Antibioticele și rezistență microbiană

Istoric
• La finele secolului XVIII - descoperirea agenților
bacterieni.
• Prima posibilitate de tratare: seroterapia,
preparare de seruri imune pe căi (infecția
difterică, tetanică).
• Paul Ehrlich - a intuit posibilitatea tratamentului
prin compuși chimici de sinteza.
• A formulat principiile de baza ale acestei terapii-
toxicitate selectivă (glonțul magic).
• Primii compusi folositi - antisepticele = erau
toxice.
Paul Ehrlich
• Prontozilul efect curabil în tratarea infecțiilor
experimentale cu S. pyogenes la șoarece.
• In vitro- nu are activitate antibacteriană.
• In vivo- sulfanil amida. A fost folosită în infecția
la om cu S. pyogenes.
• A fost studiat un numar mare de compuși si a fost
descoperit, în 1909, Salvarsanul (pe baza de
arsenic) folosit în terapia sifilisului. Ulterior,
Neosalvarsan (1912).
 Istoric
• Compuși chimici- activi în TB: PAS
(acidul para-aminosalicilic), HIN (hidra-
zida acidului izonicotinic), Pirazinamida,
Etambutolul, acidul nalidixic, nitrofuran,
trimetoprim, chinilone (s-au numit chimio-
terapice).
Istoric

• Era antibioticelor: Alexander Fleming, în 1928, a

descoperit penicilina - produsa de o specie de
mucegai, Penicillium.
• In 1940 - 2 chimiști englezi, Florey si Chain, au
realizat prepararea pe scară industrială a antibioti-
celor.
• Au apărut streptomicina, dar si alte aminoglico-
zide;
• ulterior: eritromicina, cloramfenicolul, tetraciclina,
vancomicina, penicilinele cu spectru larg.
Alexander Fleming
• The photo (courtesy of Merck & Co., Inc.) shows how the
growth of bacteria on the agar in a culture dish has been
inhibited by the three circular colonies of the fungus
Penicillium notatum.
• The antibiotic penicillin, diffusing outward from the
colonies, is responsible for this effect.
• Today, penicillin is made from cultures of Penicillium
chrysogenum that has been specially adapted for high
yields.
• Printre ultimele achiziţii: cefalosporinele
de generatia a 4-a si a 5-a si carbapene-
mele.
• In prezent sunt > 250 agenti terapeutici
antimicrobieni
Epoca de aur a antibioticelor

Sursa: (15) (PDF) Antibiotics/antibacterial drug use, their marketing and promotion during
the post-antibiotic golden age and their role in emergence of bacterial resistance
(researchgate.net)
https://www.google.com/search?q=horizontal+genetic+transfer,+antibiotic
s,+resistance&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj2pZDuraThAh
VmwosKHdElDd4Q_AUIDigB&biw=1432&bih=727#imgrc=9AvpGCFZa-
xWpM:
 Calitățile ideale ale unui
medicamnet antimicrobian
• Proprietati antimicrobiene:
– toxic pentru microorganisme, de preferat efect
–cid;
– spectru antimicrobian suficient de larg;
– microorganismele să nu dezvolte mecanism de
rezistenţă;
 Calitățile ideale ale unui
medicamnet antimicrobian
• Proprietati farmacologice:
– lipsa de activitate față de organismul gazda (toxicitate
selectivă);
– persistență în organism suficient de lungă;
– buna distribuție tisulară, inclusiv în LCR;
– lipsa reacțiilor de sensibilizare (alergice);
– lipsa interacțiunii cu alte medicamente.
• Conditii de ordin economic:
– preț de cost scăzut.
Clasificarea agenților antimicrobieni
• Dupa modul de obtinere:
- antibiotice = produși naturali de biosinteză microbiană
(fungi sau bacterii) sau derivați de semisinteză ai acestora;
unele s-au putut obține si prin sinteză chimică;
- chimioterapice = produse obținute exclusiv prin sinteză
chimică.
• In prezent este agreat termenul de “antibiotic”
indiferent de calea de obținere;
• Termenul de “chimioterapic” ramâne valabil, pentru
tratamentul bolilor neoplazice.
Clasificarea agenților antimicrobieni
• După categoria de microorganisme asupra
cărora actioneaza:
- antibacteriene - pot îndeplini mai ușor condi-
țiile de toxicitate selectivă;
- antivirale;
- antifungice;
- antiparazitare.
Clasificarea agenților antimicrobieni

• Dupa efectul asupra microorganismelor:

– Cu efect – cid – omoară microoganismele
- dependent de concentrație;
- dependent de timp.
– Cu efect –static – le inhibă multiplicarea, coope-
rând cu mecanismele de aparare ale gazdei
pentru a realiza efectul –cid.
• Cu efect – cid - dependent de concentrație
Ex.: aminoglicozide, carbapeneme, fluorochinolone,
polimixine, metronidazol
- Activitatea antibacteriană este în raport cu nivelul
antibioticului, peste valoarea CMI (concentraţie
minimă inhibitorie);
- efectul bactericid este rapid.
- numărul de doze în 24 de ore este redus, iar când
doza zilnică este micşorată, se recurge la creşterea
intervalului dintre administrări.
• Pentru unele bacterii unele antibiotice au
efect –static, pentru altele, efect –cid:
• Cloramfenicolul este un antibiotic bacte-
riostatic, dar pentru N. meningitidis, H.
influenzae, S. pneumoniae are efect - cid.
• Invers: penicilina are efect –cid, dar are
doar cu efect –static pentru enterococi.
 Dupa mecanismul de acțiune
• la bacterii pot afecta:
– sinteza peretelui celular;
– funcțiile membranei citoplasmatice;
– sinteza proteică;
– sinteza acizilor nucleici.
 Clasificarea agentilor
antimicrobieni
Dupa spectrul de activitate:
• cu spectru îngust: active mai ales față de
bacterii gram-pozitive, sau gram negative
sau bacterii a.a.r.;
• cu spectru lărgit: active față de gram-poziti-
vi si negativi, unele și față de bacteriile atipi-
ce (Mycoplasma, Chlamydia, Rickettsia).
 Clasificarea agentilor
antimicrobieni
• Prin combinarea a trei criterii:
– mecanism de acțiune,
– structura chimică si
– spectru antibaterian (specii natural
sensibile)
• obținem o clasificare practică si didactică.
Antibiotice antibacteriene
• Complexitatea interrelatiilor între pacient (P), microorganism (M) si
medicamentul antimicrobian (MA)
1= toxicitate
P 2= farmacocinetică
2 3= activitate microbicidă
1 5 6 4= rezistența față de MA
5= apărare antiinfecțioasă
6= infectie, distructii tisulare
3
MA M
4
 Relația antibiotic – bacterie in
vitro
• CMI: cantitatea minimă de antibiotic care inhibă culti-
varea unei tulpini bacteriene;
• CMB: cantitatea cea mai mică de antibiotic care omoară
cel puţin 99.9% din bacteriile tulpinii testate.
• Antibioticele bactericide au raportul CMB/CMI < 4;
• Antibioticele bacteriostatice au raportul CMB/CMI > = 4
 Relatia antibiotic – bacterie in
vivo
• Putem defini trei categorii de bacterii:
- Sensibile (S)
- Rezistente (R)
- Intermediare (I)
Relația antibiotic – bacterie

• Relatia CMI cu încadrarea tulpinilor bacte-

riene în una din cele trei categorii (S, R, I):
- tulpini sensibile (S): au valoarea CMI < decât
nivelul mediu din focarul de infecție (n.m.f.);
- tulpini rezistente (R): au CMI > n.m.f.
- tulpini intermediare (I) au CMI apropiat de
n.m.f.
 Relația antibiotic – bacterie
• Valorile CMI care definesc aceste trei categorii de
tulpini poartă numele de concentrații critice sau
puncte de ruptură.
• Acestea sunt stabilite de grupe de experți, sunt
revizuite periodic în raport cu eventualele discor-
dante între rezultatele testarilor in vitro si raspun-
sul terapeutic;
• discordanţele pot sa apara mai ales în cazul
speciilor care își modifică gradat sensibilitatea la
antibiotice.
 Relația antibiotic – bacterie

• De regulă, pentru un antibiotic, există două

puncte de ruptură:
- inferior (c)
- superior ( C )
- CMI < c – tulpinia sensibilă;
- CMI > C – tulpina rezistentă;
- Pentru CMI situată între cele doua limite:
tulpina intermediară.
 Specii sensibile = specii care şi-au păstrat
nemodifiată sensibilitatea naturală sau frec-
venţa tulpinilor rezistente este < 10%
Specii rezistente = specii natural rezistente sau natural
sensibile, dar tulpinile rezistente au o frecvenţă  90%

Specii intermediare = specii care au o rezistenţă

naturală intermediară
Specii inconstant sensibile = specii natural sensi-
bile, dar cu tulpini rezistente a căror frecvenţă este 
10%, distribuţia tulpinilor având un aspect bimodal.
Pentru aceste specii este solicitată testarea sensibilităţii
in vitro
 Dupa mecanismul de acțiune:

• la bacterii, antibioticele pot afecta:

– sinteza peretelui celular;
– funcțiile membranei citoplasmatice;
– sinteza proteică;
– sinteza acizilor nucleici.
Clasificarea antibioticelor

• Inhibitori ai sintezei peretelui bacterian:

• antibiotice beta-lactamice
• antibiotice glicopeptidice
• fosfomicina
• cicloserina
• bacitracina
Antibiotice antibacteriene
Acțiune asupra peretelui
Ia. Antibiotice care inhibă sinteza peptidoglicanului
▪ Antibiotice beta-lactamice
- structură chimică: conţin inelul beta-lactamic;
- mecanism de acţiune: se fixează pe enzime (transpeptidaze,
carboxipeptidaze, enzime autolitice) din membrana citoplasmatică,
proteine de legare a penicilinelor (PLP), care inhibă
sinteza peptidoglicanului în faza terminală;
- Inactivarea transpeptidazelor și activarea autolizinelor duce la distrugerea rapidă a peptidogli-
canului și la dizolvarea peretelui celular, ceea ce duce la liza bacteriană (efect bactericid).
Unele bacterii produc enzime care inactivează beta-lactaminele, cunoscute sub numele de
beta-lactamaze.
- efect antibacterian: bactericid, în perioada de multiplicare
exponenţială;
- mecanism de rezistenţă:
➢modificarea PLP prin mutaţie sau câştigarea de gene
de rezistenţă (ex la S. pneumoniae, respectiv S.
aureus);
➢impermeabilitatea membranei externe sau eflux (ex
la P.aeruginosa);
➢sinteza de beta-lactamaze, cel mai frecvent întâlnită
(atât la bacterii gram-pozitive, cât şi gram-negative,
aerobe sau anaerobe).
▪ Antibiotice beta-lactamice
1. Peniciline
➢ Biosinteză (produse de Penicilium notatum, P. chrysogenum)
- reprezentanţi: benzil-penicilina, fenoximetil-penicilina, procain-
penicilina, benzatin-penicilina;
- spectru antibacterian: coci şi bacili gram-pozitivi, coci gram-negativi,
spirochete, bacterii anaerobe cu excepţia Bacteroides fragilis.
➢ semisinteză
a. rezistente la penicilinaza stafilococică (grup M)
- reprezentanţi: meticilină, nafcilină, oxacilină, cloxacilină;
- spectru antibacterian: active în special pe stafilococi producători de
penicilinază.
b. aminopeniciline (grup A)
- reprezentanţi: ampicilină, amoxicilină, bacampicilină;
- spectru antibacterian: ~ cu peniciline de biosinteză, în plus active faţă de
unii bacili gram negativi (Haemophilus, Escherichia, Salmonella,
Shigella, Proteus mirabilis).
1. Peniciline (continuare)
➢semisinteză
c. peniciline cu spectru lărgit
- reprezentanţi:
• carboxipeniciline: carbenicilină, ticarcilină
• ureidopeniciline: azlocilină, mezlocilină, piperacilină
- spectru antibacterian: ~ cu aminopeniciline, în plus active faţă de Klebsiella,
Enterobacter, Serratia, Proteus indologeni, Pseudomonas.
d. peniciline asociate cu inhibitori de beta-lactamază
- reprezentanţi: ampicilină+sulbactam, amoxicilină+acid clavulanic,
ticarcilină+acid clavulanic, piperacilină+tazobactam
- Au apărut şi asocieri noi
- spectru antibacterian: specii din genurile Staphylococcus, Neisseria,
Moraxella, Haemophilus, Escherichia, Salmonella, Shigella, Klebsiella.
Noi asocieri
• cefatazidim+ avibactam: pentru bacterii gram
negative, MDR;
• ceftolozane* + tazobactam: activitate faţă de
beta lacatamazele cu spectru extins, produse de
bacterii gram negativ.

* cefalosporină de generatia a 5-a, utilă faţă de bacterii gram negative,

care au devenit rezistente la alte antibiotice.
▪ Antibiotice beta-lactamice (continuare)
2. Cefalosporine
generaţia 1
- reprezentanţi: cefalotină, cefapirină, cefazolină (parenterale)
cefalexină, cefradin, cefadroxil (orale)
- spectru antibacterian: ~ aminopenicilinelor, în plus active faţă de
tulpinile de Staphylococcus producătoare de penicilinază și față de
Klebsiella , dar inactive pe Enterococcus, Haemophilus, anaerobi.
generaţia 2
- reprezentanţi
• cefalosporine propriu-zise: cefuroximă, cefamandol, ceforanid,
cefunocid (parenterale); cefaclor, cefuroximă-axetil, cefprozil
(orale);
• cefamicine: cefoxitină, cefotetan, cefmetazol (parenterale).
- Spectru antibacterian: ~ cu CG1, în plus active faţă de Haemophilus,
Enterobacter, Serratia, Proteus indologeni; cefamicinele sunt active
faţă de anaerobi şi sunt mai rezistente la beta-lactamaze.
2. Cefalosporine (continuare)

generaţia 3
- reprezentanţi: cefotaximă, ceftizoximă, ceftriaxonă, ceftazidimă,
cefoperazonă (parenterale); cefpodoximă-axetil, cefiximă,
ceftibutenă (orale);
- spectru antibacterian: ~ CG2, fiind mai active pe Enterobacteria-
ceae; ceftazidima şi cefoperazona au activitate şi pe P. aeruginosa;
lipsite de activitate faţă de Listeria monocytogenes.
generaţia 4
- reprezentanţi: cefepimă, cefpiromă (parenteral)
- spectru antibacterian: ~ cu CG3, active în egală măsură faţă de
bacterii gram-pozitive şi gram-negative, inclusiv P.aeruginosa.
Noi cefalosporine
•Ceftobiprole – foarte util, faţă de tulpini SARM (cu putere
de legare mai mare asupra PB2a)

•Ceftaroline – util faţă de Gram pozitivi, inclusiv SARM și

S. pneumoniae, ca şi faţă de Gram negativi;

•Ceftolozane, util faţă de bacterii gram negative, care au

devenit rezistente la alte antibiotice.
3. Monobactam
- reprezentant: aztreonam
- structură chimică: antibiotic monociclic;
- spectru antibacterian: activ numai faţă de
Enterobacteriaceae şi P. aeruginosa;
- activ faţă de tulpini producătoare de beta-
lactamaze şi cefalosporinaze.
▪ Antibiotice beta-lactamice (continuare)
4. Carbapeneme
- reprezentanţi: imipenem+cilastatin ),
(susține nivelul seric si previne nefrotoxicitatea
meropenem, ertapenem, doripenem;
- spectru antibacterian: deosebit de larg, faţă de bacterii gram-pozitive şi
gram-negative, aerobe şi anaerobe, fiind mai rezistente la acţiunea beta-
lactamazelor; ertapenem este lipsit de activitate faţă de P.aeruginosa
(eficiente, meropenem si doripenem) și Enterococcus spp.
- nu au activitate împotriva Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus
rezistent la meticilină și Stenotrophomonas maltophilia.
- Mecansime de resistență: SARM- rezistență prin PBP2a, în timp ce
pentru Enterococcus faecium, rezistență prin PBP5. Rezistența poate
apărea și prin pierderea activității porinice (P. aeruginosa).
5. Glicopeptide
-reprezentanţi: vancomicină, teicoplanină, dalbavancin,
oritavancin
-structură chimică: complex solubil glicopeptidic cu gr. mol. mare;
-mecanism de acţiune diferit de beta-lactamine: ataşare la porţiu-
nea terminală a lanţului pentapeptidic (D-ala – D-ala), blocând
încorporarea de noi subunităţi în macromolecula de peptidoglican,
cu efect bactericid în faza exponenţială de creştere;
- spectru de activitate: bacterii aerobe şi anaerobe gram-pozitive;
- mecanism de rezistenţă: înlocuirea printr-o deviaţie metabolică a
D-ala – D-ala, cu afinitate scăzută pentru glicopeptid.
 Noi gligcopepdite
• Dalbavancin (Dalvance©, Xydalba©) - aprobat de catre FDA în 2014.
– derivat de teicoplanină;
– nu este activ asupra SARM, rezistent la vancomicină.
• Oritavancin (Orbactive©) – aprobat în 2014 de către FDA.
• Derivat de vancomicină (se administrează în doză unică).

• Telavancin (Vibativ ©) (derivat semisintetic de vancomicină)

Ib. Antibiotice care inhibă sinteza acizilor
micolici sau arabinogalactanului
Izoniazida
- structura chimică: hidrazida acidului izonicotinic (HIN);
- mecanism de acţiune: inhibă sinteza acizilor micolici, cu efect
bactericid faţă de bacili extra- şi intra-celulari
- spectru de actiune: complexul Mycobacterium tuberculosis
- mecanism de rezistenţă: modificare, prin mutaţie, a enzimelor
implicate în sinteza acizilor micolici.
Pirazinamida
- structura chimică: analog structural al nicotinamidei;
- mecanism de acţiune: ~ izoniazidei, cu efect bactericid numai
intracelular, la pH acid; inactivă faţă de M.bovis;
- spectru de activitate şi mecanism de rezistenţă: ~ izoniazidei.
Ib. Antibiotice care inhibă sinteza acizilor micolici
sau arabinogalactanului (continuare)
Etambutol
-mecanism de acţiune: inhibă sinteza arabinogalactanului, cu
efect bacteriostatic numai faţă de micobacterii extracelulare;
-spectru de activitate: bacilii tuberculozei şi complexul
Mycobacterium avium-intracellulare;
-mecanism de rezistenţă: modificarea prin mutaţie a
enzimelor implicate în sinteza arabinogalactanului.
II. Antibiotice care alterează funcţiile
membranei citoplasmatice
- reprezentanţi: polimixina B, polimixina E (colistin)
- structură chimică: polipeptide bazice cu greutate
moleculară mare;
- mecanism de acţiune: distorsionează structura mem-
branei citoplasmatice, cu perturbare funcţiilor acesteia;
efect bactericid în toate fazele de creştere;
- spectru antibacterian: bacili şi cocobacili gram-nega-
tivi aerobi-facultativ anaerobi;
- dobândirea rezistenţei era rar întâlnită (este în creștere în
ultimii ani).
IIIa. Antibiotice arte inhibă sinteza proteinelor -
antibiotice care interacţionează cu subunitatea
30S ribozomală
▪ Aminoglicozide
- reprezentanţi: streptomicină, neomicină, kanamicină,
tobramicină, spectinomicină, gentamicină, sisomicină,
amikacină, netilmicină;
- structură chimică: două sau mai multe aminozaharuri legate prin
legături glicozidice de inelul aminociclitol;
- mecanism de acţiune: transport transmembranar dependent
de oxigen; fixarea ireversibilă pe subunitatea 30S determină
inhibarea sintezei proteice prin citirea greşită a codului
genetic, cu efect bactericid;
- spectru antibacterian: bacili gram-negativi facultativ
anaerobi şi specii Staphylococcus;
- gentamicina, tobramicina, amikacina şi netilmicina sunt
active faţă de P.aeruginosa; au efect sinergic cu peniciline
sau glicopeptide, faţă de Enterococcus;
- streptomicina este activă faţă de Mycobacterium, Yersinia
pestis, Francisella tularensis;
- spectinomicina poate fi folosită în infecţii gonococice cu
tulpini penicilino-rezistente;
- mecanisme de rezistenţă: impermeabilitatea structurilor
de înveliş (rezistenţă de nivel jos);
- modificarea afinităţii ţintei ribozomle;
- inactivarea enzimatică (acetil-transferaze, adenil-trans-
feraze sau fosforilaze) este cel mai frecvent mecanism de
rezistenţă.
IIIa. Antibiotice care interacţionează cu
subunitatea 30S ribozomală (continuare)
▪ Tetracicline
- reprezentanţi: tetraciclină, oxitetraciclină, clortetraciclină,
rolitetraciclină, doxiciclină, minociclină;
- structură chimică: conţin în formulă 4 inele benzen;
- mecnism de acţiune: efect bacteriostatic prin blocarea legării
ARNt, la complexul ARNm-ribozomi;
- spectru de activitate: antibiotice cu spectru larg, active pe bacterii
gram-pozitive şi gram-negative, aerobe (excepţie P. aeruginosa) şi
anaerobe, spirochete, micoplasme, chlamidii, rickettsii;
- mecanisme de rezistenţă:
- impermeabilitatea învelişurilor bacteriene,
- eflux,
- modificarea ţintei ribozomale.
IIIb. Antibiotice care interacţionează cu
subunitatea 50S ribozomală
▪ Fenicoli
- reprezentanţi: cloramfenicol, tiamfenicol;
- structura chimică: conţine în formulă inelul nitrobenzen;
- mecanism de acţiune: se fixează la subunitata 50S blocând ataşa-
rea unor noi aminoacizi la ARNt, efectul fiind cel mai frecvent
bacteriostatic;
- spectru antibacterian: asemănător cu cel al tetraciclinelor, fiind
remarcată activitatea faţă de bacterii intracelulare şi anaerobi;
- mecanisme de rezistenţă:
- impermeabilitatea învelişurilor bacteriene,
- inactivare enzimatică.
IIIb. Antibiotice care interacţionează cu
subunitatea 50S ribozomală (continuare)

▪ Macrolide
- reprezentanţi
• cu 14 atomi C: eritromicină, roxitromicină, claritromicină,
diritromicină;
• cu 15 atomi C: azitromicină;
• cu 16 atomi C: spiramicină, josamicină, rokitamicină;
- structură chimică: conţin inelul lactonic macrociclic cu 14, 15 sau 16 atomi C,
la care sunt ataşate zaharuri prin legături glicozidice;
- mecanism de acţiune: efect bacteriostatic prin mecanism ~ cu
fenicolii;
- spectru antibacterian: efect variabil faţă de coci şi
bacili gram-pozitivi aerobi şi anaerobi, dar şi faţă de
Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Legio-
nella pneumophila, H. influenzae, specii Campylo-
bacter, Helicobacter, micoplasme, chlamidii;
- claritromicina este activă în plus faţă de complexul
M. avium-intracellulare;
- mecanisme de rezistenţă:
- modificarea ţintei ribozomale, cu scăderea afinităţii pentru
antibiotic;
- eflux;
- mai rar prin inactivare enzimatică
IIIb. Antibiotice care interacţionează cu
subunitatea 50S ribozomală (continuare)
▪ Ketolide
- în prezent cu un singur reprezentant: telitromicina
- structura chimică: derivat de eritromicină;
- mecanism de acţiune: ~ cu eritromicina, dar cu acces la noi situs-
uri de fixare, efectul fiind bacteriostatic;
- spectru de activitate: asemănător cu al claritromicinei, dar mai
active pe bacterii gram-pozitive;
- mecanism de rezistenţă: prin modificarea afinităţii ţintei
ribozomale.
 IIIb. Antibiotice care interacţionează cu
subunitatea 50S ribozomală (continuare)

▪ Lincosamide
- reprezentanţi: lincomicina, clindamicina;
- mecanism de acţiune, efect antibacterian, mecanis-
me de rezistenţă: asemănătoare cu macrolidele;
- spectru antibacterian: în special active pe bacterii
gram-pozitive, mai ales faţă de Staphylococcus şi
anaerobi;
- bună penetrabilitate în os.
IIIb. Antibiotice care interacţionează cu
subunitatea 50S ribozomală (continuare)
▪ Sinergistine (streptogramine)
- reprezentanţi: pristinamicină, virginamicină,
quinupristină/dalfopristină;
- structură chimică: doi constituienţi, un polipeptid şi o lactonă
macrociclică;
- mecanism de acţiune şi spectru antibacterian: ~ cu
macrolidele;
- fiecare din cei doi compuşi au acţiune bacteriostatică, dar
asociaţia este bactericidă;
- includ în spectru şi tulpini multirezistente de S. pneumoniae,
Enterococcus faecium sau S.aureus.
IIIb. Antibiotice care interacţionează cu
subunitatea 50S ribozomală
(continuare)
▪ Oxazolidinone
- clasă nouă în dezvoltare, în prezent cu un singur reprezentant:
linezolid;
- mecanism de acţiune: inhibă sinteza proteică prin legare la
subunitatea 50S; efect bacteriostatic;
- spectru de activitate: bacterii gram-pozitive aerobe şi
anaerobe, inclusiv tulpini multirezistente la alte antibiotice;
- mecanism de rezistenţă: nu se cunoaşte.
IV.Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici
▪ Quinolone
- structură chimică: au în formulă inelul chinolon;
fluorochinolonele sunt derivaţi care conţin unul sau mai
mulţi atomi de fluor;
- mecanism de acţiune: interacţionează cu două enzime care
intervin în replicarea ADN: topoizomeraza II (ADN-
giraza) şi topoizomeraza IV;
- mecanisme de rezistenţă:
- diminuarea concentraţiei intracitoplasmatice prin impermeabilitate
sau eflux - rezistenţă de nivel scăzut;
- modificarea afinităţii celor două enzime cu rezistenţă de nivel
variabil;
 IV. Inhibitori ai sintezei acizilor
nucleici
Quinolone

generaţia 1
- reprezentanţi:
cinoxacina;
acid nalidixic, acid pipemidic, acid oxolinic,

- spectru de activitate: bacili gram-negativi din familia

Enterobacteriaceae.
generaţia a 2-a
- reprezentanţi:
pefloxacina;
norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina,

- spectru antibacterian: bacili gram-negativi, inclusiv P. aeru-

ginosa, coci şi cocobacili gram-negativi, unele bacterii gram-
pozitive (stafilococi şi streptococi beta-hemolitici), specii
Mycoplasma şi Chlamydia.
IV. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici
▪ Quinolone
generaţia 3
- reprezentanţi: levofloxacina, sparfloxacin, grepafloxacin
- spectru de activitate: ~ cu generaţia 2, în plus active faţă
de S. pneumoniae şi mai active faţă de Mycoplasma şi
Chlamydia.
generaţia 4
- reprezentanţi: trovafloxacina;
- spectru antibacterian: identic cu generaţia 3, în plus activă
pe bacterii anaerobe. Efect toxic hepatic (retras de pe piaţă)
Noi: clinafloxacin, gatifloxacin, gemifloxacin, moxifloxacin,
prulifloxacin.

▪
 In dezvoltare
• Delafloxacin – compus anionic, în curs de testare;
• JNJ-Q2 – trialuri de fază II, finalizate pentru tratarea
infecţiilor cu SARM;
• Nemonoxacin
• Zabofloxacin
▪Rifampicina
- mecanism de acţiune: inhibă sinteza ARN prin legare
la ARN-polimeraza ADN-dependentă;
- efect bactericid prin blocarea transcrierii mesajului
genetic;
- spectru antibacterian: specii Mycobacterium, coci
gram-pozitivi, coci şi cocobacili gram-negativi, Chlamy-
dia;
- mecanism de rezistenţă: modificarea afinităţii ARN-
polimerazei.
IV. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici
Sulfamide
- reprezentanţi: numeroşi compuşi, dintre cei mai cunoscuţi
sulfadiazina, sulfizoxazol, sulfametoxazol, ftalil-sulfa-
tiazol, sulfone;
- structură chimică: derivaţi de sulfanilamidă, omolog structural al
acidului p-aminobenzoic;
- mecanism de acţiune: efect bacteriostatic prin inhibarea
acidului folic, interacţionând cu dihidropteruat-sintetaza;
- spectru antibacterian: coci şi bacili gram-pozitivi, coci şi
bacili gram-negativi (cu excepţia Pseudomonas aerugi-
nosa), Actinomyces israelii, dar nu şi faţă de alte bacterii
anaerobe, Chlamydia;
- dapsona (o sulfonă) este activă faţă de Mycobacterium
leprae;
 - mecanisme de rezistenţă: modificări de per-
meabilitate, modificarea afinităţii enzimei
pentru antibiotic, hiperproducţie de enzimă.
▪ Cotrimoxazol
- asociaţie sinergică între sulfametoxazol şi
trimetroprim, compus care blochează aceeaşi
cale metabolică, dar într-un stadiu mai tardiv
decât sulfamidele, interacţionând cu dihidro-
folat-reductaza; efectul asociaţiei este sinergic,
bactericid.
IV. Inhibitori ai sintezei acizilor nucleici
▪ Metronidazol
- structură chimică: derivat de nitroimidazol;
- mecanism de acţiune: produşii intermediari rezultaţi din acţiunea
nitratreductazei bacteriene, activaţi în condiţii anaerobe, interac-
ţionează cu ADN-ul bacterian; efect bactericid;
- spectru antibacterian: activ faţă de bacterii anaerobe şi microae-
rofile și unele infecții parazitare.
▪ Nitrofurani
- reprezentanţi: nitrofurantoin, furazolidon;
- structură chimică: derivaţi de furani;
- mecanism de acţiune: complex, perturbă sinteza acizilor nucleici
şi a proteinelor;
- spectru de activitate: bacili gram-negativi din familia Enterobac-
teriaceae, coci gram-pozitivi din genurile Staphylococcus,
Enterococcus.
Criterii în iniţierea şi conducerea antibioterapiei

1. Oportunitatea tratamentului antibacterian

➢ criterii clinice: pneumonii lobare, infecţii genito-urinare,
meningite purulente, endocardite acute sau subacute,
celulite necrozante, febră prelungită la cei cu valvuloptii
cardiace, stări febrile la neutropenici, cu proteze cardiace,
articulare, şunturi, catetere venoase;
➢ criterii de laborator:
- leucocitoză cu polinucleoză, valori crescute ale procalcito-
ninei, CRP, fibrinogen, V.S.H.;
- izolarea şi identificrea agentului etiologic.
Criterii în iniţierea şi conducerea antibioterapiei
2. Criterii în alegerea antibioticului adecvat
➢ sensibilitatea la antibiotice a agentului etiologic;
➢ sediul infecţiei;
➢ particularităţi individuale: vârstă, stări fiziologice, tare
organice, stări alergice, stări de imunodepresie;
➢ criterii ecologice;
➢ criteriu economic.
3. Aprecierea eficienţei terapiei cu antibiotice
➢ criterii clinice: scăderea febrei, ameliorarea stării generale;
➢ criterii de laborator:
- nespecifice: scăderea CRP, procalcitonină, fibrinogen;
- specifice: negativarea examenelor bacteriologice.
Explicaţii posibile ale eşecului tratamentului
cu antibiotice
✓testarea sensibilităţi faţă de o bacterie fără semnificaţie
clinică;
✓lipsa realizării în focarul de infecţie a unor concentraţii
active;
✓selectarea unor mutanţi rezistenţi;
✓pacient imunodepresat;
✓metoda de testare nu furnizează informaţii reale:
- condiţiile de testare in vitro nu se suprapun cu cele in vivo;
- fenotipuri de rezistenţă nedepistate prin metode
uzuale.
 Rezistența la antibiotice
• Fenomen multifactorial, în creștere în
ultimii ani.
• Era antibioticelor, aproape de final?
Why this big
concern?
 2000-2010

Consumption
of Antibiotics

https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-
3099(14)70780-7/fulltext?_eventId=login&code=lancet-site
https://www.google.com/search?q=horizontal+genetic+transfer,+antibiotic
s,+resistance&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwj2pZDuraThAh
VmwosKHdElDd4Q_AUIDigB&biw=1432&bih=727#imgrc=9AvpGCFZa-
xWpM:
 Tipuri de rezistență
• Rezistența microbiologică- rezistență microbiană
absolută, care apare la testarea in vitro, antibioticul este
ineficient în a stopa multiplicarea bacteriei, sau aceasta are
loc la concentrații mari (toxice) de antibiotic.
• Rezistența clinică- fenomen mai complex, depinde de
reactivitatea gazdei, atingerea concetranției active de
antibiotic în focar, etc.
• Pseudorezistența – este temporară, reversibilă, apare doar
in vivo (cauze: terapie incorectă, concentrație activă
insuficientă, bariere seroase, țesuturi nevascularizate,
inactivarea antibioticelor, pH nefavorabil etc.)
• Rezistență naturală- determinată genetic
• Rezistență dobândită: transmitere
verticală sau orizontală
• Rezistența naturală este proprietatea intrinsecă a speciei,
deci totală (fixă genetic)
• Exemple:
– Rezistența anaerobilor (Bacteroides, Clostridium) și a
Serratia, la aminoglicozide
– Salmonella – rezistență la penicilină G
– Proteus- natural rezistență la tetraciclină
– Pseudomonas aeruginosa – rezistent la cloramfeniciol
– M. bovis- la pirazinamidă
• Rezistența dobândită – caracter fenotipic
corelat cu o schimbare a materialului gene-
tic (rar, prin mecanisme non-genetice)
• Este caracter de tulpină
Rezistenţa la antibiotice
- După origine - genetică (cel mai frecvent)
- nongenetică
Rezistenţa nongenetică:
- Bacteriile în faza - logaritmică – cele mai sensibile;
- staţionară – mai puţin sensibile;
- stare latentă, devin”dormante” – total rezistente, până la
reactivarea infecţiei.
- Bacteriile care pierd ţinta antibioticului, devin la nivel populaţional
rezistente (e.g. forme L, rezistente la penicilină).
Rezistenţa genetică:
1. Cromosomală - mutaţie spontană a locus-ului care codifică ţinta
moleculară a antibioticului sau
- recombinare între catene ADN diferite;
- cauză rară
2. Extracromosomală – plasmidică;
- Factori R – clasă de plasmide care poartă genele de rezistenţă R- frecvent
rezistența este codficată pentru mai multe antibiotice.
- Genele plasmidice codifică enzime care inactivează antibioticele
- Transpoziţia – explică istoria naturală a plasmidelor de rezistenţă
- transpozonii inseră în scheletul unui plasmid criptic (cu funcție necu-
noscută), noi şi noi gene de rezistenţă la antibiotice;
- un transpozon se poate înscrie repetat pe un schelet plasmidic;
- sub presiunea selectivă absolută exercitată de unul dintre antibioticele
pentru care un plasmid poartă gena de rezistenţă, se amplifică fondul plasmi-
dic de rezistenţă al unei populaţii bacteriene (îşi manifestă rezistenţa şi la alte
antibiotice);
- o bacterie care poartă un plasmid de rezistenţă are timpul de generaţie
mai lung şi în absenţa presiunii selective poate să ajungă în dezavantaj
selectiv ;
(fenomen denumit, deamplificarea fondului de rezistenţă plasmidică) .
Transpozonii, posedă în regiunea centrală una sau
mai multe gene care codifică anumite caractere
(ex. rezistenţa la antibiotice), flancate de SI
(secvențele de inserție) (Sem I).
• Transpozonii se pot mișca între plasmide, între
plasmide și cromozomi sau între un plasmid și un
bacteriofag
• Nu sunt capabili să se replice independent și tre-
buie mentinuți într-un replicon funcțional (cea mai
mică unitate de material genetic, capabilă de replicare independentă.
• Traspozonii pot fi:
- conjugativi si
- nonconjugativi
- Sub presiunea selectivă a antibioticelor (agenţi
terapeutici, aditivi alimentari, poluanţi înai ambientului)
populaţiile unor comensali ai microbiotei indigene
s-a constituit un fond de rezistenţă plasmidică de
care beneficiază şi unele bacterii patogene.
- Primul fond plasmidic de rezistenţă identificat a
fost găzduit de enterobacteriaceele comensale ale
colonului.
Rezistenţa încrucişată la antibiotice
- Rezistenţa la un antibiotic duce la rezistenţă şi la alte antibiotice care au acelaşi
mecanism de acţiune – fie:
- din cauza configuraţiei chimice asemănătoare –
ex. aminoglicozide
- au un nucleu activ comun – ex. tetracicline
- prezintă un receptor comun – ex. peniciline, macrolide.
Limitarea rezistenţei la antibiotice poate fi realizată prin:
- Menţinerea unei concentraţii de antibiotic în focarul de infecţie suficient de mare
pentru a inhiba populaţia infectantă originară, cât şi eventualele mutante L.
- Administrarea asociată a 2 antibiotice care nu dau rezistenţă – se protejează
reciproc.
- Nu se asociază două antibiotice care au acelaşi mecanism de acţiune!
Exemplu de protecţie reciprocă – Rif+HIN
- Evitarea expunerii unui microorganism la un antibiotic, prin limitarea utilizării
(în special în spitale sau pentru hrana animalelor).
Implicaţiile clinice ale rezistenţei la antibiotice
- De la spectrul natural de sensibilitate al microorganismelor s-a ajuns astăzi la
fenotipuri de rezistenţă (inclusiv rezistență multiplă - MDR sau extinsă- XTR).
- Rolul laboratorului în iniţierea, ghidarea şi monitorizarea terapiei antibacteriene
- antibioticoterapie de primointenţie (tratament empiric) în funcţie de exame-
nul clinic:
- administrat înainte de a avea rezultatul antibiogramei;
- spectrul etiologic cel mai probabil al sindromului de care suferă pacientul
– boală infecţioasă clasică, de ex. scarlatina, erizipel, febra tifoidă;
- patologia infecţioasă actuală este dominată de sindroame plurietiologice
(ex. sepsis, meningite) – circumstanţele clinico-epidemiologice orientează antibiotico-
terapia;
- putem recurge la antibiotice de rezervă, dacă fenotipurile actuale de
rezistenţă o impun [e.g. infecţii nosocomiale (IAAM)/ versus domiciliare].
Precauţii – înainte de administrarea antibioticului trebuie să prelevăm produsele
patologice necesare diagnosticului bacteriologic!
- antibioticoterapie de secundointenţie – în funcţie de antibiogramă.
Utilizarea antibioticelor în asociaţie
Indicaţii - tratamentul de urgenţă al infecţiilor care ameninţă viaţa: ex. sepsis la gazda
imunocompromisă, meningite purulente;
- tratamentul unor infecţii mixte (traumatisme grave care interesează structu-
rile vasculare);
- obţinerea efectului -cid în bacteriemie sau sepsis;
- reducerea dozei unui antibiotic toxic;
- prevenirea selectării de mutante rezistente pe parcursul tratamentului
antibiotic de durată (ex. TB).
Mecanisme de acţiune:
- Efectul asocierii a 2 antibiotice asupra unei populaţii bacteriene omogene poate fi:
- indiferent – când efectul asocierii nu depăşeşte acţiunea celui mai eficient
antibiotic administrat singur;
- aditiv – acţiunea asociaţiei echivalentă cu suma activităţii fiecăruia în parte
dintre antibioticele administrate separat;
- sinergic – efectul asociaţiei depăşeşte suma efectelor fiecăruia dintre |A
- blocarea secvenţială a metabolismului bacterian – e.g. Sulfametoxazol+TMP;
- blocarea sintezei peretelui bacterian facilitează penetrarea celui de al doilea
antibiotic – ex. beta-lactamine+aminoglicozide;
- un medicament este protejat de inactivarea enzimatică de către antibioticul
asociat ex. inhibarea beta-lactamazelor prin acid clavulanic, sulbactam, tazobactam
– protejează amoxicilina, ampicilina, ticarcilina sau piperacilina;
- antagonic – efectul asociaţiei este mai redus faţă de efectele celui mai activ
antibiotic din asociaţie, administrat separat;
- e.x. antibiotic -static care inhibă sinteza proteică (tetraciclina)+ cid (penicilina)
Dezavantejele asocierii:
- Creşte riscul sensibilizării la antibiotice
- Cost crescut
- Asocierea iraţională poate fi indiferentă sau antagonistă
Precauţii
NU – se asociază antibiotice toxice – toxicitatea se
sumează – e.g. 2 aminoglicozide (AG) sau
AG+polimixină
Efectul unei asocieri nu poate fi prezis corect numai pe
baza comportamentului microorganismului faţă de
fiecare antibiotic în parte – este necesară verificarea
eficienţei asocierii faţă de tulpina cu semnificaţie
clinică.
 Mecasnisme de rezistență
naturală
.
• Modificarea (scăderea) permeabilității
peretelui celular.
• Excluderea activa a antibioticului.
• Modificarea/absenţa biochimică a ţintei de
atac.
• Substituirea ţintei de atac.
• Inactivarea enzimatica a antibioticului.
 Permeabilitatea scazută a
structurilor de înveliș- exemple
• Rezistenta micobacteriilor fata de o serie de
antibiotice active asupra bacteriilor neacido-
alcoolo-rezistente.
• Rezistenţa bacteriilor gram (-) faţă de
glicopeptide.
• Rezistenţa P. aeruginosa faţă de unele
antibiotice active asupra unor bacili gram (-).
 Mecasnisme de rezistență
naturală
.
• Modificarea (scăderea) permeabilitatii
peretelui celular.
• Excluderea activa a antibioticului.
• Modificarea/absenţa biochimică a ţintei
de atac.
• Substituirea ţintei de atac.
• Inactivarea enzimatica a antibioticului.
 Absenţa ţintei de atac
• Exemple:
• rezistenţa micoplasmelor faţă de antibiotice
care inhibă sinteza peretelui celular;
• rezistenţa bacteriilor Gram (+) şi a anae-
robilor faţă de aztreonam (grupa monobac-
tam).
 Mecasnisme de rezistență
naturală
.
• Modificarea (scăderea) permeabilitatii
peretelui celular.
• Excluderea activa a antibioticului.
• Modificarea/absenţa biochimică a ţintei de
atac.
• Substituirea ţintei de atac.
• Inactivarea enzimatica a antibioticului.
 Inactivarea prin enzime
constitutive
• Exemple:
* Rezistenţa Klebsiella pneumoniae, Klebsie-
lla oxytoca, Yersinia enterocolitica faţă de
aminopeniciline.
 Mecanisme de rezistență
câștigată
• Modificarea permeabilităţii peretelui
celular
• Excluderea activă a antibioticului
• Modificarea biochimică a ţintei de atac
• Substituirea ţintei de atac
• Inactivarea enzimatică a antibioticului
Rezistența câștigată
 Mecanisme de rezistență
câștigată
• Modificarea permeabilităţii peretelui
celular
• Excluderea activă a antibioticului
• Modificarea biochimică a ţintei de atac
• Substituirea ţintei de atac
• Inactivarea enzimatică a antibioticului
 Modificarea permeabilităţii
peretelui celular
• “Blindajul celulei bacteriene” este
consecința acestui fenomen
• Ex: rezistența dobândită față de carbape-
neme a unor tulpiuni de P. aeruginosa prin
modificarea numerică sau funcțională a
unor porine.
 Modificarea permeabilităţii
peretelui celular
• La alte bacterii gram (-), modificări ale
porinelor şi LPS afecteaza patrunderea în
celula a unor antibiotice cum sunt: tetracicli-
nele, chinolonele, sulfamidele, trimetoprimul,
etc.
• Intervine, cel mai frecvent, în asociație cu alte
mecanisme de rezistență, contribuind la
cresterea nivelului de rezistență.
 Mecanisme de rezistență
câștigată
• Modificarea permeabilităţii peretelui
celular
• Excluderea activă a antibioticului
• Modificarea biochimică a ţintei de atac
• Substituirea ţintei de atac
• Inactivarea enzimatică a antibioticului
 Excluderea activă a
antibioticului
• In acest fel antibioticul nu are acces la nivelul
țintei deoarece bacteria respectivă sintetizează
o pompă membranară care elimină antibio-
ticul extracelular (mecanismul prin “eflux”);
• Functionează față de: tetracicline, macrolide,
fluorochinolone, meropenem.
 Mecanisme de rezistență
câștigată
• Modificarea permeabilităţii peretelui
celular
• Excluderea activă a antibioticului
• Modificarea biochimică a ţintei de atac
• Substituirea ţintei de atac
• Inactivarea enzimatică a antibioticului
 Modificarea biochimică a țintei
de atac
• Conduce la scăderea gradului de afinitate față de
antibiotice (“camuflajul ţintei”).
• Exemple:
• rezistanţa faţă de macrolide pentru unele bacterii poate fi
explicată prin sinteza unei metilaze care modifică subuni-
tatea 50S ribozomală;
• sinteza unei dihidropteroat –sintetaze sau a unei dihidro-
folat-reductaze modificate, determina rezistanţa faţă de
sulfamide, respectiv trimetoprim.
Modificarea biochimică a țintei
de atac
• Sinteza unor PLP modificate de catre
tulpini de S. penumoniae sau specii de
Staphylococcus antreneaza o diminuare a
afinităţii acestora pentru beta-lactamice;
• Rezistenţa faţă de rifampicina se datorează
modificării ARN-polimerazei, iar cea
pentru fluorochinolone, ADN-girazei A și
topoizomerazei IV.
 Mecanisme de rezistență
câștigată
• Modificarea permeabilităţii peretelui
celular
• Excluderea activă a antibioticului
• Modificarea biochimică a ţintei de atac
• Substituirea ţintei de atac
• Inactivarea enzimatică a antibioticului
 Substituirea țintei de atac
• Ţinta de atac este înlocuită, graţie unei deviaţii
metabolice cu o altă moleculă, nevulnerabilă
(eschivare metabolică).
• Exemple:
* Tulpinile de Enterococcus rezistente la vanco-
micină produc o D-alanin-D-lactat-sintetaza care
intervine în sinteza unui precursor pentapeptidic
care prezintă o afinitate scăzută faţă de antibiotic.
 Mecanisme de rezistență
câștigată
• Modificarea permeabilităţii peretelui celular
• Excluderea activă a antibioticului
• Modificarea biochimică a ţintei de atac
• Substituirea ţintei de atac
• Inactivarea enzimatică a antibioticului
 Inactivarea enzimatică a
antibioticului
• Intervine în rezistanța unor bacterii fata de:
– aminoglicozide (prin acetil-transferaze, adenil-
transferaze, fosforilaze);
– cloramfenicol (prin cloramfenicol-acetil-
transferaze).
Inactivarea enzimatică
a antibioticului

• Intervine în rezistanța față de beta-lactamice prin

beta-lactamaze (beta-lactamazele desfac inelul beta-lactam, fiind
foarte eficiente - hidrolizează mai multe mii de molecule de substrat/ se-
cundă)
• La bacteriile gram (+) sunt eliminate extracelular,
dar la cele gram (-) sunt reţinute în spaţiul periplas-
mic.
• Sinteza lor poate fi constitutivă sau inductibilă (este
stimulată de prezenţa unor beta-lactamice)
 Alte modalități de transfer
genetic
• Agenții de transfer genetici (ATG) sunt
particule asemănătoare bacteriofagilor cunoscuți
ca vectori naturali.
• Schimbul de gene prin ATG a fost demonstrat pentru prima dată la
Rhodobacter.
• Unele bacterii produc ATG pentru a transmite
porțiuni aleatorii ale ADN-ului bacteriei gazdă
către o celulă receptor.
• Transferul de gene de către nanotuburi și exosomi este
recent descries: transferul de material genetic depășește
ADN-ul cromozomal (Bronkhorst și colab., 2019).
• Nanotuburile intercelulare de dimensiuni finite compuse din
membrane asemănătoare bacteriilor pot lega celulele
adiacente pentru a schimba cu ușurință molecule intrace-
lulare, inclusiv metaboliți, proteine, ARNm și ADN
plasmidic.
• Mecanismul de transfer implică generarea unei rețele de
conducte tubulare, care să permită transferul conținutului
citoplasmatic (Ficht, 2011).
• VM (veziculele membranare) sunt structuri cu
două straturi, s-au dovedit a transfera biomo-
leculele între bacterii într-o formă protejată, astfel
încât probabilitatea transferului genetic să fie
foarte eficientă.
Sursa: Frontiers | Horizontal Gene Transfer: From Evolutionary Flexibility to Disease Progression | Cell and Developmental Biology
(frontiersin.org)