CAZUL 3

1. CULEGEREA DATELOR

 Nume și prenume: M.A.

 Data Nașterii: 04.07.1990
 Sex:m
 Domiciliul:Suceava
 Ocupația:lucrători în construcţii
 Data internării: 05.06.2021
 Data externării:10.06.2021
 Diagnosticul de internare:peritonită cauzată de ulcer perforat
 Motivele internării:
-durere puternică sub formă de arsură în epigsatru
-febră
-poziţie antologică cu mâinile în regiunea epigastrică
-facies anxios
-transpiraţii reci

2. ANAMNEZA:

 Antecedente heredo-colaterale: la vârsta de 29 de ani a fost diagnosticat cu ulcer

gastroduodenal, internat în mo
 Antecedente personale:nu declară
 Condiții de viață și muncă: solicitante fizic
 Comportamente:fumează, consumă alcool

ISTORICUL BOLII:

Pacientul M.A. declară că simptomele au avut un debut brusc după ce a mâncat, cu câteva
minute înaintea chemării ambulanţei, neputând apoi să facă efort

3. EXAMEN CLINIC GENERAL

Stare generală: Alterată

Talie: 180 cm
Greutate:86 kg

Temperatura: 38.4

Stare de nutriție: alterată

Stare de conștiență: conștient

Facies: suferind, anxios

Tegumente:tanspirații reci

Mucoase: alterate

Fanere: alterate

Țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat

Sistem ganglionar: nepalpabil

Sistem muscular:normofuncțional

Sistem osteo-articular: aparent integru

Aparat respirator: normal

Aparat cardiovascular: anormal TA= 150/90 Puls=96 b/min

Aparat digestiv: alterat

Aparatul uro-genital: normale

Sistem nervos, endocrin, organe de simț: normal

 EXAMINĂRI PARACLINICE

INVESTIGAȚII DE LABORATOR VALORI NORMALE VALORI REALE

Hematologie/ Hemoleucogramă cu formulă leucocitară
Număr leucocite 8 – 10 mii/µL 14 mii/µL
Număr eritrocite 4.2 – 6.6 mii/µL 6 mii/µL
Hemoglobina 13.1 – 17.2 g/dL 13.2 g/dL
Hematocrit 39 – 50 % 44 %
Volum eritrocitar mediu (VEM) 81 – 101 fL 92 fL
Hemoglobină eritrocitară medie (HEM) 27 – 35 pg/cel 28.6pg/cel
Concentrație medie a Hb/eritrocit 32 – 36 g/dL 33.4 g/dL
Lărgimea distribuției eritrocitare 11.6 – 14.8 % 13.8 %
Număr trombocite 150 – 450 mii/µL 440 mii/µL
VTM 7.4 – 13 fL 12.2 fL
Largimea distribuțiilor trom. 8 – 16.5 fL 11.6fL
Neutrofil 45 – 80 % 70.2 %
Neutrofil 2 – 8 mii/µL 5.6 mii/µL
Limfocit 20 – 55 % 40 %
Limfocit 1 – 4 mii/µL 2.6 mii/µL
Monocit ≤ 15 % 11 %
Monocot 0.3 – 1 mii/µL 0.50 mii/µL
Euzinofil ≤7% 5.6 %
Euzinofil 0.05 – 0.7 mii/µL 0.57 mii/µL
Bazofil ≤2% 0.4 %
Bazofil ≤ 0.2 mii/µL 0.01 mii/µL
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) 1-10 mm 14 mm

Rh Pozitiv Pozitiv
Grup sanguin OIII OIII
BIOCHIMIE
Creatinina serică 0.72 – 1.25 mg/dL 0.98 mg/dL
Alaninaminotransferaza < 55 U/ L 49 U/L
Amilaza serică 25 – 125 U/L 74 U/L
Glucoza serică 60 – 99 mg/dL 87 mg/dL
Proteină C reactivă Negativă: < 0,5 mg/dl Pozitivă: 8 mg/dl
Na+ =136-145 mmol/µL Na+=120 mmol/µL
Ionogramă sanguină K+ = 3,3- 5,1 mmol/µL K+ = 3.2 mmol/µL
Cl= 98-106 mmol/µL Cl = 116 mmol/µL
URINĂ - BIOCHIMIE
Culoare Galben – deschis
Turbiditate Clară
Densitate 1.015 – 1,025 1.070
pH 4.8 – 7.4 5.2
Nitriți Negativ Negativ
Leucocite Negativ Negativ
 Proteine <10 <10
Glucoză Nedecelabil Nedecelabil
Corpi cetonici Negativ Negativ
Urobilinogen Normal Normal
Bilirubina Negativ Negativ
Hematii (hemoglobina) Negativ 22/ µL
Hematii 0–1 3–4
Celule epiteliale scuamoase 1 – 15 1 – 15

TEST REZULTAT INTERVAL REFERINȚĂ

Test rapid pt. Detectarea
NEGATIV NEGATIV
antigenelor virusului SarsCov 2

EXPLORĂRI FUNCȚIONALE

Ecografie abdominală

-Inflamaţie în zona epigastrică

-Ţesuturile din jurul feţei anterioare a bulbului duodenal sunt edemaţiate, infiltrate şi
hiperemiate.

FOAIA DE OBSERVAȚIE A CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NEVOIA PROBLEMA SURSE DE MANIFESTĂRI GRAD DE

FUNDAMENTAL DE DIFICULTATE DE DIFICULTATE
Ă DEPENDENŢĂ DEPENDENȚĂ
1. A RESPIRA ȘI A Respiraţie Durerile Dispnee Dependenţă
AVEA O BUNĂ superficială, puternice majoră
CIRCULAȚIE inadecvată cauzate de
Circulati perforaţia
emodificata, ulcerului
cauzata de gastroduodenal
durere,
manifestata
prinpuls rapid si
slab, tensiunea
arteriala
crescută, stare de
anxietate,
neliniste
2. A BEA ȘI A Lipsa aportului Starea de greaţă, Inapetenţă, aport
MÂNCA de alimente şi de vomă, dureri în insuficient de Dependenţă
lichide epigastru hrană pierdere în majoră
 greutate
3. A ELIMINA Independent independent independent independent
4. A SE MIȘCA ȘI Poziţie Stare generală Postură
A AVEA O BUNĂ antologică cu alterată, inadecvată, lipsa Dependenţă
POSTURĂ mâinile în zona disconfort cauzat de mişcare majoră
epigastrului de durerile în
zona stomacului
5. A DORMI ȘI A Incapacitate de a Perforaţia Lipsa somului, Dependenţă
SE ODIHNI dormi ulcerului oboseală majoră
gastroduodenal
6. A SE ÎMBRĂCA Îmbrăcăminte Incapacitatea de Pacientul îşi Depenenţă
A SE DEZBRĂCA inadecvată a se mişca îndeplineşte medie
normal, poziţie sarcina cu
inadecvată ce dificultate
împiedică
pacientul
7. MENȚINE Alterarea Perforaţia Febră moderată Dependenţă
TEMPERATURA termoreglării intestinului 38.4oC majoră
CORPULUI ÎN
LIMITE
NORMALE
8. A FI CURAT, Tegumente Locul de muncă Posbilitatea
ÎNGRIJIT, DE A neîngrijite infectării actualei Dependenţă
PROTEJA cauzate de locul afecţiuni majoră
TEGUMENTELE de muncă
ȘI MUCOASELE
9. A EVITA Riscul de a se Existenţa Nelinişte, Dependenţă
PERICOLELE agrava starea afecţiunii anxietate majoră
generală,
procesul
infecţios
10. A COMUNICA independent independent independent independent
11. A ACȚIONA independent independent independent independent
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI
12. A SE REALIZA Lipsa încrederii Existenţa Anxietate Dependenţă
afecţiunii majoră
13. A SE RECREA Fără stare Mediul medical, Frica de operaţie Dependenţă
spitalicesc medie
14. A ÎNVĂȚA independent independent independent independent
CUM SĂ-ȘI
PĂSTREZE
SĂNĂTATEA

PLAN DE ÎNGRIJIRE 2

al pacientului P.A. cu peritonită

ZIUA NEVOI OBIECTIVE INTERVENȚII EVALUARE
FUNDAMENTALE ROL ROL
DIAGNOSTICE DE PROPRIU DELEGAT
NURSING
1. a. Pacientul prezintă - pacientul să - asigurăm - aplicăm un -pacientul
respiraţie superficială prezinte un repaus aboslut cateter prezintă o
cauzată de durere ritm respirator la pat în poziţie venos respiraţie mai
manifestată prin normal, semi-şezândă periferic, se bună
dispnee înlaturarea sau în decubit masoara si
b.Circulaţie alterată, dispneei, în dorsal cu capul se noteaza in -pacientul
modificată cauzată de timp de 24 de uşor într-o foaia de prezintă
dureri puternice, ore parte observatie ameliorare
manifestată prin puls -pacientul -aerisim bine functiile uşoară şi este
rapid, tensiune trebuie sa camera vitale, TA, bine echilibrat
arterială crescută, stare prezinte o pacientului puls, psihic
de nelinişte circulaţie bună -aplicăm o respiratie si
c.Stoparea tranzitului -funcţiile vitale pungă cu diureza. -tranzit
intestinal, integritatea trebuie să gheaţă pe -nu intestinal oprit
tubului digstiv prezinte valori abdomen, adminsitrăm
modificată manifestată normale în înspre zona morfină -pacientul
prin constipaţie timp de 24 de epigastrului - prezintă
c.Deshidratare ce este ore oxigenotera echilibru
cauzată de procesul -să fie stabil -asigurarea pie volemic şi
infecţios, manifestată psihic unei poziţii hidroelectroliti
prin greţuri, vebră, benefice pentru -măsurarea c
vărsături -pacientul refacere şi notarea în
d.Pacientul prezintă trebuie să -relaţionăm cu foaia de -pacientul
incapacitate de a se prezinte un pacientul observaţie a prezintă
îngriji singur, cauzată tranzit pentru a-i pulsului, tegumente şi
de dureri puternice şi intestinal păstra sănătatea TA, mucoase
manifestată prin sănătos, normal psihică respiraţiei curate, cu o
astenie şi oboseala în timp de 2 pregătire bună
e. Frica de operaţie zile -pacientul este -i se va psihică şi fizică
cauzată de dureri şi -pacientul să invitat să-şi monta o
intervenţia ce urmează, prezinte un golească vezica sondă de -pacientul
manifestată prin stres, scaun normal, -pregătirea de aspiraţie prezintă o stare
stare de nelinişte calitativ şi urgenţă a nazo- calmă ca
cantitativ pacientului gastrică, urmare a
pentru operaţie sondă de instalare
-pacientul gaze efectului
trebuie să fie -îl ajutăm în medicamentos
bine echilibrat tinmpul -se va
hidro- vărsăturilor întrerupe
electrolitic -ajutăm alimentaţia
-pacientul pacientul să-si şi medicaţia
trebuie să aibă păstreze orală
o stare bună de tegumentele şi -regiunea
confort fizic în mucoasele unde va fi
timp de 24 de curate efectuată
ore intervenţia
 chirurgicală
-pacientul -pacientul va fi va fi spălată,
trebuie pregătit ajutat să-şi facă degresată,
fizic şi psihic o baie cu apă rasă, uscată
pentru caldă şi săpun şi
intervenţia -va fi ajutat să dezinfectată
operatorie fie îmbrăcat în
-pregătirea lenjeria de -se testează
câmpului spital pacientul la
operator în 24 anastezice
de ore -măsurăm şi precum
notăm în foaia xilină,
-pregătirea de observaţie testarea la
preoperatorie toate funcţiile iod pentru a
-administrare vitale: TA, putea
medicaţiei la puls, respiraţii, depista
indicaţia diureză posibile
medicului -cu ajutorul reacţii
-transportarea unui cărucior alergice
pacientului în transportăm -înainte cu
sla de operaţie pacientul în 30 de min
sala de operaţie de
intervenţia
chirurgicală
se
administreaz
Ps=96 b/min ă la indicaţia
TAs=150/90 medicului
Rs=26 r/min câte o fiolă
Ts= 38.4oC de miglin şi
atropină i.v.
2. a. Modificarea -supravegherea -asigurarea - -frecvenţa
amplitudinii respiraţiei ritmului unei camere oxigenotera respiratorie 18
respirator. aersite, pie resp/min
cauzată de anestezie -combaterea temperatură -puls accelerat
manifestată prin dispneei în 6- adecvată -
dispnee 12 ore pacientului supravegher -pacientul
b.Incapacitatea de a se ea tuburilor acuză slăbirea
mişca corespunzător -transportarea -pacientul este de dren şi organismului şi
din cauza efectuării pacientului cu adus în salon schimbarea senzaţie de
anestezicului şi a targa în salon si protejat de un acestora ori ameţeală la
operaţiei manifestată instalarea cearşaf şi este de câte ori ridicare
prin ameţeli şi acestuia în pat pus în pat în este necesar
somnolenţă poziţie decubit -pacientul
c.Durere acută cauzată -pacientul să dorsal, fără - prezintă
de intervenţia prezinte o pernă, notăm administrare ameliorare
chirurgicală stare de bună funcţiile vitale a de uşoară a
manifestată prin dispoziţie fără în foaia de calmante durerilor
nelinişte, agitaţie dureri. observaţie: pentru
-să-şi recapete puls, TA, calmarea
 încrederea respiraţie, durerii
în forţele diureză
proprii timp de
3- -asigurăm un
4 zile. microclimat
-să beneficieze corespunzător
de un somn stării curente
bun şi odihnitor -efectuăm
în timp de 24 psihoterapia
de ore -schimbăm
-calmarea poziţia
durerii pacientului ori
de câte ori este
necesar

Pd=74 p/min
Ps=62 p/min
TAd=120/50
mmHg
TAs=136/70
mmHg
Rd=18
resp/min
Rs=20 resp/min
Td=36,7oC
Ts=36,8oC
3. a.Dificultate în a se -pacientul -alimentaţia -pregătirea -pacientul este
alimenta şi hidrata trebuie să fie pacientului pe şi servirea echilibrat
datorită intervenţiei echilibrată care parenterală pacientului nutriţional si
chirurgicale volemic şi în primele 3 cu nu prezintă
b.Dificultate de a se hidroelectroliti zile după alimentaţie deshidratare
mişca, cauzată de c operaţie lichidă după -pacientul
durere, manifestată -să prezinte o cea de-a prezintă
prin ameţeli, pierderea stare de bine -ajutăm treia zi, ceai tegumente şi
a echilibrului lipsită de greaţă pacientul să îşi neîndulcit, mucoase
şi vărsături în schimbe poziţia supe integre, curate
timp de 24 de ori de câte ori strecurate,
ore este nevoie apoi, în
-ajutăm următoarele
-pacientul pacientul să se zile, piure de
trebuie să aibă ridice uşor de cartofi,
o postură pe pat şi să facă brânză de
adecvată, tonus plimbări vaci, ouă
muscular -efectuarea moi,
păstrat şi să toaletei compoturi
prezinte pacientului pe -va fi
mobilitate regiuni interzis
normal respectându-i consumul de
-pacientul nu pudoarea băuturi
 trebuie să -asigurăm alcoolice şi
prezinte escare curate lenjeria vor fi
de decubit, de pat şi corp, excluse
complicaţii tegumentele alimentele
ce produc
balonări
-terapie cu
Pd=67 p/min vitamin la
Ps=58 p/min indicaţiile
TAd=118/80 medicului
mmHg
TAs=120/76m -
mHg supraveghe
Rd=24 m zilnic
resp/min tuburile de
Rs=0 resp/min dren şi
Td=37oC îngrijim
Ts=37,4 oC plaga
-efectuarea
exerciţiilor
active şi
pasive
4. a.Incapacitatea de a se -pacientul să -ajutăm -susţinem -pacientul
îngriji singură, datorită prezinte pacientul în psihic prezintă o
intervenţiei tegumente şi efectuarea pacientul toaletă
chirurgicale, mucosae curate toaletei pentru al personală bună
manifestată prin -să-şi recapete periodice ajuta să-şi
poziţie ineadecvată, încrederea în menţină -starea
durere sine -pacientul este starea de pacientului s-a
b. Dificultate de a -să prezinte o invitat să bine îmbunătăţit
elimina, cauzată de stare de confort urineze spontan -sondaj vezical
deshidratare, -Reechilibrarea -servim - efectuat fără
manifestată prin hidroelectroliti pacientul cu un administrăm probleme
greţuri, vărsături. că şi volemică bazinet la indicaţia
a organismului -asigurăm medicului
în 2-48 ore. igiena medicaţie
-pacientul să-şi riguroasă după diuretică şi
recapete fiecare se va face
controlul eliminare clismă
sfincterelor în -administrăm -instalarea
2-3 zile. ceaiuri sondei
-să aibă o stare diuretice, vezicale la
de bine, fără laxative indicaţia
vărsături, medicului
greţuri în 2-6 Pd=69 p/min
ore Ps=58 p/min
TAd=135/70m
mHg
TAs=125/55
mmHg
 Rd=22
resp/min
Rs=21 resp/min
Td=37,5oC
Ts=37,2 oC

5. a. Anxietate cauzată -pacientul -amplasăm -educăm -pacientul

de necunoaşterea trebuie să pacientul în pacientul prezintă o stare
prognosticului bolii, beneficieze de salonul pentru generala bună,
manifestată prin un mediu sigur, corespunzător profilaxia încrederea în
îngrijorare, teamă. fără accidente stării sale secundară a sine sporită,
b. Risc de alterare a şi să nu fie bolii şi mediu şi stil de
stării generale. Cauza: predispus la Pd=48 p/min recomandăm viaţă benefic
perforaţia colonului infecţii Ps=57 p/min evitarea
manifestată prin -să fie TAd=120/70 stilului de
deshidratare echilibrat mmHg viaţă ce
psihic şi fizic TAs=135/80 poate agrava
mmHg starea:
Rd=20 evitarea
resp/min stresului, a
Rs=22 resp/min alimentaţiei
Td=37,4oC ce irită
Ts=37,1 oC stomacul,
renunţarea la
obiceiurile
dăunătoare
-informăm
şi stabilim
împreună cu
pacientul
planul de
recuperare a
stării de
sănătate şi
creştere
a rezistenţei
organismulu
i.

Epicriză

Pacientul M.A. s-a prezentat la Spitalul Judeţean de Urgenţă Suceava pe data de

05.06.2021 cu dureri puternice în zona epigastrului pentur a primi investigaţii si tratament.
După efecutarea unor mai multe investigaţii şi analize, cu simptomele prezente, s-a stabilit
diagnosticul de peritonită cauzată de ulcer perforat. Pacientul este apoi supus intervenţiei
chirurgicale urmând ca apoi cadrul medical de specialitate să aibă grijă şi să supravegheze
starea acestuia. Operaţia a parcurs cu succes, totul a evouat în condiţii bune fără complicaţii
majore.
Pe toată perioada spitalizării pacientul a primit îngrijiri de specialitate, tratament
medicamentos specific, regim alimentar specific, şi a fost bine echilibrat hidroelectrolitic şi
volemic, şi cu regim alimentar pre şi post operator.
Pacientul a fost externat pe data de 10.06.2021 vindecat, cu următoarele recomandări pentru
un stil de viaţă sănătos: renunţarea la obiceiurile dăunătoare: tutun, alcool; evitarea meselor în
cantităţi mari şi la intervale mari, evitarea alimentelor greu digerabile şi iritante pentru
stomac: fără prăjeli, condimente, sosuri, cafea, conserve; respectarea regimului alimentar:
consumul de mese mici si dese(5-7 mese pe zi).