18.

SCREENING-UL ÎN PERIOADA NEONATALĂ

Deoarece există unele boli ereditare cu debut în perioada neonatală, asimptomatice iniţial,
dar deosebit de debilitante fără tratament şi care odată cu iniţierea tratamentului în timp util pot
rămâne asimptomatice, există la momentul actual o serie de screening obligatorii în UE, printre
care cele mai importante sunt: screeningul hipotiroidismului congenital, fenilcetonuriei (PKU)
(metoda Güthrie), al galactosemiei şi al unor aminoacidemii congenitale.
18.1. Fenilcetonuria (Oligofrenia fenilpiruvică, boala Fölling) – testare
screening
Este o boală ereditară cauzată de un deficit în enzima fenilalaninhidroxilaza, care
transformă fenilalanina (aminoacid aromat) in tirozină. Boala este caracterizată printr-o
acumulare in sânge a fenilalaninei şi a derivaţilor săi (acidul fenilpiruvic), cu efect toxic asupra
ţesuturilor cerebrale, determinând retardarea mentală. Indivizii afectaţi de fenilcetonurie au un
coeficient mediu de inteligenţă scăzut (20-80, faţă de 110 cât este normal). Acest tip de boala
caracterizează îndeosebi populaţiile nord-europene. Valoarea normală a fenilalaninei în sânge
este de 0,7-3,5 mg%, valorile în fenilcetonurie fiind de peste 20 mg%.
Fenilcetonuria este o boală cu transmitere autosomal recesivă iar pentru a se manifesta
copilul trebuie să moştenească de la ambii părinţi câte o gena cu defectă. Dacă moşteneşte gena
de la un singur părinte, atunci copilul este purtător de boală dar aceasta nu se manifestă, fiind
însă predispuşi la psihoze depresive.
Tablou clinic
Simptomele fenilcetonuriei apar de obicei la 6 luni după naştere în paralel cu creşterea
fenilalaninei în circulaţia sangvină a copilului. Fenilalanina provine din proteinele din laptele de
mamă sau din formulele de lapte. Înainte de naştere placenta filtrează excesul de fenilalanină. În
forma sa clasică, semnele clinice ale fenilcetonuriei constau în tremuraturi, convulsii, hipertonie
şi hiperkinezie musculară, urmate de reducerea vizibilă a pigmentaţiei pielii, părului şi ochilor
(afectează sinteza melaninei). Aproximativ 90% dintre copiii bolnavi au păr blond, pielea
deschisă la culoare şi ochii albaştri. Se remarcă mirosul de mucegai al pielii, părului şi urinii,
sensibilitatea la lumină (fotosensibilitatea), scăderea în greutate (vărsături, diaree), urticarie,
eczeme. Dacă în primele 2-3 luni de la naştere boala nu este descoperită şi tratată printr-un regim
alimentar sărac în fenilalanină timp de cel putin 4-5 ani, fenomenul de retardare mentală devine
inevitabil şi ireversibil: episoade de agitaţie, legănat repetat, lovirea capului şi muşcarea
mâinilor, crize epileptice.
Diagnostic
Boala poate fi depistată prin screening neonatal, testul de depistare a acestei boli ar trebui
efectuat în mod obligatoriu tuturor nou-născuţilor.
Testul Guthrie (screening) se efectuează din câteva picături de sânge recoltate pe o
hârtie de filtru care se pune în contact cu o cultură de bacterii (b. Subtilis) a căror creştere este
stimulată de către fenilalanină. Testul este sensibil, fiind pozitiv la valori de 3-4 mg/100 ml de
fenilalanină. Testul se efectuează preferabil în ziua a 5-a de viaţă, dar poate fi efectuat şi după 12
ore de viaţă. Poziţia nou-născutului de pe hârtia de filtru se notează pe cartoanele de identificare,
testele efective se realizează la centrele specializate care colectează probele de sânge din mai
multe maternităţi. Rezultatele sunt comunicate în câteva zile, astfel încât în caz de suspiciune
nou-născutul poate fi supus unor examinări mai detaliate şi dieta sau tratamentul specific poate fi
început.

Figura 94,95. Recoltarea pentru screening fenilcetonurie şi hipotiroidism congenital

18.2. Hipotiroidia congenitală – testare screening
Hipotiroidia congenitală are o incidenţa de aproximativ 1 la 3.000-4.000 naşteri.
Hipotiroidia netratată la nou-născut poate cauza afectarea creierului, retard mental şi întârziere în
dezvoltare. Este cauzată de insuficienta aprovizionare a ţesuturilor cu hormoni tiroidieni datorită
unui defect anatomic al glandei tiroide, unei eroari înnăscute a metabolismului tiroidian,
deficitului de iod, unei afecţiuni tiroidiene sau unui tratament administrat mamei în timpul
sarcinii (exces de iod, tratament radioactiv, tratament antitiroidian în exces, transfer de anticorpi
antitiroidieni prin placentă).
Semnele clinice la naştere sunt: suprapurtarea sarcinii, greutate mare la naştere, icter
persistent, plâns răguşit, dispnee, cianoză, hipotermie, bradicardie. Nou-născutul cu hipotiroidie
congenitală doarme aproape permanent, nu este interesat de supt, regurgitează frecvent. După
perioada neonatală se observă macroglosie, abdomen mare (frecvent hernie ombilicală), piele
uscată, palidă, rece, apatie, constipaţie, creştere staturală încetinită, creşterea osoasă întârziată,
aspect de nanism cu cap mare, gât scurt, membre scurte faţă de corp, nas mic, gură mare, buze
groase.
Testare
În maternitate probele de sânge capilar sunt recoltate din călcâi („heel stick procedure”),
picătura se exprimă pe hârtie de filtru şi este uscată la temperatura camerei. Ulterior, probele se
transmit laboratorului de referinţă. Probele se recoltează înaintea externării, optim între ziua a 2-
a şi a 4-a de viaţă, independent de vârsta gestaţională. Sângele se recoltează în ziua a 10-a la cei
transfuzaţi sau trataţi în prealabil cu antibiotice. La prematuri, nou-născuţi foarte bolnavi şi
VLBW screening-ul ar trebui repetat la 2-4 săptămâni postnatal, deoarece se descrie o
hipotiroidie tranzitorie la aceste categorii de copii. Valori ale TSH-ului > de 20mU/L sunt
comunicate de către coordonatorul programului de screening Autorităţii de Sănătate Publică
(ASP), endocrinologului şi pediatrului, coordonatorilor teritoriali de program, precum şi familiei
nou-născutului.

18.3. Screening-ul auditiv

Incidenţa hipoacuziei congenitale este de 1-3 la 1000 de nou născuţi vii. Daca nu este
depistată precoce (în primele 3-6 luni de viaţă), hipoacuzia duce la întârzierea dezvoltării
cognitive, a limbajului si comunicării.
Aproximativ 50% din pierderile de auz congenitale sunt genetice; dintre acestea în 30%
din cazuri hipoacuzia însoţeşte alte semne şi simptome în cadrul sindroamelor genetice. Restul
de 50% din pierderile de auz congenitale sunt rezultatul acţiunii unor factori asupra dezvoltării
aparatului auditiv intrauterin sau în perioada perinatală, cum ar fi: infecţia, ischemia, boli de
metabolism, medicaţie ototoxică, hiperbilirubinemia etc.
Factorii de risc care pot determina hipoacuzii, neurosenzoriale sau de transmisie, tardive
sau progresive sunt: istoric familial de hipoacuzie permanentă în copilărie, sindrom genetic,
infecţii postnatale inclusiv meningita bacteriană, infecţia intrauterină TORCH,
hiperbilirubinemia, ventilaţia mecanică, ECMO, boli neurodegenerative, traumatisme craniene,
otite medii recurente sau persistente.
 Hipoacuzia poate fi de transmisie prin afectarea transmiterii sunetului de la urechea
externă la urechea internă sau neurosenzorială prin dezvoltarea anormală sau afectarea celulelor
ciliate cohleare sau a nervului auditiv.
Metodele unanim acceptate de screening auditiv la nou născut in prezent sunt:
• emisiuni otoacustice evocate – EOAEs – acestea înregistrează ecoul (reculul) sunetelor
tip pocnitură, emise de aparat de la cohlee (nervul auditiv) prin oasele urechii medii pană la
membrana timpanului. Tehnic este mai uşor de efectuat, dar posibilitatea de eroare este mai
crescută datorită detritusurilor sau fluidelor prezente în urechea externă sau medie. Metoda nu
poate detecta anumite forme de hipoacuzie neurosenzorială.
• potenţiale evocate auditive – ABR - măsoară undele electroencefalice generate de
sistemul auditiv ca răspuns la sunetele emise de aparat prin 3 electrozi plasaţi pe scalpul
copilului. Undele caracteristice înregistrate se definesc mai bine cu creşterea vârstei de gestaţie,
de aceea se recomandă efectuarea ei după 34 săptămâni de gestaţie. Este metoda preferată de
screening pentru că poate detecta pierderile de auz dincolo de cohlee (nerv auditiv) şi poate fi
realizată in condiţiile în care sunt epanşamente la nivelul urechii medii sau externe. Frecvent în
practică sunt folosite ambele metode combinate.
Screening-ul auditiv se efectuează cu diferite aparate, în România cel mai frecvent
întâlnit fiind ECHO-SCREEN. Rezultatele normale sunt notate cu PASS, iar cele anormale cu
REFER.

Figura 96. Screening auditiv (Echo-screen) Figura 97. Screening auditiv: eroare la mişcare
 Figura 98, 99. Screening auditiv: PASS şi REFER la aparatul ECHO-SCREEN
Nou născutul cu un rezultat screening anormal (refer) trebuie reevaluat. La cei cu
rezultate anormale bilateral (la ambele urechi), se repetă ABR la 2 săptămâni de la prima
evaluare iar la cei cu rezultat anormal unilateral, se repetă ABR în decurs de 3 luni de la primul
test.
Rezultatele anormale la testul ABR obligă la consult de specialitate ORL, efectuarea
ABR cu frecvenţe specifice pentru determinarea gradului de hipoacuzie uşoară, moderată, severă
sau profundă şi tratament de specialitate: protezare auditivă clasică sau implant cohlear pentru
hipoacuziile neurosenzoriale, tratament medicamentos pentru hipoacuziile de transmisie.
Bibliografie selectivă
1. Asociaţia de Neonatologie din România, Colegiul Medicilor din România, Comisia de
Obstetrică şi Ginecologie, Ministerul Sănătăţii, Comisia Consultativă de Pediatrie şi
Neonatologie. Urmărirea nou-născutului cu risc pentru sechele neurologice şi de
dezvoltare. Ghid naţional, 2011
2. Ghid pentru hipotiroidismul congenital, Screening neonatal si tratament. 2013/Ministerul
Sănătăţii. http://www.emedic.ro/Ghiduri-de-practica-medicala/Ghid-pentru-diagnosticul-
hipotiroidismul-congenital-screening-neonatal-si-tratament.htm
3. Manual de proceduri operaţionale specifice terapiei intensive neonatale şi secţiei de
neonatologie. Clinica Neonatologie I Tg. Mureş, 2012.