Figura 13.2.

Algoritmul de evaluare a pacienţilor 46,XY cu anomalii ale dezvoltării sexuale

(ADS) (reprodus dupa Bouvattier, 2010)

b. Deficitul de 5α-reductaza de tip 2. Gena care codifică izoenzima 2 a 5α-reductazei este localizată pe cromosomul 2
(2p23). Pacienţii cu mutaţie prezintă afectarea structurilor care se formează sub acţiunea DHT respectiv, prostata şi organele
genitale externe. Astfel, fenotipul este reprezentat de: hipoplazia prostatică, micropenis, testicule localizate deseori în
regiunea inghinală, organe genitale interne normale, masculine, pilozitate facială şi tronculară redusă.
La pubertate se observă virilizarea organelor genitale, întrucât creşterea penisului este sub acţiunea testosteronului, dar nu se
observă ginecomastia, acest lucru fiind un indiciu pentru diagnosticul diferenţial cu sindromul insensibilităţii parţiale la
androgeni.

c. Sindromul de insensibilitate la androgeni. Acest sindrom este datorat mutaţiei

receptorului pentru androgeni. Gena receptorului pentru androgeni este localizată pe
cromosomul X (Xq11-12). Patologia cauzată de mutaţiile genei receptorului pentru androgeni
respectă modelul X recesiv de transmitere în majoritatea cazurilor. Au fost descrise peste 300
de mutaţii, o treime dintre acestea fiind mutaţii de novo. Heterogenitatea genetică are corolar
clinic, fiind descrise din punct de vedere clinic două tipuri de boală: forma completă (în care
există absenţa totală a acţiunii androgenilor) şi forma parţială, în care există grade variabile
de afectare a acţiunii androgenilor.
1. Sindromul de insensibilitate completă la androgeni. Deseori diagnosticul acestei forme
este stabilit la vârstă pubertară, prin amenoreea primară la o pacientă cu telarha prezentă şi
pilozitate pubiană şi axilară absentă. Prepubertar, diagnosticul se poate stabili în situaţia
investigaţiei unei hernii inghinale, care se dovedeşte a fi testicul. Persoanele cu sindrom de
insensibilitate completă la androgeni sunt crescute ca persoane de sex feminin, sexul feminin
fiind ales şi după stabilirea diagnosticului. Întrucat aceste paciente prezintă un risc crescut de
gonadoblastom, gonadectomia se impune ca o necesitate. Ulterior acestui act chirurgical,
pacientele beneficiază de terapie substitutivă cu estrogeni.
2. Sindromul de insensibilitate parţială la androgeni. Spre deosebire de forma completă,
forma parţială poate evolua cu aspecte ale organelor genitale externe extrem de variabile,
punându-se deseori probleme serioase în ceea ce priveşte diagnosticul diferenţial cu alte cauze
ale anomaliilor de dezvoltare sexuală la pacienţii 46,XY.
13.3.3. Anomalii ale dezvoltarii sexuale la pacienţii 46,XX. Principalele cauze ale tulburării
de dezvoltare sexuală la pacienţii cu cariotip 46,XX sunt excesul de androgeni din perioada
intrauterină şi anomaliile de dezvoltare gonadală. Mai jos este ilustrat un algoritm de evaluare
a acestor pacienţi.
13.3.3.1. Anomalii de dezvoltare gonadală la pacienţii 46,XX.
a. Hermafroditismul adevărat, se defineşte prin prezenţa atât a ţesutului ovarian cât şi a
celui testicular, fie în aceeaşi gonadă (ovotestis), fie în gonade diferite.
De asemenea, aceşti subiecţi prezintă gonoducte genitale interne atât derivate din ductele
Wolff cât şi din ductele Müller. Organele genitale externe sunt ambivalente de obicei, cu
preponderenţă masculină. În 60% din cazuri cariotipul acestor subiecţi este 46,XX,
mecanismul patogenetic fiind adesea reprezentat de translocaţia genei SRY pe cromosomul X.
b. Diferenţierea testiculară incompletă la pacienţii 46,XX este caracterizată prin: prezenţa
gonadelor masculine dar incomplet formate cu azoospermie şi sterilitate, absenţa structurilor
mülleriene, organe genitale externe masculine sau ambigue. Postpubertar, marea majoritate a
acestor indivizi prezintă penis de aspect normal, testiculi de talie mică şi ginecomastie.
Aproximativ 80% din indivizii 46,XX, prezintă gena SRY translocată pe cromosomul X de
origine paternă. Un fenotip similar survine şi în cazul duplicaţiei genei SOX9.

Figura 13.3. Algoritmul de evaluare a pacienţilor 46,XX cu anomalii ale dezvoltării sexuale
(ADS) (reprodus dupa Bouvattier, 2010)

13.3.3.2. Hipersecreţie de hormoni androgeni la pacienţii 46,XX. Deficitul de 21

hidroxilază este o boală genică cu transmitere autosomal recesivă. La nivelul cortexului
adrenal, deficitul de 21- hidroxilază crează un bloc metabolic în calea de sinteză a cortizolului
şi aldosteronului, aspect ce se soldează cu două consecinţe: deficit periferic de cortizol şi
aldosteron şi respectiv acumularea de metaboliţi precursori în amonte de blocul metabolic
(17- OH pregnenolon şi 17-OH progesteron). Aceştia servesc drept substrat pentru singura
cale rămasă metabolic competentă, respectiv sinteza steroizilor sexuali androgeni (pentru care
21-hidroxilarea nu este necesară).