Cap. 58.

Siguranta, calitatea si imbunatatirea performantelor

Concepte cheie

1. In anii ’80, anestezistii au fost prima specialitate medicala care a adoptat ghiduri
obligatorii legate de siguranta pacientilor. Adoptarea acestor ghiduri, care descriu
standardele de monitorizare de baza in timpul anesteziei generale, a fost asociata cu o
reducere a numarului pacientilor care au suferit leziuni cerebrale sau decese secundare
problemelor legate de ventilatie in timpul anesteziei generale.
2. In 1999, Institutul de Medicina al Academiei Americane de Stiinte a sumarizat
informatiile legate de siguranta in raportul sau, care a subliniat multe oportunitati de
imbunatatire a calitatii si sigurantei.
3. S-a demonstrat in urma cu multa vreme faptul ca siguranta si calitatea sunt legate
strans de consistenta practicii medicale si de reducerea variatiilor.
4. Exista o tendinta naturala sa presupunem ca erorile pot fi prevenite prin educarea
superioara sau managementul superior al personalului, la nivel individual (adica, sa
privim erorile ca esecuri individuale mai degraba decat ca defecte ale unui intreg
sistem sau proces). Reducand erorile, modificam sistemul sau procesul, astfel incat
variatiile nedorite sa scada si erorile haotice sa fie mai putin probabile.

Probleme legate de siguranta pacientilor

Ca profesie, anestezia a fost unul dintre cele mai importante domenii in ceea ce
priveste imbunatatirea sigurantei pacientului. Unele dintre primele studii care au
evaluat siguranta ingrijirii s-au concentrat pe asigurarea si sechelele anesteziei. Atunci
cand anestezia spinala a fost aproape abandonata in Regatul Unit (dupa ce doi pacienti
au dezvoltat paraplegie dupa administrarea anestezicelor spinale), dr. Robert Dripps si
dr. Leroy Vandam au prevenit interzicerea acestei tehnici in America de Nord prin
raportarea cu atentie a prognosticelor a 10098 pacienti care au primit anestezie spinala.
Ei au calculat ca un singur pacient (care avea de fapt un meningiom nediagnosticat
anterior) a dezvoltat sechele neurologice severe pe termen lung.
Dupa introducerea halotanului in practica clinica in 1954, au aparut ingrijorari
legate de asocierea cu cresterea incidentei leziunilor hepatice. Studiul National al
Halotanului, probabil primul studiu clinic al prognosticelor a demonstrat siguranta
remarcabila a acestui agent nou la acea vreme, comparativ cu alternativele. Studiul nu
a reusit insa sa transeze problema existentei “hepatitei la halotan”.
In anii ’80, anestezistii au fost prima specialitate medicala care a adoptat ghiduri
obligatorii legate de siguranta pacientilor. Adoptarea acestor ghiduri, care descriu
standardele de monitorizare de baza in timpul anesteziei generale, a fost asociata cu o
reducere a numarului pacientilor care au suferit leziuni cerebrale sau decese secundare
problemelor legate de ventilatie in timpul anesteziei generale.
Aceste ghiduri nu au fost insa lipsite de controverse, mai ales din cauza faptului ca
pentru prima data ASA le dicta medicilor cum sa isi exercite profesia. Efortul s-a
materializat in aparitia unor standarde de monitorizare bazala in timpul anesteziei
generale, care includeau si determinarea CO2 in gazul expirat.
In 1984, Ellison Pierce, presedintele ASA, a creat Comitetul de Siguranta a
Pacientului si de Management al Riscurilor. Fundatia pentru Siguranta Pacientilor
Anestezici (FPSA), care si-a sarbatorit a 25-a aniversare in 2011, a fost de asemenea
creatia lui Pierce. FPSA continua sa fie in primul plan in eforturile cresterii sigurantei
pacientilor si medicilor in ingrijirea anestezica si perioperatorie. In mod similar, desi
prin intermediul unor ghiduri, declaratii, sfaturi etc., ASA continua sa promoveze
siguranta si sa ofere ghiduri clinicienilor. Dupa cum nota dr. Pierce, “siguranta
1
pacientului nu este un moft. Nu este un obiectiv de indeplinit sau reflectia unei
probleme de rezolvat. Siguranta pacientului este o necesitate continua. Trebuie
sustinuta prin cercetare, antrenament si aplicarea zilnica la locul de munca a
principiilor de baza.”
Intre timp, si alte specialitati au inceput sa puna accent pe siguranta si calitate. In
1999, Institutul de Medicina al Academiei Americane de Stiinte a sumarizat
informatiile legate de siguranta in raportul sau, care a subliniat multe oportunitati de
imbunatatire a calitatii si sigurantei. Un raport ulterior a explorat metoda prin care
variatia in practica a redus calitatea si siguranta sistemului de sanatate. Mai recent,
Institutul de Imbunatatire a Sistemelor de Sanatate a motivat si a construit dorinta de
schimbare; a identificat si testat noi modele de ingrijire, in parteneriat cu pacientii si
medicii; a asigurat adoptarea pe scara larga a celor mai bune practici si a celor mai
eficiente inovari, dupa cum descrie pe site-ul sau propriu.

Calitatea ingrijirii si probleme legate de imbunatatirea performantei

S-a demonstrat in urma cu multa vreme faptul ca siguranta si calitatea sunt legate
strans de consistenta practicii medicale si de reducerea variatiilor. Miscarea de
imbunatatire a sigurantei si calitatii in medicina a fost pusa pe picioare de Walter
Shewhart si asociatul sau, W. Edwards Deming, care au popularizat utilizarea
statisticilor si diagramelor de control in evaluarea proceselor. In productie (acolo unde
au fost initial folosite aceste procedee), reducerea ratei de aparitie a unei erori reduce
frecvente produselor defecte si creste satisfactia clientului fata de produs si producator.
In medicina, reducerea ratei erorilor creste calitatea si reduce riscul leziunilor
prevenibile, eliminand in acelasi timp si costurile aditionale legate de aceste erori.

Strategii de reducere a erorilor legate de practica medicala

Exista o tendinta naturala sa presupunem ca erorile pot fi prevenite prin educarea

superioara sau managementul superior al personalului, la nivel individual (adica, sa
privim erorile ca esecuri individuale mai degraba decat ca defecte ale unui intreg
sistem sau proces). Reducand erorile, modificam sistemul sau procesul, astfel incat
variatiile nedorite sa scada si erorile haotice sa fie mai putin probabile.
Un exemplu foarte important este protocolul universal de dinainte de procedurile
invazive. Respectarea sa asigura faptul ca toate lucrurile functioneaza in ordine, ca
pacientul este corect informat, ca toate imaginile si tot echipamentul sunt rapid la
dispozitie, precum si ca antibioticele sunt la dispozitie rapid, daca este nevoie de ele.
Un exemplu legat de o abordare simpla pentru a imbunatati siguranta si calitatea
unei proceduri este utilizarea unei liste, precum cea descrisa de dr. Atul Gawande.
Importanta acestei liste este descrisa in alta parte, spre exemplu in capitolul 2, pentru
formarea unei culturi a sigurantei in sala de operatie. Aceste liste reprezinta scenariul
unui protocol universal preprocedural (fig. 58-1). Studiile au demonstrat ca incidenta
infectiilor hematogene de cateter poate fi redusa prin curatarea adecvata a campului,
prin dezinfectarea mainilor operatorului, purtarea unei masti, a unei bonete, a unui
halat steril; utilizarea clorhexidinei (mai degraba decat a iod povidonei) la nivelul
punctului de insertie; utilizarea unor draperii sterile de dimensiuni adecvate pentru a
mentine campul steril. Studiile au demonstrat de asemenea ca utilizarea tuturor acestor
elemente in cadrul acestei proceduri este mult mai bine respectata atunci cand se
foloseste o lista; o astfel de lista este exemplificata in fig. 58-2.

2
 Beneficiile unei astfel de liste standardizate

Listele accentueaza doua principii importante legate de imbunatatirea calitatii si

sigurantei mediului chirurgical. In primul rand, utilizarea unei liste necesita ca medicul
sa comunice cu restul membrilor echipe. Comunicarea buna intre membrii echipei
imbunatateste calitatea si previne erorile. Este usor sa gasim exemple ale unor strategii
bune de comunicare. Prin anuntarea clara a faptului ca s-a instituit administrarea
protaminei (dupa ce perfuzia extracorporala a fost intrerupta in timpul unei interventii
cardiace), anestezistul ajuta la prevenirea unei erori critice facute de chirurg si de
perfuzionist, cum ar fi repornirea perfuziei extracorporale, fara administrarea aditionala
de heparina. Prin descrierea cu acuratete a procedurii chirurgicale intentionata (la
momentul cand pacientul este descris inainte de programul operator), chirurgul ajuta la
prevenirea unor erori mari facute de asistentele din sala de operatie, cum ar fi lipsa
instrumentatiei necesare procedurii, si ajuta anestezistul sa ia decizia corecta in
legatura cu tipul interventiei anestezice dorite. Am selectat aceste exemple de
comunicare buna intre membrii echipei deoarece suntem constienti ca au existat
prognostice negative la un moment dat, din cauza nerespectarii acestor pasi.
In al doilea rand, utilizarea unei liste subliniaza importanta asigurarii faptului ca
fiecare membru al echipei medicale are o anumita responsabilitate in siguranta
pacientului. Cel care verifica lista nu este de obicei medic dar are autoritatea implicita
de a asigura respectarea regulilor de pe lista. In echipele disfunctionale in care exista o
deferenta exagerata fata de autoritate, poate exista sentimentul membrilor echipei ca
parerea lor nu este dorita sau respectata, sau poate exista teama punerii pe tapet a unor
probleme legate de siguranta, de frica represaliilor. In echipele care functioneaza bine,
ierarhia este “aplatizata”, astfel ca fiecare membru are autoritate, si fiecare membru
este obligat sa se opreasca pentru a preveni riscul lezarii pacientului.

Masuri de asigurare a calitatii

In chirurgie, exista niste indicatori bine cunoscuti ai calitatii, cum ar fi scaderea

incidentei infectiilor la nivelul sitului chirurgical si a mortalitatii perioperatorii. Totusi,
in prezent nu exista un consens legat de evaluarea calitatii ingrijirii anestezice. Totusi,
indicatori surogat au fost monitorizati de o serie de agentii. Exemplele includ
selectarea si sincronizarea antibioticelor preoperatorii si a temperaturii corporale a
pacientilor din PACU, dupa interventiile colorectale.
Mereu avand in minte importanta unor masuratori exacte si relevante ale
prognosticului, ASA a creat Institutul de Calitate in Anestezie in 2009 si l-a insarcinat
cu dezvoltarea si colectarea unor indicatori valizi ai calitatii ingrijirii anestezice, care
pot fi utilizati in programele de imbunatatire a calitatii. Agregarea unor cantitati
importante de date necesare validitatii statistice este dependenta de adoptarea pe scara
larga a unor fise medicale electronice (EMR) si a unor sisteme de management al
informatiei in anestezie (AIMS). In prezent, aceste sisteme sunt prezente in putine
spitale din SUA. Speram ca pe masura ce utilizarea lor se extinde, datele si indicatorii
colectati si agregati vor oferi informatii mai detaliate in legatura cu modul in care
calitatea anesteziei poate influenta prognosticele clinice importante pentru pacienti.

3
 Fig. 58-1. Lista utilizata de Sistemul Medical al Universitatii Virginia
Commonwealth.

4
 Fig. 58-2. Lista obligatorie pentru instalarea unui cateter venos central la pacientii
care nu sufera in mod curent interventii in cadrul Sistemului Medical al Universitatii
Virginia Commonwealth.