NOTIUNI DE ANATOMIE A ADM Aparatul dento-maxilar este alctuit din oasele maxilare, dini i esuturile lor de suport, muchi

i articulaiile temporo-mandibulare, ntre toate aceste elemente structurale trebuind s existe o unitate funcional deplin. Micrile mandibulare sunt efectuate de ctre sistemul muscular sub controlul sisemului nervos, dar sunt direcionate de ctre ATM i pantele dentare. OASELE MAXILARE MAXILA este un os pereche care formeaz etajul mijlociu i inferior al feei clinic prezint 3 zone distincte: etajul superior (suprastructura sau zona orbitar) care face jonciunea cu baza craniului, conine celule etmoidale care amortizeaz presiunile transmise de dinii anteriori etajul mijlociu (mezostructura sau zona nazo-sinusal) care se dezvolt cu respiraia, etajul inferior (infrastructura sau baza osoas maxilar) unde se concentreaz presiunile transmise de dini n cursul masticaiei Anatomic prezint un corp i 4 procese alveolare. Corpul prezint cteva elemente anatomice importante: bosa canin: proeminen determinat de vrful rdcinilor dentare (rol deosebit de important n refacerea aspectului facial extern eile protezelor trebuie s urmreasc acest aspect). n spatele ei deasupra rdcinilor PM se afl o scobitur fosa canin (reprezint un reper chirurgical important de trepanare a sinusului maxilar), supero-median de fos se afl gaura infraorbitar (reper n anestezia nervilor dentari superiori i anteriori). Tuberozitatea maxilar cu rol n meninerea i stabilizare protezelor (pol inferior, distal, lateral) i n realizarea anesteziei la nervii alveolari superiori i posteriori, reperul anatomic pt anestezie fiind creasta zigomato+malar.

Procesele: zigomatic se leag de osul zigomatic frontal particip la formarea foselor nazale palatin formeaz planeul cavitilor nazale i palatul dur 2 oase incisive 2 procese platine 2 lame orizontale ale proceselor palatine suturi: incisiv, sutura palatin median (medio+sagital), sutura palatin transvers spina nazal anterioar, gaura incisiv (palatin anterioar nervul nazopalatin), gaura palatin posterioar, spina nazal posterioar, torusul palatin alveolar: orientat oblis supero-inferior i medio-lateral astfele c jonciunea cu corpul maxilarului este mai mic ca marginea liber, se regsete aceast nclinare i n inclinarea dinilor maxilari, i n rezorbia centripet a crestei. Este alctuit din os spongios delimitat de 2 corticale una extern (mici orificii permite traversarea anestezicului) i una intern (lamina dura se inser ligamentele dentare) prezint caviti numite alveolele dentare separate prin septuri interdentare si interradiculare pe versantul extern sunt proeminene denumite juga alveolaris

MANDIBULA CORPUL fata externa: simfiza mentonier cu mentonul linia oblic extern inseria m. Buccinator gaura mentonier apofizele genii: sup. M. Genioglos, inf. Geniohioidieni linia milohioidian torusul mandibular

faa intern:

marginea inferioar sau bazilar m. Digastric n foset marginea superioar: rezorbia centrifug, triunghiul retromolar, tuberculul piriform RAMURILE faa extern: tuberozitatea maseterin- m. Maseter faa intern: orificiul superior al canalului mandibular (n. Dentar inferior) anterior spina Spix marginea anterioara ascuit se continu cu l. Oblic extern marginea posterioar este groas i determin unghiul mandibulei marginea superioar: procesul condilian i coronoidian, intre ele incizura sigmoida procesul condilian colul condilian si condilul foseta pterigoidiana

1.1. MUCHII Sistemul muscular se compune din muchi masticatori ridictori i cobortori, aparte muchiul pterigoidian lateral i muchi cervicali, acetia din urm fiind indispensabili la susinerea capului i n dinamica mandibular. La acetia se adaug muchii mimicii i ai feei care particip la ndeplinirea celorlalte funcii ale ADM. 1.1.1. MUCHII RIDICTORI AI MANDIBULEI A. MUCHIUL TEMPORAL Muchiul temporal este cel mai puternic muchi masticator, dispus ca o lam sagital desfurat n evantai n regiunea temporal. Este muchiul cel mai sensibil la tulburrile de ocluzie, avnd o participare esenial la micrile rapide cu contact ocluzal, precum i la masticaia lejer. Muchiul este alctuit din trei fascicule: anterior, mijlociu i posterior. Inserii: pe ntreaga ntindere a fosei temporale. De la aceast inserie fibrele converg inferior spre apofiza coronoid unde se termin printr-un tendon; cele anterioare (de departe cele mai importante) merg aproape vertical, cele mijlocii oblic inferior i

anterior, cele posterioare aproape orizontal. Acest tendon, gros i puternic, trece medial de arcada zigomatic i se inser pe apofiza coronoid. Aciunea: Fasciculul anterior deplaseaz mandibula n sus, fasciculul mijlociu deplaseaz mandibula n sus i napoi, fasciculul posterior deplaseaz mandibula napoi. Contracia n ansamblu deplaseaz mandibula n sus i napoi ntr-o direcie care formeaz cu orizontala un unghi de 60. Contracia unilateral produce retropulsia condilului pe aceeai parte, deci particip la micarea de lateralitate pe partea activ. Fora muscular crete cu ct arcadele dentare sunt mai apropiate. Fibrele lui nu sunt contractate la maximum cnd arcadele dentare au venit n contact; muchiul se poate contracta n continuare i mai mult realiznd fenomenul de suprasuficien. Aciunea lui variaz n funcie de tipul masticator. La toi indivizii, indiferent de stereotipul de masticaie, fasciculele anterior i mijlociu sunt bine dezvoltate. n schimb, dezvoltarea fasciculului posterior este mai mare la cei care introduc n cavitatea bucal fragmente alimentare mari, secioneaz alimentele cu dinii, fac micri de propulsie automatizate sau deschiderea cavitii bucale se face foarte frecvent. La indivizii cu progenie, fasciculul posterior este slab dezvoltat. Inervaia: este asigurat de trei nervi temporali profunzi, ramuri ale nervului mandibular. Inervaia proprie a fiecrui fascicul are avantajul c fiecare se poate contracta independent. B. MUCHIUL MASETER Muchiul maseter este un muchi voluminos, de form dreptunghiular, mergnd de la arcada zigomatic la faa lateral a mandibulei. Este format din trei fascicule cu aciune diferit. Inserii : - fasciculul superficial: lung i oblic n jos i napoi, se inser pe marginea inferioar a arcadei zigomatice n poriunea sa malar. Se desprind fibre groase care se ndreapt n jos i napoi i se termin pe partea inferioar a feei laterale a ramurii ascendente i pe unghiul mandibular pn la marginea sa inferioar. La acest nivel, fibrele se ncrucieaz cu cele ale pterigoidianului medial formnd o ching muscular; - fasciculul mijlociu: scurt i vertical, n mare parte acoperit de precedentul i pe care l depete napoi, se inser prin fibre groase i mici pe toat ntinderea marginii

inferioare a arcadei zigomatice. Fibrele coboar vertical i se termin pe faa lateral a ramurii ascendente a mandibulei deasupra inseriei fasciculului precedent pn la incizura sigmoid; - fasciculul profund: mai subire dect precedenii care l acoper, se ntinde de la faa medial a arcadei zigomatice pn la faa lateral a apofizei coronoide, deasupra inseriei fasciculului mijlociu i imediat dedesubtul tendonului temporalului. Din partea sa posterioar se detaeaz cteva fibre cu direcie antero-inferioar destinate lamei prediscale ale ATM. Acest fascicul se mai numete i fasciculul lui Winslow. Aciunea: maseterul este un muchi foarte puternic, dar nu atinge fora temporalului. Contracia bilateral determin ridicarea i uoara propulsie a mandibulei. Fasciculul profund Winslow mobilizeaz mandibula n sus i napoi. Contracia unilateral mobilizeaz mandibula n sus, nainte i nafar. Amplitudinea acestei micri depinde de gradul de dezvoltare a fasciculului superficial, fiind mai mare la indivizii cu stereotip de masticaie tip frector. Cnd se folosesc n masticaie fragmente mari, muchiul se hipertrofiaz. Muchiul prezint suprasuficien ca i temporalul. Datorit fibrelor sale mai scurte, el produce n primul rnd presiune masticatoare. Inervaia: nervul maseterin, ramur a nervului mandibular. C. MUCHIUL PTERIGOIDIAN MEDIAL Muchiul pterigoidian medial (sau intern) este un muchi destul de voluminos, gros, de form dreptunghiular, situat nuntrul pterigoidianului lateral. Inserii. Se ntinde de la apofiza pterigoid la faa medial a unghiului mandibulei. Este simetric cu maseterul n raport cu mandibula (de unde i numele de maseter intern) i formeaz cu acesta o ching muscular sub forma literei V. El se compune din dou fascicule: - un fascicul anterior cu origine pe faa lateral a apofizei piramidale a osului palatin i partea adiacent a tuberozitii maxilare, naintea i n afara inseriei pterigoidianului lateral pe care l nconjoar la origine. Fibrele sale traverseaz faa anterioar i apoi marginea inferioar a fasciculului inferior al pterigoidianului lateral; - un fascicul posterior, inserat n fosa pterigoid i pe faa posterioar a apofizei piramidale a palatinului.

Cele dou fascicule musculare au o direcie oblic n jos, napoi i n afar i se termin pe faa medial a unghiului mandibulei i pe marginea sa inferioar. Fasciculul anterior are destinaie preangular, iar fasciculul posterior are destinaie angular i supraangular, terminndu-se cu fibre i lamele tendinoase care produc mici creste asemntoare cu cele ale maseterului cu care schimb cteva fibre. Aciunea pterigoidianului medial este asemntoare cu a maseterului. Contracia bilateral determin deplasarea mandibulei n sens superior i anterior. Contracia unilateral imprim mandibulei o micare spre superior, anterior i medial, de partea opus contraciei. Inervaia muchiului pterigoidian medial este asigurat de nervul pterigoidian intern, ramur a nervului mandibular alturi de nervii tensor al vlului i tensor al timpanului, cu care formeaz un trunchi comun. 1.1.2. MUCHIUL PTERIGOIDIAN LATERAL Muchiul pterigoidian lateral (sau extern) este cel mai adesea considerat ca fcnd parte din categoria muchilor propulsori ai mandibulei; de drept el particip la toate micrile funcionale ale mandibulei. Este un muchi scurt, gros i aplatizat transversal, situat n regiunea pterigo-maxilar. Se prezint sub forma unei piramide triunghiulare care se ntinde orizontal de la baza craniului (aripa mare a sfenoidului i apofiza pterigoid) pn la articulaia temporo-mandibular (unde contribuie la formarea aparatului discal) i colul condilului mandibular. Inserii. Este format din dou fascicule: unul superior, sfeno-pterigoidian, i altul inferior, pterigoidian, mai voluminos. Fasciculul sfeno-pterigoidian (superior) prezint inseriile: - aripa mare a sfenoidului, fea laterala a aripii externe a apofizei pterigoide; unele fibre ajung pn la fanta sfeno-maxilar (fisura orbitar inferioar), ceea ce explic durerile retro-orbitare sau pseudo-sinusale; - pe lama tendinoas pre-discal (marginea anterioar i medial), pe tuberculii i faa posterioar a condilului (complexul condilo-discal) prin intermediul aparatului discal (aripile discale i lama retrodiscal inferioar), pe treimea superioar a fosetei situate pe partea antero-medial a colului condilului. Aceast inserie discal i condilian permite

controlul simultan al poziiei discului i al capului condilian n timpul micrilor de nchidere (complexul condilo-disco-muscular). Fasciculul pterigoidian (inferior) se inser pe: - faa lateral a aripii externe a apofizei pterigoide, n cele dou treimi inferioare, faa lateral a apofizei piramidale a osului palatin, faa extern a tuberozitii maxilare; - cele dou treimi inferioare ale fosetei colului condilului, depindu-l spre baz. Cele dou fascicule ale pterigoidianului lateral, ntr-un plan aproximativ paralel cu planul de ocluzie, se dirijeaz napoi i n afar convergnd ctre articulaia temporomandibular: fasciculul sfeno-pterigoidian aproape orizontal (sub baza craniului), iar fasciculul pterigoidian uor ascendent. Acesta din urm este puin mai oblic n raport cu planul medio-sagital dect fasciculul superior. Fibrele destinate discului constituie un fascicul muscular izolat. Aciune. Muchiul pterigoidian lateral (sau extern) este primul muchi masticator care intr n aciune la ft (realiznd propulsia). Cel mai frecvent solicitat fiziologic, el intervine n toate micrile mandibulare atunci cnd ceilali muchi nu intervin efectiv. De asemenea, este cel mai frecvent solicitat patologic, n micrile de evitare i n parafuncii, fiind muchiul sindromului de disfuncie temporo-mandibular. Fiecare din cele dou fascicule musculare are o activitate proprie. Contracia bilateral a fasciculelor inferioare va determina propulsia mandibulei n ansamblu i previne deplasarea excesiv spre distal i superior a condililor. n ansamblu, fasciculele inferioare sunt implicate n toate micrile funcionale mandibulare, precum i n meninerea poziiei de postur. Fasciculul inferior acioneaz n sinergie cu muchii cobortori. Contracia bilateral a fasciculelor superioare apare n conjuncie cu muchii ridictori, n special n cursul nchiderii contra rezisten. De remarcat este c fibrele musculare ale ambelor fascicule sunt de tip I, rezistente la oboseal, adic pot susine poziia condililor pe perioade mai lungi. Contracia unilateral a fasciculelor inferioare determin o micare de lateralitate mandibulei spre partea opus muchiului contractat. Contracia unilateral a fasciculului superior are ca rezultat o lateropulsie pur, pe cnd contracia unilateral a fasciculului inferior produce i coborrea mandibulei. Funcia principal a acestui fascicul const n

realizarea translaiei ansamblului condil ipsilateral-disc articular n etajul superior al ATM. Inervaia celor dou fascicule ale muchiului pterigoidian lateral este asigurat de filete nervoase desprinse din nervul temporo-bucal n momentul n care acesta ptrunde ntre cele dou fascicule. 1.1.3. MUCHII COBORTORI AI MANDIBULEI Muchii cobortori se clasific n funcie de dispoziia lor fa de osul hioid n: - muchi suprahioidieni (cobortori direci): geniohioidian, milohioidian, stilohioidian, digastric - muchi subhioidieni (cobortori indireci): sternotiroidian, tirohioidian, sternocleidohioidian, omohioidian 1.1.3.1.MUCHII COBORTORI DIRECI Aciunea comun a acestor muchi este cea de coborre a mandibulei cnd punctul fix este osul hioid sau de ridicare a osului hioid cnd punctul fix este mandibula. Voi prezenta doar muchiul milohioidian i digastric. A. MUCHIUL MILOHIOIDIAN Muchiul milohioidian este un muchi lat, pereche care, mpreun cu cel de partea opus, formeaz diafragma gurii. Inserii: pe linia oblic intern (milohioidian), de unde fibrele se ndreapt n jos i nainte. Cele mai posterioare se inser pe faa anterioar a osului hioid iar cele anterioare pe rafeul median fibros. B. MUCHIUL DIGASTRIC (PNTECELE ANTERIOR) Muchiul digastric este un muchi situat imediat sub milohioidian, sub pielea proas a capului. Este format din dou poriuni musculare unite printr-un tendon. Inserii: anterior se face retrosimfizar ntr-o depresiune numit foseta digastricului. De aici, muchiul se dirijeaz n jos i uor n afar ctre osul hioid, la nivelul cruia se continu printr-un tendon intermediar fixat labil de hioid. Tendonul se continu cu pntecul posterior.

1.1,3.2. MUCHII COBORTORI INDIRECI AI MANDIBULEI A. MUCHIUL DIGASTRIC ( PNTECELE POSTERIOR) Inserii. De la nivelul tendonului intermediar fibrele sunt dirijate prin butoniera oferit de stilohioidian ctre regiunea retromastoidian. 1.1.4. MUCHII MIMICII A. MUCHIUL BUCCINATOR Muchiul buccinator este un muchi dilatator al fantei labiale, subire, patrulater, situat ntre maxilar i mandibul, intrnd n constituia obrajilor. Inserii: anterior la nivelul modiolusului, posterior pe faa extern a proceselor alveolare maxilare i mandibulare n dreptul molarilor, hamul pterigoidian i rafeul pterigomandibular. Este singurul muchi pielos cu fascie proprie, iar aderena mucoasei jugale la aceast fascie mpiedic plicaturarea i mucarea ei. Particip la formarea peretelui extern al pungii Eisenring i Fish. Aciune. Contracia lui determin tragerea comisurilor bucale lateral i posterior. n masticaie are rolul de a aduce fragmentele alimentare din vestibulul bucal ntre arcadele dentare. B. MUCHIUL ORBICULAR AL BUZELOR Este un muchi constrictor al fantei bucale situat n grosimea buzelor n jurul orificiului bucal. Prezint dou fascicule corespunztoare buzei superioare i inferioare. Aciunea lui const n proeminarea buzelor (contracia fibrelor marginale) sau retracia acestora i aplicarea forat a lor pe zona frontal a arcadelor dentare. Raportul de fore ntre orbicularul buzelor i musculatura lingual influeneaz caracteristicile culoarului neutral cu implicaii asupra poziiei dinilor frontali i a stabilitii unei proteze mobilizabile. 1.1.5. MUCHII CERVICALI Muchii cervicali : n particular muchii cefei, asigur echilibrul postural al capului sub controlul vederii i a canalelor semicirculare. Aceti muchi sunt ntotdeauna n contracie pentru meninerea rectitudinii capului i pentru a permite micrile

mandibulei. Poziia mandibulei i a contactelor ocluzale variaz urmnd poziia capului. Ei se mpart n: - muchi superficiali anteriori (supra i subhioidieni), laterali (pielos, sternocleidomastoidian), posteriori (trapez); - muchi profunzi : anteriori (paravertebrali), laterali (drept al capului, scaleni, angular al omoplatului), posteriori (muchii cefei). A. MUCHIUL STERNOCLEIDOMASTOIDIAN (SCM) Este un muchi dreptunghiular, lung i gros, situat n regiunea antero-lateral a gtului i avnd un traiect uor spiralat. Inserii. El se ntinde oblic ntre stern i clavicul, n partea inferioar, i apofiza mastoid, n partea superioar. Muchiul cuprinde trei fascicule principale, dispuse n dou planuri: - planul superficial este format anterior de fasciculul sternal i posterior de fasciculul cleido-occipital; - planul profund este format din fasciculul cleido-mastoidian. Aciune. Contracia unilateral nclin capul spre aceeai parte i roteaz faa spre partea opus. Contracia bilateral cu punct fix pe stern flecteaz capul i gtul completnd flexiunea din primul timp al muchiului drept anterior; dac lipsete flexiunea prealabil, muchiul fixeaz capul n articulaia atlantooccipital i este extensor. Cnd ia punctul fix pe cap, acioneaz ca un ridictor al toracelui. B. MUCHIUL TRAPEZ Muchiul trapez (sau cervico-dorsal) face parte din categoria muchilor cervicali superficiali posteriori. Este un muchi lat, aplatizat, subire, triunghiular, care se ntinde de la coloana cervico-dorsal pn la umr. Inserii. Trapezul cuprinde trei grupe de fibre (superioare, mijlocii i inferioare) care converg de la linia median (protuberana occipital extern) spre umr (clavicul, centur scapular). Aciune. Cnd muchiul ia punct fix pe inseria medial i se contract n ntregime, ridic umrul i-l trage nuntru; poriunea descendent ridic umrul;

poriunea ascendent l coboar, ambele poriuni avnd i o aciune de rotaie; poriunea transversal duce scapula nuntru. Cnd iau punct fix pe scapul, fibrele superioare nclin capul de partea respectiv i n acelai timp i imprim o micare de rotaie ce duce faa de partea opus; fibrele mijlocii nclin coloana vertebral de partea lor; fibrele inferioare contribuie la ridicarea corpului n ntregime (aciunea de crare). Prin tonicitatea sa muchiul menine umrul la nlimea normal. 1.1.6. MUCHII LIMBII Muchii limbii sunt muchi striai, n numr de 17, opt pereche i unul nepereche. Dup originea lor se clasific n muchi extrinseci (scheletici) i muchi intrinseci (nescheletici). Inserii. Muchii extinseci au origine pe oasele nvecinate i prin contracie modific poziia limbii. Ei sunt reprezentai de genioglos, hioglos, stiloglos, palatoglos, faringoglos i amigdaloglos. Muchiul genioglos este cel mai puternic muchi al limbii. Se inser la nivelul apofizelor genii superioare, de unde fibrele sale se ndreapt spre faa dorsal a limbii. Prin contracia fibrelor anterioare vrful limbii este tras infero-posterior, fibrele mijlocii produc propulsia limbii, iar fibrele inferioare mobilizeaz limba supero-posterior. Contracia n ansamblu a fibrelor musculare confer limbii o form globuloas, aplicnd-o n acelai timp pe planeul bucal. Muchiul hioglos este dispus pe marginea limbii. Se inser la nivelul osului hioid i apoi pe faa lateral a septului lingual. Asigur retropulsia i coborrea limbii. Muchiul stiloglos se inser pe apofiza stiloid i ligamentul stilo-mandibular de unde se orienteaz ctre limb, inserndu-se la nivelul septului lingual. Prin contracie duce limba postero-superior i mrete diametrul transversal al limbii. Muchiul palatoglos (sau glosostafilin) se inser pe faa inferioar a aponevrozei palatine, terminndu-se n grosimea bazei limbii i n zona posterioar a marginii acesteia. Prin contracie mobilizeaz limba postero-superior.

Muchiul faringoglos se desprinde din constrictorul superior al faringelui, fibrele musculare confundndu-se cu cele ale muchiului genioglos, stiloglos i lingual inferior. Asigur mobilizarea limbii postero-superior.

Muchiul amigdaloglos este un muchi subire, inconstant. Ridic baza limbii, aplicnd-o pe palatul moale. Muchii intrinseci i au originea i inseria n interiorul limbii (pe septul lingual

i aponevroza lingual) i determin modificarea formei limbii. Ei sunt reprezentai de longitudinalul superior, longitudinalul inferior, muchii transvers i vertical. Muchiul longitudinal superior este muchiul nepereche al limbii. Asigur scurtarea limbii i mobilizarea vrfului postero-superior. Muchiul longitudinal inferior scurteaz limba i mobilizeaz vrful posteroinferior. Muchiul transvers determin prin contracie micorarea diametrului lingual transversal, ngustnd limba i proiectndu-i vrful nainte. Muchiul vertical determin micorarea diametrului lingual dorso-ventral. Aciune. n ansamblu, contracia coordonat a musculaturii linguale imprim acesteia micri simetrice (n timpul deglutiiei, fonaiei, prehensiunii i inciziei alimentelor) sau asimetrice (n timpul masticaiei, cnd are loc interpunerea alimentelor ntre suprafeele ocluzale antagoniste). 1.2. ATM Articulaia temporo-mandibular (ATM): ATM-urile, n numr de dou, situate de-o parte i de alta a feei, suspend mandibula de craniu. ATM este una din cele mai complexe articulaii ale organismului fiind clasificat ca articulaie de tip ginglimo (permite rotaia) - artroidal (permite translaia), cu capacitate redus de diartroz (micri libere). Tot prin definiie ATM este considerat ca fiind o articulaie compus, acest tip de articulaie presupunnd existena a cel puin trei oase. n cazul ATM prile osoase sunt reprezentate de condil i osul temporal, iar cel de-al treilea os (neosificat) este considerat a fi discul articular. Se compune din: a. suprafaa osoas temporal b. condilii mandibulari

c. aparatul discal (meniscul) d. capsula cu sinoviala e. ligamentele a. Suprafaa osoas temporal este reprezentat de: - eminena temporal sau tuberculul articular este format din rdcina transvers a procesului zigomatic al temporalului. Se prezint sub forma unei pante convexe limitate inferior de o muchie, care reprezint limita excursiei maxime a condilului mandibular. Are o lungime de aproximativ 9 mm i o nclinare medie de 2540, n funcie de stereotipul masticator. Fiind sediul frecrilor articulare, este acoperit de un strat subire de esut fibros, mai gros la mijloc i n partea exterioar. - fosa glenoid (fossa mandibularis) este situat pe fata intern a osului temporal, ntre cele dou rdcini, transvers i longitudinal, ale zigomei i gzduiete n repaus condilul mandibular. Este delimitat anterior de tuberculul articular, posterior de osul timpanal care formeaz peretele anterior al conductului auditiv extern, intern de spina sfenoidului, iar extern de zigom. Este divizat n dou pri de scizurile timpanoscuoamoas (n afar) i petro-scuoamoas i petro-timpanic Glaser (nuntru). Acestea sunt: partea anterioar preglaserian, intracapsular, nearticular, acoperit de periost i o parte posterioar, retroglaserian, extracapsular, care formeaz partea anterioar a canalului auditiv extern. Osul care separ fosa glenoid de cavitatea cranian este foarte subire (1-3 mm), nemedular, acoperit de un strat osos subire, nu este fcut pentru a suporta presiuni ridicate, spre deosebire de partea medial a fosei care este mai groas. Adncimea medie a fosei este de 6-7 mm. b. Condilii mandibulari: msoar n jur de 20 mm n plan frontal i 10 mm n plan sagital. Ei formeaz ntre ei un unghi variabil de la individ la individ de 130-140 o . Marele ax al fiecrui condil, dirijat n spate i nuntru, face un unghi de 15-300 cu planul frontal. Orice asimetrie a axelor condiliene se traduce printr-un punct de convergen n afara planului sagital median, evocnd o asimetrie bazicranian. Prezint un versant anterior convex i unul posterior aplatizat, separai printr-o creast transversal. Versantul anterior este divizat, la rndul su, ntr-un versant antero-medial i unul antero-lateral, separai printr-o creast sagital. Att versantul anterior ct i cel

posterior sunt intracapsulari, dar numai cel anterior este articular fiind acoperit de esut fibros avascular. Astfel, ATM este singura articulaie mobil ale crei suprafee nu sunt acoperite de cartilaj hialin. c. Aparatul discal (meniscul): constituie prelungirea intraarticular a tendonului muchiului pterigoidian lateral. Privit de sus are o form oval sau patrulater. Faa inferioar, corespunztoare condilului, este concav n ambele sensuri. Faa superioar, corespunztoare fosei, este convex posterior i uor concav anterior. El se inser, prin expansiuni sau aripioare, pe tuberculii median i lateral ai condilului i pe faa posterioar a colului mandibular. Condilul i aparatul discal formeaz astfel un complex anatomic i fiziologic indisociabil, complexul condilo-discal, el nsui strns legat de fasciculul superior al muchiului pterigoidian lateral, complexul condilo-disco-muscular. Aparatul este compus, dinainte napoi, din lama tendinoas prediscal, discul propriu-zis i zona bilaminar retrodiscal. - lama tendinoas prediscal este bogat inervat i vascularizat i primete dou inserii musculare de importan inegal i divergent: antero-medial: unic i orizontal, este alctuit din fibrele fasciculului superior (sfeno-pterigoidian) a pterigoidianului lateral; antero-lateral: dubl i vertical, alctuit din fibre din fasciculul posterior al muchiului temporal i fibre din marginea posterioar a fasciculului profund al muchiului maseter. Astfel se realizeaz un sistem dinamic prediscal protector al ATM aparatul tensor. - discul propriu-zis are aspectul unei lentile fibro-conjunctive, suple, inextensibile. Este avascular i lipsit de inervaie, orice leziune discal va fi ireversibil. El prezint: o parte antero-inferioar (2 mm grosime) situat pe vrful sau uor n spatele prii celei mai inferioare a tuberculului articular; o parte postero-superioar (3 mm grosime) situat pe partea cea mai nalt a condilului, nedepindu-l napoi;

o zon intermediar (1 mm grosime) centrat natural ntre cele dou suprafee articulare osoase. Aceast zon este deseori subiectul uzurii i perforaiilor. n partea posterioar discul trimite prelungiri spre tuberculii median i lateral ai condilului, care ader i la faa profund a capsulei, permind discului doar micri de rotaie sagital. Dac o aripioar cedeaz discul va fi tracionat de partea opus de ctre aparatul tensor. - zona bilaminar retrodiscal este alctuit din lama comun i din dou lame independente, superioar i inferioar: lama comun: are circa 5 mm, lung timp confundat cu discul, reprezint sediul perforaiilor mai ales n partea sa lateral; lama inferioar: de natur colagenic, reprezint poriunea terminal a tendonului muchiului pterigoidian lateral i se inser pe faa posterioar a colului unde se unete cu periostul la un nivel relativ jos (10 mm). Aceast lam reprezint un veritabil tendon al lui Ahile al acestei articulaii, putnd fi sediul tendinitei, dezinseriei, ntinderii responsabile de deplasrile discale i de disfuncii; lama superioar: groas, bine vascularizat, elastic, se inser la nivelul scizurii Glaser. Ea are o funcie de rapel (ligamentul de rapel al lui Poirier) favoriznd rentoarcerea discal. ntre cele dou lame exist un spaiu triunghiular regiunea interlaminar umplut cu esut suficient de lax, care conine numeroase plexuri venoase (genunchiul vascular al lui Zenker) care funcioneaz ca un amortizor hidraulic sangvin ce se umple la deschiderea gurii i se golete la nchidere. Zona este bogat inervat (nervul auriculotemporal, maseterin, temporal profund posterior) i poate fi, n caz de hiperpresiune, sediul durerilor i punctul de plecare al reflexelor. Este i sursa principal de lichid sinovial, ca urmare leziunile accidentale sau chirurgicale pot fi surs de disfuncii i artroz. d. Capsula: este clasic descris ca un manon fibros de natur colagenic n trunchi de con cu baza superioar inserat n sus n jurul suprafeelor articulare i n jos la nivelul colului. Ea ader intim n jurul discului, att de bine nct cavitatea articular se gsete divizat n dou compartimente de dimensiuni inegale i cu funcii diferite: suprameniscal (temporo-meniscal) de translaie i submeniscal (condilo-meniscal) de

rotaie. Vascularizat i inervat, capsula este tapetat pe suprafaa sa intraarticular de sinovial. Sinoviala este mai abundent n compartimentul superior. Ea secret lichidul sinovial de culoare galben pal, aspect vscos, dializat plasmatic, bogat n electrolii, acid hialuronic, proteine i mucin. Are rol trofic i de lubrifiere. e. Ligamentele sunt articulare i extraarticulare. - articulare: de natur colagenic, ntinse de la baza craniului la colul condilului, ntresc faa medial i lateral a capsulei: - ligamentul lateral: se inser n sus pe tuberculul zigomatic anterior i marginea lateral a fosei glenoide i n jos pe col. El nu intervine ca stabilizator al articulaiei rol cuvenit muchilor ci ca sit proprioceptiv de control al micrilor articulare. El limiteaz pasiv micrile n jos i napoi; punerea sa n tensiune va schimba micarea de rotaie ntr-una de translaie; - ligamentul medial: mai subire, mai puin rezistent ca precedentul, se inser n sus pe baza feei laterale a spinei sfenoidului i n jos pe col; - extraarticulare: sunt pseudoligamente cu semnificaie mai mult aponevrotic dect ligamentar: - ligamentul sfenomandibular: se ntinde de la spina sfenoidului la spina Spix. Mai frecvent s-a observat c depete scizura Glaser de unde se prelungete cu ligamentul malear anterior devenind ligamentul maleo-mandibular; - ligamentul stilomandibular: de la vrful apofizei stiloide la unghiul mandibular pe faa intern; - ligamentul pterigomandibular: de la croetul aripii mediale a pterigoidului la regiunea retromolar mandibular; - ligamentul timpanomandibular: prost individualizat, reprezint partea postero-lateral a aponevrozei interpterigoidiene. Vascularizaia i inervaia sunt asigurate de ramuri din maxilara intern i temporala superficial, respectiv de nervul auriculo-temporal, care provine din ramura maxilar a nervului trigemen.

NOTIUNI DE MORFOLOGIE DENTARA SISTEMUL DENTAR Sistemul dentar constituie ansamblul organelor dentare (dinti si parodontiu) reunite in arcadele maxilara si mandibulara. Impreuna cu structurile osteo-articulare si cu cele neuro-musculare acest sistem este inclus in ansamblul functional care constituie ADM. Aducerea in contact a celor 2 arcade in cursul functiilor ADM reprezinta functiile ocluzale. I. Aspecte antropologice Orice organizare a unei fiinte vii tinde sa respecte legile elementre ale biologiei care sunt, in afara de reproducerea speciei, pastrarea structurilor sale si economia energiei (Marguelles-Bonnet si Yung, 1984). La nivel dentar doua fenomene par a fi extrem de interesante: gracilizarea tesuturilor de sustinere dentara si aparitia recenta a acoperirii dintilor anteriori (ghidajul anterior). A. Evolutia tesutului de sustinere Studiul filogenetic al genului Homo a aratat ca bipodismul, cerebralizarea si abilitatile manuale se asociaza cu o reducere considerabila a volumului tesutului osos care sustine dintii (Brabant, 1964). Sistemul dentar a evoluat relativ putin; in afara diminuarii volumului caninilor, disparitia diastemelor si constituirea arcadelor dentare parabolice continue. In paralel, dezvoltarea considerabila a SNC a asigurat dezvoltarea unor noi functii ADM, si anume functiile de relatie: fonatia, mimica, gestionarea emotiilor. Astfel, sistemul dentar uman actual poseda un sistem de protectie neurosenzoriala fina care compenseaza fragilizarea mecanica a tesutului de sustinere. B. Evolutia raportului incisivo-canin Reducerea tesutului de sustinere a sistemului dentar si cerebralizarea implica achizitionarea unui sistem biomecanic in care dintii anteriori joaca un rol functional nou. Ocluziile anterioare in cap la cap se regasesc constant la dentatiile foarte abrazate ale populatiilor primitive (indienii americani inainte de colonizare sau aborigenii din Australia) (dmico, 1958; Beyron, 1964). DAmico a remarcat ca, dupa colonizare, regimul alimentar se schimba; populatiile indiene prezinta astfel o supraacoperire incisiva

si canina (Lautrou si Serviere, 1976). Realiatatea anatomica a supraacoperirii anterioare este stabilita ca un fenomen relativ recent. Pentru Europa s-ar situa in sec. XVII, era a vulgarizarii cutitului si furculitei, cat si a modificarii cerealelor (Levignac et al,1983). Brabant confirma aceasta interpretare, precizand ca abrazia care era foarte importanta in Evul Mediu nu a incetat sa diminueze de atunci. Observatiile recente confirma aceste tendinte. Omul modern care traieste intr-o societate industrializata, nu se mai foloseste la fel de dintii sai ca aborigenii, in special nu se mai foloseste de dintii sai anteriori ca de niste unelte (prehensiune, sectiune). Pozitia in cap la cap incisiv reprezinta o penseta foarte des utilizata in civilizatiile neindustrializate. Dimpotriva, ne putem gandi ca limitarea functiei de prehensiune-sectionare care nu mai solicita prea des pozitionarea in cap la cap, favorizeaza: retromandibulia prin diminuarea stimularii cresterii condiliene; supraacoperirea anterioara prin absenta limitarii fortei de eruptie a incisivilor si caninilor. II. Anatomia dentara Contactele ocluzale conditioneaza functia. Legi biomecanice, adica principii geometrice asociate cu control neurologic, dirijeaza stabilirea functiilor si a protectiilor organizate de o maniera ierarhizata: organul dentar, sistemul arcadelor, ADM. A. Organul dentar Organul dentar cuprinde (Weski,1921, Arpa International ,1953): dintele sau odontonul alctuit din smal, dentin, pulp parodoniul alctuit din gingie, cement, desmodoniu, os alveolar

Functia ocluzala face apel la organele dentare ale caror suprafete ocluzale, prin morfologia lor, constituie partea activa a uneltei dinte. Restul organului dentar, adica fetele axiale corono-radiculare, constituie suportul, definit in principal de axa sa de lucru. 1. Suportul radicular Prin morfologia sa, orientarea in spatiu si organizarea tisulara a parodontiului, suportul radicular absoarbe fortele aplicate pe fata ocluzala. a. Parodontiul

Constituit din gingie, cement, desmodontiu si de osul alveolar, parodontiul asigura legatura intre dinte si tesutul osos. El joaca foarte important de amortizor si de detector de forte. El absoarbe in mod preferential presiunile ocluzale dirijate spre axa mare de rezistenta a dintelui. 1/. Osul alveolar Functia osului nu este numai de a furniza un suport pentru dinte dar si de a rezista prin absorbtia fortelor transmise prin ocluzie. Osul alveolar este este extrem de sensibil la orice schimbare de amplitudine si de directie a fortelor aplicate. Grosimea tesutului osos alveolar este diminuata de presiune si crescuta de tensiunea care se exercita asupra lui. 2/. Desmodontiul si proprioceptia Membrana desmodontala, prin fibrele oblice, fixeaza radacina de osul alveolar; ea absoarbe presiunile exercitate si detecteaza supraincarcarile prin proprioceptori. Proprioceptorii desmodontali sunt deosebit de sensibili in sectorul anterior inscriindu-se astfel in gradientul de sensibilitate al cavitatii orale. Unul din scopurile lor este de a declansa reflexe nociceptive, in general de evitare. Ei pot detecta o grosime de 1 la 3/100 mm (Kawamura, 1973) sau o suprapresiune de grame. Aceasta sensibilitate este directionala, adica raspunsul este cu atat mai fin daca presiunea este tangentiala decat axiala. b. Morfologia radiculara Rezistenta organului dentar este legata de numarul si morfologia radacinilor, adica de suprafata radiculara care se opune fortelor. 2. Morfologia ocluzala ELEMENTE DE MORFOLOGIE OCLUZAL Diferitele clase de dinti (incisivi, canini, premolari, molari) reprezinta raspunsul morfologic la un dublu imperativ functional: masticatia si stabilizarea. dinii laterali: cuspizi, creste marginale, fosete dinii frontali: fee palatine, margini incizale

DINII LATERALI Anatomia ocluzala este constituita din forme convexe: cuspizii pentru dintii cuspidati (canini, premolari, molari) sau marginea libera pentru incisivi si forme concave: creste, fosete. a. Cuspizii Aceste protuberante hemisferice constituie raspunsul ergonomic la imperativele fiziologice definite de Prime: faciliteaza eruptia; favorizeaza profilaxia; reduc tendinta la fractura; reduc actiunea musculara; reduc fortele aplicate pe tesutul de sustinere; evita muscarea obrazului si a limbii.

La nivelul dintilor pluricuspidati se disting doua tipuri de cuspizi: cuspizii de sprijin, in mod normal cuspizii vestibulari mandibulari si cuspizii linguali maxilari; ei intretin contacte antagoniste prin 2 versante: ei sunt centrati in fosa antagonista (axul cuspidului corespunde cu marele ax al dintelui antagonist), ei mentin DVO, ei zdrobesc alimentele;

cuspizii de ghidaj, in mod normal cuspizii vestibulari maxilari si linguali mandibulari; ei intretin contactele antagoniste printr-un singur versant intern; ei protejeaza obrajii si limba de muscatura prin mentinerea lor la distanta de cuspizii de sprijin; ei sunt ca peretii mojarului fata de pistil. Morfologiile ocluzale sunt variate dupa subiecti, prezentand in mod natural un

relief ocluzal uneori foarte marcat alteori foarte sters. Inaltimea cuspidiana, masurata din varful cuspidului la un plan de referinta orizontal care trece santul principal permite evaluarea reliefului ocluzal caracteristic a unui subiect dat. Aceasta morfologie cuspidiana este mai precis evaluata prin inclinarea versantului cuspidian. Acest unghi defineste panta cuspidiana.

Cu cat relieful ocluzal este marcat de o panta incisiva mare, sunt mai bune functiile masticatorii si stabilitatea ocluzala in IM dar sunt mai importante riscurile de interferente ocluzale. Notiunea de echilibru ocluzal se situeaza la cel mai bun compromis intre doua caracteristici diferite: relief ocluzal marcat si lipsa interferentelor. Din cauza formei convexe a cuspizilor, contactele interocluzale provocate de imbinarea dintilor antagonisti determina mici suprafete de contact zise punctiforme. Aceasta multiplicitate de mici puncte de contact ocluzale permit: transmisia axiala a fortelor; stabilizarea dintilor; reducerea suprafetelor de contact care favorizeaza .... si diminueaza uzura; obtinerea unei eficiente maxime la un efort minim. Prin opozitie, cuspizii aplatizati determina suprafete ocluzale marite, generatoare de instabilitate, uzura si ineficacitate. b. Santurile La intersectia mai multor cuspizi se creaza un sant. Un sant se numeste principal daca el separa doi cuspizi si se termina in fosete. Din aceste santuri principale pleaca ramificatii denumite santuri secundare care sparg bombeurile cuspidiene si amelioreaza eficacitatea masticatorie. In afara cresterii considerabile a suprafetei masticatorii, santurile constituie cai de evacuare a bolului alimentar si pentru cuspizii antagonisti in miscare, evitand interferentele ocluzale. 1. Cuspizii - versante: - intern care privete spre interiorul feei ocluzale - extern care privete spre exteriorul feei ocluzale Nu au legtur cu vestibulul sau partea oral a cavitii orale. De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern care privete spre faa ocluzal (deci spre vestibular) i un versant extern care privete spre exteriorul feei ocluzale (deci spre oral). Acelai dinte are un cuspid vestibular care are un versant intern care privete spre faa ocluzal (deci spre oral) i un versant extern care privete spre exteriorul feei ocluzale (deci spre vestibular).

- anul principal dentar mezio-distal: separ cuspizii vestibulari de cei orali - creasta mezio-distal (sagital): desparte versantul intern de cel extern i se termin la nivelul crestelor marginale proximale. Are o direcie mezio-distal. - pante: fiecare versant prezint o pant mezial i una distal, n funcie de orientarea lor spre mezial sau distal. De ex. cuspidul palatinal al premolarului superior are un versant intern cu o pant mezial i cu o pant distal i un versant extern cu o pant mezial i cu o pant distal. - muchia longitudinal (creasta esenial): separ pantele fiecrui cuspid. Pornete din vrful cuspidian i ajunge la nivelul anului principal mezio-distal (la nivelul versantului intern) i la nivelul conturului maxim (la nivelul versantului extern). Are o direcie vestibulo-oral. 2. Crestele marginale - se gsesc la extremitile proximale ale feei ocluzale - versante: - intern care privete spre interiorul feei ocluzale i se termin la nivelul fosetelor marginale - extern care privete spre dintele vecin i se termin la nivelul punctului de contact cu dintele vecin. - muchie vestibulo-oral: desparte cele 2 vesante i unete crestele mezio-distale cuspidiene. Crestele mezio-distale cuspidiene i muchia vestibulo-oral a crestei marginale realizeaz o grani n care se afl faa ocluzal propriu-zis. 3. Fosetele - fosetele centrale: la molarii superiori se alf la intersecia anului centro-vestibular cu mezio-central, iar la molarii inferiori se gsete la intersecia anului principal central cu anul ocluzo-lingual - fosetele marginale: sunt 2 indiferent de molar (superior sau inferior) una situat mezial i una distal

- fostele dintre crestele marginale: sunt delimitate de versantele externe ale crestelor marginale a doi dini vecini, punctul de contact dintre 2 dini inferiori i spre ocluzal sunt deschise. Se mai numesc i ni masticatorie sau ambrazur ocluzal. DINII FRONTALI 1. Marginea liber a dinilor mandibulari: - are o muchie dreapt la incisivi i n form de V ndreptat spre planul de ocluzie la canini, n timp datorit uzurii se transform n suprafa incizal - la canini prezint un cuspid vestibular - din vrful cuspidului pornete o muchie spre ecuatorul dintelui - muchia separ cuspidul n 2 pante: mezial i distal 2. Faa palatinal a dinilor maxilari: - panta palatinal: zona cuprins ntre marginea liber i cingulum, mai precis dedesubtul cingulumului unde de obicei poate exista o depresiune (foramen caecum) la incisivi. La caninul superior de sub cingulum pornete creasta median ce determin 2 pante i pe faa palatin: una mezial i una distal. B. Arcadele dentare Asamblarea diferitelor organe dentare in arcade antagoniste constituie utilul. Organizarea unei arcade parabolice continueduce la un echilibru optim, care repartizeaza si dirijeaza presiunile pentru a asigura conservarea ansamblului pieselor constitutive. Intelegerea formelor arcadelor nu are sens decat prin punerea in relatie a celor doua arcade antagoniste (maxilara si mandibulara) observate dpdv dinamic (static si cinetic). Arcadele dentare umane sunt curbe in cele trei planuri ale spatiului: in plan orizontal, forma parabolica si arcul continuu (fara diasteme) mentin o buna stabilitate a dintilor si asigura o repartiei a sarcinilor; in plan parasagital curba Spee; in plan frontal (curba Wilson).

Doar o organizare curbilinie a planului de imbinare a arcadelor permite obtinerea stabilizarii dentare si mandibulare cat si eficacitatea masticatorie (Orthlieb, 1997).

Analiza n plan sagital Poziia fiecrui dinte este determinat constant de presiunile pe care le suport variabile n intensitate i direcie. Organizarea n plan sagital descrie o curb cu concavitate superioar (Spee) a crui prelungire posterioar trece prin condilul mandibular i corespunde la o aliniere curbilinie a cuspizilor vestibulari ai caninilor, premolarilor i molarilor mandibulari (incisivii mandibulari uneori egresai nu sunt luai n calcul). Aceast curb corespunde legii tangentei adic forma, curba planului de ocluzie plaseaz axele dentare la 900 n raport cu diferitele raze de nchidere care unesc raza balama condilian cu fiecare dinte. Aceast ncurbare permite alinierea direciilor stresurilor n lungul axelor mari dentare. - curba Spee-Balkwill: proiecia n plan sagital al ariilor ocluzale mandibulare i maxilare, urmeaz vrfurile cuspidiene , sub forma unei curburi cu profunzimea maxim la nivelul primului molar. Este convex la maxilar i concav la mandibul, simetrice stnga-dreapta. Abateri de la normal: accentuate, orizontale, inversate. Adncimea ei trebuie s fie n concordan cu gradul de supraacoperire n zona frontal pentru a permite dezocluzia dinilor posteriori n micarea de propulsie. Planul de ocluzie este un plan convenional care trece prin marginea incizal a centralilor superiori i cuspizii disto-palatinali ai m2. Analiza n plan frontal. Alinierea feelor ocluzale n plan frontal deseneaz de asemenea o curb cu concavitatea superioar (Wilson) axele dentare convergnd n sus i nuntru. Aceast nclinare a dinilor, consecin a lrgirii ramurii orizontale a mandibulei, permite conservarea afrontrii dentare. - curba Monson-Villain: proiecia n plan frontal a ariilor ocluzale mandibulare i maxilare sub forma unei curburi cu convexitatea orientate spre inferior. Apare datorit implantrii oblice a dinilor n maxilare, spre oral a mandibularilor i spre vestibular a amxilarilor, astfel nct cuspizii V i cei L ai mandibularilor se afl pe aceeai curb. Are rolul de a produce dezocluzia dinilor n micarea de lateralitate.

STOPURILE OCLUZALE Definiie: contactele dintre cele dou arcade care se stabilesc n momentul micrii de ridicare a mandibulei spre maxilar sub aciunea muchilor ridictori. Contactele dintre dinii celor 2 arcade antagoniste se stabilesc ntre cuspizi i fosete, respectiv creste marginale la nivelul dinilor laterali i ntre marginea incizal i faa palatinal a dinilor frontali. Cuspizii care fac contact cu suprafeele antagoniste se numesc cuspizi de sprijin, primari, activi sau de suport. Ei sunt reprezentai de cuspizii vestibulari ai dinilor laterali mandibulari, marginile ingizale ale dinilor frontali mandibulari i cuspizii palatinali ai dinilor laterali maxilari. Cuspizii de ghidaj nu realizeaz contacte ocluzale dect n micrile excentrice ale mandibulei pe versantele interne i sunt reprezentai de cuspizii vestibulari ai dinilor laterali maxilari i cuspizii linguali ai dinilor laterali mandibulari. Componentele stopurilor ocluzale: cuspidul de sprijin zona receptoare antagonist: foseta sau foseta dintre creasta marginal

Clasificarea stopurilor ocluzale: 1. Stopuri ocluzale de clasa 1: sunt reprezentate de cuspizii vestibulari ai premolarilor i molarilor mandibulari care oclud cu fosetele centrale i mai ales cu fosetele dintre crestele marginale. Sunt considerate cele mai importante pentru c procesel carioase sau abrazia au cele mai reduse efecte i astfel sunt cele mai stabile. 2. Stopuri ocluzale de clasa 2: marginea incizal a frontalilor mandibulari care oclud infracingular cu faa palatinal a dinilor maxilari. Ele vor susine ocluzia n lipsa stopurilor ocluzale laterale. La 21% din subiecti aceste contacte fie se realizeaz n alt zon nerealiznu-se practic stopuri ocluzale stabile. n plus susinerea ocluziei numai de ctre aceti dini va conduce n timp la uzur rapid i mbolnviri parodontale care va duce la pierderea sau modificarea acestora.

3. Stopuri ocluzale de clasa 3: sunt reprezentate de cuspizii palatinali ai dinilor laterali maxilari care articuleaz cu fosetele dintre crestele mmarginale dar mai ales cu fosetele centrale. Distruciile carioase mai frecvente care apar la acest nivel i migrrile dentare mai frecvente la maxilar datorit osului mai spongios fac ca aceste stopuri s fie mai puin importante. Importana stopurilor ocluzale realizeaz poziia de intercuspidare maxim care reprezint poziia n care contactele dento-dentare dintre cele 2 arcade sunt maxime. IM este poziia cea mai stabil funcional a ADM, ncheie fiecare ciclu masticator, fora este maxim, mandibula staioneaz 0,1s naintea nceperii fiecrui ciclu masticator. Tritureaz alimentele Menin DVO care reprezint dimensiunea etajului inferior al feei cnd dinii sunt n poziie de IM, msurat ntre subnazion-subgnation. Pentru ca stopurile ocluzale s-i poat ndeplini rolul trebuie ca aceste contacte ntre dinii antagoniti s fie stabile i eficiente deci funcionale. CONTACTELE OCLUZALE Definiie: contactele care se stabilesc ntre dinii celor dou arcade n cursul micrilor mandibulei. Iniial aceste contacte sunt punctiforme, n timp datorit proceselor de uzur devin contacte n suprafa. Dup ce contactul dento-dentar a fost stabilit prin stopurile ocluzale, mandibula nu mai trebuie s fac nici un fel de deplasare (contact stabil), iar triturarea alimentelor s se fac cu efort minim (contact eficient). Clasificare Din acest puncte de vedere contactele se clasific n funcionale i nefuncionale. n zona lateral Contacte funcionale contact vrf cuspid fund foset: vrful cuspidului trebuie s fie mai puin voluminos dect foseta pentru a putea ptrunde pn n captul ei. Deci vrful cuspidian este ascuit iar fosetele sunt deschise larg. Acest tip de contact are o anumit lejeritate permind long centric. n cazul refacerilor protetice prezint

avantajul de a putea fi adaptate cu uurin prin lefuiri selective. Prezint 3 variante n funcie de zona receptoare: cuspid foset central cuspid foset marginal cuspid ambrazur ocluzal tripodic: apare n cazul n care volumul cuspidului este mai mare dect deschiderea fosetei, motiv pentru care cuspidul nu mai ajunge n fundul fosetei. Cuspidul face contact prin versantele sale cu foseta n 3 puncte fiind astfel foarte stabil i extrem de eficient deoarece cu o presiune minim se strivesc alimentele cu uurin. n cazul lucrrilor protetice este greu de realizat, cere o precizie maxim i este greu de adaptat fr pierderea triposmului. Contacte nefuncionale: apar cnd contactele dento-dentare se fac pe pante nclinate deci sunt instabile, sau dac relieful dinilor nu permite o masticaie eficient chiar dac dac stopurile ocluzale sunt stabile prin lipsa unei cuspidri (n abrazii patologice). vrf cuspid versant foset versant cuspid versant foset: ambele provoac deraparea mandibulei vrf cuspid vrf cuspid: instabil, eficien masticatorie redus, mucarea prilor moi (obraz, limb), transmiterea forelor paraxial la nivelul dinilor maxilari. n suprafa: apare n cazul uzurii patologice a dinilor cnd suprafaa ocluzal devine o suprafa aproape plan, zonele de contact interdentar devin n suprfa i se prodice o deplasare ctre mezial a ntregului grup.. n momentul stabilirii contactelor suprafeele antagoniste se potrivesc perfect ca o cheie n broasc, sunt stabile, dar sunt nefuncionale pt. C necesit timp i for mai mare pentru realizarea unei masticaii eficiente. Suprasolicitarea apare i din cauta mririi ariei ocluzale prin abrazie deoarece prin scderea nlimii coronare ne apropiem de ecuatorul dintelui zona cu cel mai mare perimetru. Acest gen de contacte apar i n cazul modelrii ocluzale a lucrrilor protetice de ctre tehnician prin imprimarea modelului de gips n ceara machetei punii. Apar n final obstacole n micrile funcionale ale mandibulei pe lucrarea finit care se

retueaz cu dificultate, lefuindu-se n ntreaga suprafa a lucrrii, ahungndu-se la contacte n suprafa. n zona frontal Contacte funcionale stopuri gradul II raport psalidodont: marginea incizal a incisivilor inferiori face contact cu faa palatin a frontalilor superior infracincular. Normal n sens vertical exist o supraacoperire de 1-3mm, adic 1/3-1/2 din faa vestibular a inferiorilor (overbite). n sens sagital este permis o treapt sagital de 1-2mm (overjet). raportul labiodont: raport de ocluzie ntre marginea incizal a dinilor frontali inferiori cu cea a superiorilor cap-la-cap. Contacte nefuncionale inocluzia sagital care apare n anomalii de clasa II Angle: exist o ocluzie deschis, o lips de contacte n sens sagital ntre dinii frontali; ocluzia acoperit: exist un contact strns ntre feele vestibulare ale inferiorilor i feele palatinale ale superiorilor; ocluzia n acoperi: apare un contact foarte aproape de coletul dinilor superiori pe faa palatinal i o treapt sagital important; ocluzia prbuit prin lipsa stopurilor ocluzale laterale; ocluzia deschisa vertical.

2. Liniile functionale ale arcadelor I Cuspizii si marginile incizale ale dintilor maxilari si mandibulari pot fi unite grafic prin linii functionale. La mandibula se unesc marginile incizale ale frontalilor, varful cuspidului caninului, varfurile cuspidiene vestibulare ale PM si M printr-o linie: linia cuspidiana externa a mandibulei. Deoarece aceste elemenete au un character active aceasta linie se numeste linia centricului activ. Linia care uneste punctele de pe dintii maxilari pe care oclud dintii mandibulari de mai sus, adica crestele marginale ale I sup, C sup, crestele marginale meziale si distale ale PM si crestele marginale si fosetele molarilor se numeste linia centricului pastiv. Ea exprima functia statica a maxilarului.

In mod ideal in IM cele doua linii se suprapun. Preluarea sarcinilor in ocluzie se face in special de M, PM sunt mai putin solicitati iar C si I nu sunt incarcati. Daca unim la maxilar marginile incizale ale I, varfurile cuspidului C, PM, M1 obtinem linia estetic-functionala, care are importanta in estetica, fonatie si masticatie. Daca dintii mandibulari aluneca in contact cu cei maxilari se obtine o conducere prin alunecare. Aceasta conducere se intinde de la linia pasivului centric la linia estetic functionala. In spatele crestei transersale a M1 superior nu are loc nici un ghidaj. CINEMATICA MANDIBULAR Pentru ndeplinirea funciilor ADM mandibula efectueaz mai multe micri care pornesc, ajung sau traverseaz cteva poziii de referin. Studiul micrilor mandibulare a fost realizat de ctre Posselt care a urmrit deplasrile efectuate de punctul interincisiv mandibular. Pornind de la deplasrile acestui punct s-au putut studia deplasrile mandibulei n cele 3 planuri: sagital, frontal i coronal. Direcia i amplitudinea micrilor mandibulare sunt determinate de determinani: posterior (articular), mijlociu (muscular), anterior (dentar). Miscarile fundamentale extreme definesc in cele 3 planuri ale spatiului perimetrul sau anvelopa limita a miscarilor. Pentru a trasa acest perimetru, Posselt (1968) a utilizat o metoda grafica de inregistrare a deplasarii punctului interincisiv mandibular, obtinand astfel scheme caracteristice in planu sagital, frontal, orizontal. Interesul sau primordial, in afara desenarii cadrului general al miscarilor mandibulare, este de a defini anumite pozitii mandibulare reproductibile. Daca limitele superioare sunt in generale dentare, celelate pozitii extreme sunt ligamentare. Studiul micrilor mandibulei n plan sagital a condus la obinerea unui grafic care poart numele de bicuspoidul lui Posselt i el reprezint aria micrilor limit mandibulare. Punctele de pe acest grafic reprezint: 1. RC relaie centric 2. IM intercuspidare maxim ATM, muchii mobilizatori ai mandibulei i relieful ocluzal al dinilor, care poart numele de

3. CCP cap la cap n propulsie 4. PM propulsie maxim 5. DM deschidere maxim 6. I deschidere n axa balama 7. R repaus MICRILE MANDIBULARE ADM prezint o polivalen funcional, intervenind n: masticaie, deglutiie, fonaie, respiraie, estetic, gestiunea stresului i a emoiilor i joac un rol fundamental n viaa de relaie. n realizarea acestor funcii intervin micrile mandibulare ale cror schematizare o prezentm mai jos. Micrile mandibulare sunt elementare i combinate. 1. Micrile elementare sau pure sunt: rotaia (articulaie ginglimoid) n compartimentul inferior; translaia (articulaie de tip artroidal) n compartimentul superior.

Aceste micri se pot realiza de manier sincron i asincron. Ele se asociaz pentru a realiza micrile combinate, care se leag realiznd micrile complexe. 2. Micrile combinate sunt cele de nchidere deschidere, propulsie retropulsie i de lateralitate. Ele pot fi limit sau funcionale. Micrile limit ale mandibulei i perimetrul sau anvelopa micrilor limit au fost studiate de ctre Posselt, n toate cele trei planuri ale spaiului (sagital, frontal, orizontal). Micrile limit mandibulare sunt deosebit de importante n examinarea i diagnosticul tulburrilor care apar la nivelul determinanilor dinamicii mandibulare, reprezentai de cei posteriori (ATM), anteriori (ocluzia) i cei funcionali (musculatura). Micrile funcionale ale mandibulei reprezint combinaii ale micrilor elementare care se realizeaz simultan n mai multe planuri. Ele apar n cursul funciilor ADM (masticaie, deglutiie, fonaie) i la realizarea lor concur ATM, muchii mobilizatori, muchii oro-faciali, glandele salivare, limba, dinii, periodoniul, buzele, obrajii. Micrile de masticaie sunt micri funcionale semiautomate care cuprind etapele de incizie, frmiare i triturare. n timpul masticaiei micrile sunt influenate

de informaiile culese de receptorii din diferitele esuturi ale ADM. Muchii i modific starea de contracie, modific poziia bolului alimentar i adapteaz poziia mandibulei. Fenomenul se repet pn la deglutiie. Traiectele efectuate de mandibul n cursul acestor micri masticatorii definesc perimetrul sau anvelopa funcional a masticaiei, care este de amplitudine mai mic dect cea a micrilor limit. Micrile funcionale din cursul fonaiei nu au complexitatea celor din cursul masticaiei, fiind n principiu vorba despre micri de coborre-ridicare i uoar propulsie, de aceea i perimetrul caracteristic al acestor micri se afl n perimetrul celei din cursul masticaiei. a. Deschiderea bucal corespunde coborrii mandibulei. Se deruleaz n dou faze: - prima faz, pn la o deschidere de 20 mm, se face prin coborrea mandibulei care se rotete n jurul axei balama sub aciunea muchilor cobortori (micare de rotaie pur) reprezentai de pntecele anterior al digastricului, milohioidian, geniohioidian. Fasciculul superior al pterigoidianului lateral i aparatul tensor al discului se relaxeaz i ncepe s se contracte fasciculul inferior. Discul este oblic n jos i nainte, lama retrodiscal superioar este relaxat. - a doua, faz de la 20 la 40 mm, se face sub influena contraciei fasciculului inferior al pterigoidianului lateral i punerea n tensiune a ligamentului lateral astfel nct complexul condilo-discal alunec de-a lungul versantului posterior al eminenei temporale. Aceast micare determin, pe lng rotaia din compartimentul inferior, i o translaie n cel superior. Axa acestei micri pare s coboare din regiunea condilian la nivelul spinei Spix. Micarea se oprete prin punerea n tensiune a ligamentelor extraarticulare i a muchilor antagoniti. Tensiunea lamei retrodiscale superioare frneaz micarea discului. Condilul continu ns s gliseze pe faa inferioar a discului pn la atingerea marginii sale anterioare. Prin continuarea coborrii mandibulei se ajunge la deschiderea maxim sau limit a gurii. Pentru a se realiza deschiderea condilii efectueaz o micare complex de rotaie n compartimentul inferior i una de translaie n cel superior. Axele de rotaie nu mai sunt cele terminale. Deschiderea maxim este n medie de 40mm i se msoar de la

mrginile incizale ale dinilor superiori i a celor inferiori. Deplasarea mandibulei trebuie s se fac liniar fr deviere. b. nchiderea bucal corespunde ridicrii mandibulei i se realizeaz n dou faze: - prima faz se datoreaz contraciei izotonice a fasciculul anterior temporal; - n a doua faz intervin muchii retropulsori (fibrele posterioare temporale, fibre profunde din maseter i pntecele posterior al digastricului). Oprirea micrii se face prin ocluzia arcadelor (reflex), dar muchii se pot contracta izometric n caz de nchidere forat (maseterul i pterigoidianul medial). Paralel, la sfritul nchiderii, acioneaz aparatul tensor (fasciculul superior al pterigoidianului lateral, fibrele posterioare ale temporalului, maseterului) faciculul inferior pterigoidian este relaxat. controlnd poziionarea capului condilian n fosa glenoid i protejnd suprafeele articulare,

INTERCUSPIDAREA MAXIM IM este pozitia ocluzala sau raportul de angrenare dentara caracterizat prin numarul cel mai mare de contacte dento-dentare si in care intensitatea contractiilor musculare izometrice este cea mai mare. Ea constituie cheia fundamentala a masticatiei. Permite o pozitie mandibulara precisa, unica, mediana si repetitiva care favorizeaza o functie musculara automatica si simpla. Ea este caracterizata de multiplicitatea contactelor ocluzale simultane, care asigura repartitia stresului pe ansamblul dintilor, chiar daca dintii anteriori sunt mai putin incarcati. Important: toti dintii cuspidati trebuie sa participe la angrenare cat mai complet posibil. Absenta contactelor in IM a unuia sau mai multor dinti este intotdeauna legata de o interpozitie patologica (limba, buza, obraz, parafunctie), de un blocaj de eruptie sau de o dizarmonie dento-maxilara. Aceasta pozitie de ocluzie este intr-o constanta remaniere in timpul dentitiei temporare si permanente. La adult ea prezinta o adaptare progresiva la abrazia verticala, compensata prin egresia progresiva, la uzurile proximale, compensate prin mezializarile

dintilor. Aceasta uzura transforma contactele punctiforme in suprafete mai mult sau mai putin importante. IM permite o stabilitate mandibulara definita ca egalizarea contactelor ocluzale care previne migrarile dentare in cursul ridicarii mandibulei (Academia de Protetica). Stabilitatea mandibulara este realizata prin continuitatea arcadelor asigurata de contactele proximale si de orientare planului de angrenare al arcadelor (planul de ocluzie). Stabilizarea vestibulo-orala este legata de prezenta contactelor ocluzale in antagonism si de echilibrul presiunilor musculare (buze, obraji, limba). Stabilizarea verticala este realizata de contactelor ocluzale. Presiunea musculara din IM determina o crestere a contactelor ocluzale prin deformarea elastica desmodontala: depresia dintilor in alveole, os, disc articular. Aceasta IM in contractie izometrica maxima (IM activa) trebuie sa fie diferita de ocluzia in intercuspidare lejera (IM pasiva) in care dintii stabilesc un numar maxim de contacte (fara infundarea lor in alveole) fara participare musculara intensa, ceea ce se intampla deseori in timpul deglutitiei. In IM ocluzia completa a dintilor posteriori absoarbe marea majoritate a fortelor ridicatorilor, protejand ATM si organele dentare. Aceasta este caracterizata printr-un spatiu interarticular mare in IM care semnaleaza lipsa unei compresiuni articulare: pe un craniu, cu dintii in IM, condilii nu sunt in contact cu suprafetele articulare. Caracteristici: este cea mai frecvent poziie funcional mandibulo-cranian cu contact dento-dentar; aici se ncheie ciclurile masticatorii ; se nregistreaz numrul cel mai mare de contacte dento-dentare, stabilitatea i suprafaa cea mai mare a contactelor (diminueaza astfel incarcarea suportata de fiecare element); exista o stabilitate a fiecarui organ dentar (tripodism); protejarea dintilor anteriori de catre cei posteriori; este o pozitie mandibulara unica, reproductibila, stabila; uurin relativ de determinare, nregistrare i transfer ceea ce face s fie cea mai des folosit metod de raoprtare a celor 2 arcade; o pozitie stabila, simetrica in deglutitie;

protejeaza ATM in momentul inclestarii dintilor; eletromiografic se nregistrez cea mai mare contracie a muchilor ridictori de aceea este denumit i poziie de for. Unii autori numesc IM ca ocluzie centric.

RAPOARTE OCLUZALE INTERARCADICE a. Sens vestibulo-lingual Arcada maxilara circumscrie arcada mandibulara definind astfel o acoperire, adica proiectia in plan orizontal a distantei intre varfurile cuspidiene sau marginile liber mandibulare si maxilare. La nivelul dintilor laterali contactele ocluzale sunt repartizate in sens transversal dupa trei tipuri (Stuart, 1964): A (intre cuspizii vestibulari): versantul extern al cuspidului V mandibular pe versantul intern al cuspidului V maxilar; B (intre cuspizii de sprijin): vrsantul intern al cuspidului V mandibular pe versantul intern al cuspidului palatinal maxilar. Acest contact este mai dificil de obtinut si mentinut. Lipsa sa semnifica o malocluzie; C (intre cuspizii orali): versantul intern al cuspidului V mandibular pe versantul extern al cuspidului palatinal maxilar. Prezenta contactelor A,B si C simultan sau A si B fara C garanteaza stabilitatea dentara in sens transversal. Distanta intre A si C reprezinta 45% din diametrul vestibulo-oral al dintelui. Plan transversal molar: arcada maxilar circumscrie arcada mandibular cu un cuspid; anormal ocluzie cap la cap (lingualizat) sau invers canin: C circumscrie c, anormal lipsa contactului (ocluzii lingualizate), cap la cap, angrenaj invers incisiv: liniile interincisive coincid una cu alta i cu planul medio-sagital, anormal apar deplasri dreapta-stnga

b. In sens vertical Acoperirea corespunde proiectiei in sens vertical a distantei intre marginile libere sau cuspizii vestibulari maxilari si marginile libere sau cuspizii vestibulari mandibulari. Aceasta acoperire diminua de la mezial spre distal. Plan vertical: molar: contacte ntre suprafeele ocluzale ale molarilor care s se ncadreze n armonia curbei Spee. Abateri: inocluzie (infrapoziie), egresii (suprapoziie). Incisiv: overbite de 1/3. Anormal: ocluzie adc sau deschis

c. In sens mezio-distal Doar modelul de ocluzie 1 dinte/ 2 dinti este retinut ca si model de referinta. Chiar daca scoala gnatologica a criticat aceasta relatie ocluzala, datorita riscului de ciocnire in cursul masticatiei ea este prezenta la 85% din populatie. Presiunea meziala care asigura continuitatea arcadelor impiedica deschiderea contactelor ocluzale. Raportul de ocluzie 1 dinte/ 1 dinte creaza o angrenare slaba si constituie astfel o sursa de instabilitate mandibulara. 1.Clasele Angle Datorita latimii diferite a incisivilor centrali superiori si inferiori, exista o ocluzie alternanta de 2:1. Adica toti dintii au doi antagonisti, cu exceptia incisivului central inferior si a molarului 3 superior. - clasa I Angle: ocluzia neutrala - cuspidul disto-vestibular al molarului 1 inferior oclude in foseta centrala a molarului 1 superior; - varful cuspidului caninului inferior occlude pe creasta meziala sau foseta meziala a caninului superior. - clasa II Angle: ocluzia distalizata - cuspidul DV al m1 inferior oclude in foseta distala a M1 superior: - II/1 incisivii in protruzie - II/2 incisivii in retruzie Este posibil ca abaterea de la ocluzia neutrala sa fie masurata in latimi de premolari: 1P sau P.

- clasa III: ocluzia mezializata - cuspidul DV al m1 inferior oclude creasta marginala distala a PM2 superior; - varful cuspidului caninului inferior occlude cu I lateral superior. Aceasta clasificare pe baza sagitala nu tine cont de cauzele scheletice ale disgnatiei si nici de modificarile transversale ale ocluziei.

Clasificarea Angle este fondata pe raportul molarului 1 mandibular/molar1 maxilar in sens sagital. Actualmente, prin extensie, se aplica si caninului: clasa I in care molarul 1 mandibular este mezial cu jumatate de cuspid fata de cel maxilar. Cuspidul M-V al molarului 1 maxilar se afla in santul dintre cuspizii mezio i centro-vestibular al m1. Varful cuspidian al caninului mandibular este in contact cu ambrazura formata de fata distala a incisivului lateral si fata meziala a caninului maxilar. - clasa II: distalizarea mandibului sau mezioocluzia molarului 1 maxilar fata de molarul 1 molarul 1 mandibular si a C mandibular fata de cel maxilar. n clasa II apare o distalizare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distal a unui premolar. Apar n situaia n care maxilarul superior s-a dezoltat mai tare sau este situat mai anterior fie mandibula este mai putin dezvoltat sau situat posterior. - clasa III: mezializarea mandibulei sau distoocluzia molarului 1 maxilar fata de cel mandibular si a caninului maxilar fata de cel mandibular.

DISTRIBUTIA CONTACTELOR Exista un model teoretic de referinta cu rol pedagogic. El reprezinta o schema ideala pe care tratamentele restauratoare tind sa o urmeze. Acest model este definit de un raport de ocluzie simultan al ansamblului de cupluri dentare cuspidate si prin raporturi punctiforme multiple (tripodice in fose, dipodice in ambrazuri) care stabilizeaza dintii in cele trei planuri ale spatiului.

Punct de contact centric la Zona de contact a acestuia pe mandibul Premolar 1-cuspid vestibular PM 2-cuspid V M1- cuspid MV M1- cuspid centro-vestibular M1 cuspid DV M2- cuspid MV M2-cuspid DV maxilar Creasta marginal mezial a premolarului 1 Creasta marginal mezial a PM2 i distal a PM1 Creasta marginal distal a PM2 i mezial a M1 Foseta central a M1 Nefunctional Creasta marginal distal a M1 si mezial a M2 Foseta central a M2

Puncte de contact centric la Zon maxilar Cuspidul palatinal al PM1 Cuspidul palatinal al PM2 Cuspidul MP al M1 Cuspidul DP al M1 Cuspidul MP al M2 Cuspidul DP al M2

de

contact

la

mandibul Foseta distal a PM1 Foseta distal a PM2 Foseta central a M1 Creasta marginal distal a M1 i mezial a M2 Foseta central a M2 Creasta marginal distal a M2

Cuspizii vestibulari mandibulari A. PM1 B. PM2

Locul de contact la maxilar Foseta mezial a PM1

Foseta mezial a PM2 C. M1 cuspidul MV Foseta mezial a M1 D. M1 cuspidul DV Foseta central a M1 E. M1 cuspidul D Foseta distal a M1 F. M2 cuspidul MV Foseta mezial a M2 G. M2 cuspidul DV Foseta central a M2

Cuspizii palatinali maxilari K. PM1 L. PM2

Zonele de contact la mandibul Foseta distal a PM1

Foseta distal a PM2 M. M1 cuspidul MP Foseta central a M1 N. M1 cuspidul DP Foseta distal a M1 O. M2 cuspidul MP Foseta central a M2 P. M2 cuspidul DP Foseta distal a M2 Clasa II Cuspid V pm1 foseta distal PM1 Cuspid V pm2 - -foseta distal PM2 Cuspid MV m1 foseta central M1 Cuspid CV m1 foseta distal M1 Cuspid MV m2 - foseta central M2

Cuspid DV m2 - foseta distal M2 Cuspid P PM1 foseta mezial pm1 Cuspid P PM2 - foseta mezial pm2 Cuspid MP M1 - foseta mezial m1 Cuspid DV M1 - foseta central m1 Cuspid MP M2 - foseta mezial m1 Cuspid DV M1 - foseta central m1 n clasa III apare o cretere predominant a mandibulei care se situeaz anterior apare o mezializare a punctelor de contact de dimensiunea mezio-distal a unui premolar. Scheme de articulare Cuspid V pm1 creasta marginal mezial C Cuspid V pm2 - -fosta mezial PM1 Cuspid MV m1 foseta mezial PM2 Cuspid CV m1 foseta mezial M1 Cuspid MV m2 - foseta central M1 Cuspid DV m2 - foseta mezial M2 Cuspid P PM1 foseta distal pm2 Cuspid P PM2 - foseta central m1 Cuspid MP M1 - foseta mezial m2 Cuspid DV M1 - foseta central m2 Cuspid MP M2 - Cuspid DV M1 nu au antagoniti canin: superioar se afl ntre c i pm incisiv: overjet de 1-2mm, crete n II este negativ n III

POZITIA DE REPAUS A MANDIBULEI Definitie: pozitia de repaus a mandibulei reprezinta o pozitie diagnostica, fara contact dento-dentar, care se afla pe traseul de la IM la deschiderea maxima., traseu dupa care se face in mod obisnuit miscarea de inchidere a gurii (diagrama Posselt). In

majoritatea timpului din ciclul de 24 de ore mandibula se gaseste in pozitie de repaus, iar intre dintii celor doua arcade exista un spatiu liber, spatiul de inocluzie fiziologica, numit si spatiu de repaus sau free way space. Fiziologic, numai in masticatie si in deglutitie se stabileste contactul dentar. Pozitia de repaus a mandibulei variaza la acelasi individ in functie de varsta, pozitia corpului(orto/clinostatism), unele stari fiziologice(somn/veghe/momente de concentrare a atentiei) sau stari patologice-unele tratamente medicamentoase. Pozitia de repaus este determinata de contractia tonica a muschilor coboratori si ridicatori ai mandibulei, deci nu este vorba de un repaus muscular ci de un repaus al ligamentelor parodontale. Pozitia de postura a mandibulei nu are aplicabilitate clinica directa. Utilizarea ei este legata de o metoda de evaluare indirecta a DVO. Existenta spatiului de inocluzie fiziologica (SIF) determina o alta inaltime a etajului inferior al fetei:DVR,care este evident mai mare decit DVO. DVR= DVO+SIF. In mod normal SIF este de 2-4mm, de unde rezulta ca DVR=DVO+(2-4)mm Cel mai mic spatiu interarcadic din fonatie poarta numele de spatiu minim de vorbire

DIMENSIUNEA VERTICALA DVO corespunde distantei care separa doua puncte cutanate, unul la nivelul masivului facial altul la nivelul corpului mandibular. Aceasta valoare, element esential al ocluziei, este in acelasi timp subiectul a numeroase discutii in ceea ce priveste determinarea ei si incidenta asupra eventualelor tulburari fiziologice, cat si in ceea ce priveste potentialul ei de evolutie si modificare. I. Definitii Din infinitatea de dimensiuni verticale, doua sunt mai importante si din acestea doua decurge al treilea element al acestei entitati libere: spatiul liber de inocluzie. A. Dimensiunea verticala de ocluzie

DVO corespunde inaltimii etajului inferior al fetei atunci cand dintii sunt in IM. Aceasta implica faptul ca dintii naturali sunt susceptibili pe de o parte de a intra in contact si pe de alta parte de a asigura stabilitatea ocluziei si deci a pozitiei mandibulare. B Dimensiunea verticala de repaus DVR sau pozitia de echilibru postural, se caracterizeaza prin absenta contactelor interdentare. Ea corespunde pozitiei ocupate de mandibula cand capul pacientului este drept activitatea muschilor ridicatori si coboratori echilibreaza fortele de gravitatie si condilii se situeaza intr-o pozitie neutra fara nici un stress asupra componentelor anatomice a structurilor articulare. C. Spatiul liber SLI corespunde distantei intre suprafetele ocluzale ale dintilor mandibulari si maxilari cand mandibula se situeaza in pozitie de repaus; aritmetic el corespunde distantei care separa DVO de DVR. Nota: acest spatiu este o necesitate fiziologica care nu trebuie confundat cu spatiul minim fonetic cum a fost descris de Silverman (1962). II. Fiziologia dimensiunilor verticale A. DVO Aceasta dimensiune apare de la eruptia primilor molari temporari in jurul varstei de 16 luni; apoi, in timpul cresterii, forta contractiilor musculare echilibreaza eruptia fiziologica a dintilor naturali. In acelasi timp, acest echilibru poate fi perturbat de cresterea muschilor, migrarea insertiilor lor, variatiile functiilor neuro-musculare, tulburarile functionale (respiratorii orali) cat si datorita tulburarilor morfologice sau embriologice (scurtarea frenului limbii). Esential: daca dispar stopurile ocluzale ca in cazul pacientilor edentati total sau partial, DVO se pierde. B. DVR Dupa Thompson (1946), DVR a fost considerata ca o pozitie de referinta stabila in decursul intregii existente. Dar aceasta ipoteza este partial falsa deoarece DVR, sau pozitia de echilibru postural, rezulta din actiunea conjugata a doua grupuri de factori de control, unul pasiv (in absenta contractiilor musculare), altul activ, rezultatul unei contractii musculare.

1. Factori pasivi a. Spatiul Donders Acest spatiu corespunde cu cel care se creaza intre fata dorsala a limbii si bolta palatina cand mandibula coboara. Coborarea pasiva a mandibulei, atunci cand cavitatea bucala este inchisa la nivelul buzelor si istmului, provoaca o depresie usoara de cca 12,66hPa (0,7mmHg), ceea ce echivaleaza cu o forta in jur 300g capabila sa suporte greutate mandibulei. In acelasi timp, valoarea acestei depresiuni nu este constanta si atinge maximum imediat dupa deglutitie. b. Viscoelasticitatea Muschii scheletici au toti aceeasi structura fundamentala: ei sunt compusi din fibre musculare striate si unite de tesut conjunctiv. In fiecare muschi tesutul conjunctiv este format din fibre de colagen si din fibre elastice; el este in continuare cu cel al tendoanelor si insertiilor musculare care distribuie si dirijeaza fortele motrice spre os si piele. Aceasta organizare, zisa textura peniforma si semi-peniforma, se opune la orice deplasare spontana. Muschiul exercita astfel o usoara rezistenta atat la scurtare cat si la alungirea sa. Aceasta viscoelasticitate a muschilor scheletici este direct implicata in controlul DVR. Aceasta proprietate a muschilor contribuie la mentinerea posturii mandibulare de repaus contra fortelor de gravitate. c. Gravitatia Fortele de gravitatie influenteaza pozitia mandibulei. Incidenta lor, intotdeauna prezenta, este legata de pozitia subiectului. Ea este contracarata de ansamblul mecanismelor de control activ. Intr-adevar, atunci cand pacientul este asezat, cu coapsele si genunchii pliati la 90, activitatea maseterilor si temporalilor este maximala. Daca pacientul este intins activitatea acelorasi muschi scade puternic. Aceasta diminuare a activitatii muschilor ridicatori legata de pozitia pacientului este foarte importanta deoarece ea intervine clinic de o maniera directa asupra elavuarii DVR. 2. Factori neurofiziologici activi Postura mandibulara corespunzatoare DVR este determinata de un ansamblu de parametri fiziologici interdependenti care controleaza activitatea tonica posturala a muschilor coboratori si ridicatori.

a. Bucla gamma Tonusul muscular, contractia reziduala a muschiului scheletic exista datorita punerii in functiune a motoneuronilor care determina o excitatie a fusurilor neuromusculare. Reglarea si controlul acestor neuroni mentine o stare de contractie musculara minima. Influxul nervos de origine centrala pleaca de la trunchiul cerebral si determina in final o contractie a muschilor ridicatori, aceasta bucla fiind independenta de receptorii fusurilor si de receptorii periferici. b. Proprioceptorii organele Golgi Pozitia de repaus mandibular nu este decat aparenta deoarece, in realitate, este o stare de instabilitate permanenta care se asociaza unei activitati musculare importante, obtinand in final pozitia de echilibru. Acest echilibru instabil depinde combinat de influentele inhibitorii si excitatorii la nivel muscular, transmise prin intermediul receptorilor proprioceptivi musculo-tendinosi. Reflexele miotatice si miotatice inverse raspund astfel la fortele de gravitatie care se exercita pe mandibula si permit mentinerea DVR. c. Receptori periferici receptorii articulari: receptorii proprioceptivi ale capsulei transmit la nivelul centrilor superiori informatii asupra pozitiei (receptorii Rufini) si asupra vitezei de deplasare condiliene (receptorii Vater-Pacini), informatii care pot antrena reactiile musculare reflexe ale ridicatorilor. Receptorii parodontali participa la controlul posturii mandibulare. In plus influxurile cu punct de plecare parodontal au o mare importanta deorece daca ei inhiba ridicatorii ei sunt singurii care recruteaza coboratorii de asemenea. Receptorii mucosi: stimuli mucosi contribuie de asemena la controlul pozitiei de repaus in particular contactul buzei inferioare cu marginile libere ale incisivilor maxilari si exteroceptorii de pe fata dorsala a limbii care intra in contact cu bolta palatina. d. Influenta vizuala Activitatea muschilor ridicatori si coboratori este influentata de stimuli vizuali. Inchiderea pleoapelor antreneaza o diminuare a activitatii electromiografice a maseterilor muschilor ridicatori: fusurile neuro-musculare si

si a partii anterioare a temporalilor si mandibula coboara 1-2mm. De asemenea, cititul modifica continuu pozitia de repaus. Orientarea capului vizavi de orizont joaca acelasi rol: din instinct subiectul are tendinta de a-si orienta capul dupa planul orizontal vizual. e. Influenta pozitiei capului O coordonare intre muschii cervicali posteriori si muschii situati in fata spinei cervicale explica aceasta legatura intre pozitia capului si DVR.Toate schimbarile antreneaza o schimbare a activitatii muschilor masticatori si in consecinta a posturii mandibulare in sens vertical si orizontal. f. Sistemul limbic Acest sistem transmite toate informatiile olfactive somato-emotionale provenite de la hipotalamus si de la formatiunea reticulata si influenteaza activitatea fusurilor neuro-musculare. Aceste componente psiho-emotionale intervin direct in controlul DVR si nu trebuie sa fie neglijate. Postura de repaus mandibular nu poate fi deci considerata o pozitie pasiva: ea depinde de multiple influente periferice (vizuale, articulare, parodontale, etc) care intervin indirect asupra activitatii muschilor ridicatori si coboratori. Aprecierea DVR in scop diagnostic sau terapeutic pare sa fie dificila si ea impune conditii optime de determinare (pacient relaxat, instalat confortabil, cu eliminarea tuturor factorilor externi si periferici perturbatori, etc). Dar in niciun caz ea nu constituie o valoare fixa si invariabila. III. Modificarile DV Cele 3 elemente ale DV pot fi modificate. Consecintele patologice care pot sa apara se situeaza la nivel muscular, articular si mucos. A. Consecinte musculare Variatiile DVO nu par sa antreneze o modificare semnificativa a tonusului muscular a muschilor ridicatori. Dimpotriva, absenta spatiului liber se acompaniaza de o modificare a tonusului muschilor posturali (Gole, 1993; Urbanowicz, 1991). La pacientii dentati sau la cei purtatori de o proteza amovibila completa, daca DVO este crescut cu o diminuare a spatiului liber, aceasta modificare se poate insoti de o hiperactivitate a muschilor ridicatori, ai muschilor orbiculari ai buzelor, ridicatori ai buzelor. La pacientii dentati, acest tip de situatie apare datorita unei parafunctii linguale,

in particular in timpul deglutitiei, interpozitia limbii intre dinti favorizand egresia sau versiunile sectoarelor laterale care astfel impieteaza asupra SL. Remarca: nici o cercetare nu a putut pune in evidenta faptul ca modificarile moderate de DVO (intre 4-6mm) se asociaza cu o hiperactivitate musculara. Cu toate acestea trebuie insistat asupra faptului ca aceasta augmentare se insoteste de o stabilitate perfecta a relatiilor ocluzale. B. Consecinte articulare Remodelarea structurilor articulare cum a fost descrisa de Blackwood apare la numerosi pacienti. Incidenta modificarilor ocluzale propusa de Steinhardt !Steinhardt, 1990), cat si Mongini !1984), nu arata o legatura directa intre DVO si modificarile structurilor articulare. Doar studiile lui Sim et al (1995) au pus in evidenta, pe maimuta Macaca mulata, modificari histologice importante. C. Consecinte mucoase Diminuarea DVO favorizeaza aparitia perlesului la nivel comisural. Aceasta afectiune frecventa la pacientii purtatori de proteze totale se poate intalni si la pacientii dentati. De asemenea, la pacientii edentati, diminuarea DVO provoaca o prabusire a regiunii anterioare cu, in anumite cazuri, o deplasare anterioara a papilei incisive. In opozitie, cresterea DVO la pacientii total edentati poate antrena o senzatie de durere, vezi arsura, la nivelul suprafetei de sprijincare devine rosie si edematiata, aspect care nu trebuie sa fie confundat cu un fenomen alergic (fenomen extrem de rar). IV. Examen clinic Examenul clinic ale celor 3 componente ale DV se face de maniera independenta. A. DVO Evaluarea caracteristicilor clinice ale DVO se axeaza pe 2 parametri: cercetarea elementelor care mentin DV si evaluarea nivelului acestei DV. 1. Evaluarea mentinerii DVO, clasificarea lui Masumoto (Zarb et al, 1978) Conditiile de mentinere ale DVO se repartizeaza in 3 clase: a. clasa I: DVO este mentinut prin contacte dentare. Aceasta eventualitate clinica se refera la arcadele dentare complete pana la situatia cea mai extrema in care doar 2 dinti mai sunt in contact;

b. clasa II: in acest caz, in ciuda prezentei dintilor pe arcade, niciunul din ei nu intra in contact cu antagonistii, DV nu poate fi mentinuta deoarece nu exista nici un contact interarcadic (fig. 4.2); c. clasa III: stopurile ocluzale sunt complet absente deoarece una din arcade este complet edentata. 2. Evaluarea nivelului DVO Daca in cazul clasei II si III Masumoto, masurarea nivelului DVO este imposibil, alta este situatia in clasa I. Existenta contactelor ocluzale nu trebuie sa conduca la prejudecta corectitudinii acestei masuratori. Practicianul trebuie sa ia in calcul parametrii de evaluare urmatori: a. Dintii Teoretic, in absenta oricarei interventii stomatologice restauratoare sau protetice, dintii naturali trebuie sa mentina DVO original fiziologic. Acest echilibru poate fi perturbat de 3 eventualitati: 1/. Abraziile dentare Nota: uzura sau abraziile dintilor naturali care se traduc printr-o scurtare a coroanei clinice, nu trebuie sa conduca imediat medicul spre diagnosticul diminuarea DVO . Prin egresia fiziologica a dintilor implicati se permite compensarea pierderii structurii dentare. Aceasta egresie de compensare se acompaniaza de semne clinice foarte specifice. Lungimea coroanei clinice este redusa, tesutul osos de sustinere este voluminos, parodontiul egreseaza cu dintele si nivelul insertiei epiteliale in raport cu jonctiunea smalt-cement nu se modifica, atasamentul epitelial urmeaza astfel egresia alveolodentara. 2/. Egresia dentara Echilibrul care se stabileste intre forta de egresie si forta muschilor ridicatori poate fi perturbata, dintii posteriori egreseaza, DVO creste (fig.4.5). Aceasta eventualitate clinica este deseori provocata de o functie linguala alterata. In timpul deglutitiei, interpunerea linguala, fie anterioara fie posterioara, se opune la un contact direct intre dintii antagonisti a caror egresie fiziologica nu este compensata de presiunea muschilor

ridicatori; in plus ea poate antrena o versiune a dintilor maxilari. Aceste situatii clinice se asociaza frecvent cu o reducere a SL. 3/. Migrarile dentare Prezenta edentatiei necompensate se poate acompania de o versiune a dintilor colaterali spre acest spatiu. In ipoteza in care doar acesti dinti mai exista pentru a stabiliza DVO, o analiza riguroasa a acestei situatii trebuie realizata deoarece aceasta DVO risca sa fie eronata. b. Estetica Daca diagnosticul scaderii DVO este relativ facil (buze pensate, perles), nu este la fel in cazul cresterii DVO. Absenta competentei labiale sau prezenta unei hiperactivitati a chingii orbicularului care permite stabilirea competentei nu trebuie sa conduca imediat practicianul la diagnosticul de crestere a DVO. Esential: in toate cazurile doar evaluarea spatiului liber sau a spatiului minim de vorbire permite confirmarea sau infirmarea unei modificari ale DVO. Daca DVO este supraevaluata pacientul prezinta dificultati in fonatie. Pronuntia lui S, care corespunde spatiului fonetic minim (1-1,5mm), poate permite afirmarea sau infirmarea acestei supraevaluari. In cazul unei cresteri cu rotatie posterioara se ajunge la o augmentare importanta a etajului inferior, hiperactivitatea orbicularilor dar, in acest caz, SL este mentinut. c. Teleradiografia Examenul cliseelor cefalometrice permite evaluarea DVO (fig. 4.6). Analiza Ricketts se fondeaza pe valoarea unghiului dintre punctul SNA (spina nazala anterioara), punctul Xi (centrul ramurii ascendente) si punctul supepogonion (Pm). Analiza lui Wylie permite determinarea inaltimii etajului inferior al fetei. Ea se fondeaza pe raportul care se stabileste intre inaltimea totala a fetei si inaltimea etajului superior 55%- si inferior 45%. Inaltimea totala a corespunde cu distanta masurata intre punctele nasion si menton. Aceasta se imparte intr-un etaj inferior si unul superior printr-o perpendculara coborata de la SNA pe linia definita in prealabil. B. DVR Evaluarea clinica a DVR depinde de luarea in considerare a diferitelor mecanisme active si pasive care regleaza aceasta pozitie. In consecinta, pacientul trebuie intotdeauna

sa fie plasat in pozitie ortostatica, simetrica si sa fie cat mai relaxat. La pacientii varstnici edentati total, aceasta exigenta este capitala. Tehnicile de determinare ale DVR sunt numeroase si variate: pozitia ocupata de mandibula dupa o deglutitie, pronuntia fonemei M, etc. C. SL SL este evaluat la nivelul premolarilor 1. In mod normal, in cazul relatiilor dentare de clasa I Angle, 3mm vor desparti acesti dinti. Aceasta distanta se reduce la 12mm in prezenta unei clase III, dar ajunge la 7-12mm in prezenta unei clase II/2. La aceste variatii se mai adauga cele care exista intre indivizi si, pentru acelasi individ, in cursul unei zile in functie de postura capului si a corpului, vorbire, somn, varsta, stress si eventualele manifestari algice. In fine, SL tinde sa se adapteze la diferitele modificari ale DVO. La aceasta analiza a SL se adauga utilizarea foneticii care pare a fi tehnica cea mai bine adaptata pentru a determina SL fonetic. Ea consista in a cere pacientului de a pronunta anumite consoane ca si labiodentalele (F si V) si de a evalua pozitia marginilor libere mandibulare in raport cu marginile libere ale dintilor maxilari. Dupa Silverman, deplasarile mandibulare efectuate in cursul conversatiei determina un camp protetic care corespunde cu aria acoperita de deplasarile marginilor libere ale dintilor anteriori mandibulari (fig. 4.7). Extremitatile inferioare si superioare ale campului fonetic sunt caracteristice: pozitia inferioara spatiul fonetic cel mai important este foarte variabil si nu poate fi tinuta ca pozitie de referinta. Dimpotriva, pozitia superioara spatiul fonetic minim este cel mai precis si cel mai constant la acelasi pacient pe parcursul intregii vieti. Ea este obtinuta in timpul pronuntiei sibilantelor: S, CHE, Z si F. Aceasta evaluare trebuie completata prin analiza deplasarii incisive dupa cum a descris Pound. Pentru aceasta trebuie examinate deplasarile marginilor incisive mandibulare din profil, pentru a putea evalua miscarile verticale si mai ales anteroposterioare ale mandibulei. In 70% cazuri, pronuntia sibilantelor se acompaniaza de o deplasare anterioara a amndibulei pe cand in restul de 30% mandibula nu se deplaseaza spre anterior. Aceasta absenta a deplasarii este asociata cu prezenta unei clase II/2 sau deseori este provocata de o pozitie joasa a limbii.

V. Modificarile terapeutice ale DVO Trebuie sa modificam DVO? Doua scoli se opun complet acestui subiect. Pe de o parte partizanii non-modificarii DVO, precum Dawson (1977) enunta ca : Nu se poate modifica DVO existenta. Justificarile terapeutilor precum supresia durerilor articulare, restaurarea dintilor puternic abrazati, suprimarea ridurilor fetei nu reprezinta nici o indicatie terapeutica a cresterii DVO. Intr-adevar cresterea DVO ar antrena o crestere a nivelului activitatii muschilor masticatori, crestere pe care pacientul nu ar putea sa o tolereze: contractiile musculare ar reingresa dintii supraeruptie. Datele stiintifice tind in acelasi timp sa arate ca cresterea DVO antreneaza o diminuare a nivelului de activitate a muschilor ridicatori. Doar o modificare mai mare de 1cm provoaca o crestere a acestei activitati. Dimpotriva alti autori propun variatii ale DVO pentru a trata aceleasi situatii clinice ca si cele citate de Dawson (1977). Practicianul propune aceat demers terapeutic pentru 3 motive: Disfunctii: alterarea DVO se propune ca factor etiologic in tulburarile neuromusculo-articulare. Indicatia unei gutiere ocluzale se impune atunci ca solutie terapeutica. In acelasi timp aceasta terapie nu este sustinuta de nici un rezultat stiintific. Estetica: in mod ideal fata se imparte intr-un etaj superior si unul inferior. Partea superioara este masurata de la nasion la deprsiunea cea mai profunda a radacinii nasului la punctul subnazal. Partea inferioara se intinde de la punctul subnazal la menton. Etajul superior reprezinta 43% din fata si cel inferior 57%. Modificarea acestui raport poate conduce la indicatia de modificare a DVO. Protetica: o uzura coronara importanta, necompensata de egresie, poate antrena o diminuare a DVO. Restaurarea protetica permite de a compensa pierderea structurii dentare si restabilirea inaltimii coronare de ocluzie. Daca decizia de modificare a DVO este luata, posibilitatile terapeutice sunt multiple dar abordarea difera dupa situatiile clinice. A. Augmentarea terapeutica a DVO

Cheia problemei este de a determina daca modificarea DVO provoaca sau nu o modificare a lungimii fibrelor musculare. Raspunsul la aceasta intrebare impune examinarea a 3 componente geometrice ale DV: a. inaltimea dintilor anteriori b. lungimea maseterilor c. importanta deplasarilor condiliene. Pentru aceasta modelele sunt montate in articulator in RC apoi sunt aduse in IM. Deplasarea verticala si orizontala a sferelor condiliene in casutele condiliene sunt apoi examinate. Spear a stabilit urmatorul raport: o deplasare de 1mm a sferelor condiliene in sens vertical poate mari DV cu 2mm la nivel anterior. Dar el insista asupra controlului fonetic care trebuie sa valideze orice modificare de DVO. Pe un plan mai stiintific, chiar daca pare ca augmnetarea DVO se acompaniaza de o modificare a DVR, majoritatea cercetatorilor care se axeaza pe augmentarea DV la pacientii dentati pun in evidenta recidiva practic intotdeauna. Abordarea fonetica de crestere a DV trebuie sa fie intotdeauna realizate cu prudenta. Esential: la un pacient purtator de proteza totala, daca spatiul liber este important, se poate modifica DVO de maniera radicala. Din contra daca spatiul liber este mic, DVO trebuie modificat progresiv. B. Diminuarea terapeutica a DVO In prezenta egresiilor dentare asociate cu o diminuare a SL, reducerea inaltimii coronare pentru restabilirea acestui spatiu este o abordare terapeutica riscanta. Ea trebuie intotdeauna sa se asocieze de o reeducare a deglutitiei de catre un ortofonist si, la pacientii a caror musculatura este slaba, de utilizarea unui Therra-Bite pentru a evita riscul de recidiva (fig. 4-8). Altfel in cazurile in care modificarea DVO duce la tulburari scheletice doar chirurgia ortognatica permite compensarea acestor modificari. Tehnicile sunt multiple, adresandu-se cel mai adesea celor 2 oase maxilare prin tehnica Lefort I si Obwegeser, chirurgia bimaxilara asigurand pe termen lung stabilitatea rezultatelor obtinute. Aceste tehnici pot fi completate de o genioplastie care faciliteaza stabilirea unei competente labiale.

VI. Concluzii Tinand cont de incertitudinile stiintifice si de contradictiile care subzista in acest domeniu, afirmatiile lui Palla (1995) par sa constituie o concluzie bine adaptata: din pacate in ciuda cunstiintelor asupra mecanismelor care regleaza diferitele DV si SL, determinarile lor se bazeaza pe un proces clinic bazat pe experienta personala a practicianului. RELAIA CENTRIC Definiie: raport osos mandibulo-cranian n care condilii ocup poziia cea mai nalt posterioar i neforat n cavitatea glenoid. Limitarea deplasrilor posterioare ale condililor este realizat de ctre ligamente, de unde denumirea de poziie ligamentar i terminal. -raport osos,mandibulo-cranian,determinat osos si ligamentar RC nu este influentata de dinti. RC este o pozitie constanta toata viata, deci si la edentatul total, fapt important pt protezarea edentatului total. RC este o pozitie diagnostica de la care porneste orice analiza ocluzala. RC este o pozitie care poate fi determinata ,inregistrata si ulterior transferata la nivelul unui articulator. RC este o pozitie functionala, intervine in timpul masticatiei si este pozitia in care se efectueaza deglutitia. Situatii in care este necesara pozitionarea mandibulei in RC: 1-la orice examen clinic stomatologic 2-cind pt realizarea unei proteze dentare pozitia de IM nu poate fi folosita deoarece: -nu exista -este instabila 3-in vederea corectarii dizarmoniei ocluzale 4-pt adaptarea intraorala a oricaror restaurari odontale sau protetice. Importana RC: poziie constant toat viaa, important pentru edentatul total;

independent de dini, dar poate fi mpiedicat de contacte dentare defectuoase sau de contracii musculare aberante sau de boli ale articulaiei; este o poziie diagnostic de la care pornesc analizele ocluzale; poziie care poate fi determinat, nregistrat i transferat n laborator la nivelul articulatorului; AXA BALAMA TERMINAL

Definiie: axa imaginar care trece prin cei 2 condili mandibulari atunci cnd acetia realizeaz o micare de rotaie pur situaie care apare n cursul micrii de deschidere -nchidere a gurii pe o distan de maximum 20mm. Micarea de rotaie apare n compartimentul submeniscal. RAPORTUL RC-IM 1. 87% din populaie poate s execute o uoar glisare din poziia de IM n RC situaie definit ca long centric, mrimea fiind de 0,3-1,3mm. Pentru ca aceast deplasare s fie posibil trebuie ndeplinite anumite condiii: contactele dentare la nivelul stopurilor ocluzale de grad I i III s fie de tip vrf cuspid-fund foset; la nivelul cuspizi gradul II morfologia zonei imediat infracingulare s fie sub forma unui platou sau n RC s nu existe contacte n zona frontal i chiar in IM contactele s fie slabe 2. la 13% din populaie cele 2 poziii coincid de unde denumirea de point centric. Aceasta apare n cazul contactelor dento-dentare strnse tripodice. Trebuie s precizam c tipul de contacte care se stabilete la nivelul dinilor laterali nu este hotartor pentru varianta de raport ntre RC i IM, ci elementul determinant l reprezint ATM i muchii mobilizatori. Cunoaterea raportului IM-RC este deosebit de important la restaurrile deoarece schema micrilor funcionale ale mandibulei este deja format si nu trebuie schimbat prin lucrarea protetic. La edentatul total se terge orice stereotip al micrilorr mandibulei i de aceea arcadele dentare artificiale se monteaza n point centric deoarece RC este singurul reper constant. La nivelul lucrrilor fixe trebuie respectat long centricul dac el a existat. Modelarea suprafeelor ocluzale n laborator se realizeaza prin dou metode:

1 se picura cear fierbinte pe faa ocluzal a bonturilor dup care se preseaza modelul arcadei antagoniste peste cera de machet prin strngerea bratului ocluzorului sau a cheii si se vor imprima astfel indentaii la nivelul machetei. n acest moment contactul ocluzal este in suprafaa. Tehnicianul ndeprteaz ceara n exces si modeleaza prin radiere un relief ocluzal anatoform. n acest moment suprafaa de contact se reduce dar nu suficient pentru a permite libertatea unui long centric. Contactul ocluzal se stabilete la nivelul versant de cuspid versant de foseta asemanator tripodicului. Dezavantajele metodei: a. crete riscul de deformare a machetei ( coroane largi ) dac ceara nu este suficient plastifiat b. creaz contacte ntinse n suprafa, rigide care nu permit eventualul LC c. determin modelare unui cuspid mandibular ridicat cu efect fizionomic neplcut i cu apariia de interferene. 2. se folosesc elemente ocluzale prefabricate din cear sau rini termoplastice care se adapteaz prin plastifiere, radiere sau adiie de cear. Se obin acelai gen de contacte ca i in primul caz. Metoda de modelare care asigur LC este cea prin adiie de cear dar aceasta este cronofag si necesit un articulator semiadaptabil si primele dou metode se pot aplica dac se folosete articulatorul semiadaptabil, daca nu vor avea nevoie de returi multiple n cavitatea oral. Dac se creaza un raport point centric la subiecii LC acetia vor avea o senzaie de ncorsetare, de lips de confort ocluzal, se vor simi bine doar n poziia culcat cnd mandibula se plaseaz in RC. i dupa cimentare vor fi necesre returi care se realizeaz mai uor in cazul contactelor vrf cuspid fund foset. Toate lucrrile protetice fixe se vor realiza astfel nct sa existe posibilitatea de LC , chiar dac pacientul a avut PC pentru c acesta nu va folosi spaiul creat. Libertatea vrfului cuspidului n foseta permite o foarte mica glisare din IM n lateralitate denumit wide centric. LC i WC este libertate n centric sau freedom in centric. OCLUZIA DE OBINUIN habitual Este o IM diferit de cea iniial care se instaleaz datorit unui obstacol persistent care determin o derapare a mandibulei , cu pstrarea unor raoarte multiple de intercuspidare ntr-o poziie excentric a mandibulei.

RELATIA CENTRICA Plecand de la ocluzia in IM, este posibil, printr-o miscare voluntara, de a recula mandibula pana la o pozitie limitata de structurile articulare. Aceasta miscare este miscarea de retractie. Este posibil de a pune mandibula sa efectueze o miscare de deschidere mentinand condilii in aceasta pozitie: rotatie pura in jurul unui ax virtual numit axa balama (miscare axiala terminala). Aceasta pozitie mandibulara, independenta de dinti, este RC. Important: aceasta miscare de deschidere in retractie este interesanta pentru ca este reproductibila si nu intereseaza decat portiunea disco-condiliana a ATM. Este caracterizata de pozitia cea mai inalta, mediana si cea mai posterioara a condililor in fosa glenoida pe toata durata sa (Posselt, 1968; Ramjord, 1975). I. Evolutia conceptului Acest concept a aparut din scoala gnatologica. Aceasta relatie articulara de referinta se bazeaza pe principiul coincidentei ORC=OIM (in care ORC este ocluzia de relatie centrica), a tripodismului si a dezocluziei dintilor posteriori in timpul miscarilor excentrice. Pentru adeptii conceptului PMS (Pankey-Mann-Schuyler), exista un spatiu de libertate antero-posterior intre pozitia ORC si OIM (long centric), cat si in sens transversal (wide-centric). Aceasta notiune practica, acceptata de maniera cvasi-unanima in ceea ce priveste existenta sa, da nastere la divergente in ceea ce priveste pozitia sa. Pentru toate scolile, RC reprezinta o pozitie de referinta (referinta articulara), cu exceptia scolii functionaliste a lui Jankelson, a carui referinta este musculara. Exista o heterogenitate de definitii, autorii bazandu-se pe tipul de manipulare ca sa propuna o definitie: - Lundeen si Wirth (1973) vorbesc de power-centric care implica punerea in tesiune a sistemului muscular; - Celenza (1985) defineste o pozitie antero-posterioara; - Dawson (1985) cauta RC ca pozitia cea mai inalta; - Gelb (1985) situeaza pozitia undeva pe tuberculul articular;

- Weinberg (1985) se bazeaza pe radiografii pentru a obtine pozitia concentrica radiologic, condilul fiind plasat in centrul fosei mandibulare; - Gerber (1982) prefera pozitia centrata masticatorie; - Farrar (1983) important este ca discul sa nu fie niciodata deplasat. II. Reflexii si concepte A. Cunostiinte actuale 1. Diferente intre ORC si OIM Studiile care compara pozitia mandibulei cand condilii sunt in RC si cea in care este in IM la subiectii sanatosi: pentru Posselt (1968), 85% din subiecti prezinta o ORC diferita de OIM si 15% egale; Pentru Hansson doar 3% din subiecti au RC=IM; Pentru Rozenczweig (1984) 100% din subiecti prezinta ORC diferita de OIM (instrumentarea de analiza cea mai buna). Pacientii care au fost reconstruiti in ORC recreaza o noua arie ORC-OIM in 1-2 ani (Stuart, 1964 ; Celenza, 1978). Fiziologic exista o diferenta intre ORC si OIM. Ea este mai putin importanta in plan orizontal: cateva zecimi de mm in sens sagital (obisnuit 0,3-0,5mm), si mai putin in sens transversal (0,1mm) sunt considerate ca normale. Nota: acest decalaj poate parea important la examenul clinic deoarece i se mai adauga o componenta verticala cu deschiderea DV din cauza contactelor dento-dentare pe versantele cuspidiene (fig. 3.1). 2. Variatii de la RC RC variaza: dupa conditiile de inregistrare: cu pozitia (pacient in picioare, asezat, culcat), in functie de zi sau de momentul zilei (dimineata sau seara), dupa operator si relatia pacient-medic; cu starea nervoasa sau psihologica a pacientului;

dupa conditiile fizio-patologice

cu patologia (tensiune musculara, instabilitate articulara), dupa tratament.

Chiar si la acelasi pacient fara patologie, RC nu este o pozitie unica ci un ansamblu de pozitii mai mult sau mai putin apropiate, in functie de tipul de inregistrare, starea psihologica si neurofiziologica a pacientului: este vorba de o arie a RC. B. Definitia actuala S-a propus o definitie de catre Colegiul National de ocluzodontologie: Relatia centrica este situatia condiliana de referinta cea mai inalta, care realizeaza o coaptare bilaterala condilo-disco-temporala, simultana si stabilizata transversal, sugerata si obtinuta de controlul nefortat, reiterativ intr-un timp dat si pentru o postura corporala data si inregistrabila pornind de la o miscare de rotatie mandibulara fara contact dentar. * Cea mai inalta: este vorba de pozitia cea mai inalta si nu cea mai reculata; pentru majoritatea autorilor, condilii sunt pozitionati intr-o directie mai mult anterosuperioara, pe versantii posteriori ai tuberculilor temporali. Un recul condilian este susceptibil de a antrena o coborare, de a se indeparta de teritoriul functional al fosei mandibulare care este tuberculul temporal si provoaca o intindere a structurilor ligamentare si capsulare. Aceasta pozitie condiliana cea mai retrudata nu este considerata ca fiziologica (fig.3.2). * Coaptare: o situatie functionala sanatoasa se caracterizeaza prin interpozitia si sprijinul discului pe cei doi condili. Definitia RC pornind de la disc constituie elementul esential de modernizare al conceptului. * Simultan: situatia anatomica este comparabila stanga dreapta. * Stabilizata transversal: sprijinul miscarii de rotatie este asigurata de polii mediani ai condililor si discurile articulare care asigura stabilitatea transversala a mandibulei. Miscarea de inchidere intereseaza un anumit numar de fibre musculare care participa la aceasta stabilizare (fasciculul superior al pterigoidianului lateral, cateva fibre din temporal si maseter). * Sugerata: adica neimpusa de un ghidaj fortat dar invatata de pacient de o succesiune de miscari de deschidere-inchidere in rotatie.

* Obtinuta prin control nefortat: medicul controleaza delicat printr-un simplu contact mai degraba prin presiunea obtinuta de o miscare reproductibila de rotatie mandibulara. Slavicek (1983) enunta astfel: eu nu ofer ocluzia ci o preiau. * Reiterativa: stabilitatea structurilor articulare asigura o reproductibilitate a pozitiei mandibulare la o postura data. Aceasta pozitie poate varia lejer in functie de postura si de timp deoarece structurile articulare supuse la presiuni functionale se adapteaza (remodelare tisulara) pentru a crea dupa expresia un spatiu de toleranta in jurul RC. * Inregistrabila: posibilitatea de inregistrare a acestei coaptari constituie interesul sau diagnostic si terapeutic. * Fara contact dentar: niciun contact ocluzal nu trebuie sa influenteze aceasta pozitie condiliana care ramane stabila in timpul intregii miscari axial terminale. Este o refeinta care se situeaza in afara arcadelor dentare. III. Clinic: inregistrarea RC A. Interese si limite RC este utila pentru a analiza rapoartele dentare si pentru a modifica sau recrea relatiile interarcadice. In timpul examenului clinic, analiza ORC si de alunecare in OIM permite reperarea contactelor premature si evaluarea diferentei intre cele doua ocluzii. In inregistrari, RC este pozitia de referinta pentru utilizarea articulatorului care ramane instrumentul de predilectie pentru analiza rapoartelor dentare si pentru reconstructii. RC este luata ca punct de plecare in echilibrari pentru slefuirile selective, restaurari si mai ales in cursul reconstructiilor protetice. B. Manipularea mandibulara in RC Au fost propuse manipulari variate in cursul anilor, fiecare autor incercand sa o impuna pe cea proprie. Actualmente se considera ca este posibil de a obtine RC cu ajutorul diferitelor tehnici, cu cconditia de a respecta modalitati simple dar riguroase. 1. Elementele comune tuturor manipularilor

* mediul si ambianta cabinetului dentar trebuie sa fie calme si senine (fara zgomote si intreruperi intempestive) pentru a relaxa pacientul progresiv. * medicul trebuie sa fie decontractat dar ferm. * pacientul trebuie sa fie destins psihic si sa se simta in siguranta; el trebuie sa cunoasca derularea sedintei (informare) si sa fie familiarizat cu aceasta manipulare (trebuie sa se faca o educatie progresiva in cursul desintelor initiale de tratament). * pacientul trebuie sa fie instalat confortabil. El poate sa fie intins sau sezand si inclinat usor spre ianpoi. Capul in continuarea corpului (pozitie naturala) trebuie intotdeauna bine sustinut si sprijinit pentru a obtine o relaxare a muschilor cervicali. 2. Manipulari Marea dificultate in manipularea mandibulei in Rc rezida in obtinerea unei miscari de deschidere-inchidere mandibulara in rotatie pura (miscare axial terminala). Relaxarea musculara si relaxarea psihica, indispensabile, nu pot fi obtinute decat prin miscari usoare, foarte putin directive, acompanaite de o miscare de deschidereinchidere naturala de mica amplitudine (de grosimea unui deget), apoi de luarea in primire a mandibulei progresiv intr-un context calm, cu incurajari verbale: deschideti..., inchideti..., deschideti..., inchideti.... Aceasta relaxare se poate uneori obtine cu dificultate, sistemul neuro-muscular este obisnuit cu o pozitie mai anterioara (engrame), muschii sunt contractati, crispati in jurul unei pozitii de ocluzie mai mult sau mai putin patologica. a. manipularea unimanuala Manipularea clasica consista din a prinde mentonul intre degetele unei maini (index si police) si de a efectua cu mandibula mici miscari de rotatie de jos in sus; este important de a evita de a impinge mandibula inspre inapoi pentru ca frecvent pacientul va avea un reflex defensiv cu o tendinta de propulsie si de crispare a musculaturii. Miscarea de tac-tac intre dinti trebuie sa gaseasca un ritm particular, suficient de rapid si destins, bland dar ferm, care sa antreneze o relaxare perfecta a structurilor articulare si musculare periferice si trebuie sa se realizeze intr-un ritm omogen si mai lent. Scopul principal al acestei manipulari unimanuale este de a elibera o mana pentru un suport de inregistrare.

Se reproseaza deseori acestei manipulari ca forteaza pozitia mandibulei spre inapoi (ceea ce se si intampla la origine). Actualmente se insista pe actiunea de rotatie sagitala (actiunea indexului pe menton) in timp ce presiunea spre inapoi este nula (policele nu exercita nici o presiune) (fig. 3.4). O varianta a acestei manipulari (PK Thomas) consista din plasarea indexului si mediusului sub ramurile orizontale ale mandibulei si de a efectua, in acelasi timp, o miscare de rotatie pura si o presiune la nivelul unghiurilor goniace pentru a crea o componenta spre in sus. (fig.3.5). b. Manipularea bimanuala Tehnica bimanuala a lui Dawson are ca scop o pozitionare inalta a complexului condilo-discal in fosa mandibualara, pe verasantul posterior al tuberculului articular temporal. Pacientul este intins in decubitus dorsal, capul este intr-o usoara hiperextensie, respectand simetria bilaterala a capului si a membrelor in jurul unui plan median. Medicul se plaseaza in spatele pacientului, mainile de fiecare parte a fetei, policele pe menton, celelalte degete repartizate sub marginea bazilara, veghiind sa se pastreze un contact bun osos, fara a deranja tesuturile moi submandibulare (fig. 3.6). Manipularea consta din practicarea cu precautie a acelorasi mici miscari mandibualre, efectuand o miscare de rotatie care induce o ridicare a condililor. Mainile medicului mentin contactul fara a imprima forta si acompaniaza mandibula in timpul retractiei. Degetele percep limita retractiei. Ca si pentru celelalte manipulari, incurajari vocale sustin miscarea: lasati dintii sa se atinga, incet...., fara sa strangeti...., spuneti pe care parte se atunge prima data.... Aceasta manipulare este larg recomandata de autori pentru pozitionarea corecta a condililor. In acelasi timp ea este dificil de realizat si necesita mult antrnament si pregatire. In plus ea mobilizeaza ambele maini ale medicului ceea ce impune ajutorul unei asistente pentru inregistrare (mentinerea materialului de inregistrare). Este o tehnica care pentru un incepator este dificil de realizat corect. In cazul unei inregistrari in ceara este posibil de a combina uni si bimanuala (Wirth, 1971). c. Manipularea asistata In prezenta dificultatilor de manipulare, solutia poate fi data de punerea pe loc a unor sisteme de decontractare musculara (rulouri de vata, suporti de plastic sau leaf-

gauge, stopuri anterioare). Pricipiul acestor proceduri (in special al stopului anterior) este de a da o informatie tactila unei mandibule oarbe si nelinistite. Provocand o dezocluzie posterioara, ele favorizeaza pierderea memorii sistemului neuro-muscular, care uita mai incet sau mai rapid OIM perturbata si de a aduce astfel condilii spre RC si de a reda o pozitie precisa mandibulara . Utilizarea unui stop anterior (jig Lucia 1982) este o tehnica care favorizeaza inregistrarea RC cand pacientul prezinta tensiuni musculare care fac dificila manipularea mandibulei sale; este vorba de un stop anterior plasat pe incisivii mandibulari care prezinta o zona plana in raport cu incisivii mandibulari si permite o dezocluzie posterioara. Realizat pe un model sau direct in gura, el este reglat pentru a ajunge la un singur contact la nivelul incisivilor mandibulari. Contribuie la obtinerea rapida a decontractarii a muschilor masticatori, favorizand inregistrarea rapoartelor intermaxilare. Este o modalitate utila incepatorilor pentru a obtine o Rc reproductibila. Purtarea este redusa ca timp (cateva minute) pentru ca poate provoca o compresiune articulara. De aceea este contrindicata in cazul in care se presupune un risc de deplasare discala. Remarca: s-a pus la punct o forma de jig universala (Dupas et al 1987) pentru a evita realizarea extemporanee a unui stop individual. Este vorba de un dispozitiv prefabricat care prevede un spatiu larg la nivelul incisivilor maxilari. Se aplica material termoplastic in acest spatiu care mentine jig-ul pe dintii maxilari. Partea dinspre incisivii mandibulari poate fi un plan inclinat, sau mai bine un plan orizontal care provoaca mai putine forte orientate spre inapoi. Aceste stopuri sunt utilizate: asociate cu un suport de inregistrare carora le determina grosimea; ca si mijloc de decontractare musculara pentru cateva minuet urmata de analiza de ocluzie. IV. Concluzii RC reprezinta o relatie articulara de referinta utila pentru diagnostic, examen clinic si analiza conditiilor fizio-aptologice precum si pentru reconstructia protetica a arcadelor dentare.

Evolutia actuala a manipularii se orienteaza catre o cvasi absenta a presiunii si o ghidare mai mult sugerat decat impusa. Esential: RC este o pozitie limita fiziologica a mandibulei: - fiziologica pentru ca ea este compatibila cu functia - limita pentru ca este reproductibila si utilizabila ca pozitie de referinta RC ramane o pozitie de refreinta, de reconstructie, practic reproductibila pentru acelasi operator. Ea este o pozitie nefortata. Sfaturi practice pentru inregistrarea RC: 1. Instalarea pacientului intr-o pozitie confortabila: ambianta generala a cabinetului fara zgomote si agitatie intempestiva pozitionarea pacientului confortabil pe scaun, asezat sau intins in functie de tehnica, cu capul bine sprijinit, musculatura pasiva; sa se vorbeasca incet cu pacientul pentru a-l linisti. sa faca miscari de rotatie mandibulara relativ rapide si de mica amplitudine; manipularea mandibulara a minima, mai degraba verticala evitand de a o impinge spre inapoi; daca pacientul nu reuseste sa faca aceste miscari sa se utilizeze un stop anterior. 3. Cereti pacientului sa arate locul contactului sau contactelor pe care le simte: punerea in evidenta a contactelor premature. 4. Verificarea vizuala sau cu hartie de articulatie a acestor prime contacte. 5. Repetarea acestei manipulari de mai multe ori inainte de interpunerea suportului de inregistrare. MISCAREA IN SENS SAGITAL Translatia sagitala Se pot distinge deplasarile mandibulare care se situeaza inainte de IM si cele care se efectueaza inapoia IM. Retractie Propulsie 2. Antrenarea pacientului fara interpunerea de material inter arcade:

ORC Protractie

IM

PropulsieMax Retropulsie

Deplasarile inaintea IM: propulsie-retropulsie Miscarea de propulsie este o miscare sagitala, postero-anterioara, care aduce mandibula din pozitia de IM pana in pozitia de propulsie maxima. Aceasta miscare sagitala este in medie de 7,3-9,1mm. Propulsia se realizeaz prin contracia simetric a fasciculului inferior al pterigoidianului lateral i a celor superficiale ale maseterului. Complexul condilo-discal gliseaz sub planul temporal fr a atinge poziia extrem din deschiderea maxim. Micarea este rapid oprit de tensiunea lamei retrodiscale superioare, a ligamentelor capsulare i de muchii antagoniti. Translatia condiliana de-a lungul eminentei articulare temporale este aproape pura (doar o foarte usoara rotatie condiliana). Unghiul format prin proiectia traiectului condilian pe un plan sagital cu un plan orizontal de referinta este denumit panta condiliana. Marginile libere ale incisivilor mandibulari alunec pe faa palatinal a superiorilor pn la cap-la-cap i apoi pn la poziia de propulsie maxim. Retropulsia este o miscare inversa care se realizeaza prin contracia combinat i simultan a fibrelor posterioare temporale, a cobortorilor i a pntecelui posterior al digastricului. La nivel articular i dentar micrile sunt inverse n raport cu propulsia. 2. Deplasarile inapoia IM Plecand din IM o miscare de recul este de cele mai multe ori posibila; exista o antepozitie fiziologica a mandibulei. Aceasta miscare de retractie mandibulara intre OIM si ORC a fost descrisa in 1744 de Ferrein, amplitudinea sa este foarte limitata (sub 1mm a deplasarii orizontale). Pornind din IM micarea este foarte limitat fiind rapid oprit de esuturile retrodiscale i contracia aparatului tensor al discului. Aceasta situatie apare cand exista long-centric. Invers, denumim protractie mandibulara o miscare postero-anterioara de la ORC pana la OIM realizata de fasciculul inferior a muschilor pterigoidieni laterali. Ea se acompaniaza de o mica miscare de ridicare (si deci de o usoara rotatie condiliana). MISCARILE IN SENS TRANSVERSAL

Diductia Nu este vorba de adevrate micri de lateralitate, acestea fiind imposibile sau foarte restrnse, cele dou ATM fiind obstacole reciproce. Ea const din rotaia alternativ a mandibulei n jurul fiecrui condil. Pentru a descrie in detaliu diferitele aspecte ale diductiei trebuie precizate cateva aspecte de terminologie. Lateralizare: care se indeparteaza de planul sagital median. Medializare: care se apropie de planul sagital median. Miscarea de diductie este o miscare mandibulara, asimetrica, excentrica, cu o componenta orizontala, care cuprinde o faza de excursie (du-te) si una de incursie (vino). Expresia de miscare de lateralitate, sinonimul clasic utilizat, nu tine cont de complexitatea deplasarilor ansamblului mandibular. De partea lucratoare, in faza de excursie, o miscare de lateralizare conduce punctul interincisiv mandibular din OIM la punctul de diductie maxima. Hemimandibula homolaterala realizeaza o lateralizare lucratoare, in timp ce hemimandibula controlaterala efectueaza o medializare nelucratoare. La revenirea din miscare, in faza de incursiune, hemimandibula homolaterala realizeaza o medializare lucratoare, in timp ce hemimandibula controlaterala efectueaza o lateralizare nelucratoare. De partea opus micrii se contract fasciculul inferior al pterigoidianului lateral (accesor muschiul pterigoidian medial i maseter superficial), iar de partea deplasrii se contract fibrele posterioare ale digastricului, fibrele posterioare ale temporalului i profunde ale maseterului. Astfel temporalul posterior de partea activ i pterigoidianul lateral de partea de balans realizeaz un cuplu de fore n jurul condilului pivotant. Micarea este rapid limitat de tensionarea ligamentelor i a muchilor. La nivel articular, de partea lucratoare, condilul este denumit pivotant; el efectueaza in principal o rotatie asociata la o usoara traslatie transversala. Intr-adevar, din cauza formei sale ovoide, capul condilian nu poate efectua o simpla rotatie ci trebuie sa se degajeze prin translatie in interiorul cavitatii articulare. Aceasta deplasare transversala a condilului pivotant este denumita miscarea Bennett. Intr-o faza de excursie, el se

dirijeaza cel mai adesea lateral, in sus si in spate. Amplitudinea sa este limtata la cativa mm. Traiectoriile excursisi si incursiei trebuie sa se suprapuna. Miscarea Bennett este deplasarea transversala a condilului pivotant in timpul diuctiei. Condilul pivotant (de parte lucrtoare) se nvrte n jurul lui, n jurul unui ax ce trece prin polul su medial. Aceasta rotatie a polului median este posibila datorita unei miscari usoare condiliene laterale (deplasare a centrului instantaneu de rotatie). Deplasarea lateral a ansamblului mandibulei se numete micarea Bennett. Ea este de cele mai multe ori sincron cu micarea condilului orbitant (deplasare transversal progresiv). Mai rar precede micarea anterioar a condilului orbitant (deplasare transversal imediat) semnalnd probabil un fenomen patologic. De partea nelucratoare, condilul este denumit orbitant; el descrie o traiectorie ampla (mai mare de 10mm) caracterizata in faza de excursie de o translatie inainte, in jos si inauntru. Unghiul Bennett este masurat in timpul diductiei, proiectand pe un plan orizontal, intre traiectoria condilului orbitant si un plan paralel la planul sagital. Lee (1982) a aratat la 220 cazuri ca unghiul Bennett are o valoare globala constant de circa 7 grade. Variatiile individuale ale traiectoriilor sunt legate in mod esential de o deplasare condiliana transversala mai mult sau mai putin liminala. Aceasta deplasare transversala, foarte aproape de OIM, este deci componenta principala care caracterizeaza aceasta deplasare.

3. NOIUNI DE OCLUZIE FUNCIONAL Capacitatea morfologiei A.D.M. de a asigura sau nu funcionalitatea reprezint elementul esenial pentru raporturile ocluzale. Astfel, conceptul de ocluzie normal se confund cu cel de ocluzie funcional, aprecierea funcionalitii contactelor dentodentare fcnduse dup criteriul diminurii forelor nocive asupra dinilor, parodoniului, A.T.M. i muchilor mobilizatori ai mandibulei. Nu se va urmri niciodat realizarea unor forme

standardizate de morfologie ocluzal, ci se va urmri stabilirea unor contacte dento dentare n diferite micri i poziii ale mandibulei care s nu aib efecte nocive. Criteriile actuale de evaluare a rapoartelor ocluzale au la baz mai degrab factori neuromusculari dect morfologici; exist totui numeroase particulariti structurale ale ocluziei care sunt determinante pentru a asigura confortul funcional i stabilitatea. Problema care se ridic este Care sunt cele mai bune relaii funcionale ocluzale ntre dini?. Aceast ntrebare a determinat multe discuii i polemici, determinnd de-a lungul timpului apariia diferitelor concepii, mai mult sau mai puin populare. Prima descriere a relaiilor dento-dentare a fost fcut de Edward Angle n 1899 (Classification of malocclusion). Din acel moment ocluzia a devenit un subiect de mare interes, n ideea gsirii unei soluii optime n restaurarea i nlocuirea dinilor. Necesitatea sistematizrii unor asemenea criterii a dus la apariia a numeroase teorii din care amintim: A. Teoria ocluziei bilateral echilibrate (ocluzia general balansat) a fost introdus de ctre Gysi, alturi de care au fost Hauple, Schroeder. Aceast teorie susine: - n intercuspidare este necesar prezena unor contacte multiple distribuite uniform pe toat arcada; - n protruzie micarea se face cu contacte att ntre cei ase dini frontali bimaxilar ct i ntre dinii posteriori, situaie asigurat de curbele de compensare Spee; - n micarea de lateralitate exist contacte ntre dinii de partea activ, ct i ntre cei frontali i cei de partea de balans (principiul tripodal Bomwill). Aceast teorie a fost aplicabil doar n cazul protezelor totale, n cazul dentaiilor naturale sau a protezelor fixe fiind inaplicabil, determinnd interferene deosebit de nocive care, n timp, au dus la uzura stopurilor ocluzale, diminuarea DVO, pierderea stabilitii mandibulare, apariia traumelor ocluzale primare i secundare. B. Teoria gnatologic (ocluzia organic) a fost elaborat de McCollum, Stallard i Stuart care n 1926 au fondat Gnathological Society of California. Aceast teorie mai

poart numele de teorie biomecanic sau anatomic i a fost sustinut de P. K. Thomas, Lauritzen, Nagao, Show, Amico. Aceast teorie presupune: - relaia centric corespunde cu poziia de intercuspidare maxim stabilindu-se astfel conceptul de Point Centric; - n aceast poziie de ocluzie centric ntre dinii laterali i canini exist contacte, pe cnd ntre dinii anteriori exist un spaiu de circa 0,40 mm (se dorete astfel repartizarea tuturor sarcinilor ocluzale la nivelul dinilor laterali mai rezisteni); - relaiile care se stabilesc ntre dinii antagoniti sunt de tip tripodic, respectiv cuspid fos antagonist; - n micarea de propulsie dispare, din primul moment, orice contact ntre dinii posteriori, iar n poziia de cap la cap sunt n contact uniform cei ase dini superiori cu cei opt dini inferiori; - n lateralitate, micarea se face cu protecie sau ghidaj canin, cu dezocluzia imediat a dinilor posteriori att pe partea activ, ct i pe partea de balans. Protecia canin a fost realizat pentru a suprima orice ncrcare orizontal asupra dinilor laterali, pornind de la ideea c anumite caracteristici ale caninului l recomand acestei funcii: ultimul dinte care se pierde, departe de punctul fix al prghiei de gradul III (ATM), osul alveolar nconjurtor are o structur foarte dens, raportul rdcin-coroan este 2/1, sistemul su proprioceptiv periodontal are o sensibilitate deosebit, este situat ntr-o zon de presiune minim i prezint o serie de proprieti de rezisten mai mare; - relaiile dintre dinii anteriori i posteriori sunt de maniera proteciei mutuale: protecia dinilor anteriori (n uoar inocluzie) n poziia de ocluzie centric cnd apar maximum de fore care se vor distribui dinilor laterali, care au o structur adecvat recepionrii forelor de mare intensitate. Protecia dinilor laterali de forele paraxiale din micrile de propulsie care vor fi preluate de pantele dinilor anteriori; - n poziie de laterotruzie are loc angrenarea cuspizilor vestibulari pe pantele lor meziale i distale ceea ce duce la eroziunea reciproc a pantelor i creearea unor ancoe Peter Thomas; - deglutiia se face n relaie centric;

- pornind de la acest concept s-a pus n practic tehnica reabilitrii prin adiie de cear pus la punct de E. Payne i P.K. Thomas. C. Teoria funcionalist a fost fundamentat de Schuyler n 1929, care mpreun cu Pankey i Mann au format Miami Oral Rehabilitation Seminar Group, i ulterior completata la nceputul anilor 60. Aceast teorie presupune: - posibilitatea existenei unei glisri a mandibulei din RC n IM, deci existena unui Freedom in Centric (long sau wide centric). Cnd mandibula este n RIM condilii se gsesc ntr-o poziie mai anterioar de RC, diferena ntre aceste dou poziii variind de la 0,2-1,75 mm. Trecerea dintre cele dou poziii trebuind s se fac fr interferene; - n poziia de ocluzie centric stopurile sunt stabile i simultane, pe ct mai muli dini i se fac pe principiul cuspid ambrazur; - dezocluzia dinilor posteriori n propulsie care este ghidat de panta retroincisiv; - micarea de lateralitate este ghidat de o funcie de grup ceea ce presupune contact maxim de la nivelul caninului la molar, cu dezocluzia dinilor de pe partea de balans; ocluzie echilibrata (balansata)unilateral - deglutiia se realizeaz n poziia de intercuspidare maxim; - dezavantajele metodei sunt producerea de uzuri la nivelul pantelor interne ale cuspizilor vestibulari maxilari i ale celor externe ale cuspizilor vestibulari mandibulari care duce la pierderea stabilitii ocluzale i a DVO cu lingualizarea dinilor maxilari i vestibularizarea celor maxilari; - pornind de la aceast concepie Meyer descrie tehnica de reabilitare FGP (Functionally Generated Path). D. Teoria lui miocentric a fost fundamentat de Jankelson i ea presupune: - poziia centric este denumit relaie miocentric: ea este anterioar RC i este obinut prin echilibrul funcional dintre muchii ADM. Ea este poziia cea mai posterioar ocupat de mandibul atunci cnd muchii masticatori se afl ntr-o stare de echilibru fiziologic;

- poziia miocentric este obinut cu un aparat numit Myo-Monitor care prin impulsuri gradate de intensitate, durat i form obine echilibrul ntre muchii ridictori i cobortori, bazndu-se pe reflexele proprioceptive de echilibrare a contraciei grupelor musculare antagonice; - rapoartele dintre dinii antagoniti sunt de tipul vrf cuspid-fund foset; - nu exist contacte dento-dentare n micrile masticatorii, nici pe partea activ, nici pe partea de balans, micrile mandibulare fiind ghidate de reflexe proprioceptive n funcie de consistena alimentului; la triturarea alimentelor sunt folosite numai miscari verticale; - singurele contacte dento-dentare apar n ocluzia miocentric n deglutiie, cnd capt intensitate maxim; - a descris trei clase de prematuriti; - tehnica de realizare i echilibrare poate s utilizeze un simplu ocluzor datorit lipsei de contacte dento-dentare n micrile de lateralitate i propulsie. E. coala romneasc (Ene L) consider c o ocluzie funcional trebuie s rspund urmtoarelor cinci criterii: 1. Stopuri ocluzale stabile, multiple i simultane n R.C. i I.M. 2. Ghidaj anterior armonizat cu micrile funcionale ale mandibulei i posibilitile A.T.M. 3. Dezocluzia dinilor laterali n propulsie 4. Dezocluzia dinilor laterali de partea nelucrtoare n lateralitate 5. Absena interferenelor pe partea lucrtoare n lateralitate indiferent de tipul ghidajului.

Aceste teorii dezvoltate de-a lungul timpului i-au ctigat adepi i au creat polemici care nu au fost nc rezolvate. Consider c, indiferent de filozofia de tratament abordat, este necesar s se stabileasc criteriile unei ocluzii normale, respectiv funcionale, asupra creia nu trebuie s se intervin. Ash i Ramfjord concluzioneaz c ocluzia normal implic mai mult dect o serie de valori acceptabile din punct de vedere anatomic; ea trebuie s indice i o adaptabilitate

fiziologic i absena manifestrilor patologice. Un astfel de concept de ocluzie normal subliniaz aspectul funcional al ocluziei i capacitatea sistemului masticator de a se adapta sau de a compensa anumite devieri. []. Aceast ocluzie are mai puin legtur cu caracteristicile anatomice i mai mult cu cele funcionale, cu toate c relaiile anatomice bune furnizeaz cel mai bun fundament pentru o armonie funcional.

SCOALA ROMANEASCA(PROF. LUCIAN ENE) Criteriul 1: Stopuri ocluzale stabile,multiple si simultane in RC si IM Stopuri ocluzale stabile: contactele ocluzale trebuie sa fie suficient de echilibrat distribuite pentru a impiedica migrarile dentare. Doua sunt elementele care caracterizeaza o ocluzie stabila: - in RC contactele dento-dentare trebuie sa fie intotdeauna aceleasi.(la fel si in IM); - dupa realizarea acestor contacte mandibula trebuie sa nu derapeze in nici un sens, in plan transvesal sau frontal, inclusiv pentru a ajunge din RC in IM. Deraparea mandibulei este urmarea unor contacte care se fac pe pante inclinate. Pentru a nu exista derapare, contactul trebuie sa fie de tip cuspid-foseta si astfel dirijarea eforturilor se face in axul lung al dintilor. In acest caz ligamentele ce formeaza membrana periodontala nu sunt strivite ci actioneaza in totalitate, si sunt supuse unor forte cu directie functionala care determina intinderea lor uniforma, in limite functionale, cu efect trofic asupra osului alveolar. Dintele poate sa isi modifice axul din diferite motive: - carie proximala; - edentatie; - refacere ocluzala necorespunzatoare; - suprasarcini. In acest caz, presiunile normale devin traumatizante pentru membrana periodontala. Apare si un efect nociv asupra alveolei, deoarece presiunea determina liza osoasa. Suferinta parodontala nu dispare odata cu disparitia contactului dento-dentar pentru ca prin lipsa stimulilor parodontiul sufera o degenerescenta hialina de hipofunctie.

TRAUMA OCLUZALA PRIMARA: actiunea nociva a unei forte ocluzale asupra parodontiului initial sanatos, atunci cand directia, intensitatea sau durata fortei ocluzale sunt dincolo de parametrii functionali (forta atipica). Trauma ocluzala primara (in absenta factorilor etiologici supraadaugati, inflamatori, degenerative-distrofici) nu provoaca boala parodontala ci numai leziuni parodontale izolate. TRAUMA OCLUZALA SECUNDARA: apare pe un parodontiu afectat, slabit, suferinta parodontala initiala avind alte cauze decit cele ocluzale, solicitarile ocluzale chiar cu directie optima, in axul lung al dintilor, chiar daca se fac cu intermitenta sau chiar daca au o intensitate in limite normale, conduc tot la o traumatizare a parodontiului. Stopuri ocluzale multiple Maximul contractiei voluntare se inregistreaza in IM: cu cat sunt mai multi dinti in contact in RC sau IM, cu atat presiunea pe care o va suporta fiecare dinte va fi mai mica. Daca in RC sau IM unul sau doi dinti fac contact prematur numai ei vor suporta toata forta musculara care normal este suportata de toti dintii. Astfel stopurile ocluzale multiple sint necesare pentru: - repartizarea uniforma a solicitarilor pt fiecare dinte; - toti dintii sa sufere un proces uniform de uzura (abraziune). Stopuri ocluzale simultane Cind contactele dento-dentare nu sunt multiple in RC sau IM mandibula poate sa realizeze o deplasare pentru a reusi sa stabileasca stopuri ocluzale in numar cat mai mare. Stopurile ocluzale nu se mai fac intr-un singur timp, deci nu sunt simultane. Ca regula generala se poate afirma ca vinovate de glisarea mandibulei dupa un contact prematur sunt versantele sau pantele dintilor maxilari care privesc spre directia de deplasare a mandibulei. Korber enunta 6 principii ale ocluziei fiziologicesub denumirea de factori: - factorul timp = stopuri ocluzale simultane; - factorul incarcare = solicitari ocluzale distribuite uniform la dintii laterali, in axul lung; - factorul numar = fortele distribuite la toti dintii laterali; - factorul continuitate = absenta breselor edentate;

- factorul forma = intre morfologia ATM si angulatia cuspidiana si incisiva sa existe corelatie functionala; - factorul protectie = dintii frontali sa asigure dezocluzia sectoarelor laterale. Criteriul al 2-lea Ghidajul anterior armonizat cu miscarile functionale ale mandibulei si posibilitatile ATM Lipsa de armonie intre inclinarea dintilor frontali maxilari si miscarile mandibulare poate crea serioase probleme disfunctionale. Atata timp cat pozitia si morfologia dintilor care realizeaza ghidajul anterior corespund schemei functionale neuro-musculare nu apare tendinta la parafunctii si integritatea tesuturilor ADM este pastrata. Cind exista un ghidaj anterior mai deschis miscarile masticatorii au predominanta orizontala. Un ghidaj abrupt are miscari predominant verticale. Ghidajul anterior (incisiv) este definit de panta incisiva care reprezinta proiectia intr-un plan median sagital a deplasarii incisivului mandibular masurata intre punctul de contact in IM si pozitia cap la cap. Triunghiul lui Slavicek defineste panta incisiva in legatura cu gradul de supraacoperire si cu treapta sagitala (fig. 6.2). Ghidajul incisiv orienteaza miscarile de propulsie si de retropulsie intre IM si cap la cap incisv. Trebuie sa existe simetrie intre suprafetele de ghidaj fata de planul median si o continuitate a preluarii miscarii mandibulare. Pozitia mandibulara de cap la cap trebuie sa fie echilibrata simultan la nivelul incisivilor. Un ghidaj anterio functional este considerat atunci cand implica participarea a cel puin dou perechi de dini antagoniti de o parte i alta a liniei mediene fr devierea mandibulei. Ideal, ar fi participarea att a incisivilor centrali, ct i ai celor laterali superiori mpreun cu antagonitii lor inferiori. Incisivii laterali superiori, fiind mai scuri dect cei centrali, deseori nu mai particip la ghidaj. n cazul unui ghidaj corect pe faa palatin a superiorilor se vor marca trasee de aceeai intensitate. La sfarsitul miscarii pozitia de cap la cap trebuie sa fie sustinuta de toti dinti implicati in ghidaj.

In general, la eruptia dintilor si aranjarea lor pe arcade se realizeaza o armonie intre morfologia ocluzala a dintilor posteriori si panta incisiva. In acelasi timp se formeaza engrama miscarilor functionale corespunzatoare. Astfel, la marea majoritate a indivizilor se realizeaza aceasta armonie intre ghidajul anterior si miscarile functionale ale mandibulei. Exista situatii in care din cauza unor factori etiologici se poate rupe aceasta armonie.Ramfort si Ash sistematizeaza factorii astfel: - masticatia unilatelara; - edentatia; - parodontopatia; - distructia coronara; - restaurari odontale prin obturatii sau restaurari protetice necorespunzatoare ocluzale; - tratamente ortodontice necorespunzatoare; - echilibrare ocluzala defectuoasa; -obiceiuri parafunctionale; - migrari dentare post inflamatorii sau post tumorale; - traumatisme dentarealveolare si ale oaselor maxilare; - rezectii ale oaselor maxilare; - malpozitii dentare. In situatia in care intervin acesti factori putem avea o perturbare a ghidajului anterior cu aparitia unor interferente. existena interferenelor i contactelor premature pe partea activ. Acest gen de interferene se refera la faptul ca ghidarea miscarii de propulsie se face de o singura pereche de dinti antagonisti sau de doua perechi de dinti anatgonisti de aceeasi parte a liniei mediene. Acesasta interferenta suprasolicita dintele n cauz cu afectarea parodoniului su marginal, sau ar produce deraparea mandibulei cu oboseal muscular consecutiv. Contactul prematur in propulsie reprezinta sustinerea pozitiei cap la cap de o singura pereche de dinti antagonisti. Exista situatii in care unele anomalii dento-maxilare exclud posibilitatea unei ghidaj anterior.

Progenia si ocluzia inversa frontala subiectii nu au ghidaj anterior, dar nici nu exista nevoia functionala a acestuia pacientii realizand miscari verticale. Ocluzia labiodonta in IM dintii anteriori se gasesc cap la cap, nu pune prbleme de armonie intre ghidajul anterior si miscarile functionale ale mandibulei, deoarece subiectii nu realizeaza o miscare de propulsie pentru a ajunge in cap la cap si a realiza incizia. Proalveolia cu prodentie si inocluzie sagitala mare nu exista un ghidaj anterior clasic, functia de ghidaj este preluata de premolari al caror parodontiu va ceda cu usurinta in timp nefiind adaptat preluarii fortelor paraxiale anterioare. La randul sau parodontiul dintilor anterior va suferi o degenerescenta hialina prin lipsa contactelor si a stimulilor functionali. Ocluzia adanca acoperita induce o inchidere a spatiului functional cu uzura elementelor antagoniste si reactii de evitare care perturba sistemul neuro-muscular si antreneaza distensiuni articulare prin retrofunctie. La nivel dentar apar suprafete de abrazie atipice inversate si anume: liniare pe suprafata vestibulara a dintilor frontali mandibulari si punctiforme la nivelul marginilor incizale maxilare. Criteriul al 3-lea Dezocluzia tuturor dintilor posteriori in miscarea de propulsie a mandibulei In functie de inclinarea pantei palatinale a incisivilor maxilari,dezocluzia dintilor cuspidati se face mai repede sau mai lent. Astfel, cu cat panta palatinala este mai abrupta (mai aproape de verticala), cu atat si dezocluzia se face mai rapid si cu cat panta palatinala este mai lina, (mai orizontala) cu atat dezocluzia dintilor cuspidati se face mai lent. Obstacole: - prezenta unui obstacol in zona dintilor cuspidati in timpul miscarii de propulsie, deviaza mandibula de la miscarea sagitala si se numeste interferenta in propulsie pe partea nelucratoare.(fig 174.pag.162) - aparitia unui contact nefunctional la nivelul dintilor cuspidati la sfarsitul miscarii de propulsie (atunci cand incisivii ajung in pozitia de cap la cap) si care

impiedica pozitia cap la cap la nivel incisiv se numeste contact prematur in propulsie pe partea nelucratoare (fig 175.pag.162) - interfernta in propulsie pe partea nelucratoare generata de ultimul molar mandibular sau capuson mucos si care determina fenomene negative la incisivul lateral sau central maxilar de partea opusa poarta numele de fenomenul Thilemann= legea diagonalei lui Thilemann.(fig 176.pag.162). Initial dintele anterior se mobilizeaza, migreaza spre vestibular si spre planul de ocluzie, iar ulterior aceste semne pot diminua sau chiar disparea, dintele consolidandu-se in noua pozitie, si doar ghidarea manuala a mandibulei de catre medic sa poata evidentia obstacolul care impiedica avansarea mandibulei. Cand interfernta in propulsie pe partea nelucratoare este genarata de un molar fenomene patologice asemanatoare apr la incisivul lateral maxilar de aceeasi parte cu molarul ce determina interferenta. Aceste fenomene patologice apar in cazul pierderii timpurii a molarilor de 6 ani (fig 177.pag.162),( mai ales in cazul pierderii M1 mandibulari) si se cunosc sub denumirea de sindromul molarului de 6 ani. Cele mai semnificative semne patopogice ale acestui sindrom sunt: - mezioversiunea M2 si M3 mandibulari - aparitia diastemei si tremelor, hipermobilitate si osteoliza la nivelul dintilor frontali maxilari - linguoversiunea M2 si M3 mandibulari - migrarea verticala a antagonistilor - interferanta in propulsie de partea lucratoare este cand intreaga miscare de propulsie este ghidata de un singur incisiv maxilar(care este fie mai palatinizat, fie rotat in ax si una dintre crestele marginale depaseste spre oral fata palatinala a celorlalti dinti(fig. 179. pag 164) - contact prematur in propulsie pe partea lucratoare cand pozitia de cap la cap in propulsie este sustinuta de un singur incisiv maxilar cu antagonistul sau(sau cu antagonistii sai). Chiar daca pentru moment acest contact prematur nu a determinat semne evidente de suferinta, acestea vor aparea cu siguranta, deci se impune corectarea contacului prematur pentru a corecta miscarile asimetrice care deviaza mandibula si care sunt generatoare de spasme musculare mai ales pe muschii pterigoidieni externi.

Concluzii: In miscarea de propulsie dintii anteriori trebuie sa provoace dezocluzia imediata si totala a dintilor cuspidati deoarece: - acestia nu au nici un rol functional in sectionarea alimentelor - ambii condili nu sunt bine sustinuti in cavitatile glenoide si eventualele contacte pe dintii cuspidati nu au stabilitate si astfel se obliga muschii sa se contracte suplimentar iar contactele fiind in afara axului lung al dintilor sunt deosebit de traumatogene. Prin preluarea efectului fortei musculare, dintii frontali protejeaza in timpul propulsiei parodontiul dintilor cuspidati si alte structuri ale ADM. Dintii frontali sunt capabili sa suporte incizia deoarece sunt situati departe de punctul de sprijin al mandibulei (ATM) si de punctul de aplicare al fortei (insertia muschilor), au o radacina destul de lunga si un suport osos dens fiind deci intr-o situatie privilegiata. Criteriul 4 Dezocluzia dintilor cuspidati de partea nelucratoare in miscarea de lateralitate Micrile de diductie (lateralitate) presupun deplasarea spre lateral, stnga sau dreapta, a mandibulei. Ghidarea acestei miscari la nivel dentar poate fi realizata in mai multe moduri, urmatoarele fiind considerate functionale: Ghidajul canin nseamn c micarea de lateralitate este ghidat de alunecarea vrfului cuspidului caninului inferior pe panta palatin a caninului superior din poziia de IM pn n poziia de cap la cap a cuspizilor celor doi canini. n cazul acestui tip de ghidaj trebuie s se produc dezocluzia imediat a tuturor dinilor de pe ambele hemiarcade. Motivele pentru care se considera ca acest dinte (caninul) poate sa suporte intreaga miscare de lateralitate: are o situatie topografica privilegiata, fiind situat la distanta de locul de aplicare al fortei musculare si de punctul de sprijin al mandibulei (ATM); are o radacina foarte puternica, cea mai lunga dintre toti dintii; osul alveolar este special structuratavand un stalp osos de forta al mxilarului; parodontiul lui este dotat cu cea mai fina si specializata sensibilitate proprioceptiva

Ghidajul de grup nseamn c micarea de lateralitate este ghidat de canin mpreun cu dinii laterali (premolari, molari) de aceeai parte spre care se face micarea (parte activ, lucrtoare), cu dezocluzia dinilor de partea opus micrii (parte pasiv, nelucrtoare, de balans). In aceasta situatie varfurile cuspidiene vestibulare ale dintilor mandibulari laterali aluneca pe versantele interne ale cuspizilor vestibulari ai dintilor laterali maxilari din IM pana in cap la cap cu dezocluzia imediata a tuturor celorlalti dinti care nu sunt implicati in ghidaj. Participarea tuturor dintilor cuspidati pe partea lucratoare la ghidaj este importanta deoarece solicitarile sunt paraxiale si astfel sunt distribuite la nivelul mai multor dinti. Ghidajul antero-lateral nseamn c micarea de lateralitate este ghidat de canin mpreun cu unul sau mai muli dini frontali, producndu-se dezocluzia dinilor laterali i de partea activ i de partea de balans. La sfarsitul miscarii trebuie sa ramana in contact marginile incizale ale dintilor care au participat la ghidaj. Intererenele sau contactele premature pe partea pasiv mpiedic caninul s-i ndeplineasc funcia de ghidaj. Interferenele pasive reprezinta contactele (frecarile) care la nivelul dinilor posteriori pe partea de balans (nelucratoare) in cursul miscarii de diuctie. Contactele premature pasive reprezinta contactele restante intre dintii posteriori de partea de balans in momentul terminarii miscarii de diductie. Eventualele contacte pe partea opusa sensului spre care se face miscarea de lateralitate sunt considerate contacte nefunctionale pe baza urmatoarelor argumente: - pe partea nelucratoare contactele sunt neeficiente functional; - contactele dento-dentare de pe partea nelucratoare sunt nelogice, mandibula este plasata pe partea unde se gaseste bolul alimentar; - pe partea pasiva condilul orbitant nu este bine sprijinit in cavitatea glenoida; - eventualele contacte dento-dentare pe partea nelucratoare dezvolta forte care vor fi in afara axului lung al dintilor; - contactele pe partea pasiva cu condilul nesustinut in cavitatea glenoida pot declansa contractii musculare prelungite, spasme musculare prin oboseala muschilor obligati sa fixeze mandibula.

Concluzie: Toate contactele dento-dentare pe partea nelucratoare, fie interferente fie contacte premature in lateraliate pe partea nelucratoare, sunt contacte generatoare de traume asupra parodontiului, muschilor sau ATM. Practic miscarea de lateralitate trebuie intotdeauna ghidata de catre medic pentru a se decela clinic interferentele si pot fi puse in evidenta cu usurinta deoarece ele dau o senzatie neplacuta si pacientul incearca sa le evite imprimand mandibulei o miscare atipica de lateraliate(miscare antero-laterala) care mascheaza interferenta. Criteriul al 5-lea Absenta interferentelor la dintii cuspidati pe partea lucratoare in timpul miscarii de lateralitate Interferenele sau contactele premature pe partea activ mpiedic caninul sau ceilalti dinti de ghidaj s-i ndeplineasc funcia de ghidaj. Interferenele active apar la nivelul dinilor laterali de partea spre care se face deplasarea, in cursul miscarii. Contactele premature active sunt contactele care apar la sfarsitul miscarii de diductie intre dintii posteriori de partea spre care se face deplasarea impiedicand dintii de ghidaj sa-si indeplineasca functia. Existenta unui contact dento-dentar la dintii cuspidati de pe partea activa in miscarea de lateralitate, interferenta in lateralitate pe partea lucratoare, se constitue intr-un factor traumatologic pentru structurile dento-parodontale, muschi si ATM. Argumente care sustin aceasta afirmatie: fortele aparute la nivelul dintilor cuspidati se transmit in afara axului lung al dintilor fortele sunt foarte mari fiind foarte aproape de punctul de sprijin al mandibulei, ATM si locul de aplicare a fortei musculare Etiologia interferentelor lucratoare in lateralitate este multifactoriala si complexa. De exemplu -schimbarea planului si a curbelor de ocluzie prin: migrarea dintilor antagonisti unui spatiu edentat aplicarea unei proteze necorespunzatoare tratamente ortodontice incorecte sau neurmarite in timp realizarea protetica a unei morfologii ocluzale necorespunzatoare

Criteriile ocluziei functionale nu sunt indeplinite de toti subiectii. Interventia terapeutica pentru corectarea diferitelor dizarmonii ocluzale este justificata chiar si numai de aparitia sau iminenta unor tulburari functionale cu repercursiuni asupra sistemului neuro-muscular, parodontiului, ATM si/sau dintilor. ARTICULATOARELE Articulatorul este un instrument care reproduce mai mult sau mai puin toate micrile mandibulei (simulator). Articulatoarele dentare pot fi de diferite forme i mrimi, fiecare are un design particular n funcie de scopurile pentru care sunt folosite. Pentru a nelege articulatoarele este bine s realizm o clasificare practic a lor n 3 mari categorii (neadaptabile, semiadaptabile i total adaptabile) n funcie de abilitatea lor de a se ajusta i a reda micrile condiliene specifice ale fiecrui pacient. n general cu ct un articulator este mai adaptabil cu att va fi mai corect n copierea micrilor condiliene. ARTICULATOARELE NEADAPTABILE Descriere Articulatorul neadaptabil este cel mai simplu tip disponibil. Nu permite ajustri care s-l apropie de micrile condiliene specifice ale pacientului. Nu permite reproducerea micrilor excentrice ale pacientului. Singura poziie care este redat corect este poziia de contact ocluzal, adic de IM. Cnd modelele sunt fixate n aceast poziie pe articulatorul neadaptabil ele pot fi repetat aduse n contact i deprtate din poziia de IM. Traiectoriile de deschidere i de nchidere nu sunt cele ale pacientului deoarece distana intercondilian a aparatului nu este similar cu cea a pacientului. n concluzie, singura poziie reproductibil este cea de IM, toate celelalte poziii sau micri (deschiderea, propulsia, lateralitatea) nu sunt reproduse n acelai mod ca i la pacient. Procedee asociate necesare

Deoarece singura poziie reprodus este cea de contact dento-dentar trebuie o serie de procedee arbitare n vederea localizrii i fixrii modelor n aparat. n general, modelele sunt inute mpreun cu dinii n contact i plasate la distan egal de componentele maxilar i mandibular ale articulatorului. Apoi se plaseaz gips de fixare ntre modelul mandibular i componenta mandibular a articulatorului i se in strns apsate. Modelul maxilar este fixat n acelai mod de braul superior al articulatorului. Dup ce gipsul a fcut priz, modelele pot fi separate i simpla balama a articulatorului readuce modelele n poziia meninut de a lungul montrii. Modelele trebuie montate cu dinii n contact n poziia ocluzal dorit. Dac ntre arcade este plasat o cear de nregistrare cu grosime mare care determin o poziie deprtat a arcadelor ulterior va apare o modificare a poziiei de IM prin apropierea braelor articulatorului. Aceasta se ntmpl deoarece axa de rotaie balama de nchidere a gurii pacientului nu corespunde cu axa balama a aparatului. Avantaje i dezavantaje Are 2 avantaje distincte: preul: care este sczut i astfel se pot cumpra att de multe articulatoare de cte se consider a fi necesare n practic; timpul scurt necesar pentru montarea modelelor: pentru c procedeul de montare este uor i nu sunt necesare nregistrarea altor date de la pacient n vederea montrii, timpul necesar este minim. Dezavatajele n schimb umbresc avantajele acestui aparat: pentru c reproduce doar poziia de contact n IM restaurrile realizate n acest mod nu corespund n cazul realizrii micrilor excentrice; medicul va cheltui foarte mult timp n ajustarea restaurrii intraoral, ceea ce duce la un cost crescut, la o lips de eficien bani- timp; dac sunt necesare returi masive va rezulta o morfologie i relaii ocluzale de proast calitate. ARTICULATOARELE SEMIADAPTABILE Descriere

Aceste aparate permit o reproducere mai mare a micrilor condiliene. Uzual are 3 tipuri de reglri care duc n final la o redare apropiat a micrilor condiliene ale fiecrui pacient. n acest fel se poate reproduce: poziia de contact ocluzal-IM i contactele dentare din micrile excentrice, acestea din urm aproape cu exactitate. Astfel, vor putea fi transferate pe acest articulator mai multe informaii despre micrile mandibulare specifice ale fiecrui pacient n vederea realizrii restaurrilor ulterioare. Ele sunt de 2 tipuri: arcon i non arcon n funcie de modul de articulare a elementelor condiliene la braul superior al articulatorului. A- pantele de ghidaj corespunztoare foselor glenoide sunt ataate la braul superior al articulatorului. Ele reproduc realitatea anatomica a unei mandibule (bratul inferior al articulatorului) articulate la baza craniului (bratul superior al articulatorului). Sferele condiliene sunt solidare cu ramura inferioara a articulatorului. Utilizeaza arcuri faciale cu sprijin nazal si olive auriculare care adopta o axa balama conventionala situata la 8mm inaintea conductului auditiv extern. Ele se preteaza in special la realizarea protezelor fixate in special datorita usurintei de manipulare in laborator care permite separarea ramurii superioare de cea inferioara pentru realizarea lucrarii. Ex.: SAM, FAG. B- condilii sunt pe braul superior i pantele de ghidaj la nivelul braului inferior. Ele nu reproduc realitatea anatomica. Sferele condiliene sunt solidare de bratul superior. Utilizeaza arcuri faciale cu stilete cutanate pentru localizarea axei balama si un varf suborbitar. Se preteaza la realizarea protezelor mobilizabile partiale si totale deoarece cele 2 brate ale ASA nu sunt demontabile ceea ce faciliteaza tehicile de rodaj al ocluziei protezelor cu paste abrazive. Reglrile articulatoarelor semiadaptabile se refer la: 1. nclinarea condilian 2. micarea de translaie lateral (unghiul Bennett) 3. distana intercondilian 1. nclinarea condilian Unghiul dup care condilii mandibulari alunec de-a lungul eminenei articulare poate influena puternic gradul de nclinare a versantelor cuspidiene i adncimea foselor dinilor laterali.

La articulatorul SA se poate modifica angulaia condilian ca s o poat imita pe cea a pacientului. Ca rezultat restaurrile realizate n acest mod pot fi realizate cu o adncime a foselor i o nclinare a pantelor cuspidiene n armonie cu condiia ocluzal existent a pacientului. 2. Micarea de translaie lateral (unghiul Bennett) n micarea de laterotruzie sau lateralitate condilul orbitant realizeaz o micare de coborre, naintare i medializare, realiznd un unghi cu planul sagital denumit unghiul Bennett. Acest unghi dup care se realizeaz micare condilului are un efect asupra lrgimii foselor centrale ale dinilor laterali. Ajustarea corect a acestui unghi poate conduce la efectuarea unor restaurri care vor fi mai apropiate de condiia ocluzal a pacientului. Articualtoarele SA permit ca micarea Bennett a condilului orbitant s fie doar n linie dreapt din IM pn n poziia laterotruziv maxim, n mod normal la nivelul ATM condilul efectueaz o micare sinusoidal. 3. Distana intercondilian Distana dintre centrele rotaionale ale condililor au efect asupra cilor de micare propulsiv sau laterotruziv ale dinilor posteriori. ASA permite reglarea distanei intercondiliene la nivelul articulatorului astfel nct ea s aproximeze destul de exact distana intercondilian a pacientului. Aceast reglare fcut corect conduce la realizarea unei restaurri cu o morfologie care este n armonie cu micrile excentrice ale mandibulei. Procedee asociate necesare Deoarece acest articulator poate fi reglat trebuie adunate o serie de informaii de la pacient n vederea realizrii acestui reglaj. Acestea sunt n numr de 3: 1. un arc facial de transfer 2. o nregistrare interocluzal a RC 3. nregistrri interocluzale excentrice 1. Arcul facial de transfer. Rolul primar al acestuia este de a monta modelul maxilar corect n articulator. Elementele compomenete ale arcului facial sunt cadru principal cu butoni auriculari, furcheta de nregistrare a dinilor maxilari, suport pentru fixare la nivelul feei.

Arcul facial folosete 3 puncte de referin (2 posterioare i 1 anterior) pentru localizarea modelului pe articulator. Punctele posterioare sunt reprezentate de axa balama a fiecrui condil i cel anterior este un punct arbitrar ales. Cele mai multe articulatoare nu localizeaz exact axa balama a pacientului ci se bazeaz pe nite puncte predeterminate care s-au demonstrat a fi foarte aproape de axele balama. Folosirea acestor puncte conduce la poziionarea modelului maxilar pe articulator la o distan relativ identic cu cea de la pacient. Punctul anterior este ales n funcie de compania productoare i de cele mai multe ori este baza nasului. Dup determinarea acestor puncte posterioare se msoar distana intercondilian prin msurarea limii capului pacientului ntre aceste puncte din care ulterior se scade o dimensiune standard care compenseaz distana lateral ntre punctul posterior i centrul de rotaie al fiecrui condil. Msurtoarea gsit este ulterior transferat prin intermediul arcului facial la nivelul articulatorului unde arcul se fixeaz la valoarea dat i modelul maxilar poate fi astfel montat pe braul superior al A. 2. nregistrare interocluzal a RC Pentru a fixa modelul mandibular pe articulator trebuie s gsim poziia mandibularo-maxilar pe care o dorim i s pstrm aceast relaie pn cnd modelul mandibular este fixat pe articulator cu gipsul de montare. Poziia de IM este deseori folosit pentru c este uor de gsit. Cnd modelul mandibular este greu de fixat manual fa de cel maxilar sau poziia este instabil, pentru poziionare se folosete un rulou de cear cald care se aplic pe arcada pacientului i acesta este instruit s-i aduc dinii n contact complet. Apoi ceara este plasat ntre cele dou modele i astfel se poate fixa i modelul mandibular n articulator, evident n poziia de IM. Trebuie ns reinut c n situaia n care modelele sunt montate n articulator n IM, acesta nu mai permite nici o micare posterioar a condililor si. Astfel c pentru pacienii care prezint un long centric adic o alunecare din IM spre RC montarea modelelor n IM n articulator nu mai permite depistarea RC pe articulator. Cu alte cuvinte montarea modelelor n IM oricare micare mai posterioar de IM nu poate fi observat i analizat pe articulator. De aceea, cnd sunt necesare terapii i analize ocluzale sau exist necesitatea unor restaurri importante este bine ca montarea modelelor s se fac n RC. Deseori n

aceast poziie condilian exist o poziie ocluzal instabil, de aceea este necesar s se realizeze o nregistrare interocluzal care s stabilizeze aceast poziie. Odat ce aceast nregistrare a fost fcut ea poate fi transferat la nivelul articulatorului i modelul mandibular poate fi fixat. Dup montarea modelului mandibular nregistrarea interocluzal este ndeprtat i dinii celor 2 modele sunt adui n contact n RC. Apoi este observat modelul mandibular cum alunec spre o poziie mai stabil spre IM, observndu-se astfel micarea de alunecare RC-IM. nregistrarea cu cear a RC se face la o DV mai mare dect DV ce corespunde IM, pentru c nu putem lsa ca dinii s perforeze ceara i s ajung n contact deoarece pot determina glisri ale mandibulei i nregistrri false. Dup fixarea modelelor se scoate nregistrarea de cear i se permite aducerea modelelor n contact. n cazul unei depistri eronate la nivelul pacientului a axei balama n momentul aducerii dinilor n contact vor apare greeli. 3. nregistrri interocluzale excentrice Acestea sunt necesare pentru ca articulatorul s fie reglat n aa fel ca s poat reda micrile condiliene de lateralitate ale pacientului. n acest scop se plaseaz o plcu de cear nclzit pe dinii posteriori pacientul deschide uor gura i face o micare limit de lateralitate. n aceast poziie pacientul apropie dinii dar nu gurete total plcua de cear. Se rcete i se scoate din gur. n momentul n care este aplicat pe modele i dinii modelelor sunt adui n contact pe aceast nregistrare de cear micarea mandibular a pacientului este vizualizat pe articulator. n acest moment se regleaz nclinarea condilian i unghiul Bennett pentru a putea reda aceast micare condilian. Se regleaz articulatorul folosind 3 nregistrri n cear: laterotruziv stng, dreapt i protruziv. Ghidajul condilian este ajustarea articulatorului prin care se regleaz unghiul sub care coboar din RC spre poziia de lateralitate sau protruzie. Diferena este c n general la pacient acest traiect este curb (determinat de structurile craniene) pe cnd la majoritatea ASA este rectiliniu. Pentru nregistrarea micrii de lateralitate pacientul nu trebuie s fac o excursie a mandibulei mai mare de 3-5mm, pentru a nu depi vrfurile cuspidiene ale dinilor superiori cu vrfurile cuspidiene ale dinilor inferiori, adic ct reprerzint ca amplitudine

micarea cu contacte dento-dentare. n cazul n care se face o micare mai ampl se va nregistra un unghi Bennett mai mic dect cel real i se vor construi n consecin coroane cu fose prea nguste ce vor determina apariia interferenelor n micrile laterotruzive. Se poate realiza i o ajustare a ghidajelor dentare prin reglarea platoului incizal. Avantaje i dezavantaje necesit ajustri inroorale minime de aceea este un aparat excelent n realizarea tratamentelor dentare de rutin necesit un timp mai lung de transfer a informaiilor din cavitatea oral pe articulator, timp care ulterior este ctigat n cadrul adaptrii intraoarle preul mai crescut.

ARTICULATOARELE COMPLET ADAPTABILE Descriere Este cel mai sofisticat instrument din stomatologie care poate replica micrile mandibulare. Datorit numeroaselor ajustri care sunt posibile, acest articulator este capabil s repete cel mai precis micrile condiliene depstate la fiecare pacient.. Aceste ajustri sunt: 1. nclinarea condilian 2. micarea de translaie lateral (unghiul Bennett) 3. micarea de rotaie condilian 4. distana intercondilian 1. nclinarea condilian La fel ca i la articulatorul semiadapatbil unghiul sub care coboar condilul n cursul micrilor de lateralitate i propulsie poate fi modificat. Dar pe cnd ASA paote furniza o micare n linie dreapt, ACA este capabil ca prin ajustare s redea att unghiul dar i curba traiectoriei micrii condiliene. 2. Micarea de translaie lateral (unghiul Bennett) Acest articulator are reglri care permit redarea caracteristicilor exacte ale micrii sinusoidale ale condililor n lateralitate, spre deosebire de ASA care au o nclinare plan. n acest mod se pot plasa corect anurile i determina corect limea foselor la nivelul restaurrilor.

3. Micarea de rotaie condilian n micarea laterotruziv condilul pivontant (de pe partea lucrtoare) nu face doar o micare de rotaie pur n jurul unui ax, ci se i mic uor lateral. Aceast alunecare lateral poate avea o component superioar, inferioar, spre nainte sau spre napoi, ceea ce influeneaz adncimea foselor, nlimea cuspidian, direcia crestelor marginale i a anurilor. ACA pot fi programate s reproduc aceast micare condilian a condilului pivotant al pacientului. 4. Distana intercondilian La fel ca i ASA, ACA pot s ajusteze la mm distana intercondilian. Aceast ajustare face ca s nu existe interferene n micrile excentrice. Procedee asociate necesare Sunt necesare 3 procedee pentru a putea utiliza eficient un ACA: 1. o localizare exact a axei balama 2. o nregistrare pantografic 3. o nregistrare interocluzal a RC 1. Localizare exact a axei balama ASA folosete o ax balama arbitrar sau medie. n cazul ACA transferul informaiilor de la pacient ncepe cu determinarea exact a axei balama. Aceasta se realizeaz prin folosirea unui instrument denumit locator de ax balama, care se ataeaz att la dinii maxilari ct i la cei mandibulari i care se prelungete extraoral pn n regiunea condilian. Se ataeaz pe braul superior al aparatului o plcu gradat milimetric care se plaseaz n regiunea auricular. Un stilet inscriptor se ataeaz de dinii mandibulari i se plaseaz pe hrtia gradat. Apoi pacientul face micri de deschidere uoar de ax balama i stiletul se ajusteaz pn nu se mai mic ci doar face micri de rotaie n jurul unui punct. n acest fel se determin exact centrul axei balama i se marcheaz acest punct printr-un marcaj la piele. 2. nregistrare pantografic Pentru ACA nu sunt adecvate nregistrrile excentrice realizate pentru aASA, ci trebuie s identificm micrile condiliene precise ale pacientului. n acest scop se va folosi pantograful care este alctuit din:

o component mandibular ataat la dinii mandibulari i care poate susine 6 plcue de nregistrare o component maxilar ataat la dinii maxilari i care poate susine 6 stilete inscriptoare n momentul n care acest dispozitiv este ataat la dini, acetia nu mai intr n

contact dect ntr-o mic zon frontal, de aceea ce se va inscrpiona n timpul micrilor mandibulare va fi determinat doar de alunecareacondililor n cavitatea glenoid. Exist 2 plcue de nregistrare n dreptul fiecrui condil , una nregistreaz micarea condilului n plan orizontal, iar cealalt n acelai timp o nregistreaz n plan vertical. Exist de asemenea 2 placue anterioare care4 nregistreaz micrile laterale ale mandibulei n plan orizontal. Cu acest aparat se nregistreaz 3 micri limt mandibulare: protrziv, laterotrziv dreapt i stng. n cursul micrilor plcuele se mic n timp ce stiletele sunt staionare.i se nregistreaz traseele mirilor mandibulare. Dup nregistrarea traseelor pantograful este luat de la pacient i transferat pe articulator. El are 2 roluri: acioneaz ca un arc facial i transfer poziia modelului maxilar fa de articulator la o distan corect fa de condili conine toate informaiile necesare pentru ajustarea articulatorului la micrile precise ale pacientului Articulatorul este ajustat sistematic i metodic pn cnd fiecare stilet va trece din nou peste nregistrarea care reprezint de fapt traseul condilian. n momentul n care toate 6 stiletele refac traseele nregistrate atunci ncepe i reglarea ACA. 3. nregistrare interocluzal a RC Este necesar la fel ca n cazul ASA la montarea modelului mandibular fa de cel maxilar. Pentru a putea analiza toate micrile se nregistreaz RC. Deoarece axa balama este nregistrat corect faptul c se va folosi o nregistrare cu dinii uor deprtai, deci la o dimensiune vertical uor mai mare nu are nici o importan doarece axa balama a pacientului este identic cu cea a articulatorului, deci i traseul de nchidere va fi acelai i n consecin nu vor aprea discrepane n ceea ce privete contactele dento-dentare la apropierea braelor articulatorului. n cazul ASA cnd se transfer o ax balama

aproximativ o metod de minimalizare a erorilor este scderea grosimii cerii de nregistrare cu ulterioare ajustri n cavitatea oral. Cnd este necesar s realizm restauraii care s creasc DVO acestea nu se vor adapta intraoral dac drumul de deschidere-nchidere al gurii nu este identic ntre articulator i pacient. Avantaje i dezavantaje avantajul major este abilitatea sa de a duplica micrile mandibulare, iar restaurrile realizate n acest mod se vor adapta precis i vor avea nevoie de corecturi minore n cavitatea oral dezavantajul este timpul lung de transfer al informaiilor i costul extrem de crescut. De aceea trebuie cntrite costurile i beneficiile. SELECTAREA UNUI ARTICULATOR Trebuie s se bazeze pe 4 factori: 1. recunoatere caracteristicilor ocluzale ale pacientului 2. amplitudinea procedeelor restaurative: cu ct sunt ami complicate se prefer un aparat mai sofisticat, altfel realizarea unei singure coroane nu justific timpul i costul folosirii unui aparat sofisticat 3. nelegerea limitelor fiecrui articulator articulatorul neadaptabil este cel mai simplu i poate fi folosit n cazul unei restaurri unitare la pacieni fr probleme ocluzale, dar probabil vor fi necesare returi n gura pacientului ASA se indic n realizarea coroanelor unidentare la pacieni cu anumite probleme de ghidaj i n cazul punilor dentare ACA este indicat n reconstrucii complexe ale ntregii guri i care necesit modificri de DVO 4. Priceperea operatorilor: trebuie subliniat c un articulator este att de precis ct este persoana care l mnuiete, cu alte cuvinte un ASA va fi mai performant n minile unui clinician priceput dect un ACA n minile unuia neexperimentat.

MONTAREA MODELELOR IN ARTICULATORUL SEMIADAPTABIL SI PROGRAMAREA ASA Protocolul de utilizare a unui ASA: 1. Realizarea amprentelor maxilare si mandibulare de o mare calitate a suprafetelor ocluzale. 2. Montarea modelului maxilar la ramura superioara a ASA utilizand un arc facial pentru transferul relatiei maxilar/axa balama terminala. 3. Inregistrarea unei relatii intermaxilare in gura. In functie de obiectivele fixate (analiza preprotetica sau realizarea protetica) si de conceptul ocluzal ales pentru proteza se va alege: o ceara de inregistrare a RC pentru a observa ocluzia cu punct de plecare ORC; o ceara de inregistrare a IM pentru reconstructii in PIM.

4. Montarea modelului mandibular la ramura inferioara a articulatorului. 5. Programarea articulatorului Programarea condiliana (determinantii posteriori) Pantele condiliene si unghiurile Bennett prin inregistrarea pozitiilor excentrice (1 ceara de protruzie si 2 ceri de lateralitate) prin inregistrari grafice (axiografia Quick de la Fag) Programarea tablei incisive (determinantii anteriori) in cazul special al unei refaceri a ghidajului anterior.

Indicatiile generale ale articulatoarelor: A. Analiza preprotetica Montarea in ASA permite completarea examenului clinic de ocluzie Montarea se face in RC pentru a vizualiza totalitatea rapoartelor interarcadice 0. tipul de angrenare 1. stilul de ocluzie

Se confirma:

2. analiza contactelor premature si a interferentelor si necesitatatea unei ajustari ocluzale preprotetice 3. vizualizarea linguala a rapoartelor cuspid-fosa si cuspid-ambrazura care demonstreaza stabilitatea ocluziei 4. se pot realiza prototipurile protezelor prin ceri diagnostice (wax-up) 5. construirea unei curbe Spee ideale 6. constructia unui plan de tratament global B. Tratamentul protetic Proteza totala Reglarea ocluziei complet balansate justifica montarea sistematica pe articulator si programarea cea mai fina. Proteza partiala mobilizabila si proteza fixa De fiecare data cand se schimba pozitia de reconstructie intermaxilara deoarece se pierd referintele dentare preexistente. De fiecare data cand se realizeaza restaurari a mai multor dinti din ghidajul anterior sau in cazul restaurarilor totale uni- sau bimaxilare. De fiecare data cand exista un ghidaj anterior nefunctional care necesita reglarea functiilor de grup propulsive sau de grup lateral. 1. Realizarea amprentelor maxilare si mandibulare de o mare calitate a suprafetelor ocluzale. - modelele se realizeaza dupa amprente realizate cu portamprente metalice de preferinta pline, alese in functie de largimea arcadei dentare si modificate in zonele distale pentru precizia reproducerii ultimilor molari. Santurile ocluzale sunt intotdeauna umplute cu alginat cu degetul pentru a reproduce cu precizie zonele fosetelor receptoare de contacte ocluzale; - medicul trebuie sa fie atent la toti factorii care pot sa fie la orginea deformarilor amprentei: * alginat iesit din garantie * nerespectarea timpului de priza * dezinsertie ezitanta a portamprentei

* desprinderea alginatului de metalul portamprentei * turnarea tardiva a amrentei care favorizeaza deshidratarea amprentei (peste 15 min) - turnarea modelului se face in 2 timpi, arcada dentara este turnata in gips extradur (Fujirock), soclul putand fi turnat din gips obisnuit. In cursul acestei etape trebuie sa fim atenti la: * o preorientare a planului de ocluzie la 10 grade * o inaltime usoara a soclului de 10-20mm * netitatea soclarii * supresia bulelor reziduale de gips din fundul fosetelor. - se va realiza o dubla baza cu magnet a soclului 2. Montarea modelului maxilar la ramura superioara a ASA utilizand un arc facial pentru transferul relatiei maxilar/axa balama terminala. Pregatirea ASA ASA este controlat astfel ca suruburile de centraj sa fie blocate si sferele condiliene sa fie in pozitia lor cea mai posterioara Tija incisiva este scoasa si bratul superior este deschis Galeta de montaj este fixata pe bratul superior furculita arcului facial este acoperita de ceara dura Moyco in dublu strat apoi incalzita furculita este centrata si pozitionata in gura, stabilitatea sa este controlata si pacientul o mentine fie prin inchiderea gurii fie cu mainile arcul facial este apoi aplicat la furculita olivele auriculare sunt pozitionate in conductul auditiv extern arcul facial este aliniat la planul Frankfurt ajutandu-ne de sprijinul nazal care este pozitionat pe arc se strang apoi suruburile de fixare se indeparteaza arcul facial cu inregistrarea din gura

Inregistrarea pozitiei maxilarului superior in gura

Transferul pe articulator:

arcul facial este pozitionat cu ajutorul olivelor la nivelul condililor articulatorului si se strang suruburile de fixare se realizeaza o sustinere a furculitei din gips se pozitioneaza modelul maxilar pe furculita se gipseaza cu gips cu priza rapida prin coborarea bratului superior pana la contactul cu ramura orizontala a arcului care vizualizeaza PAO In finalul acestei sedinte se obtine inregistrarea pozitiei exacte a maxilarului

superior in raport cu baza craniului care este reprezentata de planul Frankfurt (trgus punct suborbitar) si transferul maxilarului pe bratul superior al ASA care este paralel cu planul Frankfurt materializat de arcul facial. Relatia model maxilar/ axa balama este la fel ca a pacientului. 3. Inregistrarea unei relatii intermaxilare in gura Se va face inregistrarea RC prin tehnica cerii decupate a lui Ramfjord. se ramoleste o foaie dubla de ceara Moyco la flacara si se pliaza in doua pe modelul maxilar se preformeaza prin amprentarea pe modelul de gips maxilar se decupeaza la nivelul cuspizilor vestibulari se realizeaza o decupare la nielul celor 4 incisivi ceara este probata in gura, zonele sale laterale sunt ramolite si se va trece la conducerea mandibulei in RC indentatiile dintilor inferiori trebuie sa fie limitate la varfurile cuspidiene si nu trebuie sa gaureasca ceara ceara este racita si pastrata in apa rece pentru a nu se deforma.

4. Montarea modelului mandibular la ramura inferioara a articulatorului. Pregatirea ASA modelul maxilar este fixat deja galeta mandibulara este fixata pe bratul inferior tija icisiva blocata la 3mm

suruburile de centraj blocate ASA este intors si se sprijina pe bratul superior Gipsarea modelului mandibular modelul mandibular este tinut ferm pe ceara de RC interpusa intre cele 2 modele bratul inferior este coborat pentru a evalua cantitatea necesara de gips se aplica gipsul cu priza rapida pe soclul modelului mandibular si se coboara bratul inferior, modelul fiind mentinut pe intreaga priza a gipsului Controlul RC

pentru siguranta inregistrarii si montarii in ASA este sa avem 2 sau chiar 3 ceri de inregistrare a RC prin alte metode, pentru control modelul mandibular este scos din articulator fiind cu magnet pe baza soclului articulatorul este tinut invers, se aplica pe modelul maxilar a doua ceara de ocluzie si se reaplica modelul mandibular pentru montare reangrenarea bazei modelului poate fi: - identica (aceeasi pozitie RC) - decalata (in sens lateral sau sagital)

- in functie de aceste observatii se decide necesitatea reinregistrarii RC si reluarii montarii in ASA. 5. Programarea articulatorului - se realizeaza pe modelul maxilar un suport de inregistrare dintr-o dubla ceara Moyco cu decuparea realizata la nivelul varfurilor cuspidiene si in zona incisiva - la nivelul articulatorului se realizeaza o cheie anterioara de ocluzie din ceara, prin realizarea unei propulsii in cap la cap incisive a modelelor, dupa deschiderea suruburilor de centraj - cu ajutorul acestei chei se fac exercitii cu pacientul de propulsie in capa la cap pe aceasta cheie anterioara - dupa completa invatare se aplica in zonele laterale material de inregistrare si pacientul face miscarea de propulsie. Dupa priza se obtin 2 chei de propulsie. - aceste chei sunt aplicate apoi pe modelele de pe ASA si se va face o propulsie a ASA dupa aceste chei. In functie de pozitia sferelor se va stabili inclinatia pantei condiliene.

- acelasi protocol va fi si pentru programarea miscarii de lateralitate si a unghiului Bennett. Pentru fiecare miscare de lateralitate se vor inregistra 2 chei de ocluzie una pentru partea lucratoare si una pentr cea nelucratoare. - la nivelul ASA aplicand aceste chie si realizand miscarea de lateralitate se observa traiectul sferelor si se va folosi in functie de traiect aripioara cu inclinatia cea mai potrivita pentru miscare. Programarea ASA se mai poate face cu ajutorul axiografului care inregistreaza gradele pentru fiecare miscare.