Centrul de Excelenţă în Medicină şi Farmacie ”Raisa Pacalo”

Catedra Discipline chirurgicale

Suport teoretic

Complicaţiile postoperatorii
Complicaţiile postoperatorii.

1. Complicaţiile postoperatorii. Cauzele, semnele clinice, asistenţa de urgenţă,

îngrijirea pacientului.

2. Externarea pacientului. Îngrijiri specifice la domiciliu în echipa

multidisciplinară.

3. Dispensarizarea în sectorul primar.

1. Complicaţiile postoperatorii precoce şi tardive Cauzele, manifestările clinice,

AU. Relaţiile deontologice de activitate în echipă de colaborare.

Perioada postoperatorie se numeşte perioada de tratament a bolnavului din momentul

încheierii operaţiei şi până la restabilirea capacităţii de muncă.
Aceasta perioada durează de la câteva zile până la câteva luni.

Această perioadă se împarte în 2 etape:

I. Precoce - primele 3-5 zile
II. Tardivă - mai târziu de 6 zile
Perioada postoperatorie include următoarele sarcini:
1. Profilaxia şi tratamentul complicaţiilor postoperatorii.
2. Prevenirea asocierii infecţiei secundare;
3. Accelerarea proceselor de regenerare a plăgii postoperatorii.
4. Restabilirea capacităţii de muncă.

Cea mai bună profilaxie a complicaţiilor postoperatorii se realizează prin pregătirea

preoperatorie corectă şi tratarea afecţiunilor şi complicaţiilor depistate. Pregătirea
salonului şi a patului pentru primirea bolnavului se face încă din timpul operaţiei.
Pentru ai proteja sistemul nervos, după operaţie este bine sa fie plasat intr-o cameră cât
mai izolată, cu puţine paturi (2-3). Lumina sa fie redusă şi difuză. Dacă intervenţia s-a
făcut în narcoză şi bolnavul doarme în primele ore lumina semiobscura îl va ajuta în
perioada de trecere la somnul fiziologic. Temperatura din salon nu va depăşi 20°C. O
temperatura mai ridicată produce transpiraţie, ceea ce contribuie la deshidratarea
bolnavului. Patul trebuie să fie funcţional, ce permite aranjarea bolnavului în poziţia
comodă. Patul se acoperă cu lenjerie curată, muşama, traversă, eventual colac de
cauciuc şi se încălzeşte cu termofoare sau cu sticle cu apă caldă care se vor îndepărta
din pat la sosirea bolnavului, pentru a nu-i produce arsuri.
Lângă patul bolnavului se pregăteşte sursa centralizată de oxigen umezit, punga cu
gheaţă, tăviţa renală, câteva şerveţele, plosca, urinarul.
De pe masa de operaţie bolnavul este transferat pe cărucior, targă. Căruciorul se aşează
paralel cu masa şi se transferă de 5-6 persoane, după care este transportat în secţia de TI
unde se află de la câteva ore până la 2-3zile (în mediu), în dependenţă de starea
bolnavului. Transportarea se face cu partea cefalică înainte. Din salonul de terapie
intensivă este transportat în salonul postoperatoriu al secţiei de chirurgie. Bolnavul
este învelit cu grijă, pentru a fi ferit de curenţii de aer şi de a preîntâmpina complicaţiile
pulmonare.
În salonul postoperatoriu în fiecare dimineaţă se face curăţenie umedă. Se prelucrează
toate suprafeţele, podelele cu sol. Tabidez, Chiroseptol, Peroxid de oxigen 6%,
Cloramină 3%, Profic etc. Se conectează lampa de cuarţ pe 30 min.

COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII.
 Posibilele complicaţii postoperatorii imediate sunt anunţate de:
 - modificările coloraţiei tegumentelor sau mucoaselor,
- modificările temperaturii exterioare a corpului,
- apariţia unei stări de agitaţie sau persistenţa unui calm prelungit.

I. Din partea regiunii operate: Fac parte: durerea, hemoragia, hematomul, infiltratul,
supuraţia, dehiscenţa suturilor.
1. Durerea în plaga operatorie -  Combaterea durerii postoperatorii
 Sunt folosite doua tipuri de substanţe:
- analgezice majore opiacee,
- analgezice minore (neopiacee).
 Opiaceele sunt analgezicele de elecţie pentru combaterea durerii postoperatorii
imediate; sunt folosite obligatoriu cel putin in primele 24 ore postoperatoriu, fiind
singurele capabile să diminueze durerea.  Analgezicele minore sunt indicate după
intervenţiile chirurgicale cu traumatism operator mic sau după 24-48 ore pentru
combaterea durerii după intervenţiile chirurgicale mari; cea mai mare utilizare o au
derivaţii AINS.
In general, durerea generată de traumatismul operator cedează în 24-48 ore; dacă
persistă, se agravează sau îşi schimba caracterele → semn care precede apariţia unei
complicaţii mai grave (supuraţia plăgii, ocluzie intestinală, peritonita precoce
postoperatorie).
2. Hemoragia se întâlneşte rar, însă prezintă un pericol direct pentru viaţă. Ea este mai
frecventă după operaţiile pe organele parenchimatoase, la bolnavi cu icter, la bolnavi cu
procese septice, cu hemofilie şi diateze hemoragice. Apare senzaţie de presiune
dureroasă rapid progresivă la nivelul plăgii, cu pansament îmbibat sero-hematic sau
pătat cu sânge. Inspecţia plăgii operatorii: dacă bombează sau este echimotică, iar
printre firele de sutură se prelinge sânge e,consecinţa unei hemostaze deficitare.
Conduita: Se face inspecţia plăgii operatorii, în cazuri uşoare tratament conservator cu
evacuarea hematomului, transfuzii de sânge, hemostatice, se aplică punga cu gheaţă,
dacă nu ajută se face hemostaza chirurgicală şi resuturarea plăgii in condiţii de asepsie
perfectă.
3. Hematomul – acumularea de sânge în ţesuturi care a pătruns în timpul operaţiei din
vasele sangvine neligaturate.
În hematoame mici se aplică punga cu gheaţă în primele 24 ore, apoi comprese de
reabsorbţie. Dacă hematomul este mare se face puncţia cu aspirarea conţinutului, cu
administrarea ulterioară a antibioticelor, dacă hematomul s-a infectat se recurge la
incizia hematomului, la evacuarea puroiului şi drenarea cavităţii.
4. Infiltratul – din regiunea suturii sunt cele mai frecvente complicaţii. Se manifestă
prin induraţia ţesuturilor din zona plăgii operatorii, hiperemia pielii şi durerea la
palpare. Uneori se constată o creştere locală sau generală a to corpului şi leucocitoză.
5. Supurarea plăgii. – este o complicaţie mai tardivă ce se întâlneşte la 1-4% din
cazuri după operaţii aseptice. Cauzele sunt identice cu ale infiltratelor, însă fenomenele
inflamatorii sunt mai pronunţate.
Se face tratamentul local după înlăturarea suturilor. Se tratează ca o plagă purulentă.
A/m pregăteşte tot necesarul şi aplică pansament pe plagă purulentă.
Existenţa tuburilor de dren (condiţiile unui drenaj corect: direct, decliv, eficient) se
face o apreciere, după cantitatea şi aspectul drenajului, dacă intervenţia chirurgicală
evoluează normal sau a apărut o complicaţie. Tuburile de dren nu vor fi lăsate în
pansament, ci vor fi racordate la pungi colectoare → protejare a plăgii operatorii şi a
bolnavului + posibilitate de urmărire a cantităţii şi aspectului secreţiilor.
6. Desfacerea marginilor plăgii operatorii (Dehiscenţa suturilor).
Poate surveni la 6-12 şi după operaţie. În încordare bruscă (vomă) a peretelui
abdominal, apare mai devreme. În aşa caz bolnavul trebuie luat urgent în sala de
operaţii. Se face din nou toaleta plăgii apoi se suturează cu fire de mătase sau sintetice
(lavsan, capron) şi se pansează strâns.

Complicaţiile sistemului respirator

1. Edemul laringelui – este determinată de intubaţia traheală – se manifestă prin
senzaţii de usturime şi dureri la nivelul laringelui, voce răguşită, tuse uscată, respiraţie
zgomotoasă şi frecventă, cianoza care progresează.
Intervenţiile: se aplică tratament obişnuit ca în laringotraheite - se aspiră frecvent
conţinutul din căile respiratorii, se inhalează Oxigen umezit, se inhalează şi se
administrează sol. Eufilină 2,4 %.
2. Atelectaza pulmonară – (turtirea alveolelor dintr-un plămân sau lob sau segment).
Zona atelectatică nu este funcţională. Este provocată de dureri cu imobilizarea reflexă a
toracelui şi diafragmei imposibilitatea tusei, bronşită cronică, obezitatea. Clinic se
manifestă prin respiraţie dificilă, dispnee, junghi toracic, febră, cianoză.
Intervenţiile: cea mai efectivă metodă este bronhoscopia curativă. Se dau agenţi
mucolitici, antibioterapia.
3. Complicaţii infecţioase pulmonare (tardive):
- Bronşitele
- Pneumoniile prin aspiraţie, hipostatice, septice
- Pleureziile.
Aceste complicaţii după toracotomie şi laparatomie se întâlnesc de 4-7 ori mai des decât
după alte operaţii.
Pneumoniile de stază şi bronşitele se explică prin înrăutăţirea ventilaţiei pulmonare din
cauza respiraţiei superficiale condiţionate de durere şi de poziţia înaltă a diafragmei
în urma meteorismului postoperatoriu. Pleureziile şi pneumoniile prin aspiraţie se
întâlnesc rar. Mai des apar la bolnavii suferinzi de afecţiuni cronice ale bronhiilor şi
plămânilor. Profilaxia complicaţiilor pulmonare depind de îngrijirea bolnavului.
Profilaxia:
1. Schimbarea poziţiei pacientului în pat la fiecare 2-3 ore;
2. Ridicarea extremităţii cefalice a patului;
3. Ridicarea şi mobilizarea cât mai precoce din pat;
4. Efectuarea gimnasticii respiratorii - inspiraţii şi expiraţii profunde;
5. Umflarea baloanelor ori jucăriilor gonflabile;
6. Crearea condiţiilor de expectorare a sputei;
7. Administrarea O2 umezit prin sonda endonazală sau prin măşti speciale care
asigură
un sistem semideschis, fără reinhalare;
8. Fricţiuni ale cutiei toracice;
9. Suprimarea sindromului algic;
10.Administrarea antibioticelor etc.

Complicaţiile sistemului cardiovascular

Este necesară monitorizarea clinică obligatorie in perioada postoperatorie, prin:
 Urmărirea pulsului central şi periferic;
 Măsurarea TA sistolice şi diastolice;
 Urmărirea aspectului extremităţilor şi în special a patului unghial;
 Verificarea activităţii electrice a inimii (înregistrare ECG);
 1. Edemul pulmonar acut – se manifestă brusc din cauza inundării alveolelor
pulmonare, a arborelui bronşic cu plasma necoagulabilă. Poate apărea în urma bolilor
cardiovasculare, boli ale sistemului respirator, leziuni a SNC, transfuzii brutale în
cantităţi mari, etc.
Clinic bolnavul este: anxios, are dispnee, tahipnee, respiraţie zgomotoasă, expectoraţie
spumoasă albă sau rozată, cianoză, tuse chinuitoare. Asistenţa de urgenţă: schimbarea
poziţiei bolnavului (fotoliul), pe membre se aplică turnichete, oxigenoterapia, asigurarea
permeabilităţii căilor aeriene, la nevoie traheostomie, substanţe cardiace.
2. Boala tromboembolică – este o complicaţie severă ce duce deseori la moarte subită.
Afecţiunea are două aspecte: procesul de tromboză şi potenţialul de a forma embolii.
Cel mai des se localizează la nivelul membrelor inferioare, dar poate fi oriunde.
Tromboza postoperatorie este mai frecventă în operaţii ce necesită imobilizare:
 după operaţii la bazinul mic (organe genitale),
 după splinectomie;
Clinica: tahicardie progresivă, febră în jur de 38o C ce nu cedează la antibiotice, senzaţii
de crampe dureroase, bolnavul este agitat. Poate duce la embolie pulmonară.
Intervenţiile:
1. Mobilizarea activă postoperatorie;
2. Examinarea obligatorie a coagulabilităţii sîngelui;
3. Administrarea preparatelor anticoagulante Heparina, Fraxiparina,
trombostop;
4. Aplicarea bandajelor elastice pe membrele inferioare înainte de operaţie
(de la vârful degetelor şi până la plica inghinală);
5. Hidratarea bolnavului;
6. Administrarea preparatelor antiagregante: Aspirina, Curantil, Trental,
Pentilin;
7. Gimnastica membrelor pelvine - mişcări active şi pasive, masaj uşor
centripet al membrelor inferioare;
 Bolnavi cu risc tromboembolic (tromboflebite in antecedente, intervenţii mari pe şold,
pe viscerele pelvine, pe torace) se face profilaxie medicamentoasa cu Heparina sub
controlul normocoagulogramei timp de 10-14 zile după operaţie.
3. Embolia pulmonară - este cea mai complicată consecinţă a trombozei din sistemul
cav inferior. Ea constă în migrarea unui embolus în sistemul cav al arterei pulmonare.
Cauza
1. Imobilizare prelungită;
2. Efort de tuse;
3. Efortul de defecaţie.
Clinic se manifestă mai multe forme:
1. Forma letală – moarte subită
2. Embolie pulmonară masivă – bolnavul este rece, umed, palid sau
cianotic, dispnee,
 tensiunea arterială sub 80 mm col. Hg. Ps filiform.
3. Infarctul pulmonar redus
4. Infarctul miocardic acut postoperatoriu:
Riscul este maxim la coronarieni, la pacienţi peste 50 ani, la diabetici. Apar tulburări de
ritm cardiac, insuficienţă cardiacă stângă şi şocul cardiogen.
Tratamentul:
Oxigenoterapia, menţinerea tensiunii arteriale, heparinoterapie, tratamentul tulburărilor
de ritm.

Complicaţiile sistemului digestiv

A/m observă starea bolnavului: limba (uscată, umedă, saburală), abdomenul (balonat,
excavat, încordat,moale, dureros) . Va fi interogat de existenţa scaunului şi evacuarea
gazelor. Complicaţiile care pot apărea sunt:
1. Greaţă, vomă - este o expresie clinică a reacţiilor vegetative din perioada
postoperatorie → instalare a unei pareze gastrointestinale, cu vărsături şi oprire a
tranzitului intestinal:
Asistenţa de urgenţă: se aşează capul în decliv, se serveşte tăviţa renală, se va curăţa
cavitatea bucală de mase vomitive, se va trece prin nas o sondă subţire şi se va drena
stomacul. La necesitate se administrează preparatele antiemetice - Torecan,
Metoclopramid, Zofran, Cerucal la interval de 2-4 ore;
2. Sughiţul - din cauza convulsiei diafragmului pricinuită de iritaţia nervilor
diafragmali sau nervului vag. Asistenţa de urgenţă – administrarea sol. Atropină,
Dimedrol, Aminazină, blocajul vagosimpatic.
Alte complicaţii se întâlnesc mai frecvent după laparatomii. Cele mai grave sunt:
3. este
3. Tulburările de tranzit gastrointestinal sau ocluzia intestinală postoperatorie
precoce - indiferent dacă intervenţia s-a desfăşurat pe abdomen sau în afara lui,
tubul digestiv va fi influenţat in perioada postoperatorie imediată de reacţia
vegetativă postagresivă → apariţie a meteorismului – apariţie a vărsăturilor şi
instalare a parezei intestinale;
Conduita – în primele zile când natura ei este încă neclară se aplică:
a) Restabilirea tonusului gastric şi intestinal – aspirarea permanentă a
conţinutului prin sondă din intestin, administrarea stimulatorilor
peristalticii ca sol. Prozerina, regimul dietetic corect individual pentru
fiecare bolnav, administrarea sol. Fiziologice, sol. Glucoza 5%. etc.
b) Reluare a alimentaţiei per os → progresiv, după un interval de repaus
digestiv
dictat de tipul de intervenţie chirurgicală şi organul pe care s-a intervenit.
c) Combaterea infecţiei – administrarea antibioticelor.
 d) Dacă nu e cazul tratamentului conservator se face relaparatomia pentru
îndepărtarea sursei, toaleta şi drenajului cavităţii peritoneale, reechilibrarea
electrolitică.
4. Pancreatite acute postoperatorii – pot apărea după operaţii pe stomac, splină etc.
5. Peritonita postoperatorie precoce – generalizată sau localizată.
Bolnavii prezintă: eructaţii, sughiţ, vomă, meteorism, diaree, etc. Peritonitele pot apărea
în urma oricărei operaţii din cavitatea abdominală, ca rezultat al dehiscenţei suturilor
sau procesului inflamator din abdomen.
Conduita –tratament conservator – antibiotice, repaos, terapia de dezintoxicare.
Tratament chirurgical – relaparatomia şi drenajul cavităţii peritoneale, reechilibrarea
electrolitică.
Complicaţiile sistemului urinar
Retenţia acută a urinei este o complicaţie destul de frecventă, de cele mai dese ori
este de origine neuroreflexă. Apare des după operaţii pe organele genitale, rect, pe
abdomen. De multe ori este cauzată de poziţia neobişnuită a bolnavului (culcat în pat).
Bolnavul acuză absenţa micţiunii, dureri şi disconfort în regiunea inferioară a
abdomenului. Dacă nu-s contraindicaţii bolnavul este ridicat să se urineze în poziţie
fiziologică. Se deschide robinetul cu apă, se creează o atmosferă intimă, se aplică
termoforul pe regiunea pubiană, se irigă organele genitale cu apă călduţă etc. Dacă toate
aceste intervenţii nu ajută, atunci se face cateterizarea vezicală respectând cu stricteţe
regulile asepsiei.
Complicaţiile sistemului neuropsihic
Tulburări psihice grave se întâlnesc rar. Operaţia deseori provoacă schimbări psihice
compensatoare. Însă uneori pot surveni -
Psihozele postoperatorii ce prezintă un pericol direct pentru viaţa bolnavului. Aceasta
solicită intervenţia psihiatrului. Starea psihicului are o importanţă destul de mare. Un
bolnav capricios şi dezechilibrat nu respectă regimul şi indicaţiile prescrise, ce poate
duce la agravarea bolii. a/m trebuie să liniştească bolnavul, să-i lămurească că pericolul
a rămas în urmă. La necesitate se dau calmante, tranchilizante.
Urmărirea temperaturii bolnavului
Temperatura se măsoară de cel puţin doua ori pe zi, iar la indicaţia medicului şi de mai
multe ori.

Prevenirea hipotermiei → monitorizare a temperaturii corpului.  Răspunsul

organismului la hipotermie: frison (uneori de intensitate foarte mare). Combaterea
frisonului: administrare de Clorpromazina şi opiacee; termofoare şi sticle cu apă caldă.

Hipertermia de cauză endogenă sau febra postoperatorie imediată („de etiologie

neprecizată”) → întâlnită aproape constant în evoluţia bolnavului; este moderată ca
valoare şi se combate cu analgezice-antipiretice; dacă febra se prelungeşte peste ziua a
treia postoperatoriu şi valoarea ei creşte, trebuie să ne gândim la apariţia unei
complicaţii de tip supurativ la nivel local sau la distanţă (peritoneal, pulmonar, abces
fesier, flebită de cateter, infecţie urinară, etc.).

2. Externarea pacientului. Îngrijiri specifice la domiciliu în echipa

multidisciplinară.
Orice intervenţie chirurgicală se termină cu aplicarea suturilor. Înlăturarea suturilor de
pe plagă constituie un act final al vindecării plăgii operatorii, care permite externarea
bolnavului chirurgical. De la aplicarea suturilor şi până la înlăturarea lor plaga trece
printr-o serie de faze (vezi tema "Plăgile"). În mod normal când are loc cicatrizarea
primară e plăgii operatorii suturile pot fi scoase de la 5-7 zi şi până la 12 zi după
operaţie ţinându-se cont de caracterul intervenţiei chirurgicale, de starea bolnavului, de
vârsta lui şi de patologiile concomitente. În operaţii mici (apendicectomie) suturile se
scot la 5 zi, in operaţii mijlocii (colecistectomie în a 8-a zi. În neoplazii, la bătrâni, la
persoanele la care regenerarea ţesuturile se petrece încet suturile se scot la 12- 14
zi,după operaţie. La început se scot peste una, iar paste 2 zile restul.

Bolnavul se externează din staţionar cu fişa de externare in care este fixată durata
internării, diagnosticul, tipul intervenţiei chirurgicale, rezultatele examinărilor
paraclinice şi a investigaţiilor, evoluţia stării bolnavului, ce tratament a primit şi ce i se
mai recomandă să primească , ce măsuri de profilaxie să efectueze.

CMF. Bolnavul se prezintă" la medicul de familie, apoi la chirurgul din CMF. Dacă
patologia dată se supune dispensarizării, bolnavul este anunţat, de câte ori într-un an să
se prezinte la medic. La necesitate i se prestează îngrijiri medicale la domiciliu de către
medicul de familie şi a/m de sector.

Bibliografia:

1. Strucicov V.I., Chirurgia generală , traducere G. Ghidirim, Lumina,

Chişinău, 1992;
2. Golovin B., Bedicov E., Creţu E., Chirurgie generală - Ghid pentru lecţii
practice, Î.I. “Angela Levinţa”, Chişinău, 2004;
3. Bedicov E.,Ignatenco S., Chirurgie - Compendiul deprinderilor practice,
Chişinău, 2004;
4. Gudumac E., Benea T., Golovin B., Creţu E., Chirurgie, Î.S.F.E.”Tipogr.
Centrală”, Chişinău 2009;
5. Spînu A., Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală, CEP Medicina,
Chişinău 2008;
6. Daşchevici S.,Mihăilescu M., Chirurgie, ed. Medicală, Bucureşti 1998;
7. Anghelescu N., Patologie şi nursing chirurgical, ed. Medicală, Bucureşti,
1998.