Cazul clinic

Pacientul L., în vârstă de 43 de ani, lucrează timp de 16 ani ca turnător la turnătorie de metal. În
ultimii trei ani, a început să simte dureri în zona scapulară, tuse uscată periodic, la un efort fizic mai
mare apare dispneea.
Examenul clinic şi paraclinic a relevat: în timpul examenului general nu se înregistrează modificări
obiective. Sunet percutor de cutie asupra regiunilor inferio-laterale, mobilitatea marginilor inferioare
ale plămânilor este nemodificată, auscultativ se determină raluri uscate difuze.
Hemograma: Analiza de sânge fără abateri de la normă.
Urograma: Analiza de urină fără abateri de la normă.
Explorarea funcțională respiratorie: Indicii funcției respirației externe prezintă modificări de tip
obstructiv și restrictiv.
Radiologic: se observă accentuarea și deformarea desenului pulmonar, în principal în ariile medii și
inferioare ale plămânilor se apreciază câteva umbre nodulare de formă rotundă de 2-3 mm . Hilurile
pulmonare sunt puțin dilatate și accentuate. Este mărită transparența regiunilor bazale ale pulmonilor.
________________________________________________________
1. Formulați diagnosticul prezumtiv :
Diagnostic prezumptiv : Pneumoconioză. Silicoză pulmonară, stadiu. II, forma nodulară.
Pneumoscleroză difuză.
Complicații : Emfizem pulmonar..Evoluție lentă. Bronșită Cronică. Insuficiență Respiratorie gr I .?
Pleurită silicotică ?

2. Argumentați diagnosticul prezumtiv în baza simptomelor/semnelor/sindroamelor descrise

în enunțul cazului.
În baza anamnezei :
 Vîrsta pacientului 43 de ani- varsta predominantă patologiei date este mai mult de 40 ani;
 Ruta profesională a pacientului sugerează o” activitate de 16 ani ca turnător la turnătorie de
metal ”, deci avem expunere profesionala îndelungata la factorii de risc ca praful inhalat care la
randul sau depinde de concetratia prafului,cantitatea de Si02,dispersia particulelor și durata actiunii
factorului etiologic , particularitatile individuale a pacientului.
 Tabloul clinic cu ”debut insidios ,cu simptome nespecifice , ce au aparut cu 3 ani în urma :
dureri în zona scapulară(? Afectare pleurală) , tuse uscată periodic, la un efort fizic mai mare apare
dispneea.”(indică prezența concomitentă a silicozei și a bronșitei)
În baza examenului obiectiv :
 Percuția –”sunet de cutie ”asupra reginii infero-laterale (confirmă emfizemul și stadiul II al
silicozei)
 Auscultativ – ”raluri uscate difuze”- tipic la 1/3 din pacienți cu silicoză , confirmă stadiul II al
silicozei
În baza analizelor de laborator și investigațiilor paraclinice :
 ”Analiza de sânge fără abateri de la normă; analiza de urină fără abateri de la normă”- în
silicoză nu sunt caracteristice modificări esențiale în sîngele periferic și în urină.
 Explorarea funcțională respiratorie prezintă modificări de tip obstructiv și restrictiv , fapt ce ne
demonstrează prezența concomitentă de emfizem pulmonar și bronșitei cornice (obstructiv- scăderea
volum expirator maxim pe secundă (VEMS) şi a raportului VEMS/CV) și despre pneumoscleroza
difuză (modificările de tip restrictiv- scăderea volumelor pulmonare: capacităţii vitale pulmonare
(CV), volumui rezidual(VR), capacităţii pulmonare totale (CPT)
 Radiologic ”prin accentuarea și deformarea desenului pulmonar, în principal în ariile medii și
inferioare ale plămânilor, aprecierea a câteva umbre nodulare de formă rotundă de 2-3 mm ”–
indică forma nodulară a silicozei . „Mărirea transparenței regiunilor bazale ale pulmonilor „–
sugerează emfizemul pulmonar bazal .
3. Numiți examenele clinice/manevre suplimentare necesare pentru confirmarea
diagnosticului cu argumentarea necesității lor
Date obiective :
 Mai multe detalii de selectat din anamneză: fumător/nefumător , cum a evoluat simptomatogia și
dacă a urmat care medicație, alte maladii cronice (de exemplu DIabet zaharat, HTA , afectare
tiroidină etc )
 Confirmarea stării generale : fatigabilitate , transpirații , astenie , scădere ponderală (IMC)
 Cutia toracică- forma obișnuită sau deja se poate manifesta emfizemul prin tendința ei
hiperstenică ( diametrul antero-posterior majorat )
 În raport cu severitatea fibrozei și a emfizemului pot fi denivelate spațiile supra- și infra-
claviculare .
 Apariția modificărilor trofice ca effect al progresării procesului de fibroză manifestat prin
subțierea treptată a falangelor distale a mîinii și picioarelor în asociere cu modificarea formei
unghiilor sub formă de ” sticlă de ceas”
 La percutie (in cazul unei fibroze mai pronunţate şi mai ales în cazul formării nodulilor mari de
fibroză, zgomotul percutor poate fi submat, în special în regiunile scapulare şi interscapulare. În
legătură cu aceasta deseori se aminteşte de date percutorii „în mozaic” legată de alternarea regiunilor
de fibroză cu emfizem.
 se va cerceta auscultativ respiratia aspra in zonele de sclerozare, in regiunile emfizematoase
respiratia va fi diminuata

4. Indicați investigațiile de laborator necesare pentru confirmarea diagnosticului cu

argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
 Efectuarea testelor de inflamație nespecifică – VSH( mărit) , nivelul de a2 globuline(crescut ),
fibrinogenul (crescut ), hipoalbuminemie, hidroxiprolina ( crescută) , proteina C (crescută).
 Lavaj bronhoalveolar pentru diagnosticul etiologic și ca element de apreciere a evoluției silicozei
 Bacteriologia sputei, test BAAR: excluderea tuberculozei pulmonare

5. Indicați investigațiile instrumentale necesare pentru confirmarea diagnosticului cu

argumentarea necesității efectuării fiecărei din ele.
 Verificarea temperaturii -
 Măsurarea valorilor Tensiunii arteriale – pentru evaluarea sistemului cardiovascular al
pacientului
 ECG – identificarea modificărilor cardiace și petru a exclude sau confirma un cord pulmonar
asociat
 Pulsoximetria - reducerea presiunii partiale a O2 initial la efort, apoi si in repaus in stadiile
avansate ale bolii ; determinarea saturatiei hemoglobinei in oxigen-SaO2, testul de mers )- pentru
stadializarea IR
 Testele funcției pulmonare și schimbului de gaze (capacitatea de difuzie a monoxidului de
carbon (DLco), compoziția gazelor arteriale din sânge): nu sunt diagnostice, dar ajută la controlul
progresiei bolii și ne va orienta la gradul Insuficienței respiratorii
 Tomografia computerizata de inalta rezolutie (HRCT) este o metoda mai sensibila comparativ cu
tomografia computerizata conventionala (CT), in diagnosticarea silicozei, a complicatilor si a
bolilor asociate cu aceasta.
 Examenul histopatologic al fragmentelor de țesut recoltate prin biopsie se poate practica când
datele imagistice și funcționale nu reușesc să stabilească diagnosticul și pentru a exclude diagnosticul
de cancer pulmonar.

6. Efectuați diagnosticul diferențial cu argumentarea lui.

Diagnosticul diferential al silicozei se face cu: alte pneumoconioze, sarcoidoza, cancer bronhopulmonar,
carcinomatoza pulmonara, colagenoze, tuberculoza pulmonara, hemosideroza (posttraumatica, idiopatica sau
din stenoza mitrala), histiocitoza cu celule Langerhans

Patologie Manifestări Semne Spirometri Hemoleucogram Morfologic

clinice imagistice a a
Silicoza Dispnee, Fibroza Tip Schimbari Noduli cu particule
tusea, dureri interstitiala restrictive absente de praf (SiO2) in ei si
in regiunea difuza, noduli cu inele fibrozate in
toracica, de dimensiuni jur.
ganglion mici si mari
limfatice nu (opacitati
sunt mariti. nodale si
Evolutia lent nodulare) .
progresiva Opacitati
monomorfe
Tuberculoz sindrom de umbrele sunt Modificari Leucocitoza, Granuloame
a intoxicație. polimorfe. pot restrictive limfo si tuberculoase,
diseminată pot exista exista si monocitoza constând din celule:
tuse, schimbări obstructive epiteliale, limfoide,
detectarea interstițiale Pirogov-Langans, cu
MBT în cazeoză
spută,
hemoptizie,
dureri
toracice
Sarcoidoza Inceputul Marirea Tip mixt Limfopenia Granulom
asimptomatic ganglionilor absoluta epitelioido-celular
, aparitia perihilari, mi ( toate celule a
subfebrilitatii rar granulomului
in evolutia parabrohiali, tuberculoz(epitelioide
bolii, traheobronhiali , limfoide, Pirogov-
slabiciunea, . Aparitia Langhergans), dar
durerea desenului in fara cazeoza)
siciitoare pete mari – in
retrosternal regiunea hilara,
si in pete mici
spre periferie
cu opacitati
mici in focare

7. Formulați diagnosticul definitiv cu argumentarea lui.

Diagnostic prezumptiv : Pneumoconioză. Silicoză pulmonară, stadiu. II, forma nodulară.
Pneumoscleroză difuză.
Complicații : Emfizem pulmonar..Evoluție lentă. Bronșită Cronică. Insuficiență Respiratorie gr. I.
Pleurită silicotică

În favoarea Silicozei pulmonare, stadiu II, forma nodulara. Pneumoscleroza difuza. :

Pacientul lucrează timp de 16 ani ca turnător la turnătorie de metal.
Sindrom algic: În ultimii trei ani, a început să simte dureri în zona scapulară( durera în silicoză este
neînsemnată și apare doar la asocierea de pleurita silicotică )
Tuse uscată periodic, dispneea la un efort fizic mai mare.
La examen obiectiv:.auscultativ se determină raluri uscate difuze.
Hemograma: Analiza de sânge fără abateri de la normă.
Urograma: Analiza de urină fără abateri de la normă.
Explorarea funcțională respiratorie: modificări de tip restrictiv.
Radiologic: se observă accentuarea și deformarea desenului pulmonar, în principal în ariile medii și
inferioare ale plămânilor se apreciază câteva umbre nodulare de formă rotundă de 2-3 mm.
Hilurile pulmonare sunt puțin dilatate și accentuate.

În favoarea Emfizemului pulmonar:

Pacientul acuza dispneea la un efort fizic mai mare.
La examen obiectiv:. Sunet percutor de cutie asupra regiunilor inferio-laterale.
Explorarea funcțională respiratorie: modificări de tip obstructiv
Radiologic: Este mărită transparența regiunilor bazale ale pulmonilor.

8. Prescrieți tactica curativa, tratamentul medicamentos și/sau chirurgical cu argumentarea

lor.
Tratament non farmacologic
Tratamentul etiologic: întreruperea expunerii profesionale la pulberi silicogene;
În urma expertizei capacității de muncă depistez că pacientul se stabileste gradul II-de invaliditate-
se indică ca pacientul să aibă o activitate de muncă mai ușoară în condiții favorabile : lipsa
pulberelor , substanțelor toxice , condițiilor meteorologice favorabile .
Regim alimentar – adaptat
Alimente din fiecare grup alimentar de bază : fructe, legume, lactate, cereale, semințe și proteine. Dieta bogata
în, vitamine din grupul C, B şi PP.. Limitarea consumului de sare. Prea multa sare poate provoca retentie de
lichide, iar acest lucru poate îngreuna respiratia. Limitarea consumului de cofeina. Renunțarea la fumat
.Luarea mesei de dimineață mai devreme, astfel incat sa aibă energie încă de dimineata. Evitarea mancarii
prea aproape de ora de culcare. In pozitia orizontala a corpului, plamanii sunt presati, iar daca va avea si
stomacul plin, aceasta presiune va creste si îi va putea ingreuna procesul de respiratie. Alegerea alimentelor
care sunt usor de pregatit, pentru a-și conserva energia. Mîncarea din 6 mese mai mici pe zi in loc de 3 mese
principale, astfel incat sa nu supraincarce stomacul si sa respire mai greu. GImnastică respiratorie .
Tratament farmacologic:
În cuparea respiraţiei dificile – preparate bronhodilatatoare – teofilină capsule retard 300mg , p/o doza de
atac 5-6 mg/kg, de întreţinere fumători 4 mg/kg, nefumători 3 mg/kg,; (tratamentul bronhospasmului şi
profilaxia de durată a crizelor de dispnee în formele uşoare şi moderate)
Cupare sindromul algic AINS: Nimesulid granule 100 mg N30 cate 100mg de 2 ori pe zi după mese,
granulele din plic se dizolva in ½ pahar de apa + IPP capsule omeprazol 20 mg , cîte un capsule o dată pe zi ,
dimineața , întregi cu jumătate de pahar cu apă, înainte de masă cu 30 minute . Nu se mestecă sau zdrobește
capsula.
Doze mici de Prednisolon (20-30 mg pe zi) timp de 1-2 luni, 1-2 ori pe an în asociere cu remedii
antituberculoase – cu scopul prevenției complicațiilor și anume asocierea silico-tuberculozei

Inhalaţii bazice umede cu Sol 2% de Hidrocarbonat de Na 38-40 grade timp de 5-7 min. 10 zile.

Supravegherea în dinamică și readaptarea tratamentului la necessitate .

9. Prescrieți rețeta medicamentului de bază.

Rp.: Granule Nimesulid 0,1 N.30
D.S. Cate un plic de 2 ori/zi dupa masa, se dizolva intr-un pahar de apa.
Rp.: Comp. Theophyllinum 0,3 N50
D.S.: Per os. Cite un comprimat la aparitia semnelor de dispnee.

10. Mesajele de bază în școlarizarea pacientului/Strategia de recuperare a pacientului.

Pacientului îi este cotraindicate:
 continuarea activităţii de muncă în condiţii de praf şi substanţe iritante;
 activitatea de munca grea;
 desfăşurarea lucrului în condiţii meteorologice nefavorabile.

Explicăm pacientului următoarele momente , asigurîndu-ne că ne înțelege limbajul și la necessitate

îl rugăm să repete :
Riscul de progresie crește atunci când, pacientul continuă să lucreze într-o atmosferă prăfuită; și, de
asemenea, în cazul în care el continuă să lucreze într-o atmosferă poluată - efectuând o muncă fizică
grea. 
-Într-o măsură mai mică, continuarea dezvoltării silicozei poate fi promovată de pneumonie și
nutriție deficitară, expunere la gaze iritante. 
-Silicoza poate fi prevenita in cazul persoanelor expuse. Dar pentru ca acest lucru sa fie posibil,
ambele parti, atat angajatii cat si angajatorii, trebuie sa parcurga cativa pasi. Angajatorii sunt obligati
prin lege sa ofere angajatilor un echipament adecvat pentru protectie, iar angajatii trebuie sa aiba
grija sa il foloseasca.
-In timpul lucrului, angajatii trebuie sa se fereasca de praf de cate ori este posibil si trebuie sa stie
undeva anume se gaseste siliciu la locul de munca. Pentru a micsora cantitatea de praf din aerul
respirat, este recomandata folosirea unor spray-uri cu apa si ventilarea incaperilor.
-In mod normal, angajatul ar trebui sa primeasca dispozitive prin care sa poata respira si care sunt
certificate ca protejeaza impotriva patrunderii siliciului, mai ales in cazul situatiilor in care utilizarea
spray-urile cu apa si ventilatia nu sunt suficiente. Aparatele pentru respirat sunt de mai multe tipuri si
difera in functie de cantitatea de siliciu la care o persoana este expusa si de locul de munca.
Alte recomandari pentru angajati la locul de munca:
• Sa nu manance, sa nu bea sau sa fumeze in locuri cu pulberi de siliciu.
• Ideal ar fi sa renunte la fumat pentru ca agraveaza boala foarte mult.
• Sa parcheza masina in zone unde nu este siliciu pentru a nu exista riscul de inhalare si dupa plecarea
de la serviciu.
• In timpul lucrului sa poarte alte haine fata de cele cu care a venit pentru a nu se impregna cu siliciu
si pentru a nu respira praf dupa ce pleaca.
• Se recomanda un dus la sfarsitul zilei de munca pentru a indeparta praful din zonele neacoperite,
astfel incat sa nu existe riscul expunerii si a altor persoane (colegi de munca, familie, etc) sau a altor
zone (masina, casa, etc).
Adesea, silicoza este complicată de tuberculoza pulmonară, ceea ce duce la o formă mixtă a bolii
silicotuberculoza.