UMF Carol Davila București – Facultatea de Medicină

Disciplina Medicina Internă I și Gastroenterologie – SUUB

Stagiul de Semiologie Medicală

Anemiile
- curs -

Dr. Mihai-Radu PAHOMEANU

mihairadu.pahomeanu@gmail.com
Ianuarie 2021
 Generalități
• Anemia reprezintă scăderea hemoglobinei <13,5 g/dL ♂ sau <12
g/dL ♀

• Principale cauze:
• Scăderea producției de hematii (ex: aplazii)
• Pierderi (hemoragii)
• Augmentarea distrucției (hemoliză)
 Eritropoieza
• Hipoxie → Eritropoietina (EPO) –
rinichi → măduva hematogenă
• Fe, Vit (B12, B9, B6, B2, PP, E),
Cu, Co, aminoacizi
• Hb, compusă din:
• Globină
• Hem – inel tetrapirolic cu Fe2
 Distrugerea fiziologică
• În splină (în sistemul reticuloendotelial)

• Oxidarea Fe din Hb → MetHb → globină + hematină

• Hematina →
• Fier – reciclat
• Biliverdina → bilirubină → ciclul entero-hepatic/eliminare fecală sau urinară.
 Clasificări
După severitate După volumul hematiilor (MCV) După conținutul în fier (MCH)
Ușoară (+10 g/dL) Microcitară (-80 fL) Hipocromă
Medie (7-10 g/dL) Normocitară (80-100 fL) Normocromă
Severă (-7 g/dL) Macrocitară (+100 fL) Hipercromă
Megaloblastică (+115 fL)*

Normocromă Normocitara Hipocroma Microcitară Normocromă Macrocitară

Posthemoragică Feriprivă Biermer
Hemoliză Talasemia Pernicioasă
Din boala cronică Din boala cronică
Aplazie Sideroblastică
 Tabloul clinic
• Simptome cardinale: fatigabilitate, vertij (m.a. ortostatism), dispnee,
+- palpitații
• Simptome secundare: Pica, tinitus, cefalee, modificarea ritmului
circadian etc.

• Semne cardinale: paloare, tahicardie, întărirea șocului apexian, +-

icter, extravazarea hemoragiilor (+-oculte)
• Semne secundare: koilonichie, alopecie, glosită, cheilită angulară etc.
 Paloarea – semn cardinal
• Tegumente, mucoase, palme, patul unghial
• Nuanțe:
• Alb ca hartia – posthemoragică
• Alb cu tentă subicterică – Biermer
• Alb cu tentă verzuie – feriprivă
• Alte modificări tegumentare:
• Biermer – încărunțire precoce
• Hemoliză – ulcere cronice gambiere
• Feriprivă – coilonichie și fanere friabile
 Manifestări digestive
• Proteiforme
• În special în Biermer și feriprivă:
• Stomatită + glosită (+- durere locală)
• Disfagie cu anorexie
• Meteorism abdominal intens
• Dispepsie
• Tulburări ale TI
 Investigații necesare - Hemograma
• Obligatorie!
• Hb scăzută – obligatoriu!
• MCHC, MCV – pentru orientarea privind cauzele
• RDW – măsoară anizocitoza hematiilor
• HCT – volumul hematiilor/totalul volumului sangvin
• +- NRBC – reticulocitele – informații privind răspunsul medular
 Corectarea reticulocitelor
• = NRBC (%) x (Hct (%) / 45)
• IPR (indicele de producție Rt) = Hematocrit (%) Factor de corecție

Rt corectate / factorul de 40-45 1

35-39,9 1,5
corecție
25-34,9 2
• IPR <2 – raspuns medular 15-24,9 2,5
inadecvat <15 3
• IPR >3 – hemoragie acută,
hemoliză, criza reticulocitară
 Investigații – probe sânge periferic
• LDH, bilirubinemia (neconjugată), haptoglobinemia, +- test Coombs –
hemoliză

• Feritina serică, fierul seric, transferina (CTLF, UIBC, TIBC) – date

despre metabolismul fierului

• Clereance creatinină – BRC (anemia cronică)

• Vitamine & minerale (B12/MMA, B9/homocisteina, Pb, Cu etc.)

 Investigații suplimentare
• Biopsia medulară – aplazii, mielom multiplu, ftizie medulară etc.

• Sumar urină – hemoglobinuria paroxistică nocturnă, hematurie etc.

• +- Studii izotopice (Cr) – durata de viață, sechestrare splenică

• +- Enzimele eritrocitare (G6PD, piruvat kinaza)

 Frotiul de sânge periferic (FSP)
• Informații privind morfologia hematiilor – ne pot ghida către cauză
• Exemple de dismorfii:
• Celule în țintă – hemoglobinopatii, hepatopatii, deficit de fier etc.
• Acantocite, sferocite, schizocite – hemoliză
• Ovalocite mari – megaloblastoză
• Celule în seceră (drepanocite) – siclemie (anemia falciformă)
• Rulouri – mielom multiplu, hipergamaglobulinemie
 Anemia acută (posthemoragică)
• Urgență medicală/chirurgicală (în funcție de cauza)
• Fără anemie documentată în trecut, investigat exhaustiv și rapid ptr
excluderea unei hemoragii (în mod special oculte!)
• Principale forme de extravazare:
• Epistaxis
• Hematemeză, Hematochezie, Melenă (ulcer gastric, efractie variceală/hemoroidală,
infarct mezenteric etc.)
• Hemoragie ocultă în scaun (testul la H2O2, FOBT etc)
• Traumatisme, atenție la hemoragiile care nu extravazează (hemotorax, intra-/retro-
peritoneale etc)
• Menometroragii
• Documentați medicația! (AINS, ACO, DOAC, antiagregante etc.)
Manifestări clinice în funcție de volumul de
sânge pierdut
500-1000 mL Infraclinic • Cca. 7% din greutatea corpului =
(10-20 %) În ortostatism:
slabiciune, sudorație, sânge
lipotimie
1000-1500 mL Tahicardie, vertij, hTA,
(20-30%) lipotimie • Estimările sunt făcute pentru o
1500-2000 mL Șoc h-volemic, dispnee, persoană adultă de cca. 70 kg =
(30-40%) transpiratii reci, 5L sânge
adinamia, puls filiform-
rapid, hTA, greață,
alterarea stării de
conștiență
2000-2500 mL Șoc sever
(40-50%) Exitus în lipsa intervenției
 Tratament în urgență
1. Stoparea hemoragiei
• Viză chirurgicală
• Viză medicală: endoscopic, supradozaj cumarinic (Vit K)/DOAC (Dabigatran –
Idarucizumab) etc.
2. Dacă Hb<7, transfuzii sangvine cu CER
• Regula generală – 1 U CER ↑ Hb cu 1g/dL dacă hemoragia este stopată
3. Dacă Hb>7 și deficit de Fe, saruri de fier pev. (Venofer, Ferinject etc.)

• Atenție la reechilibrarea volemică agresivă! → agravarea anemiei prin

diluție
 Anemia feriprivă
• Pierderi, deficit nutrițional, paraziți (Ascaris)
• Hipocromă, microcitară
• Feritina – gold-standard (atenție la inflamații)
• Tratament:
• Sulfat de fier 200mg/8h p.o. – poate fi tolerat dificil, încă 3 luni după
normalizarea Hb.
• +- suplimentare cu Acid folic
• Preparate de fier pev – cele pe baza de dextran puternic alergizante!
• Criza reticulocitară Z5-10 (7) – indică eficiența tratamentului
 Anemia din boli cronice
• Scăderea duratei de viață a hematiilor indusă de citokine
• BRC - ↓ Eritropoetina
• Activarea hepcidinei cu blocarea Fe in depozite (↑ Feritina)
• Hipocromă, normo-/micro-citară, de obicei medie
• Tratament:
• Adresat bolii de fond (boala inflamatorie, neoplazie etc)
• BRC – administrare de EPO
• Fier pev
• Modulatorii ai inflamației și – ai hepcidinei – experimental
 Anemia sideroblastică
• Eritropoieză ineficientă, acumulare de Fe in depozite (+-
hemocromatoză)
• Genetică (X), sdr. mielodisplazic, radică, medicamentoasă
• Întotdeauna microcitară
• Tratament:
• Stoparea agentului cauzator
• Piridoxină (Vit B6)
• +- Transfuzii repetate, în cazuri severe
 Macrocitozele
• Deficit de Vit B9,B12 – megaloblastoza (+115 fL)
• Alcoolism, hepatopatii, h-tiroidie, sarcină, hemoliză (Rt) – macrocitoză
• Megaloblastoza se însoțește de fenomene neurologice (def. de B12)
• Megaloblastoza + gastrita atrofică = anemia pernicioasă/Biermer (+40
ani)
• Tratamentul:
• Dacă nu este un deficit, vizează boala de fond
• Vit. B12 i.m. 1mg/zi (7Z), 1mg/săpt (2L), 1mg/lună (ulterior)
• Vit. B12 p.o. 1-2mg/zi – exclus în anemia pernicioasă/ileita terminală
• Folat p.o. 5mg/zi
 Testul Schilling
• Folosit pentru a evidenția deficența absorbției B12

• 2ug B12 marcată radioactiv p.o.

• 1000UI B12 i.m. ptr saturarea proteinelor transportoare

• Normal: absorbție intestinală → cleareance urinar (5-40%)

• Patologic: eliminare prin fecale, urina (<7%)

 Anemiile hemolitice
• Anamneza – f. importantă
• Normo-/Macro-citare
• ↑LDH, ↑ BRi, ↓haptoglobina (hemosiderinurie), hemoglobinurie
• Splenomegalie – hemoliza extravasculară
• AHAI - test Coombs +
• IgG (la cald) – ctx, imunosupresie, +-splenectomie
• IgM (la rece) – fen. Raynaud-like – evită temperaturi scăzute, +- Clorambucil
• HPN – hemoliză + insuficiență medulară + tr-filie + leucopenie
• adulți tineri – sensibilitate la complement
• anticoag, Ac monoclonali, transplant stem
By Profpedia at English Wikipedia, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=66359162
 Anemiile hemolitice
• Iatrogenă – peniciline, chinină
• Izoimună
• Microangiopatii – CID, preeclampsia, valve mecanice, PTI etc.
• Infecțioasă – malaria, hepatite, vaccinuri, piperacilina etc.
• Ereditare: G6PD (♂ Mediterana), def. de piruvat-kinaza, sferocitoza,
eliptocitoza
• Se vor evita factorii precipitanți, +- splenectomie
 Deficitul de G6PD
• Sdr. X-linkat, manifest la ♂ (cca. 100 milioane, bazinul Mediteranei)
• ↓ NAPDH și GSH → ↑ stress-ul oxidativ
• Corpi Heinz
• Sechestrare si hemoliză extra-vasculară (splină)
• Episoade de hemoliză acută post medicamentoasă (antimalarice,
analgezice)
• Favism (ingestie de fasole Vicia Fava)
 Siclemia
• Autozomal recesivă, africani, probabil mecanism adaptativ la P.
falciparium
• Heterozigoții au boală infraclinică, manifestă în caz de hipoxie
• Crize – dureroase, posibil infarcte, prin mecanism vaso-ocluziv
• FSP – drepanocite, Electroforeza Hb (HbSS/HbAS)
• Involuția splinei, infecții, BRC, fibroza pulmonară, supraîncarcare Fe
etc.
• Criză – analgezie, O2, transfuzii
• Cronic – hidroxicarbamidă, vaccinare, ab profilactic, transplant MO
 Talasemia
• Microcitară
• Prezintă două forme:
• talasemia α (poate fi dg doar genetic)
• talasemia β (se pretează electroforezei Hb)
• Tablou clinic, proteiform, în funcție de genotip
• Supraîncarcarea cu Fe – endocrinopatii (gonade, tiroidă, hipofiză,
pancreas, ficat, cord)
• Modificarea stilului de viața, transfuzii repetate (țintă Hb>9),
splenectomie, tratament endocrin
 Anemia Cooley – talasemia majoră
• Facies mongoloid (boselarea oaselor frontale, parietale, augmentarea
maxilarului)
• Craniu paros la Rx calota craniana
• Fracturi patologice – subțierea corticalei
• Hipersplenism
• ↑ Hemosideroza
• Electroforeză: HbF >50%, HbA2 normala, restul HbA1.
 Idei principale
1. ↓ Hb prin: pierderi, distrugeri, ↓ sintezei
2. Răsunet sistemic, importante: anamneza, obiectivarea potențialelor
hemoragii!
3. Hemogramă, FSP, biochimie serică, BOM, +- sumar urină
4. Multiple cauze, uneori plurifactoriale, intricate.
5. Principalele resurse terapeutice generale: preparate de fier și
transfuziile (dacă Hb<7 g/dL)
 Caz clinic
• Femeie de 55 ani, cunoscuta cu HTA esentiala, se prezinta pentru valori tensionale
crescute in ciuda administrarii a 4 medicamente antihipertensive. In continuare pacienta
primeste un antihipertensiv cu actiune centrala. Dupa o luna, se prezinta la camera de
garda cu stare generala alterata.
Analizele de laborator deceleaza urmatoarele valori:
→ Hb = 9.2 g/dl (+12 g)
→ Fe seric = 182 umol/l (65-175)
→ MCV = 93.4 fl (80-100)
→ Feritina = 154 ug/l (30-400)
→ Plt = 326 x 109 /l (152-348)
→ TIBC = 65 umol/l (228-428)
→ WCC = 7.2 x 109 /l (3,6-10,2)
→ vit B12 = 345 ng/l (197-771)
→ Folati = 6.5 ug/l (4,6-34,8)
Teste suplimentare:
Bilirubina totala = crescuta, Urobilinogen urinar – pozitiv,
Nr crescut de reticulocite, Test direct antiglobulina pozitiv
AST, ALT, GGT - valori normale
• Care este rationamentul in vederea punerii unui diagnostic ?
Rezultat:
Pacienta are o anemie normocitara.
Nivelul crescut de bilirubina din sange si urobilionogen din urina
semnifica distrugerea hemoglobinei.
Reticulocitoza semnifica o productie crescuta de noi eritrocite la
nivelul maduvei osoase.
Testul direct antiglobulina-pozitiv semnifica prezenta anticorpilor
la nivelul eritrocitelor.

Diagnosticul: anemie hemolitica autoimuna (probabil IgG)

care poate fi o reactie adversa la tratamentul cu
antihipertensiv de tip central.
Lectură suplimentară
Vă mulțumesc pentru atenție!
mihairadu.pahomeanu@gmail.com