Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Operațiile pe humerus sunt relativ rare și implică, în general, reducerea deschisă și fixarea
internă a fracturilor. Toate abordările la humerus sunt potențial periculoase, deoarece nervii majore și
vasele de la acest site rula mult mai aproape de os decât o fac în altă parte a corpului; nervii axilari,
radiali și ulnari au o relație directă cu humerusul. Dintre aceste structuri, nervul radial este cel mai
mare risc în timpul expunerii arborelui humeral (vezi Fig. 2-33).
Cinci abordări ale humerusului sunt descrise în acest capitol: abordarea anterioară a
humerusului, abordarea anterioară cu acces minim la arborele humeral, abordarea anterolaterală a
humerusului distal, abordarea posterioară și abordarea laterală a humerusului distal și abordarea
minimă de acces pentru cuie humerale. Dintre acestea, abordările anterioare și posterioare sunt cele
mai versatile, oferind acces la porțiuni mari de os. Abordarea anterolaterală a humerusului distal este
extensibilă atât proximal cât și distal, dar această facilitate este rareori necesară. Abordarea laterală a
humerusului distal este o abordare strict locală a originii extensorului comun și a structurilor
adiacente. Deoarece structura chirurgicală cheie a zonei (nervul radial) curge pe braț atât în
compartimentul anterior, cât și în cel posterior, anatomia chirurgicală a humerusului este descrisă într-
o singură secțiune a acestui capitol, imediat după descrierea abordărilor operatorii.
Figura 2-2 Pentru o abordare anterioară, faceți o incizie longitudinală de la vârful procesului coracoid distal în linie cu canelura
deltopectorală și continuați de-a lungul aspectului lateral al arborelui humerusului. Extindeți incizia cât mai distal cât este necesar, oprindu-se la
aproximativ 5 cm deasupra pliului de flexie al cotului. Palpați procesul coracoid într-o direcție laterală spre medială (inserție).
Repere și incizie
Repere
Palpați procesul coracoid al scapulei imediat sub joncțiunea treimilor mijlocii și exterioare ale
claviculei (vezi Fig. 2-2, inserție).
Palpați capul lung al bicepsului brahii în timp ce traversează umărul și trece pe braț. Marginea laterală
a burții sale musculare în mișcare liberă se află pe suprafața anterioară a brațului.
Incizie
Începeți o incizie longitudinală peste vârful procesului coracoid al scapulei. Rulați-l distal și lateral
în linia canelurii deltopectorale până la inserarea mușchiului deltoid pe aspectul lateral al
humerusului, aproximativ la jumătatea axului său. De acolo, incizia trebuie continuată distal cât este
necesar, urmând marginea laterală a mușchiului biceps. Incizia trebuie oprită la aproximativ 5 cm
deasupra pliului de flexie al cotului (vezi Fig. 2-2).
Plan internervos
Abordarea anterioară utilizează două planuri interne diferite (Fig. 2-3A). Proximal, planul se
află între mușchiul deltoid (care este alimentat de nervul axilar) și mușchiul pectoral major (care este
3
furnizat de nervii pectorali mediali și laterali). Distal, planul se află între fibrele mediale ale
mușchiului brahial (care sunt furnizate de nervul musculocutanat) medial și fibrele laterale ale
mușchiului brahial (care sunt alimentate de nervul radial) lateral (Fig. 2-3B).
Arbore humeral proximal
Identificați șanțul deltopectoral, folosind vena cefalică drept ghid (Fig. 2-4, inserție) și separați
cei doi mușchi, retrăgând vena cefalică fie medial cu pectoral major sau lateral cu deltoidul, oricare
dintre acestea este mai ușor. Dezvoltați intervalul muscular distal până la inserarea deltoidului în
tuberozitatea deltoidă și inserția pectoralului major în buza laterală a canelurii bicipitale (Fig. 2-4).
Aveți grijă când retrageți deltoidul; utilizarea excesivă a retractorului poate paraliza jumătatea
anterioară a mușchiului provocând o leziune de compresie a nervului axilar.
Pentru a expune partea superioară a arborelui humerusului, incizați periostul longitudinal doar lateral de inserția
tendonului pectoralului major. Continuați incizia proximal, rămânând lateral față de tendonul capului lung al bicepsului.
Artera humerală circumflexă anterioară traversează câmpul disecției într-o direcție medială spre laterală și trebuie ligată
(vezi Fig. 2-5). Pentru a expune osul complet, poate fi necesar să desprindeți parțial sau total inserția mușchiului major
pectoral de buza laterală a canelurii bicipitale a humerusului (Fig. 2-6). Acest lucru trebuie făcut subperiostal. Desprindeți
doar cantitatea minimă de țesut moale pentru a permite vizualizarea exactă și reducerea fracturii. Încercați să păstrați cât
mai mult atașament pentru țesuturile moi. Dacă trebuie să disecați mai departe în jurul osului, această disecție ar trebui
să rămână într-un plan strict subperiostal pentru a evita deteriorarea nervului radial, care se află în canelura spirală a
humerusului și traversează partea din spate a treimii mijlocii a osului într-o medială. în direcția laterală (Fig. 2-7).
În fracturile humerale proximale extreme, în special fracturile mărunțite, este posibil să fie nevoie să fie expuse
capul și gâtul anatomic al humerusului. Pentru a realiza acest lucru, mușchiul subscapular trebuie împărțit, cu grijă să
coaguleze triada vaselor care se întinde de-a lungul marginii inferioare a mușchiului respectiv (Fig. 2-8; vezi Fig. 1-20).
Cu toate acestea, frecvent, tuberozitatea mai mică cu tendonul subscapularis atașat formează un fragment separat de
fractură, făcând divizarea tendonului subscapularis inutil.
4
Figura 2-4 Identificați canelura deltopectorală, folosind vena cefalică ca ghid (inserție). Dezvoltați intervalul muscular până la
inserarea deltoidului în tuberozitatea deltoidă și inserarea pectoralului major în canelura bicipitală laterală. Distal, incizați fascia profundă în
linie cu incizia cutanată pentru a identifica intervalul dintre biceps brahii și brahial.
5
Figura 2-5 Retrați medial bicepsul, având grijă să identificați nervul musculocutanat. În mod apropiat, identificați artera humerală
circumflexă anterioară în timp ce traversează câmpul de disecție într-o direcție medială spre laterală.
Figura 2-6 Aproximativ, detașați inserția pectoralului major de canelura bicipitală laterală și apoi continuați disecția subperiosteal pentru
a expune porțiunea superioară a humerusului. Distal, împărțiți fibrele brahialului pentru a expune periostul humerusului anterior. Incizați periostul
și scoateți brahialul de pe os. Flexia cotului va elimina tensiunea brahialului, facilitând expunerea.
6
Figura 2-7 Nervul radial este vulnerabil în două puncte pe măsură ce se desfășoară de-a lungul humerusului: unul, în canelura spirală și două,
deoarece străpunge septul intermuscular lateral pentru a rula între brachioradialis și brahialis.
Figura 2-8 Extinderea proximală a expunerii. Folosind intervalul deltopectoral, tăiați vârful coracoidului și incisiți subscapularis pentru
a oferi o abordare anterioară a umărului.
7
Arbore humeral distal
Împărțiți fibrele brachialisului longitudinal de-a lungul liniei sale mediane pentru a expune periostul pe suprafața
anterioară a arborelui humeral. Îndepărtați brahialisul de pe suprafața anterioară a osului. Încercați să păstrați cât mai mult
atașament de țesuturi moi posibil. Pentru a face sarcina mai ușoară, flexați cotul pentru a lua tensiunea de pe brachialis.
Osul este acum expus (vezi Fig. 2-6).
Pericole
Nervi
Vasele
Vasele humerale circumflexe anterioare traversează câmpul operator în intervalul dintre mușchii pectorali majori
și deltoizi din treimea superioară a brațului. Deoarece tăierea acestor vase nu poate fi evitată, acestea trebuie ligate sau
supuse diatermiei (vezi figurile 2-5 și 2-6).
Măsuri extensibile
Extensie proximală. Deoarece abordarea anterioară utilizează intervalul deltopectoral, capătul său superior poate
fi modificat cu ușurință într-o abordare anterioară a umărului (vezi Fig. 2-8).
Extensie distală. Abordarea anterioară nu poate fi extinsă distal.
Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație în aceeași poziție ca și pentru apropierea anterioară a
humerusului (vezi Fig. 2-1). Asigurați-vă că puteți obține imagini cu raze X adecvate ale patologiei care trebuie tratată
înainte de pregătire și draping.
Repere și incizie
Repere
Palpați procesul coracoid al scapulei și marginea laterală a bicepsului brahii (Fig. 2-9).
Incizie
Faceți o incizie longitudinală de 5 până la 7 cm începând chiar sub procesul coracoid care trece pe braț în linia
canelurii deltopectorale. Faceți o a doua incizie longitudinală de 5 până la 7 cm deasupra marginii laterale a bicepsului
brahii în treimea distală a brațului. Poziționarea inciziei este determinată de locul fracturii.
8
Figura 2-9 Faceți în mod proximal o incizie longitudinală de 6 până la 8 cm pe baza procesului coracoid. Faceți distal o incizie de 6
până la 8 cm deasupra marginii laterale a bicepsului brahii. Lungimea exactă și poziționarea inciziilor depinde de locul patologiei și de implantul
utilizat pentru tratarea acesteia.
Avion internervos
Aproximativ, abordarea anterioară de acces minim utilizează planul dintre mușchiul deltoid (nervul axilar) și
mușchiul pectoral major (nervii pectorali laterali și mediali). Distal, planul se află între jumătatea medială a mușchiului
brahial furnizat de nervul musculocutanat în jumătatea laterală a mușchiului brahial furnizat de nervul radial (vezi figurile
2-3 și 2-4).
Fereastra proximală
Identificați canelura deltopectorală, folosind vena ce-falică drept ghid. Separați cei doi mușchi. Acest lucru se
poate face de obicei cu disecție contondentă (vezi Fig. 2-4).
Fereastra proximală
Dezvoltați planul dintre deltoid și pectoral major până la os. Rămâneți lateral față de tendonul capului lung al
bicepsului. Pentru accesul la o parte din os pentru aplicarea plăcii, va trebui acum să detașați parțial sau total inserția
pectoralului major și inserția deltoidului.
Figura 2-11 Dezvoltați proximal intervalul dintre mușchiul pectoral major și deltoid pentru a expune osul subiacent. O parte din tendonul
pectoralului major ar putea fi necesar să fie detașat de os.
Fereastra distală
Împărțiți longitudinal fibrele brahialului și dezvoltați un plan epi-periostal între suprafața profundă a brahialului
și periostul care acoperă suprafața anterioară a humerusului. Încercați să păstrați cât mai mult din țesuturile moi. Pentru
a vă ușura sarcina, flectați cotul pentru a scădea tensiunea pe mușchiul brahial.
10
Figura 2-12 Retrați distal medial burta mușchiului biceps brahial pentru a expune suprafața anterioară a mușchiului brahial. Împărțiți
brahialul longitudinal în linia fibrelor sale pentru a expune suprafața anterioară a humerusului. Apoi, dezvoltați un plan epi-periostal pe suprafața
anterioară a osului. Dezvoltați proximal un plan epi-periostal pe suprafața anterioară a humerusului utilizând disecția degetelor.
Pentru a conecta cele două ferestre, dezvoltați un plan epidemiostal pe suprafața anterioară a humerusului
utilizând un ascensor contondent. Începeți distal și lipiți-vă strâns de suprafața anterioară a osului. De asemenea, poate fi
necesar să dezvoltați acest plan funcționând distal prin fereastra proximală (Fig. 2-12 și 2-13).
Nervul radial este lateral față de abordul chirurgical din fereastra distală, situându-se între marginea laterală a
brahialului și brahioradialului.
Nervul cutanat muscular și ramura sa distală, nervul cutanat anti-brahial lateral, se află medial către brahial și fereastra
distală. Pentru a evita deteriorarea oricărui nerv, asigurați-vă că brahialul este împărțit în linia sa mijlocie.
Vasele
Vasele umerale circumflexe anterioare traversează câmpul operator în intervalul dintre pectoral major și mușchiul
deltoid din treimea superioară a brațului. Aceste structuri trebuie identificate în timpul dezvoltării planului și, dacă este
posibil, evitate.
Măsuri locale
Abordarea anterioară a accesului minim la humerus poate fi convertită în abordarea anterioară a humerusului
prin conectarea celor două incizii ale pielii. Splitarea brahialului completează expunerea.
Repere și incizie
Repere
Reperele acestei abordări includ mușchiul biceps brahial (a se vedea Anatomia chirurgicală aplicată a abordării
anterioare în capitolul 1) și pliul de flexie al cotului.
Incizie
Faceți o incizie longitudinală curbată peste marginea laterală a bicepsului, începând cu aproximativ 10 cm
proximal de pliul de flexie al cotului. Urmați conturul mușchiului, terminând incizia chiar deasupra pliului de flexie al
cotului (Fig. 2-14).
Plan internervos
Nu există un adevărat plan internervos, deoarece atât mușchiul brahioradial, cât și jumătatea laterală a mușchiului
brahial sunt furnizate de nervul radial proximal către zona inciziei. Extensia proximală a inciziei poate denerva o parte a
brahialului, dar aceasta nu are nicio semnificație clinică, deoarece aportul de nerv radial la brahial este minor și, probabil,
numai proprioceptiv. Din acest motiv, avionul este atât sigur cât și extensibil. Trebuie avut grijă în timpul disecției până
la fascia profundă; nervul cutanat lateral al antebrațului se desfășoară aproximativ în linia de apropiere și ar trebui să fie
retras de incizie, împreună cu bicepsul (figurile 2-15 și 2-16).
12
Figura 2-14 Incizia pentru abordarea laterală anterioară. Faceți o incizie longitudinală curbată peste marginea laterală a bicepsului, începând cu
aproximativ 10 cm proximal de pliul de flexie al cotului. Terminați incizia chiar deasupra pliului de flexie.
Incizați fascia profundă a brațului în linie cu incizia cutanată și identificați marginea laterală a bicepsului (vezi
Fig. 2-15). Retrați medial bicepsul pentru a dezvălui brahialul și brahioradialul (vezi Fig. 2-16). Apoi, identificați
intervalul dintre acești mușchi chiar deasupra cotului, incizați fascia profundă peste aceștia în conformitate cu intervalul
intermuscular și dezvoltați planul intermuscular (Fig. 2-17). Găsiți nervul radial dintre cei doi mușchi la nivelul articulației
cotului explorând ușor acest deget intermuscular cu un deget. Acesta este cel mai ușor punct în care puteți găsi nervul.
(Cotul este punctul în care nervul radial ar trebui identificat în toate intervențiile chirurgicale efectuate în această zonă
generală.) Aveți grijă să nu întindeți nervul radial în timp ce manipulați fracturile din această zonă pentru a obține o
reducere. Retrați brahioradial lateral și brahial și biceps medial. Urmăriți nervul radial proximal până când străpunge
septul intermuscular lateral.
13
Figura 2-15 Nu există un adevărat plan internervos, dar atât brahioradialul cât și jumătatea laterală a brahialului sunt furnizate bine
proximal inciziei de nervul radial. Ramura senzorială a nervului musculo-cutanat, nervul cutanat lateral al antebrațului (nervul cutanat
antebrachial lateral), este văzut emergând între mușchii bicepsului și brahialului.
Figura 2-16 Retractați medial bicepsul. Identificați nervul cutanat lateral al antebrațului (continuarea senzorială a nervului
musculocutanat) și retrageți-l cu bicepsul. Identificați intervalul dintre brahial și brahioradial.
14
Figura 2-17 Dezvoltați planul intermuscular între brahial și brahioradial. Identificați nervul radial dintre cei doi mușchi. Retrați
brahioradial lateral și brahial și biceps medial. Apoi urmăriți nervul radial proximal până când străpunge septul intermuscular lateral.
Pericole
Nervi
Nervul radial trebuie identificat și conservat înainte ca orice incizie să fie făcută prin substanța mușchiului
brahial.
Figura 2-18 Incizați periostul aspectului anterolateral al humerusului și retrageți brahialul și periostul medial pentru a expune aspectul
anterior al arborelui distal al humerusului.
Figura 2-19 Incizia poate fi extinsă proximal prin dezvoltarea planului dintre brahial și capul lateral al tricepsului. Nervul radial este
văzut străpungând septul intermuscular. Disecția posterioară poate pune în pericol nervul pe măsură ce trece prin canelura spirală, cu excepția
cazului în care disecția este menținută sub periost.
16
Abordarea posterioară a liniei mediane a humerusului este extensibilă în mod clasic, oferind un acces excelent
la cele trei pătrimi inferioare ale aspectului posterior al humerusului.1 Așa cum este adevărat pentru toate celelalte
abordări ale humerusului, abordarea posterioară este complicată de vulnerabilitatea radialei. nerv, care spiralează în jurul
spatelui osului. Utilizările acestei abordări chirurgicale includ următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor humerusului. În fracturile în care este transectat
nervul radial (fracturi transversale deplasate clasic ale arborelui mediu al humerusului), această incizie
expune nervul pe măsură ce traversează partea din spate a humerusului.
2. Tratamentul osteomielitei
3. Biopsia și excizia tumorilor
4. Tratamentul neuniunii fracturilor
5. Explorarea nervului radial în canelura spirală
6. Introducerea unghiilor humerale retrograde
Poziția pacientului
Două poziții ale pacientului sunt posibile în timpul intervenției chirurgicale: o poziție laterală pe masa de operație
cu partea afectată superioară (Fig. 2-20A) sau o poziție predispusă pe masa de operație cu brațul răpit la 90 ° (Fig. 2-
20B) . Un sac de nisip trebuie așezat sub umărul lateral pentru a fi operat, iar cotul trebuie lăsat să se îndoaie, iar antebrațul
să atârne peste marginea mesei. Un garou nu ar trebui să fie folosit, deoarece va împiedica.
Figura 2-20 Poziția pacientului pentru abordarea brațului superior în poziția (A) laterală sau (B) înclinată.
Repere și incizie
Repere
Acromionul este o proeminență osoasă dreptunghiulară care formează vârful umărului.
Fosa olecranului trebuie palpată la capătul distal al aspectului posterior al brațului. Palparea precisă este dificilă,
deoarece fosa este umplută cu grăsime și acoperită de o porțiune a mușchiului triceps și aponevroză. Fosa este umplută
de olecranon când cotul este extins.
Incizie
17
Faceți o incizie longitudinală în linia mediană a aspectului posterior al brațului, de la 8 cm sub acromion până la
fosa olecranică (Fig. 2-21).
Plan internervos
Nu există un plan internervos adevărat; disecția implică separarea capetelor mușchiului triceps brahii, toate fiind
furnizate de nervul radial. Deoarece ramurile nervoase intră în capetele mușchilor relativ aproape de origine și aleargă pe
braț în substanța mușchiului, divizarea musculară longitudinală nu denervează nicio parte a acestuia. În plus, capul medial
(care este capul cel mai adânc) are o alimentare nervoasă duală constând din nervii radial și ulnar; divizarea longitudinală
a capului medial nu denervează nici jumătate (vezi Fig. 2-41).
Figura 2-24 Dezvoltați proximal intervalul dintre cele două capete prin disecție contondentă, retrăgând capul lateral lateral și capul lung
medial. Împarteți tendonul comun de-a lungul liniei inciziei pielii prin disecție ascuțită. Identificați nervul radial și artera profunda brahii
însoțitoare.
Figura 2-25 Incizați capul medial al tricepsului în linia mediană. Îndepărtați mușchiul din os subperiosteal. Nervul radial, care rulează
doar proximal de originea mușchiului în canelura spirală, trebuie identificat și conservat. Mușchiul trebuie îndepărtat de os sub nivelul periostului
pentru a evita deteriorarea nervului cubital, care străpunge septul intermuscular medial. Păstrați cât mai mult posibil atașarea țesuturilor moi la
os.
Pericole
Nervi
Nervul radial este vulnerabil în canelura spirală. După identificare, totuși, nervul este sigur. Pentru a evita
problemele, nu continuați niciodată disecția până la os în cele două treimi proximale ale brațului până când nervul nu a
fost identificat pozitiv (vezi Fig. 2-24).
Nervul cubital se află adânc până la capul medial al tricepsului în treimea inferioară a brațului și poate fi deteriorat
dacă mușchiul respectiv este ridicat de pe humerus în orice altceva decât un plan epi-periostal (vezi Fig. 2-42).
Vasele
Artera profunda brahii se află cu nervul radial în canelura spirală și este în mod similar vulnerabilă (vezi Fig. 2-
24).
Măsuri extensibile
Extensie proximală. Osul nu poate fi expus eficient deasupra canelurii spirale folosind abordarea posterioară. În
acest moment, mușchiul deltoid (care este stratul exterior al musculaturii) traversează și câmpul operator. Mai multe
expuneri proximale ar trebui realizate pe calea anterioară.
21
Extensie distală. Incizia cutanată poate fi extinsă distal peste olecranon; aprofundarea abordării oferă acces la
articulația cotului printr-o osteotomie olecraniană (vezi Abordarea posterioară în capitolul 3; Fig. 2-26 și 2-27).
Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație, cu brațul întins peste piept. Exsanguinați brațul fie
ridicându-l timp de 3 minute, fie aplicând un bandaj de cauciuc moale și subțire sau exsanguinator. Apoi, aplicați un garou
(Fig. 2-28).
Figura 2-27
Figura 2-28 Poziția pacientului pe masa de operație. Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație cu brațul întins peste piept.
Repere
Palpați epicondilul lateral pe aspectul lateral al brațului distal. Este cel mai mic dintre cei doi epicondili.
Creasta supracondiliană laterală a humerusului este definită mai bine și mai mult decât este creasta
supracondiliană medială. Se extinde aproape până la tuberozitatea deltoidă (Fig. 2-29).
Incizie
Faceți o incizie curbată sau dreaptă de 4 până la 6 cm pe aspectul lateral al cotului peste creasta supracondiliană
laterală (vezi Fig. 2-29).
Plan internervos
Nu există un adevărat plan internervos, deoarece atât tricepsul cât și mușchii brahioradiali sunt furnizați de nervul
radial. Deoarece nervul furnizează acești mușchi bine în apropierea zonei abordului chirurgical, totuși, planul dintre ei
poate fi exploatat distal fără teama de a deteriora alimentarea nervoasă a oricărui mușchi (Fig. 2-30A).
Pericole
Nervi
Nervul radial străpunge septul intermuscular lateral în treimea distală a brațului. Este sigur, atâta timp cât
abordarea nu este extinsă proximal (vezi Fig. 2-46).
Figura 2-31 Incizați fascia profundă în linie cu incizia cutanată. Definiți planul dintre brahioradial și mușchiul triceps și faceți o incizie
între ele în jos pe creasta supracondiliană laterală. Reflectați brahioradialul anterior și tricepsul posterior.
Măsuri extensibile
Extensie proximală. Extensia proximală nu este posibilă, deoarece nervul radial traversează linia de disecție
propusă.
Extensie distală. Abordarea laterală poate fi extinsă la capul radial numai utilizând planul intramuscular dintre
mușchiul anconeu (care este alimentat de nervul radial) și mușchiul extensor carpi ulnaris (care este furnizat de nervul
interos posterior; vezi Abordarea posterioară a Raza în capitolul 4 și a se vedea Fig. 2-32). Această abordare nu poate fi
extinsă mai mult distal datorită prezenței nervului interosos posterior care se înfășoară în jurul gâtului razei proximale.
26
Cum să extindeți abordarea
Măsuri extensibile
Extensie proximală. Extensia proximală nu este posibilă, deoarece nervul radial traversează linia de disecție
propusă.
Extensie distală. Abordarea laterală poate fi extinsă la capul radial numai utilizând planul intramuscular dintre
mușchiul anconeu (care este alimentat de nervul radial) și mușchiul extensor carpi ulnaris (care este furnizat de nervul
interos posterior; vezi Abordarea posterioară a Raza în capitolul 4 și a se vedea Fig. 2-32). Această abordare nu poate fi
extinsă mai mult distal datorită prezenței nervului interosos posterior care se înfășoară în jurul gâtului razei proximale.
Figura 2-33 Sunt prezentate compartimentele brațului. Mușchii sunt îndepărtați parțial pentru a arăta cursul nervilor radial, ulnar și
median în timp ce trec pe braț. Se văd relațiile nervilor cu compartimentele și septurile.
27
Nervi
1. Nervul radial, care este reperul chirurgical cheie în braț, este continuarea cordonului posterior al plexului
brahial. Începe în spatele arterei axilare la nivelul umărului, rulează de-a lungul peretelui posterior al axilei
(pe subscapularis, latissimus dorsi și teres musculare majore), și apoi trece prin spațiul triunghiular dintre
capul lung al mușchiului triceps și arborele a humerusului sub mușchiul teres major. În braț, nervul se află
în canelura spirală pe partea posterioară a humerusului între capetele laterale și mediale (profunde) ale
mușchiului triceps. După traversarea spatelui humerusului și degajarea ramurilor către capul lateral și partea
laterală a capului medial al tricepsului, nervul radial străpunge septul intermuscular lateral, intrând în
compartimentul anterior. În acest moment, nervul poate fi vulnerabil la șuruburile de blocare distale
introduse din partea laterală a brațului. Nervul se află între mușchii brahioradial și brahial în timp ce
traversează articulația cotului. Acolo furnizează brahioradial, extensor carpi radialis longus, extensor carpi
radialis brevis și mușchii anconei (vezi figurile 2-29, 2-33, 2-37, 2-42, 2-45 și 2-46). Deși o paralizie a
nervului radial nu este neobișnuită după fracturile arborelui humeral, marea majoritate a acestora se
datorează unei neurapraxii. Prin urmare, explorarea nervului nu este obligatorie dacă este prezentă o
paralizie nervoasă după fractură. Prezența unei paralizii nervoase după reducerea la un pacient fără o leziune
neurologică inițială este un bun indiciu pentru explorare, deoarece nervul ar fi putut fi prins între fragmentele
osoase în timpul reducerii.
2. Nervul median rămâne în compartimentul anterior, anteromedial al humerusului. Se execută cu artera
brahială, laterală cu ea în brațul superior și medială cu aceasta în fosa cubitală.
3. Nervul cubital se află în spatele arterei brahiale în compartimentul anterior al jumătății superioare a brațului.
Pătrunde septul intermuscular medial la aproximativ două treimi din braț pentru a intra în compartimentul
posterior, unde se află cu mușchiul triceps. Apoi călătorește pe spatele epicondilului medial al humerusului,
unde este aproape subcutanat în locație. Similar nervului median, nu are ramuri în braț (vezi figurile 2-37,
2-43 și 2-45).
Arterele
Organizarea vasculară a brațului este relativ simplă; fiecare nerv ia o arteră cu el.
1. Artera brahială se desfășoară cu nervul median pe marginea mediană a brațului sub mușchiul biceps
brahii și pe mușchiul brahial. Artera poate fi palpată pe toată lungimea sa, deoarece fascia profundă a
brațului este singura acoperire medială. Artera se află în mijlocul humerusului în cele două treimi
superioare ale brațului. La cot, se curbează lateral pentru a se întinde peste suprafața anterioară a osului,
unde poate fi deteriorată în fracturile supracondiliene ale humerusului (Fig. 2-34 și 2-35
2. Artera profunda brahii rulează cu nervul radial, alimentând mușchiul triceps brahii (vezi figurile 2-41
și 2-42).
3. Artera colaterală ulnară rulează cu nervul ulnar. Cele trei artere se anastomozează liber una cu alta în
jurul articulației cotului.).
Figura 2-35 Fibrele anterioare ale deltoidului au fost îndepărtate. Pectoral major și minor au fost rezecate la inserțiile lor. Rețineți
relația nervilor cu teres major, subscapular și latissimus dorsi, precum și punctul în care nervul musculocutanat intră în mușchiul
coracobrahial. Distal, observați poziția arterei brahiale și a nervului median la inserția tendinoasă a bicepsului.
28
Repere și incizie
Incizii
O incizie longitudinală pe partea anterioară a brațului este paralelă cu liniile de decolteare ale pielii. Mai
proximal, însă, aceeași incizie traversează perpendicular pe liniile de decolteu. Prin urmare, aspectul cosmetic al
cicatricilor anterioare este variabil și depinde de localizarea lor.
O incizie longitudinală pe partea posterioară a humerusului traversează liniile de decolteare ale pielii la aproape
90 °. Cicatricile făcute de incizii posterioare sunt probabil să fie largi.
Figura 2-40 Porțiunea cea mai posterioară a mușchiului deltoid a fost îndepărtată pentru a dezvălui originea capului lateral
al tricepsului.
Triceps Brachii. Origine. Capul lung de tuberozitatea infraglenoidă a scapulei. Capul lateral de la aspectul posterior și lateral
al humerusului. Capul medial (profund) de pe suprafața posterioară inferioară a humerusului. Inserare. Suprafața posterioară
superioară a olecranului. Acțiune. Extensor al antebrațului. Aductor slab al umărului. Alimentarea cu nervi. Nervul radial.
29
Figura 2-40 Cea mai posterioară porțiune a mușchiului deltoid a fost îndepărtată pentru a releva originea capului lateral al tricepsului.
Triceps Brachii. Origine. Cap lung de tuberozitatea infraglenoidă a scapulei. Capul lateral de la aspectul posterior și lateral al
humerusului. Capul medial (profund) de pe suprafața posterioară inferioară a humerusului. Inserare. Suprafața posterioară superioară a
olecranului. Acțiune. Extensor al antebrațului. Aductor slab al umărului. Alimentarea cu nervi. Nervul radial.Figura 2-41 Porțiunea centrală a
capului lateral al tricepsului a fost îndepărtată pentru a dezvălui cursurile nervului radial și ale arterei brahii profunde în canelura spirală. Fibrele
capului medial al tricepsului înconjoară nervul radial în canelura sa, protejându-l de os. Detaliu al relației dintre nervul radial, artera axilară și
artera profunda brahii (inserție). Artera axilară devine artera brahială pe suprafața anterioară a humerusului. Acolo degajă o ramură, artera
profunda brahii, care continuă posterior cu nervul radial prin spațiul triunghiular și canelura spirală.
Figura 2-42 Rezecția jumătății proximale a tricepsului. Nervul radial și artera profunda brahii rulează în canelura spirală între originile
capetelor laterale și profunde ale tricepsului. Nervul și vasul pătrund în septul intermuscular lateral înainte de a intra în compartimentul anterior
al brațului. Nervul cubital străpunge septul intermuscular lateral pentru a obține intrarea în compartimentul posterior al brațului
30
Figura 2-43 Întregul mușchi triceps a fost îndepărtat, descoperind întreaga suprafață posterioară a humerusului. Se văd septurile
intermusculare mediale și laterale și nervii care le pătrund.
Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal. Ridicați porțiunea superioară a mesei cu aproximativ 60 ° (vezi Fig. 1-73).
Poziționați pacientul astfel încât umărul să stea peste marginea mesei. Alternativ, utilizați un tabel specializat care permite
vizualizarea radiografică a umărului atât în planul anterior-posterior, cât și în plan lateral. Asigurați-vă că coloana
cervicală este susținută în mod adecvat și că se evită flexia laterală a coloanei cervicale pentru a preveni o leziune de
tracțiune a plexului brahial.
Repere și incizie
Reper
Acromionul este dreptunghiular. Dorsul osos și marginea laterală sunt ușor de palpat pe aspectul exterior al
umărului (Fig. 1-46 și 1-47).
31
Figura 2-45
Aspectul posterior al
articulației humerusului și
cotului și cursul nervului
cubital. Septul
intermuscular lateral trece
sub brahioradial. Principala
continuare a nervului radial
este nervul interos posterior,
care străpunge mușchiul
supinator prin arcada lui
Frohse.
32
Plan internervos
Această abordare nu exploatează un plan internervos. Disecția implică divizarea mușchiului deltoid.
Pericole
Nervi
Nervul axilar se află la aproximativ 7 cm sub vârful acromionului, rulând transversal pe aspectul profund al
mușchiului deltoid.
Artera brahială și nervul median se află medial către humerusul proximal. Acestea sunt, de asemenea, expuse
riscului în timpul introducerii șuruburilor de blocare proximale. Prin urmare, această incizie nu ar trebui să pericliteze
nervul axilar (vezi Fig. 1-39). Cu toate acestea, nervul poate fi deteriorat de șuruburile de blocare proximale introduse de
la lateral la medial (vezi Fig. 2-52).
Tendoane
O parte din tendonul supraspinatus și bursa subacromială de deasupra vor fi incizate prin această abordare. Un
grad de deteriorare a manșetei rotatorilor este, prin urmare, inevitabil în cuie humerală proximală folosind cuie
convenționale (vezi Fig. 1-7). Deteriorarea manșetei rotatorilor este redusă la minimum prin asigurarea faptului că orice
burghie utilizată este trecută prin manșoanele de protecție, dar un grad semnificativ de rigiditate a umărului apare
postoperator la un număr mare de pacienți care au urmat unghii umerale anterioare.
Figura 2-50 Mărește pista realizată de fir folosind un bisturiu cu vârf. Veți inciza
o parte a deltoidului și o parte a tendonului supraspinatus.
35