MANIFESTĂRI NEUROLOGICE IN INFECŢIA CU VIRUSUL

IMUNODEFICIENŢEI UMANE
Etiopatogenie. Virusul imunodeficienţei umane este membru al grupului lentivirus din
familia retrovirusurilor. El are tropism penru două tipuri de celule: linia macrofag-monocit (în
sistemul nervos central omologul lor este microglia) şi limfocitele T helper; manifestările
neurologice rezultă din infecţia combinată a celor două tipuri celulare. Evoluţia bolii poate fi
divizată în 3 etape: infecţia primară (seropozitivitate), perioada asimptomatică (pre-SIDA) în care
pot apărea unele modificări mediate imunologic; în final stadiul SIDA cu infecţii oportuniste.
Manifestări clinice. Infecţia cu virusul imunodeficienţei umane poate produce un spectru
larg de tulburări, începând cu stări asimptomatice şi terminând cu limfoadenoptie difuză.
Manifestări clinice de suferinţă a sistemului nervos prezintă circa 1/3 de bolnavi, cerecetările
morfopatologice demonstrând suferinţa sistemului nervos în toate cazurile de deces.
Stadia infecţiei primare (seropozitivi). La adult această fază de evoluţie a maladiei durează
în mediu 8 ani, toţi pacienţii mai devreme sau mai târziu dezvoltând SIDA.
Meningită aseptică poate fi manifestarea neurologică de primoinfecţie HIV. Pacienţii
prezintă cefalee, febră, sindrom meningean. Analiza lichidului cefalorahidian pune în evidenţă o
pleiocitoză cu limfocitoză, hiperproteinorahie şi glicorahie normală. Nu există nici un semn
neurologic care să distingă acest tip de meningită de alte meningite virale, uneori la diagnostic
contribuind mono- sau polineuropatia craniană, cea mai frecventă fiind atingerea perechii a VII-a.
Encefalita din stadia de seropozitivitate HIV de asemenea nu poate fi diferenţiată de
manifestările clinice ale altor encefalite virale cu o limfocitoză medie în lichidul cefalorahidian (20-
30/mm3) şi manifestări electroencefalografice şi neuroimagistice sugestive pentru encefalită.
Însănătoşirea clinică survine şi de la encefalită şi de la meningită în decurs de 2-3 săptămâni.
Manifestările rare la pacienţii seropozitivi includ sindromul Guillain-Barré, angeita
cerebrală şi rabdomioliza acută, mielita transversă şi amiotrofia nevralgică.
Stadia asimptomatică (pre-SIDA).
În acest stadiu al infecţiei se produc modificări imunologice cu scăderea numărului de
limfocite CD4 şi creşterea celor CD8 cu creşterea policlonală a imunoglobulinelor în ser şi scăderea
capacităţii de răspuns a limfocitelor T.
Meningita aseptică are o evoluţie cronică, cu valori uşor majorate de proteine şi pleocitoză
limfocitară ce nu depăşeşte 100 celule/mm3 în lichidul cefalorahidian. Conţinutul de glucoză în LCR
este în limită normală.
Poliomiozita nu are specificităţi proprii acestei infecţii şi se manifestă ca o polimiozită
proximală dureroasă cu creşterea conţinutului de creatininkinază în ser şi modificări miogene
detectate prin studiul EMG cu ac-electrod. Corticosteroizii utilizaţi în doze obişnuite pentru
tratamentul polimiozitei ameliorează substanţial starea pacienţilor şi nu cresc riscul asocierii unei
eventuale complicaţii infecţioase oportuniste.
Polineuropatia demielinizantă inflamatorie cronică are un tablou identic cu cel care se
întâlneşte la subiecţii seronegativi. Studiul electrofiziologic depistează creşterea latenţei motorii
distale, bloc de conducere, încetinirea vitezei de conducere. Analiza lichidului cefalorahidian denotă
o hiperproteinorahie uşoară şi o pleocitoză moderată. Biopsia de nerv scoate în evidenţă manifestări
de demielinizare cu infiltraţie inflamatorie cu limfocite CD8 şi macrofage. Bolnavii se pot ameliora
spontan, efect curativ atribuindu-se plasmaferezei şi injectării intravenoase de gammaglobuline.
Stadia SIDA este manifestată clinic prin boli determinate direct de infecţia cu virusul HIV
şi/sau prin asocierea infecţiilor oportuniste.
Boli determinate direct cu virusul HIV.
Complexul cognitiv-motor se manifestă la debut prin lentoarea gândirii, neadaptarea la
condiţiile sociale şi o apatie generală. Manifestările descrise evoluţionează lent progresiv în decurs
de mai multe luni, la ele asociindu-se tulburări de coordonare vizuală-motorie şi mnezice. Mai târziu
se dezvoltă dereglări oculomotorii, spasticitate musculară, ataxia şi mişcările involuntare
(tremurături). În faza terminală bolnavii prezintă mutism, stare vegetativă, parapareză, incontinenţă
şi în final demenţă severă. La 20% din pacienţi analiza lichidului cefalorahidian detectă o
leucocitoză limfocitară (mai puţin de 50 celule/mm3), la 60% din ei este prezentă o
hiperproteinorahie, concentraţia de β2-microglobuline corelează cu severitatea encefalopatiei.
Examenul CT şi RMN arată o atrofie cerebrală tipică difuză cu lărgirea şanţurilor intergirale şi a
sistemului ventricular.
Mielopatia HIV se manifestă prin instalarea subacută progresivă a unei parapareze spastice-
atactice. Diagnosticul este unul de excludere.
Neuropatia HIV se manifestă prin disestezii distale lent progresive însoţite de deficit motor şi
areflexie. 50% din bolnavi pot prezenta şi tulburări vegetative periferice.
Miopatia cauzată de SIDA se prezintă cu mialgii proximale, slăbiciune, niveluri serice
crescute ale creatininkinazei. Diagnosticul se bazează pe examenul EMG (afectare de tip miogen) şi
biopsie musculară (degenerarea miofibrilelor, incluzii citoplasmatice, depozite de nemalină).
Tratament etiologic al sindromului de imunodeficienţă achiziţionată (SIDA) în prezen nu
există. Se administrează substanţe cu efect temporar de inhibiţie a transcriptazei reversibile a HIV-1
cum sunt zidovudina, didanozina, zalcitabina. Toate aceste medicamente au efecte secundare sever
exprimate provocând inhibiţia hematopoezei, cefalee, tulburări psihice de grad uşor, miopatie,
pancreatită, neuropatii periferice cu component algic.
SIDA cu infecţii oportuniste.
Toxoplasmoza, datorată reactivării unei infecţii latente este cea mai obişnuită infecţie
oportunistă a sistemului nervos central la pacienţii cu SIDA. Tabloul clinic are evoluţie lentă şi
cuprinde cel mai frecvent hemipareza şi ataxia însoţite de febră, cefalee şi crize convulsive. Se
întâlnesc cazuri cu evoluţie fulminantă, fără manifestări de focar. Diagnosticul se stabileşte pe bază
de date clinice şi neuroimagistice. Tratamentul de elecţie se compune din pirimetamină (50-100
mg/zi) şi sulfadiazină (4 g/zi) cu acid folic (20 mg/zi). În cazul edemului cerebral sever se
administrează dexametazonă (12 – 16 mg/zi).
Infecţia cu crzptococcus neoformans se poate manifesta prin meningită cronică, hidrocefalie
sau comă. Meningita se manifestă prin cefalee, febră şi redoarea cefei. Hidrocefalia poate să se
manifeste prin tulburări de echilibru. Analiza lichidului cefalorahidian nu scoate în evidenţă
oarecare modificări patologice. Diagnosticul pozitiv se pune la detectarea criptococului în lichidul
cefalorahidian şi/sau a antigenelor criptococice în sânge şi/sau lichid cefalorahidian. Tratamentul
este dificil, 75% din pacienţi supravieţuiesc doar 3 luni de la infectare.
Alte infecţii bacteriene alle sistemului nervos central sunt mai puţin frecvente. Sunt actuale
infecţiile cu micobacterii atipice. Diagnosticul se bazează pe semnele clinice de meningită şi pe
examenul bacteriologic (biopsie şi cultură). Opţiunile terapeutice sunt foarte limitate.
Sifilisul se caracterizează printr-o evoluţie neobişnuit de rapidă spre stadiul terţiar. Tabloul
clinic se prezintă sub formă de demenţă sau meningită. Diagnosticul se bazează pe exammenul
serologic, penicilina rămâne în prima linie de tratament.
Leucoencefalita multifocală progresivă este o afecţiune provocată de un papovirus ubicuitar
(virusul JC) şi apare la 2-5% dintre pacienţi cu SIDA. Clinic apar semne de afectare în focar cu
hemi- sau parapareză, ataxie, heimianopsie, demenţă. Examenul RMN vizualizează sectoare de
demielinizare în substanţa albă în regimul T2 ponderat. Reacţia de polimerizare în lanţ demonstrează
prezenţa virusului în creier în probele luate prin biopsie cerebrală şi mai rar în lichidul
cefalorahidian. Azidotimidina şi citarabina administrate intravenos sau intratecal pot încetini
progresia maladiei. Prognosticul este rezervat.
Alte infecţii virale includ infecţiile din grupul herpes: virusul varicelozosterian, virusul
herpesului simplu tip 1 şi 2 care produc leziuni cutanate, meningite sau encefalite. Se recomandă
tratamentul cu aciclovir.
 Citomegalovirusul de asemenea este un agent patogen important în SIDA cu infecţii
oportuniste, provocând multineuropatii şi radiculopatii lombosacrate rapid progresive şi necrozante
cu scădere de forţă musculară şi tulburări sfincteriene de tip retenţie. Membrele superioare de regulă
rămân neafectate. Procesul patologic poate afecta şi măduva spinării. Concomitent infecţia atacă alte
organe (retina, plămânii). Tratamentul se compune din administrarea ganciclovirului în combinaţie
cu azidotimidină.
Există dovezi că virusul Epstein-Barr este implicat în etiologia limfomului primitiv cerebral
din SIDA.
Pacienţii cu SIDA pot dezvolta limfoame primitive ale sistemului nervos central, precum şi
boli cerebrovasculare acute (infarcte sau hematoame) daignosticul cărora se bazează pe semne
clinice şi examene CT şi RMN.