TEZĂ DE DOCTORAT

- REZUMAT-

IMPLICAȚIILE FACTORILOR UMANI ȘI

ORGANIZAȚIONALI ASUPRA RISCURILOR LA
PACIENȚII CU ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL ACUT ÎN DEPARTAMENTUL DE
URGENȚĂ

Conducător științific
Prof. Dr. Carmen-Diana Cimpoeșu,
„U.M.F. Grigore T. Popa Iași”
Prof. Dr. Florin CătălinCîrstoiu,
„U.M.F. Carol Davila București”

Doctorand
Silvia Costeschi (Nica)

2021
 CUPRINS

1. INTRODUCERE 1
2. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL 1
2.1. Definiție și epidemiologie 1
2.2. Clasificarea accidentului vascular ischemic 2
2.3. Accidentul vascular cerebral secundar aterosclerozei
arterelor mari 3
3. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
CARDIOEMBOLIC 5
3.1. Principalele afecțiuni cardiace emboligene 6
4. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL
LACUNAR 11
5. ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL DE
ETIOLOGIE NEDETERMINATĂ 12
6. TRATAMENTUL TROMBOLITIC ÎN
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL 13
6.1. Scurt istoric 13
6.2. Aspecte fiziopatologice ale trombolizei 13
6.3. Particularitățile agenților trombolitici 15
6.4. Complicațiile tratamentului trombolitic în AVC 17
7. EXPERIENȚA INTERNAȚIONALĂ PRIVIND
TRATAMENTUL TROMBOLITIC ÎN ACCIDENTUL
VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC 21
7.1. Studii de mari dimensiuni, randomizate, multicentrice,
placebo-controlate 21
8. RECOMANDĂRILE ACȚIUNII PRIORITARE
PENTRU TRATAMENTUL INTERVENȚIONAL AL
PACIENȚILOR CU ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL ACUT ÎN ROMÂNIA 28
8.1. Etapa pre-spital 28
8.2. Etapa de spital 29
8.3. Rolul factorului uman în departamentul de urgență
36

1
9. INTRODUCERE. MOTIVAȚIA ALEGERII
TEMEI 41
10. MANAGEMENTUL PACIENTULUI CRITIC ÎN
UNITATEA DE PRIMIRI URGENȚE 43
10.1. Activitatea medicală în Unitatea de Primiri
Urgențe 43
10.2. Elaborarea algoritmilor de practică medicală în
structurile de primire urgențe în Romania 44
10.3. Managementul clasic al pacientului cu AVC în
urgență (2017)- preintervenție 45
10.4. Rezultate 48
10.5. Analiza pacienților decedați din lotul 2017 raportat la
factorii de risc 57
10.6. Concluzii 59
11. MANAGEMENTUL MODERN AL PACIENTULUI
CU AVC ÎN URGENȚĂ 60
11.1. Obiectivele studiului 60
11.2. Material și metodă 60
11.3. Descrierea intervenției: ghid românesc 61
11.4. Mod de instruire 61
11.5. Mod de aplicare 61
11.6. Monitorizare 62
11.7. Rezultate Studiul II 62
11.8. Analiza pacienților decedați din lotul 2018 raportat la
factorii de risc 73
11.9. Concluzii 76
12. ANALIZA COMPARATIVĂ AMANAGEMENTULUI
PACIENTULUI CRITIC ÎN URGENȚĂ 77
12.1. Compararea intervalului de timp cuprins între
prezentare și CT 77
12.2. Compararea intervalului de timp de la debut la
prezentare 79
12.3. Compararea loturilor 2017 și 2018 stratificate în
funcție de gen 80

2
12.4. Analiza pe grupe de vârstă 83
12.5. Grad de autonomie 85
12.6. Antecedente personale patologice 86
12.7. Concluzii 87
13. ANALIZA SUPRAVIEȚUIRII PACIENȚILOR ÎN
LOTURILE 2017 ȘI 2018 88
13.1. Analiza parametrilor specifici 2017-2018 89
13.2. Tratamentul trombolitic în SUUB 2017-2018 90
13.3. Concluzii 93
14. IMPLICAȚIILE FACTORILOR GENETICI LA
PACIENȚII CU AVC ACUT ISCHEMIC 94
14.1. Obiectivele studiului 94
14.2. Materiale și metode 94
14.3. Rezultate 97
14.4. Discuții 98
14.5. Concluzii 99
15. ASPECTE CLINICE ȘI PARACLINICE ALE
ASOCIERII AVC ACUT ISCHEMIC ȘI COVID-19 100
15.1. Obiectivele studiului 100
15.2. Materiale și metode 100
15.3. Rezultate 102
15.4. Discuții 103
15.5. Concluzii 105
16. ROLUL FACTORULUI UMAN ÎN MANAGEMENTUL
PACIENTULUI CU AVC ACUT 106
16.1. Gradul de aderență al echipelor medicale la acțiunile
prioritare 106
16.2. Studiu de evaluarea gradului de aderență a
personalului medical în scopul aplicării prevederilor
Protocolului Național de Tromboliză 107
16.3. Rezultate 107
17. DISCUȚII 121
18. CONCLUZII FINALE 126

3
19. ASPECTE DE ORIGINALITATE PE CARE LE
ADUCE TEZA 127
20. PERSPECTIVE PE CARE LE DESCHIDE
TEZA 128
BIBLIOGRAFIE 129
ANEXA 1. Fișă AVC acut 138
ANEXA 2. Scala NIHSS (National Institutes of
HealthStroke Scale) 139
ANEXA 3. Chestionar pentru personalul din UPU-
SUUB 141
ANEXA 4. Scala RANKIN modificată 142
ANEXA 5. Scorul BARTHEL 143

4
 Teza de doctorat cuprinde 143 de pagini, fiind
structurată în două părți: Partea Generală, ”Stadiul actual
al cunoașterii” compusă din 8 capitole și Partea Specială,
”Contribuții proprii” compusă din 12 capitole și 5 studii.
Referințele bibliografice sunt în număr de 175, de la
pagina 129 la pagina 137.
Partea generală conține 7 tabele, iar partea
specială conține 45 de tabele și 75 de figuri. Figurile și
tabelele existente în rezumat păstrează numerotarea din
teza de doctorat.
Bibliografia selectivă aferentă rezumatului
conține un număr de 15 referințe și se regăsește la
sfârșitul acestuia.

Cuvinte cheie: accident vascular cerebral, ischemic,

protocol, tromboliză, revascularizareendovasculară.

5
 INTRODUCERE

Accidentul vascular cerebral reprezintă una dintre

cele mai importante cauze de morbiditate la nivel
mondial, inclusiv în țările dezvoltate economic. El are
consecințe socio-economice notabile, prin dizabilitățile
pe care pacienții le dezvoltă în contextul acestei
patologii. Statisticile arată că prevalența acestei patologii
la nivel mondial este de 0,2%. Dintre aceste persoane,
aproximativ 30% decedează într-un interval de timp
relativ scurt, iar alte 30% rămân cu diverse dizabilități.
Din totalul accidentelor vasculare cerebrale, circa 80%
sunt de natură ischemică, iar restul sunt hemoragice.
Accidentul vascular cerebral reprezintă a doua cea
mai frecventă cauză de deces, după boala cardiacă
ischemică, și principala cauză de dizabilitate, conform
Organizației Mondiale a Sănătății. În 2013, s-au
înregistrat 6,4 milioane de decese datorate acestei
patologii la nivel mondial, reprezentând 12% din totalul
deceselor. Dintre acestea, 3,3 milioane s-au datorat
accidentelor vasculare ischemice, iar restul, de 3,1
milioane, s-au datorat accidentelor vasculare hemoragice.
În medie, două treimi din accidentele vasculare cerebrale
apar la persoane cu vârsta mai mare de 65 de ani.
Încă de la sfârșitul anilor 1950, cercetătorii au
încercat să dovedească eficiența administrării agenților
trombolitici la pacienții cu accident vascular cerebral acut
ischemic. În anul 1963, Meyer și colab. au studiat
efectele administrării intravenoase sau intraarteriale a
plasminei la pisici și maimuțe la care s-a indus
experimental un accident vascular cerebral embolic.

6
Rezultatele au demonstrat că acest tratament determină
liza trombului.
Există numeroase studii randomizate care au avut
ca scop identificarea agentului trombolitic și a dozei cu
cea mai mare eficiență în cazul unei obstrucții arteriale
cerebrale, dar și cu riscurile cele mai mici pentru efectele
secundare, în special pentru riscul hemoragic. Au fost
studiați mai mulți agențitrombolitici – streptokinaza,
urokinaza, reteplaza, activatorul tisular de plasminogen,
desmoteplaza, tenecteplaza. Toate aceste studii au
dovedit eficacitatea superioară a alteplazei în accidentul
vascular cerebral acut ischemic, comparativ cu celelalte
substanțe cu efect trombolitic. Forma utilizată clinic,
recombinată și purificată, a t-PA (rt-PA, alteplază) a fost
inițial obținută din țesutul uterin. În prezent, este produsă
prin tehnici de recombinare și purificare din țesutul
ovarian al hamsterilor Chinese (Actilyse®, Activase®).

MOTIVAȚIA ALEGERII TEMEI

Terapia trombolitică intravenoasă în România și-a

început pionieratul în anul 2004, când au fost realizate
primele astfel de tratamente în două spitale din București.
Dezvoltarea ulterioară acestui debut s-a dovedit timidă
timp de aproximativ 10 ani. Abia în anul 2014 numărul
centrelor în care acest tip de terapie era aplicat a ajuns la
zece. Ulterior acestui moment, a început dezvoltarea
propriu-zisă a tratamentului accidentului vascular
cerebral acut ischemic, odată cu apariția Ordinului
Ministerului Sănătății nr. 245bis/2015 cu privire la modul
de administrare și finanțare a tratamentului intervențional
pentru pacienții cu AVC acut. În același an, Ministerul

7
Sănătății a emis Ordinul 1408/2015, prin care sunt
actualizate criteriile de implementare și funcționare a
Unităților de Accidente Vasculare Cerebrale Acute
(UAVCA) destinate tratamentului individualizat de fază
acută al pacienților cu această patologie, unități inițial
implementate în anul 2004 în numai câteva centre din
țară, prin Ordinul Ministerul Sănătății nr. 1097/2004.
În anul 2018, la nivelul Ministerului Sănătății a
fost elaborată și pusă în aplicare procedura operațională
standard privind managementul pacienților cu această
patologie, în cadrul Acțiunii Prioritare pentru
Tratamentul Intervențional al Pacienților cu Accident
Vascular Cerebral Acut. Această procedură prevede atât
traseul, cât și protocolul terapeutic de care trebuie să
beneficieze pacientul care suferă un astfel de eveniment
cerebral – etapa pre-spital, etapa intraspitalicească
(Unitate de Primiri Urgențe, Laboratorul de Radiologie
Intervențională), protocolul de tromboliză intravenoasă,
protocolul de tratament endovascular.
Pornind de la semnificația accidentului vascular
cerebral acut ischemic, care reprezintă cauza decesului
pentru un număr foarte important de cetățeni europeni
(între 63.5/100000 în Elveția, 1992 și 273,4/100000 în
Rusia, 1991) și ținând cont atât că această patologie
afectează aproximativ 55000 pacienți români/an, cât și
despre importanța primelor minute și ore care pot
schimba evoluția acestor pacienți, ne-am propus sa
realizăm un studiu original în cel mai mare centru din
România, în care trăiesc și locuiesc aproximativ
4.000.000 de persoane.
Studiul s-a realizat în cel mai mare departament
de urgențe, în care sunt primiți și tratați în medie 135000

8
pacienți/an, dintre care peste 1800 se internează cu
diagnosticul de AVC acut ischemic.

OBIECTIVELE DEFINITE

Obiectivul principal al studiului a fost

identificarea principalilor factori care pot influența
managementul pacienților cu AVC în Unitatea de Primiri
Urgențe a Spitalului Universitar de Urgență București și
modul în care factorul uman poate crește calitatea
îngrijirilor medicale la acești pacienți. Obiectivul
secundar a fost analiza mortalității în UPU și stabilirea
corelațiilor între mortalitate și factorii de risc pentru
deces din AVC.

MATERIALE ȘI METODE UTILIZATE

Am realizat un studiu care a cuprins două loturi

de pacienți – primulretrospectiv, observațional și cel de-
al doilea prospectiv – fiecare cu durata de 6 luni, în
cadrul Departamentului de Urgență al Spitalului
Universitar de Urgență București, care au avut drept
criteriu de includere pacienți cu vârsta peste 18 ani
diagnosticați în UPU cu AVC ischemic acut.
Pentru realizarea studiului I au fost parcurse
următoarele etape:
1. designul studiului și proiectarea bazei de date
2. constituirea loturilor de subiecți și înregistrarea
datelor
3. prelucrarea statistică a datelor și interpretarea
rezultatelor.

9
 Pentru acest studiu au fost analizate datele
colectate de la două loturi de pacienți.
Primul studiu – cel retrospectiv – a fost constituit
din 819 pacienți cu accident vascular cerebral acut
ischemic, internați în perioada 01.07.2017 - 31.12.2017.
Analiza datelor a fost realizată în condițiile în care
activitatea medicală din UPU-Spitalul Universitar de
Urgență București s-a desfășurat fără nicio modificare
specială adresată urgențelor neurologice.
Al doilea lot- cel prospectiv - a fost constituit din
768 subiecți cu accident vascular cerebral acut ischemic,
internați în perioada 01.01.2018-30.06.2018.În cazul
acestui lot de pacienți, au fost aplicate în prealabil
anumite proceduri speciale de abordare și management al
pacienților prezentați la UPU, în scopul identificării cât
mai precoce a semnelor unui eveniment cerebral acut,
astfel încât cât mai mulți pacienți să poată beneficia de
tratamente intervenționale de recanalizare a arterei
cerebrale obstruate. Aceste proceduri au constat în
crearea unui formular special destinat (Anexa 1 – Fișa
AVC acut), utilizat de către asistenții medicali de la triaj
și de către medicii de urgență din UPU, în instruiri
repetate cu personalul și în analiza constantă a datelor
colectate, în vederea obținerii unui feedback cât mai
fidel.
Datele au fost preluate din arhiva Spitalului
Universitar de Urgență București, cu avizul comisiei de
etică a spitalului.
Analiza comparativă a celor două loturi de
pacienți investigate în acest studiu (loturile 2017 și 2018)
demonstrează faptul că implicarea factorului uman și a
celui organizațional în managementul pacienților cu

10
AVC acut ischemic este unul determinant, procentul
pacienților care au beneficiat de tratament intervențional
fiind semnificativ mai mare în lotul din 2018 (15.88%),
comparativ cu lotul din 2017 (9.03%).

PRINCIPALELE REZULTATE OBȚINUTE

Lotul 2017 a cuprins 819 subiecți, respectiv 399

(48,72%) bărbați și 420 (51,28%) femei care s-au
prezentat la spital în UPU, în lunile iulie–decembrie 2017
și au avut diagnostic confirmat în urgență de accident
vascular ischemic acut.

Tabel 10.III. Principalele date înregistrate în baza de date

corespunzătoare lotului 2017

Variabilă cantitativă Medie±SD (min.-max.)

Vârstă
Glicemie
Număr de trombocite (x103)
INR
Alura ventriculară
Ora prezentare
Timp prezentare- CT (minute)
Deficit neurologic la prezentare
(da/nu/nespecificat)
AntecedenteDZ1 (da /nu /nu știu)
Antecedente FiA
FiA
HTA
AVC în antecedente
Timp debut -prezentare
Ora sosire spital
Interval de timp prezentare - CT
(minute)
70,02±12,77 (18-07)
146,31±66,41 (33-620)
215,58±72,47 (18-591)
1,17±0,46 (0,45-7,88)
81,13±29,4 (42-709)
14,22±5,52 (0,09-23,59)
156,24±242,28 (1-1439)*
735/53/31
265/413/ 141
212/ 467/140
164/432/223
598/115/106
215/463/141
14,39±6,25 (0,01-23,58)
14,22±5,52 (0,09-23,59)
156±242,28 (1-1439)

11
 Între variabilele calitative analizate în subloturile
de bărbați și femei s-au constatat următoarele diferențe
semnificative:
-FiA- este asociată cu riscul de AVC la femei în
raport cu bărbații (O.R.=1,76, 95%CI: 1,26-2,44,
p<0,0007); diferențele sunt semnificative și dacă în
analiză sunt păstrați și subiecții pentru care nu există
date (p= 0,002);
-FiA 0/1 apare ca un factor de risc la femei
raportat la bărbați (O.R.=1,68, 95%CI: 1,16-2,42,
p=0,005); diferențele sunt semnificative statistic și dacă
în analiză sunt incluși și subiecții pentru care nu există
date (p=0,01);
-Ritmul sinusal se comportă similar unui factor de
risc la bărbați dacă datele sunt raportate la
femei(O.R.=1,68, 95% CI: 1,16-2,43, p=0,006).
Diferențele au fost observate și dacă s-au considerat toate
răspunsurile (0 vs 1 vs nu știu; p= 0,01).
A fost analizat și intervalul de timp dintre
momentul debutului simptomelor și ora prezentării la
spital. Valorile înregistrate în subloturile de bărbați
[14,13±6,10 (0,02-23,58)] și de femei [14,22±6,38 (0,01-
23,50)] au fost similare (p>0,05). Se observă că, în
medie, pacienții aveau nevoie de aproximativ 14 ore
pentru a se prezenta la spital. Durata necesară pentru
prezentare în primele 12 ore de la debutul
simptomatologiei are o distribuție bimodală. Un grup de
pacienți se prezintă la spital în prima oră de la debutul
bolii (14,6% dintre subiecți), iar al doilea grup se prezintă
la mai mult de 8 ore de la debut; cei mai mulți subiecți
(24,63%) se prezintă la spital după 11-12 ore de la
debutul simptomatologiei. Cei mai puțini subiecți se

12
prezintă la spital la 2-8 ore de la debutul
simptomatologiei (0,75-2,24% dintre subiecți); valoarea
minimă a prezentărilor (0,75%) a fost înregistrată în
intervalul de timp cuprins între 5 și 6 ore de la debutul
simptomatologiei.

25.0

20.0
Procent de pacienți

15.0

10.0

5.0

0.0

Interval de timp (h) debut-prezentare

Fig.10.2. Distribuția procentuală a cazurilor prezentate la spital în

primele 12 ore de la debut (unitatea de timp -oră)

Un alt indicator analizat a fost intervalul de timp

de la prezentarea în UPU la efectuarea CT cerebral. S-a
observat că în prima oră de la prezentare s-a efectuat CT
pentru aproximativ 36,6% dintre cazuri; în intervalul 31-
60 minute de la prezentare s-a efectuat CT pentru 24,18%
dintre subiecții investigați. De asemenea, pentru
aproximativ 20% dintre pacienții investigați s-a efectuat
CT la mai mult de 180 minute de la prezentare. În

13
intervalul 121-150' (7,81%) și 151-180' (5,62%) s-au
efectuat cele mai puține investigații.

25.0
20.0
CT (%)

15.0
10.0
5.0
0.0

Interval de timp (minute) prezentare - CT

Fig.10.7. Distribuția procentuală a numărului de cazuri pentru care s-

a efectuat CT în funcție de intervalul de timp cuprins între prezentare
și efectuarea procedurii

Am realizat și o analiză a pacienților decedați,

raportată la prezența factorilor de risc prezenți în cazul
acestor pacienți. Analiza datelor înregistrate pentru
subiecții decedați din lotul 2017 a evidențiat că vârsta
femeilor a fost mai mare comparativ cu cea a bărbaților,
iar diferențele au fost înalt semnificative din punct de
vedere statistic (79,91±8,66 vs 69,97±10,98, p= 0,00008)
(Tabel 10.VI). Diferențe semnificative au fost observate
și în cazul antecedentelor de HTA, DZ și FiA, însă
acestea nu au atins pragul de semnificație statistică
obținut după aplicarea corecției Bonferroni.

14
Tabel 10.VI. Compararea datelor pacientelor și pacienților care au
decedat (lot 2017)

Lot 2017 Decese Decese Semnificația

Femei Bărbați diferențelor (p)
Distribuția pe 54,76% 45,24%
genuri
Vârsta la care s-a 0,00008
înregistrat decesul 79,91±8,66 69,97±10,98
Deficit neurologic >0,05
prezent 82,61% 84,21%
Antecedente HTA 57,89% 41,3% >0,05
AntecedenteDZ 19,57% 23,68% >0,05
Antecedente FiA 50% 36,84% >0,05
Antecedente FiA 41,3% 23,68% >0,05
0/1
Antecedente AVC 13,04% 21,05% >0,05

Al doilea lot studiat – cel prospectiv – a fost

constituit din 768 subiecți cu accident vascular cerebral
acut ischemic, internați tot într-un interval de 6 luni,
respectiv 01.01.2018-30.06.2018. Vârsta medie a
subiecților a fost de 71,79±11,58 ani (28-96).
Obiectivul primar în studiul II (2018) l-a
reprezentat identificarea factorilor care au îmbunătățit
managementul pacienților cu AVC în UPU a Spitalului
Universitar de Urgență București în anul 2018. În cazul
acestui lot de pacienți au fost aplicate în prealabil
anumite proceduri speciale de abordare și management al
pacienților prezentați la UPU, în scopul identificării cât
mai precoce a semnelor unui eveniment cerebral acut,
astfel încât cât mai mulți pacienți să poată beneficia de
tratamente intervenționale de recanalizare a arterei
cerebrale obstruate.

15
Tabel 11.II.Distribuția procentuală a datelor calitative înregistrate
pentru lotul 2018

Variabilă Variante Distribuție

calitativă procentuală
Gen Bărbați / Femei 48,83/ 51,17
Loc proveniență spital, cabinet medical /
domiciliu, azil bătrâni /
loc public, altă variantă 3,52/ 7,55/ 88,93
autonom / parțial
Grad autonomie dependent, dependent /
înainte de internare demență sau nu știu 68,83/ 19,38/ 11,79
Situație familială cu familia/ singur / asistat
social, cămin, asistat
medical, altele 5,34/ 74,22/ 20,44
Fumător Nu / Da/ Fost fumător /
Nu știu 70,44/21,61/5,86/2,08
Consumator de Nu / Da / Fost/ ocazional/ 78,78/ 15,10/ 1,04/
alcool Nu știu 5,08
Antecedente DZ Nu / Da / Nu știu 74,35/ 24,61/ 1,04
Antecedente FiA Nu / Da / Nu știu 78,26/ 20,83/ 0,91
Antecedente HTA Nu / Da / Nu știu 29,56/ 69,66/ 0,78
Accident vascular Nu / Da / Nu știu
cerebral 78,26/ 20,96/ 0,78
Accident ischemic Nu / Da / Nu știu
tranzitor 96,48/ 2,73/0,78
Antiagregant Nu / Da / Nu știu
ASA/Clopidogrel 66,80/ 30,60/ 2,60
Anticoagulant Nu / Da / Nu știu 83,85/ 13,93/ 2,21
Statină Nu / Da / Nu știu 72,27/ 25,52/ 2,21
Antihipertensive Nu / Da / Nu știu 40,10/ 57,55/ 2,34
Betablocante Nu / Da / Nu știu 61,20/ 36,46/ 2,34
Debut la trezire Nu / Da / Nu știu 76,43/11,72/ 11,85
Ambulanța Nu / Da / Nu știu 24,35/ 75,65

16
Debut > 24h Nu / Da / Nu știu 32,16/ 67,06/ 0,78
Leziuni acute la CT Absente / Prezente /
inițial Nespecificat 63,80/ 35,68/ 0,52
Diagnostic Nu / Da / Nespecificat
externare HTA 17,97/ 76,17/ 5,86
Diagnostic Nu / Da / Nespecificat
externare DZ 66,54/ 27,34/ 6,12
Diagnostic Nu / Da / Nespecificat
externare FiA 62,11/ 32,42/ 5,47

Distribuția cazurilor prezentate la spital în

30.0 primele 12 h de la debut

25.0
Cazuri (%)

20.0
15.0
10.0
5.0
0.0

Interval de timp (h)

Fig.11.4. Distribuția cazurilor prezentate la spital în primele 12 ore

de la debutul bolii

Analiza intervalului de timp dintre momentul

debutului simptomelor și cel al prezentării la UPUa
evidențiat că cei mai mulți pacienți (59,47%) s-au
prezentat la spital la 1-3 ore de la debutul
simptomatologiei. Primul CT a fost efectuat pentru ~
48,5% dintre cazuri în < 1 oră de la prezentare, iar pentru
>73% dintre cazuri în primele 2 ore (Tabel 11.VIII).

17
Tabel 11.VIII. Intervalul de timp cuprins între prezentarea la spital
și efectuarea CT

Număr ore Distribuția procentuală

prezentare-primul CT a cazurilor
0-1 48,51
1-2 24,86
2-3 11,41
3-4 4,08
4-5 2,72
5-6 1,49
6-7 0,41
7-8 1,36
8-9 0,27
9-10 0,14
10-11 0,95
11-12 0,68
12-14 0,54
13-14 0,82
15-16 0,14
16-17 0,27
17-18 0,27
18-19 0,41
20-21 0,14
21-22 0,27
22-23 0,14
23-24 0,14

A fost analizată prezența unor factori de risc,

precum vârsta și tratamentele preexistente cu
medicamente antihipertensive, betablocante,
anticoagulante, aspirină/clopidogrel (ASA/Clop) și
statine. Vârsta la debutul AVC a fost semnificativ mai
mare la pacienții care au urmat tratament antihipertensiv
comparativ cu cei care nu au urmat un astfel de tratament
(p=0,0001). Vârsta la debutul AVC a fost mai mare la

18
pacienții care au urmat un tratament cu betablocante
(p=0,002) sau cu anticoagulante (p=0,045) comparativ cu
cei care nu au avut astfel de tratamente (p<0,05), însă
diferențele nu au atins pragul corectat de semnificație
statistică (p<0,0014).
La analiza datelor care au provenit de la subiecții
care au decedat (lotul 2018) s-a constatat că
antecedentele de IMA au fost mai frecvente în lotul de
bărbați comparativ cu rezultatele înregistrate în cazul
femeilor (10,52% vs 2,24%, p= 0,02). Diferența nu este
însă semnificativă din punct de vedere statistic dacă se
aplică corecția Bonferroni (p<0,00014).
La compararea datelor înregistrate în sublotul de
femei din grupul 2018, s-a constatat că vârsta pacientelor
decedate a fost semnificativ mai înaintată comparativ cu
cea a pacientelor care au supraviețuit; această diferență
medie a depășit 6 ani (79,84±7,88 ani vs 73,02±10,95
ani, p<0,00001).
Deteriorarea cognitivă a fost mai frecvent
înregistrată în cazul bărbaților care au decedat
comparativ cu valoarea calculată pentru cei care au
supraviețuit (26,32% vs 5,66%, O.R.=5,95, 95%CI: 2,79-
12,7, p=0,00001). Antecedentele de FiA (28,07% vs
15,4%, O.R.=2,14, 95%CI: 1,12-4,12, p=0,02) și
valvulopatii (14,03% vs 6,29%, O.R.=2,43, 95%CI: 1,02-
5,83, p=0,04) au fost mai frecvente la bărbații decedați
comparativ cu cei care au supraviețuit.
Am analizat și am comparat datele colectate
pentru ambele loturi, în scopul identificării unei
îmbunătățiri a rezultatelor activității medicale în Unitatea
de Primiri Urgențe, datorată intervenției atât a factorului
uman, cât și a celui organizațional.

19
 Intervalul de timp cuprins între prezentare și
efectuarea CT a fost mai mare în 2017 comparativ cu
2018, iar diferențele au fost înalt semnificative din punct
de vedere statistic (156,24 min vs. 123,16 min, p=0,005;
95%CI 9,9-56,1). Aceste diferențe se pot observa și în
figura următoare (Fig. 12.1).

30.00 Interval prezentare- CT

25.00
Număr cazuri

20.00

15.00
lot2018
10.00 lot 2017

5.00

0.00
1 2 3 4 5 6 7
Interval de timp

Fig. 12.1. Distribuția procentuală a pacienților pentru care s-a

efectuat CT în funcție de perioada de timp cuprinsă între prezentare
și realizarea investigației

Compararea intervalului de timp cuprins între

debut și prezentare la spital a evidențiat un model diferit
în loturile 2018 și 2017. În lotul 2017 distribuția este
bimodală (cei mai mulți pacienți se prezintă la spital în
prima oră de la debut și după 8 ore de la debutul
simptomatologiei); în 2018 distribuția este unimodală
(cei mai mulți pacienți s-au prezentat la spital în

20
intervalul de timp cuprins între 1-2 ore de la debutul
simptomatologiei (Fig. 12.3).

30.0
Procent pacienți

25.0
20.0
15.0
10.0 2017
5.0 2018
0.0

10,01-11
11,01-12
9,01-10
1,01-2
2,01-3
3,01-4
4,01-5
5,01-6
6,01-7
7,01-8
8,01-9
0-1

Interval timp (h) debut- prezentare

Fig.12.3. Distribuția pe intervale orare a pacienților care se prezintă

la spital în primele 12 ore de la debutul bolii

În ceea ce privește tratamentul de revascularizare

endovenoasă realizat în Spitalul Universitar de Urgență
București, în anul 2017 au fost efectuate 141 astfel de
tratamente, iar intervalul mediu de timp de la prezentare
până la administrarea bolusului intravenos de
Actilyse(DTN = door-to-needle) a fost de 74 minute. Din
pacienții care au fost incluși în lotul 2017 au beneficiat
de tratament trombolitic 74 de persoane.
În anul 2018, prin efortul comun al echipelor din
UPU și Clinica Neurologie, numărul pacienților cu AVC
acut ischemic care au beneficiat de tratament de
canalizare endovasculară a fost de 220, cu un DTN de 49
de minute.

21
 Dacă ne referim numai la lotul studiat din 2018,
în perioada 01.01.2018- 30.06.2018 au fost trombolizați
122 de pacienți, iar DTN la finalul lunii iunie 2018 a fost
47,5 minute. Aceste rezultate se regăsesc și în tabelul
13.III.

Tabel 13.III.Numărul pacienților trombolizați și valoarea DTN în

cele două loturi studiate
Anul Total Trombolize în lotul DTN(minute)
trombolize studiat
2017 141 74 74
2018 220 122 47,5

Pentru cele două loturi luate în studiu, procentul

pacienților care au beneficiat de această metodă
terapeutică prezintă diferențe semnificative: 9.03% în
lotul din 2017, comparativ cu 15.88% în lotul din 2018.
Această creștere a numărului de pacienți care au
beneficiat de revascularizare endovasculară în 2018 față
de 2017 se datorează în primul rând evaluării mai
prompte și mai eficiente a pacienților cu semne de
accident vascular cerebral acut care au sosit la UPU și în
al doilea rând activității din pre-spital, îmbunătățită
vizibil în urma întâlnirilor de lucru cu personalul medical
și dispecerii de la Serviciul de Ambulanță București –
Ilfov.

Descriere studiu COVID

Obiectivele studiului
Obiectivul acestui studiu a fost de a analiza eficiența
testelor serologice și RT- PCR pentru SARS-CoV-2
efectuate în prima perioadă în care infecția a devenit
prezentă în România.

22
 Materiale și metoda
În perioada 07.04.2020 - 20.06.2020, pe baza definițiilor
prezentate anterior, au fost testați pacienți care au fost
suspecți de infecție cu SARS-CoV-2 prin RT-PCR (n=
3151) sau printr-un test combinat, RT-PCR și serologic
(n = 306).
Rezultate
Dintre subiecții investigați pentru SARS-CoV-2
în perioada 07.04.2020- 20.06.2020 în Departamentul de
Urgență de la Spitalul Universitar de Urgență București,
pentru 8,9% (n=306) s-au fost teste RT-PCR și
serologice. Acest lot constă în 173 de bărbați și 133 de
femei (interval mediu: nou-născut - 91 de ani).
Testele moleculare și serologice au fost
concordante în 93,8% (n=287) dintre cazuri. Rata de
concordanță a fost mai mare la bărbați raportat la femei
(59% vs 41%).
Din lotul de probe testate prin metode moleculare
și serologice 5,87% (n=18 cazuri) au fost confirmate cu
COVID-19. Șase dintre acești pacienți au avut
comorbidități (ex. boli cardiovasculare (3) sau renale,
DZ2, obezitate).
Imaginile radiologice și CT pulmonare la
pacienții cu AVC acut ischemic și Covid nu prezintă
particularități deosebite comparativ cu ceilalți pacienți
infectați cu SARS CoV-2. Cu ajutorul acestor metode
imagistice s-au pus în evidență la acești pacienți plaje de
densificare alveolo-interstițială, plaje de atenuare de tip
"geam mat", accentuarea desenului interstițial, cu
infiltrate micronodulare în ambele câmpuri pulmonare.
În concordanță cu studiile anterioare, am constatat
că cele mai frecvente semne și simptome ale pacienților
cu COVID-19 au fost la nivel respirator (ex. dispnee),
23
neurologic (ex. vertij, cefalgie) și gastro-intestinal (ex.
dureri abdominale, vărsături, distensie abdominală), deși
majoritatea pacienților noștri erau adulți (17 dintre ei
aveau ≥22 ani, iar vârsta mediană a fost de 61,5 ani).
Frecvența acestor manifestări este diferită de cea
raportată în alte studii.
Întrucât anul 2020 a venit cu schimbări majore la
nivel mondial, pacienții cu AVC acut și Covid au
reprezentat una dintre provocările din perioada de început
de pandemie, când circuitele funcționale din UPU au fost
adaptate necesităților, iar deciziile epidemiologice se
modificau foarte frecvent. Principiul ”timeisbrain” a
funcționat, în ciuda avalanșei de noutăți medicale și
administrative care a invadat spațiul Unității de Primiri
Urgențe, iar pacienții care au fost identificați la venire cu
semne sugestive de accident vascular cerebral acut au
beneficiat de îngrijirile medicale necesare. Deoarece în
acea perioadă numărul total al pacienților prezentați în
UPU a fost remarcabil mai mic decât anterior pandemiei,
echipele medicale au putut să respecte mai ușor
algoritmii de lucru în cazul pacienților cu urgențe
neurovasculare. Au fost realizate mai multe intervenții de
recanalizare endovasculară – tromboliză intravenoasă și
trombectomie – la pacienți care erau infectați cu virusul
SARS CoV-2, însă în momentul intervenției această
infecție nu era confirmată, rezultatul testului fiind primit
după mai mult de 24 de ore de la actul medical respectiv.
Covid.
Gradul de aderență a echipelor medicale
Întrucât obiectivul principal al cercetării noastre a
fost să identificăm rolul factorului uman și al celui
organizațional în desfășurarea procedurii de evaluare și
tratament al pacienților cu AVC acut ischemic, în scopul
24
îmbunătățirii îngrijirilor medicale acordate acestor
pacienți, am efectuat un studiu în care am evaluat gradul
de aderență a personalului medical în scopul aplicării
prevederilor Protocolului Național de Tromboliză.
Material și metodă
Chestionarul – care conține 11 întrebări (Anexa 3)
- a fost aplicat după obținerea consimțământului informat
la un număr de 100 medici și asistenți medicali din
Departamentul de Urgență din Spitalul Universitar de
Urgență București.
Criterii de includere în studiu :
- medici primari, specialiști sau rezidenți în
medicina de urgență care își desfășoară activitatea în
UPU;
- asistenți medicali angajați în UPU.
Toți cei care au completat aceste chestionare, au
participat la studiu în mod voluntar.
Rezultatele studiului:
La întrebarea numărul 6 din chestionar
“Considerați că circuitele funcționale din UPU pentru
aplicarea Protocolului Național de Trombolizăi.v. oferă
siguranță pacientului?” 84% din respondenți au răspuns
că acestea oferă siguranță pacientului într-o măsură
“mare” sau “foarte mare”. Doar 4% din respondenți au
considerat că oferă siguranță pacientului într-o măsură
“mică” sau “foarte mică”.
Autoevaluarea realizată a scos în evidență că 95%
din respondenți consideră că nivelul de instruire pentru
aplicarea tratamentului trombolitic în urgența pacienților
cu AVC ischemic este cel puțin „mediu”.
Colaborarea cu colegii din Radiologie pentru
aplicarea prevederilor Protocolului Național de
Trombolizăi.v. este considerată ca fiind “foarte bună” de
25
mai mult de jumătate dintre respondenți (55%), iar 98%
estimează că aceasta este cel puțin “medie”.
Un procent mai mare de respondenți apreciază
colaborarea cu colegii din secția de Neurologie ca fiind
”foarte bună” (66%); 96% o consideră cel puțin “medie”.
Ajutorul acordat de medicul șef de gardă/ medicul
șef UPU atunci când apar dificultăți în managementul
pacientului cu AVC ischemic este considerat ca fiind
„foarte bun” de către mai mult de jumătate dintre
respondenți (59%). Procentul ajunge la 81% dacă sunt
considerate răspunsurile “bun” sau “foarte bun”.
La analiza respondenților în funcție de încadrarea
profesională (medici vs. asistenți medicali), distribuția în
funcție de gen a fost similară. Vârsta medicilor
(38,41±7,69 ani, interval 28-52 ani) și a asistenților
medicali (40,63±6,74 ani; interval: 27-58 ani) care au
răspuns la acest studiu a fost similară (p=0,9). În
consecință, diferențele constatate între răspunsurile
medicilor și asistenților medicali nu sunt influențate
semnificativ de gen sau de vârsta respondenților. Dintre
respondenții la chestionar, toți medicii și 74,36% din
asistenții medicali au fost instruiți cu privire la
prevederile Protocolului Național de Tromboliză i.v. în
AVC ischemic, iar aceste diferențe sunt semnificative
din punct de vedere statistic (Fisher p= 0,007).

DISCUȚII

România se aliniază tendințelor europene și

internaționale de management al pacienților cu accident
vascular cerebral acut ischemic. Deși tratamentul
intervențional pentru această patologie a debutat în țara

26
noastră cu un decalaj important de timp față de statele
europene cu un statut social ridicat, eforturile
specialiștilor români se reflectă în creșterea semnificativă
de la an la an a numărului pacienților care beneficiază de
aceste tipuri de tratament.
În prezent se încearcă identificarea metodelor prin
care să se prevină ocluziile de artere cerebrale și să se
asigure o evoluție mai bună, un prognostic favorabil, cu
un grad crescut de autonomie la externare față de
perioadele precedente. În această categorie de metode se
regăsește și educarea populației în privința prezentării la
medic (începând cu medicul de familie) și a respectării
schemelor de tratament pentru comorbiditățilecronicecare
reprezintă factori de risc importanți pentru accidentul
vascular cerebral acut ischemic (ex. diabet zaharat,
hipertensiune arterială, fibrilație atrială și evenimente
cerebrale acute).
Nu în ultimul rând, preocuparea asiduă a
personalului medical din UPU de a recunoaște cu
rapiditate semnele și simptomele sugestive pentru un
accident vascular cerebral acut, încadrarea acestor
pacienți la codul roșu de triaj și realizarea consultului
clinic și a investigațiilor paraclinice necesare (ex. analize
de sânge, EKG, CT cerebral) sunt elemente decisive în
obținerea unor rezultate promițătoare în ceea ce privește
tratamentul pacienților cu AVC acut ischemic.
Managementul riscurilor legate de factorul uman
în cazul pacienților cu AVC acut ischemic prezintă mai
multe componente:
a. riscuri legate de personalul medical –
identificarea promptă a pacienților cu AVC acut ischemic
eligibili pentru tratamentul de recanalizare
27
endovasculară, scurtarea intervalelor de timp necesare
efectuării investigațiilor paraclinice necesare,
comunicarea eficientă între membrii echipei, cu
administrarea bolusului de rt-PA intravenos pe masa de
examinare de la CT, pregătirea sălii de angiografie în
vederea intervenției de trombectomie sau trombaspirație,
solicitarea medicului angiografist în timp util.
b. riscuri legate de pacient – respectarea
tratamentului cronic la domiciliu, în special profilaxia
factorilor de risc, și comunicarea simptomelor sugestive
de AVC acut către familie sau apropiați în cel mai scurt
timp.
c. riscuri legate de aparținători – recunoașterea
semnelor care sugerează necesitatea prezentării
pacientului la medic în cel mai scurt interval de timp și
solicitarea unui echipaj medical prin apel la 112 sau
deplasarea către spital cu mijloace proprii, atunci când
situația o permite.
d. riscuri legate de populație – suprasolicitarea
serviciilor de urgență prespitalicești prin apeluri abuzive
la 112, conduce la creșterea intervalelor de timp în care
un pacient cu AVC acut ischemic poate beneficia de
tratament adecvat. De asemenea, traficul extrem de
aglomerat, în special din zonele urbane, precum și
nerespectarea priorității în trafic a echipajelor medicale,
au ca rezultat prelungirea intervalului de timp dintre
momentul obstrucției arterei cerebrale până la sosirea la
spital, ceea ce conduce la pierderea unei mase importante
de substanță cerebrală funcțională, cu repercusiuni
evidente asupra calității ulterioare a vieții și chiar a
supraviețuirii pacienților respectivi.

28
 CONCLUZII

1.Intervalul de timp de la debutul simptomelor

până la prezentarea la spital este unul foarte mare: în
lotul din 2017, aproximativ 50% din pacienți s-au
prezentat după 9 ore de la debut. Pentru lotul din 2018,
același procent, de 50%, s-a prezentat după primele 3 ore
de la instalarea primelor simptome. De remarcat că, în
lotul din 2018, în prima oră de la debutul simptomelor s-
au prezentat doar 2,96% din pacienți.
2.Instruirea periodică a personalului mediu
medical și întâlnirile de lucru ale medicilor urgentiști și
neurologi reprezintă una dintre cheile succesului către
obținerea unor rezultate din ce în ce mai performante
pentru pacienții cu AVC acut ischemic. Acest lucru este
reflectat în cazul celor două loturi de pacienți în
procentele pacienților care beneficiază de CT în prima
oră, respectiv în primele două ore de la sosirea la spital.
În lotul din 2017, în prima oră s-a efectuat CT cerebral
pentru 36,6% din pacienți, iar în primele două ore – la
66% dintre ei. În lotul din 2018, în prima oră au
beneficiat de CT cerebral 48,5% din pacienți, iar în
primele două ore 73%. De asemenea, intervalul DTN a
fost îmbunătățit simțitor în anul 2018 (47.5 minute), față
de 2017 (74 minute).
3. Rezultatele implicării adecvate a personalului
medical sunt reflectate și de procentul pacienților care au
beneficiat de tratament de recanalizare endovasculară în
cele două loturi: 9,03% în lotul din 2017 (medie anuală
națională 0,57%),față de 15,88% în lotul din 2018 (medie
anuală națională de 1,8%).

29
 4. Procesul de educare a populației reprezintă un
aspect deosebit de important – atât în ceea ce privește
recunoașterea precoce a simptomelor de accident
vascular cerebral acut și apelarea serviciului 112, cât și
privitor la respectarea recomandărilor și a schemelor de
tratament profilactic pentru factorii de risc.
5. Deteriorarea cognitivă preexistentă reprezintă
un factor important de risc pentru deces la pacienții care
au AVC acut ischemic.
6. Unele comorbidități (ex. fibrilația atrială,
infarctul miocardic acut în antecedente, accidentul
vascular acut în antecedente, valvulopatiile, boala renală
cronică) cresc riscul de deces la toți pacienții cu AVC
acut ischemic.
7. Preocupările pentru îmbunătățirea activității au
ocupat un loc prioritar și anul 2020, al pandemiei cu
virusul SARS CoV-2, în care în UPU-SUUB au fost
diagnosticați și tratați pacienți care prezentau
concomitent AVC acut ischemic și Covid-19, fiind
realizate procedurile de recanalizare endovasculară
eficient și în condiții de siguranță atât pentru pacienți, cât
și pentru personalul medical.
8. Procesul de implicare și de responsabilizare
adresat tuturor membrilor echipei medicale reprezintă
una dintre soluțiile creșterii performanțelor în activitatea
zilnică. Conștientizarea,de către fiecare membru al
personalului medical,a faptului că rolul lui este unul
important și că evoluția pacienților depinde de modul în
care funcționează întregul corp medical, ar trebui să
constituie una dintre prioritățile de management sanitar în
prezent și viitor.

30
 ANEXA 3. Chestionar pentru personalul din
UPU-SUUB

1. Gen: masculin □; feminin □.

2. Vârstă:
3. Pregătire profesională:
medic primar/specialist urgență □;
medic rezident urgență □; asistent medical □;
alta □.
4. Ați fost instruit cu privire le prevederile
Protocolului Național de Tromboliză i.v. în AVC
ischemic?
da □; nu □.
5. Prevederile Protocolului Național de Tromboliză
i.v. pot fi aplicate în spitalul dumneavoastră într-o
măsură?
foarte mică □; mică □; medie □;
mare □; foarte mare □.
6. Considerați că circuitele funcționale din UPU
pentru aplicarea Protocolului Național de
Trombolizăi.v. oferă siguranță pacientului într-o
măsură?
foarte mică □; mică □; medie □;
mare □; foarte mare □.
7. Nivelul dumneavoastră de instruire pentru a
aplica tratamentul trombolitic în urgența pacienților
cu AVC ischemic este?
foarte scăzut □; scăzut □; mediu □;
ridicat □; foarte ridicat □.
8. Cum apreciați colaborarea cu colegii
dumneavoastră din Radiologie în cursul aplicării

31
prevederilor Protocolului Național de Tromboliză
i.v.?
foarte deficitară □; deficitară□;
medie □; bună □; foarte bună □.
9. Cum apreciați colaborarea cu colegii
dumneavoastră din neurologie în cursul aplicării
prevederilor Protocolului Național de Trombolizăi.v.?
foarte deficitară □; deficitară □; medie □;
bună □; foarte bună □.
10. Cum considerați suportul acordat când aveți
dificultăți în managementul pacientului cu AVC
ischemic, de către medicul șef de gardă/ medicul șef
UPU?
foarte deficitar □; deficitar □; mediu □;
bună □; foarte bună □.
11. Proporția în care Protocolul Național pentru
AVC ischemic se aplică în spitalul dumneavoastră
într-o măsură?
foarte mică □; mică □; medie □;
mare □; foarte mare □.

32
 BIBLIOGRAFIE

1. Truelsen T, Begg S, MathersC,et al. Global Burden of

Cerebrovascular Disease in theYear 2000, World Health
Organisation, Geneva, 2000.
2. Donnan GA, Fisher M, Macleod M, et al. Stroke.
Lancet 2008;371:1612-1623.
3. Murray C, Lopez A. Mortality by Cause for Eight
Regions of theWorld: Global Burden of Disease Study.
Lancet 1997;349:1269-1276.
4. Meyer J, Gilroy J, Barnhart M, et al. Therapeutic
Thrombolysis in Cerebral Thromboembolism. Siekert W,
Whisnant JGS. Cerebral Vascular Diseases.
Philadelphia, GruneandStratton, 1963,160-175.
5. Reason J. Human Error: Models and Management.
BMJ 2000;320(7237):768-770.
6. European Stroke Initiative Recommendations for
Stroke Management. Cerebrovascular Diseases
2003;16:311-337.
7. Tafreshi GM, Raman R, Ernstrom K, et al. Gender
Differences in Acute StrokeTreatment: the University of
California San Diego Experience. Stroke 2010;
41(8):1755-1757.
8. Focht KL, Gogue AM, White BM et al.Gender
Differences in Stroke Recognition Among Stroke
Survivors. J NeurosciNurs 2014; 46:18-22.
9.Pavaloiu R, Mogoanta L. Clinical, Epidemiological and
Etiopathogenic Study of Ischemic Stroke. CurrHealthSci
J2017;43(3):258-262.
10. Benjamin EJ, Blaha MJ, Chiuve SE, et al.Heart
Disease and Stroke Statistics-2017 Update: A Report

33
from the American Heart Association. Circulation
2017;135(10):e146-e603.
11. Boehme AK, Esenwa C, Elkind MS. Stroke Risk
Factors, Genetics, and Prevention. Circ Res
2017;120(3):472-495.
12. Liya G, Yuguang W, Jian L, et al. Studies on Viral
Pneumonia Related to Novel Coronavirus SARS-CoV-2,
SARS-CoV, and MERS-CoV: a Literature Review.
APMIS 2020;128(6):423-432.
13. Iglesias Mohedano AM, García Pastor A, García
Arratibel A, et al. Factors Associated with In-hospital
Delays in Treating Acute Stroke with Intravenous
Thrombolysis in a Tertiary Centre. Neurología
2016;31(7):452-458.
14. Emiru T, Adil MM, Suri MF, et al. Thrombolytic
Treatment for In-hospital Ischemic Strokes in United
States. J VascIntervNeurol 2014;7(5):28-34.

34