EXPLORAREA

FUNCŢIONALĂ A
APARATULUI
RESPIRATOR
Lorem Ipsum Dolor
DIAGNOSTICUL
IMAGISTIC AL
APARATULUI
RESPIRATOR
APARATUL RESPIRATOR
RESPIRAŢIA POATE FI DIVIZATĂ
ÎN ETAPE:
n Ventilaţia pulmonară
n Difuziunea gazelor (O2 şi CO2) între
alveole şi sânge
n Perfuzia pulmonară – debitul de sânge
pulmonar şi distribuţia lui către unităţile
funcţionale pulmonare, evacuarea sângelui
din pulmoni prin venele pulmonare şi
n Reglarea ventilaţiei
SCHIMBURILE GAZOASE
Schimburile gazoase la
nivelul plămânilor
Membrana alveolo-
capilară:

n separă aerul alveolar

de sânge

n constituită din:
n peretele alveolar
n spaţiul interstiţial
n peretele capilarului de
sânge
 Schimburile gazoase la nivelul
plămânilor
n aerul alveolar
n bogat în oxigen
n sărac în dioxid de carbon
n sângele venos capilar
n bogat în dioxid de carbon
n sărac în oxigen
n sângele arterial capilar
n îmbogăţit în oxigen
n sărăcit în dioxid de carbon
n CO2
n diferenţa de presiune = 6 mmHg
n coeficient de difuziune = de 20 X > O2 ® schimburi
normale
SCHIMBURILE GAZOASE
 FUNCŢIA VENTILATORIE
n VENTILAŢIA = procesul prin care
alveolele se umplu cu aer proaspăt
prin succesiunea inspiraţie-expiraţie

n cuantificarea volumului de gaze din

plămâni în anumite circumstanţe -
determinarea volumelor pulmonare

n determinarea vitezei de expulzare a

aerului din plămân - determinarea
debitelor pulmonare
 VENTILATIA PULMONARA
volume si capacitati pulmonare
Determinare prin:
n Spirografie
n Pneumotahografie
n Metoda dilutiei gazelor
n Pletismografie
n radiologie
Depind de:
n proprietăţile elastice ale
parenchimului pulmonar
şi ale peretelui toracic
n proprietăţile cailor
aerifere
n forţă de contracţie a
musculaturii ventilatorii
n reflexele pulmonare.
 EXPLORAREA FUNCŢIEI
VENTILATORII
1. Volumele pulmonare statice

2. Volumele pulmonare dinamice

3. Testele bronhomotorii

4. Debitele ventilatorii instantanee

maxime
 1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
Spirometria
n cu ajutorul spirometrului
n aparat în care subiectul respiră prin
intermediul unei piese bucale
n volumele de aer inspirate şi expirate
de către subiect – înregistrate ca o
funcţie de timp
 1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE - Spirometria
Determinarea
n dimineaţa, pe nemâncate
n pacientul nu are voie să fumeze cu cel puţin
o oră înainte de investigaţie
n subiectului, după ce i se aplică o clemă
nazală este cuplat la spirometru şi lăsat să
respire normal timp de 1 min
n apoi este solicitat să execute un
inspir maxim urmat de un expir
cât mai lent şi mai complet
posibil
 1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
n Capacitatea vitală cu componentele
sale (CV)
n Volumul curent (VT)
n Volumul inspirator de rezervă (VIR)
n Volumul expirator de rezervă (VER)
n Capacitatea reziduală funcţională
(CRF)
n Volumul rezidual (VR)
n Capacitatea pulmonară totală (CPT)
 1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
n se ia în considerare cea mai mare valoare
a volumului pulmonar măsurat obţinută
după trei determinări = valoarea actuală
sau reală a pacientului (exprimată în litri
sau mililitri)
1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
n capacitatea vitală (CV) = volumul
expulzat din plămâni în cursul
expirului maxim
 1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
n se preferă exprimarea procentuală a
valorii reale faţă de valoarea ideală a
volumului pulmonar măsurat
n valoare teoretică, calculată cu ajutorul unor
formule de regresie în funcţie de rasă, sex, vârstă
şi înălţime

n CV
n valori normale: CV = 80-120% din CV
ideal
n ¯ CV = SINDROM RESTRICTIV
 1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
n volumul curent (VT = tidal volume) =
volumul de aer vehiculat în cursul
respiraţiei de repaus
 1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
n volumul inspirator de rezervă (VIR)
= volumul de aer care poate fi
introdus suplimentar în plămân, de la
sfârşitul unui inspir de repaus
 1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
n volumul expirator de rezervă (VER) =
volumul de aer care poate fi expulzat
suplimentar din plămân, de la
sfârşitul unui expir de repaus
1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
n volumul rezidual (VR)
n volum de aer care nu poate fi expulzat
din plămâni nici după un efort expirator
maxim
n mijloace de investigaţie mai complexe
 1. VOLUMELE PULMONARE
STATICE
n capacitatea reziduală funcţională
(CRF)
n volumul de aer conţinut în plămâni
la sfârşitul unui expir normal
 VOLUMELE PULMONARE
n putem calcula:
STATICE
n volumul rezidual (VR) = CRF - VER
n capacitatea pulmonară totală (CPT) = volumul
de aer conţinut de plămâni la sfârşitul unui
inspir maxim:
CPT = VR + CV
n se admit variaţii ale valorilor obţinute faţă
de valorile ideale de
n ± 20% pentru CPT şi CRF
n + 50% pentru VR
2. VOLUMELE PULMONARE
DINAMICE
n se face pe spirograma forţată
obţinută cu ajutorul
spirometrului

n aceleaşi condiţii ca la
determinarea CV

n se efectuează un inspir maxim

după care se expiră cu toată
forţa şi rapiditatea posibilă
întreaga capacitate vitală (expir
maxim forţat)
 2. VOLUMELE PULMONARE
DINAMICE
n volumul de aer expulzat din
plămâni în prima secundă a
expiraţiei maxime forţate
care urmează unui inspir
maxim = volumul expirator
maxim pe secundă (VEMS)
 2. VOLUMELE PULMONARE
DINAMICE
n valori normale:
VEMS = 80-120% din VEMS
ideal

n ¯ VEMS = SINDROM
OBSTRUCTIV
 2. VOLUMELE PULMONARE
DINAMICE
n se preferă exprimarea procentuală a
VEMS-ului din CV
n indice de permeabilitate bronşică (IPB) =
indice Tiffneau

IPB = VEMS Х 100

CV
n valoare normală = 70%
n ¯ IPB = SINDROM OBSTRUCTIV
2. VOLUMELE PULMONARE
DINAMICE
n ventilaţia maximă
n performanţa maximă a pompei toraco-
pulmonară şi implicit capacitatea de
adaptare la efort
n volumul maxim de aer care poate fi
ventilat într-un minut
●
n V max. ind = VEMS x 30

n ¯ V max. ind. cu mai mult de 20% din

valoarea ideală este patologică
 DISFUNCŢIE VENTILATORIE
RESTRICTIVĂ
n CV ¯
n IPB normal sau ­
n VEMS şi V max. ind
¯
n cauze:
n tuberculoză
pulmonară, alte
pneumopatii
interstiţiale difuze
fibrozante
n cifoscolioze, obezitate
 DISFUNCŢIE VENTILATORIE
OBSTRUCTIVĂ
n CV normală
n IPB ¯
n VEMS şi V max. ind
¯

n cauze:
n astmul bronşic
n BPCO (bronşita
cronică, emfizemul
pulmonar)
 DISFUNCŢIE VENTILATORIE
MIXTĂ
n CV ¯
n IPB ¯
n VEMS şi V max. ind ¯ ¯ ¯ (sub 30%
val. teoretice)
n diagnostic CERT: ¯ CPT

n cauze:
n TBC pulmonar asociat cu
bronşită cronică
 3. TESTELE BRONHOMOTORII
n utilizate frecvent în clinică

n apreciază efectul bronhomotor

n indus de diferite substanţe administrate

sub formă de aerosoli

n pe baza modificărilor VEMS

 3. TESTELE BRONHOMOTORII
Testele bronhoconstrictoare

n de provocare a obstrucţiei

n efectuate cu acetilcolină, methacolină,

histamină sau diverşi alergeni

n la indivizii asimptomatici la care

suspectăm anamnestic un astm bronşic

n testul este semnificativ dacă VEMS scade

cu mai mult de 15 - 20%
3. TESTELE BRONHOMOTORII
Testele bronhodilatatoare
n efectuate cu medicamente b-
adrenergice cu acţiune rapidă
sau cu parasimpaticolitice
inhalatorii
n la pacienţii cu sindrom
obstructiv deja constituit
n fie în scop diagnostic (evidenţierea
originii spastice a obstrucţiei)
n fie în scop terapeutic (eficacitatea
medicaţiei)
n testul este semnificativ dacă VEMS
creşte cu mai mult de 10 -15%
 4. DEBITELE VENTILATORII
INSTANTANEE MAXIME
n se poate face cu ajutorul buclei flux-
volum determinată cu ajutorul
spirometrelor prevăzute cu traductor
de flux
n înregistrarea se face în cursul unui
ciclu respirator maxim şi forţat
n inspiraţie maximă - cât mai rapid posibil
n expiraţie maximă - cât mai rapid posibil
n bucla flux-volum - analiza grafică a
fluxului de aer generat în funcţie de
volumul de aer mobilizat
4. DEBITELE VENTILATORII
INSTANTANEE MAXIME
n debitul expirator de vârf
(PEF = peak expiratory
flow rate)

n valoarea cea mai mare a

fluxului atinsă în cursul
expiraţiei forţate

n ¯ PEF cu mai mult de 35%

faţă de valoarea de
referinţă apare în sindromul
obstructiv dar şi în cel
restrictiv
 4. DEBITELE VENTILATORII
INSTANTANEE MAXIME
n monitorizarea astmului bronşic – cu ajutorul “peak-
flowmetrelor” – prezintă 3 zone numite “astmatozone:

n zona verde – valoare între

80 - 100 % din valoarea teoretică
a PEFR, sau din valoarea maximă
a pacientului
n zona galbenă – valoarea între
50 - 80 % din valoarea teoretică
a PEFR, sau din valoarea maximă
a pacientului
n zona roşie – o valoare
sub 50 % din valoarea teoretică a PEFR, sau din
valoarea maximă a pacientului
 4. DEBITELE VENTILATORII
INSTANTANEE MAXIME
n utilizare foarte simplă –
automonitorizarea pacientului
astmatic
 4. DEBITELE VENTILATORII
INSTANTANEE MAXIME
n trei măsurători consecutive – se
notează doar cea mai mare valoare în
caietul de supraveghere împreună cu
data şi ora

n aşezarea valorilor pe un grafic

permite verificarea – stabilim dacă
astmul este bine controlat sau nu
 Investigarea funcţionala a
circulaţiei pulmonare

1. Electrocardiograma
2. Scintigrafia de perfuzie
3.Cateterismul inimii drepte
4.Ecografia cardiaca Doppler
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL
APARATULUI RESPIRATOR
 METODE ŞI TEHNICI DE EXAMINARE
IMAGISTICE

n Radiografia pulmonară - permite examinarea unor

detalii structurale de fineţe, oferind cea mai mare
cantitate de informaţii pe un plan de proiecţie. De aceea
ea trebuie văzută ca principala procedură de investigaţie
a organelor intratoracice cu calitatea de document.
n Radiografia digitală – a contribuit la sporirea calităţii
informaţiei.
Radiografia toracelui trebuie efectuată în cel puţin două
planuri:
n - de faţă – incidenţa postero-anterioară,
n - de profil,
n - în unele situaţii sunt necesare şi proiecţii oblice -
pentru degajarea anumitor câmpuri
n Radiografia cu raze „ dure „ (cu kilovoltaj ridicat )
permite ştergerea unor structuri evidenţiind prin
reducerea efectului de sumaţie, anumite formaţiuni
normale –bronhii, sau patologice – tumori, adenopatii;
aceiaşi tehnică este utilizată pentru evidenţierea
leziunilor costale.

n Tomografia convenţională - permite studiul unor

procese patologice inaparente pe imaginea standard şi
permite studiul proceselor intrabronşice.

n Radiofotografia medicală (MRF ) - imagini pe filme

de dimensiui mici. Ea reduce iradierea, este imagine
obiectivă- este destinată examinării în masă pentru
depistarea de boli profesionale (pneumoconiozele), boli
cu largă incidenţă -TBC, tumori pulmonare.
n RADIOFOTOGRAFIA MEDICALĂ
 RADIOSCOPIA pulmonară - permite examinare dinamică şi prin
modificarea poziţiei pacientului, se pot face un număr nelimitat de
incidenţe.
Este iradiantă şi subiectivă.

Ea constă în examinarea la ecranul aparatului Roentgen a

imaginilor pe care le formează fascicolul de raze X după ce a
traversat o anumită regiune anatomică.
se bazează pe următoarele proprietăţi ale razelor X: propagare
în linie dreaptă, penetrabilitate, absorbţie inegală şi fluorescenţă.
ne furnizează date importante asupra aspectului morfologic
Permite disocierea imaginilor prin posibilitatea examinării
bolnavului în mai multe incidenţe.
DEZAVANTAJELE RADIOSCOPIEI
- Nu identifică leziunile mici (sub 5-6 mm);
- Este o metodă subiectivă;
- Nu se obţine un document pentru controlul ulterior;
- Iradiază mult bolnavul şi examinatorul.
n Scintigrafia – are în principal două obiective:
- studiul perfuziei – se folosesc trasori
conţinând techneţiu 99m injectabil intravenos se
bazează pe intensitatea fixării în ţesutul
parenchimatos,
- studiul ventilaţiei – se administrează
inhalator pe mască de gaze radioactive (xenon,
kripton)- se urmăreşte difuzarea în ţesutul
pulmonar.
n Tomografia computerizată şi I. R. M –
utilizate în investigarea organelor
intraparenchimatoase mai ales pentru studiul
proceselor tumorale pleuro-pulmonare şi al unor
afecţiuni mediastinale - inclusiv de natură
vasculară. C.T a înlocuit tomografia plană şi îşi
dispută întâietatea cu I.RM. În patologia pleuro-
pulmonară, reuşeşte să caracterizeze leziunile
focale, multifocale şi difuze, I.R.M are în prezent
aplicaţii destul de limitate.
- Angio-C.T, reconstrucţia 3D C.T şi angio-
I.R.M,– completează investigaţiile.
 TOMOGRAFIA AXIALĂ COMPUTERIZATĂ ( T.A.C.)

Nu produce o imagine directă prin fascicolul emergent ci prin

intermediul unor foarte numeroase măsurători dozimetrice cu prelucrarea
matematică a datelor culese. Ea construieşte prin calcul imaginea radiologică a
unui strat traversal al corpului examinat.
Din fascicolul de fotoni X emis de un tub radiogen este utilizat numai un mic
mănunchi de radiaţii centrale care traversând perpendicular axa longitudinală a
corpului examinat ajunge la un detector adică un dozimetru care măsoară doza
emergentă şi o transformă într-o valoare numerică proporţională cu coeficientul
de atenuare medie a ţesuturilor explorate. Astfel computerul memorează un
număr mare de valori, divizează stratul explorat în numeroase suprafeţe cu
secţiune pătrată. Pentru fiecare din microvolumele realizate de aceste
măsurători computerul este capabil să aprecieze coeficientul de atenuare şi să
determine o valoare numerică de radioopacitate sau radiotransparenţă.
Imaginea reconstruită geometric de calculator este transmisă pe un
monitor şi pe o memorie cu disc dau bandă magnetică.
 IMAGISTICA PRIN REZONANŢĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ

IRM constituie o metodă de investigaţie care se bazează pe

fenomenul fizic al rotaţiei protonilor de H în jurul axului propriu care se numeşte
spin.
În stare de repaus protonii de H din corpul omenesc sunt orientaţi
anarhic. Dacă îi supunem unui câmp magnetic static intens care acţionează din
afara corpului la o temperatură joasă, ei se aliniază cu axul lor paralel sau
antiparalel cu direcţia câmpului magnetic. Sub acţiunea unui alt câmp exterior
protonii îşi pierd orientarea şi alinierea revenind la poziţia lor iniţială de
echilibru, trec printr-o fază de tangaj care constă într-o mişcare de rotaţie
analogă mişcării unui titirez în timpul căreia emit un semnal de rezonanţă
recepţionat de bobinele detectoare. Amplitudinea semnalului recepţionat este
proporţională cu numărul de nuclei din probă.
n METODE DE EXPLORARE RADIOLOGICĂ CU SUBSTANŢE DE
CONTRAST

Radioscopia, radiografia şi tomografia axială computerizată permit evidenţierea

unor organe şi formaţii patologice a căror grosime şi coeficient de atenuare
realizează un contrast natural cu ţesuturile din jur. Acest contrast poate fi
mărit sau chiar creat când el nu există prin intermediul aşa-ziselor substanţe
de contrast artificiale. Acestea sunt constituite din elemente sau compuşi cu
o greutate specifică diferită a ţesuturilor examinate şi care intrând în spaţii
virtuale sau în cavităţi naturale realizează un mulaj şi produc imagini de o
opacitate corespunzătoare în cazul substanţelor de contrast radioopace
sau de o transparenţă majoră în cazul substanţelor de contrast
radiotransparente sau gazoase.

Fenomenele de intoleranţă care pot apare în urma utilizării substanţelor de contrast

iodate sunt de regulă uşoare şi dispar spontan. Aceste fenomene pot fi digestive
(căldură abdominală, greaţă, vărsături), respiratorii (prurit nazal, strănut, tuse,
senzaţie de constricţie laringiană), nervoase (senzaţie de nelinişte, cefalee, tulburări
vizuale).
Mai rare, manifestările de intoleranţă grave, pot fi şi mortale. Ele sunt cutanate (urticarie
gigantiformă, eritrodermie generalizată, crize astmatice, edem pulmonar acut, edem al
glotei), nervoase (convulsii, comă), digestive (dureri abdominale acute, vărsături
incoercibile), cardiovasculare (colaps, stop cardiac).

In cazul în care reacţia adversă se produce este necesar:

- întreruperea administrării de substanţă de contrast
- puncţionarea, cateterizarea unei vene cu ajutorul unei flexule şi instalarea
perfuziei
- administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon în doze variabile între 100 -
1000 mg
- administarea de antihistaminice
- tratament simptomatic (noradrenalină, diazepam, calciu)
- solicitarea serviciului de ATI, în cazul în care cu mijloacele mai sus
menţionate nu se obţin rezultate.
 Fig. 2 a)

Fig.2 b)
 Bronhografia – este investigaţia cu substanţă de contrast
iodată, de regulă un produs iodat liposolubil a lumenului
bronşic.Tehnica pune în evidenţă dispoziţia şi ramificaţia
arborelui bronşic, modificările de calibru sau întreruperile
continuităţii lumenului prin obstacole organice - exemplu
bronşiectazia, respectiv în tumorile bronhopulmonare.

Fig. 3
n Explorarea vasculară a mediastinului –
aortografia, cavografia superioară, pot elucida
natura unor formaţiuni expansive de origine
vasculară (anevrisme) sau extensia unor tumori
mediastinale.
n Pasaj baritat esofagian – util în elucidarea
rapoartelor anatomice ale unor formaţiuni
mediastinale.
n Pneumotorax explorator - cu caracter
istoric - se introduce aer în cavitatea pleurală –
permite diferenţierea apartenenţei leziunilor -
pulmonar sau pleural.
n Ecografia transtoracică - pentru peretele
toracic, diafragme, extremităţie mediastinului,
cord şi vasele mari şi evidenţiază colecţiile
pleurale minime, elucidează, rapid, neiradiant,
structura imaginilor (lichid, solid, mixt) din
mediastin, intrapleural.
 ANATOMIE RADIOLOGICĂ
n Imaginea normală postero- anterioară: - este formată din
elemente toracice ale conţinătorului şi conţinutului toracic.
Conţinătorul toracic ;este reprezentat de;
n părţi moi toracice, - musculatura toracelui în special din muşchii
pectorali, sternocleidomastoideni, sâni – acestea pot parazita
imaginea toracică.
n scheletul osos, - pe radiografie corect examinată se evidenţiază
primele vertebre dorsale; arcurile costale - anterioare şi posterioare;
claviculele simetrice la egală distanţă de linia mediană; omoplaţii ce
trebuie scoşi din câmpurile pulmonare; arcurile costale pot prezenta
malformaţii cu răsunet clinic –coasta cervicală uni sau bilaterală
datorită compresiunii neurovasculare sau descoperire întâmplătoare-
hipoplazie, hiperplazie, sinostoza, bifiditate, exostoze.
n diafragm, - cu cele două cupole, drept cu 1,5- 2 cm situat deasupra
conturului stâng. Cu opacitatea mediastinală a codului formează
unghiurile cardio-frenice iar cu peretele toracic unghiurilr costo-
diafagmatice care sunt simetrice şi ascuţite.
Fig. 4
n Mediastinul- este alcătuit din imaginea cordului, vase mari, nervi
grupuri ganglionare, esofag.
n Conturul drept în poţiunea superioară este dată de vena cavă
superioară, inferior atriul drept.
n Conturul stâng este format din trei arcuri: superior – butonul
aortic, convex spre stânga, mijlociu sau golf cardiac convex spre
dreapta, inferior dat de ventricolul stâng.
n Pe o radiografie cu raze dure prin opacitatea mediastinală se poate
vizualiza traheea, cu bifurcarea ei în două bronhii principale,în unghi
de 75°.
n Conţinutul toracic ; organele şi structurile din cutia toracică:
plămânii, pleura şi organele ce alcătuiesc mediastinul.
n Plămânii – apar pe radigrafia de faţă ca două imagini radio-
transparente , de formă aproximativ triunghiulară datorat
conţinutului bronho alveolar, delimitate lateral de arcurile costale,
medial de opacitatea mediastinului, iar distal de cupolele
diafragmatice.
Arbitral, fiecare plămân este împărţit în patru regiuni fiecare:
-regiunea apicală sau vârful pulmonar, situată deasupra claviculelor
-regiunea subclaviculară, situată sub clavicule şi polul superior al
hilului
-regiunea mijlocie, situată în vecinătatea hilului,subclavicular
-regiunea inferioară, situată îintre polul inferior al hilului şi
hemidiafragm.
n În sens vertical sunt două arii; internă şi externă.
n Transparenţa pulmonară este străbătută de o reţea fină
de opacităţi liniare şi curbilinii datorate reţelei vasculare,
arteriale în special (90%), venoase şi limfatice, -
denumit „desen pulmonar”, sau „tramă pulmonară”.
Această reţea vasculară delimitează lobulii pulmonari.
n Pe o imagine radiografică nu se pun în evidenţă
elemente parenchimatoase mici - unitatea terminală a
parenchimului alveola. Acestea, tributare bronhiolei vor
forma acinul, care la rândul lor vor forma lobulul
pulmonar, ca o unitate morfo-funcţională tributară unei
bronhiole perilobare care este o ramificaţie a unei bronhii
de gradul IV. Acinul este vizibil doar în stări patologice .
Fig. 5
n Hilurile pulmonare - formate din ramificaţiile arterelor pulmonare,
vene, elemente bronşice, limfatice şi din ţesutul interstiţial. Apar ca
imagini radioopace cu ramificaţii în câmpurile pulmonare. Opacitatea
hilului drept este situat între extremităţile anterioare ale coastelor II şi
IV, iar în stânga hilul este situat cu 1-1,5 cm mai sus fiind mai greu
vizibil datorită suprapunerii opacităţii mediastinale.
Arterele pulmonare reprezintă partea principală în formarea
imaginii pulmonare, ele se vor dihotomiza subţiindu-se treptat dispărând
la ~1-2 cm de peretele toracic-formând „ mantaua pulmonară”.
Prinderea unui vas ortorontgenograd va da o imagine rotundă opacă iar
când este prinsă şi o bronhie –transparentă rotundă, va apărea o
imagine „în ochelar spart”.
Venele nu pot fi diferenţiate de artere acestea având traseu comun
şi cu cel al bronşiilor.
n Foiţele pleurale în condiţii normale nu se evidenţiază, se vizualizează
în urma îngroşării sau când se vizualizează ortorntgenograd scizura
orizontală ce apare ca opacitate liniară fină cu contur bine delimitat.
Poate să se vizualizeze imagini opace ce însoţesc arcurile costale I, II -
se datorează domului pleural.Tot în 1/3 sup se poate vizualiza scizura
venei azygos.
 Imaginea normală în incidenţa de profil:
Este incidenţa strict necesară pentru localizarea imaginilor
de faţă şi permite examinarea leziunilor mascate prin
suprapunere de către opacitatea mediastinală şi a cupolelor
diafragmatice.
n În această incidenţă apare bine evdenţiat anterior
sternul şi posterior coloana dorsală, arcurile vertebrale
se evidenţiază cu traiect oblic descendent. Cupolele
diafragmatice apar una sub alta se vizualizează
anterior şi posterior sinusurile costo-diafragmatice.
Posterior de stern apare un spaţiu transparent,
posterior de cord se delimitează spaţiul retrocardiac.
În porţiunea mijlocie se evidenţiază cele două hiluri
suprapuse.
n Topografia radiologică pulmonară – segmentele
plămânului – importante pentru chirurgie; În dreapta
datorită sizurii orizontale sunt 3 lobi superior, mijlociu,
inferior, în stânga doi lobi si uneori poate fi prezent şi
lobul mediu –lingula. Fiecare lob prezintă segmente.
 La descrierea imaginilor opace se are în vedere
menţionarea:
n număr –pot fi unice sau multiple
n formă - întinse (lobare,masive) sau circumscrise( liniare,în
bandă; reticulate, liniare pleurale, inelare - cavităţi, nodulare,
policiclice-adenopatii, stelate-cicatrici )
n dimensiune - mici 1,5-10 mm; mari 1-5 cm
n contur – net; difuz- nu se delimitează net de ţesutul sănătos ca
în procese inflamatorii exudative, invadant, infiltrativ constă în
prelungiri în ţesutul sănătos - în ţesutul sănătos vecin - tumori
maligne
n structura – omogenă şi neomogenă
n intensitatea – voalare, mică, medie, mare; în funcţie de
opacitatea mediastinală
n sediul – se apreciază pe radiografii P-A, completat cu radiografia
de profil
n raporturile cu organele din jur – poate să modifice sediul,
forma, funcţionalitatea organelor; prin tracţiune- în adrenţe,
prin aspiraţie în cazul atelectaziei, prin împingere –în procesele
înlocuitoare de spaţiu, sau să nu le modifice deloc.
 Imaginile radiotransparente – constau din creşterea
transparenţei pulmonare. Aceste imagini pot fi circumscrise sau localizate, pot fi
congenitale ( chiste aeriene , bule de emfizem, plămân polichistic) ; în urma unui
proces inflamator sau tumoral necrozat ; sau în urma unei hiperinflaţii alveolare
datorită unui ventil expirator, ca în cazul bulelor de emfizem, dilataţii broşice.

Не удается отобразить связанный рисунок. Возможно, этот

файл был перемещен, переименован или удален. Убедитесь, что
ссылка указывает на правильный файл и верное размещение.

Emfizem pulmonar
n EMFIZEMUL PULMONAR
Este o stare de distensie alveolară (emfizem vezicular) sau pătrunderea
accidentală a aerului în spaţiile interstiţiale (emfizem interstiţial).
n Emfizemul pulmonar difuz, care poate fi după mecanismul de producere:
- emfizem obstructiv hipertrofic
- emfizem restrictiv atrofic, senil
n Emfizemul localizat, care poate fi:
- emfizem bulos
- emfizem compensator, perilezional
 Sindroame radiologice pleuro - pulmonare

1. sindromul de umplere alveolară – dispariţia aerului din alveole şi

înlocuirea cu lichid exudat de natură inflamatorie sau alergică sau
proliferarea celulară de densitate hidrică. Confluarea rapidă se produce
datorită difuziunii lichidului în alte zone alveolare prin porii Kohn şi
canalele Lambert. Se întâlneşte în : pneumonia alveolară,
bronhopneumonie, edem alveolar, infarctul pulmonar.
- 2. sindromul bronşic – se caracterizează prin
obstrucţii a lumenului bronşic, duce la resorbţia aerului
din teritoriul tributar bronşiei ce duce la apariţia unei
opacităti retractile, pot avea mecanisme diferite:
- opacitate retractilă prin obstrucţie bronşică
cauzată de mecanism mecanic ( corp străin, cancer
bronhovascular, adenopatii), reflexă (spasm ) sau prin
hipoventilaţie alveolară ( intoxicaţii cu morfină,
barbiturice, decubit dorsal prelungit). Datorită obstrucţiei
teritoriul tributaor bronhiei nu va fi ventilat iar aerul va fi
resorbit în sânge , alveolele se colabează prin act reflex
ce duce la contracţia fibrelor elastice şi musculare din
peretele bronşiolelor. Semnele radiologice tipice constau
din: în funcţie de mărimea bronşiei obturate constă din –
deplasarea organelor mediastinale spre opacitate- în
radioscopie se observă pendularea inspiratorie
mediastinului, ridicarea cupolei hemidiafragmului
micşorarea spaţiilor intervertebrale, hiperinflaţie de
vecinătate.
 ATELECTAZIA PULMONARĂ
n atelectazia pulmonară congenitală
n atelectazia pulmonară dobândită.
n atelectazia prin obstrucţia bronşică
n atelectazia prin spasm al parenchimului pulmonar
 O formă particulară este atelectazia în bandă –de obicei orizontale
sau oblice, cel mai frecvent supradiafragmatic, apar în procese pulmonare
sau subdiafragmatice (peritonite, tumori abdominale), dispar odată cu
afecţiunea de bază.
 - colapsul de cauză pleurală, atelectazie pasivă – se
întâlneşte în pneumotorax, colecţii pleurale , toracoplastie.

Fig.10
n - colapsul prin compresiune, atelectazia
compresivă – apare în jurul unei opacităţi
(tumoră pulmonară sau mediastinală), sau
transparenţe (bula de emfizem).
n - colapsul prin fibroză pulmonară
cicatriceală , atelectazie cicatriceală - în
cicatrici tuberculoase postsupurative.
n - colapsul prin creşterea tensiunii
superficiale la nivelul pereţilor alveolari -
atelectazia adezivă ; boala membranelor hialine
a nou-născutului prin lipsa surfactantului, sau
pneumopatiile post-iradiere.
 3. Sindromul interstiţial - îngroşarea
ţesutului interstiţial pulmonar,ce poate fi produsă
prin edem interstiţial de diferite cauze, fie prin
proliferarea anormală celulară sau tisulară, în
cadrul unor granulomatoze interstiţiale, fibroze sau
afecţiuni interstiţiale maligne.Toate aceste boli dau
aspect radiologic de „geam mat”, aspect reticular,
nodular, reticulo-nodular şi de „fagure de miere”.
Caracteristic : topografia difuză, fără sistematizare,
conturarea netă, densitatea slabă, lipsa tendinţei de
confluare, evoluţia lentă.
4. Sindromul vascular - modificări date de
vasularizaţie ce apar în olgemie, hiperemie,
hipertensiune pulmonară.
5. Sindromul pleural
- Pleurezia - apare în colecţiile lichidiene pleurale
caracterizate prin: opacitate bazală, care urcă
laterotoracic, descriind o curbă a cărei concavitate
priveşte cranio-medial, cu delimitare difuz. In funcţie
de cantitatea de lichid apare şi deplasarea
mediastinului în partea opusă.
Pleurezia închistată - Se poate produce în marea cavitate,
interlobar, mediastinal, diafragmatic.
 Simfiza pleurală – rezultatul unui proces fibros sau
exudativ ce are ca rezultat lipirea foiţelor pleurale. Cele mai
frecvente localizări sunt: pahipleurita vârfului, bazei,
mediastinală, generalizată.
n Calcificările pleurale : pot avea aspecte diferite,
se datoresc depunerilor de calciu pe pleură, urmare
inflamaţiilor pleurale repetate.
n Pneumotoracele - pătrunderea aerului în marea
cavitate pleurală. Radiologic se manifestă ca o
hipertransparenţă a hemitoracelui cu lipsa desenului
vascular şi colabarea plămânului la hilul pulmonar.
Poate fi total când nu este aderenţă în pleură şi
parţial când există aderenţe .
n Hidropneumotoracele – apare când pe lângă aer
pătrunde şi lichid – aspectul radiologic constă din
imagine opacă bazală cu nivel superior orizontal
indiferent de poziţia bolnavului, la care se adaugă
hipertrensparenţă .
Fig.15
 MODIFICĂRI RADIOIMAGISTICE ÎN AFECŢIUNILE
TRAHEEI ŞI BRONHIILOR

n Modificări de formă şi de sediu

n Corpii străini traheo-bronşici.
n Bronşitele acute
Sunt procese inflamatorii ce afectează difuz mucoasa bronşiilor.
Bronşiolele intralobulare şi alveolele sunt indemne.
n Bronşita cronică.
Procesul inflamator cronic determină leziuni ireversibile ale mucoasei
şi glandelor submucoase, precum şi ale aparatului mioelastic.
 Dignosticul imagistic al
bronhopatiilor
n Bronhopneumopatia cronică obstructivă –
varietate de manifestări clinice, având ca substrat
procese spastice, inflamatorii şi degenerative ale
bronhiilor, în care se poate asocia şi emfizemul.
Aspectul radiologic este variat , important în evaluarea
gravităţii stării prezente este cu privire la circulaţia
(perfuzia) şi ventilaţia proprii cazului investigat. În acest
sens alături de testele funcţionale , examenul
scintigrafic de perfuzie şi cel inhalator aduc informaţii
valoroase cu privire la gradul de reducere a circulaţiei şi
ventilaţiei şi redistribuirea în diferite teritorii pulmonare.
n –
 Bronşiectaziile
n dilaţiile perelungite ale bronhiilor unele dintre ele
congenitale (malformaţii structurale) , altele se
datoresc proceselor inflamatorii (slăbesc rezistenţa
pereţilor). Radiologic modificările sunt în regiunile
bazale, ca formaţiuni opace liniare cu contururi
neregulate, când bronhiile sunt golite de conţinut
apar zone de transparenţă crescută, liniare şi inelare
grosolane ; în fazele de supuraţie pot fi observate
imagini hidroaerice,create de staza conţinutului
purulent din cavităţile dilatate.C.T-examen completa
examinarea care tinde să ia locul bronhografiei .
Bronşiectaziile pot fi congenitale sau
dobândite ca urmare a unor procese
inflamatorii bronho-pulmonare sau
pleurale.
Fig,19
n Stenozele bronşice
-procese endobronşice: corpi străini, dopuri de
mucus şi fibrină
-procese parietale: inflamaţii localizate, tumori
benigne, tumori maligne
-procese de vecinătate - amprentări ale bronşiilor
produse de procese patologice ale organelor din jur:
adenopatii, tumori, fibroze, etc.
n Corpii străini traheo-bronşici – dau
imagini radiologice produse de
bronhostenoză, caracterizate de modificări
statice - poziţie înaltă a diafragmului,
deplasarea mediastinului de aceeaşi parte,
scăderea transparenţei pulmonare,
micşorarea cutiei toracice, şi modificări
dinamice – radioscopic deplasarea
mediastinului de partea bolnavă cu
ascensionarea diafragmului de partea
respectivă.
 Diagnosticul imagistic al proceselor
inflamatorii acute pulmonare.
PNEUMONIA ACUTĂ TIPICĂ
n Etiologie: pneumococul (tip 1,2,3) determină în 90% din cazuri această afecţiune dar
nu se exclud şi alţi agenţi etiologici.
n MODIFICĂRI RADIOLOGICE
Opacitatea este omogenă de obicei unică, graniţele lobare sau segmentare
sunt respectate, delimitarea poate fi netă, liniară (cînd s-a ajuns la scizură) sau difuză
(cînd nu s-a extins încă la întregul segment sau lob), intensitatea este de părţi moi,
ţesuturile din jur rămîn nemodificate.
 Pneumonia acută bacteriană:
În funcţie de stadiul de evoluţie modificările
radiologice vor fi oglinda celor morfopatologice.
Faza de congestie alveolară – pereţii
alveolari îngroşaţi – radiografic prezintă drept
corespodent voalul difuz.
Faza de hepatizaţie roşie – pe lângă
pereţii alveolari îngroşaţi apare exudatul seros;
care treptat ocupă alveolele ce au mai puţin aer
– radiografic apare opacitate de intensitate
medie .
 Faza de hepatizaţie cenuşie – scade opacitatea în intesitate când
alveolele conţin un rest fluid şi începe să reintre aerul- radiografic opacitate
neomogenă
–se trece la faza de resorbţie,
Faza de rezorbţie şi vindecare completă când dispare edemul
alveolar şi restul fluid- radiografic se constată treptat transparenţa pulmonară
normală
n Pneumonia stafilococică, care radiologic se prezintă sub formă de opacităţi micro
şi macronodulare, al căror număr şi forme sunt variabile (triunghiulare, rotunde,
ovalare);
-apariţia unei hipertransparenţe centrale, delimitată de un inel opac
(balonizare)-pneumatocel
Pneumonia acută interstiţiară
n Determinată de virusuri (gripal, paragripal, hepatitei
epidemice, rujeolei, varicelei, parotidită epidemică,
adenovirusuri) ce interesează primordial interstiţiul .
Imaginea radiologică se caracterizează prin variabilitate
si polimorfism, consecinţe ale evoluţiei simultane a
modificărilor interstiţiare sudative-alveolare si
atelectatice. Modificările interstiţiare duc la :
- creşterea intensităţii şi dimenisunilor hilului, care
prezintă contururi şterse, de la nivelul lui sunt opacităţi
liniare sub forma de cordoane neregulate, vizibile pană
la periferia câmpurilor pulmonare mai ales posterioare.
- voaloare circumscrisă a unei zone pulmonare
- desen pulmonar accentuat realizând aspect in reţea,
reticulonodular
- prezenţă de cordoane hilare temrinate in măciucă (
prin atelectazie)
 PNEUMONIA INTERSTIŢIALĂ (pneumonie atipică)
n Forma hilară

n Forma macronodulară cu focare puţine

n Forma micronodulară diseminată

 BRONHOPNEUMONIA SAU PNEUMONIA ÎN FOCARE

n Reprezintă o inflamaţie a alveolelor şi a bronhiilor corespunzătoare, care

cuprinde porţiuni limitate dar diseminate din parenchimul pulmonar şi
interesînd de obicei ambii plămîni.
n noduli miliari
n noduli medii şi mari

n forma pseudolobară
 Supuraţiile pulmonare
n Supuraţiile bronho-pulmonare sunt afecţiuni inflamatorii acute, subacute
sau cronice, care au în comun caracterul supurativ al procesului
inflamator bronho-pulmonar, în cursul căruia se produce necroza
ţesutului pulmonar infectat.
ABCESUL PULMONAR
-abcesele pulmonare primitive
-abcesele pulmonare secundare
n În evoluţia abcesului pulmonar se descriu 3 faze :
-faza de constituire sau faza pneumonică,
-faza de supuraţie cu vomică,
-faza de abces constituit cu evacuare bronşică.
 Gangrena pulmonară
n Asemănător abcesului pulmonar după vomică, la
care s-a supraadăugat o suprainfecţie cu germeni
anaerobi.
Не удается отобразить связанный рисунок. Возможно, этот файл был перемещен,
переименован или удален. Убедитесь, что ссылка указывает на правильный файл и верное
размещение.
 Chistele pulmonare

n Chistele lichidiene sunt vizualizate sub forma unei sau mai multor
opacităţi rotunde, bine delimitate, omogene, elastice.
n Chistele aerice apar sub forma unor zone hipertransparente cu pereţi
subţiri, dimensiuni variabile, bine delimitate. Ele pot fi solitare sau multiple.
 PARAZITOZELE PULMONARE
Chistul hidatic pulmonar
n Tumora pulmonară lichidiană produsă de tenia
echinococus. Anatomopatologic este o
formaţiune rotundă, încojurată de membrana
proligenă (spre interior), cuticulă şi adventice la
exterior. El conţine lichid şi „nisip”- scolecşi.
n Radiologic chistul hidatic apare ca o
opacitate rotundă în plin parenchim sănătos, net
conturat, mobil cu respiraţia la radioscopie. Când
se decolează membrana proligenă apare
transparenţă între membrana proligenă şi
adventice. Chistul hidatic rupt are aspect hidro-
aeric , când se surainfectează trebuie făcut
dignosticul diferenţial cu supuraţiile pulmonare.
Diagnosticul diferenţal se face cu greutate cu :
cancerul pulmonar, sarcom, metastază.
 Diagnostic imagistic al bolilor
pulmonare cronice
Tuberculoza pulmonară
Ciclul infecţiei tuberculoase in organism are
două cicluri distincte:
a infecţia primară caracterizată prin :
- afect primar
- limfangită
- adenopatie

b infecţia secundară produsă prin reactivarea unor

leziuni vechi,primare
 Tuberculoza primară
1. Afectul primar radiologic apare ca o opacitate
nodulară omogenă între 0,2 -2 cm localizată în
segmentele cele mai bine ventilate:
posterior,lateral,bazal ale lobilor superiori si inferiori
realizând aspect de focar pneumonic limitat.
Posibilităţile de evoluţie:
- resorbţie completă, cu revenirea la normal a
transparenţei pulmonare
- calcificare, când conturul devine neregulat cu
intensitate mare
- exulcerare cu apariţia cavernei primare.
- fibrozare şi încapsulare cu formare de
tuberculoame
- extinderea la un lob întreg
2. limfangita – opacităţi liniare discrete ce se interpun între
afectul primar şi adenopatie .
3. adenopatia – opacităţi ovalare, unice sau multiple, adesea
cu contur policiclic de mărimi variabile, uni sau bilteral. La
copil este adesea unicul element de manifestare a
primoinfecţiei.
Evoluţia complexului primar poate fi : vindecare prin
calcificări, persistenţa adenopatiei, diseminare miliară,
diseminare in focare Simon,pleurezie sero-fibrinoasă,
pneumonie cazeoasă.
 Complicaţiile primoinfecţiei tuberculoase pot fi la nivel
bronşic (fistuleadenobronşice,stenozăbronşică,atelectazie),
la nivelul pleural pleurezia tbc precum si la nivel pulmonar
atelectazii, pneumonii cazeoase.
Complicatiile generalizate se pot produce pe cale
limfogenă, bronhogenă (pneumonia pseudolobară) şi
hematogenă- generalizată = granulie tbc; localizată noduli
Simon, Ashoff.
 -Complicaţiile bronşice ale
complexului primar:
1. cavernă ganglionară
dreaptă după fistulă ganglio-
bronşică cu focare de
bronhopneumonie,
2. atelectazie lob superior faţă
şi profil
n Caverna tuberculoasă ; aspectul radiologic este pe
unul dintre elementele complexului primar cu caractere
de cavernă rigidă, cu dinamică lentă, urmată de
instalarea de noi focare de disiminare.
Tuberculoză pulmonară secundară
n sau ftizia datorată reactivării focarelor stabilizate sclero-
calcare ale tbc primar, in condiţiile în care rezistenţa
organismului este redusă.
1.Infiltratele precoce iau naştere din focarele apicale de
diseminare hematogenă Simon. Se constată că nodulii
calcari stelaţi si bine conturaţi capătă un halou inelar de
intensitate mică cu contur şters,cu tendinţă la extindere
periferică. Acest proces poate interesa mai mulţi noduli ce
pot conflua şi dau naştere la infiltratul nodular apical.
Acest infiltrat poate avea dinamica obişnuită a focarului
cazeos putăndu-se fibroza sau în evoluţia nefavorabilă duce
la ftizia cronică evolutivă.
2.Infiltrat rotund precoce subclavicular Assman :
Este sub forma de focar exudativ dispus în segmentul
dorsal, retro si subclavicular. Evoluţia este de rezorbţie
parţială sau evoluţia obişnuită a focarului cazeos.
 3.Infiltratul nebulos periferic Raedeker este mai frecvent
fiind un proces întins de alveolită exudativă intricată de leziuni
de proliferare dând aspect neomogen; radiologic apare ca
opacitate ce cuprinde în întregime un segement, de regulă
dorsal sau apical cu structră neomogenă.
4. Infiltratul pneumonic segementar este mult similar cu
precedentul cu deosebirea că prinde un segment sau mai
multe.
5.Infiltratul perihilar precoce – este rezultat al unei fistule
adenobronşice cu aspect de alveolită exudativă nesistematizată.
n 6. Forme evolutive de ftizie - Dupa evoluţia sub tratament
a ftiziei nefavorabilă focarele cazeoase se închistează
transformându-se în tuberculoame sau se escavează ducând
la ftizia cronică evolutivă. Aspectele cronice ale tuberculozei
secundare sunt :
1. tuberculoza ulcero-cazeoasă cu focare de alveolită
specifică- penumonie cazeoasă şi focare de bronhopneumonie
cazeoasă.
2. tuberculoza fibro-cazeoasă cavitară cronică cu opacităţi
de tip exudativ, densitate medie şi contur difuz asociate cu
leziuni de tip productiv prin opacităţi nodulare şi in benzi, cu
leziuni sclerocalcare cu caracter retractil. ( hil apicalizat şi
deplasat lateral, plahipleurită cu calcificări in pacard şi retracţia
hemitoracelui respectiv ).
3. tuberculoza in focare nodulare cu leziuni nodulare mici
de origine postprimară.
-Aspecte radiologice ale tuberculozei pulmonare secundare;
1. tuberculoză ulcero-cazeoasă, 2. ulcero-cazeoasă-cavitară,
3. fibroasă apicală stângă discretă, 4. fibroasă densă de vârf
pulmonar stg.cu bronşiectazii cilindrice 5. lobită tuberculoasă
retractilă, 6. fibrotorace stg.
 Pneumoconiozele:

Sunt cauzate de inhalarea timp

îndelungat a unor particole fine, solide,
dispersate sub formă de praf, a căror
denumire este legată de natura
particolelor inhalate. Bioxid de siliciu-
silicoză, antracit- antracoză. Radiologic
silicoza cuprinde trei stadii.
- stadiul 0 cu opacităţi liniare reticulare
n -stadiul I cu opacităţi liniare plus micronoduli
n -stadiul II, aspect de la stadiul unu, extinse,
respectă vârful şi bazele pulmonare
n -stadiul III, opacităţile micronodulare confluează
dând aspect pseudotumoral
n Complicaţia majoră este grefarea infecţiei
tuberculoase pe plămânul deja afectat realizând
silicotuberculoza.
 Cancerul bronho-pulmonar
n Cancerul primitiv traheo- bronşic –îşi are
originea în epiteliul mucoasei bronşice de diferite
grade dimensionale. Recunoaşte următoarele
forme principale:
n cancerul bronhiilior mari – forma proximală,
centrală sau hilară,
n cancerul bronhiilor mici – forma distală sau
periferică,
n cancerul alveolar sau bronhiolo-alveolar -
singura formă adevărată de cancer pulmonar.
n Cancerul bronhiilor mari – prezintă o formă
intrabronşică şi una extrabronşică.
n Cancerul intrabronşic – prezintă semne date
de prezenţa tumorii şi semne indirecte. În stadiu
incipient nu sunt semne radiologice evidente,
eventual tomografia poate identifica prezenţa
unei formaţiuni vegetante intrabronşice.
Obstrucţia parţială a bronhiei poate da la început
sporirea transpareţei pulmonare (permite
obstrucţia parţială patrunderea aerului mai puţin
evacuarea lui), apoi când obstrucţia este
completă se instalează atelectazia, apariţia in
interiorul opacităţii a unor imagini transparente
sau hidroaerice de formă neregulată- sugestivă
pentru procesele supurative.
 Cancerul extrabronşic

n Cancerul masiv al hilului dă o imagine

opacă, densă, de forma semicirculară sau
semiovală omogenă cu contururi regulate si nete
suprapusă peste hil. În cursul dezvoltării când
creşte apar semnele invaziei parenchimului vecin
pe calea limfaticelor – conturul devine neregulat,
cu prelungiri liniare dispuse radiar de la periferia
formaţiunii spre marginea câmpurilor pulmonare.
Apare modificarea hilului – decelabilă mai ales
CT – traduce apariţia adenopatiei tumorale.
n Cancer bronhogen „ramificat”- in cea mai mare
parte este acoperită de hil şi se evidenţiază cu
predominanţă prelungirile invazive pe calea limfaticelor.
n Cancer lobar- „ pneumonia canceroasa” constituie
dezvoltarea progresivă a uneia din formele descrise
anterior până la prinderea unui lob.Lobul apare intens şi
omogen opacifiat cu scizura împinsă şi adenopatie.
n Studiul computer tomografic este indicat pentru
evidenţierea rapoartelor tumorii cu organele mediastinale
şi al unor detalii structurale inaparente pe radiografie .
Scinitgrafia de perfuzie evidenţiază modificărie
circulatorii consecutive evoluţiei cancerului; poate releva
natura malignă a unor mase opace; cu agresivitate mai
redusă.
n Complicaţiile cancerului central; cancerul
atinge şi infiltrează uneori pleura din
aproape în aproape producând revărsate
lichidiene de obicei cu caracter hemoragic;
o altă complicaţie necroza şi ulceroza
tumorii, evacuarea ţesutului necrotic într-o
bronhie dau imagini transparente sau
hidroaerice
 Cancerul bronhiilor mici( periferic
sau distal)
n se dezvoltă din epiteliul bronhiilor de calibru mic
sau bronhiolelor. Radiologic – opacitate rotundă
sau ovalară omogenă, cu contururi nete, cu
sediul şi dimensiunile variabile dispusă in plin
parenchim pulmonar fără legături aparente cu
hilul. În evoluţie, opacitatea pierde netitatea şi
regularitatea contururilor datorită infiltrării
vecinătăţii pe calea limfatică, la nivelul hilului
apare adenopatia. O formă particulară a
cancerului periferic este cancerul vârfului tumora
Pancuast- Tobias
 Tumori maligne secundare
n Metastaze hematogene de la tumori primare
localizate in piele, os, sân, tiroidă, ovare, rinichi,
testicul – reprezintă primul filtru pentru emboliile
acestor tumori; al doilea filtru pentru emboliile
tumorale au provenienţă din organele tubului
digestiv vehiculate prin calea venei porte; şi al
treilea filtru în cazul tumorilor maligne
pulmonare. Radiologic se manifestă sub aspecte
variate ca număr, dimensiuni. Metastazele
micronodulare se manifestă cu contururi
şterse sau nete diseminate neregulat in ambele
câmpuri pulmonare.Aceaste metastaze mai
poartă numele de carcinoză miliară.
 Metastazele macronodulare
n apar ca opacităţi
de formă rotundă,
ovalară, de
intensitate medie
cu diametru de la
unu la câţiva
centrimetri,
dispuse neregulat
în câmpurile
pulmonare.
n Metastaze limfogene întâlnite în
evoluţia tumorilor maligne ale sânului,
mediastinului şi pleurei produc opac
n Tumorile pleurale - pot fi benigne (de
excepţie) sau maligne (cel mai frecvent
mezoteliomul), primare sau secundare.
Radiologic apar ca imagini opace rotunde sau
ovalare, unice sau multiple, alipite peretelui
toracic sau pediculate. Pofi:
- varianta umedă – constă din sindrom pleuretic,
cu pleurezie hemoragică dureroasă, liberă sau
parţial cloazonată.
- varianta uscată - schiroasă, predomnent
deformant retractil; vegetantă, -opocităţi
multiple, dense, omogene, boselate, contur
netstării
n C.T, Ultrasonografia, sunt examene ce aduc
informaţii suplimentare.
- Tumoră pleurală dreaptă
 Diagnosticul imagistic al mediastinului
n Adenopatiile mediastinale tumorale:
Limfogranulomatoza malignă Hodgkin ; se caracterizează
prin adenopatii tumorale mediastinale bilaterale cu
lărgirea unilaterală a mediastinului. Se mai
caracterizează prin contur convex, cu unul sau mai multi
ganglioni măriţi la nivel hilar; mai pot fi adenopatii cu
contur policiclic; opacitate în coloană; adenopatii cu
opacităţi pulmonare spre parenchimul pulmonar.
 Limfosarcomul mediastinal; dă lărgirea mediastinului
bilateral cu contur poliarcuat sau contur liniar; opacitate cu
aspect de butoi a mediastinului.
 Reticulosarcomul mediastinal seamănă cu limfosarcomul
mediastinal.
Limfomul mediastinal recidivant malign Brill, Symmers
evidenţiază adenopatii uni sau bilaterale, cu individualizarea ganglionilor.
Adenopatii din limfoleucoze dau: adenopatii unilaterale; bilateral
izolate; lărgirea difuză a mediastinului.
Adenopatiilei mediastinale maligne metastatice implică în mod
obligatoriu prezenţa in antecedente a unui cancer primar: cancerului
bronşic, esofagian, mamar şi gastric.
-:

Adenopatii mediastinale in cancer renal

Adenopatii mediastinale inflamatorii
 Investigaţii histopatologice

Diagnosticul oncologic de certitudine este ÎNTOTDEAUNA

histopatologic!

Tehnici de biopsie

• Endoscopia
• bronhoscopia
• gastroscopia
• colonoscopia
• cistoscopia

• Citologia
• vaginală
• din spută
 Rezultatul histopatologic
n Macroscopic
n Lista probelor prelevate
n Localizarea tumorii
n Dimensiunile tumorii
n Invazia structurilor adiacente

n Microscopic
n Tipul de tumoră şi gradul de diferenţiere

n Radicalitatea intervenţiei

n Invazia structurilor adiacente

n Invazia vasculară, limfatică şi perineurală

n Ganglionii limfatici – număr, efracţia capsulei

n Concluzii
n Diagnostic

n Stadializare patologică
 Tehnici speciale
n Imunohistochimie
n marcarea antigenelor specifice de suprafaţă celulară
n permite identificarea ţesutului de origine
n de ajutor în diagnostic, prognostic, decizia terapeutică
n ER, PR, Her2 – în neoplasmul mamar
n CD117 – în GIST
n CD3, CD20, CD45 – în limfoame
n S100 – în melanomul malign
n EGFR – în cancerul colorectal

n FISH
n detectarea anomaliilor cromozomiale

n aplicaţii – supraexpresia Her2 în neoplasmul mamar

n Analize citogenetice
n în special în hemopatiile maligne

n anomaliile cromozomiale prezintă informaţii prognostice şi terapeutice

 ULTRASONOGRAFIA

Ultrasonografia este o metodă importantă de investigaţie

introdusă relativ recent în practica medicală. Se bazează pe
utilizarea ultrasunetelor care sunt reflectate sub formă de ecouri în
funcţie de proprietăţile mecanice ale ţesuturilor solide şi lichide,
proporţional cu rezistenţa la pătrundere (impedanţă a fiecărui
organ).

Sistemul Doppler
Măsurarea vitezei de curgere a sângelui folosind
ultrasunetele se bazează pe fenomenul general prin care frecvenţa
unei unde este dependentă de viteza relativă dintre emiţătorul şi
receptorul acesteia
 GAZOMETRIA
n Metoda cea mai buna prin care se evalueaza global
functia expiratorie a plamanilor este analiza sangelui
arterial in repaus si la efort fizic.

n presupune determinarea presiunilor partiale ale O2 si

CO2, pH si SaO2.

n Recoltarea esantionului de sange se realizeaza prin

punctionarea arterei radiala, axilara sau femurala in
conditii strict anaerobe, cu o seringa heparinizata evitand
orice contaminare cu aerul sau prin punctionarea lobului
urechii hiperemiat in prealabil prin aplicarea unui
unguent ce contine un agent puternic vasodilatator sau
recoltari pe cateter

n Sangele astfel recoltat este transportat la laborator si

analizat determinand pO2, pCO2, pH.
PaO2=presiunea partiala a O2 in sangele
arterial sistemic
n se masoara in mmHg sau KPa (1mm=0,133KPa;
1KPa=7,5mmHg sau 7,5 torri)
n variaza cu varsta → scade cu vârsta (limita inferioara=85mmHg
la 20 ani, respectiv 70mmHg la 70 ani)
n valori normale=95-96mmHg
n valori patologice→hipoxemie: - usoară: pO2=95-60mmHg
- moderata: pO2=60-
45mmHg
- severa: pO2<45mmHg
n In cazul in care pO2 e <60mmHg, adică hipoxemie moderata
sau severa putem vorbi de insuficienta respiratorie.

n pVO2 in sângele venos amestecat:

→se masoară in sângele recoltat prin cateterismul arterei
pulmonare
→valori normale, in repaus=37-43mmHg
→variază cu debitul cardiac si cu consumul de O2 la nivel tisular
→pVO2<28mmHg => sugerează decompensare cardiaca marcata
 paCO2=presiunea partiala a CO2 in sangele
arterial

→nu depinde de vârsta

→se masoară in mmHg sau KPa
→valori normale: pCO2=40mmHg+/-5 la patm.=760mmHg

→valori patologice (creşterea >45mmHg=hipercapnie

- pCO2=46-50mmHg=hipercapnie usoară
- pCO2=50-70mmHg=hipercapnie moderata
- pCO2>70mmHg=hipercapnie severa.

n pVCO2=47mmHg=presiunea parţiala a CO2 in sângele

venos amestecat.
pH-ul sanguin = logaritmul negativ al
concentratiei ionilor de H+ in sange.
→valori normale=7,35-7,45
→valori patologice: <7,35 => acidemie
>7,45 => alcalemie

nSaO2 a sangelui arterial= raportul dintre

Hb oxigenata si Hb totala sau functionala.
→normal=97% la subiectul sanatos cu
pO2=95mmHg
 Testarea la efort
n explorare integrata a funcţiilor pulmonară,
cardiocirculatorie si musculară in condiţiile de
creştere a cerinţelor metabolice determinate de
activitatea musculara.
Metode de testare:
n covorul rulant

n bicicleta ergometrica (cicloergometru)

n testul de mers (walking test) →se masoara

diferenta parcursa de subiect in 6minute de mers obisnuit, fara
oprire; rezultatele obtinute se coreleaza cu indicii dispneei; este
testul recomandat pentru explorarea bolnavilor cu rezerve foarte
mici.
 Indicatiile testului de efort
n obiectivarea acuzelor pacientului, de exemplu: dispneea poate releva
mecanismul prin care este limitata capacitatea de adaptare la efort
ventilator, cardiocirculator, muscular

n poate participa la diagnosticul functional

n poate evalua severitatea unui handicap functional

n poate evalua evolutia bolii

n poate orienta tratamentul si evalua efectul terapeutic

n poate evalua performanta fizica a unui sportiv (supus la eforturi fizice mari)
sau expus la noxe respiratorii

n poate contribui la aprecierea riscului operator, mai ales in interventiile pe

torace.
 CONTRAINDICATII
ABSOLUTE RELATIVE
•cardiace: • cardiace:
→infarct miocardic <5 zile →infact miocardic recent <1 luna
→ICC, angor instabil, miocardita, →aritmii ventriculare/atriale rapide
pericardita →boala aortica severa
→stenoza aortica stransa →BAV grad II/III
→CMHO severa, anevrism disecant →anomalii ECG de repaus
→HTA nerespondiva la tratament →tahicardie in repaus >120/minut
(>250mmHg) • diselectrolitemii severe
• trombembolism pulmonar
• pulmonare:
• tulburari neurologice care
→insuficienta respiratorie cu determina posibilitatea adaptarii la
pO2<40mmHg efortul muscular: AVC, epilepsie
→pCO2>70mmHg • diabet zaharat dezechilibrat
→VEMS<30% din prezis • afectiuni ortopedice
• astm bronsic neresponsiv la
tratament.
 Principalele produse patologice si modul
de recoltare pt. examen bacteriologic
Principii generale de recoltare:
Pentru un examen bacteriologic de calitate este necesară
o spută de calitate. Pentru a se obţine o spută de
bună calitate este necesară parcurgerea unor mai
multe detalii:
- recoltarea se va face înaintea administrării oricărui
antituberculos sau după o întrerupere de minimum 3
zile;
- recoltarea se va face sub supravegherea unui cadru
mediu instruit, în camere special amenajate;
- produsele vor fi trimise cât mai rapid la laborator. Dacă
transportul este temporizat, produsele vor fi păstrate
în frigerator
 Recoltarea sputei începe cu
consilierea pacientului.
n Se va explica ce înseamnă sputa, cum şi
când se recoltează. Pacientul îşi va acorda
consimţământul scris şi se completează
formularul pentru solicitare de spută pentru
examen microbiologic.
n Sputa este un produs patologic rezultat din
hipersecreţia patologică a glandelor
mucoasei bronşice şi/sau al unui exsudat de
la nivelul acestora sau al parenchimului
pulmonar.
 Recoltarea sputei se realizează în spaţii
special destinate
“Camera de recoltare a sputei”.
n “Camera de recoltare a sputei”. Aceste
încăperi sunt prevăzute un sistem eficient
de ventilaţie, ideal cu presiune negativă.
Supravegherea pacientului în timpul
recoltării este în responsabilitatea unui
cadru medical şi se realizează prin
intermediul unei ferestre. In camera de
recoltare există, de asemenea, lampă de
ultraviolete, frigider, spălător.
n Pacientul având recipientul pentru spută intră în
camera de recoltare şi urmează următoarele
etape:
n deschide prin deşurubare recipientul de
recoltare;
n realizează 2-3 cicluri de inspir-expir profund;
n tuşeşte şi încearcă să mobilizeze secreţia din
bronşii;
n colectează în recipientul de spută aproximativ 5
ml de spută;
n închide recipientul prin înşurubarea capacului;
n rămâne în camera de recoltare până la oprirea
tusei.
n Pentru creşterea ratei de izolare de la
fiecare bolnav se vor recolta trei probe
de spută în două zile consecutive
după cum urmează:
n - o primă probă la prima prezentare a
pacientului la medic, proba care se
recoltează sub supraveghere;
n - a doua probă va fi recoltată a doua zi
dimineaţa, de pacientul deja instruit, iar a
treia probă va fi recoltată tot a doua zi
când pacientul revine la pneumolog
 Pentru tuberculoza pulmonară
n * Sputa indusă prin:
n -Spălătura bronşică – uneori bolnavul nu
expectorează spontan, în această situaţie,
expectoraţia este provocată prin introducerea a
aproximativ 10 ml soluţie salină sterilă în orificiul
glotic, ceea ce provoacă tusea şi expectoraţia;
n - Aerosolizarea cu soluţie salină hipertonă este
de asemenea o metodă de provocare a tusei.
n * Aspiratul traheobronşic recoltat prin bronhoscop
sau fibroscop;
n * Spălătura gastrică se practică la pacienţii care
obişnuiesc să înghită sputa (sugari şi copii mici);
n * Lichidul pleural; * Piese biopsice; * Piese operatorii
 Criterii de calitate ale sputei
Sputa este un produs patologic rezultat din
hipersecreţia patologică a glandelor mucoasei
bronşice şi/sau al unui exsudat de la nivelul
acestora sau al parenchimului pulmonar
n Sputa trebuie sa fie
n mucopurulenta – se formeaza prin amestecul
de mucus si puroi, poate avea diverse coloratii
si poate fi in anumite cazuri fetida
n purulenta, aderenta la peretii vasului colector
 Examenul microscopic
n = presupune efectuarea de frotiuri, care vor fi colorate
cu coloraţii diferenţiale ce evidenţiază bacilii acido-
alcoolo rezistenţi (BAAR). Pentru evidenţierea
micobacteriilor se folosesc în principal două coloraţii:
Ziehl Neelsen şi coloraţia cu fluorocromi auramină-
rodamină.
n Frotiurile colorate Ziehl Neelsen vor fi examinate la
microscopul optic, iar cele colorate cu auramină-
rodamină la microscopul cu lumina ultravioletă.
n Examinarea presupune parcurgerea a 100 câmpuri
microscopice cu imersia la coloraţie Ziehl Neelsen şi a
30 câmpuri cu obiectiv uscat (40x) pentru coloraţia
fluorescentă. Lamele pozitive în fluorescenţă se
recolorează Ziehl Neelsen pentru confirmare, dat fiind
specificitatea mai scazută a examenului în U.V.
n Examenul microscopic este semicantitativ
Există mai multe scale de apreciere a concentraţiei
bacteriene, cea utilizată în serviciul nostru este
cea elaborată de OMS şi care este descrisă în
continuare:
n Există mai multe scale de apreciere a concentraţiei
bacteriene, cea utilizată în serviciul nostru este cea
elaborată de OMS şi care este descrisă în continuare:
n 0 BAAR/100 câmpuri = rezultat negativ
n 1- 3 BAAR/100 câmpuri = rezultat negativ – se repeta
n 4- 9 BAAR/100 câmpuri = Se comunică numărul exact de
BAAR
n 10- 99 BAAR/100 câmpuri = 1+
n 1- 9 BAAR/câmp = 2+
n > 10 BAAR/câmp = 3+