CURS 5

EXAMINAREA PACIENŢILOR
Examinarea pacientului este o examinare capitală în diagnosticarea oricărei
afecţiuni a ADM şi nu poate fi înlocuită de vreo examinare paraclinică, oricât de
sofisticată ar fi aceasta. Examinarea se face sistematic şi aprofundat, purtând o discuţie
îndelungată cu pacientul. Această discuţie este extrem de utilă din mai multe motive: în
primul rând pentru liniştirea şi câştigarea încrederii pacientului, care în general se află în
situaţia de a fi consultat o serie de specialişti şi de a fi exasperat şi speriat de afecţiunea
sa. Am constatat că periplul pe care pacienţii îl parcurg este următorul: medic de familie,
ORL-ist, reumatolog, neurolog, psihiatru, chirurg maxilo-facial, protetician. Într-o
asemenea situaţie pacientul trebuie să simtă că a ajuns în sfârşit în locul potrivit şi că
acuzele lui sunt înţelese şi că va fi preluat de medicul potrivit din acest moment. În al
doilea rând discuţia cu pacientul este principalul punct de pornire în stabilirea
diagnosticului şi a modalităţii de abordare a examinării clinice.
Examinarea pacientului suferind de disfuncţie a ADM urmează paşii unei
examinări clasice (date personale, anamneză, examen clinic obiectiv), dar cu anumite
particularităţi aferente acestei afecţiuni.
I. DATELE PERSONALE
Se vor consemna numele, varsta, sexul, adresa, profesia.
Din statisticile universale s-a constatat ca 80% din pacientii care se prezinta la
consultatie sunt femei, iar in general categoria de varsta cea mai afectata este cea intre 20
si 40 de ani. In ceea ce priveste profesia sunt importante doua aspecte: daca exista
probleme profesionale generatoare de stress (somaj, viitor nesigur, conflicte, etc.) si/sau
daca exista o atitudine posturala defectuoasa (lucrat la computer, violonist, flautist, etc.).
Mai putem chestiona pacientul asupra situatiei familiale pentru a afla daca exista factori
afectivi generatori de stress, factorul emotional fiind recunoscut ca unul din factorii
etiologici ai disfunctiei.
I. ANAMNEZA
1. Se vor consemna antecedentele familiale si cele personale pentru a afla daca
exista afectiuni cu rasunet asupra starii de sanatate a ADM:

1
 - generale: reumatism, boli endocrine, diabet, carente metabolice, spasmofilie, boli
neuro-psihice;
- traumatice: fracturi sau contuzii de masiv facial, mandibula, condil;
- stomatologice: extractii, reabilitari orale (odontale, protetice), tratamente
ortodontice, tratamente de reechilibrare ocluzala.
2. Motivele prezentarii la consultatie:
Un bun punct de plecare pentru o anamneza corecta si completa este obtinerea de
la pacient a unei descrieri clare a motivului sau principal pentru care solicita consultatia.
Pacientul este lasat sa povesteasca cu cuvintele sale dupa care simptomele sunt notate in
termeni medicali. Pacientii se pot prezenta cu mai multe acuze, toate trebuie consemnate,
eventual clasificate ca principale sau secundare.
Am constatat ca principala motivatie o reprezinta durerea. Aceasta poate fi
musculara, articulara, dento-parodontala.
Alte motive sunt: zgomotele articulare, limitarea deschiderii bucale, subluxatii sau
luxatii temporo-mandibulare, modificarile de cinematica articulara, afectari dento-
parodontale de tip abrazii, fisuri, abfractii, sangerari gingivale, retractii gingivale, etc.
Durerea musculara
In aceasta situatie trebuie chestionat pacientul asupra caracteristicilor semiologice
ale durerii:
- tipul durerii: vom avea relatari de genul jena, tensiune, oboseala, durere surda
sau acuta lancinanta;
- intensitate: se prezinta pacientului optiunea alegerii unei valori pe o scara de
la 0 (lipsa de durere) la 10 (durere absoluta, insuportabila) in scopul de a
cuantifica durerea si de a urmari evolutia sa de la o sedinta de tratament la
alta;
- localizare: durerea musculara poate fi localizata sau proiectata.
Voi prezenta sediul durerii localizate pentru fiecare muschi in parte dupa cum a
fost prezentata de Travell si Simons in “Myofascial pain and dysfunction: the trigger
point manuel”.
In cazul durerii localizate:
- muschiul pterigoidian lateral: pacientul pune degetul pe ATM

2
- muschiul temporal: pe fosa temporala
- muschiul maseter: pe obraz
- muschiul pterigoidian medial: pe fata mediala a unghiului mandibular
- pantecele posterior al digastricului: sub ureche
- muschiul trapez: la nivelul gatului, postero-lateral, realizeaza algiile cervico-scapulare
- muschiul sterno-cleido-mastoidian: la nivelul anterior si lateral al gatului.
Durerea proiectata apare la distanta de muschiul in spasm, fara cordon dureros
intermediar, si dispare la anestezia muschiului incriminat. Topografia durerii proiectate
este intotdeauna aceeasi si a fost prezentata de J. Travell.
- muschiul pterigoidian lateral: se proiecteaza in ATM, regiunea maxilara, regiunea
retro-orbitara, niciodata la nivelul dintilor
- muschiul temporal:
- fascicul anterior: se proiecteaza in rebordul supraorbitar, dinti maxilari anteriori
- fascicul mijlociu: se proiecteaza in dintii maxilari (canini, premolari, molari)
- fasciculul posterior: la nivelul fosei temporale in sus si inapoi
- muschiul maseter:
- fasciculul superficial: parte superioara in maxilar (pseudo-sinuzita) si in molarii
maxilari, iar partea inferioara in corpul mandibulei si sprancene
- fasciculul profund se proiecteaza in ATM si ureche
- muschiul pterigoidian medial: se proiecteaza in limba, faringe, palat dur, ATM,
ureche, niciodata in dinti.
- muschii coboratori: pantecele posterior al digastricului se proiecteaza in partea
superioara a muschiului sterno-cleido-mastoidian, zona occipitala, menton, iar
pantecele anterior la nivelul grupului incisivo-canin.
- muschiul trapez:
- partea superioara: se proiecteaza de-a lungul partii postero-laterale a gatului pana
la mastoida, tampla, regiunea retrorbitara si unghiul mandibulei
- partea inferioara: se proiecteaza in regiunea cervicala inalta, umar, interscapular
- muschiul sternocleidomastoidian: se proiecteaza in zona occipitala, frunte, regiunea
preauriculara, mastoida, ureche (poate provoca infundarea urechii)
- muschii scaleni: pot determina nevralgii brahiale

3
- data aparitiei si modalitatea de evolutie: trebuie observat daca durerea apare
dimineata sau seara (pentru a elimina fie o postura nociva de dormit, fie o postura
nociva de lucru sau parafunctii), daca poate fi corelata cu data unor tratamente
stomatologice sau aparitia unor factori noi de stress, anumite traumatisme.
- factori de agravare sau eliminare a durerii: trebuie observate efectele activitatilor
functionale: miscrea fetei, mandibulei, limbii, daca cedeaza sau se agraveaza la
masticatie, fonatie, deglutitie, cascat, periaj dentar, barbierit, spalat pe fata, daca
exista anumite miscari sau pozitii antalgice. Trebuie mentionate efectele stresului
emotional si aleboselii. Pacientul trebuie sa relateze despre medicamentele pe care le-
a luat contra durerii, doza, efectele lor si cine le-a prescris.
- fenomene acompaniatoare: cefalee, manifestari otologice (otalgii, acufene, senzatie
de ureche infundata), vizuale (disconfort vizual cu durere retroorbitara, vedere
incetosata, fotofobie, lacrimare, diplopie intermitenta), senzatii vertiginoase,
glosodinii, manifestari salivare, parestezii faringiene, secretie si congestie nazala,
simptome cutanate (hiper, hipo, par, anestezie, cresterea temperaturii, roseta), etc. In
general aceste manifestari sunt date de spasme reflexe pe diferiti muschi oro-faciali
datorate spasmelor muschilor masticatori cu care sunt in sinergie (muschii limbii,
faringieni, milohioidian, tensori ai valului, muschii urechii interne, etc.).
Durerea articulara
- localizare: la nivelul ATM sau in ureche, unilateral apoi bilateral;
- intensitate: arsura, tensiune, pana la algii puternice;
- debut: brusc sau insidios;
- exacerbata de: masticatia alimentelor dure, cascat, frig, umiditate, oboseala, perioada
premenstruala, presiune sau miscari de lateralitate, propulsie;
- insotita de: zgomote articulare, tulburari de cinematica;
- evolutia: poate fi in pusee cu remisiuni, la unii s-a constatat existenta unor pusee
ciclice.
Durerea dento-parodontala
- apare de obicei la dinti indemni sau cu tratamente stomatologice corect efectuate.
Intotdeauna trebuie eliminata orice cauza dentara si ulterior se poate lua in

4
 considerare o trauma ocluzala sau spasmul anumitor muschi (temporal, maseter,
digastric).
Zgomotele articulare
Reprezinta o alta motivatie pentru care pacientul se prezinta la consultatie.
Acestea pot fi sub forma de cracmente sau “pocnituri” pe care doar pacientul le aude sau
pot fi auzite si de catre anturaj. Pacientul poate relata ca aceste zgomote se insotesc si de
senzatia ca articulatia “sare din loc”. Aceste semne sunt revelatoare in general pentru un
deranjament intern al articulatiei cu desprinderea discului de condilul mandibular (dupa
cum voi prezenta mai jos).
Alteori pacientul poate resimti zgomotele ca pe un fasait continuu asemanat cu
“pasi pe nisip” si care sunt de intensitate mai scazuta si sugereaza deja modificari
organice articulare de tip artroza sau perforatie discala.
Modificari de cinematica mandibulara
Exista situatii in care pacientii se prezinta pentru devieri ale deschiderii bucale sau
pentru deschiderea exagerata care se complica deseori cu blocaje cu gura deschisa
respectiv luxatii adevarate ale ATM.
Alteori se prezinta pentru limitari de deschidere bucala cu urmatorul istoric:
cracmente, apoi disparitia lor cu instalarea progresiva a unei limitari a deschiderii bucale.
Aceasta limitare se poate instala brutal si poate avea semnificatia fie a unui trismus, fie al
unui deranjament intern acut al ATM.
II. EXAMENUL CLINIC
Dupa anamneza, care ne orienteaza asupra acuzelor pacientului, vom trece la
examenul obiectiv. Acesta va fi structurat in examen clinic general, examen clinic
exobucal si examen clinic endobucal.
III. 1. EXAMENUL CLINIC GENERAL
In aceasta etapa urmarim atitudinea pacientului si postura generala a corpului.
Craniul este sustinut in pozitie de catre coloana cervicala, dar nu este pozitionat in centru,
in echilibru deasupra acesteia. De exemplu un craniu pus deasupra scheletului coloanei
cervicale s-ar balansa spre anterior si ar cadea. Aceasta balansare inainte ar deveni si mai
evidenta daca se ia in considerare modul in care “atarna” mandibula in partea infero-
anterioara a craniului. Devine evident ca acest dezechilibru trebuie sa fie contrabalansat

5
de catre muschii capului si ai gatului. Pentru a mentine capul drept si cu privirea inainte
trebuie sa intre in contractie muschii din regiunea posterioara a gatului si capului (trapez,
sternocleidomastoidian). In situatia in care acestia au o actiunea prea puternica, si tind sa
determine extensia capului cu ridicarea privirii, intra in actiune muschii din regiunea
anterioara: maseterul (care leaga mandibula de craniu), suprahioidienii (leaga mandibula
de osul hioid), infrahioidienii (leaga osul hioid de stern si clavicula). Acesti muschi tind
sa coboare capul. Deci tot timpul trebuie sa existe un echilibru functional intre grupele
musculare.
Organizarea lanturilor musculare masticatorii si posturale explica faptul ca o
disfunctie ocluzala poate modifica postura cranio-cervicala si invers.
III.2. EXAMENUL CLINIC EXOBUCAL

Utilizeaza ca instrumente inspectia, palparea si auscultatia.

Inspectia:
Se face din norma frontala si urmareste depistarea unor semne sugestive pentru
disfunctia ADM, dar si posibile alte afectiuni cu care se pot crea confuzii de diagnostic:
- faciesul: crispat (durere), ticuri sau parafunctii (muscarea obrajilor, buzelor,etc.);
- simetria faciala: o asimetrie faciala poate aparea in cazul unei devieri a
mentonului (consecutiv unei devieri a mandibulei in IM), a unei hipertrofii
maseterine unilaterale, sau poate fi vizibila o hipertrofie maseterina bilaterala
(hiperfunctii musculare). Asimetriile faciale pot apare si in afectiuni de etiologie
inflamatorie-infectioasa, traumatica sau tumorala, cu care trebuie facut diagnostic
diferential;
- proportionalitatea etajelor: ne furnizeaza informatii preliminare asupra DVO (un
etaj inferior marit corespunde unei DVO marite si invers);
- santurile fetei: pot fi accentuate sau sterse in functie de marimea DVO;
- cicatricile cutanate: pot fi martorele unor traumatisme, arsuri si pot determina o
resctrictie a functionalitatii mandibulare cu instalarea ulterioara a unei disfunctii;
- raportul buzelor: o fanta labiala deschisa poate fi rezultatul unei anomalii dento-
maxilare de tip ocluzie deschisa, sau a unei respiratii orale, cu un dezechilibru
intre musculatura extra si intra orala.
Inspectia din norma laterala urmareste:

6
 - forma profilului cu pro sau retromandibulie: ne orienteaza spre o posibila
anomalie scheletica sau dento-maxilara care reprezinta un factor etiologic
deosebit de frecvent al disfunctiilor ADM.
Palparea:
La palpare se va urmari integritatea contururilor osoase, punctele sinusale,
punctele de emergenta trigeminale, ganglionii limfatici, musculatura si ATM.
Tinand cont de faptul ca diagnosticul de disfunctie este un diagnostic de
eliminare, trebuie sa inlaturam toate cauzele care ar putea determina durere in teritoriul
oro-facial, respectiv fracturi osoase, afectiuni sinusale, nervoase, infectii de parti moi.
TEHNICA DE EXAMINARE A MUSCHILOR MASTICATORI SI
CERVICALI
Muschii masticatori determina miscarile mandibulare si de aceea vor avea
intotdeauna o insertie la unul din nivelele osului mandibular.
Examinarea muschilor se face prin palpare fie unidigitala (in cazul in care exista
un substrat osos subiacent muschiului), fie bidigitala (in absenta acestuia). Se palpeaza
corpul muscular in intregime si/sau insertiile musculare. Palparea se face simultan
dreapta-stanga de maniera comparativa si precizeaza starea de sensibilitate sau durere,
contractura sau hipertrofia.
Palparea muschilor se face de obicei cu suprafata palmara a mediusului, indexul si
auricularul vor testa zonele alaturate. Presiunea care se aplica trebuie sa fie moderata, dar
ferma, timp de 1-2 secunde, facand usoare miscari circulare. In momentul examinarii
trebuie ca pacientul sa ne relateze disconfortul sau durerea resimtita pentru a o putea nota
in fisa. Aceasta este o sarcina dificila deoarece durerea este o senzatie subiectiva pe care
fiecare pacient o resimte diferit. De aceea trebuie sa punem la dispozitia pacientului un
mijloc de catalogare a durerii pentru a putea avea un limbaj comun si pentru a putea
evalua rezultatele pe parcursul tratamentului.
Unii autori sugereaza utilizarea unei scari cu 4 trepte: 0=lipsa durerii, 1=
discomfort la palpare, 2= discomfort clar sau durere, 3= pacientul prezinta o miscare de
retragere, lacrimare sau exprima dorinta de a nu mai fi atins in acel loc.

7
 Alti autori sugereaza utilizarea unei scari in 10 trepte in care 0=lipsa durerii iar
10=durere insuportabila, lasand pacientului posibilitatea de a opta pentru una din valorile
din acest interval, cateodata mai usor de folosit datorita asemanarii cu notele scolare.
In afara acestei palpari care determina existenta unei dureri localizate la nivelul
muschiului examinat, trebuie sa se depisteze existenta unor puncte “trigger” care vor
declansa durerea la distanta de muschi (durerea proiectata sau referita), durere care este
intotdeauna identica ca si localizare pentru fiecare muschi. Pentru a putea gasi aceste
puncte, trebuie palpat intreg corpul muscular. Odata despistate trebuie sa determinam
daca de fiecare data se produce acelasi tip de durere ca iradiere. In acest sens se va face o
presiune pe aceste puncte de 4-5 secunde si se va nota in fisa unde iradiaza aceasta
durere.
Muschiul temporal
Fasciculele sale se palpeaza cu usurinta la nivelul pielii paroase a capului din
regiunea fosei temporale.
Fibrele anterioare se palpeaza deasupra arcadei zigomatice inaintea ATM.
Fibrele mijlocii se palpeaza direct deasupra ATM si superior de arcada
zigomatica. Fibrele posterioare se palpeaza deasupra si inapoia urechii. In situatia in care
exista dubii in ceea ce priveste plasarea degetelor se cere pacientului sa stranga dintii
pentru a se contracta muschiul. Palparea se poate face simultan sau alternative, stanga-
dreapta,pentru comparatie.
Tendonul de insertie de la nivelul apofizei coronoide se palpeaza endobucal cu
ambele maini: un deget endobucal de-a lungul marginii anterioare a ramurii ascendente si
degetele de la cealalta mana exobucal la nivelul pielii jugale situate vizavi de acest
tendon. La inceput pacientul va avea gura intredeschisa si indexul se plaseaza pe
marginea anterioara a marginii ascendente. Pe masura ce degetul se deplaseaza in sus
pacientul va face miscari de deschidere a gurii, moment in care apofiza coronoida se
deplaseaza spre procesul alveolar, si poate fi depistata cu usurinta impreuna cu tendonul
muschiului temporal.
Muschiul maseter
Fasciculul superficial este palpat pe cale cutanata plasand policele la nivelul
marginii anterioare a muschiului si celelalte degete la nivelul marginii posterioare,

8
pensand muschiul intre degete. Insertia inferioara a portiunii superficiale se palpeaza
exobucal pe marginea inferioara a ramurii verticale in dreptul gonionului.
Fasciculul profund se poate palpa pe cale exobucala in fata ATM la nivelul
arcadei zigomatice; din acest punct degetele coboara incet in jos pana in portiunea in care
muschiul maseter se insera pe arcada zigomatica. Fasciculul profund se poate palpa
exobucal la 10-15mm inaintea ATM si a urechii, mai jos de apofiza zigomatica (in locul
in care fibrele profunde ale maseterului le depasesc spre inapoi pe cele superficiale).
Marginea anterioara a fasciculului superficial poate fi palpata pe cale endobucala,
plasand indexul in afara ramurii ascendente; pentru usurinta manoperei pacientul poate
contracta musculatura aducand dintii in contact.
Insertiile superioare si inferioare se palpeaza endobucal plasand indexul in santul
vestibular superior la nivelul zigomei si in santul vestibular inferior in dreptul marginii
bazilare.
Muschiul pterigoidian medial
Portiunea inferioara se palpeaza pe cale exobucala cu degetele in croset inapoia
unghiului mandibular.
Insertia inferioara a muschiului se mai poate palpa si pe cale endobucala plasand
indexul pe fata mediala a unghiului mandibular, in spatele si inapoia molarului 3
mandibular, de-a lungul marginii laterale a limbii. Exista pacienti carora aceasta palpare
le trezeste senzatia de voma.
Muschiul pterigoidian lateral
Palparea directa a muschiului este imposibila datorita situarii sale anatomice. Se
palpeaza pe cale endobucala, la nivelul insertiilor pterigoidiene, doar fasciculul inferior
prin intermediul fasciculului anterior al muschiului pterigoidian medial. Palparea se face
cu indexul in partea distala a vestibulului din dreptul ultimului molar, inapoia
tuberozitatii maxilare. Pentru usurarea examinarii se deschide gura moderat si se
balanseaza mandibula de partea examinata.
Aceasta palpare este sensibila si poate declansa, in cazul unui spasm, o durere vie (“jump
sign”).
Muschii coboratori
Muschiul milohioidian

9
 Se face prin palparea planseului bucal, de o parte si alta a liniei mediene, cu
indexul de la o mana situat endobucal si cu degetele de la mana cealalta situate exobucal
sub barbie, inapoia mentonului.
Muschiul digastric
Pantecul anterior se palpeaza exobucal pe linia mediana, in spatele mentonului, in
momentul deschiderii gurii contra rezistenta.
Pantecul posterior este mai greu de palpat din cauza muschiului
sternocleidomastoidian
Muschii cervicali
Muschiul sternocleidomastoidian
Palparea se face la nivelul insertiei superioare pe suprafata externa a procesului
mastoid in spatele urechii, apoi se palpeaza intreg corpul muscular prin pensarea
muschiului intre degete in zona antero-laterala a gatului, iar in final se palpeaza insertia
inferioara in apropierea claviculei. Palparea se face cu capul usor aplecat inainte si intors
de partea opusa examinarii.
Muschiul trapez
Se palpeaza insertiile superioare la nivelul occiputului capul fiind usor aplecat in
fata pentru a intinde muschii. Corpul muscular se palpeaza de-a lungul zonei postero-
laterale a gatului, in spatele muschiului sternocleidomastoidian, mergand inferior pana la
nivelul umerilor. Spasmul acestui muschi determina frecvent dureri de cap si produce
durere proiectata la nivelul fetei, deci trebuie depistate si eventualele puncte trigger.
Punctele trigger
Aceste puncte se afla in tesuturile musculare sau insertiile tendinoase si care la
palpare se percep sub forma unor benzi dure, circumscrise care declanseaza durere la
distanta de locul unde sunt localizate. Punctele trigger pot fi active sau latente. In primul
caz palparea lor va pune in evidenta existenta unui tesut muscular dur, circumscris si va
accentua durerea referita, iar in celalat caz ele nu pot fi detectate la palpare si nu produc
fenomene dureroase.
Rezultate
In urma palparii grupelor musculare se pot gasi mai multe stari patologice: durere,
hipertrofie, contractura.

10
 Durerea pote fi cuantificata de la 0-10, respectiv 0-3, si poate fi localizata la
nivelul muschiului palpat, iradiata de-a lungul traiectului muscular, proiectata (referita) la
distanta de muschi.
Contractura se percepe ca o tensiune, ca o banda musculara dureroasa. Forta si
amplitudinea miscarii muschiului in cauza este scazuta.
Hipertrofia este vizibila la nivelul muschilor maseteri si se datoreaza unei
hiperfunctii si corespunde cresterii in volum a miofibrilelor.

TEHNICA DE EXAMINARE A ATM

Tehnica de examinare a ATM cuprinde metodele clasice ale examenului obiectiv
si anume inspectia, palparea si auscultatia.
Inspectia: regiunii tempro-mandibulare urmareste abateri ale normalului in sensul
existentei unei asimetrii stanga-dreapta datorata tumefactiei, deformarii sau infundarii.
Semnificatia patologica a unor asemenea modificari poate fi de natura inflamatorie,
infectioasa, tumorala sau traumatica si pune problema diagnosticului diferential al acestor
afectiuni.
Palparea se poate face preauricular (pe fata laterala a articulatiei) si
endoauricular (la nivelul partii sale posterioare)
Tehnica palparii preauriculare se face plasand varfurile degetelor simultan la
nivelul pielii din dreptul ATM, in fata tragusului. Daca exista nelamuriri in ceea ce
priveste plasarea mainilor se invita pacientul sa faca cateva miscari de deschidere-
inchidere pentru a repera miscarile condililor de-a lungul eminentei articulare. Dupa ce s-
a reperat locul condililor se invita pacientul sa inchida gura si se face o usoara presiune la
nivelul articulatiilor. Trebuie mentionat ca pozitionarea corecta a degetelor pe articulatie
are o importanta capitala, deoarece in situatia in care degetele se pozitioneaza mai
anterior cu 1cm se va palpa de fapt fasciculul profund al maseterului, semnificatia durerii
fiind astfel musculara. De aceea in pozitia de IM in care pacientul strange dintii nu
trebuie sa simtim nimic in situatia in care degetele sunt plasate pe ATM. In situatia
pozitionarii gresite mai anterior se ve simti contractia muschiului maseter fasciculul
profund. Daca pacientul relateaza aparitia durerii aceasta trebuie notat in fisa, cuantificat,
cum s-a procedat in cazul musculaturii.

11
 Apoi se vor face miscari de deschidere-inchidere pentru a analiza excursia
condililor pe panta articulara, simetria miscarii, existenta saltului articular.
- excursia condililor poate fi normala, limitata (condilul nu parcurge intreaga lungime a
pantei articulare) sau exagerata (condilul depaseste polul inferior al eminentei
articulare), uni- sau bilateral;
- saltul articular se simte ca o saritura a condilului peste un obstacol, ca o decrosarea a
mandibulei, pacientul relateaza chiar ca simte “ca ii sare falca de la loc”. Acest salt
articular poate fi uni sau bilateral, in cursul miscarii de deschidere, sau si in cursul
celei de inchidere, in lateralitate, deseori si in propulsie; acest salt articular poate fi
discret pana la foarte puternic;
Palparea preauriculara poate fi completata cu palparea polului posterior al
condilului, cand pacientul deschide larg gura (deschidere maxima), degetele se rotesc si
se plseaza in locul ocupat anterior de condil. In cazul depistarii unei dureri la aceasta
palpare se poate suspecta o capsulita (inflamatia capsulei articulare) sau o retrodiscita
(inflamatia tesuturilor articulare retrodiscale).
Palparea endoauriculara se face plasand simultan indexul in conductul auditiv si
policele in fata tragusului. Multi autori nu recomanda acest tip de palpare deoarece,
datorita rapoartelor anatomice, se preseaza cartilajul canalului auditiv peste partea
posterioara a articulatiei si poate produce existenta unor salturi sau zgomote care in mod
normal nu ar aparea. Acestea s-ar datora fie tesuturilor auriculare comprimate, fie
presiunii digitale care poate determina deplasari ale articulatiei.
In concluzie palparea permite aprecierea:
- amplitudinii miscarilor condiliene pe panta tuberculului articular (normala, hipo sau
hiprmobilitate)
- existenta saltului articular
- existenta durerilor
Auscultatia:
Se face cu un stetoscop care permite perceperea diferitelor tipuri de zgomote
create de miscarile mandibulare, in special la deschidere, dar si in lateralitate si propulsie.
In mod normal intr-o articulatie sanatoasa nu se percep decat usoare zgomote de glisare.
Patologic se intalnesc zgomote de tip:

12
 a. cracment: acestea se insotesc la palpare de salt articular si pot fi unice la
deschidere sau duble sau reciproce cand apar si la deschidere si la inchidere (“reciprocal
clicking”). Intensitatate acestor zgomote poate fi de la discret percepute doar de pacient
(care relateaza ca “ii pocnesc articulatiile”) fie pot fi de intensitate mare, fiind percepute
si de anturaj si devenind deosebit de deranjante pentru pacient.
Semnificatia fiziopatologica a cracmentelor: ele apar cand unitatea condil disc a
disparut, in general datorita ruperii insertiilor discale de pe polul condilian lateral sau
medial. In consecinta discul nu mai poate urmari miscarile condilului. Acest tip de
afectare articulara poarta denumirea de deranjament intern de tip deplasare discala
reductibila (DDR). In aceasta situatie, in pozitie de intercuspidare maxima, capul
condilian nu mai este centrat pe disc, acesta fiind situat usor mai anterior datorita
tractionarii antero-mediale de catre muschiul pterigoidian lateral. In momentul
deschiderii bucale la un moment dat condilul va trece peste partea posterioara a discului
(care dupa cum am prezentat anterior este mai ingrosata) si se va centra pe disc, de unde
saltul articular si cracmentul. In continuare complexul condil-disc va translationa pe
panta articulara pana la deschidere maxima. La sfarsitul miscarii de inchidere capul
condilian va sari din nou de pe disc, situandu-se posterior de acesta, de unde cramentul si
saltul articular din inchidere. Cracmentele sunt evaluate in functie de pozitia mandibulei
in deschidere ca:
- cracment precoce: apare in primii 15 mm deschidere bucala
- cracment intermediar: apare intre 15-30mm deschidere bucala
- cracment tardiv: peste 30mm deschidere bucala
Cu cat zgomotul este mai tardiv cu atat deplasarea anterioara a discului in fata
capului condilian este mai mare (semn de gravitate). Cu cat zgomotul de inchidere este
mai indepartat de pozitia de intercuspidare maxima (semn de gravitate) cu atat terapia
ocluzala va fi mai probabil sortita esecului.
b. crepitatiile: sunt zgomote care sunt perceptibile pe tot parcursul miscarii de
deschidere sau inchidere bucala, sunt de intensitate sonora mai mica ca si crepitatiile,
sunt descrise de pacient ca un zgomot de pasi pe nisip. Semnificatia fiziopatologica a
crepitatiilor este de frecare a suprafetelor osoase articulare, care apare de obicei in
artroza, perforatii sau modificari structurale degenerative ale discului articuar.

13
 TEHNICA DE EXAMINARE A MISCARILOR LIMITA MANDIBULARE
Examinarea miscarilor limita mandibulare face trecerea de la examinarea
exobucala la cea endobucala si impreuna cu examinarea musculaturii si a ATM poate
deja conduce la un diagnostic prezumtiv.
Se vor examina miscarile de deschidere maxima (care exploreaza mobilitatea
verticala) si cele de propulsie si lateralitate maxima (pentru mobilitatea orizontala).
In aprecierea acestor miscari am luat in considerare doi parametrii:
- cantitatea sau amplitudinea miscarii (Q) si
- calitatea sau modul de realizare al miscarii (q).
Cantitatea (amplitudinea) miscarii limita -Q
In cazul miscarii de deschidere maxima, datele din literatura prezinta valoari
cuprinse intre 40-58 mm, la o supraacoperire incisiva fiziologica de 4mm in pozitia de
intercuspidare maxima. Aceste valori se gasesc masurand cu o rigla gradata distanta
dintre marginile incizale ale incisivilor inferiori si cei superiori cand pacientul realizeaza
o miscare fortata de deschidere bucala. In cazul unei supraacoperiri mai mari in zona
frontala (de exemplu in ocluzia adanca acoperita) se adauga valorii gasite in deschidere
maxima valoarea supraacoperirii frontale. De exemplu, daca gasim o valoare de 47mm
intre marginile incizale ale incisivilor in deschidere maxima, in cazul unui pacient a carui
supraacoperire frontala in IM este de 7mm, atunci amplitudinea deschiderii va fi de
54mm. Explicatia consta in faptul ca mandibula face o miscare de coborare pana in
momentul in care marginea incisivilor inferiori devine vizibila din supraacoperirea
superioara.
Trebuie luat in considerare ca pentru copii si batrani miscarea de deschidere este
fiziologic mai putin ampla decat pentru un adult. De aceea am considerat ca un alt criteriu
de apreciere al unei deschideri bucale restrictionate sau amplificate este palparea
excursiei condiliene pe eminenta ariculara. Examinatorul cu experienta va putea palpa
daca excursia condiliana se face pe intreg traseul articular sau este modificata (limitata
sau accentuate). Pentru incepatori masuratorile vor fi un criteriu mai util de referinta.

14
 Pentru miscarea propulsie maxima Q se masoara intre marginea libera a
incisivilor inferiori si fata vestibulara a incisivilor superiori si este considerata a fi
normala peste 9mm.
In cazul miscarii de lateralitate maxima valorile medii acceptate ca normale sunt
de aproximativ ¼ din deschiderea bucala deci peste 9mm, cele sub 6mm sunt considerate
ca patologice. Distanta se masoara intre cele doua linii interincisive (superioara si
inferioara) in cazul in care acestea coincid in IM. Se executa miscarea spre stanga si spre
dreapta. Cand liniile interincisive nu sunt in prelungire in IM, masuratoarea este efectuata
in raport cu o linie verticala trasata cu un creion chimic care trece prin punctul
interincisiv superior si se prelungeste pe incisivii inferiori. Sau daca se ia ca reper tot linia
interincisiva se va scadea sau adauga valoarea devierii in functie de directia miscarii. De
exmplu daca linia interincisiva inferioara este deviata in IM cu 2mm spre dreapta, atunci
din valoarea lateralitatii maxime drepte se va scadea 2mm, iar la valoarea valorii gasite in
miscarea spre stanga se vor adauga cei 2mm.
Calitatea (modul de realizare) al miscarii limita q
Aceasta se apreciaza urmarind deplasarea punctului median al mandibulei in
cursul miscarii. Acest punct median poate fi punctul interincisiv inferior, proiectia
frenului buzei inferioare, mijlocul mentonului. In situatia in care nu exista nici o
patologie musculo-articulara deplasarea acestui punct este rectilinie (fara deviere de la
linia mediana pe intreg parcursul miscarii). Modificarile patologice se prezinta sub doua
forme:
- miscare sinusoidala: punctul de referinta prezinta o deviere spre dreapta sau stanga in
cursul miscarii apoi revine la linia mediana pana in finalul miscarii;
- miscare laterodeviata: punctul de referinta prezinta o deviere spre dreapta sau stanga
in cursul miscarii, deviere care devine tot mai mare pana la finalul miscarii, ne mai
revinind la linia mediana.
Coroborand datele obtinute in urma examinarilor anterioare (musculature, ATM,
miscari limita mandibulare) putem efectua un diagnostic musculo-articular:

1. In cazul in care Q=normal si q=normal, rectilinie avem o ATM sanatoasa si nu

avem o afectare musculara.

15
 2. In cazul in care Q=normal si q=sinusoidal cu cracment unilateral avem o
afectare interna articulara de tip deplsare discala reductibila (DDR) unilaterala. Practic in
acest caz articulatia afectata este incetinita in miscare pana in momentul in care condilul
reuseste sa treaca peste polul posterior al discului articular. Pana in acest moment apare
devierea mandibulei spre partea afectata. In momentul captarii discului apare cracmentul
si saltul articular. Dupa acest moment revine la normal viteza de inaintarea a articulatiei
afectate si deci revine si mandibula la linia mediana, miscare neschimbata pana la
deschiderea maxima. Amplitudinea deschiderii gurii este nemodificata iar miscarea este
sinusoidala.
3. In situatia in care Q=normal si q=in “S”, cu deviere spre dreapta, apoi stanga,
apoi revenire la linia mediana, cu salt articular si cracment in fiecare articulatie avem un
DDR bilateral si asimetric.
4. In situatia in care Q=micsorat semnificativ si q=liniar cu lipsa cracmentelor
exista o afectare interna articulara numita deplasare discala ireductibila (DDI) bilaterala.
In aceasta situatie discul articular este mult tractionat spre inainte in pozitia de IM, astfel
ca in miscarea de deschidere capul condilian nu mai poate capta discul, care ramane
situat anterior si se plicatureaza. Condilul va fi jenat de meniscul pliat si nu va putea face
intreaga excursie pe panta tuberculului articular, blocand miscarea de deschidere maxima
a gurii.Aceasta situatie se numeste blocaj cu gura inchisa (“closed lock”). Exista
posibilitatea ca in cazul unei DDI zgomotele articulare sa se regaseasca dupa o vreme, de
data aceasta prin frecarea suprafetelor osoase in zona retrodiscala si se poate ameliora
dinamica mandibulara prin deplasarea progresiva a discului inainte, impins de condil,
prin intinderea insertiilor retrodiscale (recuperarea translatiei) sau prin elogarea
ligamentului lateral (cu accentuarea rotatiei fara translatie).
5. In cazul in care apare o limitare a deschiderii bucale, dar propulsia si
lateralitatea sunt in limite normale afectiunea este probabil de origine musculara.
Explicatia consta in faptul ca limitarea deschiderii bucale se datoreaza spasmului existent
pe musculatura ridicatoare, musculatura care nu este responsabila in mod esential pentru
miscarile de propulsie si lateralitate. In cest caz apare o laterodeviere a mandibulei in
functie de pozitia muschiului ridicator afectat. De exemplu daca spasmul este pe
muschiul maseter (situat pe fata laterala a mandibulei) devierea se va produce de aceeasi

16
parte cu muschiul afectat – ipsilateral. Daca spasmul apare pe muschiul pterigoidian
medial (situat pe fata mediala a mandibulei) devierea se va produce pe partea opusa a
muschiului afectat – controlateral.
6. In cazul in care Q=usor micsorat si q=laterodeviat exista o DDI unilaterala pe
partea pe care are loc devierea. Exista posibilitatea ca si condilul sanatos sa dezvolte o
hipermobilitate care sa compenseze activitatea condilului patologic.
Tinand cont ca in situatia 5 si 6 sunt foarte asemanatoare clinic trebuie incercat sa
se faca un diagnostic diferential intre aceste doua situatii. De aceea Okeson propune un
test pentru a depista senzatia pe care o intalnim in finalul acestei miscari restrictionate.
Testul se face aplicand indexul pe marginea incisivilor inferiori si policele pe marginea
celor superiori in incercarea de a mari pasiv deschiderea bucala. Daca senzatia intalnita la
deschiderea gurii este “moale”, amplitudinea deschiderii poate creste usor, iar restrictia
este probabil de origine musculara. Tentativa de deschidere bucala trebue sa se faca
aplicand o presiune moderata, dar ferma si sa se faca lent pentru a nu provoca dureri
inutile pacientului. In cazul in care limitarea deschiderii bucale este de origine articulara
senzatia pe care o intalnim la fortarea deschiderii gurii este “dura” si nu conduce la o
crestere a amplitudinii deschiderii.
7. In cazul in care Q= usor marit si q=deviat inseamna ca exista o afectare
articulara de tip hiperlaxitate capsulo-ligamentara sau subluxatie unilaterala. Clinic se
traduce printr-o amplificare a deschiderii bucale si o deviere a mandibulei de partea
sanatoasa (opusa condilului care subluxeaza). Acest lucru apare datorita faptului ca de
partea afectata condilul face o excursie exagerata depasind polul inferior al eminentei
articulare, discul articular pozitionandu-se posterior de condil in pozitia cu gura deschisa.
8. In cazul in care Q=mult marit si q=rectiliniu, nedeviat apare o subluxatie
bilaterala datorata relaxarii structurilor capsulo-ligamentare si a aparatului discal.
Condilul poate fi situat in fata meniscului in IM iar in deschidere maxima condilul poate
depasi tuberculul articular. Hiperlaxitatile pot evolua spre subluxatii (reductibile spontan)
sau spre luxatii adevarate în care, la deschidere bucală forţată, condilul se blochează
înaintea eminenţei articulare, discul fiind situat înapoia condilului. Contrar hiperlaxităţii
condilul nu poate reveni în fosa glenoidă jenat de contracţia muşchilor ridicători şi de

17
disc. (Se mai numeşte “open lock” sau blocaj cu gura închisă). Situatia necesita reducere
manuala prin metoda Nelaton.
III. 3. EXAMENUL CLINIC ENDOBUCAL
Acest examen urmareste evidentierea tuturor semnelor de disfunctie ale ADM si a
etiologiei acesteia, dar si posibilele afectiuni de alta etiologie care pot da o
simptomatologie asemanatoare cu cea de disfunctie.
Examenul mucoaselor orale. Se va face inspectia mucoaselor jugale, ale buzelor,
ale fundurilor de sac vestibulare, crestelor alveolare, a planseului lingual, valului palatin,
pilieri amigdalieni. Acest examen urmareste doua directii principale:
- depistarea unor formatiuni sau leziuni patologice care ar putea fi raspunzatoare de
durere sau afectarea desfasurarii normale a functiilor ADM (de exemplu un accident
acut de eruptie a molarilor de minte inferiori poate determina durere si trismus)
- depistarea unor semen de disfunctie, respectiv impresiunile dintilor pe mucoasele
jugale sau urme muscare a obrajilor sau buzelor, care ar putea sugera instabilitate
mandibulara, ticuri, parafunctii, deglutitii disfunctionale.
Examenul formatiunilor mobile (bride, frenuri) este important, in special
examenul frenul buzelor care poate determina o tractiune anormala asupra parodontiului
dintilor frontali (prin insertia sa joasa) sau chiar aparitia diastemei, cu modificari de
pozitie ale dintilor si anomalii ocluzale ulterioare.
Examenul arcadelor dentare urmareste urmatoarele aspecte:
- forma arcadelor: este importanta pentru ca anomaliile de forma ale arcadelor pot sugera
prezenta unor anomalii scheletice si dento-maxilare, care de cele mai multe ori se
insotesc de tulburari de ocluzale si de cinematica mandibulara, respective de disfunctii
ADM;
- examenul monomaxilar: evalueaza modificarile arcadelor atat in cele trei sensuri, de
exemplu ca lungime (scurtate sau intrerupte) cat si cat priveste migrarile dentare in sens
vertical (curbele de ocluzie). Orice modificare poate fi un posibil factor etiologic al unei
disfunctii;
- tipul dentatiei: are importanta, datorita faptului ca in perioada dentatiei mixte pot aparea
tranzitoriu simptome de disfunctie pana la stabilirea ocluziei finale.

18
 Examenul odontal urmareste de asemenea doua directii si anume pe de o parte
examinarea dintilor prezenti pentru a depista factori cauzatori de disfunctie ADM sau
care sa fie raspunzatori de alte afectiuni (trebuie avut in minte ideea unui diagnostic
diferential) si pe de alta parte prezenta la nivelul dintilor a unor semne clare de disfunctie.
Pentru a depista factorii etiologici urmarim:
- apelul dintilor cu precizarea dintilor prezenti, a modificarilor de pozitie
unidentare, a migrarilor dentare orizontale si verticale care pot fi obstacole ocluzale;
- prezenta proceselor carioase, in special a celor ocluzale intinse sau proximale
care pot determina migrari dentare verticale sau orizontale;
- reconstituirile odontale de tip obturatii sau lucrari protetice intereseaza din punct
de vedere a morfologiei (prezenta sau absenta morfologiei adecvate dintelui in cauza,
prezenta sau nu a punctelor de contact cu vecinii) si a materialelelor din care sunt
realizate (in sensul sa nu fie suficient de rezistente si sa se abrazeze sau sa fie prea
dure si sa produca abrazia exagerata a dintilor antagonisti).
Detectarea semnelor dentare de trauma ocluzala urmareste:
- prezenta durerii dentare tip pulpita: deseori pacientii se prezinta cu dureri (in
special la rece) la nivelul unui dinte. Inainte de orice se inlatura posibilitatea ca aceasta
durere sa fie consecinta unei complicatii a cariei dentare, deci intotdeauna se ia in
considerare durerea dentara ca fiind de origine carioasa. Numai dupa eliminarea oricarei
suspiciuni (examen clinic si radiologic) se vor lua in calcul fortele ocluzale. Fara a avea
la indemana suficiente argumente, literatura de specialitate universala sugereaza ca
mecanismul de producere al pulpitelor pe dinti fara complicatii carioase datorita fortelor
puternice ocluzale s-ar datora cresterii presiunii sangvine in pulpa, cu congestie pasiva
consecutiva care ar produce pulpita si in final la necroza. Alt mecanism care poate
produce durere dentara pe dinti indemni de carie ar fi cauze la distanta, respectiv durere
de origine musculara, vasculara, sinusala. Cel mai frecvent este cea musculara referita
cum am prezentat anterior. Facand o sinteza a durerii musculare la distanta exista trei
muschi care pot provoca dureri dentare: temporal, maseter, digastric pantece anterior.
Muschiul temporal determina dureri doar la nivelul dintilor maxilari, in toate
sectoarele in functie de fasciculul afectat: dintii anteriori – fascicul anterior, premolari-
fascicul mijlociu, molari- fascicul posterior.

19
 Muschiul maseter determina dureri doar in dintii laterali: maxilari – insertia
superioara a fascicului superficial, mandibulari – insertia inferioara a fascicului
superficial.
Pantecele anterior al digastricului provoaca dureri doar la nivelul dintilor anteriori
mandibulari.
Pentru a identifica aceasta durere dentara ca fiind de cauza musculara vom face o
stimulare locala a dintelui, adica aplicare de stimul termic (cald sau rece), aplicare de
presiune. Daca aceasta stimulare nu va determina o accentuare a simptomatologiei, in
schimb palparea punctului trigger va accentua durerea, iar infiltratia anestezica a
muschiului afectat va determina incetarea durerii dentare putem considera durerea de
origine musculara.
- modificari de culoare: apar la dinti necrozati fara proces carios sau tratament
endodontic in urma unei pulpite cronice subclinice, consecinta a fortelor ocluzale
exaggerate;
- fatete de uzura, abrazii exagerate sau atipice: observam la nivelul dintilor
examinati prezenta unor abrazii deosebit de marcate care pot merge pana la disparitia
coroanei dentare in unele situatii dramatice. De cele mai multe ori in schimb o sa gasim
fatete accentuate de abrazie la nivelul anumitor dinti. Exista situatii in care nu putem
pune in antagonism cele suprafetele abrazate si atunci trebuie luate in calcul fie
obiceiurile vicioase (introducerea intre dinti de diferitelor obiecte, limba, degete, etc), fie
abrazia chimica (s-au raportat cazuri legate de tinerea in gura de citrice sau regurgitari
acide cornice)
- leziuni cervicale necarioase: aparitia acestor leziuni la nivelul jonctiunii dintre
smalt si cement par a avea drept cauza fie abrazia (periajul intempestiv), fie eroziunea
(demineralizare chimica) dar in ultimul timp castiga tot mai mult teren ipoteza abfractiei
(stress indus de tulburarile de ocluzie). Aceste leziuni se gasesc la colet, in marea
majoritate a cazurilor pe fetele vestibulare ale dintilor, rareori pe cele palatinale, au forme
variate (de la o rotunde, ovale, concave, pana la profunde in forma de pana sau de V),
frecventa si severitatea lor creste odata cu varsta. Explicatia aparitiei lor ar fi existenta
unui punct de maxim stress la nivelul jonctiunii smalt-cement in urma inclinarii dintelui
sub actiunea fortelor patologice ocluzale. In conscinta se creeaza la acest nivel forte de

20
tensiune si compresiune care vor determina ruperea legaturii dintre cristalele smaltului
avand drept consecinta disparitia continua a substantei dure dentare la acest nivel.
Aceasta teorie ar explica si esecul restaurarilor compozite la acest nivel, in lipsa
echilibrarii ocluzale.
- fisuri sau fracturi ale unor dinti indemni sau corect obturati. In cazul fisurilor
apar dureri dentare care nu pot fi explicate radiologic. Fisura apare sub forma unei linii
verticale unice sau multiple care porneste de la marginea incizala respective varful
cuspidului si se indreapta spre colet. Pot fi mai bine vizualizate pe dintii frontali prin
diafanoscopie. Fractura unui perete dentar se intalneste deseori la nivelul dintilor laterali,
in special la nivelul cuspidului palatinal superior sau vestibular inferior si in aceasta
situatie putem vedea cum peretele dentar fracturat ramane atasat de marginea gingivala.
Se mai pot observa fracturi sau fisuri ale unghiurilor sau marginilor incizale ale unor dinti
frontali indemni care nu au suferit traumatisme.
Examenul parodontal
Examenul parodontiului marginal va urmari detectarea semnelor de trauma
ocluzala primara sau secundara. Diagnosticul diferential intre cele doua se face deci pe
gradul de sanatate periodontala, respectiv nivelul insertiei gingivale, deoarece nu putem
cuantifica intensitatea fortelor ocluzale. In contextul unui parodontiu sanatos semnele
parodontale de trauma ocluzala sunt de de tipul:
- retractii gingivale: se însoţesc de îngroşări ale festonului gingival, uneori sub
formă de burelet (bureletul lui McCall); când recesiunile sunt foarte avansate sub formă
de V, cu laturile închise, asociate cu inflamaţie parodontală, se vorbeşte de fisura
Stielmann;
- inflamatie: izolata, fara depistarea unor factori de iritatie parodontala;
- deschiderea contactelor interproximale: favorizate impactul unui cuspid
antagonist la nivelul unui spaţiu interproximal la care crestele marginale nu sunt
corespunzător conformate;
- migrari dentare: datorate rezorbţiilor şi apoziţiilor inegale la nivelul osului
alveolar sub actiunea forţelor transmise paraxial.Un exemplu este şi fenomenul
Thielemann, in care egresia unui molar de minte inferior poate determina patologie
(vestibularizare, egresie) la nivelul incisivilor maxilari de parte opusa.

21
 - mobilitate dentară apare datorită ruperii traumatice sau lizei enzimatice a
ligamentelor parodontale cu creşterea spaţiului periodontal. Apare localizat la 2-3 dinţi
fără pungi parodontale şi poate merge până la avulsia dintelui din arcadă. Mobilitatea
dentara se determina clinic prin aplicarea unei forte intermitente prin intermediul unui
maner de oglinda plasat pe fata vestibulara si respectiv linguala a dintelui. Se va nota
gradul mobilitatii.
- schimbarea sunetului la percutie: lărgirea spaţiului periodontal, edemul
desmodontal face ca acest sunet să devină surd, înfundat;
Aceste modificari clinice se pot insoti si de modificari radiologice cum ar fi:
largirea spatiului periodontal, ascutirea si demineralizarea septelor osoase interdentare,
osteoscleroza, hipercementoza.
Examenul relatiilor statice de ocluzie
- se va lua in considere clasa I, II sau III Angle. Clasa II (II/1 distopozitie molara
inferioara asociata cu proalveolie sau II/2 cu retroalveolie) este deseori asociata unui
sindrom disfunctional.
Examenul relatiilor dinamice de ocluzie
Se va face pentru depistarea interferentelor si contactelor premature din pozitiile
functionale ale mandibulei. Aceste pozitii sunt:
- pozitia de relatie centrica
- intercuspidare maxima
- diductie dreapta si stanga
- propulsie
Pozitia de relatie centrica poate fi determinate clinic prin mai multe metode.
Metoda unimanuala: pacientul este asezat in fotoliu la 30-45 grade, relaxat, cu
privirea in zare, respirand usor pe nas. Medicul plaseaza mana dreapta pe mandibula
pacientului astfel: indexul si mediusul se plaseaza de-a lungul marginii bazilare, in timp
ce policele se plaseaza pe fata vestibulara si marginea incizala a incisivilor inferiori, cu
grija de a nu ciupi buza inferioara. Se cere pacientului sa faca usoare miscari de inchidere
deschidere pe o distanta de 20-25 mm atat cat se presupune ca ar face condilii o miscare
de rotatie pura. In momentul in care pacientul se relaxeaza medicul va conduce
mandibula in inchidere pana cand incisivii inferiori vor atinge unghia policelui. In acest

22
moment policele gliseaza in jos incet permitand realizarea contactelor dento-dentare.
Mandibula se mentine ferm in sus. Orice tentativa de impingere a mandibulei inapoi va
detrermina reflex o contractura a muschilor pterigoidieni laterali si deci o miscare de
propulsie a mandibulei.
Metoda bimanuala: pacientul va fi asezat in fotoliu intins si cu barbia indreptata
in sus. De la inceput aceasta pozitie va determina pozitionarea condililor in relatie
centrica. Medicul se aseaza in spatele pacientului si plaseaza cele patru degete ale fiecarei
maini de-a lungul marginii bazilare, dar nu pe tesuturile moi ale gatului. Policele de la
ambele maini se aplica pe menton intalnindu-se. Odata obtinuta aceasta pozitie se
exercita o presiune in sus pe marginea bazilara si pe unghi, in timp ce policele vor
exercita o presiune in jos si in spate. Forta globala asupra mandibulei vor pozitiona
condilii in pozitie centrica. Miscarea nu trebuie sa depaseasca o amplitudine de 10mm
pentru a nu incepe miscarea de translatie condiliana.
Metoda descrisa de Okeson presupune ca musculatura sa plaseze condilii in RC
prin folosirea unor subtiri placute de plastic. Acestea se plaseaza intre dintii anteriori
determinand astfel o inocluzie posterioara. In aceasta situatie contractia muschilor
ridicatori conduc condilii spre pozitia din RC. Stopul anterior (placuta de plastic)
reprezinta o axa de rotatie in jurul careia condilii pot sa pivoteze spre o pozitie stabila.
Atentie trebuie avuta ca plasticul sa nu fie prea rigid pentru a nu determina o glisare
posterioara a mandibulei si o alta problema ar fi ca pacientul sa nu fie tentat sa faca o
miscare de propulsie pe placuta (ca si cum ar musca dintr-un sandwich). Pe plan practic,
se vor plasa mai multa foi de plastic intre dintii anteriori pana se obtine dezocluzia
posterioara si pacientul va fi rugat sa inchida incet pe dintii posteriori. Pacientul trebuie
sa evite contractia maseterului (care este o contractie de inchidere in forta) si sa
foloseasca doar contractia temporalului (inchidere de finete). Acest lucru se obtine prin
plasarea degetelor pacientului intai pe fosa temporala si apoi pe obraz in dreptul
maseterilor pentru a deveni constient de contactia fiecarui muschi in parte. Odata invatata
aceasta contractie se vor scoate pe rand placutele de plastic. Primele contacte care se
obtin in regiunea laterala reprezinta primele contacte in RC. Pacientul va trebui sa faca de
asemenea doar usoare miscari de deschidere a gurii pentru a nu depasi miscarea de rotatie
a condilului. In acest scop autorul sugereaza plasarea indexului cu o usoara presiune pe

23
menton. In momentul deschiderii lente a gurii se va simti cand se schimba axul de rotatie
al miscarii, respectiv momentul de cand incepe miscarea de translatie. Astfel se va putea
stabili amplitudinea de deschidere a gurii.
Indiferent de metoda folosita toti autorii sunt de parere ca in cazul unor afectari
articulare (inflamatie, deplasari de disc) sau in cazul unor spasme musculare condilii nu
mai pot fi plasati in RC. In primul caz conducerea spre RC provoaca durere deci este
finalmente un instrument diagnostic, iar in al doilea caz trebuie intai realizata relaxarea
musculara.
Odata stabilita metoda de lucru, la inchiderea gurii pe acest traseu se vor ajunge la
primele contacte dentare. Se poate aplica o hartie de articulatie intre dinti pentru a marca
aceste contacte. Se va repeta aceasta determinare pentru verificarea corectitudinii. Dupa
notarea dintilor implicati se va cere pacientului sa inchida gura cu putere si se va observa
alunecarea mandibulei spre IM. Daca nu apare nici o alunecare atunci pozitia de RC este
coincidenta cu IM (point centric). Daca apare o glisare spre anterior (1-1,5mm) este
vorba de long-centric. Glisarile mandibulei spre stanga-dreapta determina o patologie
disfunctionala si sunt considerate interferente pe traseul RC-IM care trebuiesc sa fie
indepartate.
Pozitia de intercuspidare maxima. Examinarea in IM trebuie sa releve o
distributie egala simultana si simetrica a punctelor de contact pe toata lungimea arcadelor
dentare. Contactele considerate functionale sunt cele varf cuspid- fund foseta si varf
cuspid-creasta marginala. Pe plan practic pacientul este asezat in scaun cu capul drept si i
se cere sa inchida gura usor pana cand percepe primul contact si apoi sa pastreze aceasta
pozitie. Medicul observa aceste contacte sau le marcheaza cu hartie de articulatie. Dupa
aceea se cere pacientului sa stranga dintii. Daca apare o derapare a mandibulei intre
aceste doua pozitii existe contacte premature in IM. In cazul in care exista obstacole
ocluzale care impiedica IM acestea vor fi considerate contacte premature si sunt situate
de obicei pe versante de cuspid si care determina instabilitate ocluzala cu deraparea
mandibulei. Indepartarea lor trebuie sa fie facuta.
Miscarile de lateralitate presupune deplasarea spre lateral, stanga sau dreapta, a
mandibulei.
La nivel dentar trebuie sa stabileasca:

24
- tipul de ghidaj (canin, grup lateral, antero-lateral)
- existenta interferentelor sau contactelor premature pe partea activa care impiedica
caninul sa-si indeplineasca functia de ghidaj. Interferentele active apar la nivelul dintilor
laterali de partea spre care se face deplasarea, de obicei la nivelul cuspizilor vestibulari pe
panta lor interna (care priveste spre fata ocluzala). Pe plan practic depistarea acestor
interferente se face cu hartie de articulatie. Cu o culoare (albastra) se marcheaza punctele
in IM (pacientul face miscari de inchidere-deschidere) si cu alta culoare (rosie) se
marcheaza traseul interferentelor pe pantele dintilor detectati (pacientul face miscarea de
lateralitate). Acestea trebuie indepartate pentru a permite caninului sa-si poata exercita
functia.
- existenta interferentelor sau contactelor premature pe partea pasiva care impiedica
caninul sa-si indeplineasca functia de ghidaj. Interferentele pasive apar la nivelul
dintilor posteriori pe partea de balans. Deoarece sunt foarte traumatogene,
musculatura tinde sa le ocoleasca si de aceea este bine pentru a le putea depista sa
asistam pacientul in miscarea de lateralitate. In acest sens se plaseaza hartie de
articulatie la nivelul dintilor posteriori de partea pasiva si pacientul incepe miscarea
de lateralitate. Pentru a nu face reflex o miscare de evitare a posibilelor interferente
pasive, medicul va aplica o presiune ferma pe mandibula pentru a conduce miscarea
in lateralitate. In mod normal daca s-ar produce dezocluzia dintilor pe partea de
balans hartia de articulatie ar iesi imediat dintre arcadele dentare. In prezenta unor
interferente ea va ramane intre dinti sau se va rupe marcand in acelasi timp zona
interfenta, care trebuie retusata.
Miscarea de propulsie presupune o miscare de avansare a mandibulei care se
petrece concomitent si cu usoara coborare a ei si trebuie sa stabileasca:
- corectitudinea ghidajului anterior. Pe plan practic se vor marca cu hartie albastra
punctele in IM si cu rosu traseul miscarii pe fata palatina a incisivilor superiori. In
cazul unui ghidaj corect pe fata palatina a superiorilor se va vor marca trasee de
aceeasi intensitate.
- existenta interferentelor si contactelor premature pe partea activa. Acest gen de
interferente ar suprasolicita dintele in cauza cu afectarea parodontiului sau marginal,
sau ar produce deraparea mandibulei cu oboseala musculara consecutiva. Depistarea

25
 lor se face urmarind miscarea de propulsie. Daca aceasta se produce cu devierea
mandibulei spre stanga sau spre dreapta trebuie depistate interferentele. Practic se
cere pacientului sa inceapa sa faca miscrea de propulsie foarte lent. In momentul in
care observam ca incepe deraparea mandibulei spre una din parti, printr-o miscare
ferma obligam pacientul sa continue miscarea liniar. Hartia de articulatie va marca
dintele interferent. De regula se va observa doar marcajul pe fata palatina a unui
singur dinte in ultima parte a miscarii de propulsie.
- existenta interferentelor si contactelor premature pe partea pasiva care ar impiedica
obtinerea pozitiei de cap la cap (deci a inciziei) cu devierea mandibulei si
suprasolicitare musculara. Acestea se depisteaza plasand hartie de articulatie in zona
posterioara si se cere pacientului sa faca miscarea de propulsie. Hartia ar trebui sa
iasa dintre arcade din primul moment al miscarii. In prezenta interferentelor pasive
aceasta va ramane blocata intre arcade sau se va rupe marcand zonele interferente.
Aceste interferente sunt foarte traumatogene pentru articulatii in special, provocand
cel mai adesea deranjamente interne articulare.
Examenul functiilor
- masticatia: trebuie interogat pacientul asupra a doua aspecte eficienta masticatorie, daca
este multumit de felul in care tritureaza alimentele si daca masticatia sa este unilaterala
sau bilaterala. O masticatie unilaterala poate induce oboseala musculara unilaterala si
abrazia unilaterala a dintilor;
- fonatia: existenta unor tulburari de vorbire poate sugera existenta unor disfunctii, in
special prin modificari de DVO sau de pozitie a dintilor frontali. O dislalie poate fi
cauzata si de o pozitionare vicioasa a limbii cu repercuriuni asupra echilibrului muscular
general;
- respiratia: orala poate fi cauza unor anomalii dento-maxilare;
- deglutitia: este un factor etiologic cu o incidenta foarte crescuta.
Deglutitia corecta presupune aplicarea limbii pe palat in spatele incisivilor
superiori, dintii antagonisti sa fie in contact si buzele sa se atinga si sa sigileze cavitatea
orala. In orice situatie in care pacientul are o grimasa sau o miscare a buzelor in cursul
deglutitiei trebuie suspicionat ca aceasta este disfunctionala.

26
 Deglutitia disfunctionala, fara dinti in contact si cu interpunerea limbii intre
arcade, va determina presiuni musculare care nu vor fi echilibrate de musculatura
extraorala si va conduce la deplasari dentare si deci malocluzie. Exista mai multe tipuri
de deglutitii disfunctionale
- interpunerea limbii in sectorul anterior al arcadei - va conduce la ocluzii
deschise in sens orizontal sau vertical, impiedicand contactele canine
antagoniste si participarea caninilor la miscarile functionale sau cresterea
DVO;
- interpunerea limbii in sectorul lateral va putea determina o ocluzie deschisa
posterioara uni- sau bilaterala;
- aplicarea limbii pe dinti in loc de palat poate determina aparitia diastemei sau
protruziei in arcada superioara sau daca este o limba cu pozitie joasa aplicata
pe incisivii inferiori duce la aparitia unei clase III (progenie);
- deglutitia fara dinti in contact cu interpunerea limbii in sectorul lateral va
determina oprirea evolutiei dintilor din regiunea laterala, a caror coroana
clinica va fi scurta si cu scaderea DVO, la care se adauga si presiunea buzelor
asupra dintilor frontali (presiune care nu este echilibrata de cea a limbii) si
astfel se creaza o ocluzie adanca acoperita;
- deglutitia fara dinti in contact si cu interpunerea limbii in zona anterioara va
determina inocluzia permanenta a dintilor laterali care vor egresa de o maniera
continua cu reducerea spatiului liber.
Examenul DVO si a spatiului liber
Dimensiunea verticala de ocluzie reprezinta distanta dintre arcadele maxilara si
mandibulara in momentul in care dintii sunt in contact. In general DVO se apreciaza
masurand cu o rigla gradata distanta dintre subnazion – gnation in momentul in care dintii
sunt in contact. In principiu se masoara de fapt dimensiunea etajului inferior al fetei care,
de regula, se considera ca trebuie sa fie egala cu cea a etajului mijlociu si superior al
fetei. O alta metoda de apreciere folosita in special in cursul tratamentului edentatului
total este aprecierea DVO ca fiind rezultatul dintre dimensiunea verticala de repaus
(DVR) din care trebuie sa se scada 2-4mm cat reprezinta spatiul liber. DVR se apreciaza
tot intre subnazion gnation in situatia in care pacientul sta relaxat doar cu buzele in usor

27
contact (situatie ce se poate obtine de exemplu dupa efectuarea unei deglutitii). Alta
metoda de apreciere a DVO este una functionala prin teste clinice fonetice, respectiv prin
aprecierea spatiului liber de vorbire. Spatiul liber de vorbire este necesar pentru a asigura
pozitia de repaus a mandibulei, deci pentru a asigura perioadele de relaxare musculara.
El se apreciaza la nivelul premolarilor la pronuntarea fonemei “m” sau “s”
(“Mississippi”) si este in medie 2-4mm. In situatia in care dintii se ating la pronuntarea
fonemei “S” atunci vorbim de o DVO marita, iar in situatia in care intre arcade ramane
un spatiu de mai mare de 4mm putem vorbi de o DVO scazuta. Trebuie acordata atentie
deosebita acestei examinari pentru ca exista situatii cand pacientul, in lipsa unui spatiu
liber suficient, face o miscare de propulsie a mandibulei pentru a-si usura fonatia si
putem fi derutati de aparitia unui spatiu liber care in mod normal nu exista.
Modificarea DVO in sensul scaderii ei apare in situatia unei anomalii scheletice
tip ocluzie adanca acoperita, in urma prabusirii ocluziei prin edentatii terminale
neprotezate (in aceasta situatie fortele ocluzale verticale vor fi distribuite doar la nivelul
dintilor frontali care nu sunt prevazuti pentru a suporta forte puternice si de aceea acestia
se vor inclina spre vestibular, vor pierde punctele de contact si se vor rasfira in evantai,
cu o proglisare consecutiva a mandibulei), in urma unor abrazii generalizate
necompensate prin egresia continua a dintilor sau a procesului alveolar.
Cresterea DVO apare in anomalii scheletice tip ocluzii deschise, dar cu pastrarea
unui infim spatiu liber. Supradimensionarea DVO cu desfiintarea completa a spatiului
liber nu apare decat iatrogen prin aplicarea unor lucrari protetice incorecte, cu consecinte
deosebit de grave asupra intregului ADM.
Examenul parafunctiilor
Prin parafunctie se intelege situatia in care un organ exercita, de maniera
prelungita sau repetata, o activitate care este anarhica in comparatia cu functia pe care ar
trebui s-o indeplineasca curent.
In cursul examenului clinic urmarim depistarea bruxismului, inclestarii dintilor,
interpunerii intre arcade a limbii, buzelor, limbii, a corpilor straini.

28
29