Sunteți pe pagina 1din 26

Anatomiile chirurgicale ale celor două oase ale antebrațului diferă semnificativ.

Ulna are o
margine subcutanată care se extinde pe întreaga sa lungime; osul poate fi atins simplu și direct fără
a pune în pericol alte structuri. În schimb, cele două treimi superioare ale razei sunt închise de o
teacă de mușchi. Toate intervențiile chirurgicale din treimea superioară a razei sunt complicate în
continuare de nervul interosos posterior, care se înfășoară spiralat în jurul osului aproape de, dacă
nu în contact cu periostul său.
Trei abordări chirurgicale ale antebrațului sunt descrise în acest capitol, toate care permit
expunerea completă a osului. În aproape fiecare caz, este necesară doar o parte a abordării.
Abordarea anterioară a razei este una dintre abordările clasice extensile, bazându-se pe disecția
subperiostală pentru protecția nervului interos posterior. Abordarea posterioară a razei folosește, de
asemenea, un plan internervos, dar necesită în continuare identificarea și conservarea nervului
interosos posterior. Abordarea ulnei se taie direct pe marginea sa subcutanată. Anatomia abordării
anterioare a razei, abordarea ulnei și anatomia compartimentului posterior al antebrațului sunt
considerate separat. Datorită importanței critice a nervului interosos posterior, cursul său este
descris în ambele secțiuni anatomice.

Abordare anterioară a antebratului

Abordarea anterioară oferă o expunere excelentă și sigură a razei, expunând întreaga


lungime a osului. Expunerea treimei proximale a razei pune în pericol nervul interosos posterior.
Prin îndepărtarea mușchiului supinator de pe rază subperiosteal și utilizarea acestuia pentru a
proteja nervul, abordarea anterioară evită acest pericol. Cu toate acestea, trebuie acordată o mare
atenție poziționării retractoarelor, deoarece nervul poate atinge de fapt osul la nivelul porțiunii
distale a gâtului razei, opus tuberozității bicipitale, iar retractoarele plasate posterior îl pot
comprima împotriva osului. Abordarea a fost descrisă mai întâi de Henry, iar numele său este de
obicei asociat cu aceasta
Utilizările abordării anterioare includ următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor
2. Grefarea osoasă și fixarea nonuniunilor de fractură
3. Osteotomia radială
4. Biopsia și tratamentul tumorilor osoase
5. Excizia secvenței în osteomielita cronică
6. Expunerea anterioară a tuberozității bicipitale
7. Tratamentul sindromului compartimentar
Această secțiune descrie o abordare care expune întreaga lungime a osului. De obicei, este
necesară doar o parte din abordare.

Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație, cu brațul pe o placă de braț. Așezați
un garou pe braț, dar nu-l exsanguinați complet înainte de a umfla garoul. Sângele venos rămas în
braț face structurile vasculare mai ușor de identificat. În cele din urmă, supinați antebrațul (Fig. 4-
1).

Repere și incizie
Repere
Palpați tendonul bicepsului, care este o structură lungă, încordată, care traversează partea din
față a articulației cotului doar medial către mușchiul brahioradial.
Palpați brahioradialul, care este un mușchi cărnos care apare cu mușchii extensori carpi
radialis longus și brevis din epicondilul lateral al cotului. Cei trei mușchi formează un „mușchi
mobil” de mușchi care trece pe partea laterală a antebrațului supinat.
Palpați procesul stiloid al razei. Rețineți că acest proces osos este cu adevărat lateral atunci
când mâna este în poziția anatomică (supinată). Procesul stiloid este partea cea mai distală a părții
laterale a razei.

Incizie
Faceți o incizie dreaptă de la pliul anterior al flexorului cotului doar lateral de tendonul
bicepsului până la procesul stiloid al razei. Lungimea inciziei depinde de cantitatea de os care
trebuie expusă (Fig. 4-2).

Figura 4-2 Faceți o incizie dreaptă pe partea


anterioară a antebrațului, de la pliul flexor
pe partea laterală a bicepsului până la procesul
stiloid al razei.
Figura
4-3 Planul

nervos. Planul se află între brahioradial (nervul radial) și flexorul carpi radial (nervul median).

Plan internervos
Distal, planul nervos se află între mușchiul brahioradial, care este inervat de nervul radial,
doar proximal de articulația cotului, și mușchiul flexor carpi radial, care este inervat de nervul
median (Fig. 4-3). Aproximativ, planul internervos se află între mușchiul brahioradial, care este
inervat de nervul radial și mușchiul pronator teres, care este inervat de nervul median.

Disecție chirurgicală superficială

Incizați fascia profundă a antebrațului în conformitate cu incizia cutanată. Identificați


marginea mediană a brahioradialului pe măsură ce curge pe antebraț și dezvoltați un plan între
acesta și flexorul carpi radial distal. Mai proximal, planul se află între mușchii pronatori și mușchii
brahioradial (Fig. 4-4). Rețineți că marginea medială a brahioradialului este surprinzător de departe
peste antebraț. La nivelul cotului, brahioradialul se întinde aproape la jumătatea antebrațului.
Începeți disecția distal și lucrați proximal. Identificați nervul radial superficial care rulează
pe suprafața brahioradialului și se deplasează cu acesta. Brahioradialul primește o serie de ramuri
arteriale din artera radială (numită artera radială recurentă) chiar sub articulația cotului. Ligează
această lesă recurentă de vase (Fig. 4-5). Aveți grijă să legați aceste vase și să nu le avulsați,
deoarece avulsia este o cauză puternică a formării hematomului postoperator. Multe vase sunt
prezente și toate vor trebui ligate și împărțite pentru a permite brahioradialului să fie mobilizat
lateral.
Artera radială se află sub brahioradial în partea centrală a antebrațului; prin urmare, este
destul de aproape de marginea mediană a plăgii. Funcționează cu cele două venele sale comitante,
care rămân proeminente dacă membrul nu este exsanguinat înainte de aplicarea garoului. Adesea,
artera trebuie să fie mobilizată și retrasă medial pentru a obține o expunere adecvată a stratului
muscular mai profund, în special la capetele superioare și inferioare ale abordării (vezi Fig. 4-5).
Nervul radial superficial, care este un nerv senzorial în antebraț, rulează, de asemenea, sub
acoperirea mușchiului brahioradial. Păstrați nervul, deoarece deteriorarea acestuia poate crea un
neurom dureros la locul operator (a se vedea Fig. 4-5). Se retrage lateral cu mușchiul brahioradial.
Figura
4-4

Incizați fascia și dezvoltați planul între brahioradial și flexor carpi radialis.

Figura
4-5 O lesă de
vase din
artera

radială alimentează brahioradialul. Vasele trebuie ligate pentru a mobiliza brahioradialul lateral. Retrați ramura superficială a nervului radial cu
mușchiul brahioradial.

Disecție chirurgicală profundă


Al treilea proximal
Urmați tendonul bicepsului până la inserarea acestuia în tuberozitatea bicipitală a razei. Doar lateral tendonului
este o bursă mică; incizați bursa pentru a avea acces la partea proximală a arborelui razei. Deoarece artera radială se află
superficial și doar medial față de tendon în acest moment, adânciți rana pe partea laterală a tendonului bicepsului (Fig.
4-6).
Treimea proximală a razei este acoperită de mușchiul supinator, prin care nervul interos posterior trece în
drumul său spre compartimentul posterior al antebrațului.
Nervul interosos posterior este cea mai importantă structură lăsată vulnerabilă prin această abordare. Pentru a
deplasa nervul lateral și posterior (departe de zona chirurgicală), supinați complet antebrațul, expunând, în același timp,
inserarea mușchiului supinator în aspectul anterior al razei (Fig. 4-7).
Apoi, incizați mușchiul supinator de-a lungul liniei inserției sale largi. Asigurați-vă că mușchiul este detașat
prin divizarea inserției sale și nu prin divizarea mușchiului. Continuați disecția subperiostală lateral, dezlipind mușchiul
de pe os (vezi Fig. 4-7). Retragerea laterală a mușchiului ridică nervul interosos posterior în afara câmpului operator,
dar aveți grijă! Tracțiunea excesivă poate provoca o neurapraxie a nervului și se recuperează foarte lent, durând până la
6 până la 9 luni. În cele din urmă, nu plasați retractoare pe suprafața posterioară a gâtului radial, deoarece acestea pot
comprima nervul interosos posterior împotriva osului la pacienții al căror nerv intră în contact direct cu aspectul
posterior al gâtului radial (aproximativ 25% din toți pacienții) .

Figura 4-6 Adânc până la brahioradial și flexor carpi radialis sunt mușchiul supinator, pronatorul teres, flexorul digitorum superficial
și, cel mai distal, pronatorul quadratus.

Treimea medie
Aspectul anterior al treimei mijlocii a razei este acoperit de mușchii pronatori și flexorii digitorului superficial.
Pentru a ajunge la suprafața anterioară a osului, pronatați brațul astfel încât să fie expusă inserția teratorului pe aspectul
lateral al razei (Fig. 4-8; vezi Fig. 4-6). Desprindeți această inserție de os și îndepărtați mușchiul medial. Păstrați cât mai
multe țesuturi moi compatibile cu reducerea și fixarea precisă a fracturii. Această manevră detașează originea flexorului
digitorum superficialis și de aspectul anterior al razei (Fig. 4-9).

Treimea distala
Doi mușchi, flexorul pollicis lung și pronatorul quadratus, apar din aspectul anterior al treimei distale a razei.
Pentru a ajunge la os, supinați parțial antebrațul și incizați periostul aspectului lateral al razei laterale la pronatorul
quadratus și la flexorul lung policis. Apoi, continuați disecția distal, retrăgând medial cei doi mușchi și ridicându-i de pe
rază (Fig. 4-10).
Figura 4-7 Cu brațul pacientului în poziția supinată, rezecați originea supinatorului. Reflectați mușchiul lateral. Lăsați nervul
interosos posterior în substanța mușchiului. Nervul radial intră în supinator prin arcada lui Frohse (insert). Întoarcerea antebrațului în sus mută
nervul lateral, departe de câmpul operator. Originea mușchiului supinator este mai ușor de identificat dacă chirurgul rămâne lateral față de
tendonul bicepsului și localizează bursa între acesta și supinator.

Figura 4-8 Rotiți brațul în jos pentru a identifica mușchiul pronator teres. Resectați-l de-a lungul inserției sale pe aspectul lateral al
razei.
Figura 4-9 Continuați disecția distală pentru a descoperi partea distală a razei. Lăsați periostul intact.

Figura 4-10 Cu brațul în supinație parțială, îndepărtați flexorul pollicis longus și pronatorul quadratus din os pentru a expune
întreaga rază de la capătul proximal la cel distal.

Pericole

Nervi
Nervul interosos posterior este vulnerabil, deoarece se înfășoară în jurul gâtului razei în substanța mușchiului
supinator. Cheia pentru asigurarea siguranței acestuia este de a desprinde corect inserarea mușchiului supinator de pe
rază. Inserarea mușchiului este expusă complet numai atunci când brațul este supinat complet. Odată ce disecția
subperiostală este începută, nervul este relativ sigur, dar retragerea excesivă poate duce la o neurapraxie (vezi figurile 4-
7, inserții și 4-13).
Nervul radial superficial curge pe antebraț sub mușchiul brahioradial. Devine vulnerabil atunci când
„mușchiul mobil” al celor trei mușchi este mobilizat și retras lateral (vezi Fig. 4-5). Nervul radial superficial este
vulnerabil la neurapraxie dacă este retras viguros. De aceea, aveți mare grijă atunci când retrageți nervul și avertizați-vă
pacienții preoperator că parestezia temporară în distribuția ramurii superficiale a nervului radial poate apărea în faza
postoperatorie timpurie.

Vasele
Artera radială curge pe mijlocul antebrațului sub mușchiul brahioradial. Este vulnerabil de două ori în timpul
abordării anterioare a razei:
În timpul mobilizării brahioradialului. Protecția depinde de recunoașterea arterei. Cele două vene comitante
care îl însoțesc sunt cel mai bun ghid chirurgical, deoarece artera este surprinzător de mică după ce a fost utilizat un
garou (vezi Fig. 4-5).
În capătul proximal al plăgii, pe măsură ce artera trece în partea mediană a tendonului bicepsului. Deteriorarea
arterei la acel nivel poate fi evitată rămânând lateral față de tendon (vezi Fig. 4-13).
Arterele radiale recurente sunt o lesă de vase care iau naștere din artera radială chiar sub articulația cotului.
Acestea sunt formate din două grupuri, anterioară și posterioară, care trec în fața și în spatele nervului radial superficial,
respectiv, înainte de a intra în mușchiul brahioradial. Acestea trebuie ligate pentru a permite mobilizarea atât a arterei
cât și a nervului (vezi figurile 4-9 și 4-12).

Cum să extindeți abordarea

Abordarea anterioară oferă acces complet la întreaga lungime a razei. Abordarea poate fi extinsă distal pentru a
expune articulația încheieturii mâinii.4 Deși poate fi extinsă într-o abordare anterolaterală a cotului și a humerusului, o
astfel de extensie este rareori necesară.

Anatomia chirurgicală aplicată a compartimentului anterior al antebrațului


Prezentare generală

Muschii
Două grupuri de mușchi formează musculatura aspectului anterior al antebrațului: mușchiul mobil al trei
(brahioradial, extensor carpi radialis longus și extensor carpi radialis brevis), care este furnizat de nervul radial,
formează marginea laterală a supinatului antebraț; iar mușchii flexor-pronator, care sunt furnizați de nervii median și
ulnar, cuprind restul.
Grupul flexor-pronator este dispus în trei straturi. În stratul superficial, patru mușchi apar din originea
flexorului comun pe epicondilul humeral medial și se extind peste antebraț. Sunt ușor de reținut prin următoarea
manevră simplă. Așezați capul mâinii opuse peste epicondilul medial, cu palma pe suprafața anterioară a antebrațului:
degetul mare indică direcția pronator teres, degetul arătător reprezintă flexorul carpi radialis, degetul mijlociu reprezintă
palmarisul lung , iar degetul inelar reprezintă flexorul carpi ulnaris (Fig. 4-11 și 4-12).
Stratul de mijloc este format din flexorul digitorului superficial (Fig. 4-13).
Stratul profund este alcătuit din trei mușchi: flexorul digitorului profund, flexorul politic lung și pronatorul
cvadrat. (Un al patrulea mușchi adânc, supinatorul, este esențial pentru anatomia chirurgicală a zonei, dar nu este strict
un mușchi flexor [Fig. 4-14].
Figura 4-11 Stratul superficial al mușchilor și vaselor antebrațului.

Figura 4-12 Stratul superficial al antebrațului a fost resecat, dezvăluind vasele și nervii. Nervul median străpunge decalajul dintre cele
două capete ale terelor pronator. Rețineți lesa vaselor arterei radiale și artera radială recurentă.

Figura 4-13 Stratul mijlociu al antebrațului, cu ramura superficială a nervului radial. În partea proximală a plăgii, nervul median
pătrunde pe suprafața superficială.
Figura 4-14 Stratul profund al antebrațului. Nervul și artera ulnară și nervul median se află pe flexorul digitorului profund. Rețineți
poziția nervului interosos anterior și a arterei.
Flexor Carpi Radialis. Origine. Originea flexorului comun pe epicondilul medial al humerusului. Inserare. Bazele celui de-al doilea și
al treilea metacarpian. Acțiune. Flexor și deviator radial al încheieturii mâinii. Alimentarea cu nervi. Nervul median.

Cheile anatomiei chirurgicale a aspectului anterior al antebrațului sunt următoarele trei practici
planuri internervoase care sunt utilizate în abordări operative:
1. Între nervii radial și median: o disecție între mușchiul brahioradial, cel mai medial dintre cei trei
mușchi care formează „mușchiul mobil al celor trei” (care este furnizat de nervul radial) și mușchiul
flexor carpi radial și pronator teres, cele mai laterale ale grupului flexor-pronator (care sunt furnizate
de nervul median; vezi Fig. 4-3)
2. Între nervii median și ulnar: o disecție între mușchiul flexor carpi ulnaris (care este furnizat de nervul
ulnar) și mușchiul flexor digitorum superficialis, cel mai medial al mușchilor flexori (care este
furnizat de nervul median; vezi Fig. 5-29)
3. Între nervii ulnari și interosoși posteriori: o disecție între mușchiul flexor carpi ulnaris (care este
alimentat de nervul ulnar) și mușchiul extensor carpi ulnaris (care este furnizat de nervul interos
posterior; vezi Fig. 4-21)
Primul dintre aceste planuri este utilizat în abordarea anterioară a razei, al doilea expune nervul cubital în
antebraț, iar al treilea este utilizat pentru expunerea cubitului.

Nervii și vasele
Arhitectura neurovasculară a aspectului anterior al antebrațului este relativ simplă: antebrațul este „încadrat” de
nervi. Nervul radial superficial curge în jos pe aspectul radial al antebrațului, cu artera radială întinsă pe partea sa
medială în jumătatea distală a antebrațului (vezi Fig. 4-13). Nervul cubital curge pe partea cubitală a antebrațului, cu
artera ulnară situată pe partea laterală a acestuia în jumătatea distală a antebrațului. Nervul median curge pe mijlocul
antebrațului (vezi Fig. 4-14).
Atât arterele radiale, cât și cele ulnare sunt artere de tranzit în antebraț; ambele sunt ramuri ale arterei brahiale.
Deoarece artera brahială se află în mijlocul aspectului anterior al cotului, cu nervul median așezat pe partea sa medială,
artera ulnară și nervul median trebuie să traverseze în antebrațul superior, cu nervul superficial către arteră; această
încrucișare are loc la nivelul regiunii musculotendinoase a mușchiului pronator teres (vezi Fig. 4-13). Nervul interos
anterior (care este o ramură a nervului median) și artera interosoasă anterioară (care este o ramură a arterei interosoase
comune, care în sine este o ramură a arterei ulnare), de asemenea, curg pe mijlocul antebrațului, dar mai adânc decât
nervul median (vezi Fig. 4-14).
Incizie
Deoarece incizia se desfășoară transversal pe liniile de decolteare din antebraț, cicatricea rezultată poate fi
largă. Efectuarea inciziei ca o serie de curbe ușoare apropie incizia pielii de liniile de decolteare din antebraț. O astfel de
incizie are ca efect reducerea tensiunii asupra reparării ulterioare a pielii.

Disecția chirurgicală superficială și pericolele sale


Muschii
Disecția chirurgicală superficială deschide planul dintre mușchiul mobil al celor trei mușchi (brahioradial,
extensor carpi radialis longus și extensor carpi radialis brevis) și mușchiul pronator teres proximal și mușchiul flexor
carpi radialis distal (vezi Fig. 4-11).
Tufa mobilă a trei mușchi, pe partea radială a antebrațului, este furnizată de nervul radial. Toți cei trei mușchi
își iau o parte din originea extensorului comun de pe epicondilul lateral al humerusului (vezi Fig. 4-13).
Brahioradialul pronează antebrațul când este supinat și îl supină când este pronat. Prin urmare, poate acționa ca
o forță deformantă în fracturile radiale distale dacă antebrațul este imobilizat fie în pronație completă, fie în supinație
completă după reducerea fracturii. Acțiunea sa este un motiv pentru imobilizarea fracturilor radiale distale cu antebrațul
în poziție neutră.
Brahioradialul este singurul mușchi din corp care își are originea din capătul distal al unui os și se introduce
pe capătul distal al altuia (Fig. 4-15; vezi Fig. 4-11).
În timpul recuperării de la paralizia nervului radial ridicat, extensorul carpi radialis longus este unul dintre
primii mușchi care sunt reinervați. Dacă pacientul care se recuperează după o paralizie nervoasă ridicată este rugat să
extindă încheietura mâinii, mușchiul se extinde cu deviație radială, deoarece mușchiul de echilibrare, extensorul carpi
ulnaris, este furnizat mai departe distal de o ramură de la nivelul nervului interos posterior. Cu toate acestea, reinervarea
brahioradialului este probabil cea mai bună modalitate de a diagnostica atât clinic, cât și electric (prin studii
electromiografice) o paralizie ridicată a nervului radial în recuperare (vezi figurile 4-12 și 4-24).
Musculul extensor carpi radialis brevis este un extensor al încheieturii mâinii care deviază încheietura mâinii
nici spre rază, nici spre ulna. Poate fi implicat în cotul de tenis - epicondilita laterală.

Nervii și vasele
Au fost descrise paralizii ale nervului interos posterior cauzate de compresia nervului de originea tendinoasă a
mușchiului extensor carpi radialis brevis.

Figura 4-15 Originile și inserțiile mușchilor antebrațului. Rețineți artera interosoasă anterioară situată pe membrana interosoasă.

Brachioradialis. Origine. Două treimi superioare ale creastei supracondiliene laterale a humerusului. Inserare. Procesul de rază
stiloidă. Acțiune. Flexor al cotului. Pronator și supinator al antebrațului. Alimentarea cu nervi. Nervul radial.
Flexor Digitorum Superficialis. Origine. Epicondilul medial al humerusului, ligamentul medial al cotului, marginea mediană a
procesului coronoid al ulnei, arc fibros care leagă procesul coronoid al ulnei cu linia oblică anterioară a razei. Inserare. Aspect volar al
falangelor mijlocii ale degetelor. Acțiune. Flexor al articulațiilor interfalangiene proximale, articulațiilor metacarpofalangiene și articulației
încheieturii mâinii. Alimentarea cu nervi. Nervul median.
Flexor Pollicis Longus. Origine. Partea mijlocie a suprafeței anterioare a razei. Inserare. Falange distală a degetului mare. Acțiune.
Flexorul principal al degetului mare. Alimentarea cu nervi. Nervul interos anterior.
Pronator Quadratus. Origine. Partea inferioară a suprafeței volare a ulnei. Inserare. Partea inferioară a aspectului lateral al razei.
Acțiune. Pronator slab al antebrațului. Alimentarea cu nervi. Nervul interos anterior.
Palmaris Longus. Origine. Originea flexorului comun pe humerus. Inserare. Aponevroză palmară. Acțiune. Flexor slab al încheieturii
mâinii. Alimentarea cu nervi. Nervul median.
Flexor Digitorum Profundus. Origine. Trei sferturi superioare ale suprafeței anterioare a ulnei. Inserare. Falange distală a degetelor.
Acțiune. Flexor al articulațiilor interfalangiene distale, articulațiilor interfalangiene proximale, articulațiilor metacarpofalangiene și articulației
încheieturii mâinii. Alimentarea cu nervi. Nervii medieni și ulnari.
Flexor Carpi Ulnaris. Origine. Din două capete. Capul humeral: de la originea flexorului comun pe epicondilul medial al
humerusului. Capul ulnar: de la marginea mediană a olecranului și cele trei pătrimi superioare ale marginii subcutanate a ulnei. Inserare.
Hamat și al cincilea metacarpal. Acțiune. Deviator flexor și cubital al încheieturii mâinii. De asemenea, flexorul slab al cotului. Alimentarea cu
nervi. Nervul ulnar.

Două structuri care se află sub mușchiul brahioradial trebuie păstrate în timpul disecției chirurgicale
superficiale:
Artera radială provine din artera brahială din fosa cubitală. Aproximativ, se află doar medial la nivelul
tendonului bicepsului într-o poziție oarecum superficială. Artera unghiurilor radiale de-a lungul brațului pe măsură ce
coboară, întinsă pe supinator, pronatorul teres, originea flexorului lung policis și partea inferioară a suprafeței anterioare
a razei, unde poate fi palpată cu ușurință (vezi Fig. 4-13).
Nervul radial superficial este pur senzorial în antebraț. Se desfășoară de-a lungul părții laterale, traversând
supinatorul, pronatorul teres și flexorul digitorum superficialis. Deteriorarea nervului din antebraț produce o zonă de
senzație diminuată pe aspectul dorsoradial al mâinii. Cea mai importantă problemă asociată cu astfel de leziuni nu este
pierderea senzorială, însă neuromul dureros care poate rezulta. Nervul se desfășoară lateral față de artera radială atunci
când cei doi sunt împreună (vezi figurile 4-13 și 4-34)
Disecția chirurgicală profundă și pericolele sale

Cinci mușchi trebuie detașați de pe rază pentru a expune pe deplin aspectul anterior al osului. De la proximal la
distal, acestea sunt după cum urmează:
1. Supinatorul
2. Pronatorul teres
3. Flexorul digitorum superficialis
4. Flexorul polonic lung
5. Pronatorul quadratus
Alimentarea nervoasă a mușchiului supinator, nervul interosos posterior, trece printr-o arcadă fibroasă
cunoscută sub numele de arcada lui Frohse pe măsură ce pătrunde în mușchi (vezi figurile 4-12 și 4-13) .5 Arcul este
format din marginea capului superficial al supinatorului. Compresia nervului în acel moment produce paralizie sau
disfuncție a tuturor mușchilor extensori ai antebrațului, degetelor și degetului mare, o leziune care poate fi incompletă.
Compresia la arcada Frohse este una dintre cauzele unui sindrom de prindere a nervilor interosoși posteriori și poate fi
ameliorată prin incizia arcului fibros.6,7,8,9 De asemenea, este o cauză a durerii limitate la această zonă, care poate
prezenta ca un „cot de tenis” rezistent (vezi Fig. 4-13) .10
Alimentarea nervoasă a pronatorului teres, nervul median, intră în antebraț între cele două capete de origine ale
mușchiului (vezi Fig. 4-12). Marile variații care apar în locul, dimensiunea și calitatea capului ulnar al mușchiului
determină uneori ca nervul să fie prins în timp ce traversează mușchiul, producând sindromul pronator, care imită
sindromul tunelului carpian, dar include durere și parestezie. până la capătul proximal al aspectului volar al
antebrațului.11,12 Înțeles, sindromul apare atunci când mușchiul se contractă și comprimă în continuare nervul. În acest
sindrom, mușchii intrinseci ai degetului mare devin slabi, dar mușchii care sunt inervați de nervul interos anterior
(flexorul lung pollicis, flexorul profund la degetul arătător și mijlociu și pronatorul quadratus) sunt scutiți (vezi Fig. 4-
12).
Nervul median trece sub arcul fibros de origine al flexorului digestiv superficial. Poate fi comprimat de un arc
îngroșat, producând durere sau o paralizie nervoasă mediană (vezi Fig. 4-13) .13 Tendoanele mușchilor se formează
mult deasupra încheieturii mâinii. Funcțional, este vorba de patru mușchi separați; poate flexa fiecare deget în mod
independent, spre deosebire de acțiunea de masă a flexorului digitorului profund.
O parte din originea flexorului digitorului superficial trebuie să fie detașată pentru a expune partea anterioară a
arborelui razei (vezi figurile 4-13 și 4-15).
Originea flexorului pollicis longus, care este singurul flexor lung al degetului mare, trebuie îndepărtat de pe
rază pentru ca osul să fie accesibil (vezi figurile 4-14 și 4-15).
Inserarea pronatorului quadratus trebuie dezlipită pentru a expune al patrulea distal al razei (vezi Fig. 4-15).
Deoarece mușchiul este relaxat total atunci când antebrațul este pronat complet, unii autori sugerează că fracturile
radiale distale ar trebui să fie imobilizate în pronație. Cu toate acestea, în mod clar, pronatorul quadratus nu este singura
forță posibilă de deformare pe raza distală; cea mai bună poziție pentru imobilizarea fracturilor reduse ale razei distale
este încă o chestiune de dezbatere.

Pericole

Nervi
Nervul interos posterior este nervul motor al compartimentului extensor al antebrațului. O ramură a nervului
radial, trece între cele două capete de origine ale mușchiului supinator și, de fapt, poate intra în contact direct cu
periostul gâtului razei. În acel moment, poate fi prins sub plăci sau retractoare poziționate incorect. După ieșirea din
mușchiul supinator, nervul trece în jos peste originea mușchiului abductor pollicis longus pentru a ajunge la membrana
interosoasă. Continuă distal pe membrana interosoasă până la articulația încheieturii mâinii, pe care o alimentează cu
niște ramuri senzoriale. Nervul alimentează mușchii care apar din originea extensorului comun și mușchii adânci ai
compartimentului extensor al antebrațului.
Nervul interos posterior este vulnerabil în timpul tuturor apropierilor de treimea superioară a arborelui radial.
Deși nervul poate fi protejat dacă inserția supinatorului este detașată și mușchiul este dezbrăcat din os subperiosteal, se
poate argumenta că singura protecție sigură, deoarece treimea superioară a razei este acoperită, vine din identificarea și
conservarea nervului prin o abordare posterioară (vezi figurile 4-34 și 4-35).
Aproximativ, nervul median trece de obicei între capetele mușchiului pronator teres, în timp ce artera ulnară
trece adânc la ambele capete. Distal de pronatorul teres, nervul median se unește cu artera ulnară și trece sub arcul
fibros de origine al mușchiului flexor digitorum superficialis. Apoi, trece în jos pe aspectul flexor al antebrațului,
aproximativ în linia mediană (vezi figurile 4-13 și 4-14).
Datorită apropierii sale de mușchiul flexor digitorum superficial, nervul median este uneori confundat cu
tendonul superficial la degetul arătător. Pentru a diferenția nervul de tendon, încercați să găsiți o arteră pe structura în
cauză: nervul median are artera mediană care rulează de-a lungul suprafeței sale. Artera, derivată din artera interosoasă
anterioară, este artera axială fetală originală (vezi Fig. 4-14).

Puncte anatomice speciale


Principala utilizare chirurgicală a mușchiului palmaris lung este ca o grefă pentru reparațiile tendoanelor.
Deoarece este absent la 10% din populație, trebuie identificat la pacientul conștient înainte de a se efectua intervenția
chirurgicală. Pentru a-l găsi, instruiți pacientul să atingă degetul mare și degetele mici în timp ce flexați încheietura
mâinii împotriva rezistenței. Apoi, palpați tendonul, care iese în evidență în antebraț (vezi Fig. 4-11).
Rețineți că nervul median este imediat sub palmaris lung la încheietura mâinii. La pacientul cu palmaris lung
absent, nervul poate fi confundat cu tendonul (vezi Fig. 4-11).
Tendoanele flexorului digitorului profund apar la nivelul sau sub nivelul articulației încheieturii mâinii. Prin
urmare, contracția mușchiului produce mișcare în toate cele patru tendoane, făcându-l un mușchi de acțiune în masă
care este utilizat în principal pentru prinderea puternică.
Nervul interos anterior apare din nervul median la scurt timp după ce nervul median intră în antebraț; cele
două se află sub originea tendinoasă a capului profund al pronatorului teres (vezi figurile 4-11 și 4-13). Nervul interosos
anterior poate fi comprimat în acest moment, producând sindromul nervului interosos anterior: paralizia tendoanelor
flexorului polic lung și flexor adânc până la degetele arătător și mijlociu, precum și a mușchiului pronator
quadratus.14,15,16

Sindromul compartimentului
Antebrațul conține compartimente musculare constrânse de fascia puternică. Fracturile sângerează, ceea ce
crește presiunea în interiorul acestor compartimente. Pe măsură ce presiunea crește, revenirea venoasă scade; în anumite
cazuri, presiunea devine atât de mare încât reduce aportul sanguin arterial către mușchi și creează ischemie musculară.
La rândul său, ischemia musculară creează edem, crescând în continuare presiunea compartimentului. Acest lucru este
cunoscut sub numele de sindrom compartimental. Ischemia musculară produce durere disproporționată față de celelalte
leziuni; dacă presiunea din interiorul compartimentului nu este ameliorată într-o perioadă scurtă de timp, va apărea
necroza musculară permanentă, cu afectarea asociată a nervilor care traversează compartimentul afectat (contractura
ischemică a lui Volkman). În cazuri extreme, apare ocluzia arterială, ducând la gangrenă.
Compartimentul cel mai
frecvent afectat în antebraț este
compartimentul anterior al
antebrațului. Poate fi decomprimat
incizând fascia adâncă care o acoperă
pe toată lungimea sa. În cazurile de
sindrom compartimentar, atât
compartimentul superficial, cât și cel
adânc de pe partea volară trebuie
eliberate împreună cu compartimentul
posterior. Inciziile utilizate pot fi, de
asemenea, duse până la încrețirea
încheieturii mâinii și în mână pentru
eliberarea tunelului carpian și a
spațiului palmar profund. Astfel de
incizii pot fi, de asemenea, extinse
proximal către abordarea laterală
anterioară a humerusului (Fig. 4-17 și
4-18).

Figura 4-17 (A) Pentru a


decomprima compartimentele flexoare
ale antebrațului începeți prin
efectuarea unei incizii longitudinale
care se extinde pentru partea laterală a
pliului cotului până la procesul stiloid
radial.
(B) Adânciți incizia pielii pentru a dezvălui fascia care acoperă mușchii flexori; marginile pielii se vor
despărți.

(C) Adânciți incizia pielii pentru a dezvălui fascia care acoperă mușchii flexori; marginile pielii se vor despărți.

Figura
4-18 (A) Pentru a
decomprima compartimentul posterior, faceți o incizie longitudinală deasupra aspectului posterior al antebrațului care se extinde de la
epicondilul humeral lateral până la tuberculul Lister. (B) Incizați fascia care acoperă masa musculară posterioară în linia inciziei cutanate .

Expunerea arborelui Ulnei


Expunerea arborelui cubital este cea mai simplă dintre toate abordările antebrațului, descoperind întreaga
lungime a osului. Expunerea utilizează planul internervos dintre mușchii extensor carpi ulnaris și flexor carpi ulnaris.
Ambii mușchi se atașează printr-o aponevroză comună în marginea subcutanată a ulnei, marginea osului care este
expusă inițial în timpul abordării.
Deoarece cei doi mușchi care formează limitele planului internervos au o aponevroză comună, aceștia nu pot fi
separați la origine, iar planul este dificil de definit. Fibrele extensorului carpi ulnaris trebuie de obicei desprinse de
aponevroză.
Utilizările abordării includ următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor ulnare
2. Tratamentul uniunii întârziate sau neuniunii fracturilor ulnare
3. Osteotomia ulnei
4. Tratamentul osteomielitei cronice
5. Tratamentul anlajului fibros al ulnei în cazurile de mâna ulnară2
6. Alungirea ulnară (în boala Kienböck) 17
7. Scurtarea ulnară (în caz de malunion radial distal)

Poziția pacientului
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație cu brațul așezat peste piept pentru a expune marginea
subcutanată a ulnei. Scoateți membrul fie ridicându-l timp de 3 până la 5 minute, fie aplicând un bandaj moale de
cauciuc și apoi un garou (Fig. 4-19).
Alternativ, flectați cotul la 90 ° în timp ce îl așezați pe masa de operație și solicitați asistentului chirurgical să
țină mâna pacientului astfel încât antebrațul să fie vertical.

Repere și incizie

Repere
Bordura subcutanată a ulnei poate fi palpată pe toată lungimea sa. Se simte cel mai ușor în treimi proximale și
distale ale osului.

Figura 4-19 Poziția pacientului pe masa de operație, pentru expunerea arborelui ulnei.
Figura 4-20
Incizie pentru
expunerea ulnară. Faceți o incizie longitudinală peste marginea subcutanată a ulnei.

Figura 4-21 Planul internervos se află între extensorul carpi ulnaris (nervul interos posterior) și flexorul carpi ulnaris (nervul ulnar).

Incision
Make a linear, longitudinal incision over the subcutaneous border of the ulna. The length of the incision
depends on the amount of bone that is to be exposed. In cases of fracture, center the incision over the fracture site (Fig.
4-20).
Internervous Plane
The internervous plane lies between the extensor carpi ulnaris muscle, which is supplied by the posterior
interosseous nerve, and the flexor carpi ulnaris muscle, which is supplied by the ulnar nerve (Fig. 4-21 ).
Figura 4-22 Faceți o incizie prin fascia pe marginea subcutanată a ulnei.

Disecție chirurgicală superficială

Începând cu jumătatea distală a inciziei, incizați fascia profundă de-a lungul aceleiași linii ca și incizia pielii;
continuați disecția până la marginea subcutanată a ulnei (Fig. 4-22). Chiar dacă osul se simte subcutanat în treimea sa
mijlocie, fibrele mușchiului extensor carpi ulnaris aproape întotdeauna trebuie împărțite pentru a ajunge la os.
Figura 4-23 (A) Ridicați periostul longitudinal pe aspectul posterior al ulnei, atât radial, cât și medial, pentru a expune întreaga
lungime posterioară a ulnei. (B) Disecția Epi-periostală în jurul ulnei este sigură; masele musculare de pe fiecare parte protejează structurile
vitale.

În regiunea olecranului, mușchii flexori carpi ulnaris și anconeus rulează de-a lungul planului de disecție.
Planul este încă un plan internervos, deoarece anconeul este alimentat de nervul radial, iar flexorul carpi ulnaris este
furnizat de nervul ulnar.

Disecție chirurgicală profundă


În cazurile în care traumatismul a împărțit periostul, oferind acces la fractură, continuați disecția în planul
epi-periostal pentru a expune fie aspectul flexor, fie extensorul osului, după cum este necesar. Mențineți eliminarea
țesuturilor moi la un nivel minim pentru a menține aportul de sânge la fractură (Fig. 4-23).
În cincimea proximală a ulnei, o parte din inserția tendonului tricepsului va trebui detașată pentru a avea acces la os.
Această inserție este foarte largă și lungă și se amestecă cu periostul suprafeței subcutanate a olecranului.

Pericole

Nervi
Nervul ulnar, care se deplasează pe antebraț sub flexorul carpi ulnaris, se află pe flexorul digitorum
profundus. Nervul este sigur atâta timp cât flexorul carpi ulnaris este dezbrăcat de pe ulna epi-periosteal. Cu toate
acestea, dacă disecția se abate în substanța mușchiului, nervul poate fi deteriorat. Deoarece nervul este cel mai
vulnerabil în timpul disecțiilor foarte proximale, acesta ar trebui identificat pe măsură ce trece prin cele două capete ale
flexorului carpi ulnaris înainte ca mușchiul să fie dezlipit de cincimea proximală a osului (Fig. 4-24).

Vasele
Artera ulnară se deplasează pe antebraț cu nervul ulnar, situată pe partea sa radială. Prin urmare, este, de
asemenea, vulnerabil atunci când disecția flexorului carpi ulnaris nu este efectuată subperiostal (vezi Fig. 4-23B).

Figura 4-24 Nervul cubital este vulnerabil în timpul disecțiilor cele mai proximale ale cubitului. Trebuie identificat înainte ca mușchiul să fie
dezbrăcat de os în al cincilea proximal.

Cum să extindeți abordarea


Măsuri locale
Abordarea descrisă oferă o expunere excelentă a întregului os și nu poate fi extinsă util prin măsuri locale.

Măsuri extensibile
Abordarea nu poate fi extinsă în mod util distal. Poate fi extins peste olecranon și în susul spatelui brațului, cu
toate acestea, fie pentru a expune articulația cotului printr-o osteotomie olecraniană, fie pentru a se apropia de aspectul
posterior al celor două treimi distale ale humerusului.

Anatomia chirurgicală aplicată a abordării ulnei


Anatomia disecției chirurgicale și pericolele sale
Doi mușchi sunt separați în apropierea ulnei: flexorul carpi ulnaris (care este alimentat de nervul ulnar) și
extensorul carpi ulnaris (care este furnizat de nervul interos posterior; vezi Fig. 4-24).

Ramura musculară a nervului ulnar, care inervează flexorul carpi ulnaris, leagă efectiv nervul, prevenind
mobilizarea distală în timpul decompresiei la cot. Au fost descrise leziuni de compresie ale nervului (vezi Fig. 3-40)

Extensorul carpi ulnaris este cel mai medial dintre mușchii care sunt inervați de nervul interos posterior.
Astfel, formează o margine a planului internervos între mușchii care sunt inervați de nervul interosos posterior și cei
care sunt inervați de nervul ulnar, dintre care cel mai medial este flexorul carpi ulnaris (vezi Fig. 4-21).

Nervul cubital curge pe partea medială a antebrațului între flexorul digitorului profund și flexorul digitorului
superficial și sub flexorul carpi ulnaris. În antebraț, alimentează flexorul carpi ulnaris și jumătatea ulnară a flexorului
digitorului profund (vezi figurile 3-40 și 4-14).

Artera ulnară este o ramură terminală a arterei brahiale. De obicei, pătrunde în antebraț adânc până la capul
adânc al pronatorului teres înainte de a înclina medial peste antebraț și de a trece sub arcul fibros al flexorului
digitorului superficial, unde se îndreaptă doar adânc până la nervul median (vezi figurile 4-12, 4 -13 și 4-14). În cele
două treimi distale ale antebrațului, artera se desfășoară pe partea laterală a nervului cubital, situată pe flexorul
digitorului profund și sub flexorul carpi ulnaris. Artera are o ramură majoră în antebraț, artera interosoasă comună, care
se împarte aproape imediat în doi afluenți, artera interosoasă anterioară (care trece pe antebraț în linia mediană, situată
pe membrana interosoasă) și artera interosoasă posterioară (care străpunge membrana interosoasă, trecând pe antebraț în
compartimentul său posterior; vezi Fig. 4-14).

Nervul ulnar și artera ulnară pot fi puse în pericol în timpul disecției superficiale dacă disecția se îndreaptă
spre partea flexoră a osului.

Abordare posterioară a razei

Abordarea posterioară a razei oferă un acces bun la întregul aspect dorsal al arborelui radial.20 Scopul
principal al abordării este de a izola și retrage nervul interosos posterior înainte de a expune părțile cele mai proximale
ale arborelui radial, menținând nervul sub observarea directă în toate etapele procedurii ulterioare și protejarea acesteia
de daune. Utilizările abordării posterioare includ următoarele:
1. Reducerea deschisă și fixarea internă a fracturilor radiale (abordarea oferă acces la partea extensoare a
osului; aceasta este partea de tracțiune a osului, unde ar trebui așezate plăcile, dacă este posibil)
2. Tratamentul uniunii întârziate sau neuniunii fracturilor de rază
3. Accesul la nervul interosos posterior; decompresia nervului pe măsură ce trece prin arcada lui Frohse
pentru paralizie nervoasă sau cot rezistent la tenis9
4. Osteotomia radială
5. Tratamentul osteomielitei cronice a razei
6. Biopsia și tratamentul tumorilor osoase

Poziția pacientului
Situați pacientul în una din cele două poziții:
Așezați pacientul în decubit dorsal pe masa de operație, cu brațul pe o placă de braț. Pronatați brațul
pacientului pentru a expune compartimentul extensor al antebrațului.
Așezați brațul pacientului peste piept. Supinați antebrațul pentru a-și expune compartimentul extensor (Fig. 4-
25). Dacă ulna trebuie abordată, precum și raza, această poziție va permite accesul mai ușor la ulna printr-o incizie
separată.
În ambele poziții, exsanguinați membrul ridicând brațul timp de 3 până la 5 minute sau aplicând un bandaj de
cauciuc moale sau un exsanguinator. Apoi, aplicați un garou.
Figura 4-25 Poziția
brațului pacientului pe masa de
operație, pentru apropierea
posterioară a razei.

Repere și incizie

Repere

Palpați epicondilul lateral al humerusului doar lateral față de procesul olecranon pe humerusul distal. Este un
reper osos proeminent, dar este oarecum mai mic și mai puțin definit decât epicondilul medial al humerusului.
Tuberculul Lister (tuberculul dorsoradial) se află la aproximativ o treime din drum dorsal al încheieturii mâinii
de la procesul stiloid al razei. Se simte ca o proeminență osoasă longitudinală sau un nodul.

Incizie
Faceți fie o incizie dreaptă, care se extinde de la un punct anterior la epicondilul lateral al humerusului (de-a
lungul aspectului dorsal al antebrațului) până la un punct doar distal față de partea ulnară a tuberculului Lister la
încheietura mâinii (Fig. 4-26).
În mod normal, doar o parte din această incizie este necesară pentru orice operație dată. În caz de fractură,
incizia trebuie centrată peste locul fracturii. Utilizarea unui intensificator de imagine poate permite plasarea mai precisă
a inciziei.

Plan internervos
Aproximativ, planul internervos se află între mușchiul extensor carpi radialis brevis (care este alimentat de
nervul radial) și mușchiul extensor digitorum communis (care este furnizat de nervul interos posterior; Fig. 4-27).
Aponevroza comună a acestor mușchi este planul de decolteu.
Distal, planul nervos se află între mușchiul extensor carpi radialis brevis (care este alimentat de nervul radial)
și mușchiul extensor pollicis longus (care este furnizat de nervul interos posterior).

Figura
4-26 Incizia
lungă se
extinde
de la

epicondilul anterior până la lateral al humerusului până la distal până la partea ulnară a tuberculului Lister la încheietura mâinii.
Figura 4-27 Planul internervos se află între extensorul carpi radialis brevis (nervul radial) și extensorul digitorum communis (nervul
interos posterior).

Figura 4-28 Incizați fascia profundă și identificați spațiul dintre extensorul carpi radialis brevis și extensorul digitorum communis.
Identificarea este mai ușoară distal.

Disecție chirurgicală superficială


Incizați fascia profundă în linie cu incizia cutanată și identificați spațiul dintre extensorul carpi radialis brevis
și extensorul digitorum communis. Acest plan este mai evident distal, unde abductor pollicis longus și extensor pollicis
brevis ies din între cei doi mușchi. În mod apropiat, extensorul carpi radialis brevis și extensorul digitorum communis
au o aponevroză comună (Fig. 4-28 și 4-29).

Figura 4-29 Intervalul dintre extensorul carpi radialis brevis și extensorul digitorum communis.
Figura 4-30 Mușchiul supinator, sub extensorul carpi radialis brevis și extensorul pollicis longus.

Figura 4-31 Supinatorul acoperă treimea superioară a razei; nervul interosos posterior trece prin substanța sa. Nervul trebuie protejat
și identificat pe măsură ce traversează mușchiul. Nervul interos este văzut în substanța supinatorului (insert).
Continuați disecția proximal, separând cei doi mușchi pentru a dezvălui treimea superioară a axului razei, care
este acoperită de mușchiul supinator învelitor.
Sub abductor pollicis longus și extensor pollicis brevis, identificați planul intermuscular dintre extensorul carpi
radialis brevis și extensorul pollicis longus. Separarea celor doi mușchi expune aspectul lateral al arborelui razei (Fig. 4-
30 și 4-31).

Disecție chirurgicală profundă


Al treilea proximal
Mușchiul supinator acoperă aspectul dorsal al treimii superioare a razei; nervul interosos posterior trece în
interiorul substanței sale între capetele superficiale și profunde. Nervul iese din capetele superficiale și profunde ale
mușchiului supinator aproximativ 1 cm proximal de marginea distală a mușchiului. În acest moment, se împarte în
ramuri care alimentează extensorii încheieturii mâinii, degetelor și degetului mare (vezi Fig. 4-31).

Figura 4-32 Desprindeți inserția supinatorului de aspectul anterior al razei, cu brațul în deplină supinație pentru a aduce originea
supinatorului în vedere și pentru a muta nervul interosos posterior departe de zona inciziei. De-a lungul treimii distale a osului, extensorul carpi
radialis brevis a fost separat de extensorul pollicis longus, descoperind marginea laterală a radiusului

Există două metode pentru identificarea și conservarea cu succes a acestui nerv pe măsură ce traversează
mușchiul.

1.Proximal până la distal (vezi Fig. 4-31 insert). Desprindeți originea extensorului carpi radialis brevis
și o parte a originii extensorului carpi radialis longus din epicondilul lateral și retrageți acești doi
mușchi lateral. Apoi, identificați nervul interosos posterior proximal de capătul proximal al
mușchiului supinator prin palparea nervului. Acum, disecați cu atenție nervul prin substanța
supinatorului, într-o direcție proximală spre distală, având mare grijă să păstrați ramurile motorii
multiple către mușchiul însuși.
2. Distal la proximal (vezi Fig. 4-31). Identificați nervul pe măsură ce acesta iese din supinator. Rețineți
că apare aproximativ 1 cm proximal de capătul distal al mușchiului. Acum, urmează nervul proximal
prin substanța mușchiului, având grijă să păstrezi toate ramurile musculare.
Când nervul a fost identificat și conservat cu succes, supinați complet brațul pentru a aduce suprafața
anterioară a razei la vedere. Desprindeți inserția mușchiului supinator de aspectul anterior al razei. Îndepărtați
supinatorul de pe os subperiosteal pentru a expune treimea proximală a arborelui razei (Fig. 4-32).
Al treilea mijloc
Doi mușchi, abductor pollicis longus și extensor pollicis brevis, acoperă această abordare în timp ce
traversează aspectul dorsal al razei înainte de a se îndrepta distal și radial peste treimea mijlocie a razei. Pentru a le
retrage de pe os, faceți o incizie de-a lungul marginilor superioare și inferioare. Apoi, ele pot fi separate cu ușurință de
raza subiacentă și retractate fie distal, fie proximal, în funcție de expunerea necesară (vezi Fig. 4-32). Plăcile pot fi
strecurate sub acești mușchi dacă sunt necesare pentru fixare.

Al treilea distal
Separarea extensorului carpi radialis brevis de extensorul pollicis longus a condus deja direct pe marginea
laterală a razei (vezi Fig. 4-32).

Pericole
Există două modalități prin care se păstrează nervul interosos posterior critic, care este cheia acestei disecții:
Identificarea nervului. La 25% dintre pacienți, nervul interos posterior atinge de fapt aspectul dorsal al razei
opuse tuberozității bicipitale; plăcile plasate sus pe suprafața dorsală a razei pot prinde nervul dedesubt.21 Identificarea
și conservarea nervului în mușchiul supinator este singurul mijloc de a se asigura că nu va fi prins sub nicio placă care
se aplică pentru o fractură radială Fig. 4-31).
Protejarea nervului cu mușchiul supinator. Îndepărtați supinatorul de aspectul anterior al razei și retrageți-l
radial, cu nervul încă închis în substanța sa. Această tehnică este adesea utilizată în abordarea anterioară a razei,
expunând suprafața anterioară a osului. Aspectul dorsal al razei poate fi expus în același mod, dar deoarece nervul
interos posterior atinge de fapt periostul la unul din cei patru pacienți, cea mai sigură procedură este disecarea nervului
complet înainte de a scoate mușchiul din os (vezi Fig. 4-32).

Cum să extindeți abordarea

Măsuri locale
Pentru a lărgi planul între mușchii extensor carpi radialis brevis și extensor digitorum communis, detașați
originea extensor carpi radialis brevis de originea extensor comun pe epicondilul lateral al humerusului.
Măsuri extensibile
Abordarea poate fi extinsă în partea dorsală a încheieturii mâinii (vezi Abordarea dorsală a încheieturii mâinii
în capitolul 5). Poate fi extins proximal pentru a expune epicondilul lateral al humerusului (vezi Abordarea laterală a
humerului distal în capitolul 2). Cu toate acestea, aceste extensii sunt rareori necesare.