Sunteți pe pagina 1din 35

1

Operațiile pe humerus sunt relativ rare și implică, în general, reducerea deschisă și fixarea
internă a fracturilor. Toate abordările la humerus sunt potențial periculoase, deoarece nervii majore și
vasele de la acest site rula mult mai aproape de os decât o fac în altă parte a corpului; nervii axilari,
radiali și ulnari au o relație directă cu humerusul. Dintre aceste structuri, nervul radial este cel mai
mare risc în timpul expunerii arborelui humeral (vezi Fig. 2-33).
Cinci abordări ale humerusului sunt descrise în acest capitol: abordarea anterioară a
humerusului, abordarea anterioară cu acces minim la arborele humeral, abordarea anterolaterală a
humerusului distal, abordarea posterioară și abordarea laterală a humerusului distal și abordarea
minimă de acces pentru cuie humerale. Dintre acestea, abordările anterioare și posterioare sunt cele
mai versatile, oferind acces la porțiuni mari de os. Abordarea anterolaterală a humerusului distal este
extensibilă atât proximal cât și distal, dar această facilitate este rareori necesară. Abordarea laterală a
humerusului distal este o abordare strict locală a originii extensorului comun și a structurilor
adiacente. Deoarece structura chirurgicală cheie a zonei (nervul radial) curge pe braț atât în
compartimentul anterior, cât și în cel posterior, anatomia chirurgicală a humerusului este descrisă într-
o singură secțiune a acestui capitol, imediat după descrierea abordărilor operatorii.

Abordarea anterioară a arborelui humeral


Abordarea anterioară expune suprafața anterioară a arborelui humerusului. 1,2,2 În mod
normal, este necesară doar o porțiune a abordării pentru orice procedură. La fel ca în toate abordările
humerusului, nervul radial este structura cu cel mai mare risc în timpul intervenției chirurgicale.
Utilizările abordării anterioare includ următoarele:
1. Fixarea internă a fracturilor humerusului
2. Osteotomia humerusului
3. Biopsia și rezecția tumorilor osoase
4. Tratamentul osteomielitei
2
Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație, cu brațul pe o placă de braț, răpit
aproximativ 60 °. Înclinați pacientul departe de brațul afectat pentru a reduce sângerarea. Majoritatea
chirurgilor preferă să stea în fața axilei pacientului, cu asistentul chirurgical pe partea opusă a brațului.
Nu utilizați garou; va intra doar în cale (Fig. 2-1).

Figura 2-2 Pentru o abordare anterioară, faceți o incizie longitudinală de la vârful procesului coracoid distal în linie cu canelura
deltopectorală și continuați de-a lungul aspectului lateral al arborelui humerusului. Extindeți incizia cât mai distal cât este necesar, oprindu-se la
aproximativ 5 cm deasupra pliului de flexie al cotului. Palpați procesul coracoid într-o direcție laterală spre medială (inserție).

Repere și incizie

Repere

Palpați procesul coracoid al scapulei imediat sub joncțiunea treimilor mijlocii și exterioare ale
claviculei (vezi Fig. 2-2, inserție).
Palpați capul lung al bicepsului brahii în timp ce traversează umărul și trece pe braț. Marginea laterală
a burții sale musculare în mișcare liberă se află pe suprafața anterioară a brațului.

Incizie
Începeți o incizie longitudinală peste vârful procesului coracoid al scapulei. Rulați-l distal și lateral
în linia canelurii deltopectorale până la inserarea mușchiului deltoid pe aspectul lateral al
humerusului, aproximativ la jumătatea axului său. De acolo, incizia trebuie continuată distal cât este
necesar, urmând marginea laterală a mușchiului biceps. Incizia trebuie oprită la aproximativ 5 cm
deasupra pliului de flexie al cotului (vezi Fig. 2-2).

Plan internervos
Abordarea anterioară utilizează două planuri interne diferite (Fig. 2-3A). Proximal, planul se
află între mușchiul deltoid (care este alimentat de nervul axilar) și mușchiul pectoral major (care este
3
furnizat de nervii pectorali mediali și laterali). Distal, planul se află între fibrele mediale ale
mușchiului brahial (care sunt furnizate de nervul musculocutanat) medial și fibrele laterale ale
mușchiului brahial (care sunt alimentate de nervul radial) lateral (Fig. 2-3B).
Arbore humeral proximal

Identificați șanțul deltopectoral, folosind vena cefalică drept ghid (Fig. 2-4, inserție) și separați
cei doi mușchi, retrăgând vena cefalică fie medial cu pectoral major sau lateral cu deltoidul, oricare
dintre acestea este mai ușor. Dezvoltați intervalul muscular distal până la inserarea deltoidului în
tuberozitatea deltoidă și inserția pectoralului major în buza laterală a canelurii bicipitale (Fig. 2-4).
Aveți grijă când retrageți deltoidul; utilizarea excesivă a retractorului poate paraliza jumătatea
anterioară a mușchiului provocând o leziune de compresie a nervului axilar.

Disecție chirurgicală superficială

Arbore humeral proximal


Identificați șanțul deltopectoral, folosind vena cefalică drept ghid (Fig. 2-4, inserție) și separați
cei doi mușchi, retrăgând vena cefalică fie medial cu pectoral major sau lateral cu deltoidul, oricare
dintre acestea este mai ușor. Dezvoltați intervalul muscular distal până la inserarea deltoidului în
tuberozitatea deltoidă și inserția pectoralului major în buza laterală a canelurii bicipitale (Fig. 2-4).
Aveți grijă când retrageți deltoidul; utilizarea excesivă a retractorului poate paraliza jumătatea
anterioară a mușchiului provocând o leziune de compresie a nervului axilar.

Arbore humeral distal


Incizați fascia profundă a brațului în linie cu incizia pielii. Identificați intervalul muscular dintre biceps brahii și
brahial. Dezvoltați intervalul retractând medial bicepsul. Sub el se află aspectul anterior al brahialului, care acoperă
arborele humeral (Fig. 2-5; vezi Fig. 2-4).

Disecție chirurgicală profundă

Arbore humeral proximal

Pentru a expune partea superioară a arborelui humerusului, incizați periostul longitudinal doar lateral de inserția
tendonului pectoralului major. Continuați incizia proximal, rămânând lateral față de tendonul capului lung al bicepsului.
Artera humerală circumflexă anterioară traversează câmpul disecției într-o direcție medială spre laterală și trebuie ligată
(vezi Fig. 2-5). Pentru a expune osul complet, poate fi necesar să desprindeți parțial sau total inserția mușchiului major
pectoral de buza laterală a canelurii bicipitale a humerusului (Fig. 2-6). Acest lucru trebuie făcut subperiostal. Desprindeți
doar cantitatea minimă de țesut moale pentru a permite vizualizarea exactă și reducerea fracturii. Încercați să păstrați cât
mai mult atașament pentru țesuturile moi. Dacă trebuie să disecați mai departe în jurul osului, această disecție ar trebui
să rămână într-un plan strict subperiostal pentru a evita deteriorarea nervului radial, care se află în canelura spirală a
humerusului și traversează partea din spate a treimii mijlocii a osului într-o medială. în direcția laterală (Fig. 2-7).
În fracturile humerale proximale extreme, în special fracturile mărunțite, este posibil să fie nevoie să fie expuse
capul și gâtul anatomic al humerusului. Pentru a realiza acest lucru, mușchiul subscapular trebuie împărțit, cu grijă să
coaguleze triada vaselor care se întinde de-a lungul marginii inferioare a mușchiului respectiv (Fig. 2-8; vezi Fig. 1-20).
Cu toate acestea, frecvent, tuberozitatea mai mică cu tendonul subscapularis atașat formează un fragment separat de
fractură, făcând divizarea tendonului subscapularis inutil.
4

Figura 2-3 Planul nervos. (A) Proximal,


planul se află între deltoid (nervul axilar) și pectoral
major (nervii pectorali mediali și laterali). (B) Distal,
planul se află între fibrele mediale ale brahialului
(nervul musculocutanat) medial și fibrele laterale ale
brahialului (nervul radial) lateral.

Figura 2-4 Identificați canelura deltopectorală, folosind vena cefalică ca ghid (inserție). Dezvoltați intervalul muscular până la
inserarea deltoidului în tuberozitatea deltoidă și inserarea pectoralului major în canelura bicipitală laterală. Distal, incizați fascia profundă în
linie cu incizia cutanată pentru a identifica intervalul dintre biceps brahii și brahial.
5

Figura 2-5 Retrați medial bicepsul, având grijă să identificați nervul musculocutanat. În mod apropiat, identificați artera humerală
circumflexă anterioară în timp ce traversează câmpul de disecție într-o direcție medială spre laterală.

Figura 2-6 Aproximativ, detașați inserția pectoralului major de canelura bicipitală laterală și apoi continuați disecția subperiosteal pentru
a expune porțiunea superioară a humerusului. Distal, împărțiți fibrele brahialului pentru a expune periostul humerusului anterior. Incizați periostul
și scoateți brahialul de pe os. Flexia cotului va elimina tensiunea brahialului, facilitând expunerea.
6

Figura 2-7 Nervul radial este vulnerabil în două puncte pe măsură ce se desfășoară de-a lungul humerusului: unul, în canelura spirală și două,
deoarece străpunge septul intermuscular lateral pentru a rula între brachioradialis și brahialis.

Figura 2-8 Extinderea proximală a expunerii. Folosind intervalul deltopectoral, tăiați vârful coracoidului și incisiți subscapularis pentru
a oferi o abordare anterioară a umărului.
7
Arbore humeral distal

Împărțiți fibrele brachialisului longitudinal de-a lungul liniei sale mediane pentru a expune periostul pe suprafața
anterioară a arborelui humeral. Îndepărtați brahialisul de pe suprafața anterioară a osului. Încercați să păstrați cât mai mult
atașament de țesuturi moi posibil. Pentru a face sarcina mai ușoară, flexați cotul pentru a lua tensiunea de pe brachialis.
Osul este acum expus (vezi Fig. 2-6).

Pericole

Nervi

Nervul radial este vulnerabil în următoarele două puncte:


1. În canelura spirală din spatele treimii mijlocii a humerusului, fără a se îndrepta spre suprafața
posterioară a osului (vezi figurile 2-7 și 2-37). Amintiți-vă că nervul radial poate fi deteriorat de burghie,
robinete sau șuruburi care sunt introduse anteroposterior atunci când plăcile anterioare sunt aplicate în
treimea mijlocie a osului.
2. În compartimentul anterior al treimei distale a brațului. În acest moment, nervul a străpuns septul
intermuscular lateral și se află între mușchii brahioradial și brahial. Rețineți că acest plan este oblic și
nu vertical (vezi Fig. 2-34). Pentru a evita deteriorarea nervului, împărțiți brahialul de-a lungul liniei
medii; porțiunea laterală a mușchiului servește apoi ca o pernă între retractoarele care sunt utilizate în
expunere și nervul însuși (vezi figurile 2-7 și 2-37).
Nervul axilar, care se desfășoară pe partea inferioară a mușchiului deltoid, poate fi deteriorat ca urmare a unei
leziuni de compresie cauzate de retragerea excesivă a mușchiului. Trebuie avut grijă atunci când retractoarele sunt
poziționate pe deltoid pentru a evita rănirea nervului (vezi Fig. 2-4).

Vasele
Vasele humerale circumflexe anterioare traversează câmpul operator în intervalul dintre mușchii pectorali majori
și deltoizi din treimea superioară a brațului. Deoarece tăierea acestor vase nu poate fi evitată, acestea trebuie ligate sau
supuse diatermiei (vezi figurile 2-5 și 2-6).

Cum să extindeți abordarea


Măsuri locale
Flexia cotului relaxează atât brahialul, cât și brațul biceps, facilitând retragerea acestor mușchi.

Măsuri extensibile
Extensie proximală. Deoarece abordarea anterioară utilizează intervalul deltopectoral, capătul său superior poate
fi modificat cu ușurință într-o abordare anterioară a umărului (vezi Fig. 2-8).
Extensie distală. Abordarea anterioară nu poate fi extinsă distal.

Acces minim Abordarea anterioară a arborelui humeral


Abordarea minimă a accesului anterior la humerus utilizează două ferestre ale țesuturilor moi, proximale și
distale. Utilizarea acestei abordări este aproape exclusiv pentru fixarea internă a fracturilor de humerus. Avantajul acestei
abordări este păstrarea alimentării cu sânge a zonei de fractură. Dezavantajul este că fractura nu este expusă, ceea ce face
ca reducerea să fie mai dificil de realizat și evaluat.

Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație în aceeași poziție ca și pentru apropierea anterioară a
humerusului (vezi Fig. 2-1). Asigurați-vă că puteți obține imagini cu raze X adecvate ale patologiei care trebuie tratată
înainte de pregătire și draping.

Repere și incizie

Repere
Palpați procesul coracoid al scapulei și marginea laterală a bicepsului brahii (Fig. 2-9).

Incizie
Faceți o incizie longitudinală de 5 până la 7 cm începând chiar sub procesul coracoid care trece pe braț în linia
canelurii deltopectorale. Faceți o a doua incizie longitudinală de 5 până la 7 cm deasupra marginii laterale a bicepsului
brahii în treimea distală a brațului. Poziționarea inciziei este determinată de locul fracturii.
8

Figura 2-9 Faceți în mod proximal o incizie longitudinală de 6 până la 8 cm pe baza procesului coracoid. Faceți distal o incizie de 6
până la 8 cm deasupra marginii laterale a bicepsului brahii. Lungimea exactă și poziționarea inciziilor depinde de locul patologiei și de implantul
utilizat pentru tratarea acesteia.

Avion internervos
Aproximativ, abordarea anterioară de acces minim utilizează planul dintre mușchiul deltoid (nervul axilar) și
mușchiul pectoral major (nervii pectorali laterali și mediali). Distal, planul se află între jumătatea medială a mușchiului
brahial furnizat de nervul musculocutanat în jumătatea laterală a mușchiului brahial furnizat de nervul radial (vezi figurile
2-3 și 2-4).

Disecție chirurgicală superficială

Fereastra proximală
Identificați canelura deltopectorală, folosind vena ce-falică drept ghid. Separați cei doi mușchi. Acest lucru se
poate face de obicei cu disecție contondentă (vezi Fig. 2-4).

Figura 2-10 Adânciți incizia în linia


inciziei cutanate. Expuneți proximal intervalul
deltopectoral. Expuneți distal marginea
laterală a bicepsului brahii.
9
Fereastra distală
Incizați fascia profundă a brațului în linia inciziei cutanate și identificați intervalul muscular dintre biceps brahii
și brahial. Dezvoltați acest interval prin retragerea mediană a bicepsului și identificați mușchiul brahial care acoperă
arborele humeral anterior (Fig. 2-10 și 2-11).

Disecție chirurgicală profundă

Fereastra proximală
Dezvoltați planul dintre deltoid și pectoral major până la os. Rămâneți lateral față de tendonul capului lung al
bicepsului. Pentru accesul la o parte din os pentru aplicarea plăcii, va trebui acum să detașați parțial sau total inserția
pectoralului major și inserția deltoidului.

Figura 2-11 Dezvoltați proximal intervalul dintre mușchiul pectoral major și deltoid pentru a expune osul subiacent. O parte din tendonul
pectoralului major ar putea fi necesar să fie detașat de os.

Fereastra distală
Împărțiți longitudinal fibrele brahialului și dezvoltați un plan epi-periostal între suprafața profundă a brahialului
și periostul care acoperă suprafața anterioară a humerusului. Încercați să păstrați cât mai mult din țesuturile moi. Pentru
a vă ușura sarcina, flectați cotul pentru a scădea tensiunea pe mușchiul brahial.
10

Figura 2-12 Retrați distal medial burta mușchiului biceps brahial pentru a expune suprafața anterioară a mușchiului brahial. Împărțiți
brahialul longitudinal în linia fibrelor sale pentru a expune suprafața anterioară a humerusului. Apoi, dezvoltați un plan epi-periostal pe suprafața
anterioară a osului. Dezvoltați proximal un plan epi-periostal pe suprafața anterioară a humerusului utilizând disecția degetelor.

Pentru a conecta cele două ferestre, dezvoltați un plan epidemiostal pe suprafața anterioară a humerusului
utilizând un ascensor contondent. Începeți distal și lipiți-vă strâns de suprafața anterioară a osului. De asemenea, poate fi
necesar să dezvoltați acest plan funcționând distal prin fereastra proximală (Fig. 2-12 și 2-13).

Figura 2-13 Conectați


ferestrele proximale și
distale prin disecție
contondentă într-un
plan epi-periostal de
pe suprafața
anterioară a
humerusului.
11
Pericole

Nervul radial este lateral față de abordul chirurgical din fereastra distală, situându-se între marginea laterală a
brahialului și brahioradialului.
Nervul cutanat muscular și ramura sa distală, nervul cutanat anti-brahial lateral, se află medial către brahial și fereastra
distală. Pentru a evita deteriorarea oricărui nerv, asigurați-vă că brahialul este împărțit în linia sa mijlocie.

Vasele

Vasele umerale circumflexe anterioare traversează câmpul operator în intervalul dintre pectoral major și mușchiul
deltoid din treimea superioară a brațului. Aceste structuri trebuie identificate în timpul dezvoltării planului și, dacă este
posibil, evitate.

Cum să extindeți abordarea

Măsuri locale

Abordarea anterioară a accesului minim la humerus poate fi convertită în abordarea anterioară a humerusului
prin conectarea celor două incizii ale pielii. Splitarea brahialului completează expunerea.

Abordare anterolaterală a humerului distal


Abordarea anterolaterală expune al patrulea distal al humerusului. Avantajul său major față de abordarea
anterioară de divizare brahial este că poate fi extins atât distal cât și proximal, în timp ce abordarea de divizare brahial nu
poate fi extinsă distal. Utilizările sale includ următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor din jumătatea distală a humerusului, în special a fracturii
Holstein Lewis
2. Explorarea nervului radial în partea distală a brațului.

Repere și incizie

Repere
Reperele acestei abordări includ mușchiul biceps brahial (a se vedea Anatomia chirurgicală aplicată a abordării
anterioare în capitolul 1) și pliul de flexie al cotului.

Incizie
Faceți o incizie longitudinală curbată peste marginea laterală a bicepsului, începând cu aproximativ 10 cm
proximal de pliul de flexie al cotului. Urmați conturul mușchiului, terminând incizia chiar deasupra pliului de flexie al
cotului (Fig. 2-14).

Plan internervos
Nu există un adevărat plan internervos, deoarece atât mușchiul brahioradial, cât și jumătatea laterală a mușchiului
brahial sunt furnizate de nervul radial proximal către zona inciziei. Extensia proximală a inciziei poate denerva o parte a
brahialului, dar aceasta nu are nicio semnificație clinică, deoarece aportul de nerv radial la brahial este minor și, probabil,
numai proprioceptiv. Din acest motiv, avionul este atât sigur cât și extensibil. Trebuie avut grijă în timpul disecției până
la fascia profundă; nervul cutanat lateral al antebrațului se desfășoară aproximativ în linia de apropiere și ar trebui să fie
retras de incizie, împreună cu bicepsul (figurile 2-15 și 2-16).
12

Figura 2-14 Incizia pentru abordarea laterală anterioară. Faceți o incizie longitudinală curbată peste marginea laterală a bicepsului, începând cu
aproximativ 10 cm proximal de pliul de flexie al cotului. Terminați incizia chiar deasupra pliului de flexie.

Disecție chirurgicală superficială

Incizați fascia profundă a brațului în linie cu incizia cutanată și identificați marginea laterală a bicepsului (vezi
Fig. 2-15). Retrați medial bicepsul pentru a dezvălui brahialul și brahioradialul (vezi Fig. 2-16). Apoi, identificați
intervalul dintre acești mușchi chiar deasupra cotului, incizați fascia profundă peste aceștia în conformitate cu intervalul
intermuscular și dezvoltați planul intermuscular (Fig. 2-17). Găsiți nervul radial dintre cei doi mușchi la nivelul articulației
cotului explorând ușor acest deget intermuscular cu un deget. Acesta este cel mai ușor punct în care puteți găsi nervul.
(Cotul este punctul în care nervul radial ar trebui identificat în toate intervențiile chirurgicale efectuate în această zonă
generală.) Aveți grijă să nu întindeți nervul radial în timp ce manipulați fracturile din această zonă pentru a obține o
reducere. Retrați brahioradial lateral și brahial și biceps medial. Urmăriți nervul radial proximal până când străpunge
septul intermuscular lateral.
13

Figura 2-15 Nu există un adevărat plan internervos, dar atât brahioradialul cât și jumătatea laterală a brahialului sunt furnizate bine
proximal inciziei de nervul radial. Ramura senzorială a nervului musculo-cutanat, nervul cutanat lateral al antebrațului (nervul cutanat
antebrachial lateral), este văzut emergând între mușchii bicepsului și brahialului.

Figura 2-16 Retractați medial bicepsul. Identificați nervul cutanat lateral al antebrațului (continuarea senzorială a nervului
musculocutanat) și retrageți-l cu bicepsul. Identificați intervalul dintre brahial și brahioradial.
14

Figura 2-17 Dezvoltați planul intermuscular între brahial și brahioradial. Identificați nervul radial dintre cei doi mușchi. Retrați
brahioradial lateral și brahial și biceps medial. Apoi urmăriți nervul radial proximal până când străpunge septul intermuscular lateral.

Disecție chirurgicală profundă


Evitând cu atenție nervul radial și rămânând pe partea sa medială, incizați marginea laterală a mușchiului brahial
longitudinal, tăind până la os (Fig. 2-18). Incizați periostul aspectului anterolateral al humerusului longitudinal și retrageți
brahialul medial, ridicându-l de pe aspectul anterior al osului prin disecție subperiostală. Aspectul anterior al arborelui
distal humeral este acum expus.

Pericole
Nervi
Nervul radial trebuie identificat și conservat înainte ca orice incizie să fie făcută prin substanța mușchiului
brahial.

Cum să extindeți abordarea


Măsuri extensibile
Extensie proximală. Incizia poate fi extinsă proximal (deși acest lucru este rar necesar) prin
dezvoltarea planului între brahial medial și capul lateral al tricepsului posterolateral. Îndepărtarea
brahialului din fața aspectului anterior al humerusului expune osul. Cu toate acestea, trebuie să aveți
grijă dacă disecția este luată mai departe posterior, deoarece disecția posterioară poate pune în pericol
nervul radial pe măsură ce trece în canelura spirală. Dacă abordarea este, prin urmare, extinsă
posterior, trebuie utilizat un plan subperiostal. Dezavantajul dezlipirii țesuturilor moi a osului este în
acest caz depășit de necesitatea de a reduce riscul de deteriorare a nervului radial (Fig. 2-19).
Extensie distală. Abordarea anterolaterală poate fi extinsă într-o abordare anterioară a cotului
prin continuarea inciziei pielii distale și dezvoltarea unui plan între mușchiul brahioradial (care este
furnizat de nervul radial) și mușchiul pronator teres (care este furnizat de nervul median) . Trebuie
avut grijă să se evite nervul cutanat lateral al antebrațului (continuarea nervului musculocutanat), care
apare de-a lungul părții laterale a tendonului bicepsului (vezi Abordarea anterolaterală în capitolul 3;
vezi figurile 3-15 și 3-16 ).
15

Figura 2-18 Incizați periostul aspectului anterolateral al humerusului și retrageți brahialul și periostul medial pentru a expune aspectul
anterior al arborelui distal al humerusului.

Figura 2-19 Incizia poate fi extinsă proximal prin dezvoltarea planului dintre brahial și capul lateral al tricepsului. Nervul radial este
văzut străpungând septul intermuscular. Disecția posterioară poate pune în pericol nervul pe măsură ce trece prin canelura spirală, cu excepția
cazului în care disecția este menținută sub periost.
16

Abordare posterioară a Humerusului distal

Abordarea posterioară a liniei mediane a humerusului este extensibilă în mod clasic, oferind un acces excelent
la cele trei pătrimi inferioare ale aspectului posterior al humerusului.1 Așa cum este adevărat pentru toate celelalte
abordări ale humerusului, abordarea posterioară este complicată de vulnerabilitatea radialei. nerv, care spiralează în jurul
spatelui osului. Utilizările acestei abordări chirurgicale includ următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor humerusului. În fracturile în care este transectat
nervul radial (fracturi transversale deplasate clasic ale arborelui mediu al humerusului), această incizie
expune nervul pe măsură ce traversează partea din spate a humerusului.
2. Tratamentul osteomielitei
3. Biopsia și excizia tumorilor
4. Tratamentul neuniunii fracturilor
5. Explorarea nervului radial în canelura spirală
6. Introducerea unghiilor humerale retrograde

Poziția pacientului

Două poziții ale pacientului sunt posibile în timpul intervenției chirurgicale: o poziție laterală pe masa de operație
cu partea afectată superioară (Fig. 2-20A) sau o poziție predispusă pe masa de operație cu brațul răpit la 90 ° (Fig. 2-
20B) . Un sac de nisip trebuie așezat sub umărul lateral pentru a fi operat, iar cotul trebuie lăsat să se îndoaie, iar antebrațul
să atârne peste marginea mesei. Un garou nu ar trebui să fie folosit, deoarece va împiedica.

Figura 2-20 Poziția pacientului pentru abordarea brațului superior în poziția (A) laterală sau (B) înclinată.

Repere și incizie

Repere
Acromionul este o proeminență osoasă dreptunghiulară care formează vârful umărului.
Fosa olecranului trebuie palpată la capătul distal al aspectului posterior al brațului. Palparea precisă este dificilă,
deoarece fosa este umplută cu grăsime și acoperită de o porțiune a mușchiului triceps și aponevroză. Fosa este umplută
de olecranon când cotul este extins.
Incizie
17
Faceți o incizie longitudinală în linia mediană a aspectului posterior al brațului, de la 8 cm sub acromion până la
fosa olecranică (Fig. 2-21).

Figura 2-21 Faceți o incizie longitudinală în


linia mediană a aspectului posterior al brațului, de la 8 cm
sub acromion până la fosa olecranică.

Plan internervos
Nu există un plan internervos adevărat; disecția implică separarea capetelor mușchiului triceps brahii, toate fiind
furnizate de nervul radial. Deoarece ramurile nervoase intră în capetele mușchilor relativ aproape de origine și aleargă pe
braț în substanța mușchiului, divizarea musculară longitudinală nu denervează nicio parte a acestuia. În plus, capul medial
(care este capul cel mai adânc) are o alimentare nervoasă duală constând din nervii radial și ulnar; divizarea longitudinală
a capului medial nu denervează nici jumătate (vezi Fig. 2-41).

Disecție chirurgicală superficială


Incizați fascia profundă a brațului în linie cu incizia pielii (Fig. 2-22).
Cheia disecției superficiale constă în înțelegerea anatomiei mușchiului triceps. Acest mușchi are două straturi.
Stratul exterior este format din două capete: capul lateral se ridică din buza laterală a canelurii spirale, iar capul lung se
ridică din tuberculul infraglenoid al scapulei. Stratul interior este format din al treilea cap, capul medial (sau profund),
care apare din întreaga lățime a aspectului posterior al humerusului sub canelura spirală până în al patrulea distal al osului.
Șanțul spiralat conține nervul radial; astfel, nervul radial separă de fapt originile capetelor laterale și mediale (vezi Fig.
2-41).
Pentru a identifica decalajul dintre capetele laterale și cele lungi, începeți proximal, deasupra punctului în care
cele două capete fuzionează pentru a forma un tendon comun (Fig. 2-23). Proximal, dezvoltați acest interval între capete
prin disecție contondentă, retractând capul lateral lateral și capul lung medial. Distal, mușchiul va trebui împărțit prin
disecție ascuțită de-a lungul liniei inciziei pielii (Fig. 2-24; vezi Fig. 2-40). Multe vase de sânge mici traversează mușchiul
la acest nivel; acestea trebuie coagulate individual.
18

Figura 2-22 Incizați fascia


profundă a brațului în linie cu incizia
pielii.

Figura 2-23 Identificați


decalajul dintre capetele laterale și
lungi ale mușchiului triceps.
19

Figura 2-24 Dezvoltați proximal intervalul dintre cele două capete prin disecție contondentă, retrăgând capul lateral lateral și capul lung
medial. Împarteți tendonul comun de-a lungul liniei inciziei pielii prin disecție ascuțită. Identificați nervul radial și artera profunda brahii
însoțitoare.

Disecție chirurgicală profundă


Capul medial al mușchiului triceps se află sub celelalte două capete; nervul radial se desfășoară doar proximal
de el în canelura spirală (vezi Fig. 2-24). Incizați capul medial în linia mediană, continuând disecția până la periostul
humerusului. Apoi, scoateți mușchiul de pe os prin disecție epi-periostală (Fig. 2-25). Planul de operare trebuie să rămână
într-o locație epi-periostală pentru a evita deteriorarea nervului cubital, care străpunge septul intermuscular medial în timp
ce trece într-o direcție anterioară spre posterioară în treimea inferioară a brațului (vezi figurile 2-25 și 2 -42). Desprindeți
cât mai puține țesuturi moi pentru a păstra aportul de sânge în zona de rănire.
20

Figura 2-25 Incizați capul medial al tricepsului în linia mediană. Îndepărtați mușchiul din os subperiosteal. Nervul radial, care rulează
doar proximal de originea mușchiului în canelura spirală, trebuie identificat și conservat. Mușchiul trebuie îndepărtat de os sub nivelul periostului
pentru a evita deteriorarea nervului cubital, care străpunge septul intermuscular medial. Păstrați cât mai mult posibil atașarea țesuturilor moi la
os.

Pericole

Nervi
Nervul radial este vulnerabil în canelura spirală. După identificare, totuși, nervul este sigur. Pentru a evita
problemele, nu continuați niciodată disecția până la os în cele două treimi proximale ale brațului până când nervul nu a
fost identificat pozitiv (vezi Fig. 2-24).
Nervul cubital se află adânc până la capul medial al tricepsului în treimea inferioară a brațului și poate fi deteriorat
dacă mușchiul respectiv este ridicat de pe humerus în orice altceva decât un plan epi-periostal (vezi Fig. 2-42).

Vasele
Artera profunda brahii se află cu nervul radial în canelura spirală și este în mod similar vulnerabilă (vezi Fig. 2-
24).

Cum să extindeți abordarea

Măsuri extensibile
Extensie proximală. Osul nu poate fi expus eficient deasupra canelurii spirale folosind abordarea posterioară. În
acest moment, mușchiul deltoid (care este stratul exterior al musculaturii) traversează și câmpul operator. Mai multe
expuneri proximale ar trebui realizate pe calea anterioară.
21
Extensie distală. Incizia cutanată poate fi extinsă distal peste olecranon; aprofundarea abordării oferă acces la
articulația cotului printr-o osteotomie olecraniană (vezi Abordarea posterioară în capitolul 3; Fig. 2-26 și 2-27).

Abordare laterală a humerului distal


Abordarea laterală expune epicondilul lateral și originea extensorilor încheieturii mâinii. Utilizările sale includ
următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor condilului lateral
2. Tratamentul chirurgical al cotului de tenis (epicondilita laterală)
Abordarea laterală nu permite accesul la porțiunea laterală a articulației cotului decât prin ex-tensiune. Articulația
în sine ar trebui accesată prin abordarea posterioară, posterolaterală sau anterolaterală.

Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație, cu brațul întins peste piept. Exsanguinați brațul fie
ridicându-l timp de 3 minute, fie aplicând un bandaj de cauciuc moale și subțire sau exsanguinator. Apoi, aplicați un garou
(Fig. 2-28).

Figura 2-26 Incizia poate fi


extinsă distal peste olecranon pentru a
da acces la articulația cotului printr-o
osteotomie cu olecranon. Extensia
proximală nu poate fi utilizată eficient
deasupra canelurii spirale din cauza
poziției nervului radial.
22

Figura 2-27

(A) Pentru a extinde abordarea distal, extindeți incizia


cutanată peste olecranon și marginea subcutanată a ulnei.

(B) Adânciți incizia pentru a expune tendonul


tricepsului. Identificați și disecați nervul cubital.

(C) Elaborați un plan pe aspectul lateral al burticii și


tendonului mușchiului triceps. Retrați mușchiul medial pentru
a expune creasta supracondiliană laterală a humerusului.

(D) Elaborați un plan pe aspectul medial al burticii și


tendonului mușchiului triceps. Retrați mușchiul lateral pentru a
expune creasta supracondiliană medială a humerusului.
23

Figura 2-28 Poziția pacientului pe masa de operație. Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație cu brațul întins peste piept.

Figura 2-29 Faceți o


incizie dreaptă sau curbată peste
creasta laterală supracondiliană a
cotului.
24
Repere și incizie

Repere
Palpați epicondilul lateral pe aspectul lateral al brațului distal. Este cel mai mic dintre cei doi epicondili.
Creasta supracondiliană laterală a humerusului este definită mai bine și mai mult decât este creasta
supracondiliană medială. Se extinde aproape până la tuberozitatea deltoidă (Fig. 2-29).

Incizie
Faceți o incizie curbată sau dreaptă de 4 până la 6 cm pe aspectul lateral al cotului peste creasta supracondiliană
laterală (vezi Fig. 2-29).

Plan internervos
Nu există un adevărat plan internervos, deoarece atât tricepsul cât și mușchii brahioradiali sunt furnizați de nervul
radial. Deoarece nervul furnizează acești mușchi bine în apropierea zonei abordului chirurgical, totuși, planul dintre ei
poate fi exploatat distal fără teama de a deteriora alimentarea nervoasă a oricărui mușchi (Fig. 2-30A).

Figura 2-30 (A, B) Planul intermuscular între


mușchii triceps și brahioradial. Ambele sunt furnizate de nervul
radial proximal inciziei.
25

Disecție chirurgicală superficială


Incizați fascia profundă în linie cu incizia cutanată (Fig. 2-30B). Definiți planul dintre brahioradial, care provine
din creasta supracondiliană laterală și triceps, și tăiați între acești mușchi până la os, reflectând brahioradial anterior și
tricepsul posterior (Fig. 2-31; vezi Fig. 2-44) .

Disecție chirurgicală profundă


Identificați originea extensorului comun, deoarece apare din epicondilul lateral al humerusului (vezi Fig. 2-31).
Dacă este necesară o expunere suplimentară a osului, reflectați tricepsul de pe partea din spate a humerusului. Eliberați
originea extensorului dacă este nevoie de o vedere mai bună a epicondilului lateral (Fig. 2-32).

Pericole

Nervi
Nervul radial străpunge septul intermuscular lateral în treimea distală a brațului. Este sigur, atâta timp cât
abordarea nu este extinsă proximal (vezi Fig. 2-46).

Figura 2-31 Incizați fascia profundă în linie cu incizia cutanată. Definiți planul dintre brahioradial și mușchiul triceps și faceți o incizie
între ele în jos pe creasta supracondiliană laterală. Reflectați brahioradialul anterior și tricepsul posterior.

Cum să extindeți abordarea

Măsuri extensibile
Extensie proximală. Extensia proximală nu este posibilă, deoarece nervul radial traversează linia de disecție
propusă.
Extensie distală. Abordarea laterală poate fi extinsă la capul radial numai utilizând planul intramuscular dintre
mușchiul anconeu (care este alimentat de nervul radial) și mușchiul extensor carpi ulnaris (care este furnizat de nervul
interos posterior; vezi Abordarea posterioară a Raza în capitolul 4 și a se vedea Fig. 2-32). Această abordare nu poate fi
extinsă mai mult distal datorită prezenței nervului interosos posterior care se înfășoară în jurul gâtului razei proximale.
26
Cum să extindeți abordarea
Măsuri extensibile
Extensie proximală. Extensia proximală nu este posibilă, deoarece nervul radial traversează linia de disecție
propusă.
Extensie distală. Abordarea laterală poate fi extinsă la capul radial numai utilizând planul intramuscular dintre
mușchiul anconeu (care este alimentat de nervul radial) și mușchiul extensor carpi ulnaris (care este furnizat de nervul
interos posterior; vezi Abordarea posterioară a Raza în capitolul 4 și a se vedea Fig. 2-32). Această abordare nu poate fi
extinsă mai mult distal datorită prezenței nervului interosos posterior care se înfășoară în jurul gâtului razei proximale.

Figura 2-33 Sunt prezentate compartimentele brațului. Mușchii sunt îndepărtați parțial pentru a arăta cursul nervilor radial, ulnar și
median în timp ce trec pe braț. Se văd relațiile nervilor cu compartimentele și septurile.
27
Nervi
1. Nervul radial, care este reperul chirurgical cheie în braț, este continuarea cordonului posterior al plexului
brahial. Începe în spatele arterei axilare la nivelul umărului, rulează de-a lungul peretelui posterior al axilei
(pe subscapularis, latissimus dorsi și teres musculare majore), și apoi trece prin spațiul triunghiular dintre
capul lung al mușchiului triceps și arborele a humerusului sub mușchiul teres major. În braț, nervul se află
în canelura spirală pe partea posterioară a humerusului între capetele laterale și mediale (profunde) ale
mușchiului triceps. După traversarea spatelui humerusului și degajarea ramurilor către capul lateral și partea
laterală a capului medial al tricepsului, nervul radial străpunge septul intermuscular lateral, intrând în
compartimentul anterior. În acest moment, nervul poate fi vulnerabil la șuruburile de blocare distale
introduse din partea laterală a brațului. Nervul se află între mușchii brahioradial și brahial în timp ce
traversează articulația cotului. Acolo furnizează brahioradial, extensor carpi radialis longus, extensor carpi
radialis brevis și mușchii anconei (vezi figurile 2-29, 2-33, 2-37, 2-42, 2-45 și 2-46). Deși o paralizie a
nervului radial nu este neobișnuită după fracturile arborelui humeral, marea majoritate a acestora se
datorează unei neurapraxii. Prin urmare, explorarea nervului nu este obligatorie dacă este prezentă o
paralizie nervoasă după fractură. Prezența unei paralizii nervoase după reducerea la un pacient fără o leziune
neurologică inițială este un bun indiciu pentru explorare, deoarece nervul ar fi putut fi prins între fragmentele
osoase în timpul reducerii.
2. Nervul median rămâne în compartimentul anterior, anteromedial al humerusului. Se execută cu artera
brahială, laterală cu ea în brațul superior și medială cu aceasta în fosa cubitală.
3. Nervul cubital se află în spatele arterei brahiale în compartimentul anterior al jumătății superioare a brațului.
Pătrunde septul intermuscular medial la aproximativ două treimi din braț pentru a intra în compartimentul
posterior, unde se află cu mușchiul triceps. Apoi călătorește pe spatele epicondilului medial al humerusului,
unde este aproape subcutanat în locație. Similar nervului median, nu are ramuri în braț (vezi figurile 2-37,
2-43 și 2-45).

Arterele
Organizarea vasculară a brațului este relativ simplă; fiecare nerv ia o arteră cu el.
1. Artera brahială se desfășoară cu nervul median pe marginea mediană a brațului sub mușchiul biceps
brahii și pe mușchiul brahial. Artera poate fi palpată pe toată lungimea sa, deoarece fascia profundă a
brațului este singura acoperire medială. Artera se află în mijlocul humerusului în cele două treimi
superioare ale brațului. La cot, se curbează lateral pentru a se întinde peste suprafața anterioară a osului,
unde poate fi deteriorată în fracturile supracondiliene ale humerusului (Fig. 2-34 și 2-35
2. Artera profunda brahii rulează cu nervul radial, alimentând mușchiul triceps brahii (vezi figurile 2-41
și 2-42).
3. Artera colaterală ulnară rulează cu nervul ulnar. Cele trei artere se anastomozează liber una cu alta în
jurul articulației cotului.).

Figura 2-35 Fibrele anterioare ale deltoidului au fost îndepărtate. Pectoral major și minor au fost rezecate la inserțiile lor. Rețineți
relația nervilor cu teres major, subscapular și latissimus dorsi, precum și punctul în care nervul musculocutanat intră în mușchiul
coracobrahial. Distal, observați poziția arterei brahiale și a nervului median la inserția tendinoasă a bicepsului.
28
Repere și incizie

Incizii
O incizie longitudinală pe partea anterioară a brațului este paralelă cu liniile de decolteare ale pielii. Mai
proximal, însă, aceeași incizie traversează perpendicular pe liniile de decolteu. Prin urmare, aspectul cosmetic al
cicatricilor anterioare este variabil și depinde de localizarea lor.
O incizie longitudinală pe partea posterioară a humerusului traversează liniile de decolteare ale pielii la aproape
90 °. Cicatricile făcute de incizii posterioare sunt probabil să fie largi.

Disecție chirurgicală superficială

Abordarea anterolaterală a Humerusului


Aproximativ, planul internervos se află între mușchiul deltoid (care este alimentat de nervul axilar) și mușchiul
pectoral major (care este furnizat de nervii pectorali laterali și mediali; a se vedea abordarea anterioară în capitolul 1).
Distal, abordarea implică mușchii compartimentului flexor al brațului (Fig. 2-36, 2-37 și 2-38; vezi Fig. 2-34 și 2-35).
Coracobrahialul este un mușchi în mare parte vestigial care rezultă din procesul coracoid (vezi Anatomia
chirurgicală aplicată a abordării anterioare în capitolul 1).
Bicepsul brahii este un puternic flexor al cotului și supinatorul antebrațului (vezi Anatomia chirurgicală aplicată
a abordării anterioare în capitolul 1).
Brahialul este flexorul principal al cotului, calul de lucru al brațului superior. Bicepsul intră într-adevăr în joc
doar atunci când este necesară o forță suplimentară sau o viteză de flexie.

Figura 2-40 Porțiunea cea mai posterioară a mușchiului deltoid a fost îndepărtată pentru a dezvălui originea capului lateral
al tricepsului.
Triceps Brachii. Origine. Capul lung de tuberozitatea infraglenoidă a scapulei. Capul lateral de la aspectul posterior și lateral
al humerusului. Capul medial (profund) de pe suprafața posterioară inferioară a humerusului. Inserare. Suprafața posterioară
superioară a olecranului. Acțiune. Extensor al antebrațului. Aductor slab al umărului. Alimentarea cu nervi. Nervul radial.
29

Figura 2-40 Cea mai posterioară porțiune a mușchiului deltoid a fost îndepărtată pentru a releva originea capului lateral al tricepsului.
Triceps Brachii. Origine. Cap lung de tuberozitatea infraglenoidă a scapulei. Capul lateral de la aspectul posterior și lateral al
humerusului. Capul medial (profund) de pe suprafața posterioară inferioară a humerusului. Inserare. Suprafața posterioară superioară a
olecranului. Acțiune. Extensor al antebrațului. Aductor slab al umărului. Alimentarea cu nervi. Nervul radial.Figura 2-41 Porțiunea centrală a
capului lateral al tricepsului a fost îndepărtată pentru a dezvălui cursurile nervului radial și ale arterei brahii profunde în canelura spirală. Fibrele
capului medial al tricepsului înconjoară nervul radial în canelura sa, protejându-l de os. Detaliu al relației dintre nervul radial, artera axilară și
artera profunda brahii (inserție). Artera axilară devine artera brahială pe suprafața anterioară a humerusului. Acolo degajă o ramură, artera
profunda brahii, care continuă posterior cu nervul radial prin spațiul triunghiular și canelura spirală.

Figura 2-42 Rezecția jumătății proximale a tricepsului. Nervul radial și artera profunda brahii rulează în canelura spirală între originile
capetelor laterale și profunde ale tricepsului. Nervul și vasul pătrund în septul intermuscular lateral înainte de a intra în compartimentul anterior
al brațului. Nervul cubital străpunge septul intermuscular lateral pentru a obține intrarea în compartimentul posterior al brațului
30

Figura 2-43 Întregul mușchi triceps a fost îndepărtat, descoperind întreaga suprafață posterioară a humerusului. Se văd septurile
intermusculare mediale și laterale și nervii care le pătrund.

Abordare de acces minim pentru unghierea humerală


Abordarea cu acces minim la humerusul proximal este utilizată pentru inserarea unghiilor intramedulare pentru
tratamentul următoarelor:
1. Fracturi acute ale arborelui humeral
2. Fracturi de arbore humeral patologic
3. consolidare întârziată și neconsolidarea fracturilor de arbore humeral
Prezența acromionului suprapus și faptul că capătul superior al humerusului este acoperit în întregime cu cartilaj
articular înseamnă că toate unghiile sunt înclinate la capătul superior și sunt inserate prin cortexul lateral al humerusului.
Punctul de intrare pentru un cui intermediar în humerus este determinat radiografic, cu un șablon al unghiei necesare
suprapus peste o radiografie a humerusului rănit. Punctul de intrare depinde de designul specific al unghiei. Cel mai
obișnuit punct de intrare este doar lateral față de suprafața articulară a capului humeral și doar medial pentru tuberozitatea
mai mare (vezi Fig. 2-52).

Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal. Ridicați porțiunea superioară a mesei cu aproximativ 60 ° (vezi Fig. 1-73).
Poziționați pacientul astfel încât umărul să stea peste marginea mesei. Alternativ, utilizați un tabel specializat care permite
vizualizarea radiografică a umărului atât în planul anterior-posterior, cât și în plan lateral. Asigurați-vă că coloana
cervicală este susținută în mod adecvat și că se evită flexia laterală a coloanei cervicale pentru a preveni o leziune de
tracțiune a plexului brahial.

Repere și incizie

Reper
Acromionul este dreptunghiular. Dorsul osos și marginea laterală sunt ușor de palpat pe aspectul exterior al
umărului (Fig. 1-46 și 1-47).
31

Figura 2-44 Aspectul


lateral al humerusului, cu nervii
cutanati superficiali deasupra.

Figura 2-45
Aspectul posterior al
articulației humerusului și
cotului și cursul nervului
cubital. Septul
intermuscular lateral trece
sub brahioradial. Principala
continuare a nervului radial
este nervul interos posterior,
care străpunge mușchiul
supinator prin arcada lui
Frohse.
32

Figura 2-46 Septul


intermuscular lateral și cursul
nervului radial pe măsură ce
trece din canelura spirală prin
septul intermuscular pentru a
ieși în antebraț între brahial și
brahioradial. Mușchii care
acoperă aspectul posterolateral
al articulației au fost
îndepărtați pentru a dezvălui
capsula articulară.

Figura 2-47 Mușchii au fost îndepărtați


complet, arătând originile musculaturii
humerusului posterior.
33

Figura 2-48 Palpați


marginea laterală a
acromionului și apoi faceți o
incizie de 2 cm de la acea
margine în jos pe aspectul lateral
al brațului.

Figura 2-49 Introduceți un fir de ghidare


prin substanța mușchiului deltoid sub controlul
intensificatorului de imagine.
34
Incizie
Faceți o incizie de 2 cm din aspectul exterior al acromionului în jos pe partea laterală a brațului (Fig. 2-48 și a se
vedea Fig. 1-39).

Plan internervos
Această abordare nu exploatează un plan internervos. Disecția implică divizarea mușchiului deltoid.

Disecții chirurgicale superficiale și profunde


Introduceți un fir sub controlul intensificatorului de imagine prin incizia pielii, în jos prin substanța mușchiului
deltoid și manșeta rotatorului până la punctul corect de inserție pe humerus (Fig. 2-49). Această poziție a fost determinată
pe planul de raze X preoperator. Confirmați că firul este în poziția corectă prin utilizarea unui intensificator de imagine
cu braț C atât în planul anterior-posterior, cât și în plan lateral.
Trageți firul și introduceți o lamă de bisturiu cu capăt, urmărind firul firului utilizând un intensificator de imagine
cu braț C pentru a confirma poziția (Fig. 2-50). Incizați o porțiune mică din deltoid și faceți o mică incizie cu muchii
curate printr-o parte a tendonului supraspinatus. Trageți lama și reintroduceți firul. Introduceți capătul proximal al
humerusului folosind un punte sau un burghiu, în funcție de unghia care va fi utilizată (figurile 2-51 și 2-52).

Pericole
Nervi
Nervul axilar se află la aproximativ 7 cm sub vârful acromionului, rulând transversal pe aspectul profund al
mușchiului deltoid.
Artera brahială și nervul median se află medial către humerusul proximal. Acestea sunt, de asemenea, expuse
riscului în timpul introducerii șuruburilor de blocare proximale. Prin urmare, această incizie nu ar trebui să pericliteze
nervul axilar (vezi Fig. 1-39). Cu toate acestea, nervul poate fi deteriorat de șuruburile de blocare proximale introduse de
la lateral la medial (vezi Fig. 2-52).

Tendoane
O parte din tendonul supraspinatus și bursa subacromială de deasupra vor fi incizate prin această abordare. Un
grad de deteriorare a manșetei rotatorilor este, prin urmare, inevitabil în cuie humerală proximală folosind cuie
convenționale (vezi Fig. 1-7). Deteriorarea manșetei rotatorilor este redusă la minimum prin asigurarea faptului că orice
burghie utilizată este trecută prin manșoanele de protecție, dar un grad semnificativ de rigiditate a umărului apare
postoperator la un număr mare de pacienți care au urmat unghii umerale anterioare.

Cum să extindeți abordarea


Măsuri extensibile
Extensie distală. Abordarea poate fi extinsă la o abordare laterală formală a humerusului proximal. Această
extensie poate fi necesară dacă nu se poate obține reducerea închisă a fracturilor proximale humerale (vezi Fig. 1-39).

Figura 2-50 Mărește pista realizată de fir folosind un bisturiu cu vârf. Veți inciza
o parte a deltoidului și o parte a tendonului supraspinatus.
35

Figura 2-51 Introduceți firul în capătul proximal


al humerusului sub controlul intensificatorului de imagine.

Figura 2-52 Vedere laterală a umărului,


dezvăluind inserția firului de ghidare. Cel mai comun punct
de intrare este doar lateral față de suprafața articulară a
capului humeral și doar medial pentru tuberozitatea mai
mare.