DIAGNOSTICUL 

  POZITIV   SI   DIFERENTIAL   AL ACCIDENTELOR
VASCULARE CEREBRALE

DIAGNOSTICUL POZITIV

Se stabileste pe:

-         anamneza

-         examenul clinic si

-         examenele paraclinice.

Prin anamneza se stabileste in general relatia dintre manifestarile prodromale

simptomatice si obiective si debutui afectiunii ca si existenta si rolul factorilor etiopatogeni
declansanti, favorizand si de circumstanta.

In general se constata aparitia afectiunii la persoane in jurul varstei de 50 de ani si de

varsta a Hl-a, uneori chiar mai tineri, la care afectiunea debuteaza in plina sanatate aparenta sau
in urma asocierii nefavorabile a mai multor factori etiopatogenici.

La examenul clinic se constata prin examenul neurologic ca si prin examenul pe aparate si

sisteme, semnele obiective de aparitie a hemoragiei cerebrale.

Marea hemoragie cerebrala nu ridica dificultati mari de diagnostic, ictusul survenind, in

general la barbatii activi, hipertensivi, in plina zi, fara simptome premonitorii, cu instalarea unei
stari de coma profunda insotita de mari fenomene vegetative si redoare de ceafa.

Pentru diagnostic sunt de luat in considerare 6 elemente clinice, si anume: -

hipertensiunea arteriala; - debut brusc si profunzimea comei; -dezvoltarea in cateva secunde sau
minute a hemiplegiei si a altor semne focale; - instalarea ictusului .in conditii, de „sress' psihic
sau efort fizic; -violenta durere de cap in momentul apoplectic, depistabila daca pierderea de
cunostinta nu este fulgeratoare si - LCR xantociomic sau mediu sanguinolent.

In cazul formelor acute si subacute, indoielile asupra diagnosticului pot persista cateva
zile, fiind necesare o serie de examene paraclinice.

Punctia lombara pune: in evidenta a in LCR sau unui lichid cefalo-rahidian rozat sau
xantocrom. In ceea ce priveste oportunitatea efectuarii punctiei aceasta este un subiect de disputa
pentru ca extragerea LCR poate declansa fenomenul de angajare in cazul exitentei unui edem
cerebral important sau poate sa declanseze o noua sangerare.

Punctia lombara poate fi efectuata in orice afectiune a sistemului nervos, efectuandu-se cu

multa precautie la bolnavii cardiaci, hipertensivi, la cei cu compresiuni medulare, morb fiind
contraindicata in tumorile cerebrale si alte procese expansive craniene.
 La examenul LCR se apreciaza: 

-         Aspectul — in mod normal este clar ca apa de stanca prezentand, in patologie, diferite
aspecte: limpede* hemoragie, xantocrom si tulbure. In AVC este evident ca LRC este
hemoragie in toate cele trei eprubete deosebindu-1 astfel de lichid accidentai hemoragie
din cursul unei punctii rahidiene prin inteparea unui vas meningean.

-         Examenul citobacteriologic - normal LCR contine 1-3 elemente/mmc

care, in general, sunt limfocite. Polinuclearele cresc in meningitele septice la
cateva zeci de mii pe mmc. Astfel lichidul devine tulbure si se face
determinarea calitativa a elementelor prin centrifugare, frotiu colorat
cu albastru de metilen sau hematoxilina.

-         Examenul chimic- consta in dozarea albuminei, clorurilor si

glucozei. Albumina se determina prin reactia PANDY. Normal nu trebuie sa
apara nici o reactie, in timp ce, in patologie apare un nor fin alb — albastrui. Cantitatea
normala de aibumina este de 0,2-0,3 g/l.

Clorurile in mod normal sunt egale cu 7,3 g/l, scazand mult in meningitele tuberculoase,
la fel ca si glicorahia care normal este de 0,5-0,8.

Examenul fondului de ochi pune in - evidenta existenta unui edem cerebral   important sau
declansarea unei noi hemoragii, aratand o retinopatie hipertensiva severa.

Este indicat sa nu se apeleze la substante pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia unor

modificari pupilare cum ar fi midriaza aparuta in cursul formarii unui hematom intracranian acut.

O eventuala staza pupilara este un indiciu deosebit ce contraindica efectuarea punctiei

rahidiene examenul fondului de ochi, ofera informatii asupra starii arterelor mici si arterelor
cerebrale si mai putin a arterelor cerebrale mari.

Electroencefalograma (EEG) - este o metoda de explorare a activitatii bioelectrice cu o

valoare importanta ce contribuie la certificarea diagnosticului de accident vascular cerebral
putand aduce clarificari privitoare la patogenia si topografia AVC precum si la stadiul lui
evolutiv. In perioada initiala se constata o depresiune moderata a ritmului alfa iar in cursul
evolutiei traseul este invadat de unde delta niai bine exprimate de partea leziunii. Pe acest fond se
poate contura focarul lezional format din unde delta polimorfe uneori intricat cu varfuri spike-uri.

In cazul unor forme foarte grave, traseul este dezorganizat difuz fiind format din unde de
voltaj crescut.

Oftalmodinamometria - consta in masurarea presiunii in artera oftalmica similar cu

presiunea humerala cu ajutorul unui aparat denumit oftalmodinametru.
 Oftalmodinamometria se deosebeste de determinarea presiunii numerale prin doua
aspecte: controlul vizual, oftalmoscopic al pulsatiilor arterei centrale a retinei si compresiuni
indirecte ale acesteia prin intermediul globului ocular.

Angiogrfia cerebrala — este o radiografie craniana efectuata dupa injectarea in arterele

carotide z substantei de contrast iodate, cu expunerea la interval de secunde pentru a surprinde
substanta de contrast in arborele arterial si venos cerebral.

Angiografia carotidiana este total contraindicata la bolnavii in stare de coma chiar daca se
banuieste existenta unor malformatii vasculare, investigatia fiind traumatizata prin insasi natura
ei si putand agrava tabloul clinic.

Tomografia computerizata este metoda ce certifica definitia de AVC a unui infarct

cerebral ce se prezinta ca o zona hipodensa in comparatie cu hemoragia cerebrala ce apare ca o
zona hiperdensa. Cu ajutorul tomografiei computerizate se poate diagnostica o hemoragie
meningee pana in ziua a noua, iar in hemoragiile subarahnoidiene metoda da indicatii asupra
localizarii sangerarii uneori putand pune in evidenta chiar anevrismele cerebrale.

Este metoda care permite cea mai corecta diferentiere a unui AVC de alte afectiuni ce
necesita interventii neurochirurgicale.

Scintigrafia - este o metoda de explorare a encefalului si.rachisului cu ajutorul izotopilor'

radioactivi. Ea se bazeaza pe proprietatea unor tesaturi anormale (tumori, inflamatii), de a capta si
fixa anumite substante marcate cu izotopi radioactivi, substante trasoare. Substanta radioactiva se
administreaza per os sau parenteral cu 2-3 zile inaintea expunerii si nu este toxica pentru
organism.

Efectuarea electrocardiogramei (EKG) - este obligatorie la bolnavii internati in urgenta

pentru aprecierea gravitatii cardiopatiei ischemice si a eventualelor tulburari de ritm si conducere.

In AVC survenit la vaivulopati, indeosebi la cei cu stenoza mitrala, hemocultura este

necesara pentru confirmarea sau infirmarea unei endocardite bacteriene.

Pentru diagnostificarea aterosclerozei o tehnica de o deosebita importanta o

reprezinta dozarea fractiunilor lipoproteice ce deschide astfel perspective pentru profilaxia
acestei afectiuni.

Diabetul zaharat este greu de depistat cu certitudine imediat dupa AVC cand
hiperglicemia nu este expresia unui diabet zaharat ci este consecutiva suferintei hipotalamice
posmctus apoplectic.

In cazul accidentului ischemic de mica intindere, glicemia si testul de toleranta la glucoza

pot preciza existenta diabetului zaharat.

La bolnavii hipertensivi cu AVC in fazele acute se poate recomanda efectuarea

unor explorari neinvazive ale rinichilor ce orienteaza apre diagnosticul etiologic al bolii renale.
 Explorarile hematologice - sunt utile pentru precizarea etiolgiei AVC V permitand
diagnosticarea diverselor boli hematologice: anemii, leucemii, hemofilii.

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL

Diagnosticul diferential in cazul AVC hemoragie se realizeaza, cu urmatoarele afectiuni:

   hematomul spontan al tinerilor - boala ce este apanaj al varstei tinere produs de o

malformatie vasculara si care se dezvolta in substanta alba emisferei cerebrale spre deosebire de
hemoragia cerebrala ce se dezvolta topografic in zona capsulo - striata, diferentierea se face pe
angiografie,scintigrama si EEG si dau posibilitatea diferentieii si stabilirii deciziei operatorii.

   Hemoragia meningeana - se caracterizeaza prin debut brusc insotit de stare de agitatie

psihomotorie cu semne de focar putin importante, iar daca exista coma-aceasta este superficiala si
rapid reversibila.

   Embolia cerebrala,- survine de regula la persoanele tinere suferind de valvulopatii cronice,,

fibrilante, avand un debut, brusc;cu ictus in plina sanatate si intrare in coma imediata dar o coma
fara semne vegetative. Diferentierea se face pe absenta sangelui in LCR. pe ameliorarea
simptomatologiei generale si de focar si pe existenta unei embolii in teritorii extracerebrale.

   Encefalopatia hipertensiva - se intalneste la bolnavii hipertensivi ce prezinta brusc un

sindrom de hipertensiune intracraniana(H.I.C) la care pierderea de cunostinta este putin
importanta, semnele focale lipsesc adeseori,iar evolutia este remisiva imbracand un caracter
pseudotumoral.

   Hematomul subdural - are un debut progresiv, cu evolutie ondulatorie si semne de focar putin
exprimate. Dupa o perioada lunga de timp se instaleaza un sindrotm de R.I.C. ce se accentueaza
progresiv. Diferentierea certa este facuta prin examen arteriografic.

   Tumorile cerebrale - se traduc uneori printr-un ictus tumora! ca modalitate de debut a unei
tumori cerebrale, evolutia mergand de cele mai multe ori spre deces. Diferentierea se face prin
scintigrama cerebrala.

Cel mai important diagnostic diferential este cel dintre hemoragia cerebrala si
ramolismentul cerebral datorita atitudinii terapeutice diferite pentru cele doua afectiuni.

Diagnosticul diferential al A.LT.are in vedere excluderea unor manifestari ce nu sunt

determinate de o ischfnie cerebrala tranzitorie;

-       vertijul labirintic - ce se manifesta izolat sau insotit uneori de fenomene cochleare si

vegetative; se diferentiaza prin probele vestibulare instrumentale, pozitive pentru vertijul
labirintic;

-       crizele epileptice senzitive - care cuprind progresiv encefaiul, spre deosebire de cele din AIT
ce cuprind dintr-o data tot teritoriul interesat;
-       unele tumori cerebral (meningioame sau glioame) — care debuteaza si evolueaza lent,
progresiv si de care se diferentiaza prin EEG si prin scintigrama cerebrala:

-       Hipoglicemia la diabetici - ce poate provoca manifestari senzitive si

motorii;

-       Migrenele de acompaniament - ce insa debuteaza la varste mult mai tinere, aparand progrsiv,
in 5-45 minute si care se insotesc de tulburari vizuale si parestezii;

-       Tulburari nevrotice - ce se intalnesc la pacientii sub 50 ani, apar in urma unor conflicte
psihogene, lipsind simptomatologia organica neurogenica.

In general pentru a diferentia cele doua tipuri de ictus utilizam o constelatie simptomatica
clinica si paraclinica in care elementele de luat in considerare sunt:

-varsta: hemoragia survine la varste mai tinere 40-60 de ani,in timp ce

ictusul ischemic sever si durabil se intalneste dupa 60 de ani, insa variatiile de
varsta sunt foarte mari in cele doua afectiuni,

-Valorile tensionale crescute - indeosebi ale diastolei pentru hemoragia 'cerebrala, in tim ce in
ectusul ischemic, valorile tensionale pot fi normale sau scazute,

-dintre semnele prodromaie cefaleea este considerata caracteristica

pentru hemoragia cerebrala fiind rara in cazul ramolismentului in timp ce
parezele, afaziile, hemianopsiile tranzitorii, limitate in spatiu, si fara
durabilitate sunt caracteristice ictusul ischemic.

-modul de instalare este diferit in cele doua afectiuni nepunand nici un fel problema in cazul
hemoragiilor cerebrale mari ci ridicand probleme in cazul formelor subacute. De regula instalarea
actului ischemic este mai lenta durand de la cateva ore la 2-3 zile in timp ce, daca cel din
hemoragia cerebrala survine ziua in plina activitate cel din ramolismentul cerebral survine de cele
mai multe ori fioaptea;la varstnici cu hipertensiune moderata sau mafe.

-Starea de coma este caracteristica prin gravitate si profunzime de la debut in hemoragia

cerebrala in timp ce in ictusul ischemic este vorba mai mult de obnubilare sau o coma
superficiala. De asemenea, febra este precoce si ridicata, in hemoragie fiind de natura central
diencefalica, in timp ce, in ictusul ischemic apare tardiv ca expresie a unei complicatii
infectioase;

- Instalarea semnelor neurologice este rapida in hemoragie cu bilateralitatea semnelor obiective:

hemiplegie masiva, deviatia conjugata a ochilor si capului.in timp ce, in ictusul ischemic,
instalarea si definitivarea simptologiei obiective este lenta, unilateralitatea este stricta, deviatia
conjugata absenta, hemipareza disociata, iar tulburarile sfmcteriene, foarte marcate in hemoragia
cerebrala, sunt absente in ictusul ischemic. De asememea sindromul meningeal ce constituie
regula in hemoragia cerebrala lipseste intotdeauna in ictusul ischemic.
- Modul de evolutie - in cel mai mare «numar de cazuri de ictus hemoragie merge inexorabil spre
deces in timp ce forma ischemica este oscilanta uneori cu caracter partid remisiv.

- Semne paraclinice. Dintre ele cel mai important este LRC care este clar si nemodificat in ictusul
ischemic si hemoragie sau xantocrom in forma hemoragica.