ARTERIOPATIA CRONICA OBSTRUCTIVA

Clasificare – angionevroze (vasodilatatoare sau vasoconstrictoare), angioorganopatii

ocluzive (important este factorul lezional organic), angiolopatii obstructive (afectarea vaselor
mici).

ANGIONEVROZELE

Se intalnesc fenomene de vasoconstrictie asociate sau urmate de vasodilatare.

Clasificare – acrosindroame vasculare distonica (permanente: acrocianoza, livedo reticu-

laris, acrohidroza, eritroza palmara Lane; paroxistice: sindromul Raynaud, eritelmalgia). Afec-
tiunile permanente se trateaza medical. Degeraturile si acropatiile ulceromutilante necesita
alaturi de vasodilatatoare, antiagregante si anticoagulante.

Sindromul Raynaud – se defineste prin crize ischemice digitale ca raspuns la frig sau fac-
tori emotionali. Se manifesta clinic prin: paloare, cianoza, eritroza. Degetele afectate revin la
normal dupa 15-20min dupa indepartarea cauzei si raman normal colorate intre crize. Meca-
nismele modificarilor sunt: initial ischemia, inceputul restabilirii fluxului sangvin, hiperemie
cutanata. Mecanisme fiziologice: nivelul anormal al catecolaminelor circulante, sistemul nervos
simpatic, peptide vasoactive, hormoni circulanti, alterari ale sensibilitatii si nivelului alfa si beta-
adrenoreceptorilor. Boala cuprinde: forma esentiala, primitiva si secundara, simptomatica.

Studiile de laborator au aratat 2 grupe de pacienti: vasospastici si obstructivi. Cei vaso-

spastici prezinta contractilitate mare a arterelor digitale ca raspuns la frig, iar cei obstructivi au
obstructie arteriala la nivelul degetelor uneori asociata cu o boala arteriala in 1/3 inferioara a
antebratului. Intre bolile asociate sunt: boli ale tesutului conjunctiv (sclerodermia, artrita reu-
matoida, lupusul eritematos sistemic, sindromul Sjogren, boli ale tesutului conjunctiv nedife-
rentiat), ateroscleroza, boala Buerger, cancerul, degeraturile, vibratile, boli hematologice,
acromegalia, traumatisme arteriale, nervoase.

Clinic – forma clasica sincopa-asfixie locala (apare brutal, declansata de frig sau stress,
sunt jenate miscarile fine, scade sensibilitatea tactile, dureaza cateva minute. In faza de asfixie
apar senzatii de furnicaturi, intepaturi si durerea cu caracter pulsatil), forma sincopala pura
(lipseste cianoza), forma cu eritermalgie secundara (faza ischemica este urmata de o eritroza
intensa), forma cianoza pura (cianoza instalata rapid), forma patrata (in stadiul avansat, prezin-
ta aspect sincopale si asfixie).

Paraclinic – inregistrarea fotopletismografica a undelor arteriale si a presiunii sanguine

digitale. Proba expunerii la rece sau cald determina reactivitatea sistemului vascular. Capilaro-

1
scopia evidentiaza capilarele goale de sange in faza sincopala. Arteriografia se efectueaza cand
e suspectat un obstacol arterial.

Tratament – profilactic (evitarea expunerii la frig, umezeala, suprimarea fumatului), me-

dical (tratarea tulburarilor endocrine sau a luesului coexistent, terapia fiziopatologica utilizeaza
vasodilatatoare arteriolare, simpaticoliza), chirurgical (extirparea unui anevrism arterio-venos al
mainii, anomali ale defileului costoclavicular).

Sindroame de compresiune neuro-vasculara ale defileului toracic superior si centurii

scapulare - sunt caracteristice traumatizarea continua a arterei suclaviculare cu instalarea spas-
mului si diminuarea fluxului sanguin al extremitatii. Sediile compresiunii sunt: trigonul intersca-
lenic, spatiul costo-clavicular, unghiul dintre apofiza coracoida scapulara si insertia pe aceasta a
muschiului mic pectoral.

Forme anatomo-clinice – sindromul de coasta cervicala si de prima coasta toracica anor-

mala (4 forme: incompleta libera si scurta, incompleta prelungita anterior printr-un fascicol
fibros, coasta cervicala completa, forma completa articulara cu prima coasta. Simptomatologie
– ca in sindromul Raynaud, puls periferic prezent, tulburari vasomotori la frig, turgenscenta ve-
nelor superficiale), sindromul costo-clavicular (sindrom Raynaud consecutiv purtarii unor greu-
tati pe umeri sau relaxarii musculaturii periscapulohumerale. Manevre folosite in diagnosticare
sunt: Wright, Call si Roth), sindromul scalenic (apare prin pensarea manunchiului vascular sub-
clavicular prin micsorarea trigonului interscalenic), sindromul de hiperabductie (prin compresi-
unea si iritarea manunchiului vasculo-nervos subclavicular sau brahial timp indelungat a bratu-
lui). Complicatii: tromboza arterei subclaviculare, dilatatie poststenotica, pseudoanevrismala,
ruptura arterei subclaviculare, embolie periferica. Diagnosticul pozitiv se pune in trei etape: cli-
nic prin manevra Adson, radiologic al aperturii toracice, arteriografie pentru sistemul arterial al
extremitatii superioare. Tratamentul medical in sindromul scalenic, chirurgical prin rezectia
coastei cervicale, scalenotomia anterioara, extirparea primei coaste anormale.

Acrocianoza – tulburare vasomotorie periferica incadrata in acrosindroamele vasculare

distonice permanente. Se caracterizeaza prin cianoza uniforma a tegumentelor extremitatii,
scaderea temperaturii cutanate. Clinic se manifesta prin cianoze uniforme, reci si umede, tulbu-
rari senzoriale: parestezi, furnicaturi, oboseala extremitatilor. Examenele paraclinice: oscilo-
grafia, reografia, capilaroscopia, oximetria crescuta in sangele venos aferent, arterioflebografia.
Tratamentul – evitarea frigului, vasodilatatoare, hormonoterapie, sedative, simpatectomia.

Livedo reticularis – rar, tip functional vasospastic, cianoza simetrica, cu dispozitie nere-
gulata cu localizare la nivelul membrelor si rar toracic. Clinic apar teritorii cutanate ca o retea
sau pete permanete care inconjura teritorile cutanate ale extremitatilor.

2
 Eritermalgia – aspecte caracteristice: roseala tegumentelor, cresterea temperaturii lo-
cale, durerea. Se produce prin vasodilatatii arteriole-capilare paroxistice segmentare. Clinic – la
debut apar algii de tip acroparestezii, crampe musculare, senzatie de caldura. In stadiul avansat
apare culoarea rosie a extremitatilor, hipertermie locala, durere cu caracter de arsura pulsato-
rie. Tratamentul – controlul temperaturii in teritoriul afectat, desensibilizare la caldura, trata-
ment medicamentos (acid salicilic, dibenzilina), chirurgical (injectarea de alcool in nervul poste-
rior sau sural).

ARTERIOPATIILE CRONICE OBSTRUCTIVE

Definitie – sindroame care au drept consecinta a ocluziei organice partiale sau totale ale
arterelor mici genereaza ischemie cronica in diverse organe, sisteme si tesuturi periferice.

Etiologie – frecventa la barbatii peste 50 de ani, factori determinanti: genetici (meca-

nisme homeostatice), infectiosi, alergici, metabolici (produc alterari endoteliale si depuneri in
peretele arterial ca urmare a dezechilibrelor metabolice glucido-lipidice), endocrine, fizici si
mecanici (frigul, caldura, radiatile), nervosi, chimici alimentari (cresterea raportului Ca/Na si
scaderea iodului), toxici (alcoolul, nicotina), tromboza venoasa de vecinatate.

Patogenie – teoria musculo-secretorie, teoria trombogenetica, teoria mecanica. Anato-

mie patologica – macroscopic se evidentiaza sinuozitate si ingrosarea arterelor, cresterea con-
sistentei cu rigiditate. Microscopic in functie de stadiu sunt afectate intima, media si adventicea

Clinic – apar parestezii, amorteli, furnicaturi, hipo/hiperestezie, contractura musculara,

senzatie de raceala. Simptomul dominant este durerea ca urmare a diminuarii sangelui oxige-
nat periferic. La inceput apare la eforturi mari, ulterior in repaus, la caldura si in timpul noptii.
In stadiile avansate apare si-n pozitie decliva. Apar modificari de culoare (paloare initial dupa
efort sau frig, apoi permanenet, cianoza cand coexista tromboze venoase, coloratie rosie deter-
minata de eritroza de declivitate, aspect marmorat ceanoza alternata cu paloare), temperatura
cutanata este diminuata, modificari ale tegumentelor si fanerelor (pergamentoase, palide). Le-
ziunile trofice pot ajunge pana la gangrene (uscata – aspect mumificat cu tendinta de delimi-
tare; umeda – cu edem, flictene violacee, durere). Leziunile sistemului venos superficial se ma-
nifesta ca tromboflebite superficiale care este semnul de debut al trombageitei obliterante.
Probe clinice care ajuta la orientarea asupra sediului obstructiei: proba Cosacescu (se grateaza
membrul bolnav pe toata lungimea), proba Moscovici (extremitatea afectata se ridica la vertical
si se infasoara in banda elastica, dupa care la 5 min de desface, aparand zona ischemica palida),
proba Jianu (tinctura de iod nu se absoarbe in zona ischemiata).

Paraclinic – oscilometria si oscilografia orienteaza asupra permeabilitatii principalelor

axe vasculare. Explorarea cu ultrasunete permite detectarea obstructiei unei artere. Arteriogra-
fia permite vizualizarea sistemului arterial cu substanta de contrast, sunt 2 tipuri (conventio-

3
nala – pe cale femurala; cu subtractie digitala). Masuratori de presiune: raportul presiune
arteriala glezna/ presiune arteriala brat (valoare 0,9 pledeaza pentru arteriopatie). Radiografia
simpla, angiocinematografia, arterioscopia, RMN.

Diagnostic pozitiv – pe baza anamnezei. Diagnostic diferential – afectiuni ortopedice si

reumatismul cronic, afectiuni ale nervilor periferici, boli vasculare venoase sau limfatice (flebite
profunde sau superficiale, limfangite).

Forme clinice – etiologice - arteriopatile traumatice (leziuni localizate, secundare unui

traumatism care determina stenoza arterei, are indicatie chirurgicala), arteriopatiile infectioase
(se manifesta ca tromboza arteriala acuta si apare in cursul unor infectii generale), trombangei-
ta obliteranta (este o arteriopatie de tip inflamator proliferativa segmentar, patologic intervine
obstructia progresiva a arterelor musculare de calibru mic si mijlociu si vasoconstrictia prin
hipertonie simpatica. Leziunea este o degenerescenta fibrinoida cu modificari mucoide ale cola-
genului. Intereseaza arterele mici si venele superficiale. Bolnavii prezinta sensibilitate la frig,
parestezii, tromboflebita migratori, hiperhidroza plantara si palmara. Probe de laborator:
leucocitoza, VSH crescut, scaderea activitatii fibrinolitice a serului. Evolutia bolii este cronica si
recurenta, manifestata prin remisiuni si exacerbari), arteriopatiile metabolice (arteriopatia
obstructiva aterosclerotica – leziunea apare sub forma de benzi galbene, apoi placa fibroasa.
Boala apare la 60 ani, clinic se manifesta prin parestezii, sensibilitate la frig, durere cu caracter
de claudicatie intermitenta, durere de repaus calmata de pozitia decliva. Arteroscleroza senila –
se caracterizeaza prin depunere de calciu in media arterelor), arteriopatia diabetica (anatomo-
patologic prezinta micro/macroangiopatie diabetica. Neuropatia senzoriala produce durere,
presiune si sensibilitate proprioceptiva. Ulcerele piciorului diabetic se clasifica in: leziuni care nu
ameninta extremitatile inferioare, si care ameninta extremitatile si se interneaza), arteriopatia
gutoasa (durere locala, fenomene inflamatorii).

Forme evolutive – in raport cu gradul obstructiei exista 4 tipuri: stadiul I (durerea apare
la eforturi mari, mers, sensibilitate la frig, paloare si sensibilitate tegumentara), stadiul II (clau-
dicatie intermitenta, puls diminuat), stadiul III (durere diminuata in repaus, puls absent la
nivelul obstructiei), stadiul IV (durere continua, leziuni trofice).

Forme topografice – arteriopatiile membrelor superioare (simptomatologie stearsa,

oboseala membrelor, simptomatologie tip Raynaud. Forme particulare: sindromul de arc aortic
depinde de intinderea leziunii vasculare, apar semne de ischemie cerebrala si neurologica. La
debut apare cefaleea, vertijul, confuzia, absenta pulsului proximal, hemianopsie, modificari ale
fundului de ochi. Sindroamele individualizate: sindr de furt subclavicular si sindr ocluziv al trun-
chiului brahio-cefalic care cuprinde sindromul carotidian, vertebro-bazilar si de ischemie perife-
rica a membrului superior. Boala Takayashu-Onishi cu localizare la nivelul crosei aortei si prime-
le portiuni ale trunchiurilor arteriale supraaortice. Se manifesta prin tulburari vasculo-cerebrale

4
de tip carotidian si insuficienta vertebro-bazilara si ischemie de membru superior. Pacientul
prezinta astenie marcata, subfebrilitate, leucocitoza cu neutrofilie, VSH ridicat, anemie modera-
ta. Tratamentul este medical cu vasodilatator, antiagregant si anticoagulant. Sindromul aortic
localizat pe aorta toracica si abdominala, se manifesta ca boala Takayashu), arteriopatiile mem-
brelor inferioare (forme: obliterarea arterei iliace primitive unilateral, obstructia arterelor fe-
murale si poplitee, a arterelor tibiale si peroniere, sindromul Leriche, sindromul de loja tibiala
anterioara. Sindromul Leriche – nivelul obstructiei este inalt, localizat la bifurcatia aortei abdo-
minal si arterei iliace. Afecteaza in general barbatii peste 45 ani. Clinic apare senzatia de tensi-
une in coapsa, fese sau solduri, oboseala membrului la mersul rapid, tegumentele sunt palide,
uscate, scuamoase, pilozitate redusa, unghi friabila, pulsul la femurala este absent. Examinarea
practicata este aortografia care descrie 4 forme: inalta, medie, joasa, difuza si incompleta cu
doua variante: stenoza intereseaza 1/3-1/2 din lumenul simetric, bilateral si leziuni aorto-iliace
predominant unilateral. Sindromul de loja tibiala anterioara – se manifesta prin durere, paloare,
cianoza, hipotermie, hipoestezie cutanata in loja tibiala anterioara), arteriopatiile viscerale (le-
ziuni arteriale carotide si vertebrale – sunt obstructive si neobstructive, determinand ischemie
cerebrala sau insuficienta circulatorie cerebrala. Clinic apare cefalea, tulburari de sensibilitate,
afazie, crize comitiale, mioza, tulburari vegetative. Manifestarile depind de: topografie, eficien-
ta circulatiei colaterale, circulatia sistemica. Afectarea singulara a trunchiului celiac – poate fi
generata de leziuni ale abdomenului superior, emboli, anevrisme disecante de aorta. Clinic apar
dureri epigastrice fara iradiere, la 1/2h dupa masa, dureaza 1-3h, senzatie de distensie ab-
dominala, scadere ponderala. Patologia arterelor mezenterica superioara si inferioara – deter-
mina semne de insuficienta mezenterica cronica si acuta. Clinic in forma acuta apare durerea
abdominala severa la inceput colicativa, apoi continua, distensie abdominala, febra, leucocito-
za, tardiv soc toxico-septic. In forma cronica apare forma dureroasa, forma de malabsortie si
stenozele intestiale. Durerile apar epigastric, periombilical, dureaza 30min si post-prandial du-
reaza 1-2h. In stadiile avansate apare varsatura si scaunul diareic. Sindromul de malabsortie se
manifesta prin casexie, anorexie, pacienti deshidratati. Afectarea arterelor renale – determina o
forma de ischemie de tip visceral, care genereaza HTA secundara. Diagnosticul se pune in 3
etape: clinica, arteriografica si precizarea semnificatiei functionale a stenozei si caracterului ei).

Tratamentul – in arteriopatiile cronice este medical si chirurgical. Obiectivele sunt de

modificare a factorilor implicati in etiopatogenia bolii si sustinerea mecanismelor circulatorii de
supleere. Tratamentul igieno-dietetic cuprinde: renuntarea la fumat, exercitiu fizic, regim ali-
mentar, evitarea expunerii la frig, incaltaminte comoda. Tratamentul medicamentos: antiagre-
gante plachetare (Aspirina, Ticlid, Dipiridamonl), vasodilatatoare (papaverina, histamine si
derivati, Pentoxifilin), anticoagulant, tratament fibrinolitic.

Tratamentul chirurgical: se realizeaza prin interventii functionale, reconstructive si de

necesitate. Interventiile functionale urmaresc suprimarea spasmului si cresterea debitului circu-

5
lator prin dezvoltarea circulatiei colaterale. Se practica: simpatectomia lombara sau toracica,
suprarenalectomia, meduloscleroza, operatii combinate (simpatectomie lombara asociata cu
splanhnicectomie su suprarenalectomie). Interventiile reconstructive au obiectiv restabilirea
fluxului arterial in axul principal. Sunt indicate in stadiile III si IV si se realizeaza prin: bypass ar-
terial anatomic prin ocolirea obstacolului folosind grefe biologice sau artificiale, trombendar-
terectomia repermeabilizeaza artera prin ridicarea “in bloc” a obstacolului, interpozitia de pro-
teza sau vena dupa rezectia arteriala segmentara, angioplastia, bypassul extraanatomic.

Postoperator se administreaza anticoagulant (heparina fractionata). Operatiile de nece-

sitate sunt amputatiile de coapsa si gamba sau necrectomiile.