NURSING CHIRURGIE TORACICĂ

Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe bază unui plan – cadru de acordare
a îngrijirilor atât pacientului, cât şi familiilor, grupurilor sau comunităţii. Este un proces
organizat şi planificat, o metodă raţională de planificare şi promovare a intervenţiilor
individualizate în scopul obţinerii unei mai bune stări de sănătate.

Procesul de nursing este:

 Un mod de a găndi ca nursă

 Modalitate de a corela activităţile ce conduc la îngrijiri competente de
nursing
 Un ciclu dinamic
 Orientare ştiinţifică de abordare a problemei de îngrijire

Etapele procesului de nursing:

1. Culegerea datelor – Aprecierea.

Cuprinde:
 colectarea datelor
 validarea datelor
 organizarea datelor
 stabilirea profilului de sănătate

2. Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing

 analiza şi interpretarea datelor
 identificarea problemelor
 enunţul diagnosticului de nursing

3. Planificarea îngrijirilor
 stabilirea priorităţilor
 stabilirea obiectivelor
 alegerea strategiilor

4. Implementarea.
Cuprinde:
 culegerea de date noi
 efectuarea intervenţiilor

5. Evaluarea
 stabilirea criteriilor de evaluare
 evaluarea atingerilor obiectivelor
 identificarea factorilor care afectează atingerea obiectivelor

MANIFESTĂRI DE INDEPENDENŢĂ : pacient conştient, mobilitate pastrată, tegumente

intacte, culoarea tegumentelor normală, semne vitale( R, P, TA, T ) în limite normale, lipsa
durerii, somn şi odihnă corespunzătoare, comunicare eficientă senzo-motorie.

1
 MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ ÎN AFECŢIUNI ALE APARATULUI
RESPIRATOR
Durere toracică - diferă ca localizare, intensitate şi mod de apariţie în funcţie de:
- regiunea afectată (schelet toracic, pleură, parenchim pulmonar)
- întinderea leziunilor
- nu exprimă întotdeauna o afecţiune la nivelul aparatului respirator
- creează disconfort, perturbă somnul pacientului, limitează mişcările.
Tuse - poate fi uscată sau umedă
- este un simptom dominant în unele afecţiuni respiratorii
- diferă ca frecvenţă, mod de apariţie (matinală, vesperală, în anumite poziţii)
- poate duce la epuizarea pacientului şi la perturbarea somnului
- în unele situaţii e necesară provocarea tusei pentru facilitarea eliminării secreţiilor
Expectoraţie - prezintă caracteristici diferite
- examenul macroscopic şi de laborator oferă informaţii referitoare la diagnostic şi
etiologie
- reprezintă un produs patologic periculos pentru propagarea infecţiei
Dispnee - este consecinţa:
- scăderii aportului de 02
- creşterii C02
- comprimării organelor mediastinale (trahee, bronhii)
- obstrucţiei căilor respiratorii
- diferă în funcţie de:
- timpul respirator afectat
- ritmul respiraţiei
- circumstanţe de apariţie (efort, repaus)
- frecvent sugerează o afecţiune respiratorie
- poate fi însoţită de:
- tiraj
- cornaj
- wheezing
- bătăi ale aripilor nazale (la copii în special)
- turgescenţa jugularelor
- determină anxietatea pacientului, intoleranţă la efort, ortopnee
Vomica - poate fi unică sau fracţională (a nu se confunda cu sputa purulentă)
Hemoptizie - este dominantă în unele afecţiuni respiratorii
Sughiţ - apare prin iritarea nervului frenic (pleurezii, tumori pulmonare)

DE PRECIZAT: în afecţiunile respiratorii pot apărea manifestări clinice legate de:

 scăderea aportului de 02
- cianoză
- tahicardie
- H.T.A.
- confuzie
- delir
- comă
 creşterea C02 în sânge
- transpiraţii abundente
- cefalee
- agitaţie
- acidoză
- prezenţa unui proces infecţios
- frison, febră

2
 MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ ÎN AFECŢIUNI ALE APARATULUI
CARDIOVASCULAR
Durerea
- poate fi localizată precordial sau retrosternal
- este foarte important a se stabili caracteristicile ei (debut, localizare, intensitate,
iradiere, legătura cu efortul, mişcările respiratorii, mişcarea toracelui), pentru confirmarea
diagnosticului
- determină disconfort, anxietate
Dispneea
- este consecinţa stazei şi hipertensiunii pulmonare
- poate apărea la efort sau în repaus, cu predilecţie noaptea
- poate fi însoţită de tuse, nelinişte
- este simptom dominant în insuficienţa cardiacă stângă
Palpitaţii
- pot surveni izolat sau în accese
- cele tranzitorii sunt determinate de efort, stări emoţionale, abuz de cafea, tutun
- cele cu durată mai mare sunt caracteristice în tulburările de ritm sau de conducere
- determină anxietate
Paloare - prezentă în endocardita reumatică
Cianoză - este simptom dominant în unele afecţiuni (insuficienţa cardiacă dreaptă,
cardiopatii congenitale)
Edem - este manifestarea insuficienţei cardiace
Manifestări respiratorii - tuse cardiacă, hemoptizie
Manifestări digestive - greţuri, vărsături
Manifestări generale – astenie

SURSE DE DIFICULTATE – VEZI NURSING PNEUMOLOGIE,

CARDIOLOGIE

PROBLEME DE DEPENDENŢĂ ŞI DIAGNOSTICE DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIVUL NURSING – PRIORITĂŢI DE ÎNGRIJIRE - INTERVENŢII

Diagnostic de îngrijire
►Risc ↑ de alterare a funcţiei respiratorii din cauza alterării parenchimului pulmonar,
hipoxiei manifestat prin dispnee, tuse etc.:
- Deficit de eliminare a secreţiilor aeriene;
- Deficit de ventilaţie;
- Deficit al schimb gazoase.
►Risc ↑ de aspiraţie favorizat de hemoptizie, vărsăturii postnarcoză
Obiectiv: Asigurarea unei respiraţii optime
Intrevenţii autonome de îngrijire
- Poziţie şezând sau semişezând;
- ± O2;
- Asistarea tusei;
- Monitorizarea clinică a funcţiilor vitale (R,TA,P,conştienţă)

Diag de îngrijire
►Risc ↑ de alterare a perfuziei tisulare
Obiectiv: Asigurarea unei circulaţii optime
Intrevenţii autonome de îngrijire
- Asig confort termic;
- ± O2;

3
 - Hidratare corespunzătoare;
- Monitorizare clinică a funcţiilor vitale (respiraţie, TA, P, conştienţă)
- Monituriz. pansamentelor şi tuburilor de dren

Diag de îngrijire
► Alterarea mobilităţii din cauza intervenţiei chirurgicale manifestată prin impotenţă
funcţională, dificultate în deplasare
Obiectiv: Creşterea gradului de independenţă
Intrevenţii autonome de îngrijire
- după intervenţia chirurgicală pacientul va sta în poziţie de siguranţă în primele 24 de
ore, după care va sta în semişizând pentru a favoriza respiraţia
- se va elabora împreună cu pacientul un program adecvat de mobilizare
- monitoriz toleranţei la activitate fizică (puls, tensiune, respiraţie)
- mobilizare precoce (favorizarea tranzitului intestinal, combaterea stazei venoase, a
complicaţiilor de decubit şi pulmonare)

Diag de îngrijire
► Risc de complicaţii: infecţii nosocomiale, hemoragii, risc de căderi accidentale
Obiectiv: combaterea complicaţiilor
Intrevenţii autonome de îngrijire
Diag de îngrijire
► Risc de complicaţii: infecţii nosocomiale, hemoragii, risc de căderi accidentale
Obiectiv: combaterea complicaţiilor
Intrevenţii autonome de îngrijire
- repaus la pat, asigurarea unei poziţii în pat a bolnavului favorabilă circulaţiei
- asigur un climat de protecţie psihică şi fizică, asigur condiţii de mediu adecvate, pentru
a evita pericolele prin accidentare
- monitorizarea funcţiilor vitale şi vegetative, bilanţului hidric pe 24 de ore, culoarea
tegumentelor (cianoză, paloare)
- monitorizarea plăgii operatorii şi a tuburilor de dren
- mobilizarea precoce, progresivă, reprezintă metoda cea mai eficace pentru prevenirea
complicaţiilor venoase, pentru favorizarea tranzitului intestinal şi favorizarea vindecării
- respectarea normelor de profilaxie a infecţiilor nosocomiale
- educarea pacientului privind modul de folosire a mijloacelor auxiliare pentru
schimbarea poziţiei şi deplasare.

Diag de îngrijire
► Deficit de cunoştinte privind perioada preoperatorie
Obiectiv: Informarea pacientului despre procedurile preoperatorii
Intrevenţii autonome de îngrijire
- Companie calificată şi avizată;
- Se va observa reacţia pacientului privind intervenţia chirurgicala şi pregătirile
preoperatorii, comportamentul şi aspectul său general
- Încurajarea verbalizării emoţiilor

Diag de îngrijire
►Posibile deficite de autoîngrijire favorizate de imobilizarea la pat şi/sau tratamentele
medicale aplicate: Deficit de:
- igienă/spălare;
- îmbrăcare/ pieptănare;
- hrănire;
- autoîngrijire a eliminărilor;

4
 - utilizare a obiectelor.
Obiectiv: Asistarea funcţiilor de autoîngrijire a pacientului
Intrevenţii autonome de îngrijire
- Asig confort fizic;
- Companie calificată şi avizată;
- Dialog continuu cu pac;
- Asistarea specifică a fiecărui deficit de autoîngrijire existent.

Diag de îngrijire
► Durerea din cauza procesului patologic, intervenţia chirurgicală manifestată prin
junghi thoracic, dureri la nivelul plăgii operatorii
Obiectiv: Asigurarea securităţii şi confortului fizic, combaterea durerii
Intrevenţii autonome de îngrijire
- Repausul la pat
- Educarea pacientului să descrie corect durerea şi să adopte poziţii care să diminueze
durerea
- Evaluarea caracteristicilor durerii, intesitate, durata, frecvenţă, factorii care-i cresc sau
diminuează intensitatea
- Exerciţii de relaxare
- Ajutarea pacientului în activităţile zilnice, la nevoie, pentru a-i permite să-şi conserve
energia

Diag de îngrijire
►Alterarea confort fizic favoriz de imobiliz la pat şi/sau tratamentele medicale aplicate
manifestată prin durere, parestezii, iritabilitate etc
Obiectiv: Asigurarea securităţii şi confortului fizic
Intrevenţii autonome de îngrijire
- Repaus fizic şi psihic
- Monitorizarea clinica a fcuncţiilor vitale (resp, TA, FC, conştienţă).
- Asigurarea unei poziţii cât mai confortabile;
- Asigurarea unor condiţii optime ale fact de mediu extern (Tº, luminozitate, nivel de
zgomot etc);
- Companie calificată şi avizată
- Schimbarea repetată a poziţiei, la 1-2 ore interval;
- Păstrarea aşternutului curat, uscat, întins fără cute;
- Protejarea proeminenţelor osoase de sprijin (mijloace pneumatice);
- Evitarea manipulării pacientului prin tragere-târâre (doar ridicare!);
- Igienă riguroasă a tegumentelor prin spălare la pat, uscare, talcare;

Diag de îngrijire
► Alterări ale percepţiei sinelui favorizate de boală/ spitalizare manifestate prin:
anxietate, descurajare ,neajutorare
Obiectiv: Calmarea anxietăţii/ asigurarea confortului psihic
Intrevenţii autonome de îngrijire
- Companie calificată şi avizată;
- Încurajarea verbalizării emoţiilor şi îngrijorărilor pacientului

5
 INTERVENŢII

MONTAREA UNUI CATETER DE VENĂ PERIFERICĂ:

Inserţia unui cateter de venă periferică presupune selectarea unui cateter adecvat, a unui
loc de puncţionare şi a unei vene potrivite, aplicarea de garou, dezinfectarea locului ales,
puncţionarea venei şi introducerea cateterului. Selectarea cateterului şi a locului de inserţie se
va face în funcţie de tipul, durata şi frecvenţa tratamentului pe care pacientul le are prescrise,
accesibilitatea patului venos al pacientului, vârsta şi constituţia fizică a pacientului.
Dacă este posibil, se va alege o venă la braţul sau mâna nondominantă.
Locurile preferate de puncţionare venoasă sunt vena cefalică şi bazilică a braţului şi cele
de pe partea dorsală a mâinii. Se pot aborda şi venele de la nivelul piciorului, dar creşte riscul
de tromboflebită.
Un cateter periferic permite administrarea de soluţii lichide, sânge şi derivate din sânge,
şi menţine accesul venos permanent. Inserţia unui cateter periferic este contraindicată la braţul
sau mâna care prezintă leziuni, edeme, arsuri, la braţul sau mâna corespunzătoare plăgii
operatorii la pacientele mastectomizate.
De obicei, dacă o vena este lezată ( hematom, echimoză etc.) se va alege un nou loc de
puncţionare întotdeauna deasupra zonei lezate, niciodată sub zona lezată.
Materiale necesare:
 paduri alcoolizate
 mânuşi
 garou
 cateter pentru vena periferică
 soluţiile de administrat
 seringa cu soluţie normal salină
 perfuzor
 stativ
 fixator transparent pentru cateter
 comprese
Pregătirea echipamentului:
 se verifica medicaţia prescrisă, data de expirare, aspectul soluţiilor de administrat
 se ataşează perfuzorul la flaconul cu soluţie în mod steril şi se scoate aerul
Inserţia cateterului:
 se poziţionează stativul cu soluţia perfuzabilă şi perfuzorul ataşat cât mai
aproape de patul pacientului
 se confirma identitatea pacientului
 se explica procedura pacientului pentru a-i reduce anxietatea (care poate produce
vasoconstricţie şi implicit, un abord mai dificil al venelor) şi a ne asigură de cooperarea sa
 se spală pe mâini
 se selectează locul puncţionării. Dacă se prevede o terapie intravenoasă de lungă
durată se va începe cu venele din porţiunea distală pentru a schimba, cu timpul, locul
puncţionării din ce în ce mai proximal. Dacă trebuie administrata o substanţa iritantă sau un
volum mai mare de lichide, se va alege o venă mare
 se poziţionează pacientul într-o poziţie confortabilă, cu braţul sprijinit şi
poziţionat în jos pentru a permite umplerea venelor braţului şi mâinii
 se aplica garoul la aproximativ 15 cm mai sus de locul de puncţionare, pentru a
dilata venele. Se verifica pulsul radial. Dacă acesta nu este palpabil se va largi puţin garoul
pentru a nu face ocluzie arterială
 se palpează o venă cu ajutorul indexului şi al degetului mijlociu al mâinii
nondominante
 se trage de piele pentru a fixa vena

6
  dacă vena nu se simte bine se va alege alta
 dacă este palpabilă dar nu suficient de palpabilă se cere pacientului să îşi închidă
şi să-şi deschidă pumnul de câteva ori sau se tapotează cu degetele de-a lungul venei
 garoul nu se va menţine mai mult de 3 minute. Dacă în tot acest timp nu s-a
reuşit inserarea cateterului se va desface garoul pentru câteva minute şi se va relua tehnica
 se pun mânuşile
 se dezinfectează locul ales pentru puncţionare cu paduri alcoolizate dinspre
interior spre exterior şi se lasă să se usuce pielea ( uneori, va fi necesar ca în prealabil să fie
îndepărtat părul din zona respectivă la pacienţii cu pilozitate accentuată)
 se va lua branula în mâna dominantă şi se va ţine între police şi index ( dacă are
aripioare branula se va ţine de acestea ) iar cu policele mâinii nondominate se va trage piele
de sub venă pentru a o fixa şi a o exprima( ea va apare angorjată )
 se va avertiza pacientul va simţi o înţepătură
 se va introduce cateterul cu amboul acului în sus, sub un unghi de aproximativ
15 grade, direct prin piele până în venă printr-o singura mişcare, verificând dacă apare sânge
în capătul cateterului care confirma că acesta este în venă
 din momentul în care apare sângele există mai multe metode de a introduce
cateterul în vena. Se desface garoul apoi fie se continuă împingerea cu grijă ( pentru a nu
perfora vena prin celalalt perete) a cateterului până la jumătatea sa şi apoi se scoate acul în
acelaşi timp cu împingerea totală a canulei de plastic, ataşându-se imediat fie perfuzorul fie
seringa, presând uşor pe vena pentru împiedicarea sângerării; fie se scoate acul imediat după
puncţionarea venei şi apariţia sângelui şi se ataşează rapid şi steril perfuzorul soluţiei de
administrat. Se porneşte perfuzia în timp ce cu o mâna se fixează vena şi cu cealaltă se
împinge canula de plastic. Este o metodă care nu prezintă riscul perforării venei deoarece
cateterul este introdus fără a mai avea acul în el şi deoarece soluţia perfuzată dilată vena
făcând mai uşoară avansarea cateterului
 după introducerea cateterului se curaţă locul cu paduri alcoolizate, se aruncă acul
cateterului în recipientul special
 se reglează ritmul de administrare a perfuziei
 se fixează cateterul cu un fixator transparent şi semipermeabil după ce se usucă
dezinfectantul pe piele
 fixatorul se desface în mod steril şi se aplică pe locul de inserţie lipind bine
marginile pentru a preveni ieşirea accidentală a cateterului
 se fixează şi tubul perfuzorului de mâna pacientului având grija însă să lase
libertate de mişcare şi să nu fie fixat în extensie deoarece poate trage cateterul afară din venă
la o mişcare mai bruscă
 dacă cateterul se afla în zona articulaţiilor mâinii, de exemplu, se va pune un
prosop rulat sub articulaţie şi se plasa mâna pe el
 îndepărtarea cateterului se va face la terminarea terapiei intravenoase sau atunci
când vechiul cateter nu mai este funcţional şi pacientul necesită în continuare tratament
intravenos.
Se opreşte perfuzia şi se clampează perfuzorul, îndepărtându-se apoi cu blândeţe fixatorul de
pe branula. Folosind o tehnica sterilă se va deschide o compresă sterilă. Se vor pune mânuşi şi
se plasa compresa sterilă cu o mâna peste locul de inserţie a cateterului, iar cu cealaltă mână
se va scoate branula printr-o mişcare paralelă cu pielea
 se va inspecta branula scoasă pentru ca să nu lipsească din ea porţiuni care să se
fi rupt accidental şi să intre în circulaţia sangvina a pacientului
 se face compresie pe locul puncţionării timp de 1-2 minute, se curaţă zona şi
apoi se aplică un bandaj adeziv
 dacă apar secreţii la locul de inserţie a cateterului capătul acestuia va fi tăiat cu o
foarfecă sterila direct într-un recipient steril şi trimis la laborator pentru analizare

7
  se va indica pacientului să-şi restrângă pentru 10 minute activitatea membrului
care a avut cateterul şi să păstreze bandajul adeziv timp de 1 ora de la îndepărtarea branulei
Consideraţii speciale:
 se vor schimba fixatoarele branulei la pacienţii cu terapie intravenoasă
îndelungată la fiecare 48 de ore sau ori de câte ori acestea se dezlipesc sau se murdăresc
 se va schimba cateterul la fiecare 72 de ore la pacienţii care necesită aceasta şi se
va alterna locul de inserţie a acestuia
 pacienţii care vor fi externaţi cu catetere periferice vor trebui învăţaţi să-l
îngrijească şi protejeze şi cum să identifice eventualele complicaţii şi disfuncţionalităţi
 pacientul va trebui să-şi inspecteze periodic acasă locul de inserţie şi să anunţe
echipa de îngrijiri dacă apar edeme, roşeaţa, durere
Complicaţii:
Complicaţiile care pot surveni în cadrul terapiei intravenoase pe cateter periferic trebuie
avute în vedere, prevenite, iar, dacă apar, cunoscute metodele de acţionare în aceste situaţii.
Aceste complicaţii sunt:
 flebitele ( roşeaţa la locul de inserţie şi de-a lungul venei, durere, edem, scleroza
venei, uneori febra) datorate fie păstrării timp îndelungat a unui cateter în venă, medicamente
sau soluţii administrate care au pH prea mare sau prea mic sau osmolaritate crescută,
deplasarea branulei în venă prin fricţionare. Se va îndepărta cateterul, se vor aplica comprese
cu apa rece,alcoolizată, se anunţa medicul dacă pacientul are febra. Flebitele pot fi prevenite
prin schimbarea la timp a cateterelor şi securizarea lor printr-o fixare atentă, împiedicând
mişcare în venă
 extravazarea soluţiilor ( va apare o umflătură la locul de inserţie şi în jurul sau,
descreşterea temperaturii pielii din zona, durere, senzaţie de arsură ) prin perforarea venei sau
dislocarea cateterului din venă. Se va opri perfuzia imediat, se va aplica gheaţă imediat şi apoi
comprese reci mai târziu. Extravazarea soluţiilor administrate poate fi prevenită prin
verificarea periodică a locului de inserţie a cateterului, prin aplicarea corectă a fixatorului
transparent care permite ca această verificare periodică să fie foarte uşor de făcut
 impermeabilitatea cateterului ( perfuzia nu mai curge, iar dacă pacientul are
infuzomat sau injectomat acesta intră în alarmă) datorită neheparinizarii perodice a cateterului
după fiecare administrare, nefolosirii îndelungate sau formării de cheaguri de sânge atunci
când pacientul se plimbă şi sângele umple cateterul şi staţionează acolo. Permeabilitatea
cateterului se poate menţine prin heparinizare sau administrare de soluţie normal salină după
fiecare folosire şi învăţarea pacientului să ţina mâna cu branulă ridicată în dreptul cotului
atunci când se plimbă
 hematom ( sensibilitate crescută la orice atingere a zonei, vânătaie,
impermeabilitate) datorită perforării peretului opus în timpul inserării cateterului, compresie
ineficientă după îndepărtarea branulei. Se va scoate branula, se va aplica compresie. Formarea
de hematoame poate fi prevenită prin efectuarea corecta a tehnicii de inserţie a cateterului, de
o mărime potrivită venei abordate şi prin eliberarea garoului cât mai repede posibil după
inserţia cateterului
 secţionarea cateterului, de obicei capătul acestuia care este introdus în venă,
datorită reinserţiei acului de-a lungul tecii de plastic, în timp ce cateterul este în venă. Se va
încerca recuperarea părţii secţionate dacă este la vedere, dacă nu, se aplica garou deasupra
locului de inserţie şi se anunţa medicul şi radiologul. Secţionarea cateterului se poate preveni
neintroducând niciodată acul înapoi în cateter pentru a încerca inserţia sa ci se scot amândouă
odată şi se încearcă încă o dată inserţia cu alt cateter
 spasme venoase ( durere de-a lungul venei, albirea pielii din jurul venei
respective, rata scăzută de curgere a soluţiei perfuzate chiar dacă perfuzorul este declampat)
datorită administrării inadecvate de substanţe iritative şi în diluţii insuficiente, administrării de
soluţii perfuzabile reci ( sau transfuzie cu sânge rece), administrarea prea rapidă a soluţiilor
chiar dacă sunt la temperatura camerei. Se vor aplica comprese cu apa călduţa, se va descreşte
8
ritmul de administrare. Spasmul venos poate fi prevenit prin administrarea de sânge şi soluţii
la temperaturile potrivite
 reacţii vasovagale ( colaps brusc al venei în timpul puncţionării, paloare,
ameţeală, greaţă, transpiraţii, hipotensiune ) datorită producerii de spasm venos cauzat de
anxietate şi durere. Pacientul va fi aşezat pat cu picioarele mai sus decât capul, este încurajat
să respire adânc, se măsoară semnele vitale. Aceste situaţii pot fi prevenite prin explicarea
procedurii pacientului, reducerea anxietăţii acestuia şi eventual, folosirea unui anestezic local
înainte de puncţionarea venei
 tromboze ( durere, roşeaţă, umflătură, impermeabilitate) datorită afectării
celulelor endoteliale ale venelor favorizând formarea de trombi. Se va îndepărta cateterul şi se
va insera într-o altă zonă, se vor aplica comprese cu apă rece, se va supraveghea pacientul şi
observa dacă apar semne de infecţie. Formarea trombozelor poate fi prevenită prin inserţia
unui cateter periferic folosind o tehnică corectă, fără a leza vena
 infecţii sistemice ca septicemia sau bacteriemia ( febra, frisoane, indispoziţie fără
motiv aparent) datorită unei tehnici nesterile, apariţiei flebitelor severe care favorizează
dezvoltarea organismelor, fixare insuficientă a branulei ceea ce permite mişcarea ei în vena şi
introducerea organismelor în circulaţia sangvină, menţinerea îndelungată a unui cateter,
sistem imun slab dezvoltat sau folosirea unor soluţii perfuzabile contaminate. Se va anunţa
imediat medicul la apariţia semnelor specifice descrise. Se va îndepărta cateterul şi se vor
obţine culturi de la locul inserţiei, se va tăia cu o foarfecă sterila capătul cateterului şi se va
trimite la laborator pentru analizare, se vor monitoriza semnele vitale, se vor administra
medicaţia şi antibioterapia prescrise. Prevenirea infecţilor sistemice se poate face folosind cu
stricteţe o tehnică sterilă atât la inserţia cateterului cât şi la cuplarea perfuzoarelor la soluţiile
de perfuzat şi la branula, la întreruperea perfuziilor sau la îndepărtarea cateterului
 reacţii alergice ( prurit, bronhospasme, urticarie, edem la locul de inserţie a
cateterului) până la reacţii anafilactice cu stop cardiac, datorate faptului ca pacientul este
alergic la substanţa administrată. În acest caz se va opri perfuzia imediat, se menţin
permeabile căile respiratorii, se anunţă imediat medicul, se vor administra antihistaminicele,
antiinflamatoarele şi antipireticele care se prescriu cât şi epinefrina şi cortizon dacă se indică.
Reacţiile alergice se previn printr-o completă anamneză a pacientului care să conţină istoricul
alergeni al acestuia, efectuarea testării la medicamente ( în special antibiotice) înaintea primei
administrări cu monitorizare atentă timp de 15 minute de la testare sau de la administrarea
unui nou medicament fără testare
 încărcare circulatorie ( disconfort, turgescenţa venei jugulare, dificultate
respiratorie, creşterea tensiunii arteriale, respiraţie zgomotoasă ( cu “hârâituri”), dezechilibru
între lichidele eliminate şi cele ingerate, administrate) datorată unui calcul greşit al cantităţii
de lichide ce trebuie administrat cât şi administrării prea rapide a acestuia. În acest caz se
ridica capul patului astfel încât pacientul să stea semişezând, se administrează oxigen, se
anunţă medicul, se administrează diuretice dacă se prescriu. Pentru a preveni încărcarea
circulatorie se va verifica periodic rata de administrare a perfuziilor pentru a observa din timp
eventualele dereglări şi schimbări, se calculează cu atenţie cantitatea care trebuie administrată,
se verifică şi monitorizează diureza pacienţilor cu tratament perfuzabil de soluţii pentru a
putea face un bilanţ corect
 embolie ( dificultate respiratorie, puls slab bătut, creşterea presiunii venoase
centrale, hipotensiune, pierderea conştientei) datorită împingerii aerului în vena prin
schimbarea flacoanelor de soluţie şi împingerea aerului de pe perfuzor în vena. Se va înlătura
perfuzia, se va chema medicul, se va poziţiona pacientul pe partea stângă în poziţie
Trendelenburg pentru a permite aerului să intre în atriul drept, se va administra oxigen.
Prevenirea emboliei se face scoţând aerul cu atenţie din perfuzor înainte de cuplare la cateter
şi schimbarea flacoanelor cu verificarea perfuzorului, securizarea conexiunilor dintre perfuzor
şi cateter şi dintre perfuzor şi flacon

9
 MENTINEREA ŞI ÎNGRIJIREA UNEI LINII VENOASE:
Îngrijirea unei linii venoase presupune rotaţia locurilor de puncţionare, schimbarea
pansamentelor şi fixatoarelor, schimbarea perfuzoarelor şi a soluţiilor perfuzabile.
De obicei, fixatoarele sau pansamentele se schimba odată cu inserţia unui nou cateter
sau atunci când se udă sau se murdăresc. Perfuzoarele, la pacienţii cu administrare
intravenoasă continuă, se schimba la 48 ore iar soluţiile la 24 ore. Locul de inserţie a
cateterului trebuie schimbat la fiecare 72 de ore şi trebuie inspectat la fiecare 4 ore prin
fixatorul transparent şi semipermeabil.
Materiale necesare:
Pentru schimbarea pansamentului sau fixatorului:
 mânuşi sterile
 paduri alcoolizate sau cu betadina
 bandaj adeziv
 comprese sterile sau fixator transparent şi semipermeabil
 leucoplast
Pentru schimbarea soluţiilor:
 flaconul cu soluţia de administrat
 paduri alcoolizate
Pentru schimbarea perfuzorului:
 perfuzor steril
 mânuşi
 etichete
 comprese sterile
Pregătirea echipamentului:
Se va merge cu căruciorul de lucru chiar dacă trebuie schimbat doar pansamentul sau
fixatorul, deoarece, la schimbarea acestuia se poate constata că trebuie schimbat locul de
inserţie a cateterului din diverse motive.
Implementarea:
 se spală mâinile
 se va ţine cont că trebuie folosite întotdeauna mânuşi sterile atunci când se
lucrează în zona locului de inserţie a cateterului
 se explică pacientului fiecare procedura pentru a-i diminua anxietatea şi a ne
asigura de cooperarea sa
Schimbarea pansamentului sau fixatorului:
 se îndepartează vechiul fixator, se pregăteşte cel nou şi se pun mânuşile
 se fixează cateterul cu mâna nondominantă pentru a preveni mişcările
accidentale, ieşirea acestuia din venă, sau perforarea venei
 se inspectează locul puncţionării pentru a observa eventualele semne de infecţie
(roşeaţa şi durere la locul puncţiei), infiltraţie (edem), şi tromboflebita (roşeaţa, durere de-a
lungul venei, edem). Dacă oricare din aceste semne este prezent se acoperă zona de
puncţionare cu un pansament steril şi se scoate cateterul. Se face compresie până când se
opreşte sângerarea şi se aplica un bandaj adeziv. Apoi se introduce un alt cateter într-o altă
zonă. Dacă însă zona de puncţionare este intactă se va curăţa cu grijă cu paduri alcoolizate
sau cu betadină prin mişcări circulare, dinspre interior spre exterior. Se lasă pielea să se usuce
înainte de a se aplica un alt fixator sau pansament.
Schimbarea soluţiei de perfuzat:
 se spală mâinile
 se inspectează flaconul de soluţie care trebuie administrat pentru a vedea
eventualele nereguli, cum ar fi: decolorarea soluţiei, aspect tulbure, data expirării, flacoane
perforate, sparte

10
  se clampează perfuzorul având camera de picurare pe jumătate plină pentru a
împiedica aerul să intre pe prelungirea perfuzorului
 pe căruciorul de lucru sau pe măsuţa de lucru se îndepartează capacul sau dopul
flaconului nou de soluţie şi se dezinfectează cu pad alcoolizat
 se îndepărtează flaconul vechi din stativ, se aşează lângă cel nou, se scoate
capătul perfuzorului din el şi se introduce în flaconul nou din stativ
 se agaţă flaconul cu soluţie perfuzabilă în stativ
Schimbarea perfuzorului:
 se clampează perfuzorul (se întrerupe perfuzia) cu camera de picurare pe
jumătate plină, se scoate capătul său din flacon şi se agaţă în stativ deasupra nivelului inimii
pacientului, timp în care se introduce noul perfuzor în flacon, se evacuează aerul din el, se
clampează
 se pun mânuşi sterile
 se pune o compresă sterilă sub capătul exterior al cateterului. Se presează cu un
deget pe cateter pentru a preveni sângerarea
 se deconectează cu grija vechiul perfuzor, evitând să se scoată accidental branula
 se îndepărtează capacul protector al noului perfuzor şi se va adapta la cateter
 se ajustează rata de administrare
 se etichetează perfuzorul cu data şi ora schimbării

TERAPIE VENOASĂ CENTRALĂ:

Un cateter venos central este un cateter venos steril făcut din cauciuc poliuretanic sau
silicon. Este inserat printr-o vena mare, cum ar fi subclavia sau jugulara, iar vârful sau ajunge
în vena cavă superioară. Oferind acces la venele centrale, terapia prin cateter venos central are
anumite beneficii. Astfel, permite monitorizarea presiunii venoase centrale (care indică
volumul sangvin ), recoltarea de analize de laborator fără a mai fi nevoie de puncţionare. De
asemenea, permite administrarea unor cantităţi crescute de fluide în urgenţe sau când scăderea
circulaţiei venoase periferice face imposibil accesul la venele periferice, este folosită la
pacienţii care necesita tratament intravenos îndelungat, la pacienţii care necesita nutriţie
parenterală.
Terapia venoasă centrală are şi dezavantaje prin faptul ca are un risc crescut de
complicaţii ( pneumotorax, sepsis, formarea de trombi, perforarea de organe şi vase), scade
gradul de mobilizare al pacientului, este dificil de efectuat, este mai costisitoare decât terapia
venoasă periferică. Cateterul venos central este inserat de către medic ajutat de asistenta.
Scoaterea cateterului este o manevra sterilă şi poate fi efectuată şi de către asistentă. Se
va proceda la îndepărtarea cateterului fie la terminarea terapiei, fie din cauze care necesită
aceasta decizie ( semne de infecţie la nivelul inserţiei, de exemplu, când capătul cateterului,
tăiat cu o foarfecă sterilă, va fi trimis la laborator pentru a fi analizat).
Materiale necesare:
Pentru inserţia unui cateter venos central:
 mânuşi sterile, halate, măşti
 câmpuri sterile
 paduri alcoolizate
 perfuzoare
 soluţii normal saline
 unguent cu antibiotic dacă este necesar
 seringi de diverse dimensiuni
 xilina 1%
 fire de sutură
 2 catetere venoase centrale

11
  foarfecă sterilă
 comprese sterile
 fixator transparent şi semipermeabil
 soluţie diluata de heparina
 leucoplast şi etichete
Pentru verificarea şi spălarea cateterului:
 soluţie normal salina sau soluţie diluata de heparina
 paduri alcoolizate
 alcool 70%
Pentru îndepărtarea cateterului venos central:
 mânuşi
 pensa sterila
 bisturiu
 paduri alcoolizate
 comprese serile
 pansament transparent şi semipermeabil
 unguent cu betadina
 foarfecă sterila şi recipient pentru cultura vârfului cateterului dacă este necesar
Cateterul va fi ales în funcţie de terapia care se vrea iniţiată. De cele mai multe ori
cateterul este livrat ca un set care conţine toate materialele necesare montării sale mai puţin
soluţiile saline.
Pregătirea echipamentului:
 se cere confirmarea medicului privitoare la mărimea cateterului ales ( de obicei se
folosesc catetere 14 G sau 16 G)
 se selectează soluţiile de administrat care se vor ataşa la cateter
 se etichetează soluţiile
Implementare:
 se confirmă identitatea pacientului
 se spală mâinile
 se obţine consimţământul pacientului sau familiei
 se va explica procedura pacientului şi îi va răspunde la întrebările pe care le are
 se face anamneza referitoare la istoricul alergenic al pacientului la iod, latex,
xilina
 se aşează pacientul în poziţie Trendelenburg pentru a se dilata venele şi pentru a
reduce riscul de embolism
 se va aşeza o aleză rulată pe lungime între umerii pacientului atunci când se va
insera cateterul prin subclavie şi sub umărul opus pentru a ţine gâtul în extensie şi a avea o
bună vizibilitate a zonei atunci când se inserează prin jugulară
 se aşează o aleză desfăcută sub capul şi gâtul pacientului pentru a împiedica
murdărirea patului
 se poziţionează capul pacientului în partea opusă intervenţiei pentru a preveni
posibila contaminare cu agenţi patogeni şi pentru a face zona mai accesibilă
 se pregăteşte zona de intervenţie ( să nu aibă ăar; se va rade pacientul cu o seară
înainte dacă este necesar pentru a nu se interveni pe pielea iritată ceea ce ar creşte risc de
infecţie)
 se pune un câmp steril pe măsuţa de lucru pe care se aşează materialele
 medicul îşi va pune masca, mânuşi sterile şi halat
 se dezinfectează locul zonei de inserţie cu mişcări viguroase
 medicul va acoperi capul şi gâtul pacientului cu un câmp steril decupat în mijloc,
lăsând deschizătura câmpului peste zona de intervenţie

12
  se oferă medicului seringa cu xilina pentru a efectua anestezia locală
 se deschide şi se oferă medicului în mod steril cutia cu cateterul
 în timpul cât medicul introduce cateterul asistenta va pregăti soluţia de perfuzat
pentru a fi ataşata imediat la cateter
 după ce medicul introduce cateterul şi îi ataşează soluţia perfuzabilă pregătită se
va regla rata de administrare a perfuziei pentru a menţine permeabilitatea cateterului dacă este
necesar, sau se heparinizează, se clampează şi pune dopul. Cateterele pot avea o cale, două
sau trei, în funcţie de ceea ce se doreşte
 medicul va coase urechile cateterului la piele pentru a-l fixa
 se poate confirma radiologic amplasarea corectă a cateterului dacă se doreşte
 se acoperă apoi cu un fixator transparent şi semipermeabil, după ce se
dezinfectează şi curata zona şi se lasă să se usuce. În primele 24 de ore poate apărea o secreţie
sero-sanguinolentă normală
 se va eticheta data efectuării inserţiei cateterului, pansamentului
 se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă şi se reevaluează starea sa generală
 pentru a menţine permeabilitatea şi bună funcţionare a cateterului pe care se
administrează intermitent medicaţie, acesta trebuie spălat în mod regulat pe toate căile sale
cu soluţie diluată de heparina ( se recomandă diluţii de 10 până la 100 unităţi pe ml) sau cu
soluţie normal salină
 pentru a spăla căile cateterului se va dezinfecta cu alcool 70% capacul şi se va
îndepărta, apoi prin tehnica sterilă se va ataşa seringa şi se va injecta soluţia indicată după ce
se aspira iniţial pentru confirmarea poziţionării corecte a cateterului cat şi a permeabilităţii
sale
Îndepărtarea cateterului:
 se explica procedura pacientului
 este nevoie de încă o asistenta în eventualitatea în care apare sângerare masivă
deoarece este dificil de făcut compresie pe subclavie, de exemplu
 se aşează pacientul lungit cu faţa în sus pentru a preveni embolismul
 se spăla mâinile şi se pun mânuşi nesterile şi masca
 se întrerupe orice perfuzie
 se îndepărtează şi se aruncă pansamentul vechi
 se pun mânuşi sterile
 se inspectează zona pentru a vedea dacă apar semne de drenaj şi inflamaţie
 se taie firele de sutura cu o pensa sterila şi un bisturiu
 se scoate cateterul printr-o mişcare înceată şi uniformă
 se aplica unguent cu betadină la locul inserţiei pentru a-l acoperi şi a preveni
contaminarea
 se acoperă apoi cu o compresa şi apoi se aplică un fixator transparent şi
semipermeabil peste compresă
 se etichetează fixatorul cu data şi ora îndepărtării cateterului şi efectuarea
pansamentului
 se va ţine pansamentul până când apare epitelizarea
 se inspectează cateterul îndepărtat pentru a vedea dacă nu s-a secţionat vreo
parte şi a intrat în circulaţia sangvină a pacientului. Dacă se suspectează acest lucru se va
anunţa medicul imediat şi se va monitoriza cu atenţie pacientul
 dacă se suspectează infecţie se va tăia cu o foarfecă sterila vârful cateterului şi se
va duce la laborator intr-un recipient specific, steril, pentru analizare
 materialele folosite şi cele îndepărtate se vor descărca în recipientele de colectare
a deşeurilor specifice fiecăruia în parte

13
 Consideraţii speciale:
 până când se va confirma radiologic plasarea corectă a cateterului se poate porni
perfuzia cu glucoză 5% sau soluţie normal salină sau se va spăla cateterul cu soluţie diluată de
heparină
 pacientul va trebui monitorizat cu atenţie pentru a observa precoce semnele de
embolism ( paloare apoi cianoza, dispnee, tuse, tahicardie până la sincopa şi şoc). Dacă apar
aceste semne pacientul va fi poziţionat pe în poziţie Trendelenburg, întors pe partea stânga şi
se va anunţa medicul imediat
 după inserţie se va monitoriza pacientul pentru a depista precoce semnele de
pneumotorax ( respiraţii scurte, mişcări inegale ale pieptului, tahicardie, durere în piept). Dacă
apar aceste semne va fi chemat medicul imediat
 pentru a preveni embolia se vor clapa întotdeauna căile cateterului sau pacientul
va fi învăţat să facă manevra Valsalva (creşterea presiunii intratoracice reduce riscul emboliei
în timpul inserţiei sau îndepărtării cateterului. Astfel se cere pacientului să inspire adânc, să
ţină aerul 10 secunde apoi să expire şi apoi să respire liniştit, normal. Aceasta manevra,
Valsalva, creşte presiunea intratoracică, de la un nivel normal de 3-4 mm Hg la 60 mmHg sau
mai mult, scade pulsul şi întoarcerea sângelui la inimă şi creşte presiunea venoasă)
 se schimbă pansamentul din comprese la fiecare 48 ore iar fixatorul transparent
la 3 până la 7 zile sau ori de câte ori devine ineficient, murdar sau ud. Se schimba perfuzorul
la fiecare 72 ore şi soluţiile perfuzabile de lungă durată la fiecare 24 ore. Toate aceste
manevre se fac folosind tehnici sterile. Se verifica periodic locul de inserţie pentru a observa
din timp semele de inflamare, deconectare, roşeaţa, drenaj etc.
 pot apare complicaţii precum: infecţiile, pneumotoraxul, embolia, tromboza, dar
care pot fi prevenite prin efectuarea corecta a tehnicilor strict sterile de inserţie, îndepărtare şi
manevrare a cateterului venos central

PACE – MAKER – metodă de stimulare a funcţiei cardiace cu ajutorul unui aparat care
determină o frecvenţă cardiacă adecvată.
Indicaţii:
Cardiostimulare temporară:
 bradicardie asociată cu infarct miocardic acut
 bradicardie cu bloc atrio-ventricular de gradul II, sau complet
 bradicardie fără bloc atrio-ventricular cu tulburări de conducere atrio-ventriculară
sau disfuncţie sinoatrială
 bradicardii neasociate cu IMA (intoxicaţii medicamentoase, tulburări metabolice, boli
ale ţesutului conjunctiv, boli inflamatorii, posttraumatice, postchirurgie cardiacă
 tahiaritmii refractare la orice tratament medical antiaritmic şi la şocul electric
transtoracic
 explorare electrofiziologică pentru evaluarea funcţiei nodulului sinusal, a tulburărilor
de conducere atrio-ventriculare, a preexcitaţiei din sindromul Wolf-Parkinson-White, testarea
eficacităţii antiaritmicelor
 metodă alternativă de stres în diagnosticul cardiopatiei ischemice (poate înlocui proba
de cicloergometru sau covor rulant la cei cu: artrită, insuficienţă respiratorie, HTA,
handicapaţi fizici
Cardiostimulare definitivă:
 bradicardie paroxistică şi permanentă
 bloc de ramură, disfuncţie sinusală cu bradicardie simptomatică
 bloc de ramură alternant
 disfuncţie sinusală cu bradicardie simptomatică

14
  bloc atrio-ventricular complet sau de gradul II, III după IMA
 sincope recidivante, deficite controlabile
Componente:
 generator de puls - pace-maker
 conductori - electrozi
 dispozitiv de conectare
Pregătirea psihică - se explică necesitatea tehnicii
Pregătirea fizică – în funcţie de modul în care se aplică cardiostimulatorul (extern sau
intern)
Metode de cardiostimulare:
1 unipolară - un electrod e în contact cu ţesuturile camerei cardiace pe care o stimulăm,
iar celălalt e plasat în ţesutul subcutanat al regiunii pectorale (indiferent)
2 bipolară - ambii electrozi sunt în legătură cu camera cardiacă
3 asincronă - când nu se ţine cont de activitatea cardiacă spontană subiacentă (rar folosit)
4 demand - când pace-makerul se declanşează doar la nevoie
5 atrio-
ventriculară sincronizată - un stimul electric e eliberat la nivelul ventriculilor la un interval
după activarea atrială (care poate fi spontană, prestabilită sau indusă)
6 underdrive -stimulii electrici se aplică la o frecvenţă inferioară ritmului spontan
7 overdrive - stimulii electrici se aplică la o frecvenţă superioară ritmului spontan
8. pereche şi cuplată - constă în stimularea atât a atriilor cât şi a ventriculilor, stimulare
ce ţine
cont de ritmul spontan
9. cardiostimularea programată - combină inducerea de bătăi premature cu stimularea
rapidă a
atriilor sau ventriculelor
Metode de plasare a pace-makerului:
 extern -aplicat pe torace, folosit în urgenţă
 transtoracic - utilizat în urgenţe, pentru scurt timp; presupune introducerea firului
pace-makerului prin peretele toracic anterior
 epicardial - necesită toracotomie; pace-makerul se aplică, pe suprafaţa inimii; folosit
în stimularea temporară şi după chirurgia pe cord deschis
 endocardiac transvenos: folosită atât pentru stimularea temporară cât şi cea permanentă
Educarea pacientului cu pace-make privind:
1.cunoştinţele legate de cardiostimulare:
 evaluarea cunoştinţelor şi clarificarea noţiunilor incorecte
 clarificarea diferenţei dintre tulburările de ritm şi IMA
 explicarea noţiunilor legate de anatomia inimii, de plasarea pace-makerului
 explicarea diferenţelor dintre cardiostimularea temporară şi permanentă.
2.activitatea pacientului
 mişcări active şi pasive ce trebuie să înceapă la 48 de ore după implantarea pace-
makerului
 pacientul trebuie instruit să repete aceste exerciţii de câteva ori/zi înainte de a adăuga un nou
exerciţiu
 explicarea faptului ca pace-makerul este relativ solid şi că simpla atingere sau o baie nu îl
distruge evitarea eforturilor fizice susţinute
 reechilibrarea raportului dintre activitate şi odihnă
3.semnele de malfuncţie
 recunoaşterea semnelor de funcţionare inadecvată, cum ar fi cele determinate de
perfuzarea inadecvată a creierului, inimii, muşchilor
 pacientul trebuie educat să apeleze la medic în caz de dispnee, dureri toracice, oboseală,

15
edeme, etc.
 în funcţie de nivelul de educaţie trebuie folosiţi termeni adecvaţi pentru recunoaşterea
simptomelor - de exemplu pentru a descoperi existenţa edemului trebuie să întrebăm de
incapacitatea de a-şi scoate inelul, de umflarea picioarelor
 pacientul trebuie educat să-şi ia pulsul cel puţin o dată / zi şi să ştie că acesta trebuie să
fie regulat sau nu, în funcţie de tipul de pace-maker
4.semnele de infecţie - pacientul trebuie să fie învăţat să recunoască semnele de infecţie:
roşeaţă, căldură, febră şi să se adreseze imediat medicului
5.înlocuirea generatorului de puls - explicarea faptului că bateria pace-makerului are o
durată limitată de existenţă şi că în acelaşi timp trebuie înlocuită doar în spital
6. medicaţia - pacientul trebuie să cunoască numele, doza şi frecvenţa administrării medicamentelor,
efectele adverse
7. măsuri le de siguranţă:
 trebuie să-şi informeze atât medicul cât şi stomatologul asupra existenţei pace-
makerului şi a celorlalte tratamente urmate
 trebuie să aibă asupra lui un "bilet" în care să se precizeze că are implantat un pace-
maker, tipul acestuia, data implantării
 legate de actul operator - implantarea se face pe cale endocavitară, transvenoasă, sub
anestezie locală: tulburări de ritm, infecţii
 legate de stimulare: contracţii musculare dureroase, deplasarea conductorului electrod
din poziţia corectă, fractura / ruperea conductorului metalic, electrodului, perforarea
miocardului

ANGIOPLASTIA CORONARIANĂ TRANSLUMINALĂ PERCUTANATĂ -

metodă prin care se urmăreşte permeabilizarea arterelor coronare cu ajutorul unui cateter
Scop: terapeutic
Indicaţii: infarct miocardic acut
Mn: cateter, instrumente chirurgicale, heparină
Pregătirea psihică - explicarea necesităţii tehnicii
Pregătirea fizică - repaus 6-8 ore înainte de procedură
- testarea anestezicului
Tehnica:
 se introduce pe cale chirurgicală un cateter în artera coronară unde balonul este umflat
 heparină se administrează cât mai aproape de tromb
 monitorizare cardiacă 24 de ore
 consum de lichide
 administrarea de antagonişti de calciu şi antiagreganţi plachetari (combat riscul
trombozei)
 supraveghere pentru a depista posibilele complicaţii: I.M.A., dureri toracice, reacţie
vagală, hemoragii, spasmul arterelor coronare, disecţia arterelor coronare
 dacă a fost efectuată pentru IMA - repaus la pat 24 de ore

BY – PAS - procedeu prin care se ocoleşte o zonă stenozată vasculară cu ajutorul unei
grefe
Scop - terapeutic
Indicaţii: infarct miocardic, angina pectorală instabilă
Pregătirea psihică - ca la o intervenţiechirurgicală
Pregătirea fizică - ca la o intervenţie chirurgicală
Temperatura corpului trebuie redusă la 32°C.
Chirurgul cardiac face o incizie în mijlocul pieptului şi apoi taie cu fierăstrăul osul
pieptului (sternul). Aceasta procedură se numeşte sternotomie (tăierea sternului) mediană (în

16
mijloc). Inima este răcita cu o soluţie salină foarte rece în timp ce în arterele inimii se
injectează o soluţie de conservare. Acest proces minimalizează afecţiunile produse de fluxul
redus de sânge în timpul intervenţiei şi se numeşte “cardioplegie”. Înainte să aibă loc
intervenţia, trebuie instalat un şunt cardiopulmonar. În atriul drept sunt plasate tuburi de
plastic pentru a canaliza sângele venos afară din corp pentru a trece printr-o maşina de
circulaţie extracorporeală (externă corpului). Sângele oxigenat este apoi retrimis în corp.
Aorta este pensată în timpul chirurgiei de bypass pentru a menţine o zonă de operaţie
fără sânge. Cel mai folosit vas de sânge pentru bypass este vena safenă de la picior. Grefa
bypass implica suturarea vaselor grefate de artera coronara dincolo de îngustare sau de blocaj.
Celalalt capăt al venei este ataşat de aorta. Intervenţia durează aproximativ 4 ore. Aorta
este pensată cam 60 de minute iar corpul este susţinut de aparatul de circulaţie extracorporeală
timp de aproape 90 de minute.

PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A

PACIENTULUI CU AFECŢIUNI PULMONARE ŞI CARDIOVASCULARE

PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII ALE

APARATULUI RESPIRATOR
Pregătirea preoperatorie:
 bilanţul paraclinic
 participarea la efectuarea radioscopia, radiografia pulmonară, bronhografic,
bronhoscopie, tomografie,
 spirometrie, examenul sputei
 pregătirea echipamentului pentru reanimare
 cu 24 de ore înaintea intervenţiei: curăţirea tegumentelor, pregătire psihică, ± sedativ
 cu 6 ore înaintea intervenţiei: interzicerea alimentaţiei
 în ziua operaţiei:
- igiena pacientului,
- îndepărtarea protezelor dentare, ochelari, lentile de contact
- verificarea identităţii pacientului
- golirea vezicii urinare
- administrarea premedicaţiei
- supravegherea pacientului
Intervenţia chirurgicală e indicată:
 bronşectazie (caracter localizat, diagnostic topografic exact antibioterapia nu dă
rezultate – peste 12 luni, hemoptizii masive)
 supuraţii pulmonare - cronicizare după 3-6 luni de tratament medical ineficace
 TBC pulmonar - caverne, tuberculoame active rezistente la tratament
 chist hidatic pulmonar
 cancer bronho-pulmonar
 pleurezii cronice - decorticarea pulmonară
Îngrijirea postoperatorie
 monitorizarea semnelor vitale
 participarea la efectuarea examinărilor, dezobstruarea căilor aeriene
 prevenirea tusei
 administrarea medicamentelor (antibiotice, fluidizante, antalgice)
 asigurarea echilibrului hemodinamic şi hidro-elctrolitic prin transfuzii şi perfuzii
 drenarea cavităţii toracice
 permeabilizarea căilor aeriene superioare
 poziţie semişezând în cazul lobectomiei pentru lobul inferior sau în poziţia indicată de
chirurg
 chirurgia toracică este stresantă pentru pacient şi familie
 prevenirea riscului datorită imobilizării (tromboze, escare)
 informarea pacientului şi familiei asupra afecţiunii

17
 PREGĂTIREA PREOPERATORIE ŞI ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE A
PACIENTULUI CU AFECŢIUNI CARDIOVASCULARE
Scăderea rezervei de perfuzie coronariană -> risc de 10 ori mai crescut de infarct
miocardic preoperator faţă de sănătoşi.
Pregătirea preoperatorie a pacienţilor cu afecţiuni cardiovasculare: examene speciale:
probe de efort, oscilometrie, oscilografie, fonocardiograma, examenul fundului de ochi (la
hipertensivi), examenele radiologice: arteriografle, angiocardiografie, flebografie, explorările
endoscopice: cateterismul cardiac, recoltările sanguine suplimentare (colesterol, lipide/
trigliceride. probe imunologice).
Se practică: intervenţie pe cord deschis, rezecţie de anevrism aortic, transplant de inimă
sau alte intervenţii extracardiace (de urgenţă) care necesită pregătire corespunzătoare a
pacientului.
Conduita
• se evită situaţiile de suprasolicitare (stress), care cresc consumul de O2.
- premedicaţia suficientă.
- inducţia anesteziei şi trezirea din anestezie de fac cu o cât mai bună protejare a
pacientului.
- protecţie bună împotriva stimulilor dureroşi din cursul operaţiei.
• se asigură un aport suficient de O2 la inimă.
- se evită căderile ta, printr-un aport volemic suficient.
- anestezia generală nu trebuie să fie prea profundă.
- se compensează cât mai precoce scăderea Hb.
• dacă nu există indicaţii operaţii vitale, nu se fac operaţii în primele 6 luni după un
infarct miocardic (pericol de reinfarct!).
Îngrijirea postoperatorie corespunde tehnicii învăţate cu următoarele adăugiri:
- pregătirea şi completarea foilor speciale de reanimare: îngrijiri speciale, controale
biologice
- monitorizarea completă, în plus supraveghere de bază ( 3 derivaţii precordiale pentru
monitor EKG, manşetă pentru măsurarea TA), eventual PVC.
- atenţie sporită în primele zile postoperatorii (puls, T.A, respiraţie, eliminări, complicaţii
pulmonare sau trombembolice etc.)

PREGĂTIREA PREOPERATORIE
Asigurarea confortului fizic şi psihic:
● pregătirea fizică şi psihică atât a pacientului cât şi a familiei acesteia.
Reacţiile şi comportamentul familiei şi prietenilor vor afecta percepţia şi adaptarea
psiho-socială a pacientului, ca şi durata convalescenţei.
Asistenta medicală are obligaţia, ca prin comportamentul său să înlăture starea de
anxietate în care se găseşte pacientui înainte de operaţie astfel încât:
- să ajute pacientui să-şi exprime gândurile, grijile, teama
- să-i insufle încrederea în echipa operatorie
- să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului şi în sala de preanestezie,
cum va fi aşezat pe masa de operaţie şi în ce va consta anestezia
- să îl asigure că va fi însoţit şi ajutat
- asistenta trebuie să ajute pacientul să accepte operaţia, mai ales când este vorba de o
operaţie mutilantă.
- trebuie respectată dorinţa acestuia cu privire la diagnostic, să fie păstrat secretul
profesional, întrucât nu toţi pacienţii doresc să se afle că au suferit sau vor suferi o intervenţie
care modifică schema corporală.

18
 Pregătirea preoperatorie presupune un bilanţ preoperator ce constă în :
Explorarea paraclinică
Pregătirea pentru operaţie a bolnavului este diferenţiată în funcţie de felul bolii, stadiul
ei de evoluţie, afecţiunile asociate, starea generală a organismului ş.a.
Examinarea bolnavului trebuie începută cu explorarea clinică şi paraclinică pentru a se
putea stabili diagnosticul de certitudine.
Explorarea paraclinică constă în:
1) Explorarea sangvină, care se realizează prin:
a) Examenul citologic, constă în determinarea numărului de eritrocite, leucocite,
trombocite, precum şi formula leucocitară (are importanţă în diagnosticul unor boli
infecţioase şi alergice);
b) Examenul biochimic, precizează cantitativ: hemoglobina, ureea sangvină, glicemia,
ionograma serică (Na, K,Cl,Ca), colesterolul, bilirubina transaminazele, amilazele etc. În
funcţie de rezultate se corectează dezechilibrele hidroelectrolitice;
c) Examenul bacteriologic, urmăreşte identificarea germenului patogen din sânge;
d) Teste de sângerare şi cuagulare;
e) Reacţia Bordet- Wassermann (dacă este pozitivă, este contraindicată intervenţia
chirurgicală).
2) Explorarea cardiovasculară, este necesară înaintea oricărei intervenţii chirurgicale
pentru a se evita apariţia unor accidente. Se realizează prin:
a) Explorări radiologice: radiografia toracică, flebografia jugulară, cateterismul inimii,
flebografia şi arteriografia membrelor inferioare, aortografia, arteriografia altor organe;
b) Explorări cu ajutorul curenţilor: electrocardiograma (ECG), fonocardio-grama;
c) Ecografia cardiacă;
d) Probe pentru determinarea eficienţei circulatorii: termometria cutanată, oscilometria,
proba de efort şi poziţie, ş.a.
e) Probe cu izotopi radioactivi pentru determinarea: timpului de circulaţie, circulaţiei
periferice, volumului sangvin activ circulant, debitul cardiac.
3) Explorarea pulmonară, trebuie făcută la orice bolnav chirurgical, prin:
a) Teste care apreciază eficienţa ventilaţiei pulmonare: volumul expirator maxim pe
secundă (VEMS); spirometria preoperatorie;
b) Explorări radiologice: radioscopia, radiografia pulmonară, bronhografia;
c) Explorări endoscopice: bronhoscopia, relevă modificări patologice ale traheei şi
bronhiilor;
d) Alte metode: ecografia, tomografia, scintigrafia;
e) Examenul bacteriologic al sputei, este util pentru bolnavii pulmonari cronici şi la cei
cu TBC;
f)Cercetarea gazelor din sânge: oximetria (determină O 2 în sângele arterial)
carboximetria (determină dioxidul de carbon), rezerva alcalină.
- premedicaţia trebuie să fie uşoară, în particular pentru pacienţii care au risc de hipoxemie
datorită depresiei respiratorii.
Pregătirea preoperatorie respiratorie constă în:
- întreruperea fumatului cu cel puţin 4 săptămâni preoperator;
- tratamentul adecvat al bronhospasmului şi al eventualelor infecţii respiratorii;
- fizioterapie şi spirometrie incitativă;
- determinarea grupei sanguine la toţi pacienţii propuşi pentru rezecţie pulmonară.
Pregătirea generală constă în:
- alimentaţia din ziua preoperaţiei uşor digerabilă – o cană de ceai pâine prăjită şi brânză
de vaci

19
 - se va face clismă seara şi dimineaţa
- tratarea unei eventuale infecţii cu antibiotice prescrise de medic începând cu mai
multe zile înainte de intervenţie şi continuând după aceea
- corectarea anemiei, deoarece în multe afecţiuni ginecologice sângerarea este
Pregătirea locală intră tot în sarcina asistentei medicale şi constă în:
- se face în funcţie de obiceiul secţiei, de regulă înainte cu o zi de operaţie
- cu o seară înainte, se îndepărtează pilozitatea, se face baie generală, se îmbracă
pacientul cu rufărie curată
- regiunea pe care se face incizia se dezinfectează cu alcool şi se acoperă cu comprese
sterile
- dacă acest lucru nu a fost făcut, pregătirea se poate realiza şi în ziua intervenţiei, prin
spălarea şi uscarea regiunii urmată de dezinfecţia cu alcool sau tinctură de iod
- cu ocazia pregătirii regiunii se observă dacă în vecinătatea zonei nu există puncte de
foliculită, eczeme deoarece sunt surse de infecţie postoperatorie
- înainte de intrarea în sală, îndeamnă pacientul să-şi golească vezica ; se montează o
sondă permanentă de cele mai multe ori
- în dimineaţa intervenţiei, se măsoară temperatura şi TA, la femei: se îndepărtează
lacul de pe unghii, este atenţionată să nu-şi dea cu ruj, explicându-i că astfel pot fi mai bine
urmărite funcţiile circulatorii şi respiratorii a căror tulburare intraoperatorie se evidenţiază
prin cianoza buzelor şi unghiilor.

Pregătirea psihică a bolnavilor cu risc operator

Pregătirea psihică constă în crearea unui regim de protecţie pentru bolnav, care să
asigure: înlăturarea factorilor care influenţează negativ analizorii vizuali, auditivi, olfactivi
etc.; prelungirea somnului fiziologic; suprimarea senzaţiilor de durere.
Pentru realizarea acestor obiective, personalul care intră în contact cu bolnavul trebuie
să dea dovadă de profesionalism şi conştiinţă profesională. În acest sens sunt recomandate
discuţii cu bolnavul, lămurirea lui asupra operaţiei, anesteziei, asupra avantajelor aduse de
actul chirurgical.
Pacientul trebuie să aibă încredere în tratamentul primit, încredere venită de la cel care îl
tratează. Eforturile depuse de dvs. Pentru realizarea unei relaţii oneste, de încredere şi de
camaraderie cu pacientul vor aduce imense beneficii pe durata bolii sale.
Concomitent cu psihoterapia, se acţionează şi printr-o terapie medicamentoasă pentru
realizarea unui somn liniştit înainte de intervenţie. În dimineaţa operaţiei pacientul nu va
mânca şi va fi sfătuit să-şi golească vezica urinară. Cu 30-60 minute înainte de a intra în sala
de operaţie, bolnavului i se va administra preanestezia.

Pregătirea fizică a bolnavilor cu risc operator

În funcţie de starea bolnavilor, pregătirea acestora va fi diferenţiată astfel:
1. Pregătirea bolnavilor denutriţi (hipoproteinemici)
Dezechilibrul nutritiv depinde de natura procesului patologic, de organul pe care este
localizat şi de vechimea bolii. Tulburările nutritive severe se întâlnesc la bolnavii cronici,
după evoluţii îndelungate ale proceselor patologice, care pe lângă hipo-proteinemie prezintă şi
anemie, dezechilibrare hidroelectrolitică, hipovitaminoze etc. În această categorie intră
bolnavii cu stenoze digestive (benigne sau maligne), cei canceroşi în general şi pacienţii cu
fistule post-operatorii.
Corectarea deficitului proteic se face prin:
- Regim alimentar hiperproteic, cu carne, ouă şi brânză. Dieta va fi echilibrată şi cu un
aport caloric de cel puţin 3000 calorii pe zi;
- Administrarea de sânge integral sau plasmă în cantităţi mici repetate la 3 zile
- Vitaminoterapie şi anabolizante;

20
 - Hidrolizatele de proteine, albumină umană, aminoacizi esenţiali şi sintetici, lipide
sintetice.

2. Pregătirea bolnavilor anemici

Anemia constă în scăderea numărului de eritrocite, a hemoglobinei şi a hematocritului
sub limite normale. Bolnavul, cu excepţia cazurilor când intervenţia este urgentă, va trebui să
aibă înaintea operaţiei o Hb > 10g% şi un Ht > 30%.
Anemiile cronice se tratează prin administrare de fier şi vitaminoterapie. Anemiile care
necesită intervenţia chirurgicală de urgenţă se tratează prin transfuzii de sânge şi masă
eritrocitară.
3. Pregătirea bolnavilor cardiaci este diferenţiată în funcţie de afecţiune:
a) la bolnavii care necesită o intervenţie chirurgicală de urgenţă pe alt organ se va
efectua ECG şi un consult interdisciplinar de medicină internă. Intervenţia chirurgicală va fi
redusă la minim posibil;
b) la bolnavii cu afecţiuni vasculare periferice se va proceda diferenţiat astfel:
- Arteriticilor li se vor administra vasodilatatoare,antiagregante, antibiotice;
- Cei cu varice vor purta bandaj elastic;
- Cei cu tromboflebite vor beneficia de tratament anticoagulant.
4. Pregătirea bolnavilor pulmonari. Leziunile pulmonare (bronşita, emfizemul,
supuraţiile) ridică mari probleme în timpul operaţiei, anesteziei cât şi postoperator.
Tratamentul preoperator constă în: reducerea mişcărilor ventilatorii, suprimarea fumatului,
tratarea afecţiunilor pulmonare, interzicerea medicamentelor care deprimă tusea.
5. Pregătirea bolnavilor hepatici va consta din regim alimentar hipercaloric, bogat în
glucide şi proteine. Se vor administra perfuzii cu glucoză, stimulatoare şi protectoare ale
celulei hepatice, vitaminoterapie (mai ales vitamina K).
6. Pregătirea bolnavilor renali va fi diferenţiată, astfel:
- bolnavii cu suferinţă renală acută necesită antibioterapie, reechilibrare
hidroelectrolitică, acido-bazică şi calorică, vitaminizare. În cazuri extreme se apelează la
hemodializă.
- suferinţa renală cronică poate fi datorată fie unei afecţiuni renale, fie unei afecţiuni
subrenale. În afecţiunile subrenale în care domină staza se impune drenajul urinar (sondă
vezicală), hidratarea corectă (min.1500ml/zi), antibioterapie;
- bolnavii cu nefropatie cronică impun: reechilibrare corectă hidro-electrolitică
combaterea hipoproteinemiei, antibioterapie, tratamentul edemelor şi a HTA secundare.
7. Pregătirea preoperatorie a diabeticilor. Terenul diabetic pe care evoluează boala
chirurgicală poate fi compensat, decompensat şi în acidoză (nu se recomandă operaţia decât în
caz de maximă urgenţă).
a) Diabeticii compensaţi necesită regim alimentar şi tratament medicamentos.
Glicemia nu trebuie adusă obligatoriu la valori normale, cifre de 150-180 mg% permit
intervenţia chirurgicală;
b) Diabeticii decompensaţi necesită corectarea denutriţiei şi acidozei, corectarea
tulburărilor hidroelectrolitice. Primordială este terapia cu insulină;
c) Bolnavii diabetici cu urgenţe chirurgicale au riscuri foarte mari. Ei vor fi trataţi
energic intra- şi postoperator (dietă, insulinoterapie).
8. Pregătirea preoperatorie a bolnavilor obezi. Bolnavul obez prezintă particularităţi
metabolice deosebite. Secundar obezităţii el prezintă tulburări circulatorii, respiratorii şi
uneori leziuni asociate grave: HTA, arterioscleroză, steatoză hepatică. Ei prezintă
predispoziţie la boli chirurgicale: eventraţii, pancreatite etc. Obezii vor fi exploraţi
preoperator în amănunţime: funcţiile cardiocirculatorii, respiratorii, endocrine, glicemia,
colesterolul, testele hepatice etc. Dacă bolnavul obez nu necesită intervenţie de urgenţă, el va

21
fi operat numai după o cură de slăbire. Concomitent vor fi compensate tulburările metabolice
şi leziunile patologice asociate.
9. Pregătirea preoperatorie a bolnavilor vârstnici. Bolnavii vârstnici sunt în multe
cazuri insuficienţi pulmonari, cardiaci, renali, hepatici etc. De aceea măsurile de pregătire
preoperatorie vor fi cele analizate la fiecare caz în parte, în plus ei prezintă un risc anestezic şi
operator deosebit datorită terenului arteriosclerotic, deshidratat, demineralizat, anemic,
hipoproteic.

ÎNGRIJIREA POSTOPERATORIE
Îngrijirea pacienţilor după intervenţii intratoracice prezintă unele particularităţi legate de
caracterele anatomice şi funcţionale ale organelor din cutia toracică. Îngrijirea acordată
acestor pacienţi are ca scop principal asigurarea funcţiunii coordonate şi armonioase a
organelor intratoracice, de a menţine capacitatea lor funcţională, tonusul cardio-respirator şi
de a restabili echilibrul mediastinal.
Indiferent de amploarea operaţiei, bolavii beneficiază de îngrijiri speciale:
a) Poziţia bolnavului în pat După intervenţii intratoracice, pacientul va fi aşezat într-un
salon luminos bine aerisit.
Poziţia lui în pat va fi semişezând, uşurând prin aceasta participarea muşchilor
respiratori accesori la actul respiraţiei şi tusei.
După intervenţii asupra cordului, pacienţii vor fi aşezaţi în pat în poziţie şezând sprijiniţi
cu rezemătorul de pat. Fac excepţie pacienţii operaţi în hipotermie sau cu circulaţie
extracorporeală, precum şi cei ţinuţi după intervenţie în hipotermie controlată, care vor fi
culcaţi în poziţie orizontală.
b) Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative Se pregăteşte în salon instalaţia pentru
administrarea oxigenului din sursă centrală sau în lipsa acesteia rezervorul prevăzut cu
reductor de presiune şi umidificator. Forma cea mai comodă de administrare după aceste
intervenţii este aceea cu ochelarii de oxigen. În lipsa acestora se va recurge la o sondă
obişnuită Nelaton introdusă în una din fosele nazale. Operatul rămâne sub controlul per-
manent al asistentei, care va nota pulsul şi tensiunea arterială la intervale 15—30 de minute.
Supravegherea respiraţiei şi a expectoraţiei după intervenţii pe plămân se va face foarte
atent. În primele zile după operaţie, pentru a uşura respiraţia şi tuşea, se administrează
pacientului calmante. El va fi sfătuit ca în timpul tusei sau inspiraţiilor mai profunde să
exercite cu palmele o presiune asupra plăgii operatorii, reducând în acest fel mişcarea cutiei
toracice şi diminuând durerea. Dacă eliminarea secreţiilor nu se poate face prin expectoraţie,
pentru asigurarea permeabilităţii căilor aeriene se instalează aspiraţia endobronşică.
Tensiunea arterială, pulsul, respiraţia şi temperatura se vor controla la intervale indicate
de medic de la caz la caz.
Urmărind aspectul clinic al pacientului, asistenta va putea recunoaşte semnele presiunii
crescute în cavitatea toracică. În aceste cazuri pacientul este neliniştit, palid, cu puls
tahicardie, respiraţie frecventă şi superficială ; eventual poate să apară o bombare a regiunii
supra- sau subclaviculare. Dacă asistenta suspectează creşterea presiunii intratoracice va
anunţa imediat medicul, pregătind aparatura necesară pentru a lua măsurile adecvate în
vederea reducerii presiunii la valori normale. Eliminarea exsudatului, sângelui sau aerului se
va face prin puncţie evacuatoare, în urma căreia starea generală a pacientului se va ameliora.
Combaterea compresiunii prin evacuarea continuă a aerului intrapleural se realizează
prin instituirea unui sifonaj sau prin aspiraţie continuă.
Dacă pacientul operat în narcoză nu se trezeşte la timp, asistenta va controla starea
pupilelor şi tonicitatea membrelor. Anizocoria, paraliziile extremităţilor precum şi alte semne
neurologice — apărute după revenirea pacientului din narcoză, ca tulburările de vorbire —
pledează pentru embolie cerebrală, care apare în special după intervenţii asupra orificiilor
atrio-ventricular stâng şi aortic, în urma mobilizării unor cheaguri din inima stingă. Pericolul

22
emboliilor după intervenţii asupra cordului interesează şi alte artere. Din acest motiv,
paloarea, temperatura mai scăzută sau lipsa pulsaţiilor arteriale ale unui membru în raport cu
celălalt trebuie raportate medicului neîntârziat, pentru a se putea efectua embolectomia din
timp.
Pacienţii operaţi la cord trebuie să fie supravegheaţi şi în privinţa hemoragiilor, atât
privind pierderile prin dren, cât şi cele interioare, care pe lângă pierderea masei sanguine, pot
produce fenomene de tamponare intratoracică. Perfuzoarele şi cantităţile necesare de sânge
izogrup trebuie să fie totdeauna rezervate la punctul de transfuzie din momentul scoaterii
acestor pacienţi din sala de operaţie.
Îngrijirea pacienţilor ţinuţi în hipotermie controlata după intervenţie se acomodează
stării pacienţilor.
c) Calmarea durerii postoperatorii. Intensitatea durerii postoperatorii urmează o curbă
ascendentă cu un maxim în noaptea de după operaţie, apoi diminuiază progresiv.
Durerea postoperatorie este o problema de permanenta actualitate şi, deşii metodele de
control ale durerii au evoluat, se pare ca până la 70% din pacienţii operaţi acuza dureri
moderate sau severe postoperatorii. Durerea post-toracotomie este considerata ca fiind una
dintre cele mai severe, alături de cea de după intervenţiile pe abdomenul superior. În aceste
situaţii analgezia adecvata are, în mod dovedit de numeroase studii, un efect benefic asupra
reacţiilor de stres postoperatorii, reduce incidenta apariţiei durerii cronice post-toracotomie şi
scade incidenta complicaţiilor postoperatorii, îndeosebi a celor respiratorii şi cardio-vasculare,
îmbunătăţind astfel prognosticul.
Durerea posttoracotomie este extrem de severa iar controlul eficient al acesteia
îmbunătăţeşte prognosticul postoperator prin scăderea mortalităţii şi a morbidităţii. În prezent
se recomanda abordarea multimodală, combinând tehnici şi substanţe analgetice cu mecanism
farmacologic diferit dar cu efect complementar sau sinergic. Dintre mijloacele analgetice
utilizate analgezia peridurală toracica oferă cele mai bune rezultate. Se foloseşte încă foarte
frecvent analgezia parenterala prin combinarea opioizilor cu NSAID şi paracetamolul.
Exista numeroase substanţe opioide şi non-opioide utilizate în mod curent şi care permit
o abordare multimodală a analgeziei în perioada preoperatorie. Combinaţiile analgetice au
doua scopuri bine definite şi anume reducerea dozelor, în special a celor opioide, şi efectul
analgetic sinergic. Controlul durerii datorate toracotomiei este important atât pentru evoluţia
postoperatorie imediata cât şi pentru reducerea spitalizării şi pentru prevenirea sindroamelor
algice cronice. Percepţia durerii este diferita de la un pacient la altul, astfel încât rolul
analgeziei multimodale este acela ca, prin combinaţiile de tehnici şi medicamente analgetice,
să satisfacă cerinţele fiecărui bolnav. Un alt element important tine de organizarea serviciilor
de îngrijire postoperatorie, respectiv de educaţia şi antrenamentul personalului în diferitele
tehnici de control ale durerii.
Particularităţile durerii post-toracotomie
Incizia elementelor parietale toracice, luxarea articulaţiilor costale, frecventa fracturare
costala, manipularea structurilor pulmonare şi mediastinale, elongarea plexului brahial,
tensiunea asupra articulaţiei umărului în poziţia axilara sau posterolaterala, iritaţia pleurala
datorata sângelui sau altor soluţii ramase intra-pleural sunt stimuli nociceptivi puternici care
justifica caracterul sever al durerii post-toracotomie. Căile de transmisie care în final duc la
percepţia durerii parietale sunt în principal nervii intercostali, nervul frenic pentru zona
diafragmatica şi nervul vag pentru stimulii proveniţi din zonele pulmonare şi mediastinale.
Nervii sistemului nervos simpatic, cei ai plexului brahial şi al umărului pot fi de asemenea
implicaţi.
O alta particularitate a durerii din chirurgia toracica este legata de impactul negativ
asupra funcţiei respiratorii deja afectate de reducerea suprafeţei pulmonare atât datorita
rezecţiei în sine cât şi edemului şi distorsiunilor bronşice după manipularea chirurgicala. O
influenta negativa asupra funcţiei respiratorii o au şi alte evenimente postoperatorii, cum este

23
anestezia reziduala, distensia abdominala, disfuncţia diafragmatica sau scăderea clearence-
ului mucociliar.
Metodele analgetice
Tehnica chirurgicala . Înainte de a aborda metodele analgetice farmacologice utilizate în
chirurgia toracica trebuie subliniate elementele care contribuie la intensitatea durerii
postoperatorii şi care sunt legate de actul chirurgical în sine. Incizia postero-laterala toracica
este, în ordine, cea mai dureroasa, urmata de cea axilara, de sternotomie şi de cea din
chirurgia video-asistata. Uneori riscurile legate de tarele asociate ale pacienţilor (BPCO,
cardiopatie ischemica, diabet zaharat, consum cronic de opiozi, etc.) determina echipa
anestezico-chirurgicala să elaboreze o strategie analgetica în care să se ia în consideraţie atât
tipul inciziei şi gradul de manipulare al ţesuturilor cât şi tehnicile speciale de control ale
durerii.
Metodele farmacologice.
În mod practic cel mai frecvent se asociază în prima zi opioidele sistemice cu tehnicile
loco-regionale şi alte analgetice non-opioide şi pe măsură ce durerea diminua în zilele
următoare se trece treptat la administrarea orala a analgeticilor de diferite clase, în funcţie de
amploarea intervenţiei, toleranta la durere a pacientului, preferinţele medicului şi experienţa
personalului.
1/ Opioidele sistemice. Analgezia post-toracotomie a fost asigurata în trecut, în mod
preferenţial de opioidele administrate sistemic. Obiectivul principal era păstrarea unei valori
cât mai apropiate de cea reala a capacitaţii reziduale funcţionale pulmonare. Din păcate
opioidele prezintă numeroase incoveniente. În primul rând răspunsul analgetic individual este
variabil şi necontrolat, ceea ce duce la analgezie incompleta. Efectele adverse sunt de
asemenea redutabile (sedare, suprimarea reflexului de tuse, greaţa şi voma, hipoventilaţie)
ceea ce determina ca personalul de îngrijire, în special cel mai puţin experimentat, să
subdozeze medicaţia sau să crească intervalul de administrare ceea ce duce iarăşi la un control
inadecvat al durerii. Administrarea opioidelor se poate face pe cale i.v, i.m, subcutanat, oral,
sublingual, rectal, intranazal sau transcutanat.
Tabel Analgetice Opioide
Doza
Analgetic Cale administrare Durata de acţiune
(mg)
Intramuscular,
Morfina 10-15 2-4 ore
subcutanat
Metadone Intramuscular 7.5-10 4-6 ore
Buprenorfina Sublingual 0.2-0.4 6-8 ore
Tramadol i.v, i.m, oral 100-300 6-8 ore
2/ Analgeticele neopioidiene. În aceasta categorie intra mai multe clase de medicamente
cele mai utilizate fiind analgeticele-antiinflamatorii nesteroidiene paracetamolul sau
acetaminofen-ul, ketamina dar şi alte asocieri analgetice.
Analgeticele-antiinflamatoriile nesteroidiene (nonsteroidal anti-inflamatory drugs-
NSAID) au mecanismul principal antiinflamator legat de blocarea sintezei prostaglandinelor
prin inhibiţia ciclooxigenazei. Deşi sunt în continuare utilizate larg în tratamentul durerii
posttoracotomie, efectele adverse impun prudenta în administrarea lor, cel puţin la unele
categorii de pacienţi. Dintre cele mai serioase sunt sângerările digestive datorate interferentei
cu sinteza mucusului protector gastric şi scăderea tranzitorie a clearence-ului la creatinina,
mai ales la vârstnici, la pacienţii cu insuficienta cardiaca şi la cei hipovolemici.
Tabel Analgetice-antiinflamataorii nesteroide (NSAID)
T
NSAID Administrare Doze
1/2
600- 1
Ibuprofen Tablete, sirop
1200mg -2

24
 75- 1
Diclofenac Tablete, supozitoare, im
150mg -2
500- 1
Naproxen Tablete, suspensie, supozitoare
1000mg 4
10- 3
Piroxicam Capsule, supozitoare, im
30mg 5+
50- 4
Indomethacin Capsule, suspensie, supozitoare
200mg
Prudenta administrării la vârstnici şi la pacienţii coronarieni le limitează indicaţia.
Calea orala este utilizata, în funcţie de toleranta digestiva, de obicei ca o metoda
adjuvanta, din prima zi postoperator şi apoi ca medicaţie analgetica de baza după a 3-4-a zi
postoperator. Administrarea pe cale rectala a unor NSAID este o alternativa la administrarea
parenterala utila la copii dar şi la adulţi în ziua operaţiei. Cele mai utilizate cai sunt im şi iv, în
asociere cu alte tipuri de analgetice sau tehnici de control ale durerii.
3/ Anestezicele locale sunt utilizate în tehnicile loco-regionale de combatere ale durerii.
4/ Alte medicamente pot fi adjuvante utile în terapia durerii posttoracotomie chiar daca
nu sunt utilizate de rutina în acest scop. Din aceasta categorie fac parte ketamina, clonidina,
gabapantina, o serie de neuroleptice s.a.
Tehnici analgetice
Pentru un control eficient al durerii din chirurgia toracica se practica o abordare
multimodală, prin combinaţii farmacologice administrate pe cai diferite (parenterale, orale,
analgezie loco-regionala, etc)
Analgezia peridurala. Folosirea pe scara larga în ultimele doua decenii a analgeziei
peridurale toracice a fost determinata de studiile tot mai numeroase care demonstrează ca,
alături de calitatea buna a analgeziei, scăderea complicaţiilor respiratorii şi cardio-vasculare,
diminuarea reacţiei la stress şi, implicit, îmbunătăţirea prognosticului.
Principalele complicaţii legate de analgezia peridurala toracica, utilizând medicamentele
în dozele recomandate, sunt datorate în special opioidelor şi aceste sunt: depresia respiratorie,
retenţia urinara, pareza gastrica, greaţa, voma, constipaţia. Concentraţiile şi dozele mici ale
anestezicelor locale determina ca reacţiile adverse la administrarea peridurala a acestora să fie
foarte reduse. Depresia respiratorie este mai frecventa după amestecurile cu opiozi hidrofilici
(morfina) ceea ce a determinat ca în ultima vreme să fie utilizat cu precădere Fentanylul. În
situaţiile în care se instalează un grad de depresie respiratorie se recomanda admnistrarea
antagoniştilor opiozi, cel mai utilizat fiind Naloxona, uneori în doze repetate de 200-400 m g.
Administrarea acesteia trebuie rezervata doar cazurilor ameninţătoare de viaţă şi nu
complicaţiilor mai blânde (retenţia urinara) aceasta contracarând şi efectul analgetic al
opioidelor. Pareza gastrica apare doar după administrarea de opioide, care scad motilitatea
gastrica, şi nu după anestezice locale care accelerează golirea stomacului prin efectul
simpaticolitic.
Exista şi posibilitatea de administrare epidurală, în bolusuri repetate la cererea
pacientului, cu infuzomat programabil pe modelul PCA.
În unele situaţii în care nu se poate realiza inserţia peridurala toracica a cateterului (ex.
cifo-scolioze marcate) se poate folosi calea lombara de administrare peridurala a opioidelor,
în special a morfinei.
Analgezia subarahnoidiana este neobişnuita în durerea toracica şi am rezervat-o
cazurilor rare de puncţii accidentale ale durei în timpul manevrelor din tehnica peridurala. Se
administrează de obicei un opioid, de preferat morfina iar durata de acţiune poate fi până la 24
ore.
Blocul paravertebral. - în chirurgia toracica metoda cea mai lipsita de riscuri este
poziţionarea unui cateter paravertebral, în profunzime de fascia endotoracică şi scos la piele
printr-o mini-incizie intercostala. Blocurile paravertebrale sunt eficiente dar durata lor relativ
scurta şi posibilele efecte toxice sistemice le limitează utilizarea.
25
 Alte tehnici analgetice pot fi de asemenea utile, în asociere cu tehnicile prezentate, în
scopul scăderii dozelor unor substanţe cu potenţial toxic sau a reacţiilor sistemice
Blocurile intrapleurale(interpleurale sau blocul pleural) sunt relativ uşor de realizat şi
presupun introducerea unui anestezic local între cele doua foiţe pleurale care realizează blocul
n. intercostali. Din păcate analgezia nu este de cea mai bună calitate probabil datorita
întinderii suprafeţei pleurale, diluării anestezicului local în cavitatea posttoracotomie plină cu
aer, sânge şi lichide de spălare precum şi pierderilor prin tuburile de dren. Poate fi un adjuvant
util alături de terapia analgetica parenterala.
d) Mobilizarea bolnavului trebuie începută cât mai repede: pentru operaţiile mici şi
mijlocii, chiar în ziua operaţiei; pentru cele ample, în funcţie de starea generală a bolnavului.
Astfel se previn: tromboflebitele, bronhopneumoniile, escarele. Dacă nu survin complicaţii, a
3-a — a 4-a zi după operaţie, pacientul se ridică din pat. În caz de intervenţii asupra inimii,
mobilizarea pacientului se va face numai în prezenţa medicului.
e) Reluarea alimentaţiei se va face în funcţie de tipul operaţiei, cât mai repede posibil.
La început i se permite bolnavului să bea lichide (apă, ceai puţin îndulcit), apoi se prescrie
supa de zarzavat strecurată, sărată normal, după care se pot adăuga iaurtul, laptele, piureul de
legume, carnea fiartă, în funcţie de reluarea tranzitului. Alimentaţia pacienţilor se va face în
general ca după orice intervenţie mai mare. Pacientul va primi în prima zi numai lichide, a
doua zi se completează regimul cu mâncăruri uşor digerabile, pireuri iar după restabilirea
funcţiilor digestive, se trece la alimentaţia normală. Face excepţie alimentarea pacienţilor
operaţi pe esofag, la care se sistează alimentaţia pe cale bucală timp de 3 zile. Asistenta va
lămuri pacientul să nu-şi înghită nici saliva, ci să o elimine într-o scuipătoare anume pregătită,
pentru a fi determinată cantitativ şi adăugată la bilanţul pierderilor de lichide. La aceşti
pacienţi se va efectua toaleta cavităţii bucale de mai multe ori pe zi, prin clătirea gurii cu o
soluţie dezinfectantă, sau prin ştergerea mucoaselor cu glicerina boraxată. În aceste cazuri
stimularea şi rehidratarea organismului se va face de asemenea pe cale parenterală şi abia în a
patra zi se va putea începe administrarea de lichide per os, din 10 în 10 minute, câte o
linguriţă de ceai, la o temperatură indiferentă. În zilele următoare se va trece la alimente de
consistenţă păstoasă.
În unele cazuri, în cursul intervenţiei se va introduce în duoden o sondă de alimentaţie,
prin care se va face alimentarea, administrând începând din ziua a doua, din jumătate în
jumătate de oră câte 30—50 ml lichide (ceai, cafea cu lapte, lapte, supă strecurată etc.).
Compensarea pierderilor de lichide se va face însă parenteral. A 3-a — a 4-a zi se scoate
sonda şi se continuă alimentarea pe cale bucală.
f) Reluarea tranzitului intestinal este un parametru al evoluţiei postoperatorii favorabile.
În mod normal la 48-72 ore de la operaţie bolnavul va emite gaze, apoi are primul scaun.
Pentru combaterea parezei postoperatorii se folosesc: amestec alfa-blocant +colinagonist, ulei
de ricin sau parafină, clisme uşoare (contraindicate în suturile digestive joase), supozitoare
emoliente.
g) Prevenirea şi combaterea complicaţiilor inflamatorii:
- Complicaţiile pulmonare se previn prin aspirarea secreţiilor, gimnastică respiratorie,
masaj toracic, mucolitice, tuse asistată, antibiotice. Pentru a preveni formarea aderenţelor
pleurale şi limitarea capacităţii respiratorii, asistenta va îndruma pacientul să facă exerciţii
sistematice de gimnastică respiratorie, pe care o va continua şi după plecarea din spital.
Gimnastica respiratorie se poate începe cu inspiraţii şi expiraţii profunde, executate întâi liber,
apoi cu un obstacol realizat prin strângerea uşoară a buzelor. Pentru copii se poate da un balon
să-1 umfle cu aer sau sunt puşi să sufle prin tuburi de diferite calibre. Exerciţiile de
gimnastică se completează cu mobilizarea braţului de partea intervenţiei. Neglijarea
gimnasticii poate avea ca urmare reducerea mobilităţii articulaţiei umărului.
- Complicaţiile trombo-embolice se previn prin mobilizare precoce dar supravegheată,
anticoagulante.

26
 - Complicaţiile urinare se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaţie de stimulare
a micţiunii (alfa şi beta blocante)
h) Supravegherea evoluţiei plăgii şi a drenajului.
Orice intervenţie chirurgicală se încheie cu sutura plăgii operatorii. Scoaterea firelor de
la nivelul plăgii constituie actul final al vindecării, care permite externarea bolnavului
chirurgical.
De la punerea firelor şi până la scoaterea lor, plaga trece printr-o serie de faze. Dacă
plaga evoluiază fără nici o problemă, firele se scot în a 8-a zi la operaţiile mijlocii şi în a 10-
12 zi la neoplazici, vârstnici, denutriţi.
Plaga va fi controlată zilnic la vizită. Dacă evoluţia este normală, ea este suplă,
nedureroasă, iar pansamentul este curat. În acest caz pansamentul se schimbă la două zile.
Pansamentul îmbibat cu secreţii se schimbă zilnic, iar dacă secreţia este abundentă, se
schimbă de mai multe ori pe zi, pentru a evita iritarea pielii prin stagnarea secreţiilor.
În cazul unei evoluţii nefavorabile a plăgii, în a treia sau a patra zi de la operaţie, apare
febra însoţită de senzaţia de tensiune, durere, usturime la nivelul plăgii. La ridicarea
pansamentului se constată o zonă congestionată (roşie, bombată cu tegu-mente locale calde).
Uneori printre fire se scurge lichid seropurulent. Explorarea plăgii se face cu un stilet sau cu
pensa, constatându-se apariţia unei serozităţi, sânge sau puroi. Apariţia puroiului impune
scoaterea firelor, debridarea plăgii, spălarea cu apă oxigenată şi cloramină, şi eventual
drenarea ei. Se va recolta puroi într-o eprubetă sterilă pentru examenul bacteriologic şi
antibiogramă. Plăgile supurate pot conduce la complicaţii severe (septicemii, gangrene,
evisceraţii etc.). Plăgile drenate din timpul operaţiei, vor fi controlate zilnic pentru a se urmări
eficacitatea şi calitatea drenajului, permeabilitatea tubului, cantitatea secreţiilor drenate. Când
secreţiile se reduc, tuburile vor fi mobilizate, scurte şi fixate cu ace de siguranţă.

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII

Complicaţiile aparatului respirator

Complicaţiile aparatului respirator sunt:
1. Laringotraheita, este determinată de intubaţia traheală. Clinic se manifestă prin
senzaţii de usturime şi durere la nivelul laringelui, voce răguşită, tuse uscată.
2. Edemul glotei. Simptomatologie dramatică: cianoză, tahipnee, cornaj.
3. Atelectezia pulmonară este cea mai întâlnită complicaţie postoperatorie pulmonară.
Se produce prin turtirea alveolelor dintr-un plămân (masivă), lob (lobară) sau segment
(segmentară). Zona astfel afectată este nefuncţională. Factorii favorizanţi: dureri şi
imobilizare reflexă a bazei toracelui şi diafragmului, pneumoperitoneul, imposibilitatea tusei.
Simptomatologie: junghi toracic sau jenă în inspir, febră, dispnee, cianoză, matitate, lipsa
murmurului vezicular, raluri crepitante. Examenul radiologic evidenţiază o umbră de întindere
variabilă, deplasarea mediastinului, ridicarea şi imobilitatea diafragmului.
Tratamentul profilactic se instituie preoperator (aspiraţia secreţiilor bronşice, suprimarea
bronhospasmului, interzicerea fumatului, aerosoli, gimnastică respiratorie), intraoperator şi
postoperator. Tratamentul curativ constă în: bronhoaspiraţie, antibioterapie, agenţi mucolitici,
uneori traheostomie.
4. Pneumotoraxul – poate apare ca rezultat al pierderilor aeriene pulmonare sau al
ocluziei tuburilor de dren, ceea ce poate duce la pneumotorax compresiv în special la pacienţii
ventilaţi mecanic.
5. Complicaţii infecţioase pulmonare (pneumonia, bronhopneumonia, abcesul) Mijlocul
de prevenire îl constituie intubaţia, cu condiţia sterilizării corecte a materialului de intubaţie.
6. Sindromul Mendelsohn (bronho-alveolita de aspiraţie), este un accident foarte grav
apărut în urma inhalării conţinutului gastric. Simptomatologie: dispnee, cianoză, tahicardie.
Tratamentul profilactic (golirea preoperatorie a stomacului) şi curativ (intubaţie orotraheală,
aspiraţie traheobronşică, corticoterapie, antibioterapie).

27
 7. Embolia pulmonară.

Complicaţiile aparatului cardio-vascular

1- Edemul pulmonar acut (EPA) este o manifestare dramatică a unui dezechilibru
circulator brusc, urmat de o inundare a alveolelor pulmonare, a arborelui bronşic şi a
interstiţiului pulmonar cu plasmă necoagulată. Clinic, bolnavul este anxios, cu dispnee
marcată, tahipnee, expectoraţie caracteristică (spumoasă, albă sau roză), cianoză, tuse.
Tratamentul urgent constă din: schimbarea poziţiei bolnavului (fotoliu), oxigenoterapie,
flebotomie, asigurarea libertăţii căilor aeriene, administrarea de tonicardiace, diuretice,
bronhodilatatoare, ventilaţie mecanică.
2- Boala tromboembolică este o complicaţie severă postoperatorie. Afecţiunea are două
aspecte: procesul de tromboză şi potenţialul ei emboligen. Tromboza este mai frecventă după
operaţiile care necesită imobilizare. Simptomatologia este variată: accelerarea progresivă a
pulsului, febră în jur de 380C, senzaţia de tensiune sau crampe dureroase la nivelul moletului,
edem, bolnav agitat. Tratamentul profilactic constă dintr-o bună pregătire preoperatorie şi o
mobilizare activă postoperator. Tratamentul curativ constă din medicaţie anticoagulantă
(Heparină şi Trombostop).
3- Embolia pulmonară este cea mai gravă complicaţie a trombozelor. Ea constă din
migrarea unui embolus în sistemul arterei pulmonare. Factorii favorizanţi sunt: mişcarea după
imobilizarea prelungită, efortul de tuse, efortul de defecaţie. Din punct de vedere clinic poate
fi de mai multe forme: forma letală (moarte subită), embolia pulmonară masivă (bolnavul este
rece, umed, palid sau cianotic, dispneic, puls filiform), infarctul pulmonar redus, forma frustă.
Profilaxia constă în tratamentul corect al trombozelor, profilaxia emboliei pulmonare.
Tratamentul curativ este medical: vasopresoare în perfuzie, tonicardiace i.v., oxigenoterapie,
anticoagulante) şi chirurgical (embolectomie).
4- Infarctul miocardic acut postoperator prezintă risc crescut la coronarieni, la pacienţi
peste 50 ani, la diabetici. Simptomatologia: hipotensiunea, durerea dispnee, cianoză,
slăbiciune cu transpiraţie, colaps, aritmie. ECG pune diagnosticul. Prognosticul este sumbru.
Tratamentul: oxigenoterapie, menţinerea TA, heparinoterapie, tratamentul tulburărilor de ritm
etc.
5. Hernia cardiacă – este o complicaţie rară care apare după deschiderea pericardului.
Angularea cordului şi a vaselor mari duce la moarte subită.
6. Hemoragia masivă este foarte rară şi se datorează lezării unor vase importante (arteră,
venă lobară /sublobară). Altă cauză de hemoragie este sângerarea din pleura parietală.
7. Tulburări de ritm. Cele mai frecvente sunt aritmiile supraventriculare ce apar frecvent
după rezecţiile pulmonare (pneumonectomii). Majoritatea autorilor recomandă digitalizarea
postpneumonectomie.
8. Insuficienţa ventriculară dreaptă, este o complicaţie tardivă, relativ frecventă după
rezecţiile pulmonare extinse. Dacă apare în faza postoperatorie imediată este utilă folosirea
inhibitorilor de fosfodiesterază, nitroglicerină sau oxid nitric.
Complicaţiile aparatului renal
1- Retenţia acută de urină este o complicaţie relativ frecventă. Se întâlneşte mai ales
după rahianestezie, după operaţii anorectale, perianale ş.a. Bolnavul acuză dureri în
hipocondru, este agitat, are senzaţii de micţiune, face efort să urineze dar se scurg câteva
picături. La palpare se constată o tumoră hipogastrică ovoidală, regulată, netedă, renitentă,
foarte dureroasă, mată la percuţie. Tratamentul constă în cateterism (sondaj) uretro-vezical.În
situaţii extreme, când nu se poate face sondajul, se practică puncţia vezicii urinare cu un
trocar, la 1cm deasupra simfizei pubiene.
2- Insuficienţa renală acută postoperatorie (IRA p.o.) este o complicaţie mai rar
întâlnită, ea reprezentând eşecul rinichiului de a se adapta la agresiunea chirurgicală. Din
punct de vedere clinic, oligo-anuria este semnul major, ureea urinară scade, creşte ureea
sangvină şi creatinina.

28
 IRA p.o. poate fi: funcţională, asociată altei complicaţii şi adevărată.
a) IRA p.o. funcţională poate să apară după orice operaţie necomplicată sau cu o
complicaţie minoră şi se caracterizează prin azotemie crescută şi oligurie. Ea este o urmare a
dezechilibrului hidroelectrolitic. Prognosticul este bun când diagnosticul este precoce şi
tratamentul corect. Tratamentul constă în corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic,
eventual şi administrare de manitol.
b) IRA p.o. asociată altei complicaţii este determinată de stări de şoc, ocluzie intestinală,
peritonită, infarct mezenteric, pancreatită acută, stări septicemice sau altor sindroame acute
abdominale. Prognosticul depinde de afecţiunea cauzată.
c) IRA p.o. adevărată reprezintă principala complicaţie p.o. Tratamentul constă ăn:
hemodializă, masuri de restricţie hidrică, control al balanţei hidroelectrolitice, diminuarea
catabolismului proteic, terapie antiinfecţioasă.
3- Insuficienţa urinară se datorează germenilor patogeni cantonaţi în aparatul urinar:
colibacilul, proteus, pioceanic. Pacientul prezintă polakiurie, disurie, frison. Se efectuiază
urocultura cu antibiogramă. Tratamentul constă în combaterea infecţiei.
Complicaţiile plăgii operatorii
- Complicaţii septice ale plăgilor chirurgicale (supuraţii ale plăgii)
- Fistule postoperatorii intratoracice după chirurgie esogastrică: sunt complicaţii grave,
ce apar precoce (în primele 3-5 zile postoperator) sau tardiv (după ziua 10).

 
ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU CHIST HIDADIC PULMONAR
Definiţie: este o boală provocată de localizarea şi dezvoltarea în plămâni a larvei de
Taenia echinococus.
Culegerea datelor:
 Circumstanţe de apariţie: Contaminarea se face fie direct, prin contact repetat cu
câinele, prin mâini murdare, fie indirect, prin apă sau alimente infestate. Ouăle parazitului
eliminate din intestinele câinelui - gazda definitivă - infestează omul, care este gazda
intermediară, excepţional pe cale respiratorie, prin inhalare, obişnuit pe cale digestivă.
• manifestări de dependenţă:
- prima fază: durerea toracică, tusea, dispneea respiratorie şi mai ales hemoptizia care sunt
de natură să atragă atenţia bolnavului asupra unei suferinţe pulmonare. Manifestările cutanate de
genul unui prurit sau, mai târziu, chiar al unei urticarii, însoţesc hidatidoza pulmonară într-o parte
relativ mică din cazuri
- faza a doua, de vomică hidatică, se caracterizează prin deschiderea într-o bronhie, prin
care se elimină un lichid clar, cu gust sărat, eventual şi membrane; vomica poate fi unică sau
fracţionată; se însoţeşte de un acces de tuse, de dispnee şi dureri toracice violente, uneori şi de
hemoptizie; frecvent apar fenomene anafilactice;
- faza de chist infectat, ultima fază, realizează simptomatologia unei supuraţii pulmonare
Problemele pacientului
- risc ↑ de alterare a funcţiei respiratorii din cauza alterării parenchimului pulmonar,
hipoxiei manifestat prin dispnee, tuse etc.:
- Deficit de eliminare a secreţiilor aeriene;
- Deficit de ventilaţie;
- Deficit al schimb gazoase.
- risc ↑ de aspiraţie favorizat de hemoptizie, vomică
- circulaţie inadecvată
- alterarea funcţiei respiratorii
- alterarea confortului legat de prurit, durere
- hipertermie
- risc de complicaţii
- anxietate

29
 Obiective
- favorizarea ventilaţiei pulmonare
- favorizarea perfuziei tisulare
- ameliorarea confortului fizic şi psihic al pacientului
- prevenirea complicaţiilor
- combaterea infecţiei
Intervenţii
Asistenta:
- asigură repausul fizic, psihic şi alimentar în perioada postoperatorie
- supraveghează hemoptizia, vomica cantitativ şi calitativ şi notează în foaia
de temperatură
- reechilibrează hidroelectrolitic pacientul cu perfuzii intravenoase cu ser
fiziologic, glucoza 5%, bicarbonat de sodiu, după datele ionogramei
- asigură alimentaţia postoperator - regim hidric îmbogăţit cu făinoase, supe
de zarzavat, apoi brânză de vaci, carne fiartă de pui sau de vită.
- pregăteşte pacientul pentru examenele radiologice şi ecografice în vederea
stabilirii diagnosticului.
- recoltează sânge pentru examene de laborator: VSH, hemoleucograma,
bilirubina, factori de coagulare etc.
- administrează tratamentul prescris de către medic
- supraveghează durerea, notând caracteristicile ei şi mijloacele
nefarmacologice (punga cu gheaţă) folosite pentru diminuarea ei
- monitorizează temperatura corporală, pulsul şi tensiunea
- instruieşte pacientul privind regimul de viaţă după externarea din spital, îl
învaţă să-şi prepare alimentele numai prin tehnici simple (fierbere, frigere, înăbuşire) şi să
evite excesele alimentare
- instruieşte pacientul privind profilaxia bolii: evitarea contactului prea intim
cu câinii, spălarea sistematică a mâinilor înainte de masă, precum şi spălarea fructelor şi a
zarzavaturilor care pot fi infestate prin dejecţiile câinilor
- pregăteşte psihic, pacientul în vederea actului chirurgical, atunci când
medicul hotărăşte această conduită terapeutică.

30