Cap. 42.

Anestezia pediatrica

Concepte cheie

1. Nou-nascutii si sugarii au alveole mai mici si mai putine, deci o complianta pulmonara
redusa; prin contrast, cutia lor toracica cartilaginoasa le face toracele foarte compliant.
Combinatia dintre cele doua promoveaza colapsul peretilor toracici in timpul inspirului si un
volum rezidual relativ mic in timpul expirului. Scaderea CRF care rezulta limiteaza rezervele
de oxigen in timpul perioadelor de apnee (ex. tentativele de intubatie), ceea ce ii predispune
cu usurinta la atelectazie si hipoxemie.
2. Comparativ cu adultii si copiii mai mari, nou-nascutii si sugarii au proportional un cap si o
limba mai mari, caile nazale mai mici, laringele situat anterior si superior, epiglota mai lunga
si o trahee si un gat scurtate. Aceste caracteristici impun ventilatia exclusiv nazala a nou-
nascutilor si sugarilor pana la 5 ani. Cartilajul cricoid este cel mai ingust punct al cailor
aeriene al copiilor mai mici de 5 ani.
3. Volumul bataie cardiac este relativ fix din cauza ventriculului stang necompliant si imatur.
Debitul cardiac este deci foarte sensibil la modificarile frecventei cardiace.
4. Pielea subtire, cantitatea redusa de grasime si o suprafata corporala relativ mare,
comparativ cu greutatea, promoveaza pierderea de caldura la nou-nascuti. Termoliza creste
suplimentar in salile de operatie reci, administrarea de lichide i.v., administrarea de gaze
anestezice uscate, precum si de efectul direct al anestezicelor asupra termoreglarii. Hipotermia
a fost asociata cu intarzierea trezirii din anestezie, iritabilitate cardiaca, depresie respiratorie,
cresterea RVP si raspunsuri modificate la medicamente.
5. Nou-nascutii, sugarii si copiii mici au o ventilatie alveolara relativ crescuta si o CRF mai
mica, comparativ cu adultii si copiii mai mari, chiar si dupa ajustarea in greutate. Raportul
minut volum ventilator – CRF mai mare contribuie la cresterea rapida a concentratiei
alveolare a anestezicului si grabeste inductia inhalatorie; fenomenul este potentat de fluxul de
sange mai mare catre organele cu o vascularizatie importanta.
6. MAC agentilor halogenati este mai mare la sugari fata de adulti si copii. Spre deosebire de
alti agenti, sevofluranul are acelasi MAC la nou-nascuti si sugari. Sevofluranul pare a avea un
indice terapeutic mai mare decat halotanul si a devenit agentul de electie pentru inductia
anestezica a pacientilor pediatrici.
7. Copiii sunt mai susceptibili decat adultii la aritmii cardiace, hiperpotasemie, rabdomioliza,
mioglobinemia, spasmul maseterin si hipertermia maligna, toate asociate cu succinilcolina.
Atunci cand un copil sufera un stop cardiac dupa administrarea succinilcolinei, tratamentul
imediat impotriva hiperpotasemiei trebuie instituit.
8. Spre deosebire de adulti, copiii pot avea bradicardie pronuntata si stop sinusal dupa prima
doza de succinilcolina fara premedicatie cu atropina.
9. Infectiile virale care apar cu 2-4 saptamani inainte de anestezia generala si intubatia
endotraheala par a predispune copilul la un risc crescut de complicatii pulmonare, cum ar fi
wheezing-ul, laringospasmul, hipoxemia si atelectazia.
10. Temperatura trebuie sa fie atent monitorizata la pacientii pediatrici din cauza riscului
crescut de hipertermie maligna si potentialul de inducere iatrogena atat a hipotermiei, cat si a
hipertermiei.
11. Atentia meticuloasa la aportul si pierderea de lichide este necesara la pacientii pediatrici
mici deoarece la acesti pacienti marja de eroare este foarte scazuta. O pompa de perfuzie
programabila este utila pentru masuratori precise. Medicamentele pot fi administrate prin
sonde cu spatiu mort scazut, pentru a minimaliza administrarea inutila de lichide.
12. Laringospasmul poate fi evitat prin detubarea pacientului in stare de veghe sau in
anestezie profunda; ambele tehnici au fost descrise. Detubarea in intervalul dintre aceste doua
extreme este considerata insa mai periculoasa.
1
13. Pacientii cu scolioza cauzata de distrofie musculara au o predispozitie pentru HTA
maligna, aritmii cardiace si efecte negative ale succinilcolinei (hiperpotasemie, mioglobinurie
si contracturi musculare prelungite).

Anestezia pediatrica implica mai mult decat simpla ajustare a dozelor de medicament si a
echipamentelor, pentru pacientii mai mici. Nou-nascutii (0-1 luni), sugarii (1-12 luni), copiii
care incep sa umble (1-2 ani) si pacientii pediatrici mici (2-12 ani) au necesitati anestezice
diferite. Managementul anestezic in siguranta depinde de aprecierea completa a
caracteristicilor fiziologice, anatomice si farmacologice ale fiecarei grupe de varsta (tabel 42-
1). Intr-adevar, sugarii au un risc mult mai mare de morbiditate si mortalitate anestezica,
comparativ cu alti copii; riscul este in general invers proportional cu varsta. In plus, pacientii
pediatrici sunt susceptibili la boli care necesita strategii chirurgicale si anestezice unice.

Dezvoltarea anatomica si fiziologica

Sistemul respirator

Tranzitia de la fiziologia fetala la cea neonatala este trecuta in revista in cap. 40.
Comparativ cu cei mai mari si cu adulti, nou-nascutii si sugarii au o musculatura intercostala
si un diafragm mult mai slaba (din cauza paucitatii fibrelor de tipul I); deci, ventilatia este mai
putin eficienta, coastele sunt mai orizontalizate si mai pliabile, abdomenul este mai
protuberant. Frecventa respiratorie este crescuta la nou-nascuti si scade gradual la valorile
adulte pana in adolescenta. Volumul tidal si spatiul mort per kilogram sunt constante in timpul
dezvoltarii. Prezenta unor cai aeriene mai mici si mai putine produce o rezistenta crescuta a
cailor aeriene. Alveolele sunt complet mature in copilaria tarzie (pana la 8 ani). Efortul
respirator este crescut iar musculatura respiratorie oboseste cu usurinta. Nou-nascutii si
sugarii au alveole mai mici si mai putine, deci o complianta pulmonara redusa; prin contrast,
cutia lor toracica cartilaginoasa le face toracele foarte compliant. Combinatia dintre cele doua
promoveaza colapsul peretilor toracici in timpul inspirului si un volum rezidual relativ mic in
timpul expirului. Scaderea CRF care rezulta limiteaza rezervele de oxigen in timpul
perioadelor de apnee (ex. tentativele de intubatie), ceea ce ii predispune cu usurinta la
atelectazie si hipoxemie. Acest fenomen poate fi exagerat de catre rata relativ mai mare a
consumului de oxigen. Mai mult, impulsul ventilator hipoxic si hipercapnic nu este bine
dezvoltat la nou-nascuti si sugari. De fapt, spre deosebire de adulti, hipoxia si hipercapnia pot
deprima respiratia la acesti pacienti.

Tabel 42-1. Caracteristici ale nou-nascutilor si sugarilor

Fiziologice
 Debit cardiac dependent de frecventa
 Frecventa cardiaca crescuta
 TA scazuta
 Frecventa respiratorie crescuta
 Rata metabolica crescuta
 Complianta pulmonara redusa
 Complianta a peretelui toracic crescuta
 CRF redusa
 Raport suprafata corporala-greutate crescut
 Continutul in apa al organismului crescut
Farmacologice
 Biotransformare hepatica imatura
Anatomice
 Ventricul stang necompliant
 Circulatie fetala reziduala
 Canulare venoasa si arteriala dificila
 Cap si limba relativ mari
 Pasaje nazale mai inguste
 Laringe situat anterior si superior
 Traheea si gatul mai scurte
 Vegetatiile adenoide si amigdalele mai
proeminente
 Rezistenta crescuta la fluxul aerian
 Musculatura intercostala si diafragmul au o
forta mai scazuta

2
  Proteine plasmatice capabile sa lege
medicamentele sunt in cantitate mai
scazuta
 Cresterea mai rapida a FA/Fi si inductia si
recuperarea mai rapida dupa agentii
inhalatori
 Cresterea MAC
 Volum de distributie relativ mai mare, in
cazul medicamentelor hidrosolubile
 Jonctiuni neuromusculare imature

Comparativ cu adultii si copiii mai mari, nou-nascutii si sugarii au proportional un cap si o

limba mai mari, caile nazale mai mici, laringele situat anterior si superior (glota este situata la
nivelul lui C4, comparativ cu C6 la adulti), epiglota mai lunga si o trahee si un gat scurtate
(fig. 42-1). Aceste caracteristici impun ventilatia exclusiv nazala a nou-nascutilor si sugarilor
pana la 5 ani. Cartilajul cricoid este cel mai ingust punct al cailor aeriene al copiilor mai
mici de 5 ani; la adulti, cel mai ingust punct este glota. Un milimetru de edem de mucoasa va
avea proportional un efect mai mare asupra fluxului gazos al copiilor, din cauza diametrului
traheal mai mic.

Sistemul cardiovascular

Volumul bataie cardiac este relativ fix din cauza ventriculului stang necompliant si imatur.
Debitul cardiac este deci foarte sensibil la modificarile frecventei cardiace. Debitul cardiac
este deci foarte sensibil la modificarile frecventei cardiace (vezi cap. 20). Desi frecventa
cardiaca bazala este mai mare decat la adulti (tabel 42-2), activarea sistemului nervos
parasimpatic, supradozajul anestezic sau hipoxia pot declansa rapid bradicardia si reducerea
profunda a debitului cardiac. Sugarii bolnavi care sufera proceduri chirurgicale de urgenta sau
prelungite par a fi in mod special susceptibili la hipotensiune, asistola si deces intraoperator.
Sistemul nervos simpatic si reflexele baroreceptorilor nu sunt complet mature. Sistemul
cardiovascular al nou-nascutilor prezinta un raspuns mai atenuat la catecolaminele exogene.
Inima imatura este mai sensibila la depresia indusa de agentii volatili si la bradicardia indusa
de opioizi. Arborele vascular este mai putin capabil sa raspunda la hipovolemie prin
vasoconstrictie compensatorie. Depletia volumului intravascular la nou-nascuti si sugari poate
fi semnalata de hipotensiune fara tahicardie.

Reglarea metabolismului si a temperaturii

Pacientii pediatrici au o suprafata mai mare raportata la greutate, fata de adulti (un indice
de masa corporala mai mic). Metabolismul si parametrii sai asociati (consumul de oxigen,
productia de CO2, debitul cardiac si ventilatia alveolara) se coreleaza mai bine cu suprafata
corporala decat cu greutatea.
Pielea subtire, cantitatea redusa de grasime si o suprafata corporala relativ mare,
comparativ cu greutatea, promoveaza pierderea de caldura la nou-nascuti. Termoliza creste
suplimentar in salile de operatie reci, administrarea de lichide i.v., administrarea de gaze
anestezice uscate, precum si de efectul direct al anestezicelor asupra termoreglarii. Chiar si
gradele usoare de hipotermie pot cauza probleme perioperator, cum ar fi intarzierea trezirii
din anestezie, iritabilitate cardiaca, depresie respiratorie, cresterea RVP si raspunsuri
modificate la medicamente. Mecanismele mai importante de termogeneza la nou-nascuti sunt
cele care implica tesutul adipos brun si deplasarea fosforilarii oxidative hepatice catre o cale
mai termogenica. Totusi, metabolismul grasimii brune este sever limitat la prematuri si la cei

3
bolnavi care prezinta rezerve adipoase deficitare. Mai mult, agentii volatili inhiba
termogeneza in adipocitele brune.

Tabel 42-2. Modificarile semnelor vitale, legate de varsta

Functia renala si gastrointestinala

Functia renala se apropie de normal (corelate cu dimensiunile) pana la varsta de 6 luni, dar
acest fenomen poate fi intarziat pana la varsta de 2 ani. Prematurii prezinta adesea forme
multiple de imaturitate renala, cum ar fi scaderea clearance-ului la creatinina, retentia
disfunctionala a sodiului, tulburarea excretiei de glucoza si a reabsorbtiei bicarbonatului,
precum si reducerea capacitatii de diluare si concentrare. Aceste anomalii subliniaza
importanta administrarii corecte de lichide in primele zile de viata. Nou-nascutii prezinta o
incidenta crescuta a refluxului gastroesofagian. Ficatul impatur conjuga mai lent
medicamentele si alte molecule.

4
 Homeostazia glucozei

Nou-nascutii au rezerve relativ reduse de glicogen, ceea ce ii predispune la hipoglicemie.

Excretia disfunctionala a glucozei de catre rinichi poate contracara partial aceste tendinte. In
general, nou-nascutii cu cel mai mare risc de hipoglicemie sunt prematuri sau mici pentru
varsta lor gestationala, copii care primesc hiperalimentatie si copiii unor mame diabetice.

5
 Diferente farmacologice

Dozajul pediatric este de obicei ajustat in functie de kilograme (tabel 42-3). In copilaria
precoce, greutatea pacientului poate fi apreciata pe baza varstei:

Percentila 50 a greutatii (kg) = (Varsta x 2) / 9.

Ajustarea in functie de greutate a dozei nu este complet eficienta deoarece nu ia in calcul

compartimentele extra si intracelulare pediatrice, care sunt disproportionat de mari,
imaturitatea cailor de biotransformare hepatica, fluxul sangvin crescut, scaderea legarii de
proteine si rata metabolica mai mare.
Nou-nascutii si sugarii au un volum mai mare de apa totala (70-75%) fata de adulti (50-
60%). Apa totala scade in timp ce cantitatea de grasime si tesut muscular creste cu varsta. Prin
urmare, volumul de distributie al majoritatii medicamentelor i.v. este disproportionat de mare
la nou-nascuti, sugari si copii mici. Doza optima per kg este de obicei mai mare decat la copiii
mai mari si adulti. O masa musculara proportional mai mica la nou-nascuti prelungeste durata

6
de actiune a medicamentelor, prin intarzierea redistribuirii catre muschi; dintre acestea,
aminitm tiopentalul si fentanylul. Nou-nascutii au de asemenea o RFG scazuta, un flux
hepatic scazut, si o descrestere a functiei tubulare renale; sistemul enzimatic hepatic este
imatur. Cresterea presiunii intraabdominale si interventiile pe abdomen reduc suplimentar
fluxul sangvin hepatic. Toti acesti factori pot perturba metabolizarea renala, cea hepatica sau
excretia in bila a medicamentelor la nou-nascuti si copiii mici. Nou-nascutii au de asemenea
un grad scazut de legare a medicamentelor, cel mai important a tiopentalului, bupivacainei si
a unor antibiotice. In cazul tiopentalului, cresterea fractiunii libere potenteza efectele si reduce
doza de inductie la nou-nascuti. O crestere a bupivacainei libere poate creste riscul toxicitatii
sistemicce.

Agentii inhalatori

Nou-nascutii, sugarii si copiii mici au o ventilatie alveolara relativ crescuta si o CRF mai
mica, comparativ cu adultii si copiii mai mari, chiar si dupa ajustarea in greutate. Raportul
minut volum ventilator – CRF mai mare contribuie la cresterea rapida a concentratiei
alveolare a anestezicului si grabeste inductia inhalatorie; fenomenul este potentat de fluxul de
sange mai mare catre organele cu o vascularizatie importanta. Mai mult, coeficientul
gaz/sange al agentilor volatili este redus la nou-nascuti, comparativ cu adultii, ceea ce duce la
o inductie si mai rapida si la cresterea riscului de supradoza accidentala.

Valorile MAC aproximative ale pacientilor pediatrici, descrise procentual

MAC agentilor halogenati este mai mare la sugari fata de adulti si copii. Spre deosebire de
alti agenti, sevofluranul are acelasi MAC la nou-nascuti si sugari (tabel 42-4). Sevofluranul
pare a avea un indice terapeutic mai mare decat halotanul si a devenit agentul de electie
pentru inductia anestezica a pacientilor pediatrici. Protoxidul de azot nu pare a reduce MAC
desfluranului sau sevofluranului la copii, asa cum face cu alti agenti.
TA a nou-nascutilor si sugarilor pare a fi in mod special sensibila la agentii volatili.
Aceasta observatie clinica a fost atribuita unor mecanisme compensatorii subdezvoltate
(ex. vasoconstrictie, tahicardie) si unei sensibilitati mai mari a miocardului imatur la
deprimantele miocardice. Halotanul (utilizat astazi mult mai rar) sensibilizeaza cordul la
catecolamine. Doza maxima recomandata de adrenalina in solutiile de anestezic local in
timpul anesteziei cu halotan este de 10 mcg/kgc. Depresia cardiovasculara, bradicardia si
aritmiile sunt mult mai rare atunci cand se folosete sevofluranul. Halotanul si sevofluranul
prezinta un risc mai mic de iritatie a cailor aeriene, comparativ cu alti agenti. De asemenea,
exista o sansa mai scazuta ca pacientul sa isi tina respiratia sau sa apara laringospasmul (vezi
cap. 8). In general, agentii volatili par a deprima ventilatia mai mult la sugari fata de copii mai
mari. Sevofluranul pare a produce cea mai mica depresie respiratorie. Riscul de disfunctie
hepatica indusa de halotan pare a fi redus mult la copiii inainte de pubretate, comparativ cu
adultii. Nu exista dovezi ale toxicitatii renale atribuite producerii de floruri anorganice in
timpul anesteziei cu sevofluran la copii. Per total, sevofluranul pare a avea un indice
7
terapeutic mai mare decat halotanul si a devenit agentul de electie pentru inductia inhalatorie
la pacientii pediatrici.
Trezirea se petrece cel mai repede daca se utilizeaza desfluran sau sevofluran, dar ambele
sunt asociate cu o incidenta crescuta a agitatiei si delirului la trezire, mai ales la copiii mici.
Din cauza acestor efecte, unii clinicieni prefera izofluranul pentru mentinerea anesteziei dupa
inductia cu sevofluran.

Agentii nevolatili

Dupa ajustarea dozei in functie de greutate, sugarii si copiii mici necesita doze mai mari
de propofol din cauza volumului de distributie mai mare, comparativ cu adultii. Copiii au de
asemenea un timp de injumatatire al eliminarii mai mare si un clearance plasmatic crescut
pentru propofol. Recuperarea dupa un bolus unic nu este diferita apreciabil fata de adulti;
totusi, recuperarea dupa o perfuzie continua poate fi mai rapida. Din aceste motive, copii pot
avea nevoie de viteze de perfuzie mai mari, ajustate in functie de greutate, pentru mentinerea
anesteziei (pana la 250 mcg/kgc/min). Propofolul nu este recomandat pentru sedarea
prelungita a pacientilor critici de pe sectia de ATI din cauza asocierii cu o rata crescuta a
mortalitatii, comparativ cu alti agenti. Desi sindromul perfuziei cu propofol a fost descris mai
frecvent la copiii critici, a fost de asemenea raportat la adultii carora li se administreaza
perfuzii cu propofol pe termen lung (>48 ore) pentru sedare, mai ales daca doza este mare (>5
mg/kgc/ora). Caracteristicile acestui sindrom includ rabdomioliza, acidoza metabolica,
instabilitatea hemodinamica, hepatomegalia si insuficienta multipla de organ.
Copiii necesita doze relativ mari de tiopental, comparativ cu adultii. Timpul de
injumatatire a eliminarii este mai scurt iar clearance-ul plasmatic este mai mare decat la
adulti. Spre deosebire de acestia, nou-nascutii par a fi mai sensibili la barbiturice. Nou-
nascutii au o rata mai redusa de legare de proteine, un timp de injumatatire mai lung si un
clearance redus. Dozele de inductie ale tiopentalului sunt de 3-4 mg/kgc la nou-nascuti si de
5-6 mg/kgc la sugari.
Opioizii par a fi mai puternici la nou-nascuti decat la copiii mai mari si adulti. Explicatiile
nedovedite dar foarte frecvent sustinute sunt pasajul mai usor prin bariera hematoencefalica,
capacitatea metabolic scazuta sau sensibilitatea crescuta a centrilor respiratori. Sulfatul de
morfina, mai ales in doze repetate, ar trebui utilizata cu precautie la nou-nascuti deoarece
conjugarea hepatica este redusa, iar clearance-ul renal al metabolitilor este de asemenea
scazut. Caile citocromului P450 se matureaza la sfarsitul perioadei neonatale. Pacientii
pediatrici mai mari au rate mai mari ale biotransformarii si eliminarii, ca urmare a unui flux
hepatic crescut. Sufentanilul, alfentanilul si posibil si fentanylul au o rata a clearance-ului mai
mare la copii fata de adulti. Clearance-ul remifentanilului este crescut la nou-nascuti si sugari,
dar timpul de injumatatire este neafectat, comparativ cu adultii. Nou-nascutii si sugarii sunt
mai rezistenti la efectele hipnotice ale ketaminei si necesita doze mai mari fata de adulti (dar
aceste diferente sunt in marja de eroare a studiilor); valorile farmacocinetice par a nu fi
semnificativ diferite fata de cele ale adultilor. Etomidatul nu a fost bine studiat la pacientii
pediatrici mai tineri de 10 ani; profilul sau la copiii mai mari este similar cu cel al adultilor.
Midazolamul are cel mai rapid clearance dintre toate benzodiazepinele; totusi, clearance-ul
midazolamului este semnificativ redus la nou-nascuti, comparativ cu cei mai in varsta.
Combinatia dintre midazolam si fentanyl poate produce hipotensiune la pacientii de toate
varstele.

Miorelaxantele

Dintr-un numar mare de motive (convenabilitatea, farmacologia, caracteristicile cazului

etc.), miorelaxantele sunt mult mai rar utilizate la pacientii pediatrici, fata de adulti. Multor
copii li se va plasa o masca laringiana sau o sonda endotraheala dupa inductia inhalatorie cu
8
sevofluran, plasarea unui cateter i.v. si administrarea diverselor combinatii de propofol,
opioizi sau lidocaina.
Toate miorelaxantele au ingeneral o instalare mai rapida (cu pana la 50%) la pacientii
pediatrici, din cauza timpului de circulatie mai scazut. Atat la copii cat si la adulti,
succinilcolina i.v. (1-1.5 mg/kgc) are cel mai rapid debut (vezi cap. 11). Sugarii necesita doze
semnificativ mai mari (2-3 mg/kgc) fata de copiii mai mari si adulti, din cauza volumului de
distributie mai mare. Aceasta discrepanta dispare daca dozajul este ajustat in functie de
suprafata corporala. Tabelul 42-5 listeaza principalele miorelaxante si doza lor ED 95 (doza
care produce o depresie notabila a peste 95% din potentialele evocate). Cu exceptia notabila a
succinilcolinei si posibil a cisatracuriumului, sugarii necesita doze semnificativ mai mici de
miorelaxante, comparativ cu cei mai mari. Mai mult, raportat la greutate, copiii mai mari
necesita doze mai mari fata de adulti in cazul unor compusi (ex. atracurium, cap. 11). La fel
ca la adulti, o intubatie mai rapida poate fi obtinuat cu o doza de miorelaxant de doua ori mai
mare decat ED95, dezavantajul fiind reprezentat de prelungirea duratei de actiune.
Raspunsul nou-nascutilor la miorelaxantele nedepolarizante este variabil. Explicatiile
clasice (nedovedite) includ imaturitatea jonctiunii neuromusculare (la prematuri), tendinta de
crestere a sensibilitatii (nedovedita) contracarata de un compartiment extracelular
disproportionat de mare, concentratiile mai mici ale medicamentului (dovedita). Imaturitatea
relativa a functie hepaticce neonatale prelungeste durata de actiune a medicamentelor care
depind in principal de metabolismul hepatic (ex. pancuronium, vecuronium, rocuronium).
Atracurium si cisatracurium nu depind de biotransformarea hepatica si se comporta constant
ca miorelaxante cu durata intermediara de actiune.
Copiii sunt mai susceptibili decat adultii la aritmii cardiace, hiperpotasemie, rabdomioliza,
mioglobinemia, spasmul maseterin si hipertermia maligna, toate asociate cu succinilcolina.
Atunci cand un copil sufera un stop cardiac dupa administrarea succinilcolinei, tratamentul
imediat impotriva hiperpotasemiei trebuie instituit. Uneori, sunt necesare eforturi de
resuscitare prelungite, eroice (care pot include chiar bypass-ul cardiopulmonar). Din acest
motiv, succinilcolina este de obicei evitata pentru inducerea miorelaxarii de rutina, elective, la
copii si adolescenti.
Spre deosebire de adulti, copiii pot avea bradicardie pronuntata si stop sinusal dupa prima
doza de succinilcolina fara premedicatie cu atropina. Atropina (minimum 0.1 mg) trebuie deci
intotdeauna administrata inainte de succinilcolina la copii. Indicatiile general acceptate pentru
succinilcolina i.v. includ inductie cu secventa rapida cu stomacul “plin” si laringospasmul
care nu raspunde la ventilatia cu presiune pozitiva. Atunci cand este necesara miorelaxarea
rapida inainte de accesul i.v. (ex. inductia inhalatorie a pacientilor cu stomacul plin),
succinilcolina i.m. (4-6 mg/kg) poate fi utilizata. Atropina i.m. trebuie administrata cu
succinilcolina i.m. pentru a reduce riscul de bradicardie. Unii clinicieni sustin ideea
administrarii intralinguale (2 mg/kgc pe mijloc pentru a evita formarea de hematoame) ca o
ruta alternativa de urgenta pentru succinilcolina i.m.
Multi clinicieni considera rocuronium (0.6 mg/kg i.v.) medicamentul de electie (atunci
cand miorelaxarea este necesara) in timpul intubatiei de rutina la pacientii pediatrici cu acces
i.v., deoarece are cea mai rapida instalare a miorelaxantelor nedepolarizante. Dozele mai mari
de rocuronium (0.9-1.2 mg/kgc) pot fi utilizate pentru inductia cu secventa repedea, dar durata
de actiune va fi prelungita (90 minute). Rocuroniumul este singurul miorelaxant
nedepolarizant care a fost studiat intensiv in cadrul administrarii i.m., dar aceasta abordare
necesita 3-4 min pana la instalarea efectelor.
Atracurium si cisatracurium sunt preferabile la sugarii mici, mai ales pentru procedurile
scurte, deoarece acesti compusi au constant o durata scurta-intermediara de actiune.
La fel ca la adulti, efectul dozelor din ce in ce mai mari de miorelaxante (25-30% din doza
initiala) ar trebuie monitorizate cu un stimulator nervos periferic. Sensibilitatea poate varia
semnificativ de la un pacient la altul. Blocarea nedepolarizanta poate fi inversata cu
neostigmina (0.03-0.07 mg/kgc) sau edrofoniu (0.5-1 mg/kgc), alaturi de un agent
9
anticolinergic (glicopirolat 0.01 mg/kgc, atropina 0.01-0.02 mg/kgc). Sugammadex, un
antagonist specific al vecuroniumului si rocuroniumului, nu a fost inca aprobat pentru
comercializare in SUA.

Riscurile anesteziei pediatrice

Registrul Stopurilor Cardiace Pediatrice (POCA) reprezinta o baza de date utila pentru
evaluarea riscului anestezic pediatric. Acest registru include rapoarte derivate de la aprox. 1
milion de interventii anestezice efectuate din 1994. Studiile de caz pe copiii care au suferit
stop cardiac sau care au murit in timpul administrarii sau recuperarii din anestezie au fost
investigate, cautate fiind toate posibilitatile de a stabili o relatie cu anestezie. Aproape toti
pacientii au primit anestezie generala exclusiv sau in combinatie cu anestezia regionala. Intr-o
analiza preliminara care a inclus 289 cazuri de stop cardiac, anestezia a fost incriminata in
150. Astfel, riscul de stop cardiac in anestezia pediatrica a fost calculat la aprox. 1.4 cazuri la
10000. Mai mult, a fost raportata o mortalitate generala de 26% dupa stopul cardiac. Aprox.
6% au suferit leziuni permanente, dar majoritatea (68%) nu au avut leziuni definitive.
Mortalitatea a fost de 4% la pacientii cu status fizic 1 si 2 (clasificare a Societatii Americane
de Anestezie) si de 37% la pacientii cu status fizic 3-5. Este important sa notam faptul ca 33%
din pacientii care au suferit un stop cardiac aveau statusul fizic ASA 1-2. Sugarii reprezentau
55% din copiii care suferisera stopuri cardiace legate de anestezie, iar cei in varsta de pana la
o luna aveau cel mai mare risc. La fele ca la adulti, cei mai importanti predictori ai mortalitatii
erau statusul fizic ASA si interventia chirurgicala de urgenta.
Majoritatea interventiilor au aparut dupa inductia anesteziei; bradicardia, hipotensiunea si
SpO2 scazuta au precedat frecvent stopul. Cel mai frecvent mecanism implicat a fost
considerat cel corelat cu medicatia (vezi fig. 42-2). Depresia cardiovasculara cauzata de
halotan, singur sau in combinatie cu alte medicamente, a fost considerata responsabila de 66%
din toate stopurile legate de medicatie. Alte 9% au fost cauzate de injectarea intravasculara a
anestezicelor locale, cel mai adesea dupa un test de aspiratie negativ in timpul injectarii
caudale. Mecanismele cardiovasculare cel mai adesea luate in considerare nu aveau o
etiologie clara; mai mult de 50% dintre pacienti aveau boli cardiace congenitale. Daca un
mecanism cardiovascular putea fi identificat, acesta era cel mai adesea legat de hemoragie,
transfuzii sau terapia lichidiana inadecvata.
Mecanismele respiratorii au fost reprezentate de laringospasm, obstructie a cailor aeriene,
si intubatia dificila (ordine descrescatoare). In majoritatea cazurilor, laringospasmul a aparut
in timpul inductiei. Aproape toti pacientii cu obstructie de cai aeriene au fost intubati cu
dificultate si prezentau cel putin o patologie semnificativa subiacenta.
Cele mai frecvente mecanisme legate de echipament care au cauzat stop cardiac au fost
legate de incercarea de cateterizare venoasa centrala (ex. hemotorax, pneumotorax,
tamponada cardiaca).
In anii din urma, ingrijorari si un interes stiintific s-au manifstat in legatura cu
posibilitatea ca anestezia generala sau anestezicele generale sa fie toxice pentru creierul
copiilor mici. Datele experimentale pe animale sunt ingrijoratoare, dar datele clinice sunt in
prezent neconcludente in ceea ce priveste extensia riscului si siguranta relativa a unei tehnici,
comparativ cu alta. Progresul in acest domeniu poate fi urmarit pe situl web SmartTots
(www.smarttots.org).
Copiii au un risc mai mare decat adultii de a suferi un episod de hipertermie maligna.
Acest subiect este descris in detaliu in cap. 52.

10
 Tehnicile anestezice pediatrice

Consideratii preoperatorii

A. Anamneza preoperatorie

In functie de varsta, experientele anterioare si maturitate, copiii se prezinta la interventii

unii mai speriati decat altii (unii sunt chiar terorizati). Spre deosebire de adulti, care sunt cel
mai adesea speriati de riscul de deces, copiii sunt in principal speriati de durere si de separarea
de parinti. Programele de pregatire prechirurgicale – cum ar fi brosurile, filmele sau tururile –
pot fi foarte utile in pregatirea copiilor si parintilor. Din nefericire, chirurgia in ambulator sau
cea in dimineata internarii, alaturi de un program operator foarte incarcat, ingreuneaza foarte
mult eforturile anestezistului de a se ocupa de pacientul pediatric. Din acest motiv,
premedicatia poate fi utila. Atunci cand timpul permite, putem demistifica procesul anesteziei
si al chirurgiei explicand in termeni potriviti varstei ce urmeaza sa se intample. Spre exemplu,
anestezistul ii poate aduce copilului o masca faciala cu care sa se joace in timpul anamnezei.
Alternativ, in unele centre, cineva in care copilul are incredere (parinte, asistenta, alt medic)
poate intra in camera de preanestezie sau poate fi prezent in timpul inductiei. Aceasta
influenta poate calma mult copilul care sufera interventii repetate (ex. examinarea sub
anestezie, dupa chirurgia glaucomului). Unele spitale de pediatrie au camere de inductie
adiacente camerelor de operatie pentru a permite parintilor sa fie prezenti.

B. Infectiile recente de tract respirator superior

Copiii se prezinta frecvent la interventii cu semne ale unei infectii virale de cai respiratorii
superioare (febra, tuse, gat rosu, rinoree). Trebuie sa incercam sa diferentiem rinoreea
infectioasa de cea alergica sau vasomotorie. Infectiile virale care apar cu 2-4 saptamani
inainte de anestezia generala si intubatia endotraheala par a predispune copilul la un risc
crescut de complicatii pulmonare, cum ar fi wheezing-ul(10x), laringospasmul(5x), hipoxemia
si atelectazia. Aceste fenomene sunt in mod special probabile daca pacientul prezinta tuse
severa, febra mare, sau un istoric familial de boala de cai aeriene reactiva. Decizia de a induce
anestezia la acesti pacienti este controversata si depinde de prezenta patologiei coexistente,
severitatea simptomelor de infectie respiratorie, precum si de urgenta interventiei. Atunci
cand interventia va fi efectuata asupra unui copil cu infectie de tract respirator, trebuie sa
luam in considerare administrarea premedicatiei cu anticolinergice, evitarea intubatiei (daca
se poate) si umidifierea gazelor inspiratorii. In aceste circumstante, trebuie sa anticipam o
internare prelungita in camera de postop.

C. Teste de laborator

Putine teste de laborator sunt cost-eficiente. Unele centre pediatrice nu efectueaza teste de
laborator la copiii sanatosi care sufera proceduri minore. Evident, acest aspect plaseaza
responsabilitatea pe umerii anestezistului, chirurgului si pediatrului, care sa identifice in mod
corect acei pacienti carora trebuie sa li se recolteze preobe pentru teste specifice preoperator.
Majoritatea pacientilor asimptomatici cu sufluri cardiace nu prezinta patologie
cardiovasculara semnificativa. Suflurile inocente pot aparea la peste 30% din copiii sanatosi.
Acestea sunt in general line, sistolice de ejectie, care sunt cel mai bine auscultate la nivelul
marginii sternale stangi superioare sau inferioare si care nu iradiaza. Murmurile inocente
parasternale stangi superioare sunt de obicei cauzate de fluxul prin valva pulmonara (ejectia
pulmonara), in timp ce acelea inferioare sunt produse de fluxul din ventriculul stang catre
aorta (suflul vibrator Still). Pediatrul trebuie sa evalueze cu atentie pacientii cu un suflu nou-

11
diagnosticat, mai ales in perioada de sugar. Consultarea cu un cardiolog pediatru,
ecocardiografia sau ambele ar trebui realizate daca pacientul este simptomatic (ex.
fatigabilitate, inapetenta, falimentul cresterii); suflul este aspru, puternic, holosistolic,
diastolic sau iradiaza larg; pulsul este puternic sau diminuat marcat.
D. Postul preoperator

Din cauza faptului ca pacientii pediatrici sunt mult mai predispusi la deshidratare decat
adultii, restrictia lor preoperatorie de lichide a fost intotdeauna mai usoara. O serie de studii,
insa, a documentat un pH gastric relativ scazut (<2.5) si volume reziduale relativ mari la
pacientii pediatrici programati pentru operatie, sugerand, faptul ca acestia sunt mult mai
susceptibili la aspiratie decat se credea anterior. Incidenta aspiratiei a fost estimata la 1:1000.
Nu exista dovezi convingatoarea ca postul prelungit scade acest risc. De fapt, cateva studii au
demonstrat volume reziduale mai mici si un pH gastric mai mare la pacientii care au primit
fluide cu cateva ore inainte de inductie. Mai exact, sugarii sunt alaptati la san cu pana la 4 ore
inainte de inductie, iar o formula cu lichide sau o masa usoara poate fi administrata cu pana la
6 ore inainte de inductie. Lichide clare sunt administrate cu 2-3 ore inainte de inductie. Aceste
recomandari sunt valabile pentru nou-nascutii sanatosi, sugari si copiii fara factori de risc ai
scaderii evacuarii gastrice sau aspiratiei.

E. Premedicatia

Exista o mare variabilitate in ceea ce priveste recomandarile premedicatiei la pacientii

pediatrici. Premedicatia cu sedative este in general omisa la nou-nascuti si la sugarii bolnavi.
Copii care par susceptibili sa sufere de anxietate incontrolabila de separare ar trebui sedati, cu
midazolam (0.3-0.5 mg/kgc, maximum 15 mg). Calea orala este preferata in generala
deoarece este mai putin traumatica decat cea intramusculara, dar necesita 20-45 min pentru
instalarea efectelor. Dozele mai mici de midazolam au fost utilizate in combinatie cu
ketamina orala (4-6 mg/kgc) pentru pacientii internati. In cazul pacientilor necooperanti,
midazolamul i.m. (0.1-0.15 mg/kgc, 10 mg max) sau ketamina (2-3 mg/kgc) in combinatie cu
atropina (0.02 mg/kgc) pot fi utile. Midazolamul rectal (0.02 mg/kgc, 20 mg max) sau
metohexitalul rectal (25-30 mg/kgc solutie 10%) pot fi de asemenea administrate in cazul
cand pacientul este in bratele parintelui. Ruta nazala poate fi utilizata, dar este neplacuta,
existand unele ingrjiorari in legatura cu neurotoxicitatea midazolamului pe cale nazala.
Dexmedetomidina nazala a fost de asemenea utilizata de unii clinicieni. Fentanylul poate fi
administrat sub forma unei acadele (Actiq, 5-15 mcg/kgc); nivelul acestuia continua sa
creasca intraoperator si poate contribui la analgezia postoperatorie.
In trecut, anestezistii foloseau de rutina premedicatia in cazul copiilor tineri, folosind
medicamente anticolinergice (atropina 0.02 mg/kg i.m.) in speranta reducerii riscului de
bradicardie in timpul inductiei. Atropina reduce incidenta hipotensiunii in timpul inductiei la
nou-nascuti si sugari mai mici de 3 luni. Atropina poate de asemenea preveni acumularea
secretiilor care pot bloca caile aeriene mici si sondele endotraheale. Secretiile pot fi in mod
special problematice la pacientii cu infectii de tract respirator sau la cei carora li s-a
administrat ketamina. Atropina poate fi administrata oral (0.05 mg/kgc), i.m. si ocazional
rectal. In practica curenta, majoritatea anestezistilor prefera administrarea i.v. la momentul
sau imediat dupa inductie.

12
 Monitorizarea

Necesarul in cazul sugarilor si copiilor este in general similar celui de la adulti, cu

anumite modificari minore. Limitele de alarma trebuie ajustate corespunzator. Padelele EKG
trebuie sa fie mai mici, pentru a nu stanjeni vizualizarea chirurgicala. Mansetele de TA
trebuie sa fie mai mici. Monitorizarea TA neinvaziva s-a dovedit de incredere la sugari si
copii. Un stetoscop precordial reprezinta o metoda ieftina de monitorizare a TA, calitatii
sunetelor cardiace si patentei cailor aeriene. In final, uneori este nevoie de reatasarea
senzorilor de monitorizare dupa inductie, in cazul pacientilor mai putin cooperanti.
Pacientii pediatrici mai mici au o marja de eroare mica. Pulsoximetria si capnografia au un
rol si mai important la sugari si copiii mici, deoarece hipoxia cauzata de ventilatia inadecvata
ramana o cauza frecventa de morbiditate si mortalitate perioperatorie. La nou-nascuti,
pulsoximetrul ar trebui preferabil plasat pe mana dreapta sau la nivelul lobului urechii pentru
a masura SO2 preductala. La fel ca la adulti, analiza CO 2 end-tidal permite evaluarea
ventilatiei, confirmarea plasarii endotraheale a sondei si reprezinta un semnal precoce de
alarma in cazul hipertermiei maligne. Analizatorii flow-through sunt de obicei mai putin
precisi la pacientii care cantaresc sub 10 kg. Chiar si cu capnografele cu aspiratie
(sidestream), CO2 inspirator poate parea fals crescut iar CO2 expirator fals scazut. Gradul de
eroare depinde de multi factori, dar poate fi minimalizat prin plasarea senzorilor cat mai
aproape de varful sondei endotraheale, folosirea unui tub scurt pentru senzorii de CO 2, si
scaderea ratei de flux prin senzor (100-150 mL/min). Mai mult, dimensiunea unor senzori
flow-through poate duce la cudarea sondei endotraheale sau la hipercapnie, ca urmarea a
cresterii spatiului mort.
Temperatura trebuie sa fie atent monitorizata la pacientii pediatrici din cauza riscului
crescut de hipertermie maligna si potentialul de inducere iatrogena atat a hipotermiei, cat si a
hipertermiei. Riscul de hipotermie poate fi redus prin mentinerea unei temperaturi optime a
salii de operatie (26o C sau mai cald), prin incalzirea si umidifierea gazelor inspiratorii, prin
utilizarea unei paturi calde sau a unui fascicul luminos care sa incalzeasca, precum si prin
incalzirea lichidelor de irigatie si a celor administrate i.v. Temperatura camerei necesara unui
mediu cu temp. neutra variaza cu varsta; este cea mai mare la prematuri. Sa notam riscul de
arsuri accidentale si hipertermie la incalzirea intempestiva.
Monitorizarea invaziva (canularea arteriala, venoasa centrala) necesita expertiza si un
rationament solid. Bulele de aer trebuie evacuate din catetere; de asemenea, sunt necesare
volume mici de lichid care sa spele tubulatura, pentru a preveni embolizarea bulelor de gaz,
heparinizarea accidentala sau supraincarcarea cu lichide. Artera radiala dreapta este adesea
utilizata pentru canulare la nou-nascut, deoarece localizarea ei preductala evidentiaza
continutul in oxigen al arterelor carotida si retiniana. Cateterele arteriale femurale pot fi o
metoda alternativ la nou-nascutii foarte mici, iar la sugari, putem folosi radiala stanga sau a.
pedioasa dreapta/stanga. Nou-nascutii in stare critica se pot preta la cateterizarea arterei
ombilicale. Abordarile subclavice si cele jugulare interne sunt adesea utilizate pentru
cateterizarea centrala. Ecografia ar trebui utilizata in timpul plasarii unor catetere jugulare
interne, ea oferind informatii utile si in cazul cateterizarii arteriale. Debitul urinar este un
indicator important (care nu este insa nici specific, nici sensibil) al volumului intravascular si
debitului cardiac. Monitorizarea neinvaziva a volumului bataie a fost recent testata la copiii
mici si sugari.
Nou-nascutii mici pentru varsta lor, prematurii si nou-nascutii din mame diabetice sau
care au primit nutritie parenterala exclusiv sunt susceptibil la hipoglicemie. Acesti copii ar
trebui sa fie atent monitorizati din punctul de vedere al glicemiei. Nivelul mai mic de 30
mg/dL la nou-nascuti, 40 mg/dL la sugari si 60 mg/dL la copii si adulti indica hipoglicemie
care trebuie tratata rapid. Gazometria arteriala, Hb, potasemia si calcemia ionizata sunt extrem
de importante la pacientii critici, mai ales la cei care sufera interventii majore sau care
necesita transfuzii.
13
 Inductia

Anestezia generala este de obicei realizata prin intermediul unei tehnici inhalatorii sau i.v.
Inductia cu ketamina i.v. (5-10 mg/kgc) este rezervata situatiilor speciale, cum ar fi cele care
includ copii si adultii agresivi, mai ales cei cu disfunctii ale statusului mental. Inductia i.v.
este de obicei preferata atunci cand pacientul intra in sala cu un cateter i.v. functional sau care
sa poate fi canulat i.v. in stare de veghe. Aplicare in trecut a unei creme EMLA (amestec
eutectic de anestezice locale) poate face canularea venoasa mult mai putin dureroasa pentru
pacient si mult mai putin stressanta pentru parinti si anestezist. Crema EMLA nu este o solutie
perfecta. Unii copii devin anxiosi cand vad un ac, mai ales cei care au suferit punctii repetate
in trecut, cu sau fara EMLA. Mai mult, poate fi dificil de anticipat la nivelul carei extremitati
va avea succes canularea. De asemenea, pentru a fi eficienta, crema EMLA trebuie sa ramana
in contact cu pielea 30-60 min. Intubatia in stare de veghe sau intubatia cu sedare usoara cu
anestezie topica ar trebui luate in considerare in cazul procedurilor de urgenta la nou-nascuti
si copiii mici atunci cand sunt in stare critica sau cand exista o cale aeriana dificil de abordat.

Inductia i.v.

Aceeasi secventa de inductie ca la adulti poate fi folosita: propofol (2-3 mg/kgc), urmat de
un miorelaxant nedepolarizant (rocuronium, cisatracurium, atracurium) sau succinilcolina.
Recomandam administrarea atropinei inainte de cea a succinilcolinei. Avantajele tehnicilor
i.v. includ disponibilitatea accesului i.v. daca trebuie sa administram medicatie de urgenta si
rapiditatea inductiei la copilul aflat la risc de aspiratie. Alternativ (si foarte frecvent in
practica pediatrica), intubatia poate fi realizata prin combinatia dintre propofol, lidocaina si un
opioid, cu sau fara un agent inhalator, evitand necesitatea unui relaxant. Nu in ultimul rand,
miorelaxantele nu sunt pentru plasarea unor masti laringiene, care sunt utilizate frecvent in
anestezia pediatrica.

Inductia inhalatorie

Multi copii nu ajung in sala de operatii cu un acces venos plasat si aproape toti sunt
speriati de ace. Din fericire, sevofluranul poate duce la pierderea starii de constienta a copiilor
mici in minute. Aceasta secventa este mai usor de realizat la copiii care au fost deja sedati (cel
mai frecvent cu midazolam oral) inainte de intrarea in sala de operatii si care sunt suficient de
somnolenti incat sa fie anesteziati fara a-si da macar seama ce se intampla (“ii fura inductia”).
Putem de asemenea insufla gaze anestezice peste fata lor, stropi cu arome masca (ex. suc de
portocale), ceea ce poate face copilul sa stea linistit in primele stadii ale inductiei. Mastile cu
un contur special minimalizeaza spatiul mort (fig. 19-8).

14
Tabel 42-6. Dimensiunile echipamentului de intubati la copii

Exista multe diferente intre anatomia copilului si cea a adultului care influenteaza
ventilatia pe masca si intubatia. Este necesar sa selectam piese potrivite varstei (tabelul de mai
sus). Nou-nascutii si majoritatea copiilor mici respira exclusiv nazal si aceste cai se pot
obstrua cu usurinta. Sondele orale ajuta la deplasarea limbii foarte mari; sondele nazale pot
traumatiza narinele care sunt foarte mici si vegetatiile adenoide care sunt foarte proeminente
la copiii mici. Compresia tesutului moale submandibular este de evitat in timpul ventilatiei pe
masca pentru a preveni obstructia cailor aeriene superioare.
Clasic, copiii sunt convinsi sa inspire un amestec inodor de protoxid de azot (70%) si
oxigen (30%). Sevofluranul sau halotanul pot fi adaugate in amestec, proportia lor crescand
cu cate 0.5% la fiecare cateva inspiruri. Dupa cum am discutat anterior, sevofluranul este mai
favorabil in majoritatea situatiilor. Desfluranul si izofluranul sunt de evitat in inductia
inhalatorie deoarece au un miros neplacut si sunt asociat cu tuse, laringospasm si iritatia
cailor. Se utilizeaza o tehnica de inductie cu un inspir (uneori doua inspiruri) (sevofluran 7-
8% in protoxid de azot 60%), pentru a grabi inductia. Dupa ce am realizat o profunzime
convenabila a anesteziei, o linie i.v. poate fi plasata, iar propofolul si un opioid (sau un
miorelaxant) administrate pentru a facilita intubatia. Pacientii trec printr-o faza de agitatie,
moment in care orice stimulare poate produce laringospasm. Trebuie sa se faca distinctie intre
laringospasm si tinerea respiratiei. Aplicarea constanta a unei PEEP de 10 cm H 2O va depasi
de cele mai multe ori laringospasmul.
Alternativ, anestezistul poate prelungi nivelul anesteziei prin cresterea concentratiei
agentilor volatili si poate plasa o masca laringiana sau intuba aflat anesteziat profund cu
sevofluran. Din cauza profunzimii anestezice mai mari necesare intubatiei traheale cu tehnica
din urma, riscul de depresie cardiaca, bradicardie sau laringospasm care pot aparea fara
prezenta unei linii venoase contraindica aceasta tehncia. Succinilcolina i.m. (4-6 mg/kgc, fara
a depasi 150 mg) si atropina (0.02 mg/kgc, fara a depasi 0.4 mg) ar trebui sa fie disponibile
daca laringospasmul sau bradicardia apar inainte de stabilirea unei linii venoase;
succinilcolina intralingual poate reprezenta o ruta alternativa.
Ventilatia cu presiune pozitiva in timpul inductiei pe masca si inainte de intubatie produce
uneori distensie gastrica, ceea ce duce la impiedicarea expansiunii pulmonare. Aspirarea cu o
sonda nazo- sau orogastrica va decomprima stomacul, dar trebuie facuta fara traumatizarea
membranelor mucoase.

Accesul intravenos

Canularea i.v. la copiii mici poate fi foarte dificila. Acest lucru este in mod special
adevarat la cei care au stat saptamani pe sectia de ATI si care au putine vene ramase
15
nepunctionate. Chiar si copiii sanatosi de 1 an pot reprezenta o problema din cauza abundentei
grasimii subcutanate. Canularea venoasa devine de obicei mai usoara dupa 2 ani. Vena safena
reprezinta un reper constant la nivelul gleznei iar un medic expermientat o poate canula chiar
daca nu este vizibila sau palpabila. Transiluminatia mainilor sau ultrasonografia vor releva de
obicei situsuri de canulare trecute cu vederea. La nou-nascuti si sugari, cateterele de 24 sunt
suficiente daca nu se anticipeaza transfuzii de sange. Toate bulele de aer trebuie extrase din
linia i.v., pentru a reduce riscul de embolie paradoxala, din cauza foramen ovale patent. In
situatiile de urgenta in care accesul i.v. este imposibil, lichidele pot fi administrate prin
sinusoidele medulare ale tibiei. Perfuziile intraosoase pot fi utilizate pentru toate
medicamentele administrate de obicei i.v., cu o instalare aproape la fel de rapida a efectelor
(cap. 55) si reprezinta o parte standard a protocolului resuscitarii in trauma, atunci cand nu se
poate facce accesul i.v.

Intubatia traheala

Oxigenul 100% este preferabil inaintea intubatiei pentru a creste siguranta pacientului in
timpul perioadei obligatorii de apnee, inainte si in timpul intubatiei. Alegerea miorelaxantului
a fost discutata anterior in acest capitul. In cazul intubatiilor in stare de veghe la nou-nascuti si
sugari, preoxigenarea adecvata si insuflatia continua cu oxigen in timpul laringoscopiei (ex.
Oxyscope) poate preveni hipoxemia.
Occiputul proeminent al sugarului tinde sa ii pozitioneze capul in flexie inainte de
intubatie. Acest lucru este usor de corectat prin ridicarea usoara a umerilor cu un prosop si
plasarea capului pe o perna in forma de gogoasa. La alti copii, tesutul limfatic proeminent
poate obstructiona vizualizarea laringelui. Lamele drepte de laringoscop ajuta la intubatia
laringelui situat anterior la nou-nascuti, sugari si copiii mici (tabel 42-6). Sodnele
endotraheale care trec prin glota pot traumatiza cartilajul cricoid, care este cel mai ingust
punct al cailor aeriene la copiii mai mici de 5 ani. Traumatismele mucoase provocate de
impingerea fortata a unei sonde prin cartilajul cricoid pot produce edem postoperator, stridor,
crup si obstructie a cailor aeriene.
Diametrul sondei endotraheale poate fi esteimat prin formula:

4 + Varsta/4 = diametrul in mm al sondei

Spre exemplu, un copil de 4 ani are nevoie de o sonda de 5 mm. Aceasta formula
reprezinta doar un reper orientativ, totusi. Exceptiile includ prematurii (2.5-3 mm) si nou-
nascutii la termen (3-3.5 mm). Alternativ, medicul poate sa tina minte ca un nou nascut are
nevoie de o sonda de 2.5-3, cel de 5 ani de una de 5 mm. Nu este atat de greu sa vedem care
dimensiune intre 3 si 5 se potriveste. Copiii mai mari au nevoie de sonde mici (de 5-6 mm),
care pot fi utilizate cu sau fara umflarea balonasului, pentru a minimaliza nevoia de potrivire
perfecta. Sondele endotraheale cu 0.5 mm mai mari sau mai mici decat cele considerate
potrivite ar trebui sa fie rapid la dispozitie. Sondele endotraheale fara balonas au fost
considerate traditional potrivite la copiii de pana la 5 ani, pentru a scadea riscul de crup
postintubatie, dar multi anestezisit nu mai utilizeaza astazi sondele de 4.0 sau mai mari, care
nu au balonas. Testul de scurgere a aerului va minimaliza sansa ca o sonda excesiv de mare sa
fi fost inserata. Dimensiunile corecte sunt confirmate prin pasajul lin in laringe si aparitia
scurgerilor de aer la 15-20 cm H2O presiune, intr-o sonda fara balonas. Daca nu exista
scurgeri, sonda este prea mare si ar trebui inlocuita, pentru a preveni edemul postoperator.
Daca scurgerile sunt prea mari, ventilatia poate fi impiedicata, cu contaminarea salii cu gaze
operatorii. Dupa cum am notat mai sus, multi clinicieni utilizeaza sonde mai mici cu balonas
dezumflat complet la pacientii mai tineri care au risc mare de aspiratie; umflarea minimala a
balonasului poate stopa scurgerea de aer. Exista de asemenea o formula care estimeaza
lungimea sondei:
16
 12 + varsta / 2 = lungimea

Din nou, aceasta formula este doar orientativa. Rezultatul trebui confirmat prin auscultatie
si rationament clinic. Pentru a evita intubatia endobronsica, varful sondei ar trebui sa treaca cu
1-2 cm de glota sugarului. Favorizam o abordare alternativa: plasarea intentionata a varfului
sondei endotraheale in bronhia dreapta si retragerea ei pana cand murmurul ventilator este
egal in ambele campuri pulmonare.

Mentinerea

Ventilatia este aproape intotdeauna controlata in timpul anesteziei acestor pacienti prin
intermediul unui sistem semiinchis. In timpul ventilatiei spontane, chiar si rezistentele mici
ale unui sistem circular pot deveni un obstacol semnificativ pe care sa il depaseasca nou-
nascutul bolnav. Valvele unidirectionale, sondele de ventilatie si absorbantele de dioxid de
carbon reprezinta cele mai importante elemente care contribuie la aceasta rezistenta. In cazul
pacientilor care au mai mult de 10 kg, unii anestezisti prefera circuitul Mapleson D sau
sistemul Bain din cauza rezistentei lor scazute si dimensiunilor mici (vezi cap. 3). Totusi, din
cauza faptului ca rezistenta circuitului este usor de depasit prin ventilatie cu presiune pozitiva,
sistemul circular poate fi cu usurinta utilizat la pacientii de toate varstele daca ventilatia este
controlata. Monitorizarea presiunii in caile aeriene poate oferi dovezi precoce ale obstructiei
cauzate de o sonda endotraheala cudata sau plasarea sondei endotraheale intr-o bronhie
principala.
Multe ventilatoare utilizate in anestezie din masinile mai vechi sunt facute pentru pacientii
adulti si nu isi pot reduce coerent volumele tidal sau creste frecventele, asa cum este necesar
la nou-nascuti si sugari. Administrarea unor volume tidal excesiv de mari unui copil mic poate
produce cresterea presiunilor de varf si produce barotrauma. Modulul limitat in presiune, care
este intalnit pe aproape toate aparatele mai noi, trebuie utilizat la nou-nascuti, sugari si copii
de 1 an. Volumele tidal mai mici pot fi de asemenea puse in circulatie manual, folosind o
punga de 1 L, comparativ cu cea de 3 L folosita la adulti. PEntru copii care cantaresc mai
putin de 10 kg, volumele tidal adecvate sunt administrate folosind presiuni inspiratorii de varf
de 15-18 cm H2O. La copiii mai mari, ventilatia cu control al volumului poate fi utilizata, cu
setarea volumelor tidal la valori de 6-8 mL/kg. Multe spirometre sunt mai putin precise la
volumele tidal mai mici. In plus, gazul pierdut in circuitele mai lungi ale adultului devine
mare, in comparatie cu volumele tidal mai mici ale copilului. Din acest motiv, tubulatura
pediatrica este de obicei mai scurta, mai usoara si mai rigida (mai putin complianta). Totusi,
trebuie sa nu uitam ca spatiul mort la care contribuie sonda si sistemul circular este format
doar din volumul regiunii distale a conectorului in Y si acea portiune din sonda endotraheala
care se extinde dincolo de caile aeriene. In alte cuvinte, spatiul mort este nemodificat prin
schimbarea tubulaturii copilului cu cea de adult. Umidificatoarele prin condensare si aparatele
de schimb de caldura si umiditate pot creste considerabil spatiul mort; in functie de
dimensiunile pacientului, acestea ar trebui utilizate in forma lor pediatrica sau neutilizate
deloc.
Anestezia poate fi mentinuta la pacientii pediatrici cu aceiasi agenti ca la adulti. Unii
clinicieni folosesc izofluranul dupa inductia cu sevofluran, in speranta de reducere a riscului
unei treziri agitate sau a deliriului postoperator (vezi mai sus). Daca sevofluranul este
administrat in continuare pentru mentinere, administrarea unui opioid (fentanyl 1-1.5
mcg/kgc) cu 15-20 min inainte de sfarsitul procedurii paote reduce incidenta delirului la
trezire si agitatiei, daca exista sansa ca procedura sa produce durere postoperator. Desi MAC
este mai mare la copii decat la adulti (vezi tabel 42-4), nou-nascutii sunt in mod special
susceptibili la efectele cardiodepresante ale anestezicelor generale. Nou-nascutii si copiii

17
bolnavi pot sa nu tolereze concentratiile crescute ale agentilor volatili necesari atunci cand
acestia sunt utilizati in monoterapie pentru a mentine conditii operatorii potrivite.

Necesarul de lichide perioperator

Atentia meticuloasa la aportul si pierderea de lichide este necesara la pacientii pediatrici

mici deoarece la acesti pacienti marja de eroare este foarte scazuta. O pompa de perfuzie
programabila este utila pentru masuratori precise. Medicamentele pot fi administrate prin
sonde cu spatiu mort scazut, pentru a minimaliza administrarea inutila de lichide.
Supraincarcarea cu lichide este diagnosticata prin venele proeminente, flush-ul cutanat,
cresterea TA, scaderea natremiei si pierderea faldurilor de la nivelul pleoapei superioare.
Terapia lichidiana poate fi impartita in necesarul de mentinere, de acoperire a deficitului si
de inlocuire.

A. Necesarul lichidian de mentinere

Necesarul de mentinere la pacientii pediatrici poate fi determinat prin regula 4:2:1, adica:
4 mL/kgc/ora pentru primele 10 kg de greutate, 2mL/kgc/ora pentru urmatoarele 10 kg si 1
mL/kgc/ora pentru fiecare kg in plus. Alegerea lichidului de intretinere ramane controversata.
Solutiile de tipul D5 ½ ser fiziologic cu 20 mEq/L clorura de potasiu confera dextroza si
electrolitii adecvati, la aceste rate de perfuzie. D 5 ¼ ser fiziologic pot fi o alegere mai buna la
nou-nascuti, din cauza capacitatii lor limitate de a prelua sarcinile crescute de sodiu. Copiii in
varsta de pana la 8 ani necesita 6 mg/kgc/min de glucoza pentru mentinerea euglicemiei (40-
125 mg/dL); prematurii necesita 6-8 mg/kgc/min. Copiii mai mari si adultii neccesita doar 2
mg/kg/min iar euglicemia este la acesti pacienti mentinuta la valori normale prin
glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza. Atat hipo-, cat si hiperglicemia ar trebui evitate;
cantitatea de glucoza produsa hepatic variaza mult in timpul interventiilor majore si bolilor
critice. Astfel, rata de perfuzie a glucozei in timpul interventiilor mai indelungate, mai ales la
nou-nascuti si sugari ar trebui ajustata in functie de glicemie.

B. Deficitul

Pe langa perfuziile de mentinere, orice deficit preoperator trebuie inlocuit. Spre exemplu,
daca un sugar de 5 kg nu a primit lichide oral sau i.v. inainte de interventie cu 4 ore, s-a
acumulat un deficit de 80 mL (5 kg x 4 mL x 4 ore). Spre deosebire de adulti, sugarii raspund
la deshidratare prin scaderea TA si fara cresterea frecventei cardiace. Deficitul preoperator
este de obicei administrat alaturi de necesarul de mentinere, in fiecare ora, in alicote de 50%
in prima ora si 25% in a doua si a treia ora. In exemplu de mai sus, in prima ora se vor
administra 60 mL (80/2 + 20), iar in a doua si a treia ora cate 40 mL. Administrarea in bolus a
solutiilor care contin dextroza este evitata pentru a preveni hiperglicemia. Deficitele
preoperatorii sunt de obicei inlocuite prin solutii saline echilibrate (ex. Ringer lactat) sau ser
fiziologic ½. In ambele cazuri, nu se utilizeaza glucoza pentru evitarea hiperglicemiei.
Comparativ cu solutiile Ringer lactat, serul fiziologic normal are dezavantajul de a promova
acidoza hipercloremica.

C. Inlocuirea

Inlocuirea poate fi impartita in pierderile de sange si piederile in spatiul 3.

1. Pierderile de sange – Volumul sanguin al prematurilor (100 ml/kg), nou-nascutilor la

termen (85-90 mL/kgc) si al sugarilor (80 mL/kgc) este mai mare decat al adultilor (65-75
mL/kgc). Un hematocrit initial de 55% al nou-nascutilor la termen scade gradual pana la 30%
18
la sugarul de trei luni si revine la 35% la 6 luni. Tipul Hb se modifica de asemenea in timpul
acestei perioade: de la o concentratie de 75% de HbF (afinitate mare pentru oxigen, PaO 2
scazuta, extragere tisulara scazuta) la nastere la aproape 100% HgA (afinitate scazuta pentru
oxigen, PaO2 crescut, extragere tisulara crescuta) pana la 6 luni.
Hemoragiile sunt clasic inlocuite prin solutii cristaloide fara glucoza (ex. 3 mL Ringer
lactat pentru fiecare mL de sange pierdut) sau prin solutii coloide (ex. 1 mL de albumina 5%
pentru fiecare de mL de sange pierdut) pana cand hematocritul pacientului atinge o limita
inferioara prestabilita. In anii din urma s-a pus din ce in ce mai mult accent pe evitarea
administrarii excesive de lichide; astfel, hemoragiile sunt astazi din ce in ce mai des inlocuite
prin solutii coloidale (ex. albumina) sau concentrat de masa eritrocitara. In cazul prematurilor
si al nou-nascutilor bolnavi, hematocritul tinta pentru transfuzie poate fi si de 40%, in timp ce
in cazul celor sanatosi, un hematocrit de 20-26% poate fi cu usurinta tolerat. Din cauza
volumului intravascular scazut, nou-nascutii si sugarii prezinta un risc crescut de
diselectrolitemii (ex. hiperglicemie, hiperpotasemie, hipocalcemie) care pot insotii transfuziile
rapide de sange. Dozarea masei eritrocitare transfuzate este discutata in cap. 51. Plachetele si
plasma proaspat congelata, 10-15 mL/kg, ar trebui administrate cand pierderile de sange
depasesc 1-2 unitati. Practica recenta, in special in ceea ce priveste hemoragia posttraumatica,
favorizeaza administrarea mai precoce a plasmei si plachetelor. O unitate plachetara per 10 kg
masa corporala creste numarul plachetelor cu aprox. 50000/mm3. Doza pediatrica de
crioprecipitat este de o unitate/10 kg masa corporala.

2. Pierderile in spatiul 3 – aceste pierderi sunt imposibil de masurat si trebuie estimate

proportional cu durata interventiei. In anii din urma, acest spatiu 3 a fost atribuit administrarii
intempestive de lichide in timpul resuscitarii.
O regula populara de administrare este urmatoarea: 0-2 mL/kg/ora pentru interventiile
relativ atraumatice (ex. corectia strabismului, cand nu ar trebui sa existe pierderi in spatiul 3)
si pana la 6-10 mL/kgc/ora pentru interventiile traumatice (Ex. abcesul abdominal). Aceste
pierderi sunt de obicei inlocuite folosind Ringer lactat. Acest spatiu 3 reprezinta un subiect de
dezbateri aprinse.

Anestezia regionala si analgezia

Principala utilizare a tehnicilor regionale in anestezia pediatrica este reprezentata de

suplimentarea si reducerea necesarului de anestezie regionala si de conferirea unei terapii
postoperatorii a durerii . Blocurile pot fi de simple (bloc penian, bloc ilioinghinal), blocuri de
plex brahial, sciatice, femurale, etc, mergand pana la blocuri majore de conducere (tehnici
spinale sau epidurale). Blocurile regionale la copii, la fel ca la adulti, sunt adesea facilitate de
ghidajul ecografic, uneori cu stimulare nervoasa.
Blocurile caudale s-au dovedit utile intr-o serie de interventii, cum ar fi circumcizia,
herniorafia inghinala, reparatia in interventiile de hipospadias, platfus si alte proceduri
subombilicale. Contraindicatiile sunt reprezentate de infectiile in jurul hiatusului sacral,
coagulopatiile, sau anomaliile anatomice. Pacientul se afla de obicei sub anestezie usoara sau
este sedat si plasat in decubit lateral.
In cazul anesteziei pediatrice caudale, putem utiliza un ac cu con scurt, de 22. Daca se
utilizeaza tehnica clasica a avansarii acului pana la scaderea rezistentei, seringa de sticla
trebuie umpluta cu ser fiziologic nu cu aer, pentru a scadea riscul de embolie gazoasa. Dupa
pocnetul caracteristic care semnalizeaza penetrarea membranei sacrococcigiene, unghiul
acului este redus iar acul mai este avansat doar cativa mm, pentru a evita patrunderea in sacul
dural sau in corpul anterior al sacrului. Aspiratia este utilizata, verificand aparitia LCR sau a
sangelui; anestezicele locale pot fi apoi administrate lent; esecul unei doze test de 2 mL de
anestezic local cu adrenalina 1:200000 de a produce tahicardie exclude plasarea
intravasculara.
19
 Multi agenti anestezici au fost utilizati in anestezia caudala a acestor pacienti, cel mai
frecvent utilizat fiind bupivacaina 0.125-0.25% . Ropivacaina 2% poate conferi analgezie
similara bupivacainei, dar cu un nivel mai scazut la blocarii motorii periferice. Ropivacaina
pare a avea toxicitate cardiaca mai redusa, comparativ cu bupivacaina, mg la mg. Adaugarea
epinefrinei in solutiile caudale tinde sa creasca gradul blocarii motorii. Clonidina, singura sau
in combinati cu anestezici locali, a fost de asemenea utilizata pe scara larga. Sulfatul de
morfina (25 mcg/kgc) sau hidromorfona (6 mcg/kgc) poate fi adaugata in solutia de anestezic
local pentru a prelungi analgezia postoperatorie a pacientilor internati, dar creste riscul de
depresie respiratorie intarziata. Volumul de anestezic local necesar depinde de nivelul
blocarii dorit, valorile variind de la 0.5 mg/kgc pentru un bloc sacrat la 1.25 mL/kgc pentru
blocul mediotoracic. Injectarea unei singure doze dureaza de obicei 4-12 ore. Plasarea unui
cateter caudal de 20 cu perfuzia continua a unui anestezic local (ex. bupivacaina 0.125% sau
ropivacaina 0.1%, la 0.2-0.4 mg/kgc/ora) sau a unui opioid (ex. fentanyl 2 mcg/mL la 0.6
mcg/kgc/ora) permite o anestezie prelungita si o analgezie confortabila postoperator.
Complicatiile sunt rare; ele includ toxicitatea anestezicelor locale (convulsii, hipotensiune,
aritmii), blocarea spinala si depresia respiratorie. Retentia de urina postoperatorie nu pare a fi
o problema dupa anestezia caudala monodoza.
Cateterele epidurale toracice si lombare pot fi plasate la copiii aflati sub anestezi folosind
tehnica standard si apoi ori o abordare mediana, ori una paramediana. La copiii mici,
cateterele epidurale caudale au fost plasate in pozitie toracica cu varful localizat radiografic.
Blocurile planului abdominal transvers unilaterale sunt frecvent utilizate pentru analgezia
dupa reparatiile de hernie. Blocurile bilaterale pot fi utilizate pentru analgezia eficienta dupa
interventiile abdominale cu o incizie mediana mai joasa. Blocarea fasciei rectale poate fi
utilizata pentru inciziile mediane ale abdomenului superior.
Anestezia spinala a fost utilizata in anumite centre pentru procedurile infraombilicale la
nou-nascuti si sugari. Sugarii si copiii au in general hipotensiune minimala dupa
simpatectomie. Accesul i.v. poate fi stabilit (cel mai convenabil la picior) dupa administrarea
anestezicului spinal. Aceasta tehnica a fost utilizata pe scara mai larga in cazul nou-nascutilor
si sugarilor, din cauza riscului neurotoxic potential al anesteziei generale la acesti pacienti, din
ce in ce mai mult studiat.
Majoritatea copiilor nu vor tolera blocarea nervoasa sau plasarea unor sau a unor catetere
de blocare nervoasa in stare de veghe; totusi, majoritatea tehnicilor de blocare nervoasa
periferica pot fi efectuate in siguranta la copiii anesteziati. Atunci cand zona de lucru este
situata la nivelul extremitatilor superioare, recomandam acele proceduri de blocare a plexului
brahial care pot fi realizate rapid folosind ghidajul ecografic, in special blocurile axilare,
supraclaviculare si infraclaviculare. Sugeram ca blocul interscalenic sa fie realizat doar de
catre cei experimentati, care au mai folosit ghidajul ecografic, numai in cazul in care alte
proceduri sunt inferioare calitativ acestuia (ex. procedurile la nivelul umarului, superior), din
cauza raportarii injectarilor intramedulare accidentale la adultii anesteziati. Blocurile
monodoza sau in perfuzie continua sciatice sau femurale sunt usor de realizat folosind
ghidajul ecografic. Acesta din urma poate fi realizat folosind o abordare poplitee sau gluteala.
O larga varietate de de alte blocuri nervoase (digital, median, occipital) sunt usor de
realizat pentru reducerea durerii postoperatorii la copii.

20
 Sedarea in cazul procedurilor efectuate in sala de operatie sau in afara ei

Sedare este adesea necesara in cazul pacientilor pediatrici, in sala de operatii si in afara ei,
pentru proceduri nechirurgicale. Cooperarea si lipsa miscarilor pot fi necesare in timpul
studiilor imagistice, bronhoscopiei, endoscopiei GI, cateterizarii cardiace si unor proceduri
minore (ex. aspiratia de maduva rosie hematogena). Necesarul variaza in functie de pacient si
procedura, de la anxioliza (sedare minimala), la sedare in stare de constienta (sedare moderata
sau analgezie), la sedare / analgezie profunda, pasul final fiind anestezia generala. Anestezistii
au in general aceleasi standarde cand pacientul este sedat profund si cand este sub anestezie
generala. Acestea includ pregatirea preoperatorie (ex. postul), evaluarea, monitorizarea si
ingrijirea postoperatorie. Obstructia de cai aeriene si hipoventilatia sunt cele mai intalnite
probleme asociate cu sedarea moderata sau profunda. In cazul anesteziei generale si sedarii
profunde, depresia cardiaca poate reprezenta o problema.
Tabelul 42-3 include si dozele de sedativ-hipnotice. Unul dintre sedativele utilizate de
rutina de catre personalul neanestezic era in trecut cloral hidratul, 25-100 mg/kg oral sau
rectal. El are un debut lent al efectelor, pana la 60 min, precum si un timp de injumatatire lung
(8-11 ore), ceea ce duce la somnolenta prelungita. Desi are in general efecte reduse asupra
ventilatiei, poate produce obstructie fatala a cailor aeriene la pacientii cu apnee in somn. In
general, cloral hidratul este o alegere mediocra datorita riscului de producere a aritmiilor
cardiace atunci cand este utilizat in dozele necesare sedarii moderate. Midazolamul 0.5
mg/kgc oral sau 0.1-0.15 mg/kgc i.v. este in mod special util deoarece efectele sale pot fi usor
inversate folosind flumazenil. Dozele ar trebui reduse atunci cand se foloseste mai mult de un
agent, din cauza potentialului de depresie sinergica a respiratiei si functiei cardiovasculare.
Propofolul este de departe cel mai util sedativ-hipnotic. Desi el nu este aprobat pentru
sedarea pacientilor pediatrici de pe sectia ATI si nu este aprobat pentru administrare de catre
oricine altcineva decat cei antrenati in anestezia generala, el poate fi dozat in siguranta in
viteze de perfuzie de pana la 200 mcg/kgc/min, pentru majoritatea procedurilor. In alte tari,
propofolul este adesea administrat folosind Diprifusor, o pompa controlata digital care
mentine o concentratie constanta la nivelul situsului de actiune. Oxigenul suplimentar si
monitorizarea atenta a cailor aeriene, ventilatiei si a altor semne vitale este obligatorie, la fel
ca la alti agenti. Mastile laringiene sunt de obicei bine tolerate la doze mai mari.

Trezirea si recuperarea

Pacientii pediatrici sunt in mod special vulnerabili la doua complicatii postanestezice:

laringospasmul si crupul postintubatie. La fel ca la adulti, durerea postoperatorie necesita
atentie speciala. Practicile de anestezie pediatrica variaza mult, mai ales in ceea ce priveste
detubarea dupa anestezia generala. In anumite spitale de pediatrie, toti copiii vor fi detubati
dupa anestezia generala in unitatea de postanestezie, transportati pana acolo cu sonda pe loc.
Ei sunt apoi detubati de asistentele medicale dupa ce indeplinesc criteriile necesare. In alte
centre, aproape toti copiii sunt detubati in sala de operatie inainte de ajungerea in unitatea
postanestezie. Siguranta si calitatea inalta a serviciilor au fost demonstrate dupa utilizarea
fiecaruia din aceste protocoale.
A. Laringospasmul

Laringospasmul este o contractie fortata, involuntara, a musculaturii laringelui, cauzata de

stimularea nervului laringeal superior (cap. 19). Poate aparea in timpul inductiei, trezirii, sau
oricand intre acestea doua, cu sau fara prezenta unei sonde endotrahelae. Posibil poate de
asemenea aparea atunci cand sonda este pe loc, dar acest fenomen nu a fost demonstrat.
Laringospasmul este mai frecvent la pacientii pediatrici tineri (una la 50 anestezii) fata de
adulti, si cel mai frecvent la pacientii in varsta de 1-3 luni. Laringospasmul poate fi evitat prin
detubarea pacientului in stare de veghe sau in anestezie profunda; ambele tehnici au fost
21
descrise. Detubarea in intervalul dintre aceste doua extreme este considerata insa mai
periculoasa. Infectiile recente de tract respirator superior sau expunerea la fumatul pasiv
predispun copiii la laringospasm la trezire. Tratamentul include ventilatia gentila cu presiune
pozitiva, deplasarea catre anterior a mandibulei, lidocaina i.v. (1-1.5 mg/kgc) sau
miorelaxarea cu succinilcolina i.v. (0.5-1 mg/kgc) sau rocuronium (0.4 mg/kgc) si ventilatie
controlata. Succinilcolina i.m. 4-6 mg/kgc ramane o alternativa acceptabila la pacientii fara
acces i.v. si la care masurile conservatoare au dat gres. Laringospasmul reprezinta un
eveniment care apare cel mai frecvent imediat postoperator, dar se poate petrece si in camera
de recuperare, cand pacientul se trezeste si se ineaca cu secretiile din faringe. Din acest motiv,
pacientii pediatrici ar trebui pozitionati in decubit lateral dupa trezire, astfel incat aceste
secretii sa se scurga departe de corzile vocale. Atunci cand copilul incepe sa isi recapete
constienta, parintii ar putea sa ii reduca anxietatea daca sunt langa el.

B. Crupul postintubatie

Crupul este cauzat de edemul traheal sau glotic. Din cauza faptului ca cea mai ingusta
regiune a caii aeriene pediatrice este cartilajul cricoid, aceasta zona este si cea mai
susceptibila. Crupul este mai rar daca sondele endotraheale sunt suficient de mici incat sa
permita o scurgere de aer la presiuni de 10-25 cm H 2O. Crupul postintubatie este mai frecvent
in prima copilarie (1-4 ani), tentativele repetate de intubatie, cu sondele endotraheale prea
mari, interventiile chirurgicale indelungate, procedurile la nivel cefalic si cervical, atunci
cand sonda se mobilizeaza excesiv (ex. tusea cu sonda pe loc, miscarea capului pacientului).
Dexametazona i.v. (0.25-0.5 mg/kgc) poate preveni aparitia edemului, iar inhalarea
epinefrinei racemice nebulizate (0.25-0.5 mL solutie 2.25% in ser fiziologic normal 2.5 mL)
este adesea tratamentul de electie. Desi crupul postintubatie este o complicatie care apare mai
tarziu decat laringospasmul, el apare aproape intotdeauna in primele 3 ore dupa detubare.

C. Managementul postoperator al durerii

Durerea la pacientii pediatrici a fost mult studiata in ultimii ani, si in acest timp utilizarea
anesteziei si analgeziei regionale a crescut din ce in ce mai mult. Opioizii utilizati cel mai
frecvent sunt reprezentati de fentanyl 1-2 mcg/kgc, morfina 0.05-0.1 mg/kgc, hidromorfona
15 mcg/kgc si meperidina 0.5 mg/kgc. O tehnica multimodala care include ketorolac 0.5-0.75
mg/kgc ca reduce necesarul de opioizi. Acetaminofenul oral, rectal sau i.v. poate fi un
substitut utila pentru ketorolac.
Analgezia controlata de pacient (cap. 48) poate fi de asemenea utila, in cazul pacientilor
cu varste de 6-7 ani chiar, in functie de maturitate lor si de pregatirea preoperatorie. Opioizii
utilizati frecvent sunt reprezentati de morfina si hidromorfona. Cu un interval de blocare a
aparatului de 10 min, doza recomadnata este de 20 mcg/kgc pentru morfina, respectiv 5
mcg/kgc pentru hidromorfona. La fel ca la adulti, perfuziile continue cresc riscul de depresie
respiratorie; dozele de perfuzie continua sunt de 0-12 mcg/kgc/ora pentru morfina, respectiv
0-3 mcg/kgc/ora pentru hidromorfona. Ruta subcutanata poate fi folosita pentru morfina.
Analgezia controlata de asistenta sau parinte ramane controversata, dar folosita pe larg pentru
controlul durerii copiilor.
La fel ca la adulti, perfuziile epidurale necesare analgeziei postoperatorii sunt reprezentate
de obicei de un anestezic local combinat cu un opioid. Bupivacaina 0.1-0.125% sau
ropivacaina 0.1-0.2% sunt adesea combinate cu fentanylul 2-2/5 mcg/mL (sau echivalentul de
morfina sau hidromorfona). Vitezele de perfuzie recomandate depind de dimensiunile
pacientului, concentratia finala a compusului si de localizarea cateterului epidural, variind de
la 0.1 la 0.4 mL/kgc/ora. Perfuziile cu anestezice locale pot fi de asemenea utilizate alaturi de
tehnici de blocare nervoasa, dar acest procedeu este mai rar utilizat decat la adulti.

22
 Consideratii anestezice in patologii pediatrice specifice

Prematuritatea

Fiziopatologie

Prematuritatea este definita ca nasterea inainte de 37 saptamani de gestatie. Aceasta este

diferita de dimensiunile mici pentru varsta de gestatie, care descriu un nou-nascut (la termen
sau prematur) a carui greutate ajustata pentru varsta lui este mai mica decat percentila 5.
Problemele medicale multiple ale prematurilor sunt de obicei cauzate de imaturitatea
sistemelor importante sau de asfixia intrauterina. Complicatiile pulmonare includ boala
membranelor hialine, pauzele de apnee si displazia bronhopulmonara. Surfactantul pulmonar
exogen s-a dovedit eficicent in tratamentul distress-ului respirator al prematurilor. Canalul
arterial patent produce shunt si poate duce posibil la edem pulmonar si IC congestiva. Hipoxia
persistenta sau socul pot produce ischemie intestinala si enterocolita necrozanta.
Prematuritatea creste susceptibilitatea la infectii, hipotermie, hemoragie intracraniana si kern
icteric. Prematurii au de asemenea o incidenta crescuta a anomaliilor congenitale.

Consideratii anestezice

Dimensiunile mici (adesea sub 1000 g) si conditia medicala fragila a prematurilor necesita
ingrijiri speciale, cum ar fi controlul cailor aeriene, managementul lichidian si reglarea
temperaturii. Problema retinopatiei de prematuritate, o proliferare fibrovasculara la nivel
retinian care poate produce cecitate, necesita de asemenea consideratii speciale. Deoarece
hiperoxia este asociata cu aceasta boala care poate produce orbire, prezenta Hb fetale si
administrarea de vit. E pot fi utile. Dovezile recente sugereaza ca nivelul fluctuant al
oxigenului poate leza mai mult tesuturile decat nivelul crescut al acestuia. Mai mult, alti
factori majori de risc, cum ar fi distress-ul respirator, apneea , ventilatia mecanica, hipoxia,
hipercarbia, acidoza, bolile cardiace, bradicardia, infectia, nutritia parenterala, anemia si
transfuziile multiple, pot fi de asemenea prezente. Totusi, oxigenarea ar trebui monitorizata
continuu prin pulsoximetrie sau analiza transcutanata a oxigenului, cu atentie in mod special
acordata nou-nascutilor la mai putin de 44 sapt. postconceptie. PaO 2 normala este de 60-80
mmHg la nou-nascuti. Concentratiile excesive ale oxigenului inspirator sunt evitate, prin
amestecarea oxigenului cu aer. Presiunile partiale excesive ale O2 inspirator pot de asemenea
predispune la boli pulmonare cronice.
Necesarul anestezic al prematurilor este redus. Tehnicile anestezice care includ opioizi
sunt adesea favorizate celor pur volatile din cauza tendintei celor din urma de a produce
depresie miocardica.
Prematurii a caror varsta este mai mica de 50 (dupa unii autori 60) saptamani
postconceptie la momentul interventiei sunt susceptibili episoadelor postoperatorii de apneea
centrala si obstructiva pana la 24 ore. De fapt, chiar si copiii la termen pot avea episoade
apneice rare dupa anestezia generala. Factorii de risc pentru apneea postanestezie includ
varsta gestationala mica la nastere, anemia (<30%), hipotermia, sepsisul si anomaliile
neurologice. Riscul de apnee postanestezica poate fi scazut prin administrarea i.v. de cafeina
(10 mg/kgc) sau de aminofilina.
Astfel, procedurile de electie (in special cele in ambulator) ar trebui amanate pana cand
prematurul atinge o varsta de peste 50 saptamani postconceptie. Un interval lipsit de
simptome de 6 luni a fost sugerat pentru sugarii cu un istoric de episoade apneice sau
displazie bronhopulmonara. daca interventia trebuie efectuata mai devreme, monitorizarea
pulsoximetrica pentru 12-24 ore postoperatorie este obligatorie pentru nou-nascutii cu o varsta

23
mai mica de 50 sapt. postconceptie; copiii intre 50 si 60 sapt. postconceptie ar trebui atent
monitorizati in unitatea de recuperare postanestezie pentru cel putin 2 ore.
Prematurii si cei bolnavi primesc adesea transfuzii multiple de sange in timpul internarii
pe sectia ATI. Statusul imunocompromis ii predispune la infectii cu CMV, dupa transfuzii.
Semnele includ limfadenopatia generalizata, febra, pneumonia, hepatita, anemia hemolitica si
trombocitopenia. Masurile preventive includ utilizarea de sange CMV-negativ sau mai
frecvent sange fara leucocite.

Malrotatia intestinala si volvusul

Fiziopatologie

Malrotatia intestinala este o anomalie de dezvoltare care este reprezentata de pozitionarea

incorecta spontana a intestinului primitiv in jurul mezenterului (a. mezenterice superioare).
Incidenta este estimata la aprox. 1:500 nasteri vii. Majoritatea acestor pacienti prezinta in
perioada de sugar semne ale obstructiei intestinale. Infasurarea duodenului in jurul colonului
ascendent poate produce obstructie duodenala completa sau partiala. Cele mai serioase
complicatii ale malrotatiei, volvulusului intestinului primitiv, sunt reprezentate de
compromiterea rapida a vascularizatiei intestinale, care duce la aparitia infarctului intestinal.
Volvulusul este o urgenta chirurgicala adevarata care apare cel mai frecvent in perioada
precoce, o treime in prima saptamana de viata. Rata mortalitatii este mare (pana la 25%).
Simptomele tipice sunt reprezentate de varsaturile bilioase, distensia si sensibilitatea
abdominala progresiva, acidoza metabolica si instabilitatea hemodinamica. Diareea
hemoragica poate fi un indicator al infarctului intestinal. Ultrasonografia abdominala sau
imagistica GI confirma diagnosticul.

Consideratii anestezice

Interventia reprezinta singurul tratament curativ pentru malrotatie si volvulus. Daca

obstructia este prezenta dar volvulusul manifest nu a aparut inca, pregatirea preoperatorie
poate include stabilizarea patologiilor coexistente, introducerea unei sonde nazo-/orogastrice
pentru decomprimarea stomacului, antibioterapia de spectru larg, inlocuirea de lichide si
electroliti si transportul promp in sala de operatii.
Acesti pacienti au un risc crescut de aspiratie pulmonara. In functie de dimensiunile
pacientului, inductia in secventa rapida (sau intubatia in stare de veghe) ar trebui utilizate.
Pacientii cu volvulus sunt de obicei hipovolemici si acidotici, si pot sa nu tolereze anestezia.
Ketamina poate fi considerata agentul de inductie preferat. O tehnica anestezica care sa
contina opioizi poate de asemenea fi utilizata, deoarece ventilatia postoperatorie este adesea
necesara. Resuscitarea lichidiana, care va contine cel mai probabil si produse de sange,
precum si terapia cu bicarbonat de sodiu, sunt adesea necesare. Liniile arteriale si cele
venoase centrale pot fi utile. Tratamentul chirurgical include reducerea volvusului, eliberarea
obstructiei, largirea bazei de implantare mezenterice si rezectia oricarui segment intestinal
necrozat. Edemul poate complica inchiderea abdomenului si creste riscul de aparitie a
sindromului de compartiment abdominal. Acesta poate impiedica ventilatia corecta,
intoarcerea venoasa si functia renala; inchiderea intarziata a fasciilor sau inchiderea temporara
cu o plasa de tip Silastic pot fi uneori necesare. O a doua laparotomie poate fi necesara dupa
24-48 ore pentru a verifica viabilitatea segmentului restant.

24
 Hernia diafragmatica congenitala

Fiziopatologie

In timpul dezvoltarii fetale, intestinul poate hernia in torace prin unul din cele trei defecte
diafragmatice posibile: foramenul posterolateral stang sau drept (Bochdalek) sau foramenul
anterior (Morgagni). Incidenta este de 1:3000-5000 nasteri vii. Hernierea pe partea stanga este
cea mai frecventa (90%). Semnele cele mai importante ale herniei diafragmatice includ
hipoxia, abdomenul concav si evidentierea prezentei unor mase abdominale in torace prin
auscultatie sau radiografie. Hernia diafragmatica congenitala este adesea diagnosticata
antenatala prin examinari ecografice obstetricale de rutina. Reducerea numarului alveolelor si
bronhiolelor (hipoplazie pulmonara) si malrotatia intestinala sunt semne frecvent intalnite.
Plamanul ipsilateral este in mod special afectat, iar segmentul care herniaza poate comprima
si impiedica dezvoltarea ambilor plamani. Hernia diafragmatica este adesea insotita de HTPu
marcata si este asociata cu o rata a mortalitatii de 40-50%. Compromiterea cardiopulmonara
este in principal cauzata de hipoplazia pulmonara si HTPu si nu neaparat de efectul de masa al
viscerelor herniate.
Tratamentul este tintit catre stabilizare imediata – sedare, paralizie, hiperventilatie
moderata. Ventilatia limitata in presiune este utilizata. Unele centre permit hipercapnia usoara
(PaCO2 postductal < 65 mmHg) si accepta hipoxemia usoara (SpO 2 >85%) in efortul de
reducere a barotraumei. Ventilatia oscilatorie cu frecventa inalta poate imbunatati efortul
ventilator si oxigenarea, cu un risc mai scazut de barotrauma. Oxidul nitric inhalator poate fi
utilizat pentru scadrea presiunilor in a. pulmonara, dar nu pare a imbunatati supravietuirea.
Daca HTPu se stabilizeaza si exista un grad mic de shunt dreapta-stanga, reparatia
chirurgicala precoce poate fi efectuata. Daca pacientul nu se stabilizeaza putem folosi
oxigenarea cu o membrana extracorporala (ECMO). Atunci cand se initiaza ingrijirea pentru
un nou-nascut in stare critica, ECMO venoarterial implica de obicei pomparea sangelui din v.
jugulara printr-un oxigenator cu membrana si schimbarea de caldura contracurent inainte de
intoarcerea sangelui in a. carotida ipsilaterala. Sincronizarea reparatiei dupa ECMO este
controversata. Tratamentul prin interventie chirurgicala intrauterina prenatala nu a demonstrat
imbunatatirea prognosticului.

Consideratii anestezice

Distensia gastrica trebuie minimalizata prin plasarea unei sonde nazogstrice si evitarea
unor nivele ridicate ale ventilatiei cu presiune pozitiva. Nou-nascutul este preoxigenat si
intubat in stare de veghe, cu sau fara utilizarea miorelaxantelor. Anestezia este mentinuta prin
concentratii scazute de agenti volatili sau opioizi, miorelaxanti sau aer, dupa cum poate tolera.
Hipoxia si expansiunea aerului in intestin contraindica utilizarea protoxidului de azot. Daca
este posibil, presiunile inspiratorii de varf in caile aeriene ar trebui sa fie mai mici de 30 cm
H2O. Scaderea brusca a compliantei pulmonare, TA sau oxigenarii sugereaza de obicei un
pneumotorax contralateral (de obicei pe partea dreapta), si necesita plasarea unei sonde de
pleurostoma. Gazometria arteriala este de preferabil monitorizata prin punctionarea unei
artere preductale daca nu exista deja un cateter de a. ombilicala. Reparatia chirurgicala este
efectuata prin intermediul unei incizii subcostale pe partea afectata; intestinul este repozitionat
la nivel abdominal iar diafragmul este inchis. Incercarile agresive de reexpansionare ale
plamanului ipsilateral dupa decompresia chirurgicala sunt daunatoare. Prognosticul
postoperator este proportional cu gradul de hipoplazie pulmonara si depinde si de prezenta
altor leziuni congenitale.

25
 Fistulele traheoesofagiene

Fiziopatologie

Exista mai multe tipuri de fistule traheoesofagiene (fig. 42-3). Cea mai frecventa, tipul
IIIB, este combinatia dintre un esofag care se termina la nivel superior intr-un fund de sac cu
un esofag inferior care se conecteaza la trahee. Efortul respirator duce la distensie gastrica,
iar alimentatia duce la aparitia tusei, cianozei etc. (pacientul se ineaca). Diagnosticul se
suspecteaza cand un cateter inserat la nivel bucal nu poate trece in stomac si este confirmat
prin vizualizarea cateterului cudat in fundul de sac esofagian. Pneumonita de aspiratie si
coexistenta altor anomalii congenitale (Ex. cele cardiace) sunt frecvente. Acestea pot include
anomalii vertebrale, atrezie anala, fistulele traheoesofagiene cu atrezie esofagiana si displazie
radiala, reunite sub numele de sindromul VATER. Varianta VACTERL include anomalii
cardiace si ale membrelor. Managementul preoperator urmareste identificarea tuturor
anomaliilor congenitale si prevenirea pneumonitei de aspiratie. Aceste consideratii mentinerea
pacientului cu capul ridicat, utilizarea sondelor oroesofagiene si evitarea alimentatiei. In
anumite cazuri, gastrostomia poate fi efectuata sub anestezie locala. Tratamentul chirurgical
definitiv este de obicei amanat pana la remiterea pneumoniei sub antibioterapie.

Consideratii anestezice

Acesti nou-nascuti tind sa aiba secretii masive la nivel faringian, care necesita aspiratie
masiva inainte si in timpul interventiilor. Ventilatia cu presiune pozitiva este de evitat inainte
de intubatie, deoarece distensia gastrica care rezulta poate interfera cu expansiunea
pulmonara. Intubatia este de obicei efectuata in stare de veghe si fara miorelaxare. Acesti nou-
nascuti sunt adesea deshidratati si malnutriti din cauza aportului oral scazut.
Cheia managementului de succes este corectarea pozitiei sondei endotraheale. Ideal,
varful acestei sonde este situat distal de fistula si proximal de crina, astfel incat gazele
anestezice sa treaca in plamani si nu in stomac. Acest lucru este imposibil daca sonda se
conecteaza la carina sau la bronhiile principale. In aceste situatii, evacuarea intermitenta a
sondei de gastrostoma permite ventilatia cu presiune pozitiva fara distensie gastrica exccesiva.
Aspirarea sondei de gastrostoma si a fundului de sac esofagian superior poate preveni
pneumonia de aspiratie. Sectionarea chirurgicala a fistulei si anastomoza esofagiana sunt
efectuata prin toracotomie extrapleurala cu pacientul in decubit lateral stang. Un stetoscop
precordial este plasat la nivelul axilei inferioare (Stangi), deoarece obstructia bronhiei
principale in timpul retractiei chirurgicale apare frecvent. Scaderea saturatiei oxigenului

26
indica faptul ca plamanul trebuie reexpansionat. Retractia chirurgicala poate de asemenea
comprima vasele mari, traheea, cordul si nervul vag. TA trebuie monitorizata continuu printr-
o linie arteriala. Acesti copii necesita frecvent ventilatie cu oxigen 100%. Sangele trebuie sa
fie rapid disponibil pentru transfuzii. Complicatiile postoperatorii includ refluxul
gastroesofagian, pneumonita de aspiratie, compresia traheala si incontinenta anastomozei.
Majoritatea pacientilor trebuie sa ramana intubati si sa primeasca ventilatie cu presiune
pozitiva in perioada postoperatorie precoce. Extensia gatului si manipularea esofagului (ex.
aspirarea) pot rupe locul de anastomoza si trebuie deci evitate.

Gastroschizisul si omfalocelul

Fiziopatologie

Gastroschizisul si omfalocelul sunt leziuni congenitale caracterizate prin defecte ale

peretelui abdominal care permit hernierea la exterior a viscerelor. Omfalocelul apare la baza
ombilicului, prezinta un sac herniar si este adesea asociat cu alte anomalii congenitale, cum ar
fi trisomia 21, hernia diafragmatica si malformatiile cardiace si vezicale. Prin contrast,
gastroschizisul este de obicei lateral fata de ombilic, nu prezinta un sac herniar si este adesea
izolat. Diagnosticul antenatal prin ultrasonografie poate fi urmat de cezariana de electie la 38
sapt. si reparatia imediata. Managementul perioperator este centrat in jurul prevenirii
hipotermiei, infectiei si deshidratarii. Aceste probleme sunt de obicei mai importante in cazul
gastroschizisului, din cauza ca sacul herniar protector este absent.

Consideratii anestezice

Stomacul este decomprimat cu o sonda nazogastrica inainte de inductie. Intubatia poate fi

efectuata cu pacientul in stare de veghe sau sedat, cu sau fara miorelaxare. Protoxidul de azot
este de evitat pentru a evita distensia suplimentara. Miorelaxarea este necesara pentru
repozitionarea intestinului in cavitatea abdominala. Inchiderea intr-un singur stadiu (reparatie
primara) nu este recomandabila, deoarece poate produce sindrom de compartiment
abdominal. O inchidere temporizata cu plasa Silastic temporara, urmata de o a doua
procedura, este necesara de cele mai multe ori pentru inchiderea completa. Criteriile sugerate
pentru o inchidere stadializata includ presiunea intravezicala de peste 20 cm H2O, presiunea
inspiratorie de varf de peste 35 cm H 2O si o valoare a CO2 end-tidal de peste 50 mmHg.
Pierderile in spatiul 3 sunt inlocuite prin solutii saline echilibrate si albumina 5%. Nou-
nascutul ramane intubat dupa procedura si este scos de pe ventilator in urmatoarele 1-2 zile in
sectia ATI.

Stenoza pilorica hipertrofica

Fiziopatologie

Stenoza pilorica hipertrofica impiedica golirea continutului gastric. Voma persistenta

produce pierderea de ioni de sodiu, potasiu, clor si hidrogen si produce alcaloza metabolica
hipocloremica. Initial, rinichiul incearca sa compenseze prin excretia bicarbonatului de sodiu
in urina. Ulterior, pe masura ce hiponatremia si deshidratarea se adancesc, rinichiul trebuie sa
conserve sodiul in dauna excretiei ionilor de hidrogen (aciduria paradoxala). Corectarea
deficitului de volum si ionic si alcaloza metabolica necesita hidratarea cu o solutie de clorura
de sodiu (si nu Ringer lactat) suplimentata cu clorura de potasiu.

27
 Consideratii anestezice

Interventia trebuie evitata pana cand anomaliile hidroelectrolitice au fost corectate.

Operatiile de corectie nu sunt niciodata o urgenta in acest caz. Stomacul trebuie evacuat cu o
sonda nazogastrica sau orogastrica; sonda trebuie aspirata cu pacientul in clinostatism, decubit
lateral sau aplecat inainte. Diagnosticul necesita adesea radiografie de contrast, si toate
substantele de contrast trebuie sa fie aspirate din stomac inainte de inductie. Tehnicile de
intubatie si inductie variaza, dar in toate cazurile riscul crescut de aspiratie trebuie luat in
considerare. Clinicienii experimentati au sustinut inductia in secventa rapida, intubatia in stare
de veghe si inductia inhalatorie atenta la anumiti pacienti. Piloromiotomia este o procedura de
scurta durata care necesita miorelaxare. Acesti nou-nascuti pot avea un risc crescut de
depresie respiratorie si hipoventilatie dupa trezire din cauza alcalozei persistente metabolice
sau la nivelul LCR ( in ciuda pH arterial normal).

Crupul infectios, aspiratia de corpi straini si epiglotita acuta

Fiziopatologie

Crupul este obstructia cailor aeriene caracterizata prin tuse latratoare. Un tip de crup, cel
postintubatie, a fost deja discutat. Un alt tip este cel cauzat de infectiile virale. Crupul
infectios apare adesea dupa o infectie virala de cai respiratorii superioare cu varste cuprinse
intre 3 luni si 3 ani. Caile implicate sunt cele de sub epiglota (laringotraheobronsita). Crupul
infectios progreseaza lent si necesita doar rareori intubatie. Aspiratia de corpi straini este
frecvent intalnita la copiii intre 6 luni si 5 ani. Obiectele cele mai frecvent aspirate sunt
alunele, monedele, cuiele, jucariile mici, etc. Stridorul este proeminet in cazul primelor doua,
in timp ce in cazul ultimelor mai frecvent apare wheezing-ul. Istoricul negativ de aspiratie
poate fi absent. Epiglotita acuta este o infectie bacteriana (cel mai frecvent H. influenzae tip
B) care afecteaza tipic copiii intre 2 si 6 ani dar poate aparea mai rar si la copiii mai mari sau
la adulti. Progreseaza rapid de la angina la disfagie si obstructie completa a cailor aeriene.
Termentul de supraglotita a fost sugerat deoarece implica de obicei toate structurile
supraglotice. Intubatia endotraheala si antibioterapia poate salva viata pacientului. Epiglotita
a devenit din ce in ce mai mult o boala a adultului, din cauza vaccinarii pe scara larga a
copiilor.

Consideratii anestezice

Pacientii cu crup sunt tratati conservator cu oxigen si “mist therapy”. Epinefrina racemica
nebulizata (0.5 mL solutie 2.25% in 2.5 mL ser fiziologic normal) si dexametazona i.v. (0.25-
0.5 mg/kgc) sunt utilizate. Indicatiile intubatiei sunt reprezentate de cianoza centrala,
fatigabilitatea respiratorie si retractiile costale evidente.
Managementul anestezic al aspiratiei unui corp strain este dificil , mai ales in cazul
obstructiei glotice si supraglotice. Manipularile minore ale cailor aeriene pot converti
obstructia partiala intr-una completa. Expertii recomanda inductia inhalatorie cu atentie pentru
obiectele supraglotice urmata de endoscopia de cai aeriene superioare pentru a elimina
obiectul, securiza calea sau ambele. Atunci cand obiectul este situat subglotic, inductia
inhalatorie sau in secventa rapida este de obicei urmata de bronhoscopie rigida sau intubatie
endotraheala si bronhoscopie flexibila. Preferintele chirurgicale pot varia in functie de
dimensiunile pacientului si de natura si localizarea corpului strain. Cooperarea atenta dintre
chirurg si anestezist este esentiala.
Copiii cu obstructie iminenta a cailor aeriene cauzata de epiglotita vin in sala de operatii
pentru diagnosticul de certitudine (laringoscopia) urmat de intubatie. Radiografia cervicala

28
laterala poate arata o umbra cu aspect de deget la nivelul epiglotei, care este caracteristica dar
adesea absenta. Radiografia este de asemenea utila pentru diagnosticarea altor cauze de
obstructie, cum sunt corpii straini. Stridorul, sialoreea, raguseala, debutul si progresia rapide,
retractiile costale si predilectia pentru ortostatism sunt semne de obstructie a cailor aeriene.
Obstructia totala poate aparea in orice moment, iar pregatirea adecvata pentru o posibila
traheostoma este necesara inainte de inductia anesteziei generale. Laringoscopia nu este
efectuata inainte de inductie din cauza riscului de laringospasm. In majoritatea cazurilor,
inductia inhalatorie este efectuata cu pacientul in decubit, utilizand un agent volatil si oxigen.
Intubatia orala cu o sonda endotraheala cu o jumatate de masura–o masura mai mica este
tentata odata ce anestezia a fost instituita. Sonda orala poate fi inlocuita cu o sonda
endotraheala nazala securizata la sfarsitul procedurii, deoarece aceasta din urma este mai bine
tolerata in postoperator. Daca intubatia este imposibila, bronhoscopia rigida sau traheostomia
de urgenta se impun.

Amigdalectomia si adenoidectomia

Fiziopatologie

Hiperplazia limfoida poate duce la obstructie a cailor aeriene superioare, poate obliga la
respiratie pe cale orala, si chiar la HTPu cu cor pulmonale. Desi aceste extreme sunt foarte
neobisnuite, toti copiii care vor suferi interventii de amigdalectomie sau adenoidectomie ar
trebui considerati ca avand un risc crescut de probleme respiratorii.

Consideratii anestezice

Interventia trebuie amanata daca exista dovezi ale infectiilor acute sau suspiciunea unei
coagulopatii (ex. ingestie recenta de aspirina). Administrarea unui anticolinergic ca scadea
cantitatea de secretii faringiene. Istoricul de obstructie a cailor aeriene sau de apnee
recomanda inductia inhalatorie fara paralizie, pana cand se stabileste posibilitatea de ventilatie
cu presiune pozitiva. O sonda endotraheala ranforsta sau preformata (ex. sonda RAE) poate
scadea riscul cudarii de catre pipa. Transfuziile de sange nu sunt de obicei necesare, dar
anestezistul trebuie sa fie constient de hemoragiile oculte. Inspectia gentila si aspiratia
faringelui preced detubarea. Desi detubarea in stare de anestezie profunda scade riscul de
laringospasm si poate preintampina dizlocarea cheagurilor din cauza tusei, multi anestezisti
prefera detubarea in stare de veghe din cauza riscului de aspiratie. Anestezistul trebuie sa fie
atent in camera de recuperare pentru a observa hemoragia postoperatorie, care poate fi
semnalizata prin agitatie, paloare, tahicardie sau hipotensiune. Daca este necesara
reinterventia pentru a controla hemoragia, volumul intravascular trebuie restaurat. Evacuarea
continutului stomacului cu o sonda nazogastrica este urmata de inductia in secventa rapida cu
manevra Sellick. Din cauza posibilitatii hemoragiei si obstructiei cailor aeriene, copii mai
mici de 3 ani trebuie sa fie spitalizati in prima noapte dupa interventie. Apneea de somni si
infectiile recent cresc riscul complicatiilor postoperatorii.

Miringotomia si inserarea sondelor de timpanostoma

Fiziopatologie

Copiii care se prezinta pentru miringotomie sau inserarea unei sonde de timpanostoma au
un istoric indelungat de infectii de tract respirator superior prin trompa lui Eustachio, ceea ce
cauzeaza episoade repetate de otita medie. Organismele implicate sunt de obicei bacteriene,
fiind reprezentate de pneumococ, H. influenzae, streptococul si Mycoplasma pneumoniae.
29
Miringotomia, incizia radiala a membranei timpanice, evacueaza orice lichid care s-a
acumulat in urechea medie. Sonda de timpanostoma confera drenaj pe termen lung. Din cauza
naturii cronice, recurente a acestei boli, nu este surprinzator ca acesti pacienti au simptome de
infectii de tract respirator superior in ziua interventiei.

Consideratii anestezice

Aceste interventii sunt de obicei scurte (10-15 min), efectuate in ambulator. Inductia
inhalatorie este frecvent utilizata. Spre deosebire de interventiile de timpanoplastie, difuzia
protoxidului de azot in urechea medie nu este o problema in timpul miringotomiei, din cauza
expunerii anestezice scurte inainte de evacuarea gazului din urechea medie. Din cauza
faptului ca majoritatea acestor pacienti sunt altfel sanatosi si nu exista hemoragie, accesul i.v.
nu este de obicei necesar. Ventilatia cu o masca faciala sau laringiana minimalizeaza riscul de
complicatii respiratorii (ex. laringospasm) asociat cu intubatia.

Trisomia 21 (sd. Down)

Fiziopatologie

Sd. Down reprezinta cea mai frecventa patologie genetica la om – prezenta unui
cromozom 21 aditional, complet sau partial. Anomaliile caracteristice importante pentru
anestezist sunt dentitia neregulata, gatul scurt, retardul mental, hipotonia si limba mare.
Anomaliile asociate includ bolile cardiace congenitale (40% din pacienti – mai ales defecte
endocardice si septale ventriculare), stenoza subglotica, fistulele traheoesofagiene, infectiile
pulmonare cronice si convulsiile. Acesti copii sunt frecvent prematuri si mici pentru varsta de
gestatie. Mai tarziu in viata, pacientii cu sd. Down sufera mutliple proceduri care necesita
anestezie generala.

Consideratii anestezice

Din cauza anomaliilor anatomice, acesti pacienti au adesa cai aeriene dificile, mai ales in
primele luni dupa nastere. Dimensiunile sondei endotraheale necesare sunt de obicei mai mici
decat cele normale pentru varsta lor. Complicatiile respiratorii cum ar fi stridorul postoperator
si apneea apar frecvent. Flexia gatului in timpul laringoscopiei si intubatiei poate duce la
dizlocare atlantooccipitala din cauza laxitatii congenitale a acestor ligamente. Posibilitatea
coexistentei bolilor congenitale asociate trebuie intotdeauna luata in considerare. La fel ca la
toti pacientii pediatrici, trebuie sa avem grija sa evitam bulele de aer in linia i.v. din cauza
posibilitatii existentei shuntului dreapta-stanga si emboliei paradoxale.

Fibroza chistica

Fiziopatologie

Fibroza chistica este o boala genetica a glandelor exocrine care afecteaza in principal
sistemul GI si plamanul. Secretiile anormal de vascoase cuplate cu scaderea activitatii ciliare
duc la pneumonie, wheezing si bronsiectazii. Studiile functionale pulmonare arata cresterea
volumului rezidual si a rezistentei cailor aeriene, cu scaderea capacitatii vitale si a fluxului
expirator. Sindromul de malabsorbtie poate duce la deshidratare si diselectrolitemii.

Consideratii anestezice
30
 Premedicatia ar trebui sa nu includa depresante respiratorii. Compusii anticolinergici au
fost utilizate pe serii largi de pacienti, fara efecte negative, iar optiunea de a le utiliza pare a
nu fi importanta. Inductia cu anestezicele inhalatorii poate fi prelungita la pacientii cu boala
pulmonara severa. Intubatia ar trebui sa nu fie efectuata pana cand pacientul nu este anesteziat
profund, pentru a evita tusea si stimularea secretiilor mucoase. Plamanii pacientului trebuie
aspirati in itmpul anesteziei generale si inainte de detubare pentru a minimaliza acumularea
secretiilor. Prognosticul este influentat favorabil de terapia respiratorie postoperatorie, care
include bronhodilatatoare, spirometrie, drenaj postural si antibioterapie tintita.

Scolioza

Fiziopatologie

Scolioza reprezinta rotatia laterala si curbarea vertebrelor, cu deformarea cutiei toracice.

Poate avea mai multe etiologii, cum ar fi cele idiopatice, congenitale, neuromusculare si
traumatice. Scolioza poate afecta functia cardiaca si cea respiratorie. Cresterea RVP cauzata
de hipoxia cronica poate produce HTPu si hipertrofie ventriculara dreapta. Anomaliile
respiratorii includ reducerea volumului pulmonar si a compliantei peretelui toracic. PaO2 este
redusa, ca urmare a fenomenului de mismatch V/Q, iar cresterea PaCO 2 semnalizeaza
agravarea bolii.
Consideratii anestezice

Evaluarea preoperatorie poate include testele de functie pulmonara, gazometria arteriala si

EKG. Chirurgia de corectie este complicata de pozitia aplecat, hemoragiile semnificative si
posibilitatea paraplegiei. Functia maduvei trebuie evaluata prin monitorizarea
neurofiziologica (somatosenzoriala si potentiale motorii evocate, vezi cap. 6 si 26) sau prin
trezirea pacientului intraoperatorsi testarea functiei motorii la nivelul membrelor. Pacientii cu
boala respiratorie severa raman de obicei intubati postoperator. Pacientii cu scolioza cauzata
de distrofie musculara au o predispozitie pentru hipertermie maligna, aritmii cardiace si efecte
negative ale succinilcolinei (hiperpotasemie, mioglobinurie si contracturi musculare
prelungite).

31