sex genetic masculin, blochează diferenţierea testiculară, gonada primordială fiind convertită

în ovar.
Formarea ovarelor. Cronologic, formarea ovarului este mai tardivă şi necesită o perioadă
liberă de aproximativ 3-4 săptămâni faţă de iniţierea diferenţierii testiculare. Considerat
iniţial un proces intrinsec pasiv, formarea gonadei feminine s-a dovedit a fi (similar gonadei
masculine) un proces controlat genetic. Astfel, în prezent se consideră că dezvoltarea normală
ovariană reclamă expresia ambelor alele ale genei DAX1.

Argumentele care susţin acest concept, provin de la pacientele cu sindrom Turner (monosomie X– 45,X sau anomalie
structurală cu implicarea regiunii Xp21.3) a căror tablou clinic este marcat (în absenţa celei de a 2-a alele DAX1) de
disgenezie ovariană (bandelete fibroase).

Formarea ovarului necesită în plus, inhibarea genei SOX9 şi activarea genei WNT4. La fetuşii
de sex genetic feminin, inhibiţia genei SOX9 este realizată de gena DAX1.
Reversul este valabil în patologie. Astfel mutaţiile cu câştig de funcţie a genei SOX9
(duplicatie) antreneaza virilizare la un subiect 46,XX în timp ce, invalidarea experimentală a
genei WNT4 a condus la prezenţa de celule Leydig în ovare şi virilizarea femelelor de
şoarece. Deşi, la momentul actual existenţa altor factori specifici care stimulează în mod activ
dezvoltarea ovariană rămâne a fi demonstrată, anumite gene cum ar fi FOXL2 (3q23) s-au
dovedit a interveni în menţinerea funcţiilor ovariene. In cazul ovarului, cordoanele sexuale
sunt în contact cu epiteliul celomic periferic, celulele germinale situându-se în principal in
regiunea corticală. La nivelul medularei sunt prezente doar cateva cordoane izolate.
13.2.3.Diferenţierea gonoductelor genitale interne. Indiferent de sexul genetic al
embrionului, până în săptămâna 7 gonoductele genitale interne sunt reprezentate de
ductele pereche Wolff şi Müller. Aceste ducte derivă tot din creasta urogenitală.
a. Diferenţierea gonoductelor masculine. Diferenţierea gonoductelor masculine depinde de
producţia hormonală a testiculului fetal. Acesta începe să secrete doi hormoni capitali pentru
virilizarea fetusului masculin: hormonul antimüllerian (AMH) şi testosteronul. Este evident
rolul fundamental al testiculului fetal în stabilirea gonoductelor masculine, în timp ce, în
aceiaşi perioadă, ovarul prin el însăşi nu este necesar pentru diferenţierea tractului genital în
sens feminin.

Jost a sugerat faptul că există un program intrinsec primordial de diferenţiere în sens feminin. Acesta este contracarat în mod
activ la bărbaţi prin secreţia hormonală testiculară.

În cadrul programului intrinsec de diferenţiere în sens feminin, ductele Müller sunt la fătul de
sex feminin la originea uterului, trompelor şi vaginului superior. În cazul sexului masculin,
ductele Müller regresează sub acţiunea activă a hormonului antimüllerian (AMH) secretat din
celulele Sertoli în timp ce, testosteronul, secretat de celulele Leydig, este responsabil de
diferenţierea ductelor Wolff în gonoductele genitale interne masculine (respectiv epididimul,
vaselor deferente si veziculele seminale).
AMH este o glicoproteină (din clasa TGFβ), care acţionează prin intermediul unui receptor
transmembranar AMHR cu activitate serin-treonin kinazică. Mutaţiile la nivelul genelor
AMH şi AMHR au ca şi corolar clinic sindromul persistenţei ductelor Müller. Celulele
Leydig produc şi hormonul INSL3 (insulin like hormone 3). Acesta este responsabil de
descinderea testiculilor în scrot. Mutaţiile genei INSL3 se validează clinic cu criptorhidism
bilateral.

Figura 13.1. Reprezentarea schematică a factorilor care intervin în sexualizarea normală

(adaptare după Morel, 2006)

b. Diferenţierea gonoductelor feminine. La sexul feminin, absenţa secreţiei AMH-ului şi

testosteronului induce regresia spontană a ductelor Wolff (săptămâna 11-16), în timp ce,
ductele Müller vor da naştere trompelor uterine, uterului şi treimii superioare a vaginului.
Formarea canalului utero-vaginal începe din săptămâna 7-8 prin fuzionarea ductelor Müller în
porţiunea caudală, inferior punctului de inserţie a canalelor Wolff. Porţiunea superioară
nefuzionată a canalelor Müller va da naştere trompelor uterine şi pavilioanelor lor.
Dezvoltarea uterului şi a vaginului durează până în săptămâna 24 de sarcină. Porţiunea
inferioară a vaginului derivă din sinusul urogenital. Limita dintre regiunea derivată din sinusul
urogenital şi cea derivată din canalele Müller este reprezentată de himen. Himenul se
perforează în general la naştere sau puţin după naştere.
13.2.4. Diferenţierea organelor genitale externe.  Sexul fenotipic feminin sau masculin al
produsului de concepţie este conferit de aspectul organelor genitale externe. Aspectul
organelor genitale externe este comun la cele două sexe până în săptămâna 9 de gestaţie.
Tuberculul genital se dezvoltă din săptămâna 4 la nivelul extremităţii craniale a membranei
cloacale. În funcţie de constelaţia hormonală, din tuberculul genital se va dezvolta ulterior
clitorisul sau glandul penisului. Pe părţile laterale ale membane cloacale se dezvoltă pliurile
urogenitale din care se vor dezvolta labiile sau scrotul. Din săptămâna 6 septul urorectal
fuzionează cu membrana cloacală, care se va divide în membrana urogenitală şi membrana
anală. După săptămâna 7, aceste membrane dispar şi rămân orificiile urogenitale şi anale.
Sinusul urogenital se deschide între bureletele genitale laterale deasupra tuberculului median
genital.
a. Diferenţierea feminină a organelor genitale externe. Aceste structuri primare sunt puţin
modificate la sexul feminin. Sinusul urogenital stă la originea porţiunii inferioare a vaginului.
Mugurele genital nu se va dezvolta şi va conduce la formarea clitorisului, în timp ce, pliurile