52 4 Astmul bronșic

Algoritm – diagnosticul astmului la adulți

Simptome intermitente (persistente) + simptome variabile:

sufocare (des, sub formă de crize), wheezing, constricţie toracică, tuse
 1
Anamneză, examen clinic
 2
Spirometrie
 3
FEV1 ≤ 80% din prezis Da Suspiciune de restricţie:



FEV1/VC ≥ 70%? continuare investigaţiilor
 5 6
FEV1 > 80% din prezis Da Hiperreactivitate bronşică şi/sau


FEV1/VC ≥ 70%? variabilitate de peak-flow dovedită?

 Nu 9  
FEV1/VC < 70%?

 
10
Test de reversibilitate:
ß2-mimetice
inhalatori
 11
 
∆FEV1 ≥ 12%? Da Nu Da


 Nu 13
  
Test de reversibilitate:
corticosteroizi
inhalatori/sistemici   
 14
∆ FEV1 ≥ 12%? Da
 


 Nu 15 12 8 7
Continuarea Astm Continuarea Astm
investigațiilor investigațiilor
 Diagnostic 53
Algoritm – diagnosticul astmului la copii și adolescenți

Simptome intermitente (persistente) + simptome

variabile: sufocare (deseori în crize), wheezing,
constricţie toracică, tuse
 1
Anamneză, examen clinic
(dacă este posibil,
inclusiv expir forţat)
 2
Probe funcționale ventilatorii
(la copii < 8 ani în funcție de
cooperare)
 3 4
Obstrucție după scala Reversibil după
Da Da



de valori normale inhalarea de ß2-
dependente de vârstă? simpatomimetice? 
 Nu
8  Nu
6

Măsurarea reactivității Reversibil după Da


bronșice și/sau
variabilității PEF
4 săpt. de corticosteroizi
inhalatori sau spontan?

 9  
HRB și/sau variabilitate Da Nu



prezentă?
 Nu 11   7
5

Continuarea Astm Continuarea Astm

investigațiilor investigațiilor
54 4 Astmul bronșic
Diagnosticul astmului la sugari şi copii mici
Examinarea funcţiei pulmonare este indicată abia după vârsta de 6 ani.
Următoarele simptome sugerează astm:
• Cel puţin 3 episoade de zgomote respiratorii ca wheezing în ultimele 6 luni
• Internări pentru perturbări ventilatorii obstructive ale căilor respiratorii inferioare
• Wheezing şi/sau tuse după efort (ex. după plâns sau râs)
• Astm în familie sau atopie (anamnestic)
• Sensibilizare in-vivo preexistentă (testul Prick, teste de provocare inhalatorii critice),
sau in–vitro (anticorpi IgE-specifici)
Investigaţii utile pentru diagnostic
• Diagnostic de laborator: hemogramă cu formulă, PCR, imunoglobuline (mai ales la
imunodeficienţi, subclase de IgG)
• Diagnostic alergologic în trepte: anamneză de alergie, teste cutanate (la copii
testul Prick, la adulţi Prick şi test intracutan), IgE total pentru determinarea anticor-
pilor specifici IgE, teste de provocare specifice nazale şi/sau bronşice
• La copii testul sudorii pentru excluderea fibrozei chistice
• Radiografie toracică: 2 incidenţe (hiperinflaţie, modificări inflamatorii cronice,
formaţiuni străine)
• Examinarea microbiologică a sputei: numai dacă are sens în lipsa răspunsului
la terapia antibiotică, mai ales în infecţii bacteriene, episoade acute frecvente de
infecţii bronşice, bronșiectazii, pacienţi imunodeprimaţi
Rar eficace
• CT toracic în caz de suspiciune de bronşiolită obliterantă şi bronșiectazii
• Bronhoscopie pentru excluderea formaţiunilor străine, aspiraţie de corp străin,
aspergiloză bronhopulmonară alergică
• Ph-metrie: pentru a dovedi sau a exclude un reflux gastroesofagian ca și cauză
posibilă a tusei
Monitorizarea evoluţiei bolii
• Protocolul peak-flowmetrie (PEF): creşterea variabilităţii zilnice a PEF (> 20%),
sugerează începutul agravării bolii, la 60-80% din valorile personale optime indică o
înrăutăţire medie, la valori PEF </ = 60%, agravare severă.
 Diagnostic diferențial 55
• Dozarea oxidului de azot (NO) sau a monoxidului de carbon (CO) expirat:
valorile ridicate ale NO sau CO expirat indică inflamaţia căilor respiratorii şi
deteriorarea controlulul astmului; nu este specifică.
• Eozinofilia sputei: markerul inflamaţiei căilor respiratorii; se pare că pacienţii care
prezintă eozinofile în spută, beneficiază de terapia cu glucocorticosteroizi.

4.7 Diagnostic diferențial

Diagnosticul diferenţial între astm și BPOC
Semn Astm BPOC
Vârsta la primul diagnostic Variabilă, frecvent: în De obicei nu înaintea
copilărie, la adolescenţi celei de-a 6-a decadă
de vârstă
Fumători Nu există legătură Legătură directă de
directă de cauză; posibil cauză
agravarea prin fumat
Principalele simptome Apariţia sufocării sub Sufocare la efort
formă de crize
Evoluţie Variabil, episodic Progresiv
Alergii Frecvent Nu există legătură
directă de cauză
Obstrucţie Variabilă Persistentă
Reversibilitatea obstrucţiei ∆FEV1 > 12% ∆FEV1 < 12%
Hiperreactivitate bronşică De regulă preexistentă Posibilă
Răspuns la De regulă preexistent Ocazional
glucocorticosteroizi
Sursă: Differenzialdiagnose Asthma/COPD, Buhl et al.: Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von
Patienten mit Asthma. Pneumologie 2006; 60: 139-177, Tabel 3, p. 152.

• BPOC: Este posibilă prezenţa ambelor afecţiuni în acelaşi timp, "overlap" cu

obstrucţia reversibilă a BPOC-ului
• Tuse cronică persistentă
• Bronșiectazie
• Fibroză chistică
• Sindrom de hiperventilaţie
56 4 Astmul bronșic
• Reflux gastroesofagian
• Afecţiuni cardiovasculare, mai ales cu insuficienţă cardiacă congestivă (astm cardiac)
• Embolie pulmonară
• Pneumotorax
• Afecţiunile căilor respiratorii superioare: aspiraţie de corp străin, tumori, stenoză
traheală, traheomalacie, edem glotic
• Disfuncţia corzilor vocale: crize de sufocare prin închiderea intermitentă paradoxală
a corzilor vocale, autolimitată; obstrucţie predominantă în inspir; geneză foarte
des psihosomatică, reflux gastroesofagian, sdr. "post-nasal-drip"; terapie: învăţarea
tehnicilor de respiraţie speciale, explicarea lor!
• Afecţiunile parenchimului pulmonar/boli sistemice: de ex. alveolită alergică
extrinsecă, bronşiolita obliterantă, sindrom Churg-Strauss.

4.8 Terapie
Scopul terapiei
Minimalizarea simptomelor cronice cu scopul de a rări exacerbările şi a realiza activi-
tate nelimitată în viaţa zilnică şi la efortul fizic: necesitate minimă de ß2-mimetice de
durată scurtă; peak-flow normal, mai puţin variabil; minimalizarea efectelor adverse
ale terapiei astmului.
1. Prevenţia şi măsurile nemedicamentoase
• Evitarea alergenelor, vaccinuri, imunoterapii (alergen-)specifice, sfaturi privind locul
de muncă
• Explicare sub forma unor școli dedicate astmului, renunţarea la fumat
• Terapie respiratorie, psihoterapie, îngrijire psihosocială, reducerea greutăţii
corporale, grupe de gimnastică respiratorie
• Reabilitare

2. Oxigen
În caz de hipoxemie.
3. Terapie de necesitate (reliever)
• Prima alegere, ß2-simpatomimetice inhalatorii de scurtă durată (Fenoterol,
Salbutamol, Terbutalin) și de lungă durată (Formoterol).
 Terapie 57
• Anticolinergice ca alternativă Ipratropium bromid sau în combinaţie cu
ß2-simpatomimetice
• Teofilină cu acţiune rapidă sau ca alternativă, alegerea a doua ß2-mimetice orale în
caz de inhalare ineficientă
4. Terapie de lungă durată (controller)
• Glucocorticosteroizi inhalatori (ciclesonidum, fluticasonum, budesonidum,
beclometasonum, mometasonum)
• ß2-mimetice inhalatorii cu acţiune de lungă durată (salmeterolum şi
formoterolum)
• Combinaţii fixe de steroizi inhalatori şi ß2-mimetice cu durată lungă
(fluticasonum/salmeterolum sau budesonidum/formoterolum)
• Teofilină retard
• Cromone (cromoglicat disodic şi nedocromilum)
• Antagonişti de receptori ai leucotrienelor (montelukastum)
• Anticorpi IgE monoclonali (omalizumabum)
• Glucocorticosteroizi sistemici (prednisolonum, methylprednisolonum, prednisonum)
• ß2-simpatomimetice orale (salbutamolum, terbutalinum)