Anastezia si analgezia in obstetrica

Durerea la nastere se considera a fi una dintre cele mai intense dureri din exp umana . Pozitia femeii
din orice perioada a civilizatiei este un indiciu al progresului acelei civilizatii . Pozitia femeii se judeca
cel mai bine dupa ingrijirea care I se acorda la nasterea copilului sau . progresele inregistrate in … au
fost contorizate dupa gradul de durere la nastere . istoricul analgeziei si anesteziei obs. Incepe in china
antica prin utilizarea de opiu si acupunctura . religiile crestine plecand de la vechiul testament au
vazut durerea la nastere ca pe o pedeapsa divina . in 1591 la Edinburg , o femeie a fost arsa pe rug
intrucat a cerut ajutorul unei vrajitoare pentru alinarea durerilor de la nastere . in acelas oras , 19 ian
1847 s-a efecutat prima anestezie obs. De catre Sir James Young Simpson . Agentul utilizat a fost
eterul , care fusese descoperit in 1846 de catre William Norton , la spitalul din Boston . in 1880 la
saint petersburg a fost utilizat protoxitul de azot pentru analgezia obstetricala . aceasta rezistenta in
fata diverselor metode de analgezie la nastere s-a diminuat doar dupa ce in 1853 John Snow
administreaza cu succes cloroform reginei victoria la nasterea celui de-al 8-lea copil . in 1899 , Bier
introduce anestezia spinala utilizata in obs in 1901 . anestezia spinala a fost popularizata in obs in
SUA in anul 1928 . in 1902 are loc introducerea analgezicelor sistemice in obs pron combinatia
morfina – scopolamina . Pe langa aceste descoperiri , in aceasta perioada se modifica gandirea
anestezistului obs . din 1900+ se modifica practica anestezica in functie si de efectul pe care-l are
asupra nasterii dar si asupra reactiei neonatale si anestezistii devin mai reticenti la utilizarea anesteziei
in obs . Modif fiziologice din sarcina … profund raspunsul matern la admin de analgezice si
anestezice

. Mecanismele durerii la nastete

Reprezinta un subiect vechi neelucidat complet nici pana in prezent . Nu se stie in prezent de ce
contractiile uterine sunt dureroase , comparativ cu cele din timpul sarcinii sau cu cele din post partum
care cauzeaza doar dureri moderate . O explicatie ar putea fi ca in timpul nasterii muschiul uterin se
contracta izometric In timp ce in postpartul contractiile sunt izotome . O alta ipoteza propune ca
originea durerilor la nastere , ischemia hipoxica a muschiului uterin aparuta a urmare a compresiunilor
vasculare . Cervixul este locul de unde pleaca stimulii nociceptivi aferenti . Odata cu progresiunea
nasterii , cervixul se dilata impreuna cu segm uterin inferior , aceasta dilatare corelandu-se cu
intensitatea durerii . Fibrele nervoase aferente care transmit impulsurile dureroase in timpul nasterii
include atat fibre senzitive viscerale cat si somatice . In timpul primei perioade a nasterii de la debutul
travaliului pana la dilatatia completa , durerea are ca pct de plecare dilatatia cervixului si distensia SUI
implicand o componenta viscerala . Fibrele care transmit durerea sunt fibre nervoase viscerale aferente
de timp C nemielinizate , pornesc bilateral idn cervix , traverseaza tesutul paracervical , baza
ligamentului larg , plexul hipogastric inferior , mijlociu si superior , insotesc fibrele nervoase
simpatice ajungand la maduva spinarii la T10 si L1 . desi severa , durerea este slab localizata de catre
pacienta fiind transmisa prin fibre nervoase cu conducere lenta , care sunt mai usor de blocat decat
fibrele care induc durerea somatica . In timpul perioadei a 2-a a nasterii durerea apare prin distensia
planseului pelvin a vaginului si a perineului . Impulsurile dureroase sunt transmise prin fibre nervoase
somatice care ajung prin nervii rusinosi in segmentul sacrat S2-S4 al maduvei spinarii . Durerea
somatica este transmisa prin fibre cu condurere rapida dde tip A-Denta , bine localizat de pacient , mai
greu de cupat decat durerea viscerala din prima perioada . Contractile uterine si leziunile tisulare cresc
sensibilitatea structurilor nrervoase periferice si centrale . sensibilizarea periferica scade pragul pentru
aferentele nociceptive la nivelul terminatiilor nervoase aferente Sensibilizarea centrala produce o
crestere a excitabilitatii neuronilor medulari . Mecanismul sensibilizarii centrale este legat de sumarea
centrala a activitatii nocicieptive indusa prin C si A-delta (D) si care mareste capacitatea de raspuns a
neuronului din cornul inferior ( wing-up ) . La aceasta sumare contribuie eliberarea unor mediatori la
nivelul terminatiilor fibrelor C . Distructiile tisulare din cursul travaliului induc o stare de hiperalgeziei
primara si secundara . Primara -> la nivelul leziunilor -> urmarea senzibilizarea receptorilor fibrelor
sensitive Adelta si C . Secundara -> apare la distant si este mediate prin senzibilizare central care
produce durere prin activarea fibrelor A-Teta . Senzibilizarea central altereaza extensia si pragul
zonelor de receptarea a durerii . In practica exista tehnici de analgezie si anestezie care actioneaza pe
orice cale nervoasa .

Metode de analgezie la nastere -> Psihoprofilaxia si metodele farmacologice . NU produc cuparea

complete a durerilor , psihoprofilaxia a fost raspandita de Ferdinand si consta in cursuri de educatie si
relaxare , ex de respiratie -> pt mame + tati . Ea creste controlul matern si cooperarea , reduce
anxietatea si durerea materna , scade necesarul de analgetice , scurteaza nasterea si reduce suferinta
fetala . Suportul emotional oferit de prezenta sotului sau a unui mb din familie in sala de nastere se
asocieaza cu scaderea anxietatii si dozelor de analgezice . Metodele nefarmacologice sunt metode care
necesita un ehipament minimal ( masaj , hidroterapia poz vertical ) dar si metode cu echipament
specializat . -> acupunctura si hipnoza . Masajul reduce disconfortul si scade durerea , aplicarea
terapeutica a compreselor calde si reci scade perceptia durerii . Hidroterapia se face sub bai sub dus
sau in bazin cu apa care scad anxietatea legata de durere si maresc eficienta contractiilor uterine . Poz
verticala asigura relaxare si confort matern , creste diam pelvixului facilizand dilatarea si rotatia
fatului . Acupunctura prezinta beneficii doar in fc de caracteristicile entice a pactientelor . Pac asiatice
o accepta si scad scorul la durere in timp ce in alte parti ale lumii sunt mai reticenti . Hipnoza ->
practicata cu mare precautie la personae care au mai practicat deoarece are risc de anxietate extrema
sau psihoza . Dintre toate acestea , in present se folosesc sprijinul emotional si cursul de educatie
psihoprofilactica . O educatie suficienta pentru cunoasterea durerii si a detaliilor de analgezie si
cresterea de suportul matern -> scad nevoile de analgezice .

Analgezia sistemica la nastere .

Analgezicul ideal ar trebui sa combata durerea fara sa produca efecte adverse asupra mamei si a fatului
. Din pacate nici unul dintre analgezicele sistemice cunoscute ( opioide , ketamina ) nu pot fi
considerate ideali avand dezavantaje ; Transfer prin placenta , effect sedative asupra fatului ,
interzierea golirii gastrice . Indicatia analgeziei sistemice depinde de dorinta pacientei dar si prezenta
unor factori particulari -> sarcini gemelare , cu diabet

In cazul lipsei de cooperare in perioada a 2-a a nasterii sau cand existra o nevoie de analgezie se
administreaza mialgin 20-30mg IV

Inafara de admin IM -> tehnica analgeziei de pacient

Tehnicile analgeziei prin admin IM de pacienta sunt reprezentate de … Tehnica este indicata sau fatul
compromis

 Refuzul pacientei , coagulopatie , infectie , fat mediabil cu varsta intre 20-24 sapt , fat mort
sau fat cu malformatie incompatibila cu viata extrauterina

Mialginul -> cel mai utilizat opioid cu toate dezavantajele cunoscute . Transferul placentar ,
transformarea in metabolite active care pot modifica comportamentul neuro la 48h al nou
nascutului , modif BCF , depresia NN apare daca nasterea survine in intervalul cuprins intre 1-3h
de la administrare . Utilizarea in travaliu a mialginului impune informarea neonatologicului .
Analgezia inhalatorie . Desi au incercat multi analgezici volatile , popularitatea apartine
protoxitului de azot cu O2 , Entonox , Avantajul -> o conc mare de O2 , debut rapid al analgeziei
+ posib autoadmin . Eliminarea e rapida si nu se cumuleaza in organism . Mamele inhaleaza acest
-> inainte sa apara contractia -> inhalare prin masca sau valva unidirectional . Nu deprima NN si
comport neonat al NN . Asocierea comb cu Protoxit + O2 + Mialgin poate sa scada saturatia HB .
Se mai pot folosi analgezice inhalatorii de tip Serofilan , avand dez : -> Necesitatea de vaporizoare
specializate . poluarea salii de nastere , analgezie incomplete , risc pierderii reflexelor CA si risc
de aspiratie de cont gastric , Relaxare uterina dependenta de doza .

Analgezia regionala la nastere :->

Peridurala ( epidurala ) reprez standardul de aur in analgesia la nastere si exista 2 moduri de
gandire privind analgesia la nastere . Fie avem indicatie obs , fie conceptul modern care pune
dorinta mamei ca indicatie principal a utilizarii acesteia . Pornind de la aceste 2 -> divergente
privind momentul optim a admin epiduralei ( singurul moment este dorinta mamei si nu
dilatatia ) . Indicatiile obs ale periduralei ->

Preeclamsia -> prin blicul simpatico inclus peridurala poate scadea TA imbunatatind fluxul
sanguin placentar

Nasterea prelungita -> in timpul nasterilor dureroase cu contractii uterine regulate , analgesia
peridurala aplifica dilatatia cu 70% la 70% dintre femei

Nasterea premature -> reduce stresul provocat de efectul nasterii si scade rata mortalitatii
perinalate

Prez pelvina -> Scadere a incidentei depresiei NeoNat severe

Nasterea gemelara -> cunoscuta cu mortalitatea mai mare pentru al 2-lea fat -> nasterea acestuia
trebuie sa se produca fara intarziere -> cu peridurala

Aplicatia de forceps -> admin mai concentrate de analgezil local … … …

Op cez -> analgesia peridurala si subarahnoidiana sunt tehniic de elective eliminand riscurile
legate de anestezia generala ( aspiratia , depresia NeoNat , trezirea )

Indicatii -> intrucat antagonizeaza efectele hemodinamice ale ContUt care det o crestere rapida +
raspunsul Cardio respi ( tahicardie , HTA , Hventilatie ) peridurala e indicate in afectiuni cardio
vasculare associate sarcinii , diabet , astm .

Contraindicatii -> refuz , terapia anticoagulanta sau coagulopatie prezenta , infectie la locul de
punctie , tumora cerebral , hipovolemia maternal , cunostinte putine ale anestezistului sau
echipament neadecvat .

Uni anestezisti -> … … … -> reprezinta o contraindicatie

Tulburari de coagulare -> trobocite sub 90.000 -> CONTRAINDICAT

Monitorizare -> TA la 2 min la primele 15 si ulterior la 10-15min , monit EKG continua , BCF ,
comunicare verbal , urmarirea nivelului de analgezie si intensitatea durerii din ora in ora .