințele de terapie tind să semene prea mult cu niște dezbateri și există riscul
ca relația terapeutică să devină concurențială. Dacă pacientul se poziționează
de ambele părți, terapeutul poate veni în sprijinul părții sănătoase la nevoie.
Terapeutul îl poate ajuta pe pacient să își identifice cele două moduri, cel de
Pesimist și cel de Optimist, iar apoi să poarte dialoguri între acestea.
Pot exista multe beneficii secundare de pe urma schemei cognitive, dacă
pacientul primește atenție atunci când se plânge. Se recomandă ca terapeutul să
încerce să modifice aceste contingențe pe cât de mult posibil. Terapeutul se poate
7 întâlni cu membrii de familie care întăresc tendința pacientului de a se plânge și
le poate arăta reacții mai sănătoase. Ii poate ajuta să învețe cum să ignore pacienții
arunci când se plâng și, în schimb, să le recompenseze manifestarea încrederii în
sine și a speranței.
în cazul în care schema cognitivă este dificil de schimbat, deoarece a rezultat
în urma unor evenimente de viață extrem de negative, este adesea util ca pacienții
să își exprime suferința față de pierderile din trecut. Exprimarea autentică a
suferinței poate să amelioreze nevoia de a se plânge. Exprimarea suferinței îi ajută
pe pacienți să separe prezentul, în care (se presupune că) sunt în siguranță și
apărați, de trecut, în care s-au confruntat cu pierderi sau cu suferințe traumatice.
După cum am menționat anterior, este posibil ca la anumiți pacienți
să existe o componentă biologică a îngrijorării, caz în care la terapie se poate
adăuga medicația. în unele cazuri, am observat că medicația antidepresivă este cu
adevărat utilă, în special inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei.
Inhibiție emoțională