Hepatofibroza latentă, o entitate clinică care îşi cere dreptul la existenţă

IMPORTANŢA PROBLEMEI
Hepatofibroza latentă (HL) este cea mai frecventă hepatopatie cronică în
populaţia generală şi, în acelaşi timp, cea mai puţin cunoscută pentru că este de regulă
asimptomatică şi are o evoluţie lentă.
Ea este în multe cazuri o entitate-umbrelă de etiologie multifactorială în asocieri
variate.
HL atestă prezenţa fibrogenezei inductoare de ciroza hepatică, inclusiv de
adenocarcinom.
Depistarea precoce a HL are o mare importanţă prognostică quo ad vitam.

PROBLEME DE DIAGNOSTIC
Elementul princeps al diagnosticului clinic în constituie banda microvenectatică
de graniţă toraco-abdominală (semnul benzii de graniţă, BG) care traduce existenţa unei
hipertensiuni portale blânde în teritoriul vaselor porte accesorii diafragmatice.
În urma investigaţiei a 103 pacienţi ce prezentau semnul BG, propunem, pentru
stabilirea diagnosticului, o triadă clinică:
1. Etiologie:
1.a Factori de agresiune hepatică în antecedente:
- hepatite virale
- etilism
- tratament tuberculostatice
- rezecţii gastrice (ulcer duodenal sau gastric operat)
- steatoza hepatică sau steatofibroza hepatică
- privaţiuni alimentare
- medicamente hepatotoxice
- agenţi chimici industriali (Arsen şi compuşii săi, clorura de vinil etc.)
1.b Coparticiparea ficatului la afecţiuni sistemice ale ţesutului conjunctiv
(poliartrită reumatoidă, spondilită anchilozantă, lipofibromatoză)
1.c Boala polichistică hepatică (mutaţii ale genei substratului 80 K-H al
proteinkinazei C)
2. Semnul BG
3. “Mâna hepatică”:
- eritroza palmară
- retracţie aponevrotică palmară sau escavaţie palmară (mâna în căuş)
- tegumente catifelate
- unghii de culoarea ardeziei
- dispariţia lunulei unghiale
- linie de demarcaţie între faţa ventrală şi dorsală a mâinii
 DATE GENERALE SUMATIVE PRIVIND FIBROZA HEPATICĂ

Fibroza hepatică este produsă prin amorsarea unei cascade fibrogenetice, care are
ca punct de plecare reactivarea celulei hepatice stelate (celula Ito perisinusoidală).
Studiul fibrozei foloseşte un sistem numeric de scor care a înlocuit clasificarea
pur morfologică.
Scorurile numerice tip Ishak, METAVIR etc. stabilesc gradul şi stadiul
fibrozei. Ele sunt folosite în monitorizarea hepatopatiilor cronice.
Fibrogeneza este un proces complex realizat pe seama colagenului de tip I şi
III.

Diagnosticul fibrozei hepatice

1. Biopsia hepatică – este considerată a fi “gold standard” în evaluarea gradelor de

fibroză hepatică. Totuşi, biopsia induce erori de interpretare şi comportă riscuri
(3% se însoţesc de complicaţii semnificative)
2. Evaluarea nonivazivă a fibrozei hepatice:
• Fibro Test – utilizează α 2 macroglobulina, haptoglobulina, gamaglobulina,
apolipoproteina A1, bilirubina
– folosit în detectarea fibrozei din hepatita cronică VHC şi în
steatohepatita nonalcoolică (NASH)
• Scorul de fibroză FIB-4 – se bazează pe numărul de trombocite şi pe ASAT şi
ALAT
• Raportul ASAT : ALAT
- Raportul > 1 este util în evidenţierea fibrozei hepatice la pacienţii diabetici cu
NASH
• Scorul APRI
Are în vedere raportul ASAT / trombocite x100
• Alţi predictori importanţi ai fibrozei sunt:
- indicele de masă corporală crescut (IMC>35)
- hiperglicemia
- numărul de trombocite scăzut (trombocitele < 140.000/ml), test predictiv pentru
o fibroză semnificativă)
- albuminemia scăzută
- bilirubinemia crescută
- sideremia crescută
- γ glutamil transpeptidaza crescută
(Unii dintre aceştia au fost atestaţi de noi (Grigore Buşoi, “Sindromul
dismetabopres” în cartea Din adânc spre cele înalte, Editura Amaltea, 2007, p. 290)
• În literatură au fost indentificaţi şi alţi factori:
Leptina, hormon produs de adipocite, poate fi implicat în fibrogeneză. Nu este
clar dacă leptina creşte proporţional cu gradul fibrozei hepatice. Într-un studiu
privind hepatita cronică virală B, la pacienţi trataţi cu peginterferon alfa-2a,
urmăriţi bioptic, scorul fibrozei a scăzut (Rablia S. Tuma, 2005)
Acidul hialuronic ( Coco B et.al., 2007)
3. Metode imagistice de evaluare a fibrozei hepatice
• Elastografia hepatică – se realizează cu Fibro Scan, Echosens şi investighează
rigiditatea hepatică. Valorile metodei se corelează cu stadiile fibrozei după scala
METAVIR
• CCE MRI (Combined contrast-enhanced magnetic rezonance imaging). Se
folosesc doi agenţi complementari de contrast: oxizii de fier înnegresc ţesutul
normal hepatic şi gadolinium chelat induc efectul de strălucire al fibrozei.
4. Explorarea genetică
• Au fost identificate 39 de gene care sunt implicate în exprimarea fibrozei
(Utsunomiya T. et al, 2007)

Tratamentul fibrozei hepatice

• Sub titlul “Hepatic Stellate Calls as a Target for the Treatment of Liver Fibrosis”,
Ramon Batallu şi David A. Brenner trec în revistă agenţii terapeutici care ar putea
stopa sau regresa fibroza. Ei propun trei direcţii de acţiune:
1. îndepărtarea agentului cauzal
2. supresia inflamaţiei hepatice
3. inhibarea activării şi proliferării celulelor stelate hepatice
• Este posibil ca Interferonul A să aibă o acţiune intrinsecă antifibrotică
independent de efectul său antiviral.
• Colchicina este un medicament tradiţional în tratamentul fibrozei hepatice din
ciroză.
• Studii recente sugerează că blocarea RSK (Ribosomal S-6 Kinase) inhibă
fibrogeneza direct prin reducerea apoptozei celulelor stelate hepatice şi indirect
prin reducerea inflamaţiei (Reuters Health Information, 2007)

OBSERVAŢII CONEXE

Din perspectiva HL prezentăm câteva informaţii sugestive:

1. Infectarea în masă a populaţiei cu virusuri hepatitice.
2. Se constată tendinţa de creştere a steatozei hepatice şi a NASH în condiţiile
pandemiei actuale a obezităţii, implicit a diabetului zaharat de tip II.
3. Este de reţinut dezvoltarea hepatocarcinomului pe un ficat steatozic fără ciroză
sau infecţie virală. Katsuaki S. comunică prezenţa unui hepatocarcinom dezvoltat
pe un NASH apărut în urma administrării de acid valproic.
4. În prezent asistăm la o agresiune toxică fără precedent asupra ficatului, inclusiv
prin acţiune herbală (plante medicinale).
5. Întrucât HL este frecvent întâlnită la populaţia vârstnică, noi o propunem, alături
de ulcerul gastric gigant şi diverticuloza colonică ca pe o afecţiune specifică
vârstnicului.
 CONCLUZII

1. Hepatofibroza latentă (HL), diagnosticată în accepţia noastră printr-o triadă

clinică şi prin evidenţierea paraclinică a fibrozei hepatice, este o entitate care îşi
cere dreptul la viaţă.
2. În istoria naturală a cirozei hepatice şi a adenocarcinomului hepatic, HL ocupă un
loc important, insuficient pus în valoare.
3. HL atestă faptul că ţesutul conjunctiv are o reactivitate care se manifestă sistemic.
În acest fel se explică cum fibroza hepatică, inductoare a hipertensiunii portale, se
însoţeşte de retracţia aponevrotică palmară, dar probează şi existenţa unei HL în
cadrul unor colagenoze.
4. Prognosticul şi managementul bolilor cronice ale ficatului depind în mare măsură
de gradul şi progresia fibrozei hepatice.