Curs ap.

Renal

Rinichii au formă de bob de fasole şi sunt în număr de doi, unul situat în dreapta şi celălalt în stânga
coloanei vertebrale. Rinichii sunt aşezaţi retroperitoneal, în dreptul vertebrei T12 şi primelor vertebre
lombare. La suprafaţa corpului, rinichii se proiectează sub orizontala care trece în sus prin vertebra T11. în jos
ajunge la orizontala care trece prin vertebra L2 sau L3. medial este delimitat de linia paravertebrală. Lateral
ajunge până la verticala care trece la două laturi de deget în afara musculaturii lombare. Rinichiul drept este
situat mai jos decât cel stâng datorită volumului mai mare al lobului hepatic drept, care îl împinge în jos.
Hilul renal este concav şi este situat la mijlocul marginii mediale renale. Prin hil se intră într-o
excavaţie situată în profunzimea rinichiului, numită sinus renal. În sinusul renal se găseşte porţiunea
intrarenală a pelvisului renal, vase şi nervi, între care se află ţesut grăsos.
Pelvisul renal se formează prin fuziunea a 2 – 3 calicii mari, care sunt de fapt nişte formaţiuni
tubulare. Caliciile mari se formază prin unirea unor formaţiuni mai subţiri, numite calicii mici. Capătul
dinspre rinichi al acestor calicii mici se inseră pe papilele renale. În jurul rinichilor, ţesutul din spaţiul
retroperitoneal se condensează formând fascia renală. Aceasta este formată din două lame, între care este
cupinsă loja renală. Lama posterioară denumită fascia retrorenală Zuckerkandl, este groasă, sidefie şi
se fixează pe coloana lombară. Ea este legată prin tracturi conjunctiveconjunctivc de capsula renală proprie.
Lama anterioară este mai subţire şi traversează coloana vertebrală trecând de la un rinichi la
altul. În sus, între cele două lame este cuprinsă glanda suprarenală. Deasupra glandei, lamele se
unesc şi se inseră pe diafragmă. Rinichiul şi glanda suprarenală sunt despărţite printr-un sept
reno-suprarenal care uşurează separatia celor două organe în cursul nefrectomiilor. În partea de jos, cele
două lame ale fasciei renale se pierd în ţesutul celular extraperitoneal al fosei iliace, fără a se mai unii între ele
ca în partea superioară. Lipsa unirii celor două lame în partea inferioară favorizează apariţia ptozei renale.
În interiorul lojei renale se găseşte grăsimea perirenală, denumită capsula adipoasă a rinichiului.
Grăsimea aceasta este mai bine reprezentată posterior de rinichi. Inflamaţia acestei grăsimi poartă numele de
perinefrită, iar supuraţia sa se numeşte flegmon perinefritic. Flegmonul se poate complica difuzând în jos spre
fosa iliacă, sau poate să se deschidă într-un organ cavitar din jurul rinichiului, cum ar fi duodenul sau colonul.
Între lama posterioară a fasciei renale (fascia retrorenală Zuckerkandl) şi fasciile muşchilor regiunii
lombare (muşchiul pătrat al lombelor şi psoas) se găseşte un alt strat adipos numit grăsimea pararenală
descrisă de Gerota.
Raporturi. Fata posterioară a celor doi rinichi are raporturi cu coasta XII-a şi ligamentul arcuat
lateral al diafragmei. Din această cauză se descrie rinichiului o porţiune toracicâ şi una lombară. În porţiunea
toracică rinichiul intră în raport cu muşchiul diafragm şi prin intermediul acestuia cu sinusul pleural
costodiafragmatic şi plămânul. Ca urmare, este posibil ca unele tumori renale să aibe şi manifestări toracice.
În poţiutiea sa loinbară, faţa posterioară a rinichiului are raport cu muşchiul pătrat al lombelor. În grăsimea
pararenală vine în raport cu nervii subcostal, iliohipogastric şi ilioinghinal. Acest raport explică iradierca
durerii renale din colica renală, nefrite sau tumori în regiunile inghinală, hemiscrotală de aceeaşi parte şi
spre coapsă. Peretele posterior al abdomenului prezintă la acest nivel un punct slab reprezentat de
trigonul lombar Petit şi tetragonul lombar Grynfelt, prin care se pot forma herniile lombare sau pot bomba
colecţiile purulente perinefritice. Fata anterioară a rinichilor este itraversată de mezocolonul
transvers. Este astfel împărărţită într-o porţiune situată în etajul supramezocolic şi alta în cel
submezocolic. Raporturile sunt diferite la dreapta ca la stânga. Rinichiul drept este acoperit de peritoneu,
prin intermediul căruia vine în raport cu faţa viscerală a ficatului. Medial, faţa anterioară are raporturi cu
duodenul descendent. Între cele două organe se interpune fascia retroduodenală. Spre polul inferior, rinichiul
drept are raport cu flexura colică dreaptă prin intermediul fasciei retrocolice. Uneori are raporturi şi cu ansele
intestinului subţire. Rinichiul stâng are raporturi anterioare cu faţa posterioară a stomacului (prin intermediul
bursei omentale), cu splina, mai jos cu corpul pancreasului, cu colonul transvers, cu flexura colică stângă şi cu
ansele intestinului subţire. La polul superior ambii rinichi intră în raport cu glandele suprarenale.
Structură. Rinichiul este învelit la suprafaţă de capsula fibroasă proprie care se continuă cu tunica
fibroasă a caliciilor. Parenchimul renal este format din două porţiuni. Medulara este situată în porţiunea
centrală a rinichiului, în jurul sinusului renal. Medulara este discontinuă, organizată în piramidele renale
Malpighi, înconjurate complet de substanţa corticală. Substanţa corticală este aşezată spre exteriorul
rinichiului. Din corticală pleacă nişte prelungiri care se interpun între piramidele renale, formând coloanele
renale Bertin. Parenchimul renal deşi pare compact, este de fapt un organ tubulo-vascular, format din
numeroase formaţiuni tubulare, între care se găsesc multiple vase sanguine. Formaţiunile tubulare sunt
formate din nefroni şi din ductele colectoare. Nefronii sunt unităţile secretoare, ude se produce urina. Ductele
colectoare dirijază urina spre calice.
Vascularizaţia rinichiului. Rinichiul este vascularizat arterial din arterele renale, ramuri ale aortei.
Toate arterele destinate rinichiului sunt de tip terminal. În drumul lor de la aortă spre rinichi, din arterele
renale se desprind mai multe colaterale. Aceste colaterale sunt reprezentate de arterele suprarenale inferioare,
ramuri arteriale pentru ureter, sau pentru capsula adipoasă. Artera renală se termină de obicei prin două
ramuri. Una din ramurile terminale este situată anterior, prepielic. Ea se împarte în patru ramuri segmentare.
Cealaltă ramură terminală este posterioară, retropielică. Capsula adipoasă are o reţea arterială proprie rezultată
din anastomoza unor ramuri plecate din mai multe artere: renală, frenică inferioară, genitală, mezenterică
superioară, lombare, suprarenale şi ramuri din arterele iterlobare ale rinichiului, care care ies prin capsula
fibroasă a rinichiului pentru a se anastomoza cu arterele de mai sus. În cazul unui obstacol pe artera renală,
aceste anastomoze au un rol important în apariţia circulaţiei colaterale.
Spre deosebire de circulaţia arterială, cea venoasă nu este de tip terminal. Între venele diferitelor
teritorii renale există multiple anastomoze. Vena renală se formează în sinusul renal şi părăseşte rinichiul prin
hilul acestuia. Se varsă în vena cavă inferioară. În vena renală se varsă şi vene din capsula adipoasă. Vena
renală stângă primeşte în plus doi afluenţi: vena suprarenală stângă şi vena genitală stângă. Prin intermedil
reţelei venoase a capsulei adipoase se stabilesc anastomoze reţeaua venoasă intrarenală, prin venulele care
străbat capsula fibroasă a rinichiului, cu venele suprarenale, cu cele ale colonului,ale ureterului, genitale şî cu
cele ale peretelui abdominal posterior. Aceste anastomoze au rol important în derivarea sângelui în caz de
obstrucţie a venei renale.
Limfaticele rinichiului drenează în ganglionii lombari.
Nervii rinichiului vin din lanţul simpatic şi nervii vagi.
În pediculul renal se găseşte pelvisul renal, vase sanguine şi limfatice, precum şi nervi. Pelvisul renal
este o formatiune musculo-membranoasă. Seamănă cu o pâlnie, doar că este turtită
anteroposterior. Pelvisul renal este împărţit în două porţiuni. O porţiune este situată intrarenal, în
sinusul renal, iar cealaltă porţiune este situată extrarenal, în pediculul renal. Faţa anterioară a
portiunii pediculare vine în cu artera şi vena renală. Anterior de aceste vase, în partea dreapta se
află porţiunea descendentă a duodenului, iar anterior de vasele rinichiului din stânga este aşezat
corpul pancreasului. Faţa posterioară a rinichiului are raporturi cu muşchiul iliopsoas. Extremitatea
distală a pelvisului renal se continua cu ureterul. Artera renală este situată înaintea pelvisului. Ea este mai
lungă în partea dreaptă. Vena renală stângă este mai lungă. Vena renală ocupă planul cel mai anterior.

Ureterele
Porţiunea extrarenală a pelvisului renal începe să se subţieze în apropierea polului
inferior al rinichiului şi se continuă fără limită dee demarcaţie cu ureterul. Ureterul este un
organ în întregime retroperitoneal care străbate abdomenul şi bazinul pentru a se deschide în
vezica urinară. Ureterului i se descriu două porţiuni. Porţiunea abdominală are traiect aproape vertical şi
este împărţită într-un segment lombar şi unul iliac. Porţiunea pelviană începe la strâmtoarea bazinului
şi are două segmente. Un segment este parietal, coboară vertical şi formează curbura pelviană.
El este urmat de segmentul distal numit şi segment visceral, care are traiect transversal.
Segmentul lombar al ureterului este aderent prin multiple trectusuri fibroase de peritoneul parietal.
Anterior, ureterul are raporturi în porţiunea iniţială cu duodenul descendent, care îl desparte de peritoneu în
această porţiune. Mai jos este incrucişat de vasele colice şi vasele genitale. Posterior, ureterul are raporturi cu
muşchiul psoas, nervii genitofemural şi femural cutanat lateral.
Segmentul iliac are pe partea dreaptă raporuri anterioare cu inserţia mezenterului şi uneori cu apendicele.
Ureterul stâng are anterior raport cu rădăcina mezosigmoidului. Posterior, ambele uretere au raporturi cu
vasele iliace şi muşchiul psoas.
Porţiunea pelvină este situată în spaţiul subperitoneal pelvin. Segmentul parietal, care este segmentul
iniţial al acestei porţiuni are raporturi diferite la femeie ca la bărbat. La bărbat ureterul trece pe peretele lateral
al pelvisului. La femeie are raport cu ovarul şi participă la delimitarea fosei ovariene. Segmentul visceral are
raporturi diferite la bărbat şi la femeie. La bărbat este situat între vezica urinară şi rect. Anterior are raporturi
cu ductul deferent care îl încrucişază, iar posterior are raport cu baza veziculei seminale. La femeie se găseşte
în paramentru. Anterior este încrucişt de artera uterină. Vaginul este situat posterior de acest segment al
ureterului. Vascularizaţia arterială a ureterului are surse multiple. În treimea superioară arterele provin din
artera renală şi arterele lombare. În porţiunea mijlocie arterele vin din artera genitală şi iliacă comună.
Porţiunea distală este vascularizată arterial de ramuri din vezicala inferioară şi deferenţială la bărbat, sau
artera uterină la femeie. Venele însoţesc arterele.
Limfaticele porţiunii abdominale drenează în ganglionii lombari, iar cele ale porţiunii pelvine ajung în
ganglionii iliaci interni.
Nervii ureterului vin din plexul renal, aortic şi hipogastric.
Calculii renali se formează în pelvisul renal şi uneori se mobilizează în ureter. Ca urmare a migrării lor în
ureter apar spasme musculare care au ca expresie clinică durei paroxistice denumite colici renale. Uneori
calculii sunt împinşi prin contracţia musculaturii ureteralepână în vezica urinară. Alteori calculii se inclavează
în ureter şi opresc trecerea urinii. Apare astfel hidronefroza.

Vezica urinară
La adult, vezica urinară se găseşte în partea anterioară a pelvis. La copilul mic, cea mai mare parte
vezicii se află în cavitatea abdominală. Vezica are formă de piramidă şi este situată în loja
vezicală. Aceaqstă loje este delinitată anterior de oasele pubiene şi muşchii peretelui abdominal
anterior. Posterior este delimitată de porţiunea superioară a septului recto-vezico-prostatic la
bărbat şi septul vezico-vaginal la femeie. Lateral loja este mărginită de muşchii obturatori interni
şi ridicători anali. Superior se găseşte peritoneul pelvin. Sub vezică, la bărbat se află prostata, iar
la femeie diafragma uro-genitală. Uneori, la femei după naşteri repetate şi mai cu seamă când se
complică cu rupturi de perineu care nu au fost sezizate şi reparate imediat după naştere, poate ca
vezica să prolabeze în vaginproducând cistocelul.
Vezica urinară are un vârf, un fund, un corp şi un col vezical. Vârful vezicii prelungeşte uraca
şi este orientat sus şi înainte. Corpul vezicii continuă vârful acesteia. Fundul este reprezentat de
porţiunea lărgită ce priveşte în jos şi înapoi. Partea declivă a fundului formează colul vezical.
Acesta se continuă cu uretra. Când vezica este goală, corpul apare turtit de sus în jos, şi prezintă o faţă
anterioară, una posterioară o faţă inferioară ce corespunde fundului vezicii, precum şi două margini laterale.
În stare de plenitudine, marginile se lăţesc şi se transformă în feţe laterale.
Structură. Vezica urinară din cinci tunici. La exterior se află tunica seroasă reprezentată de peritoneul
visceral care acoperă doar faţa posterioară şi feţele laterale ale vezicii. Sub acestă tunică care acoperă parţial
vezica, se află tunica fibroasă care acoperă vezica în totalitate. Tunica musculară se află spre interior şi se mai
numeşte muşchiul detrusor vezical. Fibrele musculare se împletesc complex. Către prima porţiune a uretrei,
fibrele circulare alcătuiesc sfincterul vezical. Spre interiorul vezicii se află stratl submucos. Înspre lumenul
vezicii se găseşte tunica mucoasă.
Vascularizaţie. Vezica urinară este înconjurată de un plex arterial perivezical, almentat din mai multe
surse arteriale. Este vorba de artera vezicală superioară, ramură a arterei ombilicale, artera vezicală inferioară,
ramură a din iliaca internă, precum şi ramuri din arterele ruşinoasă internă, epigastrică inferioară şi rectală
mijlocie. La femeie locul arterei rectale este luat de arterele uterine şi vaginale. Ca şi arterele, venele formează
un plex perivezical, chiar mai bogat, care este situat mai ales în jurul fundului vezical. Din plexul perivezical
iau naştere venele vezicale care se varsă în venele iliace interne. Plexul perivezical comunică la bărbat cu
plexul prostatic, iar la femeie cu plexul uterin şi vaginal.
Limfaticele drenează în ganglionii paravezicali şî de aici în ganglionii iliaci.
Inervaţia vezicii este asigurată de nerii simpatici care provin plexul aortic prin plexurile hipogastric
superior şi inferior. Fibrele parasimpatice ajung prin nervii splanhnici pelvieni (erectori).

Uretra
 Uretra are unele caractere diferite la bărbat ca la femeie. La bărbat uretra are dublu rol: în micţiune şi în
eliminarea lichiduluhi spermatic. Uretra începe de laorificiul uretral al vezicii urinare. Are un triect vertical,
străbate prostata şi apoi diafragma urogenitală. Sub simfiza pubiană uretra se curbează şi intră în corpul
spongios pe care îl străbate şi se deschide la exterior prin orificiul extern al uretrei, numit şi meat urinar.
Topografic, uretrei i se descriu trei porţiuni: uretra prostatică este situată în interiorul prostatei,
deci în bazin; uretra membraitoasă este situată în diafragma urogenitală, aşadar în perineu; uretra
spongioasă este aşezată în corpul spongios al penisului. După criteriul mobilitâtii, se vorbeşte de un segment
fix (în prostată, în diafragma uro-genitală şi în bulbul corpului spongios) şi un segment mobil, cuprins în
patira mobilă a penisului. Clinicienii vorbesc de o portiune posterioară a uretrei (cea prostatică şi
cea membranoasă) şi de o porţiune anterioară (peniană) ce corespunde uretrei spongioase.
La femeie, uretra este mai scurtă ca la bărbat şi formează mai puţie curbe. Are doar două porţiuni:
pelviană şi perineală. Se deschide în vestibulul vaginal prin orificiul extern sau meatul urinar. Porţiunea
pelvină este mai lungă decât cea perineală şi este înconjurată pe toată lungimea de sfincterul striat al uretrei,
care în porţiunea iniţială înveleşte sfincterul neted al vezicii. La nivelul porţiunii de uretră alipite vaginului,
sfincterul striat înconjură doar faţa anterioară şi feţele laterale. Uretra pelvină are raporturi anterior cu
simfiza pubiană şi plexul venos vezical, posterior cu vagina şi lateral cu muşchii ridicători anali. Porţiunea
perineală a uretrei feminine are doar 1 cm şî străbate diafragma uro-genitală. Uretra aderă de pertele vaginal
care se găseşte posterior de uretră, prin septu uretro-vaginal. Sfincterul uretralde la nivelul perineului este
striat şi are o formă semicirculară, cu concavitatea posterior. Extremităţile sfincterului se inseră pe vagin.
Sfincterul se întinde până la meatul urinar.
Calibrul uretrei nu este uniform. Când uretra este goală, peretii canalului sunt în contact, astfel că
lumenul ei este redus la o despicătură. În timpul mictiunii, când uretra este destinsă, prezintă patru
porţiuni strâmtate şi trei dilatate. De la meatul urinar spre orificiul intern, acestea se succed astfel: 1.
strâmtoarea eliptică a meatului urinar, care se aseamănă cu o fisură verticală; 2. urmează dilatarea
ovoidală cuprinsă în gland – fosa naviculară; 3. apoi urmează o strâmtare lungă, cilindrică, până la
unghiul prepubian al uretrei; 4. în bulbul spongios există din nou o porţiune dila tată, fundul de sac al
bulbului corpului spongios, sau recesul bulbului, care interesează mai ales peretele inferior; 5. deasupra
acestuia, urmează strâmtarea cilindrică a uretrei membranoase, datorată sfincterului uretrei; 6.
dilatarea prostatică sau sinusul prostatic; 7. strâmtoarea circulară a orificiului intern.
Structural, uretra prezintă două tunici: tunica mucoasă cu numeroase glande uretrale (Littré);
tunica musculară alcătuită din fibre netede, dispuse inttr-un strat profund longitudinal, şi altul superficial
circular. Stratul circular formează în jurul porţiunii initiale a uretrei sfincterul vezicii, situat în interiorul
prostatei. Există şi un sfincter striat (sfincterul uretrei) situat in afara prostatei.
Irigaţia arterială a uretrei masculine este realizată din vasele inconjurătoare: din rectala
mijlocie şi din vezicala inferioară, pentru uretra prostatică; din artera bulbului penisului, pentru uretra
membranoasă; din aceeaşi arteră, piecum şi din arterele uretrală şi dorsale ale penisului pentru
segmentul spongios. La femeie, arterele uretrei vin din vezicală inferioară şi vaginală.
Venele formează un plex periuretral, de unde sângele este condus în plexul venos prostatic (în prima
porţiune); în venele bulbului penisului şi apoi în venele ruşinoase interne (pentru uretra
membranoasă). Sângele venos ajunge şi în vena dorsală a penisului şi apoi în plexul prostatic (din
uretra spongioasă). La femeie, venele uretrei se adună în plexul vezical şi vaginal.
Limfaticele uretrei prostatice şi membranoase ajung în ganglionii iliaci externi şi interni. Limfaticele
uretrei spongioase drenează în ganglionii inghinali superficiali supero-mediali şi în ganglionii iliaci externi.
Inervţia vegetativă pentru glandele uretrale şi sfincterul vezical vine din plexul hipogastric superior şi
parasimpaticul sacrat. Inervaţia somatică care cuprinde inervaţia senzitivă şi cea a sfincterului uretral, vin din
nervul ruşinos prin nervul dorsal al penisului.