Chirurgie Manual

Canaha u ^otna
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA
E. GUDUMAC, T. BENEA, B. GOLOVIN, E. CREŢU
CHIRURGIE
Suport de curs pentru colegiile de medicină
Chişinău, 2009
Recomandat spre editare de către Cabinetul republican instructiv-metodic al
Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova.
Recenzenţi:
Stanislav Babuci, doctor habilitât în medicină, conferenţiar cercetător
Vladimir Radilov, doctor în medicină, conferenţiar universitar
CZU Editor: Angela Levinţa, Î.I.

617(075) C 45
Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii

Gudumac E.
Chirurgie : Suport de curs pentru colegiile de medicină / E. Gudumac, T.
Benea, B. Golovin [et al.] ; Min. Sănătăţii al Rep. Moldova. - Ch. : S. n., 2009 (Î.S.
F. E.-P. „Tipogr. Centrală"). - 472 p.
Bibliogr.: p. 450-451. - 1000 ex.
ISBN 978-9975-78-797-0.
617(075)
corn. 253
Î.S. Firma editorial-poligrafică „Tipografia Centrală" MD-2068, Chişinău, str.
Florilor, 1 Tel. 43-03-60, 49-31-46
© E. Gudumac, T. Benea, B. Golovin, E. Creţu © Editura

ISBN 978-9975-78-797-0. Angela Levinţa, Î.I.
PREFAŢĂ LA EDIŢIA ÎNTÎI
i»
Suportul de curs, elaborat pe baza programei analitice la Chirurgie pentru colegiile

de medicină, este destinat atît elevilor care studiază medicina, cît şi tuturor asistenţilor
medicali care activează în instituţii cu profil chirurgical.
Avînd în vedere că, actualmente, procesul de instruire şi formare profesională este
unul dinamic, sensibil la cerinţele societăţii şi la realizările ştiinţei medicale, în
expunerea materiei s-a ţinut cont de faptul că formarea competenţelor practice ale
asistentului medical sînt obiective-cheie.
In manual se pune accent pe antrenarea deprinderilor şi dezvoltarea abilităţilor
practice ale asistentului medical, aceste categorii fiind orientate spre formarea
specialiştilor cu competenţe profesionale şi sociale, capabili să se încadreze în
Sistemul Naţional de Sănătate.
în unele cazuri, asistentul medical este primul care ia contact cu bolnavul, fapt ce îl
obligă să acumuleze cunoştinţe temeinice pentru cazurile în care trebuie să se pronunţe
prompt asupra diagnosticului medical prezum-tiv şi să întreprindă paşii algoritmici
indicaţi în acordarea asistenţei de urgenţă.
în această ordine de idei, s-a ţinut cont de multitudinea surselor de informaţie în
domeniul chirurgiei, care impun probleme de selectare a cunoştinţelor strict necesare
pentru a exercita obligaţiile profesionale ale asistentului medical la cel mai înalt nivel,
indiferent de locul unde activează: dispensar, cameră de gardă a unui spital, sală de
triaj, secţie de spitalizare sau de terapie intensivă, sector - centrul medicilor de familie
(CMF) sau la locul accidentului.
Pentru a facilita însuşirea materiei, s-a recurs la descrierea succintă, algoritmică a
temelor. După fiecare subiect, pentru verificarea cunoştinţelor, sînt propuse întrebări
care îi cer elevului recapitularea materiei, analiza ei şi identificarea răspunsului,
contribuind astfel la dezvoltarea gîndirii clinice.
Lucrarea este concepută ca un sistem închegat de prelegeri. Este inedită materia
privind coerenţa expunerii textului. în acest s.ens, s-ar putea menţiona că manualul se
impune prin multe elemente noi, neîntîlnite în manualele de chirurgie de pină acum.
Planşele color şi bibliografia vor fi de real folos în instruirea asistentului medical.
Suportul de curs la Chirurgie pentru colegiile de medicină include:
Partea I. Chirurgie generală, 23 de capitole.
Partea a Il-a. Semiologie chirurgicală, 14 capitole.
Menţionînd apariţia unui asemenea manual, inedit ca structură şi conţinut, credem
totuşi că îmbunătăţirea lui la ediţiile următoare, sub aspectul completării cu un sistem
de exerciţii şi teste, precum şi cu numeroase exemple de situaţii practice, ar spori cu
mult valoarea lui.
Ar fi de asemenea de un real folos, pe lîngă informaţia expusă la fiecare temă,
trimiterea la literatura de specialitate, pentru ca elevul să-şi poată aprofunda
cunoştinţele. Făcînd abstracţie de aceste completări de viitor şi altele în funcţie de
noutatea ştiinţifică în domeniu, manualul, fară vreo rezervă, a fost recomandat pentru
instruirea elevilor colegiilor de medicină la disciplina "Chirurgie" de către Cabinetul
republican instructiv-metodic al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova.
Autorii
SCURT ISTORIC AL DEZVOLTĂRII CHIRURGIEI!
Două cuvinte de provenienţă greacă kir - mină şi ergon - muncă, deci munca
exercitată manual, se află la baza termenului chirurgie.
Evoluţia societăţii a avut impact şi în medicină, acţiunile manuale din chirurgia
empirică transformîndu-se în acţiuni manual-instrumentale pe toate ţesuturile şi
organele umane - de la suturarea unei plăgi la transplant de organe.
Termenul chirurgie indică un vast domeniu de activitate: chirurgie toracică,
chirurgie abdominală, neurochirurgie, chirurgie urologică, chirurgie vasculară,
microchirurgie etc.
De-a lungul timpului, în ţările care au atins un înalt nivel de dezvoltare sînt
atestate centre de medicină performantă cu realizări de excepţie, îndeosebi în
domeniul chirurgiei. în baza documentelor arheologice: papirusuri, desene, pietre
funerare, oase ale scheletului uman etc., putem vorbi despre centrele de bază ale
chirurgiei sub aspect cronologic: Egiptul Antic, Gfecia Antică, India Antică, Roma
Antică, medicina Evului Mediu şi cea contemporană.
Egiptul Antic
Cu circa 4000-3500 de ani î.e.n., Egiptul atinge un înalt nivel de dezvoltare a
culturii, dar şi a asistenţei medicale. Atestă acest fapt cele mai vechi papirusuri de la
Cahunse şi din Luxor, dedicate în întregime tratării plăgilor. Papirusul medical al lui
Ebers este cel mai vechi document ce vorbeşte despre un înalt nivel de dezvoltare a
chirurgiei. Un alt tratat interesant de chirurgie descrie amănunţit tot felul de leziuni şi
răni ale diferitelor părţi ale corpului omenesc: a craniului, nasului, bărbiei, urechilor,
buzelor, laringelui şi a gîtului, a claviculelor, umerilor, pieptului, cavităţii toracice şi a
coloanei vertebrale. în papirusuri sînt descrise şi unele plante cu acţiune anestezică:
opiul, cînepa indiană, tinctura de mandragoră. Sînt descrise operaţii pe ochi, plombări
dentare etc.
Săpăturile arheologice au scos la iveală multe instrumente chirurgicale: lanţete,
foarfece, pense etc.
îmbălsămările unor persoane decedate contribuie la studierea şi descrierea
anatomiei creierului, ficatului, inimii şi vaselor sangvine, fiind accentuate importanţa
creierului şi a măduvei spinării în funcţionarea întregului organism.
De prin anii 3000 î.e.n., pe lîngă lăcaşele de cult din Memphis, Heliopones sînt
organizate centre de instruire a medicilor, după care urmează un interval
6
de timp destul de lung care nu a lăsat nici un document cu privire la dezvoltarea
medicinei, inclusiv a chirurgiei.
în perioada de înflorire a Egiptului Antic apar cărţi de medicină populară privind
tratamentul bolilor de femei, bolilor de ochi şi chirurgie. Este cunoscut faptul că
S c u r t is t o r ic a l dăe z v o lt r ii c h ir u r g ie i
realizările medicinei egiptene au stat la baza dezvoltării medicinei din Grecia şi Roma
Antică.
Grecia Antică
în secolele VI-V î.e.n. apar documente referitor la dezvoltarea chirurgiei, de data
aceasta în Grecia - un nou centru de cultură şi ştiinţă. Homer, mare poet al acelor
timpuri, scrie: „Un medic iscusit face cît mulţi soldaţi viteji".
Un nume de rezonanţă rămîne acel al lui Asclepsis, al cărui cult, ca părinte
lecuitor, s-a format în Elada veacului al VH-lea î.e.n. Conform mitologiei, el este fiul
lui Apollo (Zeul soarelui şi al artelor, iar medicina era considerată cea mai nobilă
artă), numit „Lecuitorul lui Dumnezeu şi Dumnezeul lecuitorilor". Arta lecuirii
Asclepsis o învaţă de la înţeleptul Hiron. El fondează centrul ştiinţelor medicale pe
insula Cos. Conform mitologiei, Asclepsis avea trei copii: Igiena - regina sănătăţii,
Mahaon - iscusit chirurg, Podaliri - lecuitor de boli interne.
Un element indispensabil al artei medicale greceşti este şarpele - simbolul
înţelepciunii, al cunoştinţelor şi al atotputerniciei naturii. Simbolul medicinei, actual
şi astăzi - şarpele şi cupa - se referă, de fapt, la Asclepsis (şarpele) şi Igiena
- o tînără frumoasă care hrăneşte şarpele din cupă.
Bazele ştiinţifice ale medicinei, inclusiv ale chirurgiei, sînt puse de Hippokrates,
născut în anul 460 î.e.n., unul dintre urmaşii lui Asclepsis. El descrie metodele de
hemostază şi tratare a plăgilor supurative; introduce primele elemente de asepsie,
impunînd o curăţenie perfectă în timpul operaţiilor şi folosirea apei de ploaie în
intervenţiile chirurgicale. Este pionierul imobilizării şi extensiei
în fracturi, autorul tratatelor Despre fracturi, Despre plăgile
capului, Despre repoziţiile Hippokrates luxaţiilor etc.
India Antică
în a doua jumătate a sec. I î.e.n., medicina cunoaşte o
dezvoltare vertiginoasă în India, numită şi ţara înţelepţilor. Aici
sînt scrise două opere medicale de o mare valoare: Characa -
samhita - ghid privind folosirea a circa 600 de medicamente, şi
Suschruta - samhita, dedicată chirurgiei, cu descrierea a 300
7
Chirurgie generală
de operaţii şi folosirea a circa 120 de

instrumente chirurgicale. Autorul acestor lucrări - Suschruta - susţine că chirurgia este
prima şi cea mai însemnată ştiinţă medicală. Medicii indieni posedau o înaltă tehnică
chirurgicală în înlăturarea calculilor biliari şi renali, amputaţii, operaţii plastice în
regiunea feţei (refacerea nasului, buzelor, urechilor).
După această perioadă de înflorire urmează o altă pagină albă în istoria medicinei
şi a chirurgiei.
Roma Antică
învăţăturile şcolii lui Hippokrates ajung în Roma, care în sec. al II-lea î.e.n.
cunoaşte o dezvoltare ascendentă cultural-ştiinţifică. în această perioadă, Cel- sus,
renumit medic roman, descrie poliomielita, elefantiazis şi procesele inflamatorii.
Semnele locale descrise de Celsus - dolor, calor, tumor, rubor, funcţio lesae - sînt
folosite şi în sec. al XXI-lea, fară modificări.
O altă somitate din domeniu este Galenius, care a îmbinat în mod ingenios teoria
şi practica medicală, lăsînd numeroase scrieri în domeniul anatomiei, osteologiei,
miologiei, angiologiei etc. A studiat anatomia topografică, facînd primii paşi de la
metoda de observare - comparare, folosită de Hippokrates, la cea de experimentare.
Tot el descrie tumorile benigne şi maligne.
Hippokrates şi Galenius rămîn doi coloşi ai medicinei antice, care ne-au transmis
peste milenii bazele chirurgiei practice.
Evul Mediu
După o epocă îndelungată, care nu a lăsat nici o urmă sesizabilă cu privire la
dezvoltarea medicinei, în Evul Mediu - sec. VIII-XIV - apar date ce vorbesc despre
cauzele stagnării în dezvoltarea cultural-ştiinţifică, deci şi a medicinei. Cultele
religioase ridicau obstacole aproape de neînvins în calea dezvoltării chirurgiei. în
această perioadă este interzisă efectuarea disecţiei, fără de care nu poate fi studiată
anatomia şi anatomia topografică. Sînt condamnate operaţiile însoţite de sîngerare,
punînd sub semnul interzicerii orice intervenţie chirurgicală. Cei ce îndrăzneau să
neglijeze aceste interdicţii erau declaraţi eretici şi arşi pe rug.
Totuşi mintea iscoditoare a omului nu putea fi ţinută în frîu. Cei dornici de
cunoaştere nu puteau fi opriţi de Inchiziţie. Concludente în acest sens sînt destinele lui
G. Bruno şi G. Galilei, ale cărui cuvinte „Eppur muove" („Şi totuşi se mişcă") au
rămas un simbol al libertăţii de gîndire şi nerenunţare la ştiinţă. Deci cu atît mai înaltă
trebuie să fie aprecierea medicilor eminenţi din acea perioadă.
8
Unul dintre aceştia este Avicena (Abu Ali ibn-Sină) (980-1037 e.n.) din Buhara, care
scrie mai mult de 100 de lucrări ştiinţifice în domeniul medicinei. Lucrarea sa capitală
Canon al artei medicale serveşte drept carte de căpătîi medicilor pînă în sec. al XVII-
lea. Compartimentul dedicat chirurgiei demonstrează o

bună cunoaştere a domeniului. Avicena utilizează
anestezia generală folosind opiumul, mandragora;
descrie metodele de tratament al tumorilor maligne;
este primul
medic care foloseşte un cateter elastic confecţionat
. . . . '
Abu
Aii ibn-Sină
chiar de el.
Spre finele Evului Mediu influenţa religiei asupra
conştiinţei umane scade. Acest fapt este urmat de un
nou avînt în dezvoltarea cultural-ştiinţifică. Un număr
mare de savanţi ca: Ambroise Paré, Lucca Mondevel, Lango Burgo au contribuit
esenţial la dezvoltarea chirurgiei, dar şi a centrelor universitare din Padova şi Salerno
(Italia), Paris şi Montpelier (Franţa).
Existau totuşi cauze obiective care stagnau progresul chirurgiei, cele mai
importante fiind:
- lipsa metodelor performante de prevenire a complicaţiilor supurative
postoperatorii şi tratarea acestora;
- necunoaştereă metodelor optime de suprimare a durerilor pentru o perioadă de
timp mai îndelungată;
- necunoaşterea metodelor eficiente de hemostază provizorie şi definitivă şi de
tratare a anemiilor acute;
- lipsa metodelor de precizare a diagnosticului, investigaţia avînd la bază
interviul (anamneza), inspecţia, palparea, percuţia.
Descoperirile în domeniul chimiei, fizicii, anatomiei, fiziologiei şi farmacologiei
au contribuit la rezolvarea acestor probleme.
Dezvoltarea asistenţei medicale chirurgicale în

Moldova
Avînd în vedere faptul că, de-a lungul secolelor, teritoriul actual al statului
Republica Moldova a fost parte a ţării româneşti sau a fost alipit la imperiul rus, nu
putem vorbi despre dezvoltarea medicinei, în special a chirurgiei, fără a face trimitere
la dezvoltarea acestui domeniu în ţările nominalizate.
în Moldova, despre chirurgie, în înţelesul modern al cuvîntului, putem vorbi
începînd cu sec. al XX-lea, perioadă bogată în fapte şi evenimente în domeniu. Avînd
la bază experienţa şcolii de chirurgie din fosta URSS, serviciul chirurgical din ţara
noastră, în scurt timp, obţine rezultate impresionante.
9
Chirurgie generală
Vom delimita conceptual două etape:

- perioada interbelică, puţin semnificafivă şi săracă în evenimente;
- perioadă postbelică, care începe cu fondarea Institutului de Stat de Medicină din
Chişinău (ISMC) şi marchează un salt triumfal în ramură, legat de deschiderea şi
funcţionarea clinicilor chirurgicale de pe lîngă această şcoală de învăţămînt medical.
în perioada interbelică, chirurgia este practicată, în special, în Chişinău, la Spitalul
Municipal Central, Spitalul Evreiesc, Spitalul Căilor Ferate şi Spitalul Militar.
în timpul celui de-al doilea război mondial, spitalele din Basarabia, inclusiv din
capitală, nu şi-au întrerupt activitatea.
O parte dintre chirurgii băştinaşi emigrează în Orient şi Occident. Şi doar începînd
cu anii '50, unii dintre cei plecaţi şi deportaţi pînă la război au revenit la baştină,
precum Mihail Crasilişcic, Boris Buciumenschi, Simion Halimskii, Simion Rehiles,
Naftul Procupeţ, Lev Fridman.
Secţiile de chirurgie din Spitalul Central, Spitalul Evreiesc şi Spitalul Căilor
Ferate au rămas aşa cum au fost organizate pînă la război. Dintre operaţiile planificate
necomplicate se efectuau: colecistectomia şi gastroenteroanastomoza, uneori
nereuşite. La pacienţii cu boala ulceroasă şi cancer gastric se aplica
gastroenteroanastomoza. Mai rar, din cauza pronosticului nefavorabil, se efectuau
rezecţii gastrice. Printre figurile care s-au remarcat în această perioadă sînt chirurgii:
I. Mureşanu, care şi-a desfăşurat activitatea în Spitalul Central, M. Crasilişcic şi S.
Halimskii în Spitalul Evreiesc.
La acelaşi nivel de dezvoltare este practic şi chirurgia în spitalele judeţene Bălţi,
Soroca, Orhei, Tighina, Tiraspol, Cahul. în arhivele unor judeţe au fost înregistrate
mai multe date referitoare la primii chirurgi. Meritele acestora în dezvoltarea
serviciului chirurgical din Moldova, fără a minimaliza contribuţia personalităţilor din
capitală, rămîn incontestabile.
De exemplu, în judeţul Bălţi, în perioada interbelică, o activitate cu importante
realizări locale au desfaşurat chirurgii V. Rîbacov, R Ştefîrţă, Paverman şi Podgaeţki.
Ei efectuau operaţii necomplicate, mai mult intervenţii de urgenţă. Bazele unei prime
organizări a serviciului chirurgical bălţean sînt înregistrate doar în anul 1941, cînd,
din iniţiativa chirurgului Vasile Lopuşanschii, este înfiinţată prima secţie de chirurgie
în cadrul spitalului orăşenesc nr. 1. De la deschidere pînă în anul 1945 în această
secţie activează şi vestitul chirurg Ion Ceapa. Din anul 1945 activitatea chirurgicală în
centrul judeţean Bălţi se intensifică o dată cu întoarcerea chirurgilor Volceac, Taiţ,
Mihelman, Şimanovschi, Savasteeva ş. a., care erau mai experimentaţi în chirurgia de
campanie.
10
în anul 1948, în Bălţi apar primii lăstari ai chirurgiei specializate. Fondatorul
chirurgiei abdominale din Bălţi este excelentul chirurg Ipatie Soroceau, ulterior
primul rector al ISMC, care efectuează primele rezecţii gastrice şi histerectomii în
judeţ, iar I. Astroj- nicov desemnează prin intervenţiile sale

chirurgicale începutul chirurgiei toracice.
în octombrie 1956, şef al secţiei chirurgicale din Bălţi este
numit I. Cotiher. Pregătirea deosebită a acestuia şi spectrul larg
de intervenţii cu rezultate bune onorează chirurgia judeţeană şi
atrage atenţia specialiştilor din capitală. El introduce
vagotomia ca metodă de tratament al ulcerului duodenal şi
devine pionierul laparoscopiei. După susţinerea în 1970 a tezei
de doctor în medicină cu tema „Chirurgia căilor biliare
extrahepatice", I. Cotiher este transferat la Chişinău în Spitalul
Căilor Ferate, iar judeţul pe parcurs a pregătit, instruind şi
schimbînd consecutiv, următorii chirurgi - şefi de secţie: I.
Mocaniuc, F. Grumeza şi A. Pînzescu. Şefi de secţie ai
Chirurgiei nr. 2 au fost: A. Kalihman, V. Fedaş, B. Bălan, I. Danu.
în anul 1968, Ministerul Sănătăţii apreciază abilitatea profesională a chirurgilor
din Bălţi, oferindu-le funcţia de acordare a asistenţei chirurgicale consultative în
cadrul Aviaţiei sanitare în zona de nord a republicii.
în baza documentelor de arhivă, avem o imagine a realităţilor de organizare a
serviciului chirurgical din Tighina. După eliberarea din 23 august 1944, ocrotirea
sănătăţii în or. Tighina se găsea într-o stare sanitaro-epidemică alarmantă. în astfel de
condiţii şi-au început activitatea puţinii medici care au fost rechemaţi după evacuare
din regiunile de est ale URSS. într-un timp foarte restrîns şi în condiţii extremale de
activitate, colectivul de medici: Mandeli, Imas, Sirchis, Varşavscaia, Cioclea,
Vodopianova, Şraibman, Negodina, Bahare- va ş.a., din îndemnul medicului-şef N.
Treigher, readuc activitatea sistemului de sănătate la un ritm relativ normal pentru
acea vreme. Printre aceştia au fost chirurgul M. Bogdan, care în 1946 preia funcţia de
medic-şef al spitalului orăşenesc, chirurgul P. Borovschi, care devine primul şef al
secţiei de chirurgie cu capacitatea de 60 de paturi. Din 1948 se fac primii paşi în
asistenţa chirurgicală specializată, inclusiv: traumatologică, oncologică, urologică.
Astfel, numai în 1950, chirurgii spitalului orăşenesc efectuează 1305 intervenţii
chirurgicale, neluînd în considerare gradul eficienţei, care ca la orice început se află în
zona dubiilor.
Din 1949 pînă în 1955 în fruntea secţiei de chirurgie s-a aflat N. Colesnicen- co,
alături fiindu-i chirurgii M. Bogdan, E. Tulcinschii şi iscusitul oncolog şi
11
Chirurgie generală
chirurg-pediatru I. Cervonoochii, care

mai tîrziu este transferat în calitate de şef de secţie chirurgie în noul spital al
feroviarilor, activînd în această funcţie pînă în 2002.
Din 1955 pînă în 1961 şef al secţiei este M. Puric. Colegi de breaslă i-au fost
chirurgii I. Beloscov şi V. Ivanov.
în anul 1961 în funcţia de şef al secţiei este numit D. Andreiciuc, discipolul
profesorului I. Gladîrevschii. împreună cu I. Levit şi Z. Cavina organizează secţia de
urologie cu 30 de paturi, iar C. Nepomneaşceaia, E. Vatamaniuc şi I. Cuşnir stau la
baza secţiei de traumatologie cu 60 de paturi. Din 1965 în această secţie lucrează şi
tînărul chirurg I. Tarutinov, care ulterior pleacă la Kiev şi face o carieră de succes,
actualmente ocupînd funcţia de oncolog principal al MS din Ucraina. D. Andreiciuc a
condus secţia pînă în 1981. Dintre chirurgii recunoscuţi în această perioadă au mai
fost Colesnicenco, Carpov, Ivanov, Andreev şi medicul-şef al spitalului V.
Şcerbacenco. Cu efortul acestor personalităţi este mărită capacitatea secţiei de
chirurgie pînă la 70 de paturi şi este construit noul spital orăşenesc cu capacitatea de
600 de paturi.
O dată cu deschiderea primului spital din Tiraspol, chirurgia (pînă atunci mică şi
sporadică, realizată de medici acreditaţi în practica privată), trece pe un nou fagaş, cel
al dezvoltării ştiinţifice. Din 1921, secţia chirurgicală este condusă de către Pavel
Barabaş. Acesta, fiind fondatorul şi medicul-şef al spitalului, manifesta o grijă
deosebită pentru chirurgie. Astfel, serviciul chirurgical s-a dezvoltat datorită
chirurgilor cu o pregătire specială, care au pus în practică tot mai multe tehnici şi
procedee operatorii. Printre aceştia a fost şi medicul-chirurg Efrus Simon care,
împreună cu P. Barabaş, se ocupa mai mult de chirurgia generală, urologică
necomplicată şi urgentă.
Din 1939, timp de un an, noul medic-şef al spitalului Serghei Crivoşeev, de
specialitate chirurg, reformează serviciul de chirurgie, organizînd două secţii:
chirurgie septică şi chirurgie aseptică, lărgind totodată şi spectrul intervenţiilor
chirurgicale. Pe lîngă tradiţionala chirurgie, s-au implementat şi operaţii mai
complicate ca: rezecţia gastrică, extirpaţia rectului şi histe- rectomia. în 1940 chirurgii
S. Crivoşeev şi Efrus Simon sînt transferaţi la Chişinău, iar P. Barabaş, din cauza
vederii slabe, este numit în funcţia de şef al cabinetului oncologic.
în perioada postbelică, pînă în 1952, în chirurgie activează Gr. Bataev şi A.
Anihovschii. Ultimul, un chirurg activ şi multilateral dezvoltat, efectua rezecţii
gastrice, colecistectomii, intervenţii chirurgicale urologice, oncologice şi la cutia
toracică, cum ar fi: rezecţia pulmonară, suturarea plăgilor pulmonare şi a rănilor
cordului.
în anii 1969 - 1978, serviciul chirurgical din Tiraspol este condus de chirurgul
Nicolai Soinov, doctor în medicină. Din 1979 activitatea chirurgicală este dirijată de
A. Botezatu - chirurg de categorie superioară, doctor în medicină, care a implementat
vagotomia selectivă la pacienţii cu ulcer duodenal, papilotomia transduodenală,
papilosfincteroplastia, rezecţia gastrică proximală, chirurgia endoscopică. Secţia
chirurgie septică este condusă de chirurgul I. Akperov.
în octombrie 1945, la Chişinău este transferat Institutul de Medicină din
Leningrad. Fondarea şi constituirea Institutului de Stat de Medicină din Chişinău a
reanimat dezvoltarea de mai departe a chirurgiei şi a favorizat organizarea şi
dezvoltarea clinicilor chirurgicale pe baza şcolilor de chirurgie ruseşti cu tradiţii
12
bogate, nu numai în activitatea curativă, dar şi în activitatea instructiv-didactică şi
ştiinţifică.
O dată cu deschiderea Institutului de Medicină începe o nouă etapă în istoria
chirurgiei basarabene. Iniţial, centre metodologice şi de perfecţionare a tehnicii
operatorii devin trei catedre de chirurgie clinică şi o catedră de chirurgie operatorie,

care îşi încep activitatea chiar din primele zile de după fondare.
Cercetările ştiinţifice în chirurgie erau condiţionate, în general, de situaţia
postbelică şi includeau studierea plăgilor, infecţiei anaerobe şi chirurgicale,
restabilirea aparatului locomotor, chirurgia toracică, chirurgia gastrică ş.a. Astfel,
abordînd această gamă de probleme, şi-au adus contribuţia următoarele personalităţi:
S. Rubaşov, F. Golub, A. Lvov, P. Rîjov, N.Cuchin.
Catedra Chirurgie de facultate este prima catedră de chirurgie în institut,
organizată pe baza secţiei de chirurgie a spitalului nr. 4. Catedra a fost fondată în
1945 şi condusă pînă în 1950 de profesorul universitar Savelii Rubaşov - Om emerit
în ştiinţă, reprezentantul mai multor şcoli chirurgicale.
Profesorul S. Rubaşov este remarcabil prin erudiţia sa extraordinară, edi- tînd
peste 200 de lucrări ştiinţifice, inclusiv 12 monografii şi manuale de chirurgie. Printre
discipolii lui S. Rubaşov au fost: S. Goligorschi, Z. Sosonchin, N. Anestiadi, V.
Fabricantov ş.a.
în calitate de organizator al ocrotirii sănătăţii, S. Rubaşov se afirmă ca fondator al
Societăţii Ştiinţifice a Chirurgilor din Moldova şi întemeietorul Dispensarului
Oncologic Republican. în baza acestuia este fondat Institutul de Oncologie, iniţial în
frunte cu unul dintre ucenicii lui S. Rubaşov - V. Lopuşanschii.
Concomitent, în acelaşi an 1945, în cadrul Catedrei Chirurgie de facultate (pe
baza secţiei de Chirurgie nr. 2 a Spitalului Clinic Republican;.din 1964 baza clinică a
catedrei devine secţia de Chirurgie a spitalului nr. 4), profesorul
13
Chirurgie generală
S. Rubaşov organizează a doua catedră de chirurgie - Chirurgia generală (în prezent

Chirurgie generală-semiologie).
Din 1947 pînă în 1950 conducerea acestei catedre este preluată de unul dintre cei
mai tineri profesori din institut - profesorul universitar Alexei Lvov, care avea doar 36
de ani - Om emerit în ştiinţă, reprezentant al şcolii chirurgicale moscovite. Fiind elev
al profesorului I. Rufanov, el devine unul dintre cei mai buni specialişti în chirurgia
de campanie, promovînd îndeosebi chirurgia toracică şi plastia esofagului. Sub
conducerea lui s-au efectuat primele operaţii la chistul hidatic pulmonar. Printre
primii şi foarte frecvent asistat de tînărul chirurg C. Ţîbîrnă, A. Lvov a operat
echinococoza pulmonară.
Concomitent cu fondarea celor două catedre, de Chirurgie generală şi Chirurgie
de facultate, pe baza secţiei de Chirurgie nr. 1 a Spitalului Clinic Republican, în 1945
este înfiinţată a treia catedră de Chirurgie clinică. Fondator şi primul şef al acesteia a
fost profesorul universitar Faibîş Golub, Om emerit în ştiinţă, reprezentant al şcolilor
chirurgicale din Mensk, Vitebsk şi Saransk, transferat în Chişinău împreună cu
institutul din Kislovodsk.
După plecarea profesorului F. Golub, Catedra de chirurgie clinică, în perioada
1952-1964, este condusă de profesorul universitar Pavel Rîjov, Om emerit în ştiinţă,
discipolul profesorului I. Uspenschii.
în fruntea catedrei Chirurgie de facultate, în anii 1951-1956, este profesorul
universitar N. Cuchin, reprezentant al şcolii chirurgicale din Moscova, elev al
academicianului A. Vişnevskii. Tematica ştiinţifică a catedrei, în această perioadă,
aborda problemele tratamentului endarteritei obliterante, afecţiunilor glandei mamare,
anesteziologiei şi chirurgiei toracice.
Discipoli ai profesorului N. Cuchin sînt V. Lopuşanschii, N. Anestiadi, C. Ţîbîrnă,
care, sub conducerea lui, au susţinut tezele de doctor în medicină (V. Lopuşanschi
„Profilaxia şi tratamentul chirurgical al empiemului cronic şi fistulelor bronşice ca
urmare a traumei prin arma de foc", 1952; N. Anestiadi „Problema prolongării
acţiunii anestezice a novocainei", 1953; C. Ţîbîrnă „Diagnosticul şi tratamentul
echinococozei pulmonare", 1954).
Această pleiadă de chirurgi este preocupată, în fond, de chirurgia generală şi
pregătirea tinerilor specialişti în domeniu.
Nicolae Anestiadi - absolvent al Institutului de Medicină din Alma-Ata, promoţia
anului 1943. Din 1953 este chirurg principal al MOS din Moldova. în 1957 i se
conferă titlul de Medic Emerit din RSSM. Este iniţiatorul intervenţiilor chirurgicale la
plămîni şi pe cord. Meritul lui N. Anestiadi în dezvoltarea şcolii chirurgicale basa-
Nicolae Anestiadi
14
rabene este anume aportul în dezvoltarea chirurgiei toracice, reuşind să publice
circa 60 de lucrări ştiinţifice în domeniu.
Nicolae Testemiţanu - născut la 01.08.1927 în comuna Ochiul Alb, judeţul Bălţi,
absolvent al Institutului de Medicină din Chişinău în 1951. Activează la catedra de
chirurgie generală. în anii 1955-1959 este medic-şef al Spitalului Clinic Republican.

între anii 1959 şi 1963 este desemnat rector al Institutului de Medicină din Chişinău.
Pledează pentru studii în limba maternă, contribuind la traducerea manualelor de
ştiinţe medicale. Este numit ministru al ocrotirii sănătăţii în
I
Bj Sefit ^^
1963 şi în paralel şef al Catedrei de ortopedie şi traumatologie.
^Bk t i Este autor a peste 120 de lucrări ştiinţifice în diverse domenii
ale chirurgiei. în prezent, Universitatea de Medicină şi Farmacie
din Chişinău îi poartă numele.
Natalia Gheorghiu (1914-2001) - medic-chirurg elevat,
savant, membru-corespondent al AŞM, un dascăl de prim rang
în vorbe şi în fapte.
După absolvirea Facultăţii de Medicină din Bucureşti, în
bază de concurs trece treptele ierarhiei medicale: medic chirurg
NicoIaeTestemitanu secundar, medic primar, medic chirurg în spitalele militare în
timpul războiului, mai tîrziu
încadrată ca medic chirurg în Clinica de chirurgie pentru
adulţi. în anul 1957 elaborează cursul de boli chi-
rurgicale ale copilului, iar în anul 1960 fondează catedra
de Chirurgie pediatrică, fiind numită şef de catedră.
S-a distins în domeniul chirurgiei nou-născutului,
sugarului şi a copilului, ortopediei, traumatologiei,
neurochirurgiei, oncologiei, combustiologiei,
anesteziologiei şi terapiei intensive (reanimatologiei).
Academicianul N. Gheorghiu depune eforturi
extraordinare pentru dezvoltarea chirurgiei pediatrice din
Republica Moldova, una dintre iniţiativele ei fiind Natalia Gheorghiu
înfiinţarea unui Centru naţional ştiinţifico-practic de
chirurgie pediatrică, unic pentru toate afecţiunile
chirurgicale ale copilului, Centru care în prezent îi poartă numele.
Vitalie Beţişor (1937-2005) - chirurg-ortoped, doctor habilitat în ştiinţe medicale,
profesor universitar, membru-corespondent al Academiei de Ştiinţe a Moldovei,
specialist traumatolog-ortoped principal netitular al Ministerului
15
Chirurgie generală
Sănătăţii, şef Catedră traumatologie şi ortopedie a Universităţii de Stat de Medicină şi

Farmacie "N. Testemiţanu".
Absolvent al Institutului de Stat de Medicină din Chişinău, promoţia anului 1963,
îşi începe activitatea profesională în spitalele pentru invalizi din Saharna şi Leova.
După studiile de doctorat (1.965-1968) în cadrul Institutului Central de Cercetări
Ştiinţifice în Domeniul Traumatologiei şi Ortopediei din or. Moscova, activează ca
medic la Spitalul Republican de Traumatologie şi
Ortopedie din Chişinău. Ulterior îşi leagă întreaga viaţă şi
activitate de USMF "N. Testemiţanu", unde face o carieră
în ascensiune de la asistent pînă la profesor universitar şi
şef de catedră. Este autor şi coautor a circa 380 de lucrări
ştiinţifico-didactice, 3 monografii, 2 com- pendii şi 12
brevete de invenţie în domeniul traumatologiei şi
ortopediei.
Aduce o contribuţie considerabilă la elucidarea
problemelor legate de traumatismele grave asociate
craniocerebrale şi ale aparatului locomotor, la tratamentul
fracturilor multiple ale membrelor şi la înlăturarea
consecinţelor acestora etc.
Avînd o temeinică pregătire profesională, a contribuit
la formarea specialiştilor de înaltă calificare.
Pentru merite deosebite este apreciat de stat cu distincţiile: titlul onorific "Om
emerit" în 1995, ordinul Gloria Muncii în 1997, Laureat al Premiului de Stat în
domeniul ştiinţei şi tehnicii în 1989.
Actualmente, şcoala chirurgicală din Republica Moldova este reprezentată de un
număr mare de personalităţi - chirurgi profesionişti care sînt mîndria ţării noastre;
specialişti competenţi în materie, respectaţi şi apreciaţi atît de colegi, cît şi de
pacienţi; onoraţi de conducătorii tării şi de popor:
- Constantin Ţîbîrnă, profesor universitar, doctor habilitat în medicină, laureat al
Premiului de stat, Om emerit al RM, Membru de Onoare al AŞM. C. Ţîbîrnă reuşeşte
să lărgească substanţial cercetările ştinţifice, abordînd problemele chirurgiei toracice
şi abdomenului (echinococoza, procesele pulmonare purulente, maladia ulceroasă, hi-
pertensiunea portală, boala litiazică biliară, Constantin Ţîbîrnă
16
colecistita ş.a.). Rezultatele investigaţiilor sînt totalizate, în 1965, în teza de
doctor habilitat "Profilaxia complicaţiilor după infecţiile pulmonare la pacienţii cu
procese purulente". Din 1979 pînă în 2002, Constantin Ţîbîrnă este şef al Catedrei de
chirurgie nr. 3 pentru subordinatori. Rezultatele cercetărilor ştiinţifice realizate sub
conducerea profesorului universitar C. Ţîbîrnă sînt sistematizate în 5 teze de doctor

habilitat, 25 de teze de doctor în medicină, 15 monografii şi mai mult de 500 de
lucrări publicate în diferite reviste. Pe baza lor sînt elaborate 9 invenţii şi 80 de
propuneri de raţionalizare.
- Gheorghe Ghidirim, profesor universitar, membru-corespondent al AŞM, Om
emerit al RM, şef de catedră Chirurgie nr. 1 "N. Anestiadi" a USMF. Colectivul
catedrei, condus de domnia sa, îşi axează cercetările ştiinţifice în domeniul
patologiilor aparatului digestiv, metodelor de diagnostic, tratament şi profilaxie ale
maladiei ulceroase şi pancreonecrozei.
Din 1990 pînă în 1994 academicianul Gh. Ghidi-
rim este ministru al sănătăţii. Printre multiplele
realizări se cer menţionate: introducerea
rezidenţiatului în învăţămîntul medical (1991),
fondarea secţiei de ştiinţe medicale în cadrul AŞM
(1993), stabilirea contactelor în domeniul ştiinţei şi
practicii medicale. O altă realizare importantă este
fondarea unei noi ramuri în chirurgie - chirurgia
endoscopică. în Spitalul Clinic Municipal de
Urgenţă, discipolul academicianului Gh. Ghidirim,
Gheorghe Chidirim
doctorul în medicină A. Ghereg, realizează prima
colecistectomie laparoscopică.
Sub conducerea academicianului Gh. Ghidirim sînt pregătite şi finalizate 7 teze de
doctor habilitat în medicină şi 15 teze de doctor în medicină.
- Eva Gudumac, profesor universitar, membru-titular al AŞM, Om emerit al
RM, şef catedră Chirurgie pediatrică "N. Gheor- ghiu". Principalele direcţii ştiinţifice
abordate sînt infecţia chirurgicală la copii, chirurgia reconstructivă în malformaţiile
congenitale chirurgicale la copii, problemele de acordare a asistenţei chirurgicale în
stările extremale, problemele legate de studiul particularităţilor anatomofiziologice
ale organismului în creştere şi tratamentul complex al diferite-
lor afecţiuni. Este un chirurg care oferă copiilor tot
\ ^Bll ce are mai bun: puterea de muncă, rîvna; dorinţa de
Eva Gudumac autodepăşire şi talentul.
17
Chirurgie generală
Sub îndrumarea Chirurgului Eva Gudumac se formează generaţii de chirurgi pediatri

valoroşi, care conduc servicii chirurgicale cu activitate meritorie.
- Cheorghe Ţîbîrnă s-a născut la 16 februarie 1944 în s. Sîngerei, jud. Bălţi.
Absolvent al Institutului de Medicină din Chişinău, în 1972 susţine teza de doctor în
medicină, în 1982 - de doctor habilitat în medicină. Este profesor universitar,
membru-corespondent al AŞM, director adjunct în problemele ştiinţei la Institutul
Oncologic din Republica Moldova, unde activează timp de peste 30 de ani. Este
oncolog principal netitular al Ministerului Sănătăţii, membru al Consiliului Naţional
pentru Acreditare şi Atestare, membru al comitetului Ligii Medicilor din Republica
Moldova, autor a peste 260 de publicaţii, inclusiv 9 monografii, 7 recomandări
metodice, 5 brevete de invenţie.
în anul 2003 publică Ghidul clinic de oncologie, destinat unui
auditoriu larg de medici, în primul rînd medicilor de familie, de
care, în condiţiile actuale, depinde diagnosticul precoce al
cancerului.
Şcoala chirurgicală din ţara noastră a fost şi este orientată spre
specializarea chirurgiei, implementarea tehnologiilor moderne,
minimalizarea traumatismelor intervenţiilor chirurgicale,
respectînd în toate interesele bolnavului.
Deşi în materialul prezentat sînt menţionate meritele doar ale unor
personalităţi din domeniul chirurgiei, rămîne de subliniat faptul că
Gheorghe Ţîbîrnă
şcoala chirurgicală din Republica Moldova se mîndreşte cu un număr mult mai mare
de specialişti competenţi în materie.
ÎNTREBĂRI DE AUTOEVALUARE
1. Numiţi centrele de dezvoltare a chirurgiei (a medicinei în antichitate).

2. Care este simbolul medicinei?
3. Ce vă spune numele Hippokrates?
4. Care a fost prima sursă de literatură de specialitate?
5. Abu Aii ibn-Sinâ - comentaţi.
6. Numiţi personalităţi ale medicinei (chirurgiei) din Republica Moldova.
7. Numele cui îl poartă cu demnitate Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie
din Chişinău?
8. Numiţi chirurgii iluştri din Republica Moldova la etapa actuală şi aportul lor în
dezvoltarea chirurgiei autohtone.
18
19
H ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAg
2.1. ETAPELE ASISTENŢEI CHIRURGICALE
Specificul asistenţei chirurgicale în Republica Moldova constă în apropierea la
maxim de populaţie. Asistenţa chirurgicală calificată se acordă în cadrul centrelor
medico-consultative, punctelor traumatologice, secţiilor de internare (sala de triaj),
secţiilor cu profil chirurgical. Bolnavii ce necesită tratament chirurgical specializat
sînt spitalizaţi în secţiile de chirurgie ori traumatologie şi ortopedie ale instituţiilor
medico-sanitare publice de nivel raional ori republican. Un rol deosebit de important
în sistemul serviciului chirurgical îl au instituţiile de cercetări ştiinţifice, centrele
ştiinţifîco-practice, catedrele de chirurgie din cadrul acestor instituţii.
Unitatea sanitară complexă care asigură asistenţa medicală de specialitate,
preventivă, curativă şi recuperatorie este spitalul.
în structura spitalului sau independent de acesta funcţionează Centrul medico-
consultativ. Centrele au în componenţa lor secţie/cabinet de chirurgie care acordă
asistenţă medicală de specialitate bolnavilor ambulatorii.
Cabinetul de chirurgie din cadrul centrelor medico-consultative trebuie să
cuprindă următoarele încăperi: cabinetul medicului, sala de examinare a bolnavilor,
săli de pansamente (aseptică şi septică) şi sala de operaţii. în ultima se efectuează
manopere de mică chirurgie.
în cabinetul de chirurgie se examinează pacienţii pentru stabilirea diagnosticului,
se acordă primul ajutor în urgenţele chirurgicale, se face triajul bolnavilor ce urmează
a fi internaţi în secţia de chirurgie din spital, se practică intervenţii de mică chirurgie,
care nu necesită spitalizare, se efectuează controlul, pansamentele, tratamentele şi
recuperarea bolnavilor externaţi.
Punctul traumatologie trebue să dispună de următoarele încăperi: cabinetul
medicului, sala de examinare a traumatizaţilor, două săli de operaţii (aseptică şi
septică) în care se efectuează şi pansamentele; cabinetul radiologie, sala de ghipsare,
bloc sanitar şi încăperi auxiliare. Aici se acordă asistenţa de urgenţă traumatizaţilor
(suturarea plăgilor, reducerea luxaţiilor, repoziţia fracturilor), se efectuează triajul
traumatizaţilor ce urmează a fi spitalizaţi în secţia de traumatologie şi a celor ce nu
necesită spitalizare.
Secţia de internare, unde se examinează pacienţii cu patologii chirurgicale,
pentru stabilirea diagnosticului şi deciderea în ce secţie chirurgicală vor fi spitalizaţi:
chirurgie aseptică ori septică, urologie, reanimare şi terapie intensivă, traumatologie şi
ortopedie. Secţia de internare include: sală pentru examinarea primară a pacienţilor,
sală pentru mici intervenţii chirurgicale, saloane separate pentru bărbaţi şi femei,
salon pentru izolarea bolnavilor infecţioşi, bloc sanitar şi încăperi auxiliare. în secţia
de internare bolnavul este examinat imediat şi complet de către medicul chirurg de
gardă, la necesitate asigurîndu- i-se primul ajutor sau rezolvarea chirurgicală a cazului
(suturi ale plăgilor, incizii ale unor procese supurative acute etc.)
Secţia de chirurgie funcţionează în cadrul unui spital orăşenesc, municipal sau
raional, avînd între 30 şi 70 de paturi, asigură asistenţă chirurgicală de urgenţă sau
acordă asistenţă bolnavilor programaţi din teritoriu, în funcţie de competenţele 20 pe
care le are. în clinicile universitare sînt secţii de chirurgie generală şi secţii de diverse
specialităţi chirurgicale - abdominală, toracică, ORL, oftalmologie, urologie etc.
Secţia de chirurgie trebuie organizată astfel încît să fie asigurată bolnavului, pe
lîngă o asistenţă medicală de înalt nivel profesional, o îngrijire deosebită pe timpul
spitalizării, pentru ca ruptura acestuia cu mediul din care provine să fie cît mai puţin
O r g a n iz a r e a s e r v ic iu lu i c h ir u r g ic a l
simţită.
Secţia de chirurgie are: spaţii funcţionale şi spaţii hoteliere.
Spaţiile funcţionale înglobează: bloc operator, săli de pansament (aseptică şi
septică), salon de terapie intensivă (dacă nu există o secţie unică de terapie intensivă
în spital), 1-2 saloane pentru trezirea postoperatorie, sală de tratamente, săli necesare
activităţii personalului medical.
Spaţiile hoteliere includ: saloane pentru bolnavi, oficiu pentru alimente şi sală de
mese pentru bolnavi, sală de primire a vizitatorilor, magazie pentru materiale, grup
sanitar, anexe.
Saloanele pentru bolnavi trebuie să aibă un număr redus de paturi (4-6), să fie bine
iluminate, să permită o aerisire bună şi să asigure o temperatură constantă în jur de
20°C. Culoarea pereţilor trebuie să fie odihnitoare - culorile albastru deschis şi verde
pal sînt cele mai recomandabile. Pardoseala va fi realizată din materiale care permit
efectuarea cu uşurinţă a curăţeniei şi o bună dezinfecţie. Cele mai indicate materiale
pentru pardoseală sînt mozaicul, gresia şi linoleumul. Pentru fiecare pat se va asigura
o suprafaţă cuprinsă între 6 şi 10 m2. Paturile vor fi aşezate în aşa mod încît să
permită abordul bolnavului pe trei laturi. Fiecare pat va fi asigurat cu sistem de
oxigen centralizat, sistem de aspiraţie, lampă de noapte şi sistem de semnalizare,
pentru a chema asistentul de gardă. Fiecare salon are un grup sanitar propriu cu duş.
Secţia cu paturi trebuie să fie împărţită într-un compartiment aseptic şi unul septic,
pentru a preveni declanşarea unor infecţii nosocomiale.
Sala de pansamente. Fiecare secţie chirurgicală trebuie să dispună de o sală de
pansamente aseptice şi de o sală de pansamente septice. Este o măsură ele-mentară şi
obligatorie pentru asigurarea măsurilor de asepsie. Sala de pansamente trebuie să fie
dotată cu masă de pansamente acoperită cu o saltea care se poate dezinfecta, canapea
de consultaţii, dulap pentru instrumente şi materiale sterile, masă cu instrumente şi
materiale sterile, masă de lucru sterilă pentru pansarea bolnavilor, masă de scris,
chiuvetă, săpun lichid cu dozator, sistem de uscare a mîinilor. în sală trebuie să mai
existe un reflector pe picior pentru iluminare, o lampă de ultraviolete, sistem de
oxigen centralizat şi sistem pentru aspiraţie, containere pentru materialele utilizate. în
sala de pansamente se pansează bolnavii operaţi, se efectuează diverse explorări
(tuşeu rectal, vaginal etc.).
Secţia de reanimare şi terapie intensivă (are saloane pentru 1-2 paturi, dotate cu
tot utilajul necesar: monitoare, aparate pentru respiraţie dirijată, ECG, sistem
centralizat de oxigen, sistem de aspiraţie şi obiecte de îngrijire a bolnavilor).
Blocul operator reprezintă o componentă esenţială a serviciului de chirurgie.
Pentru o izolare cît mai bună, blocul operator va fi amplasat la un etaj separat (în
spitalele mari) ori într-o aripă a clădirii cît mai departe de intrarea în spital şi
coridoarele generale. Aceste măsuri exclud circulaţia persoanelor străine şi a
personalului din alte secţii din vecinătatea blocului operator. Blocul operator
21
cuprinde: camera de filtru; sala de pregătire a personalului pentru operaţii; sala pentru
Chirurgie generală
preanestezie (de inducţie); sala de

operaţii; salon postoperator pentru urmărirea temporară a pacienţilor pînă la
normalizarea parametrilor funcţiilor vitale şi trezirea bolnavului după anestezie;
încăperi auxiliare pentru: prelucrarea instrumentelor şi sterilizarea lor; confecţionarea
materialelor din tifon folosite la operaţii; împachetarea halatelor chirurgicale şi a
lenjeriei; aranjarea în casolete ş.a.; camera de depozit; grupuri sanitare.
Camera de filtru este prima încăpere a blocului operator, unde personalul blocului
şi chirurgii se dezbracă de ţinuta de spital şi îmbracă costum chirurgical sterilizat,
bonetă şi mască (de preferat de unică folosinţă) şi încălţăminte din materiale care se
pot dezinfecta. La ieşire din blocul operator chirurgii se vor dezbrăca şi îşi vor relua
ţinuta cu care au venit la filtru.
22
Chirurgie generală
Camera de pregătire a personalului

medical pentru operaţie este dotată cu un lavoar special cu 3-5 posturi, alimentat cu
apă sterilă (prin autoclavare sau filtrare) şi rezervoare cu detergenţi speciali pentru
antiseptizarea chirurgicală a mîinilor (SCRUB AL, Hospisept, clorhexidină, alcool
etilic etc.). După spălarea mîinilor, chirurgul intră în sala de operaţie, unde, ajutat de o
asistentă, îmbracă halatul şi mănuşile sterile.
Blocul operator conţine săli de operaţii aseptice şi septice, care sînt complet
separate. Sala de operaţii este complet izolată de mediul exterior, fiind dotată cu
climatizoare speciale care folosesc filtre ce asigură asepsia şi microclimatul
corespunzător. în sala de operaţii temperatura trebuie să fie constantă de 20- 22°C.
Pentru a uşura curăţenia şi dezinfecţia, pereţii sînt acoperiţi cu faianţă, tavanele
acoperite cu materiale speciale, fără porozităţi (sau vopsite cu ulei), iar pardoseala
este din mozaic.
Sala de operaţii este dotată cu:
- masă de operaţii cu multe articulaţii, care permit ridicarea, coborîrea, înclinarea
sau rotaţia ei pe un picior telescopic; masa de operaţie este acoperită cu o saltea
specială, care se poate dezinfecţa, este prevăzută cu diverse suluri şi pernuţe mobile,
folosite la poziţionarea bolnavului;
- aparat de anestezie cu monitor;
- defibrilator;
- sistem de aspiraţie;
- termocoagulator;
- masă sterilă de bază, pe care sînt amplasate toate materialele necesare pentru
intervenţiile chirurgicale programate şi de urgenţă;
- masa de lucru sterilă pentru asistentul de operaţii, pe care sînt amplasate
materialele necesare pentru operaţia curentă;
- masă metalică pentru casolete;
- masă pentru soluţiile antiseptice;
- portlighene cu lighene emailate;
- suport pentru transfuzii şi perfuzii;
- lampă scialitică de operaţii (ataşată de tavan) ale cărei raze pot fi direcţionate;
- lămpi de ultraviolete pentru sterilizarea aerului;
- containere pentru deşeuri.
/Notă:
Mobilierul şi utilajul din sala de operaţii sînt reduse la strictul necesar şi trebuie să
^ fie confecţionate din inox, material plastic şi sticlă, pentru a putea fi uşor spălate şi ""
dezinfectate.
2.2. OBLIGAŢIILE ASISTENTULUI MEDICAL LA DIFERITE
ETAPE DE TRATAMENT
Pentru a nu repeta obligaţiile cadrului medical cu studii medii la fiecare subiect şi
la diferite etape de tratament al patologiilor chirurgicale, precum şi tehnicile de
îngrijiri generale, le vom expune succint în acest modul.
I. Etapa prespitalicească ţine, aproape integral, de responsabilitatea cadrelor
medicale cu studii medii de specialitate şi presupune:
1. Evaluarea parametrilor fiziologici vitali: respiraţia; Ps, TA; t° corpului; diureza.
2. Examinarea rapidă, dar nu pripită a bolnavului.
3. Cunoaşterea urgenţelor medico-chirurgicale, pentru a acţiona prompt şi adecvat
în cazuri concrete, în vederea prevenirii bolii sau a salvării vieţii bolnavului.
23
4. Cunoaşterea şi evaluarea semnelor stării terminale.
5. Cunoaşterea şi aplicarea manevrelor de resuscitare cardiorespiratorie şi
cerebrală.
6. Deciderea volumului optim de medicaţie.
7. Transportarea bolnavului la o instituţie medico-sanitară publică cu profil
chirurgical (cu ambulanţa sau echipa de reanimare şi terapie intensivă, transport de
ocazie).
II. Etapa spitalicească
Secţia de internare
1. Evaluarea rapidă a stării bolnavului/traumatizatului, pentru a decide dacă este
posibilă o documentare mai minuţioasă sau trebuie transportat de urgenţă în secţia de
reanimare şi terapie intensivă.
2. Dacă starea bolnavului nu prezintă pericol vital, asistentul medical (a.m.):
- va efectua controlul de depistare a pediculozei şi scabiei, cu dezinfectarea ori
izolarea în cazuri urgente sau amînarea spitalizării, în vederea tratamentului
ambulator al pediculozei pentru bolnavii programaţi, respectînd deontologia
medicală;
- va informa Centrul de Medicină Preventivă despre cazurile de pedicu- loză şi
scabie;
- va completa fişa de observaţie medicală de staţionar a bolnavului, in- dicînd
datele complete din buletinul de identitate;
- va nota pe fişă dacă bolnavul a suferit de hepatită virală;
- va preciza şi va nota anamneza alergologică;
- va efectua măsurile de igienă indicate;
- va solicita de urgenţă laborantul pentru recoltarea probelor de sînge şi urină de
la bolnav şi va completa bonul de trimitere la laborator pentru investigaţie;
- va însoţi bolnavul la examenul imagistic.
j___________________________________________________________________________
24
Chirurgie generală
în urgenţe chirurgicale, a.m. va nota în mod obligatoriu:

- data şi ora îmbolnăvirii;
O r g a n iz a r e a s e r v ic iu lu i c h ir u r g ic a l
- data şi ora solicitării asistenţei medicale;
- data şi ora adresării la instituţia medico-sanitară;
- ora spitalizării.
în cazul pacienţilor-copii, a.m. va preciza şi va nota:
a) toate bolile infecţioase suportate;
b) vaccinurile în baza fişei medicale (calendarul vaccinărilor);
c) în cazul intervenţiilor chirurgicale programate, certificatul de la medicul de
familie precum că în ultimele 21 de zile copilul nu a fost în contact cu bolnavi
infecţioşi;
d) va lua şi va nota Ps, TA, numărul de respiraţii/minut, temperatura corpului.
A.m. va cere în mod obligatoriu, sub semnătură, acordul părinţilor în cazul
intervenţiei chirurgicale. Pentru copiii orfani şi cei rămaşi fără tutelă se va organiza
un consiliu medical care va lua decizia.
j Atenţie!
JJ în cazul în care medicul decide tratamentul bolnavului în regim de ambulator, a.m. se va
conforma indicaţiilor acestuia, pregătind materialele necesare.
Toate etapele primirii - înregistrarea, examinarea medicală, acordarea primului

ajutor, îmbăierea, dezinfecţia la necesitate şi transportul în salon trebuie efectuate cu
maximă prudenţă, pentru a evita traumele psihice la contactul cu acest mediu nou, cu
totul diferit de cel familial.
Asistentul medical este cadrul care se află în permanenţă lîngă bolnav, este
legătura directă şi cea mai calificată dintre medic şi persoana suferindă. Din acest
motiv, cadrul mediu trebuie să dea dovadă de conştiinciozitate profesională, să fie
apropiat, comunicativ, prietenos cu bolnavii, să inspire încredere bolnavilor, care să
vadă în el, de la început, o persoană care se interesează de suferinţa lor şi care va face
tot ceea ce se poate pentru a-i însănătoşi. în acelaşi timp, cadrul mediu trebuie să aibă
cunoştinţe temeinice de specialitate, pe care să le perfecţioneze în permanenţă.
1. Cum se organizează asistenţa chirurgicală ambulatorie în Republica
Moldova?
2. Ce spaţii funcţionale cuprinde: a) secţia de chirurgie; b) blocul operator?
3. Care este regimul antiepidemic în blocul operator?
4. Numiţi obligaţiile cadrului medical mediu la etapa de prespital.
5. Caracterizaţi obligaţiile a.m. la etapa spitalicească.
25
26
3. INFECŢIA NOSOCOMIALĂ. ASIGURAREA
REGIMULUI SANITAROANTIEPIDEMIC
3.1. INFECŢIA NOSOCOMIALĂ
Generalităţi
Definiţie: Orice madadie infecţioasă achiziţionată de pacient în , - "

instituţia medico-sanitară (IMS), precum şi de lucrătorii medicali în timpul
îndeplinirii obligaţiilor funcţionale, potrivit datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii
(OMS), este numită infecţie nosocomială (IN).
/Notă:
Excepţie fac cazurile de spitalizare a bolnavului în faza de incubaţie, în faza prod-
romală ori cu semne clinice evidente ale unei maladii infecţioase.
Infecţiile nosocomiale prezintă o problemă majoră de sănătate a pacienţilor

spitalizaţi din cauza incidenţei înalte şi consecinţelor grave pe care le generează,
precum:
- mărirea duratei tratamentului;
- ridicarea costului tratamentului;
- provocarea pagubelor economice, morale şi sociale.
Incidenţa IN variază între 8,0 şi 21,0% din numărul bolnavilor internaţi. Potrivit
studiilor efectuate de OMS în 14 ţări, IN constituie 75% din totalul deceselor în
staţionarele chirurgicale.
Cauzele incidenţei sporite a IN, potrivit studiului efectuat pe parcursul anului
2008, sînt:
- neglijarea evaluării obiective a situaţiilor epidemiologice cu privire la IN;
- neglijarea igienei personale a cadrelor medicale;
- dezinfecţia inadecvată;
- lipsa evidenţei leziunilor cutanate şi a măsurilor de profilaxie;
- neglijarea gestionării deşeurilor.
Factorii care determină incidenţa înaltă a IN sînt:
- răspîndirea largă a agenţilor septico-purulenţi rezistenţi la dezinfectanţi şi
antibiotice;
- neînregistrarea sau ascunderea unor IN în IMS, care creează o situaţie
epidemică cu consecinţe imprevizibile;
- răspîndirea largă a infecţiilor clasice.
în conformitate cu statistica oficială, în Republica Moldova, în anul 2006,
morbiditatea prin infecţii nosocomiale la bolnavii postchirurgicali a constituit 1,8 la
1000 de operaţii.
Cele mai grave IN sînt hepatitele virale B şi C, infecţia HIV/SIDA, tuberculoza,
gripa, difteria ş. a.
A doua porblemă de mare gravitate şi complexitate sînt infecţiile septico-
purulente (ISP), inclusiv sepsisul, peritonitele şi alte infecţii postoperatorii.
Complicaţiile postoperatorii septico-purulente conduc la prelungirea considerabilă a
duratei de spitalizare a bolnavilor de la 5,6 la 35,4 zile şi, bineînţeles, la pagube
economice enorme. 27
Chirurgie generală
S-a constatat că, doar în municipiul

Chişinău, paguba economică produsă de IN constituie circa 16-23 mii. lei anual.
Trebuie reţinut că, la ora actuală, sînt cunoscute circa 140-150 de manifestări
clinice ale infecţiilor septico-purulente, provocate de o gamă foarte vastă de
microorganisme. Potrivit datelor oferite de cercetătorii V. Prisacari şi V. Sava, pe
parcursul unui an (1999), într-un singur spital, ISP au fost provocate de 27 de specii
de microorganisme.
Studiul efectuat în Laboratorul infecţii intraspitaliceşti al Catedrei de epi-
demiologie a USMF „Nicolae Testemiţanu" arată că 57% dintre tulpinile microbiene
intraspitaliceşti posedă rezistenţă la antibiotice: 70,8% - la penicilină, 58,7% - la
tetraciclină, 66,8% - la macrolide şi 41,4% - la cefalosporine etc.
Cauzele acestor rezistenţe înalte sînt:
- utilizarea iraţională a antibioticelor;
- folosirea iraţională a dezinfectanţilor.
în Republica Moldova doar 33,2% dintre pacienţii cu ISP sînt investigaţi
bacteriologic, cu determinarea antibiogramei (în IMS raionale numai 5-15%), în
acelaşi timp 80% sînt trataţi cu antibiotice, iar la dezinfectanţi rezistenţa
microorganismelor nu se determină în general. Cercetările efectuate în instituţiile
curativ-profilactice (ICP) din mun. Chişinău, pe parcursul anului 2002, arată că, în
medie, 6,8% din probele efectuate au indicat lipsa sterilităţii.
O problemă aparte o constituie lipsa unui studiu al IN în rîndul lucrătorilor
medicali, ei fiind consideraţi numai ca o sursă posibilă de infecţie, neglijîndu- se
securitatea lor profesională.
în scopul prevenirii IN în rîndul lucrătorilor medicali, OMS a lansat în anul 2005
o iniţiativă globală cu genericul: „Un tratament igienic este un tratament mai sigur".
Republica Moldova a semnat la 30.06.2006 adresarea de susţinere a activităţilor OMS
cu privire la combaterea IN, implementînd principiile de igienă a mîinilor, de
prevenire a infecţiilor sangvin-transmisibile (HIV/SIDA şi hepatitele virale), de
inofensivitate a practicilor medicale, de gestionare corectă a deşeurilor rezultate din
activităţile medicale (DAM).
Deşeurile medicale sînt clasificate în trei categorii: periculoase, tăietoare-
inţepătoare şi inofensive. Pentru deşeurile periculoase şi taietoare-înţepătoare se
foloseşte pictograma Pericol biologic, iar pentru deşeurile chimice şi farmaceutice se
folosesc pictogramele adecvate pericolului: Inflamabil, Coroziv, Toxic etc.
în scopul reducerii incidenţei IN, prin Ordinul nr. 140 din 30.04.98, Ministerul
Sănătăţii obligă IMS să prevadă în state un epidemiolog, ale cărui obligaţii
profesionale ar include:
- supravegherea epidemiologică în instituţia respectivă;
- identificarea şi studierea cazurilor de IN;
- controlul operativ şi eficient în cadrul instituţiilor medicale cu incidenţă sporită
a IN.
în organizarea acestor măsuri se va ţine cont de faptul că transmiterea IN poate fi
de la pacient la personalul medical; de la pacient la pacient şi de la personalul
medical la pacient.
Principiile de prevenire a IN sînt:
- respectarea igienei de către personalul medical;
- identificarea manoperelor cu risc sporit;
- instruirea angajaţilor cu privire la respectarea precauţiilor standard-uni- versale;
28
- consilierea şi testarea cazurilor concrete;
- vaccinarea persoanelor cu risc sporit;
- direcţionarea măsurilor de prevenire în funcţie de specificul infecţiei;
- asigurarea securităţii transfuziilor de componente şi derivate sangvine;
I n feţc ia n o s o c o m iaă l . A s ig u r a r e a r e g im u lu i s a n it a r o -a n t ie p id e m ic
- asigurarea dezinfectării şi sterilizării instrumentarului medical;
- utilizarea dispozitivelor medicale inofensive şi a celor de unică folosinţă;
- gestionarea corectă şi neutralizarea deşeurilor medicale.
Strategia de organizare a controlului infecţiilor

nosocomiale
în institutiile medicale
»
Morbiditatea în creştere prin infecţii nosocomiale la finele secolului al XX-lea a

impus elaborarea unui Program internaţional şi naţional de luptă cu acest flagel.
în Republica Moldova, prin Ordinul Ministerului Sănătăţii nr. 242 din 08.02.98
Privitor la evidenţa şi înregistrarea infecţiilor intraspitaliceşti a fost impusă
înregistrarea şi raportarea cazurilor de IN atît la pacienţi, cît şi la personalul medical,
în cazul achiziţionării acesteia în timpul activităţii profesionale.
Pe parcursul ultimilor ani, în Republica Moldova au fost elaborate şi imple-
mentate un şir de acte normative prin care sînt reglementate măsurile de prevenire a
IN, cum ar fi:
- Hotărîrea Colegiului MS din 24.06.2000 Cu privire la organizarea măsurilor
de supraveghere a infecţiilor nosocomiale;
- Hotărîrea Colegiului MS din 26.06.2001 Privind organizarea gestionării
deşeurilor medicale în instituţiile medico-sanitare;
- Conceptul Cu privire la supravegherea şi controlul IN în cadrul instituţiilor
medico-sanitare din Republica Moldova, aprobat de Consiliul MS la 29.06.2007, ce
prevede planul de activitate pentru perioada 2007-2009;
- Ghidul de supraveghere şi control în infecţiile nosocomiale, aprobat de către
Consiliul de Experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova, proces- verbal
nr. 5 din 28 noembrie 2008 (coordonator ştiinţific: V. Prisacari, specialist principal în
epidemiologie al MS al RM, profesor universitar, dr. habilitat în medicină, Om
emerit, şef catedră Epidemiologie a USMF „Nicolae Teste- miţanu");
- Ordinul MS al RM nr. 51 din 16.02.2009 Cu privire la supravegherea şi
controlul infecţiilor nosocomiale.
Infecţia chirurgicală
Infecţia chirurgicală în literatura de specialitate poate fi întîlnită sub diferiţi
termeni: infecţie postchirurgicală, infecţie chirurgicală de plagă, infecţie septico-
purulentă, infecţie supurativă. în Occident, pentru desemnarea infecţiei chirurgicale,
mai frecvent se utilizează termenul infecţie în regiunea intervenţiei chirurgicale.
Infecţia chirurgicală este una dintre cele mai frecvente patologii nosocomiale.
în pofida succeselor obţinute în domeniul asistenţei medicale, infecţiile legate de
intervenţiile chirurgicale, în ultimul timp, continuă a fi o problemă stringentă pentru
sănătatea publică.
Studiul efectuat pe modelul municipiului Chişinău, în perioada 1996-2002, indică
asupra faptului că, din cele 1301 cazuri de infecţii septico-purulentă nosocomiale
29
Chirurgie generală
(ISPN) înregistrate oficial, 66,3% revin

staţionarelor cu profil chirurgical. Incidenţa infecţiilor chirurgicale nosocomiale
depinde de caracterul patologiei, tipul intervenţiei chirurgicale, numărul
microorganismelor inoculate, virulenţa lor şi starea sistemului imunobiologic al
pacientului.
S-a constatat că în secţiile de chirurgie abdominală incidenţa prin infecţiile
septico-purulente postchirurgicale constituie 83,16 la 1000 de operaţii, în secţiile de
traumatologie acest indice constituie, respectiv, 74,2 la 1000 de operaţii, iar în
serviciul neurochirurgical incidenţa lor, în funcţie de tipul operaţiei, variază de la
1,8% la 22,2%.
Infecţiile septico-purulente sînt cauza principală a prelungirii duratei de spitalizare
a pacienţilor şi a mortalităţii spitaliceşti. Ca urmare a unui studiu efectuat pe modelul
municipiului Chişinău, s-a constatat că, în cazul infecţiei chirurgicale, durata aflării
pacienţilor în spital se prelungeşte cu 11-14 zile. Un rol primordial în rezolvarea
acestei probleme îl are identificarea precoce a cazurilor de infecţie chirurgicală.
Prin identificarea infecţiei chirurgicale înţelegem interpretarea clinică, epi-
demiologică şi de laborator a proceselor supurative apărute la pacienţi în perioada
postoperatorie.
Sistemul naţional de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale din SUA a
elaborat criterii standard de determinare a infecţiei chirurgicale. Conform acestor
standarde, infecţiile chirurgicale se împart în 2 grupe:
• infecţia de plagă - în procesul inflamator se implică doar învelişul cutanat şi
subcutanat şi se numeşte infecţie de suprafaţă, iar în cazul în care sînt implicate
ţesuturile mai profunde se numesc infecţii profunde;
• infecţia organelor/cavităţilor implică oricare parte anatomică, organ sau
cavitate, cu exepţia invelişurilor sau pereţilor organismului în regiunea inciziei, care
au fost deschise sau au fost supuse manipulaţiei în procesul de operaţie.
Ambele tipuri de infecţie se dezvoltă nu mai tîrziu de 30 de zile după operaţie.
sul supurativ al învelişului cutanat şi al ţesuturilor profunde, precum şi

infecţia K ^ chirurgicală a organului/cavităţii vor fi considerate infecţii profunde.
Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic

în institutiile medico-sanitare
i
O mare importanţă în profilaxia IN o au dezinfecţia şi sterilizarea.
Dezinfecţia este procesul de înlăturare, inactivare ori distrugere a formelor
vegetative ale germenilor patogeni, cu excepţia sporilor bacterieni. Dezinfecţia poate
fi efectuată prin mijloace fizice, chimice sau prin metoda mecanică.
> Dezinfecţia prin mijloace fizice
Această metodă prevede folosirea căldurii umede în procesul de spălare la t° 60-
95° cu un detergent; fierberea la t° 100°C ori la 110°C în soluţie de 1-2% de carbonat
de sodiu timp de 10-20 minute (la spălarea şi dezinfecţia lenjeriei);
folosirea razelor ultaviolete pentru dezinfecţia suprafeţelor netede şi a aerului din
sălile de operaţii, sălile de pansamente şi cele de tratamente etc.
> Dezinfecţia prin mijloace chimice
30
în IMS, îndeosebi în cele cu profil chirurgical, dezinfecţia se realizează cu
preparate dezinfectante etichetate, potrivit prospectului de întrebuinţare, care sînt
înregistrate şi reînregistrate în Republica Moldova.
Lista substanţelor dezinfectante este aprobată prin Hotărîrea medicului-şef
sanitar din RM nr. 20 din 20.10.2006, completată ulterior în 2007, 2008 şi în 2009.
Se vor respecta strict instrucţiunile producătorului cu privire la modul de stocare,
păstrare, utilizare şi protecţie a personalului.
în funcţie de tipul de agenţi patogeni şi timpul de contact necesar cu dezin-
fectantul pentru a distruge microorganismele, dezinfecţia se efectuează în trei nivele:
• Dezinfecţia de nivel înalt
Rezultatul scontat este distrugerea tuturor microorganismelor (cu excepţia
sporilor).
Substanţele chimice care se utilizează pentru dezinfecţie sînt:
- glutaldehida (2%);
- peroxidul de hidrogen stabilizat (6%);
- acidul peracetic (în diverse concentraţii);
- hipocloridul de sodiu (5,25%).
Durata contactului minim este de 20 min.
• Dezinfecţia de nivel mediu
Substanţele distrug micobacteriile tuberculozei, formele vegetative ale
bacteriilor, virusurilor şi fungilor, însă nu distrug sporii.
Substanţele chimice utilizate sînt:
- fenolii;
- iodoforii;
- alcoolii;
- compuşii pe bază de clor.
Durata de contact este de 10 min.
• Dezinfecţia de nivel scăzut poate distruge formele vegetative ale celor mai multe
bacterii, virusuri şi fungi, dar nu distruge bacilul tuberculozei şi sporii.
Dezinfectanţii de acest nivel sînt:
- cu conţinut de fenol;
- soluţiile iodofore;
- compuşii cuaternari de amoniu;
- agenţii de spumare;
31
Chirurgie generală
- alcoolul de 70% şi 96°;

- hipocloritul de sodiu.
Durata de contact este de 10 min.
Notă:
1. La toate cele trei nivele de dezinfecţie pot fi utilizate şi alte substanţe chimice
etichetate de producător şi autorizate de Ministerul Sănătăţii. Atît clasele chimice
de preparate antiseptice şi dezinfectante, cît şi modul de utilizare sînt descrise în
Anexa 1. Substanţe chimice antiseptice.
2.în orice activitate de dezinfecţie trebuie aplicate măsurile de protecţie a muncii,
pentru a preveni accidentele şi intoxicaţiile.
> Dezinfecţia mecanică are drept scop decontaminarea şi îndepărtarea de pe

suprafeţe, obiecte ori tegumente a microorganismelor. Aplicarea corectă a metodelor
de dezinfecţie mecanică poate conduce la decontaminare de 95- 98%, foarte apropiată
de cea obţinută prin dezinfecţie chimică.
Mai frecvent sînt utilizate spălarea şi ştergerea.
- Spălarea se va efectua cu apă caldă (35°-45°C) şi substanţe tensioactive, care
contribue la îndepărtarea, împreună cu pulberile, a microorganismelor. Pentru a spori
eficacitatea spălării se adaugă l%-2% carbonat de sodiu, săpun lichid, detergenţi
anionici sau produse etichetate şi avizate/autorizate de Ministerul Sănătăţii. După
spălare se recomandă clătirea abundentă.
Spălarea poate fi asociată cu dezinfecţia chimică (blocul operator, sala de
pansamente etc.).
- Ştergerea se practică pentru înlăturarea microorganismelor în intervalul dintre
spălări, utilizînd lavete umezite cu dezinfectant.
а/ De reţinut!
1. Dezinfecţia nu substitue spălarea şi cu atît mai mult, sterilizarea.
2.Periodic, dezinfectanţii se vor înlocui în scopul prevenirii dezvoltării încren-
găturilor microbiene rezistente.
3.Se vor folosi dezinfectanţi cu o înaltă acţiune bactericidă.
4.Se vor respecta strict instrucţiunile producătorului, îndeosebi regulile de
protecţie.
Sterilizarea reuneşte toate metodele fizico-chimice care realizează îndepărtarea

sau distrugerea completă a tuturor agenţilor patogeni, indiferent de faza lor de
dezvoltare.
Regimul de sterilizare constitue măsurile antimicrobiene strict reglementate şi
obligatorii pentru instituţiile medico-sanitare.
Sterilizarea se efectuează prin metode fizice şi chimice.
32
> Metodele fizice includ: sterilizarea cu aburi circulanţi ori sub presiune -
autoclavare, prin călire cu aer uscat la temperaturi înalte (în Poupinel), cu radiaţii
ionizante, prin iradiere cu raze ultraviolete, prin ultrasunete.
• Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune - autoclavarea - este indicată pentru
cîmpuri, materiale de pansament, halate chirurgicale reutilizabile, obiecte din cauciuc.
• Sterilizarea prin căldură uscată (prin călire) în Poupinel este indicată pentru
instrumente chirurgicale, obiecte din sticlă, obiecte din cauciuc. Instrumentarul
sterilizat poate fi păstrat în cutiile nedeschise timp de 24 de ore.
• Sterilizarea cu radiaţii ionizante se realizează cu radiaţii gama, care au o mare
capacitate de penetrare şi permit sterilizarea materialelor într-un strat gros şi
preambalate. Este folosită ca metodă industrială de sterilizare a materialelor sanitare:
echipament chirurgical şi cîmpuri de unică folosinţă, truse pentru transfuzii şi perfuzii,
seringi, instrumentar de plastic, obiecte din cauciuc.
• Sterilizarea prin radiaţii ultraviolete se bazează pe efectele bacteriostati- ce şi
bactericide ale razelor ultraviolete. Acestea au o capacitate foarte mică de penetrare,
motiv pentru care necesită spălarea prealabilă a suprafeţelor de sterilizat, pentru a
îndepărta pulberii şi peliculele lichidiene. în practica curentă este indicată sterilizarea
aerului din sălile de operaţie, sălile de pansamente şi sterilizarea diverselor suprafeţe
de lucru. Deoarece radiaţiile ultraviolete sînt nocive pentru organism, se impune
protecţia tegumentului şi a ochilor.
• Sterilizarea prin ultrasunete se bazează pe fenomenul de cavitaţie în mediul
lichid la trecerea ultrasunetelor de frecvenţă foarte mare. Acest fenomen generează
ruperea membranei celulare, distrugînd în aşa mod microorganismele. Este utilizată
mai frecvent pentru spălarea şi sterilizarea instrumentarului stomatologic.
împachetarea materialelor pentru sterilizare:
- în cutii metalice perforate cu centură mobilă (casolete), pentru autoclavare;
- în pungi speciale, pentru sterilizarea prin autoclavare;
- în hîrtie specială pentru textile ori instrumente, pentru autoclavare;,
- în cutii metalice, pentru sterilizarea în Poupinel;
- în pungi speciale, pentru sterilizarea cu aer cald.
Conform standardelor europene, pungile trebue sudate (cu un aparat special) cu
trei rînduri de benzi a cîte 10 mm.
Pachetele şi pungile nu se reutilizează.
>Metoda chimică de sterilizare. Deoarece o serie de instrumente, aparate cu
lentile optice şi obiecte din cauciuc se degradează sub acţiunea căldurii, s-a impus
utilizarea sterilizării la rece, care se bazează pe folosirea unor substanţe chimice
33
Chirurgie generală
cu acţiune puternic antiseptică. Este

recomandată pentru instrumentele ascuţite, articolele din materiale polimerice, din
sticlă, din cauciuc, din metale coroziv- rezistente, respectîndu-se strict concentraţia
preparatului şi durata imersiei.
• Sterilizarea cu vapori de formol este folosită sporadic pentru instrumentarul ce
se degradează la cald - tuburi de cauciuc şi instrumente de plastic. Se utilizează
tablete de formalină sau trioximetilen. Durata procesului de sterilizare este de 24 de
ore la temperatura camerei. înainte de utilizare, materialele sterilizate trebuie spălate
cu apă sterilă, pentru a îndepărta formolul. Procedeul este relativ simplu, dar formolul
fiind toxic, actualmente, este înlocuit cu alte metode.
• Sterilizarea cu oxid de etilenă este o metodă modernă, care se bazează pe
efectul bactericid al oxidului de etilenă asupra tuturor microorganismelor în forme
vegetative sau sporulate. Este folosită la sterilizarea materialelor care sînt degradate
prin autoclavare: instrumentar chirurgical ascuţit de mare fineţe, instrumentar
anestezic, aparatură optică, instrumente de plastic şi obiecte din cauciuc etc.
Sterilizarea se realizează în etuve speciale, controlate, timpul de expunere al
instrumentelor fiind între 1 şi 5 ore. Materialele pot fi utilizate numai după o aerisire
îndelungată în camere speciale, pentru a permite eliberarea vaporilor toxici pentru
organism. Camerele care adăpostesc etuvele cu oxid de etilenă trebuie să fie bine
ventilate.
3.2. ANTISEPSIA
Definiţie: Antisepsia este un complex de metode profilactic-curative, care au scopul
de a distruge sau de a micşora numărul microbilor din plagă sau de pe tegumente,
pentru a preveni complicaţiile supurative ale plăgilor operatorii şi celor accidentale,
precum şi tratarea focarelor purulente.
Se disting patru metode ale antisepsiei:
a) Metoda chimică este cea mai frecvent utilizată şi constă în folosirea
substanţelor chimice antiseptice pentru: dezinfectarea marginilor plăgii,
lavajul plăgilor, decontaminarea cîmpului operator, decontaminarea
(dezinfecţia) chirurgicală a mîinilor etc. (vezi Anexa 1. Substanţele chimice
antiseptice).
Mecanismele de acţiune ale acestor substanţe sînt:
- denaturarea proteinelor celulare (acizi, baze, alcool, compuşii pe bază de
cloroform);
- blocarea enzimelor celulare (aldehide, substanţe oxidante, halogeni, săruri ale
metalelor grele, coloranţi, substanţe reducătoare);
- acţiune tensioactivă (fenol, detergenţi).
34
b) Metoda mecanică constă în incizia şi excizia ţesuturilor devitalizate de pe
marginile, pereţii şi baza plăgii, cu alte cuvinte este toaleta primară chirurgicală a
plăgii (TPChP). Scopul TPChP este de a transforma o plagă anfractuoasă (septică)

într-o plagă aseptică şi de a face posibilă aplicarea suturilor pentru înlesnirea
cicatrizării ei.
c) Metoda fizică include crearea condiţiilor favorabile de curăţare a plăgii prin
intermediul drenurilor şi utilizarea procedeelor fizioterapeutice, precum: iradiere cu
raze ultraviolete (RUV-terapia), raze ultrascurte (RUS-terapia), ultrasunetul,
laseroterapia, magnitoterapia etc.
în scop de drenare se utilizează meşe (drenuri) plate din tifon, lame din cauciuc
sau drenuri tubulare, pentru a facilita eliminarea continuă a conţinutului din plagă.
Meşele din tifon se umezesc cu soluţie hipertonică de NaCl de 10% care, avînd o
presiune osmotică de circa 11 ori mai mare decît a lichidului tisular, contribuie la
absorbţia activă a secreţiilor purulente şi evacuarea lor din plagă, în acelaşi scop se
utilizează unguentele hidrofile Levomecoli, Levosin.
d) Metoda biologică include folosirea antibioticelor, sulfanilamidelor, părţilor
componente ale sîngelui, serurilor şi vaccinurilor, fermenţilor proteolitici,
bacteriofagilor.
Utilizarea frecventă a antibioticelor în chirurgie impune cunoaşterea următoarelor
inconveniente:
1. Dezvoltarea unor încrengături noi ale agenţilor patogeni insensibile sau puţin
sensibile la antibioticul respectiv, ca o consecinţă a administrării îndelungate sau
repetate a acestuia.
2. Afectarea florei normale a cavităţii bucale cu dezvoltarea candidomicozei.
3. Afectarea florei intestinale urmată de disbacterioză.
4. Acţiunea ototoxică a unor antibiotice (Gentamicina, Streptomicina).
5. Dezvoltarea insuficienţei hepatice la administrarea Gentamicinei, Ni-
trofuranului şi a sulfanilamidelor.
6. Apariţia dermatitelor alergice la administrarea Penicilinei, Tetraciclinei,
Gentamicinei, Nitrofuranului.
7. Hipersensibilizarea organismului cu pericolul dezvoltării şocului anafilactic.
Principiile antibioterapiei
în debutul tratamentului cu antibiotice, trebuie efectuate următoarele evaluări:
- recoltarea de probe biologice (sînge, urină, lavaj bronşic şi alte produse
patologice) înainte de iniţierea antibioterapiei;
- diagnosticul etiologic al infecţiei, ce constă în identificarea germenilor
patogeni;
- alegerea antibioticului în funcţie de antibiogramă;
- terapia se va începe înainte de a avea rezultatul de laborator, printr-o acoperire
largă de antibiotice cu spectru larg şi foarte active, cu influenţă maximă asupra
creşterii endotoxinelor şi citokinelor;
- dozarea exactă a antibioticului, prin determinarea concentraţiei serice;
- asocierea corectă a antibioticelor; 35
Chirurgie generală
- se va urmări răspunsul clinic la

tratament şi sensibilitatea germenilor, prin teste;
- administrarea antimicoticelor (Flucoral, Fluconazol, Ketostin, Myco- sist etc.).
- durata tratamentului se va evalua după evoluţia clinică şi rezultatele de
laborator.
Asocierea antibioticelor poate avea drept consecinţă:
- acţiuni paralele asupra agentului patogen - fiecare antibiotic acţionează în mod
propriu;
- acţiuni cumulative - o îmbinare foarte eficace;
- acţiuni sinergice - un antibiotic sporeşte acţiunea celuilalt;
- acţiuni antagoniste - antibioticele se inactivează reciproc.
Este necesar de reţinut cîteva propuneri cu valoare practică:
- atît în cazul infecţiilor severe (sepsis grav, şoc septic ş.a.), cît şi la bolnavii
politraumatizaţi sau la cei agresaţi prin factori termici, tratamentul cu antibiotice
devine foarte important;
- în cazul infecţiilor moderate, tratamentul cu antibiotice nu este de mare
importanţă;
- antibioticele vor fi selectate nu numai din punctul de vedere al acoperirii unui
spectru cît mai larg al agenţilor potenţial patogeni, ele trebuie să aibă şi o acţiune
bactericidă mare, determinînd o eliminare minimă de endotoxine şi citokine, precum
şi a altor mediatori la originea cărora se află endotoxina.
/ Atenţie!
M Antibioticele se vor substitui ori combina în funcţie de antibiogramă.
în procesul de tratament al focarelor purulente, după lavajul lor cu soluţii antiseptice,
se pot folosi antibiotice cu acţiune locală.
36
Chirurgie generală
Eventualele complicaţii ale antibioterapiei

Cele mai frecvent intilnite sint reacţiile alergice de diverse grade de severitate,
edemul Quincke, şocul anafilactic.
Reacţiile alergice. La administrarea unui antigen - substanţă nonself - se
declanşează o reacţie imună, de apărare, care neutralizează sau elimină substanţa-
agresor. în caz de perturbare a reacţiei imune, răspunsul organismului va fi alterat,
ducînd la hipersensibilizarea lui.
Reacţia iniţială este identică, pînă la o anumită etapă, cu reacţia imună normală
(secreţia IgG). Disfuncţiile imunologice provoacă deplasarea secreţiei spre IgE în
defavoarea IgG şi IgM. Imunoglobulinele E (IgE) se fixează pe mastocite şi bazofile
tisulare sau circulante, avînd însă o predilecţie deosebită pentru ţesutul conjunctiv al
aparatului respirator, al tractului digestiv şi al învelişului cutanat.
La administrarea repetată a antigenului (substanţei nonself), el se va fixa de
anticorpii IgE, declanşînd reacţia de degranulare a celulelor bazofile şi mastocite, cu
eliberarea de mediatori. Cel mai activ mediator este histamina, care provoacă
bronhospasmul şi vasodilataţia. Răspunsul organismului sensibilizat se numeşte
reacţie alergică medicamentoasă, care poate fi: minoră, medie şi severă, edemul
Quincke, şocul anafilactic.
Reacţiile alergice pot fi: imediate (în prima oră), precoce (1-72 de ore) şi tardive
(după 72 de ore). Simptomatologia poate fi foarte variată şi depinde de gravitatea
reacţiei:
- reacţii alergice minore: pacientul prezintă prurit, senzaţie de rău, temperatura
corpului creşte cu 1°C;
- reacţii de gravitate medie: pacientul acuză cefalee, prurit, apare urticăria,
dispneea, temperatura corpului creşte cu 1-1,5°C;
- reacţii alergice severe: bolnavul acuză cefalee intensă, apare urticăria, vomă
repetată, frison, temperatura corpului atinge 40,5-41°C, pulsul devine accelerat, TA în
prăbuşire.
Iniţial, apar reacţii la nivelul dermului: prurit şi eritem palmar, plantar şi în zona
capului. Aceste semne pot progresa în urticărie şi angioedeme ale feţei şi periorbitale.
Agresarea aparatului respirator se prezintă prin respiraţie dificilă, şuierătoare în
bronhospasm sau zgomotoasă în edemul laringelui. în ambele cazuri se dezvoltă
insuficienţa respiratorie acută pînă la asfixie.
Sistemul cardiovascular agresat se manifestă prin paloare difuză pronunţată a
tegumentelor, Ps accelerat, slab pînă la filiform, TA în prăbuşire.
Tubul digestiv agresat se manifestă prin crampe abdominale, greaţă, vomă, diaree,
incontinenţă de materii fecale.
Modificările funcţionale ale SNC pot fi: obnubilarea sau pierderea conştiinţei,
convulsii.
Edemul Quincke. Acţiunea histaminei se manifestă prin vasodilataţie, urmată de
creşterea permeabilităţii vasculare, cu ieşirea difuză a lichidului din patul vascular în
spaţiul intercelular. Se dezvoltă edemul localizat în straturile profunde ale dermului şi
ţesutul subcutanat, iar urticăria - în straturile superficiale ale acestuia.
Iniţial, apare o tumefacţie moale, elastică la palpare, nedureroasă, localizată la
nivelul feţei, buzei superioare, limbii, ţesutului periorbital. Implicarea în proces a
vălului palatin, a laringelui şi glotei agravează mult starea bolnavului prin alterarea
37
respiraţiei. Patologia poate evolua de sine stătător, însoţită de urticărie, sau pe
fundalul unei anafilaxii, punînd în pericol viaţa pacientului.
Măsurile de maximă urgenţă întreprinse trebuie să rezolve următoarele
probleme:
- să asigure permeabilitatea continuă a căilor respiratorii;
- să asigure aportul de oxigen prin sonda nazală;
Chirurgie generală
- să asigure o desensibilizare activă şi optimă, administrînd remedii antihis-

taminice;
- să menţină valorile TA în limitele normale, administrînd sol. Adrenalină, sol.
Noradrenalină sau sol. Mezatonă, corticosteroizi la necesitate.
Şocul anafilactic. Reacţia hiperalergică a organismului sensibilizat la ad-
ministrarea unui remediu medicamentos-agresor, cu răsunet asupra funcţiei organelor
şi sistemelor de importanţă vitală, se numeşte şoc anafilactic. în 1902, Pertier şi
Richet propun pentru prima dată noţiunea de „şoc".
Semnele şocului anafilactic pot apărea în primele 30 de minute după administrarea
medicamentului-agresor. în şocul anafilactic are loc o exudare majoră de lichide în
spaţiile interstiţiale, care, pe lîngă vasodilataţie, determină prăbuşirea tensiunii
arteriale, ce poate fi responsabilă de decesul pacientului.
Factorii etiologici:
• remedii medicamentoase - antibiotice, anestezice, seruri, vaccinuri, preparate
ce conţin iod (substanţe de contrast), acidul acetilsalicilic, vitaminele grupei B;
• muşcături de şerpi veninoşi, scorpioni;
• înţepături de insecte;
• unele produse alimentare.
Manifestările clinice:
- debut brusc;
- stare de rău general;
- semne cutanate: edeme difuze ale feţei, pleoapelor; eriteme difuze cu/ fară
prurit, urticărie;
- manifestări respiratorii: edem laringean, crize de dispnee cu respiraţie
şuierătoare, provocate de bronhospasm; sindrom de insuficienţă respiratorie acută;
- dereglări cardiovasculare: puls tahicardic, cianoză, tuse, hipotensiune
arterială;
- manifestări digestive: greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree;
- dereglări neurologice: vertij, anxietate, stare de comă, uneori convulsii.
Asistenţa de urgenţă în paşi algoritmici, fară agitaţie, rapid:
• se aplică garoul (dacă e posibil) ori punga cu gheaţă local. Garoul trebuie să fie
strîns, pentru a bloca întoarcerea venoasă, iar la fiecare 10-15 min. va fi slăbit pentru
2-3 min., pentru evitarea efectelor nedorite ale stazei venoase.
• se aşază pacientul în poziţie de securitate - membrele inferioare se ridică pînă la
verticală, pentru a preveni ischemia şi leziunile cerebrale ireversibile.
• se administrează:
- sol. Adrenalină 0,1% - 0,5 ml cu 3-4 ml sol. NaCl 0,9% sau sol. Noradrenalină
0,2% - 0,5 ml cu 3-4 ml sol. NaCl 0,9 % i/v;
- sol. Suprastin 1% - 1-2 ml cu 5ml sol. Glucoză 5% sau sol. Pipolphen 2,5% -
1 ml cu sol. Glucoză 5% sau sol. Taveghil 2 ml i/m.;
- Cordiamină 2 ml s/c.; 38
- sol. Strophantină 0,05% - 0,5 ml sau sol. Corglicon 0,06% - 0,5 ml cu 3-5 ml
sol. NaCl 0,9% i/v;
- sol. Glucoză 40% - 20 ml şi sol. Acid ascorbic 5% - 5 ml i/v;
- Hidrocortizon 125 mg i/v;
- sol. Calciu chlorid 10% - 10 ml i/v, lent;
- sol. bicarbonat de Natriu 4% - 10-20 ml i/v.
în caz de asfixie se efectuează, la necesitate, traheotomia sau intubaţia
orotraheală şi trecerea pacientului la respiraţie dirijată.
J Atenţie!
M 1. Cadrul medical mediu este obligat să informeze imediat medicul despre apariţia
semnelor de şoc anafilactic.
2. Nu pierdeţi timp pentru a efectua blocajul local cu sol. Andrenalină - gheaţa are
acelaşi efect!
3. Administraţi remediile medicamentoase intravenos!
4. Se va asigura o linie venoasă sigură.
5. Bolnavul deşocat va rămîne, obligatoriu, sub supraveghere clinică timp de 24 de ore,
dat fiind că starea de şoc poate recidiva.
Măsurile de prevenire a complicaţiilor alergice
Pentru a depista prezenţa anticorpilor IgE sau a limfocitelor T specifice la nivelul

pielii, se efectuează testele cutanate: prin scarificare, prin înţepătură (testul Pick) sau
intradermic. Occidentul a exclus scarifîcarea ca fiind neconcludentă, recurgîd la
înţepătură sau la administrare intradermică. în ambele cazuri se depistează reacţia
imediată - prezenţa anticorpilor de tip IgE pe mastocitele şi bazofilele pielii.
Testul Pick a fost propus în 1924 de Lewis şi Grant şi este utilizat pînă în prezent.
Tehnica: se aplică o picătură de antigen (în cazul penicilinei 1 ml de soluţie
trebuie să conţină 1000 UA) şi, cu un ac pentru injecţii i/d, se efectuează o înţepătură
a pielii, prin picătură, sub un unghi de 60-70° (nu trebuie să apară sînge). Pentru
control, la distanţa de 2 cm, se aplică o picătură de dizolvant şi se face o înţepătură
identică. Evaluarea probei se efectuează peste 20 de minute. Dacă lipsesc modificările
locale, proba este negativă - se poate administra antibioticul respectiv. Dacă local se
atestă hiperemie şi edem, proba este pozitivă - administrarea antibioticului este
contraindicată.
Proba intradermică (i/d). Se administrează 0,1 ml sol. Penicilină (din a doua
dizolvare) intradermal, pe partea palmară a antebraţului, în 1/3 medie - se formează o
papulă cu aspect de coajă de lămîie. Evaluarea probei - vezi Testul Pick.
3.3. ASEPSIA
Definiţie: Asepsia reprezintă un complex de măsuri organizatorice, metode fizice şi

chimice al căror scop este de a împiedica
pătrunderea infecţiei în plaga operatorie.
Legea de aur privind asepsia este: tot ce vine în contact cu plaga trebuie să
fie steril! Pentru a respecta acest principiu fundamental, se cere să cunoaştem căile
posibile şi măsurile de prevenire a infectării plăgii operatorii. Infectarea plăgii
operatorii poate avea loc pe 2 căi: 39
• exogenă - aer, picături, contact, continuitate, implantare,
• endogenă - hematogenă şi limfogenă.
Chirurgie generală
40
Măsurile de prevenire a infectării plăgii operatorii prin
aer
Pentru a preveni infectarea plăgilor operatorii prin aer, se iau o serie de măsuri
organizatorice şi sanitaro-igienice - metode chimice şi fizice.
a) Măsuri organizatorice:
Chirurgie generală
• blocul operator este amenajat la un etaj superior, cu căi de acces limitat sau cit
mai departe de intrarea centrală;
• sala de operaţii este complet izolată de mediul exterior, dotată cu clima-
tizoare speciale care folosesc filtre ce asigură asepsia şi microclimatul corespunzător;
• pereţii sînt acoperiţi cu faianţă, tavanele - cu materiale speciale, fară porozităţi
sau acoperite cu vopsea pe bază de ulei;
• acces limitat al personalului în sala de operaţii - numai echipa operatorie,
personalul sălii (a.m. şi infirmiera), echipa anestezistă;
• folosirea îmbrăcămintei şi a încălţămintei de schimb;
• îmbrăcarea ciorapilor de stambă sterili în sala preoperatorie;
• geamurile în timpul lucrului nu se vor deschide chiar dacă nu este climatizor;
• curăţenia umedă obligatorie.
b) Metode fizice: sterilizarea aerului prin iradierea cu lampa de cuarţ (timp
minim - 6 ore).
c) Metode chimice: folosirea substanţelor chimice antiseptice la efectuarea
curăţeniei în blocul operator.
Tipurile de curăţenie în blocul operator:
- Dezinfecţia preventivă: dimineaţa, înainte de începerea operaţiilor, toate
suprafeţele exterioare ale aparatelor şi suprafeţele orizontale se şterg cu o lavetă bine
umezită cu una dintre soluţiile: H202 6%; Profic 0,5 %; HMI UNI S 0,5% etc.;
- Curăţenia curentă (continuă): pe tot parcursul intervenţiei chirurgicale orice
obiect murdărit cu sînge şi căzut pe podea va fi imediat ridicat, locul respectiv fiind
dezinfectat cu soluţie de Peroxid de hidrogen de 6%;
- Curăţenia de încheiere: la sfîrşitul zilei de lucru toate materialele şi in-
strumentele folosite şi nefolosite se vor transfera în sălile auxiliare respective. Pereţii
vor fi umeziţi abundent, pînă la înălţimea de 1,5 m, cu sol. H 202 6% + 0,5% detergent.
După 60 min. se vor spăla de 2 ori cu apă distilată şi se vor usca cu cîmpuri sterile.
Mobilierul şi utilajele ce nu se scot se vor deplasa la mijlocul sălii şi se vor dezinfecta.
La sfîrşit se va conecta lampa de cuarţ (timp minim - 2 ore);
/ Atenţie!
Sfl Durata iradierii depinde de volumul încăperii şi de puterea de iradiere a lămpii.
- Curăţenia generală se efectuează o dată pe săptămînă, în ziua în care nu se
operează în sala respectivă: se umezesc tavanul, ferestrele, suprafeţele utilajului,
pereţii şi pardoseala cu soluţie H2 O, - 6% + 0,5% detergent şi se lasă o oră, după
care:
- se spală de 2 ori cu apă distilată;
- se usucă cu prosoape sau scutece sterile;
- se conectează lampa de cuarţ.
41
Chirurgie generală
/* Notă:
Pentru efectuarea curăţeniei generale pot fi folosite, în aceeaşi consecutivitate, şi
alte soluţii antiseptice (Profic, Uni S,Tabidez etc.). Concentraţia şi timpul de contact —
s î n t indicate în prospectul preparatului dezinfectant.
Controlul aeromicroflorei se face programat (o dată la 7-10 zile) şi nepro-

gramat, în cazul în care complicaţiile purulente (IN) postoperatorii se repetă. De
două ori pe an controlul este efectuat de serviciul epidemiologie. Se utilizează două
metode - relativă şi absolută.
Metoda relativă: din laboratorul bacteriologic se aduc 5 cutii Petri cu mediu nutritiv
steril, care se distribuie în felul următor: cîte una - la un metru de la fiecare colţ al
sălii şi una - în mijlocul sălii de operaţie, toate la înălţimea unei mese (60 cm de la
podea).
Cutiile se deschid pentru 15 min., se închid şi se trimit la laboratorul bacteriologic.
Probele se plasează în termostat la t° de 37°C pentru 24 de ore. Rezultatul se
consideră negativ dacă nu s-a dezvoltat nici o colonie de stafilococi.
Metoda absolută: 1 m3 de aer se trece prin aparatul Krotov şi filtrul introdus în
mediul nutritiv steril se trimite la laboratorul bacteriologic.
Potrivit actului normativ, Ghid de supraveghere şi control în infecţiile nosocomiale,
limitele maxime admise pentru numărul total de germeni saprofiţi - NTG/m 3 sînt:
pînă la 300 de colonii - la 10-15 min. după efectuarea curăţeniei şi pînă la 600 - în
timpul lucrului.
J Atenţie!
M Dacă se dezvoltă cel puţin o singură colonie de stafilococi, operaţiile vor fi amînate,
iar curăţenia generală şi controlul se repetă.
picături
Infectarea plăgii operatorii prin picături poate fi prevenită, respectînd cîte- va
cerinţe:
- examenul medical profilactic sistematic obligatoriu al cadrelor sanitare, cu
analiza bacteriologică (frotiu) din nazofaringe;
- neadmiterea persoanelor cu afecţiuni ale căilor respiratorii în blocul operator;
- în sala de operaţii se intră în mod obligatoriu cu mască (de preferat de unică
folosinţă), ce trebuie să acopere gura şi nasul;
- în sală nu se vorbeşte decît strictul necesar, legat de intervenţia chirurgicală.

contact
Infectarea plăgii operatorii poate avea loc prin contact cu: mîinile echipei de
operaţie, mănuşi, materiale de pansament, lenjeria de operaţie şi instrumente
chirurgicale.
Igiena mîinilor
Problema transmiterii IN prin intermediul mîinilor, studiată la 1847 de către Ignaz
Semmelweis, rămîne actuală şi în prezent. S-a constatat că, în 80% de cazuri, IN este
42
transmisă de către personalul medical prin intermediul mîinilor, fapt ce impune o
decontaminare foarte riguroasă în trei nivele:
1. Spălarea pe mîini;
2. Dezinfectarea igienică;
3. Dezinfectarea (decontaminarea) chirurgicală.
La igienizarea mîinilor se vor respecta următoarele principii:
- se vor scoate toate bijuteriile şi ceasul;
- unghiile vor fi tăiate scurt;
- lipsa ojei pe unghii (ori înlăturarea ei).
1. Spălarea simplă pe mîini
Pentru spălarea mîinilor se recomandă jet de apă caldă şi săpun lichid (de preferat
săpun antiseptic).
Mîinile umezite şi săpunite abundent se fricţionează minuţios una de alta pe toate
suprafeţele: palmele, părţile posterioare ale mîinilor, spaţiile interdigitale şi loggia
unghiilor nu mai puţin de 1 minut (ordinea de igienizare a mîinilor este reprezentată
în des. 1). O singură săpunire micşorează nivelul de contaminare cu 40%, pe cînd
săpunirea de două ori atinge nivelul de decontaminare de 60-70%. Mîinile se vor clăti
minuţios şi se vor usca cu un
43
Chirurgie generală
Fricţionarea cu
partea posterioară a
degetelor îndoite pe
palma altei mîini
a e
Des. 1. Dezinfectarea igienică
De fricţionat a mîinilor.
Succesiv prin mişcări
palmă de palmă
circulare de
fricţionat degetele
mari ale ambelor
mîini
b f
CuSuccesiv,
palma stîngă
prin mişcări
pecirculare
partea şi în diverse
direcţii, ăde
posterioar a fricţionat
mîinii drepte şi
cu vîrfurile degetelor
invers
palmele ambelor
mîini.
prosop steril de unică folosinţă. Pentru săpun lichid

c
Palmele cu se folosesc dozatoare de multiplă folosinţă fixate pe
degetele perete, care se spală, se dezinfectează şi se usucă
încrucişate şi
desfăcute timp
înainte de încărcarea repetată.
de 1 minut
/* Notă:
Dacă decontaminarea prin spălare este imposibilă, mînile
vor fi dezinfectate cu un i antiseptic.
2. Dezinfectarea igienică a mîinilor. Se efectuează după spălarea prealabilă şi

asigură un nivel mult mai înalt de decontaminare. în acest scop se folosesc săpunul
lichid antiseptic, soluţiile apoase sau soluţiile spirtoase antiseptice, în procesul de
dezinfectare se va respecta strict concentraţia preparatului, cantitatea folosită şi timpul
de prelucrare a mîinilor, stipulate în instrucţiunile metodice de utilizare a
antisepticului. Sînt preferabile antisepticele pe bază de alcool.
/Notă:
Mîinile contaminate cu sînge ori cu alte fluide biologice vor fi dezinfectate cu o
compresă de unică folosinţă, umezită cu antiseptic, şi apoi se vor spăla.
44
3. Dezinfectarea (decontaminarea) chirurgicală a mîinilor
La această etapă, pe lîngă palme, partea posterioară a mîinilor, a spaţiilor
interdigitale şi loggia unghiilor, se prelucrează şi pielea antebraţelor. în acest scop sînt
utilizate numai soluţii spirtoase de antiseptic. După spălare, mîinile se usucă cu

prosopul steril: se apucă prosopul cu mîna dreaptă şi se aşterne pe palma mîinii stingi;
se usucă mîna dreaptă prin îmbibare, începînd de la degete pînă la cot, cu un capăt al
prosopului; în acelaşi mod se usucă mîna stingă cu capătul celălalt al prosopului.
Mîinile se dezinfectează dublu, succesiv, folosind 5-10 ml de antiseptic, cu care se
fricţionează pînă la uscarea deplină timp de 2 minute. Soluţia dezinfectantă se
consumă fără a contacta cu mîinile flaconul, folosind dispensare dirijabile cu cotul
sau piciorul. După dezinfectarea chirurgicală a mîinilor se vor îmbrăca halatul şi
mănuşile sterile. îmbrăcarea mănuşilor chirurgicale sterile se efectuează pe mîinile
uscate.
Substanţele active recomandate pentru prelucrări antiseptice a mîinilor şi a pielii:
- alcoolul etilic;
- iodul şi preparatele ce conţin iod;
- fenolul;
- clorhexidina;
- triclozanul;
- clorxilenul ş.a.
în practica curentă se utilizează şi alte metode de dezinfectare chirurgicală a
mîinilor, precum:
• Cu sol. Alcool etilic de 80%. Tehnica:
- mîinile se spală clasic cu apă şi săpun steril (de preferat antiseptic) cu trei
lufe/perii sterile timp de 15 minute în trei nivele:
1) se spală mîinile şi antebraţele pînă la cot timp de 5 min., apoi se limpezesc
cu apă astfel încît scurgerea apei să se facă de la degete spre cot;
2) se spală mîinile şi antebraţele pînă la jumătate cu a doua perie;
3) se spală mîinile pînă în treimea inferioară a antebraţelor cu a treia
perie;
- mîinile se usucă cu prosopul steril (vezi Igiena mîinilor)-,
- mîinile se prelucrează de 3 ori cu trei comprese consecutiv a cîte 3 min.
• Cu soluţie alcoolică de Clorhexidină de 0,5%. Se spală mîinile cu săpun lichid
sau cu bucăţi de săpun de unică folosinţă sub jet de apă caldă, se usucă prin
tamponare cu un cîmp steril - se fricţionează energic de 2 ori consecutiv cu 2
comprese sterile, peste care se toarnă cîte 5-7 ml soluţie de clorhexidină pînă la uscare
timp de 1-2 min.
45
Infecţia nosocomial. Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic
• Cu acid preformic, denumit şi preparatul C-4. Tehnica: mîinile se spală cu

săpun sub jet de apă caldă; se usucă cu prosop steril; se spală într-un lighean cu
soluţie C-4 timp de 1-2 min.
• Cu HMISCRUB Al: mîinile se spală sub jet de apă caldă şi săpun, se usucă cu un
cîmp steril şi se dezinfectează prin impregnare de la degete spre cot, cu două
comprese sterile cu 2 ml soluţie timp de 2 min. pînă la uscare.
• Cu Hostisept nediluat (idem soluţiei de Clorhexidină, însă durata este de 2-5
min.).
Recomandări privind spălarea, dezinfectarea mîinilor şi utilizarea mănuşilor la
efectuarea unor manopere medicale
(Extras din Ghid de supraveghere şi control în infecţiile nosocomiale, ediţia I,
Chişinău, 2008)
Tabelul 1
Denumirea manoperelor medicale Spălarea Dezin- Dezinfectarea Folosirea
mîinilor fectarea chirurgicală mănuşilor
deconta-
igienică
minarea
pînă la
pînă la
sterile
după
după
nesterile
spălarea
- - - - -
+ + +
Examinarea, palparea, auscultarea pacientului
- - - -
Injecţii intramusculare + +* + +
- - - -
Injecţii intravenoase + +* + +
- - -
Pansamentul plăgilor postoperatorii aseptice + + + + +
- - - -
Pansamentul plăgilor secundar infectate septice + + + +
- - - -
+ + +
Lucrul în cabinetele chirurgicale şi stomatologice
.
- - -
+ + +* +
Curăţarea şi dezinfectarea instrumentarului
medical reutilizabil, pregătirea lui pentru
sterilizare
46
Mănuşile se dezinfectează prin una dintre următoarele metode:
1) se scufundă într-o sol. H202 - 6% + 0,5% detergent pentru 60 min.;
2) se scufundă în sol. Profic 0,25% pentru 60 min. (0,5% - 30 min.);
3) se scufundă în sol. Glutaldehidă 2% pentru 30 min.;
4) se fierb în sol. bicarbonat de Na 2% timp de 15 min. Sterilizarea
mănuşilor se efectuează prin:
1) autoclavare la temperatura de 120°C - 30 min.;
2) fierbere în sol. bicarbonat de Na 2% - 30 min.;
3) metoda chimică:
- se scufundă în sol. Profic 0,5% pentru 60 min.;
- se scufundă în sol. Glutaldehidă 2% pentru 3-10 ore.
Atenţie!
După folosirea metodelor chimice de sterilizare, mănuşile trebuie limpezite (clătite)
minuţios cu apă distilată sterilă, respectînd toate regulile de asepsie. Se usucă în scutec
steril şi se păstrează în casolete sau cutii sterile.
> Materialul de pansament, cîmpurile şi lenjeria folosite la operaţii pot fi o

altă sursă de infectare a plăgii
operatorii.
Materialele de pansament -
compresele, tampoanele, meşele (des. 2)
s/ se confecţionează din tifon higroscopic,
care permite absorbţia secreţiilor din
plagă. Cearşafurile, scutecele şi halatele
chirurgicale se confecţionează din pînză
de bumbac. Tehnica confecţionării Des. 2. Tipuri de materiale de pansament.
materialelor de pansament şi pregătirea
lor pentru sterilizare, precum şi
pregătirea şi împachetarea
cearşafurilor/ scutecelor şi a
halatelor chirurgicale reutilizabile
pentru sterilizare (vezi Standarde
protocoale ale deprinderilor Des. 3. Casolete.
practice). Materialul de pansament

şi lenjeria de operaţie se aşază în mod ordonat în casolete (des. 3).
Metodele de aranjare a materialelor în casoletă:
• Metoda universală - se aşază în straturi orizontale, iar în fiecare strat, pe
sectoare, în ordinea inversă etapelor de utilizare, toate materialele necesare pentru
operaţie. Această metodă se practică, de regulă, în sălile de pansamente şi în sălile de
operaţii mici (în condiţii de ambulator).
47
Chirurgie generală
• Metoda separată (pe tipuri de materiale). în casoletă se aşază un singur tip de

materiale (halate, cîmpuri, cearşafuri, materiale de pansament etc.).
• Metoda specifică - în 1-2 casolete mari se aranjează toate materialele necesare
pentru o anumită operaţie (apendicectomie, rezecţie gastrică etc.)
Aranjarea materialelor în casoletă necesită respectarea următorilor paşi
algoritmici:
- se examinează casoleta: funcţionarea centurii metalice şi închizătorilor de la
capac;
- partea interioară a casoletei se dezinfectează cu comprese umezite în sol. H^O,
6% de la bază spre pereţi şi capac în direcţia acelor de ceasornic;
- se aşterne un scutec în aşa fel încît colţurile să fie în afară;
- se aşază materialele şi se acoperă cu 3 colţuri în formă de plic;
- se aşază halatul;
- se aşază 4 comprese din tifon pentru dezinfectarea mîinilor;
- se aşază prosopul/un scutec pentru uscarea mîinilor;
- se acoperă cu al 4-lea colţ al scutecului;
- se pune testul de control în trei locuri (la baza casoletei, la mijloc şi deasupra
materialelor) cu o substanţă chimică cu un anumit punct de topire, precum: acidul
benzoic - 120°-122°C; glucoza - 123°-124°C; ureia - 132°- 134°C; tuburile Brown, al
căror conţinut îşi schimbă culoarea (tip I la t° 126°C se înnegreşte; tip II la 126°C se
colorează în galben); testul termocolor - benzi de hîrtie cu o dungă verzuie, care la t°
de 120°C se înnegreşte;
- se deschid orificiile casoletei, mişcînd centura metalică;
- se fixează de mîner un bilet de trimitere din muşama pe care se notează: secţia
chirurgicală, sala de operaţii sau sala de pansamente, tipul materialului, data şi
numele responsabilului de pregătirea casoletei.
Sterilizarea se realizează prin vapori de apă sub presiune (căldură umedă) într-un
autoclav tip Chamberland:
Parametrii de sterilizare prin autoclavare sînt:
1. La presiunea de 1,1 atm., temperatura vaporilor va fi de 120°C, iar durata
autoclavării - de 60 de min.;
autoclavării - de 45 de min.;
autoclavării - de 30 de min.
/Notă:
în literatura din Occident este dat şi regimul 4 la presiunea vaporilor de 2,5 atm.,
temperatura de 140°C şi durata autoclavării de 30 de min.
48
Chirurgie generală
J Atenţie!
M La extragerea casoletelor, imediat se vor acoperi orificiile, mişcînd centura metalică Pe
bilet se notează data şi ora sterilizării, semnătura responsabilului de sterilizare.
Casoleta nedeschisă este valabilă 3 zile, iar cea deschisă - 24 de ore.
> Instrumentele chirurgicale pot servi ca sursă de transmitere a infecţiilo sangvin

transmisibile (hepatitele virale B şi C, HIV/SIDA ş.a.).
Aceste pericole impun procesarea corectă a instrumentarului şi echipa mentelor
medicale înainte şi după utilizare, ce are o deosebită importanţă îi prevenirea
infecţiilor nosocomiale. Din raţiuni practice, instrumentele chirur gicale, în funcţie de
riscul de transmitere a infecţiilor nosocomiale, se clasifici în 3 categorii (după
Spaulding):
1) instrumente critice, care vin în contact cu ţesuturile necontaminate ş sistemul
vascular ca: bisturiurile, acele, cateterele vasculare, implanturile;
2) instrumente semicritice - care vin în contact cu mucoasele (endoscoap<
flexibile, laringoscoape, tuburi endotraheale, echipament de anestezie ş respiraţie
dirijată). Aceste instrumente necesită dezinfecţie de nivel înalt or sterilizare între
utilizări;
3) instrumentele noncritice - cele ce vin în contact doar cu tegumentele intacte,
cum ar fi: stetoscoapele, suprafeţele meselor etc. Acestea necesiţi! dezinfecţie de
nivel intermediar pînă la scăzut între utilizări.
Decontaminarea de nivel înalt a instrumentelor chirurgicale impune două faze:
decontaminarea presterilizatorie şi sterilizarea.
Decontaminarea presterilizatorie include următoarele etape:
• curăţarea mecanică (spălarea) - instrumentele se spală sub jet de apă cu peria
ori într-un container (recipient) cu multă apă, în care instrumentele pot fi colectate.
La ora actuală în IMS apa utilizată se colectează şi se dezinfectează centralizat;
• dezinfectarea instrumentelor se realizează prin:
- fierbere în una dintre soluţii: 985 ml H20 şi 15 g de detergent, 980 ml HzO şi
20 g bicarbonat de natriu timp de 15 min. (pentru înmuiere 970 ml LfO şi 30 g
bicarbonat de natriu);
- imersie (expoziţie) în una dintre următoarele soluţii:
- Peroxid de hidrogen 6% - 30-60 min;
- Profic 0,25% - 1 oră; 0,5% - 30 min.; 1% - 15 min.;
- Lizoformin 3000, 2% - 30-60 min.;
- Glutaldehidă 2% - 30-60 min.
49
/' Notă:
Instrumentele reutilizabile din oţel inoxidabil, care pot fi supuse coroziunii, se vor
j, curăţa în:
" - apă distilată (995 ml) şi 5 g acid acetic;
- 58,4 ml esenţă de oţet 80%, 10 g sare de bucătărie şi apă distilată pînă la 1 I la
temperatura de 20°C timp de 2-3 min. pentru bisturiuri; 3-4 min. pentru instru-
Chirurgie generală
mente reutilizabile; 6-8 min. în caz de afectare corozivă a instrumentelor.
După dezinfectare, instrumentele chirurgicale:

- se clătesc minuţios sub jet de apă;
- se clătesc consecutiv în două vase cu apă distilată sterilă;
- se usucă în Poupinel la temperatura de 80°C sau într-un cearşaf steril.
Controlul calităţii decontaminării presterilizatorii a instrumentelor chirurgicale se
efectuează cu ajutorul probelor cu azopiram, amidopirină ori benzidină, pentru a
depista urmele de sînge, şi proba cu fenolftaleină, pentru a depista urmele de
detergent.
Atenţie!
Se evaluează 10% din numărul total de instrumente:
- dacă soluţia de azopiram se colorează în violet (amidopirina în albastru,
benzidină în verzui), proba este pozitivă - pe instrumente au rămas urme de sînge
şi ele se supun prelucrării repetate, începînd cu prima etapă;
- dacă soluţia de fenolftaleină se colorează în roz/oranj, proba este pozitivă - pe
instrumente au rămas urme de detergent care pot provoca reacţii alergice. în
acest caz instrumentele se clătesc minuţios din nou.
/' Notă:
Mai frecvent se utilizează proba cu azopiram care, după sensibilitate, nu cedează
celei cu benzidină şi este de 10 ori mai activă decît cea cu amidopirină.
Sterilizarea instrumentelor chirurgicale se efectuează prin căldură uscată (în

Poupinel) la t° 180° timp de 60 min. Instrumentarul sterilizat poate fi păstrat în cutiile
nedeschise timp de 24 de ore. Recomandări:
- aranjarea instrumentelor trebuie să asigure circulaţia liberă a aerului;
- încălzirea se începe cu uşa deschisă, pentru a elimina umiditatea;
- nu se va depăşi temperatura de 180°C;
- nu se va deschide aparatul cînd t° este 180°C;
- uşa se va deschide cînd t° va scădea pînă la 50°C.
Instrumentarul chirurgical ascuţit, instrumentarul anestezic, aparatura optică,
instrumentele de plastic şi obiectele din cauciuc etc. se sterilizează cu oxid de etilenă
în etuve speciale, controlate, timpul de expunere a instrumentelor fiind
50
între 1 şi 5 ore. Materialele pot fi utilizate numai după o aerisire îndelungată în
camere speciale, pentru a permite eliberarea vaporilor toxici pentru organism.
Echipamentul chirurgical şi cîmpurile de unică folosinţă, trusele pentru transfuzii
şi perfuzii, seringile, sondele de diverse tipuri se sterilizează prin radiaţii ionizante cu

razele gama, care au o mare capacitate de penetrare şi asigură un nivel înalt de
sterilizare. Materialele se împachetează ermetic cîte unul.
Măsurile de prevenire a infectării plăgii prin continuitate

Măsurile de prevenire a infectării plăgii prin continuitate la nivelul învelişului
cutanat impun dezinfectarea minuţioasă a pielii şi delimitarea cîmpului operator cu
cîmpuri sterile (vezi capitolul Perioada intervenţiei chirurgicale).
Decontaminarea pielii se aplică:
- înainte de intervenţii chirurgicale - pe zona corpului care urmează a fi incizată,
menţinîndu-se umiditatea acesteia nu mai puţin de 10 min;
- înainte de intervenţii chirurgicale minore şi puncţii pleurale, abdominale,
articulare, rahidiene (timpul minim de acţiune - 1 minut);
- înainte de efectuarea injecţiilor şi a puncţiilor venoase (timpul de acţiune - 15
sec.).

implantare
Infectarea plăgii operatorii prin implantare poate surveni atît prin intermediul
firelor de sutură, cît şi prin unele drenuri continue.
> Pentru suturare se folosesc:

- fire rezorbabile: de catgut simplu sau cromat (tratat cu o soluţie salină de crom);
- fire nerezorbabile: de mătase, in, nylon, poliester (Terylene), oţel inoxidabil
(Flexon) etc.
De pregătirea firelor de mătase, bumbac, in şi de catgut simplu este responsabil
asistentul de operaţii, după o perfecţionare profesională specială.
Firele de sutură se păstrează în borcane de culoare închisă, în soluţii antiseptice:
mătasea în sol. Alcool etilic 70°, iar catgutul în sol. Lugol (alcoolică). Soluţia
antiseptică se schimbă o dată la 7 zile.
Controlul sterilităţii se efectuează o dată la 7-10 zile, iar rezultatul se notează într-
un registru special.
Firele sintetice de nylon pot fi sterilizate prin autoclavare la temperatura de
134°C. Catgutul cromat este ambalat în condiţii sterile în fiole/pachete speciale.
în punctele traumatologice şi cabinetele de chirurgie din centrele de sănă-
tate/policlinici se foloseşte material de sutură steril din fiole sau din pachete speciale.
J Notă:
/t în practica curentă se utilizează fire de sutură rezorbabile sintetice „Vycril" „Dexon ll",
„Dexorit"etc., foarte bine tolerate de ţesuturi.
51
1. Daţi definiţia de infecţie nosocomială.

2. Numiţi cauzele şi factorii ce determină incidenţa înaltă a infecţiei nosocomiale.
Chirurgie generală
3. Care sînt cele mai grave şi cele mai frecvent întîlnite IN?
4. Enumeraţi principiile de prevenire a infecţiei nosocomiale.
5. Numiţi actele normative ce reglementează măsurile de prevenire şi control în IN.
6. Care este deosebirea dintre dizinfecţie şi sterilizare?
7. Descrieţi cele trei nivele de dezinfecţie.
8. Explicaţi metodele fizice de sterilizare.
9. în ce caz este indicată sterilizarea la rece? Argumentaţi.
10.Prin ce se deosebeşte antisepsia de asepsie.
11.Toaleta primară chirurgicală a plăgii este o metodă a antisepsiei? Argumentaţi.
12.Care substanţă chimică antiseptică este cea mai indicată în cazul plăgilor infectate
cu sol?
13.Studiind substanţele chimice antiseptice, aţi însuşit că unele dintre ele se folosesc
pentru dezinfecţie, altele pentru sterilizare. De ce?
14.Explicaţi metoda fizică a antisepsiei.
15.La ce metodă a antisepsiei se referă antibioterapia?
16.Care sînt principiile de bază ale antibioterapiei? Argumentaţi.
17.Care sînt complicaţiile cele mai frecvent întîlnite ale antibioterapiei?
18.în ce cazuri se poate declanşa şocul anafilactic?
19.Care sînt manifestările clinice şi ce măsuri de urgenţă veţi întreprinde în şoc
anafilactic?
20.Care sînt metodele de prevenire a infectării plăgii operatorii prin aer?
21.Argumentaţi cerinţele obligatorii faţă de personalul medical din blocul operator.
22.Caracterizaţi metodele de dezinfectare chirurgicală a mîinilor.
23.Explicaţi etapele de decontaminare presterilizatorie a instrumentelor chirurgicale.
24.Care sînt etapele de pregătire a cîmpului operator?
25.Ce tipuri de materiale de sutură cunoaşteţi?
52
53
4. DESMURGIA
Definiţie: Desmurgia este un compartiment al chirurgiei care se ocupă de studiul

tehnicilor de aplicare a bandajelor şi pansamentelor.
Pansamentul este materialul steril aplicat pe plagă. Pansarea este
schimbarea unui pansament aplicat deja. Bandajul este materialul care
susţine pansamentul.
Bandajarea sau înfăşarea ca prim ajutor se efectuează, de regulă, pe suprafeţe
vaste.
Scopul aplicării bandajelor:
l -
-
de protecţie - excluderea contactului cu mediul înconjurător;
curativ - fixarea unor remedii medicamentoase;
- de imobilizare - limitarea mişcărilor într-o articulaţie;
- în scop de hemostază (bandaj compresiv);
- de ermetizare (ocluziv) - în caz de plăgi toracice penetrante;
- în scop de corecţie (de redresare).
De regulă, se utilizează feşile de tifon, dar pot fi folosite şi fîşii de stambă sau
pansament triunghiular (basma).
h La aplicarea bandajelor se va ţine cont de următoarele recomandări:
- poziţie comodă a bolnavului;
- acces liber la partea afectată;
- supravegherea permanentă a bolnavului;
- capătul liber al feşii îl vom fixa, de regulă, cu mîna stingă;
- ruloul îl vom ţine în mîna dreaptă, în aşa fel încît policele să ajute la des-
făşurarea lui;
- bandajul se aplică de la periferie spre centru;
- primul tur de faşă se face circular, la 10-15 cm distanţă de plagă;
- capătul liber al feşii se aşază oblic şi va fi acoperit de turele următoare sau se va
răsfrînge peste prima tură, suprapunîndu-se unul peste altul circular, în acest fel
asigurînd fixitatea bandajului;
- fiecare tur îl va acoperi pe cel precedent cu 1/2 sau 2/3;
- se va avea grijă ca pansamentul să nu fie aplicat prea strîns, pentru a nu deregla
circulaţia sangvină, dar nici să nu alunece;
- fixarea (legarea) nu trebuie să coincidă cu proiecţia plăgii.
54
Bandaje pe membre şi articulaţii
Dintre bandajele ce pot fi aplicate pe membre şi articulaţii le vom studia pe
următoarele:
- sub formă de spic (pe police, articulaţia umărului şi în regiunea inghinală);
- circular şi sub formă de spirală (pe antebraţ, braţ, gambă şi femur);
D e s m u r g ia
- mănuşă fără degete;
- sub formă de evantai convergent sau divergent (pe articulaţia cotului şi a
genunchiului);
- sub formă de 8 (pe articulaţia talocrurală, în scop de imobilizare);
- pansamentul Dessault (pe articulaţia umărului, în scop de imobilizare).
Tehnici de aplicare a bandajelor pe membre
Bandaj sub formă de spic pe police (des. 4):
- turul de fixare se aplică la nivelul articulaţiei radiocarpiene, de la nivelul
falangei V spre I, pe partea palmară;
- la a treia rotaţie deplasăm oblic faşa spre partea medială a unghiei policelui;
- trecem pe partea palmară spre cea dorsală, formînd prima încrucişare sub
unghi ascuţit la nivelul unghiei;
- trecem faşa oblic spre partea dorsală în jurul articulaţiei;
- repetăm înfăşarea policelui, de fiecare dată acoperind 2/3 din turul
precedent;
- finalizăm printr-o rotaţie circulară în articulaţiei.
Bandaj sub formă de spirală pe index (des. 5):
- fixarea feşii se va efectua la nivelul articulaţiei
radiocarpiene, pe partea palmară, de la degetul V spre I;
- a treia rotaţie de la baza policelui (partea dorsală) va
fi deplasată spre partea opusă a indexului, la nivelul
unghiei;
- se aplică prima rotaţie în jurul unghiei;
- fiecare rotaţie următoare o va acoperi pe
precedenta cu 2/3; Des. 4. Bandaj sub formă
despic pe police.
- de la ultima rotaţie, faşa va fi deplasată în jurul
jurul articulaţiei radiocarpiene.
Des. 5. Bandaj pe degetul arătător.
55
D e s m u r g ia
56
Chirurgie generală
Bandaj „mănuşă fără degete" (des. 6

a, b):
- suprafaţa afectată se acoperă cu o compresă sterilă (dacă este posibil);
- se aplică rotaţii circulare de fixare în treimea inferioară a antebraţului, pornind
de la nivelul proiecţiei degetului V spre proiecţia policelui pe partea palmară;
- a treia rotaţie de la nivelul policelui, partea dorsală, se deplasează oblic spre
partea laterală a mîinii, acoperind falangele V-III;
- se trece faşa pe partea palmară perpendicular pe rotaţiile de fixare;
- la nivelul acestora se fixează cu policele mîinii stingi;
- degetele II-III fixează faşa pe partea dorsală la acelaşi nivel;
- faşa se întoarce spre degetele III-II, peste falange, acoperind 2/3 din turul
precedent şi se deplasează pînă la police;
- policele eliberează turul precedent, fixîndu-1 pe al doilea;
- se repetă ultimele trei mişcări, pînă se acoperă toată mîna (fară police);
- la ultima mişcare faşa va fi deplasată din nou oblic spre falanga V;
- de la acest nivel se va aplica bandaj sub formă de spirală de la periferie spre
centru;
- fixarea se va face la nivelul rotaţiilor de fixare.
Des. 6. Bandajul mănuşa fără degete.

Notă:
Mănuşa cu degete (cavalerească)
este incomodă; cere mult timp şi
provoacă multă durere la înlăturare.
Din această cauză nu se aplică.
Bandajul recurent se aplică pe

Des. 7.
Bandaj
bont (des. 7). Tehnica este
identică cu cea a „mănuşii fără
recurent pe
bont. degete". Bandajul mîinii în arsuri
/
ale falangelor: - în spaţiile interdigitale se vor aplica comprese
îmbibate cu remediul indicat de medic (în urgenţe cu soluţie de
Furacilină);
57
- toată suprafaţa afec- Bandajul sub
tată se va acoperi cu un formă de spirală
cîmp steril îmbibat cu ace- (des. 8) se aplică pe
eaşi soluţie; membre, cînd trebuie
- se aplică al doilea acoperită o suprafaţă
cîmp steril; Des. 8. Bandajul sub formă de spirală.
- se fixează în palmă
un tampon mare din vată şi vastă:
tifon, pentru a da degetelor Des. 9. Bandajul spirală
o poziţie fiziologică; cu răsfrîngeri.
- se aplică pansamen-
tul recurent (des. 7).
rotaţiile de fixare se aplică la periferie;

fiecare rotaţie următoare va acoperi Vi
sau % din precedenta; se finalizează prin rotaţii
circulare şi legătură mai sus de nivelul
afectat.
Notă:
Se întîmplă ca, la un moment dat, marginea inferioară a feşii să devină foarte
largă faţă de cea superioară. în acest caz, printr-o mişcare lejeră, se va schimba
locul marginilor, formînd un unghi - bandaj spirală cu răsfrîngeri (des. 9). Scopul
acestor mişcări nu este unul estetic, ci unul practic.
Bandajul evantai. Se cunosc 2 tipuri de bandaje: convergent şi divergent. Se
aplică pe articulaţia cotului sau a genunchiului.
Bandajul convergent (des. 10) se aplică în cazul în care pansamentul de pe
antebraţ sau gambă trebuie să depăşească articulaţia cotului sau a genunchiului:
- bandajul sub formă de spirală ajuns la marginea superioară a treimii medii a
antebraţului/gambei va fi deplasat oblic peste fosa
cubitală/poplitee, pînă la limita superioară a treimii inferioare a
braţului/femurului;
- faşa va fi condusă pe partea dorsală a braţului/femurului;
- de la partea externă a acestora deplasarea va fi oblică
spre fosa cubitală/poplitee;
Des. io. Bandajul

evantai convergent.
- se va trece pe antebraţ sau gambă, acoperind 2/3 din rotaţia precedentă;
- repetînd aceste mişcări, se va acoperi complet articulaţia cubitală ori a
genunchiului;
- fixarea nu trebuie să corespundă suprafaţei afectate.
Bandajul evantai divergent (des. 11):
- se aplică două rotaţii de fixare pe centrul articulaţiei
cubitale (ori a genunchiului);
- cu a treia rotaţie, de la nivelul fosei cubitale/poplitee faşa
este condusă oblic în jos, se trece în jurul antebraţului/ gambei,
acoperind 1/3 din rotaţiile de fixare;
- de la nivelul suprafeţei latero-mediale, faşa este deplasată
oblic prin fosa cubitală/poplitee, trece în jurul braţului/femurului,
acoperind 1/3 din rotaţia de fixare; Des. 17. Bandajul
evantai
- se repetă aceste două mişcări pînă se acoperă toată
divergent.
suprafaţa afectată.
Notă:
Dacă trebuie înfăşat braţul sau femurul, se va recurge la bandajul spirală.
Bandajul sub formă de spic (des. 12) se aplică pe

articulaţia umărului sau coxofemurală:
- se efectuează două rotaţii de fixare, astfel încît
marginea de sus a feşii să corespundă cu nivelul fosei
axilare;
- înfaşarea va începe neapărat de pe partea dorsală a
braţului, deplasînd faşa spre partea latero- medială;
- după cele două rotaţii de fixare, faşa va fi condusă Des. 12. Bandajul sub
prin spate, fosa axilară opusă şi suprafaţa anterioară a formă de spic la umăr.
toracelui, oblic pe umărul afectat;
- de la nivelul regiunii antero-superioare a umărului,
faşa va fi deplasată oblic în jos;
- trecînd peste rotaţiile de fixare şi în jurul braţului, efectuăm prima încrucişare
sub unghi ascuţit;
- deplasăm faşa pe suprafaţa posterioară a toracelui şi repetăm mişcările pînă
acoperim toată suprafaţa afectată.
/ Notă:
La aplicarea bandajului pe fosa inghinală, rotaţiile de fixare se vor aplica în jurul
treimii inferioare a abdomenului de la partea laterală (a suprafeţei afectate) spre
abdomen, în jurul acestuia. După două rotaţii de la nivelul lateral, se va trece oblic
peste fosa inghinală, în jurul femurului oblic spre abdomen. Rotaţiile se repetă.
Bandajul Dessault (des. 13; pl. color 1) este un bandaj de imobilizare, pentru a
crea o stare de repaus în articulaţia umărului, cotului sau în fracturile subperiostale
ale claviculei, precum şi după reducerea subluxaţiei osului radial la copii (pînă la 3
ani) sau a luxaţiei umărului la adulţi.
Des. 13. Bandajul Dessault.
Tehnica:
- în fosa axilară din partea afectată se va aplica o pernuţă din vată şi tifon,
pudrată cu talc;
- humerusul este lipit de torace;
- antebraţul este fixat sub un unghi de 90°, cu palma spre torace;
- capătul liber al feşii este fixat cu mîna identică celei traumatizate;
- ruloul (valul) de faşă se ţine în mîna opusă;
- se va desfăşura tifonul astfel încît capătul liber să ajungă la nivelul coloanei
vertebrale, pe sub braţul sănătos;
- pe sub braţul sănătos trecem faşa peste torace, ca să fie perpendicular pe
treimea medie a braţului afectat;
- conducem ruloul spre spate, pînă la nivelul coloanei vertebrale;
- schimbăm în mîini capetele feşii, fixînd bine pe cel liber sub faşa din rulou;
- de la nivelul coloanei vertebrale deplasăm ruloul spre fosa axilară opusă;
- din această poziţie deplasăm faşa peste treimea exterioară a claviculei din
partea afectată;
- trecem faşa pe partea dorsală a braţului, paralel cu acesta, perpendicular pe
treimea superioară a antebraţului;
- trecem faşa oblic pe antebraţ, fixîndu-1 pe torace, spre fosa axilară opusă;
Chirurgie generală
- deplasăm faşa pe spate spre umărul afectat;

- coborîm faşa prin faţă perpendicular pe treimea superioară a antebraţului şi
o conducem spre spate;
- repetăm cele patru rotaţii de 2-3 ori;
- se fixează cu o rotaţie circulară în jurul trunchiului.
Bandajul sub formă de „8" (des. 14) se aplică pe articulaţia
talocrurală, pentru imobilizare.
Tehnica:
- se fac două rotaţii de fixare la nivelul maleolelor;
- începem de la maleola laterală spre cea medială, tre-
cînd faşa pe partea anterioară a gambei;
- a treia rotaţie de la nivelul maleolei o deplasăm oblic Des. 14. Bandajul
sub formă de„8".
spre arcul labei piciorului;
- trecînd pe sub partea plantară spre marginea laterală,
fixăm sub un unghi de 90° laba piciorului;
- facem două rotaţii de fixare în jurul labei piciorului;
- după a doua rotaţie, de la marginea laterală a labei piciorului, conducem
faşa oblic peste partea anterioară a articulaţiei;
- repetăm mişcările (de încrucişare) de 3-4 ori;
- se fixează cu o rotaţie circulară la nivelul maleolelor.
Bandaje pe faţă şi pe cap

Bandajele pe ochi (des. 15) se aplică cînd este necesară o perioadă mai
îndelungată de excludere a contactului cu lumina sau de tratamente cu remedii ce
nu permit alte metode de fixare.
Bandajul pe un singur ochi:
- capătul liber al feşii îl fixăm cu mîna
opusă ochiului bandajat;
- ruloul de tifon este în mîna identică
ochiului pe care se aplică bandajul;
- rotaţiile de fixare le efectuăm în
jurul capului, începînd de la ceafa;
- după a doua rotaţie de fixare, faşa de
Des./5. Bandajele pe ochi: la nivelul occipitului o deplasăm oblic spre a) la
un ochi; b) la ambii ochi. unghiul mandibulei;
- de la acest nivel faşa o deplasăm oblic în sus peste ochiul afectat;
- de la nivelul frontal trecem în jurul capului şi repetăm de 3-4 ori mişcările
descrise.
62
D e s m u r g ia
Notă:
în cazul bandajării ambilor ochi, începem cum am descris mai sus, dar de fiecare dată
faşa va fi deplasată de sus în jos pe al doilea ochi.
Bandajul „căpăstru" (des. 16) se aplică în traumatismele

mandibulei, în scopul imobilizării.
Tehnica:
- se fac două rotaţii de fixare în jurul capului;
- după a doua rotaţie, de la ceafa faşa o trecem oblic spre
partea opusă a feţei, astfel încît să fixăm bărbia;
- deplasăm faşa în sus prin faţa pavilionului urechii, peste
creştet, spre partea opusă; deplasînd faşa din creştet prin faţa
pavilionului urechii opuse de la nivelul bărbiei în jurul gîtului;
- repetăm mişcările de 2-3 ori;
- fixăm bandajul cu o rotaţie circulară în jurul capului.
Atenţie!
s/ Dacă acest bandaj este aplicat pentru mai
mult timp, pacientul va fi alimentat
prin sondă, fiind necesară îngrijirea
minuţioasă a cavităţii bucale.
Bandaj încrucişat la ceafă (des. 17):

- se fac două rotaţii de sprijin în
jurul capului;
- după a doua rotaţie, de la nivelul
Des. 17. Bandaj
occipitului faşa se aplică oblic peste
încrucişat la ceafă.
ceafă şi se trece lejer în
jurul gîtului, în-
crucişîndu-se în
regiunea cefei;
- se repetă de 3-4
ori rotaţiile de sprijin cu
cele încrucişate;
- se fixează în jurul
capului.
Bandajul „praştie"
Des. 18. Bandajul „praştie".
(des. 18) se aplică pe
63
Chirurgie generală
bărbie sau pe nas (din cauza eliminărilor pansamentele adezive

se dezlipesc repede):
- se taie lm dintr-o faşă lată;
- se îndoaie în jumătate;
- se măsoară cu îndoitura de la
mijlocul bărbiei 3-4 cm şi se
marchează;
- faşa se îndoaie în lungime;
- se despică în două pînă la
marcaj;
Des. 16. Bandajul

„căpăstru".
64
- se îndoaie îngrijit toate marginile cu 2 cm;
- se aplică pansament aseptic pe bărbie;
- se aplică mijlocul feşii pe mijlocul bărbiei;
- capetele jumătăţii inferioare se ridică peste cele superioare paralel cu
pavilioanele urechilor şi se leagă în creştet;
- capetele superioare se trec pe la ceafa, unde se încrucişează;
- se fixează în regiunea frontală.
Bandajul „scufie" (des. 19):
- se ia o bentiţă cu lăţimea de 3-4 cm şi lungimea de 40-50 cm;
- faşa pentru bandaj trebuie să fie de lăţime medie;
- centrul bentiţei se potriveşte pe creştet;
- capetele se lasă în jos anterior de pavilioanele urechilor şi sînt fixate pe
torace de pacient ori de o altă persoană, dacă bolnavul este inconştient;
- capătul liber al feşii este în mîna stingă, iar ruloul în dreapta;
- începînd de la occipit, efectuăm două rotaţii în jurul capului, peste
regiunea frontală;
- la a treia rotaţie faşa este trecută peste bentiţă, întoarsă pe sub aceasta şi
deplasată peste regiunea frontală, spre partea opusă;
- la nivelul bentiţei o înconjurăm şi deplasăm faşa spre ceafa, de fiecare dată
acoperind 2/3 sau 1/2 din rotaţia precedentă;
- se repetă ultimele două mişcări pînă acoperim capul complet;
- capătul feşii de la nivelul creştetului este deplasat paralel cu unul dintre
capetele bentiţei şi se leagă sub bărbie.
J Atenţie!
M 1. Nu acoperiţi pavilioanele urechilor.
2. Nu formaţi la nivelul încrucişărilor noduri tari care pot provoca incomodităţi
pacientului.
Bandajele adezive, bandajele cu plase elastice şi bandajele triunghiulare

Bandajele adezive sînt fixate cu leucoplast sau cleol.
Avantaje: pot fi aplicate pe orice regiune; se face economie de material; se face
economie de timp.
Dezavantaje: se dezlipesc repede în caz de eliminări din plagă; nu putem fixa
pansamentele umede; pot provoca alergii locale.
Des. 19. Bandajul

„scufie".
Tehnica aplicării bandajelor adezive
Bandaje cu cleol (des. 20 a):
- se badijonează şi se aplică material steril pe
D e s m u r g ia
plagă;
- la distanţa de 1,5-2 cm de la marginea
pansamentului se prelucrează tegumentele cu
cleol;
- se taie o bucată de tifon cu 10 cm mai
mare decît suprafaţa pansată;
- se întinde şi se apasă bine pe suprafaţa
lubrifiată cu cleol;
- marginile se rotunjesc foarte îngrijit.
Bandaje fixate cu leucoplast (des. 20 b):
- se aplică pansament aseptic pe plagă;
- se fixează cu fîşii înguste de leucoplast;
- fixarea se face paralel, încrucişat sau combinat.
Atenţie!
1. La înlăturarea pansamentelor fixate cu cleol
tegumentele trebuie curăţate cu eter ori benzină.
2. La înlăturarea pansamentelor fixate cu leucoplast
ţesuturile vor fi fixate cu degetele mîinii stîngi, iar
cu dreapta va fi înlăturat blînd leucoplastul.
Pansamente fixate cu plase elastice

Pansamentele autoadezive care se Des. 20. Bandaje adezive:
fixează cu plase elastice de contenţie se a) cu cleol; b) cu
leucoplast.
aplică foarte uşor, rapid, se pot
îndepărta apoi mai simplu, motiv pentru
care sînt întrebuinţate tot mai larg (des.
21; pl. color 1).
Avantaje: pot fi aplicate pe regiuni
unde alte tipuri de bandaje sînt foarte
dificil de aplicat; se pot confecţiona:
scufii, maieuri, pantaloni etc.
Bandajele triunghiulare (des. 22)
sînt utilizate în etapa prespitalicească, Des. 21. Pansamente fixate cu plase elastice.
ca măsură de prim ajutor. Se aplică cu
un scutec îndoit sub formă de triunghi
67
Chirurgie generală
(sau cu o basma). Pot fî improvizate bandaje cu diferite localizări şi în calitate de

bandaje curative, de susţinere a membrelor superioare în diverse tipuri de
traumatisme.
Bandaje (aparate) ghipsate

Pentru imobilizarea curativă se utilizează faşa ghipsată, fabricată sau
confecţionată ex tempore din feşi de tifon şi pulbere de ghips (sulfat de calciu ars la
t° 140°). în prealabil se va controla calitatea ghipsului prin următoarele două probe:
1. Pulberea de ghips se strînge în pumn, după care mîna se desface. Dacă
ghipsul este calitativ, pulberea se risipeşte; dacă formează cocoloşi - ghipsul este
umed şi trebuie uscat prin călire la t° 140°, după care cernut.
2. Se amestecă părţi egale de ghips şi apă caldă. Din pasta obţinută se
rotunjeşte o bilă, care se lasă pentru 15 min. ca să se întărească. Lăsată în cădere
liberă de la înălţimea de 1 metru, se poate desface în două jumătăţi (fărîmiţarea
indică umiditatea mărită a pulberii de ghips).
Pentru confecţionarea feşii ghipsate, pe masa de ghipsare, faşa de tifon se
desface pe o lungime de 80cm - lm. Pe capătul liber al feşii, pulberea de ghips se
presară şi se întinde uniform, impregnîd-o în tifon. Capătul liber se rulează lejer;
desfăcînd consecutiv noi segmente se va pregăti toată faşa.
Pentru confecţionarea atelei ghipsate, se va măsura lungimea necesară; se va
presăra pulberea, suprapunînd tifonul strat cu strat. Pentru membrele superioare se
vor impregna cu ghips 8-10 straturi, iar pentru membrele inferioare - 12-14.
Atela se va împacheta din ambele capete spre centru, pînă se obţine un pachet
ghipsat. Acesta se scufundă în apă caldă, unde se lasă pînă încetează eli-
\ \ . \ \ ".A...L
V r \V 1 i *i " Iï II I I
I I !
minarea bulelor de gaze. Se scoate şi, fixîndu-1 de ambele capete, se stoarce uşor.
Pachetul se desface pe masa de ghipsare şi se netezeşte minuţios pe ambele părţi.
Membrului se creează poziţie fiziologică. Se aplică pe segmentul traumatizat care,
în pealabil, a fost înfăşat în spirală cu faşă de tifon.
Bandajele ghipsate pot fi sub formă de atelă, care trebuie să ocupe 2/3 din
perimetrul membrului toracic sau pelvin (des. 23 a); ciuboţică (des. 23 b), tu-
68
D e s m u r g ia
1. Ce înseamnă bandaj de imobilizare?

2. De ce, vorbind despre fixarea feşii în mîini, se spune „de regulă"?
3. Cum trebuie aplicat un bandaj în scop hemostatic?
4. De ce degetele, în arsuri, trebuie separate?
5. De ce la bandajarea mîinii în arsuri se creează o poziţie semiflexată a
falangelor?
6. Care este poziţia corectă a membrului superior/inferior în cazul aplicării
bandajelor pe articulaţia cotului/genunchiului?
7. Cum verificaţi calitatea ghipsului?
8. Care sînt regulile de aplicare a bandajelor ghipsate?
69
5. METODE DE SUPRIMARE A DURERILOR
Generalităţi
Problema suprimării durerilor este cunoscută din antichitate (Egipt, Roma).
Putem urmări descrierea unor încercări empirice de anestezie prin folosirea:
- emisiilor de sînge;
- suprarăcirii regiunii supuse unor acţiuni manuale;
- infuziilor de rădăcini de mandragora;
- infuziilor de cînepă indiană;
- extractului de beladonă şi opiu.
Ultimele trei feluri de infuzii erau administrate pe cale enterală.
Progresul chirurgiei era frînat, în mare parte, de absenţa unor substanţe şi
metode adecvate de suprimare a durerilor. Reducerea duratei operaţiei printr-o
înaltă tehnică operatorie nu putea exclude agravarea stării pacientului şi decesul
acestuia din cauza durerilor violente atît în timpul, cît şi după operaţie.
Studiile riguroase de laborator au pus bazele ştiinţifice ale anesteziei. Aşa, în
1844 Wels utilizeză protoxidul de azot, care nu şi-a pierdut valoarea nici astăzi. în
Marea Britanie, Morton foloseşte eterul în timpul unei extracţii dentare. în 1847
N.I. Pirogov recurge, pentru prima oară în Rusia, la anestezierea cu eter la o
extirpare a glandei mamare afectate de cancer. Mai tîrziu, el descrie amănunţit cele
4 stadii de anesteziere cu eter. Guedel descrie 4 niveluri ale stadiului III
(chirurgical), accentuînd pericolul şi semnele supradozării. El inventează şi
propune pipa orofaringiană şi sonda de intubaţie.
Pentru a prelungi durata intervenţiilor chirurgicale, excluzînd totodată pericolul
supradozării anestezicului, în 1942 Griffit propune folosirea preparatelor „curare",
pentru a atinge un înalt nivel de miorelaxare. în prezent, anestezierea cu eter ţine de
domeniul istoriei, datorită descoperirii altor preparate anestezice mai eficiente şi
mai inofensive.
Actualmente, după modul şi potenţialul de acţiune a substanţelor pentru
suprimarea durerilor, se disting:
- antialgice nenarcotice şi narcotice (stupefiante);
- anestezice cu acţiune locală şi loco-regională;
- anestezice cu acţiune generală.
► Antialgicele nenarcotice sînt remedii care se folosesc, de regulă, în caz de
urgenţă în perioada prespitalicească şi în perioada postoperatorie:
70
Metode de suprimare a durerilor
- sol. Analgină 50% - 2 ml i/m sau i/v - 25% (pentru copii);

- sol. Tramadol 300 mg/lml, la indicaţia medicului;
- Mialgina 100 mg în fiole se administrează 0,5 - 1 mg/kilocorp. Durata de
acţiune este de 2-4 ore;
- Ketamina în flacoane se administrează 1,25-1,5 mg/kilocorp i/m sau i/v în
stările de urgenţă prespitalicească.
> Antialgice narcotice:
- sol. Promedol 1-2% - lml i/m sau i/v, la indicaţiile medicului, precum şi în
calitate de component al premedicaţiei;
- sol. Omnopon 1-2%. Se administrează subcutanat (s/c). Preparatul este
contraindicat în:
• traumatisme craniocerebrale;
• afecţiuni ale căilor respiratorii;
• aritmii;
• alcoolism;
• insuficienţă hepatică şi renală.
/ Atenţie!
® Antagonistul Omnoponului, în caz de supradozare, este Naloxonul, care se adminis-
trează i/v 0,4-2 mg, o singură repriză.
Sol. Morfină 1% - 1 ml s/c. Are acţiune antialgică foarte pronunţată, dar inhibă cen-
trul de respiraţie.
Sol. Fentanil 0,1 mg/2 ml. Se administrează 0,05-0,1 mg/kilocorp în perioada post-
operatorie, ca adjuvant în anestezia generală şi ca parte componentă în neuro-
leptanalgezie.
Substanţele anestezice necesare şi modul de întrebuinţare depind de nivelul

intervenţiei, de complexitatea ei şi de durata prognozată. Conform practicii, există
operaţii de scurtă durată, superficiale, care se pot efectua cu ajutorul anesteziei
locale, dar şi o altă grupă de intervenţii chirurgicale care pot fi realizate prin
anestezie regională.
5.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ

Definiţie: Suprimarea durerilor la nivelul intervenţiei chirurgicale sau pe o
suprafaţă mai vastă, periferic de trunchiul nervos, fără inhibiţia SNC, o numim
anestezie loco-regională. Substanţele utilizate sînt:
- sol. Novocaină 0,25-0,5% pentru anestezie plan cu plan prin infiltraţie; 1-2%
pentru anestezie tronculală, 5% pentru anestezie rahidiană descrisă de către
Aindroph;
71
72
Chirurgie generală
- sol. Lidocaină 0,25-0,5% sau 1-2%,

avînd aceleaşi indicaţii ca şi sol.
Novocaină.
Anestezia plan cu plan^prin infiltraţie): se
marchează linia inciziei planificate cu
verde de briliant; se badijonează şi se
delimitează cîmpul operator (des. 24). Din
2-3 puncte, schimbînd profunzimea şi
direcţia acului, infiltrăm bine învelişul
cutanat şi celulo-adipos; după cîteva
minute se realizează incizia, hemostaza şi
se infiltrează următorul plan. Cantitatea Des. 24. Anestezia plan cu plan.
necesară de soluţie anestezică poate fi de
la 15-20 ml pînă la 400-600 ml.
Anestezia după Oberst-Lucaşevici (peri-
nevrală) se efectuează pe falange, folosind sol.
Novocaină sau sol. Lidocaină 1-2% 5-10 ml.
Trebuie badijonată toată mîna cu sol. Iodonat de
1%, apoi cu sol. Alcool etilic 70%; se delimitează
falanga afectată cu un cîmp steril; se aplică la
baza falangei un garou improvizat dintr-o
compresă ste-rilă; se badijonează falanga cu
Alcool 96% şi din două puncte (partea laterală şi Des. 25. Anestezia după
mediană) se infil-trează anestezicul pînă la os. Oberst-Lucaşevici.
Anestezia survine după 3-4 min. şi durează 30-40
min.
> îngrijiri după anestezia loco-regională:
După anestezia plan cu plan şi cea perinevrală se recomandă regim activ cît mai
precoce. Se vor monitoriza:
- funcţia sistemului cardiovascular (Ps, TA);
- sistemul respirator;
- SNC;
- sistemul excretor (diureza).
Complicaţii:
Supradozarea sau sensibilizarea organismului bolnavului cu soluţie anestezică:
- reacţii alergice minore: vertij, greaţă, tahicardie, transpiraţii abundente,
lipotimie;
- reacţii alergice de gravitate medie: irascibilitate sporită, vomă, TA scăzută,
colaps, pierderea cunoştinţei, convulsii, apnee, tahicardie;
- reacţie alergică severă cu pericol iminent pentru viaţa pacientului - şocul
anafilactic.
73
Profilaxia şocului anafilactic este obligatorie şi constă în determinarea sen-
sibilităţii organismului bolnavului la Novocaină. Tehnica: idem probei la peni-
cilină, folosindu-se sol. Novocaină 0,25%.
> Asistenţa imediată în reacţii alergice:
- inspiraţie cu Amilnitrit (3-5 picături pe vată);
- Cofeină sau Efedrină injectabile;
- sol. Dimedrol i/v;
- sol. Glucoză 5% cu sol. Vit. C 5ml i/v;
- vitaminele grupei B;
- sol. clorură de Ca 10%, strict i/v, lent;
- Hidrocortizon 50-80 mg;
- respiraţie dirijată cu 02 umezit.
Anestezia rahidiană (des. 26)
Sol. Lidocaină 2%, sol. Marcaină, sol. Novocaină
5% ori Sovcaină 1% 1-2 ml se introduc în canalul
rahidian, spaţiile intervertebrale L,-L3 sau
L -L,. Metoda este indicată cînd trebuie evitate
34
căile respiratorii şi inhibiţia SNC.
> Tehnica anesteziei rahidiene:
- bolnavul este culcat în decubit lateral pe
stînga;
- genunchii sînt flectaţi şi traşi spre abdomen,
bărbia - în piept;
- un asistent stă de partea opusă a mesei, cu
faţa spre pacient, ajutîndu-1 să menţină poziţia Des. 26. Poziţia bolnavului pentru
optimă; anestezie rahidiană.
- al doilea asistent serveşte medicul în timpul
anesteziei;
- cîmpul operator este badijonat de 3 ori consecutiv cu sol. Alcool etilic 70% şi
s/ delimitat cu cîmpuri sterile;
- se puncţionează canalul rahidian, folosind un ac cu bizou;
- după înlăturarea bizoului se aşteaptă pînă încetează picurarea lichidului
cefalo-rahidian, care se colectează în 2 eprubete.
Atenţie!
înainte de a-i administra soluţia de Novocaină, bolnavului i se va da o poziţie declivă la
15 grade cu bazinul mai jos decît extremitatea cefalică şi, invers, cu partea cefalică mai
jos dacă se administrează Sovcaină. Cu ajutorul seringii se administrează 1 -2 ml de
anestezic, foarte lent.
Efectul se manifestă după 10-15 min. şi durează o oră în cazul Novocainei şi 2-3 ore
pentru Sovcaină.
Poziţionarea greşită a pacientului poate avea consecinţe tragice.
După anestezie, pacientul trebuie să respecte un regim strict de pat, în decubit
dorsal orizontal 2 zile.
74
Chirurgie generală
Atenţie!
j
M e t o d e d e s u p r im a r e a d u r e r ilo r
Este categoric contraindicată badijonarea cîmpului operator cu soluţii care conţin Iod.
Cea mai mică cantitate a acestora, pătrunsă în canalul rahidian, declanşează
arahnoidita.
în complicaţii cardiorespiratorii se va efectua:
- respiraţie„gură la gură"pînă la intubarea bolnavului;
- respiraţie dirijată cu oxigen;
- se vor administra sol. Lobelină sau sol. Cititonă i/v.
/ Notă:
Dacă proba la Novocaină este pozitivă, poate fi folosită sol. Lidocaină 2% (sol.
Lidocaină 10% se va dizolva în ser fiziologic pînă la obţinerea concentraţiei ►
necesare). Lidocaina are acţiune anestezică mai pronunţată, însă este mai toxică, dar
nu provoacă reacţii alergice.
Novocaina poate fi înlocuită cu sol. Trimecaină 1 - 2%. Preparatul are o acţiune
anestezică de trei ori mai puternică decît Novocaina, dar este de 1,5 ori mai toxic.
Sol. Dicaină se utilizează în oftalmologie, ORL şi pentru înlesnirea unor investigaţii
endoscopice (badijonare).
5.2. ANESTEZIA GENERALĂ

Definiţie: Suprimarea generală a senzaţiilor de durere, însoţită de inhibiţia
funcţiei SNC, manifestată prin pierderea reversibilă a cunoştinţei ca urmare a
administrării substanţelor anestezice se numeşte anestezie generală.
în funcţie de căile de administrare a anestezicului, distingem:
a) anestezie generală neinhalatoare, cînd administrarea evită
căile respiratorii (intravenoasă, intrarectală);
b) anestezie generală inhalatoare, care poate fi realizată pe
mască sau prin intubaţie orotraheală.
în funcţie de substanţele administrate, deosebim:
- monoanestezie - folosirea unei singure substanţe;
- anestezie asociată - folosirea a două substanţe administrate pe aceeaşi cale;
- anestezie combinată - administrarea a 2-3 preparate pe căi diferite.
Anestezia neinhalatoare
Somnul narcotic şi anestezia pot fi atinse prin administrarea Hexenalului sau
Tiopentalului de natriu. Barbituricele se livrează sub formă de pulbere a cîte 1 g
în flacoane. Pentru folosire se dizolvă extempore, cu ser fiziologic, în concentraţie
de 1-2%. Se administrează i/v lent, pînă la instalarea stadiului chirurgical.
Anestezia survine la 10-15 sec. de la debutul administrării şi evoluează în 4 stadii:
75
• stadiul I: somnul superficial. Pacientul este liniştit şi are o stare de som-
nolenţă puternică, se trezeşte la ordin şi răspunde la întrebări cu întîrziere. Pupilele
sînt în normă, reacţia la lumină - prezentă, tonusul muscular este nemodificat,
reflexele sînt păstrate, pulsul şi TA - nealterate, respiraţia - profundă;
• stadiul al II-lea: survine somnul profund: pupilele se dilată, dar reacţia la
lumină rămîne vie. Apar mişcări haotice ale globilor oculari, reflexul cornean este
păstrat, tonusul muscular - uşor sporit, sensibilitatea dureroasă este păstrată. în
acest stadiu bolnavul necesită o supraveghere atentă, fiindcă pot apărea dereglări
circulatorii şi respiratorii, care trebuie monitorizate şi stopate.
J Atenţie!
Sfl Dacă apar complicaţii, se aplică urgent măsurile de resuscitare.
Durata stadiului al ll-lea este de 1-2 min. O dată cu creşterea concentraţiei
anestezicului se instalează stadiul al lll-lea;
• stadiul al III-lea sau stadiul chirurgical: pupilele se îngustează, reacţia lor la

lumină este păstrată. Globii oculari se fixează. Tonusul muşchilor scheletului este
păstrat, dar se relaxează muşchii masticatori şi ai faringelui. Ca efect poate surveni
blocarea căilor respiratorii prin relaxarea rădăcinii limbii. Apare tahicardia,
valorile TA scad puţin, respiraţia este puţin accelerată.
La administrarea a 600-1000 mg, acţiunea anestezică durează 10-30 min.;
• stadiul al IV-lea: trezirea lentă şi calmă, urmată de somnul secundar de 30-
40 min.
Pentru a preveni blocarea căilor respiratorii în perioada postoperatorie,
bolnavului i se va da o poziţie optimă.
Barbituricele sînt indicate:
- în monoanestezie de scurtă durată;
- pentru inducţie în anestezie combinată.
Contraindicaţii:
- afecţiuni ale căilor respiratorii;
- insuficienţă cardiorespiratorie;
- şoc hipovolemic;
- hipertensiune arterială;
- afecţiuni grave ale ficatului.
Anestezia cu Ketamină (sinonime: Kalipsol, Ketalar, Ketanest). Se livrează în

soluţie 5% în flacoane a cîte 10 ml (50 mg) sau soluţie 1% 20 ml (10 mg/ml).
Pentru a preveni acţiunea preparatului asupra SNC, urmată de reacţie vegetativă, în
componenţa premedicaţiei se va include, în mod obligatoriu, Se- duxen sau
Relanium 5-10 mg i/v, imediat înainte de anestezie.
Chirurgie generală
J Atenţie!
M Ketamina provoacă creşterea tensiunii intraoculare, motiv pentru care includerea
Atro- pinei în premedicaţie este contraindicată, ea fiind substituită cu Metacinâ. Nu
se vor administra analgezicele din grupa opioidă (Morfină, Promedol, Fentanil). Un
interes aparte îl prezintă administrarea Clofelinei, care intensifică acţiunea
anestezicului cu Ketamină, deoarece prima şi aşa posedă o acţiune analgezică şi
somniferă. Ketamina se administrează i/v cîte 2,5 mg/kilocorp. La primele semne
de restabilire a cunoştinţei se va administra 5-10 mg de Seduxen, pentru a preveni
reacţiile halucinogene.
76
Efectul anesteziei survine peste 20-25 sec., o dată cu pierderea cunoştinţei se
instalează o analgezie profundă, ce face posibilă demararea intervenţiei chi-
rurgicale. Globii oculari fac mişcări pendulatorii, pupilele sînt mărite, cu păstrarea
reacţiei la lumină, reflexul cornean este păstrat. Pacientul rămîne cu ochii deschişi.
Tonusul muscular este crescut, pot fi prezente mişcări involuntare ale membrelor.
Tegumentele de coloraţie normală, uscate, calde; respiraţia este calmă, profundă;
pulsul accelerat, TA mărită. Durata anesteziei este de 10-15 min. (uneori 20-30
min.). Trezirea, dacă a fost neglijată administrarea de Seduxen, este însoţită de
excitaţie motorie şi halucinaţii, ce dispar după 40-60 min. de la terminarea
efectului anesteziei. Stoparea rapidă a halucinaţiilor se va efectua prin
administrarea Seduxenului.
Indicaţii:
)
Ketamina este folosită pe larg în monoanestezie, anestezie de inducţie şi

anestezie de bază. Preparatul sporeşte:
- activitatea cordului (măreşte volumul de sînge propulsat);
- concentraţia de cateholamine endogene;
- acţiunea corticosteroizilor;
- volumul de sînge circulant, ceea ce face acest preparat selectiv în şoc
hipovolemic sau şoc hemoragie.
Contraindicaţii:
>
- persoanele cu sensibilitate sporită faţă de acest preparat;

- bolile psihice, inclusiv epilepsia;
- traumatisme craniocerebrale (creşte presiunea intracraniană şi intra-
oculară);
- glaucomul;
- afecţiuni ORL şi stomatologice (măreşte salivaţia şi reflexul vomitiv).
Anestezierea cu Ketamină administrată i/m este preferată la copii şi pacienţii
agitaţi. După premedicaţie, în salon se administrează Ketamină 5-10 mg/kilocorp.
Pacientul este transportat în sala de operaţii, excluzîndu-se factorul psihologic
negativ - stadiul chirurgical survine după 2-4 min. şi durează 15-20 min.
Anestezia cu Oxiburat de natriu
Forma farmaceutică: pulbere a cîte 1 g şi o fiolă cu 10 ml de dizolvant.
Administrarea este lentă şi necesită instalarea sistemului de perfuzie i/v, care
permite dozarea Oxiburatului de sodiu 10% cîte 1-2 ml pe minut (20- 40 mg/min.).
Doza de administrare este de 70-150 mg/kilocorp. La administrarea prin perfuzii i/v
soluţia de 10% se dizolvă iniţial în 200-250 ml de Glucoză de 10-20% şi se adaugă
doza calculată de insulină. Se administrează foarte lent (0,2-0,4 mg/min.). Stadiul
optim de anesteziere survine după 30-40 min. de la debutul acesteia.
► Tehnica administrării: se administrează rapid 35-40 mg/kilocorp în amestec
cu 100-200 mg Tiopental de natriu sau 250-300 mg Sombrevină în timp de 1-2
min. Efectul apare după 4-6 min., fară faza de excitare. Pe acest fundal se poate
efectua intubarea.
Stadiile anesteziei. M. I. Kuzin şi V. I. Sacikov disting 5 stadii:
- stadiul I: somnul superficial. Bolnavul se trezeşte uşor, la comandă, răspunde
cu întîrziere la întrebări; valorile TA scad cu 10-20 mm col. de mercur; pulsul
devine mai rar; respiraţia este fară modificări; reflexul cornean şi reacţia pupilelor
la lumină sînt păstrate;
77
- stadiul al II-lea: de excitare motorie şi verbală. Sporeşte salivaţia; apare
reflexul de vomă; pulsul - nemodificat; TA - în uşoară ascensiune; respiraţia este
profundă, aritmică; semnele oculare sînt stabile;
- stadiul al III-lea: de instalare a somnului profund. Bolnavul doarme liniştit;
pupilele se micşorează, globii oculari sînt ficşi; reflexul ocular şi reacţia la lumină
sînt păstrate; este păstrată reacţia la stimuli dureroşi; valorile TA şi ale pulsului sînt
similare stadiului al II-lea;
- stadiul al IV-lea: de analgezie. Pulsul, TA, semnele oculare sînt nemo-
dificate; dispare sensibilitatea dureroasă superficială; se relaxează muşchii
masticatori şi ai membrelor. în acest stadiu se pot efectua operaţii de scurtă durată
sau manopere dureroase. Respiraţia este autonomă;
- stadiul al V-lea: chirurgical. Intensificarea efectului anesteziei este însoţit de:
• suprimarea totală a sensibilităţii dureroase;
• scăderea evidentă a tonusului muşchilor masticatori, ai membrelor şi celor
abdominali;
• la acest nivel poate fi efectuată intubarea traheii, fară folosirea miore-
laxantelor;
• pulsul, TA, semnele oculare - ca şi la stadiul al IV-lea;
• respiraţia este puţin dereglată, dar nu prezintă pericol vital;
78
Chirurgie generală
• în stadiul al V-lea se pot efectua operaţii cavitare, fără folosirea miore-

laxantelor. La administrarea anestezicului într-o singură repriză, bolnavul
se trezeşte după loră şi 30 min. - 1 oră şi 40 min. Din acest moment poate
fi reluat contactul verbal cu pacientul.
Complicaţiile posibile sînt needificatoare, fiind consecinţe ale nerespec- tării
regulilor de anesteziere: la administrarea foarte rapidă survin hipertonusul muscular
şi convulsii, care pot fi suprimate rapid prin administrarea i/v a Sedu- xenului, doze
mici de Hexenal. Dereglările respiratorii sînt tranzitorii şi foarte rar necesită
respiraţie dirijată.
Nefiind toxic şi posedînd o acţiune hipnotică şi anestezică bună, fiind un
potenţiator bun în anestezia neinhalatoare şi inhalatoare, avînd o acţiune anti-
hipnotică, Oxiburatul de natriu este larg folosit în chirurgia pediatrică, deoarece:
- are o acţiune de apărare contra radiaţiilor. Este anestezicul de elecţie în
investigaţiile radiologice;
- poate fi folosit în traumatisme craniocerebrale şi operaţii neurochirurgicale;
- este preparatul de elecţie în chirurgia pediatrică;
- se foloseşte pe larg în reanimatologie în stările terminale, datorită faptului că
sporeşte rezistenţa SNC şi a cordului la hipoxie;
- în psihiatrie, în caz de supraexcitări motorii sau insomnii.
Fără contraindicaţii.
Neuroleptanestezia - NLA
Definiţie: Administrarea unui analgezic puternic împreună cu un preparat
neuroleptic pe fundalul respiraţiei cu Protoxid de azot (70%) şi oxigen (30%) se
numeşte neuroleptanestezie.
Tehnica aplicării NLA:
- premedicaţia se efectuează cu Talamonal (Fentanil şi
Droperidol) 1:50 în aceeaşi seringă administrînd 1 ml/20 kilocorp;
- pentru a provoca somnul narcotic, se inhalează Protoxid de
azot pe mască;
- pentru inducţie se administrează Droperidol 0,25
mg/kilocorp şi Fentanil 0,005 mg/kg (sau 1 ml de amestec la 10 kilocorp), soluţia
se dizolvă de 2-3 ori şi se administrează foarte lent. Doza de susţinere 1-2 ml i/v la
fiecare 10-15 minute.
79
/" Notă:
înainte de a administra Fentanil pentru inducţie, se administrează 5 mg
deTubo- curarină (o doză test) ori 1 mg de Arduan, care previn rigiditatea
produsă de Fentanil;
- inducţia se efectuează pe fundalul respiraţiei cu Protoxid de azot şi oxigen
(70% şi 30% 02);
- intubarea urmează după instalarea miorelaxării totale;
- doza de susţinere 1-2 ml Fentanil şi Droperidrol la fiecare 10-15 min.;
- bolnavul se trezeşte după 10-15 min. de la încetarea administrării
Protoxidului de azot.
Complicaţii:
- în perioada imediat postoperatorie poate apărea paliditatea cu marmorarea
tegumentelor, urmată de cianoză;
- excitaţie motorie;
- senzaţii de nelinişte;
- disconfort psihic.
Toate pot fi contracarate prin administrarea soluţiei de Aminazină, a
Pipolfenului şi aCloruriidecalciu.
Anestezia prin inhalare

Definiţie: Administrarea substanţei anestezice prin căile
respiratorii se numeşte anestezie inhalatoare.
Preparatele anestezice pot fi
administrate: pe
masca Esmarch;
prin intubaţie
orotraheală.
Substanţele utilizate pot fi:
- gazoase (Protoxidul de azot, Ciclopropanul);
- lichide volatile: Eterul - substanţă deja depăşită; Fluorotanul (Galoton,
Fluiton) - este de 50 de ori mai puternic decît Protoxidul de azot: somnul narcotic
se instalează repede, calm, fară senzaţii neplăcute. Preparatul nu irită mucoasa
căilor respiratorii, micşorează secreţia şi reflexele glotei, are acţiune de
bronhodilataţie.
Tehnica anesteziei cu Fluorotan: lichidul se toarnă în camera de evaporare
a aparatului de narcoză. După cîteva minute de respiraţie prin mască a oxigenului
se conectează anestezicul, mărind treptat concentraţia lui în raport cu oxigenul
pînă la 2-3% din volum. Anestezia se instalează după 5-7 min. în stadiul
chirurgical concentraţia se menţine la 1-1,5%.
Anestezierea evoluează în 3 stadii:
- stadiul I: de debut, se caracterizează prin pierderea treptată a cunoştinţei,
dispnee uşoară; TA scade puţin; pulsul se accelerează nesem-
80
/1
Chirurgie generală
nificativ; pupilele se dilată, reacţia fotomotorie este prezentă; se menţine reacţia la

stimuli dureroşi;
- stadiul al II-lea: perioada de trecere, care nu este bine delimitată. Se
caracterizează printr-o uşoară excitaţie motorie, respiraţie profundă, uneori
aritmică; TA scade; pulsul devine uşor bradicardic; pupilele se îngustează cu
păstrarea reacţiei la lumină. Durata acestui stadiu nu depăşeşte 60 sec.;
- stadiul al III-lea: stadiul chirurgical: somnul devine profund; survine
relaxarea musculaturii; TA - la nivelul stadiului al II-lea; pulsul - bradicardic.
Stadiul chirurgical se instalează la 3-5 min. de la începutul anestezierii.
în funcţie de profunzimea anesteziei, A. Z. Manevici descrie trei niveluri:
- 1111 — anestezie superficială. încetează mişcările globilor oculari, pupilele
se îngustează, reacţia la lumină se păstrează, reflexul cornean slăbeşte; TA scade;
pulsul este bradicardic; apare relaxarea muşchilor, cu excepţia celor abdominali;
- III, - pupilele înguste, dispare reacţia la lumină; reflexul cornean lipseşte;
TA scăzută, puls încetinit; respiraţia este frecventă, superficială. Se instalează
relaxarea totală a musculaturii;
- III3 - nivel de supradozare. ATENŢIE! pupilele sînt dilatate fără reacţie la
lumină, corneea - uscată, TA în prăbuşire; bradicardie pronunţată; respiraţia
frecventă superficială. Pericolul constă în alterări ireversibile ale respiraţiei şi
ale funcţiei sisitemului cardiovascular.
>
Urgent!
1) se întrerupe administrarea anestezicului;
2) se administrează oxigen;
3) se efectuează toate măsurile de resuscitare.
în mod normal, trezirea survine peste 5-7 minute după încetarea administrării
anestezicului fără sechele.
Pregătirea bolnavului pentru anestezie prin inhalare
1. Bolnavul trebuie pregătit psihoemoţional pentru ceea ce va urma,
explicîndu-i-se necesitatea manipulaţiilor.
2. Bolnavul nu se va alimenta după ora 18.00 în ajunul operaţiei.
3. Seara i se va aplica clisma evacuatoare şi îngrijirea sanitară (baie sau duş).
4. Se va efectua premedicaţia serală.
5. Dimineaţa nu se va alimenta şi nu va bea lichide.
6. Dimineaţa clisma evacuatoare se repetă.
7. Se va pregăti cîmpul operator.
8. Se va efectua premedicaţia de la ora 7.00.
9. Se va rade (la necesitate) cîmpul operator pe uscat.

10. Se va badijona cu sol. Alcool etilic şi se va acoperi cu cîmp steril.
11. Se va efectua premedicaţia, la indicaţia medicului anesteziolog, cu 30-40 minute înainte de
operaţie.
12. Bolnavul va fi transportat în decubit dorsal pe brancardă, dezbrăcat, dar protejat tehnic
(bine învelit).
Principalele părţi funcţionale ale unui aparat de anestezie
Orice aparat de narcoză are ca bază 4 blocuri principale (moduli):
- vaporizator - o cameră ermetică de unde vaporii anestezicului se îndreaptă spre dozator sau
butelia de oţel cu substanţa anestezică gazoasă, prevăzută cu manometru;
- dozimetru - cu ajutorul lui se poate regla proporţia dintre anestezic şi aer ori oxigen;
- sistem respirator - alcătuit din tuburi gofrate (de inspitaţie şi expiraţie) cu adaptor, care
poate fi unit cu masca pentru anestezie sau canula orotraheală;
- cameră de reabsorbţie - unde amestecul expirat este purificat de bioxid de carbon, iar
anestezicul este întors în circuit.
Anestezia orotraheală
Definiţie: Administrarea bine dozată şi monitorizată a substanţei
± anestezice prin sonda orotraheală se numeşte anestezie oro-
^^^^ traheală.
Avantaje:
1) condiţii optime pentru respiraţia dirijată;
2) dozarea optimă a anestezicului;
3) excluderea eliminării anestezicului în mediul exterior;
4) evitarea apropierii de faza supradozării, datorită folosirii miorelaxantelor, propuse de Grifit
în 1942;
5) asigurarea continuă a permeabilităţii căilor respiratorii;
6) excluderea posibilităţii blocării căilor respiratorii cu mase vomitive sau deplasarea limbii;
7) posibilitatea administrării amestecului sub presiune, pentru a asigura oxigenarea optimă a
ţesuturilor;
8) asigurarea unei activităţi optime a plămînilor.
Dezavantaje - complexitatea intubării presupune o înaltă calificare a medicului anesteziolog.
Indicaţii:
>
- orice intervenţie chirurgicală de lungă durată;

- pericolul blocării căilor respiratorii;
- risc operator înalt, care necesită respiraţie dirijată;
- afecţiuni ale ficatului, rinichilor şi metabolice, care necesită o concentraţie
moderată a anestezicului;
- poziţia pe masa de operaţie, care face imposibilă folosirea măştii.
Contraindicaţii: Cele absolute nu sînt descrise. Cele relative ar fi afecţiuni
ale căilor respiratorii, glotei, laringelui şi bronhiilor. 75
>• Materialele necesare pentru intubaţie:

- depărtător pentru dinţi şi pensă pentru fixarea limbii;
Chirurgie generală
- pipă de aer Guedel;

- măşti de mărimea necesară;
- lamă pentru intubaţie;
- sonde orotraheale;
- set de tuburi pentru adaptare;
- cornţang;
- aspirator electric;
- faşă sterilă;
- leucoplast;
- seringi monouzuale cu capacitatea de 1, 5,10, 20 ml;
- spray pentru anestezia terminală;
- substanţe anestezice;
- miorelaxante;
- remedii pentru medicaţia de urgenţă în caz de complicaţii: sol. Promedol,
Atropină, Clorură de Calciu, Mezatonă, Corglucon, Glucoză 10-40%, soluţie
fiziologică, Strofantină, Lobelină, Cititonă, Prednizolon, bicarbonat de Na 4% etc.
Etapele anesteziei prin intubaţie orotraheală
1. Premedicaţia serală.
2. Premedicaţia matinală (dublă).
3. Anestezia i/v sau i/m de debut.
4. Administrarea oxigenului.
5. Miorelaxante cu acţiune de scurtă durată (Listenon, Miorelaxin - durata
acţiunii - 5-7 min.).
6. Intubarea traheii (sub controlul laringoscopului).
Metode de suprimare a
durerilor
7. Conectarea la aparatul de narcoză.

8. Administarea anestezicului prin sonda orotraheală.
9. Miorelaxante cu acţiune de lungă durată (Tubarin, Pavulon, Arduan - durata
acţiunii 40 min.).
/ Atenţie!
® Pavulonul (Pancuronium) acţionează foarte bine în caz de tetanos, însă pe fundalul
respiraţiei dirijate.
5.3. EVENTUALELE COMPLICAŢII ÎN ANESTEZIA GENERALĂ Şl

MĂSURILE DE PRIM AJUTOR
1. Şocul psihic se întîlneşte foarte rar, fiind rezultatul unei premedicaţii şi
anestezii incorecte.
2. Deplasarea retrogradă a limbii cu dereglări ale respiraţiei pînă la asfixie, în
scop profilactic se va fixa corect mandibula, pentru a deschide căile respiratorii sau
se va folosi pipa Guedel.
3. Laringospasmul (bronhospasmul) însoţit de respiraţie defectuoasă, şuie-
rătoare. Se va stopa introducerea anestezicului, administrînd oxigen pur şi sol.
Atropină 0,196-0,5 ml.
4. Asfixia mecanică. Blocarea căilor respiratorii cu mase vomitive. Respiraţia
devine dificilă, zgomotoasă, cianoză progresivă. Urgent! Se vor debloca căile
respiratorii cu aspiratorul electric, se va76administra oxigen.
5. Asfixie de provenienţă centrală - rezultat al paraliziei centrului respirator prin
supradozarea anestezicului. Semne caracteristice: apnee, cianoză progresivă, pupile
dilatate fără reacţie la lumină, sînge de culoare închisă. Imediat se va stopa
administrarea anestezicului, se va trece la respiraţie dirijată cu oxigen, se va
administra i/v sol. Eufilină 2,4% 10 ml, sol. Cordiamină 2 ml, sol. Strofantină
0,05% 0,5 ml cu sol. Glucoză 40% 20 ml.
6. Stopul cardiac - lipsa contracţiilor cardiace. Se va întrerupe administrarea
anestezicului, trecînd la respiraţie dirijată cu oxigen. Se va administra i/v sol.
Adrenalină, sol. Strofantină sau sol. Corglicon cu soluţie de Glucoză 40%,
Efedrină; sol. de Adrenalină 0,5 ml intracardiac, urmată de masajul indirect al
cordului; sol. Clorură de calciu 10% 10 ml i/v; sol. bicarbonat de Natriu i/v.
Eventualele complicaţii în timpul intubării:
- traumatisme dentare sau ale mucoasei cavităţii bucale;
- formarea de hematom al limbii, palatinului moale, coardelor vocale;
- pătrunderea sondei în esofag;
- dezvoltarea unei hipoxii grave pe fundal de apnee, dacă intubarea nu a reuşit
în primele 40 sec. în acest caz se va recurge la respiraţia dirijată cu oxigen şi
intubarea se va repeta;
- regurgitarea - revărsarea pasivă a conţinutului gastric iniţial în cavitatea
bucală şi apoi în căile respiratorii. Profilaxia acestei complicaţii constă în
pregătirea preoperatorie corectă, determinată de starea bolnavului: spălături
gastrice, sonda gastrică continuă, poziţia ridicată a capului şi a părţii superioare
toracice în timpul intubaţiei.
Asistenta imediată:
- aspirarea conţinutului din cavitatea bucală şi din trahee;
- în unele cazuri, pentru deblocarea bronhiilor se va recurge la bronhoscopie;
- irigarea bronhiilor şi a traheii cu soluţie de Bicarbonat de natriu;
- endotraheal se va administra 50-100 mg de Hidrocortizon sau Cortizon.
J Atenţie!
M - dezintubarea se va efectua cînd pacientul va fi în conştienţă, va fi prezent reflexul
de tuse şi respiraţie spontană;
- dezintubarea anticipată poate provoca insuficienţă respiratorie;
- dezintubarea întîrziată poate provoca laringospasm, bronhospasm, apnee,
aritmii;
- în unele patologii poate fi intubată numai o singură bronhie.
Eventualele complicaţii în anestezia orotraheală:

- dereglări de ventilaţie pulmonară provocată de îndoirea tuburilor gofrate,
dislocarea sau deermetizarea lor ori de intubarea defectuoasă.
Semnele dereglării ventilaţiei pulmonare:
- cianoză evolutivă;
- asimetria toracelui în timpul respiraţiei;
- lipsa mişcărilor de respiraţie;
- lipsa murmurului vezicular la auscultaţie.
Măsuri de maximă urgenţă:
- corectarea poziţiei tuburilor gofrate;
- controlul ermeticităţii;
- extragerea sondei orotraheale cu 5-8 cm;
- deblocarea canulei orotraheale de eventuale impurităţi. Premedicaţia
(preanestezia) are un rol important ca etapă a oricărui tip de
anestezie.
J Atenţie!
ST Asistentul medical va ţine cont că nu există anestezie fără premedicaţie.
77
în componenţa premedicaţiei intră, de regulă, Promedol, Dimedrol şi Atropină (re-
gula că nu există premedicaţie fără Atropină este depăşită).
Metode de suprimare a
durerilor
Chirurgie generală
Preparatele pentru premedicaţie vor fi administrate strict în ordinea prescrisă

de medicul anesteziolog.
/Notă:
Sondele orotraheale din plastic, măştile pentru anestezie, pipele de aer se
scufundă f în H202 3% pentru 60 min.; Formalină 3% - 30 min. ori sol. Cloramină B 1 % -
30 min.
" ^ După dezinfectare:
- se spală bine, de două ori, cu apă distilată sterilă;
- se usucă cu prosop (cîmp steril);
- se păstrează în cutii sterile.
Anestezie polivalentă echilibrată

Studiul îndelungat privind dezvoltarea clinică a diferitelor metode de anestezie
şi consecinţele lor asupra organismului demonstrează că blocarea durerilor cu doze
maxime de anestezic nu protejează complet organismul de agresiunea operatorie.
Problema poate fi rezolvată folosind anestezia multicomponentă echilibrată pas cu
pas.
Premedicaţia trebuie să fie adecvată stării bolnavului şi tipului de operaţie, în
operaţii programate cu 5-7 zile înainte de intervenţia chirurgicală, se va exclude
administrarea Amiltriptilinei şi a Azofenului.
Hipotensivele, de exemplu Raunatinul şi Rezerpinul, se vor înlocui cu Clo-
felina, care se asociază bine cu anestezicele generale.
în schema premedicaţiei şi anesteziei se vor include Anaprilinul, Obzi- danul,
Sustacul şi Nitrosorbitul.
în ajunul operaţiei, seara, se vor administra barbiturice sau sol. Sombrevină.
Tranchilizante şi antihistaminice (Pipolfen, Taveghil, Suprastin sau Dime- drol)
se administrează seara.
La ora 7 în ziua operaţiei şi cu 40 de minute înainte de începutul anestezierii se
administrează una dintre remediile medicamentoase: soluţiile Diazepam, Seduxen,
Relanium, antihistaminice şi neuroleptice sau adrenalitice i/m.
Preparatele folosite în anestezia polivalentă echilibrată trebuie să asigure:
pierderea cunoştinţei; un înalt nivel de analgezie; miorelaxare la necesitate.
a) excluderea stării de conştientă se va asigura administrînd: derivaţi ai acidului
barbituric - Hexenal, Tiopental de natriu; Oxiburat de natriu; Sombrevină; Viadril;
benzodiazepine - Diazepam, Seduxen, Relanium - cu acţiune de sedare prelun-gită
după anestezie;
b) nivelul optim de analgezie poate fi indus cu ajutorul opiaceelor: Morfină,
Promedol, Fentanil, Tramadol. Tramadolul şi Tramalul sînt opioide sintetice, dar
nu sînt narcotice.
c) stabilizarea neurovegetativă va fi asigurată administrînd: Droperidol, care
posedă şi însuşiri antişoc, antivomitivă şi antiaritmică; Clofelină, care are acţiune
antidoloră, sporeşte activitatea Ketaminei, are acţiune dublă: sedativă şi somniferă.
J Atenţie!
M I.Tramalul nu este narcotic.
2. Naloxonul suprimă repede efectul negativ al opiaceelor.
3. Fentanilul este un analgezic puternic, dar cu o durată de acţiune redusă la 15-30
min.
Contraindicaţii: operaţii obstetricale;

78 hipertonie; inhibiţia centrului respirator;
astmul bronşic.
Complicaţiile anesteziei polivalente: inhibiţii respiratorii în caz de administrare
rapidă; excitare respiratorie; spasm şi rigiditate ale muşchilor toracelui (atenţie la
respiraţie!) şi ale membrelor; hipotonie; bradicardie.
1. Care este deosebirea dintre anestezia locală, cea regională şi cea generală?
2. Ce tehnici de anestezie loco-regională cunoaşteţi?
3. Ce anestezice locale cunoaşteţi?
4. Cum pregătiţi pentru anestezie locală bolnavul care necesită operaţie de
urgenţă?
5. Care sînt eventualele complicaţii ale anesteziei locale?
6. Cum îngrijiţi un bolnav după anestezie loco-regională?
7. Cum poate fi aplicată o anestezie generală? Argumentaţi.
8. Daţi exemple de anestezice inhalatorii şi anestezice intravenoase (de inducţie).
9. Ce miorelaxante cunoaşteţi şi în ce caz se utilizează acestea?
10. Enumeraţi componentele de bază ale unui aparat de anestezie.
11. Cum pregătiţi bolnavul pentru anestezia generală?
12. Care este scopul medicaţiei preanestezice?
13. Ce remedii medicamentoase se administrează pentru premedicaţie?
14. Care sînt etapele anesteziei prin intubaţie orotraheală? Argumentaţi.
15. Cum înţelegeţi noţiunea de neuroleptanalgezie?
16. Ce complicaţii pot surveni în anestezia generală şi ce masuri de urgenţă veţi
întreprinde în situaţii concrete?
17. Cum îngrijiţi un bolnav după anestezie generală?
79
Chirurgie generală
80
6. METODE DE EXPLORARE ÎN CHIRURGIE
Volumul de investigaţii clinice şi paraclinice este determinat de gravitatea bolii

şi de starea pacientului.
Dat fiind că în marea majoritate a afecţiunilor chirurgicale bolnavul acuză
dureri, de la acest simptom se va desfăşura investigaţia descrisă schematic în
tabelele ce urmează.
Sindromul dureros
Sub rebordul costal pe dreapta
Localizate Regiunea epigastrică
Regiunea iliacă pe dreapta s.a.
Mîna şi omoplatul drept

Localizarea , Cu iradiere Căile urinare externe
Sub formă de centură
în etajul superior al abdomenului

Difuze în etajul inferior al abdomenului
în tot abdomenul
y Stabile ca intensitate
Peiinaiienle în diminuare
N Evolutive ca intensitate
DURERI Caracterul în lovitură de pumnal
Iradiere în umăr şi omoplatul drept
Sub formă de acces Difuze în abdomen
Căile urinare inferioare
Solitară sau repetată

Greaţă şi vomă Ca zaţul de cafea
Cu produse folosite în urmă cu 1-2 zile
Normală
Temperatură
însoţite de . Subfebrilă
81
Septică
Ca melena
Scaun ^— Lipseşte
N Striuri sau picături de singe
Anamneza bolii
Anamneza vieţii
»
Inspecţia pe sisteme de organe
Sistemul nervos central (SNC)
Sistemul respirator
/ Normală
A- Tahipnee
Frecvenţa Bradipnee
Apnee
Ritmică
Ritmicitatea (Cheyne-stokes) C-S
(Küssmaul) K-M
Normală
Amplituda Superficială
Profundă
Aripile nazale
Respiraţia
Solicitarea musculaturii auxiliare Musculatura intercostală
Diafragmul
Sonoritate normală
Peicuţia Sunet timpanic
Sunet mat
\/ Murmur vezicular
Ausculajia ^^ Raluri umede ori uscate
Frotaţie pleurală
Respiraţie atenuată sau lipseşte
Forma
Cutia toracică Torace Simetricitatea
Participarea la actul de respiraţie
Sistemul cardiovascular (SCV)
Urticării
Edeme
Normală
Paliditate Frecvenţa Accelerată
Tegumentele Cianoză Bradicardă

Normală
Pulsul Slabă
Filiformă
Ritmic
Aritmie
SCV Normală
TA Hipotonie
Amplituda Hipertonie
Normală
Sonoritatea Atenuate
Ritmicitatea Surde
Zgomotele cardiace Ritmicitatea ____ Ritmice

_—
Aritmice
Lipsesc
Sufluri
Există
Sistemul digestiv
Obişnuită
Umiditatea Uscată
Cu aspect de perie
Lipsesc
Depuneri albe
Cu tentă galbenă
M e t o d e d e e x p lo r a r e în c h ir u r g ie
Metode paraciinice de explorare

Numărul de eritrocite
Hemoglobina
Analiza Indicele de culoare
Hematocritul
generală a sîngelui
Leucocitele
Trombocitele
VSH
DATE DE LABORATOR Analiza Bilirubina

biochimică a sîngelui Azotemia
Glucoza
88
Culoare şi transparenţă
Leucocite şi eritrocite
Analiza Pigmenţi biliari
Glucoza
generală a urinei
Corpi cetonici
Săruri
Bacterii
Explorări imagistice
Radiografia de ansamblu
Radiografia cu substanţă de contrast
Radiografia şi tomografia
Radiografia cu aer
Tomografia computerizată
Fibrogastroscopie - FGS şi
Bronhoscopia
Cerebrală
Fibrogastroduodenoscopie - FGDS
Examenul endoscopic
A tiroidei
ECO-grafia (ultrasonografia)
A organelor cavităţii abdominale
A organelor sistemului uroexcretor

A organelor reproductive
89
Rezonanţa magnetică nucleară (RMN)
1. Cunoscînd anatomia şi BAM, imaginaţi-vă şi argumentaţi localizarea durerilor

referitoare la afectarea:
- stomacului; - apendicelui vermicular;
- ficatului şi vezicii biliare; - rinichilor;
- pancreasului; - plămînilor (pleurei).
2. încercaţi să descrieţi „status localis" în:
- hemoragia arterială;
- hemoragia venoasă;
- hemoragii interne.
3. Ce metode suplimentare de investigaţie se fac în caz de afecţiuni ale:
- vezicii urinare; - plămînilor;
- rinichilor; - stomacului.
- sistemului osos;
7. DRENAREA ORGANELOR CAVITARE PE CALE
FIZIOLOGICĂ
Generalităţi
»
Definiţie: Formarea unei comunicări artificiale între un organ

JL cavitar, o cavitate a organismului ori a unor ţesututi profunde şi
mediul extern se numeşte drenare.
Folosirea drenurilor se cunoaşte de pe vremea lui Hippokrates. Drenul tubular de

cauciuc a fost propus în 1850 de Chassaignac.
Drenurile pot fi diverse atît după formă, cît şi după materialul din care sînt
confecţionate: metal, cauciuc - plate sau tubulare, tifon sau combinate (sub formă de
ţigară). Ele se sterilizează prin autoclavare la 1,5 atm. - 30 de minute sau prin fierbere
în apă distilată - 60 de minute.
Pentru drenarea organelor cavitare pe cale fiziologică se utilizează drenurile
tubulare din metal sau cauciuc ca: sonda gastrică, duodenală, cateter vezical. Toate
drenurile sînt numerotate după diametru. Uneori trebuie să le pregătim singuri (de
exemplu, pentru clisma sifon ş.a.). Lungimea, forma, diametrul vor fi determinate
pentru fiecare caz aparte, în funcţie de vîrstă şi de indicaţii. Scopurile drenărilor sînt
diverse: de evacuare a conţinutului, de asanare a cavităţii (curative), de diagnostic -
introducerea substanţelor de contrast, ca manevră de urgenţă în retenţia acută a urinei
etc.
Drenarea stomacului
Drenările gastrice la bolnavii chirurgicali sînt efectuate In scopul:
- prevenirii complicaţiilor cicatriciale în operaţii la esofag (în atrezia esofagului,
arsuri ale acestuia), precum şi în alimentarea acestor bolnavi. Se va avea grijă ca
sonda să corespundă cît mai bine diametrului esofagului, pentru a nu permite
pătrunderea conţinutului gastric, ceea ce ar putea contribui la dezvoltarea infecţiilor
postoperatorii, precum şi pentru prevenirea dereglării circulaţiei sangvine a mucoasei
esofagiene cu consecinţe nedorite;
- acordării asistenţei de urgenţă. în caz de arsuri chimice se va alege o sondă
elastică fină, care va putea fi introdusă foarte blînd prin meatul nazal, deoarece din
cauza durerilor violente sînt imposibile mişcările active de deglutiţie. Se va efectua
spălătura gastrică cu antidot sau cu multă apă;
- pregătirii preoperatorii:
a) pentru evacuarea conţinutului gastric, cînd intervenţia chirurgicală de urgenţă
trebuie efectuată la scurt timp după alimentarea bolnavului;
b) în perioada de pregătire preoperatorie a bolnavilor cu stenoză piloro-
duodenală, drept complicaţie a bolii ulceroase, pentru excluderea procesului de
putrefacţie a resturilor alimentare şi, ca scop final, profilaxia complicaţiilor
postoperatorii;
- decompresiei. Bolnavilor foarte gravi, la care persistă semnele ocluziei di-
namice însoţite de vomă chinuitoare, avînd conţinut intestinal, se va introduce o
sondă continuă în stomac pentru evacuare, prevenind astfel pătrunderea maselor
vomitive în căile respiratorii, dezvoltarea pneumoniilor sau chiar a asfixiei;
- alimentării:
a) a prematurilor la care lipseşte reflexul actului de deglutiţie şi alimentaţia
fiziologică este imposibilă;
b) în caz de traumă bilaterală a mandibulei urmată de imobilizarea acesteia, ceea
ce face imposibilă alimentaţia obişnuită;
c) bolnavilor care sînt fară cunoştinţă timp îndelungat.
Lungimea, diametrul şi calea de introducere a drenului se va alege în fiecare caz
în parte, în funcţie de necesităţi.
/Notă:
Drenarea stomacului în scop de diagnostic este tot mai frecvent înlocuită cu FGS ori
FGDS.
Drenarea vezicii urinare

J Atenţie!
IV Asistentul medical va efectua drenarea vezicii urinare doar cu sonda elastică.
Nu uitaţi!
Este interzisă cateterizarea în caz de traumă a uretrei!
Drenarea vezicii urinare se face în scopul:
► Evacuării urinei:
a) retenţii acute, determinate de obturaţie cu calculi;
b) retenţii reflectorii postoperatorii, cînd urinarea nu poate fi provocată prin
invocarea reflexelor;
c) dereglarea micţiunii în adenomul de prostată.
> De diagnostic:
a) colectarea urinei în condiţii aseptice pentru examenul bacteriologic,
însămînţare şi antibiogramă;
b) efectuarea cistografiei - introducerea substanţei de contrast în vezica urinară;
Drenarea organelor cavitare pe cale fiziologică
c) pielografia retrogradă - cistografîa şi drenarea ureterelor, urmată de

introducerea substanţei de contrast. ► Profilactic:
a) în traume şi intervenţii chirurgicale la vezica urinară, drenarea continuă se va
face pentru prevenirea infectării şi dehiscenţei marginilor plăgii;
b) în traume şi intervenţii chirurgicale la uretră, atît pentru a preveni infectarea
plăgii, cît şi ca profilaxie a stricturii cicatriceale postoperatorii;
c) pentru prevenirea infecţiei retrograde a căilor urinare, în incontinenţă de urină
la bolnavii spinali (se va efectua toaleta cu soluţie de Furacilină).
>• De tratament - introducerea remediilor curative prin cateter în vezica urinară în caz
de diverse patologii (instilaţii).
Drenarea colonului
Pentru a evacua conţinutul intestinului gros se efectuează clisme: simplă,
hipertonică, uleioasă, sifon:
- clisma simplă evacuatoare se aplică bolnavilor chirurgicali în scopul pregătirii
pentru operaţii programate: la gravide înainte de naştere; înainte de tuşeul rectal,
înainte de investigaţiile de diagnostic ale intestinului etc.;
- clisma hipertonică cu sol. NaCl 5% se face în scop de evacuare a conţinutului
intestinal în urgenţe chirurgicale.
Materiale necesare: pară (balon) de cauciuc, canulă sterilă, vaselină pentru
lubrifiere, soluţie hipertonică de NaCl, muşama, scutec, comprese sterile, mănuşi,
bazinet;
- clisma uleioasă - se practică în caz de constipaţii, megacolon ori boala
Hurschsprung, pentru a înlesni alunecarea fecaloamelor.
Materiale necesare: vaselină sau ulei vegetal, pară de cauciuc sau tub de cauciuc,
canulă sterilă sau seringa Janet, muşama, scutec, comprese sterile, mănuşi;
- clisma sifon - se efectuează în chirurgia pediatrică bolnavilor care suferă de
boala Hurschsprung, pentru a spăla fecaloamele acumulate timp îndelungat în
intestinul gros.
Materiale necesare: o pîlnie străvezie cu capacitatea de 1-1,5 1; un tub de cauciuc
cu diametrul optim pentru vîrsta respectivă, cu lungimea de 1,3-1,5 m, cu o
extremitate care va fi introdusă în rect, avînd cîteva orificii laterale pe o lungime de
15-20 cm, muşama, un şorţ de muşama pentru medic, un vas pentru a colecta apa
murdară, o cană cu capacitatea de 0,5-1 1 şi 10 1 de sol. NaCl 1%, vaselină pentru
lubrifiere.
Notă:
Clisma sifon se face cu sol. NaCl 1%.
Materialele necesare sint pregătite de a.m., clisma sifon o efectuează medicul.
în scop diagnostic:
- anestezia intrarectală se efectuează pentru a provoca somnul indus, care
înlesneşte examinarea copiilor mici cu dureri în abdomen. Se utilizează Cloral-
hidratul şi Avertina. După clisma evacuatoare se introduce cu para de cauciuc soluţie
Cloralhidrat 2,0 + 25 ml Amidon + 45 ml H20. Peste 25-30 min. survine somnul
narcotic, înlesnind palparea abdomenului;
- irigografia - introducerea substanţei de contrast după clisma evacuatoare,
efectuarea controlului radiologie ori pneumoirigografiei - introducerea aerului în loc
de substanţa de contrast.
în scop curativ:
- microclisme cu infuzie de muşeţel, ulei de cătină albă, ulei de măceş - pentru
tratarea fisurilor mucoasei rectului sau a proceselor inflamatorii.
în scop profilactic:
- microclisme cu antibiotice 5-7 zile înainte de intervenţia chirurgicală la
intestinul gros şi rect, pentru a preveni complicaţiile postoperatorii;
- la bolnavii spinali - pentru prevenirea intoxicaţiilor se efectuează clisme înalte.
1. Descrieţi tehnica unei clisme obişnuite de evacuare.

2. De ce la copii se recurge la clisma hipertonică?
3. Ce substanţă de contrast se foloseşte pentru irigografie?
4. Care este mecanismul clismei obişnuite?
5. Cum mai putem numi clisma cu Cloralhidrat?
6. Care este mecanismul unei clisme hipertonice?
7. De ce la suspectarea traumei uretrei este categoric contraindicat sondajul vezical?
8. Ce substanţe pot fi folosite la tratarea afecţiunilor vezicii urinare?
9. Cum veţi proceda în cazul în care sondajul vezical este contraindicat, iar vezica
urinară este suprasolicitată?
10. Numiţi materialele necesare pentru sondajul vezical.
11. Ce reguli trebuie respectate la alimentarea bolnavilor prin sondă?
8. HEMORAGIA Şl HEMOSTAZA
Generalităţi
Definiţie: Revărsarea sîngelui din patul vascular se numeşte hemoragie.
Factorii etiologici care pot provoca o hemoragie sînt:
a) întreruperea continuităţii vaselor sangvine (hemoragii traumatice);
b) scăderea coagulabilităţii sîngelui în diferitele afecţiuni congenitale (he-
mofilia) sau dobîndite (intoxicaţii);
c) creşterea excesivă a permeabilităţii vaselor sangvine.
Obiectivul de studiu: hemoragiile traumatice, ale căror caracter şi consecinţe
depind de vasul lezat şi durata sîngerării. Orice hemoragie abundentă are drept
consecinţă micşorarea volumului de sînge circulant, prăbuşirea TA, accelerarea
pulsului şi creşterea frecvenţei respiratorii cu hipoxii tisulare, dereglări de
metabolism, acidoză metabolică şi consecinţele ei. Hemoragiile necesită intervenţii
de urgenţă în scop de hemostază (stoparea hemoragiei) provizorie. Pe parcursul
tratamentului se va efectua obligatoriu hemostaza definitivă.
/ Atenţie!
M O hemoragie traumatică cere o evaluare urgentă, prevederea consecinţelor şi acţiuni
prompte de hemostază provizorie, refacerea volumului circulant şi administrarea
oxigenului umezit chiar la locul accidentului.
Clasificarea hemoragiilor
> în funcţie de timpul apariţiei, deosebim hemoragii:
- primare, ce apar o dată cu lezarea vasului;
- secundare, drept consecinţă a erodării vasului sangvin în cazul proceselor
supurative.
> în funcţie de locul revărsării
sîngelui, se disting: hemoragii externe şi
hemoragii interne - sîngele se
acumulează într-o cavitate fiziologică a
organismului; hemoragii exteriorizate -
sîngele se acumulează într-un organ
Des. 27. Tipuri de hemoragii: a) capilară; b) venoasă; c) cavitar, dar se face depistabil prin
arterială. caracterul maselor vomi
tive, al scaunului şi al urinei; şi hemoragii oculte - se depistează prin metode
speciale de laborator.
> în funcţie de vasul lezat (clasificarea anatomică), deosebim hemoragii: capilare;
venoase; arteriale; parenchimatoase (des. 27 a, b, c).
Hemoragiile capilare sînt caracteristice plăgilor prin scalpare la nivel epi- dermal,
cînd toată suprafaţa lezată se acoperă cu picături mici de sînge „ca roua". Măsurile
de.hemostază provizorie provoacă, în majoritatea cazurilor, şi hemostaza definitivă.
în funcţie de circumstanţe, aceste măsuri pot fi:
- ridicarea poziţiei regiunii lezate;
- jet de apă rece sau comprese reci care, prin spasmarea capilarelor, micşorează
sîngerarea şi stimulează formarea de trombi;
- pansament compresiv care, acţionînd mecanic, micşorează lumenul vascular şi
stimulează formarea de trombi;
- aplicarea pungii cu gheaţă, dacă pansamentul compresiv nu este suficient;
-toaleta
Chirurgie generală
plăgii cu sol.
Peroxid de hidrogen 3% (H202 sau KMn04 0,5-1%), care, în contact cu proteinele,
degajă oxigen atomar, provocînd coagularea proteinelor şi formarea de trombi, fiind
şi o metodă eficace de înlăturare a corpilor străini şi de prevenire a complicaţiilor
purulente;
- spongia hemostatică (tifonul hemostatic) este necesară în hemoragiile capilare
persistente. Aceste remedii conţin preparate biologice care stimulează formarea de
trombi.
Hemoragiile venoase se caracterizează prin jet lent, uniform de sînge de culoare
roşie-închisă. Sîngerează segmentul periferic al vasului lezat. Metoda optimă de
hemostază provizorie poate fi:
- flexia maximă a falangelor sau a membrelor, dacă hemoragia este situată distal
sau în apropierea foselor articulare (des. 28 a, b);
- pansament compresiv;
- tamponarea compresivă a plăgii, dacă aceasta nu este proiectată pe o cavitate
fiziologică a organismului (abdomen, torace);
- comprimarea digitală pe traiect sau în plagă la traumarea unui vas magistral,
urmată de aplicarea garoului Esmarch;
- aplicarea garoului prin răsucire (turnichet).
96
Des. 28. Flexia maximă a membrelor în articulaţii.

Hemoragiile arteriale: sîngele se revarsă în jet pulsatil („în havuz"), este de culoare
roşie-aprinsă, sîngerează segmentul central.
Manevre imediate:
- comprimarea digitală a arterei sîngerînde pe traiect (la distanţă).
H e m o r a g ia ş i h e m o s t a z a
> Principalele puncte de comprimare a arterelor sînt (des. 29):
1) a. temporală - se comprimă pe osul temporal anterior de tragus;
2) a. mandibulară - pe marginea inferioară a mandibulei, la nivelul dintre
treimea medie şi posterioară;
3) a. carotidă comună - pe marginea internă a muşchiului sternocleidomas-
toidean, pe apofîza transversală a vertebrei C6;
4) a. subclavicular - pe tuberozitatea primei coaste, la mijlocul claviculei,
spaţiul subclavicular;
5) a. axilară - pe capul osului brahial;
6) a. humerală, se comprimă pe marginea internă a bicepsului, pe planul osos al
humerusului;
7) a. radială - pe osul radial, la nivelul
luării pulsului;
8) a. ulnară - pe osul ulnar;
9) a. femurală - mai jos de ligamentul
Pou- part, pe ramura orizontală a osului
pubian;
10) a. femurală - pe partea medială a
coapsei în treimea medie pe planul osos
al femurului;
11) a. tibială posterioară - posterior de
maleola medială;
12) a. dorsală a piciorului - pe partea
dorsală a plantei, între oasele
metatarsiene I şi II;
13) a. aorta abdominală - la stînga de la
ombilic, spre coloana vertebrală, cu
pumnul.
în hemoragiile externe, după
Des. 29. Punctele de comprimare comprimarea digitală va urma:
a arterelor.
- aplicarea unei comprese dintr-un
rulou de tifon pe segmentul central,
fixîndu-1 cu degetul;
- aplicarea garoului Esmarch sau a garoului improvizat.
> Garoul Esmarch se aplică după următoarele reguli:
- proximal de plagă (deoarece hemoragiile sînt mixte, chiar dacă domină cea
venoasă);
- la nivelul unui singur os (braţ, femur);
97
- nu se aplică pe tegumentele goale;
- capătul cu butoniere se fixează cu mîna stingă, cu partea plată orientată spre
tegumente;
- cu mîna dreaptă se va fixa garoul, la o distanţă mai mică decît perimetrul
regiunii pe care se va aplica;
- se întinde în mîini şi se aplică primul tur circular, care trebuie să oprească
hemoragia;
- al doilea tur se aplică mai sus de primul, acoperind
marginea primului tur;
- al treilea tur se aplică
mai sus de al doilea, în aşa
Chirurgie generală
fel încît să putem deplasa uşor
/ Des. 30. Aplicarea garoului Esmarch.
degetul mic sub el;

- restul garoului se va aplica peste aceste trei tururi şi se va fixa;
- imediat după fixare, pe un bilet, se va nota data, ora, minutele şi semnătura
celui care a aplicat garoul.
Atenţie!
Durata menţinerii garoului nu va depăşi 60 de minute vara şi 30 de minute iarna. La
copii timpul se scurtează cu 1/2.
Notă:
Dacă, în timpul limită, pacientul nu a putut fi transportat într-o instituţie spitalicească,
garoul se va scoate, vasele mari comprimîndu-se digital pentru 10-15 min., » timp în
care se va restabili circulaţia prin vasele colaterale, ameliorînd metabolismul, mai ales la
nivelul la care a fost aplicat garoul. Aplicarea repetată a garoului se va face mai sus de
locul aplicării şi durata se va reduce la jumătate.
Hemoragiileparenchimatoase survin ca urmare a lezării organelor paren-

chimatoase (ficat, splină). Aceste hemoragii pot fi suspectate după următoarele
simptome: accidentatul acuză slăbiciuni, vertij şi fotopsie.
La inspecţie, vom constata următoarele semne: paliditate difuză a tegumentelor,
transpiraţii reci, lipicioase, puls accelerat, slab pînă la filiform, TA în prăbuşire,
respiraţie frecventă, superficială, apariţia cianozei tegumentelor. Manevre de
98
urgenţă în etapa prespitalicească:
- poziţionarea strict orizontală în decubit dorsal a bolnavului;
- extremitatea cefalică trebuie să fie mai jos decît trunchiul, iar membrele
inferioare ridicate la verticală (potiţia Trendelenburg);
- aplicarea pansamentului compresiv (pantalon antişoc);
- comprese reci sau punga cu gheaţă la nivelul traumei;
- administrarea: sol. Etamsilat 12,5% 2 ml i/v cu soluţie fiziologică, sol. Calciu
clorid 10% 10 ml i/v, sol. Vikasol 1% 2 ml i/m;
- administrarea oxigenului umezit prin sonda nazală, a lichidelor pe cale bucală,
refacerea volumului de sînge circulant prin infuzii de ser fiziologic şi sol. Glucoză
5%, spitalizarea de urgenţă.
Manevre la diferite etape de spitalizare:
- la punctul traumatologie - evaluarea stării generale, verificarea orei aplicării
garoului, iar în hemoragii interne - verificarea aspectului tegumentelor, pulsului, TA,
temperaturii, stării de conştienţă.
Va fi solicitat laborantul pentru stabilirea numărului de eritrocite (E), he-
moglobinei (Hb) şi hematocritului (Ht). Asistentul medical controlează de pe-
diculoză, scabie şi efectuează dezinfecţia sanitară parţială.
/Notă:
Pacientul cu semne de anemie acută sau şoc hemoragie va fi transportat de
urgenţă ţ în secţia de reanimare şi terapie intensivă.
Obligaţiile a.m. în etapa spitalicească:

- poziţionează corect bolnavul pe un pat funcţional;
- aplică punga cu gheaţă local;
- administrează oxigen prin sonda nazală;
- reface volumul de sînge circulant (ser fiziologic şi Glucoză 5%);
- administrează hemostatice, dacă nu au fost administrate în perioada pre-
spitalicească;
- administrează acid aminocapronic 5% 100 ml perfuzie;
- va solicita laborantul pentru a stabili numărul de E, Hb, Ht;
- va determina grupa de sînge;
- va colecta sînge din venă şi va completa bonul de trimitere la laborator, pentru
determinarea Rh-factorului.
La indicaţiile medicului, va efectua:
- transfuzia de plasmă sangvină;
- transfuzia de masă eritrocitară cu respectarea strictă a regulilor de transfuzie.
Va administra hemostatice:
- sol. Etamsilat 12,5% 2 ml i/v;
- sol. Vikasol 1% 1 ml i/m (2-3 ml);
- sol. Calciu clorid 10% 10 ml i/v lent.
99
Chirurgie generală
Bolnavul va fi pregătit pentru intervenţie chirurgicală de maximă urgenţă.

Asistentul medical va efectua:
- toaleta sanitară parţială;
- clisma evacuatoare la indicaţiile medicului;
- cateterizarea continuă a vezicii urinare;
- toaleta cimpului operator; raderea cîmpului operator, la necesitate, de-
zinfectarea cu sol. Alcool etilic şi acoperirea cu scutec steril;
- premedicaţia la indicaţiile medicului anesteziolog;
- transportarea bolnavului în sala de operaţii pe brancardă, dezbrăcat, dar bine
învelit.
Şocul posthemoragic
Şocul posthemoragic se instalează ca urmare a pierderilor considerabile de sînge,
urmat de insuficienţă cardiovasculară acută, cu scăderea perfuziei organelor de
importanţă vitală. Caracterul dereglărilor hemodinamice şi biochimice depinde de
volumul sîngelui pierdut, de viteza şi durata hemoragiei.
Astfel, pierderea a 50% din volumul sîngelui este urmată de insuficienţă
circulatorie acută, adică se instalează şocul, care poate duce la deces. Sistemul nervos
vegetal răspunde la hemoragia acută prin spasmul arteriolelor şi stimularea glandelor
suprarenale în eliminarea cateholaminelor, micşorînd volumul vascular periferic şi
menţinînd circulaţia centrală a sîngelui. Dacă hemoragia continuă, se epuizează
factorii compensatorii, se reduce volumul de sînge propulsat de cord în patul vascular
pînă la nivelul critic şi scade tensiunea arterială.
Perfuzia organelor de importanţă vitală devine insuficientă pentru menţinerea
funcţiei lor, iar mai tîrziu, chiar pentru însăşi viaţa lor.
Spasmul reflector al vaselor sangvine, ca reacţie de apărare a organismului,
menţinînd tensiunea arterială, induce denaturarea indicelui de apreciere a gravităţii
dereglării circulatorii generale şi regionale.
Hemoglobina şi hematocritul sînt, de asemenea, neconcludente, deoarece plasma
sangvină şi eritrocitele se pierd în paralel şi schimbarea lor se va vedea doar atunci
cînd lichidul intercelular şi proteinele de rezervă vor fi mobilizate în patul vascular,
substituind plasma pierdută şi influenţînd astfel hemoglobina şi hematocritul,
micşorîndu-le.
La evaluarea pierderii de sînge putem folosi următoarele criterii:
a) testul de flexie a capului „tilt - test" detectează starea de hipovolemie
compensată, respectiv starea de şoc potenţial.
Bolnavul va fi poziţionat în decubit dorsal, i se va lua pulsul.
100
Flexăm activ capul la 30 de grade (bărbia e lăsată în jos).
Luăm imediat pulsul - mărirea frecvenţei indică o hipovolemie acoperită numai
limitat şi hemoragicul se află în stare de şoc potenţial;
b) testul „L" - accidentatul va fi culcat în decubit dorsal strict orizontal.
Luăm tensiunea arterială.
Ridicăm pasiv ambele membre inferioare pe verticală.
Dacă, în nu mai puţin de 30 sec. de la executarea manevrei, TA creşte cu cel puţin
10 mm ai col. Hg, accidentatul este în stare de şoc potenţial;
c) indicele de şoc Algover - rezultatul obţinut de la împărţirea frecvenţei pulsului
la valoarea TA sistolice. Determinarea se face în dinamică, pentru a monitoriza
evoluţia.
în raport cu valoarea indicelui de şoc, putem stabli cu aproximaţie volumul de
sînge pierdut:
1) Dacă pulsul este 70 b/min., iar TA - 140 mm, indicele de şoc 0,5 indică starea
de normovolemie.
2) Dacă pulsul se accelerează pînă la 100 b/min„ iar TA scade pînă la 100,
indicele de şoc este egal cu 1, deficitul sangvin va fi de 20-30%, fapt ce indică un şoc
compensat (potenţial).
3) Dacă pulsul se accelerează pînă la 120 b/min., iar TA scade la 80 mm ai col.
Hg, indicele de şoc este egal cu 1,5, indicînd un deficit de sînge de 30-50%,
caracteristic pentru şocul manifestat.
4) Cînd frecvenţa pulsului ajunge la 140 b/min., iar TA este de 70 mm ai col. Hg,
indicele de şoc este 2 şi deficitul sangvin peste 50% - şoc agravat.
5) Dacă frecvenţa pulsului atinge cifra de 160 b/min., iar TA scade la 60 mm ai
col. Hg, indicele de şoc va fi egal cu 2,5, indicînd o pierdere de sînge de peste 60%,
fapt ce vorbeşte despre un şoc terminal.
La locul accidentului se va efectua urgent:
- hemostaza provizorie eficientă;
- poziţie strict orizontală;
- extremitatea cefalică mai jos decît trunchiul, iar membrele ridicate;
- oxigenarea optimă conform condiţiilor date;
- se solicită de urgenţă ambulanţa.
în ambulanţă se vor efectua perfuzii cu:
- Reopoliglucină - pentru îmbunătăţirea microcirculaţiei, micşorarea viscozităţii
sangvine prin hemodiluţie;
- soluţii cristaloide - soluţia fiziologică, soluţia Ringher-Lokk;
- sol. Glucoză 5-10%.
în staţionar:
în hemoragii abundente, metoda optimă va fi transfuzia de sînge, cantitatea căruia
depinde de volumul de sînge pierdut. Se va face transfuzie de sînge izogrup şi acelaşi
Rh-factor, de dorit de la cît mai puţini donatori.
Volumul de sînge transfuzat depinde de pierderea de sînge:
- la 1 litru de sînge pierdut se administrează 30% de sînge;
- la 1,5 litri se transfuzează 50% de sînge;
- la mai mult de 1,5 litri se introduc 80-90% de sînge prin transfuzii.
în hemoragii abundente, la fiecare 500 ml de sînge se vor adăuga 20 ml de soluţie
de bicarbonat de Natriu 4,5%, precum şi 10 ml de Calciu clorid de 10%, pentru a
micşora acţiunea cardiodepresantă a Kaliului.
Transfuziile de concentrat eritrocitar trebuie alternate cu infuzii de soluţii
coloidale şi cristaloide, care trebuie să constituie aproximativ 50%.
Dacă concentratul eritrocitar este remediul preferat, Albumina de 5% poate deveni
remediul salvator.
Pentru profilaxia tromboemboliilor, la fiecare 1000 ml de concentrat eritrocitar se
va administra 500 UA de Heparină.
în etapa spitalicească se realizează obligatoriu hemostaza definitivă.
Metodele de hemostază definitivă

Metodele de hemostază definitivă pot fi:
- Mecanice: ligarea vasului sîngerînd (în plagă sau la distanţă); aplicarea
suturilor vasculare; aplicarea clamelor de argint sau a agrafelor de tantal; pro- tezarea
vasului;
- Fizice: electrocoagularea vasului; utilizarea cîmpurilor umezite cu ser fiziologic
fierbinte; crioterapia; bisturiul electric, lazeroterapia;
- Chimice: sol. Etamzilat 12,5% - 2 ml (i/v sau i/m); sol. de Calciu clorid 10% 5-
10 ml (strict i/v, lent); sol. Vikasol 1% 1 ml (i/m); Acidul aminocapronic 5% 100 ml
(în perfuzii i/v);
101
- Biologice: transfuzii ale derivatelor de sînge - concentrat eritrocitar, concentrat
de plachete (trombocite), fibrinogenul, spongia hemostatică, pelicula izogenă de
fibrină, membrana TachoComb sau TachoXil.
După hemostaza definitivă se vor administra:
• Ganglioblocatori - sol. Novocaină 0,25% sau sol. Pentamină.
• Bicarbonat de natriu 4,2%-8,4% i/v sau TRISol.
• Sol. Glucoză 10-20% + sol. Insulină + sol. clorură de Kaliu 0,7%.
• Cocarboxilază.
• Sol. Acid ascorbic.
în hipoxii pronunţate se va recurge la respiraţie dirijată, în scopul prevenirii
insuficienţei suprarenale - Prednizolon ori Hidrocor- tizon.
Pentru stimularea forţei de contracţie a miocardului - glucozizi cardiaci.
Chirurgie generală H
° ÎNTREBĂRI DE
AUTOEVALUARE
1. De ce sîngele venos este de culoare roşie-închisă?

2. Cum explicaţi culoarea de roşie-aprinsă a sîngelui arterial?
3. în ce caz sîngerează segmentul proximal al vasului şi în ce caz cel distal?
4. De ce refacerea volumului de sînge circulant începe cu ser fiziologic şi glucozat?
5. Care este poziţia optimă în anemiile acute: decubit dorsal cu extremitatea cefalică
ridicată ori decubit dorsal cu capul mai jos decît trunchiul şi membrele inferioare
ridicate la verticală? Argumentaţi răspunsul.
6. Numiţi substanţele cu acţiune hemostatică locală.
7. Cum veţi proceda în cazul în care transportarea bolnavului întîrzie, dar semnele de
anemie progresează?
102
9. INFUZIILE Şl TRANSFUZIILE
Definiţie: Refacerea volumului de sînge circulant cu substituenţii

acestuia se numeşte infuzie, iar substituirea cu componente sau
cu derivate de
Istoricul transfuziei de sînge

Ideea folosirii sîngelui ca remediu curativ apare în scrierile filozofilor antici
precum Homer, Ovidiu ş.a., însă date concrete scrise apar doar în sec. al XVII-lea.
Prima transfuzie de la om la om (în scop de întinerire) a fost efectuată în Roma,
lui Papa Pius al Vl-lea fiindu-i transfuzat sînge de la doi tineri. Consecinţele au fost
nefaste, toţi trei au decedat.
Baza ştiinţifică în transfuzie a fost pusă în anul 1628, cînd Harvei descoperă şi
descrie legea circulaţiei sangvine în organismul uman. Acest fapt a declanşat un nou
val de experienţe în domeniu. Luer publică în Anglia rezultatele cercetărilor sale -
experimente pe animale, iar în Italia acelaşi lucru este făcut de Maniani. în Franţa,
Denis şi Emereitz realizează în 1667 o transfuzie de 50 ml de sînge de la un miel
sănătos unui copil grav bolnav. Copilul s-a însănătoşit. Descrierea acestei transfuzii
cu rezultat pozitiv dă un nou impuls în folosirea ei. Urmează un şir de transfuzii, dar
toate au avut consecinţe letale. Parlamentul Franţei se vede obligat să emită la
10.01.1668 un ordin prin care fiecare transfuzie de sînge să fie discutată, argumentată
şi hotărîtă la cel mai înalt nivel ştiinţific. Acest act a moderat deciziile nejustificate de
transfuzie.
în sec. al XlX-lea, englezul /. B. Blandell (1818) a făcut cu succes o transfuzie de
la om la om, propunînd în acest scop şi cîteva aparate destul de avansate pentru acea
perioadă. Urmează o serie de transfuzii efectuate în diferite ţări, soldate, în
majoritatea cazurilor, cu rezultate letale.
Al doilea motiv ştiinţific care a stimulat transfuziile de sînge, reducînd mult
consecinţele letale, a fost descoperirea de către Landşteiner, în 1900, a primelor trei
grupe de sînge. în 1907, Ianski descrie grupa a IV-a şi în 1921 propune titratul de
natriu ca stabilizator al sîngelui. Elanski propune serurile-test pentru determinarea
grupelor sangvine, iar în 1940 Wiener şi Landşteiner descriu sistemul Rh.
Primul Institut ştiinţific de transfuzie a sîngelui a fost fondat la Moscova în 1926.
în septembrie 1935, la Roma, este convocat Primul congres în problema transfuziei
de sînge, la care au participat reprezentanţi din 19 ţări.
Astfel, transfuzia de singe ca remediu curativ fară pericol pentru viaţa bolnavilor
103 a devenit posibilă datorită descoperirii legii circulaţiei sangvine, a grupelor sangvine
şi a tehnicii de determinare a acestora.
9.1. GRUPELE SANGVINE Şl FACTORUL RHESUS Grupele
sangvine
A fost stabilit, în condiţii de laborator, că grupele sangvine se deosebesc între ele
prin îmbinarea de aglutinogene A şi B, care se găsesc în eritrocite şi au rol de
antigeni, şi aglutininele a şi ce se află în ser şi au rol de anticorpi. Dacă aglutinogenul
A vine în contact cu aglutinina a sau aglutinogenul B cu aglutinina (}, se va produce
aglutinarea.
> Sîngele ale cărui eritrocite nu conţin aglutinogene, dar serul conţine ambele
aglutinine a şi /? a fost notat 0 (I).
> Dacă eritrocitele conţin aglutinogenul A, iar serul - aglutinina grupa a fost
notată A (II).
> Dacă eritrocitele conţin aglutinogenul B şi serul aglutinina a, Grupa a fost
notată B (III).
> Iar dacă eritrocitele conţin ambele aglutinogene A şi B, însă serul nu conţine
aglutinine, grupa a fost notată AB (IV).
Prezentăm mai jos schema sistemului OAB.
Tabelul 2
Formula completă a grupelor sangvine
Grupa Rh Aglutinogen Aglutinina Frecvenţa
0(1) +/- 0(zero) alfa ( a ) , beta 36%
(fi)
A(II) +/- A (Al, A2) beta (fi) 40%
B(III) +/- B alfa ( a ) 17%
AB(IV) +/- A şi B 0(zero) 7%
Pentru
Chirurgie generală
stabilirea grupei
sangvine sînt folosite serurile etalonate, eritrocitele etalonate şi serul monoclonal
anti-A şi anti-B. Dat fiind că sîngele este un organ lichid cu multiple semne
caracteristice deosebite de la om la om, o transfuzie de sînge poate fi considerată ca
fiind un transplant de organ, care impune cerinţe foarte severe şi bine argumentate,
precum şi cunoaşterea tehnicii de îndeplinire.
/ Atenţie!
ST înainte de orice transfuzie de sînge este absolut necesar să cunoaştem grupa sangvină
şi factorul Rhesus atît ale bolnavului, cît şi ale donatorului.
Determinarea grupelor sangvine
Au fost separate serurile sangvine care conţin: gr. I - aglutininele a şi (i; gr. II -
aglutinina /?; gr. III - aglutinina a; gr. IV - nu conţine aglutinine (zero).
Pentru a stabili grupa de sînge a pacientului, pot fi folosite serurile sangvine
izohemaglutinante etalonate din sistemul OAB şi serul monoclonal (Ţoliclon). Pe
fiecare flacon cu ser izohemoglutinant este notată grupa, data şi locul preparării,
durata valabilităţii, titrul de anticorpi şi numărul de serie. Practica a demonstrat că,
pentru a evita o eventuală greşeală, se cer a fi folosite seruri-hemotest de grupele I,
II, III, două serii şi un flacon cu ser de grupa a IV-a pentru control. Metoda a fost
propusă în 1921 de Elanski.
Materialele necesare pentru stabilirea grupei de sînge sînt:
- seruri-hemotest etalonate (două serii de ser de grupele 0(1)«/?, A(II)/?, B(III)«
şi ser de gr. AB(IV)0 - de control);
- placă emailată standard;
104
- 7 pipete;
- 7 baghete de sticlă;
- vată;
- alcool 70%;
- seringă monouzuală, garou, pernă-suport pentru cot;
- mănuşi.
Tehnica determinării grupelor sangvine cu seruri-hemotest etalonate

Se va lucra într-o încăpere cu temperatura optimă de 18-20°C.
Recoltarea sîngelui pentru determinarea grupelor sangvine se face fie prin puncţie
venoasă, fie prin înţepare cu lanţeta sterilă din deget.
1. Se colectează sînge din vena cubitală (5-7 ml).
2. Pe placa emailată se depun cîte 1-2 picături de ser-izohemaglutinant eta- lonat
în godeuri, conform inscripţiei grupelor şi seriei, schimbînd de fiecare dată pipeta.
3. Se depune o picătură de sînge pe placa emailată în godeul ce corespunde gr.
AB(IV) (restul sîngelui se distribue în 2 eprubete).
4. De fiecare dată, schimbînd bagheta, o înmuiem în picătura de sînge şi
omogenizăm bine cu serurile-hemotest {raportul sînge-ser este de 1:10).
5. Evaluăm, rezultatele peste 5 minute.
Tabelul 3
Determinarea grupelor sangvine cu seruri izohemaglutinante
I n fu z iile ş i t r asîngelui
Aglutinarea n s fu z iile cu serul Grupa
standard sangvinS
0(1) A(ll) B(lll)
0(1)
© $ @ •
• • A(ll)
•@••
••
# n• B(lll)
• ••
•••
AB(IV)
•m •
Control cu ser hemotest de gr. AB0(IV)
Concluzie (vezi tabelul 3 şi planşa color, p. 2):

a) dacă aglutinarea nu are loc cu nici unul dintre serurile-test, sîngele cercetat este
de grupa I şi se notează 0(1);
b) dacă aglutinarea are loc cu serurile de gr. I şi III, dar în serul de gr. II lipseşte,
este grupa a Il-a - A(II);
c) dacă aglutinarea are loc cu serurile de gr. I şi II, dar în serul de gr. III lipseşte,
este grupa a IlI-a - B(III);
d) dacă aglutinarea are loc cu toate cele trei seruri, sîngele este de grupa a IV-a -
AB(IV).
în acest caz, alături de picătura de sînge se picură serul grupei IV şi se
omogenizează cu o picătură mică de sînge, aglutinarea nu va avea loc.
/ Atenţie!
M Grupa sangvină este confirmată în mod obligatoriu de către medic.
Determinarea grupelor sangvine cu ser monoclonal (Ţoliclon)
O altă metodă de stabilire a grupei sangvine este cea cu ser monoclonal
(Ţoliclon), anti-A de culoare roşie şi anti-B de culoare albastră. Acestea sînt obţinute
din lichidul ascitic al şoarecilor albi imunizaţi, care conţin anticorpi specifici.
Asistentul medical pregăteşte:
• serul monoclonal anti-A şi anti-B;
• placa emailată;
105
• 2 pipete;
• 2 baghete;
• vată, alcool etilic 70%;
• seringă monouzuală, garou, pernă - suport pentru cot.
> Tehnica determinării:
1. Se depun două picături de ser monoclonal anti-A în godeul unde este notat A(II)
(3;
2. Anti-B se picură în godeul unde este notat B(III)a;
3. Picătura de sînge se va depune în godeul unde este notat AB(IV);
4. Cu baghete diferite se ia sînge şi se omogenizează picăturile (raportul 1:10);
5. Evaluarea după 3 minute.
Tabelul 4
Determinarea grupelor sangvine cu ser monoclonal (ţoliclon)
Chirurgie generală
Anti-A Anti-B
Grupa 0(1)
A
Grupa A(II)
Grupa B(III)
Grupa AB (IV) »*••y* t>
106
Concluzie (vezi tabelul 4 şi planşa color, p. 2):
a) aglutinarea lipseşte în ambele picături, sîngele cercetat este de gr. 0(1);
b) aglutinarea cu anti-A - gr. A(II);
c) aglutinarea cu anti-B - gr. B(III);
d) aglutinarea în ambele - gr. AB(IV).
I n fu z iile ş i t r a n s fu z iile
Factorul Rhesus şi rolul lui în transfuzii
După descoperirea grupelor de sînge, mai rar, dar în transfuzii apăreau totuşi
complicaţii grave, uneori letale, determinate de sensibilitatea organismului la factorul
Rh (antigen descoperit pe suprafaţa eritrocitelor). Au fost identificaţi trei antigeni: Rh
(D); Rh prim (C); Rh secund (E). Antigenul Rh (D) se întîlneşte la 86% din populaţie;
Rh prim (C) la 70% şi Rh secund (E) la 30%. Cea mai mare activitate o posedă Rh
(D), de aceea, cînd vorbim de factor Rhesus, avem în vedere Rh(D), iar sîngele
acestor persoane îl numim Rh pozitiv. Dacă în eritrocite acest antigen lipseşte -
persoanele au sîngele Rh negativ.
!
Notă:
Dacă bolnavului cu sînge Rh negativ i se va transfuza sînge Rh pozitiv, în organismul lui
se formează Rh-anticorpi şi la a doua transfuzie de sînge Rh pozitiv se va dezvolta
Rhesus-conflictul (aglutinarea).
O însemnătate deosebită o are sîngele Rh negativ la femeile gravide, dacă soţul
are sînge Rh pozitiv. Fătul poate prelua Rh pozitiv şi atunci, în organismul gravidei,
se formează Rh-anticorpi (des. 31 şi planşa color p. 2), manifestate prin icterul
hemolitic al nou-născutului sau eritroblastoză. Dacă situaţia se va repeta şi la a 2-a
sau a 3-a sarcină, creşterea considerabilă a titrului Rh-anticorpilor poate provoca
naşterea prematură (făt neviabil sau mort), moarte intrauterină a fătului sau Rh-
conflict sever al nou-născutului (poate fi salvat printr-o exsangvinotransfuzie şi
înlocuirea echivalentă a masei sangvine cu
Anticor sînge izogrup).
pi
Dacă grupa de sînge este determinată de asistentul medical

sub controlul medicului, factorul-Rh va fi stabilit în
laboratorul clinic. în laborator se va efectua şi controlul
grupei sangvine, folosind eritrocitele-hemotest.
Concluzie: transfuzia sîngelui integral, a componentelor
şi derivatelor de sînge va fi valabilă numai în cazul
respectării coincidenţei grupei sangvine şi a factorului Rh ale donatorului cu cele ale
bolnavului.
Des. 31. Rh-conflict (mamă-făt).
107
9.2. SÎNGELE Şl PRODUSELE SANGVINE
Generalităţi
»
Sîngele integral este sîngele colectat de la donator într-un recipient steril şi

apirogen, conţine anticoagulant şi este prelucrat pentru transfuzie sau pentru
producerea preparatelor biomedicale sangvine.
Sursa de sînge o constituie donatorii benevoli care trec un control medical
minuţios înainte de fiecare donare. Donator poate fi orice persoană sănătoasă între 18
şi 60 de ani, cu greutatea corpului de peste 50 kg. Componentele sangvine colectate
în recipiente (pungi) de plastic se păstrează, de regulă, la centrele de transfuzie a
sîngelui, în camere frigorifice cu temperatura de +4-6°C.
în spitalele cu multe secţii chirurgicale, îndeosebi cu secţii de traumatologie, sînt
organizate, în componenţa serviciului de reanimare şi terapie intensivă, cabinete
unde, în
Chirurgie generală
frigidere, se
păstrează componentele sangvine pentru cazuri de extremă urgenţă.
Sîngele donat, fiind conservat, în timpul depozitării îşi modifică proprietăţile,
valoarea biologică devenind mai mică.
Sîngele integral are indicaţii din ce în ce mai restrînse din punctul de vedere al
complicaţiilor pe care le generează (sensibilizarea organismului recipientului cu
antigenele ce se conţin în plasmă).
Avînd în vedere aceste aspecte, actualmente, în practica chirurgicală, pentru
transfuzie sînt utilizate componentele sau derivatele obţinute din sînge integral.
Component sangvin - component al sîngelui de origine umană (eritrocite,
leucocite, trombocite şi plasmă), care poate fi obţinut prin diferite metode din sîngele
donat.
Derivat sangvin - produs terapeutic obţinut prin prepararea componentului
sangvin (concentrat eritrocitar deleucocitat, deplasmatizat, concentrat de plachete
deleucocitat, plasmă decrioprecipitată etc.).
Preparat biomedical sangvin - produs terapeutic obţinut din sînge sau plasmă
umană prin prelucrare industrial-farmaceutică (sol. Albumină, imonoglobulină
umană, trombină etc.).
Preparat diagnostic sangvin - produs diagnostic obţinut prin prepararea sîngelui
sau a componentului sangvin (ser standard izohemaglutinant anti- OAB, ser
standard anti-Rh, eritrocite standarde etc.).
Aplicarea remediilor de transfuzie - a componentelor sangvine, a derivatelor
sangvine (sau a substituenţilor sangvini) - se efectuează în funcţie de urgenţele
medico-chirurgicale.
108 Transfuzia componentelor sau a derivatelor sangvine este indicată în cazurile:
1) refacerii volumului sangvin circulant în hemoragii masive, care depăşesc 20%
din volumul circulant - şoc hemoragie, şoc traumatic;
2) ameliorării capacităţii de transport al oxigenului în anemii severe cu fenomene
hipoxice - este indicat concentratul eritrocitar;
3) corectării deficienţelor în sistemul de coagulare - în hemafilie, trombo-
citopenii, micşorarea concentraţiei de fibrinogen - sînt indicate derivatele de sînge -
concentratul trombocitar, fibrinogenul etc.
Fiecare dintre produsele sangvine utilizate are un aspect curativ bine determinat.
Alegerea preparatului optim, în cazul concret, depinde de cunoştinţele profesionale şi
de condiţiile imediate.
Clasificarea produselor sangvine

în funcţie de acţiunea produselor sangvine asupra organismului, se disting:
Componente sangvine
1. Concentrat eritrocitar;
2. Concentrat de granulocite (leucocite);
3. Concentrat de plachete (trombocite);
4. Plasmă proaspăt congelată.
Derivate sangvine
1. Concentrat eritrocitar deleucocitat;
2. Concentrat eritrocitar deplasmatizat;
3. Concentrat eritrocitar resuspendat SAG-M;
4. Concentrat eritrocitar iradiat;
5. Concentrat eritrocitar fenotipat;
6. Concentrat de plachete iradiat;
7. Concentrat de plachete deleucocitat;
8. Plasmă decrioprecipitată congelată;
9. Crioprecipitat congelat.
Preparate sangvine diagnostice
1. Ser standard izohemaglutinant anti-OAB;
2. Ser standard anti-Rhesus;
3. Ser universal;
4. Eritrocite standarde. Preparate
biomedicale din sînge
1. Soluţie de Albumină 5%, 10%, 20%;
2. Polibiolină;
3. Trombină;
4. Soluţie Glunat;
5. Imunoglobulină umană normală;
6. Imunoglobulină umană antistafilococică;
7. Imunoglobulină umană anti-Rhezus;
8. Peliculă izogenă de fibrină;
9. Membrană TachoComb, TachoXil.
Componente şi derivate sangvine

Componente sangvine
Concentratul eritrocitar, împreună cu stratul său leuco-plachetar, este un
sediment eritrocitar de origine umană, de culoare roşie-închisă, obţinut în mod aseptic
prin decantarea supernatantului plasmatic, obţinut prin centrifugarea unei unităţi de
sînge total provenită de la un donator. Volumul unui concentrat eritrocitar unitate-
adult este de la 150 ml pînă la 363 ml, inclusiv cantitatea reziduală de soluţie
anticoagulantă şi de conservare. Conţinutul minim de hemoglobină în concentratul
eritrocitar unitate-adult este de 45 g/unitate, iar hematocritul este cuprins între 60 şi
80%.
Condiţii şi durată de păstrare: concentratul eritrocitar se păstrează în spaţii
frigorifice, la o temperatură cuprinsă între +2° C şi +8° C. în caz de transportare, în
interiorul containerului temperatura este de +10° C, iar durata transportării nu va
depăşi 24 de ore. Durata de conservare depinde de tipul soluţiei anticoagulantă şi a
celei de conservare utilizate în punga de prelevare. Pentru soluţiile ACD şi CPD,
durata de păstrare este de maximum 21 de zile. Pentru soluţiile CPD-Adenină, durata
de conservare este de maximum 35 de zile. Indicaţii: pierderi masive de sînge,
anemie.
Concentratul de granulocite. Concentratul granulocitar reprezintă o suspensie
celulară într-un lichid de culoare alb-gălbuie, fără semne vizibile de hemoliză.
Volumul concentratului granulocitar este cuprins între 200 şi 500 ml, ţinînd cont de
volumul soluţiei anticoagulante şi conservante şi de eventualul agent de sedimentare
introdus în sistem. Volumul fiecărei unităţi este înregistrat pe etichetă.
109
Condiţii şi durată de păstrare: concentratul granulocitar se păstrează la o
temperatură cuprinsă între +20° C şi +24° C, maximum 12 ore. în caz de transportare,
temperatura în interiorul containerului trebuie menţinută cît mai aproape de cea de
păstrare. Indicaţii: granulocitopenie (200-500 mm3), dacă o antibioterapie adecvată
aplicată mai multe zile nu are nici un efect.
Concentratul de plachete (trombocite). Concentratul trombocitar standard este o
suspensie de trombocite în plasmă, obţinută în mod aseptic prin centrifugare, dintr-o
singură unitate de sînge total conservat la temperatura de 18-24° C, apirogen.
Produsul este de o culoare gălbuie. Centrifugarea se repetă de cîteva ori, cu o
perioadă ulterioară de repaos de cel puţin o oră. Cantitatea medie de trombocite este
de 0,5xl0"/unitate. Pentru o conservare mai mult de 24 de ore se va resuspenda într-
un volum de plasmă anticoagulantă de 40 ml - 60 ml. în timpul transportării se va
respecta t° de 18-24° C. Durata păstrării preparatului este de maximum 5 zile.
Indicaţii: trombocitopenie sub 20000 trombocite/mm3 prin deficit de producere
(insuficienţă
Chirurgie generală
medulară,
terapie cu citostatice) sau distrucţie accelerată.
Plasma proaspăt congelată. Plasma se obţine aseptic din sînge total, după
separarea elementelor celulare. Congelarea se va efectua în primele 6 ore la o
temperatură mai joasă de -30° C. în plasma congelată se păstrează concentraţia
normală a factorilor coagulării, albuminele, imunoglobulinele şi minimum 70% din
concentraţia iniţială a Factorului VIII. Volumul plasmei congelate este de cel puţin
150 ml şi maximum de 350 ml. Plasma proaspăt congelată, conservată la o
temperatură mai mică de -25°C, are o durată maximă de păstrare de 12 luni, începînd
cu ziua recoltării. Decongelarea plasmei în vederea utilizării terapeutice se va efectua
la temperatura de +37°C, în circa 30 de minute. După decongelare se verifică aspectul
macroscopic al plasmei (floculare, alterări de culoare). După decongelare, produsul se
utilizează de preferinţă imediat sau după un interval de maximum 6 ore, cu păstrare la
temperatura de +4°C. în caz de transportare a plasmei congelate, în interiorul
containerului de transportare este menţinută o temperatură cît mai apropiată de cea a
conservării. în caz de transportare a plasmei decongelate pentru scopuri terapeutice,
în intervalul de 6 ore, în interiorul containerului este menţinută o temperatură de
+4°C.
Indicaţii: tulburări de coagulare cu afectare complexă a sistemului coagulării.
Notă:
1. Pe tot parcursul procesului de prelevare a sîngelui, separare a componentelor
sangvine, ambalare, păstrare, transportare şi utilizare se vor respecta strict
regu-
=► Iile de asepsie.
110 2. Componentele sangvine sînt distribuite în recipiente apirogene, care nu se
reutilizează.
Derivate sangvine
Produsul sangvin labil (PSL) eritrocitar sau trombocitar este considerat
deleucocitat dacă majoritatea conţinutului său de leucocite a fost sustras în timpul
recoltării, preparării sau conservării. Acest calificativ se aplică următoarelor PSL
celulare:
- concentrat eritrocitar deleucocitat: volum minimal de 125 ml; conţinut
maximum de leucocite < 5-IO6 unitate, la 24 ore de la deleucocitare;
- concentrat eritrocitar resuspendat în SAG-M deleucocitat, unitate-adult, cu
următoarele caracteristici particulare: hemoglobina minimum 40 grame/ unitate;
hematocrit cuprins între 50 şi 70 %; volum minimal de 125 ml.
Durata de conservare a produsului deleucocitat pînă la utilizare nu poate depăşi 6-
12 ore pentru produsele conservate la +4° C şi 6 ore pentru produsele conservate la o
temperatură mai înaltă.
Concentratul eritrocitar deplasmatizat. Este un concentrat eritrocitar obţinut din
sînge total prin centrifugare, eliminînd plasma. Globulele roşii sînt ulterior spălate
într-o soluţie izotonică. Acest derivat este o suspensie de globule roşii, din care a fost
extrasă cea mai mare parte din plasmă, leucocite şi trombocite. Cantitatea de plasmă
reziduală depinde de metoda de spălare. He- matocritul poate fi modificat în funcţie
de necesităţile clinice. Fiecare unitate trebuie să conţină un minimum de 40g de

hemoglobină la sfîrşitul procedurii de preparare. Produsul trebuie să fie conservat la o
temperatură între +2°C şi +6°C. Durată de păstrare: 24 de ore, dacă s-a efectuat
prepararea la temperaturi joase; sau 6 ore, dacă prepararea a fost egectuată la
temperatura ambiantă.
Concentratul eritrocitar resuspendat SAG-M. Este un concentrat eritrocitar la
care se adăugă o soluţie suplimentară de conservare, într-un sistem de pungi. Punga
primară, de recoltare, conţine un volum corespunzător de soluţie anticoagulantă
(SAG) şi de conservare, sterilă şi apirogenă. într-o pungă satelită va fi un volum
adecvat (de 80 ml) de soluţie conservantă SAG-Manitol. Adăugarea soluţiei
suplimentare de SAG-M se face după cel mult trei zile de la data prelevării şi imediat
după decantarea supernatantului plasmatic. Volumul minimal al unui concentrat
eritrocitar unitate-adult, ce va fi resuspendat în SAG-M, este de la 200 ml pînă la 450
ml, inclusiv cantitatea reziduală de soluţie anticoagulantă şi de conservare, înainte de
resuspendare cu soluţie suplimentară. Condiţiile de conservare, precum şi controlul
fizic la distribuţie sînt identice cu cele ale concentratului eritrocitar unitate-adult.
Durata de conservare, prin suplimentarea cu soluţia SAG-M, este de 42 de zile de la
data prelevării sîngelui de la donator.
Produsele sangvine radiate (concentrat eritrocitar şi concentrat de trombocite
radiat). Iradierea unui produs terapeutic sangvin este expunerea la anumite doze de
radiaţii ionizante gama, fie electromagnetice (raze X), fie corpu- sculare (emise de
Cobalt sau Cesium), într-un cîmp cu distribuţie omogenă a unei energii iradiante de
25 - 45 Grays (2500 - 4500 rads), în scopul inactivării celulelor imuno-competente
conţinute în produs, care pot induce o reacţie nocivă asupra recipientului. Acest
procedeu se poate aplica tuturor PSL în unităţi care dispun de condiţii adecvate de
iradiere.
Produsul sangvin fenotipat (concentrat eritrocitar, concentrat de plachete
fenotipat). Calificativul de „fenotipat" este dat în cazul determinării antige- nelor
eritrocitare, în afara sistemului OAB şi a fenotipului Rhesus-standard (D), cu reactivi
specifici pentru sistemele de grup sangvin Rhesus (C, c, Cw, E, e), Kell, precum şi
pentru determinarea unor sisteme cum ar fi Duffy, Kidd, MNss, Lewis sau altele, fară
restricţie. Determinarea acestor fenotipuri poate fi realizată numai cu reactivi
controlaţi şi autorizaţi din punctul de vedere al calităţii imunologice. în funcţie de
extinderea fenotipării, calificarea „fenotipat" este de trei tipuri:
- Tip 1 - patru antigene eritrocitare, cu sistemul Rhesus complet;
- Tip 2 - cinci antigene eritrocitare, cu sistemul Rhesus complet şi Kell;
- Tip 3 - extins la peste 5 antigene, cu sistemul Rhesus complet.
Plasma decrioprecipitată congelată este plasma provenită de la un singur
donator, după separarea crioprecipitatului din plasma proaspăt congelată, ce a fost
decongelată în condiţii de temperatură controlată. Plasma decrioprecipitată congelată
conţine cantităţi de albumină, imunoglobuline şi factori stabili ai coagulării, analoge
celor conţinute în plasma proaspăt congelată, cu excepţia factorilor labili ai coagulării
şi a unei părţi importante de fibrinogen, din fracţiunea crioglobulinică a plasmei
(Factor VIII). Volumul de condiţionare al unităţii de plasmă decrioprecipitată
congelată este de cel puţin 150 ml de plasmă, (se ţine cont de volumul soluţiei
anticoagulante şi soluţiei de conservare).
Condiţii şi durată de păstrare, decongelare: plasma decrioprecipitată congelată,
conservată la o temperatură mai joasă de -30°C, are o durată maximă de păstrare de
12 luni, începînd cu ziua recoltării. Decongelarea plasmei în vederea utilizării
111
terapeutice se face la temperatura de +37°C, în circa 30 de minute pentru un volum de
pînă la 400 ml şi 40 de minute pentru un volum între 400 şi 600 ml, folosind o
metodă care să asigure o temperatură constantă pe toată durata decongelării. După
decongelare se verifică aspectul macroscopic al fiecărei unităţi, pentru eliminarea
celor care ar prezenta defecte ale etanşeităţii conţinutului (scurgeri) sau modificări ale
aspectului normal al plasmei (floculare, alterări de culoare). Produsul se utilizează de
preferinţă imediat sau după un interval de maximum 6 ore, cu menţinere la
temperatura de +4°C. în caz de deschidere intenţionată a pungii în decursul
transformării sau condiţionării, plasma decrioprecipitată congelată poate fi păstrată
maxim 6 ore. în caz de transportare a plasmei decrioprecipitate congelate, în
interiorul containerului este menţinută o temperatură cît mai apropiată de cea de
conservare. în caz de transportare a plasmei decrioprecipitate, decongelată pentru
scopuri terapeutice, în intervalul de 6 ore, în interiorul containerului este menţinută o
temperatura de +4°C.
Crioprecipitat congelat de Factor VIII homolog, provenit din sînge total, este
Chirurgie generală
fracţiunea de
proteine plasmatice care rămîne insolubilă după decongelare în condiţii de
temperatură controlată a unei unităţi de plasmă proaspăt congelată, obţinută dintr-o
unitate de sînge total. Condiţiile şi durata de conservare, decongelare şi transport sînt
aceleaşi cu ale plasmei proaspăt congelate.
9.3. TEHNICA TRANSFUZIEI

în preziua transfuziei se determină grupa şi factorul Rhesus ale bolnavului şi se
efectuează examenul clinic al sîngelui şi urinei.
înainte de a efectua o transfuzie, asistentul medical insistă ca bolnavul să urineze,
ia pulsul, TA şi verifică:
- temperatura de păstrare (în camera frigorifică +4-6°C);
- grupa şi factorul Rh ale componentului sangvin (trebuie să corespundă cu grupa
sangvină şi factorul Rh ale bolnavului);
- integritatea şi ermeticitatea recipientului;
- controlul organoleptic al componentului sangvin (culoarea, transparenţa);
- eticheta: data conservării, durata valabilităţii, numele şi prenumele donatorului
(codul).
Pregătirea recipientului pentru transfuzie:
- conţinutul va fi amestecat, fără a-1 agita (concentratul eritrocitar cu ser
fiziologic);
- se va încălzi prin expunere la temperatura camerei, timp de 30-60 de minute. în
cazul existenţei echipamentului special conceput pentru încălzirea concentratului
eritrocitar, acesta se va utiliza conform cerinţelor.
112
Dat fiind că o transfuzie de sînge este, practic, „un transplant de organ", se vor lua
toate măsurile de prevenire a complicaţiilor posibile.
în acest scop, transfuzia de componente sangvine trebuie, în mod obligatoriu, să
fie precedată de trei probe de compatibilitate serologică dintre sîngele donatorului şi
cel al pacientului:
- proba compatibilităţii individuale (de grupă);
- proba Rh-compatibilităţii;
- proba biologică.
113
I. Proba compatibilităţii individuale se face in vitro şi pune în evidenţă
rezultatul acţiunii serului sangvin al bolnavului asupra eritrocitelor donatorului.
II. Proba Rh-compatibilităţii cu utilizarea sol. Gelatină 10%.
III. Proba biologică, propusă de Buialski şi efectuată in vivo, este chemată să
pună în evidenţă reacţia organismului pacientului la componenţii sîngelui transfuzat

în condiţii specifice la momentul dat. în timpul probei biologice pot fi depistate şi
greşelile comise anterior.
/ Notă:
în unele surse de specialitate proba biologică

este descrisă ca fiind propusă de Jeanbrian. s
I. Proba compatibilităţii individuale (OAB). în

unul dintre godeuri se picură două picături de
ser al pacientului şi se omogenizează cu o
picătură mică de concentrat eritrocitar (1/10) al
donatorului. Rezultatul se evaluează după 5
minute. Dacă survine aglutinarea (des. 32 a),
concentratul eritrocitar este incompatibil cu
sîngele pacientului. Lipsa aglutinării (des. 32 b)
este dovada compatibilităţii concentratului
eritrocitar cu sîngele bolnavului, în acest caz se
poate trece la proba a doua.
II. Proba compatibilităţii
după siste- ( mul Rh. Se efectuează
cu ajutorul soluţiei V de Gelatină de 10%. în
eprubetă se intro- j
CHIRURGIE.................................................................................3
PREFAŢĂ LA EDIŢIA ÎNTÎI.............5
SCURT ISTORIC AL DEZVOLTĂRII
CHIRURGIEI!................................6
Egiptul Antic............................6
Grecia Antică......................................................................7
India Antică........................................................................7
Roma Antică.......................................................................8
Evul Mediu.........................................................................8
Dezvoltarea asistenţei medicale chirurgicale în Moldova....9
H ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAg.......................20
2.1. ETAPELE ASISTENŢEI CHIRURGICALE.........................20
ETAPE DE TRATAMENT.....................................................23
3. INFECŢIA NOSOCOMIALĂ. ASIGURAREA REGIMULUI
SANITAROANTIEPIDEMIC......................................................27
3.1. INFECŢIA NOSOCOMIALĂ...........................................27
Generalităţi......................................................................27
Strategia de organizare a controlului infecţiilor nosocomiale
........................................................................................29
în institutiile medicale......................................................29
Infecţia chirurgicală..........................................................29
Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic.....................30
în institutiile medico-sanitare...........................................30
114
3.2. ANTISEPSIA................................................................34
Principiile antibioterapiei..................................................35
Eventualele complicaţii ale antibioterapiei.......................37
Măsurile de prevenire a complicaţiilor alergice.................39
3.3. ASEPSIA.....................................................................39
Măsurile de prevenire a infectării plăgii operatorii prin aer
........................................................................................41
picături.............................................................................42
contact.............................................................................42
Măsurile de prevenire a infectării plăgii prin continuitate. 51
implantare........................................................................51
4. DESMURGIA.....................................................................54
Bandaje pe membre şi articulaţii......................................55
Bandaje pe faţă şi pe cap.................................................62
Atenţie!............................................................................67
Bandaje (aparate) ghipsate..................................................68
5. METODE DE SUPRIMARE A DURERILOR........................................................................................................70

Generalităţi..........................................................................70
/ Atenţie!..........................................................................71
5.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ.......................................71
Complicaţii:......................................................................73
Atenţie!............................................................................74
Atenţie!............................................................................75
Notă:................................................................................75
5.2. ANESTEZIA GENERALĂ..................................................75
Anestezia neinhalatoare.......................................................75
J Atenţie!..........................................................................76
J Atenţie!..........................................................................76
Indicaţii:...........................................................................77
Contraindicaţii:.................................................................77
Neuroleptanestezia - NLA.....................................................79
/" Notă:.............................................................................80
Anestezia prin inhalare........................................................80
Anestezia orotraheală..........................................................75
/ Atenţie!..........................................................................76
MĂSURILE DE PRIM AJUTOR..................................................76
J Atenţie!..........................................................................77
J Atenţie!..........................................................................77
/Notă:...............................................................................78
Anestezie polivalentă echilibrată..........................................78
J Atenţie!..........................................................................78
6. METODE DE EXPLORARE ÎN CHIRURGIE.......................................................................................................81

Sindromul dureros................................................................81
Inspecţia pe sisteme de organe...........................................84
Metode paraciinice de explorare..........................................88
7. DRENAREA ORGANELOR CAVITARE PE CALE FIZIOLOGICĂ.....................................................................91

Generalităţi..........................................................................91
Drenarea stomacului............................................................91
/Notă:...............................................................................92
Drenarea vezicii urinare.......................................................92
115
J Atenţie!..........................................................................92
Drenarea colonului...............................................................93
Notă:................................................................................93
8. HEMORAGIA Şl HEMOSTAZA...........................................................................................................................95
Generalităţi..........................................................................95
/ Atenţie!..........................................................................95
Clasificarea hemoragiilor......................................................95
Atenţie!............................................................................98
Notă:................................................................................98
Şocul posthemoragic..........................................................100
Metodele de hemostază definitivă......................................101
9. INFUZIILE Şl TRANSFUZIILE..........................................................................................................................103
Istoricul transfuziei de sînge...............................................103
Chirurgie generală 9.1.
GRUPELE SANGVINE Şl FACTORUL RHESUS Grupele sangvine
..........................................................................................103
/ Atenţie!........................................................................104
Determinarea grupelor sangvine........................................104
Factorul Rhesus şi rolul lui în transfuzii..............................107
Notă:..............................................................................107
9.2. SÎNGELE Şl PRODUSELE SANGVINE.............................108
Generalităţi........................................................................108
Clasificarea produselor sangvine........................................108
Componente şi derivate sangvine......................................109
Notă:..............................................................................110
Derivate sangvine..........................................................110
9.3. TEHNICA TRANSFUZIEI................................................112
/Notă:.............................................................................114
J Atenţie!........................................................................122
9.4. EVENTUALELE ACCIDENTE Şl COMPLICAŢII ÎN
TRANSFUZIE.......................................................................122
Şocul transfuzional.............................................................122
/ Atenţie!........................................................................123
9.5. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR TRANSFUZIEI SANGVINE
..........................................................................................124
Tratamentul şocului transfuzional......................................124
/* Notă:...........................................................................125
Tratamentul insuficientei renale acute...............................125
116 Complicaţiile determinate de alţi factori............................125
9.6. REACŢIILE POSTTRANSFUZIONALE..............................126
9.7. SUBSTITUENTII SANGVINI............................................127
11. PERIOADA INTERVENŢIEI CHIRURGICALE..................129
12. PERIOADA POSTOPERATORIE....................................140
,ui~ wsmttmmk mm / m t..................................................149
iJimiiiiiiiij 11111111111111111^11111^..................................................................................................................170
14. ARSURILE.................................................................178
j Atenţie!........................................................................188
15. DEGERATURILE.............................................................................................................................................190
Clasificarea şi caracteristica degerăturilor.........................190
Tratamentul degerăturilor..................................................192
Reţineţi!.........................................................................194
îngheţarea generalizată (hipotermiă).................................194
J Reţineţi!.......................................................................195
16. INFECŢII CHIRURGICALE..............................................................................................................................196
Etiopatogenia infecţiilor.....................................................196
Clasificarea infecţiilor chirurgicale.....................................197
Semnele clinice ale infecţiilor chirurgicale..........................197
Semnele locale...............................................................197
Semne generale.............................................................198
Principiile de tratament al infecţiilor chirurgicale...............199
Tratamentul general.......................................................200
Infecţii chirurgicale aerobe acute localizate.......................200
Atenţie!..........................................................................201
J Notă:............................................................................205
Obiective de urmat.........................................................207
Tratamentul general.......................................................208
Osteomielita hematogenă acută (OHA)..............................208
/ Atenţie!........................................................................209
Eventualele complicaţii ale osteomielitei hematogene
acute:.............................................................................211
gl INFECŢIILE ACUTE ALE DEGETELOR Şl MÎINII...........................................................................................212

Generalităţi........................................................................212
Panariţii superficiale...........................................................215
Panariţii subcutanate.........................................................215
Panariţiile profunde............................................................216
17.2. TENOSINOVITA..........................................................218
17.3. FLEGMOANELE MÎINII.................................................219
Flegmoanele superficiale...................................................219
Flegmoanele profunde.......................................................220
Notă:..............................................................................221
18. INFECŢIA CHIRURGICALĂ GENERALIZATĂ..............................................................................................223

Sepsisul.............................................................................223
Septicopiemia....................................................................224
Şocul septic........................................................................224
Tratamentul...................................................................225
19. INFECŢIA CHIRURGICALĂ ANAEROBĂ......................................................................................................226

19.1.TETANOSUL................................................................226
Simptomatologie............................................................228
Atenţie!..........................................................................228
J Atenţie!........................................................................229
Tratamentul tetanosului.................................................229
Profilaxia tetanosului / Atenţie!......................................229
J Atenţie!........................................................................230
i Notă.............................................................................230
19.2. GANGRENA GAZOASĂ...............................................232
J Atenţie!........................................................................233
Tratamentul gangrenei gazoase este local şi general:....233
20. INFECŢIA CHIRURGICALĂ SPECIFICĂ........................................................................................................234

20.1. TUBERCULOZA CHIRURGICALA..................................234
Tuberculoza pulmonară......................................................234
Tuberculoza pleurei............................................................236
Tuberculoza ganglionilor limfatici (adenopatia tuberculoasă)
..........................................................................................237
Tuberculoza osteoarticulară...............................................237
117
Spondilita tuberculoasă (morbul Pott)................................239
Coxita tuberculoasă...........................................................240
Gonită tuberculoasă...........................................................241
Profilaxia tuberculozei........................................................242
20.2. ANTRAXUL (CĂRBUNELE - PUSTULA MALIGNĂ)..........243
20.3. ACTINOMICOZA.........................................................244
20.4. SIFILISUL...................................................................245
20.5. CHISTUL HIDATIC (ECHINOCOCOZA).........................248
Chistul hidatic hepatic........................................................248
Chistul hidatic pulmonar....................................................249
21. PATOLOGIILE VASCULARE PERIFERICE....................................................................................................245

21.1. AFECŢIUNILE ARTERIALE...........................................245
Chirurgie generală
Ateroscleroza.....................................................................246
Endoarterita obliterantă.....................................................247
21.2. DILATAREA VARICOASĂ A VENELOR (BOALA
VARICOASĂ).......................................................................250
Varicele superficial.............................................................251
Dilatarea varicoasă a venelor profunde (varice profund)....254
Tromboflebita venelor profunde.........................................254
21.3. MORTIFICĂRILE (NECROZELE)...................................258
22. TUMORILE.......................................................................................................................................................262
Criteriile de diferenţiere a tumorilor...................................262
Clasificarea histologică a tumorilor....................................263
Tumorile benigne...............................................................263
Tumorile maligne...............................................................264
Stadiile evolutive ale tumorilor maligne.............................264
Sistemul de clasificare TNM...............................................264
Simptomatologia tumorilor maligne...................................265
Diagnosticul tumorilor........................................................265
îngrijirea bolnavilor neoplazici............................................267
Profilaxia cancerului...........................................................267
23. MALFORMAŢIILE CHIRURGICALE CONGENITALE...................................................................................269

23.1. CLASIFICAREA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE.......269
(vezi Anexa 2)....................................................................269
118 23.2. MALFORMAŢIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL........272
Spina Bifida........................................................................272
23.3. MALFORMAŢIILE PERETELUI ABDOMINAL...................274
23.4. MALFORMAŢIILE TRACTULUI DIGESTIV......................277
Atrezia esofagului..............................................................277
Stenoza congenitală a esofagului.......................................278
Stenoza hipertrofică a pilorusului sugarului........................278
Boala Hyrschsprung...........................................................279
Atrezia anusului şi a rectului..............................................281
Fistulele rectale.................................................................281
Malformaţiile congenitale ale aparatului locomotor............282
23.5. MALFORMAŢIILE CONGENITALE ALE SISTEMULUI
UROGENITAL......................................................................284
23.6. TUMORI CONGENITALE..............................................286
1. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE.......................................................................................................290
Traumatismele ţesuturilor moi ale capului.........................291
Traumatismele craniocerebrale închise..............................292
Fracturile oaselor craniului.................................................293
Scala Glascow în comă cerebrală.......................................294
2. TRAUMATISMELE Şl AFECŢIUNILE REGIUNII MAXILOFACIALE.............................................................296
Generalităţi........................................................................296
2.1. TRAUMATISMELE TESUTURILOR MOI ALE FETEI...........297
2.2. TRAUMATISMELE OASELOR FETEI................................298
Fracturile oaselor nazale....................................................299
Traumatismele mandibulei.................................................299
Fracturile maxilei...............................................................303
2.3. AFECŢIUNILE SUPURATIVE ALE FETEI...........................305
Furunculul şi furunculul antracoid (carbunculul).................305
2.4. TUMORILE REGIUNII MAXILOFACIALE...........................305
Tumorile benigne...............................................................305
Tumorile vasculare.............................................................306
Tumorile odontogene.........................................................306
Tumorile maligne ale feţei.................................................307
2.5. PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A ACCIDENTAŢILOR CU
TMF....................................................................................307
3. TRAUMATISMELE Şl PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE.......................................................................310

3.1. TRAUMATISMELE REGIUNII CERVICALE........................310
Plăgile regiunii cervicale....................................................310
Corpi străini în căile respiratorii......................................312
Corpi străini în esofag.....................................................315
Arsurile căilor respiratorii...............................................315
Arsurile chimice ale esofagului.......................................316
3.2. PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE............................61
Chistul liniei mediane cervicale........................................61
Cancerul esofagului..........................................................61
Cancerul laringelui...........................................................59
3.3. PATOLOGIILE GLANDEI TIROIDE.................................61
Generalităţi......................................................................61
Guşa.................................................................................61
Boala Basedow-Graves.....................................................64
Tiroidita............................................................................66
;4. TRAUMATISMELE Şl AFECŢIUNILE TORACELUI.................67
4.1. TRAUMATISMELE TORACELUI.....................................67
Fracturile claviculei..........................................................67
ât,..............................................................................................................................................................................67
Fracturile costale..............................................................69
Pneumotoraxul.................................................................71
4.2. AFECŢIUNILE SUPURATIVE ALE PLEUREI....................75
Pleureziile.........................................................................75
5. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A GLANDEI MAMARE.............80
5.1. MASTOPATIA Şl MASTITA NOU-NĂSCUTULUI..............80
Mastopatia nou-născutului...............................................80
Mastita nou-născutului.....................................................80
5.2. MASTITA LA ADULŢI...................................................80
5.3. TUMORILE GLANDEI MAMARE....................................83
Tumorile benigne.............................................................83
Tumorile maligne.............................................................83
Clasificarea după sistemul TNM........................................84
119
Simptomatologie..............................................................84
Diagnosticul cancerului mamar........................................85
Tratamentul cancerului mamar........................................88
Carcinomul Paget.............................................................88
Educaţia pentru sănătate în cancerul mamar...................89
6. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ABDOMENULUI...................92
6.1. ABDOMENUL ACUT....................................................92
6.2. TRAUMATISMELE ABDOMINALE..................................93
Traumatismele abdominale deschise (plăgile)..................94
6.3. PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Herniile.............97
Hernii externe..................................................................97
Herniile interne................................................................99
Eventratiile.....................................................................101
Evisceratiile....................................................................102
6.4. COMPLICAŢIILE MALADIEI ULCEROASE Generalităţi. 103
Chirurgie generală
Hemoragia gastrică........................................................103
Ulcer perforat.................................................................105
Ulcer penetrat................................................................108
Ulcer stenozant (stenoza pilorică)..................................108
Malignizarea ulcerului....................................................109
Cancerul gastric.............................................................110
6.5. OCLUZIILE INTESTINALE..........................................112
Obligaţiile asistentului medical în confirmarea
diagnosticului.................................................................115
6.6. COLECISTITA...........................................................119
Generalităţi....................................................................119
Colecistita acută.............................................................119
Colica biliară..................................................................120
6.7. PANCREATITA ACUTĂ...............................................121
6.8. APENDICITA ACUTA.................................................125
Formele clinice ale apendicitei.......................................127
Complicaţiile apendicitei................................................127
6.9. TROMBOZA MEZENTERIALĂ.....................................131
6.10. PERITONITA. ŞOCUL BACTERIAN............................132
7. AFECŢIUNILE RECTULUI..................................................135
7.1. PROLAPSUL ANORECTAL..........................................135
7.2. HEMOROIZII.............................................................136
7.3. PERIRECTITA............................................................139
Perirectita acută.............................................................139
120 Perirectita cronică..........................................................141
7.4. TUMORILE RECTULUI...............................................142
Polipii rectali...................................................................142
Cancerul rectal...............................................................142
8. PATOLOGIILE Şl TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI
UROGENITAL......................................................................149
8.1. PATOLOGIILE ORGANELOR SISTEMULUI UROGENITAL
......................................................................................149
Colica renală..................................................................150
Balanopostita.................................................................152
Adenomul de prostată....................................................152
aplică pansament steril sub formă de pantalonaşi, fixat cu leucoplast. Asistentul.........................................................153

8.2. TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI
UROEXCRETOR...............................................................153
Traumatismele renale....................................................153
Traumatismele vezicii urinare........................................156
Traumatismele uretrei....................................................158
9. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE.........................160
9.1. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE ÎNCHISE.....160
Contuziile ţesuturilor moi şi entorsele ligamentare.........161
Subluxaţia vertebrei a ll-a cervicale (C2)........................161
Traumatismele coloanei vertebrale fără lezarea măduvei
spinării...........................................................................162
Traumatismele coloanei vertebrale cu lezarea măduvei
spinării...........................................................................165
10. TRAUMATISMELE OASELOR BAZINULUI.........................168
Tratamentul...................................................................170
11. TRAUMATISMELE MEMBRELOR.....................................172
11.1. LUXATIILE MEMBRELOR.........................................172
Luxaţiile membrelor superioare......................................172
Luxaţiile membrelor inferioare.......................................174
11.2. FRACTURILE MEMBRELOR......................................175
Fracturile membrelor superioare....................................175
Fracturile membrelor inferioare......................................177
12. ORTOPEDIA..................................................................158
12.1. DIFORMITĂŢILE CUTIEI TORACICE..........................158
12.2. DIFORMITĂŢILE APARATULUI LOCOMOTOR............160
13. POLITRAUMATISMELE...................................................170
Evaluarea primară şi triajul politraumatizaţilor...............170
Măsuri de urgenţă la locul accidentului..........................171
Transportarea politraumatizaţilor...................................171
|. STAREA TERMINALĂ. METODE DE REANIMARp PROTOCOLUL
ABC....................................................................................173
14.1. STAREA TERMINALĂ...............................................173
14.2. METODE DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE
(REANIMARE)..................................................................175
Suportul vital cardiovascular avansat (SVA) include:......181
ANEXE............................................................................182
SUBSTANTE CHIMICE ANTISEPTICE.................................182
Preparate dezinfectante utilizate mai frecvent în practica
chirurgicală....................................................................185
BIBLIOGRAFIE.....................................................................191
CUPRINS.............................................................................193
Eprubetă se plasează în baia de apă Des. 32. Proba compatibilităţii individuale.
încălzită la 46-48°C (sau în termostat), pentru 10 min. Se adaugă 5-8 ml de ser
fiziologic (sol. NaCl 0,9%) şi se omogenizează din nou conţinutul eprubetei.
Rezultatul se evaluează la o sursă puternică de lumină. Dacă conţinutul eprubetei
este colorat uniform - concentratul eritrocitar este Rh-compatibil, iar dacă în conţinut
se atestă aglutinare (puncte roşii suspendate) - proba este Rh-pozitivă şi concentratul
eritrocitar al donatorului este incompatibil cu sîngele pacientului.
121
III. Proba biologică. Se montează trusa pentru transfuzie, se umple tubul cu ser
fiziologic, se schimbă dispozitivul de transfuzie la recipientul cu concentrat
eritrocitar, se puncţionează vena şi se adaptează dispozitivul de transfuzie la ac. Se
administrează în jet de 10-15 ml de sînge în 3 reprize, cu intervalul de timp de 3
minute între ele, reducîndu-se viteza la 8-10 picături pe minut. în intervalul dintre
administrări se monitorizează starea generală a pacientului.
Evaluarea probei biologice:
- dacă starea generală a pacientului nu este dereglată, se administrează întreaga
doză indicată de medic;
- dacă pacientul devine agitat, acuză cefalee, constricţii retrosternale şi dureri
lombare, transfuzia va fi imediat întreruptă, însă nepărăsind vena, dispozitivul de
transfuzie se va conecta urgent la flaconul cu Reopoliglucină şi se va anunţa medicul.
J Atenţie!
M - a.m. monitorizează starea pacientului pe toată durata transfuziei;
Chirurgie generală - dac
ă doza pentru transfuzie este mare şi se schimbă donatorul, probele se vor repeta în
mod obligatoriu;
- la fiecărei 00 ml de sînge se va administra 10 ml soluţie de Calciu clorid.
Se recomandă să se lase 10-15 ml de sînge/component sangvin în recipient (se
păstrează în camera frigorifică), pentru verificare în caz de accidente. Se completează
talonul de însoţire a recipientului după transfuzie. A doua zi după transfuzie se repetă
examenul clinic al sîngelui şi urinei.
9.4. EVENTUALELE ACCIDENTE Şl COMPLICAŢII ÎN TRANSFUZIE

Accidentele intratransfuzionale şi posttransfuzionale se caracterizează prin
dereglări severe ale funcţiilor organelor şi sistemelor de importanţă vitală şi prezintă
un pericol evident pentru viaţa bolnavului.
Cauzele pot fi:
1. Incompatibilitatea sîngelui recipientului cu cel al donatorului în cadrul
sistemului sangvin 0AB sau sistem Rh.
2. Transfuzia componentelor sangvine cu termen expirat, încălcarea regimului
temperaturii de păstrare, denaturarea proteinelor în cazul păstrării îndelungate,
hemoliza, supraîncălzirea, infectarea.
3. Greşeli tehnice: embolia gazoasă, trombembolia, dilatarea acută a cordului.
4. Inocularea agenţilor patogeni de boli infecţioase prin transfuzie - hepatita
virală, SIDA, virusul citomegalic (herpetic), paludism (malarie).
5. Neglijarea stării generale a bolnavului (a contraindicaţiilor).
Şocul transfuzional
122 Şocul transfuzional este cel mai grav accident generat de incompatibilitatea
individuală OAB sau Rh-incompatibilitate. în acest caz are loc hemoliza intra-
vasculară a eritrocitelor donatorului de către aglutininele primitorului.
Incompatibilitatea în sistemul OAB şi Rh este o greşeală profesională - ia-
trogenie, cauzată de:
- determinarea sau documentarea incorectă a grupei sangvine;
- greşeli în alegerea recipientului cu concentrat eritrocitar (comise de a.m.);
- neglijarea efectuării probelor de compatibilitate înainte de transfuzie;
- neglijarea probei biologice.
Primele semne clinice ale şocului apar în timpul transfuziei ori la scurt timp după
(1-30 min.); se manifestă prin senzaţii subiective - stare de nelinişte, senzaţii de
sufocare, cefalee, frison, constricţii retrosternale, dureri în abdomen, în special în
regiunea lombară (specifice acestor cazuri).
Reacţiile care se declanşează mai tîrziu de 30 min. se consideră alergice.
Din datele obiective cele mai importante sînt prăbuşirea TA, hiperemia feţei, care
trece repede în paliditate, urticăria, starea de agitaţie a bolnavului, iar în cazuri mai
grave - micţiunea sau defecaţia involuntară.
în majoritatea cazurilor, la 1-2 ore după transfuzie, semnele enumerate se
diminuează lent în intensitate, creşte TA, durerile dispar sau devin mai atenuate,
starea bolnavului se ameliorează. Dar această ameliorare este înşelătoare şi de scurtă

durată, după care starea bolnavului se agravează brusc: creşte temperatura corpului,
apare icterul progresiv al sclerelor şi tegumentelor, se intensifică durerile de cap.
Apoi apar semnele insuficienţei renale: proteinuria şi hemoglobinuria, cantitatea
urinei eliminate scade pînă la anurie. Bolnavii decedează de uremie. Rezultatele vor fi
benefice în cazul măsurilor terapeutice imediate.
în declanşarea şocului transfuzional se disting trei perioade:
Prima perioadă: stare de nelinişte, constricţie retrosternală, frison puternic, dureri
intense în regiunea lombară, paliditatea tegumentelor, hipotensiune, puls tahicardic,
slab.
Dacă măsurile terapeutice sînt efectuate prompt şi în volum deplin, starea
pacientului se ameliorează. însă această ameliorare ne poate induce în eroare.
A doua perioadă: începe cu a treia zi şi durează 15-18 zile. Se produce hemoliza
intravasculară a eritrocitelor donatorului, se dezvoltă oliguria, apare icterul, diureza
este în continuă scădere, în sînge creşte cantitatea de bilirubină şi uree. în ultimă
instanţă apare hemoglobinuria, nefroza, anuria, care pot avea consecinţe nefaste.
A treia perioadă: durează 2-3 săptămîni şi se caracterizează prin restabilirea lentă
a diurezei, diminuarea pînă la dispariţie a semnelor perioadei a doua.
în funcţie de valorile TA, se disting 3 grade de şoc:
- gradul I - TA - 90 mm ai coloanei Hg;
- gradul al II-lea - TA - 70 mm ai coloanei Hg;
- gradul al III-lea - TA - mai mică de 70 mm ai coloanei Hg.
Asistenţa de urgenţă:
în perioada I-a a şocului, asistentul medical:
- întrerupe transfuzia de sînge şi racordează dispozitivul la flaconul cu o soluţie
cristaloidă;
- cheamă de urgenţă medicul;
- administrează spasmolitice şi cardiotonice.
în acest caz sînt indicate exsangvinotransfuzia şi transfuzia de concentrat
eritrocitar, epurarea extravasculară a sîngelui - hemodializa, plasmafereza şi diatermia
renală.
în perioada a Il-a se efectuează:
- dializa peritoneală;
- exsangvinotransfuzia şi transfuzia de concentrat eritrocitar pentru restabilirea
masei sangvine;
- hemodializa.
în perioada a IlI-a, la măsurile realizate în perioada a Il-a se adaugă remediile
medicamentoase care stimulează forţele imunobiologice şi terapia de dezintoxicare.
/ Atenţie!
IV Modificările în starea generală a bolnavului apărute la 12-24 de ore de la transfuzie se
vor trata la fel ca şi complicaţiile alergice.
Şocul transfuzional poate surveni şi în caz de Rhesus-incompatibilitate.

Aceste complicaţii survin la persoanele sensibile faţă de factorul Rhesus în urma
transfuziilor repetate de componente sangvine Rh-pozitiv persoanelor cu Rh-negativ
sau la gravide (la a doua graviditate, în cazul în care sîngele gravidei este Rh-negativ,
iar fătul conceput este Rh-pozitiv). în acest caz, drept răspuns la antigenul dat,
organismul bolnavului/gravidei produce Rh-anticorpi (des. 31; planşa color 2),
survine reacţia de aglutinare antigen-anticorp, ce declanşează şocul posttransfuzional.
123
Reacţia se dezvoltă mai tîrziu decît în incompatibilitatea în cadrul sistemului OAB.
Pacientul acuză cefalee, dureri în tot corpul, vertij. Tegumentele, la început palide,
devin cianotice, pulsul - accelerat, slab, valorile TA în prăbuşire. Apar dureri în
regiunea lombară, frison, vomă, temperatura corpului creste, respiraţia devine
frecventă, superficială, poate surveni obnubilarea cunoştinţei. După starea acută, se
stabileşte o perioadă de ameliorare, urmată de dereglări funcţionale ale rinichilor şi
ficatului. Consecinţele depind de măsurile curative aplicate.
Complicaţiile posttransfuzionale pot apărea şi din cauza altor factori-antigeni ca:
Kell, Dyffy, Kidd, Lewis, Lutheran, M, H etc. Ele se întilnesc mai rar şi pot apărea
atît la persoanele Rh-pozitive, cît şi la cele Rh-negative imunizate prin transfuzie de
sînge sau ca rezultat al gravidităţii.
Manifestările clinice sînt similare celor descrise mai sus.
9.5. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR TRANSFUZIEI SANGVINE

»
Chirurgie generală
Cele mai
severe complicaţii sînt: şocul transfuzional şi insuficienţa renală acută. Simptomele
şocului, descrise mai sus, pot dura de la cîteva minute pînă la cîteva ore, fiind abia
pronunţate sau foarte grave, urmate de deces.
Tratamentul şocului transfuzional

Tratamentul şocului transfuzional necesită măsuri de urgenţă, menite să scoată
bolnavul din starea de şoc, să menţină funcţia organelor şi sistemelor de importanţă
vitală şi să prevină insuficienţa renală acută. Importanţa primordială îi revine
factorului de timp. Ajutorul imediat urmăreşte restabilirea volumului circulant,
îmbunătăţirea funcţiei reologice, a sîngelui, deci a micro- circulaţiei, dezagregarea
eritrocitelor, eliminarea toxinelor din organism, menţinerea diurezei, prevenirea
coagulării sîngelui în patul vascular, neutralizarea fermenţilor proteolitici şi a
substanţelor vasoactive.
Este de preferat să se administreze soluţii de: Reopoliglucină, Hemodez,
Albumină de 10-20%, plasmă proastăt congelată sau uscată, soluţie Ringher- Lokk
sau ser fiziologic. Infuzia acestor soluţii în patul vascular va spori volumul sîngelui
circulant, va micşora coagulabilitatea sîngelui, va stimula dezagregarea eritrocitelor şi
eliminarea toxinelor.
La indicaţia medicului, a.m. administrează:
- cardiotonice: sol. Cordiamină 2 ml, sol. Corglicon 0,06% 1 ml+20 ml Glucoză
40% i/v;
- antihistaminice: sol. Suprastin 2% 2ml, sol. Dimedrol 1% 2ml;
- corticosteroizi: Prednisolon 50-150 mg, Hydrocortison 250 mg;
- substituenţi sangvini: Reopoliglucină 400-800 ml, Hemodez 400 ml, sol.
124 Albumină 10% 200 ml, sol. Natriu bicarbonat 4% - 250 ml, sol. NaCl 0,9% sau
Ringher-Lokk 1000 ml, prin perfuzie;
- diuretice osmotice: Lazix i/v 80-100 mg, apoi i/m la fiecare 2-4 ore cîte 40 mg
de combinat cu administrarea sol. de Eufilină 2,4% cîte 10 ml i/v, de două ori într-o
oră, apoi cîte 5 ml de două ori la fiecare două ore;
Manitol 15% - 200 ml i/v, peste 2 ore încă 200 ml. Dacă efectul terapeutic
lipseşte, administrarea de mai departe este periculoasă prin riscul instalării
hiperperfuziei spaţiului intercelular, cu edem pulmonar şi deshidratarea paralelă a
ţesuturilor. Dacă se restabileşte diureza, atunci pe o perioadă de circa 72 de ore se
administrează i/m cîte 40 ml sol. Lazix la fiecare 6-8 ore, micşorînd doza conform
diurezei (3-3,5 1 în 24 de ore).
Dezvoltarea sindromului hemoragie necesită acţiuni terapeutice de urgenţă,
pentru a neutraliza fermenţii proteolitici. Se va administra i/v 20000- 25000 UA de
Conrtical sau Trasilol, plasmă antihemofilică, plasmă proastăt congelată, transfuzie
de concentrat eritrocitar. în caz de fibrinoliză pronunţată, se va administra cu
precauţie sol. Acid aminocapronic 5% 100-200 ml.
/* Notă:
O terapie intensivă eficace în primele 6 ore nu numai că scoate bolnavul din starea
de şoc, eliminînd complicaţiile, dar şi previne, de asemenea, dereglări funcţionale - —
s e v e r e ale rinichilor (blocajul renal).
Tratamentul insuficientei renale acute
»
Insuficienţa renală acută are o semiologie extrem de pronunţată, caracteri- zîndu-

se prin dereglarea funcţiei hepatice şi renale, a metabolismului, a funcţiei tractului
digestiv, SNC şi cardiovascular, respirator şi hematopoetic.
Perioada de oligurie se caracterizează prin scăderea diurezei pînă la anurie,
creşterea azotemiei, dereglarea metabolismului hidroelectrolitic şi instalarea
simptomelor de intoxicaţie ureică: adinamie, somnolenţă, obnubilarea cunoştinţei,
cefalee, greaţă, vomă, dispnee, voce răguşită, creşterea valorilor TA etc.
Simptomele intoxicaţiei ureice în insuficienţa renală acută se datorează nu numai
reţinerii în organism a reziduurilor de azot, dar şi dereglărilor metabolismului
hidrosalin şi echilibrului acido-bazic.
Perioada de oligurie se caracterizează prin creşterea concentraţiei de fosfaţi în
sînge, micşorarea concentraţiei ionilor de Na+, Ca++, CI", scăderea rezervei alcaline.
Dereglarea funcţiei excretoare a rinichilor şi a metabolismului duc la dezvoltarea
edemelor: de la pastozitate puţin pronunţată la edeme masive.
La unii bolnavi se pot urmări simptome de deshidratare: tegumente uscate, limba
şi mucoasa cavităţii bucale uscate, fapt explicat prin pierderea lichidului şi a sărurilor,
ca urmare a vomei repetate şi a diareii. Dereglarea procesului de hidratare a
organismului agravează starea bolnavului, înlesnind dezvoltarea complicaţiilor,
adesea letale.
Perioada de restabilire a diurezei, în cazuri favorabile, începe la a 9-a - 25-a zi şi
durează 10-16 zile. Diureza creşte pînă la poliurie, după care se normalizează.
Perioada de însănătoşire începe în termene diferite, determinate de gravitatea
insuficienţei renale acute şi durează 3-6 luni.
Tratamentul insuficienţei renale acute trebuie realizat în secţii specializate de
hemodializă. Experienţa a demonstrat că bolnavii pot fi transportaţi după 2-3 zile de
la declanşarea complicaţiei.
Tratamentul va urmări micşorarea metabolismului proteic, îndepărtarea
produselor de dezintegrare a proteinelor, normalizarea echilibrului hidrosalin şi
acidobazic, măsuri de dezintoxicare ureică prin: infuzarea dozată de lichide,
administrarea soluţiei hipertonice de Glucoză, a hormonilor anabolici; dietă raţională.
Se va acorda o atenţie sporită metodelor extrarenale de epurare a sîngelui ca
hemodializa, plasmafereza, dializa peritoneală, transfuzii de concentrat eritrocitar.
Pentru a micşora metabolismul proteic, bolnavilor li se va prescrie alimentaţie
raţională fără sare, cu limitarea proteinelor la 20-30 g, lipide 20-25 g, glucide 250-
300 g, în total 1200-1500 kcal. în caz de vomă repetată se recomandă administrarea
sol. de Glucoză 10-20-40% circa 400-600 ml i/v, iar pentru prevenirea hiperglice-
miei se va administra 20-25 unităţi de Insulină la lOOg Glucoză. Mare importanţă are
vitaminoterapia: acidul ascorbic 0,3 g, vit. P-0,06 g, vitaminele din grupa B.
Complicaţiile determinate de alţi factori

Sindromul transfuziei masive de sînge. Se dezvoltă la administrarea unui volum
de sînge conservat egal cu 1/2 din masa sangvină a primitorului în mai puţin de 12
ore, ce conţine cantităţi excesive de citrat, de produse metabolice şi de dezintegrare
(kaliu, amoniac), contribuind la dereglarea metabolismului în miocard, precum şi a
conductibilităţii acestuia.
Dilatarea acută a cordului. Se dezvoltă la administrarea rapidă în jet sau sub
presiune a unui volum excesiv de sînge conservat. Simptome: dispnee, cianoză, dureri
125
în regiunea ficatului, puls slab, accelerat, aritmie, valorile TA scad, presiunea venoasă
creşte.
Reacţia hipotermică apare la administrarea rapidă a sîngelui, neîncălzit, ce duce
la inhibiţia termoreglării; se instalează o vasoconstricţie generalizată cu deficit de
irigare a ţesuturilor şi dereglări metabolice. Astfel de consecinţe pot fi evitate,
încălzind în prealabil sîngele ce urmează a fi transfuzat.
Intoxicaţia cu citrat. Se dezvoltă în cazul transfuziilor rapide (circa 500 ml în
10-15 min.), provocînd hipocalcemie. Simptome - tremur, crize de tetanie (convulsii),
hipotonie, dilatarea pupilelor, aritmie, edem pulmonar şi cerebral. Dacă concentraţia
citratului în sînge ajunge la 50%, survine stopul cardiac. Profilaxia constă în
administrarea sol. de Calciu clorid 10% 10 ml i/v la fiecare 100 ml de sînge
transfuzat. Se va urmări constant traseele ECG.
Intoxicaţia cu Kaliu survine la administrarea sîngelui păstrat mai mult de 10 zile.
Simptome: fîbrilaţia ventriculelor şi asistolia. Profilaxia - administrarea
componenţilor sangvini ce au fost păstraţi nu mai mult de 3 zile.
Chirurgie generală
Microtrombozele. Se produc atunci cînd pătrund mici cheaguri din recipientul cu

sînge sau prin mobilizarea de cheaguri dintr-o venă trombozată. Cheagurile mici
obturează arterele pulmonare mici, provocînd infarctul pulmonar. Simptome: durere
toracică marcată, tuse iniţial uscată urmată de hemoptizie, creşterea temperaturii
corpului. în acest caz se întrerupe imediat transfuzia şi se solicită de urgenţă medicul.
Se administrează intravenos cardiotonice, Fibrinolizină, Heparină, inhalaţii cu
oxigen umezit.
Profilaxia constă în utilizarea dispozitivelor de transfuzie monouzuale cu
microfiltre din tricotaj sintetic.
Hepatita virală. Este cea mai frecventă complicaţie posttransfuzională, sub
formă de hepatită B. Infectarea primitorului are loc în cazul examinării insuficiente a
donatorilor. în ultimii 10-15 ani a scăzut considerabil, prin profilaxie cu
imunoglobuline anti-HBSO sau nonA-nonB (hepatita C, E).
Sindromul sîngelui hemolizat se dezvoltă după transfuzii masive de sînge
izogrup conservat, colectat de la mai mulţi donatori. Se instalează incompatibilitatea
imunologică dintre sîngele primitorului şi cel al donatorului, urmată de agregarea
eritrocitelor. Hemoliza, de regulă, nu are loc. Se măreşte viscozitatea sîngelui, scade
viteza circulaţiei sangvine, ce duce la dereglarea microcirculaţiei (formarea de
microcheaguri), o parte a sîngelui se sechestrează, instalîndu-se hipovolemia, scade
TA şi survine insuficienţa cardiacă. Mai tîrziu apar impregnări hemoragice
punctiforme precapilare, focare mici de necroză care pot provoca decesul. O parte din
organe sînt anemizate, altele sînt suprasolicitate cu sînge.
Simptome: dispnee, cianoză; se constată paliditatea pronunţată a tegumentelor sau
126
„şocul roşu", capilarele superficiale fiind supraîncărcate cu eritrocite; scade
hemoglobina, trombocitele, fibrinogenul; funcţia rinichilor se diminuează, dar
insuficienţa renală nu se instalează. în acest caz se întrerupe imediat transfuzia şi se
solicită de urgenţă medicul. Se administrează intravenos glicozide cardiace
(Strofantică, Corglicon), vasoconstrictoare (Adrenalină, Noradrenalină sau Mezaton),
sol. Calciu clorid 10% - 10 ml.
Infuziile şi transfuziile
Profilaxia: constă în respectarea volumului de sînge transfuzat strict conform

indicaţiilor, fără a depăşi 2-2,5 litri sau transfuzie de eritrocite spălate care nu
provoacă acest sindrom.
Concluzie: complicaţiile posttransfuzionale pot fi excluse dacă este respectat cu
stricteţe algoritmul transfuziei (vezi Tehnica transfuziei).
9.6. REACŢIILE POSTTRANSFUZIONALE

»
Reacţiile posttransfuzionale au diverse cauze şi pot fi clasificate în: febrile
(pirogenetice), hemolitice şi anafilactice.
Reacţiile febrile constitue cel mai frecvent tip de reacţii (1-3% din totalitatea
transfuziilor) şi sînt provocate de allo-anticorpi antileucocitari şi, mai rar, de
anticorpii anti-HLA (Human-Leucocyte-Antigen).
Reacţiile febrile se clasifică în: uşoare, medii şi grave.

Reacţiile febrile uşoare se dezvoltă, de regulă, în primele 24 de ore şi se manifestă
prin frisoane, cefalee, crampe musculare în membre, creşterea temperaturii cu 1°C;
Reacţiile febrile de gravitate medie se caracterizează prin frisoane foarte
pronunţate, tahicardie şi tahipnee, poate apărea urticăria, temperatura creşte cu 1,5-
2°C;
Reacţiile febrile grave se caracterizează prin frisoane chinuitoare, cefalee marcată,
vomă, urticărie, puls accelerat, respiraţie frecventă superficială, cianoza buzelor,
temperatura creşte pînă la 40-41°C. Asistenţa de urgenţă:
Pacienţii cu reacţii posttransfuzionale medii şi grave:
- vor fi poziţionaţi în faţa unui ventilator;
- se va aplica punga cu gheaţă în regiunea cerebrală şi pe traiectul vaselor
sangvine magistrale;
- se vor fricţiona membrele cu acid acetic diluat;
- se vor administra lichide reci;
- se pot efectua clisme cu apă rece;
- se va administra sol. Analgină de 50% cu sol. Novocaină de 0,25% i/v;
- se vor perfuza substituenţi sangvini şi se vor administra diuretice, pentru a forţa
diureza;
- se vor administra: cardiotonice; antihistaminice; 02 umezit prin sonda nazală;
supozitoare antipiretrice.
O dată cu implementarea dispozitivelor de transfuzie monouzuale cu filtru,
reacţiile febrile (pirogenetice) provocate de pătrunderea endoxinelor în circuitul
vascular, de componenţii conservanţilor sîngelui infectat în timpul recoltării,
conservării ori păstrării sînt foarte rar întîlnite.
Incidente hemolitice acute. Apar din cauza anticorpilor (aglutininelor)
antieritrocitari. Letalitatea este între 6 şi 20%.
Simptome: senzaţie de arsură de-a lungul venei folosite, stare de nelinişte, acces
de eritem facial (flush), greaţă, dureri toracice retrosternale, dispnee, cianoză,
tahicardie, hipotensiune şi şoc, hematurie, oligurie sau anurie. Asistenţa de urgenţă:
- se întrerupe imediat transfuzia şi se cheamă de urgenţă medicul. Tratamentul
tulburărilor de coagulare, a şocului şi a insuficienţei renale. Sînt
necesare exsangvinotransfuzia şi înlocuirea echivalentă a masei sangvine, he-
modializa, intubarea bolnavului şi trecerea la respiraţie dirijată.
Reacţii anafilactice. Sînt determinate de existenta unei imunizări fată de
> i>
proteinele plasmatice, produsă ca urmare a unor transfuzii anterioare.
Simptome: stare de nelinişte, prurit, urticărie, flush, turburări respiratorii
astmatiforme, tahicardie, hipotensiune, eventual şoc. Asistenţa de urgenţă:
- a.m. întrerupe imediat transfuzia, menţine linia venoasă permeabilă prin
perfuzarea de Reopoliglucină (ser fiziologic) şi avizarea imediată a medicului.
Tratamentul: se administrează corticosteroizi, cardiotonice, antihistaminice i/v,
inhalaţii cu O, umezit. Este indicată dializa, uneori exsangvinotransfuzia.
9.7. SUBSTITUENTII SANGVINI

»
Se caracterizează prin:
- greutate moleculară suficientă pentru a exercita un efect coloidoosmotic
normal;
127
- posibilitatea eliminării în întregime din organism;
- presiunea coloidoosmotică şi viscozitatea asemănătoare cu ale plasmei;
- persistenţa în circulaţia sangvină un timp îndelungat;
- lipsa toxicităţii.
La substituenţii sangvini se referă: soluţiile coloidale, soluţiile cristaloide şi
polimerii sintetici. Soluţiile coloidale sintetice
Reprezintă compuşi macro- şi micromoleculari sintetici ai Dextranului. Compuşii
macromoleculari sînt efectivi în caz de hemoragii şi în stări de şoc (se numesc soluţii
de deşocare). Se administrează intravenos pînă la 1,5-2 1. Soluţiile macromoleculare
coloidale au însuşirea de a mări volumul plasmei circulante, a presiunii
osmoticocoloidale, ameliorează hemodinamica. Soluţiile micromoleculare
ameliorează microcirculaţia, posedă acţiune de dezintoxicare, restabilesc echilibrul
hidrosalin etc.
La soluţiile coloidale se referă: Poliglucina, Reopoliglucina, Macrodexul,
Dextranul,
Chirurgie generală
Intradexul,
Plasmodexul şi Hemodexul.
Poliglucina - polimer al glucozei. Soluţie de 6% macromoleculară complexă,
obţinută din dextranul nativ. Poliglucina este o soluţie transparentă incoloră sau de
culoare galben-pală, inodoră, apirogenă, nu este toxică. Ea nu pătrunde prin
membranele vasculare, rămînînd în circulaţia sangvină cîteva zile. Acţiunea ei este
determinată de fracţiunea micromoleculară: 1 g de Poliglucină leagă 20-25 ml de
lichid interstiţial, sporind TA şi presiunea venoasă centrală (PVC). Datorită
viscozităţii mici, diluează sîngele, restabileşte microcirculaţia, ameliorînd perfuzia în
organe. Poliglucina sporeşte diureza, accelerează eliminarea reziduurilor şi a
toxinelor. De regulă, nu provoacă reacţii adverse. La administrarea rapidă a unor
cantităţi mari de soluţie poate surveni deshidratarea celulară. Indicaţii: stări de şoc -
traumatic, termic, operator, hemoragii acute. în şocul traumatic şi termic, Poliglucina
se administrează în jet în doze de la 500 pînă la 2000 ml.
Reopoliglucina - preparat micromolecular al dextranului. Fiind administrată
intravenos, soluţia de Reopoliglucină sporeşte semnificativ VSC. Indicaţii: şoc
traumatic şi şoc termic, prevenirea trombozelor şi a emboliilor, intervenţii pe cord şi
rinichi, intoxicaţii, complicaţii posttransfuzionale.
Gelatinolul - soluţie coloidală de 8% de gelatină alimentară. Gelatinolul sporeşte
PVC doar pentru o perioadă scurtă de timp, deoarece peste 2 ore după perfuzie
rămîne doar 20%, iar peste 24 de ore este eliminat complet din organism. Diluează
sîngele vîscos, sporeşte microcirculaţia la nivel capilar, are acţiune diuretică
pronunţată. Se utilizează în calitate de substituent al plasmei.
Indicaţii: stări de şoc hemoragie, traumatic şi operator. Se administrează i/v în
volum de pînă la 2000 ml. Este contraindicat în caz de glomerulonefrită acută şi
128
cronică. Soluţiile cristaloide
Soluţiile cristaloide permit compensarea imediată a pierderilor de lichid
interstiţial, corectarea presiunii osmotice a plasmei, normalizarea echilibrului
hidrosalin, sporirea volumului sîngelui circulant (VSC). în practica medicală se
utilizează mai frecvent următoarele soluţii:
- clorură de natriu (soluţie fiziologică) de 0,85%;
- Ringher (clorură de natriu - 8 g, clorură de calciu - 0,75 g, hidrocarbonat de
natriu 0,1 g, apă distilată pînă la 1000 ml);
- Ringher-Lokk (clorură de natriu - 9 g, clorură de kaliu 0,25 g, glucoză - 1 g, apă
distilată pînă la 1000 ml).
Soluţia de clorură de natriu (soluţia fiziologică) de 0,85% este puţin eficientă
pentru restabilirea VSC, deoarece se elimină rapid din organism. în infuzii masive se
poate dezvolta hiperhidratarea.
Soluţiile compuse şi echilibrate, precum sol. Ringher, sol. Ringher-Lokk, nor-
malizează echilibrul hidrosalin. Polimerii sintetici
Hemodezul - soluţie micromoleculară de policlorvinilpirolidon de 6%. însuşirea
lui specifică este legarea, inactivarea şi eliminarea toxinelor din organism. Compuşii
formaţi în decurs de 4-8 ore sînt eliminaţi din organism prin urină. Diluează sîngele,
accelerînd circulaţia sangvină în rinichi; influenţează lichidul din patul vascular,
micşorînd concentraţia toxinelor. Infuzia se efectuează rapid - mai mult de 40
picături/minut. La administrarea în cantităţi mari (400 ml la adulţi sau 15 ml/kilocorp

la copii) pot apărea: dispneea, hiperemia tegumentelor, scăderea valorilor TA.
Asistenţa de urgenţă: se întrerupe imediat perfuzia şi se administrează i/v sol.
clorură de Kaliu, vasopresoare (Efedrină, Mezatonă, Noradrenalină). Dacă TA devine
critică, se administrează soluţii coloidale i/v şi substituenţi ai sînge- lui. Sînt indicate
exsangvinotransfuzia, plasmafereza şi hemodializa.
a ÎNTREBĂRI DE AUTOEVALUARE
1. Explicaţi determinarea grupelor sangvine cu ajutorul serurilor hemotest.

2. De ce grupa 0(1) nu produce aglutinare cu serurile hemotest şi cu serul
monoclonal?
3. De ce pentru stabilirea grupei sangvine cu ser monoclonal (ţoliclon) grupa A(II)
va face aglutinare cu anti-A, iar grupa B(III) - cu anti-B?
4. în ce caz în sînge se pot forma Rhesus anticorpi?
5. Enumeraţi eventualele greşeli organizatorice ce pot fi comise la determinarea gru-
pelor sangvine.
6. Numiţi componentele şi derivatele sangvine.
7. Care sînt indicaţiile transfuziei de componente sangvine?
8. Expuneţi algoritmul unei transfuzii.
9. Relataţi şi argumentaţi proba compatibilităţii individuale şi proba Rhesus-
compatibilităţii.
10. Descrieţi şi argumentaţi tehnica efectuării probei biologice.
11. Ce complicaţii pot surveni în cazul nerespectării algoritmului de transfuzie?
12. Care sînt semnele precoce ale şocului transfuzional?
13. Cum distingeţi semnele şocului transfuzional la bolnavii inconştienţi şi la cei ce
sînt în anestezie generală?
14. Cum procedaţi în cazul apariţiei primelor semne ale şocului transfuzional?
15. în ce scop se administrează substituenţii sangvini?
129
Definiţie: Intervalul de timp de la spitalizarea bolnavului în secţia de chirurgie şi
pînă la efectuarea intervenţiei chirurgicale se numeşte perioadă preoperatorie.
Succesul unei intervenţii chirurgicale, precum şi perioada postoperatorie depind,

în mare măsură, de pregătirea corectă a bolnavului pentru operaţie.
Scopul pregătirii preoperatorii a bolnavului este de a reduce la minimum riscul
operator şi eventualele complicaţii postoperatorii.
Problemele ce necesită rezolvare în această perioadă sînt:
- Precizarea diagnosticului.
- Evaluarea stării generale a bolnavului.
- Medicaţia de urgenţă prescrisă de medic.
- Monitorizarea funcţiilor organelor şi ale sistemelor de importanţă vitală.
- Pregătirea organelor/sistemelor organismului pentru operaţie.
- Planificarea volumului optim al intervenţiei chirurgicale.
- Deciderea de către anesteziolog a metodei optime de anestezie.
- Pregătirea psihoemoţională a pacientului.
- Prevederea eventualelor complicaţii şi profilaxia lor.
- Medicaţia preoperatorie adecvată.
Timpul necesar pentru rezolvarea acestor probleme depinde de caracterul
patologiei chirurgicale şi poare fi de:
- 15-20 minute în operaţiile de maximă urgenţă ce pun în pericol iminent viaţa
bolnavului (hemoragie internă masivă);
- maximum pînă la 3 ore în operaţiile de urgenţă;
- 6-12 ore în operaţiile de urgenţă amînată;
- 12-18 ore în operaţiile programate;
- 5-7 pînă la 30 de zile de pregătire specială ori medicaţie preoperatorie
prelungită (stenoză pilorică, cancer).
Pregătirea preoperatorie a bolnavului

Pentru a nu repeta de fiecare dată obligaţiile a.m. în pregătirea preoperatorie a
bolnavului, le vom enumera pe cele generale, cele specifice urmînd să fie
menţionate în cadrul subiectelor respective.
130
131
Pregătirea bolnavului pentru intervenţii chirurgicale programate
Pacientul se va prezenta la secţia de internare, avînd rezultatele explorărilor
necesare, realizate în centrul medico-consultativ:
- biletul de trimitere pentru spitalizare, cu precizarea diagnosticului, avizat de
medicul chirurg de la centrul medico-consultativ;
- examenul clinic desfăşurat al sîngelui;
- examenul clinic al urinei, examenul materiilor fecale pentru depistarea
helminţilor;
- MRS;
Chirurgie generală
- examenul sîngelui pentru SIDA şi reacţia Vasserman (RV);

- grupa de sînge şi Rh-factorul;
- MFG sau examenul radiologie, la necesitate;
- consultaţia ginecologului pentru femei;
- consultaţia medicului stomatolog şi ORL;
- după 40 de ani - consultaţia oftalmologului.
Asistentul medical în secţia de internare/punctul traumatologie:
- completează foaia de observaţie (datele din buletinul de identitate, domiciliul
etc.);
- examinează bolnavul, pentru a depista pediculoza şi scabia;
- precizează anamneza alergologică;
- precizează dacă bolnavul nu a suferit de hepatită virală;
- ia bolnavului pulsul, TA şi temperatura.
/ Atenţie!
M 1. Pentru copii se va prezenta certificatul de la medicul de familie (MF) precum că ei nu
au fost în contact cu bolnavi infecţioşi în ultimele 21 de zile.
2. Este necesară fişa de la MF: calendarul vaccinurilor efectuate şi bolilor infecţioase
suportate.
3. Bolnavii cu pediculoza sau scabie vor fi izolaţi pentru tratament.
4. Despre cazurile de scabie şi pediculoză, a.m. va informa serviciul epidemiologie.
Asistentul medical în secţia cu paturi:

- examinează bolnavul privind pediculoza şi scabia;
- înregistrează bolnavul în registrul din secţie;
- îl familiarizează pe bolnav cu regimul din secţie;
- conduce bolnavul în salon, făcîndu-i cunoştinţă cu ceilalţi bolnavi;
- efectuează probele la Penicilină şi Novocaină;
- seara, în ajunul operaţiei, previne bolnavul să nu mănînce şi să nu folosească
multe lichide după ora 18.00;
Perioada preoperatorie
- efectuează clisma evacuatoare, conform indicaţiei medicului;

- efectuează premedicaţia serală prescrisă de medicul anesteziolog;
- dimineaţa, înainte de intervenţia chirurgicală, efectuează clisma evacuatoare;
- efectuează toaleta cîmpului operator; rade pe uscat cîmpul operator (în caz de
necesitate); badijonează suprafaţa rasă cu sol. Alcool 70% şi o acoperă cu cîmp steril;
- insistă ca bolnavul să urineze;
- efectuează premedicaţia matinală prescrisă de medicul anesteziolog cu 30-40
de minute înainte de intervenţia chirurgicală;
- urmăreşte ca bolnavul să fie transportat pe brancardă, dezbrăcat, însă bine
învelit, cu capul înainte;
- a.m. va sta în dreapta bolnavului, alături sau lîngă picioare, suprave- ghindu-1.
132 împreună cu bolnavul se transmit:
- foaia de observaţie;
- clişeele radiologice (dacă există);
- eprubeta cu sînge (pentru efectuarea probelor serologice de compatibilitate).
Pregătirea bolnavului pentru intervenţii chirurgicale urgente
în secţia de internare/punctul traumatologie este necesară evaluarea stării
generale a bolnavului de pe brancardă, pentru a decide următorii paşi algoritmici:
- Starea de conştienţă.
- Dacă este aplicat garoul - constatarea rezervei de timp pentru activitate.
- Luarea pulsului, TA, respiraţiei, temperaturii corpului.
- Transferul corect de pe brancardă pe canapea.
- Poziţionarea corectă a bolnavului pe canapea.
- Inhalarea 02 umezit (la necesitate).
- Aplicarea pungii cu gheaţă (la necesitate).
- Solicitarea laborantului pentru efectuarea analizelor necesare (de sînge).
- Efectuarea examenului imagistic (radiologie) sau ultrasonor.
- Colectarea şi trimiterea urinei la laborator pentru analiză.
- Examinarea bolnavului privind pediculoza, scabia şi dezinfecţia, la necesitate,
precum şi prevenirea a.m. din secţia cu paturi pentru pregătirea izolatorului.
- Precizarea diagnosticului alergologic şi notarea în fişa de observaţie.
- Constatarea, din anamneză, a bolilor infecţioase suportate (hepatita, malaria).
- Prelucrarea sanitară parţială.
- Completînd fişa de observaţie clinică, se vor nota: datele buletinului de
identitate; data şi ora îmbolnăvirii; data şi ora adresării la medic; data şi ora
transportării în secţia de triaj; data şi ora transportării în secţia cu paturi.
în secţia cu paturi:
- se va pregăti un pat funcţional cu lenjerie curată şi încălzit cu termofoare;
- la transferul bolnavului de pe brancardă (de către 3 persoane) pe pat, se va
regla înălţimea patului în aşa mod încît să fie mai joasă decît cea a brancardei cu 8-10
cm;
- se va poziţiona corect bolnavul în pat, în funcţie de patologie;
- se va conecta bolnavul la o sondă nazală cu O, umezit (la necesitate);
- se va efectua proba la Penicilină şi Novocaină.
La necesitate:
- se va reface volumul de sînge circulant;
- se va introduce sonda gastrică continuă prin meatul nazal sau se va efectua
spălătura gastrică;
- se va introduce cateterul vezical continuu (la necesitate);
- se va aplica punga cu gheaţă;
- se va solicita laboratorantul;
- se va determina grupa sangvină şi se va trimite la laborator 5 ml de sînge
colectat din venă pentru stabilirea factorului Rh;
- clisterul evacuator se va efectua numai la indicaţia medicului;
- se va pregăti cîmpul operator (vezi pregătirea pentru operaţie programată);
- medicaţia preoperatorie se va efectua numai la prescripţia medicului;
- transportarea în sala de operaţii - la fel ca şi în cazul operaţiilor programate.
în cazul în care:
- bolnavul este inconştient sau are conştienţa obnubilată;
- indicele de şoc Algover (puls: TA) este mai mare de 1,5-2;
- respiraţia este paradoxală sau este defectuoasă cu cianoză progresivă;
- termenul aplicării garoului expiră (vezi metodele de hemostază) - bolnavul va
fi transportat imediat în secţia de reanimare şi terapie intensivă!
Pronosticul vital, durata tratamentului şi tarele tardive depind atît de nivelul de
pregătire profesională şi organizatorică a echipei (anesteziolog-reani-
matolog, asistent anestezist, chirurg, asistent al chirurgului, asistent de operaţie,

laborant), cit şi de pregătirea eficientă a bolnavului pentru operaţie.
133
Particularităţile de pregătire preoperatorie a copiilor
Pentru operaţii programate, copilul va fi internat dacă prezintă toate explorările,
trimiterea în care se indică vaccinurile efectuate şi certificatul ce confirmă lipsa
contactului cu boli infecţioase în ultimele 21 de zile. La completarea fişei medicale
de staţionar este obligatoriu consimţămîntul părinţilor, confirmat prin semnături.
Chirurgie generală
/Notă:
în operaţii de urgenţă, dacă părinţii lipsesc, hotărîrea poate fi luată de către un con- f
siliu din 2-3 medici, dacă patologia prezintă risc vital.
Ultima alimentaţie la sugari va fi cu 4-5 ore înainte de operaţie.

Pregătirea preoperatorie a bolnavilor în etate
Aceşti bolnavi reprezintă "contingentul de risc", deoarece patologia chirurgicală
este frecvent asociată cu alte afecţiuni: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială,
boala ischemică a cordului. Afecţiunile asociate necesită tratament
134
matolog, asistent anestezist, chirurg, asistent al chirurgului, asistent de operaţie,

laborant), cît şi de pregătirea eficientă a bolnavului pentru operaţie.
Particularităţile de pregătire preoperatorie a copiilor
Pentru operaţii programate, copilul va fi internat dacă prezintă toate explorările,
trimiterea în care se indică vaccinurile efectuate şi certificatul ce confirmă lipsa
contactului cu boli infecţioase în ultimele 21 de zile. La completarea fişei medicale
de staţionar este obligatoriu consimţămîntul părinţilor, confirmat prin semnături.
/Notă:
în operaţii de urgenţă, dacă părinţii lipsesc, hotărîrea poate fi luată de către un con- f
siliu din 2-3 medici, dacă patologia prezintă risc vital.
Ultima alimentaţie la sugari va fi cu 4-5 ore înainte de operaţie.

Pregătirea preoperatorie a bolnavilor în etate
Aceşti bolnavi reprezintă "contingentul de risc", deoarece patologia chirurgicală
este frecvent asociată cu alte afecţiuni: diabetul zaharat, hipertensiunea arterială,
boala ischemică a cordului. Afecţiunile asociate necesită tratament de corecţie.
Pentru intervenţii programate, tratamentul intensiv se va efectua sub
supravegherea medicului de familie în condiţii de ambulator şi se va prelungi în
perioada preoperatorie.
Pentru intervenţii chirurgicale de urgenţă, tratamentul intensiv de corecţie va avea
drept scop excluderea pericolului vital.
P- "' ÎNTREBĂRI DE AUTOEVALUARE
1. Argumentaţi acţiunile autonome ale a.m. în pregătirea bolnavului pentru operaţii

programate.
2. Enumeraţi şi argumentaţi obligaţiile a.m. în pregătirea pentru operaţii de urgenţă.
3. în ce caz veţi efectua o spălătură gastrică înainte de operaţie?
4. Numiţi şi argumentaţi etapele de pregătire a cîmpului operator.
5. Ce tipuri de premedicaţie cunoaşteţi şi ce scop urmăreşte efectuarea acestora?
6. Care sînt regulile de transportare a bolnavului în sala de operaţie?
11. PERIOADA INTERVENŢIEI CHIRURGICALE
Definiţie: Intervalul de timp de la transportarea bolnavului în sala de

operaţii şi pînă la transferarea în salonul postoperator se numeşte
perioadă de intervenţie chirurgicală.
Noţiune de intervenţie
chirurgicală, tipurile intervenţiilor
chirurgicale
Intervenţia chirurgicală este acţiunea mecanică exercitată asupra ţesuturilor şi
organelor bolnavului, în scop de aplicare a tratamentului sau în scop de diagnostic.
Intervenţiile chirurgicale se împart în:
- Sîngerînde - cu încălcarea integrităţii pielii şi a mucoaselor, hemostaza şi
aplicarea suturilor (colecistectomia, apendicectomia).
- Nesîngerînde - nu este întreruptă continuitatea tegumentelor (reducerea
luxaţiilor, repunerea manuală a fragmentelor osoase).
> în funcţie de scopul efectuării, se disting intervenţii chirurgicale:
- Curative - sînt cele mai frecvente (rezecţia gastrică, apendicectomia etc.), cînd
diagnosticul este stabilit şi se contează pe însănătoşire.
- De diagnostic - biopsia, laparoscopia,
129 puncţia pleurală, abdominală, articulară
etc. în unele cazuri, intervenţia de diagnostic va continua în intervenţie curativă.
> După tipul intervenţiei:
- Radicale - au scopul de a vindeca prin înlăturarea focarului ori a organului
lezat (apendicectomia, colecistectomia).
- Paliative - se alină suferinţele, cînd nu este posibilă vindecarea (ex. în cancer
avansat al esofagului - gastrostomia, al rectului - colostomia etc.).
y După gradul de urgenţă, intervenţiile chirurgicale se clasifică în:
- Programate - care pot fi amînate şi executate în orice timp, fără a dăuna
sănătăţii bolnavului (herniotomia, operaţii plastice etc.).
- Urgente - care nu pot fi amînate pe timp îndelungat din cauza evoluţiei
accelerate a bolii.
- Extrem de urgente (imediate) - care trebuie efectuate fără nici o întîr- ziere,
amînarea lor cu cîteva ore sau cu cîteva minute punînd în pericol viaţa bolnavului -
operaţii în hemoragii, asfixie, perforări ale organelor interne.
Perioada intervenţiei
chirurgicale
Principalele poziţii ale bolnavului pe masa de operaţie

Adus în sala de operaţii, bolnavul este transferat de pe brancardă pe masa de
operaţie de către 3 persoane. înălţimea mesei de operaţie se va regla astfel încît să fie
mai joasă cu cîţiva centimetri sau la acelaşi nivel cu brancarda. în timpul manevrei, o
persoană susţine cu o mînă capul şi regiunea cervicală, iar cu cealaltă - toracele; a
doua persoană susţine bazinul şi membrele inferioare (aceste persoane vor fixa
brancarda de masa de operaţie); a treia persoană stă de partea opusă a mesei de
operaţie, susţinînd bolnavul.
Poziţionarea bolnavului pe masa de operaţie va depinde de nivelul şi de
localizarea cîmpului operator şi poate fi:
a) în decubit dorsal, poziţie strict orizontală (des. 33 a). Este folosită cel mai
frecvent în operaţiile la cavitatea abdominală, cutia toracică, faţă, gît şi membre.
Deasupra capului se fixează un arc metalic acoperit cu un cearşaf steril, pentru a
delimita cîmpul operator de căile respiratorii;
b) în decubit ventral (pe abdomen), aplicîndu-i un sul la nivelul claviculelor (des.
33 b). Se practică în operaţii la cutia craniană posterioară, coloana vertebrală, fese;
c) în decubit lateral pe stînga sau dreapta (des. 33 c). Pentru a menţine asemenea
poziţie, piciorul dedesubt va rămîne drept, iar cel de deasupra va fi flexat în
articulaţia coxofemurală şi a genunchiului (gamba unghi de 90°), astfel
130
P e r io a d a in t eţ r v e n ie i c h ir u r g ic a le
Des. 33. Poziţionarea bolnavului pe masa de operaţie: a) decubit dorsal; b) decubit ventral; c) decubit
lateral; d) poziţia Trendelenburg.
încît să se sprijine de masă. Se utilizează, de obicei, pentru operaţii pe torace, rinichi,

splină, coloana vertebrală, membre;
d) în poziţia Trendelenburg - bolnavul este culcat în decubit dorsal cu
extremitatea cefalică mai jos decît membrele inferioare (des. 33 d). Este poziţia
utilizată, de obicei, în operaţiile pe colonul sigmoid, rect şi vezica urinară. în
momentul în care aşază bolnavul în această poziţie, a.m. nu trebuie să uite să ataşeze
la capul mesei de operaţii suportul pentru sprijinirea umerilor (pentru că, altfel,
bolnavul alunecă în jos).
Bolnavul este fixat pe masa de operaţie cu centuri speciale.
Pregătirea echipei de operaţie
în acest timp, echipa de operaţie îmbracă bahilii, masca, îşi spală mîinile în sala
preoperatorie, îşi dezinfectează mîinile conform uneia dintre metode (vezi subiectul
Asepsia), îmbracă halatul şi mănuşile sterile în sala de operaţii (des. 34 a, b, c, d).
După fixarea bolnavului, anesteziologul începe anestezierea, potrivit metodei
optime. Chirurgii îşi dezinfectează mănuşile de două ori cu comprese sterile înmuiate
în Alcool 70%, după care îşi ocupă locurile de activitate. A.m. de operaţie, avînd deja
masa sterilă pregătită, serveşte manoperele chirurgului.
131
Chirurgie generală
Pregătirea cîmpului operator

în preziua operaţiei, bolnavul va face baie generală sau duş, după care va schimba
lenjeria de corp şi de pat. în ziua operaţiei, regiunea viitoarei incizii se rade, se
dezinfectează cu Betadină şi se pansează steril. Bolnavul este transportat în sala de
operaţie în halat steril, preferabil de unică folosinţă.
Pe masa de operaţie, pentru o orientare mai bună, linia viitoarei incizii este
marcată cu sol. Iodonat 1%, dezinfectarea urmînd cu aceeaşi soluţie de la linie spre
periferie, uniform, pe o suprafaţă vastă. A doua oară, de la linia de marcaj spre
periferie, aseptizarea se face cu sol. Alcool etilic 70% pe o suprafaţă mai mică (des.
35 a, b).
a b
Des. 35. Pregătirea cîmpului
operator.
Delimitarea cîmpului operator de ţesuturile adiacente se face în mod clasic:

- cu primul cearşaf îndoit pe lăţime se acoperă de la punctul inferior al liniei de
marcaj, acoperind bine picioarele;
- al doilea cearşaf (cu fereastră) se ajustează astfel încît linia tăieturii să coincidă
cu linia marcată; partea de sus se va trece peste bara de delimitare a regiunii cervicale
132 şi a capului. Cu partea inferioară se acoperă membrele inferioare. Se dezinfectează
cîmpul operator cu Alcool 96%;
- următoarea etapă de delimitare se face cu două scutece, îndoite pe 1/3,
marginile orientate spre tegumente, aşezînd scutecele paralel cu linia de incizie astfel
încît unul să fie ieşit puţin în afara tăieturii cearşafului dintr-o parte, iar celălalt -
invers. îndoind părţile opuse (mai mari) sub un unghi de 90° la nivelul punctelor
terminale ale liniei de marcaj, formăm un dreptunghi cu lungimea marcajului şi
lăţimea de 5-7 cm. Colţurile dreptunghiului se fixează cu pense de cîmp, care se
maschează sub marginile scutecelor;
- ultima delimitare se face cu două cîmpuri sterile, aşezate margine la margine pe
centru şi fixate cu pense Kocher la ambele capete.
133
Dacă medicul anesteziolog aprobă debutul operaţiei, cîmpul operator se va
dezinfecta din nou cu Alcool 96% şi intervenţia chirurgicală poate începe.
Atentie!
»
- Dacă incizia nu poate fi realizată din cauza anesteziei superficiale, tegumentele se vor
acoperi cu un cîmp steril.
- Medicii în aşteptare vor ţine mîinile unite, la nivelul toracelui, acoperite cu
cîmp steril.
Chirurgie generală
- începutul operaţiei îl decide medicul anesteziolog, cînd este convins de profun-
zimea optimă a anesteziei, iar funcţiile organelor şi sistemelor de importanţă
vitală nu sînt periclitate.
A.m. de operaţie va transmite chirurgului bisturiul cu tăişul orientat în sus, în-

s/ velit într-o compresă sterilă şi
cu minerul înainte. Pensele
hemostatice Kocher, Bilirot
ori tip moskito, foarfecele,
depărtătoarele de plagă Farabeuf
ş.a. vor fi servite la solicitarea
chirurgului. A.m. este obligat să
însuşească bine etapele operaţiei,
pentru a pregăti din timp mate- Des. 36. Servirea
rialele necesare. în portac trebuie instrumentelor
chirurgicale.
să fie fixat acul, conform nece-
sităţii (înţepător sau tăietor), cu firul de sutură, în
funcţie de solicitarea chirurgului (des. 36 a, b, c, d).
A.m. va duce evidenţa strictă a materialului (com- É!
prese, cîmpuri etc.) servit şi primit înapoi după utilizare,
pentru a nu uita vreunul în plagă. A.m. va colecta într-un
vas ţesuturile sau organele extirpate în procesul operaţiei,
pentru analiză histologică ulterioară.
La sfîrşitul intervenţiei chirurgicale, suturile Des. 37. a) aplicarea suturilor;
aplicate se dezinfectează cu sol. Iodonat 1% şi se aplică b) aplicarea pansamentului
steril.
un pansament aseptic, fixat de al doilea a.m. (des.
37).
s/
Atenţie!
Dacă în timpul intervenţiei chirurgicale este nevoie de aspiratorul electric, tubul steril
folosit va fi înfăşurat cu cearşaf sau cu scutece şi fixat de ele cu pensa Kocher, iar
segmentul inferior se va conecta la aspirator.
Tubul folosit pentru aspirare va fi periodic spălat cu sol. Furacilină sterilă prin aspi-
raţie.
A.m. de operaţie trebuie să cunoască cazurile în care poate fi nevoie de ser fiziologic
sau de sol. Furacilină, pregătindu-le din timp.
Dacă unui membru al echipei i se rupe mănuşa, ea va fi înlocuită imediat.
134
Dacă urmează o altă operaţie, a.m. va servi echipei alte mănuşi monouzuale, care
vor fi dezinfectate cu alcool şi acoperite cu un cîmp steril, pînă la începerea
următoarei intervenţii chirurgicale.
Bolnavul va fi transportat în salonul postoperator după ce se trezeşte, răspunde
adecvat la întrebări, iar respiraţia şi indicii hemodinamici sînt stabili. Dacă bolnavul a
fost intubat sub acţiunea miorelaxantelor, dezintubarea va avea loc după restabilirea
respiraţiei spontane şi a cunoştinţei.
Bolnavul este transferat de pe masa de operaţie pe brancardă de către trei
persoane, este bine învelit, capul fiindu-i întors într-o parte.
în salon, patul funcţional va fi ridicat la nivelul brancardei şi tot trei persoane îl vor
transfera pe bolnav de pe brancardă pe pat.
Instrumentarul chirurgical
Intervenţia chirurgicală este imposibilă fără numeroasele instrumente folosite în
diferite etape ale operaţiei.
Instrumentele sînt acoperite cu un strat inoxidabil, pentru a preveni deteriorarea
lor rapidă (coroziune).
Des. 38. Instrumente chirurgicale.

Instrumentarul chirurgical poate fi împărţit convenţional în două grupe:
instrumente chirurgicale generale şi instrumente chirurgicale speciale.
Instrumentele chirurgicale generale, într-o combinaţie sau alta, mai multe sau
mai puţine, sînt necesare în orice intervenţie chirurgicală. Acestea, în funcţie de
modul de utilizare, se împart în 4 subgrupe:
Instrumente tăietoare (pentru incizie -
excizie): bisturiu ascuţit, curb şi cu lamă
decupabilă, foarfece ascuţit şi bont, care pot avea
formă dreaptă sau curbă, de diferite
dimensiuni. Des. 39. Instrumente tăietoare.
135
Instrumente pentru hemostaza provizorie. Pensele hemostatice - cu ajutorul cărora se
realizează hemostaza provizorie în timpul intervenţiei chirurgicale. Deosebim pense
hemostatice de tip: moskito - avînd vîrful foarte fin, permit fixarea vasului sangvin
fără ţesuturi adiacente; Kocher - înzestrate cu trei dinţi pe partea internă a vîrfului, ce
permit o fixare foarte bună, dar perforează ţesuturile adiacente. Se aplică pe ţesuturile
care urmează a fi înlăturate şi sînt cu succes utilizate ca instrumente auxiliare; Bil-
Iroth - ca mărime şi formă sînt identice cu precedentele, dar pe suprafeţele interne au
Chirurgie generală
scarificaţii fine, fiind astfel mai puţin traumatizante.

Acul Deşan - pentru mîna stingă şi cea dreaptă, se
utilizează în scopul trecerii firelor de sutură pe sub
vasele sangvine profunde, unde accesul manual este
limitat.
Instrumente auxiliare (cea mai ir
numeroasă grupă): - pense anatomice Des. 40. Instrumente
pentru hemostază.
pentru fixarea ţesuturilor fine (intestin,
peritoneu etc.);
- pense chirurgicale - au partea internă
zimţată, asemănătoare cu a pensei hemostatice
Kocher şi sînt folosite pentru fixarea
ţesuturilor moi, rezistente (învelişul cutanat, stratul celulo-adipos);
- depărtătoare de plagă tip Farabeuf -
plate cu capete de diferite lungimi;
- depărtătoare de plagă cu dinţi (2-3-
4), care pot fi bonţi sau ascuţiţi; Des. 41. Instrumente auxiliare.
- sondă butonată, cu ajutorul căreia se
poate măsura profunzimea plăgii, se foloseşte
la introducerea drenurilor în plăgi profunde;
- sondă canelată se foloseşte pentru protejarea ţesuturilor profunde, a vaselor
sangvine şi a nervilor pe parcursul operaţiilor;
- cornţang sau porttampon - a doua denumire
indicînd, în principiu, funcţia acestuia;
- pense de cîmp (racii), care servesc pentru fixarea
cîmpurilor sterile.
Instrumente pentru suturarea în etanşă a ţesuturilor
Des. 42. Instrumente
(restabilirea integrităţii ţesuturilor):
pentru suturare.
- portac (Hegar, Matie etc.);
- ace chirurgicale, care pot fi ascuţite (cu secţia transversală rotundă), folosite
pe ţesuturile fine, şi
136
137
Perioada intervenţiei
chirurgicale
Chirurgie generală
tăietoare (secţia transversală este triunghiulară, cu marginile ascuţite), care străpung

mai uşor ţesuturile, însă le traumatizează. Acele sînt de diferite dimensiuni şi au
formă de semicerc.
Notă:
în microchirurgie, chirurgia plastică, vasculară ş.a. se utilizează ace atraumatice. Ele
sînt foarte fine şi au firul de sutură sudat de el, prezentînd o continuare a grosimii ''
acului.
Modul de pregătire presterilizatorie, de sterilizare şi controlul calităţii sterilizării in-
strumentelor chirurgicale au fost expuse în cadrul temei Asepsia.
Instrumentele chirurgicale speciale sînt numeroase, în funcţie de organele sau

ţesuturile operate (stomac, rinichi, oase etc., vezi des. 38). Asistentul medical pentru
operaţii le studiază în cadrul unei specializări.
în continuare vom enumera doar cîteva truse de instrumente utilizate în chirurgia
mică, pe care este obligat să le cunoască orice cadru medical cu studii medii.
Trusele de instrumente din mica chirurgie
Trusă pentru prelucrarea primară chirurgicală a plăgii (des. 43):

- cornţang;
- bisturiu;
- foarfece;
- pense hemostatice tip Kocher, Billroth, moskito;
- pense chirurgicale;
- depărtătoare de plagă Farabeuf ori cu dinţi;
- portac, ac, material de sutură. Trusă
pentru traheostomie (des. 44):
- cîrlig cu un singur dinte, pentru fixarea inelului
traheal;
Des. 43. Trusa pentru - dilatator de trahee Trusso;
prelucrarea primară - canulă traheostomică din metal sau
chirurgicală a plăgii.
masă plastică de diferite dimensiuni.
( r\ Trusă pentru extensia continuă trans-
osoasă (des. 45):
- atelă Bohler;
- osteoperforator electric;
Cu - broşă metalică sterilă;
Des. 44. Trusa pentru traheostomie.
- scoabă; Des. 45. Trusa pentru extensia
continuă transosoasă.
138
- piuliţă (cheia pentru întins broşa);
- şnur;
- greutăţi.
Trusă pentru puncţia venei sub claviculare (după Sedenger):
- cornţang;
- pensă chirurgicală;
- material de pansament steril;
- sol. Iodonat 1%;
- sol. Alcool etilic 70°;
- cîmpuri sterile;
- seringă cu capacitatea de 5-10 ml;
- sol. Novocaină 0,5%/sol. Lidocaină 1%;
- ac pentru puncţie;
- set monouzual pentru cateterizare;
- leucoplast.
1. Vorbind despre perioada intervenţiei chirurgicale, avem în vedere aducerea bol-

navului în sala de operaţie sau momentul debutului intervenţiei? Argumentaţi.
2. De ce poziţia mesei de operaţie faţă de brancardă trebuie să fie diferită?
3. Care este poziţia bolnavului pe masa de operaţie pentru laparotomie?
4. Argumentaţi necesitatea ecranului de separare a anesteziologului de restul echipei
de operaţie?
5. Cu ce se efectuează ultimele două dezinfectări ale cîmpului operator?
Argumentaţi.
6. Ce instrumente se folosesc pentru dezinfectarea şi delimitarea cîmpului operator?
7. Ce importanţă are acoperirea tăişului bisturiului cu compresă sterilă?
8. De ce a.m. este obligat să ducă evidenţa cîmpurilor folosite?
9. Ce materiale sînt necesare pentru puncţia venei subclaviculare?
10. Care sînt instrumentele necesare pentru traheostomie?
11.Cum procedaţi cu instrumentele utilizate în timpul operaţiei?
12. Care sînt etapele decontaminării presterilizatorii ale instrumentelor chirurgicale şi
cum verificaţi calitatea ei?
139
12. PERIOADA POSTOPERATORIE
Chirurgie generală
Definiţie: Intervalul de timp de la sfîrşitul intervenţiei chirurgicale şi pînă la

externarea bolnavului din secţia de chirurgie se numeşte perioadă postoperatorie.
Obiectivele perioadei postoperatorii sînt:
- monitorizarea funcţiilor organelor şi sistemelor de importanţă vitală:
respiraţia, starea de conştienţă, pulsul, TA, temperatura, eliminările fiziologice ş.a;
- profilaxia complicaţiilor, precum şi depistarea precoce a manifestărilor clinice
în cazul în care acestea survin;
£
- stimularea funcţiilor imunofiziologice, pentru a accelera procesul de
vindecare;
- prevenirea asocierii infecţiei secundare ori acutizarea celor cronice;
- prevenirea sechelelor tardive;
- suportul psihoemoţional al bolnavului cu genericul „totul este posibil" şi
„vindecarea este în mîinile bolnavului".
Perioada postoperatorie o putem diviza în două etape:
a) perioada precoce - primele 3-4 zile;
b) perioada postoperatorie tardivă - începînd cu ziua a 4-a sau a 5-a după
intervenţia chirurgicală pînă la externare.
Pregătirea salonului şi a patului bolnavului:
- Temperatura optimă în salon 22-25°C.
- Instalaţie de oxigen centralizată.
- în fiecare dimineaţă se face curăţenie umedă (suprafeţele se dezinfectează cu
sol. Peroxid de hidrogen 6%, Profic 0,5%, sol. Septabic de 0,3%, sol. Cloramină
3%).
- Se conectează lampa de cuarţ pentru 30 min.
Patul bolnavului trebuie să fie funcţional:
- acoperit cu muşama şi cearşaf curat;
- aşternutul încălzit cu termofoare.
în funcţie de termenul apariţiei complicaţiilor postoperatorii, acestea se împart în
precoce şi tardive.
140
141
12.1. COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII PRECOCE
»
Edemul laringelui este, de regulă, consecinţa utilizării unei sonde orotraheale cu
diametrul mai mare decît traheea bolnavului. Ca urmare, pe tot parcursul intubării
mucoasa şi capilarele sangvine sînt comprimate. După de- zintubare, capilarele se
/ dilată brusc, supraîncărcîndu-se cu sînge, permeabilitatea lor creşte şi lichidul, prin
diapedeză, invadează traheea.
Chirurgie generală
!
Semne caracteristice: respiraţie alterată, zgomotoasă, frecventă; cianoza, care
progresează.
Măsuri de urgenţă:
- deblocarea căilor respiratorii prin aspiraţii frecvente;
- oxigen umezit prin sondă nazală;
- sol. Eufilină 2,4% 10 ml i/v.
Recurarizarea. Se manifestă prin lipsa mişcărilor respiratorii, din cauza relaxării
musculaturii, ce survine în perioada de trezire după anestezie.
Cauza: anestezia generală prin intubaţie, cu utilizarea miorelaxantelor -
Tubocurarina şi, respectiv, Fentanylul, fără administrarea suficientă de antidot.
- resuscitarea respiratorie a bolnavului „gura la gură";
- solicită medicul anesteziolog, pertru reintubarea bolnavului şi trecerea la
respiraţia dirijată, pînă la restabilirea respiraţiei autonome adecvate;
- administrarea de antidot - Neostigmina sau Miostinul.
Asfixia mecanică - poate surveni din cauza aspiraţiei maselor vomitive sau căderii
limbii „îndărăt".
Voma poate să apară ca o consecinţă a pregătirii incorecte a pacientului pentru
operaţie ori la efectuarea precoce a premedicaţiei.
Semne clinice caracteristice. în caz de aspiraţie a maselor vomitive, accese de tuse
convulsivă, lăcrimare, tegumentele feţei congestionate, vasele cervicale turgescente.
- capul bolnavului întors într-o parte, dezobstrucţia căilor respiratorii;
- cu indexul mîinii drepte, înfăşurat cu o compresă din tifon, se va curăţa
cavitatea bucală;
- aspirarea din căile respiratorii inferioare;
- administrarea O, umezit prin sondă nazală.
Măsuri preventive:
Pregătirea corectă a bolnavului pentru operaţie:
- excluderea meselor după ora 18.00 în ajunul şi în dimineaţa zilei de 140

Chirurgie generală
Perioada postoperatorie
operaţie în cazul operaţiilor programate şi spălătura gastrică în cazul operaţiilor de

urgenţă;
- efectuarea la timp şi corectă a premedicaţiei, care include şi un preparat ce
micşorează secreţia (sulfatul de Atropină).
Retenţia acută de urină este un proces reflector de apărare împotriva acu- tizării
durerilor la contractarea muşchilor abdominali care iau parte la micţiune şi lipsa
deprinderii de a urina în poziţie orizontală.
Semne caracteristice: la 8-19 ore după operaţie, bolnavul acuză dureri în plaga
postoperatorie (cu caracter de distensie) şi disconfort în partea inferioară a
abdomenului. Bolnavul ne comunică că nu a urinat după operaţie. La palpare blîndă
se atestă glob vezical, în special la persoanele cărora li s-au perfuzat lichide în
cantităţi mari.
A.m. întreprinde măsuri reflectorii ce pot stimula relaxarea sfincterelor:
- deschiderea robinetului pentru a fi auzit jetul de apă;
- toaleta organelor genitale cu sol. Furacilină caldă (acţiune a doi factori).
Dacă astfel micţiunea nu a fost provocată, se va recurge la sondaj vezical cu
un cateter de cauciuc, respectînd cu stricteţe regulile asepsiei.
Meteorismul este rezultatul diminuării severe a peristaltismului intestinal.
Acumulîndu-se în intestine, gazele măresc presiunea intraabdominală şi, prin
distensie, are loc accentuarea durerilor în plagă. Bolnavul ne comunică lipsa
tranzitului intestinal. Abdomenul este uniform balonat, participă slab la actul de
respiraţie, este moale, elastic şi puţin dureros, în afara zonei de intervenţie
chirurgicală, unde durerile devin acute şi se constată încordarea musculaturii.
Măsuri de urmat: masarea abdomenului în direcţia acelor de ceasornic; efectuarea
unui clister cu soluţie hipertonică (NaCl 5%); introducerea tubului de evacuare a
gazelor.
Notă:
La indicaţia medicului, peristaltismul poate fi stimulat prin administrarea soluţiei NaCl
10% i/v şi sol. Prozerină, conform unei scheme bine determinate.
Hemoragiile pot fi atît externe, cît şi interne.

Profilaxia hemoragiilor externe (în plagă) constă în hemostaza definitivă
minuţioasă în timpul intervenţiei, dar şi în aplicarea pungii cu gheaţă pe plaga
postoperatorie, imediat după intervenţia chirurgicală. Instalarea unei hemoragii în
plagă poate fi depistată uşor, dacă a.m., aplicînd sau înlăturînd punga cu gheaţă,
examinează atent aspectul pansamentului. Dacă pansamentul este îmbibat cu sînge,
a.m. va anunţa imediat medicul.
141
Hemoragiile interne postoperatorii pot fi suspectate în baza unor semne clinice
Chirurgie generală
caracteristice:
- bolnavul acuză senzaţie de rău şi fotopsie sau înrăutăţirea vederii;
- tegumentele palide, cianotice în dinamică;
- respiraţia frecventă superficială;
- pulsul accelerat, slab pînă la filiform;
- TA în scădere continuă.
Măsuri imediate:
- solicitarea chirurgului pentru examinarea bolnavului;
- înlăturarea pernei;
- ridicarea membrelor inferioare la verticală;
- administrarea oxigenului umezit prin sondă nazală;
- administrarea i/v a substituenţilor sangvini;
- solicitarea de urgenţă a laborantului, pentru a stabili numărul de eritrocite,
hemoglobină şi hematocritul care se repetă în dinamică;
- i/v se administrează sol. Acid aminocapronic 5% 100 ml în perfuzie;
- sol. Glucoză 40% 20 ml cu sol. Acid ascorbic 5% 5 ml.
Pentru precizarea diagnosticului, poate fi utilizată ecografia abdominală, puncţia
abdominală cu sondă migratoare sau prin laparoscopie. Prezenţa sîngelui în cavitatea
peritoneală indică necesitatea relaparatomiei, examinarea minuţioasă, pentru a depista
vasul/vasele sîngerînd/e, urmată de o hemostază definitivă adecvată.
Trombemboliile. Dacă coagulabilitatea sîngelui este mare, iar pentru redresarea
situaţiei nu este timp, după operaţie se pot forma trombi la nivelul membrelor
inferioare. Dislocarea acestora poate duce la trombembolii la nivelul arterelor
pulmonare, însoţite de insuficienţă respiratorie foarte severă.
Măsuri preventive:
- stabilirea obligatorie a coagulabilităţii sîngelui în perioada preoperatorie;
- administrarea anticoagulantelor, la indicaţia medicului;
- înainte de operaţie bolnavilor cu varice li se înfăşoară membrele inferioare cu
feşi elastice.
Sindromul de paloare cu hipertermie. Apariţia palidităţii tegumentelor, însoţită
de creşterea vertiginoasă a temperaturii corporale, se întîlneşte frecvent la copii în
perioada imediat postoperatorie.
Este obligatorie cunoaşterea acestui sindrom, pentru a aplica măsurile de maximă
urgenţă, deoarece temperatura de 40-41°C este însoţită de convulsii care, nefiind
remediate, pot provoca decesul.
Obiectivul ce se impune de urmat este scăderea temperaturii în limitele valorii de

37,5°C.
în acest caz: se va aplica punga cu gheaţă sau comprese reci în regiunea cerebrală,
comprese reci pe traiectul vaselor sangvine magistrale; se va include ventilatorul; se
vor efectua clistere reci; se va folosi cortul cu oxigen răcit.
Dacă metodele utilizate sînt ineficace, se va administra Largactil lmg/ kilocorp pe
zi în perfuzii lente (preparatul are o acţiune hipotermică excelentă) ori sol. Analgină
50% 2 ml şi sol. Dimedrol 1% 2 ml. Deoarece hipertermia agresivă este un
prevestitor al şocului secundar (postoperator), se vor aplica toate măsurile antişoc:
refacerea volumului de sînge circulant prin infuzii, administrarea oxigenului sub
presiune (cortul cu oxigen), remedii cardiotonice, vitaminoterapia, preparate
hormonale. Se va monitoriza obligatoriu diureza.
12.2. COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII TARDIVE

142 »
Supurarea plăgii operatorii prin:
- infectarea plăgii în timpul operaţiei sau al pansării;
- prezenţa mediului optim de dezvoltare şi înmulţire a agenţilor patogeni;
- forţele imunofiziologice surmenate.
Căile posibile de infectare externă a plăgilor operatorii şi măsurile de profilaxie le
găsim descrise la subiectul Asepsia.
Infectarea poate avea loc şi pe cale hematogenă, limfogenă ori prin continuitate
(în peritonite).
Semne caracteristice: creşterea temperaturii corporale în a 4-a - a 5-a zi după
operaţie, apariţia şi intensificarea în dinamică a durerilor cu caracter pulsatil în plagă.
La înlăturarea pansamentului se poate vizualiza: edemul, hiperemia, eliminări
supurative între suturi. în acest caz, se vor scoate 1-2 suturi, plaga se va lărgi şi se va
spăla bine cu Peroxid de hidrogen 3%, apoi cu Furacilină. Se va aplica un dren plat,
umezit cu soluţie hipertonică de NaCl.
Dehiscenţa marginilor plăgii este o complicaţie ce indică capacitatea de
regenerare scăzută a organismului. Marginile plăgii sînt acoperite cu o membrană
fîbrinopurulentă, firele de sutură atîrnă în una din margini. Ultimele vor fi înlăturate,
iar plaga va fi tratată ca orice focar supurativ. Cicatrizarea va fi secundară. Dacă,
după sanarea plăgii, marginile ei se vor reînnoi, aplicarea suturilor secundare va
contribui la cicatrizarea primară. Tratamentul va include în mod obligatoriu
antibiotice, vitaminele grupei B, acidul ascorbic, transfuzii de palsmă şi masă
eritrocitară, albumină, desensibilizante etc.
Evisceraţia. Desfacerea tuturor planurilor plăgii operatorii cu prolabari organelor
interne este caracteristică stărilor de septicemie şi septicopiemie pacienţii cu
subnutriţie, cu posibilităţi minore de regenerare.
în aceste cazuri, organele vor fi acoperite cu un cîmp steril, umezit c soluţie de
Furacilină sau ser fiziologic călduţe. Este exclusă orice tentativă de readuce organele
în cavitatea abdominală. Se va introduce sonda gastrică con tinuă. Bolnavul va fi
supus intervenţiei chirurgicale de urgenţă sub medicaţi intensivă. I se va efectua
toaleta cavităţii abdominale, reînnoirea marginilo plăgii şi suturarea în etanşă. Se vor
aplica suturi de decompresie. în timpu operaţiei se poate efectua intubarea
intestinului subţire.
Tratamentul postoperatoriu: terapia intensivă.
Edemul pulmonar se dezvoltă ca rezultat al:
- creşterii tensiunii hidrostatice în capilare;
- scăderii presiunii coloidoosmotice;
- creşterii permeabilităţii capilare;
- creşterii permeabilităţii membranelor alveolaro-capilare, care facilitează
trecerea lichidului din capilare în ţesutul interstiţial.
în faza iniţială, lichidul se acumulează în spaţiul pericapilar, de unde transfuzează
în alveole, formînd edemul alveolar. Se dezvoltă obstrucţia căilor respiratorii cu
„spumă". (Din 200-300 ml de lichid se formează 2-3 litri de spumă).
Consecinţa este atelectazia alveolară însoţită de dereglarea difuziei de gaze. Se
dezvoltă hipoxia, urmată de acidoză metabolică şi gazoasă. Starea bolnavului se
înrăutăţeşte brusc, este neliniştit, cu irascibilitate sporită, după care poate surveni
coma.
Măsuri imediate:
- se cheamă medicul;
- se asigură permeabilitatea căilor respiratorii;
- se combate hipoxia;
- se stimulează contracţiile ventriculului stîng;
- pacientului se creează o poziţie şezîndă cu membrele inferioare lăsate în jos;
143
- se aplică turnichete pe membrele inferioare (permit deponarea pînă la 1- 1,5 litri
de sînge, micşorînd întoarcerea venoasă spre cord şi circuitul mic, diminuînd edemul.
Chirurgie generală
Turnichetele nu trebuie să comprime arterele. Se vor aplica maximum pentru 1 oră);

- se aspiră spuma;
- se aplică masca cu 02 200% ce trece prin „stingător de spumă" (sol. Alcool
etilic), 8-12 1/min. prin aparatul Bobrov;
- în absenţa efectului se face intubarea şi trecerea la respiraţie dirijată;
- se aplică o linie venoasă sigură; ■
- se monitorizează TA, Ps, frecvenţa respiraţiei, starea de conştienţă a pacientului.
Medicaţie:
- Furosemid 40-120 mg i/v sau Ureghit 25-75 mg;
- Eufilină 2,4% 10-20 ml;
- Novurit 0,5-1,0;
în cazuri grave:
- Manit, Sorbit;
- antihistaminice: Taveghil, Suprastin etc.;
- corticosteroizi: Dexametazon sau Prednizolon;
- Calciu gluconat sau clorid;
- Trisamin 3,66% 200-300 ml;
- Arfonad 250 mg (250 - 5%;);
- Pentamin 5 mg în 250 ml ser fiziologic;
- stare de repaos total.
/ Atenţie! Contraindicat! 50 - administrarea analgezicelor;
- administrarea preparatelor neuroleptice.
Pneumonia de stază apare mai frecvent după toracotomii, laparotomii. Dacă nu

există contraindicaţii, la prescripţia medicului, a.m.:
- schimbă poziţia pacientului în pat la fiecare 2 ore;
- ridică extremitatea cefalică a patului;
- dirijează exerciţiile de gimnastică respiratorie: inspiraţii şi expiraţii profunde,
bolnavul umflă baloane, jucării gonflabile (la copii);
- administrează analgezice, spasmolitice;
- efectuează fricţiuni toracice cu alcool camforat;
- aplică sinapisme;
- administrează oxigen umezit;
- efectuează inhalaţii cu ierburi expectorante;
- administrează bronholitice şi mucolitice.
144
145
Escarele (decubitusurile) reprezintă mortificarea pielii drept consecinţă a ischemiei
severe a ţesuturilor (des. 46; pl. color 11).
Principalele zone de risc, măsurile de prevenire şi tehnicile de îngrijire a bolnavilor
au fost studiate în cadrul disciplinei Bazele asistenţei medicale.
Colapsul ostostatic este o insuficienţă vasculară acută determinată de redistribuirea
sîngelui în patul vascular prin depozitare în organele abdominale. Poate fi provocat
de ridicarea bruscă a pacientului în poziţie ortostatică.
Chirurgie generală
Măsuri de prevenire: ridicarea pacientului din pat pe etape (vezi Bazele asistenţei
medicale).
1. Cum pregătiţi salonul postoperator?

2. Ce determină complicaţiile
postoperatorii precoce?
3. De ce pe plaga postoperatorie se aplică
punga cu gheaţă?
4. Cînd apare pericolul de retenţie acută de
urină şi cum procedaţi în acest caz?
5. Care pot fi cauzele pneumoniei de
aspiraţie?
6. Ce complicaţie severă poate apărea la Des. 46. Escare de gradul l-IV.
nivel pulmonar?
7. Cum preveniţi pneumonia de stază?
8. Ce măsuri veţi întreprinde pentru a preveni apariţia escarelor de decubitus?
9. Care sînt cauzele supurării plăgii postoperatorii?
10. Ce măsuri de profilaxie trebuie întreprinse pentru a preveni supurarea plăgii
operatorii?
11. în caz de supurare a plăgii, dehiscenţa marginilor ei este obligatorie?
146
,ui~ wsmttmmkmm / m t
x.i.'teiif.v ..m v t in ţ ut ia»
a) traumatisele închise ale ţesuturilor moi;
Chirurgie generală
b) plăgile - traumatisme deschise ale ţesuturilor moi;

c) fracturile (închise şi deschise);
/ d) complicaţiile acestora (şocul traumatic).
13.1. TRAUMATISMELE ÎNCHISE ALE TESUTURILOR MOI

»
Contuzia ţesuturilor moi este o consecinţă a acţiunii unei forţe mecanice

provocate de un obiect bont (cu suprafaţa netedă). Rezultatul este distrugerea la nivel
celular a ţesuturilor şi vaselor sangvine, fară a întrerupe însă continuitatea învelişului
cutanat. Ţesuturile sînt impregnate cu sîngele revărsat din vasele traumatizate.
Simptomatologie. Accidentatul acuză dureri permanente, involutive ca intensitate,
limitarea mişcărilor, dacă zona implică o articulaţie.
Modificări locale: tumefiere, echimoze.
Asistenţa de urgenţă - aplicarea pansamentului compresiv, pungii cu gheaţă sau
compresei reci şi spitalizarea accidentatului. La punctul traumatologie se va exclude
prezenţa unei luxaţii sau fracturi (radiografia).
Tratamentul este conservator: comprese reci pentru 24 de ore şi fizio-
terapeutice în următoarele zile.
Hematomul (des. 47; pl. color 4) este o colecţie de sînge în ţesuturile moi,
rezultată din ruperea unui vas mare sau rupere musculară.
Durerile sînt permanente, involutive ca
intensitate. Local poate fi palpată o tumefacţie
moale, elastică, nedureroasă. Local se va aplica
pansament compresiv şi punga cu gheaţă.
Tratamentul presupune puncţii repetate sau
poate fi chirurgical de urgenţă, dacă este suspectată
o rupere musculară.
Entorsele se produc la mişcarea forţată ce
depăşeşte posibilităţile fiziologice ale articulaţiei.
---------------------------------------------------------------------------- ----------
Entorsele se produc cel mai frecvent în Des. 47. Ruperea muşchiului
. . . . , , „ . , . . v abdominal (hematom).
articulaţiile talocrurala şi radiocarpiana.
Simptomatologie. Accidentatul acuză dureri în articulaţia lezată, impotenţă
funcţională, acutizarea durerilor la efort fizic.
Modificările locale atestă mărirea în volum a articulaţiei respective, tumefiere,
echimoze şi poziţie antalgică a segmentului periferic.
150
La inspecţie: mişcările active sînt limitate, cele pasive - foarte dureroase.
Asistenţa de urgenţă: crearea stării de repaus fizic în articulaţia respectivă,
aplicarea bandajului în „8". Local se va aplica punga cu gheaţă. Analgezicele se vor
T r a u m a t is m e
administra la necesitate. Accidentatul va fi transportat la punctul traumatologie,

pentru a exclude prezenţa fracturii, ruperii parţiale sau totale a aparatului ligamentar:
- un edem aseptic şi echimoze foarte pronunţate vor indica ruperea parţială a
ligamentelor. Pentru a crea o stare de repaos, se va aplica atela ghipsată pentru 7-10
zile. Se recomandă supravegherea în dinamică de către medicul traumatolog;
- aceleaşi simptome însoţite de posibilitatea unor mişcări ce depăşesc volumul
fiziologic al articulaţiei şi durerile violente denotă o rupere totală a ligamentelor.
După excluderea radiologică a fracturii, bolnavul va fi spitalizat şi operat de urgenţă,
pentru a-i restabili integritatea ligamentelor. Atela ghipsată se va aplica pentru 10-14
zile. Ulterior se vor recomanda şedinţe fizioterapeutice şi exerciţii de recuperare a
funcţiei articulare.
13.2. LUXAŢIILE Şl SUBLUXAŢIILE
Definiţie: Dislocarea patologică a suprafeţelor articulare prin smulgere sau cădere se

numeşte luxaţie.
Se întîlnesc mai frecvent în articulaţiile degetelor, cubitală (des. 48), sca-

pulohumerală (des. 49), a policelui şi mai rar în articulaţiile talocrurală, a
genunchiului sau coxofemurală.
Simptomatologie. Accidentatul acuză dureri
permanente în articulaţia afectată, dureri
care se intensifică la încercări de mişcare,
impotenţă funcţională, poziţie antalgică a
a b segmentului periferic.
Des. 48. Luxaţii în articulaţia La inspecţie: relieful articulaţiei este deformat.
cubitală: a) posterioară; b)
anterioară. Se poate stabili vizual alungirea sau scurtarea
relativă a segmentului luxat în comparaţie cu
membrul inferior/superior sănătos. Se va observa poziţia antalgică a părţii afectate:
- pentru membrele superioare este caracteristică flexia antebraţului sub unghi de
90° şi susţinerea acestuia cu mîna sănătoasă;
- membrul inferior va fi uşor flexat în articulaţia coxofemurală şi a genunchiului
şi menţinut în poziţie de abducţie sau adducţie.
151
Chirurgie generală
152
/
Chirurgie generală
Des. 49. Luxaţia

scapulohumeral: a) pînă la reducere; b) după
reducere. Asistenţa de urgenţă:
- administrarea analgezicelor;
- imobilizarea de transport: pentru
membrele superioare - bandaj triunghiular de
suspendare, iar membrului inferior - prin
aplicarea suportului improvizat i se va menţine
poziţia patologică prezentă;
- transportarea de urgenţă la punctul
traumatologie;
- precizarea diagnosticului se va face
radiologie în două planuri. Tratamentul constă în reducerea luxaţiei printr-o
singură manevră, de
regulă fară anestezie. Reducerea luxaţiei humerusului se poate face după metoda
Ganelidze:
- accidentatul va fi culcat pe canapea, în decubit lateral pe partea afectată;
- capătul canapelei trebuie să fie în fosa axilară;
- capul - pe un suport improvizat;
- mîna va atîrna spre podea;
- după 25-30 de min. muşchii se relaxează şi medicul traumatolog poate efectua
reducerea;
- verificarea radiologică de control este obligatorie;
- se va recomanda repaos fizic pentru 3-5 zile, imobilizarea cu bandajul Dessault
(la copii) sau în aparat ghipsat pentru 2 săptămîni.
Atenţie!
Dacă luxaţia într-o articulaţie se repetă de mai multe ori, poate fi vorba de o alungire
patologică a capsulei articulare, care va fi rezolvată prin intervenţie chirurgicală
programată.
Hemartroza este acumularea sîngelui în capsula articulară. Cea mai frecventă

localizare are loc în articulaţia genunchiului ca rezultat al traumatismului închis.
153
Manifestări clinice: dureri permanente în ascensiune, limitarea mişcărilor urmată
de impotenţă funcţională. Articulaţia este mărită în volum cu o configuraţie
modificată. La palpare poate fi descoperit semnul balotării.
- aplicarea unui pansament compresiv;
- punga cu gheaţă local;
- suprimarea durerilor;
- imobilizarea de transport cu atela Kramer;
Chirurgie generală
- transportarea de urgenţă la punctul traumatologie, unde articulaţia va fi

supusă unui examen imagistic în două planuri.
Tratamentul:
- puncţia articulaţiei sub anestezie locală, cu evacuarea sîngelui;
- aplicarea unui colac confecţionat din vată şi tifon, fixat cu un pansament
compresiv;
- imobilizarea cu atela ghipsată (5-7 zile);
- repetarea puncţiei (la necesitate) se face peste 24 de ore şi poate fi însoţită de
administrarea antibioticelor;
- monitorizarea traumatizatului de către medicul traumatolog;
- la a 4-a, a 5-a zi sînt indicate şedinţe fizioterapeutice;
- exerciţii de recuperare a mişcărilor în articulaţie.
/ Notă:
A.m. va pregăti materialele necesare ca pentru orice puncţie şi un colac de vată şi tifon
de aşa mărime încît în centrul lui să poată
fi localizată patela înconjurată de inel.
Subluxaţia este caracteristică copiilor

mici (pînă la 3 ani), cînd un adult
încearcă să prevină o cădere a copilului
printr-o smuncire de mînuţă. Simptome-
le: copilul devine neliniştit, plînge,
refuză să flexeze antebraţul în articulaţia
cubi- tală, mîna atîrnă neputincioasă (des. 50). __ ^ ^
s/ Atenţie! Des. 50. Mecanismul de producere a subluxaţiei
Nu se va încerca o flexiune forţată! capului osului radial la copiii pînă la 3-4 ani.
Mîna va fi fixată de corp cu un pansament triunghiular sau cu o haină a copilului
care nu se îmbracă pe mîna traumatizată, ci se încheie peste ea.
Copilul va fi transportat de urgenţă la punctul traumatologie. Cînd anamneza nu
este concludentă, se va efectua controlul imagistic, pentru a exclude prezenţa
fracturii. Reducerea o efectuează, de regulă, medicul traumatolog-
154
pediatru fară anestezie. Peste 1 -2 minute de la reducere copilul va putea efectua
mişcările de flexie în articulaţia respectivă. în cazuri repetate se va aplica
pansamentul Dessault pentru 3-5 zile.
13.3. SINDROMUL DE COMPRESIUNE ÎNDELUNGATĂ
(DE STRIVIRE)
Sindromul de compresiune îndelungată a fost descris de Bywaters la răniţii din
bombardamentele oraşului Londra în timpul celui de-al doilea război mondial.
Sindromul de compresiune îndelungată apare mai frecvent în caz de calamităţi,
seism, alunecări de teren, la tăietorii de păduri, mineri etc.
Simptomatologie: se manifestă după eliberarea membrului/membrelor
accidentatului de sub compresiune (de sub nisip, pămînt etc.). în dezvoltarea
sindromului de strivire au importanţă următorii factori:
- durerea;
- toxemia traumatică (intoxicaţia), ca rezultat al absorbţiei produselor de
dezintegrare a ţesuturilor; şi
- perderea de sînge şi plasmă.
în evoluţia clinică a sindromului de strivire deosebim 3 perioade:
1. De dezvoltare a edemului şi a ischemiei vasculare (durata 1-3 zile);
2. De insuficienţă renală acută (de la 3 zile la 9-12 zile);
3. De însănătoşire.
> în prima perioadă, după eliberarea membrelor de sub compresiune, bolnavii
acuză:
- durere în regiunea membrului/membrelor;
- imposibilitatea mişcărilor, slăbiciune, greaţă.
Starea generală - la început poate fi satisfăcătoare: TA în limitele normei,
tahicardie uşoară, tegumentele palide. Apoi brusc, peste cîteva ore, progresează
edemul membrului, Ps devine tahicardic;
- TA scade, se ridică temperatura corpului
La inspecţia membrului respectiv se atestă:
- edem ce progresează rapid, de culoare roşie-violacee, apar flictene cu exudat
serosangvinolent.
La palpare: ţesuturile sînt dure (lemnoase) - cînd apăsăm cu degetul nu rămîne
gropiţă, mişcările sînt imposibile. Pulsul pe arterele periferice nu se apreciază. Se
micşorează cantitatea de urină eliminată (oligurie) - 50-70 ml în 24 de ore, urina de
culoare roşie ca „lacul", sporeşte viscozitatea sîngelui.
> Perioada a doua - de insuficienţă renală acută, se caracterizează prin
restabilirea circulaţiei sangvine şi progresarea insuficienţei renale.
Se micşorează durerile, TA se normalizează, Ps tahicardic, oligurie pînă la anurie,
ureia eliminată în sînge se măreşte. în caz de traumatizare vastă a ţesuturilor şi pe
fundalul unui tratament neefectiv - în a 5-a, a 7-a zi se dezvoltă uremia ce duce la
deces. în cazul unui tratament eficient, pronosticul este favorabil.
> Perioada a treia - de însănătoşire.
Se îmbunătăţeşte starea generală a bolnavului, se micşorează edemul
membrului/membrelor, se restabileşte sensibilitatea.
La examinarea membrului lezat se atestă:
- necroză vastă a ţesuturilor;
- din plagă proeminează muşchii necrozaţi cu aspect sur-mat care se pot
desprinde.
- Se aplică garoul/garouri Esmarch pe membru/membre.
- Degajarea victimei de sub compresiune, avînd grijă de securitatea proprie.
155
- Suprimarea durerii - administrarea analgezicelor, stupefiantelor (Pro- medol,
Omnopon), la indicaţiile medicului blocajul paranefral cu sol. Novocaină (efectuat de
medic).
- Pansament cu faşă elastică pe membre.
- Pungi cu gheaţă local.
- Imobilizarea de transport a segmentelor lezate cu aţele gonflabile (sau
Kramer).
- Punctarea unei vene periferice şi instalarea perfuziei cu sol. Poliglucină,
Chirurgie generală
plasmă, albumină, bicarbonat de Na (acidoză).

- Transportarea victimei într-o unitate medico-sanitară specializată.
Tratamentul: este indicată terapia antişoc şi de dezintoxicare.
Se administrează:
- i/v prin perfuzie sol. Poliglucină, Albumină, plasmă, bicarbonat de Na
(acidoză);
- terapia de dezintoxicare: sol. Hemodez, hemodializă (rinichi artificial);
- antibiotice cu spectru larg de acţiune.
Se aplică pungi cu gheaţă pe membru/membre (cu întrerupere de 1,5-2 ore).
Se monitorizează respiraţia, Ps, TA, diureza.
în cazuri grave se recurge la amputarea membrului.
156
> Perioada a doua - de insuficienţă renală acută, se caracterizează prin
restabilirea circulaţiei sangvine şi progresarea insuficienţei renale.
Se micşorează durerile, TA se normalizează, Ps tahicardic, oligurie pînă la anurie,
ureia eliminată în sînge se măreşte. în caz de traumatizare vastă a ţesuturilor şi pe

fundalul unui tratament neefectiv - în a 5-a, a 7-a zi se dezvoltă uremia ce duce la
deces. în cazul unui tratament eficient, pronosticul este favorabil.
> Perioada a treia - de însănătoşire.
Se îmbunătăţeşte starea generală a bolnavului, se micşorează edemul
membrului/membrelor, se restabileşte sensibilitatea.
La examinarea membrului lezat se atestă:
- necroză vastă a ţesuturilor;
- din plagă proeminează muşchii necrozaţi cu aspect sur-mat care se pot
desprinde.
- Se aplică garoul/garouri Esmarch pe membru/membre.
- Degajarea victimei de sub compresiune, avînd grijă de securitatea proprie.
- Suprimarea durerii - administrarea analgezicelor, stupefiantelor (Pro- medol,
Omnopon), la indicaţiile medicului blocajul paranefral cu sol. Novocaină (efectuat de
medic).
- Pansament cu faşă elastică pe membre.
- Pungi cu gheaţă local.
- Imobilizarea de transport a segmentelor lezate cu aţele gonflabile (sau
Kramer).
- Punctarea unei vene periferice şi instalarea perfuziei cu sol. Poliglucină,
plasmă, albumină, bicarbonat de Na (acidoză).
- Transportarea victimei într-o unitate medico-sanitară specializată.
Tratamentul: este indicată terapia antişoc şi de dezintoxicare.
Se administrează:
- i/v prin perfuzie sol. Poliglucină, Albumină, plasmă, bicarbonat de Na
(acidoză);
- terapia de dezintoxicare: sol. Hemodez, hemodializă (rinichi artificial);
- antibiotice cu spectru larg de acţiune.
Se aplică pungi cu gheaţă pe membru/membre (cu întrerupere de 1,5-2 ore).
Se monitorizează respiraţia, Ps, TA, diureza.
în cazuri grave se recurge la amputarea membrului.
153
13.4. PLĂGILE
Chirurgie generală
Definiţie: Distrugerile anatomice ale ţesuturilor moi, însoţite de

întreruperea integrităţii învelişului cutanat sau a mucoasei, le numim
plagă.
Clasificarea plăgilor:
> Din punctul de vedere al circumstanţelor de producere, le putem diviza în:
- plăgi accidentale;
- plăgi intenţionate (agresiune sau suicid);
- plăgi iatrogene (intervenţii chirurgicale, manopere endosopice, puncţii,
injecţii).
Plăgile intenţionate şi cele accidentale sînt întotdeauna, mai mult sau mai puţin,
infectate.
> După număr, deosebim plăgi unice şi multiple.
> După profunzime: superficiale şi profunde.
> După timpul scurs de la producere:
- plăgi recente (clasic sub 6 ore);
- plăgi vechi (care depăsesc 6 ore).
Plăgile la nivelul cavităţilor corpului uman (abdomen, torace etc.) pot fi:
a) nepenetrante (pl. color 4) - sînt lezate toate planurile anatomice, însă
membrana seroasă a cavitaţii respective (pleura parietală, peritoneul parietal) rămîne
intactă;
b) penetrante (pl. color 4) - întreruperea integrităţii tuturor planurilor anatomice,
inclusiv a celui seros la nivelul respectiv.
Cele penetrante pot fi şi perforante - însoţite de lezarea organelor cavităţii
respective, punînd în pericol viaţa accidentatului.
în funcţie de tipul de acţiune a agentului vulnerant (traumatizant) se disting: plăgi
prin tăiere, plăgi contuze, plăgi lacerate, plăgi prin înţepare, plăgi prin muşcare şi
plăgi prin arme de foc.
Elementele componente ale unei plăgi sînt:
- marginile - care pot fi rectilinii, anfractuoase
(lacerate) sau contuze;
- pereţii plăgii - drepţi sau anfractuoşi;
- fundul plăgii - pereţii drepţi formează un unghi
ascuţit, iar cei anfractuoşi, în prezenţa unor ţesuturi
devitalizate formează un şanţ.
Plăgile prin tăiere (des. 51) sînt produse de obiecte ascuţite, uşoare (cuţit, lamă,
bisturiu,
fragmente de sticlă etc.). Marginile şi pereţii sînt Des. 51. Plagă prin tăiere.
154
rectilinii, marginile dehiscente şi sîngerează din abundenţă. în cazul plăgilor profunde
creşte riscul de lezare a unor structuri anatomice importante (vase, nervi, muşchi,
tendoane, organe etc.
Asistenţa de urgenţă: hemostază provizorie optimă, administrarea de anal-
gezice, toaleta primară a plăgii, aplicarea pansamentului aseptic, imobilizarea de

transport (la necesitate) şi transportarea de urgenţă la punctul traumatologie.
Tratamentul include:
- toaleta plăgii cu sol. Peroxid de hidrogen 3%, apoi cu sol. Furacilină
1:5000;
- aplicarea penselor hemostatice pe vasele sîngerînde;
- uscarea plăgii şi badijonarea marginilor şi ţesuturilor din jurul plăgii cu sol.
Alcool 70%;
- anestezia infiltrativă;
- hemostaza definitivă;
- aplicarea suturilor în etanşă;
- aplicarea pansamentului aseptic pe plagă.
Atenţie!
Dacă toaleta chirurgicală se face în primele 6 ore de la producere, suturile se vor lega
- suturi primare discontinue.
Dacă adresarea la medic şi tratamentul începe mai tîrziu de timpul limită, se vor
efectua toate manevrele, însă firele de sutură nu se vor lega. După 2-3 zile, timp în
care plaga va fi drenată şi, dacă nu apar semne de inflamaţie, firele de sutură se vor
lega - suturi primare intîrziate.
Imediat cum apar semne de supurare, tratamentul va fi identic tratării focarelor puru-
lente. După sanarea plăgii, marginile vor fi reînnoite şi se vor aplica suturi secundare.
Plăgile contuze sînt produse de obiecte boante grele sau prin lovituri de margini
dure. Sînt cele mai frecvente plăgi. Se caracterizează prin margini neregulate,
zdrenţuite, anfractuoase, ţesuturi subiacente strivite, devitalizate, care contribuie la
trombarea considerabilă a vaselor sangvine mici, determinînd o hemoragie mai puţin
pronunţată şi oferind condiţii prielnice de dezvoltare a germenilor microbieni, mai
ales a celor anaerobi.
Plăgile lacerate (des. 52 a, b; pl. color 4) sînt provocate de obiecte ascuţite cu
planurile în zigzag (ferestrău, cutie de conserve deschisă etc.). Plaga sîngerează mai
puţin şi are ţesuturi devitalizate.
Asistenţa de urgenţa este identică celorlalte cazuri.
Tratamentul constă în prelucrarea primară chirurgicală a plăgii (TPChP) (des.
53). Marginile sînt excizate şi înlăturate, deci plaga anfractuoasă se
Des. 52 (a, b). Plăgi lacerate. Des. 53. Prelucrarea primară

transformă în plagă prin tăiere. în rest, tratamentul chirurgicală a plăgii, local este identic
plăgilor prin tăiere. Tratamentul general depinde de gravitatea plăgii şi de eventualele
complicaţii. Se vor administra antibiotice, desensibilizante, vitamine etc.
155
Plăgile prin înţepare sînt produse de obiecte ascuţite cu diametrul mic: ac, cuie,
sîrmă, aşchie etc. Se caracterizează printr-un orificiu tegumentar mic, uneori chiar
Chirurgie generală
punctiform.
Canalul plăgii fiind foarte îngust, edemul ţesuturilor face imposibilă eliminarea
revărsatelor acumulate în exterior. Dacă plaga se află pe traiectul vaselor sangvine
mari, organelor interne, ea poate deveni periculoasă pentru accidentat.
Asistenţa de urgenţă: marginile plăgii se vor badijona cu sol. Alcool 70% sau
sol. Iodonat 1% şi se va aplica pansament aseptic. Accidentatul va fi transportat de
urgenţă la punctul traumatologie, unde va fi supus unui control imagistic, pentru a
exclude prezenţa corpilor străini în plagă.
Tratamentul este chirurgical de urgenţă. Sub anestezie locală infiltrativă, canalul
plăgii va fi lărgit de la periferie spre orificiu, plan cu plan, pînă la fundul plăgii. După
toaleta cu soluţii antiseptice şi hemostaza definitivă, plaga va fi drenată şi pansată.
Notă:
Dacă plaga este penetrantă, se va trece la anestezie generală, cu deschiderea
largă a cavităţii respective şi examinarea minuţioasă a organelor interne. Tactica
va fi decisă de chirurg în funcţie de caracteristicile plăgii.
Plăgile prin muşcare pot fi produse de animale, om, şerpi.

Muşcătura de animale (pi. color 4).
Plăgile au aspectul caracteristic de urmă de dinţi pe tegumente, ţesuturi strivite în
centrul plăgii, edem, echimoze. Mai rar există cazuri cînd ţesuturile
156
sînt sfîşiate, lăsînd un defect mai mult sau mai puţin întins cu margini anfractuoase.
Există pericolul infectării cu viruşii rabiei.
/ Atenţie!
M Orice plagă prin muşcare va fi, în primul rînd, spălată de două ori cu săpun lichid şi
multă apă caldă, uscată şi badijonată cu antiseptice (sol. alcoolică de Iod 5%).
- Se va face hemostaza definitivă în cazul plăgii profunde.
- Plaga nu se suturează, ci se drenează.
- Este necesară consultaţia medicului rabiolog, pentru a decide necesitatea vacci-
nărilor profilactice.
Muşcătura de şarpe se caracterizează prin senzaţie de arsură dureroasă venită de

la două plăgi punctiforme.
/ Atenţie!
M - nu se va aplica garoul;
- nu se va efectua arderea ţesuturilor;
- nu se vor efectua blocaje;
- nu se va administra alcool.
> Măsuri de maximă urgenţă:
1. Stoarcerea din plagă a cît mai mult sînge (se poate aplica o ventuză).
2. Lărgirea plăgii de la periferie spre centrul muşcăturii.
3. în cazuri extreme, poate fi efectuată sucţiunea (absorbţia bucală, dacă mucoa-
sa cavităţii bucale este integră), ştiind că veninul nu se absoarbe din tractul digestiv.
4. Transportarea de urgenţă la punctul traumatologie.
5. Administrarea vaccinului „Antiviperă", produs de Institutul „Louis Pa- steur",
Paris.
K permanent un cuţit foarte ascuţit,
Notă pentru a exciza ţesuturile afectate.
:în regiunile unde se întîlnesc şerpi veninoşi, fiecare persoană, de regulă, poartă
Plăgile prin armă de foc pot fi produse
prin schije, proiectile, torpile, gloanţe, alice
etc.
După caracterul modificărilor locale, deosebim:
a) plăgi tangenţiale, întotdeauna anfractuoase, deci şi tratamentul va fi identic
acestor plăgi;
b) plăgi oarbe (unipolare): proiectilul pătruns rămîne retenţionat în ţesuturile moi
sau în cavitate, lăsînd un orificiu sub formă de pîlnie la nivelul contactului;
c) plăgi perforate (bipolare) - factorii agresori trec prin ţesuturi şi cavităţi, ieşind
prin partea opusă. Orificiul de intrare are formă de pîlnie, orificiul de ieşire are
marginile anfractuoase, ieşite în afară, fiind de 5-6 ori mai mare decît cel de intrare.
157
în plăgile prin armă de foc distingem trei zone de distrucţie:
Chirurgie generală
- zona de distrucţie maximă corespunde canalului primitiv al plăgii, rămas după

străpungerea ţesuturilor de proiectil şi după factorul exploziv, unde există sînge,
resturi tisulare, corpi străini;
- zona de contuzie vizează imediata vecinătate a canalului primitiv. Ţesuturile
vor fi supuse necrozei secundare ca urmare a traumatismului sau infecţiei. Limita
necrozei tisulare nu poate fi stabilită imediat. Astfel se constituie un canal secundar
mult mai larg decît cel primar;
- zona de comoţie moleculară, unde predomină tulburări vasculare (hiperemie,
sufuziuni sangvine, edem), determinate de undele de şoc laterale.
Plăgile oarbe şi perforante vor fi examinate rapid, dar minuţios, pentru a pune în
evidenţă leziunile organelor interne:
- accidentatului i se va administra un analgezic;
- pe plagă se va aplica un pansament aseptic;
- se vor monitoriza respiraţia, pulsul, TA şi regiunea lezată;
- volumul de medicaţie va depinde de simptomatologie, care poate indica un
pneumotorax, hemoperitoneu, peritonită;
- se va recurge la administrarea substituenţilor sangvini;
- oxigenoterapia va fi binevenită în toate cazurile;
- accidentatul va fi transportat în poziţie semişezîndă în plăgi la nivelul toracelui
şi în poziţie orizontală cînd este interesat abdomenul;
- spitalizarea este de maximă urgenţă;
- la punctul traumatologie sau în secţia de reanimare şi terapie intensivă, în mod
obligatoriu, se va face controlul imagistic.
Tratamentul este chirurgical, imediat după deşocarea accidentatului. Des-
chiderea se va efectua de la periferie spre orificiu, strat cu strat, pînă la fundul glăgii.
în cazul plăgilor penetrante, deschiderea lor largă este obligatorie şi va fi urmată de
examinarea organelor interne. Volumul va fi decis „văd şi fac". Cavităţile vor fi
drenate.
/ Atenţie!
ST 1. Orice canal al plăgii prin armă de foc are trei zone:
a) canalul propriu-zis, unde ţesuturile sînt complet distruse;
b) zona ţesuturilor necrozate (cauzate de temperatura înaltă la trecerea agentului
vulnerant prin ţesuturi);
c) zona ţesuturilor contuzionate de agentul vulnerant prin comprimare brutală.
2. Plăgile premeditate sînt produse întotdeauna cu obiecte ascuţite şi interesează
organe sau sisteme de importanţă vitală.
158
Semiologia plăgilor
în afara caracteristicilor descrise pînă acum, plăgile prezintă şi alte aspecte de
diagnostic. Durerea este constantă, variabilă ca intensitate şi este provocată de lezarea
terminaţiilor nervoase senzitive, apare imediat şi cedează după mai multe ore şi, mai
ales, după sutură. Reapariţia durerii, cu caracter pulsatil, este un semn de infecţie.
Impotenţa funcţională poate fi parţială sau totală şi se datorează leziunilor
muşchilor, tendoanelor şi articulaţiilor. Hemoragia este cauzată de lezarea venelor şi
arterelor şi se poate manifesta prin hemoragie externă sau hemoragii interne.
în plăgile grave sau asociate altor leziuni se poate contura şocul traumatic şi şocul
hemoragie. Febra apare şi poate avea semnificaţia unei plăgi supurate.
Vindecarea şi cicatrizarea plăgilor
Vindecarea şi calitatea cicatrizării plăgilor sînt influenţate de gradul de
contaminare microbiană şi de amploarea distrugerilor tisulare. Spre exemplu, o plagă
chirurgicală sau o plaga accidentală cu marginile regulate, cu o contaminare minimă,
suturată primar, se cicatrizează rapid, formînd o cicatrice subţire, fină, estetică. Şi
invers, o plagă contuză, contaminată septic va avea nevoie de o perioadă îndelungată
de vindecare, iar unirea planurilor anatomice se va face printr-o „plombă" de ţesut
conjuctiv de granulaţie.
Cicatrizarea plăgii poate fi influenţată de o serie de factori biologici interni sau de
mediul extern. La vîrstnici, procesele reparatorii sînt mult mai diminuate, acumularea
de fibroblaşti este minimă, angiogeneza şi sinteza colagenului sînt, de asemenea,
reduse.
Dereglările metabolice: aportul alimentar deficitar, caşexia, diabetul zaharat,
avitaminozele, anemia, toate acestea contribuie, prin reducerea numărului de
fibroblaşti, la diminuarea colagenului şi inhibiţia fazei de proliferare şi întîr- zie
cicatrizarea.
Antibioticele în doze mari, corticosteroizii, iradiaţiile, anticoagulantele, infecţia
inhibă formarea colagenului şi întîrzie cicatrizarea.
Procesele patologice: cancerul, tuberculoza etc. întîrzie cicatrizarea plăgilor.
Se disting trei tipuri de vindecare a plăgii:
I. Vindecarea primară se produce fără complicaţii, prin restabilirea continuităţii
planurilor anatomice. Vindecarea primară este caracteristică pentru plăgile prin tăiere
şi este o vindecare ideală pentru orice plagă operatorie. Condiţiile necesare pentru o
astfel de vindecare sînt: reducerea la minimum a spaţiului dintre buzele plăgii,
devitalizarea minimă a ţesuturilor şi evitarea infecţiei. Reepitelizarea este rapidă, iar
cicatricea formată este fină.
II. Vindecarea secundară este mai de durată, intîlnită la plăgile contaminate
microbian, plăgile contuze cu ţesuturi devitalizate sau plăgile însoţite de defecte
tisulare. Procesul de granulare avansează progresiv din profunzimea plăgii, dacă
marginile ei sînt apropiate, reepitelizarea se produce mai rapid, în cazul în care
distanţa dintre marginile plăgii este mare, procesul de vindecare este mai complex şi
decurge în mai multe faze.
1. Faza de inflamaţie începe imediat după acţiunea agentului vulnerant.
Modificările biologice sînt de tip inflamator acut, aseptic, cu producerea hipe- remiei
şi exsudatului perilezional. Edemul posttraumatic are un efect favorabil, el
diminuează cavitatea produsă de traumatism şi contribuie la aportul celular. La
nivelul leziunii se eliberează o mare cantitate de peptide şi enzime, ce contribuie la
formarea cheagului stabil. Reţeaua de fibrină constituie traseul ce va fi urmat de
celulele atrase în focarul lezional de factori enzimatici sau proteici. Primele care
sosesc în focar sînt neutrofilele cu rol de a îndepărta prin fagocitoză resturile celulare,
particulele străine, bacteriile. Ele predomină în primele 24- 48 ore. în a treia zi apar
monocitele care se transformă, în marea lor majoritate, în macrofage. Atît
neutrofilele, cît şi macrofagele continuă procesul de curăţare a plăgii de resturi
159
tisulare şi germeni, secretînd, în acelaşi timp, peptide specifice cu rol în activarea
fibroblaştilor, a celulelor endoteliale şi epiteliale. Limfo- citele intervin tardiv în
Chirurgie generală
procesul de remodelare a structurilor de colagen.

2. Faza de proliferare (de granulaţie). Fibroblaştii sintezează colagen, care dă
rezistenţă ţesutului de neoformaţie. Cel de-al doilea element important al acestei faze
este dezvoltarea unei reţele capilare de neoformaţie la nivelul leziunii. Mugurii
capilarelor sangvine se dezvoltă rapid, pentru a asigura cu substanţe nutritive şi
oxigen elementele celulare implicate în regenerare, în special fibroblaştii. Faza de
proliferare începe aproximativ din ziua a doua de la producerea plăgii, atingînd un
maxim în ziua a 14-a, după care scade lent către ziua a 21-a, cînd începe să se refacă
rezistenţa mecanică a ţesutului neoformat.
3. Faza de organizare a cicatricei. Acest proces se produce lent şi poate să
dureze săptămîni sau luni. Se caracterizează prin remodelarea structurilor fibrilare.
Ţesuturile continuă să-şi recîştige rezistenţa mecanică prin contracţie a fibrelor de
colagen. După şase luni, cicatricea îşi capătă rezistenţa sa finală. Procesul contractil
început anterior poate continua şi după terminarea cicatrizării, prin persistenţa
miofibroblaştilor în focar. Cele trei faze ale cicatrizării nu se succed exact, uneori se
suprapun.
4. Reepitelizarea reprezintă ultima fază a cicatrizării. Ea începe în timpul fazei
de granulaţie a plăgii şi continuă pînă la acoperirea completă a defectului tegumentar.
în plăgile în care este păstrată integritatea stratului bazal, celulele epiteliale formate
migrează către marginile plăgii. în momentul în care o celulă epitelială întîlneşte altă
celulă, îşi schimbă direcţia şi încetează migrarea, cînd este înconjurată de alte celule
epiteliale. în plăgile cu defecte tegumentare mari, procesul de epitelizare începe
numai după apariţia ţesutului de granulaţie, pe care îl acoperă.
III. Vindecarea terţiară reprezintă vindecarea unei plăgi cu evoluţie secundară
care a fost ulterior suturată. în acest caz, sutura are drept scop scurtarea timpului de
vindecare.
Principii de tratament al plăgilor

Plăgile necesită tratament local şi tratament general.
Tratamentul local include prelucrarea primară chirurgicală a plăgii (pl. color 4),
ce constă în îndepărtarea ţesuturilor devitalizate, a eventualilor corpi străini,
hemostaza chirurgicală şi aplicarea suturilor primare (în plăgile recente, pînă la 6 ore
de la accident).
Este obligatorie urmărirea atentă a evoluţiei vindecării plăgii suturate cel puţin 3
zile, pentru a stabili un tratament corect şi a depista apariţia eventualelor complicaţii
septice.
în plăgi aseptice (operatorii) şi în cele accidentale recente, schimbarea pansa-
mentului se va face o dată la 2 zile. Suturile se vor înlătura în ziua a 5-a - a 7-a sau a
10-ea în plăgile mari. în caz de complicaţie septică, se impune drenarea plăgii după o
prelucrare mecanică şi aseptizarea chimică minuţioasă a acesteia.
Aceste plăgi vor fi urmărite şi pansate zilnic în faza de inflamaţie şi o dată la 2-3
zile în faza de proliferare şi regenerare a ţesuturilor. Cicatrizarea se realizează
secundar cu formarea ţesutului conjunctiv, care umple defectul tisular de la baza
plăgii spre periferie.
Tratamentul general al plăgilor include administrarea:
- antibioticelor cu spectru larg de acţiune (Cefazolina, Cefotaxim, For- tum
etc.); în plăgi purulente, ţinînd cont de controlul bacteriologic şi antibio- gramă;
- antibioticelor antimicotice (Flucoral, Fluconazol, Ketokonazol, Myco- sist
etc.);
- antihistaminicelor (Taveghil, Suprastin etc.);
- vitaminelor C, A, grupei B.
160
în plăgile purulente, la necesitate, se administrează antiparazitare (Me- trogil,
Metronidazol), imunoglubulină antistafilococică, plasmă anti- stafilococică etc. Se
indică procedee fizioterapeutice - ultrasunetul, magnitoterapia, razele Laser etc.
161
Chirurgie generală
162
Obligaţiile a.m. în sala de pansamente:
1. Pregăteşte materialele şi instrumentele pentru pansare.
2. Asistă medicul la pansarea nemijlocită a bolnavilor.
3. Efectuează controlul riguros al regimului sanitaro-antiepidemic în sala de
pansamente.
4. Respectă şi monitorizează cu stricteţe regulile asepsiei şi antisepsiei.
5. Completează baza materială a sălii de pansamente (antiseptice, dezinfectând,
medicamente, material de pansament etc.).
Chirurgie generală
13.5. FRACTURILE
Definiţie: întreruperea continuităţii ţesutului osos sub acţiunea unei

forţe mecanice ce depăşeşte rezistenţa fiziologică a acestuia se numeşte
fractură.
Clasificarea fracturilor
Din punct de vedere etiologic există fracturi congenitale şi
dobîndite. Cele dobîndite pot fi: ale osului sănătos şi ale osului bolnav (patologice).
Fracturile congenitale sînt determinate de fragilitatea sporită a oaselor generată de
osteogeneza imperfectă a fătului. Ele pot surveni intrauterin, în timpul naşterii sau pe
parcursul anilor. Afectează mai frecvent membrele inferioare.
Se caracterizează prin prezenţa la sugari a cîtorva fracturi cu localizări diverse şi
în diferite etape de consolidare. Fracturile repetate duc la deformităţi grave, ce fac
imposibilă deplasarea. Operaţiile de corecţie se programează, cînd procesul patologic
(osteogeneza imperfectă) se ameliorează;
Fracturile dobîndite apar în procesul vieţii.
Fracturile patologice survin ca o consecinţă a acţiunii unei forţe mecanice minore,
cînd rezistenţa osului este diminuată de un proces patologic: osteo- mielită
hematogenă acută (OHA), tuberculoză osteoarticulară, tumoare chi- stică, osteopoză
etc.
> în funcţie de caracterul fracturii, pot fi:
- fracturi complete;
- fracturi incomplete (fisurile, fractura „în lemn verde" - la copii).
Cele complete pot fi: cu dislocare şi fără dislocare a fragmentelor osoase.
> După aspectul traiectului liniei de fractură, cele complete pot fi:
- simple - transversale, longitudinale, oblice, spiroide;
- cominutive - cu multe eschile (fragmente de os).
163
> După localizare, fracturile pot fi:
Chirurgie generală
- epifizare;
- metafîzare;
- diafîzare.
> în funcţie de starea tegumentului/mucoasei la nivelul fracturii, se disting:
- fracturi închise;
- fracturi deschise.
Semiologia fracturilor
Fracturile închise. Sînt însoţite de întreruperea continuităţii osului şi de o posibilă
traumatizare a ţesuturilor moi, însă fără lezarea învelişului cutanat la nivelul
respectiv. în fracturi închise există două grupe de semne locale: de probabilitate
(relative) şi certitudine (absolute).
1) semne de probabilitate:
- durerea locală este vie, spontană, se accentuează la tentative de mişcări sau la
palpare pe proiecţia fracturii;
- limitarea sau imposibilitatea functi-
. ' Des. 54. Fractura închisa.
onala;
- poziţie forţată (antalgică);
- echimoza este determinată de
lezarea vaselor mici superficiale;
- tumefiere.
2)semne de certitudine (caracteristice
numai pentru fracturi închise):
- crepitaţia osoasă caracteristică
fracturilor subperiostale sau transversale,
fară devierea fragmentelor osoase ce se
constată la palpare blîndă pe proiecţia
fracturii, O dată CU căutarea Des. 55.
a
Deplasarea laterală mobilităţii anormale;
fragmentelor osoase (radiogramă).
- deformaţia axului osului fracturat
caracteristică pentru deplasări laterale ale
fragmentelor osoase (des. 55);
- scurtarea absolută a segmentului fracturat în deplasări pe traiect a frag-
mentelor osoase;
- mobilitatea anormală (patologică), şi anume prezenţa unei mişcări neobişnuite
într-un segment anatomic osos, unde nu există în mod normal. Este caracteristică în
fracturile complete prin zdrobirea osului.
164
Fracturile deschise. Sînt însoţite de întreruperea continuităţii osului şi a învelişului
cutanat/mucoaselor la nivelul respectiv (des. 56 a, b).
Pericolele vitale pentru accidentat sînt:

a) şocul traumatic, din cauza suprasolicitării SNC;
b) hemoragia, care agravează starea de şoc;
c) infectarea ţesuturilor moi şi a osului, cu o posibilă dezvoltare a complicaţiilor
purulente.
Semnele generale sînt determinate de le-
ziunile asociate din cadrul traumatismului, în
forme uşoare se manifestă prin agitaţie, vertij,
stare de lipotimie, transpiraţii, tahicardie,
tahipnee. în fracturi severe (multiple, asociate)
se pot complica cu şoc traumatic.
Şocul
traumatic
Definiţie: Şocul traumatic este o

stare critică a organismului £ uman
ca rezultat al acţiunii unui agent vulnerant
de o intensitate
Des. 56. Fractură deschisă.
enormă (sau de lungă durată), ce
depăşeşte posibilităţile de adap-
tare a organismului agresat.
Termenul a fost folosit pentru prima dată în Evul Mediu în Flamanda şi Anglia. în
literatura medicală este descris de către James Lotta (1835) şi Travers (1825).
în 1962, Deloyers scria: „Şocul este mai uşor de recunoscut decît de descris şi este
mai uşor de descris decît de definit".
Semiologia şocului este descrisă în anul 1847 de celebrul chirurg rus N. I.
Pirogov: „Cu mîna sau cu piciorul smuls (traumat), în poziţie orizontală stă amorţitul
la punctul de pansare; el nu oftează, nu se văietă, nu ia parte la nimic şi nu cere nimic;
corpul lui este rece, faţa palidă ca de cadavru; privirea neclintită, aţintită în depărtare;
pulsul ca firul ce abia poate fi perceput, este accelerat cu întreruperi. La întrebări
amorţitul sau nu răspunde, sau răspunde în şoaptă, cu întîrziere; respiraţia de abia se
percepe. El nu-şi simte pielea, nici plaga, numai dacă un nerv traumatizat se află la
suprafaţă şi este iritat cu ceva, bolnavul demonstrează sensibilitatea cu o mică
încreţire a muşchilor feţei.
165
Uneori, această stare trece după citeva ore, prin administrarea de analgezice, alteori
Chirurgie generală
ea continuă fără schimbări pînă la moarte."

Patogenia şocului. La impulsurile dureroase, organismul răspunde prin creşterea
activităţii funcţionale a glandelor cu secreţie internă, mai ales a hipo- fizei şi
suprarenalelor; creşte concentraţia de vasopresoare în patul vascular (noradrenalina,
adrenalina); are loc centralizarea sîngelui, asigurînd irigarea organelor de maximă
importanţă vitală: SNC şi cordul. O consecinţă negativă a invadării patului vascular
cu vasopresoare este irigarea insuficientă a muşchilor şi a învelişului cutanat. Hipoxia
acestor ţesuturi declanşează metabolismul patologic, care provoacă vasodilataţia,
supraîncărcarea sistemului capilar cu depozitarea unei cantităţi mari de sînge în ele,
ducînd la prăbuşirea TA. Se diminuează circulaţia sangvină în ficat, rinichi şi
intestine. Ultima are importanţă, deoarece reduce forţa barierei de protecţie, facilitînd
invadarea patului vascular cu toxine. Hipoxia vasculară duce, în ultimă instanţă, la
isufi- cienţă hepatică şi renală acută, la dezechilibru electrolitic, la acidoză gravă şi
insuficienţă cardiacă. Cu alte cuvinte, survin modificări ireversibile.
Şocul traumatic derulează în două faze:
1. Faza erectilă: se datorează agresiunii SNC exercitate de impulsurile dureroase
ce survin din focarul de fractură. Se caracterizează prin stare de agitaţie verbală şi
motorie de scurtă durată a traumatizatului. Cu cît faza erectilă este mai lungă, cu atît
pronosticul vital este mai grav.
2. Faza torpidă. Rezultatul acţiunii impulsurilor dureroase, de la nivelul fracturii,
suprasolicitînd SNC, atinge punctul de decompensare. Survine inhibiţia SNC,
creşterea frecvenţei respiraţiei, accelerarea pulsului, scăderea TA, afectarea
metabolismului celular (în primul rînd la nivelul SNC). Consecinţa" este accelerarea
respiraţiei, care devine superficială. Pulsul devine frecvent, slab pînă la filiform. TA
scade. Se aprofundează dereglările metabolice la nivel celular, în primul rînd ale
SNC. Se formează, prin urmare, un cerc vicios care, dacă nu se va interveni prompt şi
adecvat, poate duce la deces.
Distingem 4 grade ale şocului traumatic, care se evaluează după indicele de şoc
Algover (raportul dintre puls şi TA sistolică):
I. Şoc compensat. Ps - 100 b/min., TA - 100 mm col. Hg. Indice de şoc 1: starea
accidentatului este satisfăcătoare, temperatura corpului în limite normale, pronosticul
bun.
II. Şoc evident. Ps - 120 b/min., TA - 80 mm col. Hg. Indice de şoc 1,5: starea
accidentatului este de gravitate medie: cunoştinţa păstrată, prezintă indiferenţă faţă de
mediul înconjurător, periodic devine agitat, tegumentele palide, tempe
166
ratura corpului în limitele normale, pupilele obişnuite, cu păstrarea reacţiei la
lumină, răspunde la întrebări.
III. Şoc grav: Ps - 140 b/min., TA - 70 mm col. Hg. Indice de şoc 2: cunoştinţa
păstrată, indiferenţă absolută, periodic stare de somnolenţă, apatie; faţa este ca o

mască cu trăsături ascuţite, cu cearcăne în jurul ochilor; tegumentele palide sau cu
nuanţă pămîntie, reci; temperatura corpului mai mică de 36°C, cantitatea de urină
este de 30 ml/oră. în absenţa medicaţiei adecvate se dezvoltă modificări ireversibile
incompatibile cu viaţa.
IV. Şoc cataclismic (terminal). Ps - mai frecvent de 140 b/min., uneori imposibil
de numărat, TA - 60 sau mai mică. Indice de şoc mai mare de 2, starea este extrem de
gravă: tegumentele palide, pămîntii, acrocianoză, temperatura corpului de 32-34°C,
pupilele puţin dilatate. Dacă nu intervine de maximă urgenţă echipa de reanimare şi
terapie intensivă, care va efectua transfuzii intraarterial, intubarea pacientului, acesta
va deceda.
Atenţie!
Pentru a putea evalua starea de conştienţă, nu se vor administra sedative.
Asistenţa de urgenţă în fracturi

Asistenţa de ungenţă în fracturi depinde de caracterul acesteia. Se începe la locul
accidentului şi se desfăşoară după următoarea schemă:
1. Degajarea traumatizatului din focarul de producere a fracturii (ţinînd cont de
securitatea proprie).
2. Calmarea traumatizatului.
3. Aşezarea traumatizatului în poziţie de securitate şi interzicerea oricărui tip de
mişcări.
4. Hemostaza provizorie (în cazul fracturilor deschise) se efectuiază prin
compresiunea circulară cu garoul Esmark sau cel improvizat.
5. Suprimarea durerii:
- se administrează analgezice opioide (Promedol, Omnopon), la indicaţia
medicului sau
- infiltrarea focarului de fractură cu sol. Novocaină sau Lidocaină, realizată de
medic.
în lipsa medicului, a.m. administrează:
- Sol. Analgină 50% - 2 ml şi
- Sol. Dimedrol 1% - 1 ml, i/m.
6. Toaleta primară a plăgii cu soluţii antiseptice (Peroxid de hidrogen 3%
167
Chirurgie generală
168
în amenstec cu sol. Furacilină 1:5000, 1:1) şi aplicarea pansamentului aseptic pe
plagă.
7. Imobilizarea provizorie (de transport) a fracturii (des. 57, 58).
8. Transportarea de urgenţă a traumatizatului într-o unitate medico-sani- tară
specializată (se face de preferinţă cu mijloace specializate).

Imobilizarea de transport
Scopul imobilizării este de a preveni:
- traumatizarea suplimentară a ţesuturilor (fractura închisă se poate transforma
în deschisă);
169
iJimiiii
gnn iiiij
11111111111111111^11111^
Des. 57. Imobilizarea de transport a membrului Des. 58. Imobilizarea de transport a femurului
superior cu atela Kramer. cu atela Kramer.
Imobilizarea se realizează:
- cu aţele standard: Kramer, Diterix, atelele pneumatice (des. 59), din masă
plastică (polivic) care la t 60°-70°C se pot modela uşor; brancardă de imobilizare
dezvoltarea şocului traumatic. specială rigidă sau pneumatică etc.;
- cu mijloace improvizate: scînduri, placaj, carton etc.;
- prin imobilizarea primitivă - se folosesc părţile sănătoase ale corpului
(membrul superior se fixează de torace, membrul inferior lezat de cel sănătos).
Regulile de aplicare a atelei Kramer
- Imobilizarea de transport se efectuează la locul unde s-a produs accidentul
(se interzice categoric transportarea bolnavului fară imobilizare).
- în caz de hemoragie, se aplică garoul Esmark sau garoul improvizat.
- înainte de imobilizare, se suprimă sindromul algic.
- Se dezinfectează preventiv marginile plăgii cu un antiseptic, iar pe plagă se
aplică pansament aseptic.
- înainte de imobilizare, atela se acoperă cu căptuşeală din vată şi
tifon, apoi cu muşama.
Des. 59. Aţele

pneumatice.
- Atela se măsoară şi se modelează pe membrul toracic/pelvin sănătos.
- Se imobilizează două sau trei articulaţii vecine sănătoase.
- Se aplică direct pe îmbrăcăminte ori încălţăminte.
- Membrului toracic/pelvin traumatizat i se creează o poziţie fiziologică.
- Se evită mişcările bruşte, grosolane ce provoacă dureri.
- Atela se fixează circular cu faşă de tifon.
- Spitalizarea de urgenţă a traumatizatului.
Diagnosticul pozitiv al fracturilor se bazează pe:
- datele obţinute de la traumatizat sau asistenţă referitoare la circumstanţele de
producere a accidentului;
- examenul radiologie, efectuat în două planuri - în faţă şi profil, în baza căruia
se precizează diagnosticul, nivelul traiectului de fractură, numărul şi deplasarea
fragmentelor osoase.
Principiile de tratament al fracturilor
Indiferent de tipul fracturii, măsurile terapeutice urmăresc anumite obiective:

1. Reducerea fracturii (în fracturi însoţite de dislocări) şi axarea segmentelor
osoase traumatizate.
2. Imobilizarea curativă a fracturii (menţinerea segmentelor osoase în poziţie
normală pe timpul necesar formării căluşului osos).
3. Accelerarea proceselor de consolidare a fracturii şi restabilirea parametrilor
funcţionali ai regiunii traumatizate.
Tratamentul depinde de caracterul şi localizarea fracturii.
în fracturile subperiostale, fracturile cu un unghi mic de dislocare şi în fracturile
cu dislocare laterală minoră se recurge la tratament conservator - se va aplica atela
ghipsată.
în fracturi cu dislocare neînsemnată a segmentelor osoase se realizează repoziţia
într-un singur timp (moment) (des. 60). Repoziţia într-un singur timp se efectuează
sub anestezie locală de către medicul traumatolog şi doi asistenţi. Cu cît mai efectiv
se va realiza repoziţia, cu atît mai favorabile vor fi condiţiile de consolidare a
fracturii. După repoziţie se va aplica atela ghipsată. Realinierea fragmentelor osoase
se poate efectua treptat cu aparate specia- Des 6Q Repoziţia
le sau prin extensie continuă.
într-un singur timp.

în fracturi de humerus, gambă, femur cu dislocare longitudinală se va aplica
extensia continuă cu broşa transosoasă (des. 61 a); la copiii cu vîrsta de pînă la 3 ani
se aplică extensia cutanată cu benzi adezive (des. 61 b).
b
Des. 61. Tipuri de extensie continuă: a) cu
broşă transosoasă; b) cu benzi adezive la
copii.
în fracturi transepicondilare (des. 62 a, b) se va efectua repoziţia închisă cu

anestezie generală şi se va fixa segmentul distal cu două-trei broşe metalice (des. 63)
încrucişate, transepidermal, şi se va aplica atela ghipsată.
a b ^™—
Des. 62. Fracturi transepicondilare. Des. 63. Fixarea fragmentelor cu broşe metalice.
în fracturi complicate, în scop de

reducere şi imobilizare continuă a
fragmentelor, se poate aplica
aparatul Ilizarov (des. 64) sau se va
interveni chirurgical.
Des. 64. Aparatul Ilizarov.

Des. 65. Metaloosteosinteză.
în fracturi cu dislocare laterală totală se va efectua repoziţia deschisă - intervenţie
chirurgicală de urgenţă amînată, dacă nu prezintă pericol vital.
Tratamentul chirurgical constă în realinierea segmentelor osoase şi fixarea lor cu
broşe, cuie, tije, plăci metalice - metaloosteosinteză (des. 65).
Pe parcursul tratamentului se vor efectua radiografii de control, pentru a
monitoriza procesul de formare a calosului osos primar (sau pentru a depista
deplasările secundare posibile ale fragmentelor osoase).
Evoluţia fracturilor
*
Evoluţia unei fracturi necomplicate se realizează prin formarea unui ţesut de

reparaţie de tip osos, care se numeşte calus şi care generează sudarea fragmentelor
osoase, refacînd continuitatea osului, adică are loc vindecarea biologică şi funcţională.
Vindecarea trece prin 2 faze:
- faza de calus conjunctiv, numit şi calus fibros sau calus moale;
- faza de calus osos.
Constituirea căluşului osos şi consolidarea definitivă se produc între 30 şi 90 de
zile. Căluşul osos se modelează cu timpul şi ia în final aproape aspectul osului normal.
Constituirea căluşului osos şi variaţiile de timp pînă la consolidarea definitivă
depind de:
- vîrsta bolnavului - la tineri procesul de vindecare este mai rapid;
- dimensiunile osului - durata de consolidare a oaselor subţiri este mai scurtă decît
cea a oaselor groase;
- modul de axare (realiniere) a fragmentelor osoase - fragmentele osoase care se
găsesc în contact intim formează căluşul osos mult mai repede decît cele care sînt
distanţate;
- numărul total al fracturilor concomitente - accidentaţii cu mai multe fracturi
concomitente se vindecă mai lent decît cei cu o singură fractură;
- starea biologică generală - accidentaţii cu stare generală bună, în perfecte
condiţii biologice, se vindecă mai uşor decît cei cu boli cronice în convalescenţă, de
exemplu diabeticii, cei cu tulburări hormonale etc.;
- calitatea tratamentului care se aplică.
Semnele vindecării fracturii sînt:
- dispariţia durerii în focarul de fractură (spontană, la palpare şi la efort);
- dispariţia mobilităţii anormale (patologice);
- reluarea mişcărilor.
Chirurgie generală
în perioada de vindecare a fracturilor are o importanţă majoră examenul

radiografie, care oferă informaţii asupra modului de constituire a căluşului şi a
calităţii acestuia. Dacă nu s-a făcut în prealabil un examen radiografie, nu trebuie
afirmat că o fractură este pe cale de consolidare sau s-a consolidat. Este bine de
reţinut că refacerea integrală a capacităţii funcţionale are loc într- o perioadă ce poate
să se prelungească de la 3 pînă la 18 luni şi are, practic, întotdeauna nevoie de măsuri
suplimentare de recuperare - balneoterapie, fizioterapie, masaj, kinetoterapie de
reabilitare etc.
Complicaţiile fracturilor
Complicaţiile în fracturi pot fi imediate şi tardive.

Complicaţiile imediate:
- Şocul traumatic (a fost descris anterior).
- Şocul hemoragie (hipovolemic).
- Embolia grăsoasă - din fragmentele osoase nimeresc grăsimi cu torentul
sangvin, grăsimi ce sînt transportate în organele vitale (plămîni), determinînd embolia
pulmonară - exprimată prin junghi toracic, cianoză, dispnee etc. Em- bolul grăsos
poate obtura un vas sangvin masiv, după care survine moartea subită. Această
complicaţie apare, de regulă, în fracturile diafizare ale femurului sau ale colului
femural.
Complicaţiile tardive:
- Complicaţii favorizate de imobilizarea îndelungată la pat sînt:
a) pneumonia/bronhopneumonia hipostatică;
b) escarele de decubit.
- Supurarea plăgii este întîlnită rar şi prezintă o consecinţă a fracturilor deschise
sau o urmare a supuraţiei hematomului interfragmentar. Clinic sînt prezente semnele
de inflamaţie şi de supuraţie.
- Osteomielita posttraumatică - apare după 3-4 săptămîni, mai ales în fracturi
deschise.
- Căluşul vicios este rezultatul consolidării incorecte a fracturii. Se datorează
reducerii sau imobilizării incorecte, sau deplasării fragmentelor osoase sub aparatul
ghipsat. Căluşul vicios duce la dereglarea funcţiei articulaţiei din vecinătate şi apariţia
artrozei. Corectarea se realizează pe cale chirurgicală şi constă în osteoclazie,
osteotomie, axare corectă a fragmentelor osoase şi imobilizare.
- Pseudoartroza este lipsa consolidării osoase, cu formarea unui ţesut fibros
între fragmentele osoase şi formarea unei false articulaţii. Se datorează pierderilor de
substanţă osoasă, reducerii incorecte a fragmentelor care rămîn la distanţă (fără
contact) între ele, interpoziţiei de părţi moi etc. Pseudoartroza necesită rezolvare pe
cale chirurgicală.
- Osteoporoza posttraumatică - demineralizarea intensă şi decalcificarea osului,
cauzată de factori vasculari sau endocrini. Se caracterizează prin dureri, tulburări
vasomotorii şi edem dur, situat pe faţa normală a mîinii sau piciorului. Suplimentar se
indică sărurile de Ca, vitamina D,.
174
îngrijirea bolnavilor cu fracturi

îngrijirea bolnavilor cu fracturi impune crearea unui confort fizic adaptat la natura
traumatismului şi a unui climat psihoemoţional pozitiv, ceea ce îi va ajuta bolnavului
să se obişnuiască mai repede cu starea în care se află şi să se adapteze la condiţiile de
spital.
Asistentul medical:
- pregăteşte patul bolnavului, care trebuie să fie adaptat la natura şi gravitatea
fracturii. Pentru traumatizatul tratat prin extensie continuă pregăteşte pat rigid cu
saltea antidecubit, dispozitive şi materiale necesare pentru extensie (vezi tema
Instrumentarul chirurgical, cap. Perioada intervenţiei chirurgicale)-,
- monitorizează şi înregistrează parametrii funcţionali vitali (respiraţia, pulsul,
TA, temperatura corpului, diureza);
- urmăreşte regimul alimentar al bolnavilor şi asigură alimentaţia pasivă a celor
ce nu se pot alimenta de sine stătător;
- ajută bolnavii imobilizaţi la pat să efectueze măsurile de igienă zilnică;
- serveşte urinarul/plosca în pat şi realizează tualeta intimă a bolnavilor;
- efectuează măsuri de prevenire a eventualelor complicaţii ce pot apărea la
bolnavii imobilizaţi la pat pe o perioadă indelungată: pneumonia hipostatică, escarele
de decubit etc. (vezi cap. Perioada postoperatorie);
- insistă ca bolnavul să efectueze mişcări active în articulaţiile libere, chiar din
primele zile după traumă. Mişcările active ameliorează circulaţia sangvină în
membrul fracturat, accelerează procesul de consolidare a fracturii şi previn atrofia
musculară, osteoporoza etc.;
- supraveghează starea membrului toracic/pelvin imobilizat în aparat ghipsat.
Bolnavii pot prezenta dureri determinate de reducerea incorectă a fracturii sau de
aparatul ghipsat aplicat incorect. Se va atrage atenţie la culoarea şi temperatura
falangelor, lipsa/prezenţa edemului, a pulsului periferic, precum şi a mişcării
falangelor.;
- supraveghează şi pansează bolnavii trataţi prin extensie continuă cu broşă
transosoasă şi cei cu aparat Ilizarov, asigurînd cu stricteţe asepsia.
Examinează atent locurile de contact al broşei/broşelor cu tegumentul şi le
dezinfectează cu sol. Iodonat 1%, sol. Alcool etilic 70%, aplică pansamente în formă
de pantalonaşi, umezite cu sol. Alcool şi le fixează cu fixatoare din plută (dopuri din
cauciuc).
Pentru a preveni traumatismul habitual, rutier, al pietonilor etc., se face educaţie
pentru sănătate în sectorul primar de către asistentul medical în echipă cu medicul de
familie, şi anume: discuţii, lecţii şi exemple de cazuri clinice.
tâfih t
£f ÎNTREBĂRI DE AUTOEVALUARE
1. Ce tipuri de traumatisme cunoaşteţi?

2. Cum diferenţiaţi un traumatism deschis de unul închis?
3. Prin ce se manifestă contuzia ţesuturilor moi?
175
Chirurgie generală
4. Ce măsuri veţi întreprinde în cazul în care suspectaţi o entorsă?

5. Prin ce se deosebeşte luxaţia de subluxaţie?
6. Ce tipuri de luxaţii cunoaşteţi?
7. Care sînt semnele clinice ale luxaţiei?
8. Ce pericol prezintă sindromul de compresiune îndelungată pentru viaţa
accidentatului?
9. Care este algoritmul asistenţei de urgenţă în sindromul de compresiune
îndelungată?
10. Cum înţelegeţi noţiunile de plagă: nepenetrantă, penetrantă şi perforantă?
11. Care sînt semnele clinice caracteristice ale plăgilor?
12. Cum acordaţi asistenţa de urgenţă în plăgi?
13. Ce pericol prezintă şi ce măsuri veţi întreprinde în cazul plăgilor prin
muşcare?
14. Cu ce scop se efectuează toaleta primară chirurgicală a plăgii?
15. în ce constă tratamentul local al plăgilor septice?
16. Ce tipuri de vindecare a plăgilor cunoaşteţi?
17. Pentru care tipuri de plăgi este caracteristică vindecarea secundară?
17. Din ce cauză apar fracturile congenitale?
18. Explicaţi noţiunile de „fractură patologică", „fractură în lemn verde".
19. Cum deosebiţi o fractură deschisă de una închisă?
20.Ce date vă poate oferi inspecţia în cazul în care suspectaţi o fractură?
21.Apreciaţi starea accidentatului cu fractură deschisă a femurului la care Ps - 120
b/min, TA - 80 mm Hg.
22.Ce măsuri de urgenţă veţi întreprinde în cazul unei fracturi deschise a oaselor
gambei?
23.Improvizaţi o imobilizare în fractura membrului toracic/pelvin, în cazul în care nu
dispuneţi de aţele standarde şi nu aveţi nici un material rigid la îndemînă.
24. Ce metode de tratament al fracturilor cunoaşteţi? Argumentaţi.
25.Profilaxia căror complicaţii trebuie riguros îndeplinită la bolnavii cu broşă
continuă transosoasă?
176
177
14. ARSURILE
Definiţie: Arsurile sînt o categorie specifică de traumatisme cauzate de acţiunea unor

agenţi termici, chimici şi ionizanţi care, pe lîngă dereglările locale tisulare, produc şi
dereglări generale.
14.1. ARSURILE TERMICE

în funcţie de temperatura şi durata acţiunii agentului agresor, precum şi
de profunzimea leziunii, manifestările clinice locale sînt de patru grade:
Gradul I - este afectat stratul cornos al pielii. Are loc dilatarea capilarelor,
creşterea permeabilităţii lor cu diapedeza de lichid în spaţiul interstiţial. Pacientul are
senzaţia de usturime, durere, prurit. Local se atestă edem şi hiperemia învelişului
cutanat (des. 66 a; pl. color 5). Aceste modificări dispar pe parcursul a 24-48 de ore.
Uneori rămîne o pigmentaţie mai mult sau mai puţin pronunţată.
Gradul II - este afectat stratul epidermic. Patologia este determinată de acţiunea
agresivă asupra planului capilar subdermal, cu extravazarea paroxistică. Lichidul
acumulat detaşează straturile distruse de cele subiacente intacte. Durerile sînt mai
pronunţate. Pe suprafaţa afectată se formează flictene cu conţinut gălbui - plasmă
sangvină (des. 66 a, b; pl. color 5). Dacă tratamentul este activ şi adecvat, vindecarea
decurge fără sechele.
Gradul III (des. 66 b; pl. color 5). în funcţie de profunzimea mortificării stratului
dermal, distingem gradul III A şi III B. în combustii de gradul III A rămîne intact
stratul germinativ şi, la o tratare adecvată, are loc epitelizarea totală a suprafeţei
agresate. în combustie de gradul III B are loc necroza dermului, inclusiv a stratului
germinativ. Dacă epitelizarea marginală nu reuşeşte să acopere toată suprafaţa, în
centru se vor forma granulaţii care necesită plastie cutanată. Dacă nu se intervine
chirurgical la timp, se dezvoltă ţesut conjunctiv, cu formarea ulterioară a cicatricelor
vicioase inestetice.
Arsurile de gradul IV se caracterizează prin
mortificarea dermului şi a ţesuturilor subia-
cente, inclusiv carbonizarea oaselor (des. 67;
pl. color 5). Aceste combustii, în procesul de
Des. 66. Arsuri termice:

tratament, necesita excizie primara precoce sau a) de g r a d u | b ) de gradu| „.„
178
A r s u r ile
amputare cu plastie cutanată ulterioară şi autogrefe sau

alogrefe (operaţii reconstructive).
Starea generală şi evoluţia clinică depind nu numai de
profunzimea combustiei, dar şi de suprafaţa acesteia,
care poate fi determinată prin următoarele metode:
a) după regula palmei. S-a constatat că palma unei
persoane adulte este egală aproximativ cu 1,2% din
suprafaţa totală a corpului (des. 68 a);
Des. 67. Combustie de gr. IV.
b) după regula cifrelor „9" (metoda Wallace) (des.
68 b). S-a constatat că, din suprafaţa totală a corpului:
capul şi gîtul constituie 9%; membrele superioare
constituie 2 x 9%; partea anterioară a trunchiului
constituie 2 x 9%; partea posterioară a trunchiului
constituie 2 x 9%; membrele inferioare constituie
2 x 9 % fiecare; zona perineală constituie 1% ;
c) Regula Postnikov: o peliculă aseptică
transparentă se aplică pe suprafaţa combustiei şi se
desenează conturul. Suprapunînd desenul pe hîrtie
milimetrică, putem determina suprafaţa afectată
(suprafaţa arsurii în % este egală cu raportul dintre
suprafaţa totală a corpului în cm2 şi suprafaţa Des. 68. Determinarea suprafeţei
combustiei în cm2). combustiei: a) regula palmei; b)
regula cifrelor„9".
/Notă:
Suprafaţa totală a corpului este egală cu
aproximativ 16000-18000 cm2.
d) Metoda Dolinin de apreciere a su-

prafeţei şi gradului combustiei (des. 69).
Este cea mai practică metodă
utilizată în prezent în combustiologie.
Conform semnelor convenţionale din 1
legendă, pe planşele standard se indică
II
(haşurează) gradul şi suprafaţa arsurii.
Cunoaşterea aproximativă a su- IHA
prafeţei este obligatorie, deoarece din IIIB-IV Des. 69.
practică s-a stabilit că arsurile de gra- Metoda Dolinin.
179
dul IITII-IV, care depăşesc 6% la copii şi 10% la adulţi, sînt însoţite de şoc prin
combustie. în aceste cazuri nu mai vorbim de arsuri, ci de boala arşilor.
14.2. BOALA ARŞILOR

Manifestările sistemice ce se produc în organismul arşilor poartă denumirea de
„boala arşilor" („boală combustională"). Boala arşilor evoluează în 4 perioade: de
şoc, de toxemie, de septicotoxemie, de reconvalescenţă.
Perioada de şoc
Gravitatea şi evoluţia clinică a şocului sînt determinate de următorii factori:
a) numărul enorm de impulsuri dureroase, ale căror consecinţe este inhibiţia
profundă a SNC;
b) pierderea rapidă a unei cantităţi mari de plasmă sangvină. Astfel volumul de
sînge circulant se micşorează, iar viscozitatea lui creşte. Ca rezultat este dereglată
circulaţia sîngelui la nivel capilar, urmată de oligurie pînă la anurie;
c) al treilea factor este autointoxicarea. Indiferent de starea pacientului,
metabolismul are loc. Deci, dacă se instalează oliguria şi, cu atît mai mult, anuria,
deşeurile metabolice nu vor putea fi evacuate. A doua sursă de intoxicare sînt
ţesuturile în descompunere de la nivelul agresat.
Şocul termic se declanşează în două faze. Cu cît faza erectilă este mai
pronunţată şi mai de durată, cu atît mai grav este pronosticul. Durata şocului este de
2-72 de ore.
Starea pacientului este gravă sau foarte gravă. Tegumentele sînt palide, mai
tîrziu devin cianotice; pulsul accelerat, slab pînă la filiform; valorile TA în
prăbuşire rapidă; respiraţia este superficială, frecventă; oligurie pînă la anurie.
- întreruperea acţiunii agentului vulnerant;
- în cazul în care hainele sînt cuprinse de flăcări - focul se stinge cu o
plapumă, pînză de cort, prelată etc.;
- degajarea victimei din focar, ţinînd cont de securitatea personală;
- calmarea pacientului;
- suprimarea durerilor prin administrarea analgezicelor i/v;
- scoaterea hainelor prin desfacere cu foarfecele pe cusături;
- evaluarea profunzimii şi suprafeţei afectate;
- aplicarea unui pansament aseptic. Este indicat pansamentul umezit cu sol.
Furacilină;
- imobilizarea de transport (dacă sînt interesate membrele);
- prevenirea suprarăcirii accidentatului, dar şi supraîncălzirea în anotimpul
cald;
- se administrează pe cale enterală lichide în cantităţi mari.
în şocul de gradele II-IV se administrează urgent i/v susbstituenţi ai sîngelui. La
necesitate se poate administra, pe cale enterală, un amestec de glucoză, soluţie
fiziologică şi bicarbonat de Na în proporţii egale. La prima posibilitate -
oxigenoterapie, ser fiziologic glucozat. Spitalizarea de urgenţă în secţia de
reanimare şi terapie intensivă.
Obiective de urmat:
Bolnavul va fi culcat pe pat funcţional astfel încît suprafaţa afectată să nu fie
comprimată. Se va conecta imediat O, umezit prin sonda nazală. I/v se va
administra sol. Poliglucină sau Albumină 5-10%, sol. fiziologică, sol. Glucoză 5-
10%, bicarbonat de Na 4%. Se va determina grupa de sînge, pentru a putea trece la
transfuzii de plasmă proaspăt conservată. Se va efectua în mod obligatoriu sondajul
vezical, cu aplicarea unei sonde continue, pentru a monitoriza diureza. Se vor
administra antibiotice cu spectru larg de acţiune, desensibilizante, glucozide
cardiace, vitaminele gr. B şi C. în cazuri foarte grave se vor administra preparate
hormonale.
Se consideră că bolnavul este deşocat cînd: TA sistolică - 100 mm col. Hg,
pulsul - 100 b/min., urina eliminată atinge nivelul de 1 ml/kilocorp pe minut, în
starea de şoc sînt contraindicate orice manevre chirurgicale.
Perioada de toxemie
în intervalul de timp cînd accidentatul a fost în stare de şoc, în patul vascular s-
au acumulat reziduuri metabolice. O dată cu îmbunătăţirea circulaţiei sangvine are
loc invadarea patului vascular cu toxine de la nivelul plăgii, provenite din ţesuturile
dezintegrate. Starea pacientului este gravă sau foarte gravă: temperatura septică,
frisoane, tahicardie, tahipnee, puls accelerat, TA la limita fiziologică inferioară.
Tratamentul va fi identic perioadei de şoc, adăugind preparate dezintoxicante:
Hemodez, Neocompensan, Reopoliglucină şi se va stimula diureza.
Perioada de septicotoxemie
Toate combustiile de gradul II-IV sînt infectate. Microbii saprofiţi, care
vegetează permanent pe învelişul cutanat, găsesc un mediu de nutriţie favorabil şi
capătă însuşiri patogene. Paralel, se asociază infecţia cu stafilococi aurii şi micelii.
Rezultatul acestei infecţii mixte este distrugerea septică a epiteliului în
dezvoltare, necroza ţesutului de granulaţie afectînd procesul de vindecare. Dez-
voltarea infecţiei este însoţită de febră tardivă, hiperleucocitoză şi VSH accelerat.
Se pot dezvolta focare purulente secundare. Pacientul este palid ori cianotic, în
agitaţie hipoxică.
Frisoanele, contracţiile musculare, tahicardia şi tahipneea, afectarea funcţiei
renale indică declanşarea şocului septic.
Obiective de urmat:
- administrarea antiboticelor în funcţie de antibiogramă (de regulă 2 pe căi
diferite);
- terapie intensă de dezintoxicare, cu stimularea diurezei;
- vitaminele B şi C;
- desenzibilizante;
- transfuzii repetate de sînge proaspăt conservat;
- plasmă sangvină sau substituenţi ai acesteia (Gelofuzin, Refortan);
- glucocizi cardiaci;
- clorură de Ca;
- sol. bicarbonat de Na;
- sol. Glucoză 10%;
- soluţie izotonică;
- imunoglobulină antistafilococică.
Perioada de convalescentă
t
în această fază (de însănătoşire) se ameliorează treptat funcţia organelor de

importanţă vitală. Pacientul va avea un regim activ. Se va acorda o atenţie
deosebită alimentaţiei. Se va continua vitaminoterapia, terapia de desensibilizare şi
de stimulare a forţelor imunologice. Pe tot parcursul tratamentului bolii
combustionale se vor monitoriza funcţiile organelor de importanţă vitală şi se va
efectua corecţia lor.
Tratamentul local depinde de gradul combustiei.
Poate fi efectuat prin metoda închisă - pansamente cu antiseptice:
- în combustii de gr. I este suficientă badijonarea cu soluţie de Betadină;
- în combustii de gr. II - după badijonarea cu alcool 70% ori sol. Betadină a
ţesuturilor în jurul combustiei, se va efectua deschiderea flictenelor, se va aplica
pansament aseptic umezit cu Furacilină sau Betadină;
- în combustii de gr. III - badijonarea cu alcool, înlăturarea ţesuturilor de-
vitalizate şi aplicarea pansamentului aseptic umezit cu Furacilină sau Betadină.
După 6-8 zile se vor înlătura crustele (necrectomia). în această perioadă, dacă plaga
termică este curată, sînt recomandabile operaţiile reconstructive (plastia cutanată).
Combustiile se pot trata şi prin metoda deschisă - sub carcasă, unde se menţine t°
de 37°C. Suprafaţa combustiei se pulverizează cu Pantenol (spray), în procesul de
tratament prin această metodă, suprafaţa combustiei se acoperă cu o crustă;
- în combustii de gr. IV, după apariţia granulaţiilor şi excluderea eliminărilor
supurative, se vor face plastii. Tehnica operatorie depinde de suprafaţa afectată şi
de localizarea ei. Poate fi efectuată „în timbre poştale", cu fîşii perforate, fîşii
întregi etc. De regulă, se folosesc autogrefe, care se prelevează cu dermatomul de
pe părţile sănătoase ale bolnavului. De la alte persoane se va lua transplant
(alogrefe) doar pentru pacienţii cu o suprafaţă afectată vastă. Peste 6-8 luni, cînd
formarea cicatricelor s-a stabilit, sînt recomandabile operaţiile reconstructive.
14.3. ARSURILE CHIMICE

Arsurile chimice (pl. color 5) sînt mai rar întîlnite decît cele termice, dar sînt
periculoase prin acţiunea de deshidratare celulară şi procesele fizico-chimice care
alterează sistemele enzimatice.
Aspectul anatomoclinic şi gravitatea leziunilor sînt în funcţie de proprietăţile
substanţei, de cantitatea, de concentraţia şi durata ei de acţiune, precum şi de
permeabilitatea ei în ţesuturi.
Arsurile chimice pot fi produse de acizi, de baze concentrate, fosfor etc.
Arsurile cu acizi se caracterizează prin deshidratarea ţesuturilor şi coagularea
proteinelor. Se produce o escară galben-brună, mai mult sau mai puţin dureroasă, şi
eden.
Bazele concentrate (hidroxidul de sodiu, de potasiu, oxidul de calciu) produc
saponificarea grăsimilor. Suprafaţa afectată are aspect de ulceraţie umedă- murdară.
Substanţele alcaline au o mare putere de difuziune, care acţionează în profunzime,
dacă substanţa nu a fost înlăturată. Oxidul de Ca (varul nestins) are şi acţiune
termică la contact cu apa.
Arsurile provocate de arme chimce se caracterizează prin apariţia flictenelor în
arsuri de gr. II-III. Absorbţia substanţelor chimice în patul vascular provoacă
leziuni ale sistemului nervos, ale căilor limfatice şi ale tubului digestiv.
în toate cazurile de arsuri chimice, cicatrizarea se produce lent, formîndu-se
cicatrice vicioase, inestetice, care duc la tulburări funcţionale ale regiunii interesate.
Asistenţa de urgenţă constă în îndepărtarea şi neutralizarea substanţei chimice.
Ea include:
- spălarea din abundenţă cu apă sau cu ser fiziologic;
- neutralizarea acizilor cu soluţii alcaline diluate de bicarbonat de Sodiu 2%
sau de Amoniac 1%, iar a bazelor cu soluţii acide slabe (acid acetic sau citric);
- înlăturarea particulelor de fosfor cu pensa sau cu apă, aplicarea pan-
samentului cu soluţie de sulfat de Cupru sau presărarea regiunii afectate cu talc
steril.
J Atenţie!
M Arsurile produse de acidul sulfuric şi oxidul de Ca (varul nestins) nu se spală cu apă
(la combinarea lor cu apa se elimină căldură şi se produce suplimentar o arsură
termică);
- suprimarea durerilor;
- pansament aseptic pe suprafaţa lezată;
- spitalizarea de urgenţă a pacientului într-o unitate spitalicească specializată.
Tratamentul arsurilor chimice este local şi general, asemănător celui
descris la arsurile termice.
14.4. ARSURILE ACTINICE (PRIN IRADIERE)

Arsurile prin iradiere pot surveni ca urmare a tratamentului îndelungat şi repetat
al radioterapiei sau a acţiunii altor factori ionizanţi. După gravitate, deosebim arsuri
de gr. I (forma eritematoasă), gr. II (forma buloasă) şi gr. III (forma ulceroasă).
Exploziile atomice sînt însoţite de o emanaţie de lumină cu o intensitate de
2000 de ori mai mare decît cea solară. Arsurile survin la 900 m de epicentrul
exploziei şi sînt agravate de iradiaţiile a, fi şi cu neutroni. Se disting următoarele
stadii evolutive ale acestor arsuri:
I. Eritem (des. 70 a) însoţit de edem, prurit şi dureri care durează 2-3 zile.
II. Perioada latentă care durează 3-7 zile.
III. Pe suprafaţa afectată apar flictenele (des. 70 b, c).
IV. La aproximativ o lună după iradiere, durerile se intensifică, apar ulceraţiile
şi necrozele (des. 70 d).
Des 70
- - Arsuri actinice (prin
iradiere).
V. Apar leziuni cutanate cronice, ulceraţii, atrofii, scăderea imunităţii. Uneori,
tarele tardive sînt afecţiuni maligne.
Tratamentul este identic cu cel al arsurilor termice, însă este obligatorie
decontaminarea.
14.5. ARSURILE ELECTRICE. ELECTROCUTAREA

Definiţie: Modificările locale şi cele sistemice (reversibile sau ireversibile) din
ţesuturi produse sub acţiunea curentului electric, le numim traumatisme provocate
prin electrocutare.
Sursele de curent electric pot fi:
- naturale: fulgerul sau unele animale marine;
- artificiale: contactul cu un conductor de electricitate neizolat sau neres-
pectarea regulilor de securitate.
Prin corpul uman curentul electric parcurge calea cea mai scurtă spre alt
conductor sau sol. Traiectul parcurs de el se numeşte „lanţ de curent" şi poate avea
diferite configuraţii:
- „lanţul" superior - de la o mînă la alta - este cel mai puţin periculos;
- „lanţul" inferior - de la un picior la altul;
- „lanţul" complet - curentul trece nu doar prin toate membrele, ci şi prin cord,
fiind adesea letal.
Deplasarea curentului se face de-a lungul vaselor sangvine, dat fiind faptul că
Fe++ din eritrocite le conferă însuşirea de cel mai bun conductor din organismul
uman.
Condiţiile electrocutării:
- atingerea unui conductor neizolat cu o parte a corpului sau cu o haină udă;
- folosirea instrumentelor speciale, dar neizolate;
- apropierea de un fir de înaltă tensiune rupt, căzut la pămînt;
- folosirea obiectelor electrice casnice defectate;
- fulgerul - unul dintre cele mai grave accidente.
Gravitatea agresiunii depinde de intensitatea curentului (amperii omoară), de
tensiunea lui (volţii ucid), diferenţa de potenţial a energiei electrice dintre două
puncte ale unui conductor, durata acţiunii, caracterul mediului înconjurător
(umiditatea) şi starea biologică a organismului (subnutriţie, stres etc.).
Tensiunea va fi cu atît mai mare, cu cît mai mare este rezistenţa ţesuturilor (os,
strat celuloadipos, tendoane, muşchi, nervi, vase sangvine). Energia electrică se
transformă în energie termică, dacă vine în contact cu tegumentele
- efectul Joule. Temperatura înaltă provoacă coagularea ţesuturilor, punînd în
evidenţă „marca" conductorului.
Curentul alternativ este mai periculos decît cel continuu.
Contactul accidentatului cu sursa de curent poate fi:
- direct unipolar - victima se află între doi conductori sau între conductor şi
pămînt;
- direct bipolar - accidentatul rămîne interpus între două puncte ale aceluiaşi
conductor sau în contact cu două surse diferite de electricitate;
- contact indirect unipolar - prin intermediul arcului voltaic produs de o
scînteie electrică.
J Atenţie!
ST Modificările produse de arcul voltaic sau o rezistenţă incandescentă (reşou) nu sînt
traume electrice, ci combustii, şi vor fi tratate ca atare.
Prin urmare, leziunile provocate de curentul electric pot fi rezultatul supraîncălzirii
ţesuturilor la trecerea curentului electric şi a energiei termice degajate de arcul
voltaic.
în caz de electrocutare se produc:

- leziuni termice (arsuri);
- leziuni chimice - electroliza lichidelor - bune conductoare de electricitate;
- leziuni mecanice: fracturi, ruperea ligamentelor etc.
Manifestările clinice locale
Efectul Joule - reprezintă coagularea ţesuturilor la o temperatură foarte înaltă,
acestea capătînd o nuanţă albicioasă, retractate puţin, cu suprafaţa de la
punctiformă la carbonizarea unor segmente. Uneori tegumentele din jur sînt
impregnate cu particule de metal al conductorului. Trecerea curentului prin vasele
sangvine are drept consecinţă coagularea proteinelor şi formarea de trombi, urmate
de ischemie şi foarte rapid de necroze.
Leziunile tisulare în combustiile electrice sînt întotdeauna mai vaste decît cele
vizualizate la locul de contact („marca curentului") şi ieşire - ceea ce nu trebuie
neglijat în cursul tratamentului.
Manifestările clinice generale depind de intensitatea, tensiunea şi tipul cu-
rentului electric. Totuşi, importanţa cea mai mare o are caracterul „lanţului electric"
şi durata acţiunii.
Des. 71. Modificări locale în electrotraumă.

Modificările sistemice pot fi:
- tulburări de ritm cardiac (curentul de tensiune joasă produce fibrilaţii, iar cel
de tensiune înaltă - stop cardiac);
- tulburări respiratorii - apnee, care este consecinţa afectării centrului respirator
sau a contracţiilor tetanoforme ale musculaturii toracelui şi ale diafragmului;
- tulburări de conştiinţă, pot fi consecinţa acţiunii directe a curentului electric
asupra structurilor cerebrale sau a hipoxiei profunde şi prelungite în timp.
Electrocutarea poate duce la sechele tardive foarte grave: cecitate, afazie şi
hemiplegii.
Şocul electric
Debutul este considerat momentul contactului cu sursa electrică, din cauza
spasmului muscular violent. La scurt timp apar contracţiile musculare tonico-
clonice generalizate.
Contracţia musculaturii netede (vasculare) are drept consecinţă creşterea TA şi
a tensiunii intracraniene.
Mioglobina din ţesuturile necrozate şi muşchii ischemici induc rinichiul de şoc.
Pe acest fundal se poate dezvolta pancreatita necrotică, perforaţii gastrice şi
intestinale.
Măsuri de maximă urgenţă:
1) siguranţa salvatorului;
2) întreruperea curentului electric de la
panoul de distribuţie (metoda optimă);
3) tăierea firului electric cu un instrument
electroprotejat (izolat);
4) îndepărtarea firului cu un lemn uscat sau
cu un obiect de cauciuc;
5) îndepărtarea accidentatului de la fir,
Des. 72. îndepărtarea accidentatului de la fir.
trăgîndu-1 de hainele uscate (des. 72)
s/ Atenţie!
Se cere multă precauţie în condiţiile umede. în aceste cazuri se poate improviza un laţ
făcut din centură, eşarfe etc. care să fie foarte atent îmbrăcat pe picioarele
accidentatului, trăgîndu-l astfel departe de conductor.
Din cîmpul electric creat de un capăt de fir de înaltă tensiune, indiferent de metoda
folosită, se va ţine cont că:
- nu se mişcă din acel loc, păşind îndărăt (riscul de a se include în acest cîmp);
- îndepărtarea se va face fără a ridica picioarele de la pămînt (se va mişca talpa
piciorului pe suprafaţa solului în aşa fel încît vîrful unui picior să atingă călcîiul
celuilalt). Mişcările se vor repeta pînă la ieşirea din zona de pericol.
Nici un accidentat electric nu se va îngropa în sol (metoda populară).
Evaluarea stării generale a accidentatului se va face rapid, blînd, complet,
începînd
cu parametrii vitali:
- sistemul respirator: prezenţa sau absenţa mişcărilor de respiraţie,
Chirurgie generală
permeabilitatea căilor respiratorii (eventuala deblocare);

- sistemul cardiovascular: prezenţa sau absenţa bătăilor cardiace;
- starea de conştiinţă: normală, obnubilată sau absentă.
Este solicitată ambulanţa (echipa de reanimare). Asistenţa de urgenţă:
1. în caz de apnee, dar cu prezenţa bătăilor cardiace, se recurge la resuscitare
respiratorie „gură la gură" (vezi capitolul Starea terminală).
2. La prima ocazie se administrează sol. Lobelină sau Cicitonă.
3. Dacă este necesar, se recurge la respiraţie dirijată.
4. Dacă respiraţia este prezentă, dar se constată stopul cardiac, se face masajul
indirect al cordului.
5. La sosirea ambulanţei sau în prima instituţie medicală se va administra 0,5 ml
sol. Atropină 0,1%, apoi 1 ml Adrenalină în bolus (intracardiac).
Prezenţa semnelor morţii clince impune resuscitarea cardiorespiratorie imediată.
j Atenţie!
|Y Indiferent cît de satisfăcătoare ar fi starea electrocutatului în momentul examinării, el
va fi, în mod obligatoriu, spitalizat, ştiind că mai tîrziu pot surveni modificări
foarte severe.
în toate cazurile nu vor fi neglijate modificările locale, iar tactica imediată este
identică celei din cazul combustiilor.
în spital se va efectua:
- Monitorizarea funcţiilor organelor de importanţă vitală.
- în caz de necesitate, se va face intubarea cu trecere la respiraţie dirijată.
- Administrarea soluţiilor pentru deşocare cu stimularea diurezei.
- Adrenalină intracardiac la indicaţie.
- Defibrilarea după indicaţia ECG.
- Sondă continuă în vezica urinară.
- Se impune alimentarea parenterală.
- Antibiotice cu spectru larg de acţiune.
- Vitaminoterapie: C şi grupul B.
Tratamentul local:
- se va evalua bilanţul leziunilor asociate pentru tratamentul adecvat;
- se vor efectua incizii şi excizii precoce pentru decompresie şi micşorarea
ischemiei;
- în cazul extremităţilor devitalizate sau carbonizate se va efectua ampu- taţia
precoce.
La îngrijire se va ţine cont de starea generală a pacientului şi de complicaţiile
care ar putea să apară, pentru a planifica măsurile de profilaxie (escare, pneumonia
de stază, trombembolia).
188 ÎNTREBĂRI DE AUTOEVALUARE
1. Argumentaţi cuvintele din definiţie „modificările fiziologico-funcţionale".

2. Cum veţi diferenţia arsura de gradul II de cea de gradul III?
3. Ce metode de determinare a suprafeţei arse cunoaşteţi? Argumentaţi.
4. Care este algoritmul asistenţei de urgenţă în arsurile termice?
5. Ce n-aţi accepta la stingerea hainelor arzînde? Argumentaţi.
6. Care sînt perioadele bolii arşilor?
7. în faza şocului termic poate fi administrat i/v concentratul eritrocitar?
Argumentaţi răspunsul.
8. Explicaţi de ce a doua perioadă a bolii arşilor se numeşte „de toxemie"?
9. Care factori favorizează declanşarea perioadei de septicotoxemie şi dacă este ea
obligatorie?
10. Ce tipuri de tratament local al arsurilor cunoaşteţi? Argumentaţi.
11. De ce arsurile din zona feţei se tratează prin metoda deschisă?
12. Profilaxia cărei infecţii este obligatorie în arsuri termice?
13. Modificările locale la acţiunea acizilor şi a bazelor concentrate asupra
ţesuturilor sînt identice? Argumentaţi.
14. în care arsuri chimice n-aţi accepta spălarea suprafeţei lezate cu apă?
Argumentaţi.
15. Care sînt particularităţile A r s u r ile
arsurilor actinice?
16. Argumentaţi rolul cadrului medical mediu în promovarea educaţiei pentru
sănătate în comunitate vizînd arsurile.
17. Prin ce semne clinice se manifestă agresiunea electrică?
18. Cum puteţi proteja copiii de agresiunea electrică în condiţii casnice?
19. în baza căror semne veţi constata moartea clinică?
20. Cum veţi resuscita un electrocutat în moarte clinică?
189
15. DEGERATURILE
Definiţie: Degerăturile sînt leziuni cauzate de acţiunea directă a £ _ frigului

asupra corpului uman, în cursul unei expuneri, pe o perioadă mai mult sau mai
puţin îndelungată, la o temperatură, de regulă, sub 0° C, ce generează inhibiţia
centrelor de termoreglare.
Umiditatea reprezintă principalul factor în apariţia degerăturilor.
Un rol favorizant îl au şi mijloacele de protecţie necorespunzătoare împotriva
frigului. Astfel, îmbrăcămintea şi mănuşile prea strimte care stînjenesc circulaţia
sangvină de întoarcere venoasă, precum şi lipsa stratului de aer izo- lant dintre
tegumente şi haine contribuie la producerea degerăturilor.
Sînt lezate, mai frecvent, extremităţile corpului: degetele mîinilor şi picioarelor,
nasul, urechile şi bărbia (zone mai slab vascularizate şi mai puţin protejate).
Fenomenele foarte grave de hipotermie cu risc vital sporit survin la persoanele în
stare de ebrietate. Degerăturile se instalează mai frecvent la persoanele fără
conştiinţă (comă, intoxicaţii acute cu alcool).
Frigul are asupra ţesuturilor o acţiune atît directă, cît şi indirectă.
Acţiunea indirectă se manifestă prin iritarea terminaţiilor nervoase tegu-
mentare, care provoacă spasme vasculare, reducerea fluxului sangvin periferic şi
apariţia consecutivă a trombozelor vasculare în regiunile expuse la frig. Ulterior, se
produce atonia şi creşterea permeabilităţii capilare, care conduce la staza venoasă în
sectorul vascular periferic şi apariţia unui edem important.
Acţiunea directă constă în formarea cristalelor din apa interstiţială, ducînd la
alterarea proteinelor: cristalele formate lezează membranele şi organitele celulare.
Clasificarea şi caracteristica degerăturilor

în funcţie de intensitatea frigului, durata de expunere, asocierea factorilor
favorizanţi, precum şi de reactivitatea organismului, leziunile locale, deosebim 4
grade de degerături:
Degerătura de gradul I este numită şi „dermatită eritematoasă". în formele cele
mai uşoare, aceasta se manifestă subiectiv prin senzaţie de înţepături şi furnicături
în regiunile expuse acţiunii frigului. în formele mai avansate apar dureri violente,
însoţite de senzaţie de usturime şi chiar tulburări de sensibilitate: furnicături,
amorţeală, senzaţie de cald sau de rece.
Examenul obiectiv. La cîteva ore după încetarea acţiunii frigului, la nivelul
zonei respective se formează un edem voluminos, care poate persista cîteva
190
săptămîni. Tegumentele au un aspect violaceu, iar după 7-10 zile încep să se
descuameze.
Degerăturile de gradul II (des. 73 a; pl. color 5) se caracterizează prin lezarea
stratului superficial al pielii (pînă la zona de creştere) şi formarea flictenelor
umplute cu lichid transparent. De obicei, flictenele se formează în primele 24 de
ore şi, mai rar, în a 2-a, a 3-a zi. După deschiderea lor, rămîne o suprafaţă roşie-
D e g e r a t u r ile
violacee, uneori acoperită cu fibrină,

sensibilitatea tactilă şi dureroasă la atingere
este păstrată. Subiectiv, leziunile de gr. II se
manifestă prin dureri şi senzaţii parestezice.
Degerăturile de gr. II se vindecă fără sechele,
într-o perioadă de cîteva săptămîni.
Degerăturile de gradul III (des. 73 b; pl.
color 5) interesează toată grosimea dermului şi
poate cuprinde şi hipodermul. Subiectiv, se
caracterizează prin tulburări de sensibilitate.
Leziunile necrotice se caracterizează prin
apariţia unui aspect plumburiu al pielii, la
nivelul căreia apar vezicule albăstrui. Peste 7-
10 zile se dezvoltă necroza uscată sau umedă şi
se formează linia de demarcare. Peste cîteva
săptămîni acest placard negru se detaşează,
lăsînd pe acel loc o ulceraţie atonă.
Vindecarea degerăturilor de gr. III se face cu
sechele, într-o perioadă de 2-3 luni.
în degerăturile de gradul IV (des. 73 c; pl.
color 5), leziunea care are aspectul de
cangrenă uscată cuprinde toate straturile
pielii, ţesutul celular subcutanat, tendoane,
Des. 73. Degeraturi: a) gr. II; b) gr. III;
muşchi, iar uneori şi osul subiacent. în faza
c) gr. IV.
acută, accidentatul este, de obicei, în stare de
şoc, somnolent, apatic sau, dimpotrivă, agitat,
în delir. Edemul ţesuturilor ocupă o suprafaţă
mai mare decît zona de necroză - dacă sînt lezate falangele, acesta se răspîndeşte pe
toată mîna/laba piciorului, iar dacă sînt lezate acestea din urmă - edemul se
răspîndeşte pe toată gamba/antebraţ. în primele zile nu putem, practic, deosebi
degerăturile de gr. III şi cele de gr. IV. Peste o săptămînă, edemul se micşorează şi,
spre sfîrşitul săptămînii a doua, apare linia de demarcare ce separă ţesuturile
necrozate de cele viabile.
191
Autoajutorul reprezintă o modalitate importantă de prevenire a degeraturilor.
Astfel, obrajii, urechile pot fi încălzite cu palmele, mîinile pot fi încălzite în axile.
Măsura de maximă urgenţă este degajarea accidentatului de sub acţiunea
frigului şi transferarea acestuia într-o încăpere moderat încălzită. Accidentatul în
stare de veghe va fi hidratat continuu cu ceaiuri şi cafea calde. Se interzice
administrarea băuturilor alcoolice - acestea favorizînd pierderea de căldură.
Regiunea degerată nu se masează, nu se fricţionează cu zăpadă şi nu se unge cu
Chirurgie generală
unguente. în cazul degerăturilor superficiale este indicată reîncălzirea rapidă a

regiunii degerate, în degerături profunde este necesară spitalizarea cît mai rapidă a
accidentatului.
Reîncălzirea se face prin scufundarea extremităţii afectate în apă cu temperatura
de 18-20°C, care, în decurs de 20-30 min., se încălzeşte treptat pînă la 36-38°C şi,
totodată, se masează membrul afectat de la periferie spre centru cu mîna sau cu un
burete bine săpunit. Peste 30-40 min., tegumentele capătă o culoare roşie intensă şi
devin calde la palpare. Extremitatea se scoate din baie, se usucă, se badijonează cu
alcool de 70% şi pe tegumentele afectate se aplică pansament aseptic. Reîncălzirea
se face cu un strat gros de vată, care se fixează cu tifon. Extremitatea afectată se
imobilizează, i se creează poziţie ridicată şi accidentatul se înveleşte în pături,
hidratîndu-se continuu cu ceaiuri fierbinţi.
Măsurile terapeutice în degerături sînt orientate spre combaterea durerilor prin
administrarea stupefiantelor (sol. Promedol 1-2% 1-2 ml) sau analgezice (soluţie
Analgină 25% sau 50% cu spasmolitice - sol. Papaverină 2% 2 ml, No- spa 2 ml
sau Baralgină).
Tratamentul degerăturilor
Tratamentul degerăturilor poate fi înfăptuit prin 2 metode: a) conservator şi b)
chirurgical. Măsurile terapeutice la etapa spitalicească vizează: leziunile locale,
starea generală a accidentatului şi prevenirea infecţiei.
Rolul principal în tratamentul conservator îl ocupă terapia de menţinere a
echilibrului hidroelectrolitic, de realimentare şi deşocare în cazuri grave.
în perioada reactivă, cînd au loc spasme vasculare, reducerea fluxului sangvin
periferic şi apariţia consecutivă a trombozelor intraarteriale şi intravenoase, se
administrează i/v:
- preparate ce normalizează procesele metabolice - Reopoliglucină, Reogluman;
- spasmolitice - sol. Papaverină 2% 2 ml, acid nicotinic 1% 2 ml cu 10 ml de
sol. Novocaină de 0,25% i/arterial;
192
- pentru profilaxia trombozelor vasculare se administrează antiagregante -
Heparină în doză de 20 000-30 000 UA, Fragmină sau Fraxiparină.
Această terapie este indicată şi în perioada precoce - primele 12 ore după
reîncălzirea extremităţilor.
Este indicată terapia de dezintoxicare, Hemodez, Neocompensan, soluţii
cristaloide - DISol, TRISol etc.

- la fiecare 6 ore se administrează subdermal 5000 UA de Heparină;
- terapia de stimulare a forţelor imunobiologice - transfuzii de sînge, plasmă;
- alimentarea parenterală - Albumină, Gelatinol, Gelofuzin, Refortan;
- antibioticoterapia;
- vitaminoterapia;
- terapia simptomatică (cardiotonice, diuretice);
- terapia specifică - imunoglobulină, plasmă antistafilococică, bacteriofagi;
- profilaxia antitetanică se va efectua în degerături de gradele II, III şi IV.
Accidentaţilor care nu au confirmarea documentară despre vaccinare, li se
administrează 1 ml Anatoxină tetanică şi 3000 UI Ser antitetanic (după metoda
Bezredco). Accidentaţilor care au confirmare documentară despre imunizarea
activă antitetanică în ultimii 2-5 ani li se administrează 0,5 ml la copii şi 1 ml la
adulţi de Anatoxină tetanică.
Tratamentul chirurgical în degerături constă în:
- necrectomie - îndepărtarea ţesuturilor necrotice în termen de pînă la 3 zile;
- necrectomie precoce (în primele 24 de ore) în cangrenă şi pericolul sep-
ticemiei şi întîrziată (peste 30 de zile de la momentul producerii traumei);
- amputarea extremităţii afectate - proximal de limita de demarcare;
- operaţii reconstructive, îmbunătăţirea funcţiei bontului, reconstituirea
defectelor cosmetice;
- suprafaţa afectată va fi protejată de asocierea infecţiei secundare;
- imobilizarea membrelor, la necesitate;
- problema amputării va fi rezolvată cînd va apărea linia de demarcare;
- plastiile dermului, de tendoane şi muşchi au scopul de a preveni cicatricele
vicioase.
Tratamentul general al degerăturilor include:
1) vasodilatatoare - în degerături de gr. I-II;
2) Dexametazon ori Cortizon;
3) Novocaină;
4) oxigenoterapia şi oxigenarea hiperbară ce micşorează de cîteva ori riscul
infecţiilor anaerobe;
5) profilaxia tetanosului;
193
Picioarele de imersie sînt rezultatul acţiunii temperaturii de 1-4 grade în
condiţii umede. învelişul cutanat are o culoare brună-cianotică şi este edemaţiat.
Pacientul acuză senzaţie de prurit intens, care sporeşte la încălzire. Se tratează în
timp de 2-3 săptămîni. Deseori, în această zonă rămîne o sensibilitate sporită la
frig.
Reţineţi!
Sînt interzise fricţiunile cu zăpadă, cu mîinile uscate sau unse cu unguent.
Chirurgie generală
îngheţarea generalizată (hipotermiă)
Procesul de termoreglare a organismului este determinat de două com-
partimente:
- compartimentul central, care include organele intratoracice, intraabdo-
minale, regiunea cervicală şi cerebrală;
- compartimentul periferic, constituit din învelişul cutanat, sistemul vascular
periferic şi ţesutul muscular.
Temperatura compartimentului central este de 37°C. Dacă temperatura
măsurată intrarectal scade la 35°C, se declanşează mecanismele compensatorii:
creşterea producerii de căldură, reducerea pierderii de căldură prin vasocon-
stricţie. Sistemul de termoreglare intră în funcţie în cazul în care t° corpului scade
pînă la 35-28°C, fiind sensibilizat de termoreceptorii cutanaţi şi răcirea sîngelui. în
momentul în care temperatura scade sub 28° C, procesele biologice se blochează şi
organismul moare.
Modificările biologice în hipotermiă se dezvoltă în trei faze fiziopatologice şi
clinice:
1. Faza reactivă sau de excitaţie hipotermică se caracterizează prin tahicardie,
tahipnee, tremurături şi TA scăzută. Accidentatul este excitat. Tegumentele sînt
hiperemiate, din cauza diminuării procesului de disociere a oxihemo- globulinei la
nivel tisular. Temperatura compartimentului periferic poate fi cu 10°C mai joasă
decît cea a compartimentului central.
2. Faza de hipotermie paralitică se caracterizează prin bradicardie, bradipnee,
astenie musculară, somnolenţă accentuată. Diferenţa de 10°C dintre temperatura
externă şi cea internă poate provoca decesul, dacă se efectuează manevre ce au ca
urmare amestecarea rapidă a sîngelui periferic cu cel central.
3. Faza terminală sau coma hipotermică - se dezvoltă cînd temperatura rectală
coboară pînă la 30-28°C. Apare fibrilaţia ventriculară, urmată de stop cardiac, care
poartă denumirea de moarte albă. îngheţarea are loc cînd temperatura este sub
35°C, iar masa ţesuturilor îngheţate este mai mare de 25%.
194
J Reţineţi!
M Nu se face nici o manoperă care să amestece rapid sîngele periferic cu cel
central!
1) resuscitarea cardiopulmonară;
2) defibrilarea cardiacă;
3) încălzirea pacientului în cadă cu apă adusă treptat pînă la 40-45°C
(extremităţile nu se cufundă în apă);
4) se dau băuturi fierbinţi;
5) sol. Glucoză caldă i/v;
6) preparate hormonale;
7) vasodilatatoare;
8) antiagregante, pentru a preveni tromboza (Heparină, Fragmină, Fra-
xiparină).
La tratament se va ţine cont de posibilitatea dezvoltării complicaţiilor precoce,
precum: pneumonii, sinuzite, otite etc.
în perioada tardivă, accidentaţii din această categorie pot suferi de arteriopatii
obliterante, miocardiopatii, insuficienţe coronariene etc.
13
1.Care sînt factorii favorizanţi ai degerăturilor?
2.Care părţi ale corpului sînt expuse cel mai frecvent degerăturilor şi cum
procedaţi în acest caz?
3.Cum veţi diferenţia degerătura de gradul II de cea de gradul III?
4.în ce caz poate surveni îngheţarea generalizată?
5.Ce modificări biologice se produc în hipotermie?
6.Depistînd un degerat în zăpadă, cum veţi proceda?
7.Cum poate fi reîncălzit un degerat?
8.Ce manevre sînt contraindicate pentru degeraţi?
9.De ce masarea membrelor introduse în baia cu apă se face de la periferie spre
centru?
10. De ce, pentru a reîncălzi un degerat, se preferă păturile calde în locul
termofoa- relor?
11. în ce constă profilaxia degerăturilor?
195
16. INFECŢII CHIRURGICALE
»
Definiţie: Modificările locale produse în ţesuturi la nivelul

JL-^ „porţii" de inoculare a agenţilor patogeni şi tulburările generale (sistemice)
ale organismului provocate de reacţia organismului la pătrunderea de agenţi
patogeni şi toxinele acestora se numesc infecţii chirurgicale care, de regulă, necesită
tratament chirurgical.
Etiopatogenia infecţiilor
Cauza infecţiilor chirurgicale o constituie varietatea mare de germeni patogeni
proveniţi din mediul extern sau germeni saprofiţi aflaţi pe tegumente şi mucoase
sau în cavităţile naturale (nazală, bucală), căi respiratorii, căi urinare şi intestine.
Unii microbi saprofiţi pot deveni, în anumite condiţii, patogeni. Microbii patogeni
pătrund în ţesuturile organismului-gazdă, se înmulţesc şi generează tulburări
funcţionale şi/sau morfologice. Ei au condiţii de viaţă aerobe sau anaerobe, pot
rămîne cantonaţi la nivelul porţii de inoculare (furuncul, abces), se pot extinde
(flegmon) sau difuza pe cale limfatică (limfangită) şi sangvină (septicemie).
Microbii anaerobi sînt deosebit de virulenţi, au acţiune necrozantă asupra
ţesuturilor şi la distanţă, prin toxinele ce le elimină, provocînd stări toxico- septice
de mare gravitate.
Toxinele sînt de două tipuri: exotoxine, care difuzează în afara germenilor
(toxina bacilului tetanic), şi endotoxine, eliberate numai în momentul distrugerii
microbilor (bacii dizenterie, tific, paratific).
Caracterul şi gravitatea unei infecţii sînt determinate de cîţiva factori:
- virulenţa microbiană;
- asocierea microbiană (sinergism microbian);
- cantitarea de agenţi patogeni inoculaţi;
- starea circulaţiei sangvine la nivelul porţii de inoculare;
- prezenţa ţesuturilor devitalizate la nivelul acesteia;
- starea imunologică a organismului-gazdă.
în declanşarea infecţiei au importanţă şi o serie de factori, cum ar fi: vîr- sta,
stări de denutriţie, anemia, dereglări metabolice (diabetul zaharat, obezitatea),
terapia îndelungată cu corticosteroizi, iradierea etc. Toţi aceşti factori duc la
insuficienţa diferitor mecanisme de apărare antimicrobiană cu caracter local şi
general.
Răspunsul local la agresiunea microbiană constă în modificări vasomotorii
(vasoconstricţie şi vasodilataţie), manifestate prin semnele locale descrise de Celsus
(dolor, rubor, calor, tumor). Ganglionii limfatici regionali, datorită conţinutului de
macrofage şi neutrofile polinucleare, vor acţiona ca filtru microbian, ce poate
asigura reţinerea sau chiar distrugerea agentului microbian.
Răspunsul sistemic la agresiunea microbiană este manifestat prin acţiunea
mecanismelor de apărare de tip antigen-anticorp şi constă într-o creştere de
imunoglobuline ca răspuns la prezenţa antigenilor din focarul inflamator (sau
postvaccinal). în caz de teren biologic deficitar în imunoglobuline, procesul
infecţios poate avea o evoluţie destul de severă.
Imunoglobulinele G, M, A (imunitatea umorală) sînt anticorpi specifici faţă de
diferiţi antigeni cu care organismul intră în contact. Imunoglobulinele sînt produse
de plasmocite derivate din celulele limfocitare de tip B.
Imunitatea celulară îşi are suportul în anumite limfocite de tip T şi K.
După modul cum se obţine imunitatea specifică antimicrobiană, se disting mai
multe tipuri:
Imunitatea naturală, condiţionată genetic, rezistenţa înnăscută.
Imunitatea câştigată în mod activ sau pasiv:
- Imunitatea activă apare după contactul organismului cu germenii patogeni,
în
196 mod natural sau artificial (în caz de vaccinare).
- Imunitatea pasivă se realizează prin transferul de anticorpi produşi de alt
organism.
- Imunitatea transplacentară şi/sau prin lapte matern este prezentă la sugari în
primele luni.
- Imunitatea pasivă obţinută prin administrarea unor seruri imune (se-
roprofilaxie) cu caracter temporar.
Etape în evoluţia clinică a infecţiei. Din momentul contaminării la nivelul porţii
de inoculare pînă la constituirea şi declararea ei, evoluţia clinică a infecţiei are mai
multe etape.
Contaminarea. Se poate produce pe multiple căi. Traumatismul tegumentelor şi
al mucoaselor este cel mai frecvent întîlnit. Pot fi contaminări pe cale exogenă sau
din cauza microbismului endogen.
In feţc ii c h ir u r g ic a leIncubaţia. Contaminarea nu este întotdeauna
egală cu infecţia. Din momentul contaminării va
trebui să treacă un interval de timp, în funcţie de specia, virulenţa şi numărul
germenilor patogeni, precum şi de capacitatea de apărare a organismului.
Faza bacteriologică. Semnele clinice lipsesc, însă sînt prezente elementele
bacteriene, evidenţiate prin prezenţa endotoxinei circulante.
Faza de debut (prodromală). Semnele clinice locale şi generale sînt prezente
într-un anumit mod, însă fară un tablou clasic evident al infecţiei.
Faza de infecţie declarată (constituită). Semnele clinice locale şi generale sînt
evidente. Procesul inflamator evoluează spre o colecţie (supuraţie) purulentă, cu
extindere regională şi adenopatie satelită.
Clasificarea infecţiilor chirurgicale

> în funcţie de condiţiile de multiplicare a agenţilor patogeni, se disting:
a) germeni aerobi, care se dezvoltă în prezenţa 02 şi produc, de regulă, colecţii
de puroi, se numesc piogeni, iar infecţia poartă denumirea de aerobă;
b) germeni anaerobi, care se dezvoltă numai în lipsa 02, sînt de o toxicitate
foarte înaltă - infecţia se numeşte anaerobă.
> în funcţie de agenţii patogeni, deosebim infecţii:
- nespecifice, provocate de stafilococi, streptococi, bacilul Koli, bacilul
piocianic etc.;
- specifice, provocate de bacilul Koch, clostridia tetanică etc.
> în funcţie de debut, infecţia poate fi acută sau cronică.
>în funcţie de profunzimea leziunilor, se disting infecţii superficiale şi profunde.
> Sub aspectul clinic al infecţiei, deosebim infecţii localizate şi generalizate.
Semnele clinice ale infecţiilor chirurgicale

Pătrunderea şi multiplicarea agenţilor patogeni în organism se manifestă printr-
o serie de reacţii locale (inflamaţia) şi generale.
Inflamaţia reprezintă reacţia locală a organismului la procesul infecţios.
Reacţiile generale se traduc prin septicemie. Răspunsul regional produce
limfangită şi adenită.
Procesul inflamator este determinat de:
- agresinele şi toxinele microbiene eliberate în focar;
- toxinele microbiene şi germenii care reuşesc să pătrundă în circulaţia
sangvină şi limfatică;
- substanţele biologice active apărute în urma distrugerilor celulare prin
acţiunea toxinelor microbiene.
Semnele locale
Au fost descrise de Celsus, la care Galen adaugă elementul dinamic reprezentat
de funcţiolaesa.
Durerea (Dolor) este cauzată de excitaţia receptorilor nervoşi din zona
inflamată, din cauza creşterii presiunii şi modificărilor biochimice tisulare. Dure-
rea este cu atît mai puternică, cu cît zona respectivă este mai bogat inervată şi cu
cît distensia ţesuturilor şi edemul este mai mare. Caracterul ei este descris de pa-
cient în mod diferit: senzaţie de197arsură, usturime sau pulsatilă. Durerea se poate
intensifica paralel cu stadiul de dezvoltare al infecţiei. O dată cu formarea
colecţiei purulente sau cu eventuala evacuare a exudatului, durerea cedează în
intensitate.
Hiperemia (Rubor) este consecinţa unor reacţii vasomotorii la nivelul capi-
larelor, determinată de încetinirea circulaţiei, staza capilară şi creşterea cantităţii de
sînge la nivelul microcirculaţiei. Semnele de hiperemie apar o dată cu durerea,
constituind un semn local de debut. Roşeaţa poate fi localizată, uneori se extinde pe
traseele limfoganglionare la distanţă, manifestîndu-se prin limfangită şi limfadenită.
Hipertermia (Calor) este caracteristică unei bune reactivităţi a organismului,
determinată de o activare metabolică şi circulatorie. Nu este decelată în localizările
profunde.
Tumefacţia (Tumor) apare şi se dezvoltă paralel cu infecţia şi este generată de
creşterea permeabilităţii capilare şi alterarea structurii peretelui capilar. Invazia
microbiană şi reacţia antiinflamatorie a organismului duc la acumularea locală de
lichid, care se manifestă prin edem, vizualizat la inspecţie şi palpare.
Impotenţa funcţională (funcţiolaesa) se caracterizează prin reducerea capacităţii
funcţionale a segmentului lezat.
Chirurgie generală
Fluctuenţa este o senzaţie specială dată de conţinutul lichid al unei infecţii

colectate şi abcedate, evidentă la palpare bidigitală. Depistarea acestui semn relevă
stadiul de abcedare al infecţiei chirurgicale, ce impune evacuarea puroiului prin
incizie şi drenaj.
Semne generale
în infecţiile chirurgicale, manifestările clinice generale (sistemice) sînt variate,
în funcţie de agresivitatea microbiană şi reacţia de apărare a organismului.
Semnele generale ale infecţiei se manifestă prin:
- febră, este un simptom caracteristic obligatoriu, ce se datorează excitării
centrului termic şi variază în funcţie de tipul infecţiei, agentul patogen şi reac-
tivitatea organismului;
- frisonul caracterizează formele grave ale infecţiilor (septicemie) sau se
manifestă ca prim semn însoţind febra şi prezintă o reacţie neuro-endocrino-
vegetativă, determinată de excitantul microbian sau pirogenul endogen, revărsaţi
brusc în curentul circulator;
- pulsul în infecţiile uşoare este normal, tahicardia este caracteristică în
funcţie de gravitatea acestora.
198
în stările de şoc septic se întîlnesc modificări majore ale pulsului şi tensiunii
arteriale, prin mecanism hipovolemic. în infecţiile grave pot apărea: astenia, ce-
faleea, tulburări dispeptice, vărsături etc. în septicemii se poate întîlni o intensifi-
care a semnelor generale, ce pot provoca tulburări de cunoştinţă, comă.
Explorările de laborator pun în evidenţă leucocitoza cu devierea formulei
leucocitare spre stînga, cu neutrofilie, viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
este sporită, exprimînd o bună reactivitate a organismului.
Chirurgie generală
Examenul bacteriologic al culturilor microbiene şi al frotiului direct pune în

evidenţă germenii patogeni, oferă date preţioase despre proprietăţile lor tinctoriale
(grampozitiv sau negativ) şi permit efectuarea antibiogramei, în baza căreia se face
tratamentul antibacterian. Culturile microbiene se vor face din probe recoltate din
puroi, sînge (hemocultură), urină (urocultură), exudat pleural, lichid cefalorahidian
(LCR) etc.
Principiile de tratament al infecţiilor chirurgicale

Tratamentul se realizează pe 2 direcţii: local şi general.
Tratamentul local depinde de faza procesului. în faza de celulită (de hidratare)
se vor aplica proceduri fizioterapeutice; RUV sau RUS terapia, ultrasunetul,
lazeroterapia; prîşniţe calde uscate, faină de porumb (ori sare înfierbîntată), învelită
într-un prosop. Procedurile stimulează fagocitoza in focar. Dacă forţele
imunobiologice ale organismului-gazdă sînt suficient de active, semnele locale vor
involua, durerea se va diminua, edemul se va micşora, hipertermia locală va
dispărea. în caz contrar, procesul va progresa şi se va produce supuraţia
(abcedarea): starea pacientului se agravează, se intensifică durerile locale, creşte
temperatura corpului, apare fluctuenţa.
în faza de colecţie (de abcedare), tratamentul obligatoriu este cel chirurgical şi
include:
- deschiderea focarului purulent (incizii liniare, în formă de cruce, în unele
cazuri largi pînă la os etc.) sub anestezie locală sau generală;
- toaleta riguroasă a plăgii cu soluţie de Peroxid de hidrogen de 3%, apoi cu
soluţie de Furacilină 1:5000;
- drenarea plăgii cu lame de cauciuc sau meşe de tifon, umezite cu soluţie
hipertonică de clorură de Na 10% ori cu soluţie Dakin;
- pansamentele vor fî schimbate zilnic, pînă la dispariţia eliminărilor din plagă.
în faza de reparaţie şi regenerare se aplică pansamente cu unguente ce
protejează ţesutul de granulaţii: unguent de Furacilină, Betadină, Metiltiouro- cil
etc.
în faza de vindecare şi epitelizare se va trece la pansamente cu unguente ce
stimulează regenerarea: Solcoseril, Actoveghil, ulei de cătină albă, ulei de
199
măceş etc. în ultemele două faze, pansamentul va fi schimbat o dată la 2-3 zile,
pentru a proteja de distrugere ţesuturile noi, în dezvoltare.
Tratamentul general
Volumul şi intensitatea medicaţiei optime va depinde de caracterul infecţiei, de
localizarea ei şi de starea generală a pacientului. Se vor administra:
1. Antibiotice pe cale enterală sau parenterală, în funcţie de antibiogramă,
respectîndu-se principiile de administrare (vezi tema Antisepsia).
2. Desensibilizante.
3. Vitaminele C, A şi grupul B.
Chirurgie generală
4. Terapia de dezintoxicare - lichide de băut din abundenţă, perfuzii i/v;

diureza forţată, uneori metode de epurare extracorporală.
5. Terapia antiparazitară: Metrogil, Metronidazol i/v.
6. Cardiotonice.
7. Sol. Glucoză 40% i/v cu insulină.
8. Sol. CaCl210% 5-10 ml i/v.
9. Sol. Bicarbonat de Na în perfuzie.
10. Transfuzii repetate de concentrat eritrocitar.
11. Imunoglobulină şi plasmă antistafilococică.
Infecţii chirurgicale
aerobe acute
localizate
Furunculul (des. 74; pl. color 6) este un proces

acut supurativ al foliculului pielos şi al
glandei sebacee adiacente, provocat de
stafilococ. Afecţiunea debutează cu senzaţie de
Des. 74. Furuncul.
prurit, care trece în durere permanentă,
evolutivă. Local apare un infiltrat cuneiform,
violaceu, dureros. în 2-3 zile, în centru, se
formează un dop necrotic (burbion).
Deschiderea şi drenarea la timp a furunculului
face ca vindecarea să survină în 3-5 zile.
Furunculul antracoid (carbunculul) (des. 75;
Des. 75. Carbuncul.
pl. color 6). Este un proces supurativ-necrotic
al cîtorva foliculi pieloşi şi al glandelor sebacee
adiacente, cu implicarea în proces a hipodermului. Se manifestă printr-o tumefiere
violacee-negricioasă, care cuprinde o suprafaţă mai vastă, cu mai multe rădăcini
necrotice în dezvoltare. în faze avansate tromboza vasculară are drept consecinţă
mortificarea ţesuturilor din zona centrală. Durerile sînt acute, evolutive. Se
întîlneşte mai frecvent la bărbaţi, locali- zîndu-se pe faţă, în regiunea cervicală-
dorsală, mai rar în alte regiuni.
200
Spitalizarea este obligatorie.
Specificul tratamentului local constă în incizie sub formă de cruce ori excizie în
bloc a ţesuturilor necrozate, sub anestezie generală.
Un pericol aparte îl prezintâ furunculul şi furunculul antracoid localizat în
regiunea feţei. Foarte periculoasă este localizarea acestora în regiunea triunghiului
In feţc ii c h ir u r gnasolabial
ic a le (numit şi triunghiul morţii). Vasele
sangvine din această zonă comunică cu vasele
intracraniene, ceea ce poate provoca declanşarea meningitei. Tabloul clinic este mai
agresiv: edeme pronunţate ale buzelor, pleoapelor, feţei, febră pînă la 39-40°C,
frison, sete, tahicardie, tahipnee, vomă. Această categorie de bolnavi trebuie
spitalizată în mod obligatoriu.
t/ Atenţie!
Nici un proces inflamator la nivelul feţei nu va fi strivit (stors). în caz de localizare a
furunculului sau a furunculului antracoid la nivelul feţei, nu se va efectua anestezia
locală. Dopurile necrotice vor fi înlăturate blînd cu o pensă hemostatică tip moskito, în
locul lor lăsînd orificii ce se vor drena cu lame fine de cauciuc, umezite cu soluţie
hipertonică de NaCI 10%.
Hidrosadenita (des. 76; pl. color 6) (hidros - apă, aden - glandă) este un proces
inflamator acut al glandelor sudoripa- re, produs de stafîlococi, localizat cu
preponderenţă în fosa axilară ori în regiunea perianală. Se întîlneşte mai frec-vent
la femei. Debutează cu o senzaţie pe prurit, dureri minime, dar
evolutive, limitarea mişcărilor în articulaţia vecină. Local se
palpează o tumefiere nodulară, dură, dureroasă. în fazele
avansate se implică în proces ţesuturile adiacente şi nodulii
limfatici axilari. Apar toate semnele caracteristice focarului purulent, cu
posibilitatea fistulizării spontane şi eliminării Des. 76.
unui exudat cremos. Uneori, afecţiunea poate retroceda Hidrosadenita, spontan,
înainte de a se ajunge la faza de colecţie purulentă. Hidrosadenita are o evoluţie
lentă, trenantă, uneori cu caracter recidivant.
Tratamentul constă în repausul regiunii afectate, evitarea iritaţiei produse de
îmbrăcăminte şi transpiraţie. Local, ţesuturile se badijonează cu sol. Alcool 70%,
pansamente umede cu antiseptice (sol. Dimexid şi sol. Furacilină în raport 1:3 etc.).
Tratamentul general include: antibioterapia, vaccinoterapia, vitaminoterapia.
Tratamentul chirurgical este indicat în faza de colecţie şi constă în incizie,
lavajul plăgii cu antiseptice şi drenaj.
Sînt indicate procedurile fizioterapeutice: RUV-terapia, RUS-terapia, lase-
roterapia, iar în caz de recidive - radioterapia.
201
Chirurgie generală
202
Abcesul (des. 77) reprezintă o colecţie purulentă acută localizată la nivelul ţesutului
celular lax (mai frecvent), delimitată de o membrană piogenă (capsulă) de ţesuturile
adiacente. Capsula este constituită din:
a) membrana piogenă;
b) ţesut conjunctiv;
c) ţesut conjunctiv sclerozat.
Etiologia. Inocularea agenţilor patogeni,
stafilo-
cocul alb
sau auriu
şi
Des. 77. Abces. Etapele

tratamentului local.
streptococul, se poate produce în cazul plăgilor

prin înţepare ori din cauza ne- respectării
regulilor de asepsie la administrarea injecţiilor
intramusculare (abcese iatrogene). Abcesul
poate fi şi o complicaţie a furunculului, adenitei
etc. cu toate modificările locale descrise
anterior.
în funcţie de localizare, pot fi abcese
superficiale şi abcese profunde.
Simptomele clinice ale abcesului sînt locale
şi generale.
Simptomele locale sînt semnele clasice
celsiene: calor, rubor, tumor, dolor. Durerea are
caracter continuu, progresiv şi pulsatil. Semnele
locale se pot asocia cu impotenţă funcţională şi
adenopatie regională. Fluctuenţa apare după 3-4
zile de evoluţie, semn ce indică formarea
colecţiei purulente.
Semnele generale se caracterizează prin
febră (38-39,5°C), cefalee, frison, stare generală
alterată.
Examenul de laborator prezintă leucocitoză
sporită şi VSH-ul accelerat.
în locolizări profunde şi semne locale
minime, pentru confirmarea diagnosticului, este
indicată puncţia urmată obligatoriu de
antibiogramă.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu
tumori cu caracter inflamator, cu abcesul rece
tuberculos, la care semnele celsiene lipsesc.
Tratamentul: vezi Principiile de tratament al
infecţiilor chirurgicale.
Limfangita este un proces inflamator acut al
vaselor şi trunchiurilor limfatice, provocat de
streptococi (afinitatea streptococică pentru
vasele limfatice este cunoscută). Limfangita poate fi primară, în cazul în care
203
streptococii dintr-o plagă ori bătătură (clavus) infectată pătrund direct în vasele
limfatice. De regulă, o asemenea limfangită este tronculară. Limfangita secundară
este cea mai frecventă şi se dezvoltă în jurul unui focar purulent primar (abces, fleg-
mon etc.) şi, de regulă, este reticulară (vezi pl. color 6). Clinic, limfangita se
manifestă printr-un cordon sensibil dureros - în forma tronculară ori printr-o reţea
de culoare roşie aprinsă în jurul focarului inflamator - în forma reticulară.
Chirurgie generală
204
La palpare, vasul este turgescent şi dureros. Limfangita nu abcedează. Tratamentul
local este conservator.
Adenita este un proces inflamator secundar al ganglionilor limfatici. Ganglionii
limfatici sînt măriţi în volum, apar dureri permanente progresive, la palpare sînt
încordaţi şi dureroşi.
Adenoflegmonul apare în caz de imunodeficienţă a organismului, iar numărul
de agenţi patogeni inoculaţi şi virulenţa acestora este mare. Se caracterizează prin
liza purulentă a capsulei ganglionului limfatic, cu implicarea în proces a ţesuturilor
In feţc ciih ir u r g ic a le
adiacente. Adenoflegmonul, clinic, se manifestă prin dureri violente, apar semnele

locale clasice celsiene (hiperemie, hipertermie, edem), se dereglează funcţia zonei
afectate. Semnele generale sînt reprezentate de febră pînă la 39-40° C, frisoane,
cefalee. Bolnavul necesită spitalizare, incizii multiple, drenaj şi o antibioterapie
adecvată.
J Notă:
/J în cazul în care semnele locale în adenopatii nu sînt concludente, se va recurge la f
puncţia de diagnostic a ganglionului limfatic.
Flegmonul este o inflamaţie acută, difuză a ţesutului celular cu tendinţe

expansive şi necroza ţesuturilor interesate. Flegmonul este provocat, de regulă, de
streptococul aerob beta-hemolitic, mai rar de stafilococul auriu. Se pot întîlni uneori
asocieri microbiene cu germeni anaerobi (în flegmoanele perirectale sau
periuretrale). Poate fi localizat în ţesutul celular lax din orice zonă a organismului:
subdermal, intermuscular, retroperitoneal, submandibular, retromamar, regiunea
fesieră etc. Mai frecvent se dezvoltă la nivelul feţei, regiunii cervicale şi a
membrelor. Se întîlnesc şi flegmoane odontogene, cauza fiind dinţii cariaţi,
periodontitele etc.
Din punct de vedere macroscopic, flegmonul evoluează în 4 faze:
Faza de invazie (faza de celulită), în primele 1-2 zile, cînd predomină
fenomenele generale, toxice. Fenomenele locale sînt manifestate prin edem şi
ţesuturi de culoare roşie-violacee, uneori cu aspect slăninos.
Faza de necroză (după 2-4 zile), manifestată prin apariţia unor zone de
necroză, uneori flictene, crepitaţii. Puroiul este în cantitate mică, din plagă se
elimină o serozitate murdară.
Faza de supuraţie (după 5-6 zile) se instalează cu extindere difuză prin
spaţiile celulare, disecînd muşchii şi aponevrozele în lungul vaselor ce pot fi
interesate de procesul supurativ, pot apărea complicaţii de tipul: hemoragii se-
cundare grave, tromboflebite, septicemii.
205
' . - t - ■ b - - h ~ f * * l - -HW I «r» i »• "1---I • \ i- •■■V
Faza de reparaţie se caracterizează prin procese de eliminare a sfacelu-

rilor, cu supuraţie masivă şi puroi verzui fetid. Vindecarea este foarte lentă, cu
Chirurgie generală
cicatrice vicioase, cheloide, impotenţă funcţională (funcţio laesa) de săptămîni sau

luni.
Simptomatologie. Aspectul clinic al flegmonului este mult mai sever decît al
abcesului.
Perioada de debut este dominată de semnele generale ale unei stări toxico-
septice: febră 39-40°C, cu oscilaţii mari seara faţă de dimineaţă, frison, alterarea
stării generale, insomnie, vărsături. Examenul local prezintă o tumefacţie (edem)
difuză şi dureroasă, la început în jurul porţii de inoculare a germenilor. La palpare,
iniţial, se atestă o împăstare difuză, tensionată, cu numeroase pla- carde livide
verzui. Din ziua a 5-a - a 6-a, fenomenele locale scad în intensitate, palparea punînd
în evidenţă o zonă de fluctuenţă. Sînt prezente limfangita şi adenopatia satelită.
Uneori, epidermul este decolat de o secreţie serosangvino- lentă. în cazurile
netratate se produce fistulizarea, cu necroză tegumentară şi evacuarea unui puroi
gros, cremos, amestecat cu ţesuturi necrozate, rămînînd mari defecte cutanate.
Tratamentul flegmonului este local şi general. Tratamentul local este chi-
rurgical, obligatoriu dacă s-a instalat supuraţia. Se practică incizii largi, uneori
multiple, urmate de irigaţii cu soluţii antiseptice sau antibiotice şi drenajul tuturor
spaţiilor invadate cu lame/tuburi de cauciuc şi meşe.
Tratamentul general. Indiferent de stadiul evolutiv al flegmonului, se admi-
nistrează antibiotice ţintite de la prima adresare a bolnavului. în stările de şoc toxi-
co-infecţios se aplică un tratament complex, asociindu-se chiar corticoterapia.
Erizipelul. Este o boală infecţioasă a tegumentelor, produsă de streptococul
beta-hemolitic, caracterizată printr-un proces inflamator acut al învelişului cutanat,
cu tendinţă de expansiune şi însoţită de fenomene generale de tip septic. Denumirea
provine de la eritros - roşu şi pelle - piele (des. 78; pi. color 6). Inocularea agentului
patogen are loc prin plăgi superficiale, microbii in- vadînd vasele limfatice
reticulare.
Perioada de incubaţie durează de la 24 de ore pînă la 3-5 zile.
Manifestările clinice.
Erizipelul evoluează în trei faze
(perioade):
I. Faza prodromală se
caracterizează prin frisoane, t°
40-41° C, cefalee marcată,
greaţă, vomă, local prurit.
Semnele durează 1-3 zile.
206
II. Faza semnelor clinice (perioada de stare). La nivelul „porţii" de inoculare
apare edemul cutanat, hiperemie foarte pronunţată, cu marginile bine conturate
(placard de dermită). Marginile se extind zi cu zi, păstrîndu-şi culoarea, pe cînd
centrul devine palid. Starea generală a pacientului este gravă, febra şi frisonul se
menţin. Pot apărea tulburări digestive şi oliguria. Perioada de stare durează 4-6 zile.
III. Faza (perioada) de remisie - starea generală se ameliorează progresiv,
semnele locale şi generale involuează. După vindecare poate rămîne, pentru o
anumită perioadă, pigmentaţia accentuată.
In feţc ciih ir u r g ic a le
> în evoluţia clinică a erizipelului se disting următoarele forme:
1. Eritematoasă - descrisă mai sus (faza semnelor clinice).
2. Buloasă - pe suprafaţa afectată apar flictene cu un conţinut gălbui, clar.
3. Flegmonoasă - flictenele sînt umplute cu exsudat purulent.
4. Gangrenoasă (necrotică) - pe suprafaţa afectată apar sectoare de necroză care
se infectează. După vindecare rămîn cicatrice inestetice.
în funcţie de topografie, cel mai frecvent, erizipelul se localizează pe faţă, mem-
bre, însă poate afecta şi oricare altă zonă (trunchi, abdomen). Există cazuri de eri-
zipel al mucoaselor - nazale, vulvei etc. Uneori decurge recidivant şi migrator.
Obiective de urmat
> La etapa prespitalicească, în perioada de incubaţie şi faza prodromală, se
recomandă:
- antipiretice;
- punga cu gheaţă în regiunea cerebrală;
- profilaxia aspiraţiei maselor vomitive;
- hidratarea pacientului pe cale enterală;
- cardiotonice;
- spitalizarea de urgenţă (în spitalul de boli infecţioase, însă, de regulă, sînt
spitalizaţi în secţia de chirurgie).
> în staţionar:
- Bolnavul, fiind internat în secţia de chirurgie, este izolat în mod obligatoriu,
deoarece infecţia este extrem de contagioasă.
- Se va asigura utilaj şi obiecte de îngrijire individuală.
- Suprafaţa afectată nu se va spăla, ci se va tampona blînd cu alcool 70% ori sol.
Betadină, tegumentele adiacente se vor dezinfecta cu alcool 70%.
- Suprafaţa afectată se va iradia cu lampa de cuarţ.
- Se vor aplica pansamente cu sol. Betadină.
La deschiderea flictenelor sau în caz de necroctomie se vor pregăti două vase cu
sol. Peroxid de hidroxen 6%: unul pentru materialele folosite şi al doilea pentru
instrumente.
207
Tratamentul general
Dintre antibiotice este preferabilă Penicilina G. în cazul în care proba la
antibiotic va fi pozitivă, se vor administra cefalosporine sau Eritromicină şi
antibiotice antimicotice.
Se va efectua terapia de dezintoxicare susţinută; diureza forţată; se vor
administra cardiotonice; desensibilizante.
Complicaţiile erizipelului: elefantiazis - staza
In feţc ii c h ir u r g ic a le
limfatică în membrele inferioare.
Osteomielita hematogenă acută (OHA)

Osteomielita este un proces supurativ acut, provocat în marea majoritate a
cazurilor de stafilococul auriu, cu debut în măduva osoasă, dar care, în dinamică,
implică toate ţesuturile din zona respectivă (osul, periostul, ţesuturile moi).
Afectează, de regulă, oasele tubulare (femurul şi tibia 70%) la copii şi adolescenţi.
Incidenţa maximă a bolii este între 5 şi 18 ani şi se întîlneşte mult mai rar după
vîrsta de 20 de ani. Infecţia, din focare primare cronice/acute, se difuzează în
măduva osoasă pe cale hematogenă.
Factorii care pot declanşa boala sînt: suprarăcirea, traumatismul închis al
membrelor. Afecţiunea este secundară în viroze, amigdalite etc.
Simptomatologie. în evoluţia clinică a OHA (des. 79) se pot distinge trei faze:
Faza I - agenţii patogeni agresează măduva osoasă. Debutul este lent, evolutiv.
Apar dureri în os, bine localizate, care se exacerbează la efort fizic. Durerile se
intensifică îndeosebi noaptea (strigătul nocturn al copilului). Temperatura corpului
este subfebrilă. Vizual şi la palpare nu se evidenţiază modificări, iar la percuţie, pe
traiectul osului, vom depista focarul, la nivelul căruia durerile devin mai violente.
a b c d e
Des. 79. Fazele de evoluţie a osteomielitei hematogene acute: a) abses/flegmon al măduvei osoase;
b) flegmon subperiostal; c) flegmon al ţesutului muscular; d) flegmon subcutanat; e) formarea
fistulei purulente.
Chirurgie generală
Faza a Il-a - progresarea procesului patologic în măduva osoasă este însoţită de

creşterea presiunii în canalul osos, proces care favorizează deplasarea exudatului
purulent şi a agenţilor patogeni prin canalele Havers sub periost, detaşîndu-1 de la
os şi formîndflegmonul subperiostal. Durerile sînt acute, mişcările limitate, febră
38-39°C, cefalee marcată, insomnie, frisoane. Local, la nivelul focarului patologic,
membrul este mărit în volum. La palpare durerea se acutizează.
Faza a IlI-a - periostul este lezat şi sînt agresate toate ţesuturile moi la nivelul
focarului patologic. Starea pacientului este foarte gravă. Durerile sînt violente.
Febra oscilează între 39 şi 42°C. Apar frisoane chinuitoare, tahicardia, tahipneea,
oliguria. Bolnavul este foarte agitat sau apatic. Local se atestă: edem, hiperemie,
hipertermie locală, acutizarea durerilor la palpare, membrul se prezintă în
208 (poziţie antalgică). Se instalează impotenţa
semiflexie, culcat pe faţa exterioară
funcţională totală. Obiective de urmat
La etapa prespitalicească se administrează:
- sol. Analgină 50% şi sol. Dimedrol 1% - ca antipiretic şi analgezic;
- sol. Cordiamină;
- se aplică punga cu gheaţă în regiunea cerebrală;
- se realizează imobilizarea de transport a membrului afectat cu atela Kramer.
La secţia de internare se va efectua examenul roentgenologic, cunoscînd faptul
că modificările în os pot apărea în ziua a 12-a - a 14-a de la debutul bolii.
în staţionar:
- indiferent de modificările locale, se va efectua, în mod obligatoriu, perforarea
osului, proximal şi distal de focarul patologic, cu introducerea acelor intraosoase
în scop de decompresie. Prin acele intraosoase se efectuează lavajul focarului cu
sol. Peroxid de hidrogen de 3% diluată cu sol. Furacilină 1:5000 (în raport de 1:1),
urmat de administrarea intraosoasă a antibioticelor (Lincomicina);
- în faza a Il-a şi a IlI-a se vor deschide şi colecţiile de puroi, desfacînd
ţesuturile pînă la os;
- plaga se va spăla cu sol. Peroxid de hidrogen şi sol. Furacilină;
- se va efectua drenarea cu fîşii late de cauciuc, umezite cu sol. NaCl 10%;
- se va aplica pansament aseptic;
- se va aplica în mod obligatoriu atela ghipsată, pentru a preveni fractura
patologică.
Tratamentul general va cuprinde întreg arsenalul indicat anterior (vezi Tra-
tamentul general al infecţiei chirurgicale).
/ Atenţie!
IVI - osteoperforarea se va efectua sub anestezie generală;
209
210
- se va preleva material pentru examenul bacteriologic;
- se va administra imunoglobulina sau plasma antistafilococică;
- se va administra 2-3 antibiotice, se va ţine cont de compatibilitatea acestora.
Eventualele complicaţii ale osteomielitei hematogene acute:

1. Este bine cunoscut faptul că această afecţiune este însoţită de pătrunderea
germenilor patogeni în torentul sangvin, cu dezvoltarea septicemiei. Procesul este
In feţc ii c h ir u r gfoarte
ic a le agresiv, afectînd organe şi sisteme de
importanţă vitală. De aici rezultă necesitatea
monitorizării stricte a funcţiilor acestora, aplicarea măsurilor de profilaxie a
complicaţiilor posibile, precum şi a medicaţiei adecvate.
2. Osteomielita acută se poate complica nu doar cu septicemie, ci şi cu
septicopiemii - apariţia focarelor purulente secundare. Semnele clinice sînt:
agravarea bruscă a stării generale a bolnavului şi menţinerea temperaturii la valori
înalte. O inspecţie riguroasă, uneori efectuată de cîteva persoane, poate pune în
evidenţă un nou focar patologic, care va fi deschis şi tratat.
3. în cazul adresării întîrziate la medic sau al osteoperforării tardive de de-
compresie, canalele Havers rămîn timp îndelungat blocate, generînd necroza- rea
unui segment de os - formarea sechestrului. în acest caz, procesul va decurge
cronic, cu remisii şi acutizări, cu fistulizare periodică. Tratamentul radical poate fi
efectuat atunci cînd „cutia" sechestrului este bine formată, iar procesul inflamator
lipseşte. Sechestrectomia, în unele cazuri, poate necesita chirurgie plastică
reparatorie cu transplant de os conservat.
1. Descrieţi mecanismul de dezvoltare a semnelor clinice locale ale unui proces
inflamator acut.
2. Care sînt semnele generale ale unui proces inflamator acut?
3. Caracterizaţi semnele de diferenţiere dintre: furuncul şi furuncul antracoid;
abces şi flegmon.
4. Argumentaţi noţiunile de limfangită, limfadenită şi adenoflegmon.
5. Cum înţelegeţi termenul de hidrosadenită?
6. Care sînt formele de evoluţie clinică ale erizipelului?
7. în ce constă tratamentul local al erizipelului?
8. De ce la tratamentul local al formei buloase ori necrotice de erizipel sînt
necesare două vase cu soluţie dezinfectantă? Ce soluţii veţi pregăti?
9. Descrieţi fazele evolutive ale osteomielitei hematogene acute (OHA).
10.Numiţi principiile de tratament local al OHA în funcţie de faza procesului şi
argumentaţi.
11.Ce materiale veţi pregăti în sala de pansamente pentru tratamentul local al OHA?
211
gl INFECŢIILE ACUTE ALE DEGETELOR Şl MÎINII
Generalităţi >
Infecţiile acute ale degetelor şi mîinii sînt de o deosebită importanţă, din cauza
consecinţelor grave pe care, uneori, le generează. Relativ frecvente în practica
chirurgicală, aceste infecţii trebuie bine cunoscute de cadrele medicale medii,
pentru a îndruma la timp bolnavii în servicii corespunzătoare, în scopul prevenirii
complicaţiilor şi sechelelor, care pot compromite funcţia mîinii.
Clasificare. în raport cu topografia, infecţiile acute ale mîinii se împart în
panariţii, care afectează degetele, şi flegmoane, localizate la nivelul unei loje
palmare sau difuze.
Etiopatogenie. Infecţiile acute ale degetelor şi mîinii sînt de cele mai multe ori
consecinţe ale traumatismelor: plăgi minore, înţepături, leziuni periunghiale făcute
prin manichiură etc., care, la prima vedere, nu par deloc periculoase, încît sînt
neglijate de cei ce s-au accidentat.
Printre agenţii microbieni care produc infecţia sînt atît stafilococul (cel mai
frecvent), streptococul, bacilul Koli, Proteus, Pioceanic, cît şi germenii anaerobi
(bacteroides, streptococi anaerobi).
Cauzele favorizante ale infecţiilor acute ale mîinii privesc unele aspecte ana-
tomice ale degetelor şi mîinii: circulaţia mai săracă sau de tip terminal; tarele
organice asociate (diabet, cancer); anumite tratamente (corticoterapia, terapia
imunosupresoare), precum şi starea igienică precară a tegumentelor.
Fazele evolutive ale infecţiilor mîinii sînt aceleaşi ca şi la orice infecţie acută
(vezi capitolul Infecţia chirurgicală acută).
Simptomatologie. Debutul se instalează la aproximativ 24-48 de ore de la trau-
matizare, prin apariţia semnelor locale de inflamaţie: eritem, tumefacţie, hiper-
termie locală, durere spontană, inclusiv la atingere, care se intensifică în timpul
nopţii şi în poziţie declivă a mîinii, devenind pulsatilă în faza de abcedare.
In perioada de stare, semnele clinice generale sînt caracterizate de:
- febră 39-40 °C, care scade o dată cu fistulizarea sau incizia colecţiei;
- frisoane;
- alterarea stării generale (mai pronunţată în flegmoanele mîinii şi în infecţiile
cu anaerobi).
Semnele locale vor fi descrise în raport cu localizarea.
Complicaţiile sînt reprezentate de:
212
- propagarea infecţiei la structurile profunde (tendon, sinovială, falanga
osoasă), cu distrugerea acestora;
- difuziunea infecţiei pe traiectul spaţiilor celulare la antebraţ sau prin spaţiile
comisurale, infecţiile superficiale se propagă de la degete la mină;
- retracţii aponevrotice sau tendinoase;
- anchiloze ale articulaţiilor degetelor şi miinii;
- septicemii şi septicopiemii.
Diagnosticul pozitiv se face pe baza:
In feţc i ile a c u t e a le d e g e t e lo r ş i m iin ii
- anamnezei, care stabileşte legătura dintre infecţie, traumatism şi evoluţia
ulterioară;
- examenului clinic;
- examenelor paraclinice.
Examenele paraclinice trebuie să cuprindă:
1) examen bacteriologic - frotiu şi cultură pentru evidenţierea agentului patogen
şi a sensibilităţii la antibiotice;
2) radiografii repetate la 8-10 zile, pentru depistarea afectărilor osoase;
3) examen histopatologic în cazul în care procesul supurativ nu răspunde la
tratament.
Tratamentul infecţiilor acute ale degetelor şi mîinii este local şi general.
Tratamentul local constă în intervenţie chirurgicală realizată sub anestezie loco-
regională sau generală. Incizia se face în zona de maximă fluctuenţă, urmată de
debridarea digitală şi/sau instrumentală a cavităţii, efectuare de contraincizii la
nivelul expansiunilor ce comunică cu cavitatea principală, lavaj cu soluţii anti-
septice, drenaj şi imobilizarea mîinii pe atelă ghipsată. Plaga trebuie urmărită la
intervale scurte, pentru a surprinde apariţia eventualelor complicaţii.
Tratamentul chirurgical trebuie asociat cu antibioticoterapie, iniţial se ad-
ministrează antibiotice cu spectru larg de acţiune, pînă la cunoaşterea sensibilităţii,
apoi pe baza antibiogramei, inclusiv antimicotice, antialgice, desensibilizante,
vitaminoterapie.
17.1. PANARITIILE *
Definiţie: Infecţiile acute ale degetelor se numesc panariţii.
în funcţie de localizare, sînt cunoscute mai multe tipuri de panariţii:

- superficiale: cutanat, periunghial (paronichia) şi subunghial (bazale);
- subcutanate: pulpar şi al lojelor falangelor mijlocii şi proximale;
- profunde: osos, articular şi tenosinovial.
213
214
Panariţii superficiale
Panariţiul cutanat (des. 80 a) se manifestă prin durere insuportabilă pulsatilă,
hiperemie pe faţa dorsală, care lipseşte pe faţa palmară a degetului, edem. Degetul
este semiflectat, încercarea de-al îndrepta provoacă durere marcată.
Panariţiul periunghial - paronichia (des. 80 b; pl. color 7) se dezvoltă ca
urmare a nerespectării regulilor de asepsie în procesul manichiurii. Repliul
periunghial este edemaţiat, hiperemiat şi dureros. în stadii avansate la comprimarea
Chirurgie generală
valului periunghial de sub el se elimină exsudat purulent. Tratamentul se face sub

anestezie loco- regională prin decolarea tegumentului de pe unghie şi excizia bazei
unghiei, urmată de pansamente umede cu soluţii antiseptice.
Panariţiul subunghial (des. 80 c) apare în urma unei înţepături sub unghie sau
prin fuzarea unui panariţiu periunghial. Se caracterizează prin durere marcată în
regiunea falangei unghiale, care se
accentuează la cald şi la comprimarea unghiei.
Sub unghie se străvede colecţia purulentă.
Netratat la timp, poate evolua în profunzime,
afectînd falanga osoasă.
Se tratează prin extirparea unghiei sub
anestezie locoregională după Oberst-
Lucaşevici. La baza degetului se aplică un a b c
garou impovizat din tifon, iar sol. Des. 80. Panariţii superficiale: a) cutanat;
Novocaină/Lidocaină se inoculează bilateral, b) periunghial; c) subunghial.
mai sus de garou. Pe plagă se aplică

pansamente umede cu soluţii antiseptice, unguente hidrofile (Levosin,
Levomecoli).
Panariţii
subcutanate
»
Se poate dezvolta la nivelul falangei distale

(pulpa degetului), la nivelul
falangei medii şi al falangei proximale (falanga
bazală).
Panariţiul pulpar (des. 8 1 a ) este cel mai
frecvent. Loja fibroadipoasă pulpară este puţin
exstensibilă, iar trabeculele conjunctive de la
tegumente trec pe periostul falangei. Această
dispoziţie anatomică explică difuziunea rapidă a
infecţiei spre os.
Pulpa degetului ia aspectul unui cap de „băţ
a
de tobă", este mărită în volum din cauza ,
D n
Des. 81. Panariţii subcutanate:
edemului, iar mişcările degetului sînt limitate. a) pulpar; b)„în buton de cămaşă".
215
Bolnavul acuză dureri pulsatile atroce, care se intensifică şi în poziţie declivă
noaptea, din care cauză bolnavul nu doarme. Sînt prezente semne de intoxicaţie
generală: febră pînă la 38-39 °C, sete pronunţată, leucocitoză, VSH-ul sporit.
Infecţia se poate propaga fie spre suprafaţă - panariţiu în formă de „buton de
cămaşă" (des. 81 b), fie spre profunzime, transformîndu-se într-un panariţiu osos
sau osteoarticular (des. 82).
Tratamentul este chirurgical şi constă în incizie uni- sau bilaterală sub anestezie
tronculară, lavaj cu soluţii antiseptice şi drenaj transfixiant cu lamă de cauciuc,
Chirurgie generală
urmat de imobilizarea degetului pe atelă ghipsată.

Panariţiul falangei medii este o colecţie de puroi bine delimitată, pielea, mai
ales pe faţa palmară, este hiperemiată, tumefiată, lucioasă, degetul este uşor flectat,
durerea este marcată.
Tratamentul este chirurgical şi constă în incizii laterale paralele cu marginile
falangei şi drenaj transfixiant cu lamă de cauciuc.
Panariţiul falangei proximale (bazale) - procesul supurativ este localizat la
rădăcina degetului cu tendinţă de difuziune în spaţiul comisural (falanga I comunică
prin baza sa cu spaţiul comisural).
Netratat, se poate complica cu flegmon palmar.
Tratamentul constă în incizii laterale prelungite în comisurile palmară şi dorsală.
Panariţiile profunde
Localizarea infecţiei se face la nivelul osului, articulaţiei sau la nivelul tecilor
sinoviale. De regulă, infecţiile sînt secundare, produse prin propagare de la un
panariţiu subcutanat, tratat incorect. Foarte rar pot fi produse prin inoculare directă
a germenilor patogeni, doar în cazul unor plăgi prin strivire a falangei unghiale sau
printr-un focar de fractură (panariţiu primar).
Panariţiul osos (des. 82 a; pl. color 7) este secundar difuziunii unei infecţii de
vecinătate.
Clinic se manifestă ca o fistulă, urmare a unui
panariţiu subcutanat. Falanga distală capătă forma
unei „retorte".
Radiografia, făcută după 8-10 zile de evoluţie a
procesului, evidenţiază decalcifiere, iar mai tîrziu
prezenţa sechestrului osos.
Tratamentul local este chirurgical şi constă în
incizii, lavaj cu soluţii antiseptice,
a b c
Des. 82. Panariţii profunde: a) osos; b)
articular; c) tenosinovial.
216
drenajul părţilor moi şi imobilizarea degetului pe atelă ghipsată pentru 2-3
săptămîni. Prezenţa sechestrului osos impune extirparea acestuia (sechestrec-
tomia). Tratamentul local se asociază cu tratamentul general.
Panariţiul articular (des. 82 b) este, cel mai frecvent, secundar propagării
infecţiei de la un panariţiu primar la nivelul articulaţiei învecinate.
Clinic se manifestă prin semnele locale ale inflamaţiei evidente (mai ales pe
I n feţc iile a c u t e a le d e g e t e lo r ş i m iin ii
partea dorsală), dureri la mobilizarea articulaţiei şi dereglarea funcţiei degetului

afectat.
Diagnosticul se confirmă radiologie.
Radiografia denotă semnele osteoartritei - ştergerea imaginii osoase şi
modificarea spaţiului articular.
Tratamentul constă în artrotomie (deschiderea colecţiei articulare), sub anes-
tezie generală, urmată de imobilizarea degetului pe atela ghipsată timp de 2-3
săptămîni. Este indicat tratament general similar pentru toate formele.
Panariţiul tenosinovial (des. 82 c; pl. color 7) este secundar şi se dezvoltă din
difuziunea infecţiei de vecinătate; mai rar prin inoculare directă la nivelul tecilor
sinoviale 2, 3 şi 4, a căror sinovială se întinde între baza falangei distale şi baza
articulaţiei metacarpofalangiene.
Clinic se manifestă prin durere spontană marcată cu caracter pulsatil, exa-
cerbată de extensia degetului. Pacientul prezintă febră, frisoane, insomnie şi dureri
pe traiectul tecii sinoviale. Degetul afectat este tumefiat, flectat - poziţie de „cîrlig".
Tratamentul trebuie început cît mai precoce, pentru a preveni necroza ten-
donului şi instalarea impotenţei funcţionale. Sînt indicate inciziile laterale pe feţele
falangelor, inciziile palmare cu contraincizii dorsale, şi deschiderea fundului de sac
sinovial. Intervenţia chirurgicală se realizează sub anestezie generală. Lavajul
sinovialei cu soluţii antiseptice şi antibiotice. Drenajul se face cu lame de cauciuc.
Imobilizarea degetului şi antibioticoterapia cu spectru larg de acţiune.
Panariţiul tecii digitocarpiene radiale se manifestă prin dureri pulsatile la
nivelul policelui, exacerbate de mişcările acestuia şi iradiate spre antebraţ. Poli-
cele este flectat în poziţie antalgică. Evoluează, fără tratament, spre flegmon al
antebraţului.
Tratamentul este chirurgical, efectuat sub anestezie generală, şi constă din
incizii tenariene şi incizii în porţiunea inferioară a antebraţului, deasupra apo- fîzei
stiloide.
Panariţiul tecii digitocarpiene cubitale produce dureri la nivelul degetului V,
exacerbate de mişcările acestuia. Degetul V se găseşte în flexie. Se tratează
chirurgical prin incizii hipotenariene la nivelul antebraţului.
217
Pandactilita (des. 83; pl. color 7) reprezintă inflamaţia purulentă a tuturor
ţesuturilor degetului în întregime. Este cea mai gravă formă dintre panariţii, avînd
în vedere sechelele - necroza tendonului şi impotenţa funcţională. Degetul este
mărit în volum, deformat, apar fistule purulente, pielea se îngroaşă şi se indurează.
Mişcările degetului lipsesc.
Tratamentul este chirurgical şi constă în incizii, lavaj cu soluţii antiseptice,
drenaj şi imobilizarea degetului pe atela ghipsată. în cazul în care pandactilita nu se
supune tratamentului, se recurge la amputarea
Chirurgie generală
degetului.
Panariţiul erizipeloid
Erizipeloidul (rujetul porcului) este
provocat de bacilul rujetul porcului. Se
întîlneşte, mai frecvent, la măcelari, medici
Des. 83. Pandactilită. veterinari, gospodine. Este numit şi erizipeloid,
boala Baker-Rozenbach, erizipel zootehnic,
pseudoerizipel. Se localizează pe falange şi mînă. Inocularea are loc prin infectarea
tegumentelor în timpul tăierii şi prelucrării cărnii de porc, pasăre, iepure sau peşte.
Perioada de incubaţie este de 2-6 zile, după care degetul se edemaţiază, devine
roşu-violaceu, dureros. Tratamentul este identic cu cel al erizipelului. Cînd
procesul localizat pe falangă începe a supura, el se va trata ca panariţiile.
17.2. TENOSINOVITA
Tenosinovitele se împart în crepitante şi stenozante. La baza afecţiunii, de multe
ori, se află traumatismul cronic, produs prin mişcări repetate. Se întîl- nesc mai
frecvent la pianişti, viorişti, dactilografi, zugravi etc. în tenosinovita crepitantă se
constată îmbibarea seroasă a ţesutului celular paravaginal al tendoanelor şi a
ţesutului celular interfascial şi intermuscular. în tenosinovita stenozantă se produce
inflamaţia sclerozantă, cu excrescenţa ţesutului conjunctiv; se formează un inel
fibros, prin care, cu greu, trece tendonul. Localizarea cea mai frecventă constituie
tecile tendinoase ale degetului I al mîinii, la marginea apofizei stiloide a osului
radial, mai rar teaca tendinoasă în regiunea porţiunii lungi a muşchiului biceps-
brahial.
Manifestările clinice. în tenosinovita crepitantă, bolnavul acuză dureri acute în
timpul mişcărilor, uneori dureri pulsatile nocturne. Pe traiectul tecilor tendinoase
lezate apar tumefacţie, hiperemie moderată, hipertermie locală. La palpare, în
timpul mişcărilor, se atestă o crepitaţie fină. în tenosi-
218
novita stenozantă durerile au caracter continuu cu iradieri, însoţite de pierderea
capacităţii de muncă. La palpare se atestă o induraţie şi dureri în regiunea tecii
tendinoase. La mişcări apare o senzaţie de obstacol, care se învinge printr-o mică
smucitură.
Tratamentul include regim de repaus, şedinţe fizioterapeutice (electro- foreză
cu sol. Kaliu iodid, magnitoterapie etc.) aplicaţii cu parafină, ozocherită, aplicarea
pansamentelor cu sol. Dimexid, sol. NaCl 10% (1:3), pansamente cu unguente

antiinflamatoare (Troxevazină, Lioton-gel etc.), imobilizare pe atelă ghipsată. în
tenosinovita crepitantă, tratamentul conservator dă rezultate bune. Tratamentul
chirurgical este indicat în tenosinovita stenozantă ce nu răspunde la tratament
conservator. Operaţia constă în excizia porţiunii îngroşate a tecii tendinoase.
17.3. FLEGMOANELE MÎINII

Infecţiile acute ale mîinii se împart în infecţii superficiale, sau supraapo-
nevrotice, şi infecţii profunde, sau subaponevrotice. Tendinţa lor evolutivă le dă
aspectul de flegmon.
Flegmoanele superficiale
Flegmoanele superficiale sînt de trei forme:
1. Forma eritematoasă reprezintă o limfangită eritematoasă sau reticulară.
Semnele sînt tipice pentru infecţia acută: rubor, tumor, calor, dolor, functio laesa
(degetele în flexie antalgică). Se recomandă comprese umede cu alcool, sol.
Rivanol şi antibiotice, fizioterapie.
2. Flegmonulpalmar superficial apare, de obicei, la baza unui deget, pe locul
unei bătături (clavus) (pl. color 7), printr-o flictenă seroasă sau serohemoragică care
devine purulentă, însoţită de edem şi dureri
intense ce tind să se extindă în pliurile
interdigitale şi spre faţa mîinii. Infecţia
evoluează spre interior, tegumentul palmar
fiind foarte rezistent. Din cauza comunicării
ţesutului conjunctiv palmar cu cel dorsal,
edemul impresionant apare pe faţa dorsală a
mîinii. Incizia se realizează în zona de fluctuenţă
maximă (sau de maximă tensiune), evacuarea colecţiei
şi excizia tegumentului de la nivelul flictenei se face
sub aneste Des. 84. Flegmonul
mîinii.
219
zie tronculară sau generală. Se asociază antibiotice cu spectru larg de acţiune
antistafilococică şi, apoi, pe baza antibiogramei.
3. Flegmonul dorsal superficial (pl. color 7) se întîlneşte mai rar şi are drept
cauză microtraumatismele prin care a pătruns, de obicei, streptococul. Se manifestă
prin edem, hiperemie, hipertermie locală şi dureri care împiedică flexia degetelor.
Tensiunea poate determina ulceraţii şi necroze tegumentare. Tratamentul constă în
incizie efectuată în zona de tensiune maximă, se face longitudinal şi paralel cu
tendoanele, urmată de lavaje şi comprese umede cu soluţii antiseptice. Febra şi
frisoanele impun tratament cu antibiotice.
Chirurgie generală
Flegmoanele profunde
Flegmoanele profunde sînt subaponevrotice şi se împart în flegmoane ale lojilor
conjunctive şi flegmoane ale tecilor sinoviale.
1. Flegmoanele lojilor conjunctive, după localizarea topografică, se împart în:
- flegmoane ale lojii tenare (Dolbeau);
- flegmoane mediopalmare;
- flegmoane ale lojii hipotenare;
- flegmoane comisurale (interdigitale);
- flegmoane dorsale.
Flegmoanele lojii tenare (Dolbeau) se dezvoltă în loja tenară. Bolnavul acuză
dureri spontane şi la mişcarea policelui. Policele este în abducţie. Hiperemia,
edemul şi hipertermia locală se opresc la nivelul plicei palmare de opoziţie a
policelui. Incizia se face sub anestezie generală, în zona de tensiune maximă,
menajînd pliul de opoziţie a policelui, lateral de acesta, pentru a evita cicatricea
retractilă. Drenajul se face transfixiant prin contraincizie dorsală şi se imobilizează
mîna în atelă ghipsată; antibioticoterapie pe baza antibiogramei.
Flegmoanele lojii hipotenare se dezvoltă în loja respectivă şi se prezintă ca o
inflamaţie acută pe marginea cubitală a mîinii. Inciziile se realizează paralel cu pliul
de flexie palmară, sînt administrate antibiotice şi se imobilizează.
Flegmoanele mediopalmare sînt grave, pentru că ele comprimă vasele şi nervii,
pielea fiind inextensibilă. Durerile sînt exacerbate de extensia degetelor. O dată cu
dezvoltarea edemului dorsal, degetele rămîn în flexie antalgică. Spaţiile comisurale
nu participă la edem. Poate evolua anterior, producînd un abces palmar „în buton de
cămaşă", spre lojile tenare sau hipotenare sau spre antebraţ, prin canalul carpian.
Incizia se face sub anestezie generală şi se completează cu o contraincizie dorsală în
spaţiul II intermetacarpian şi drenaj tranisfixianit. Tratamentul general constă în
antibioticoterapie, antialgice, antipiretice, vitamine şi este similar localizărilor
palmare.
220
Flegmoanele comisurale (interdigitale) (pl. color 7) apar în cele trei spaţii
conjunctive interdigitale, cu dureri, tumefacţie şi îndepărtarea degetelor. Tra-
tamentul constă în incizii în Y, lavaje cu antiseptice, antialgice, imobilizare şi
antibioticoterapie.
Flegmoanele dorsale sînt foarte rare şi rezultă din cele palmare, unde trebuie
căutat procesul inflamator iniţial. Clinic evoluează cu semne de inflamaţie pe faţa

dorsală a mîinii şi dureri la flexia degetelor. Tratamentul este chirurgical.
2. Flegmoanele tecilor sinoviale (tecilor carpiene) sînt, de fapt, tenosinovitele
acute ale degetelor 1 şi V, situate radial şi cubital. Interesează tecile tendoanelor
flexorilor la nivelul pumnului şi în 1/3 inferioară a antebraţului. Tenosi- novita
simplă se prezintă cu dureri de-a lungul tecii şi cu degetele în flexie („în cîrlig").
Tenosinovita difuză se produce prin ramolirea tecii sinoviale şi ieşirea exsudatului
purulent. Dacă şi flexia dispare, starea generală se agravează. Tratamentul local
constă în incizii multiple, drenaj transfixiant, pansamente umede cu antiseptice,
imobilizare în atelă ghipsată. Tratamentul general este similar infecţiei acute.
Notă:
/
Întrucît sechelele care pot urma unor astfel de supuraţii sînt invalidante pentru
funcţia mîinii, cadrul medical cu studii medii nu are menirea de a le trata fără avizul
medicului. Partea de nursing revine cadrului mediu, care efectuează toate proce-
durile, numai la indicaţia medicului.
1. Cum se clasifică panariţiile în funcţie de localizare?

2. Care panariţiu este mai frecvent?
3. Cum diferenţiaţi panariţiile superficiale de cele profunde?
4. în baza căror simptome ale panariţiului este indicată incizia?
5. Cum poate fi prevenit erizipeloidul?
6. La cine se întîlneşte mai frecvent şi în ce constă tratamentul tenosinovitelor?
7. Ce tipuri de flegmoane ale mîinii se disting?
8. Care sînt semnele clinice caracteristice ale flegmoanelor mîinii?
9. Ce complicaţii pot genera infecţiile acute ale degetelor şi mîinii şi cum pot fi
prevenite acestea?
221
Chirurgie generală
222
18. INFECŢIA CHIRURGICALĂ GENERALIZATĂ
Infecţia chirurgicală generalizată este determinată de pătrunderea în cantitate

masivă şi repetată a agenţilor patogeni şi a toxinelor acestora în circuitul vascular.
Dacă se vor administra i/v 250 000 de agenţi patogeni, care fac un circuit închis
în 23 de secunde, peste 2-6 ore ei dispar. Agenţii patogeni sînt înglobaţi şi digeraţi
de către anticorpi, leucocite, sistemul reticuloendotelial etc. Sursa primară de
infecţie poate fi o plagă accidentală sau chirurgicală, combustiile, degerăturile,
orice focar purulent primar etc. Circuitul vascular este invadat, cel mai frecvent, de
stafilococi, streptococi hemolitici, kolibacili. Invadarea patului vascular poate
surveni pe cale hematogenă (directă) sau pe cale limfogenă (indirectă). Dacă se vor
introduce subcutanat 250 000 de germeni patogeni la nivelul membrului pelvin, iar
limfa recoltată din duetul toracic este sterilă, înseamnă că nodulii limfatici periferici
formează un baraj serios în calea infecţiei. Cînd acest baraj este afectat şi starea
imunologică a organismului este precară, agenţii patogeni invadează circuitul
vascular. Se declanşează septicemia sau, potrivit deciziei „Conferinţei de consens"
din 1992, sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS). în acest document sînt
expuse următoarele definiţii:
• Infecţia - răspuns inflamator determinat de prezenţa microorganismelor în
ţesuturi care în mod normal sînt sterile.
• Bacterimie - prezenţa bacteriilor viabile în sînge.
• Sindromul de răspuns inflamator sistemic (Systemic Inflammatory Re- sponse
Syndrome) care trebuie să întrunească, cel puţin, două din următoarele condiţii:
temperatura peste 38°; tahicardie peste 90 b/min.; tahipnee peste 20 respiraţii/min.,
leucocitele peste 12000 ori sub 4000.
• Sepsis - modificările descrise la SIRS, asociate cu disfuncţii viscerale,
hipoperfuzie (cu acumulare de acid lactic), hipovolemie, oligurie şi, uneori, alterări
de stări mentale.
• Şoc septic - hipotensiune indusă de sepsis, în pofida măsurilor de
reechilibrare volemică, cu acidoză lactică, oligurie şi alterări acute ale stării
mentale.
• Sindrom de disfuncţie viscerală - alterarea severă a funcţiilor viscerale, care
necesită intervenţii terapeutice majore (intensive).
Sepsisul
Invadarea patului vascular cu agenţi patogeni se numeşte septicemie. Procesul
de invadare a patului vascular cu toxine microbiene se numeşte toxemie. în
majoritatea cazurilor, invadarea este mixtă şi se numeşte toxicosepticemie. Întrucît
prezenţa agenţilor patogeni în patul vascular este trecătoare, manifestările sînt:
febră pasageră şi frisoane de scurtă durată. Prezenţa persistentă a microbilor în
circuitul vascular, însoţită de manifestările generale grave, sînt caracteristice
septicemiei. în aceste cazuri bolnavul acuză senzaţie de frig, tegumentele capătă
aspectul „pielii de găină", însoţită de clănţănitul dinţilor şi frison. Frisoanele sînt
foarte pronunţate şi de durată, consumînd o mare cantitate de energie şi oxigen. în
dinamică, vasoconstricţia proprie frisoanelor este înlocuită cu vasodilataţia. Febra
este în ascensiune la 40-41°C şi accelerează procesele metabolice cu circa 50%.
Pacientul transpiră abundent. Faţa este trasă, tegumentele sînt palid-cenuşii.
Bolnavul devine agitat sau adinamic (pînă la stare de comă). în unele cazuri, la
bolnav se poate instala starea de delir. Pulsul este accelerat, slab pînă la fîliform.
TA scade, se dezvoltă ocluzia intestinală dinamică, oliguria şi dereglările
neuropsihice. Sînt caracteristice anorexia şi vomele. Ficatul şi splina sînt mărite şi
dureroase la palpare. Apariţia icterului şi a oliguriei indică declanşarea insuficienţei
hepatice şi renale acute, în acest caz, pronosticul este incert.
Analizele sîngelui denotă o leucocitoză malignă (20-30-IO9), cu deviere spre
stînga. Leucopenia indică o gravitate mărită şi un pronostic negativ. VSH-ul sporit,
probele hepatice sînt alterate. Sporirea cantităţii de bilirubină în sînge indică
insuficienţă hepatică, iar prezenţa ei în urină - insuficienţă renală. Apar semnele
anemiei hemolitice, care agravează funcţia renală pînă la blocaj total. Controlul
sîngelui la sterilitate trebuie efectuat în momentul de vîrf al frisonului. Se
recomandă însămînţarea din plagă, a urinei şi a secreţiei bronşice.
223
Clasificarea
Sepsisul poate fi primar (foarte rar) sau secundar.
După localizarea focarului primar, sepsisul poate fi: de plagă; postoperator; în
rezultatul unui focar purulent.
în funcţie de sistemul primar afectat, deosebim sepsis: abdominal; toracic;
urologic; ginecologic; stomatologic ş.a.
După forma clinică: fulgerător (pînă la cîteva ore); acut; subacut; recidivant;
cronic (pînă la cîţiva ani).
După timpul apariţiei: precoce (10-14 zile de la începutul bolii); tardiv (după 14
zile).
în funcţie de caracterul reacţiei organismului: formă hiperergică; formă
Chirurgie generală
normoergică; formă hipoergică.

Gravitatea stărilor septice depinde de numărul agenţilor patogeni care invadează
patul vascular, de virulenţa acestora şi de starea imunobiologică a
macroorganismului.
Septicopiemia
Septicopiemia este o complicaţie a septicemiei şi se caracterizează prin apariţia
focarelor purulente metastatice. Localizările focarelor secundare pot fi foarte
diverse: abcese, tromboflebite, peritonite, pleurezii etc. Starea pacientului este
extrem de gravă. Temperatura oscilează între 37°C dimineaţa şi 41°C seara (febră
hectică). în aceste cazuri se impune examinarea minuţioasă a bolnavului, pentru a
depista focarul metastatic şi a-1 asana. Dacă sanarea întîr- zie, putem pierde
pacientul în 7-10 zile.
Şocul septic
Inhibiţia sistemului imun şi tisular, însoţită de insuficienţa circulatorie
provocată de germenii patogeni şi toxinele lor, determină dezvoltarea şocului
infecţios. în unele surse bibliografice de specialitate, acesta poate figura ca şoc
septic, septicotoxic, bacterian, endotoxic etc.
Şocul septic influenţează negativ funcţiile organelor şi sistemelor de importanţă
vitală:
a) Manifestări cardiovasculare care pot avea două aspecte:
- cu sindrom hiperkinetic - tahicardie, puls amplu, extremităţi calde (pronostic
favorabil);
- cu sindrom hipokinetic - puls slab, extremităţi palide, reci (semne ca-
racteristice pentru faza terminală a stărilor septice severe).
b) Insuficienţa renală - consecinţa insuficienţei perfuziei tisulare, cu instalarea
oliguriei, creşterea ureei sangvine, a creatininei. Debitul urinar este redus, cu urină
concentrată. Suspectarea necrozei tubulare impune o epurare extrarenală a sîngelui
(hemodializa).
c) Afectarea pulmonară. Leziunile la acest nivel constau în alterări ale pneu-
mocitelor, cu declanşarea sindromului de insuficienţă respiratorie acută, edem
pulmonar lezional. Semnele caracteristice sînt: accelerarea frecvenţei respiratorii,
care necesită o oxigenoterapie intensivă.
224
d)Lezarea sistemului reticuloendotelial are drept consecinţă alterarea funcţiilor
hepatice, care se manifestă prin creşterea transaminazelor şi/sau a fosfatazelor
alcaline, creşterea bilirubinei, apariţia icterului şi a hepato- şi splenomegaliei.
e) Afectarea neuropsihică se manifestă prin confuzie, agitaţie, delir,
somnolenţă, comă.
i) Afectarea sistemului digestiv se manifestă prin hemoragie digestivă
superioară (leziuni „de stres").
g)Afectarea metabolică se exprimă prin hiperglicemie insulinorezistentă, în
lipsa unui diabet.
h)Afectarea cutanată se manifestă prin erupţii polimorfe, produse prin lezarea
endoteliului vascular şi hipoxie periferică.
Chirurgie generală
O dată cu descoperirea antibioticelor, rezultatul tratamentului este favorabil,

însă folosirea incorectă a acestora are drept consecinţe adaptarea microbilor şi
dezvoltarea unor tulpini foarte rezistente. Din această cauză se impune un tratament
optim, adecvat patologiei, pentru a preveni şocul septic.
Tratamentul
1. Bolnavii cu sepsis sau cu şoc septic vor fi spitalizaţi în secţii de reanimare şi
terapie intensivă.
2. Se va efectua de urgenţă identificarea germenilor patogeni, care au generat
starea septică.
3. Se va determina imediat sensibilitatea microbilor identificaţi la antibiotice
(antibiograma).
4. Tratamentul trebuie efectuat pe două direcţii:
1) tratamentul local, cu sanarea focarului primar şi a focarelor metastatice;
2) tratamentul general, care va include:
- administrarea a două antibiotice, cele mai indicate în cazul concret
(potrivit antibiogramei). De preferat cefalosporinele de generaţia 3-4 şi amino-
glicozidele polisintetice;
- după obţinerea rezultatului bacteriologic şi a antibiogramei se vor selecta
antibiotice cu acţiune optimă;
- se administrează doze maxime;
- durata terapiei antimicrobiene va fi decisă în fiecare caz separat, în funcţie
de forma clinică a bolii şi răspunsul clinic la tratament;
- administrarea antibioticelor se va prelungi încă două săptămîni după
însănătoşirea clinică şi două rezultate negative în hemocultură;
- se va efectua reechilibrarea hidrosalină şi terapia de dezintoxicare cu sol.
de Glucoză 5%, ser. fiziooologic (sol. NaCl 0,9%), Dextran, Hemodez, Re- fortan;
- se va administra un diuretic;
- prednisolonul în prima zi 500-800 mg, apoi 150 mg/zi;
- se va stimula rezistenţa nespecifică a organismului prin transfuzii de
concentrat eritrocitar;
- tratamentul specific va include administrarea plasmei antistafilococice ori
antibacilară 4-6 ml/kilocorp - o repriză; globulina antistafilococică cîte 3-6 ml trei
reprize (o data la 7 zile), anatoxina stafilococică s/c 0,1 ml la fiecare 2-3 zile,
mărind doza cîte 0,1 la fiecare repriză pînă la 1 ml.
1. Numiţi şi descrieţi noţiunile propuse la „Conferinţa de consens".

2252. Caracterizaţi semnele clinice în stări septice.
3. Sepsisul este o afecţiune primară? Argumentaţi.
4. Cum se clasifică sepsisul în funcţie de sistemul afectat?
5. Care este deosebirea dintre septicemie şi septicopiemie?
6. Care este metoda decisivă în stabilirea diagnosticului de sepsis?
7. Care sînt condiţiile pe care trebuie să le respecte cadrul medical pentru a colecta
sînge de la bolnavul cu sepsis la hemocultură?
8. Prin ce se deosebeşte tratamentul septicemiei de cel al septicopiemiei?
9. Care sînt obligaţiile asistentului medical în depistarea la timp a semnelor de
septicemie şi septicopiemie?
10.Desenaţi curba de temperatură a corpului în septicemie şi septicopiemie.
19. INFECŢIA CHIRURGICALĂ ANAEROBĂ
19.1.TETANOSUL
Definiţie: Tetanosul este o boală infecţioasă acută, provocată de
JL^ un bacii anaerob sporulat - Clostridium tetani, foarte răspîndit în ^s^^
natură şi mediul înconjurător.
Agentul patogen este un saprofit obişnuit al intestinului la vaci, cai etc., de unde
şi vine prezenţa lor masivă în vecinătatea fermelor de vite, în solul grădinilor de
zarzavaturi etc.
Bacilul tetanic pătrunde în organism prin întreruperea continuităţii învelişului
cutanat şi a ţesuturilor moi, fixîndu-se şi rămînînd la acel nivel. Ajungînd în
ţesuturile neviabile cu lipsă de oxigen, trece din forma sporulată în cea vegetativă.
în procesul de dezvoltare şi multiplicare, bacilul tetanic elimină două exotoxine:
a) tetanospasmina care, fiind o neurotoxină, blochează sinapsele dintre inter-
neuronii căii inhibitorii şi motoneuronii a, provocînd contractura musculară;
b) tetanohemolizina care provoacă hemoliza minoră a eritrocitelor şi are un rol
secundar în dezvoltarea bolii.
Tetanosul poate apărea, îndeosebi, în cazul plăgilor anfractuoase la nivelul
membrelor. Morbiditatea creşte brusc în timp de război. în condiţii obişnuite mai
frecvent se îmbolnăvesc copiii de pînă la 14 ani, drept consecinţă a micro-
traumatismelor habituale neglijate, pe fundalul unei imunizări defectuoase.
Perioada de incubaţie depinde de:
- numărul agenţilor patogeni ce au pătruns în plagă;
- modificările locale în ţesuturile devitalizate;
- starea imunologică a accidentatului.
Perioada de incubaţie este în medie de 4-14 zile, însă poate dura şi pînă la 4-5
luni (cazuri descrise în literatura de specialitate). în forme foarte agresive aceasta
poate dura doar 24 de ore (forma fulgerătoare), iar în cele latente - pînă la 60 de
zile. Cu cît mai scurtă este perioada de incubaţie, cu atit mai grav decurge boala,
iar pronosticul devine incert.
226
I n feţc ia c h ir u r g ic aăl g e n e r a liz aăt
227
Simptomatologie
Perioada prodromală durează 12-24 de ore, cu următoarele semne caracte-
ristice:
- la nivelul plăgii: senzaţie de arsură dureroasă, plaga este atonă şi fără
eliminări, dureri în plagă, contracţii musculare în jurul plăgii;
I n feţc ia c h ir u r g ic aăl a-n a e rsemne
obâ generale: cefalee, oboseală,
excitaţie, slăbiciuni, transpiraţii abundente.
Perioada de stare (semnele clinice). Apar contracţii tonicoclonice ale musculaturii
striate, cu perioade de relaxare, în dinamică devin însă permanente. Se asociază
contracţiile tonice foarte puternice. Accesele de contracţii tonicoclonice sînt
declanşate de excitanţi externi ca: sursa de lumină puternică, zgomote de des-
chidere-închidere a uşilor, manevre de investigaţie.
Semnele clinice precoce sînt:
- senzaţii dureroase în timpul
alimentării, ce indică agresarea muşchilor
masticatori - se dezvoltă trismul;
- următorii muşchi agresaţi sînt cei
mimici, care îi conferă feţei un aspect de „rîs
sardonic" (des. 85; pl. color 8);
- agresarea muşchilor paravertebrali şi ai
Des. 85. Rîs sardonic.
membrelor conferă corpului o poziţie contor-
sionată denumită „opistotonus" (des. 86; pl.
color 8), bolnavul sprijinindu-se pe suprafaţa patului numai cu ceafa şi călcîiele.
Implicarea în procesul patologic a muşchilor laringelui, intercostali şi ai dia-
fragmului are ca urmare instalarea insuficienţei respiratorii acute. Accesele de
convulsii se succed repede, fiind însoţite de
dureri atroce în musculatura spasmată. în
intervalul dintre accese, musculatura rămîne
încordată. Conştienţa bolnavului este intactă.
Temperatura corpului creşte paralel cu
frecvenţa convulsiilor şi poate atinge 42-43°C.
Des. 86. Poziţia forţată a membrelor denumită Pulsul este tahicardic (120 b/min.), slab.
„opistotonus".
Atenţie!
- neurotoxinele fixate pe plachete nu pot fi detaşate şi neutralizate;
- formele fulgerătoare durează 24-48 de ore şi, în absenţa unui tratament adecvat,
au final letal;
- formele locale au simptomele şi caracteristicile la nivelul plăgii;
- pronosticul este favorabil.
228
Complicaţiile eventuale
- Pneumonia cauzată de ventilarea pulmonară precară, aspiraţia sputei,
expectoraţii dificile - toate cauzate de convulsiile muşchilor respiratori.
- Fractura oaselor, ruperea muşchilor şi aparatelor ligamentare au loc în timpul
convulsiilor violente neasistate.
- Asfixia poate fi provocată de afectarea coardelor vocale şi a muşchilor
In feţc ia c h ir u r g ic aăl a n a e r o ăb
laringelui.
J Atenţie!
M Asfixia poate cauza decesul.
Tratamentul tetanosului
Depistarea precoce a semnelor clinice, urmată de o medicaţie şi tactică coerentă
şi promptă, poate spori nivelul speranţei de reuşită.
în etapa prespitalicească:
- se creează un climat de repaus fizic şi psihic absolut;
- se atenuează intensitatea luminii în încăpere;
- se discută în şoaptă;
- bolnavului i se explică necesitatea manoperelor ce urmează a fi efectuate;
- se solicită urgent echipa de reanimare şi terapie intensivă.
Asistentul medical va administra de urgenţă, la indicaţiile medicului:
- Pavulon (Pancuranium) 10 mg/5ml cîte 0,04-0,1 mg/kilocorp i/v. Durata
acţiunii 60 min.;
- imediat după administrare, bolnavul se intubează (realizată de medic) şi se
trece la respiraţie dirijată;
- spitalizarea se face de urgenţă în serviciile de boli infecţioase.
în etapa spitalicească:
- bolnavul va fi izolat într-un salon întunecat;
- se creează şi se respectă cu stricteţe măsurile de maximă protecţie fizică şi
psihică;
- medicaţia se efectuează sub anestezie generală îmbinată cu administrarea
miorelaxantelor indicate de medic;
- se cateterizează vezica urinară (cateter continuu).
Se administrează:
- ser antitetanic după Bezredco pînă la 20 000 U.A.I., sub supravegherea
medicului anesteziolog;
- antihistaminice cu acţiune optimă;
- ser glucozat pînă la 3-4 litri/24 de ore cu stimularea diurezei;
- sol. Aminazină în conformitate cu indicaţiile medicului;
- antibiotice cu spectru larg de acţiune în doze mari; acid ascorbic 5% şi
vitaminele grupului B.
Alimentarea:
- se realizează, de regulă, prin sondă gastrică continuă, introdusă prin meatul
nazal, respectînd regulile de rigoare;
- alimentele vor fi semilichide şi vor conţine toate ingredientele în doze
sporite, ţinînd cont de consumul enorm de energie în timpul convulsiilor;
- bolnavul se va alimenta frecvent (6-8 ori în 24 de ore) în doze mici.
Profilaxia tetanosului /
229
Atenţie!
M Profilaxia este mult mai simplă şi mai puţin costisitoare decît tratamentul, fără să
pună în pericol viaţa pacientului.
în profilaxia tetanosului se vor respecta două principii:

a) profilaxia nespecifică, care constă în TPCh precoce şi minuţioasă a plăgii;
b) profilaxia specifică constă în:
> profilaxia programată - administrarea anatoxinei antitetanice, care
declanşează producerea de antitoxine în organism. Deosebim profilaxia programată
cu trivaccinul DI-TE-PER antidifteric + antitetanic + antipertusis. Efectuată corect,
această vaccinare, precum şi revaccinările programate, asigură o imunitate stabilă a
organismului pentru o durată de 10-12 ani (modalitatea de vaccinare se studiază în
cadrul cursului de Pediatrie).
> profilaxia neprogramată (de urgenţă) a tetanosului este obligatorie pentru
persoanele ce nu posedă confirmarea medicală despre vaccinările conform vîrstei
sau intervalul de revaccinare este depăşit. Aceasta se va efectua următoarelor grupe
de risc:
- la orice plagă accidentală;
- în combustii de gradul II-IV;
- în degerături de gradul II-IV;
Chirurgie generală
- în procese supurative ale dermului;

- la operaţiile pe intestinul gros şi rect;
- în caz de naşteri la domiciliu;
- în caz de avorturi extraspitaliceşti (empirice).
Acestor categorii li se va administra anatoxină tetanică purificată şi adsorbită
(A.T.P.A.) şi ser antitetanic. Anatoxina se administrează 0,5 ml la copii şi 1 ml la
adulţi (imunizarea activă). Profilaxia specifică pasivă constă în administrarea
serului antitetanic după metoda Bezredco. Se livrează ser antitetanic diluat şi
concentrat. Se administrează 0,1 ml de ser diluat i/d, dacă modificările locale
lipsesc peste 30 de minute, se administrează 0,1 ml ser concentrat s/d. Dacă pe
parcursul a 60 de minute nu apar semne alergice, se administrează toată doza i/m.
Preparatul este o antitoxină care, administrată în doză de 1500 U.A.I. i/m, asigură
neutralizarea toxinelor tetanice pe parcursul a 10-15 zile, termen suficient pentru
intrarea în acţiune a imunizării active.
J Atenţie!
® Copiilor nevaccinaţi li se vor administra trei injecţii:
1.Imediat după traumă - A.T.P.A. - 0,5 ml şi 1500 U.A.I. ser antitetanic.
2. Al doilea vaccin - 0,5 ml A.T.P.A. la 7 zile după primul.
3. Al treilea vaccin - 0,5 ml A.T.P.A. la 7 zile după al doilea.
i Notă
Serul antitetanic poate fi înlocuit cu imunoglobulina umană antitetanică în doză

de
h 250-400 U.A.I. Imunoglobulina are un avantaj: ea nu declanşează reacţii alergice.
Dezavantajul este preţul costisitor.
Adulţilor nevaccinaţi li se va administra anatoxină tetanică purificată şi

adsorbită 0,5 ml - 3 inoculări cu interval de 4 săptămîni, prima repriză fiind
combinată cu ser antitetanic.
Prima revaccinare se face la 1 an, iar a doua - la 5-6 ani. Imunitatea se consideră
activă 10-12 ani, dar este indicat totuşi ca revaccinările să se facă o dată la 5 ani.
Complexul de măsuri constă în imunizarea activ-pasivă şi toaleta primară
chirurgicală precoce şi completă a plăgilor, care împiedică aproape cu totul
declanşarea tetanosului.
Tratament specific în cazul tetanosului nu există. Deşi a fost obţinută toxina în
stare pură şi s-a elaborat antitoxina efectivă, care in vitro neutralizează toxina;
tetanospasmina legată deja de ţesutul nervos şi care a provocat maladia nu se
neutralizează. Din acest motiv, tratamentul este simptomatic. S-au propus un şir de
metode de tratament complex al tetanosului, care fac posibilă scăderea letalităţii.
Obiectivele de bază sînt:
1. Diminuarea pătrunderii în sînge şi neutralizarea toxinei tetanice, care
continuă să pătrundă în organism din plagă, administrînd 30 000 U.A.I.
2. Diminuarea şi suspendarea convulsiilor tonice şi clonice.
3. Ameliorarea stării generale a organismului, normalizarea activităţii cardiace
şi a funcţiei pulmonare.
4. Profilaxia şi combaterea complicaţiilor secundare (pneumonie, septicemie).
Explorarea şi tratamentul plăgilor, în special al celor oarbe, în care se află,
230
deseori, corpi străini infectaţi, presupune deschiderea largă şi toaleta lor, înlăturarea
corpilor străini, crearea condiţiilor optime pentru eliminarea conţinutului plăgii,
aplicarea pansamentului cu soluţie hipertonică de NaCl de 10%. Operaţia se face
sub anestezie generală. Se administrează ser antitetanic, pentru neutralizarea
toxinelor nelegate de ţesutul nervos.
In feţc ia c h ir u r g ic aăl s p e c ific

ă
Se administrează serul antitetanic, conform metodei Bezredco (vezi p. 223)

imediat după stabilirea diagnosticului. Doza pentru adulţi este de 100 000- 150 000
U.A.I., pentru nou-născuţi este de 10 000-20 000 U.A.I., iar pentru copiii mai mari -
20 000-80 000 U.A.I. de ser antitetanic; înainte de a fi introdus, serul se încălzeşte
la 36-37°C, se injectează zilnic timp de 2-3 zile, micşorîndu- se de fiecare dată doza
cu 50 000 U.A.I. Se administrează la fel şi imunoglobulina antitetanică.
Doza necesară pentru întregul curs de tratament este de 200 000-330 000 U.A.I.
Această doză este suficientă pentru saturarea organismului cu anatoxină pe tot
parcursul bolii. Mai tîrziu, serul nu se va mai administra.
în cazuri foarte grave, o dată cu injectarea i/m, se prescriu injecţii i/v de ser
antitetanic diluat în 5 volume de soluţie izotonică de clorură de sodiu. Nu se
administrează serul antitetanic pe alte căi!
Combaterea convulsiilor se face cu ajutorul stupefiantelor, substanţelor
neuroleptice şi curarizante care relaxează muşchii încordaţi, reduc convulsiile şi,
uneori, le suspendă. Se folosesc Hexenalul, Cloralhidratul, Avertina şi alte remedii
medicamentoase. Administrarea sistematică şi în doze mari a acestora poate induce
toxicoza, tulburările de respiraţie etc. Din gama substanţelor neuroleptice se preferă
Aminazina, care are acţiune sedativă fără să contribuie la pierderea completă a
cunoştinţei, micşorează sensibilitatea dureroasă, are efect anticonvulsiv,
antihistaminic şi ganglioplegic. Aminazina se administrează i/m de 4-5 ori pe zi cîte
4 ml în soluţie de 2,5%. Durata acţiunii este de 3 ore. Se mai foloseşte un amestec
de substanţe neuroleptice: sol. Aminazină 2,5% 2 ml, sol. Dimedrol 1% 3 ml de 5
ori pe zi. Dimedrolul poate fi înlocuit cu sol. Promedol 1% 2 ml.
în cazurile foarte grave de tetanos, care prezintă pericol de asfixie, se recurge la
traheostomie şi apoi la introducerea tubului prevăzut cu obturator de cauciuc ce se
poate umfla.
Miorelaxantele se administrează pe cale enterală, deoarece se absorb încet şi au
acţiune îndelungată (3-3,5 ore). Adulţilor li se prescrie Condelfină 0,1 g de 8 ori/24
ore.
Pentru stimularea activităţii cardiace, se administrează Sulfocamfocaină,
Cordiamină, Corglicon, Cititon, precum şi oxigenoterapia, pentru ameliorarea
respiraţiei.
Chirurgie generală
în scop profilactic, pentru a preveni infectarea plăgilor, pneumoniile, se

administrează antibiotice cu spectru larg de acţiune. Bolnavul trebuie izolat într-un
salon întunecos şi ferit de zgomote. Pentru supravegherea lui este nevoie de un post
individual. Este obligatorie supravegherea permanentă de către medic, mai ales în
ceea ce priveşte administrarea remediilor curarizante.
O importanţă deosebită o are alimentarea bolnavului, care este dificilă în timpul
convulsiilor. Consumul energetic mare duce la epuizarea rapidă a forţelor, fiind
necesare doze mari de proteine. Bolnavul trebuie asigurat cu alimentaţie calorică.
Se administrează lichide, vitamine în cantităţi mari, lipide, hidraţi de Calciu.
în caz de trism bolnavul se alimentează cu ajutorul unui dispozitiv special cu
231 de cauciuc, cu paiul sau cu o sondă subţire de
burlui la care este adaptat un tub
cauciuc nazogastrică.
în caz de constipaţii se apelează la clistere, iar în caz de retenţie de urină - la
cateterizare.
Conform studiilor actuale, tetanosul nu lasă imunitate. Letalitatea rămîne şi în
prezent la un nivel înalt şi atinge 40-50%, cauzele principale ale decesului fiind
asfixia, pneumonia şi septicemia.
19.2. GANGRENA GAZOASĂ
Gangrena gazoasă este o infecţie specifică, provocată de agenţi patogeni
anaerobi (termenul provine de la grecescul gangrein ori latinescul gangraena -
putrezire).
Etiologie
Din multitudinea de agenţi anaerobi, de cele mai dese ori gangrena gazoasă este
rezultatul inoculării în ţesuturile neviabile (plăgi prin strivire, plăgi anfractuoase
etc.) a patru grupe de agenţi patogeni din grupa clostridiozelor:
1. Bacilul perfringens, care în procesul de înmulţire şi dezvoltare produce gaze.
Acestea, deplasîndu-se în ambele direcţii, facilitează extinderea edemului şi a
suprafeţei afectate.
2. Bacilul oedematiens - toxinele lui provoacă un edem malign. Edemul asociat
la formarea de gaze au drept consecinţă compresiunea vaselor sangvine şi agravarea
stării de hipoxie a ţesuturilor.
3. Vibrionul septic elimină o toxină de o agresivitate enormă, provocînd
dereglări toxice ale organelor şi sistemelor de importanţă vitală (cardiovascular,
ficat, rinichi).
4. Bacilul hystoliticus provoacă liza ţesuturilor şi intoxicarea masivă a or-
ganismului. Una dintre cele mai grave consecinţe ale acestor toxine este necroza şi
hemoliza.
în funcţie de coraportul acestor agenţi, va predomina simptomatologia locală.
Cea mai puternică endotoxină a anaerobilor este lecitinaza (alfatoxina) care distruge
membranele celulare, provocînd chiar decesul bolnavului.
Condiţiile de dezvoltare a patologiei sînt:
- prezenţa ţesuturilor neviabile;
- pătrunderea solului în plagă;
- întreruperea circulaţiei sangvine la acest nivel;
- imposibilitatea contactului ţesuturilor profunde cu mediul extern (aerul);
- prezenţa altor afecţiuni asociate, precum diabetul zaharat, uremia, SIDA.
Simptomatologie
Perioada de incubaţie este de 1-2 zile.
Debutul bolii este acut. Bolnavul acuză senzaţie de compresie a pansamentului
şi distensie în ţesuturi. La palpare blîndă, proximal de pansament, se va depista
crepitaţia. Poate fi folosită o metodă simplă de evaluare a răspîndirii edemului: mai
sus de pansament se va aplica o ligatură circulară (cu aţă) urmînd perimetrul
membrului afectat. Se va urmări timp de 20-30 min. Progresarea rapidă a edemului
duce la afundarea ligaturii în ţesuturi - simptomul ligaturii.
Înlăturînd pansamentul, vom observa aspectul de marmură al membrului (pl.
color 8), plaga va avea un aspect de carne fiartă cu eliminări scunde, brune. Dacă se
va turna în plagă soluţie de Furacilină, la apăsarea marginilor plăgii vom observa
eliminarea bulelor de gaze. Edemul, trombozele şi TA scăzută sînt urmate de
răcirea ţesuturilor, pulsul poate fi depistat pe artera periferică, iar la palpare se
atestă simptomul crepitaţiei. în faze avansate, pe suprafaţa afectată apar pete brune-
vineţii cu aspect de hartă (des. 87; pl. color 8).
Toxinele, invadînd patul vascular şi limfatic, declanşează septicotoxemia,
însoţită de hipovolemie, anemie hemolitică, acidoză, insuficienţă hepatorenală,
colaps.
232
Des. 87. Gangrena gazoasă.
Faţa pacientului capătă trăsături ascuţite, ochii sînt înfundaţi în orbite. Pulsul
Chirurgie generală
este accelerat (pînă la 120-130 b/min.), slab pînă la fîliform. Temperatura 37-38°C,
cunoştinţa este obnubilată. Oliguria accentuată pînă la anurie mărturiseşte afectarea
rinichilor. Apariţia icterului indică insuficienţa hepatică.
Acţiunea toxinelor asupra SNC se manifestă prin obnubilarea cunoştinţei,
urmată de comă.
Creşterea bilirubinei, a transaminazelor în sînge, asocierea albuminuriei,
hematuriei vorbesc despre starea gravă de toxicosepticemie.
Examenul bacteriologic va fi complex: frotiu din focar, hemocultură şi
urocultură, antibiograma este obligatorie.
Evoluţia accelerată a bolii impune măsuri curative rapide şi în volum optim.
Profilaxia gangrenei gazoase constă în:
- toaleta foarte minuţioasă a plăgilor strivite şi anfractuoase cu sol. Peroxid de
hidrogen de 3%;
- toaleta primară chirurgicală a acestor plăgi în termen optim (primele 3-6 ore);
- drenarea plăgilor dacă TPCh este întîrziată;
- monitorizarea continuă a bolnavului.
J Atenţie!
VI Profilaxia este mai simplă decît tratamentul!
Tratamentul gangrenei gazoase este local şi general:
Tratamentul local constă în:
- deschiderea largă a plăgii şi necrectomia precoce;
- toaleta cu sol. H20, de 3% sau menţinerea deschisă a plăgii;
- drenarea lejeră cu cîmpuri sterile umezite cu sol. H202 de 3%.
Tratamentul general include:
- antibiotice - penicilina G, cefalosporine, eritromicină, care se înlocuiesc pe
parcursul tratamentului în funcţie de rezultatele antibiogramei. Metro- nidazolul are
o acţiune sporită asupra anaerobilor, se absoarbe foarte bine în tractul digestiv şi
potenţează acţiunea antibioticelor;
- echilibrarea hidroelectrolitică;
- terapia de dezintoxicare;
- terapia specifică constă în imunizarea pasivă cu ser antigangrenos (neu-
tralizează toxinele din circuitul sangvin). Se administrează 50 000-200 000 UI (100
ml ser + 400 ml sol. NaCl 0,9%, încălzită la t° 37°C :1 ml în primele 5 min., apoi 1
ml/min.);
Infecţia chirurgicală anaerobâ
- oxigenoterapia prin sondă endonazală sau, la necesitate, respiraţie dirijată;

233
- oxigenoterapia hiperbară se va efectua la presiunea de 3 atm. în cort de
oxigen Draeger (acţiune bacteriostatică şi de blocare a efectului citotoxic);
- în cazuri foarte grave, cînd edemele (necrozele) progresează foarte repede, se
recurge la amputarea membrului, lăsînd bontul deschis, sau la exarticu- lare, pentru
a salva viaţa bolnavului.
întrebări de autoevaluare
1. Orice întrerupere a continuităţii învelişului cutanat poate fi urmată de
dezvoltarea tetanosului? Argumentaţi.
2. Care sînt factorii decisivi în dezvoltarea tetanosului?
3. Care sînt semnele clinice precoce şi volumul asistenţei de urgenţă în caz de
tetanos?
4. De ce, în faza avansată, pacientul poate fi transportat numai de o ambulanţă
dotată cu echipament special?
5. Argumentaţi fraza: „Mai uşor este a preveni, decît a trata".
6. Numiţi grupele de risc în care profilaxia tetonosului este obligatorie.
7. în ce constă deosebirea dintre profilaxia nespecifică şi cea specifică?
8. Care este diferenţa dintre imunizarea activă şi cea pasivă?
9. Ce tip de infecţie este gangrena gazoasă? Argumentaţi.
10.în ce condiţii se dezvoltă gangrena gazoasă?
11.Care sînt semnele precoce ale gangrenei gazoase ce pot fi uşor depistate de către
un cadru medical?
12.în ce constă tratamentul specific al gangrenei gazoase?
13.De ce se recurge la aeraţia hiperbară cu 02 şi se drenează plaga cu cîmpuri
sterile de tifon îmbibate cu soluţie de Peroxid de hidrogen 3%?
20. INFECŢIA CHIRURGICALĂ SPECIFICĂ
20.1. TUBERCULOZA CHIRURGICALA
Definiţie: Tuberculoza este un proces inflamator specific cronic,

provocat de bacilul Koch (BK).
Bacilul Koch este rezistent la substanţele chimice şi temperaturi înalte, dar

vulnerabil la acţiunea razelor ultraviolete.
Sursa de infecţie este bolnavul în faza activă ce elimină cu sputa micobacte-
riile tuberculozei. Căile de transmitere: aerogenă (în timpul vorbirii, tusei,
strănutului), prin intermediul obiectelor folosite în comun cu bolnavul, şi enterală
(alimente infectate cu BK).
Organismul uman este receptiv la infecţia tuberculoasă, însă nu întotdeauna
survine îmbolnăvirea. Pentru declanşarea procesului tuberculos sînt necesari
anumiţi factori favorizanţi, precum:
- imunitatea scăzută;
- condiţiile nefavorabile de trai: încăperi mici întunecoase, umede, supra-
aglomerate cu locatari;
- virulenţa înaltă a microbacteriilor;
- starea precară a pacientului: subnutriţia, avitaminoza, surmenajul fizic şi
psihic;
- deprinderile nocive: fumatul, abuzul de alcool şi de droguri.
în funcţie de prezenţa sau absenţa bacilului Koch în spută, deosebim:
- forma deschisă - bolnavul elimină în mediul înconjurător microbacterii
(BK+);
- forma închisă - sînt prezente toate simptomele şi semnele tuberculozei, dar
microbacteriile lipsesc (BK-);
- forma mixtă (BK±) - bolnavul elimină periodic microbacterii.
Sînt afectaţi mai frecvent plămînii, mai rar - nodulii limfatici, membranele
seroase, oasele, articulaţiile, organele interne şi pielea.
Termenul de tuberculoză chirurgicală include formele de tuberculoză al căror
tratament se rezolvă preponderent pe cale chirurgicală. La ele se referă tuberculoza
pulmonară, a pleurei, a ganglionilor limfatici şi cea osteo- articulară.
Infecţia chirurgicală specifică
Tuberculoza pulmonară
Simptomele şi semnele depind de numărul microbacteriilor, de virulenţa lor şi
de starea imunologică a organismului.
234
Bolnavul acuză inapetenţă, transpiraţii nocturne abundente, tuse uscată sau cu
eliminări scunde, uneori cu striuri de sînge, dispnee, scădere ponderală,
temperatură persistentă subfebrilă, hemoragii pulmonare, pierderea capacităţii de
muncă.
Semnele obiective lipsesc sau sînt neconcludente. Apare roşeaţa nesănătoasă în
obraji. Ochii devin lucitori, tegumentele sînt umede.
Datele de laborator pun în evidenţă VSH-ul sporit, leucocitoză şi neutrofilie.
Diagnosticul se precizează în baza reacţiei Mantu, microradiografiei (MRG),
examenului radiologie panoramic, tomografiei computerizate (ultima fiind cea mai
informativă).
Tratamentul specific conservator se efectuează pe parcursul a 6-12
luni cu:
1) terapie antibacteriană specifică: Rifampicină, Cicloserin, Canamicină,
Tubocină, Streptomicină;
2) tuberculostatice: Izoniazid, Tubozid, Ftivazid, APAS.
Tratamentul chirurgical se impune: 1) în cazurile în care tratamentul
conservator timp de 6 luni nu indică nici un semn de ameliorare a stării bolnavului;
2) dacă în plămîni se formează caverna.
Primele intervenţii chirurgicale în tuberculoza pulmonară au fost efectuate în
sec. al XVIII-lea, avînd la bază principiul lui Hippokrates: deschiderea şi golirea
focarelor. Rezecţiile pulmonare încep în 1946, după descoperirea şi implementarea
în tratamentul medicamentos al TBC a streptomicinei.
Contraindicaţii pentru intervenţia chirurgicală sînt: procesul tuberculos care
agresează o suprafaţă vastă; afectarea gravă a funcţiilor respiratorii, cardio-
vasculare, ale ficatului şi rinichilor.
O dată cu perfecţionarea tehnicii operatorii, sînt administrate pe larg preparate
chimioterapeutice specifice în combinaţie cu antibioticoterapia.
Volumul operaţiei este determinat individual:
- rezecţia economă prevede înlăturarea ţesutului pulmonar în limite mai mici
de un lob;
- rezecţia limitată constă în înlăturarea conglomeratului de noduli ai tu-
berculomului sau a cavernei cu un strat minim de ţesut pulmonar intact, urmat de o
sutură liniară;
- lobectomia sau excizia a 1-2 lobi, cînd procesul este vast.
235
în ultimul caz, dacă partea rămasă a plămînului nu umple cavitatea pleu- rală
respectivă, se recurge la aplicarea unui pneumoperitoneu capabil să ridice diafragmul.
După cicatrizare, se recurge la rezecţia a 3-4 coaste, pentru a micşora volumul
hemitoracelui;
- pulmonectomia (rezecţia plămînului) este o operaţie de excepţie dictată de:
procesul policavitar, caverna gigantă, caverna fibrinoasă, prezenţa empiemului
pleural.
Rezecţiile econome au un pronostic favorabil în 90-95% din cazuri. Capacitatea
de muncă se restabileşte după 2-3 luni.
Chirurgie generală
Drenajul cavernei. Printr-o perforaţie toracică, în cavernă se introduce un tub de

drenaj de policlorvinil, prin care se face aspirarea continuă a eliminărilor şi
administrarea periodică a preparatelor chimioterapeutice specifice. Asanarea este
destul de rapidă, însă această cavernă nu se cicatrizează, deci este o pregătire
preliminară pentru rezecţie pulmonară sau toracoplastie.
Tuberculoza pleurei
Definiţie: Tuberculoza pleurei este o formă a tuberculozei, caracterizată prin proces
inflamator tuberculos al foiţelor pleurale cu acumulare de exsudat.
Infectarea se produce pe cale limfogenă sau hematogenă.

Localizarea colecţiei de exsudat poate fi: costală; interlobular; paramediastinal.
Acumularea de lichid este determinată de permeabilitatea sporită a capilarelor
pleurei viscerale. Puncţia pleurală, care urmează a fi realizată conform localizării
radiologice a colecţiei de lichid, poate pune în evidenţă caracterul acestuia. Aspectul
exsudatului poate fi: fibrinos; serofibrinos; seros; serohemoragic; hemoragie;
seropurulent; purulent.
Analiza bacteriologică a exudatului indică, de regulă, un rezultat negativ
(absenţa microbacteriilor).
Tratamentul specific durează 4-6 luni şi este însoţit de puncţii pleurale
repetate (la necesitate).
Pleurectomia este indicată în caz de empiem pleural cronic, ce nu
răspunde la tratament conservator. Intervenţia chirurgicală - toracotomia,
constă în extirparea pungii cu puroi sau cu masă fibrinoasă. Această pungă cu
grosimea de 2-3 cm este formată din pleura parietală şi depozite fibrinoase de pe
pleura viscerală. Intervenţia este urmată în mod obligatoriu de reexpansarea plă-
mînului, care ocupă hemitoracele respectiv.
236
Tuberculoza ganglionilor limfatici (adenopatia

tuberculoasă)
Maladia afectează copiii de vîrstă fragedă. Atît în perioada infîltrativă, cît şi în cea
de descompunere cazeoasă, starea generală a copilului se agravează.
Simptomele sînt caracteristice: nodulii limfatici, mai frecvent cei subman- dibulari
şi cei cervicali, sînt măriţi în volum (pot forma pachete), sînt mobili, iniţial duri,
nedureroşi şi moi în faza de descompunere cazeoasă.
Diagnosticul se confirmă în baza puncţiei ganglionilor limfatici cu examen
bacteriologic obligatoriu (BK+ sau BK~). La deschiderea acestor noduli limfatici (din
erori de diagnostic) se elimină conţinut cazeos. Poate surveni şi deschiderea lor
spontană. Dacă nu se recurge la tratament adecvat, se pot forma fistule cronice.
Numai extirparea nodulilor afectaţi cu tot cu capsule şi cu pereţii fistulei, pe fundalul
unei terapii specifice intensive, duce la vindecarea completă.
Pot fi afectaţi şi nodulii limfatici mezenteriali. Procesul este însoţit de dureri
paraombilicale periodice şi independente de alimentaţie. Apare constipaţia (mai rar
diaree), uneori greaţă şi vomă.
La palparea profundă a abdomenului se pot determina diferite zone dureroase.
Numai în faza avansată, cînd se formează „pachetul mezenterial", se poate palpa o
tumoare.
Diagnosticul se stabileşte, de regulă, intraoperator ori laparoscopic, urmat, în mod
obligatoriu, de tratamentul specific.
Tuberculoza osteoarticulară
Afecţiunea este secundară: microbacteriile din focarul primar (plămîni) ajung pe

cale hematogenă sau limfogenă în măduva osoasă. Procesul inflamator tuberculos se
dezvoltă în zona epifizară sau metaepifizară, unde circulaţia sangvină la copii este
încetinită. Se îmbolnăvesc, de regulă, copiii de vîrstă preşcolară sau şcolară.
Morbiditatea este de 10%, plasîndu-se astfel pe locul patru între toate formele de
tuberculoză.
La nivelul epifizei (sau metaepifizei), invadate de bacilul Koch, se dezvoltă ostita
primară sau osteomielita tuberculoasă. Expansiunea procesului inflamator, prin
formarea focarelor noi, implică în proces capsula articulară. Urmează descompunerea
cazeoasă cu distrugerea cartilajului articular şi a ţesutului osos adiacent. Se formează
un sechestru tuberculos.
în dezvoltarea tuberculozei osteoarticulare se disting trei faze:
237
238
- Faza I - preartritică (prearticulară), caracterizată prin formarea focarului
destructiv la nivelul epifizar;
- Faza a Il-a - artritică (articulară), constă în expansiunea procesului din os
asupra ţesuturilor adiacente cu dezvoltarea artritei secundare;
- Faza a IlI-a - postartritică (postarticulară), se caracterizează prin lipsa sau
prezenţa sechelelor.
ă
Simptomatologie. Bolnavii acuză oboseală rapidă, inapetenţă, transpiraţii

abundente, pierderea ponderală; temperatură subfebrilă. Afectarea membrelor este
însoţită de alterarea funcţională, dureri la efort fizic, poziţie forţată a membrului
afectat, bolnavul se deplasează înclinat anterior spre partea afectată; se observă
atrofia musculară a membrului afectat, proba Mantu este pozitivă.
Examenul radiologie pune în evidenţă modificări metaepifizare, osteoporoza,
goluri în structura osului, prezenţa sechestrelor osoase. Zona afectată are aspectul
unei „bucăţi de zahăr în dizolvare", cavitatea sechelară, nefiind bine delimitată, are
pereţi neregulaţi. La implicarea în proces a articulaţiei, spaţiul articular larg în
dinamică se îngustează. Suprafaţa cartilajului articular este „zimţată". Analiza
sîngelui indică VSH-ul sporit, leucocitoză, limfocitoză. La analiza bacteriorogică a
punctatului din focar se depistează bacilul Koch.
Cele mai frecvente forme ale tuberculozei osteoarticulare sînt:
- spondilita - afectarea coloanei vertebrale (40%);
- coxita - tuberculoza articulaţiilor coxofemurale (20%);
- gonită - focar tuberculos localizat în articulaţia genunchiului (15-20%).
Alte localizări se întîlnesc mai rar.
Spondilita tuberculoasă (morbul Pott)

De regulă, sînt afectate 3-4 vertebre toracice sau lombare la copiii din grupul de
vîrstă 12-15 ani. La palpare se constată deformarea coloanei vertebrale, orientată
dorsal - cocoaşă, gheb (des. 88). Poate fi observat „semnul hăţurilor" - încordarea
bilaterală a muşchilor paravertebrali la nivelul afectat. Copilul cu spondilită
tuberculoasă, în segmentul toraco-lombar, ridicînd obiectele de jos, nu poate încovoia
spatele, dar se aşază, flectînd membrele inferioare în articulaţiile genunchiului (des.
89). Palparea apofizelor spinale ale vertebrelor afectate este dureroasă. Apar abcese
reci (des. 90) şi fistule. Deplasarea corpurilor vertebrale provoacă comprimarea
rădăcinilor nervoase, cu afectarea funcţiilor membrelor
inferioare şi ale organelor bazinului.
_,. ,.„ Des. 88. Gheb în spondilita
Radiologie se constata: tuberculoasă.
239
- în faza prespondilitică - osteoporoză şi distrucţii ale corpurilor vertebrale;
- în faza spondilitică - distrugerea corpurilor vertebrale este însoţită de
afectarea discurilor intervertebrale;
- faza postspondilitică se caracterizează prin regresia procesului inflamator,
însă „abcesele reci", fistulele şi dereglările de inervaţie persistă.
- medicaţia specifică,
îndelungată şi persistentă:
Chirurgie generală
tuberculostatice şi
antibiocoterapia;
- tratamentul
sanatorial include regim
strict, alimentaţie
raţională,
aerohelioterapie.
Tratamentul chirurgical Des. 89. Semne caracteristice în spondilită.
este indicat în:
- focare specifice cu
complicaţii: abcese,
fistule, dereglări de inervaţie;
- distrugeri anatomice avînd
consecinţe negative asupra
aparatului locomotor şi deformarea
progresivă a coloanei vertebrale.
Volumul intervenţiei chirurgicale
este determinat strict individual şi
Des. 90. Abcese
depinde de mai mulţi factori. Se reci osifluide.
poate rezolva prin: abcesectomie,
rezecţia corpului vertebral, operaţii
de reconstrucţie (ostéoplastie), de Des. 91. Coxita tuberculoasă.
corecţie ş.a.
Coxita tuberculoasă
Senzaţia de disconfort în articulaţie se constată la debutul bolii şi este urmată de
dureri periodice, însă evolutive ca frecvenţă şi intensitate. Durerile pot iradia în
femur şi articulaţia genunchiului. Se pot observa dereglări de ţinută la deplasare
(des. 91). Apare limitarea unor mişcări în articulaţie.
Radiologie, în zona metaepifizară se depistează focare de decalcificare a substanţei
spongioase cu forme rotunde sau ovale, delimitate de ţesuturile adiacente printr-o
capsulă sclerotică fină, în care se pot afla sechestre, pre
240
cum şi mase cazeoase dense. în faza următoare, toate simptomele şi semnele se
intensifică. Durerile devin violente la efort fizic. Apar semne de intoxicaţie ge-
nerală, precum şi semne de inflamaţie la nivelul articulaţiei: hipertermie locală,
infiltrarea ţesuturilor moi, limitarea sau impotenţa funcţională activă, poziţia forţată
a membrului, contracturi, abcese reci osifluide, fistule. Sînt frecvente hipotonia şi
hipotrofia musculară. Radiografia indică îngustarea, apoi dispariţia fisurii articulare,
ă
osteoporoza, distrucţia suprafeţelor articulare.

în faza de regresie a procesului, durerile, precum şi semnele locale de inflamaţie
dispar lent, dar persistă insuficienţa anatomo-funcţională a articulaţiei.
Gonită tuberculoasă
Focarul este localizat în epifiza distală a femurului. în faza I, pe fundalul
intoxicaţiei generale apare şchiopătarea (bolnavul trage piciorul), dar durerile
lipsesc. în faza a Il-a apar dureri în articulaţia genunchiului - este mărită în volum,
relieful articulaţiei este şters tegumentele sînt lucioase, articulaţia capătă un aspect
fusiform, membrul are o poziţie forţată (des. 92). La palpare se constată semnul de
balotare a rotulei.
Radiologie se constată osteoporoza epifizei femurale şi a tibiei sau distrugerea lor
totală. Fisura articulară este îngustă.
Principiile de tratament în coxita şi gonită tuberculoasă:
- terapia antibacteriană specifică: Rifampicină, Ciclo- serin, Canamicină,
Tubocină, Streptomicină;
- tuberculostatice: Izoniazid, Tubozid, Ftivazid, APAS;
- zona afectată necesită repaus absolut cu aparate ghipsate: corset ghipsat,
paturi ghipsate (în spondilita tuberculoasă), „coxită" (în coxita tuberculoasă), „tutor"
(în gonită tuberculoasă).
Tratamentul chirurgical depinde de cîţiva factori: sta- Des. 92. Gonită diul de
avansare a procesului, localizarea lui, gradul de tuberculoasă, modificări patologice,
starea imunologică a bolnavului. Chirurgical se intervine
după lichidarea semnelor de inflamaţie.
Se propun:
- operaţie radicală: necrectomia - extirparea focarului
din epifiza osului;
- rezecţia osoasă - extirparea zonei metaepifizare;
- operaţii curative - adjuvante: artrodeza, excluderea
mişcărilor în articulaţia afectată;
- operaţii de corecţie şi reconstrucţie, avînd drept scop
restabilirea funcţiei membrului, articulaţiei şi a coloanei
vertebrale.
241
Profilaxia tuberculozei
Profilaxia tuberculozei include acţiuni orientate spre promovarea modului sănătos
de viaţă.
Profilaxia modernă este sanitară, specifică şi chimioprofilaxia.
Profilaxia sanitară este orientată spre prevenirea contaminării cu tuberculoză a
persoanelor sănătoase şi organizarea acţiunilor antituberculoase. Bolnavului şi
membrilor familiei li se explică regulile de igienă personală şi se promovează un mod
sănătos de viaţă în comunitate. Bolnavul trebuie să folosească scuipătoare şi veselă
Chirurgie generală
individuală (pe care o spală şi o păstrează aparte), prosop individual. Lenjeria de corp
şi de pat o va păstra separat şi o va pune la spălat după o dezinfectare preliminară.
Bolnavul dispune de două scuipătoare: una pentru uz curent, iar a doua pentru
dezinfectarea sputei eliminate cu sol. de Cloramină 5%.
Vesela utilizată trebuie fiartă în apă sau în sol. bicarbonat de Na 2% timp de 20
min. sau se expune 4 ore în sol. Cloramină 2%.
Lenjeria se înmoaie în detergent şi se fierbe 20 min.; dacă fierberea este
imposibilă, se dezinfectează în sol. Cloramină 5% timp de 4 ore.
Dacă bolnavul este la tratament în staţionar sau în caz de deces, în locuinţa
acestuia se face o dezinfecţie radicală, urmată de lucrări de reparaţie, care vor include
vopsirea şi văruirea apartamentului.
Profilaxia specifică se face cu ajutorul vaccinului BCG. Vaccinul BCG reprezintă
o suspensie de microbacterii tuberculoase (vii) cu viabilitatea atenuată, nepatogene,
imunogene, liofilizate în sol. Glutamat de sodiu 1,5%.
Vaccinul BCG se inoculează pe suprafaţa externă la limita dintre treimea
superioară şi medie a braţului stîng după o dezinfectare cu sol. Alcool etilic 70°, strict
intradermic se inoculează 0,1 ml de sol. vaccin BCG. Dacă tehnica a fost respectată,
la nivelul inoculării vaccinului se formează o papulă de culoare albicioasă.
Vaccinarea nou-născuţilor se face în zilele 4-7-10 după naştere, fără montarea
reacţiei tuberculinice.
Pe locul inoculării vaccinului BCG, peste 4-6 luni se dezvoltă o reacţie specifică
şi rămîne o cicatrice cu diametrul 2-10 mm.
Revaccinarea: I - peste 7 ani; II - peste 11-12 ani.
Revaccinările ulterioare se fac la intervale de 5-7 ani pînă la vîrsta de 30 de ani.
Chimioprofilaxia include administrarea preparatelor antituberculoase, în scopul
prevenirii tuberculozei la persoanele expuse celui mai mare risc de infectare şi
îmbolnăvire.
Se face cu un singur preparat - Ftivazid, timp de 3 luni; în caz de persistenţă a
pericolului epidemiologie, ea se va repeta de 2 ori pe an.
Dispensarul antituberculos este un centru medical specializat, care se ocupă de
organizarea metodologică a acţiunilor de profilaxie, depistare, tratament şi
dispensarizare a bolnavilor pe teritoriul circumscripţiei respective.
Deosebim trei forme principale de depistare precoce a tuberculozei în rîn- durile
populaţiei:
1. Examinările imagistice profilactice (MFG) obligatorii, ce revin pe seama
asistentului medical în echipă cu medicul de familie.
2. Adresările bolnavilor la instituţiile medico-sanitare generale şi specializate.
3. Examinările persoanelor sănătoase aflate sub supravegherea dispensarului
antituberculos.
Explorările imagistice profilactice (MFG) se fac anual de la vîrsta de 18 ani şi
pînă la adînci bătrîneţe.
Prin focar de TBC înţelegem un grup de persoane aflat în pericol de infectare şi
îmbolnăvire, începînd cu bolnavul eliminator de MBT împreună cu membrii de
familie, inclusiv colegii de serviciu. Toate aceste persoane se numesc contacti.
»
Planul de asanare a focarului prevede următoarele acţiuni:

- izolarea bolnavului bacilifer (internarea în spital);
242 - investigarea contacţilor (examinarea clinică, testarea tuberculinică, controlul
radiologie, bacteriologic);
- vaccinarea sau revaccinarea cu BCG a contacţilor cu testul tuberculinic
negativ;
- aplicarea chimioprofilaxiei la contacţi;
- dezinfecţia focarului.
Vindecarea se produce peste 2-3 ani, la copii - peste 1 an.
20.2. ANTRAXUL (CĂRBUNELE - PUSTULA MALIGNĂ)

Antraxul este o boală infecţioasă frecvent întîlnită la om şi animale, produsă de
bacilul cărbunos (Bacilus antracis), sporulat, rezistent la temperaturi de pînă la 120°C.
ă
Sursele de infectare sînt cadavrele animalelor moarte de antrax, dar poate apărea şi
ca o îmbolnăvire profesională (la tăbăcari, ciobani, măcelari).
Căile de infectare:
- tegumentară - cărbunele cutanat sau pustula malignă - reprezintă aproximativ
98% din îmbolnăviri;
- digestivă - cărbunele intestinal;
- respiratorie - îmbolnăviri cu aspect de pneumonie.
243
Indiferent de calea de infectare, antraxul dă complicaţii, cum ar fi: septicemia
cărbunoasă şi meningoencefalita purulentă şi hemoragică.
Simptomatologie
Boala prezintă fenomene locale şi generale. Local apare pustula malignă în locul
de inoculare, mai frecvent pe mîini, antebraţ, faţă, gît etc. Peste 1-2 zile apare o pată
roşie - pruriginoasă, care în 24-48 de ore se transformă într-o veziculă cu lichid sero-
sangvinolent sau purulent. Vezicula se sparge, apoi apare o eroziune de culoare
gălbuie sau roşietică, care repede se înnegreşte (de unde şi denumirea populară de
Chirurgie generală
"bubă-neagră"), înconjurată de un inel de vezicule şi un edem considerabil nedureros

(des. 93; pl. color 8).
Fenomenele generale, iniţial minore, se agravează pe parcurs. Bolnavul prezintă:
frisoane; cefalee marcată; dureri în membre; slăbiciune; febră în ascensiune pînă la
40-41°C; puls rapid; scăderea tensiunii arteriale; limbă saburală; vome; diaree;
oligurie.
Bolnavul netratat intră în faza de septicemie, colaps, comă şi deces.
Profilaxia constă în:
- vaccinarea preventivă a animalelor;
- luarea măsurilor de protecţie
a muncii în industria cărnii, de
prelucrare a blănurilor, tutunului
etc.
Tratamentul este local şi
general.
- Local - se vor aplica
pansamente sterile cu soluţii
antiseptice, ser anti- cărbunos 60-
100 ml/24 ore în pustula malignă şi
100-200 ml în celelalte forme.
- General - antibioterapia cu Penicilina G (este tratamentul de elecţie). în funcţie
de gravitate, se va administra: Penicilină G în doze de la 2 000 000 U.A. la 20 000
000 U.A. pe zi intramuscular şi intravenos.
20.3. ACTINOMICOZA
Este o afecţiune specifică cronică, provocată de actinomicete - ciuperci aurii,
foarte răspîndite în natură (se dezvoltă mai ales pe cereale). Foarte frecvent
ciupercile aurii se găsesc în flora microbiană a cavităţii bucale (la pacienţii cu dinţi
cariaţi, tartru dentar, paradontite). Există 2 tipuri de actinomicete - aerobă şi
anaerobă. Inocularea actinomicetelor în organism se produce pe cale aero- genă,
hematogenă, limfogenă şi prin contact, însă acestea pot pătrunde şi prin plăgi minore
ale pielii sau mucoaselor. Localizarea cea mai frecventă (50% din
244
cazuri) este faţa şi gitul, însă se pot localiza şi în intestin (15-20%) şi plămîni (10-
15%), mai rar în alte regiuni ale corpului.
Simptomatologie
Actinomicoza se caracterizează prin apariţia unor granuloame specifice, în
centrul cărora, în jurul druzelor (ciupercilor aurii), se observă supurarea, la periferie
fiind înconjurate de ţesut conjunctiv.
ă
Actinomicoza localizată pe faţă şi gît se caracterizează prin apariţia unor infiltrate

de consistenţă dură, nemobile, care se înmoaie treptat, formînd fistule. Din ele se
elimină un exudat purulent vîscos scund, ce conţine granule de culoare galbenă-
cenuşie, de mărimea unui grăunte de păsat şi mai mici, care nu sînt altceva decît
druze. Pielea în regiunea infiltratului este de culoare roşie- întunecată sau roşie-
violacee cu nuanţă violetă. Din cauza subţierii şi distrugerii pielii se formează ulcere,
din care se elimină druze.
Actinomicoza pulmonară, clinic, evoluează în formă de abces acut sau cronic.
Afecţiunea decurge cronic, mai rar acut, fiind însoţită de febră (38-39°C).
Actinomicoza localizată primar în cavitatea bucală, esofag, intestin se răspîn- deşte
secundar în plămîni şi mediastin.
Diagnosticul prezintă dificultăţi, din cauza manifestărilor clinice asemănătoare cu
cele ale tuberculozei sau ale tumorilor. în confirmarea diagnosticului se utilizează
reacţia serologică de fixare a complementului şi reacţia cu actinolizat. Examenul
microscopic al frotiului pune în evidenţă prezenţa druzelor, ce confirmă diagnosticul.
Tratamentul actinomicozei este combinat şi include imunoterapia, anti-
bioterapia şi administrarea actinolizatului.
Actinolizatul se administrează intramuscular cîte 2-3 ml de 2 ori pe saptă- mînă.
La un curs de tratament se efectuează 20-25 de injecţii. Tratamentul se începe cu
administrarea a 0,5 g de actinolizat, mărind treptat doza zilnică cîte 0,1 g, pînă se
ajunge la doza unică menţionată mai sus. Tratamentul actinomi- cozelor este de lungă
durată, cu actinolizat în asociere cu antibioterapia, care se repetă peste 2-3 luni.
Chirurgical se intervine rar, doar în cazul abceselor, pleu- reziilor incapsulate etc.
20.4. SIFILISUL
Definiţie: Sifilisul este o patologie infecţioasă, cu transmitere sexuală, mai

rar ereditară (sifilis congenital) şi extrem de rar prin transfuzie de sînge
sau contaminare directă a unei plăgi.
245
Chirurgie generală
246
Agentul patogen este reprezentat de Treponema palidum. Infecţia sifilitică

afectează mai frecvent sistemul osteoarticular, organele interne etc. în prezent
cazurile de leziune sifilitică a oaselor se întîlnesc foarte rar. în chirurgie, sifilisul pune
problema de diagnostic în faza a IlI-a, prin aspectul tumoral al gomei. Cînd gomele nu
sînt ulcerate, se pot confunda cu alte infecţii cronice sau cu o tumoare malignă sau
benignă.
Simptomatologie. Odată pătruns în organism, agentul patogen determină
îmbolnăvirea, infecţia sifilitică caracterizîndu-se prin perioade de înflorire şi de
latenţă, evoluînd în trei faze:
- faza primară, la trei săptămîni de la inoculare la poarta de intrare se produce
şancrul, însoţit de adenopatie satelită, care se cicatrizează spontan în zece zile;
- faza secundară se instalează la 6-8 săptămîni după şancru, ea fiind expresia
luetică (sifilitică), şi se caracterizează prin rozedă, adenopatie, spleno- megalie şi,
uneori, icter;
- faza terţiară apare mult mai tîrziu, la mulţi ani după infecţie şi se manifestă prin
leziuni variate, al căror element anatomopatologic caracteristic este goma, care se
poate localiza în orice organ intern sau în oase, localizări prin care sifilisul poate avea
contingenţe cu chirurgia.
Localizarea mai frecventă a gomelor este sternul, coastele, diafizele oaselor
tubulare lungi. Procesul patologic începe cu formarea gomei subperiostale - tumefiere
consistentă, puţin dureroasă, care se reabsoarbe, lăsînd o adîncitură pe os, înconjurată
de un burelete osos, sau pot distruge osul, implicînd în proces şi măduva osoasă. în
cazul în care bolnavii nu primesc tratament specific, procesul patologic implică şi
dermul, ducînd la formarea ulcerului sifilitic (cu margini dure, „săpate" şi baza
cenuşie-murdară.
Sifilisul congenital la copii se manifestă prin osteo- geneză intensă, urmată de
îngroşarea periostului şi deformarea osului afectat. Dacă în proces sînt interesate
oasele tibiale (des. 94), suprafaţa anterioară a acestora se îngroaşă, conferindu-le
aspect de „sabie" (tibii în sabie)
Diagnosticul este confirmat de reacţia serologică de fixare a complementului
(Bordet-Wassermann). Această reacţie devine pozitivă în cîteva zile de la apariţia
şan- crului, rămînînd astfel toată perioada secundară şi este inconstantă în perioada
terţiară.
Tratamentul constă în antibioterapie masivă
sau tratament combinat - medicamentos şi
chirurgical.
Des. 94. Sifilis osos.
247
20.5. CHISTUL HIDATIC (ECHINOCOCOZA)
Chistul hidatic este o afecţiune parazitară, provocată de larva taenia echinococus.
Această afecţiune este cunoscută din antichitate. Localizările larvelor pot fi extrem de
diverse: ficat, plămîni, rinichi, oase, creier etc. Frecvenţa localizării este de 70-80% -
ficat, 10-20% - plămîni, în rest fiind apariţii exclusive. Patologia se întîlneşte mai
frecvent în ţările în care creşterea animalelor (oieritul) constituie o ramură importantă
a economiei. Printre acestea putem enumera: Australia, Argentina, Grecia etc. în
Republica Moldova această afecţiune se întîlneşte mai frecvent în raioanele de sud.
Chirurgie generală
Etiopatogenia. Taenia echinococus are un ciclu dublu de dezvoltare: larva şi tenia

(adultul). Tenia are o lungime de 3-9 mm şi este formată din cap (scolex), gît şi trei
inele. Capul are circa 30 de cîrlige şi 4 ventuze, ele fiind şi organul de fixare. Ultimul
inel e şi uterul plin cu ouă. Oul, ajuns în sol (cu excrementele animalelor), infectează
iarba şi apa, prin intermediul cărora ajunge din nou în organismul animalelor
erbivore. Prin produsele animaliere infectate nimeresc în organismul omului. în
intestin ouăle sînt parţial digerate, eliberînd embrionul. Acesta, fiind foarte mic (25 de
microni), poate trece prin peretele intestinal, ajunge în sistemul venei portă, fixîndu-
se pe ficat. Dacă trece de acest filtru, ajunge în plămîni. La nivelul fixării se formează
larva, care se dezvoltă sub formă de chist hidatic. Conţinutul chistului este ca apa
(lichid clar) şi are două învelişuri:
Des. 95. Echinococul ficatului (ecografie).

- membrana germinativă, care dă naştere la vezicule proligere (germinative) şi
scolecşi;
- membrana externă (cuticula) - o membrană albicioasă formată din lamele
concentrice, permeabilă pentru cristaloide şi coloide, dar impenetrabilă pentru
proteine şi microbi.
Prin membrană se pot difuza toxinele germenilor parazitari. Interiorul chistului
conţine vezicule provenite din înmugurirea membranei germinative, vezicule fiice
(care plutesc în lichid) şi scolecşi (1 cm3 de lichid conţine pînă la 400 000). Fiecare
scolex este un potenţial chist hidatic.
Afară de calea clasică - prin intermediul animalelor (descrisă mai sus) infectarea
se poate produce şi pe cale limfatică sau aerogenă. Durata vieţii adultului este de la 6
luni la 2 ani.
Din cauza simptomatologiei atenuate şi nespecifice, diagnosticul se stabileşte (de
cele mai multe ori) întîmplător, în baza unui examen medical (radiografia, ecografia),
cînd chistul este deja foarte mare ori supurează. în funcţie de localizarea chistului,
distingem: chist hidatic hepatic şi chist hidatic pulmonar.
Chistul hidatic hepatic

Pentru chistul hepatic sînt caracteristice două faze evolutive:
248
a) faza iniţială, cînd apar simptomele alergice şi dischineziile biliare;
b) faza tumorală, ale cărei semne se dezvoltă progresiv pe parcursul cîtorva ani.
în funcţie de localizare, cel mai frecvent întîlnim chistul cu evoluţie ventrală. în
aceste cazuri, bolnavul acuză senzaţii de disconfort în hipocondrul drept, uneori
dureri atenuate cu iradieri în omoplatul şi umărul drept. La investigaţie putem depista
o bombare în regiunea epigastrică sau în hipocondrul drept. La palpare depistăm o
tumoare netedă, elastică şi nedureroasă.
Chistul hidatic pulmonar

în cazul în care scolexul a depăşit bariera hepatică, chistul se localizează, de

ă
regulă, la periferia plămînilor. Semnele caracteristice sînt: urticărie, prurit nocturn,

astenie, scădere ponderală. Dacă chistul periferic are o suprafaţă mare de contact cu
pleura, apar dureri strict localizate, tuse uscată, chinuitoare, hemoptizii minore şi
repetate, care nu afectează starea generală a pacientului (spre deosebire de TBC
pulmonară).
249
Precizarea diagnosticului (în orice localizare a chistului) se face în baza
examenului radiologie. Astfel, se va depista o tumoare de formă rotundă, cu un
Chirurgie generală
contur bine determinat. Tomografia computerizată se va efectua în scopul de a
determina profunzimea la care este situat chistul, pentru o planificare corectă a căii de
acces operator. în acelaşi scop poate fi folosit şi examenul ultrasonor. în completarea
diagnosticului, explorările paraclinice ne furnizează date semnificative: leucocitoză şi
eozinofilie; VSH-ul mărit; reacţia Cassoni pozitivă (pentru aceasta se administrează
intradermic 0,1-0,2 antigen hidatic, dacă peste 30 min. apare un eritem, atunci reacţia
este pozitivă); imunoelectroforeza, fiind o metodă absolut specifică, identifică
fracţiunile antigenice din precipitatul serului studiat; imunofluorescenţa este pozitivă
în 90% din cazuri.
Chirurgie generală
Tratamentul constă în intervenţie chirurgicală programată, luîndu-se măsuri

foarte stricte de prevenire a diseminării.
1. Ce agent patogen provoacă tuberculoza osteoarticulară?
2. Care sînt condiţiile lui de dezvoltare?
3. Care sînt căile de răspîndire a tuberculozei (TBC)?
4. Tuberculoza osteoarticulară este o infecţie primară sau secundară? Argumentaţi.
5. Ce forme de TBC osteoarticulară cunoaşteţi?
6. Expuneţi semnele clinice locale ale: spondilitei, coxitei şi gonitei tuberculoase?
7. Ce metode de profilaxie a tuberculozei cunoaşteţi?
8. Ce test poate indica intoxicaţia cu microbacteriile tuberculozei (MBT)?
9. Care sînt principiile de tratament al TBC osteoarticulare?
10. Argumentaţi rolul cadrelor medicale în educaţia pentru sănătate în
tuberculoză.
11. Care este agentul patogen şi căile de răspîndire a antraxului?
12. De ce antraxul se mai numeşte pustula neagră?
13. Prin ce semne clinice locale este reprezentat antraxul?
14. Ce metode de tratament sînt indicate în antrax? Argumentaţi.
15. Descrieţi simptomele clinice locale în caz de actinomicoză.
16. în ce constă tratamentul actinomicozei?
17. Care sînt căile de transmitere şi ce forme de sifilis cunoaşteţi?
18. Care este elementul caracteristic pentru faza terţiară a sifilisului?
19. Pentru care formă a sifilisului sînt caracteristice "tibiile în sabie"?
20.Cum veţi organiza măsurile de prevenire a echinococozei într-o zonă de risc?
21.în ce condiţii se poate dezvolta chistul hidatic al tractului digestiv?
244 22. Care grupă
de risc poate face
un chist hidatic
■ | ■ | | | | | | ■ | | L I l i I l l . l t I I i pulmonar?
23. Enumeraţi
metodele de diagnostic al chistului hidatic.
Chirurgie generală
21. PATOLOGIILE VASCULARE PERIFERICE
Dereglările circulaţiei periferice pot fi la nivel arterial sau venos. în funcţie de

mecanismul dezvoltării, aceste patologii pot fi acute sau cronice, toate însă au în
consecinţă ischemia periferică. Afecţiunile arteriale mai frecvent întîlnite sînt:
- arteriopatiile obliterante;
- ischemia acută;
- ateroscleroza;
- endoarterita obliterantă.
21.1. AFECŢIUNILE ARTERIALE

»
Denumirea de arterită nu întotdeauna este îndreptăţită, dat fiind că afecţiunea

poate evolua fără semne de inflamaţie. Mai adecvată ar fi denumirea de arteriopatii.
Arteriopatiile obliterante se caracterizează prin îngustarea lumenului vascular
pînă la obliterarea totală, fiind descrise încă de Tucidide în Atena în secolul al V-lea
î.e.n. în 1858, Charcot descrie claudicaţia intermitentă, iar în 1908 Leo Buerger
descrie detaliat manifestările clinice ale arteritei obliterante.
Dinamica evoluţiei semnelor clinice în ischemia periferică depinde de vasul
afectat, de nivelul afectării şi de caracterul afectării (acut sau cronic).
Ischemia acută este consecinţa diminuării pronunţate ori a întreruperii circulaţiei
sangvine arteriale. Cauzele pot fi:
- embolii gazoase în timpul injecţiilor i/v;
- traumatismul arterelor;
- lezarea endoteliului vascular la administrarea unor remedii medicamentoase
iritante sau la cateterizări grosolane;
- lezarea endoteliului în unele boli infecţioase.
Pot fi afectate vasele periferice (mai frecvent ale membrelor) sau cele viscerale.
Embolia gazoasă este un obstacol survenit pe un vas sănătos.
Trombembolia apare pe fundalul unui vas afectat.
Ischemia acută este o afecţiune gravă, care evoluează în trei faze:
1.Faza iniţială durează cîteva ore (pînă la modificările ireversibile) şi poate fi
rezolvată prin intervenţie chirurgicală de urgenţă.
2. Faza în care se pot stabiliza leziunile avansate.
3. Faza modificărilor ireversibile, care pun în pericol viaţa bolnavului.
Ischemia este însoţită de scăderea presiunii oxigenului în lichidul intercelular. în
lipsă de oxigen, metabolismul se modifică, în condiţii anaerobe metabolismul este
însoţit de acumularea acidului lactic şi piruvic care determină acidoza. Hiperacidoza
intensifică procesul de hiperhidratare celulară, agregare şi coagulare intravasculară.
Edemul muscular stă la baza miopatiei ischemice, urmată de mioglobinemie şi
mioglobinurie. Ultima este urmată de insuficienţă renală acută.
Simptomatologie. Afecţiunea evoluează în trei faze: iniţială, de agravare şi
ireversibilă.
Manifestările clinice locale în faza iniţială a bolii:
- Durerea violentă, evolutivă este caracteristică tuturor ischemiilor acute,
indiferent de cauză. Durerile se intensifică la palparea zonei respective şi nu se
ameliorează la administrarea analgezicelor.
- Apare impotenţa funcţională progresivă.
- Paliditatea pronunţată este caracteristică primelor 2-3 ore.
- Cianoza înlocuieşte paliditatea.
- Răcirea segmentului distal de obturare.
- Desenul pronunţat al sistemului venos gol.
- Lipsa pulsului periferic, distal de nivelul afectat.
- Amorţire şi furnicături.
- Diminuarea pînă la dispariţie a sensibilităţii superficiale.
- Abolirea mişcărilor voluntare.
Manifestările clinice generale: starea bolnavului este extrem de gravă şi este
determinată de importanţa arterei agresate; poate surveni şocul.
245
în faza de agravare apar tromboze secundare, din cauza stazei. Tegumentele au
aspect de marmoră, urmat de cianoză progresivă pînă la cianoză totală. Se dezvoltă
edemul care capătă o evoluţie agresivă.
în faza finală starea bolnavului este în agravare continuă. Edemul este extrem de
pronunţat; tegumentele capătă o coloraţie brună spre negru (semn de necroză); se
dezvoltă cangrena umedă; apar flictene cutanate şi crepitaţia.
Unica metodă indicată pentru salvarea vieţii pacientului este amputarea
membrului afectat.
Bolnavul va fi spitalizat de urgenţă în secţia de chirurgie vasculară sau secţia de
Chirurgie generală
chirurgie.
Tratamentul constă în:
- Suprimarea durerilor cu analgezice majore.
- Obţinerea dilataţiei colateralelor, prin administrarea i/v a Papaverinei şi a sol.
Complamină.
- Infiltraţii locale cu sol. Xilină 0,5%.
- Administrarea în perfuzii a sol. Xilină şi sol. Procaină 0,5-1%.
- Administrarea i/v a sol. Heparină (sub controlul coagulogramei).
- Sol. Reopoliglucină.
- Corticosteroizi.
- Sol. fiziologică.
- Sol. Glucoză 5%.
- Sol. bicarbonat de Na.
- Glucozide cardiace.
Tratamentul chirurgical - embolectomia, arterectomia urmată de transplant,
proteză sau pontaj arterial (unirea segmentului proximal cu cel distal). Amputarea
este gestul chirurgical extrem pentru salvarea vieţii pacientului.
Ateroscleroza
Ateroscleroza reprezintă cauza cea mai frecventă a sindromului de ischemie
periferică cronică. Arteriopatia aterosclerotică este specifică vîrstei înaintate şi se
referă la categoria bolilor degenerative.
Afecţiunea are un caracter segmentar şi constituie circa 90% din incidenţele
vasculare. Plăcile de aterom (aterosclerotice) se depun, de regulă, la nivelul
bifurcaţiilor vasculare, unde creşte viteza de circulaţie cu un caracter turbulent.
Plăcile aterosclerotice pot fi netede sau cu ulceraţii şi depuneri de calciu.
Factorii favorizanţi sînt: fumatul, obezitatea, lucrul sedentar, cardiopatiile
coronariene.
Clasificarea (propusă de medicii ruşi) se bazează pe manifestările clinice ale
bolii, fiind recunoscute 4 grade evolutive:
Gradul I - este asimptomatic, impune evaluarea factorilor de risc după 40 de ani.
Este strict necesară monitorizarea Ps, TA, colesterolului, hemocon- centraţiei.
Gradul al II-lea - apar semnele tranzitorii de ischemie. în cele cerebrale apar
pierderi ale memoriei pentru 1-3 min., tulburări de orientare. Cînd sînt afectate
membrele inferioare, semnul caracteristic va fi claudicaţia intermitentă. Afectarea
vaselor abdominale este însoţită de dureri persistente.
Gradul al III-lea - pentru ischemia cerebrală sînt caracteristice semnele de
encefalopatie pronunţată. în afectarea vaselor abdominale dereglarea digestiei este
urmată de scădere ponderală. Afectarea vaselor membrelor inferioare este însoţită de
dureri atroce. în acest caz, bolnavul doarme cu piciorul lăsat spre podea.
246
Gradul al IV-lea - pentru evoluţia bolii sînt caracteristice consecinţele cu sechele
grave:
- ictusul cerebral, în care 50% din cazuri au urmări letale, în 14% din cazuri
vindecarea este fară sechele, iar în 36% - cu sechele severe;
- afectarea vaselor abdominale este urmată de necroze intestinale cu semne de
P a t o lo gleii v a s c u lap reer i fe r ic e
abdomen acut;
- afectarea vaselor membrelor inferioare se complică cu ischemie totală şi
necroze.
Ateroscleroza este o afecţiune progresivă fară posibilitate de tratament radical.
Obiectivul tratamentului este profilaxia progresării procesului prin:
- excluderea factorilor de risc;
- administrarea de Aspenter 75 mg/24 ore;
- i/v se va administra ser fiziologic, sol. Acid nicotinic ş.a. Diagnosticul.
Duplexul vascular precoce ajută la deciderea metodei de
tratament: operabil sau inoperabil.
Tratamentul chirurgical constă în formarea de vase colaterale sau bay-passe.
Endoarterita obliterantă
Definiţie: Afecţiunea sistemică a arterelor determinată de îngus-

^^^ tarea evolutivă a lumenului lor se numeşte endoarterită obliterantă.
Consecinţele îngustării lumenului este ischemia progresivă a ţesuturilor

(asigurarea limitată cu oxigen). Boala afectează, preponderent, bărbaţii din grupa de
vîrstă între 25 şi 40 de ani. Localizarea patologiei are loc în membrele inferioare. De
regulă, modificările patologice progresează mai repede pe unul dintre membre.
Etiopatogenia este polivalentă şi neelucidată în întregime.
Factorii predispozanţi sînt:
- suprarăcirile cronice ale membrelor inferioare;
- intoxicaţia nicotinică (consumul a 2-3 pachete de ţigări pe zi);
- abuzul de alcool.
în evoluţia bolii se pot distinge trei faze:
Faza de debut (spastică), care se caracterizează prin spasmul arterial, de unde
apar:
- senzaţia persistentă de picioare reci;
- oboseală şi furnicături în membre la efort fizic prelungit;
- membre palide;
- tegumente reci la palpare.
247
Semnele minore şi lipsa suferinţelor evidente îl fac pe bolnav să nu se adreseze la
medic.
Faza a doua este determinată de îngustarea lumenului arterial cu o ischemie
evolutivă ce determină accentuarea suferinţelor: la efort fizic prelungit, în orto-
statism muşchii gambei consumă o cantitate mare de oxigen, care nu poate fi
asigurată de arterele înguste. în consecinţă se produce metabolismul fără oxigen, cu
acumularea de acid lactic şi piruvic în muşchi (se dezvoltă acidoza). La o anumită
concentraţie a acestor produse, ischemia prelungită provoacă o durere atroce în
Chirurgie generală
muşchii gambei. Durerea îl obligă pe bolnav să se oprească, pentru a
crea stare de repaus membrului afectat (se aşază sau ridică membrul) pentru 10- 15
min. Restabilirea oxigenării diminuiază durerile, însă ele reapar după parcurgerea
unei distanţe anumite (la debut - 2 km, în dinamică 100-200 m). Simptomul a fost
descris de Charcot în 1858 şi a fost numit claudicaţie intermitentă.
La inspecţie se vor constata: membre palide, reci la palpare; piele uscată, atrofiată;
pulsul pe artera pedis dorsalis este diminuat sau nu se palpează; ţesuturile membrului
afectat sînt atrofiate (pl. color 9).
în faza terminală, starea pacientului se agravează:
- durerile în zona obliterantă sînt persistente şi evolutive ca intensitate, ele se
menţin şi în stare se repaos;
- bolnavul ocupă o poziţie forţată - culcat pe marginea patului, cu membrul
afectat atîrnînd spre podea;
- apare o zonă afectată de cangrenă uscată (pl. color 9), suprafaţa fiind
determinată de nivelul obliterării;
- este caracteristică delimitarea netă a cangrenei de ţesuturile viabile.
Pentru a preciza diagnosticul şi a interveni cu un tratament intensiv pînă
la apariţia cangrenei, pot fi folosite următoarele manevre:
Proba lui Moskovici:
- bolnavul în decubit dorsal ridică membrul afectat în poziţie verticală;
- se aplică garoul Esmarch mai sus de genunchi;
- după 5 minute bolnavul este ridicat în poziţie ortostatică;
- se înlătură garoul.
Rezultatul: recolorarea tegumentelor are loc de la centru pînă la nivelul obliterării.
Proba lui I. Jianu:
- membrul afectat este badijonat cu tinctură de Iod;
- se verifică după 24 de ore.
Rezultatul:
a) în zona obliterată tegumentele rămîn colorate;
b) proximal de nivelul obliterat, Iodul se reabsoarbe şi tegumentele capătă
coloraţia anterioară.
Cea mai concludentă metodă de diagnostic rămîne totuşi a fi arteriografia,
metodă cercetată, descrisă şi propusă de către E. Moniz şi R. des Santos în a doua
jumătate a sec. al XlX-lea. Avantajele acestei metode sînt:
- documentarea radiografică a nivelului obliterării;
- punerea în evidenţă a caracterului îngustării arterelor;
- se poate evalua starea vaselor adiacente nivelului obliterării.
Numai evaluînd tot ansamblul de modificări, se poate alege o tactică chirurgicală
optimă.
Tratamentul, în funcţie de faza în care se adresează bolnavul, poate fi:
profilactic şi curativ.
Tratamentul profilactic pentru a stopa avansarea procesului:
- excluderea intoxicaţiei nicotinice;
- protejarea membrelor de suprarăcire sistematică;
- tratarea diabetului zaharat;
248
- respectarea de către bolnav a modului sănătos de viaţă;
- repaus fizic;
- exerciţii fizice de stimulare a circulaţiei colaterale;
- protejarea membrelor atît de suprarăcire, cît şi de supraîncălzire (peste
25°C);
- plimbări (de scurtă durată) bine dozate;
- încălţăminte lejeră, comodă, cu talpă ortopedică;
- în alimentaţie se va ţine cont de bolile ce pot însoţi afecţiunea, alimente bogate
în vit. C, Bfi, Bl2, A, E.
Atenţie!
Este contraindicată încălzirea membrelor cu termofoare sau alte surse de căldură.
Tratamentul curativ include:

- sol. Papaverină 2% 2 ml cu ser fiziologic, 1-2 injecţii zilnic, 2 săptămîni;
- Talazolinul per os, i/m sau i/v, are acţiune simpatolitică directă asupra vaselor
periferice. Se administrează pe cale enterală sau parenterală - i/m sau i/v;
- Prodictin 250 mg pastile, o pastilă în trei reprize pe zi, cîteva luni;
- sol. Acid nicotinic (PP) 1% 1 ml şi sol. Complamină, în faza iniţială (spastică);
- Trental 400 mg, cîte o comprimată de trei ori pe zi în timpul mesei, în faza
claudicaţiei intermitente;
249
- Sermion 5-10 mg, pastile, cîte una de trei ori pe zi, sau injecţii a cîte 4 mg
dizolvate în ser fiziologic, administrate i/m sau i/v;
- Padutin sau Kalicreină (acţiune vasodilatatoare prelungită);
- Guanitadină (acţiune asupra simpaticului vascular, provocînd o dilatare
prelungită);
- antitrombotice - Heparină 5- 10 000 UA i/v de 3-4 ori pe zi (Fraxiparină sau
Fragmină);
- infiltraţii repetate în teritoriu cu sînge arterial;
Chirurgie generală
- oxigenoterapie hiperbară sau prin sondă nazală;
- tratament fizioterapeutic: diatermia, unde ultrascurte, curent de frecvenţă joasă
ş.a.;
- tratament balnear - băi carbogazoase.
Tratamentul chirurgical. în funcţie de faza bolii şi de modificările din teritoriu, se va
recurge la:
a) refacerea traiectului arterial;
b) simpatectomie care, înlăturînd spasmul arterelor, produce dilatarea acestora;
c) amputare indicată în cangrena uscată, cînd se conturează clar linia de
demarcaţie. Rezecţia trebuie să fie economă şi să asigure, totodată, cicatrizarea plăgii
postoperatorii.
Atenţie!
O atenţie deosebită se va acorda măsurilor de profilaxie a trecerii cangrenei uscate în

cangrenă umedă (vezi Mortificările (Necrozele)). Să nu uităm că orice traumă a
ţesuturilor mortificate este o poartă de pătrundere a agenţilor patogeni, care găsesc
un mediu favorabil de nutriţie.

VARICOASĂ)
Definiţie: Afecţiunea sistemică a venelor membrelor inferioare
(foarte rar ale celor superioare) determinată de insuficienţa func
ţională a valvulelor, caracterizată prin dilatarea evolutivă a venelor,
se numeşte dilatare varicoasă a venelor (varice). Această boală afectează, în special,
femeile. Factorii predispozanţi ce declanşează boala sînt:
- obezitatea;
- constipaţiile cronice;
- sarcina;
- ortostatismul;
250
- efortul fizic determinat de ridicarea sistematică a greutăţilor în condiţii de
temperatură şi umiditate înalte (bucătării, spălătorii etc.).
Deosebim varice superficial şi profund.
Varicele superficial
Venele superficiale asigură o întoarcere venoasă de 20%. Procesul afectează vena

safenă internă (magna), care asigură circulaţia venoasă pe partea late- rointernă a
gambei şi a coapsei, revărsîndu-se în vena femurală. Vena safenă externă (minor) este
rectilinie, localizată pe partea dorsală a gambei, cu revărsare în vena poplitee.
Insuficienţa valvulelor venelor superficiale este decisivă în dezvoltarea va-
ricelui. Lipsa valvulelor venelor comunicante profunde înlesneşte revărsarea unei
cantităţi de sînge din venele profunde în cele superficiale. Ca urmare, presiunea în
ultimele creşte, provocînd dilatarea lor. Dilatarea varicoasă este o afecţiune cronică
evolutivă, inducînd insuficienţa venoasă. Invadarea venelor superficiale cu sînge din
cele profunde creează un contracircuit. Staza care apare duce la dilatarea venelor
superficiale, agravînd insuficienţa valvulelor. Tensiunea intravenoasă creşte în
ortostatism şi la efort fizic, de aceea şi primele semne ale bolii apar în aceleaşi
condiţii.
în evoluţia varicelui distingem patru faze:
Prima fază - bolnavul acuză senzaţie de greutate şi tensiune în gambe după efort
fizic sau în condiţii nocive. Dilatarea venei este uniformă cu pereţii rigizi.
Faza a doua - senzaţie de durere după efort fizic, prurit al tegumentelor din zona
afectată, senzaţie de greutate în membrul inferior afectat.
Faza a treia - la semnele descrise mai sus se adaugă edemul, determinat de
insuficienţa venoasă, modificări ale dermului. Venele au aspect neregulat (pi. color
9), se formează pachete; pereţii vaselor sînt atrofiaţi, tegumentele - subţiri. Ultimii doi
factori fac ca venele să fie bine vizualizate, avînd o nuanţă cianotică.
Faza a patra - faza complicaţiilor (tromboflebita superficială şi ulceraţiile trofice
(pl. color 9), hemoragiile din varice).
Complicaţiile eventuale. Tromboflebita superficială: bolnavul acuză dureri
localizate, evolutive. Local apare edemul şi hiperemia. La o palpare blîndă poate fi
depistat trombul.
Tratamentul: repaus fizic; local se aplică pansamente cu unguent de Troxevazină
sau Heparină; antipiretice; analgezice.
Se va evalua în mod obligatoriu coagulabilitatea sîngelui, administrîndu-se
medicaţia adecvată.
Ulceraţiile trofice (pl. color 9, 10). Orice întrerupere de continuitate a
tegumentelor la nivelul pachetelor venoase nu se epitelizează, ci se măreşte în
suprafaţă. Plăgile atone sînt greu de tratat. Respectarea regulilor de asepsie pe durata
tratamentului este obligatorie, pentru a preveni supurarea. Tratamentul general are
ca scop stimularea forţelor imunologice.
Local se aplică pansamente cu unguente ce stimulează regenerarea: Acto- veghil
5%, Solcoseril, unguent sau gel Kuriozin, Metiluracil. Pansamentul se va schimba la
2-3 zile.
Ulcerele trofice vaste necesită plastie cutanată (pl. color 10).
Notă:
// Dacă ulceraţia este uscată (nu are elimin 251ări supurative), se recomandă ca primul ţ strat
aplicat pe plagă să nu fie înlăturat, ci doar bine îmbibat cu unguent. în felul " acesta nu
seva traumatiza epitelizarea marginală. Acest strat seva tăia îngrijit în jur, pe măsura
epitelizării tegumentelor şi dezlipirii tifonului.
Hemoragii din varice: tegumentele şi pereţii venei fiind foarte subţiri, pot fi
traumatizaţi foarte uşor. Hemoragia este abundentă din cauza stazei sangvine în
vasele dilatate. Ca prim ajutor se va aplica un pansament compresiv. Dacă acesta nu
provoacă formarea trombului, vasul va fi ligaturat în condiţii de spital. Metoda
optimă de tratament în dilatarea varicoasă a venelor depinde de stadiul bolii.
în faza iniţială se recomandă bandajarea zilnică cu faşă elastică.
Regulile de aplicare a bandajului elastic:
- dimineaţa, în pat, bolnavul ridică membrul afectat;
- în poziţie şezîndă, începe bandajarea de la nivelul labei piciorului;
- bandajul se aplică în formă de spirală, cu presiune constantă, pînă ajunge
proximal de nivelul afectat;
- faşa se va scoate seara în pat.
Atenţie!
Dacă faşa este aplicată prea strîns, după un scurt timp bolnavul va simţi
furnicături în degete şi senzaţie de amorţire; degetele vor deveni palide şi reci. în
acest caz, bolnavul trebuie să scoată faşa, ţinînd membrul în poziţie orizontală. Peste
Chirurgie generală 15-20 min. faşa se aplică din nou.
Dacă bandajarea este foarte lejeră, după cîteva ore senzaţia de
greutate în membrul inferior va reveni. Degetele devin brune, edemaţiate: faşa
trebuie scoasă, însă aplicarea ei se va face a doua zi dimineaţa.
252
253
Dilatarea varicoasă a venelor profunde (varice
profund)
Varicele profund se manifestă prin semne clinice pronunţate. La sfîrşitul zilei de

lucru, bolnavul acuză senzaţie de greutate marcată în picior (picior de lemn) şi
apariţia edemelor care dispar spre dimineaţă. Pentru a stabili gradul de afectare a
venelor profunde, au fost propuse mai multe manevre, dintre care:
1. Manevra Brodie-Trendelenburg:
- bolnavul ocupă o poziţie orizontală în decubit dorsal;
- membrul afectat se va ridica pe verticală, pentru a fi golit de
Chirurgie generală
sînge;
- proximal de nivelul afectat se aplică garoul;
- bolnavul este ridicat în picioare;
- i se va înlătura garoul.
Rezultatul: vena se umple de la centru spre periferie (invers procesului fiziologic),
ceea ce include insuficienţa valvulelor cu reflux din vena femurală.
2. Manevra lui Perthes:
- pe membrul bolnav se aplică o faşă elastică de jos în sus;
- faşa trebuie să comprime doar venele superficiale;
- se propune bolnavului să meargă.
Concluzii: dacă bolnavul se simte bine, nu are senzaţii neplăcute, înseamnă că
bandajul înlesneşte circulaţia de întoarcere. Proba este decisivă pentru tratamentul
chirurgical.
3. Flebografia, o altă metodă de maximă însemnătate pentru diagnosticare, a
fost propusă de Sigard şi Forestier în 1922. Metoda constă în puncţionarea venei la
nivelul maleolei, pentru a pune în evidenţă venele superficiale. Pentru a pune în
evidenţă venele profunde, se puncţionează vena safenă externă. în ambele cazuri se
introduce substanţa de contrast şi se efectuează radiografiile.
Pe clişeu se va vizualiza refluxul venos şi localizarea comunicantelor.
Este cea mai obiectivă metodă de precizare a diagnosticului, fiind importantă
pentru deciderea metodelor ulterioare de tratament.
Tromboflebita venelor profunde
Definiţie: Inflamarea intimei venoase cu formarea ulterioară a trombului

se numeşte tromboflebită.
Denumirea bolii a fost dată de Cruveilher şi confirmată ulte-

rior prin depistarea agenţilor patogeni la nivelul leziunii de Widal şi
Vaques
în 1981.
254
în această patologie, pe endovena inflamată se creează condiţii pentru dezvoltarea
trombului fixat de peretele vasului.
Tromboflebitele sînt consecinţa a trei factori:
- procesul inflamator al endovenei;
- staza venoasă în venele dilatate;
- coagulabilitatea sporită a sîngelui.
Procesul inflamator este determinat de prezenţa agenţior patogeni în patul
vascular. Hipoxia, ca efect al stazei, provoacă liza endovenei, creînd un teren
favorabil. Mărirea coagulabilităţii sîngelui favorizează formarea trombului cu
tendinţe extensive.
Tromboflebita se poate dezvolta la pacienţii cu: varice; imobilizare de lungă
durată; operaţii traumatizante pe bazin şi oase; afecţiuni ale sistemului
cardiovascular; obezitate.
în evoluţia clinică a bolii deosebim trei perioade: de debut, de stare şi de
complicaţii.
Perioada de debut. Bolnavul devine neliniştit, creşte temperatura corpului pînă la
37-37,5°C, pulsul accelerat şi nu corespunde creşterii temperaturii. Durerile, care
iniţial au caracter spastic, devin permanente, evolutive, apare edemul care
progresează lent şi afectează venele profunde cu sediul în gambe. Localizarea este
determinată de anatomia regiunii respective, care înlesneşte compresiunea externă,
staza şi hipoxia la bolnavii imobilizaţi la pat, pe masa de operaţie şi la cei cu varice.
Perioada de stare. Durerile devin violente, accentuate la flexia piciorului pe
gambă (semnul lui Homans); are loc accentuarea durerilor la comprimarea gambei cu
manşeta tensiometrului la o presiune de 18 mm (semnul lui Lowen- berg); edemul
devine mai pronunţat, evoluţia lui fiind determinată de blocarea întoarcerii venoase;
zona edemaţiată are un aspect cianotic; este prezentă hipertermia locală; apare
impotenţa funcţională.
Complicaţiile apar ca urmare a manoperelor grosolane şi medicaţiei inadecvate.
Cele mai frecvente sînt: trombembolia pulmonară, gangrena, sindromul
posttrombotic.
Trombembolia pulmonară are loc la dislocarea trombului sau a unui fragment al
acestuia, care, cu jetul de sînge, ajunge în artera pulmonară sau într-o ramură a ei.
Starea bolnavului se agravează brusc. Apar: dureri violente în torace, polipnee,
cianoză progresivă, turgescenţa venei jugulare pe partea afectată, hemoptizii, puls
galopant, frica de moarte.
Gangrena ţesuturilor moi distale este determinată de staza pronunţată şi spasmul
arterial. Procesul poate fi limitat la nivelul degetelor sau poate căpăta un aspect de
escară care se extinde repede (spre gambă). Există întotdeauna pericolul infectării cu
germeni anaerobi, ceea ce impune adesea amputaţii precoce.
Sindromul posttrombotic este o sechelă tardivă cu semne de insuficienţă
circulatorie. Semnele clinice caracteristice sînt:
- fleboedemele - apar după ortostatismul îndelungat şi dispar după repausul la
pat;
- pigmentaţia excesivă a tegumentelor;
- ulceraţiile atone.
Tratamentul. Pericolul trombemboliei pulmonare, precum şi al sindromului
posttrombotic reclamă o intervenţie de urgenţă.
Măsurile de profilaxie a trombemboliei sînt: combaterea stazei venoase: exerciţii
255
de stimulare a circulaţiei sangvine, mobilizarea cît mai rapidă a pacientului, purtarea
feşii elastice, gimnastica respiratorie, oxigenoterapia.
Tratamentul preventiv constă în administrarea la timp şi corectă a anti-
coagulantelor: Heparină 15-20 000 UA i/v (Fragmină sau Fraxiparină); Sincu- mar
cîte 2-6 mg în trei reprize, 2-3 zile, apoi doza se reduce; Dextran; Aspenter 75 mg,
Aspirină.
Tratamentul chirurgical poate fi preventiv sau curativ.
- Preventiv, la bolnavii cu varice sau trombembolii în anamneză.
- Curativ, cu următoarele obiective: tratamentul afecţiunilor cronice favori-
zante; stoparea extinderii trombului; stimularea lizei trombului; combaterea stazei şi
stimularea circulaţiei de întoarcere venoasă; tratamentul local; profilaxia sindromului
posttrombotic.
Se vor administra anticoagulante:
- tratamentul începe cu Heparină şi va continua cu Dicumarină şi Antivi- tamina
K;
- Trombolizina în perfuzii pentru liza trombului şi înlăturarea obstacolului
venos;
- Papaverina i/m sau i/v, suprimă spasmul mai ales cînd sînt implicate şi arterele;
- se va efectua blocajul lombar cu sol. Novocaină sau Xilină, pentru a combate
Chirurgie generală
spasmul venos şi arterial, ameliorînd durerile şi ischemia periferică.

Tratamentul local este necesar cînd durerile şi semnele imflamatorii sînt foarte
pronunţate. Se va administra:
- Indometacină în supozitorii (atenţie la boala ulceroasă);
- Prednison şi Prednisolon;
- comprese cu soluţii antiseptice;
256
257
- Venen (unguent sau gel); Heparoid Leciva (HL) - unguent (masare uşoară);
- Lioton - gel (idem HL);
- Venon 2% - unguent (idem HL);
- Troxevazin - unguent (idem HL);
- Doxivenil - unguent (idem HL).
Profilaxia sindromului posttrombotic: ciorapul sau faşa elastică; evitarea
ortostatismului îndelungat; repaus fizic periodic, cu ridicarea membrului; toni- fierea
vaselor sangvine: Lioton 1000 gel, Vasocaston, Venoruton; remedii fle- botrofice -
vit. C, vit. P, ş.a.; băi carbogazoase sau iodate (în ultimul caz se va controla funcţia
P a t o lo g iile v a s cpuelar irfee r ic e
tiroidei).
Tratamentul chirurgical constă în trombectomie venoasă precoce; embo- lectomie;
legarea venei proximal de obstacol.
21.3. MORTIFICĂRILE (NECROZELE)
/ Definiţie: Moartea unor celule, a unei părţi a organului sau a unui organ întreg în
organismul viu se numeşte necroză (mortificare).
Cauza necrozelor este hipoxia tisulară. în funcţie de cauza şi dinamica dezvoltării,
deosebim necroze umede şi uscate (gangrena umedă şi gangrena uscată).
Gangrena uscată (des. 96 a; pl. color 9) intervine în dereglările circulatorii
cronice, însoţite de deshidratarea ţesuturilor, hipotrofie şi hipoxie evolutivă pînă la
întreruperea circulaţiei arteriale (endarterita obliterantă). Gangrena uscată se dezvoltă
distal de nivelul obliterării arteriale. Ţesuturile capătă un aspect de mumificare de
culoare neagră. în dinamică se formează o linie clară de demarcaţie între ţesuturile
neviabile şi cele viabile. Starea generală suferă mai puţin în gangrena uscată decît în
cea umedă.
Tratamentul general va urmări scopul de a consolida forţele imunobiologice ale
organismului. Cel local va avea
scopul de a preveni trecerea
gangrenei uscate în gangrenă
umedă. Amputarea se face în
limita ţesuturilor viabile, după
formarea liniei de demarcaţie.
în gangrena uscată, amputarea
este indicată Des. 96. Tipuri de gangrenă: în cazul în care se determină clar linia de
a) uscată; b) umedă,
demarcaţie. Rezecţia trebuie să fie economă şi, totodată, să asigure cicatrizarea plăgii
postoperatorii.
258
/ Reţineţi!
|§f O atenţie deosebită se va acorda măsurilor de profilaxie a trecerii gangrenei uscate în
gangrenă umedă. Se va ţine cont de faptul că orice traumă a ţesuturilor mortificate
este o poartă de infecţie pentru agenţii patogeni, care găsesc un mediu favorabil de
nutriţie.
Gancrena umedă (des. 96 b; pl. color 9)
Cauza este întreruperea acută şi prelungită a circulaţiei sangvine la nivelul

respectiv sau acţiunea unor factori externi a căror agresivitate depăşeşte rezistenţa
ţesuturilor respective.
Factori etiologici: întreruperea continuităţii unui vas sangvin de importanţă vitală
pentru zona respectivă; spasm vascular de lungă durată; tromboze şi trombembolii;
embolii gazoase şi grăsoase; menţinerea peste limita admisă a garoului;
incorectitudinea aplicării aparatului ghipsat; acţiunea acizilor sau bazelor concentrate;
acţiunea temperaturilor înalte sau joase.
Formele mai uşoare de necroze sînt escarele şi ulceraţiile trofice, dar şi acestea
pot decurge agresiv la pacienţii spinali sau la cei ce suferă de diabet zaharat.
Trombozele pot provoca infarctul miocardic, infarctul pulmonar, infarctul
mezenterial, apendicita gangrenoasă etc.
Semnele clinice generale în aceste patologii sînt: debut acut, starea bolnavului în
agravare continuă, dureri atroce în zona afectată, creşterea rapidă a temperaturii
generale, afectarea funcţiilor organelor şi sistemelor de importanţă vitală şi instalarea
stării de şoc.
Obiective de urmat: spitalizarea de urgenţă şi tratarea bolnavului în secţii
specializate, ţinînd cont de etiologia bolii; monitorizarea funcţiei sistemului
respirator, cardiovascular şi a SNC.
Caracterul tratamentului se decide în fiecare caz aparte. Aşa, în caz de infarct
miocardic sau pulmonar, tratamentul va fi conservator, dar în caz de apendicită
gangrenoasă, tromboză mezenterială tratamentul va fi chirurgical de urgenţă.
în ambele cazuri tratamentul va fi însoţit de monitorizarea coagulabilităţii
sîngelui.
Dacă se întrerupe continuitatea unei artere magistrale, prevenirea mortificării
ţesuturilor neirigate constă în restabilirea, în termene optime, a integrităţii vasului
lezat; dacă la ţesuturile din zona afectată se asociază infecţia pio- genă, apare un
pericol vital iminent.
Tratamentul general va include în mod obligatoriu terapia antişoc, anti-
coagulante, analgezice, stupefiante, vitaminoterapia, terapia de dezintoxicare şi
desensibilizare, corticosteroizi, antibioticoterapia.
în caz de pericol vital iminent se recurge la amputare.
Măsuri de profilaxie în cazul trecerii gangrenei uscate în umedă:
- suprafaţa cangrenei şi tegumentele proximale se badijonează, în fiecare zi, cu
alcool prin mişcări foarte blînde;
- se aplică un pansament aseptic uscat;
- se aplică o atelă ghipsată sau atela Krämer modelată specific.
Atenţie
!
Dacă apar semnele gangrenei umede: edem progresiv, hiperemie proximală, tempe-
ratură generală evolutivă şi semne de intoxicaţie generală, care nu cedează terapiei
intensive, se impune amputarea de259urgenţă. Dacă după operaţie procesul nu va fi
stopat, amputarea se va repeta.
1. Care este deosebirea dintre ischemia acută şi cea cronică?

2. Modul sănătos de viaţă este un factor profilactic al cui? Argumentaţi.
3. Care este rolul a.m. în profilaxia dereglărilor circulatorii acute?
4. Cum veţi planifica educaţia pentru sănătate în vederea profilaxiei arteriopatiilor
obliterante?
5. Explicaţi noţiunea „claudicaţie intermitentă".
6. în ce mod îngrijirea locală minuţioasă, în gangrena uscată, poate preveni de-
clanşarea gangrenei umede?
7. în care cazuri în gangrena umedă, pe fondul endarteritei obliterante, se vor aplica
amputaţii repetate pentru salvarea pacientului?
8. Care este deosebirea dintre cauzele şi factorii favorizanţi în dezvoltarea varicelui?
9. De ce în dilatarea varicoasă a venelor superficiale se formează conglomerate?
10. Care este cauza hemoragiilor în varice?
11. De ce anume la nivelul conglomeratelor venoase se dezvoltă ulceraţii trofice?
12. Argumentaţi termenul „ulceraţie trofică".
13. Prin ce se deosebeşte tratamentul local al tromboflebitelor
Chirurgie generală
superficiale de cel al tromboflebitelor profunde?
260
261
22. TUMORILE
Definiţie: Formaţiunea patologică ce se caracterizează prin înmulţirea excesivă a

celulelor unor organe sau ţesuturi fără cauze evidente se numeşte tumoare.
Maladiile oncologice sînt cunoscute încă din antichitate. Primele surse ce
descriu unele semne ale cancerului sînt amintite în papirusurile egiptene. Unele
cancere (mamar, colorectal şi altele) au fost descrise de către părintele medicinei
Hippokrates, căruia îi aparţin şi termenii de carcinom şi sarcom. Prima clasificare a
tumorilor a fost prezentată la începutul sec. al II-lea e.n. de către Galenus.
Pe parcursul secolelor apăreau diferite concepţii referitoare la etiopatogenia
cancerului, care se dezvoltau paralel cu evoluţia ştiinţifică în biologie şi medicină.
Saltul cel mai important în mecanismul apariţiei unei tumori a fost făcut în a doua
jumătate a sec. al XlX-lea, cînd Rudolf Wirchow a înaintat ipoteza
apariţiei şi dezvoltării cancerului începînd de la o singură celulă
canceroasă. Tot el a demonstrat că aparatul limfatic este prima barieră în
calea celulelor canceroase şi a motivat necesitatea „înlăturării organelor
în bloc", cerinţă ce rămîne actuală şi astăzi.
în ultimele decenii au fost elaborate concepţii noi în cancerogeneză,
s-a apreciat rolul factorilor cancerigeni: fizici, chimici, biologici, genetici, imuno-
logici. Pentru majoritatea localizărilor s-a concretizat caracterul stărilor pre-
canceroase şi rolul lor în apariţia cancerului. Paralel au fost elaborate şi metode de
profilaxie în raport cu localizarea organică a procesului, precum şi a virusurilor sau
factorilor asemănători cu ei, drept cauză a apariţiei unor forme de tumori
(adenovirusul, virusul Herpes - tip A, B şi C etc.).
Clasificare
După criteriul biologic (al evolutivităţii), se disting tumori benigne şi maligne.
Criteriile de diferenţiere a tumorilor

Nr. Manifestările Benigne Maligne
1. Creşterea Lentă, moderată, Rapidă, infiltrativă
neinfiltrativă
2. Capsula Aproape întotdeauna Nu formează
262
3. Metastaze Nu dau Prezente întotdeauna
4. Recidive Lipsesc Aproape întotdeauna
5. Starea generală aDe regulă nu suferă Este dereglată ponderea
organismului corporală pînă la caşexie (în
stadii avansate)
6. Examenul citologicCeluleT mature
u m o r ile
Celule atipice
(histologic)
7. Tratamentul Intervenţie chirurgicalăCombinat - în funcţie de
radicală stadiul tumorii
Clasificarea histologică a tumorilor

Nr. Ţesutul de origine Tumori benigne Tumori maligne
1. Ţesut epitelial Adenom Adenocarcinom Carcinom
Polip
Papilom
2. Ţesut conjunctiv Fibrom Lipom CondromFibrosarcom Liposarcom
Osteom Condrosarcom Osteosarcom
Osteoblastom benign Osteoblastom malign
3. Ţesut muscular neted Leiomiom Leiomiosarcom

4. Ţesut muscular Rabdomiom Rabdomiosarcom
5. Ţesut vascular Angiom Angiosarcom
Hemangiom Hemangioendoteliom
Limfangiom Limfangioendoteliom
6. Ţesut nervos Gliom Clioblastom
Meningiom Meningioblastom
Neurofibrom Neuroblastom
Ependimom Ependimoblastom
Simpatom Simpatoblastom
7. Ţesut mezotelial Mezoteliom benign Mezoteliosarcom
8. Ţesut limfoid Limfom Limfosarcom
Reticulosarcom
9. Ţesut pigmentar Nev pigmentar Melanom malign
(melanosarcom)
10. Ţesut embrionar Hamartom Teratom Teratoblastom (teratom
matur imatur sau malign)
Tumorile benigne
Cresc lent, după tratament, de regulă, nu recidivează şi nu afectează starea
generală a bolnavului. Examenul histologic va depista celule mature ale organului sau
ţesutului respectiv. Tumorile benigne se pot dezvolta în orice ţesut. Vom caracteriza
cîteva tipuri de tumori care se întîlnesc mai frecvent.
Lipomul este o tumoare a ţesutului celuloadipos de o consistenţă moale,
nedureroasă, mobilă şi nu are capsulă. După intervenţia chirurgicală poate da
recidive.
Angiomul, limfagiomul şi nevusul (vezi subiectul Malformaţiile congenitale).
Ateromul este o tumoare a glandelor sebacee, localizată, de regulă, în regiunea
frontală şi cerebrală, are formă rotundă bine determinată, moale, elastică la palpare,
nedureroasă, mobilă.
Tratamentul este chirurgical, în 263
condiţii de ambulator.
Pentru practica clinică o importanţă mai mare prezintă tumorile maligne,
considerate ca cea mai periculoasă formă de patologie.
Celula canceroasă provine dintr-o celulă normală care şi-a pierdut capacitatea de
control al proliferării. Ele proliferează excesiv şi anormal, scăpate de sub influenţa
factorilor care controlează diviziunea şi multiplicarea normală. Din acest punct de
vedere, tumoarea se comportă ca un ţesut autonom faţă de organismul-gazdă.
Sistemul imunitar elimină şi distruge astfel de celule, recunoscute ca străine, în
anumite condiţii, celulele degenerate nu pot fi însă eliminate, dînd naştere unei
tumori maligne.
Tumorile maligne
Cresc repede, invadează ţesuturile vecine, influenţează starea generală a
organismului (pînă la caşexie), dau metastaze şi recidivează. în ultimul stadiu se
mortifică din centru şi sînt însoţite de dureri atroce.
Etiologia fiind polimorfa, în fiecare caz aparte se va stabili metoda de tratament
preoperatoriu.
Stadiile evolutive ale tumorilor maligne

Chirurgie generală în dezvoltarea tumorilor maligne deosebim 4 stadii clinice:
Stadiul I - tumoare cu dimensiunea de pînă la 2 cm, consistentă,
nedureroasă, puţin mobilă.
Stadiul II - tumoare cu dimensiunea de 2-5 cm, consistentă, nedureroasă, puţin
mobilă, uneori se observă retracţia tegumentelor superficiale. Apar metastaze unice în
ganglionii limfatici regionali.
Stadiul III - tumoare cu dimensiunea mai mare de 5 cm, dură, nedureroasă, fără
graniţe bine limitate ce infiltrează ţesuturile adiacente, imobilă. Ganglionii limfatici
periferici şi regionali sînt măriţi în volum, formează pachete, sînt nedureroşi, imobili
şi duri.
Stadiul IV - tumoare cu dimensiuni diverse, în centru e ramolită, foarte dureroasă.
Nodulii limfatici periferici şi regionali formează pachete dure şi imobile. Se dezvoltă
metastaze multiple în organele vecine şi în cele îndepărtate, însoţite de caşexia
canceroasă a bolnavului.
Sistemul de clasificare TNM

Sistemul de clasificare TNM se bazează pe principiul stadializării plus estimarea
obiectivă a gradului de invazie anatomică a procesului tumoral în diverse localizări,
indiferent de tratamentul aplicat. Diagnosticul poate fi completat după intervenţie
chirurgicală sau după probe histologice.
Sistemul TNM pentru descrierea extinderii procesului tumoral se bazează pe
evaluarea a 3 elemente:
- T: tumoare primară;
- N: absenţa sau prezenţa şi importanţa metastazelor ganglionare regionale;
- M: absenţa sau prezenţa metastazelor la distanţă.
Aceste 3 elemente completate cu o cifră indică extinderea cancerului:
-T0, Tis, TI, T2, T3, T4

-NO, N1, N2, N3
-Mx, MO, Ml
Astfel, sistemul respectiv constituie o analiză stenografică a extinderii unei

tumori maligne.
în cele mai multe cazuri, evoluţia neoplasmului rămîne asimptomatică o bună
perioadă de timp. Uneori singura manifestare clinică constă în prezenţa formaţiunii
tumorale, accesibilă palpării, alteori simptomele de debut sînt produse de dezvoltarea
metastazelor, neoplasmul primar rămînînd în continuare „mut".
în general, atunci cînd o tumoare malignă se exprimă printr-o simptomatologie
clinică evidentă, procesul neoplazic se află, de cele mai multe ori, într-un stadiu
evolutiv avansat. Tratamentul aplicat în această fază are o eficienţă redusă, iar
procentul de supravieţuire pe termen mai lung este modest. Din aceste motive este
deosebit de importantă depistarea precoce, atunci cînd un tratament corect poate da
reale şanse de vindecare.
264
Depistarea precoce prin metode de „screening" se aplică în prezent pentru variate
localizări ale procesului malign: cancerul bronhopulmonar - microradiografia,
cancerul la sîn - autoexaminarea sinilor şi examenul obligatoriu al sinilor de către
medicul de familie sau medicul ginecolog etc.
Simptomatologia tumorilor maligne

Simptomele generale sînt nespecifice, nu atrag atenţia în mod deosebit, iar
Chirurgie generală
pacientul nu le consideră a fi semnificative:

- astenia fizică şi psihică;
- anorexia, uneori selectivă pentru carne;
- paloarea tegumentelor şi mucoaselor;
- anemie;
- scădere ponderală importantă.
Semnele locale produse de tumorile maligne sînt variate şi, uneori, orientează
diagnosticul topografic al leziunii. Din păcate, în marea majoritate a cazurilor, ele sînt
tardive.
Multe tipuri de neoplasme, prin localizarea lor, uşor accesibilă inspecţiei şi
palpării, permit un diagnostic relativ precoce (cancerul tegumentar, tiroidian, mamar,
genital, de prostată etc.).
Unul dintre semnele creşterii infiltrative este apariţia de dureri, parestezii, pareze
sau paralizii. Frecvent, aceste semne constituie indici majori de incurabilitate a
cancerului.
Alte semne produse prin evoluţia locală sînt sîngerarea şi infectarea leziunii
maligne.
Alteori, simptomatologia clinică este dominată de prezenţa metastazelor şi
consecinţele acestora. Metastazele ganglionare trebuie cercetate sistematic, în special
la nivelul grupelor laterocervicale, supra- şi subclaviculare, axilare şi inghinale.
Diagnosticul tumorilor
în stabilirea diagnosticului o importanţă majoră au explorările paraclinice:
analizele de laborator, examenul imagistic, endoscopic şi histologic.
în diagnosticul imagistic sînt utilizate următoarele metode:
- rezonanţa magnetică nucleară;
- tomografia computerizată;
- radiografia;
- angiografia;
- scintigrafia.
Diagnosticul ultrasonor - ecografia.
Explorările endoscopice includ: laringoscopia, bronhoscopia, esofagosco- pia,
gastroscopia, cistoscopia, colonoscopia, rectoscopia etc.
Examenul endoscopic permite prelevarea de ţesut pentru biopsie.
Examenul histologic constituie singura modalitate de confirmare cu certitudine a
diagnozei.
Confirmarea histologică a diagnosticului este obligatorie înainte de începerea
oricărei terapii antineoplazice, fiindcă de aceasta depinde alegerea protocolului
terapeutic.
Recoltarea biomaterialului pentru examenul histologic se realizează prin:
• Puncţie - cu un ac lung se aspiră un mic fragment;
• Biopsie incizională - se prelevează un fragment mai mare de ţesut ori organ;
• Biopsie chirurgicală extemporanee ce presupune extirparea totală a masei
265
tumorale, urmată imediat de examinarea histologică.
Examenul de laborator: afară de analiza generală a sîngelui şi urinei se fac
probe funcţionale ale organelor de importanţă vitală.
Tratamentul tumorilor depinde de caracterul benign sau malign al acesteia.
Tipuri şi metode de tratament al tumorilor
Tipul de Metodele de tratament Caracterul tumorii
tratament Benignă Malignă
Local 1. Excizia tumorii + ++
2. Radioterapia +++
a) externă
b) intracavitară
3. Chimioterapia
-
General
Chirurgie generală
1. Chimioterapia +
2. Hormonoterapia + +
-
3. Imunoterapia +
4. Terapia simptomatică + +
Tratamentul maladiei neoplazice este complex şi individualizat în funcţie de:

localizare, gradul de extensie (locoregional sau la distanţă), tipul histologic, stadiul
evolutiv al tumorii şi starea generală a bolnavului. Se utilizează o gamă largă de
metode de tratament: chirurgical, actinic, citostatic, hormonoterapia şi imunoterapia.
Cea mai înaltă intenţie de radicalitate oncologică o au tratamentul chirurgical şi
actinic.
Tratamentul chirurgical. în chirurgie se va respecta principiul de radicalitate
oncologică, adică se va înlătura în totalitate tumoarea primară cu extensiunile ei,
împreună cu ariile ganglionare locoregionale. în fazele avansate, intervenţia
chirurgicală se va realiza în scop paliativ.
Tratamentul actinic (radioterapia) are ca obiectiv blocarea creşterii oncologice a
tumorii primare şi a extinderii ei regionale. Deosebim două modalităţi: iradierea
externă transcutanată şi iradierea intracavitară. Radioterapia este folosită deseori în
asociere cu tratamentul chirurgical, avînd o rată sporită de vindecare a neoplasmelor
localizate.
Tratamentul citostatic (chimioterapia) se foloseşte tot mai larg în oncologie. Se
utilizează 4 grupe principale de remedii citostatice:
I. Alchilanţi: Ciclofosfamida, THIO-TEPA, Clorambucil;
II. Antimetaboliţi: Metothrexat, 5-Fluorouracil, Citozin etc.;
III. Produşi naturali vegetali: Vincristin, Vinblastin, Rubomicin ş.a.
IV. Antibiotice antitumorale: Bleomicina, Adreamicina, Actinomicina D,
Olivomicina ş.a.
Tratamentul citostatic este adjuvant, fiind asociat cu tratamentul chirurgical şi cel
actinic. Se efectuează în cure intermitente, sub un examen obligatoriu chimic şi de
laborator.
Tratamentul hormonal: completează metodele combinate de tratament:
chirurgical, actinic, citostatic. Hormonii androgeni (masculini) - testosteron,
metiltestosteron sînt indicaţi în cancer mamar, iar cei feminini - sinestrol - în cancerul
prostatei.
Tratamentul imunoterapeutic - în stadiile de perfecţionare. Este indicat în:
- metastaze cutanate de melanom;
- cancer al vezicii urinare (se injectează intratumoral BCG).
Terapia simptomatică urmăreşte înlăturarea semnelor care produc disconfort
bolnavului şi dereglează funcţiile lui vitale.
Metode chirurgicale speciale:
1. Electrochirurgia (bisturiu electric) - se aplică curent electric de frecvenţă înaltă,
care produce efect termic;
2. Criochirurgia (utilizarea azotului lichid) - se aplică mai mult în tratamentul
formelor vizualizate de cancer, în special în cazul cancerului cutanat;
266
3. Laserochirurgia (utilizarea razelor Laser) - în special pentru tratamentul
melanoamelor, mai puţin pentru tratamentul cancerului pielii.
La noi în ţară este adoptat un program de profilaxie şi combatere a cancerului,
care se realizeză cu participarea organelor de stat, tuturor instituţiilor medico-
sanitare, unităţilor economice, ecologice, instituţiilor de învăţămînt şi a celor de
informare în masă, a întregii societăţi.
Dar cea mai mare şi importantă muncă o efectuează instituţiile medico- sanitare,
CMF, cabinetele oncologice şi Institutul de cercetări ştiinţifice în domeniul
oncologiei din Republica Moldova.
Depistarea şi dispensarizarea bolnavilor oncologici o înfăptuiesc medicii de
familie împreună cu asistenţii medicali.
T u m o r ile
Bolnavii oncologici şi bolnavii cu stări precanceroase sînt luaţi în evidenţă, fiind

supuşi sistematic unui examen minuţios, pentru a evalua stărea sănătăţii lor.
Pentru evidenţa cît mai completă şi supravegherea bolnavilor neoplazici, au fost
introduse următoarele grupe clinice:
grupa Ia - bolnavii cu afecţiuni suspecte la tumori maligne; grupa
Ib - bolnavii cu afecţiuni pretumorale;
grupa II - bolnavii cu tumori maligne ce necesită un tratament special; grupa
Ha - bolnavii cu tumori maligne ce necesită tratament radical; grupa III -
practic sănătoşi (vindecaţi de cancer); grupa IV - bolnavii incurabili.
îngrijirea bolnavilor neoplazici
Cea mai importantă particularitate în îngrijirea bolnavilor oncologici constă în

respectarea principiilor eticii şi deontologiei medicale.
Bolnavii cu afecţiuni neoplazice au un psihic foarte labil. De aceea, a.m. trebuie
să fie receptiv, blînd şi răbdător.
Bolnavii cu stadiu incipient al bolii trebuie plasaţi în saloane cu convalescenţii, şi
nu cu bolnavii incurabili.
Fişele de observaţie şi alte documente medicale se păstrează într-un loc
inaccesibil pentru bolnavi. Explicaţiile date bolnavului de a.m. trebuie coordonate cu
cele ale medicului.
Majoritatea pacienţilor doresc să-şi cunoască diagnosticul şi pronosticul. Se
consideră corect a comunica bolnavului adevărul, deoarece neştiinţa se răsfrînge
negativ asupra bolnavului şi a membrilor familiei acestuia. Cu atît mai important este
de a comunica adevărul în cazul în care bolnavul refuză spitalizarea şi tratamentul.
Bolnavii incurabili se află la domiciliu, iar îngrijirea lor este efectuată de
asistentul medical şi medicul de familie, cu implicarea membrilor familiei.
Cele mai importante obligaţii vizînd îngrijirea bolnavilor la domiciliu sînt
următoarele:
- crearea condiţiilor igienice corespunzătoare;
- asigurarea bazei materiale în vederea îngrijirii bolnavului;
- menţinerea igienei personale şi deservirea bolnavului la pat;
- îngrijirea funcţiilor normale şi modificate patologic ale organismului;
- aplicarea corectă a medicaţiei prescrise de medic.
Asistentul medical trebuie să aibă un comportament demn la domiciliul
bolnavului. El trebuie să cîştige încrederea familiei, iar acest lucru nu este uşor în
condiţiile de activitate. Asistentul nu trebuie să creeze impresia că este pripit.
Ajungînd la domiciliul bolnavului, el trebuie să îmbrace halatul şi mănuşile şi să vină
imediat în ajutorul bolnavului. Activitatea asistentului este multilaterală atît în funcţie
de starea bolnavului, cît şi de condiţiile în care acesta se află. Munca asistentului este
mai uşoară dacă se implică membrii familiei şi mult mai grea în cazul în care găseşte
bolnavul singur.
267
Profilaxia cancerului
Combaterea cancerului este actualmente pentru Republica Moldova o importantă
problemă medicală şi socială, deoarece incidenţa morbidităţii prin cancer se măreşte.
Mortalitatea prin cancer este în creştere, fiind cauzată de diagnosticul tardiv al
tumorilor în stadii avansate.
Programul de profilaxie şi combatere a cancerului include două strategii:
1. Profilaxia primară a cancerului, orientată spre protejarea populaţiei la nivel
de stat:
>Măsuri de diminuare a acţiunii nefaste a factorilor de risc exogeni (aerul şi
îmbunătăţirea calităţii lui, înverzirea plaiului, reducerea gazelor de eşapament,
neutralizarea deşeurilor reziduale şi menajere etc.):
- Protecţia poluării apei potabile cu nitraţi, nitriţi, alţi agenţi chimici;
- Protejarea solului prin îndeplinirea cerinţelor chimiei agricole;
- Protejarea de factorii nocivi la locurile de muncă.
>Măsuri de propagare sanitaro-igienice prin intermediul radioului şi televiziunii
naţionale, prin convorbiri individuale şi în grup, diferite conferinţe.
> Educaţia sanitară:
Chirurgie generală
- a copiilor şi tineretului în şcoli, licee, instituţii medii de
specialitate şi instituţii de învăţămînt superior;
. . t , I . . . . .
- a populaţiei la locul de muncă;

- a bolnavilor şi familiilor acestora.
2. Profilaxia secundară a cancerului include:
- Diagnosticul activ şi pasiv al stărilor precanceroase şi tratamentul lor;
- Tratamentul adecvat al tumorilor maligne (chirurgical, radiologie şi
chimioterapeutic, combinat şi complex);
- Reabilitarea medico-socială a bolnavilor oncologici în policlinicile
specializate, staţionare, la domiciliu, sanatorii;
- Expertiza vitalităţii;
- Crearea infrastructurii medico-sociale de susţinere a bolnavilor oncologici,
fondarea în Republica Moldova a secţiei de terapie paliativă (simptomatică) pe lîngă
Institutul Oncologic şi a patru hospisuri.
1. Cum înţelegeţi cuvîntul expansiv?

2. Care sînt criteriile de diferenţiere a tumorilor benigne de cele maligne?
3. De ce, vorbind de tumorile benigne, spunem „de regulă" nu formează capsulă, nu
recidevează?
4. De ce în tumorile maligne se dezvoltă metastaze?
5. Care sînt stadiile evolutive ale tumorilor maligne? Argumentaţi.
6. Explicaţi sistemul de clasificare TNM.
7. De ce depinde tratamentul tumorilor?
8. Cum înţelegeţi noţiunea de operaţie paliativă?
9. Care sînt obligaţiile a.m. de familie vizînd îngrijirile bolnavilor neoplazici la
domiciliu?
10. Care sînt principalele strategii ale Programului naţional de profilaxie şi combatere
a cancerului în Republica Moldova?
268
23. MALFORMAŢIILE CHIRURGICALE CONGENITALE
în dezvoltarea fiecărui individ uman, în marea majoritate a cazurilor, se repetă cu

regularitate şi stabilitate perfectă aceleaşi procese de „construcţie" a unui organism de
o complexitate enormă din aceeaşi celulă relativ „simplă".
Dezvoltarea individuală, adică ontogeneza, are aceleaşi componente: înmulţirea
celulelor, creşterea lor, permutările reciproce şi complexe, diferenţierea
(specializarea) celulelor şi moartea lor. La baza tuturor acestor procese stă meta-
bolismul. Fiecare celulă aparte reprezintă o fabrică în miniatură, la suprafaţa căreia au
loc, strict reglementate în timp şi spaţiu, zeci de mii de reacţii chimice.
Comparînd numărul enorm de reacţii biochimice care au loc în fiecare celulă cu
numărul nu mai mic de interacţiuni mecanice, funcţionale etc. dintre milioanele de
celule, mai curînd ar trebui să ne uimească nu apariţia unor dereglări, ci perfecţiunea
genetică.
însă nu trebuie să uităm că pentru succesiunea tipică a proceselor individuale de
dezvoltare este necesar concursul anumitor împrejurări interne şi externe. Fiecare
etapă următoare a ontogenezei reiese din precedenta. Dacă unul dintre factorii
importanţi ai dezvoltării lipseşte la momentul oportun ori se adaugă un factor
suplimentar, apar devieri de la normă. Dereglarea apărută la o anumită etapă a
dezvoltării determină lanţul de dereglări în următoarele etape. Dacă aceste dereglări
sînt compatibile cu viaţa, copiii se nasc cu diverse vicii (afecţiuni). Diversitatea
acestor malformaţii este enormă, fapt ce face imposibilă o clasificare optimă, dat
fiind că anomaliile provenite de la unul şi acelaşi factor, dar care a intervenit la
diferite etape de dezvoltare, sînt foarte diverse. în acelaşi timp, diversele cauze care
survin în una şi aceeaşi etapă provoacă anomalii identice.
Factorii ce pot determina apariţia malformaţiilor:
1. Mecanici: comprimare, contuzie, traumă mecanică;
2. Fizici: iradiere, hipo- şi hipertermie;
3. Chimici: băuturi alcoolice, droguri, intoxicaţii exogene, intoxicaţii medi-
camentoase;
4. Biologici: toxine bacteriene, invazii parazitare, viroze, factorii incom-
patibilităţii imunologice.
Perioadele critice de acţiune a factorilor enumeraţi sînt: sfîrşitul primei şi
începutul celei de a doua săptămîni; celei de a treia şi celei de a şasea săptămîni de
gestaţie.
23.1. CLASIFICAREA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE
t
(vezi Anexa 2)
I. Anomaliile gemenilor
Frecvent, gemenii au anomalii identice. Cînd nu are loc separarea celor două
celule primare, gemenii se nasc concrescuţi (siamezi). Această patologie poate fi de
diferite grade, de la concreşterea a doi feţi cu două organisme complet dezvoltate
pînă la formarea rudimentar-parazitară a unuia dintre feţi.
II. Anomaliile pronunţate ale sistemului nervos central
a) anencefalia - oasele bolţii craniene lipsesc, creierul este rudimentar;
b) hidrocefalia este rezultatul diminuării sau al încetării circulaţiei lichidului
cefalorahidian. Dimensiunile capului sînt normale, dar emisferele lipsesc; creierul
mijlociu este rudimentar, iar bulbul rahidian - normal. Copiii cu astfel de anomalii
trăiesc cîteva zile absolut imobili şi insensibili (este descris un caz de supravieţuire
pînă la vîrsta de un an);
c) herniile cerebrale reprezintă tumefieri de diferite mărimi şi localizări, moi,
elastice la palpare, nedureroase, ce necesită consultaţia medicului neurochirurg.
Semnele clinice depind de conţinutul sacului hernial.
Deplasarea meningelor pia mater, arahnoidei şi a creierului prin defecte
congenitale ale oaselor craniului.
Etiopatogenia este studiată insuficient.
După localizare deosebim:
a) hernii anterioare;
b) hernii posterioare.
269 După conţinutul sacului hernial distingem:
- meningocele - sacul hernial format din învelişul cutanat conţine pia mater,
arahnoida şi lichid cefalorahidian;
- encefalocele - în sacul hernial se află elementele numite anterior, dar şi ţesutul
creierului.
în hernii nu prea mari, fară semne neurologice, tratamentul chirurgical se face la
vîrsta de 2-3 ani, iar în hernii mari afecţiunea este incurabilă. Asistentul medical de
ţ a iile c h ir u r g ic a le cfamilie
M a lfo r m o n g e n it ava
le trebui să explice mamei aspectele
specifice de îngrijire, la baza cărora stă protejarea ţesuturilor la nivelul herniei de

traumatisme, urmate de licvoree mortală.
III. Anomaliile majore ale extremităţii cefalice
a) ciclopia - prezenţa unui singur ochi;
b) sincopia - ambii ochi sînt într-o singură orbită;
c) micrognatus - mandibula subdezvoltată;
270
ţ a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le
M a lfo r m
271
d) agnatus - lipsa mandibulei;
e) aprozorus - lipsa feţei.
IV. Anomaliile extremităţii dorsale a trunchiului
a) lipsa unuia sau a ambelor membre superioare;
b) lipsa osului sacral ori a vertebrelor lombare şi sacrale.
V.Anomaliile peretelui ventral al trunchiului
a) fisuri sternale cu ectopia cordului;
Chirurgie generală
b) hernii embrionale.
VI. Anomaliile dezvoltării diferitelor organe
a) aplazia - lipsa unei părţi a unui organ (de ex., aplazia pulmonară);
b) hipoplazia - dezvoltarea insuficientă a unui organ;
c) hiperplazia - dezvoltarea excesivă a unui organ;
d) ectopia - localizarea anormală a organului.
VII. Teratoamele
Formaţiuni tumorale, care conţin un amestec de ţesuturi locale şi străine zonei
respective.
Pentru a facilita însuşirea de către studenţi a viciilor şi malformaţiilor chi-
rurgicale, le vom descrie pe sisteme. Accentul se va pune pe patologiile ce pot
solicita cunoştinţele şi intervenţiile cadrelor medicale cu studii medii.
23.2. MALFORMAŢIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Spina Bifida
Definiţie: Afecţiunea congenitală a canalului osteomedular cauzată
de dehiscenţa celor două segmente ale arcului vertebral, a căror
consolidare are loc, de regulă, spre
sfîrşitul primei luni de gestaţie, se
numeşte Spina Bifida.
Dehiscenţa poate fi de diferite grade, în funcţie de
care deosebim două forme:
a) ocultă - cu o incidenţă de 4% dintre toţi nou-
născuţii;
b) manifestată - care, la rîndul său, are formă de
meningocele (circa 4%) şi mielomeningocele (circa 96%
din cazuri).
Referitor la etiologie, predomină două concepţii: Q^
^ $ . Bfd
272
- consecinţă genetică;
- fară consecinţă genetică, deoarece în 90-95% din cazuri ea nu poate fi
depistată.
Semnele clinice, evoluţia bolii şi pronosticul depind de forma Spinei Bifida.
1. Informa ocultă dehiscenţa este minoră şi afectează 1-3 vertebre. Măduva
ţ a iile c h ir u r g ic a le cspinării
M a lfo r m o n g e n it arămîne
le intactă. Persoanele respective se
dezvoltă normal. Se poate observa o pigmentaţie puţin pronunţată sau învelişul pielos
mai puţin pronunţat. Afecţiunea este depistată din întîmplare prin investigaţii
radiologice.
2. în caz de meningocele, dehiscenţa fiind mai mare, are loc prolabarea me-
ningelui. La nivelul afectat depistăm tumefacţie moale, elastică şi nedureroasă la
palpare. Tegumentele sînt intacte. Patologia este însoţită de semne neurologice: tonus
muscular diminuat, atrofie musculară slab pronunţată, dereglări uşoare ale funcţiei
vezicii urinare şi intestinului rect.
3. Mielomeningocele. în funcţie de gradul de afectare a măduvei spinării, aceşti
copii suferă de parapareză sau paralizii însoţite de incontinenţă de urină şi materii
fecale, hipermobilitate şi deficit de atenţie. în mielomeningocele poate surveni
întreruperea integrităţii sacului hernial, însoţită de licvoree şi infectare. Pronosticul
este grav.
în caz de hidrocefalie, dacă nu se efectuează la timp decompresia cerebrală, poate
avea loc implantarea bulbului rahidian în canalul vertebromedular şi decesul sau
dezvoltarea cecităţii.
Principii de tratament:
1. în forma ocultă tratamentul nu este necesar.
2. în meningocele intervenţia chirurgicală este metoda de preferinţă, care trebuie
efectuată în primele 24-48 de ore de la naştere. Rezultatul poate fi însănătoşirea
completă sau cu mici sechele.
3. în mielomeningocele pronosticul este nefavorabil. Copilul decedează în primele
luni de la naştere. în SUA este descris un caz de supravieţuire pînă la vîrsta de 1 an.
Particularităţile de îngrijire a copiilor cu Spina Bifida
Copiii care au defecte de atenţie suferă de motilitate. Ei au nevoie de o îngrijire
deosebită, exerciţii de pronunţie şi de înţelegere a cuvintelor şi a frazelor simple etc.
Copiii vor fi antrenaţi în exerciţii de reglare a actului de micţiune şi defe- caţie.
Cei care au nevoie de cateterizări repetate pot fi învăţaţi să-şi cateteri- zeze vezica
urinară singuri, respectînd cît mai strict regulile de asepsie şi antisepsie.
273
Aceste pregătiri trebuie începute cît mai devreme, avînd un rol hotărîtor pentru
integrarea lor în instituţiile de învăţămînt special. Acestea din urmă trebuie să fie
dotate cu programe de învăţare adaptate la posibilităţile individuale ale copiilor.
Clasele vor fi la parter, utilate cu aparate de ridicare a copiilor. Mobilierul va fi
adaptat fiecărei categorii de vîrstă.
Socializarea acestor copii depinde de colaborarea permanentă dintre cadrele
medicale, pedagogi, asistenţi sociali şi părinţi. Scopul este de a-1 face pe copil să
depăşească handicapul de inferioritate, să se adapteze în colectiv şi în
Chirurgie generală
societate. Pentru aceasta este nevoie de încurajare şi susţinere
permanentă.
23.3. MALFORMAŢIILE PERETELUI ABDOMINAL

»
Hernia embrionată a cordonului ombilical este o patologie ce se caracterizează

prin lipsa peretelui abdominal în jurul ombilicului cu un diametru de la 2-3 cm la 15-
20 cm. Suprafaţa respectivă este acoperită cu o membrană amniotică transparentă,
prin care se văd organele interne.
Imediat după badijonarea cordonului ombilical se aplică un pansament umezit cu
sol. Furacilină, nou-născutul fiind transferat în secţia de chirurgie a nou-născuţilor.
Urmează tratamentul chirurgical de urgenţă. Se efectuează plastia peretelui
abdominal. Dacă diametrul herniei este de
15-20 cm, pronosticul este nefavorabil.
Hernia ombilicală este provocată de lipsa
obliterării inelului ombilical.
^ffife^^fPlE« Poate avea de la 1-2 cm la
3-4 cm în diametru. Este prezentă o
tumefierie moale, elastică la palpare,
Des. 98. Hernia cordonului
nedureroasă şi care, la comprimare uşoară,ombilical.
dispare. Imediat ce dispare comprimarea, tume-
fierea revine la loc. Se poate mări în volum în cazul în care nou-născutul este
neliniştit sau are crampe intestinale. Tratamentul este chirurgical programat.
Herniile inghinale şi inghinoscrotale sînt consecinţe ale lărgirii patologice a
canalului inghinal. Dimensiunile herniilor depind de dimensiunile inelului extern şi
pot fi enorme, cînd în sacul hernial se deplasează toate ansele intestinale.
Tumefacţiile sînt moi, elastice la palpare, nedureroase, iar la o comprimare uşoară
dinspre fundul sacului spre orificiu dispar sau se micşorează evident. Tratamentul
este chirurgical programat.
Hernia liniei albe abdominale apare, de regulă, pe distanţa dintre ombilic şi
epigastru. Cauza este dehiscenţa aponeurozei abdominale pe o lungime de
274
M a lfo r m
275
Malformaţiile chirurgicale congenitale
1-3 cm. La încordarea muşchilor abdominali apare o tumefiere ovală, moale, elastică
la palpare, nedureroasă, care
dispare la comprimare
digitală.
Tratamentul este chirurgical programat.
Herniile interne. După localizare, cel mai frecvent se manifestă herniile
diafragmului şi ale orificiului hiatal.
Prin orificiul esofagian, patologic dilatat, în torace se deplasează segmentul
cardiac al stomacului. Semnele sînt precoce şi persistente: eructaţii care trec în vomă.
Copiii suferă
frecvent de
pneumonii prin
aspiraţie, adaugă
puţin în greutate,
sînt deshidrataţi,
anemizaţi.
Diagnosticul se
precizează Des. 99. Tipuri de hernii ale diafragmului.
roentgenologic, în
poziţia Trendelenburg. Tratamentul este chirugical.
Hernia diafragmului. Pri-
mele semne apar imediat după naştere. Se dezvoltă semnele insuficienţei respiratorii
şi cardiovasculare foarte agresive. Copilul este adinamic, plînsul încet, periodic apare
voma, cianoza progresează. Copilul refuză alăptarea, respiraţia este
frecventă, superficială - 20-30 pe min. în actul de respiraţie se implică musculatura
auxiliară. C. Doleţski numeşte această stare „asfixie prin strangulare".
La auscultaţie respiraţia este diminuată sau nu se aude, ori se aud garguimen- tele
intestinale. Diagnosticul se precizează radiologie, contrastat cu Iodolipol, cînd clişeul
este neconcludent.
Tratamentul este chirurgical de urgenţă.
Pînâ la intervenţia chirurgiculă:
- Copilul este plasat într-un cort de oxigen.
- Se aplică sonda gastrică continuă.
- Se administrează antibiotice cu spectru larg de acţiune.
- Vitaminele gr. B şi Acidul ascorbic.
- Alimentarea parenterală.
- Clisma hipertonică.
- Se aplică tubul pentru evacuarea gazelor.
După operaţie:
- Copilul este culcat în decubit lateral, cu partea cefalică ridicată.
- Se aspiră sistematic mucozităţile din căile respiratorii.
- Se administrează oxigen umezit prin sonda nazală şi cardiotonice la necesitate.
- Se introduce un cateter continuu în vezica urinară.
276
23.4. MALFORMAŢIILE TRACTULUI DIGESTIV
»
Atrezia esofagului
Atrezia esofagului se caracterizează prin lipsa lumenului esofagului pe o lungime
de 0,5-2 cm. Simptomele apar de la prima
M a lfo r m
alăptare. După cîteva înghiţituri, copilul
eructează laptele nemodificat.
Diagnosticul preventiv poate fi stabilit în baza simptomului Elefant - prin meatul
nazal se introduce blînd pînă la refuz o sondă foarte fină; prin sondă se introduce cu
seringa o cantitate de aer, care iese cu zgomot prin cavitatea bucală.
Precizarea diagnosticului se face roentgenologic, folosindu-se substanţă de
contrast (Lipiodol). în sonda nazală se introduc cîţiva mililitri de Lipiodol, apoi
sonda se pensează. Astfel, pe clişeu se atestă „fundul de sac" al esofagului la care
ajunge sonda (des. 100 a, b).
Dacă în timpul alăptării la copil apar accese de tuse şi cianoză care progresează,
vom suspecta o dublă patologie: atrezia esofagului şi fistula
esofagotra- heală (des. 101). în acest caz, pe clişeu vom
descoperi şi aer în stomac.
Nou-născuţii sînt transferaţi în secţiile de chirurgie
pentru operaţie de urgenţă. în caz de fistulă esofago-
traheală se vor lua toate măsurile de profilaxie a
pneumoniei de aspiraţie.
Obiective imediate:
- Aspiraţia continuă din căile respiratorii.
- Administrarea oxigenului prin sonda nazală.
- Poziţie declivă cu partea cefalică ridicată.
- Administrarea antibioticelor din primele ore.
- Efectuarea masajului fin al toracelui. Plastia se
efectuează prin sonda gastrică continuă, introdusă pentru 7-
10 zile, care va servi la alimentare, profilaxia infectării
plăgii operatorii şi profilaxia stricturii cicatriceale. Se va
acorda o
Des. 100. a) atrezia
atenţie deosebită îngrijirii cavităţii bucale şi a cavităţii
esofagului; b)
nazale. introducerea sondei
nazale în esofag.
Des. 101. Fistula esofagotraheală.
277
Stenoza congenitală a esofagului
Din cursul de anatomie cunoaştem că extremitatea superioară a esofagului
corespunde nivelului C4-C5, iar cea inferioară - T9. Stenoza congenitală se localizează
la limita treimii medii şi celei inferioare şi se caracterizează prin formarea unui inel
fibrinös ori cartilaginos, precum şi prin hipertrofia musculară.
Semne clinice caracteristice: dereglări de deglutiţie, ale căror caracter şi dinamică
depind de gradul îngustării lumenului esofagului.
Eructaţia este un simptom precoce şi persistent; conţinutul acesteia este laptele
Chirurgie generală
nemodificat, fără miros acid; conţine multă salivă şi mucozităţi.
Diagnosticul poate fi suspectat şi precizat în primele 7-10 zile după naştere.
în alte cazuri, o dată cu introducerea suplimentului:
- apar obturaţii; copilul nu poate înghiţi nici lichide. Starea se ameliorează după
vomă. Copiii adaugă puţin în greutate, au retard fizic;
- în faze avansate esofagul supraîncărcat comprimă traheea;
- apare cianoza, dispneea.
Precizarea diagnosticului: radiografia contrastantă ori FGDS.
Stenoza hipertrofică a pilorusului sugarului

Stenoza hipertrofică a pilorusului sugarului este o patologie determinată de
dezvoltarea excesivă a peretelui duodenal, cu îngustarea lumenului acestuia. Semnele
clinice apar spre ziua a 21-24 după naştere. Acestea sînt:
- voma „ca havuzul";
- volumul maselor vomitive este mai mare decît laptele ingurgitat la ultima
alăptare şi nu conţine bilă. Frecvenţa vomei este la început de 1-2 ori în 24 de ore cu
dinamică progresivă (pînă la 4-5 ori în 24 de ore);
- copilul nu mai adaugă în greutate, iar dacă semnele sînt neglijate un timp mai
îndelungat poate pierde din greutatea iniţială. în aceste cazuri, la vîrsta de 1,5-2 luni
copilul cîntăreşte tot atît sau chiar mai puţin decît la naştere, arătînd ca un „bătrînel
înfăşat"; stratul celuloadipos lipseşte, tegumentele formează riduri şi sînt de culoare
bolnăvicioasă;
- regiunea epigastrică este balonată, peristaltismul gastric sporit, se atestă
simptomul „clepsidrei" (des. 102); Des. . stenoza pilorică.
702
- analiza sîngelui va indica o anemie alimentară.
278
Precizarea diagnosticului se face în baza FGDS.
Tratamentul: intervenţie chirurgicală de urgenţă amînată. Perioada pre-
operatorie poate fi de 5-10 zile.
Obiective imediate:
- alimentarea parenterală;
ţ a iile c h ir u r g ic a le c o n g -e n it a le vitaminoterapia;
M a lfo r m
- transfuzii repetate de sînge.
Intervenţia chirurgicală se va efectua cînd copilul va începe să adauge în greutate,
ceea ce indică restabilirea proceselor metabolice. După pilorotomie, alimentarea se va
efectua conform indicaţiilor chirurgului-pediatru.
Dacă simptomele clinice sînt atenuate, stenoza pilorică poate fi confundată cu
pilorospasmul. Pentru pilorospasm este caracteristică prezenţa vomei din primele zile,
dar, care sînt mai rare, cu perioade de acalmie. Copilul adaugă în greutate neuniform.
Pentru diferenţierea celor două afecţiuni se foloseşte atro- pinizarea paralel cu
medicaţia. Copilului i se va administra, pe cale enterală, înainte şi după alăptare, cîte
o picătură de atropină.
Atenţie!
Se vor administra nu mai mult de 12 picături în 24 de ore. Dacă voma dispare şi

copilul adaugă în greutate, se va consulta medicul neurolog, pentru stabilirea
cauzei pilo- rospasmului şi a metodei de tratament. Dacă voma persistă,
tratamentul va fi chirurgical.
Boala Hyrschsprung
Boala Hyrschsprung, descrisă în 1946 de Wilson Hyrschsprung, se caracterizează
prin lipsa inervaţiei (aganglioza) rectului pe o porţiune mai mică sau mai mare (prin
urmare, lipseşte şi peristaltismul la acest nivel). Cu cît lungimea segmentului
aganglionar este mai mare, cu atît mai repede apar semnele caracteristice.
în faza iniţială, segmentul proxim celui afectat îşi măreşte forţa peristalticii,
pentru a propulsa conţinutul intestinului spre ieşire. Are loc hipertrofia peretelui
intestinului gros. în continuare se produce decompensarea. Scaunul devine scund, o
dată la 2 zile în dinamică regresivă (se ajunge la un scaun o dată la 6-7 zile).
Materiile fecale devin foarte consistente - fecaloame. Copilul are retard fizic, este
slab, tegumentele au o culoare bolnăvicioasă (palide cu tente pămîntii); inapetenţă;
limba saburală (încărcată), umedă; apare voma; abdomenul este mărit în volum şi, în
poziţie verticală a pacientului, atîrnă (abdomen de broscuţă), la palparea profundă se
constată o formaţiune consistentă, mobilă. Poate fî uşor determinat simptomul
compresiunii digitale: se
279
apasă insistent pe suprafaţa formaţiunii cu unul sau cu două degete, după care, la
palpare cu toată palma, se va simţi „gropiţa" lăsată de degete.
Diagnosticul se precizează prin irigografie (des. 103).
Tratamentul este chirurgical. Perioada preoperatorie poate dura 3-6 săptă- mîni,
timp în care se va acţiona pe două direcţii: pregătirea generală şi specială.
a) Pregătirea generală include:
- vitaminoterapia;
- terapia de dezintoxicare;
Chirurgie generală
- reechilibrarea hidroelectrolitică;
- transfuzii repetate de sînge;
- antihistaminice.
b) Pregătirea specială constă în:
- alimentare frecventă (în porţii mici,
hrană semi- lichidă, cu puţină celuloză, uşor
asimilabilă);
Des 103 lr
' ' ^°9rafia-
- seara tîrziu, copilului i se va administra
o lingură de desert sau de masă de ulei vegetal
şi se va efectua un clister uleios;
- dimineaţa - un clister cu soluţie
hipertonică de NaCl 5%;
- o dată, cel mult de două ori pe săptămînă, bolnavului i se va efectua „clisma
sifon";
- ultimele 4-5 zile înainte de intervenţia chirurgicală, seara, i se va efectua
clister cu antibiotice;
- se va administra anatoxina tetanică (profilaxia tetanosului).
Intervenţia chirurgicală se va realiza în 2-3 etape, cu aplicarea colostomei
(anusului contra naturii). După operaţie se vor lua toate măsurile de prevenire a
maceraţiei şi a infectării tegumentelor din jurul stomei.
îngrijirea colostomei. Asistentul medical efectuează:
- toaleta blîndă a tegumentelor adiacente cu comprese umezite cu sol. Furacilină;
- uscarea tegumentelor cu comprese sterile prin tamponare;
- acoperirea tegumentelor din jurul colostomei cu unguent de Zinc sau pasta
Lasar;
- fixarea rezervorului stercoral pentru colectarea materiilor fecale ori acoperirea
stomei cu o compresă de tifon hidroscopic (16 straturi).
Rezervorul stercoral va fi periodic golit, spălat, dezinfectat şi fiert înainte de
refolosire.
/ Notă: în prezent se utilizează rezervoare stercorale monouzuale.
280
Atrezia anusului şi a rectului
Atrezia anusului sau lipsa orificiului anal (des. 104 a). Pentru a avea certitudinea
acestui diagnostic, se va apăsa deasupra simfizei cu cantul mîinii, astfel presiunea se
va transmite rectului, iar conţinutul va apăsa pe învelişul cutanat. La nivelul
proiecţiei orificiului anal se va forma o proeminentă ovală. , ,,
r
ţ a iile c h ir u r g ic a le c o n g e n it a le a) atrezia anusului; b) atrezia anusului şi
M a lfo r m
rectului.
Tratamentul constă in intervenţie chirurgicală de urgenţă şi îngrijirea minuţioasă
postoperatorie.
Atrezia anusului şi a rectului (des. 104 b) se constată atunci cînd, la compri-
marea suprapubiană nu apar modificări la nivelul proiecţiei orificiului anal. în acest
caz, precizarea diagnosticului se face
după metoda Vanghelchtein (des.
105): la nivelul proiecţiei anusului se
fixează o monedă; radiografia se va
efectua în poziţie verticală inversată a
copilului (întors cu capul în jos).
Distanţa dintre „gazele fundului de
sac" al rectului şi monedă indică
lungimea atreziei. Acest factor are o
importanţă decisivă în alegerea
tehnicii operatorii, care poate fi realizată într-o singură etapă (pro- ctoplastia) sau în
trei etape:
1) aplicarea colostomei;
2) refacerea rectului şi a orificiului anal; Des. 105. Precizarea
3) închiderea colostomei.
diagnosticului în atrezia
anusului şi a rectului.
Fistulele rectale
Fistula este un canal căptuşit cu epiteliu care uneşte două organe cavitare între
ele, un organ cavitar cu mediul extern sau ţesuturile profunde cu mediul extrem.
în funcţie de etiologie, deosebim:
a) fistule congenitale;
b) fistule chirurgicale;
c) fistule patologice.
Subiectul de faţă abordează problema unor fistule congenitale care încep în
peretele intestinului gros şi pot fi rectoperineale complete sau incomplete, recto-
vestibulare şi rectovaginale.
281
Fistulele rectoperineale complete: canalele au începutul în peretele intestinului
gros şi deschiderea în apropierea orificiului anal. Diametrul orifîciului poate fi de la
punctiform pînă la 1-2 cm în diametru. Dacă orificiul este destul de larg, prin el se vor
elimina permanent materii fecale şi gaze. Tratamentul constă în intervenţie
chirurgicală programată.
Fistulele rectoperineale incomplete, spre deosebire de cele complete, se termină cu un
„fund de sac" în ţesuturile moi, orificiul extern lipseşete. Traumatismele ţesuturilor
moi în urma căderilor pe fese facilitează pătrunderea bacilului Koli şi declanşarea
Chirurgie generalăprocesului supurativ (perirectita). Dacă procesul supurativ se repetă în
unul şi acelaşi loc, trebuie să găsim răspunsul la întrebarea „cum pătrunde infecţia".
în aceste situaţii se recomandă o clismă evacuatoare, urmată de o clismă cu masă
bariată, după care
copilul este rugat să
se screamă.
Substanţa de
contrast nimereşte
în fistulă şi se va
vizualiza la
examenul Des. 106. Fistule rectale: a) complete; b) incomplete.
radiologie. Dacă nu
se reuşeşte acest
procedeu, se va efectua controlul vizual cu valvele rectale (rectoscopia) şi, la
depistarea orificiului intern al fistulei, se va introduce un cateter pentru con- trastarea
ulterioară. Tratamentul constă în intervenţie chirurgicală programată, dar realizată
într-un timp scurt.
Fistulele rectovestibulare şi rectovaginale. Acestea se caracterizează prin situarea
orificiului extern în vestibulul vaginului sau în vagin. Urmele persistente de materii
fecale pe lenjeria intimă sînt caracteristici esenţiale ale patologiei. Este obligatorie
consultaţia medicului ginecolog-pediatru.
Pentru precizarea diagnosticului la examenul radiologie se va introduce o sondă
fină pentru fistulografie prin orificiul depistat.
Ţinîndu-se cont de localizarea fistulei (organele genitale), se recomandă ca
intervenţia chirurgicală să se efectueze după vîrsta de 4 ani, cu asistarea medicului
ginecolog-pediatru.
Diferenţierea bună a ţesuturilor va spori şansa unei operaţii fără sechele.
Malformaţiile congenitale ale aparatului locomotor

Vezi capitolul Ortopedia.
282
M a lfo r m
283
UROGENITAL
Mai frecvent, afecţiunile congenitale sînt depistate în urma examinării copilului
ce prezintă simptome minore: senzaţie de disconfort în regiunea lombară, temperatură
generală subfebrilă persistentă, urină tulbure, leucociturie persistentă. Să enumerăm
cîteva dintre aceste patologii: aplazia, polichistoza, hidronefroza, dublarea uni- sau
bilaterală a rinichilor (des. 107) şi ureterelor, rinichi sub formă de potcoavă,
Chirurgie generală
megauretere ş.a. La depistarea patologiilor se va proceda în funcţie de aceasta.

Consultaţia MF şi apoi a medicului urolog-pediatru.
Patologiile care pot fi (şi trebuie) depistate de asistentul
medical sînt:
Criptorhidia - retenţia uni- sau bilaterală a testiculului în
abdomen sau canalul inghinal. Atrage atenţia faptul că o
parte (sau ambele părţi) a scrotului este goală. Testiculul
poate fi depistat la o palpare blîndă, cînd acesta este la
nivelul canalului inghinal. în aceste situaţii este obligatorie
consultarea medicului urolog-pediatru.
Tratamentul este chirurgical şi cît mai urgent.
Hidrocelele: cavitate căptuşită cu epiteliu producător de
lichid. Localizarea poate fi:
- la nivelul extern al canalului inghinal. în acest caz se Des. 107. Dublarea
rinichilor.
prezintă o tumefiere rotundă sau ovală, moale, elastică la
palpare, nedureroasă, care la o comprimare blîndă nu se
micşorează în volum şi, cu atît mai mult, nu dispare;
- hidrocele testicular - se caracterizează prin acumulare de lichid între tunicile
testiculare. Poate fi uni- sau bilateral. Tumefacţia rotundă sau ovală se măreşte lent în
volum, este elastică şi netedă la palpare, nedureroasă, testiculul se palpează cu greu
sau nu poate fi palpat, pielea scrotului este intactă şi netedă (dispar cutele obişnuite).
Tratamentul constă în intervenţie chirurgicală programată. Dacă hidro- celul
devine foarte încordat şi poate provoca dereglări circulatorii prin compresiune,
tratamentul nu se va tergiversa, existînd pericolul atrofierii testiculului.
Fimoza - îngustarea inelului extern prepuţial, care poate fi de la abia sesizată pînă
la foarte pronunţată (des. 108). în fimoza pronunţată este Des. 708. Fimoza.
284
imposibilă denudarea capului penisului, procesul de urinare este prelungit, jetul de
urină este sub presiune, copilul depune efort la urinare (încordarea muşchilor
abdominali) Asistenta medicală de familie trebuie să informeze mama cu privire la
complicaţiile posibile - parafimoza (des. 109 a). Tratamentul parafimozei poate fi
conservator (des. 109 b) sau chirurgical.
Tratamentul chirurgical al fimozei şi parafimozei constă în circumcizie (des. 109
c).
ţ a iile c h ir u r g ic a le c o n g Hipospadia
M a lfo r m e n it a le - deschiderea orificiului extern
Des. 109. Parafimoza.
al uretrei într-un loc neobişnuit (pe partea dorsală, uneori chiar la baza penisului)
însoţită de deformarea acestuia. Sînt prezente dereglări de micţiune. Este necesară
consultarea medicului urolog-pediatru. Tratamentul este chirurgical (cu plastia
uretrei) şi poate fi efectuat în mai multe etape.
Extrofîa vezicii urinare - lipsa completă a peretelui anterior cu vizualizarea liberă
a peretelui interior şi a deschiderilor (orificiilor) ureterelor. în aceste cazuri
reconstrucţia vezicii urinare este foarte dificilă, facîndu-se încercări de a transplanta
ureterele în intestinul rect.
Varicocelul este dilatarea varicoasă a venelor cordonului spermatic ori a venelor
testiculului. în caz de apariţie a unor senzaţii de disconfort după efort fizic sau
ortostatism prelungit putem suspecta varicocelul. Cînd patologia cuprinde funiculul
spermatic, pe traiectul acestuia se depistează o formaţiune nodulară, moale, elastică
la palpare, nedureroasă, ireductibilă. Dacă procesul implică testiculul, acesta este
mărit în volum, nodular (aspectul „strugurelui"), moale, elastic, nedureros.
Tratamentul va fi decis de medicul urolog-pediatru, fiind, de regulă, chirurgical
programat.
După operaţia pe scrot, se va aplica în mod obligatoriu suspensor - un pansament
ce menţine poziţia ridicată a scrotului. Tehnica: la nivelul inferior al abdomenului se
leagă un cordon de tifon, iar o altă faşă de tifon, cu lungimea dublă plus 10 cm, de la
mijlocul părţii dorsale se aplică scrotului. Începînd de la distanţa de 10-15 cm de la
îndoituri, ambele straturi se vor despica în două pînă la capăt. Tegumentele, la baza
scrotului, se lubrifiază cu cleol. O margine a feşii se lipeşte bine de tegumente.
Desfacînd a doua margine, se formează un hamac pentru scrot. Capetele ambelor
părţi se fixează de cordon astfel încît scrotul să fie suspendat.
285
23.6. TUMORI CONGENITALE
La tumorile congenitale se referă: teratomul, hemangiomul, limfangiomul, nevusul.
Teratomul (des. 110) - tumoare din ţesuturi diverse sau elemente corporale (oase,
dinţi, păr etc.) localizată, de regulă, în regiunea coxosacrală. Mărimea diferă de la caz
la caz, însă se întîlnesc şi tumori gigante (uneori mai mari decît capul copilului). La
palpare sînt de consistenţă variată. Tegumentele au un desen venos pronunţat sau un
Chirurgie generală
înveliş pielos supradezvoltat. Tumorile sînt predispuse la malignizare.
Des. 110. Teratomul.
Tratamentul este chirurgical şi imediat.

îngrijiri postoperatorii:
- Copilul va fi culcat în decubit ventral cu un val la nivelul claviculelor şi capul
întors într-o parte, sprijinit pe un suport improvizat.
- Primele 24 de ore se va alimenta parenteral.
- Pansamentul umezit va fi imediat înlocuit, respectîndu-se regulile de asepsie.
- Prima alimentare se va realiza la 8-10 ore de la operaţie şi va conţine 10 ml de
lapte stors.
- Cantitatea de lapte va fi mărită de la o alimentare la alta astfel încît spre
sfîrşitul a 24 de ore să primească cantitatea necesară.
- Se vor administra antibiotice cu spectru larg de acţiune.
- Se vor efectua transfuzii repetate de concentrat eritrocitar şi plasmă.
- Suturile se înlătură în două reprize - în a 9-a şi a 11-a zi.
- După externare, copilul va fi în mod obligatoriu dispensarizat, cu consultarea
periodică a medicului chirurg-pediatru.
Hemangiomul este o tumoare a vaselor sangvine superficiale. în funcţie de
profunzimea afectării, deosebim:
- Hemangiomul capilar (des. 111 a) - localizat mai frecvent la nivelul feţei. Are
aspectul unei suprafeţe (de la punc-tiformă pînă la 2,5-3 cm în diametru)
286
de un roşu aprins care nu proeminează şi au un contur bine delimitat. La com-
primarea digitală, capilarele se golesc de sînge, suprafaţa devine palidă. La înlă-
turarea degetelor recolorarea este imediată. în dinamică îşi măresc suprafaţa.
Tratamentul este conservator. Se introduce cu seringa pentru administrare i/d, strict
în marginea hemangiomului, din 1-2-3 puncte, sol. Alcool etilic 70%. La introducerea
lentă a alcoolului se vede răspîndirea acestuia prin capilare, golindu-le de sînge. După
administrare, hemangiomul se recolorează. Iritarea intimei capilarelor declanşează
procesul de obliterare a vaselor. Uneori sînt necesare administrări repetate. Locul
ţ a iile c h ir u r g ic a le cadministrării
M a lfo r m o n g e n it a le alcoolului se badijonează cu verde
de briliant. După tratament rămîne o

suprafaţă decolorată de mărimea fostului
hemangiom.
- Hemangiomul cavernos (des.
111 b) - în procesul patologic se
constată şi o multitudine de Des. 111. Hemangiom: a) capilar; b) cavităţi
comunicante, care cavernos.
afectează şi ţesuturile
profunde. Acesta creşte
tridimensional, are aspect de tumoare brună-cianotică la culoare, moale la palpare,
însă nu-şi mai pierde coloritul la comprimare. Ţinînd cont de creşterea lor rapidă,
tratamentul chirurgical va fi cît mai urgent. Ca măsură de pregătire preoperatorie
poate fi radioterapia.
Limfangiomul - tumoare-chist, uneori multicameral, al vaselor limfatice
subcutanate. Procesul poate fi localizat la orice nivel al corpului şi totuşi locurile
preferenţiale sînt: axila, regiunea cervicală (des. 112), buzele, limba etc.
Limfangioamele vaselor limfatice mari (cervicale, axilare) pot atinge mărimi enorme.
Sînt moi, elastice la palpare, nedureroase. Tegumentele sînt intacte.
Tratamentul este chirurgical programat. Dacă intervenţia chirurgicală este
contraindicată, se recurge la tratamentul conservator. Prin puncţie se extrage lichidul
şi se introduc 1-2 ml soluţie de chinină-
ureton. Procesul inflamator aseptic este
urmat de cicatrizare. într-un limfangiom
multicameral se vor efectua puncţii din 4-6
puncte, introducînd cîte 0,2-0,3 ml soluţie de
chinină-ureton. La necesitate, se pot repeta
puncţiile, dacă au dispărut semnele de
inflamatie.
Des. 112. Limfangiom.
287
Nevusul (des. 113 a, b) este o formaţiune din celule care conţin un surplus de
melanină. Localizările mai frecvente sînt faţa şi gîtul. Culoarea acestuia este
de la uşor pigmentată (gălbuie) pînă la neagră aspid. Proeminează puţin deasupra
nivelului pielii şi sînt acoperite cu înveliş pielos pronunţat. Cresc în volum o dată cu
creşterea corpului. Sînt predispuse la malignizare.
Tratamentul este chirurgical programat, însă, de dorit, cît mai urgent. în
Chirurgie generală
afecţiuni foarte vaste extirparea se va efectua în etape, acoperind defectul cu Des. 113.
Nevus: a) pe umăr; b) pe gambă. autotransplant.
1. Care sînt factorii de risc şi în ce perioadă a

gestaţiei pot apărea dereglări de
ontogeneză?
2. Care pot fi consecinţele acestor
dereglări?
3. Numiţi malformaţiile congenitale
incompatibile cu viaţa.
4. De ce herniile cerebrale pot fi
însoţite de parapareze ori paraparalizii?
5. Numiţi malformaţiile congenitale ale tractului digestiv.
6. Care este diferenţa dintre atrezia esofagului şi stenoza esofagului? Argumentaţi.
7. Care este etiologia stenozei pilorice hipertrofice la sugar?
8. Cum trebuie efectuate clismele în boala Hyrschsprung pentru a obţine un efect
maxim?
9. Cum puteţi deosebi atrezia anusului de cea a rectului?
10. De ce radiografia panoramică în atrezia anusului şi rectului (ani et recti) se
efectuează în poziţie inversată?
11. Definiţi noţiunea de fistulă.
12. La ce metode de precizare a diagnosticului se poate apela în cazul fistulelor?
13. Cum pot fi suspectate fistulele rectoperineale incomplete?
14. în baza căror semne se poate suspecta fimoza?
15. Care este pericolul tratării tardive a criptorhidiei?
288
m 1. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE
Definiţie: Modificările funcţionale şi/sau distrugerile anatomice ce apar ca

urmare a acţiunii unui agent traumatic asupra craniului şi a creierului se numeşte
traumatism craniocerebral (TCC).
TCC se caracterizează printr-o incidenţă sporită,

gravitate şi letalitate înaltă, urmat frecvent de sechele
severe.
Traumatismul craniocerebral poate fi: închis sau
deschis.
Capul este alcătuit din două segmente: craniul cerebral şi craniul facial.
Craniul reprezintă o cutie osoasă ce conţine segmentul superior al sistemului
nervos - encefalul.
Din exterior, craniul este învelit de ţesuturi moi, foarte bine vascularizate, ceea
ce asigură o bună evoluţie a proceselor patologice, fie că sînt de natură traumatică
sau inflamatorie.
învelişurile moi sînt formate din pielea capului cu păr, ţesutul celular subcutanat,
aponevroza epicraniană, unite solidar într-un singur strat, şi muşchii epicranieni.
Ţesutul subcutanat este rezistent, inextensibil, prezintă multe septuri fibroase
care reduc răspîndirea proceselor supurative.
Muşchii epicranieni reprezintă:
- occipitofrontalul - un muşchi lat, bine dezvoltat la nivelul inserţiei cu dermul
pe linia occipitală, frontală şi a arcadelor sprîncenelor;
- galica aponeurotică care formează suportul vascular al scalpului şi este o
piedică în răspîndirea proceselor supurative şi, după trepanaţii, previne formarea
herniilor cerebrale;
Ţesutul conjunctiv subaponeurotic include:
- venele emisare care, de la acest nivel, unesc venele superficiale ale scalpului
cu sinusurile intracraniene;
- dacă procesul supurativ depăşeşte galica aponeurotică, devine foarte periculos
prin posibilitatea de a invada sinusurile Levi.
Oasele craniului sînt formate din două tăblii (internă şi externă). Relieful
endocranian este compartimentat de structuri fibroase.
Meningele căptuşesc relieful endocranian, avînd o aderenţă ridicată la nivelul
bazei craniului. în cazul traumatismelor oaselor bazei craniului cu întreruperea
integrităţii lor apare rino- şi/sau otolicvoreea (scurgerea de lichid cefalo
290
rahidian (LCR), amestecat cu sînge sau substanţă cerebrală, prin cavitatea nazală
T r a u m a t is m e le c r a n io c e r e b r a le
şi canalul auditiv extern).

Spaţiul subarahnoidean este umplut cu lichid cefalorahidian (LCR), asi- gurînd
creierului protecţie mecanică, fiind în acelaşi timp „zonă-tampon metabolică".
Encefalul ocupă cavitatea endocraniană, este învelit în meningele dur
(pahimeningele) şi meningele moale (leptomeningele), fiind protejat de LCR.
în traumatismele craniocerebrale (TCC) se va ţine cont de următorii factori:
- modificările structurale la nivelul acţiunii agresorului mecanic: alteraţiile
scalpului (plăgi, hematoame), ale oaselor craniului (fracturi), ale encefalului
(contuzii, hematoame);
- în momentul acţiunii agentului traumatic se formează o undă de şoc, cu
creşterea bruscă a presiunii intracraniene, însoţită de pierderea de scurtă durată a
conştienţei, o creştere uşoară a tensiunii arteriale, apnee. în cazuri grave, dacă
respiraţia nu este asistată, survine decesul.
Volumul componentelor intracraniene (substanţa cerebrală, LCR, sîngele) este
relativ constant, menţinînd presiunea intracraniană normală (5-15 mm col. Hg).
Procesele expansive intracraniene provoacă creşterea rapidă a TIC, re- ducînd
fluxul sangvin, urmat de ischemie cerebrală.
Traumatismele ţesuturilor moi ale capului

Deosebim următoarele tipuri de leziuni ale ţesuturilor moi: închise (contuzie,
hematoame epicraniene); deschise (plăgi).
Plăgile craniocerebrale pot fi:
- nepenetrante, care s-au oprit la dura mater;
- penetrante, cele care au depăşit dura mater, interesînd şi creierul.
în toate cazurile se va efectua o palpare blîndă, în vederea depistării fracturilor
compresive (afundate).
- în toate tipurile de TCC se va aplica punga cu gheaţă/comprese reci în
regiunea cefalică;
- în contuzii este indicat tratament conservator;
- în hematoame, la spital se va efectua puncţia cu explorarea maximă a sîngelui,
după care se va aplica pansament compresiv;
- în caz de plăgi craniocerebrale, la locul accidentului se va efectua hemostaza
provizorie, se va tăia părul din jurul plăgii şi se va aplica un pansament de protecţie,
dar nu compresiv.
291
j Atenţie!
[§[ Este interzisă:
- îndepărtarea eschilelor osoase din plagă;
- tamponarea plăgii din cauza unui eventual pericol de compresiune;
- toaleta plăgii cu antiseptice (se efectuează cu ser fiziologic);
Chirurgie specială
- aplicarea antibioticelor în plagă.
Tratamentul plăgilor craniocerebrale este realizat de medicul
neurochirurg şi constă în toaleta primară chirurgicală a glăgii şi suturarea în primele
6 ore sau drenarea în faze mai avansate.
Traumatismele craniocerebrale închise

Comoţia cerebrală apare ca rezultat al acţiunii agentului traumatic asupra
regiunii craniocerebrale. Are loc o depolarizare neuronală, stabilă, tranzitorie a
sistemului reticular al trunchiului cerebral, cu întreruperea aferenţelor corti- cale
care menţin conştienţa.
Simptomatologie: se caracterizează prin pierderea bruscă de scurtă durată (mai
puţin de 10 min.) a cunoştinţei. Pacientul este adinamic, acuză cefalee, greaţă, vomă,
la întrebări răspunde adecvat, pupilele sînt puţin dilatate, reacţionează viu la lumină.
Tegumentele sînt palide, pulsul şi TA sînt fără modificări esenţiale. Fenomenele
descrise sînt total reversibile.
- degajarea accidentatului din focar;
- siguranţa accidentatului şi a salvatorului;
- repaus fizic şi psihic;
- poziţie orizontală, decubit dorsal;
- capul întors într-o parte, fixat;
- pungă cu gheaţă/comprese reci în regiunea frontală;
- sol. Sulfat de Magneziu 25% 5 ml i/v;
- sol. Acid ascorbic 5% 5 ml i/v;
- sol. Eufilină 2,4% 10 ml i/v;
- spitalizare de urgenţă.
La punctul traumatologie se va efectua examenul radiologie în două planuri,
pentru a exclude eventualele fracturi.
Tratamentul se va face în condiţii de spital. Se va respecta timp de 14 zile un
regim strict la pat. La medicaţia de prim ajutor se vor administra, suplimentar,
sedative - Diazepam, Luminai şi diuretice: Lazix (Furosemid), Diacarb, Veroşpiron.
/ Atenţie!
Sf în cazuri grave se administrează diuretice osmotice: Manit, Manitol ş.a.
Contuzia cerebrală este un traumatism mai grav, însoţit de distrugeri anatomice
cerebrale, vasculare cu infiltraţii hemoragice perivasculare. Ţesutul cerebral este
afectat de energia cinetică. Se dezvoltă edemul cerebral cu creşterea TIC.
în funcţie de gradul leziunii, contuzia cerebrală poate fi: minoră, de gravitate
medie şi severă. Se poate dezvolta coma de durată moderată şi de intensitate variată.
Simptomatologie: contuzia cerebrală se caracterizează prin pierderea cunoştinţei,
ce poate dura de la cîteva minute la cîteva ore (contuzie minoră), pînă la 24 ore
(contuzie moderată) sau zile (contuzie severă). Este caracteristică amnezia
anterogradă şi retrogradă. Accidentatul acuză cefalee accentuată. Voma este
repetată. Semnele neurologice de focar ce pot fi uşor depistate sînt: anizocoria
(pupila din partea opusă traumei este mai dilatată şi reacţia fotomotorie este
diminuată); se atenuează sau dispar ridurile frontale şi ale plicei na- zolabiale din
partea opusă emisferei traumatizate; are loc devierea limbii de la linia medie spre
292
partea traumatizată. Predomină perturbările respiratorii - dispnee tip Cheyne-
Stoches, Kussmaul; hipertermie; deglutiţie dificilă.
Asistenţa de urgenţă este identică celei în comoţie cerebrală şi administrarea
hemostaticelor. Spitalizarea de urgenţă. Examenul imagistic pune în evidenţă TIC
ridicată.
Tratamentul este conservator în secţia de neurochirurgie:
1. Regim strict la pat timp de 21 de zile.
2. Asigurarea unei ventilaţii optime (aspiraţie, intubaţie orotraheală).
3. Medicaţia este identică celei administrate în comoţia cerebrală.
4. în mod obligatoriu se vor administra şi antibiotice.
Compresia cerebrală este determinată de formarea hematomului intracranian
(HIC), consecutiv unui traumatism craniocerebral. Este caracteristic intervalul lucid
(luminos), după care starea traumatizatului se agravează continuu şi foarte rapid.
Apare cefalee evolutivă, vomă repetată, conştienţa bolnavului devine obnubilată.
Accidentatul este agitat. Pulsul devine bradicardic, respiraţia neregulată. Pot apărea
convulsii, urmate de deces.
j Atenţie!
Jij Agravarea stării accidentatului după intervalul luminos şi bradicardie sînt semne de
alarmă majoră. Numai intervenţia neurochirurgicală de urgenţă poate salva
bolnavul.
Fracturile oaselor craniului

După localizare şi caracter deosebim:
a) fracturi ale oaselor bolţii craniului - liniare, compresive fără sau cu eschile,
sub formă de stea. Fracturile compresive şi cu eschile pot afecta creierul (des. 114);
293
b) fracturile oaselor bazei craniului sînt însoţite de hemoragii nazale şi din canalul
auditiv extern (rino-otoree), de echimoze ca „ochelarii de soare".
- poziţie strict orizontală, decubit dorsal;
- imobilizarea capului cu două suluri de haine, săculeţe cu nisip ori formînd o
Chirurgie specială afundătură în pernă;
- pansament aseptic superficial;
- spitalizarea de urgenţă obligatorie;
- precizarea diagnosticului, craniografia în
două planuri.
Atentie!
s/ »
Nu se va efectua tamponarea cavităţii nazale şi a

canalului auditiv extern.
Se va avea grijă, în caz de rinoragie sau rinoree, să
nu aibă loc aspiraţia în căile respiratorii, urmată de
asfixie.
Des. 114. Fracturi ale oaselor

craniuluL
Tratamentul:
- chirurgical, în caz de fracturi cu eschile şi înfundare, însoţite de afectarea
creierului (semne de focar);
- medicamentos: antibioticoterapia, transfuzii repetate de plasmă sangvină în
caz de licvoree, vitaminoterapia, desensibilizante, sedative.
Reţineţi!
1. Pentru a putea evalua corect starea de conştienţă la etapa prespitalicească,
este strict contraindicată administrarea sedativelor.
2. Orice accidentat cu traumatism craniocerebral va fi în mod obligatoriu spitalizat,
indiferent de starea acestuia.
Gravitatea stării pacientului cu TCC poate fi determinată după Scala Glascow.
Scala Glascow în comă cerebrală
La evaluarea stării accidentaţilor cu TCC, în mod obligatoriu, se va ţine cont

de:
Examenul neurologic:
- starea de conştienţă;
- reacţiile la excitanţi dureroşi;
- reflexele pupilare. Starea de conştienţă:
- răspunde la ordin - 6 pct.;
294
- răspunde adecvat la întrebări simple - 5 pct.;
- reacţionează la stimul dureros - 4 pct.;
- îndepărtează mîna consultantului - 3 pct.;
- orice reacţie lipseşte - 2 pct. Deschiderea
ochilor:
- spontan - 4 pct.;
- la ordin - 3 pct.;
- la stimul dureros - 2 pct.;
- lipseşte - 1 pct. Răspunsul verbal:
- vorbire coerentă - 6 pct.;
- vorbire confuză - 5 pct.;
- răspunde neadecvat - 4 pct.;
- vorbire neinteligibilă - 3 pct.;
- reacţia verbală lipseşte - 2 pct. Răspunsul
motor:
- la ordin - 4 pct.;
- localizează zona - 3 pct.;
- flexie - 2 pct.
Cu cît mai mic este scorul Glascow, cu atît prognosticul este mai grav.
Dereglările de respiraţie pot fi de gravitate variabilă: polipnee, dispnee etc.
Tulburările cardiovasculare: pulsul accelerat, tahicardie, scăderea valorilor TA
indică un politraumatism care necesită tratament intensiv. Se va ţine cont că
bradicardia este caracteristică pentru hematomul intracranian (HIC). Vo- mele apar
din cauza creşterii TIC. > Diagnosticul constă din:
- Examenul radiologie, obligatoriu în traumatismul craniocerebral.
- Electroencefalografia (EEG), care este o metodă rapidă şi simplă de
localizare a hematoamelor.
- Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară (RMN) sînt cele
mai eficace metode de diagnostic, cu ajutorul cărora putem constata atît prezenţa,
profunzimea şi localizarea HIC, cît şi gradul leziunilor cerebrale.
Se va examina în mod obligatoriu fundul ochiului. în caz de necesitate se va
face puncţia rahidiană în scop de diagnostic - prezenţa sîngelui în LCR denotă HIC.
yf Atenţie!
M 1. HIC pronunţat, asociat cu TCC profund, prezintă pericol vital iminent.
2. Dezvoltarea HIC tardiv, compresia trunchiului cerebral şi asocierea meningoence-
falitei prezintă pericol vital secundar.
295
3. Consecinţele funcţionale sînt determinate de caracterul traumei; plagă,
contuzie cerebrală, hematom intracranian.
> îngrijirea bolnavilor cu traumatism craniocerebral

- monitorizarea funcţiilor organelor de importanţă vitală: starea de con- ştienţă,
respiraţia, pulsul, tensiunea arterială, temperatura, diureza;
- respectarea minuţioasă a medicaţiei prescrise;
Chirurgie specială
- profilaxia aspiraţiei maselor vomitive din căile respiratorii;
- profilaxia escarelor;
- profilaxia pneumoniei de stază;
- profilaxia trombemboliilor;
- traumatizaţii fără cunoştinţă vor fi alimentaţi prin sondă nazogastrică;
- se va îngriji minuţios cavitatea bucală.
1. De ce procesele supurative localizate la nivelul scalpului nu se extind şi se

vindecă mai repede?
2. De ce în fracturile cu eschile ale oaselor craniului este necesară intervenţia neuro-
chirurgicală?
3. De ce în fracturile oaselor bazei craniului diagnosticul nu se precizează
radiologie?
4. Care este cauza vomei în traumatismul craniocerebral?
5. Argumentaţi apariţia semnelor de focar în contuzia cerebrală.
6. Cum explicaţi prezenţa intervalului luminos (fară simptome) caracteristic în cazul
hematomului intracranian?
7. De ce sînt contraindicate tamponările canalelor auditive externe şi a meaturilor
nazale în fracturile oaselor bazei craniului?
8. Cum convingeţi o persoană cu traumatism craniocerebral fară simptome clinice
că este necesară spitalizarea?
2. TRAUMATISMELE Şl AFECŢIUNILE REGIUNII
MAXILOFACIALE
Generalităţi
Traumatismele maxilofaciale (TMF) prezintă caracteristici care le fac să se
deosebească, în bună măsură, de alte regiuni în ceea ce priveşte simptomele şi
atitudinea terapeutică. Aceste caracteristici se datorează, în primul rînd, rolului
important pe care îl are faţa în caracterizarea personalităţii umane, dar şi par-
ticularităţile anatomofiziologice, specifice pentru această regiune: vascularizarea şi
inervaţia bogată, prezenţa cavităţii bucale şi a sistemului dentar etc.
Pe lîngă tulburările funcţionale obişnuite, distrugerea reliefurilor şi contururilor
feţei duce uneori la desfigurări foarte grave, ce se răsfrîng în mod cu totul deosebit
asupra psihicului traumatizatului, agravînd mult pronosticul. O dovadă elocventă în
acest caz poate fi filmul „Omul care rîde".
Prin urmare, ţinînd cont de acest fapt, manevrele chirurgicale realizate la nivelul
regiunii maxilofaciale trebuie să fie foarte blînde, urgente şi econome.
De asemenea, TMF se pot asocia cu leziunile craniocerebrale, condiţionînd
întotdeauna prioritate în ce priveşte asistenţa de urgenţă şi îngrijirea accidentaţilor.
296
TMF pun în pericol viaţa bolnavului prin:
- obstrucţia căilor respiratorii cu corpi străini (căderea limbii, cheaguri de sînge,
dislocări de dinţi, proteze dentare etc.);
- hemoragii masive;
- şocul traumatic;
- răspîndirea infecţiei, proces supurativ localizat pe faţă, cu dezvoltarea
ulterioară a meningitei purulente, abcesului cerebral, septicemiei.
TMF sînt de două tipuri: izolate (plăgi sau fracturi) şi asociate (plăgi cu fracturi
ale oaselor feţei).
2.1. TRAUMATISMELE TESUTURILOR MOI ALE FETEI

> »
Contuzia ţesuturilor moi apare ca urmare a acţiunii directe a agentului

vulnerant.
Simptomatologia se caracterizează prin dureri locale, tumefiere (edem aseptic) ce
progresează rapid, echimoze, ultimele ocupînd o porţiune mai vastă.
Tratamentul (vezi capitolul Traumatisme).
297
Plăgile ţesuturilor moi ale feţei, de regulă, sîngerează abundent. Caracterul
plăgii depinde de mecanismul traumei (vezi subiectul Plăgile).
La prima examinare a traumatizatului se va evalua: starea de conştienţă,
permeabilitatea căilor respiratorii şi caracterul plăgii, care poate fi nepenetrantă ori
penetrantă.
Chirurgie specială
Plăgile ţesuturilor moi ale feţei (mai frecvent cele penetrante) sînt
însoţite de lezarea vaselor sangvine magistrale, a nervilor, a glandelor salivare şi a
ducturilor acestora.
Asistenţa de urgenţă: accidentatului i se creează stare de repaus fizic şi psihic
absolut şi poziţie de securitate - poziţie semişezîndă, dacă acesta este conştient, cu
gura deschisă şi bărbia trasă spre piept, astfel sîngele sau soluţia antiseptică cu care
se prelucrează plaga se va elimina ori plaga se va usca permanent cu comprese
(pentru a evita aspiraţia acestora în căile respiratorii).
Hemostaza provizorie se va realiza prin mijloacele studiate şi va depinde de lo-
calizarea plăgii şi caracterul vasului lezat (vezi capitolul Hemoragia şi hemostaza).
Atenţie!
Nu se admite tamponarea plăgilor penetrante.
în controlul şi asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare se va

proceda astfel:
- cu indexul (degetul arătător) înfăşurat cu o compresă sau cu un tampon fixat pe
o pensă porttampon se înlătură cheagurile de sînge şi corpii străini (dacă aceştia
există);
- în asfixie prin căderea limbii, aceasta se prinde cu o pensă sau cu degetele,
folosind o compresă de tifon, şi se trage în afară, menţinînd-o cu o pipă de aer
Gueddel, sau se fixează cu un fir de sutură la haină, la pansament etc.;
- în asfixie prin edem sau hematom al bazei limbii se va recurge la micro-
traheostomie - puncţia traheii, traheostomie sau intubaţie orotraheală.
Toaleta primară a plăgii
Plaga se spală cu ser fiziologic şi se dezinfectează cu sol. Peroxid de hidrogen
3%, se usucă cu comprese sterile şi pe plagă se aplică pansament aseptic.
/ Reţineţi!
|Y Plaga nu se va prelucra cu apă oxigenată cînd traumatizatul este în stare de
inconştienţă (pericolul aspiraţiei).
Accidentatul se transportă la serviciile de specialitate în poziţie şezîndă sau

poziţie ventrală, cu capul întors într-o parte. Aici accidentatul va fi supus unui
examen radiologie, pentru a exclude fracturile şi dislocările de dinţi.
Este obligatorie seroprofilaxia antitetanică în toate tipurile de plăgi şi sero-
profilaxia antirabică în plăgile muşcate de animale.
Tratamentul: Plaga se suturează pe straturi, respectind toate structurile şi
direcţiile ţesuturilor traumatizate, sub anestezie generală. Suturile primare se aplică
în cazul plăgilor recente (sub 6 ore), iar în cazul cînd la nivelul plăgii au apărut
semne de inflamaţie - edem, hiperemie - plaga este septică şi se tratează ca atare.
Plăgile feţei cu defecte ale ţesuturilor necesită tratament de corectare -
reconstituirea părţilor moi, care va oferi un aspect estetic. Se va realiza plastia
cutanată prin intermediul lambourilor create din ţesuturile vecine.
Tratamentul chirurgical al plăgilor feţei se asociază cu tratamentul me-
dicamentos: analgezice, hemostatice, antibiotice, antimicotice, desensibilizante etc.,
precum şi cu şedinţe de fizioterapie, gimnastică curativă şi de recuperare.
2.2. TRAUMATISMELE OASELOR FETEI

298 9
Se întîlnesc fracturi ale oaselor nazale, ale mandibulei, ale maxilei, care pot fi
izolate sau asociate cu leziuni ale ţesuturilor moi ale feţei.
Fracturile oaselor nazale
Survin ca urmare a acţiunii directe a agentului vulnerant. Se clasifică în:
- închise şi deschise;
- cu/fară deplasarea fragmentelor osoase.
T r a u m a t is m e le ţş i a fe c iu n ile r e g iu n ii m a x ilo fa c i a le
Simptomatologia se manifestă prin dureri locale marcate, hemoragii nazale

(epistaxis).
Local se atestă edem, echimoze, deformaţia nasului ce dereglează respiraţia
nazală - accidentatul respiră cu gura deschisă. La palpare atentă şi blîndă se poate
determina crepitaţia osoasă.
- AM sau persoana ce acordă ajutor calmează accidentatul şi îi creează poziţie de
securitate - şezîndă pe scaun, cu capul înclinat înainte, bărbia adusă spre piept;
- realizează hemostaza provizorie - pensează cu degetele aripile nasului;
- face tamponamentul nazal anterior: în meaturile nazale introduce meşe de
tifon umezite cu sol. Peroxid de hidrogen 3% şi aplică bandajul praştie;
- aplică local prîşniţe reci sau punga cu gheaţă;
- accidentatul va fi transportat de urgenţă, în poziţie semişezîndă, la o instituţie
medico-sanitară de specialitate (ORL).
Diagnosticul se precizează radiologie în două planuri.
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical, realizat de medicul specialist -
otorinolaringolog.
Traumatismele mandibulei
Se disting luxaţii şi fracturi.
Luxaţiile mandibulei pot fi:
- bilaterale sau unilaterale;
- anterioare sau posterioare.
Mai frecvent se atestă luxaţiile anterioare bilaterale, mai rar unilaterale.
Etiologia: luxaţia se produce în cazul deschiderii excesive a gurii, căscatului,
rîsului, loviturilor directe etc. în acest caz, capul articular al mandibulei alunecă
peste tuberculul articular, fixîndu-se anterior de el. Capsula articulară de regulă nu
se lezează.
Simptomatologie:
- gura bolnavului este larg deschisă;
- bărbia deplasată anterior (în cazul luxaţiei anterioare bilaterale);
- mişcările mandibulei sînt imposibile;
- deglutiţia dificilă;
- salivaţie abundentă (sialoreea).
La examenul obiectiv în regiunea arcului zigomatic se observă proeminenţe -
capetele articulare ale mandibulei.
Reducerea luxaţiei este realizată de medic sub anestezie locală cu sol. No-
vocaină sau Lidocaină 1-2%. Se introduc 2-3 ml de soluţie sub arcul zigomatic
perpendicular pe os, acul se introduce 2-2,5 cm. Ca rezultat se produce relaxarea
musculaturii şi reducerea se poate produce spontan sau este realizată de către medic.
Tehnica reducerii luxaţiei. Bolnavul este aşezat pe scaun astfel încît capul să i se
plaseze la nivelul abdomenului celui ce efectuează manevra. AM fixează capul
bolnavului de la spate cu ambele mîini. Medicul înfăşoară ambele police cu tifon sau
fîşii de stambă şi le aplică pe suprafeţele
299 masticatorii ale dinţilor molari inferiori, iar
cu celelalte degete fixează bărbia. Efectuează tracţia mandibulei în jos, ridicînd
puţin bărbia şi împingînd mandibula înapoi. Dacă reducerea s-a efectuat corect, se
produce ocluzia dentară. După reducerea luxaţiei, pe 7-10 zile se aplică bandajul în
formă de praştie sau căpăstru. în acest răstimp, bolnavul se alimentează cu hrană
semilichidă, cu paiul sau cu ajutorul unui dispozitiv special - cu burlui.
Fracturile mandibulei
Chirurgie specială
Etiologia: agresiuni, accidente de circulaţie, de muncă, sportive, căderi, procese

patologice cu sediul în osul mandibulei (osteomielită odontogenă, tumoare),
extracţii dentare traumatizante.
300
Clasificare. Există 2 tipuri de fracturi:
- închise - fară lezarea tegumentului sau mucoasei cavităţii bucale;
- deschise - cu lezarea acestora.
în funcţie de localizarea liniei de fractură, aceasta poate fi:
mediană - linia de fractură trece între dinţii incisivi centrali;
paramediană - între incisivii laterali şi canini; laterală - între canini

şi molari; la nivelul ramurilor mandibulei; la nivelul apofizelor.
Fracturile mandibulei, în funcţie de numărul acestora, pot fi: unice şi multiple,
uni- sau bilaterale, cu/fară deplasarea fragmentelor osoase.
Simptomatologie. Fracturile închise ale mandibulei sînt reprezentate de 2 grupe
de semne clinice.
1. Semne de probabilitate (relative): durere locală, dereglări de masticaţie, de
deglutiţie, tumefacţie, echimoze, tulburări senzitive.
2. Semne de certitudine (absolute): crepitaţie osoasă, mobilitate patologică,
deformarea mandibulei, tulburări de ocluzie dentară - în cazul fracturilor însoţite de
deplasarea segmentelor osoase.
Fracturile deschise se caracterizează prin prezenţa plăgii şi hemoragiei externe
ori în cavitatea bucală.
Asistenţa de urgenţă. Măsurile de urgenţă întreprinse depind de caracterul
fracturii şi riscul vital pe care îl prezintă. Evaluarea primară a traumatizatului
urmăreşte:
1) aprecierea gradului de conştienţă;
2) asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii superioare, în caz de necesitate -
dezobstrucţia acestora;
3) hemostaza provizorie realizată prin metode cunoscute (vezi capitolul
Hemoragia şi hemostaza);
4) profilaxia şocului traumatic - administrarea analgezicelor;
5) toaleta primară a plăgii şi a cavităţii bucale;
6) pansament aseptic pe plagă;
7) imobilizarea de transport a mandibulei cu bandajul „praştie" ori „căpăstru"
(vezi capitolul Desmurgia) sau cu ajutorul dispozitivelor speciale de imobilizare -
atela Entin, fixată de căciuliţă (des. 115);
8) transportarea traumatizatului în serviciul de specialitate (secţia de chirurgie
maxi- lofacială).
Des. 115. Imobilizarea cu atela Entin.
)o~Q o(
O CD I'O
J
<3£> -
301
Chirurgie specială
302
Tratamentul aplicat depinde de caracterul fracturii: în cazul prezenţei unor plăgi
mici, mai întîi se aplică suturi, în plăgi mai mari suturile realmndu-se după
moHWv.at ea. seg
mentelor osoase, cu imobilizarea ulterioară a acestora, se realizează sub anestezie
tronculară cu sol. Novocaină/ Lidocaină 1-2% (dinţii dislocaţi din linia de fractură
preventiv se înlătură). Pe arcadele dentare ale maxilelor se aplică aţele de fixare din
Chirurgie specială
sîrmă de aluminiu, prevăzute cu cîrlige

de extensie. Apoi se fixează fiecare
dinte de aţele cu sîrmă din bronz-
aluminiu. Pe cîrligele atelei
mandibulare se aplică inele de cauciuc,
fixate de cîrligele atelei maxilare, a b
realizînd tracţia intermaxilară (des. 116 Des. 116. Metode de tratament al fracturilor
a). Imobilizarea se aplică pentru 3-5 maxilelor.
săptămîni. în fracturi complicate se

recurge la tratament chirurgical - realinierea deschisă a segmentelor osoase şi
realizarea metaloosteosintezei - fixarea acestora cu placă metalică şi şuruburi (des.
116 b).
Fracturile maxilei
Etiologia - vezi Fracturile mandibulei.
Clasificare. După Le Fort, se disting 3 tipuri de fracturi:
a) Le Fort I - linia de fractură trece orizontal între apofiza alveolară şi corpul
maxilei (des. 117 a);
b) Le Fort II - linia de fractură trece
transversal la nivelul rădăcinii nasului, prin peretele
intern al orbitei, parţial pe fundul acesteia, coborînd
în jos pe marginea suborbitală aproape vertical prin
sutura zigomatico-maxilară, posterior pînă la osul
sfenoidal (des. 117 b);
c) Le Fort III - linia de fractură începe de la
rădăcina nasului, trece prin peretele intern al orbitei,
fundul orbitei, pînă la fisura intraorbitală, trece prin
Des. 117. Clasificarea fracturilor maxilei după Le Fort.
303
fisura frontozigomatică, arcul zigomatic, tuberozitatea maxilară şi apofizele
pterigoide ale osului sfenoidal. în acest caz are loc desprinderea craniului facial de
cel cerebral (des. 117 c).
Deosebim fracturi închise şi deschise ale maxilei.
Chirurgie specială
Fracturile maxilei pot fi asociate cu fracturi ale oaselor nazale şi ale
oaselor zigomatice.
Simptomatologie. Pentru fracturile închise ale maxilei sînt caracteristice 2 grupe de
semne clinice de probabilitate şi de certitudine (vezi Fracturile mandibulei). Se
constată dereglări ale ocluziei dentare, se asociază tulburări de sensibilitate -
parestezii, anestezii, nevralgii şi tulburări oculare - midriază, diplopie. Fracturile
deschise se caracterizează prin prezenţa plăgii şi hemoragiei externe sau sîngele se
revarsă în cavitatea bucală.
Asistenţa de urgenţă. Se întreprind aceleaşi măsuri de urgenţă ca şi în cazul
fracturilor mandibulei. Imobilizarea maxilei se realizează
cu: bandajul căpăstru sau zăbală, pentru a menţine gura
deschisă (des. 118). în acest scop se utilizează o bară de
lemn, o bucată de scîndură sau placaj, o riglă de lemn de
20-25 cm lungime, care se introduce în cavitatea bucală,
capetele acesteia ieşind în afară în dreptul comisurii bucale.
Bara se fixează cu o faşă despicată la capete, care se leagă la
ceafă şi peste creştetul capului sau se fixează de o faşă
circulară în jurul capului. Imobilizarea maxilarului superior
mai poate fi realizată cu dispozitive speciale de imobilizare -
Des. 118.
atela Limberg - lingura maxilară cu cîrlige extrabucale (des. Imobilizare
119) sau atela Entin fixată de căciuliţa aplicată pe bolta improvizată (cu
craniului (vezi des. 115). zăbală) a maxilei.
Accidentatul se transportă în decubit ventral (cu faţa în jos) sau decubit lateral,
pentru a exclude aspirarea sîngelui în căile respiratorii, fiind monitorizat pe toată
perioada transportării la o instituţie de specialitate.
Notă! Des. 119. Atela Limberg
Accidentatul cu traumatism ce nu prezintă pericol vital poate fi transportat şi în
poziţie semişezîndă.
Diagnosticul se precizează radiologie în mai multe planuri.
Tratamentul: poate fi conservator - tracţia bilaterală sau chirurgical (în funcţie
de caracterul fracturii).
Tratamentul se realizează într-o instituţie
medico-sanitară de specialitate, în secţia de
chirurgie maxilofacială.
304
2.3. AFECŢIUNILE SUPURATIVE ALE FETEI
»»
Deosebim următoarele afecţiuni supurative ale feţei -.furunculul şifurunculul

antracoid (carbunculul).
Procesele supurative localizate pe faţă se caracterizează printr-o evoluţie mult
mai gravă decît în alte regiuni ale corpului uman, din cauza complicaţiilor eventuale
ce pot surveni: flebite, tromboflebite ale venelor feţei, diseminarea procesului pe

sinusurile cavernoase cerebrale şi meninge, septicemie. Aceste complicaţii se
datorează particularităţilor anatomofiziologice ale feţei: vascularizarea bogată,
mobilitatea musculaturii mimice, precum şi atingeri frecvente (uneori involuntare)
de suprafaţa afectată. Infecţia pătrunde mai frecvent prin glandele sebacee în
foliculii pieloşi, ca urmare a microleziunilor sau stoarcerii acneelor.
j Atenţie!
gj Se interzice categoric stoarcerea (strivirea) oricărui proces supurativ cu sediul pe faţă,
inclusiv a acneelor.
Furunculul şi furunculul antracoid (carbunculul)
Furunculul şi furunculul antracoid (carbunculul) (pl. color 6) se localizează mai

frecvent pe buza superioară, vîrful nasului, mai rar pe buza inferioară, obraji, bărbie.
O evoluţie mai gravă o au cei localizaţi în regiunea triunghiului nazolabial.
Simptomatologia (vezi capitolul Infecţia chirurgicală aerobă localizată).
Bolnavii cu procese supurative localizate pe faţă sînt spitalizaţi în mod
obligatoriu.
Tratamentul se aplică în funcţie de faza procesului supurativ şi poate fi con-
servator sau chirurgical (vezi capitolul Infecţia chirurgicală aerobă localizată).
/ Atenţie!
|§f Este interzisă anestezia locală, din cauza diseminării procesului supurativ şi apariţiei
complicaţiilor enumerate mai sus.
Tratamentul local constă în deschiderea colecţiei purulente sub anestezie

generală (sau premedicaţie în caz de furuncul). Inciziile se realizează blînd, econom,
estetic, ţinînd cont de relieful şi conturul feţei, şi se drenează cu lame fine de
cauciuc. Tratamentul local, indiferent de faza procesului supurativ, se asociază
concomitent cu tratamentul general: antibiotice, antimicotice, terapie de
dezintoxicare, desensibilizante, vitaminoterapie, uneori terapie specifică -
imunoglobulină/plasmă antistafilococică).
2.4. TUMORILE REGIUNII MAXILOFACIALE
Se întîlnesc aproape toate tipurile de tumori benigne şi maligne. însă există
tumori specifice acestei regiuni, şi anume tumorile odontogene, ce au o corelaţie
etiologică cu sistemul dentar.
Tumorile benigne
Ateroamele, papiloamele, fibroamele, lipoamele sînt tumori care prezintă doar
incomodităţi cosmetice bolnavului. în ceea ce priveşte evoluţia clinică şi atitudinea
terapeutică, vezi capitolul Tumorile.
Tratamentul se realizează în instituţia sanitară de specialitate şi este chirurgical
- intervenţia chirurgicală economă, cu aplicarea suturilor cosmetice.
305
Tumorile vasculare
Dintre acestea fac parte hemangiomul şi limfangiomul cu sediul pe faţă. Această
localizare este mult mai frecventă decît pe alte regiuni ale corpului. Mai frecvent se
întîlnesc hemangioamele.
Chirurgie specială
Hemangioamele au formă rotundă sau ovoidală de diferite
dimensiuni, consistenţă moale, îşi schimbă forma la apăsare. Se disting
3 forme de heman- gioame: capilare; cavernoase; mixte. Se întîlnesc la copii şi
persoane tinere. Diagnosticul nu prezintă dificultăţi, se stabileşte vizual sau prin
puncţie.
Limfangioamele apar din vasele limfatice din cauza anomaliilor de dezvoltare a
sistemului limfatic. Sînt constituite din formaţiuni chistice moi, mai mult sau mai
puţin uniforme, umplute cu lichid transparent.
Tratamentul tumorilor vasculare depinde de dimensiunile şi localizarea tumorii
şi se realizează într-o instituţie medico-sanitară specializată (clinica oncologică) -
criodistrucţie cu azot lichid, radioterapie ori tratament chirurgical.
Tumorile odontogene
Tumorile odontogene sînt tumori ale maxilarelor şi se întîlnesc destul de
frecvent.
La ele se referă: chisturile (radiculare şi foliculare), adamantinoamele,
odontoamele şi epulidele. Mai frecvent se întîlnesc chisturile odontogene. Ele
au creştere lentă, nu provoacă senzaţii dureroase, sînt înconjurate de o capsulă fină
umplută cu lichid transparent de culoare deschisă sau brună-cenuşie, cu granule de
colesterol. Dacă ating dimensiuni mari, duc la deformarea porţiunii respective a
mandibulei. Diagnosticul se stabileşte radiologie.
Tratamentul - chirurgical, într-o instituţie medico-sanitară de specialitate.
306
Tumorile maligne ale feţei
Printre ele se atestă cancerul buzei inferioare, cu o incidenţă mai frecventă,
cancerul pielii feţei, melanomul, sarcomul, melanosarcomul etc., care se întîlnesc mai
rar.
Cancerul buzei inferioareAncidenţa - 5-5,5% din localizările pe cap şi gît. în
Republica Moldova se înregistrează anual 180 de bolnavi primari.
Chirurgie specială
Vîrsta vulnerabilă - 50-70 de ani. Preferinţe de sex masculin,
preponderent din localităţile rurale.
Cancerul buzei inferioare este precedat întotdeauna de stări precanceroase -
diskeratoză localizată, tumori benigne (papiloane, fisuri cronice etc.).
Factorii predispozanţi:
- Etiologici: fizici - razele solare (ultraviolete); chimici - fumatul, alcoolul, pro-
dusele de prelucrare petrolieră, chimicalele din agricultură, microtraumatismele.
- Biologici - virusuri oncogene, virusul Herpes Zoster.
Simptomatologie: se disting următoarele forme:
- papilară (papilomul);
- ulceroasă;
- ulceroasă infiltrativă (destructiv-proliferativă).
Localizarea: părţile laterale ale buzei inferioare.
Papilomul (simplu sau cornificat) este o formaţiune clar delimitată, care începe
în adîncul buzei, la suprafaţă fiind aspră sau cornificată. Este un proces proliferativ
cu tendinţă spre malignizare.
Ulcerul canceros se prezintă prin defecte (eroziuni, ulceraţii, fisuri ale epiteliului
buzei inferioare), delimitat de un chenar albicios de hiperkeratoză, cu bază dură şi
marginile întoarse, ce se extinde pe ţesuturile adiacente şi trece pe mandibulă.
Ulcerele au o persistenţă de lungă durată, fără tendinţă de vindecare. Este dificil de
apreciat malignizarea unui astfel de proces după semnele clinice. Cancerul buzei
inferioare are aceeaşi evoluţie clinică stadială (vezi capitolul Tumorile, subiectul
Tumorile maligne).
Diagnosticul decisiv este stabilit după examenul histologic.
Tratamentul aplicat depinde de stadiul tumorii şi poate fi conservator - ra-
dioterapie, chimioterapie sau chirurgical - rezecţia cuneiformă a segmentului afectat
al buzei, urmată de plastie sau radioterapie, electroexcizie, criodestrucţie.
Educaţia pentru sănătate a populaţiei în comunitate:
- asanarea cavităţii bucale;
- abandonarea fumatului şi a consumului de alcool;
- excluderea factorului nociv (insolaţie, vînt);
- schimbarea locului de muncă;
- aplicarea unguentelor local sau a untului nesărat în calitate de unguent;
- alimentaţia corectă, bogată în vitamine;
- tratamentul precoce al stărilor precanceroase.
2.5. PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A ACCIDENTAŢILOR

CU TMF
9
Plăgile părţilor moi ale feţei, deseori, sînt însoţite de defecte cosmetice (des-
figurări), ce acţionează negativ asupra psihicului bolnavului - îşi ascunde faţa,
refuză să se întîlnească cu rudele apropiate şi prietenii. De aceea, în îngrijirile
acestei categorii de traumatizaţi, asistentul medical trebuie să manifeste o atitudine
grijulie, mult tact şi răbdare. Un rol deosebit de important îi revine consilierii; se
307
creează confort fizic şi psihic, bolnavul se calmează, se aduc exemple de vindecare a
bolnavilor cu traumatisme similare, explicîndu-i-se că operaţiile plastice de refacere
se realizează în mai multe etape, iar succesul tratamentului, în mare măsură, depinde
de răbdarea sa.
Chirurgie specială
în legătură cu faptul că la bolnavii cu TMF se dereglează actul de
masticaţie şi de deglutiţie, se complică autoasanarea cavităţii bucale şi
alimentarea, îngrijirea acestora prezintă unele particularităţi.
în primele zile după traumă bolnavii gravi se alimentează prin sonda nazo-
gastrică cu alimente trecute prin sită (lichide, semilichide dizolvate cu bulion, lapte
sau apă fiartă). Bolnavii la care nu este dereglat actul de deglutiţie se pot alimenta cu
ajutorul unor dispozitive speciale cu burlui sau din pahar cu paiul. Dacă starea
bolnavului se ameliorează, el se alimentează de sine stătător. Alimentaţia trebuie să
fie hipercalorică, bogată în vitamine. După fiecare alimentaţie, dimineaţa şi seara
înainte de culcare, a.m. igienizează cavitatea bucală a bolnavului cu soluţii
antiseptice - Furacilină, Permanganat de Kaliu - cu seringa Janet, para de cauciuc
sau irigatorul Esmark, la capătul căruia se conectează canula sterilă, individuală
pentru fiecare bolnav. Bolnavului i se aplică un şorţ de muşama (babeţică), iar sub
bărbie o cuvă, colţul gurii se trage cu o spatulă (sau oglinda stomatologică) şi se
igienizează cavitatea bucală cu un jet de lichid sub presiune moderată, la început
vestibulul gurii, apoi cavitatea bucală propriu-zisă. Suplimentar, mucoasa cavităţii
bucale, spaţiile interdentare şi dinţii se badijonează cu o compresă din tifon (fixată
în porttampon) umezită cu soluţie de Peroxid de hidrogen 3%. O atenţie deosebită se
acordă bolnavilor cărora li s-au aplicat aţele dentare. Concomitent cu asanarea
cavităţii bucale, a.m. trebuie să vegheze şi starea dinţilor. După igienizarea cavităţii
bucale cu soluţie antiseptică, se îndepărtează grijuliu resturile alimentare reţinute
între spaţiile interdentare, atelă şi ligaturi cu ajutorul unor scobitori sau sonda
dentară. Apoi, cavitatea bucală se badijonează cu compresă de tifon umezită cu sol.
H.,0^ 3%. Bolnavii cu regim activ la pat (sau dacă starea se ameliorează) îşi
autoasanează cavitatea bucală - fac gargare cu soluţii antiseptice sau apă fiartă, la
care se adaugă extract de mentă (2-5 picături la 1 litru de apă), infuzie de muşeţel
etc. Asanările frecvente ale cavităţii bucale favorizează dispariţia mirosului neplăcut
din cavitatea bucală şi regenerarea ţesuturilor. în caz de hi- persalivaţie se aplică
bolnavului un şorţ de muşama (babeţică), se administrează soluţie de Atropină,
extract de Beladonă, pastile Aeron - pentru a micşora sialoreea (hipersalivaţia).
1. Ce complicaţii pot surveni într-un traumatism facial grav?

2. Care sînt paşii algoritmici realizaţi în acordarea asistenţei de urgenţă în cazul
unui traumatism maxilofacial?
3. Care este primul obiectiv de urgenţă ce se urmăreşte în fracturile oaselor nazale?
4. Ce metode de imobilizare se pot utiliza şi cum se transportă accidentatul cu
TMF?
5. Ce obiective de bază se urmăresc în realizarea tehnicilor de îngrijire acordate
accidentaţilor cu TMF?
6. Enumeraţi materialele necesare utilizate pentru asanarea cavităţii bucale a bol-
navului cu TMF.
7. Ce complicaţii pot surveni în cazul unui proces supurativ (furuncul, carbuncul)
pe faţă şi cum procedaţi în acest caz?
308 8. Ce tumori benigne şi maligne ale feţei se întîlnesc mai frecvent?
9. De ce depinde şi în ce constă tratamentul tumorilor maligne ale regiunii
maxilofaciale?
309
3. TRAUMATISMELE Şl PATOLOGIILE REGIUNII
CERVICALE
3.1. TRAUMATISMELE REGIUNII CERVICALE

în regiunea cervicală sint localizate structuri anatomice de importanţă vitală, a căror
traumatizare prezintă un pericol vital iminent pentru accidentat.
Plăgile regiunii cervicale

De regulă, sint o urmare a încercărilor de suicid sau a agresiunilor şi implică
vasele magistrale şi organele de importanţă vitală.
Plaga localizată pe partea anterolaterală poate interesa vasele magistrale: artera
carotidă comună şi vena jugulară.
în traumatismul arterei carotide comune hemoragia se manifestă sub formă de
jet pulsatil, sîngele este de culoare roşie-aprinsă, sîngerează segmentul central.
Hemoragia masivă generează dezvoltarea rapidă a şocului hemoragie.
Asistenţa medicală de maximă urgenţă poate salva viaţa accidentatului. Se va
efectua:
- comprimarea digitală a segmentului sîngerînd (central de plagă) (vezi capitolul
Hemoragia şi hemostaza);
- se va confecţiona o compresă voluminoasă şi compactă (un val de tifon);
- compresa se fixează sub deget în aşa mod ca să oprească sîngerarea;
- fixarea compresei se face cu un garou, cordon, centură, basma răsucită etc.,
care se leagă în fosa axilară opusă, peste o compresă lejeră de protejare;
- se administrează antialgice;
- se aplică un pansament aseptic;
- se spitalizează de urgenţă în secţie specializată (chirurgia vasculară). Bolnavul
este transportat în poziţie strict orizontală;
- se monitorizează respiraţia, pulsul, TA;
- la necesitate i se vor ridica membrele inferioare pe verticală;
- tratamentul chirurgical de urgenţă cu refacerea volumului sîngelui circulant
(VSC).
Traumatismul venei jugulare
Traumatizarea venei jugulare poate provoca foarte rapid decesul accidentatului,
din cauza blocării cordului cu aer, hemoragiei masive care declanşează şocul
hemoragie.
- comprimarea segmentului central, pentru a stopa pătrunderea aerului;
- concomitent, cu indexul aceleiaşi mîini, se va comprima segmentul periferic;
- plaga se va tampona cu compresă sterilă;
- bolnavul va fi rugat să fixeze tamponul cu mina respectivă;
- pe segmentul periferic se va fixa o compresă compactă şi voluminoasă;
- se va ridica mina opusă a bolnavului, flexată în articulaţia cubitală în unghi de
90°, antebraţul se va plasa pe creştetul capului;
- cu un garou se va fixa compresa, trecînd peste ea, peste regiunea frontală,
peste braţ;
- al doilea capăt va fi dus în întîmpinare prin zona occipitală şi se vor fixa;
- cu al doilea garou se va fixa compresa din plagă în fosa axilară opusă;
- bolnavul va fi spitalizat de urgenţă în secţie specializată. Tratamentul -
chirurgical de urgenţă, cu restabilirea continuităţii vasului
310
lezat.
y Atenţie!
|Y în caz de prăbuşire a TA la 80 mm ai col. Hg şi mai jos, se va începe urgent refacerea
volumului de sînge. La prima posibilitate se va administra oxigen umezit.
T r a u m a t is m e le ş i p a t o lo g iile r e g iu n ii c e r v ic a le
Traumatismul esofagului
Are loc atunci cînd plaga este localizată pe partea anterioară cervicală. Bolnavul
acuză dureri, efectuează continuu mişcări de deglutiţie, are salivaţie abundentă.
Dacă bolnavului i se va propune să facă 2-3 înghiţituri cu sol. KMn04 1%, compresa
aplicată pe plagă se va colora cu permanganat de Kaliu.
Asistenţa de urgenţă: pansament aseptic pe plagă, antialgice şi sedative,
spitalizare de urgenţă. Transportarea se face în poziţie semişezîndă. Diagnosticul se
precizează cu ajutorul esofagoscopiei.
Tratamentul - chirurgical de urgenţă, cu restabilirea continuităţii esofagului.
Suturarea se va efectua pe sonda gastrică, introdusă în stomac în scop de:
alimentare; prevenirea infectării plăgii operatorii, a stricturii cicatriciale a eso-
fagului.
/ Atenţie!
ST După fiecare alimentare, prin sondă se va introduce infuzie de muşeţel sau apă
fiartă. Se va efectua minuţios igiena cavităţii bucale.
Traumatismul traheii
Semne clinice caracteristice:
- tuse spasmotică;
- dispnee;
- circulaţie parţială a aerului prin plagă;
- respiraţie zgomotoasă;
- cianoză evolutivă a tegumentelor.
- dezobstrucţia cailor respiratorii de corpi străini şi cheaguri de sînge;
- aspirarea din trahee cu ajutorul unui tub de policlorvinil, ajustat la o seringă. în
cazuri limită, plaga se acoperă cu stambă, comprimarea cu degetele I şi al II-lea ale
mîinii stingi din ambele părţi ale traheii şi aspiraţia cu gura;
- pentru a menţine permeabilitatea căilor respiratorii, se va improviza o canulă
traheostomică dintr-un tub de cauciuc;
- bolnavului i se creează poziţie de securitate - semişezîndă;
- se administrează antialgice şi sedative;
- pe plagă se aplică pansament aseptic;
Tratamentul este chirurgical de urgenţă:
- toaleta plăgii;
- hemostaza definitivă;
- aplicarea canulei traheostomice (vezi capitolul Perioada intervenţiei
chirurgicale).
> îngrijirea bolnavilor cu traheostomă:
- bolnavul va fi instruit să facă periodic cîteva încercări de tuse prin canulă
pentru a debloca căile respiratorii inferioare;
- pansamentul sub formă de pantalonaşi din jurul stomei va fi schimbat zilnic;
- va fi respectată strict medicaţia;
311
- periodic, a.m. va aspira mucozităţile din căile respiratorii, folosind aspiratorul
electric sau tubul de cauciuc, ajustat la o seringă cu capacitatea de 10-20 ml;
- partea internă mobilă a canulei va fi scoasă, curăţată, dezinfectată şi introdusă
la loc;
- pentru prevenirea iritaţiei şi uscării mucoasei se vor picura în canulă cîte 2-3
picături de ulei de măsline de 3 ori/zi;
- canula se înlătură după depăşirea pericolului vital;
- cicatrizarea plăgii este secundară.
Corpi străini în căile respiratorii

Chirurgie specială
Mai frecvent se întîlnesc la copii. Semnele caracteristice sînt: tuse spasmotică,

tegumentele feţei - hiperemiate, lăcrimare, vasele cervicale - turgescente, cianoză
evolutivă.
312
313
- dezobstrucţia căilor respiratorii se va începe cu examinarea cavităţii bucale, în
caz de depistare vizuală a unui corp străin se va face tot posibilul ca să fie înlăturat
manual;
- dacă nici un corp străin nu se vizualizează, bolnavul va fi aplecat sub un unghi
de 45°, lovind ritmic de 3-4 ori la nivelul spaţiului dintre omoplaţi (vertebra a 7-a
cervicală (C7), I-II toracală (T, 2));
Chirurgie specială
- ori pacientul va fi aşezat cu partea anterioară a

toracelui peste femurul salvatorului şi i se vor efectua 3-
4 comprimări ritmice ale toracelui;
- bolnavul poate fi îmbrăţişat din spate în aşa mod
încît mîinile să se unească în lacăt la nivelul treimii
medii a sternului (manevra Heimlich, des. 120).
t/ Pacientul se apleacă înainte şi i se mai efectuează
cîteva comprimări ritmice.
Atenţie!
Copiii nou-născuţi se vor poziţiona pe antebraţul stîng cu
faţa în palmă. Poziţia mîinii este declivă. Cu degetele mîinii Des. 120. Manevra
drepte plasate la nivelul omoplaţilor i se vor face Heimlich.
comprimări ritmice blînde.
Copiii mai pot fi întorşi cu capul în jos, fixîndu-i la

nivelul bazinului, şi "scuturaţi" blînd.
Reţineţi!
Dacă nici una dintre manevrele folosite nu au provocat expulzarea corpului străin,
iar semnele insuficienţei respiratorii progresează, se va recurge la resuscitarea
respiratorie.
Făcîndu-i bolnavului 2-3 inspiraţii, corpul străin va fi forţat să se deplaseze în
bronhia dreaptă, deblocînd-o pe cea stingă. Ultima va compensa temporar hipoxia.
Accidentatul va fi transportat în poziţie şezîndă sub supravegherea cadrului
medical. Spitalizarea se va face în secţia ORL sau chirurgie toracică.
Precizarea diagnosticului urmată de înlăturarea corpului străin se efectuează
prin laringoscopie directă.
După extragerea corpului străin se vor lua toate măsurile de prevenire a
pneumoniei: poziţie semişezîndă; administrarea de oxigen umezit prin sonda nazală;
administrarea antibioticelor; masarea toracelui şi exerciţii de respiraţie.
314
' I II I f I ! I •
Corpi străini în esofag

Se întîlnesc mai frecvent la copii. Elasticitatea esofagului face ca, în majoritatea
cazurilor, corpii străini să-1 depăşească, ajungînd în stomac. Obiectele ascuţite
traumatizează mucoasa, lăsînd o senzaţie de durere permanentă. Apar mişcări
repetate de deglutiţie şi salivaţie abundentă. Mai rar, corpul străin rămîne implantat
în mucoasa esofagului. Administrarea spasmoliticelor şi a analgezicelor pot
contribui la deplasarea lui. Transportat la o instituţie medicală, bolnavului i se va
face radiografia panoramică a tractului digestiv superior. Dacă senzaţiile de durere
acută persistă, se recurge la esofagoscopie, cu înlăturarea corpului străin. După
înlăturare, 1-2 zile alimentarea va fi parenterală. Pe cale bucală se vor administra
numai ceaiuri antiseptice fără zahăr. Va urma alimentarea cu lichide, semilichide,
apoi cea obişnuită vîrstei.
Dacă radiologie se constată că un corp străin a depăşit esofagul, se vor re-
comanda alimente consistente. Peste 24 de ore se repetă radiografia tractului
digestiv. Dacă acel corp străin migrează prin intestine, controlul se repetă la fiecare
24 de ore, pînă la eliminare.
J Atenţie!
M în cazul în care corpul străin se reţine la un anumit nivel mai mult de 24 de ore, se va
recurge la intervenţie chirurgicală, pentru a preveni perforarea intestinului şi dez-
voltarea peritonitei fecaloide.
Arsurile căilor respiratorii

Apar în cazul inspirării aerului "încins" (incendiu) sau a aburilor sub presiune.
Se dezvoltă foarte repede edemul laringelui cu semne de dispnee evolutivă.
Respiraţia devine dificilă, zgomotoasă. Cianoza tegumentelor progresează. în actul
de respiraţie se include musculatura auxiliară.
1) întreruperea acţiunii agentului vulnerant;
2) administrarea antialgicelor şi sedativelor;
3) administrarea sol. Eufilină 2,4% 10 ml i/v;
4) administrarea de oxigen umezit prin sondă nazală;
5) aspirarea foarte blîndă din căile respiratorii a mucozităţilor;
6) la necesitate se efectuează traheostomia de urgenţă;
7) administrarea antibioticelor cu spectru larg de acţiune;
8) administrarea sol. Acid ascorbic 5% 3-5 ml i/v;
9) administrarea vitaminelor grupei B;
10) administrarea remediilor hormonale.
Tratamentul este conservator.
315
Arsurile chimice ale esofagului
Combustiile esofagului se produc prin ingestia accidentală sau voluntară de
substanţe caustice concentrate: acizi (sulfuric, azotic, clorhidric, acetic etc.), baze
(sodă caustică) sau unele săruri (nitrat de argint, clorură de zinc). Aceste substanţe
au o acţiune corosivă asupra peretelui esofagian. Acizii lezează mai puţin mucoasa
esofagiană şi mai intens pe cea gastrică. Bazele sînt neutralizate parţial de aciditatea
stomacului şi produc leziuni mai grave pe mucoasa esofagiană. Gradul leziunii
Chirurgie specială
depinde de: natura substanţei, concentraţia ei, cantitatea şi rapiditatea tranzitului

acesteia (des. 121; pl. color 5). Combustiile esofagului pot fi:
- uşoare (de suprafaţă), caracterizate prin hiperemie, edem, ulceraţii
superficiale limitate de mucoasă, cu posibilităţi de cicatrizare fară stenoză;
- medii - interesează mucoasa şi submucoasa esofagului, cu formare de
cicatrice şi stricturi prin membrane valvulare;
- grave, care interesează şi stratul muscular al esofagului, fiind urmate de
scleroză deformantă;
- foarte grave - necroza depăşeşte peretele esofagului, interesează şi organele
vecine, urmate de pe- riesofagite, mediastinită, pleurezii ş. a.
Cele mai intense leziuni se produc la nivelul 0«. ;2î. Combustie chimică.
îngustărilor anatomice, unde stagnează substanţa
caustică.
Simptomatologie. în evoluţia clinică a
combustiilor esofagului se disting patru faze:
1. Faza acută, care apare imediat după ingestia
causticului, se manifestă prin disfagie acută şi totală,
dureri esofagiene, retrosternale, bucale şi faringiene,
vărsături cu salivă şi cu sînge, stare de şoc.
2. Faza de ameliorare apare la bolnavii care au
depăşit starea de şoc şi fenomenele acute. Durerile se
reduc în intensitate şi disfagia se diminuează. în
această fază pot apărea complicaţii după eliminarea
escarelor, cu formarea de fistule, prin care se infectează mediastinul, pleura sau
ţesutul lax periesofagian.
3. Faza de regresiune - leziunile permit reluarea alimentaţiei, dar cicatricele
evoluează spre stenoză, care se instalează lent, în săptămîni sau luni de zile.
4. Faza de stenoză manifestă - se constată stenoză esofagiană, care se agravează
progresiv.
Durerea retrosternală şi disfagia iniţială, însoţite de starea de şoc din faza
iniţială, se ameliorează, instalîndu-se o perioadă de acalmie, care poate să
316
dureze săptămîni. O dată cu reapariţia durerilor şi disfagiei începe faza de
cicatrizare, care poate fi vicioasă. Pe lîngă stenoza esofagiană se produc leziuni
gastrice şi stenoza pilorică.
- Inducerea vomei (dacă intoxicaţia a avut loc recent). Dacă din momentul
ingestiei au trecut mai mult de 1-1,5 ore, atunci voma nu se provoacă. Voma nu
poate fi indusă dacă pacientul este inconştient sau dacă conştienţa este alterată.
Pentru inducerea vomei se vor pregăti apă şi soluţii emetice. Efect emetic bun o are
soluţia salină - în 200 ml apă călduţă se dizolvă 1 lingură mare de sare.
- Lavajul gastric. Se vor pregăti sonda nasogastrală pentru lavaj, al cărei capăt
distal se lubrifiază cu ulei de vaselină, şi apa pentru lavaj (de temperatura 25-30° C).
Sonda orogastrală va fi aplicată cu atenţie (risc mare de perforaţie a esofagului).
Lavajul se face pînă la apele de lavaj curate şi fără miros caracteristic. De regulă,
pentru lavaj se consumă 10-12 litri de apă.
- După lavaj se vor administra per os sorbenţi şi suspensie de cărbune activ în
raport de 12 g/kilocorp. Solventul va fi în cantitate mică.
- Se vor administra mucilagii (albuş de ou, fiertură densă de orez) sau Almagel
A (are şi efect anestezic prin conţinutul de anestezină). în clinică, de regulă, se
indică Almagel sau Maalox (ca antacide).
- Se va aplica punga cu gheaţă pe regiunea epigastrală şi pe sternul
pacientului.
- Se vor aplica 2 linii venoase periferice sigure, cateter urinar şi sonda
nazogastrică (SNG).
- Se vor conecta perfuzii cu soluţii cristaloide în cantităţi sporite în asociere cu
diuretice (diureza forţată), în scop de diluţie a toxicului, fixare şi evacuare cît mai
rapidă din organism. Doza de diuretic o va stabili medicul.
- Analgezia adecvată pacientului. Analgezicele opioide se administrează doar
la indicaţia în forma scrisă a medicului. Ulterior opioidul va fi decontat, iar fiolele
prezentate la asistenta de post.
- Sedarea pacientului sub supraveghere şi la indicaţia medicului.
- Monitorizarea continuă a Ps, TA, FR, diurezei, conştienţei.
- Dacă pacientul este inconştient şi are dereglări de respiraţie se va face
intubaţia orotraheală (IOT).
- Se respectă strict indicaţiile medicului.
317
Chirurgie specială
318
Chirurgie specială 3.2. PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE
Chistul liniei mediane cervicale
Este o tumoare benignă de formă rotundă cu diametrul de 2-3 cm, situată pe
linia cervicală medie (des. 122 a, b). Este moale, elastică şi nedureroasă la palpare.
Tegumentele sînt intacte. Formaţiunea creşte lent.
a b c
Des. 122. Chist şi fistulă ale liniei medii cervicale.
5/ Complicaţii: chistul poate supura cu dezvoltarea tuturor simptomelor unui focar

purulent. Tratamentul este similar cu cel al unui focar purulent. După tratament
poate să rămînă o fistulă cu eliminări periodice de seromucozităţi (des. 122 c).
Tratamentul fistulei este chirurgical radical -fistuloectomia.
Cancerul esofagului
Creşterea invazivă a tumorii conduce la limitarea elasticităţii esofagului care
progresează în dinamică. Această limitare a posibilităţii de dilatare impune iniţial o
masticaţie îndelungată a bolului alimentar. în dinamică, deglutiţia este dificlă şi
însoţită de o gură de lichid. Cu timpul devine dificilă chiar şi deglutiţia alimentelor
lichide. Un factor favorizant este diagnosticul precoce (de la primele semne), cînd
intervenţia chirurgicală poate da rezultate bune. Uneori bolnavii se adresează foarte
tîrziu, cînd tratamentul chirurgical este fară efect, în aceste cazuri tratamentul este
simptomatic. Se administrează stupefiante, vitamine, se recurge la intervenţie
chirurgicală paliativă, aplicarea gastrostomiei care va permite alimentarea
bolnavului.
îngrijirea bolnavului cu cancer al esofagului la domiciliu Ţinînd cont că
aceşti bolnavi se află la domiciliu, rolul cadrului medical cu studii medii în îngrijirea
bolnavului este enorm.
314
\ . . . :\ : \ \ • i • ; : ! ; ; ;: / / :
\ . . . :\ : \ \ • i • ; : ! ; ; ;: / / :
Asistentul medical contribuie la:
- crearea în familie a unui climat psihologic care să influenţeze pozitiv asupra
bolnavul;
- respectarea eticii şi deontologiei medicale;
- efectuarea la timp a pansamentelor şi medicaţiei indicate;
- administrarea corectă a stupefiantelor;
- instruirea membrilor familiei în vederea preparării alimentelor, administrarea
lor prin sondă şi îngrijirea stomei.
/Notă:
După alimentarea bolnavului, prin stomă, se introduce obligatoriu infuzie de
f \____muşeţel sau apă fiartă, după care sonda se leagă şi se schimbă pansamentul în
jurul
stomei.
Pansarea bolnavului cu gastrostomă:

- Se înlătură pansamentul.
- Se vizualizează şi se evaluează starea tegumentelor din jurul stomei.
- în lipsa modificărilor, tegumentele se badijonează cu sol. Alcool etilic 70%.
- Dupa evaporarea alcoolului, se aplică un strat subţire de unguent de zinc sau
pastă Lasar.
- Se aplică pansamentul aseptic în formă de pantalonaşi în jurul stomei, care se
fixează cu leucoplast.
Cancerul laringelui
Patologia implică în proces coardele vocale. Pentru faza iniţială este specifică
vocea răguşită. Limitarea elasticităţii coardelor vocale provoacă bolnavului senzaţie
de corpi străini. Acesta se vede nevoit să facă 2-3 mişcări de tuse, pentru a-şi curăţa
vocea. în dinamică apar semne de dispnee, care progresează rapid. Bolnavul
oboseşte la efort fizic minim. Respiraţia este frecventă, superficială, este prezentă
cianoza cutanată evolutivă. Diagnosticul se precizează prin examen histologic ca
urmare a laringoscopiei directe, cu prelevarea obligatorie a ţesutului pentru
examenul histologic.
Tratamentul combinat este indicat în stadiul I şi al II-lea. în stadiul al IlI-lea şi
al IV-lea se efectuează medicaţia prescrisă de medicul oncolog şi se aplică
traheostomia. îngrijirea traheostomei (vezi tema Traumatismul traheii).
59
60
3.3. PATOLOGIILE GLANDEI TIROIDE
Generalităţi
i
Tiroida este o glandă endocrină de importanţă vitală pentru organismul uman.

Are greutatea de 25-35 g, formă de "H" şi este constituită din 2 lobi şi istm. Ultimul
este situat la nivelul inelelor traheale al III-lea şi al IV-lea. Fiind fixată prin fascii de
trahee, tiroida urmează mişcările acesteia în actul de deglutiţie. Pe partea posterioară
Chirurgie specială
a tiroidei sînt situate glandele paratiroide.

Tiroida absoarbe iodul neorganic din plasma sangvină şi, ca urmare a unor
modificări strict reglementate, produce hormonii finali: tetratironina şi tiroxina.
Hormonii, după necesitate, sînt eliberaţi în circuitul sangvin sau sînt stocaţi în
glandă sub formă de tirioglobulină.
Pentru prima dată tiroxina a fost obţinută din glanda tiroidă de Kendall în 1915,
iar pe cale sintetică a fost produsă de Harington şi Beerger în 1927.
Ajunşi în sîngele circulant, hormonii tiroidei catalizează enzimele ce dirijează
procesele de oxidare, acţionînd astfel asupra metabolismului tisular. Ei măresc
absorbţia glucozei în intestine, reglează distribuirea apei în cele 3 planuri anatomice,
sporesc diureza, accelerează ritmul cardiac etc.
Funcţia tiroidei este reglată de tiriostimulina produsă de hipofiză sub influenţa
hipotalamusului şi a concentraţiei de tiroxină în sînge.
Din aria vastă de acţiune a hormonilor tiroidei decurg manifestările patologice
multiple în caz de dereglări funcţionale ale acesteia.
Guşa
Hipofuncţia tiroidei (des. 123) are ca urmare hipertrofia ei (guşa), care tinde să
compenseze menţinerea concentraţiei normale de hormoni. Hormonii tiroidei sînt
sintetizaţi din iod anorganic şi tirozină. Iodul este asimilat din apa potabilă, alimente
şi aer. Necesitatea minimă a unui adult este de 80 de micrograme, iar cea optimă de
200 micrograme/24 ore. Iodemia normală de 8-13 gamma% este asigurată de aportul
zilnic de 100-200 de micrograme.
Cauza hipertrofiei tiroidei este imposibilitatea acesteia de a obţine iodul necesar
din mediul extern. Această hipertrofie compensatorie se dezvoltă atunci cînd aportul
de iod scade sub 50%.
Factorii care favorizează dezvoltarea guşii:
a) factori hidrotelurici - isuficienţa de iod în apă şi sol;
b) factori socioeconomici - subnutriţia şi igiena precară; Q^ ^ ă
61
c) consumul excesiv de iod în efort fizic, psihic, surmenaj şi emoţii;
d) factori endocrini - modificarea interacţiunii normale dintre tiroidă şi alte
glande endocrine (hipofiza, suprarenalele);
e) inhibiţia absorbţiei intestinale a iodului de către flora intestinală, surplusul de
Ca şi Mg;
f) tiriotoxina care blochează funcţia tiroidei;
k) tiouracilul, radanaţii şi percloraţii sau aminele sulfurate. Toţi aceşti factori, în
consecinţă, micşorează concentraţia hormonilor tiroidei în sînge, provocînd o
Chirurgie specială
"foame" periferică de tiroxină. Rezultatul este sporirea eliminării tiriostimulinei de

hipofiză cu hipertrofia tiroidei.
în prezent este răspîndită guşa endemică, determinată de îmbinarea mai multor
factori enumeraţi anterior. Din acest punct de vedere, Republica Moldova face parte
din zonele de risc (endemică). Clasificare
După Taylor, evoluţia guşei decurge în 5 stadii:
I - mărirea difuză prin hiperplazie compensatorie;
II - apariţia unor zone active şi inactive;
III - formarea de noduli vizibili;
IV - nodulii devin chistici, plini cu coloid;
V - guşa constituită, nodulară, cu zone de necroze, hemoragii, fibroze,
calcificări.
în funcţie de volum, guşa poate fi de 4 grade:
gr. I - poate fi palpată numai în deglutiţie;
gr. II - este percepută vizual ca o formaţiune tumorală;
gr. III - se manifestă sub aspectul de "gît gros";
gr. IV - guşa gigantică.
Incidenţa: guşa se întîlneşte de 8 ori mai frecvent la femei decît la bărbaţi, în
fazele iniţiale, guşa este depistată de către bolnavul care observă îngroşarea gîtului
sau disconfortul provocat de gulerul hainei, în dinamică apare formaţiunea tumorală,
care poate fi:
a) netedă, elastică şi nedureroasă la palpare - guşa parechimatoasă;
b) moale, pulsatilă, cu freamăt la auscultaţie - guşa vasculară;
c) mare, lobulară, neregulară - guşa coloidală;
d) dură, neregulată, nodulară - guşa nodulară;
e) voluminoasă, atîrnă - guşa gigantică. Simptomatologie şi manifestări clinice:
- senzaţia de durere şi distensie apare în hemoragia intrachistică;
- tulburări respiratorii: dispnee, tuse iritativă, stridor - apar cînd guşa este
voluminoasă şi comprimă ţesuturile adiacente;
- tulburări nervoase - modificarea vocii apare cînd este comprimat nervul
recurent;
- tulburări cardiovasculare: tahicardie, palpitaţii apar prin compresia nervului
simpatic sau parasimpatic;
- compresie pe vasele cervicale: cefalee, cianoza feţei;
- tulburări de deglutiţie apar prin compresia pe esofag.
Evoluţia bolii este cronică şi depinde de starea fiziologică, de alimentaţie şi de
tratament.
în funcţie de starea bolnavului şi de stadiul patologiei, tratamentul poate fi
divizat în:
• profilactic:
- ameliorarea condiţiilor de trai, alimentaţie şi apă potabilă calitativă;
62
- folosirea sării iodate, care în 10 g conţine 100 gamma de Iod;
- administrarea iodurii de calciu în pastile a cîte 1 mg, o doză pe săptămînă
(gravidelor în 2 reprize pe săptămînă);
• curativ constă în administrarea:
- sol. de KJ cîte 10 picături pe zi sau în pastile 1 mg într-o repriză timp de 7
zile, cu pauză de 7 zile;
- Tiroxinei 0,125 mg 1 pastilă cu 30 min. înainte de masă;
- Tiriocombului nr. 3; Tiriodinei în comprimate a cîte 100 mg;
• chirurgical în caz de:
- guşă voluminoasă;
- guşă cu manifestări de compresie;
- cînd tratamentul curativ timp de 6 luni este ineficient;
- guşă nodulară;
- guşă dureroasă din cauza hemoragilor intracapsulare.
Intervenţia chirurgicală poate fi efectuată prin:
- rezecţie subtotală;
- extirparea unui lob;
- enuclearea nodulilor.
în timpul intervenţiei chirurgicale sînt posibile două tipuri de accidente:
imediate şi secundare:
• imediate: hemoragii abundente; traumatizarea nervului recurent, cu afazie;
embolii gazoase.
• secundare: traumatizarea hematomului; supurarea plăgii; afectarea glandelor
paratiroide urmată de tetanie.
Tratamentul postoperator va include antibiotice, vitamine, glucoză, oxige-
noterapie. în caz de tetanie se va administra în mod obligatoriu vit. D.
63
Boala Basedow-Graves
Primele descrieri ale hiperfuncţiei glandei tiroide au fost efectuate de Flajani în

1802 şi de Parry în 1840.
Cauzele ce pot declanşa dezvoltarea bolii sînt:
- trauma psihică (depistată în 80-90% din cazuri);
- dezechilibrul hormonal: pubertate, sarcină, menopauză;
- unele infecţii precum: gripa, reumatismul, sifilisul;
Chirurgie specială
Des. 124. Boala

Basedow-
Graves.
- stresul sau emoţiile.

Des. 124. Boala
Manifestările clinice sînt generate de hiperfuncţia glan- Basedow-Graves, dei tiroide,
ce se caracterizează prin:
a) guşă, care poate fi palpată, moale, elastică, de consistenţă uniformă, difuză;
sînt prezente tulburări nervoase şi psihice, precum: labilitate, emotivitate, insomnii,
obsesii;
b) tremur al: falangelor 8-10/sec.; capului (semnul Müsset); pleoapelor (semnul
Rozenbah);
c) reacţii vegetative - tahicardii, palpitaţii, aritmii, transpiraţii exagerate, palme
permanent umede;
d) exoftalmia:
- privire fixă cu luciu frapant;
- semnul Graefe - la lăsarea privirii în jos pleoapele superioare ramîn în urma
mişcării globilor oculari;
- defectul de convergenţă a globilor oculari - simptomul Mebius;
- clipitul rar;
- semnul Graff - somnul cu ochii semideschişi.
Precizarea diagnosticului se efectuează în baza ecografiei, prin scanare cu iod
radioactiv sau prin puncţia glandei tiroide. La analiza histologică se constată
hiperplazia epiteliului folicular cu celule voluminoase şi nuclee mari, ce denotă
hiperfuncţia glandei tiroide.
Tratamentul este combinat şi include:
1) tratamentul igienico-dietetic: proteine, glucide, lipide, vit. A, B, C, vit. A
fiind antagonista hormonilor tiroidei;
2) tratamentul medical cu: Tiouracil, Metiltiouracil, sol. Lugol cîte 3 pic. în 3
reprize pînă la 30 de pic.;
3) în insomnii: Fenobarbital, Seduxen, Diazepam, Xanax ş.a.;
64
65
4) tratamentul chirurgical: în perioada preoperatorie se va administra timp de 7-
14 zile sol. Lugol, pînă ce frecvenţa pulsului va fi de 80 de b/min. Se efectuează
intervenţia chirurgicală - tireoidectomia subtotală, cînd tratamentul medicamentos
nu dă rezultat şi guşa are peste 50 g.
Tiroidita
Este un proces inflamator al glandei tiroide. Dacă acesta se dezvoltă pe fundalul
Chirurgie specială
guşei, se numeşte strumită. Se întîlneşte mai frecvent la femei cu vîrsta cuprinsă

între 20 şi 40 de ani.
Infectarea poate surveni:
- pe cale hematogenă în stări de septicemie;
- prin continuitate în caz de adenoflegmon;
- prin plăgi cervicale;
- prin traheostomii infectate;
- prin continuitate din căile respiratorii.
Clinic boala se manifestă prin debut acut cu febră, frisoane, senzaţie de tensiune
în tiroidă, disconfort în timpul actului de deglutiţie, al vorbirii şi respiraţiei.
Local: se manifestă prin simptomele proceselor inflamatorii acute.
Tratamentul - identic oricărui focar purulent (vezi capitolul Infecţia
chirurgicală, subiectul Infecţia aerobă).
1. Localizarea căror plăgi cervicale interesează vasele sangvine?

2. Ce vase sangvine magistrale pot fi lezate în cazul plăgilor cervicale?
3. în care cazuri poate fi traumatizat laringele ori esofagul?
4. în baza materiei studiate, imaginaţi-vă şi argumentaţi traumatismul dublu:
esofag- trahee.
5. Care este deosebirea dintre semnele clinice la pătrunderea corpilor străini în
laringe şi esofag?
6. în ce caz se va impune aplicarea unei traheostomii şi în ce caz a unei gastro-
stomii?
7. Cum veţi îngriji un bolnav cu cancer al esofagului la domiciliu?
8. Care este deosebirea netă dintre guşă şi boala Basedow?
9. Ce măsuri de prevenire a guşei endemice veţi întreprinde? Argumentaţi.
66
;4. TRAUMATISMELE Şl AFECŢIUNILE TORACELUI
4.1. TRAUMATISMELE TORACELUI

Traumatismele toracelui sînt tot mai frecvente în cadrul urgenţelor chirurgicale.
Principalele circumstanţe de producere sînt accidentele de circulaţie, accidentele de
muncă, cele sportive, căderile de la înălţime (precipitaţii) şi agresiunile.
Traumatismele toracelui pot fi atît autonome, cît şi asociate cu alte leziuni în
cadrul politraumatismelor.
Fracturile claviculei
Fractura claviculei poate surveni ca urmare a acţiunii directe a unui factor
mecanic sau în căderi pe partea laterală a umărului. Pot fi deschise şi închise, cu sau
fără devierea segmentelor osoase (des. 125).
Fracturile închise, fără devierea segmentelor osoase, se caracterizează prin
dureri la nivelul fracturii, limitarea mişcărilor braţului respectiv mai sus de
orizontală. La examinare poate fi depistată o deformaţie nu prea pronunţată sau doar
acutizarea durerilor la palpare.
â
t, Des. 125. Fracturi închise ale claviculei.
Ca o primă urgenţă se va aplica un bandaj triunghiular (cu basma) pentru
suspendarea antebraţului.
în fracturi cu unghiul îndreptat dorsal,
aşchiate sau cu deviere pe traiect există
pericolul traumatizării vaselor subclaviculare
sau chiar a pulmonului. Durerile vor fi
violente, însoţite de impotenţă funcţională a
braţului. Membrul din partea lezată va fi
flexat sub un unghi de 90° în articulaţia
cotului şi susţinut cu mîna sănătoasă.
Asistenţa de urgenţă va include administrarea analgezicelor şi imobilizarea de
transport. Imobilizarea trebuie efectuată cu ajutorul inelelor Delbie sau cu mijloace
improvizate - cu un garou, centură, cordon etc. care se va aplica în formă de "8"
încrucişat la spate sau cu un baston (des. 126). în toate cazurile, obiectivul principal
este abducţia maximă a articulaţiilor scapulo-humerale,
67
68
Des. 126. Imobilizarea în fractura claviculei.
procedeu ce contribuie la o imobilizare eficace a fracturii şi constituie o metodă de
Chirurgie specială
hemostază provizorie în caz de traumatism al vaselor subclaviculare.

în fracturile deschise se impune şi un pansament aseptic pe plagă.
Traumatizatul va fi transportat într-o instituţie medicală specializată.
Diagnosticul se precizează radiografie.
Tratamentul. Metoda de tratament va fi dictată de caracterul fracturii şi de
existenţa pericolului unor eventuale complicaţii:
- în fracturi subperiostale, la copii se aplică bandajul Dessault, iar la adulţi se
aplică atela ghipsată. Acestea vor imobiliza 3 articulaţii: scapulo-humerală, a cotului
şi radiocarpiană;
- în fracturi închise cu devieri pronunţate, dar care nu prezintă pericol iminent,
tratamentul este chirurgical de urgenţă amînată;
- în fracturi deschise tratamentul este chirurgical de primă urgenţă şi va consta
în fixarea segmentelor osoase cu broşă metalică Kirschner pînă la consolidare
(metaloosteosinteză).
Fracturile costale
Cel mai frecvent se fracturează coastele mijlocii. Fracturile pot fi: închise şi
deschise; uni- sau pluricostale.
Simptomatologie. Traumatizatul acuză dureri în punct fix care se acutizează la
inspir-expir, vorbire, tuse. Respiraţia poate deveni frecventă, superficială.
La inspecţie se poate pune în evidenţă la nivelul impactului o tumefiere a
ţesuturilor moi şi echimoze. Hemitoracele lezat contribuie, limitat, la respiraţie. La
palpare pe traiectul arcului costal fracturat depistăm durere vie în punctul fix
corespunzător focarului de fractură, crepitaţii osoase. Dacă sînt fracturate 3-4
coaste, la palpare se atestă semnul treptelor. Ca urmare a contractării musculaturii
intercostale, capetele segmentelor osoase se deplasează pe verticală. La o palpare
blîndă, pe marginea superioară a unei coaste, la un moment dat, nu mai găsim
continuitatea ei şi atunci facem o mişcare mai sus sau mai jos pentru a găsi
segmentul deplasat. Repetînd procedeul pe fiecare coastă fractu
69
rată, se creează impresia de urcare sau coborîre pe trepte (simptomul treptelor).
Percuţia şi auscultaţia toracelui pun în evidenţă prezenţa sau absenţa revărsatului
sangvin (hemotorax) sau aerian (pneumotorax) ca o consecinţă a unor leziuni
parietale sau a viscerelor endotoracice.
- calmarea pacientului;
- poziţie de securitate semişezîndă;
- suprimarea durerii prin administrarea sol. de Anal- gină 50% şi sol. de
Dimedrol 1% sau anestezia intercostală cu sol. Novocaină 1% (des. 127), realizată
Chirurgie specială
de medic;
- administrarea sedativelor;
- imobilizarea de transport şi spitalizarea trauma-
Des. 127. tizatului Anestezia intercostală.
Este de preferat ca imobilizarea de transport să se
efectueze cu benzi late de leucoplast, aplicate sub formă de
ţiglă în timpul expiraţiei, paralel cu coastele, şi care trebuie
să depăşească cu cîte 10 cm linia de fractură în ambele
direcţii.
în cazul comprimării antero-dorsale a toracelui, fractura
coastelor va fi bilaterală. Starea accidentatului este gravă şi se impun măsuri de
maximă urgenţă. Traumatizatului i se va asigura o poziţie de securitate -
semişezîndă, i se va administra analgezice şi sedative, i se va aplica un bandaj
circular compresiv (de scurtă durată), care, la prima ocazie, va fi înlocuit prin
imobilizare cu leucoplast. Acesta exclude mişcările la nivelul fracturii, dar totodată
nu afectează funcţia diafragmului şi a segmentelor netraumatizate ale toracelui. Cît
mai urgent se va administra oxigen umezit prin sonda nazală. Spitalizarea este de
urgenţă. Diagnosticul se precizează în baza examenului radiologie efectuat în două
planuri (faţă şi profil), tratamentul fiind conservator.
Fracturi pluricostale cu „volet costal"
Dacă prin comprimarea anterodorsală este agresat un hemitorace, se va produce
o fractură dublă a mai multor coaste succesive - volet costal (un segment detaşat de
restul arcului costal ce produce mişcări asincrone respiraţiei). Caracteristic pentru
voletul costal este respiraţia paradoxală: în inspir segmentul coastelor fracturate este
atras în interior, colabînd plămînul, iar la expir el se menţine la acelaşi nivel
(proeminează). Starea accidentatului devine foarte gravă. Se instalează repede
insuficienţa cardiorespiratorie acută. Respiraţia este frecventă, paroxistică,
superficială, cianoza progresează, pulsul este accelerat, slab, TA în prăbuşire.
- calmarea traumatizatului;
- poziţie semişezîndă;
- suprimarea durerii;
70
- administrarea sedativelor;
- aplicarea unui bandaj circular compresiv;
- administrarea de oxigen umezit.
La prima posibilitate, bandajul circular va fi înlocuit cu o imobilizare locală cu
leucoplast:
T r a u m a t is m e le ţş i a fe c iu n ile t o r a c ic e
- se pregătesc benzi de leucoplast late, ce depăşesc planul fracturat cu cîte 20
cm în ambele direcţii;
- leucoplastul va fi aplicat fîşie cu fîşie sub formă de ţiglă de la coloana
vertebrală spre linia dorsală a fracturii;
- cu ajutorul unui asistent, benzile de leucoplast se vor trage, foarte blînd şi
rapid, peste linia anterioară a fracturii, spre stern;
- momentul fixării trebuie să coincidă în mod obligatoriu cu momentul în care
planul fracturat este la acelaşi nivel cu segmentele fixe.
Spitalizarea este de maximă urgenţă.
Diagnosticul se precizează radiologie.
Metoda de tratament ţine de domeniul chirurgiei toracice - intervenţie chirurgicală
şi osteosinteză sau tracţiunea voletului spre poziţia normală a coastelor cu benzi de
leucoplast, sau fixarea voletului costal cu dispozitive speciale (des. 128).
Pneumotoraxul
Definiţie. Pătrunderea aerului în cavitatea
pleurală este numită pneumotorax.
Consecinţele depind de calea de
pătrundere, de promptitudinea şi
complexitatea asistenţei acordate.
Distingem pneumotorax: sufocant („cu Des. 128. Fixarea voletului
costal cu atela Silin.
supapă"), deschis şi închis. Pneumotoraxul sufocant
(„cu supapă") (des. 129) este cea mai gravă formă
de pneumotorax, prezentînd pericol vital iminent.
La comprimarea toracelui în inspir creşte brusc
presiunea în plămîni, care provoacă ruperea acestuia
la periferie. în consecinţă, prin acest defect de
continuitate, o cantitate de aer (mai mică sau mai
mare) în inspir ajunge în cavitatea pleurală. în expir
Des n9 Pneumotorax micşorarea plămînului în volum nu facilitează sufocant (cu supapă).
eliminarea aerului. Cu fiecare inspiraţie cantitatea de aer în cavitatea pleurală

sporeşte, mărind presiunea. Plămînul este comprimat spre rădăcină, dezvoltîn-
71
du-se insuficienţa respiratorie. Aceeaşi presiune mărită deplasează cordul şi vasele
mari sangvine spre partea opusă. Se dezvoltă insuficienţa cardiovasculară acută.
Starea accidentatului se agravează foarte rapid. El ocupă o poziţie şezîndă, este
anxios, acuză "sete de aer", privirea speriată, tegumentele în cianoză evolutivă.
Hemitoracele lezat este mărit în volum, spaţiile intercostale lărgite. Hemitoracele
participă puţin ori nu participă deloc la actul de respiraţie. La percuţie sunetul este
timpanic. La auscultaţie respiraţia este foarte atenuată ori lipseşte.
Asistenţa de maximă urgenţă impune transformarea pneumotoraxului „cu
Chirurgie specială
supapă" într-un pneumotorax deschis. Optim ar fi să folosim 2-3 ace de la sistemul

pentru perfuzii, introducîndu-le în spaţiul intercostal 2 pe linia me- dioclaviculară
sau în spaţiile intercostale 4-5, pe linia axilară posterioară. Se vor administra
analgezice şi sedative, la prima posibilitate - oxigen umezit prin sonda nazală;
poziţie semişezîndă; spitalizarea de maximă urgenţă. Radiologie se va constata ori se
va exclude fractura coastelor. Cavitatea pleurală se va drena (vezi tema Pleureziile),
direcţionînd drenul spre vîrful plămînului pentru evacuarea aerului din cavitatea
pleurală şi extinderea pulmonului.
Tratamentul general va include:
- hemostatice;
- 1-2 antibiotice cu spectru larg de acţiune;
- desensibilizante;
- vitaminele C, B;
- oxigen umezit, periodic;
- măsuri de prevenire a pneumoniei.
Pneumotoraxul deschis este caracteristic în plăgi penetrante prin tăiere a tora-
celui. Contractarea musculaturii are drept consecinţă formarea unui orificiu larg
deschis, prin care cavitatea pleurală comunică permanent cu exteriorul. Aerul iese şi
intră la fiecare mişcare respiratorie cu un şuerat caracteristic. Sîngele de la nivelul
plăgii toracice este aerat şi spumos. Colabarea parţială pulmonară, excitarea pro-
vocată de aerul rece duc la instalarea insuficienţei respiratorii şi cardiovasculare
acute, în acelaşi timp avînd loc infectarea masivă a cavităţii pleurale.
Asistenţa de urgenţă impune transformarea pneumotoraxului deschis în
pneumotorax închis.
Ermetizarea plăgii se face prin aplicarea unui pansament ocluziv, utilizînd:
> pachetul individual de pansament (des. 130);
f , , ,
Des. 130. Aplicarea
> benzi late de leucoplast:
pansamentului ocluziv.
72
73
Chirurgie specială
- tegumentele din jurul plăgii se vor umezi fin;

- accidentatul va fi rugat să inspire cît mai profund;
- în apogeul inspiraţiei, marginile plăgii vor fi fixate împreună cu ajutorul
degetelor mîinii stingi;
- cu mîna dreaptă se vor aplica benzile de leucoplast, perpendicular pe coaste,
sub formă de ţigle, pînă va fi ermetizată toată plaga (în lipsa leucoplastului, plaga va
fi acoperită cu o foaie de polietilenă, care va fi fixată cu o basma);
- se vor administra analgezice, sedative;
- la prima ocazie se va administra oxigen umezit;
- accidentatul va fi transportat de urgenţă la punctul traumatologie.
Tratamentul este chirurgical, de urgenţă. în cazul în care plămînul nu este
lezat, plaga se suturează plan cu plan, iar cavitatea pleurală se drenează.
Pneumotoraxul închis este consecinţa unei plăgi anfractuoase ori contuze, cînd
în momentul perforării pleurei parietale în cavitatea pleurală pătrunde o cantitate
mică de aer. Ulterior, lambourile plăgii, edemul traumatic al ţesuturilor moi
împiedică pătrunderea aerului.
- aplicarea unui pansament aseptic pe plagă;
- administrarea analgezicelor;
- administrarea oxigenului umezit.
Spitalizarea de urgenţă.
Diagnosticul se precizează în baza examenului radiologie. Tratamentul îl
constituie intervenţia chirurgicală de urgenţă.
Hemotoraxul (des. 131; pl. color 3).
în fractura coastelor cu deplasare internă, ca rezultat al traumatismului vaselor
sangvine ale pleurei parietale şi al pulmonului, în cavitatea pleurală se acumulează
sînge şi se dezvoltă hemotoraxul. Starea accidentatului depinde de numărul coastelor
fracturate şi de volumul de sînge pierdut.
Simptome caracteristice: dureri la nivelul frac-
turii, care se acutizează la actul de respiraţie,
senzaţie de slăbiciune, fotopsie, vertij.
Des. 131. Hemotorax.
74
La inspecţie se relevă: paliditate difuză a tegumentelor, respiraţie dificilă,
hemitoracele lezat nu participă la respiraţie, la percuţie se sesizează o matitate
accentuată; la auscultaţie - respiraţia se aude foarte slab sau lipseşte.
- administrarea de analgezice şi hemostatice;
- imobilizarea optimă la necesitate;
- oxigenoterapie;
Tratamentul: puncţie pleurală cu evacuarea singelui acumulat care, în condiţii
de asepsie maximă, poate fi reinfuzat.
Tratamentul este stabilit de medicul specialist şi depinde de viteza de acumulare
a sîngelui. în condiţii spitaliceşti se reface volumul de sînge circulant, se
administrează obligatoriu: antibiotice, hemostatice, vit. C, desensibilizante.
4.2. AFECŢIUNILE SUPURATIVE ALE PLEUREI

»
Pleureziile
/ff
Definiţie. Inflamaţia foiţelor pleurale cu revărsare de lichid între ele se
numeşte pleurezie exudativa (des. 132).
Afectarea pleurei poate avea
loc prin continuitate în pneumonii
sau septicemii.
Simptome clinice. Starea bolnavului se
agravează, dar totodată senzaţia de durere în actul
de respiraţie se ameliorează sau dispare.
Temperatura corpului 39-40°C. Respiraţia
frecventă şi dispneea pronunţată. La actul de
■rM
respiraţie participă şi musculatura auxiliară: Des. 132. Pleurezie.
aripile nasului, muşchii intercostali şi dia-
fragmul. Cianoza progresează. Tegumentele
pămîntii, trăsăturile feţei ascuţite. Toracele are
forma obişnuită, simetrică sau partea afectată mărită în volum, cu spaţiile inter-
costale dilatate. Hemitoracele afectat participă puţin sau nu participă deloc la actul
de respiraţie. La percuţie se constată matitate. Uneori matitatea cordului este
deplasată spre partea opusă. La auscultaţie ralurile se sesizează foarte slab, nu se aud
deloc sau se constată zgomote cardiace deplasate.
75
Chirurgie specială
în perioada prespitalicească:
- bolnavului i se creează poziţie semişezîndă;
- se administrează antipiretice;
- se aplică punga cu gheaţă în regiunea cerebrală;
- se administrează cardiace;
- oxigen umezit prin sonda nazală;
- bolnavul este spitalizat de urgenţă.
în secţia de triaj i se va face radiografia toracelui în ortostatism, pentru a stabili
prezenţa exsudatului în cavitatea pleurală (des. 132) şi nivelul acestuia. Se vor
respecta toate procedurile de internare a bolnavilor de urgenţă; se vor pregăti în sala
de pansamente materialele necesare pentru puncţia pleurală sau microtoracotomie, în
caz de necesitate.
Pentru puncţia pleurală se pregătesc:
- soluţii antiseptice şi material steril de pansament pentru dezinfectarea cîmpului
operator;
- cornţang sau o pensă chirurgicală pentru a fixa materialul de pansament;
- soluţie de Novocaină/Lidocaină 0,5% pentru anestezie;
- seringi cu capacitatea de 5-20 ml;
- două eprubete;
- vas pentru a colecta exsudatul;
- leucoplast.
Tehnica efectuării puncţiei:
1) se vor administra analgezice şi sedative;
2) se va explica bolnavului necesitatea puncţiei;
3) în sala de pansamente temperatura recomandată este de 22-24°C;
4) toracele se dezgoleşte;
5) bolnavul va fi aşezat pe masa de operaţie cu partea afectată spre chirurg;
6) asistentul va ridica mîna bolnavului din partea afectată, situînd-o pe cap şi
fixînd-o astfel încît îl va flexa spre sine pe bolnav;
7) în această poziţie spaţiile intercostale se lărgesc, înlesnind manevrele
chirurgului.
La puncţia pleurală se va observa aspectul lichidului extras şi cantitatea acestuia,
se va colecta o parte de exudat în eprubete pentru însămînţare şi anti- biogramă.
De rezultatul puncţiei depinde tactica curativă:
- dacă lichidul este seros sau purulent, dar în cantitate mică (10-20 ml),
tratamentul se efectuează prin puncţii repetate la 1-2 zile;
- dacă lichidul purulent este în cantitate mare, se face o microtoracotomie,
urmată de drenarea pasivă a cavităţii pleurale „după Builau".
76
Materiale necesare pentru microtoracotomie:
- cîmpuri sterile;
- bisturiu;
- pensă hemostatică curbă tip Kocher, pentru a fixa drenul;
- un dren tubular de polietilenă cu lungimea de 60-80 cm, la un capăt al căruia
se vor efectua 2-3 orificii laterale în formă de şah; la al doilea capăt al drenului
se va fixa un deget de la mănuşa chirurgicală, Des. 133.
Drenul Builau. despicat pe centru de la vîrf pînă la
jumătate (des. 133);
- un flacon cu sol. Furacilină, în care se va
cufunda capătul extern al drenului;
- portac, ace chirurgicale, fire de mătase.
/ Atenţie!
S J Pentru a nu greşi lungimea segmentului introdus în
cavitatea pleurală şi a fixa mai bine drenul de torace,
se va tăia un inel de circa 0,5 cm lăţime din dren care va fi îmbrăcat pe acesta şi
deplasat dorsal de orificiile laterale.
Tehnica efectuării microtoracotomiei:

1) cîmpul operator se dezinfectează de 2 ori cu sol. Alcool 70%;
2) se delimitează cu cîmpuri sterile;
3) se face o incizie a dermului şi a stratului celuloadipos cu lungimea de 1,5-2
cm;
4) cu pensa Kocher curbă care fixează drenul se străpunge musculatura
intercostală şi pleura cu mişcări de sfredelire pînă la prăbuşirea în gol;
5) pensa se deschide şi drenul este direcţionat spre sinus pînă la nivelul inelului
de marcaj;
6) pensa trebuie scoasă foarte atent;
7) se aplică suturi din ambele părţi ale drenului care, după legare, se trec pe
după inel şi se mai leagă o dată;
8) capătul cu degetul de mănuşă se cufundă în flaconul cu sol. Furacilină care
trebuie fixat mai jos de nivelul toracotomiei.
>• Principiul de funcţionare a drenului:
- la inspiraţie plămînul în expansiune împinge exsudatul purulent prin dren în
flaconul cu Furacilină;
- la expiraţie micşorarea în volum a plămînului este însoţită de instalarea
presiunii negative;
- această presiune negativă transmisă prin dren provoacă lipirea foiţelor
degetului de mănuşă, cu alte cuvinte, se instalează efectul supapei.
77
78
Drenul se înlătură cînd eliminările încetează, iar radiologie se constată
revenirea plămînului la forma iniţială (reexpansiunea).
Tratamentul general este cel specific stărilor de septicemie.
Specifice vor fi antitusivele, mucoliticele şi expectorantele, exerciţiile de
respiraţie, sinapismele şi masajul toracelui.
1. Numiţi tipurile de traumatisme toracice.

2. Constatînd la un copil de 3 ani o fractură subperiostală a claviculei, medicul vă
solicită să aplicaţi o imobilizare pentru 5 zile. Cum procedaţi?
3. Care sînt semnele clinice caracteristice şi cum acordaţi asistenţa de urgenţă în
fracturi costale?
4. în cazul fracturilor pluricostale (2-3 coaste) imobilizarea se va realiza în inspir
sau în expir? Argumentaţi.
5. Explicaţi noţiunea de „volet costal".
6. Ce tipuri de pneumotorax cunoaşteţi?
7. Cum procedaţi în caz de pneumotorax deschis?
8. Enumeraţi metodele de ermetizare în cazul plăgilor toracice penetrante.
9. Explicaţi mecanismul dezvoltării pneumotoraxului sufocant („cu supapă")
şi argumentaţi măsurile de prim ajutor.
10.Ce este hemotoraxul şi ce măsuri de urgenţă veţi întreprinde în acest caz?
11.Care sînt semnele clinice ale pleureziei exudative?
12.Ce metode de diagnostic ale pleureziei exudative cunoaşteţi?
13.Enumeraţi materialele necesare pentru toracotomie în scop de aspiraţie activă sau
pasivă.
14.Care sînt particularităţile de îngrijire a bolnavilor cu traumatisme şi afecţiuni
toracice?
79
5. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A GLANDEI MAMARE
5.1. MASTOPATIA Şl MASTITA NOU-NĂSCUTULUI

Mastopatia nou-născutului
Afecţiunea este specifică atit pentru fetiţe, cit şi pentru băieţei (des. 134). De
Chirurgie specială
regulă, este bilaterală şi se caracterizează prin:

- mărirea în volum (tumefierea) a glandelor mamare;
- tegumentele sînt intacte;
- la palpare, tumefierea are un caracter nodular; Des. 134. Mastopatie.
- atingerea şi palparea sînt însoţite de apariţia durerii.
Se apelează la consultaţia chirurgului-pediatru.
Tratamentul este conservator şi include:
aplicarea pansamentelor cu unguent Vişnevski, sol.
Dimexid şi sol. Furacilină (1:4). Se administrează
analgezice şi desensibilizante. Procesul regresează
timp de 2-4 săptămîni.
Mastita nou-născutului
Mastita nou-născutului este un proces supurativ acut al glandelor mamare ce
afectează ambele sexe. în zona areolei apare un infiltrat consistent, dureros care, în
dinamică, se măreşte în volum. Apare edemul, hiperemia, hipertermia locală şi
febra. Copilul devine agitat, refuză alăptarea.
Este indicată consultaţia chirurgului-pediatru. Tratamentul este chirurgical de
urgenţă. Principiile de tratament local şi general vezi capitolul Infecţia chirurgicală.
5.2. MASTITA LA ADULŢI

»
Definiţie: Mastita este un proces inflamator acut al glandei mamare provocat de

inocularea agenţilor patogeni pe cale retrogradă sau hematogenă (des. 135).
Glanda mamară este alcătuită din 12-14 lobi, fiecare avînd canalul galactofor
propriu deschis în mamelon. Infecţia ce pătrunde pe cale retrogradă prin fisuri ale
mamelonului sau hematogenă afectează, de regulă, un lob.
80
în evoluţia clinică a mastitei se disting cîteva faze:
a) faza edemului seros (de debut) în care glanda ma- mară este mărită în volum,
încordată, puţin dureroasă la palpare şi foarte dureroasă la încercarea de a fi stoarsă;
temperatura corpului este subfebrilă; bolnava are senzaţia de greutate în glanda
mamară.
în această fază tratamentul este conservator şi include:
- stoarcerea sînului pînă la "ultima picătură" de lapte;
- fixarea glandei mamare în poziţie ridicată;
- limitarea cantităţii de lichide folosite;
- stoarcerea obligatorie a sînului după fiecare alăptare.
Dacă măsurile enumerate nu se efectuează riguros, se
dezvoltă faza a doua.
b) faza infiltrativă interesează un singur lob, mai
frecvent cadranul superior extern, infiltratul fiind fusiform
cu unul din vîrfuri îndreptat spre mamelon, este consistent
şi foarte dureros la palpare. Bolnava are dureri permanente
evolutive, starea generală se agravează în dinamică. Apare
frisonul, temperatura corpului atinge 38-39°C, cefalee,
insomnie. Des. 135. Localizarea
Măsurile recomandate în această fază sînt: focarelor purulente în
glanda mamară.
- stoarcerea sînului cu începere de la mamelon spre
infiltrat, pentru a debloca căile galactofore;
- aplicarea compreselor cu unguent Vişnevski, sol. Dimexid dizolvat cu sol.
Furacilină 1:4 pe suprafaţa infiltratului;
- fixarea sînului în poziţie ridicată.
Local sînt indicate şedinţe fizioterapeutice: RUS-terapia, ultrasunetul, lase-
roterapia;
în caz de necesitate, vor fi administrate, cu mare precauţie, antibioticele care nu
se acumulează în lapte. Se va administra în mod obligatoriu remedii antimicotice
(Flucoral, Fluconazol etc.), vit. C, vit. grupei B, dezintoxicante pe cale enterală.
Neglijarea prescripţiilor medicale, precum şi adresările întîrziate au drept
consecinţă progresarea procesului inflamator şi dezvoltarea următoarei faze.
c) faza de abcedare. Starea bolnavei este foarte gravă. Durerile devin violente,
febră 39-41°C. Bolnava acuză senzaţie permanentă de sete, frison, cefalee marcată şi
insomnie. Local se atestă edem, hiperemie şi hipertermie. Puncţia de diagnostic va
pune în evidenţă prezenţa exsudatului purulent.
Focarul purulent poate fi localizat (des. 135): superficial - premamar (1),
profund - intramamar (2) şi retromamar (3).
Tratamentul mastitei în faza de abcedare se realizează în două direcţii: local şi
general.
81
Patologia chirurgicală a glandei mama re
Tratamentul local este chirurgical şi constă în deschiderea colecţiei purulente

sub anestezie generală. Se vor efectua incizii radiale ce nu vor depăşi cadrul areolei
(des. 136). Medicul va transforma, cu degetul, toata zona afectată într-o cavitate. Se
va face lavajul plăgii cu sol. Pero- xid de hidrogen 3%, apoi cu sol. Furacilină.
Drena- rea se va realiza cu meşe de tifon umezite cu sol. NaCl 10% sau lame de
cauciuc şi se va aplica pansament aseptic. Este indicată poziţia ridicată a sinului.
Chirurgie specială

- Administrarea de antibiotice care nu ajung în , . Des.
136. Incizii în mastită: laptele matern. i şi 2
- radiale; 3 - în
- Administrarea remediilor antimicotice.
„semilună". (
- Terapia de dezintoxicare cu stimularea
diurezei.
- Desensibilizante. \
- Administrarea acidului ascorbic şi a vit. grupei

B.
- Administrarea remediilor cardiotonice.
- Plasmă/imunoglobulină antistafilococică după însămînţare.
Atenţie!
La administrarea antibioticelor cu un spectru larg de acţiune, copilul nu va fi alăptat.
Mama, ca să nu înceteze procesul de lactaţie, îşi va stoarce minuţios sînii.
Mastita retromamară. în acest caz, focarul este localizat foarte profund şi

semnele clinice locale sînt atipice. Glanda mamară devine proeminentă, este
obişnuită şi nedureroasă la palpare. Apar dureri violente la încercarea de a apăsa
glanda mamară pe torace. Dacă procesul supurativ lezează septurile in- terlobare,
procesul se extinde formînd flegmonul mamar. Mastita retromamară prezintă
pericolul de trombare a vaselor sangvine ale sinului şi de dislocare a acestuia de la
muşchiul pectoral cu necroză în consecinţă. La suspectarea mastitei retromamare
se va efectua puncţia de diagnostic prin plică submamară, deplasînd acul în sus şi un
pic spre torace.
Tratamentul local constă în incizie sub formă de "semilună" pe plică (des. 136).
Cu pensa Bilroth curbă se va detaşa blînd glanda mamară de la torace pînă la
colecţia de puroi. Focarul va fi bine spălat cu sol. Peroxid de hidrogen 3%, apoi cu
sol. Furacilină, folosind un cateter de polietilenă ajustat la seringă. Drenarea va fi
lejeră. Sînul nu va fi ridicat.
Notă:
în mastitele retromamare, ca şi în flegmoanele care prezintă pericol vital, se recurge
- la mastectomie.
Tratamentul general este identic celui din faza de abcedare.
82
5.3. TUMORILE GLANDEI MAMARE
Tumorile glandei mamare se intilnesc relativ frecvent. Se disting tumori benigne
şi maligne.
Tumorile benigne
Tumorile benigne provin din celule mature, se dezvoltă lent, nu formează
capsulă, nu invadează structurile adiacente şi nu influenţează starea generală a
organismului. în funcţie de ţesutul din care se dezvoltă, se disting:
a) lipomuri şifibroame din ţesut conjunctiv;
b) papiloame şifibroame din ţesut epitelial şi ţesut conjunctiv;
c) adenofibroame - tumori mixte, epitelioconjunctive;
d) angioame, endotelioame din ţesut vascular.
Mai frecvent se întilnesc adenofibroamele - circa 20% din toate tumorile glandei
mamare. Afectează vîrsta de 18-30 de ani. Aceste tumori pot avea o evoluţie
fluctuantă - cu măriri şi micşorări în volum, în funcţie de ciclul menstrual sau de
sarcină.
Tratamentul este chirurgical, cu confirmare citologică/histologică obligatorie.
Tumorile maligne
Tumorile maligne cresc rapid, invadînd structurile adiacente, nu formează
capsulă, dau metastaze, recidive, afectează starea generală a organismului.
în funcţie de ţesutul din care se dezvoltă, tumorile glandei mamare sînt de două
tipuri:
a) cancer (carcinom) - din ţesut epitelial;
b) sarcom - din ţesut conjunctiv.
Mai frecvent se întîlneşte cancerul care poate apărea ca urmare a maligni- zării
unei tumori benigne sau primitive. Cancerul mamar este o tumoare hor-
monodependentă. Acest lucru este confirmat de anamneză, în care persistă
dereglările endocrine: menarha precoce (pînă la 12 ani); dismenoreea; hipo-
menoreea/hipermenoreea; menopauza precoce (pînă la 50 de ani); avorturi repetate;
prima sarcină tardivă (după 40 de ani); lipsa gravidităţii, precum şi factorii genetici
şi factorul familial.
Cancerul de sîn constituie forma cea mai frecventă, se dezvoltă mai des la femei
între 40 şi 60 de ani, dar se poate întîlni şi la tinere de 30 de ani (sau chiar sub 30 de
ani, precum şi la bărbaţi (= 1% din cazuri).
83
Clasificarea după sistemul TNM
Fiecare stadiu al cancerului, după sistemul TNM, se notează cu anumite
simboluri:
T - tumoare primară:
TO - tumoarea primară nu este decelabilă;
Tis - tumoare intraepitelială neinvazivă (carcinom in situ);
TI - diametrul pînă la 2 cm;
P a t o lo g ia c h ir uăr g ic a l a g la n d e i m a m a r e
T2 - diametrul între 2 şi 5 cm;

T3 - diametrul peste 5 cm;
T4 - tumoare de orice dimensiuni cu extindere pe torace.
N - prezenţa metastazelor în ganglionii limfatici regionali:
N0 - fără metastaze regionale;
N1 - adenopatie axilară, mobilă;
N2 - ganglionii limfatici axilari formează conglomerat fix;
N3 - metastaze regionale în ganglionii limfatici axilari supra- şi subcla-
viculari.
M - metastaze în organele îndepărtate
MO - fără metastaze;
Ml - cu metastaze îndepărtate.
Simptomatologie
Cancerul mamar în stadiile iniţiale are o simptomatică săracă. în peste 80% din
cazuri, unicul semn este prezenţa unui nodul indolor pe care îl descoperă, adeseori,
însăşi pacienta, tumoarea fiind deja într-un stadiu avansat. Durerea nu poate servi
drept simptom precoce, deoarece se instalează mai tîrziu (dar nu este exclus).
Examinarea pacientei va cuprinde obligatoriu antecedentele personale şi
examenul clinic.
Antecedente personale: numărul de naşteri, durata alăptării, accidentele acute
în timpul alăptării, numărul de avorturi, activitatea genitală sau menopauza.
Examenul clinic include inspecţia şi palparea sinilor, precum şi a ariilor
ganglionare. Examenul clinic se efectuează în poziţie şezîndă, decubit dorsal, în
ortostatism, cu trunchiul aplecat înainte (pentru a detaşa sînii de peretele toracic).
Concomitent se examinează sînii şi ariile ganglionare.
Inspecţia sinilor poate evidenţia: asimetria sinilor, modificările de formă, poziţie,
desenul vascular accentuat, prezenţa simptomelor cutanate precum: Simptomul
ridurilor - la strîngerea uşoară a pielii de deasupra tumorii
84
cu policele şi degetul arătător se formează linii mărunte şi fine paralele cu linia de
strîngere. Ţesuturile sănătoase formează la strîngere doar o singură plică.
Simptomul umbilicării - apare în cazul în care tumoarea aderă intim la pielea
de deaspura ei, pielea fiind trasă în interior sub formă de pîlnie (des. 137)
P a t o lo g ia c h ir uăr g ic a l am gam
la an rdee i
Coaja de portocală - la instalarea limfo- stazei porii se dilată, devin bine

vizibili, dînd pielii aspectul specific de coajă de portocală (pl. color 12).
La inspecţie se insistă asupra: modificărilor de contur ale mamelonului, retracţia
mamelonară (pl. color 12), prezenţa crustelor/ulceraţiilor, secreţiilor din mamelon -
seroase sau sangvinolente (pl. color 12).
Palparea se realizează în decubit dorsal şi în poziţie verticală a pacientei. Se
palpează mai întîi glanda mamară sănătoasă care dă o
anumită senzaţie de consistenţă, densitate. Palparea
se efectuează cu toată palma şi degetele extinse,
comprimînd blînd glanda pe peretele toracic. Se
palpează: glanda mamară, prelungirea axilară a
glandei, areola cu spaţiul retromamelonar şi regiunile
de metastazare regională (axilare, supraclaviculare).
La palpare, pentru cancerul mamar este caracteristică
prezenţa tumorii de consistenţă dură cu conturul
neregular, cu suprafaţa tuberoasă, fixată (în stadii
avansate).
Palparea este un procedeu important în Des. 137. Cancer mamar.
Simptomul „umbilicării".
diagnosticul precoce al cancerului mamar.
Se recomandă ca orice femeie, începînd cu vîrsta de 17-18 ani în fiecare lună, în
a 7-10 zi după fluxul menstrual, să-şi examineze sînii în faţa oglinzii, în caz de
sarcină sau menopauză, se alege o zi la întîmplare, de exemplu prima zi din lună, în
care se va face examinarea. Vizual se vor depista cele mai mici schimbări în
aspectul exterior al sinilor, iar palpator se vor depista nodulii tu- morali (benigni sau
maligni).
Diagnosticul cancerului mamar

Diagnosticul se stabileşte în baza examenului clinic şi a metodelor speciale de
diagnostic.
Examenul clinic - inspecţia şi palparea sinului au fost descrise anterior.
85
Metode speciale de diagnostic:
Mamografia (precedată de examenul obiectiv) se foloseşte pe larg în cadrul
metodei de screening - programului la persoanele cu antecedente familiale de cancer
mamar sau în obţinerea unor precizări în cazurile suspecte, precum şi în aprecierea
stadiului clinic. Imaginea radiologică obţinută la mamografie (numită şi sindrom
radiologie malign) este reprezentată de: opacitate de formă neregulată cu aspect
dinţat, dantelat, stelat (des. 138) cu prelungiri spi- culiforme paralele cu căile
Chirurgie specială
galactofore, limfatice şi orientate către mamelon;

microcalcifieri fine, dezordonate din tumoră cu aspect de "praf de sare" şi "fire de
nisip" orientate către mamelon sau în direcţia
vaselor limfatice axilare, ce prezintă o reală
valoare de pronostic.
Ecografia mamară se bazează pe absorbţia
diferenţiată a undelor ultrasonore şi permite
diferenţierea unei formaţiuni chistice de un nodul
solid (des. 139). Este utilizată ca metodă de
screening, ea fiind complementară mamografiei
în evaluarea sinilor cu aspect dens pe mamografie Des. 738. Mamografie. Imagine
şi în evaluarea sinilor cu implanturi de silicon. stelată.
Ecografia este valoroasă în ghidarea acului pentru
realizarea biopsiilor.
Tomografia computerizată şi rezonanţa magne-
tică nucleară permit realizarea unei investigaţii ge-
nerale a pacientei, fiind deosebit de valoroase pen-
tru depistarea metastazelor incipiente în plămîni,
oase, creier ş.a.
Scintigrafia (osoasă, hepatică, cerebrală) pune
în evidenţă prezenţa/lipsa metastazelor sistemice.
Termomamografia se bazează pe diferenţa de
temperaturi la suprafaţa pielii de deasupra tumorii
şi din zonele sănătoase. Este utilă în diagnosticul Des. 139. Ecografie mamară.
tumorilor în stadiile T2, T3, T4 şi doar în asociaţie
cu alte metode (clinică, mamografie).
Radiografia toracică este obligatorie şi se aplică în scop de depistare a me-
tastazelor pulmonare şi ca metodă de explorare postoperatorie.
Biopsia cu examenul citologic/histopatologic obligatoriu este o metodă decisivă
de diagnostic al cancerului mamar de care depinde atitudinea terapeutică.
86
P a t o lo g ia c h ir uăr g ic a l am gam
la an rdee i
87
Tratamentul cancerului mamar
Tratamentul cancerului mamar este combinat şi depinde de stadiul tumorii, tipul
histologic al tumorii, vîrsta pacientei şi alţi factori.
Tratamentul chirurgical. în stadiile iniţiale TO, Tis, Tl se efectuează operaţii
organomenajate - extirparea tumorii cu păstrarea sinului. în stadiile T2 şi T3 se
aplică mastectomia - extirparea glandei mamare în bloc cu muşchii pectorali mare şi
mic, ganglionii limfatici regionali supra- şi subclaviculari, axilari împreună cu
ţesutul celuloadipos din aceste zone-satelit.
Chirurgie specială
Radioterapia (terapia actinică) se aplică în combinaţie cu tratamentul chirurgical

(pre- şi postoperator), hormonoterapia sau ca metodă de sine stătătoare în cancer de
sîn în stadii avansate neoperabil.
Chimioterapia (terapia cu citostatice) se efectuiază în tratamentul combinat al
cancerului mamar în scopul prevenirii recidivelor şi a metastazelor. Are efecte
paliative şi nu se aplică ca metodă de sine stătătoare de tratament. Cele mai
frecvente protocoale de chimioterapie recomandate sînt:
- Ciclofosfamid, Doxorubimicină, 5-Ftoruracil;
- Doxorubimicină, Ciclofosfamid;
- 5-Ftoruracil, Erubimicină, Ciclofosfamid.
Hormonoterapia se aplică în tratamentul complex, în combinaţie cu tratamentul
chirurgical, radioterapia şi chimioterapia. înainte de a începe hormonoterapia trebuie
identificaţi receptorii hormonali: RE- receptori de estrogeni şi RPg - receptori de
progesteroni.
Imunoterapia anticanceroasă se află în stadiul experimentărilor. Se folosesc
produse biologice ca vaccinul BCG sau vaccinul din corynebacterium parvum.
Carcinomul Paget
Este o tumoare epitelială localizată în regiunea mamelonului (pl. color 12). Se
întîlneşte în 1-4% cazuri din toate tumorile. Afectează vîrsta de 40-60 de ani.
Debutează cu prurit sau senzaţie de arsură, eliminări seroase sau sangvinolente
din mamelon; se formează ulceraţii acoperite periodic de cruste, care se măresc în
suprafaţă ca „pata de ulei". Apare retracţia mamelonului. Evoluţia este cronică,
progresivă. Precizarea diagnosticului se face prin examen histologic. Se formează
metastaze în oase, plămîni, ficat şi creier.
Tratamentul este timpuriu, combinat.
îngrijirile postoperatorii includ profilaxia eventualelor complicaţii, evidenţierea
şi tratarea lor la timp.
88
Educaţia pentru sănătate în cancerul mamar
Pentru a se asigura succesul în tratament, este necesară depistarea timpurie.
Majoritatea ghidurilor internaţionale de prevenire a cancerului mamar precizează
următoarele condiţii:
1. Femeile începînd cu vîrsta de 17-20 de ani trebuie să-şi autoexamineze sînii
lunar.
2. Femeile între 20 şi 39 de ani trebuie să se prezinte la medic pentru exa-
menul clinic al sinilor la fiecare 3 ani.
3. Femeile de peste 40 de ani trebuie să se prezinte anual la examenul clinic,
iar la orice suspiciune şi, ţinînd seama de indicaţia medicului, să facă mamografia.
4. Femeile de peste 50 de ani, în afara examenului clinic medical anual al
sinului, trebuie să facă anual o mamografie.
în complex, aceste metode oferă şansa unui diagnostic timpuriu şi a vindecării.
Autoexaminarea sinilor
Principalele procedee de autoexaminare a sinilor sînt:
Pasul 1. Sînii se examinează atent în faţa unei oglinzi mari, în poziţie
ortostatică, cu braţele de-a lungul corpului (des. 140 a). Se insistă asupra
modificărilor vizibile în formaţia pielii, coaja de portocală, modificări în poziţia şi
aspectul mamelonului (prezenţa Des. 140. Examinarea sinilor în poziţie ortostatică:
crustelor, prezenţa secreţiilor a) cu braţele de-a lungul corpului, b) cu mînile ridicate.
din mamelon, retracţia mamelonului).
Pasul 2. Cu mînile ridicate deasupra capului (des. 140 b) se examinează sînii în
oglindă, urmărindu-se aceleaşi obiective ca la pasul 1.
Pasul 3. Palparea sinilor în poziţie ortostatică. Cu braţul stîng ridicat şi mîna stingă
pe ceafă, cu mîna dreaptă se
palpează sînul stîng. Cu toată
suprafaţa palmei şi degetele
extinse se
Des. 141. Palparea sînilor în poziţie ortostatică.
89
presează ferm sînul (des. 141 a), cu mişcări mici cir-
culare, începînd de la cadranul extern al sinului (des.
141 b) pînă la mamelon. Se acordă atenţie zonei dintre
sin şi axilă, precum şi a zonei axilare. Se repetă
procedeul pentru sînul drept.
Pasul 4. Se verifică prezenţa secreţiilor în ambele
mameloane, comprimîndu-le, consecutiv, cu policele şi
degetul arătător (des. 142).
Chirurgie specială
Pasul 5 (des. 143). în poziţie culcată în decubit

dorsal, cu braţul stîng sub cap, cu o pernă sau un prosop
sub omoplaţi se palpează sînul stîng cu mîna dreaptă,
folosindu-se aceleaşi mişcări circulare şi în aceeaşi
ordine descrisă la pasul 3. Se palpează şi ganglionii
limfatici din zona axilară. Se inversează procedeul şi în Des. 143. Palparea sînilor în
aceeaşi ordine se examinează sînul drept cu mîna stingă. decubit dorsal.
Des. 142. Verificarea

ÎNTREBĂRI DE AUTOEVALUARE eliminărilor din mamelon.
1. Explicaţi etiopatogenia mastopatiei şi a mastitei nou-născutului.

2. Caracterizaţi semnele clinice în funcţie de fazele de evoluţie a mastitei.
3. Argumentaţi principiile de tratament al mastitei.
4. Cum pot fi prevenite eventualele complicaţii în mastite?
5. Ce tipuri de tumori ale glandei mamare cunoaşteţi?
6. Expuneţi stadiile cancerului mamar după sistemul TNM.
7. Care este rolul asistentului medical în educaţia pentru sănătate în vederea
diagnosticului precoce a cancerului de sîn?
8. Descrieţi manevrele de autoexaminare a glandelor mamare.
9. Argumentaţi principiile de tratament al cancerului mamar.
90
91
6. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ABDOMENULUI
6.1. ABDOMENUL ACUT
Sindromul de abdomen acut (A/A) este unul dintre cele mai importante şi grave
sindroame patologice. Bolile care afectează abdomenul sînt atît de numeroase şi
variate, încît adeseori stabilirea cauzei care provoacă abdomenul acut este foarte
dificilă.
Problematica abdomenului acut este extrem de vastă, de aceea vom expune
numai particularităţile absolut necesare a.m., indiferent de locul unde activează
acesta: într-un dispensar, la camera de gardă a unui spital, într-o secţie de spitalizare
sau de terapie intensivă. în majoritatea cazurilor, a.m. este primul care ia contact cu
bolnavul, fapt care îl obligă să cunoască temeinic acest sindrom complex, pentru a
se antrena cît mai exact în diagnosticare şi a lua cea mai corectă decizie. De felul
cum acţionează a.m., depinde adesea viaţa bolnavului.
Prin termenul de abdomen acut se înţelege sindromul patologic abdominal care,
prin simptomatologia pe care o declanşează - durere, defans muscular (abdomen "de
lemn"), lipsa tranzitului intestinal, stare generală alterată, puls rapid, tensiunea
arterială scăzută ş.a. - necesită asistenţă medicală imediată, o monitorizare
permanentă, un tratament adecvat şi intervenţie chirurgicală de urgenţă.
Fiind tratate incorect şi cu întîrziere, afecţiunile care determină sindromul de
abdomen acut evoluează nefavorabil, punînd în pericol viaţa bolnavului.
în funcţie de criteriile etiologice şi terapeutice, există 3 categorii de abdomen
acut:
Abdomenul acut chirurgical cuprinde sindroamele acute abdominale, ce
necesită un tratament chirurgical de ugenţă în caz de: peritonită (ulcer perforat,
apendicită acută, colecistită acută etc.); ocluzie intestinală mecanică; hemoragii
interne; torsiuni de organe.
Abdomenul acut medical cuprinde sindroamele abdominale ce necesită
tratament medical conservator, la fel ca şi crizele dureroase din: ulcer gastric sau
duodenal; colicistopatii; colite etc. Abdomenul acut medical este un potenţial
abdomen acut chirurgical.
Falsul abdomen acut: suferinţă abdominală aparentă, cauzată de afecţiuni ale
organelor ce nu au sediul în abdomen, precum: infarctul miocardic; embolia
pulmonară; pleureziile; pneumotoraxul; nevralgiile intercostale; boli cerebrale etc.
92
6.2.
P a t o lo g ia c h ir uăr g ic a l a a b d o m e n u lu i TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
Traumatismele abdominale pot fi de două tipuri: închise şi deschise (plăgi).
Traumatismul abdominal închis cu lezarea organelor parenchimatoase
(ficat, splină) este însoţit de dezvoltarea semnelor hemoragiei interne - hemo-
peritoneu (des. 144 a, b; pl. color 3). Simptomele principale sînt fotopsia, vertijul,
stările de lipotimie şi pierderea capacităţii de muncă. Tegumentele sînt palide,
alteori acoperite cu transpiraţii reci. Pulsul este accelerat, slab pînă la filiform.
Tensiunea arterială în permanentă scădere.
în analiza sîngelui numărul de eritrocite e micşorat, hemoglobina şi hematocritul
scăzute.
Asistenţa de urgenţă: Bolnavul va fi culcat în poziţie "de securitate", decubit
dorsal, fără pernă. Capul poate fi situat pe un suport improvizat, mai jos de nivelul
trunchiului, membrele inferioare vor fi ridicate (des. 145).
Pe abdomen, la nivelul regiunii traumatizate, se aplică punga cu gheaţă ori
comprese reci. Se administrează sol. Etamzilat 12,5% 2 ml, sol. Clorură de calciu
10% 10 ml strict i/v sau Vika- sol 1% 1-2 ml i/m. Cînd TA tinde spre 80 mm ai col.
Hg, se vor administra
substituenţii sîngelui: ser
fiziologic şi sol. Glucoză de 5%,
pentru a reface volumul sîngelui
circulant. La prima posibilitate se
va administra oxigen umezit prin •.
sonda nazală. , )!'/■■ ■ v • - )

Spitalizare de urgenţă.
a b
Tratament chirurgical de urgenţă. Des. 744.
a) leziunea ficatului; b) leziunea splinei.
Atenţie!
1. Pentru a stabili diagnosticul timpuriu, se poate
efectua puncţia cavităţii abdominale cu
sonda migratoare, laparascopia.
2. Ficatul traumatizat va fi suturat cu catgut
cromat.
3. Splina traumatizată se înlătură dacă este
neviabilă, în traumatisme liniare se
suturează. Des. 745. Poziţia de securitate a
4. în perioada preoperatorie, intraoperatorie şi bolnavului în şoc hemoragie.
postoperatorie se fac transfuzii de concentrat
eritrocitar.
st
93
Traumatismul abdominal închis cu lezarea organelor cavitare (stomac, intestin)
este urmat de dezvoltarea peritonitei. Starea bolnavului se agravează foarte repede.
Sînt caracteristice durerile difuze, evolutive ca intensitate. Apar greţurile şi voma
repetată. Creşte temperatura corpului. Tegumentele gri- pămîntii, trăsăturile feţei
ascuţite, cearcăne în jurul ochilor (faţa lui Hippokra- tes), limba saburală, uscată. La
palpare se sesizează încordarea pronunţată a muşchilor abdominali (defans
muscular), acutizarea durerilor. Simptomul Şciotchin-Blumberg foarte pronunţat.
Tactica asistentului medical în perioada prespitalicească - vezi Abdomenul acut.
Chirurgie specială
în spital, la indicaţiile medicului, a.m. va administra cardiotonice şi antipiretice, la

necesitate - infuzie de ser fiziologic şi sol. Glucoză de 5% i/v, Reopoliglucină,
Hemodez şi oxigen umezit prin sonda nazală - la prima posibilitate. Se va introduce
sonda gastrică continuă.
Tratamentul - chirurgical de urgenţă cu o laparatomie largă pentru înlesnirea
controlului vizual al tuturor organelor interne. Decizia aplicării tehnicii operatorii
rămîne la discreţia medicului chirurg, potrivit necesităţilor. în timpul operaţiei se
aplică lavajul peritoneal.
Prin două microincizii sub rebordurile costale se introduc adînc în abdomen
(îndeosebi la nivelul perforaţiei) tuburi fine de polietilenă. în zonele inghinale se fac
contraaperturi prin care de asemenea se introduc tuburi de polietilenă direcţionate în
sus.
/ Reţineţi!
M Pe fiecare dintre segmentele drenurilor introduse în abdomen se fac cîte 2-4 orificii, în
formă de şah. Se face lavajul continuu al cavităţii abdominale.
Traumatismele abdominale deschise (plăgile)

Din categoria traumatismelor deschise fac parte plăgile abdominale nepenetrante şi
penetrante.
Plăgile nepenetrante (des. 146 a; pl. color 4) interesează ţesuturile moi ale peretelui
abdominal fără a întrerupe integritatea peritoneului parietal. Se aplică pansamentul
aseptic compresiv, urmat de spitalizare urgentă.
a b
Des. 146. Plăgi abdominale: a) plagă nepenetrantă; b)
plagă penetrantă.
94
P a t o lo g ia c h ir uăr g ic a l a a b d o m e n u lu i
95
Chirurgie specială
Tratamentul - chirurgical de urgenţă. Se va lărgi plaga pentru a vizualiza bine

peritoneul parietal, după care se aplică suturi, strat cu strat.
în plăgile penetrante (des. 146 b; pl. color 4)) diagnosticul poate fi stabilit în
cazul evisceraţiei epiploonului sau a ansei intestinale în timpul controlului vizual.
- Segmentul eviscerat nu se va reduce.
- Se aplică o compresă sterilă umezită cu sol. Furacilină ori ser fiziologic cald
şi se fixează cu un bandaj lejer.
- Se va examina cu atenţie abdomenul pentru a descoperi cît mai repede
semnele de traumatizare a organelor interne parenchimatoase ori cavitare.
Medicaţia prespitalicească va depinde de complicaţiile posibile: hemoragie sau
peritonită.
Traumatizatul necesită spitalizare de urgenţă.
Tratamentul - chirurgical de urgenţă.
în perioada postoperatorie a.m. monitorizează funcţia organelor de importanţă
vitală (respiraţia, Ps, TA, t° corpului, diureza); supraveghează aspectul
pansamentului şi funcţionarea tuburilor de drenaj.
Despre medicaţia în peritonite vezi capitolul respectiv.
1. Abdomenul acut este o boală ori un sindrom? Argumentaţi.

2. Ce patologii pot declanşa un abdomen acut?
3. în care traumatisme abdominale se va declanşa peritonită?
4. Cum veţi proceda în cazul unei plăgi abdominale cu evisceraţia intestinului?
5. Care localizări ale plăgilor abdominale pot fi însoţite de traumatizarea organelor
parenchimatoase?
6. Ce tip de hemoragie se va declanşa în traumatismele organelor parenchimatoase?
7. Ce măsuri veţi întreprinde în cazul în care suspectaţi un abdomen acut?
8. Ce complicaţii se pot dezvolta în perioada postoperatorie şi cum pot fi prevenite?
9. Cum îngrijiţi bolnavul după laparatomie?
96
P a t o lo g ia c h ir uăr g ic a l a a b d o 6.3.
m e n u luPATOLOGIA
i PERETELUI
ABDOMINAL Herniile
Definiţie: Deplasarea organelor abdominale, acoperite de peritoneul parietal, prin
una din zonele slabe ale acestuia (canalul inghinal, canalul femural, inelul ombilical,
perforaţiile liniei albe mai sus de ombilic etc.) o numim hernie.
Din punct de vedere etiologic, herniile pot fi congenitale şi dobîndite.
în funcţie de localizare, deosebim:
a) hernii externe - inghinale ombilicale, ale liniei albe abdominale, femurale;
b) hernii interne (ale orificiului esofagian (hiatale) şi ale
diafragmului).
Elementele unei hernii sînt: traiectul parietal sau poarta herniară
(nivelul
străbaterii peretelui abdominal), sacul herniar, format din peritoneul
parietal şi conţinutul sacului herniar, care poate fi epiploonul, ansele
intestinale, inclusiv ovarele.
Sacul herniar este alcătuit din col, corp şi fund.
Factorii ce favorizează apariţia herniilor şi creşterea lor în volum sînt:
subnutriţia care face şi mai vulnerabile locurile slabe ale peretelui abdominal; tuşea
persistentă; constipaţiile cronice; diareile netratate; adenomul de prostată; ridicarea
permanentă de greutăţi etc.
Aşadar, herniile sînt provocate de procesele ce măresc presiunea intraab-
dominală.
Hernii externe
Hernia inghinală şi inghinaloscrotală reprezintă o tumoare în formă „de pară",
localizată la nivelul orificiului inghinal extern, dar care poate avea mărimi enorme,
coborîndu-se în scrot. Este moale, elastică la palpare şi nedureroasă. Cînd pacientul
este în decubit dorsal, strict orizontal, hernia se micşorează în volum sau dispare
complet. Acelaşi efect va avea şi comprimarea blîndă de la fundul sacului spre
poarta herniară. în acest caz hernia este reductibilă.
Hernia ombilicală (des. 147; pl. color 13) este
consecinţa neobliterării inelului ombilical, precum
şi mărirea lui patologică. în zona ombilicului se
observă o tumoare de formă emi- sferică de la 1-2
pînă la 7-10 cm. Conţinutul sacului este, de regulă,
epiploonul, iar în hernii-
Des. 147. Hernie ombilicală.
97
le mari - ansele intestinale. Formaţiunea este moale, elastică, nedureroasă, se
micşorează ori dispare în decubit dorsal al bolnavului.
Hernia liniei albe abdominale. Se va ţine cont de faptul că linia albă abdo-
minală în partea superioară prezintă multe defecte de continuitate. La creşterea
sistematică a presiunii intraabdominale, prin unul din defecte poate fi „împins"
peritoneul parietal şi epiploonul. Formaţiunea tumorală este mică - 1-3 cm în
diametru, moale, elastică, nedureroasă şi uşor reductibilă.
Hernia femurală ocupă locul trei ca frecvenţă după cele inghinale şi ombilicale.
Chirurgie specială
Sacul herniar şi conţinutul lui se deplasează prin inelul femural localizat mai sus de
linia lui Malgaine, care uneşte spina iliacă anterioară superioară cu centrul spinei
pubiene externe, formînd o arcadă pe piele. Se întîlnesc mai frecvent la femei.
Aceste hernii sînt mai mici decît cele inghinale şi au un pe- dicul bine conturat.
Sacul herniar este alcătuit din peritoneul parietal, ţesutul adipos subpe- ritoneal
şi fascia transversală. Conţinutul poate fi: ansa intestinului subţire, epiploonul,
apendicele şi anexele uterine.
Tratamentul chirurgical programat.
Herniile congenitale trebuie operate pînă la vîrsta şcolară. Cele dobîndite - pe
măsura depistării lor.
Hernia strangulată este o complicaţie determinată de contractarea patologică a
elementelor ce formează poarta herniară, provocînd strangularea herniei la nivelul
colului sacului herniar cu dereglări accentuate de circulaţie.
Mai frecvent sînt strangulate herniile inghinale, ombilicale şi femurale.
Consecinţele strangulării sînt staza sangvină, creşterea permeabilităţii vaselor
sangvine, ieşirea lichidului din patul vascular în spaţiul intercelular şi în sacul
herniar. în faze avansate permeabilitatea crescută a ansei intestinale permite
deplasarea microbilor din intestin în lichidul sacului herniar, fapt ce declanşează
procesul inflamator.
Din momentul strangulării starea bolnavului se agravează. Apar dureri per-
manente, evolutive în zona herniei, greaţă, vomă repetată, la debut conţinutul este
gastric, iar în faze avansate cu un conţinut intestinal. Temperatura corpului este în
creştere. Tegumentele au o nuanţă pămîntie, ochii afundaţi în orbite cu cearcăne.
Limba este saburală, iniţial umedă, în dinamică devine uscată cu aspect „de perie".
Local: se atestă o tumefiere încordată, foarte dureroasă la palpare. La tentativa
de comprimare blîndă în zona fundului nu se micşorează în volum.
Dacă vizual se observă semne de edem (des. 148; pl. color 13) şi se determină
hiperemie locală, orice tentativă de reducere este strict contraindicată,
98
pentru a preveni ruperea intestinului şi
declanşarea peritonitei fecaloide. Bolnavul
va fi spitalizat de urgenţă.
In perioada prespitalicească vor fi contraindicate:
1) analgezicele;
2) spasmoliticele;
3) spălăturile gastrice;
_, ° Des. 148. Hernie strangulată.
4) clisma evacuatoare;
5) alimentarea bolnavului.
în cazuri avansate se vor administra
cardiotonice, infuzii i/v de ser fiziologic
şi sol. Glucoză de 5%, oxigenoterapia, se
va introduce sonda nazogastrică continuă
pentru a-1 scuti pe pacient de spasmele
vomitive şi a preveni aspiraţia acestora în
căile respiratorii.
Tratamentul - chirurgical de urgenţă.
Pregătirea preoperatorie este de maximum 3 ore, ţinînd cont de obligaţiile
profesionale autonome şi delegate (vezi subiectul Perioada preoperatorie).
Herniile interne
Herniile interne sînt de origine congenitală. După localizare deosebim hernii
ale diafragmului şi ale orificiului esofagian. Herniile diafragmului pot fi veritabile
- determinate de un defect (fisură) al diafragmului. în aşa caz, la creşterea
presiunii intraabdominale, intestinul subţire se deplasează prin această fisură în
cavitatea pleurală respectivă. Are loc comprimarea plămînului cu dezvoltarea
sindromului de asfixie acută. Respiraţia superficială frecventă. Se includ în actul
de respiraţie aripile nazale şi muşchii intercostali.
în cazuri grave se implică diafragmul din partea opusă. Apare cianoza evo-
lutivă. La auscultaţie se distinge uşor garguimentul intestinal care nu depinde de
actul de inspir-expir.
1. Copilului i se creează poziţie declivă pe partea afectată, cu extremitatea
cefalică mai jos. Aceasta contribuie la revenirea anselor intestinale (pline cu gaze)
în cavitatea abdominală şi facilitează procesul de respiraţie a părţii opuse.
2. Sonda nazogastrică continuă se introduce pentru decompresie.
3. Oxigenoterapia la prima posibilitate.
4. Respiraţia dirijată (la prima posibilitate) aplicată de echipa de reanimare.
5. Spitalizare de urgenţă.
99
Chirurgie specială
100
Chirurgie specială
6. Precizarea diagnosticului radiologie: se pot distinge ansele intestinale,

localizate în hemitorace.
7. în unele cazuri precizarea diagnosticului se face în baza radiografiei cu masă
baritată.
în sindromul acut de asfixie tratamentul este chirurgical de urgenţă întîrziată
(perioada preoperatorie mai mult de 3 ore); pacientului i se va introduce o sondă
nazogastrică continuă de decompresie. în timpul operaţiei se va efectua drenarea de
decompresie a intestinului subţire (sub control vizual şi manual). Decompresia va
înlesni procesul de suturare a diafragmului, precum şi a peretelui abdominal.
în hernii ale orificiului esofagian (se numesc hernii hiatale), semnele depind de
diametrul acestuia. în cazuri pronunţate, partea cardiacă a stomacului poate fi
deplasată mai sus de orificiu (retrosternal). Consecinţe: eructaţii şi vome frecvente
fără amestec de bilă. Copiii adaugă puţin în greutate. Precizarea diagnosticului se
va efectua prin radiografie cu substanţă de contrast în poziţie Trendelenburg.
Tratamentul chirurgical va fi decis în fiecare caz concret.
Deplasarea anselor intestinale în presiuni intraabdominale crescute poate avea
loc şi la nivelul relaxării tonusului diafragmului.
Precizarea diagnosticului se poate efectua prin pneumoperitoneu cu radiografie
în poziţia ortostatică. Deplasîndu-se deasupra intestinelor, aerul va contura bine
zona relaxată a diafragmului.
Tratamentul chirurgical poate fi de urgenţă întîrziată ori programat, care va
depinde de caracterul dereglării funcţiilor organelor de importanţă vitală (cord,
plămîni).
Eventratiile
»
Definiţie: Se numeşte eventraţie desfacerea postoperatorie sau posttraumatică a

aponevrozelor şi a muşchilor peretelui abdominal şi ieşirea sub piele a unor organe
ale cavităţii abdominale.
Este caracteristică bolnavilor slăbiţi, care au suportat operaţii complicate. La

aceşti bolnavi nu are loc sudarea strat cu strat a ţesuturilor, formîndu-se astfel un
defect de continuitate a peretelui abdominal, prin care organele interne se
deplasează liber sub piele, formînd hernia ventrală (postoperatorie). Hernia
coincide cu cicatricea postoperatorie. Este o tumoare masivă, moale,
elastică, la palpare nedureroasă, uşor reductibilă la comprimare ori în
decubit dorsal.
Tratamentul chirurgical programat are ca scop reconstituirea
plan cu plan a peretului abdominal.
101
______________________
Evisceratiile
i
Definiţie: Ieşirea unor viscere din cavitatea abdominală, prin defecte

Chirurgie specială
de continuitate a peretelui abdominal, de obicei ansele inte- „^ stinale şi marele

epiploon, care nu sînt acoperite nici măcar de
piele, se numeşte evisceraţie. Evisceraţiile se produc în caz de:
- plăgi penetrante ale peretelui abdominal;
- dehiscenţa marginilor plăgii postoperatorii la pacienţii foarte gravi (sep-
ticemie, peritonite, subnutriţie, diabet zaharat etc.).
Evisceraţiile ce survin în primele 2-3 zile după operaţie se numesc precoce. De
regulă, în ambele cazuri sînt determinate de un efort al peretelui abdominal. Astfel,
evisceraţia se produce brusc şi este însoţită de dureri şi vomă. între marginile plăgii
apar organele interne. Se dezvoltă progresiv insuficienţa respiratorie şi circulatorie,
însoţite de pierderea de lichid; tracţiile mezoului şi starea psihoemoţională a
bolnavului duc la declanşarea şocului peritoneal. Măsuri de maximă urgenţă:
Organele eviscerate nu vor fi readuse în abdomen, ci vor fi acoperite cît mai
repede cu un cîmp steril umezit cu soluţie de Furacilină ori ser fiziologic calde şi
bolnavul trebuie spitalizat de urgenţă.
Tratamentul - chirurgical de urgenţă cu reînnoirea marginilor plăgii, su-
turarea pe straturi cu aplicarea obligatorie a suturilor de decompresie. Cavitatea
abdominală va fi drenată bilateral.
Alimentarea parenterală şi medicaţia - conform indicaţiilor medicului.
Obiectivul măsurilor postoperatorii - crearea condiţiilor optime de cicatrizare a
plăgii.
1. Numiţi herniile congenitale care necesită tratament de urgenţă
maximă ori amînată.
2. Care hernii pot fi strangulate?
3. De ce nu se va forţa reducerea conţinutului sacului herniar în strangulare?
4. în funcţie de caz, care va fi volumul de îngrijiri preoperatorii?
5. Numiţi investigaţiile necesare pentru o operaţie programată.
102
P a t o lo g ia c h ir uăr g ic a l a a b 6.4.
d o m e n COMPLICA
u lu i ŢIILE MALADIEI
ULCEROASE Generalităţi
9
Maladia ulceroasă este o afecţiune neuroumorală care afectează în faza iniţială

mucoasa stomacului, cu implicarea în proces a ţesuturilor profunde. Este o
afecţiune cronică, pe fundalul hipersecreţiei şi hiperacidităţii, cu acutizări sezoniere
şi perioade de remisie. Se tratează conservator.
De domeniul chirurgiei ţin următoarele complicaţii ale ulcerului gastric şi
duodenal:
- hemoragia gastrică;
- ulcerul perforat;
- ulcerul penetrat;
- ulcerul stenozant (stenoza pilorică);
- malignizarea ulcerului.
Hemoragia gastrică
Este determinată de eroziunea vaselor sangvine în zona ulcerului.
Dinamica dezvoltării semnelor clinice depinde de calibrul vasului sîngerînd:
a) dacă vasul sangvin erodat este de diametru mic, sîngerarea este lentă.
Sîngele se amestecă cu bolul alimentar. Semnele clinice evoluează lent: apar senzaţii
de rău, slăbiciuni, fotopsie, pot fi şi stări de lipotimie. Din anamneză se va constata
că această stare durează de 2-3 zile. Bolnavul a observat că în ultimele zile scaunul
a devenit ca „păcura" (melena);
b) un vas mare erodat sîngerează din abundenţă, provocînd iritarea mucoasei
stomacului, urmată de greaţă şi vomă. Masele vomitive au aspectul zaţului de cafea.
Semnele clinice indicate în primul caz se vor dezvolta pe parcursul cîtorva ore.
în ambele cazuri pacientul va fi palid, uneori acoperit cu transpiraţie rece şi
lipicioasă. Pulsul va fi accelerat, slab pînă la filiform, TA scăzută. Respiraţia este
frecventă şi superficială.
1. Bolnavului i se creează poziţie „de securitate" - în decubit dorsal cu capul
mai jos de nivelul trunchiului şi cu membrele inferioare ridicate.
2. Se aplică punga cu gheaţă sau comprese reci în regiunea epigastrică.
3. 2-3 pahare cu lichid rece după care se recomandă înghiţirea bucăţelelor de
gheaţă.
4. La prima ocazie se vor administra remedii cu acţiune hemostatică: - sol.
Etamzilat 12,5% 2 ml cu 5 ml ser fiziologic i/v;
103
- sol. clorură de Ca 10% 10 ml i/v lent;
- sol. Vikasol 1% 2 ml i/m;
- sol. acid Aminocapronic 5% 5 ml
pe cale bucală, după administrarea a 2-3 g bicarbonat de Na, pentru a neutraliza
aciditatea.
5. în cazul apariţiei semnelor şocului hemoragie, la prima posibilitate se va
reface volumul sîngelui circulant prin perfuzii cu ser fiziologic şi Glucoză 5%.
6. Spitalizare de urgenţă în secţia de reanimare şi terapie intensivă. în secţia de
triaj:
- luarea Ps, TA şi a temperaturii corpului;
- solicitarea de urgenţă a laborantului pentru a determina numărul de eritrocite,
hemoglobina şi hematocritul;
- examenul la pediculoză şi scabie;
- toaleta sanitară parţială;
- completarea fişei de supraveghere a bolnavului (vezi secţia de triere);
- spitalizare în secţia de reanimare şi terapie intensivă. Precizarea
diagnosticului se face în baza FGDS.
în secţia de reanimare şi terapie intensivă:
- bolnavul va fi plasat pe un pat funcţional, în decubit dorsal fără pernă;
- membrele inferioare vor fi ridicate;
- conectarea oxigenului umezit la sonda nazală;
- punga cu gheaţă în regiunea epigastrică;
- sonda nazogastrică continuă;
- lavaj cu sol. bicarbonat de Na;
- perfuzii i/v cu sol. Reopoliglucină, Albumină 10-20%, dacă au fost ad-
ministrate NaCl 0,9% şi Glucoză 5%;
- cateter continuu în vezica urinară;
- determinarea de urgenţă a grupei sangvine;
- colectarea sîngelui din venă, pentru determinarea Rh-factorului şi efectuarea
probelor de compatibilitate;
- pregătirea necesarului pentru puncţia venei subclaviculare;
- probă la penicilină şi novocaină;
- toaleta cîmpului operator;
- raderea cîmpului operator;
- premedicaţia.
în funcţie de caracterul hemoragiei şi experienţa chirurgului, va fi aleasă metoda
optimă de tratament. Aceasta poate fi:
- electrocoagularea vaselor mici în timpul şedinţei FGDS;
- acoperirea ulcerului sîngerînd cu embol biologic;
104
- intervenţia chirurgicală cu suturarea ulcerului sîngerînd;
- rezecţia gastrică - ca operaţie radicală se va efectua persoanelor tinere şi de
vîrstă medie.
în perioada postoperatorie:
- Alimentarea parenterală - la indicaţiile medicului.
- Sondă gastrică continuă, pentru decompresie, prevenirea vomei şi aspi- rării
maselor vomitive în căile respiratorii.
- Oxigen umezit prin sonda nazală.
- Vitaminele grupei B şi acid ascorbic.
- Cardiotonice.
- Desensibilizante.
- Transfuzii repetate de masă eritrocitară.
- Antibiotice cu spectru larg de acţiune.
- Profdaxia pneumoniei de stază.
Ulcer perforat
întreruperea continuităţii pereţilor stomacului la nivelul ulcerului formează
ulcerul perforat (des. 149; pl. color 13).
Perforaţia poate surveni în timpul unui efort fizic cu solicitarea muşchilor
abdominali, cînd stomacul este plin sau ca urmare a unui abuz alimentar. Momentul
perforaţiei este însoţit de o durere violentă, pe care bolnavul o asociază cu o
lovitură de pumnal. Această durere atroce poate provoca starea de şoc.
Revărsarea conţinutului gastric în cavitatea abdominală prezintă o stare de iritare
chimică (acidul Des. 149. Ulcer gastric clorhidric) cu dezvoltarea semnelor de
peritonită la nive- perforat.
Iul superior al abdomenului. După circa 5-6 ore se asociază
semnele peritonitei bacteriene cu răspîndirea rapidă în tot
abdomenul. Bolnavii acuză dureri difuze, evolutive în
abdomen. Este prezentă senzaţia de greaţă permanentă cu
vomă scundă. Temperatura corpului este în creştere.
Tegumentele au o nuanţă pămîntie, trăsăturile feţei sînt
ascuţite, cearcăne violacee în jurul ochilor - faţa lui
Hippokrates. Limba este saburală, uscată, uneori cu aspect
„de perie". Pulsul este accelerat, slab, TA micşorată.
Abdomenul retractat „de lemn", nu participă la respiraţie. La palpare: musculatura
abdominală este încordată, acutizarea durerilor la palpare profundă, simptomul
Şciotkin-Blumberg foarte pronunţat.
Acţiunile a.m. în perioada prespitalicească:
- nu se vor administra analgezice, stupefiante şi spasmolitice;
105
- nu se va aplica termoforul;
- nu se vor administra lichide pe cale enterală;
- nu se vor efectua spălături gastrice;
- nu se vor efectua clisme evacuatoare.
Se vor administra:
- cardiotonice în funcţie de necesitate;
- ser fiziologic şi sol. Glucoză 5% i/v la prima ocazie;
Chirurgie specială
- se va aplica punga cu gheaţă pe abdomen.

Bolnavul va fi spitalizat de urgenţă.
în secţia de internare metoda suplimentară de precizare a diagnosticului este
radiografia panoramică a organelor cavităţii abdominale în ortostatism. Dacă în
cavitatea abdominală au pătruns gaze prin perforaţie, se va depista aer între partea
superioară a lobului drept al ficatului şi diafragm, aer care ia formă de semilună
(simptomul seceră).
Tratamentul chirurgical este de urgenţă. Volumul intervenţiei chirurgicale
depinde de vîrsta şi starea generală a bolnavului şi poate fi rezolvată prin suturarea
perforaţiei sau rezecţie gastrică (Bilroth-I sau Bilroth-II). Se va efectua toaleta
minuţioasă a cavităţii abdominale.
a) Vor fi introduse tuburi de polietilenă în loja perforaţiei şi sub rebordul costal
pe dreapta şi alte două prin contraincizii în zonele inghinale pe dreapta şi stînga
pentru lavaj peritoneal.
b) în stomac se va introduce în timpul intervenţiei chirurgicale o sondă
nazogastrică continuă.
c) Plaga operatorie se va sutura strat cu strat.
Tratamentul postoperatoriu include:
- reechilibrarea hidroelectrolitică;
- antibiotice cu spectru larg de acţiune 1 sau 2 administrate i/v şi i/m;
- vitaminele grupei B şi acid ascorbic;
- transfuzii repetate de masă eritrocitară, plasmă;
- desensibilizante;
- cardiace;
- diuretice la necesitate;
- dezintoxicante;
- monitorizarea funcţiilor organelor de importanţă vitală;
- asigurarea funcţiei tuburilor de lavaj;
- profilaxia pneumoniei de stază;
- profilaxia escarelor.
106
107
Ulcer penetrat
Penetraţia ulceroasă (des. 150; pl. color 13) este o perforaţie oarbă sau blocată într-
un organ vecin. Baza ulcerului este reprezentată de alt organ (mai frecvent de
pancreas), ultimul este implicat într-un proces inflamator înainte de leziunea
seroasei. în acest caz, organul respectiv devine baza ulcerului.
Simptomatologia este mixtă: semnele clinice caracteristice ulcerului se combină cu
semnele Des. 750. ulcer gastric penetrat, organului afectat. în ulcerul penetrat
durerea are o extindere mai vastă şi o iradiere specifică. Dacă ulcerul penetrează
Chirurgie specială
spre pancreas, durerile vor fi în semicentură spre stînga. în caz de penetrare spre
pediculul hepatic, durerea iradiază spre dreapta.
Dacă este agresat mezocolonul, durerile iradiază în
jos.
Precizarea diagnosticului se face cu ajutorul
FGDS. Tratamentul va fi decis în fiecare caz
aparte.
Ulcer stenozant
(stenoza pilorică)
, Definiţie: îngustarea în dinamică a lumenului duodenal, defer
ii minată de cicatrizările repetate ale ulcerului cu dereglarea pro-
«c cesului de evacuare a bolului alimentar din stomac spre intestine
se numeşte stenoză pilorică.
în dezvoltarea semnelor clinice deosebim două faze:
1. Stenoza compensată: prin creşterea funcţiei motorii gastrice, muşchii
stomacului se hipertrofiază, stomacul se măreşte în volum. Persistă senzaţia de
disconfort gastric, dar starea generală a bolnavului nu este alterată.
2.Stenoza decompensată. Ca rezultat al îngustării maxime a lumenului piloru-
sului, stomacul pierde capacitatea de a propulsa bolul alimentar, devine aton, se
măreşte în volum. Staza produselor alimentare este însoţită de procesul de putre-
facţie. Apar eructaţiile cu miros fetid. Vomele frecvente, ce conţin resturi de ali-
mente consumate cu 2-3 zile în urmă, sînt mari ca volum. Dereglarea procesului de
nutriţie determină scăderea ponderală, pierderea capacităţii de muncă.
Prin vomele abundente se pierd ionii Cl+, H+, K+, Na+ şi apa. Se dezvoltă o
deshidratare progresivă a organismului, se dereglează echilibrul acidobazic şi
metabolismul. Deshidratarea, iniţial extracelulară, devine în timp generală, iar în
consecinţă se dezvoltă hipovolemia şi hemoconcentraţia.
Pierderea de clor prin vome provoacă creşterea de bicarbonaţi în plasmă,
urmată de alcaloză metabolică. Aceasta stimulează ieşirea K din celule. în
108
acelaşi timp, pierderea K+ prin vome şi urină agravează alcaloza, se dezvoltă
cercul vicios al lui Moore.
Hipoproteinemia este determinată de
vomele frecvente, de aportul proteic alimentar diminuat. Ca urmare, organismul
utilizează proteinele proprii pînă la caşexie.
Precizarea diagnosticului se face pe baza FGDS, radiografiei cu masă baritată.
Tratamentul stenozei pilorice este chirurgical. Operaţia trebuie efectuată pînă la
agravarea stării pacientului.
Perioada preoperatorie constă din:
> Pregătirea specială a stomacului, care începe cu 5-7 zile înainte de intervenţia
chirurgicală şi include:
- mese frecvente, semilichide, uşor asimilabile, în porţii mici;
- spălături gastrice seara tîrziu timp de 5-7 zile, pentru a preveni procesul de
putrefacţie;
- cu 5-7 zile înainte de operaţie se vor administra antibiotice pe cale bucală în
scop de a preveni complicaţiile supurative postoperatorii.
> Pegătirea generală a organismului este orientată spre stimularea forţelor
imunobiologice şi proceselor de regenerare şi include:
- refacerea echilibrului hidroelectrolitic;
- transfuzii repetate de masă eritrocită şi plasmă;
- vitaminoterapie;
- desensibilizante;
- tratamentul bolilor depistate la investigaţie.
îngrijirile postoperatorii - vezi subiectul Perioada postoperatorie.
Malignizarea ulcerului
Această complicaţie este mai rar întîlnită. Trebuie menţionaţi însă factorii de risc
care pot provoca malignizarea:
- nişele cu diametrul mai mare de 3 cm localizate pe marea curbură
recalcitrantă la tratamentul medicamentos;
- dezvoltarea hipo- sau anacidităţii sucului gastric;
- gastritele cronice, atrofice;
- refluxul biliar persistent;
- abuzul de alcool şi de conservanţi alimentari.
De aceşti factori vor ţine cont a.m. de familie în echipă cu medicul de familie
pentru a-1 convinge pe pacient de necesitatea FGDS cu biopsii repetate.
109
Cancerul gastric
Este o tumoare malignă (des. 151; pl. color 13), care se află pe locul III în
structura morbidităţii prin cancer în Republica Moldova (după cancerul de sîn şi
cancerul de piele). Se întîlneşte mai frecvent la persoanele din grupa de vîrstă de
50-70 de ani.
Etiopatogenia, ca în majoritatea tumorilor maligne, nu este clară. Prin urmare,
pentru depistarea tumorii în fazele precoce, favorabile tratamentului, bolnavii
trebuie convinşi că la fiecare 6-12 luni urmează să facă un control FGDS (cu
Chirurgie specială
biopsie obligatorie).
Factorii de risc ai cancerului gastric sînt:
1. Factorul genetic - s-a confirmat statistic că persoanele cu gr. de sînge A(II)
sînt mai frecvent afectate de cancer. La ei lipseşte antigenul A din salivă şi
secreţiile gastrice.
2. Factorii telurici - fierul, zincul, nichelul favorizează dezvoltarea cancerului
gastric, în timp ce magneziul inhibă acest proces. Des. 151. Cancer
gastric.
3. Stări precanceroase - gastrita cronică atrofică, maladia
ulceroasă cronică, polipii şi polipoza gastrică etc.
4. Factori sociali - starea socioeconomică precară.
5. Factorul psihic - stresurile permanente.
S-a constatat că:
a) folosirea permanentă a peştelui afumat, a orezului şi
a conservelor sporesc incidenţa cancerului gastric în
Japonia;
b) produsele afumate conţin substanţe cancerigene;
c) nitriţii, mai ales din produsele conservate şi din apa potabilă, combinîn- du-se
cu aminele alimentare, formează nitrozamine cu un potenţial cancerigen sporit.
/ Atenţie!
M Sînt preferate produsele conservate prin congelare, deoarece temperatura joasă
inhibă trecerea nitriţilorîn nitraţi.
Se recomandă:
- respectarea regimului alimentar;
- asanarea focarelor cronice de infecţie;
- excluderea băuturilor alcoolice tari consumate pe nemîncate;
- limitarea medicamentelor cancerigene: zaharina, amidopirina, fenobar- bitalul
etc.
Nu există o clasificare unică a cancerului gastric. în acest caz ne vom conduce
de cele trei faze de dezvoltare: faza I - de debut, faza a Il-a - tumoarea care se
palpează, faza a IlI-a - caşexia canceroasă.
110
Debutul se caracterizează prin dereglări
dispeptice: inapetenţă evolutivă, senzaţia de
saturaţie după un consum mic de alimente; repulsie pentru produsele din carne,
greaţă, eructaţii. Aceste simptome „minore" au o importanţă decisivă în
diagnosticul precoce, ele fiind persistente şi evolutive. Senzaţia de disconfort şi
greutate în regiunea epigastrică nu se diminuează şi nu dispare după vome
provocate sau tratament antiacid. Vomele apar tîrziu sub formă de „apă de carne".
Hemoragiile au aspect de striuri în vomă sau de peltea de zmeură. Frecvenţa lor
mare duce la anemii.
Starea generală a bolnavului se agravează. Tegumentele devin gri-pămîntii, iar
pierderea ponderală duce la caşexie. Tumoarea se palpează tardiv, pe fundalul
caşexiei, este de formă neregulată, dură la palpare, imobilă şi dureroasă. Nodulii
limfatici axilari, inghinali şi, cel mai frecvent, cei subclaviculari sînt măriţi în
volum.
în toate cazurile suspectate este indicată FGDS cu biopsie, în timpul căreia vor
fi vizualizate modificările locale. în mod obligatoriu se va efectua analiza
histologică.
Tratamentul. în stadiile I şi II este combinat. în perioada preoperatorie sînt
indicate: reechilibrarea hidroelectrolitică, alimentaţia parenterală optimă a
bolnavului, vitaminoterapia, radioterapia, care, în 50% din cazuri, reduce mărimea
tumorii şi influenţează metastazele; preparate citostatice, cel mai frecvent utilizat
fiind 5-Ftoruracil (perfuzie i/v peste o zi, sumar 5 zile, repetate la 3-4 săptămîni).
Urmează intervenţia chirurgicală, volumul căreia este decis, de cele mai dese ori,
intraoperator.
în stadiile III şi IV intervenţiile chirurgicale sînt paleative. Se recurge frecvent
la by-pass intestinal (gastroenteroanastamoză), cînd cancerul este localizat în zona
antrală, pentru a evita stenoza. Gastrostomia pentru alimentare se aplică în cancere
esofagocardiale.
Perioada postoperatorie are ca scop profilaxia eventualelor complicaţii, de aceea
este şi necesară îndeplinirea algoritmică a medicaţiei chirurgului.
tf^ întrebări de autoevaluare

1. în ce cazuri pot surveni hemoragiile gastrice?
2. Din ce cauză dinamica dezvoltării semnelor de anemie este diferită în timp?
3. Cînd poate surveni o perforaţie a ulcerului gastric?
4. Localizarea căror ulcere se complică cu stenoză? Argumentaţi.
5. De ce bolnavii cu ulcer gastroduodenal sînt în mod obligatoriu dispensarizaţi?
6. Ce complicaţii postoperatorii pot surveni şi în ce constă profilaxia acestora?
111
6.5. OCLUZIILE INTESTINALE
Definiţie: întreruperea tranzitului intestinal se numeşte ocluzie.
/ în funcţie de etiologie deosebim:
a) ocluzii mecanice;
b) ocluzii dinamice: spastice şi paralitice.
Ocluziile mecanice, de a căror studiere se ocupă chirurgia, pot fi provocate de
obturarea lumenului intestinal cu o tumoră, cu un conglomerat de ascarizi, prin
torsiunea unei anse intestinale, prin formare de nod, prin invaginaţie şi prin
Chirurgie specială
formarea de bride (aderenţe). Afecţiunea face parte din categoria patologilor ce

necesită intervenţie chirurgicală de urgenţă. Indiferent de cauza ocluziei, putem
distinge 3 simptome dominante:
1. Dureri în abdomen cu caracter colicativ, difuze, sub formă de acces, a căror
frecvenţă este în creştere.
2. Vărsături, la debut cu un conţinut gastric, mai tîrziu avînd un conţinut
intestinal, cu miros neplăcut.
3. Lipsa tranzitului intestinal, după 1-2 scaune scunde.
Obturarea lumenului intestinal cu îngrămădiri de ascarizi este caracteristică
vîrstei fragede a copiilor. Nefiind afectată circulaţia sangvină la nivelul dat, durerile
colicative sînt de intensitate medie, în timpul cărora copilul devine neliniştit, plînge,
se ţine de burtică. Vomă repetată, însă rar cu un conţinut intestinal. Aceşti copii
suferă, de regulă, de malnutriţie, sînt palizi, cu o nuanţă nesănătoasă a
tegumentelor, stratul celuloadipos este slab dezvoltat ori lipseşte, limba saburală,
umedă, abdomenul asimetric. Se pot observa ondulaţii intestinale în permanentă
schimbare a localizării.
La palpare blîndă abdomenul este moale, putem uşor sesiza o formaţiune
tubulară, neregulată, nedureroasă şi care sub mîna chirurgului îşi schimbă
localizarea.
Deoarece în cazurile grave ocluzia persistă, iar degajarea conglomeratului de
viermi paraziţi pe cale conservatoare este imposibilă, se recurge la intervenţie
chirurgicală.
Caz clinic
La spitalul raional Gl a fost adus un copil de 1,8 ani cu semne tipice de ocluzie
mecanică. La palparea abdomenului se depista o formaţiune tubulară de circa 10-12
cm, nedureroasă şi care îşi schimba mereu localizarea. Cu diagnosticul de ocluzie
intestinală a fost transportat de urgenţă la spitalul orăşenesc Bl. în timpul intervenţiei
chirurgicale s-a depistat o îngrămădire de paraziţi viermiculari în permanentă mişcare.
Fără a deschide lumenul intestinal, aceştia, foarte atent, au fost deplasaţi spre rect.
Au fost eliminaţi circa 25-27 de ascarizi.
112
_____________________________________________________
Patologia chirurgicală a abdomenului
După operaţie copilului i s-a aplicat un curs intensiv de alimentare parenterală cu

transfuzii repetate de sînge şi plasmă sangvină, vitaminele gr. B, acid ascorbic,
desensibilizante şi tratament de dehelmintizare.
Copilul a început să adauge bine în greutate, a apărut pofta de mîncare. A fost
externat practic sănătos, cu recomandarea de a repeta tratamentul specific.
Ocluziile prin invaginaţie (des. 152) este o patologie a copiilor mici,

modificările fiind mult mai semnificative, iar starea generală - afectată mult mai
grav.
Invaginaţia reprezintă deplasarea (teleportarea) segmentului ileocecal al intestinului
subţire în colonul ascendent. în faze
avansate invaginatul se deplasează
în intestinul gros ascendent, trăgînd
după sine segmentul orb cu apen-
dicele viermicular. în aceste cazuri
irigaţia sanguină este profund
afectată în tubul intermediar şi cel
intern (prin comprimare). Hipoxia Des. 152. Ocluzie prin invaginaţie: a) invaginarea;
tisulară poate avea drept consecinţă b) dezinvaginarea.
modificări ireversibile la nivel

celular.
Boala debutează acut şi se caracterizează prin stare de agitaţie periodică a
copilului. Acesta plînge, refuză alimentarea, apare voma cu un conţinut gastric, apoi
intestinal. La început copilul poate avea 1-2 scaune scunde, după care nu mai are
scaun şi nu se elimină gazele. Tegumentele devin pămîntii, ochii înfundaţi în orbite,
cu cearcăne. Limba saburală uscată cu aspect „de perie". Dacă durerile cedează ca
intensitate, dar devin permanente, indică o durată a bolii de 24-48 de ore. Semnele
de intoxicaţie devin foarte pronunţate: pulsul tahicardic, slab, respiraţia frecventă,
superficială.
Abdomenul este asimetric. Partea inferioară pe stînga trasă, partea dreaptă
superioară balonată. Se pot observa (uneori) undele peristaltice în segmentul
proximal. Palparea abdomenului este imposibilă, deoarece fiecare atingere pro-
voacă un nou acces de durere.
Atenţie! Contraindicat:
- administrarea de analgezice şi spasmolitice;
- aplicarea termoforului;
- efectuarea de spălături gastrice; -clisme
evacuatoare;
- aplicarea tubului pentru evacuarea gazelor.
113
114
Chirurgie specială
Se poate administra sol. Cordiamină şi introduce o sondă gastrică continuă

pentru decompresie.
Copilul va fi spitalizat de urgenţă. Asistentul medical din secţiea de triaj, în
baza diagnosticului prezumtiv, va anunţa imediat medicul.

diagnosticului
A.m. la indicaţia medicului:
1) completează fişa medicală de staţionar, bonul de trimitere şi însoţeşte
bolnavul în cabinetul radiologie pentru efectuarea radiografiei panoramice a
abdomenului în poziţie ortostatică. Medicul poate depista pe radiogramă niveluri
hidroaerice (cupele Kloiber) (des. 153);
2) pregăteşte materialele necesare Des 153 Niveluri hidroaerice. pentru tuşeul
rectal: muşama, scutec,

vazelină, mănuşi. Dacă la tuşeu medicul
constată că rectul este gol, iar pe mănuşă
sînt mucozităţi şi strituri de sînge de
culoare închisă, diagnosticul nu mai
poate fi pus la îndoială.
3) pregăteşte materialele necesare
pentru clisma narcotică (soluţie
Cloralhidrat 1% sau Avertină): muşama,
scutec, balonul de cauciuc şi vaselină.
A.m. va efectua clisma la indicaţia
medicului. Peste circa 20-25 de min.
copilul adoarme şi medicul poate efectua palparea abdomenului. Acesta este moale,
iar în profunzime se depistează o formaţiune cilindrică de lungimi diferite (5- 15
cm), încordată şi dureroasă. Durerile provoacă tragerea instinctivă a piciorului spre
abdomen ori respingerea de către copil a mîinii chirurgului. Tactica chirurgului
depinde, în primul rînd, de durata bolii şi, nu în ultimul rînd, de măiestria sa.
Dacă durata bolii nu depăşeşte 3-4 ore şi starea copilului este afectată puţin,
medicul va încerca o dezinvaginare conservatoare printr-o manevră ce trebuie s-o
posede la perfecţie. Printr-un tub unit cu un manometru va introduce aer în intestin,
mîna stingă ţinînd-o pe invaginat. Nivelurile hidroaerice dispar. Procedura trebuie
îndeplinită sub control radiologie.
Spitalizarea este obligatorie, fiind necesară o supraveghere de 2-3 zile.
Dacă durata bolii depăşeşte 4-6 ore, copilul este deshidratat, cu semne
pronunţate de intoxicaţie generală, tratamentul va fi chirurgical de urgenţă.
115
Perioada preoperatorie va începe cu reechilibrarea hidroelectrolitică, se vor
administra vitamine, desensibilizante, dezintoxicante şi antibiotice cu spectru larg
de acţiune. Iniţial pentru decompresie se va introduce în mod obligatoriu sonda
nazogastrică continuă.
Se operează sub anestezie generală prin intubare orotraheală, volumul inter-
venţiei chirurgicale fiind determinat după laparatomie şi examinarea minuţioasă a
invaginatului. Intestinul afectat va fi încălzit cu comprese calde umezite în ser
fiziologic. Dacă semnele de necroză lipsesc, se aplică tactica dezinvaginării
Chirurgie specială
manuale, împingînd capul invaghinatului pînă la dezinvaginare totală.

Dacă pulsaţia vaselor mezenterice apare, iar peristaltismul se observă pe tot
segmentul dezinvaginat, abdomenul va fi închis în etanşă. Dacă sînt semne de
necroză ori pulsaţia vaselor mezenterice şi peristaltica nu se restabilesc, se va
recurge la rezecţie intestinală.
în ocluzie prin torsiune (des. 154; pl. color 13), ori formare de nod, irigaţia
sangvină în ansa afectată este diminuată chiar de la început, avansînd pînă la
întreruperea totală a circulaţiei.
Durerile devin atroce, colicative, însoţite de tenesme. Vărsăturile frecvente
provoacă o deshidratare rapidă. Semnele de intoxicaţie sînt foarte pronunţate.
Trăsăturile feţei ascuţite, ochii afundaţi, cearcăne cenuşii, limbă saburală „ca peria".
Abdomenul este balonat, nu participă la respiraţie. La o palpare profundă şi blîndă
poate fi depistată o tumoare încordată, elastică
şi foarte dureroasă.
La examenul radiologie se atestă niveluri
hidroerice (cupele Kloiber).
Perioada preoperatorie va fi redusă la maximum
cu o medicaţie susţinută.
Volumul intervenţiei chirurgicale este sta-
bilit după principiul „văzut - făcut". După
laparatomie se va detorsiona ansa intestinală ori
se va desface nodul şi intestinul se va încălzi.
Restabilirea irigaţiei sangvine şi a peristalticii
pe ansa afectată sînt în favoarea unei vindecări
fără sechele.
în caz contrar este indicată rezecţia
Des. 154. Ocluzie prin torsiune.
intestinală.
116
Cauza ocluziei prin bride aderenţiale este
formarea unor aderenţe (bride, fibre
fibrinoase), ca urmare a unor peritonite care unesc două anse intestinale (des 155;
pl. color 13). Dacă ansa se deplasează sub aderenţe, este strangulată şi duce la
întreruperea tranzitului intestinal cu toate consecinţele descrise.
Tratamentul ocluziilor prin bride aderenţiale iniţial este conservator.
Se introduce o sondă duodenală pentru aspirare, se administrează spasmolitice, se
efectuează anesteziere peridurală, terapia de dezintoxicare. Numai dacă tratamentul
conservator rămîne fară efect, se intervine chirurgical.
Tratamentul postoperatoriu, indiferent de
tipul ocluziei mecanice, va include:
- Sonda gastroduodenală pentru aspirarea
continuă în scop de decompresie intestinală, care
provoacă dureri în plagă prin mărirea presiunii
intraabdominale.
- Sonda va fi înlăturată numai după
restabilirea tranzitului intestinal. Pentru a
confirma acest fapt, se obturează sonda şi i se dă
bolnavului să bea lichid. După 2 ore se aspiră.
Dacă nu se elimină nimic, înseamnă că sonda
poate fi înlăturată.
- Administrarea prin perfuzii a lichidelor
pentru a menţine echilibrul hidrosalin. Des. 755. Ocluzie prin bride
- Alimentarea parenterală a bolnavului prin aderenţiale.
transfuzii de masă eritrocita- ră, plasmă, albumină
10-20%, sol. Glucoză 10% cu Insulină, la necesitate.
- Se vor administra vitaminele gr. B şi acidul ascorbic.
- Se va urmări diureza, care trebuie întreţinută în limite fiziologice.
- După trezirea bolnavului, i se vor administra lichide pe cale enterală în
cantităţi mici.
- Din primele ore după operaţie i se vor administra antibiotice cu spectru larg
de acţiune pentru a preveni complicaţiile supurative.
- Profilaxia complicaţiilor pulmonare: aspiraţii ale secreţiei bronşice, ad-
ministrarea oxigenului umezit prin sonda nazală, administrarea de expectorante,
de mucolitice şi exerciţii de respiraţie.
- Analgezice.
Ocluzia dinamică (paralitică) se dezvoltă frecvent la bolnavii chirurgicali
septici. Cauza este intoxicaţia acută care are drept consecinţă diminuarea sau
117
încetarea peristaltismului intestinal. Ansele intestinale sînt supraîncărcate cu
gaze şi materii fecale lichide, cu miros fetid şi eliminări scunde. Abdomenul este
uniform balonat, nu participă la respiraţie şi este moale la palpare.
Tratamentul se realizează în 2 direcţii:
1. Tratamentul focarului purulent primar, de regulă peritonitele totale, OHA,
pleureziile purulente.
2. Stimularea peristaltismului intestinal prin:
- Masarea blîndă a abdomenului în direcţia mişcării acelor ceasornicului.
- Administrarea de NaCl 10% i/v.
Chirurgie specială
- Prozerina după schema indicată de medic.

- Espumizan în capsule.
- Clisme hipertonice.
- Aplicarea tubului pentru evacuarea gazelor.
în toate cazurile:
Asistentul medical îndeplineşte pas cu pas toate indicaţiile medicului:
- ia măsuri de profilaxie a aspiraţiilor, a escarelor, a pneumoniilor de stază;
- are grijă de igiena personală a bolnavului;
- urmăreşte respectarea regimului alimentar.
1. Care este deosebirea dintre ocluzia dinamică şi cea mecanică?

2. Cum poate fi recunoscută o ocluzie mecanică?
3. Care este semnul de diferenţiere între coprostază şi invaginaţie la copii?
4. Cum poate fi precizat diagnosticul în ocluzie mecanică?
5. Care sînt obiectivele de bază în ocluzii?
6. în ce constă îngrijirea postopertorie a bolnavului cu ocluzie intestinală?
118
6.6.
COLECISTITA
Generalităţi
»
Vezica biliară este localizată pe partea dorsală inferioară a lobului drept al

ficatului. Are formă de pară cu lungimea de 6-10 cm şi lăţimea 3-3,5 cm.
Funcţia colecistului - depozitarea şi concentrarea bilei secretate continuu care se
revarsă prin coledoc în duoden la digestie. Staza biliară contribuie la mărirea în
volum a colecistului, dereglînd funcţia de expulzare a bilei în coledoc şi duoden.
Definiţie: Inflamaţia veziculei biliare se numeşte colicistită. în funcţie de debut,
colecistita poate fi acută sau cronică, acalculoasă sau calculoasă.
Infectarea bilei poate avea loc pe cale retrogradă ori hematogenă. Prezenţa unui
proces cronic fără simptome caracteristice poate servi ca substrat pentru formarea
de calculi biliari. Dacă infecţia ajunsă în colecist, pe cale hematogenă ori
retrogradă, este masivă, cu o virulenţă sporită, iar forţele de rezistenţă ale
organismului sînt reduse, se declanşează un proces inflamator acut.
Colecistita acută
în colecistita acută sindromul de durere este cauzat de creşterea
presiunii în colecist şi căile biliare principale, însoţite de contracţia
musculaturii netede. Debutul este brusc, crizele dureroase apar, de
regulă, noaptea, la 3-4 ore după o masă abundentă în grăsimi. Durerile sînt violente,
evolutive, localizate în hipocondrul drept (punctul de intersecţie dintre marginea
laterală a muşchiului abdominal drept cu rebordul costal). Durerile iradiază în
umărul şi omoplatul drept şi nu reacţionează la analgezice şi antispastice.
Acutizarea durerilor poate fi provocată de mişcare, palpare, zguduire, fapt ce îi
impune bolnavului o poziţie antalgică - decubit lateral pe dreapta, cu picioarele
trase spre abdomen. Apar eructaţiile chinuitoare, vomă cu un conţinut gastric, apoi
biliar. Limba este saburală, galbenă. Temperatura corpului este în ascensiune.
Abdomenul este balonat, nu participă la respiraţie. Palparea este dureroasă, mai
pronunţată sub rebordul drept, rigiditatea musculară se manifestă la acelaşi nivel.
Dacă volumul vezicii biliare (semnul Murphy) este mărit esenţial, ea poate fi
palpată (fundul) ca un punct foarte dureros. Este pozitiv simptomul Ortner: dacă îl
rugăm pe bolnav să umfle abdomenul şi cu rebordul (cantul) mîinii drepte percutăm
la nivelul proiecţiei vezicii biliare, durerile se accentuează. Poate fi descoperit
simptomul Laffont (frenicus simptom): la comprimarea digitală dea-
119
_____________________________________________
supra claviculei între punctele de inserţie a muşchiului sternocleidomastoidian,

durerile din zona vezicii biliare se acutizează.
Datele de laborator indică leucocitoză şi VSH-ul în creştere, bilirubinemia şi
Chirurgie specială
creşterea amilazei.
Diagnosticul se precizează în baza examenului USG.
Examenul radiologie cu substanţă de contrast (colecistografia) poate fi efectuat
după diminuarea semnelor de inflamaţie. Imagistica va pune în evidenţă colecistul
mărit în volum, uneori deformat, cu pereţii îngroşaţi, precum şi prezenţa sau
absenţa calculilor.
Metoda optimă de precizare a diagnosticului rămîne ecografia, care poate fi
efectuată de urgenţă (spre deosebire de colecistografie). Astfel, pot fi depistaţi
calculii biliari, se pune în evidenţă topografia colecistului şi a coledocului, poate
indica implicarea în procesul inflamator a ficatului şi a pancreasului.
Semnele de agravare a colecistitei sînt:
- creşterea continuă a intensităţii durerilor;
- febra ascendentă;
- discordanţa dintre accelerarea pulsului şi creşterea temperaturii corpului
(pulsul este accelerat şi aritmie);
- frisoane;
- apariţia icterului.
Tratamentul colecistitei acute (necalculoase sau calculoase) se face în două
etape:
1) Pregătirea preoperatorie se realizează printr-o terapie intensivă în circa 5-10
zile şi include: excluderea alimentaţiei fiziologice; regim strict la pat; sonda gastrică
continuă pentru decompresie; alimentare parenterală; reechilibrarea
hidroelectrolitică; terapia de dezintoxicare; administrarea desensibilizante- lor;
administrarea antihistaminicelor; vitaminoterapie; suprimarea sistematică a
durerilor; administrarea antispasticelor - sol. Baralgină, Spazmalgon, No- Spa,
Papaverină etc.).
/ Reţineţi!
|Y Nu se vor administra mialgină, morfină - preparate ce provoacă spasmul sfincterului
Oddi.
2) Tratamentul chirurgical se efectuează după dispariţia semnelor de inflamaţie

şi constă în colecistectomie tradiţională sau endoscopică.
Dacă pe fundalul unei terapii intensive starea bolnavului nu se ameliorează sau
se agravează, se va interveni chirurgical pentru a preveni eventuala perforare a
colecistului şi dezvoltarea peritonitei biliare - una dintre cele mai agresive forme de
peritonită. în ultimul caz, intraoperator se va efectua o drenare largă a zonei
subhepatice şi a fundului de sac Douglas. După intervenţia chirurgicală, pentru a
schimba antibioticele, se va ţine cont de antibiogramă şi se va continua terapia
intensivă.
Colica biliară
120 Prezenţa calculilor în vezica biliară (colilitiază) poate decurge asimptomatic sau
cu semne minore de colecistită o perioadă îndelungată. Dacă unul dintre calculi se
deplasează în canalul cistic ori biliar comun, excitarea provoacă contracţia
musculaturii acestora, declanşînd accesul de
colică biliară.
Cauzele principale care determină colica biliară sînt: litiaza biliară, dischine-
ziile şi inflamaţiile veziculei biliare.
Sindromul de colică biliară survine, de regulă, noaptea, la 3-5 ore după mese
bogate în grăsimi, alcool şi băuturi reci. Debutul este acut, cu dureri violente, co-
licative, localizate în hipocondrul drept, cu iradiere în umăr şi omoplatul drept.
Apare voma repetată cu gust amar. Bolnavul este agitat, nu-şi poate găsi o poziţie
antalgică. Dacă un calcul obturează canalul biliar comun, apare icterul mecanic.
în perioada prespitalicească se vor administra i/v antispastice: sol. Baral- gină,
sol. Spasmalgon, sol. No-Spa. Dacă bolnavul ştie că are calculi biliari, iar semnele
de inflamaţie lipsesc (nu are febră), se poate aplica termoforul la nivelul proiecţiei
veziculei biliare.
Bolnavul va fi spitalizat de urgenţă.
Precizarea diagnosticului se face pe baza ecografiei sau a tomografiei com-
puterizate.
a) Tratamentul medicamentos pentru 3-4 zile va include: spasmolitice; repaus
absolut; anestezice; terapie de dezintoxicare; antibiotice cu scop profilactic;
vitaminoterapie, alimentare parenterală; sonda gastrică continuă.
b) Tratamentul chirurgical constă în colecistectomie.
Atenţie!
Dacă accesele colicative persistă pe fundalul unei medicaţii intensive sau apare
icterul, intervenţia chirurgcală este de urgenţă amînată.
1. Care este semnul de diferenţiere dintre colecistită necalculoasă şi cea calculoasă?

2. Care este tactica curativă în cele două tipuri de colecistită?
3. Expuneţi mecanismul colicii biliare.
4. în ce constă asistenţa de urgenţă în colica biliară?
5. Ce metode de precizare a diagnosticului pot fi folosite în afecţiunile veziculei
biliare?
6.7. PANCREATITA ACUTĂ
x Definiţie: Pancreatita acută este un sindrom de autodigestie glandulară a
pancreasului de etiologii diferite. . în unele surse de literatură medicală

noţiunea de „pancreatită
acută" este combătută, fiind considerată neadecvată pentru procesul
de autodigestie care se declanşează. Totuşi, aceasta rămîne a fi denumirea
patologiei pancreasului.
Pancreasul produce enzime capabile să digere orice structură tisulară. Aceste
enzime sînt menţinute în stare inactivă de către inhibitorii existenţi la acest nivel,
fiind activate în duoden. Enzimele participă activ la procesul digestiei intestinale. în
caz de activare a enzimelor în duetul pancreatic, se declanşază procesul de
autodigestie glandulară, cînd cei trei factori de protecţie suferă leziuni.
Factorii fiziologici de protecţie sînt:
- secretarea enzimelor pancreatice sub formă de proenzime inactive care sînt
inofensive;
- prezenţa de inhibitori ai proteazei;
- izolarea enzimelor digestive de121 spaţiul citoplasmatic.
Proenzimele pancreatice (tripsinogenul ş.a.) sînt activate în duoden unde, sub
acţiunea enterochinazei, trec în tripsină care, la rîndul ei, activează alte proenzime.
Refluxul din duoden în duetul pancreatic poate induce activarea proen- zimelor
în enzime intraductale cu alterarea peretelui acestuia şi declanşarea autodigestiei.
Autodigestia se caracterizează prin trei categorii de efecte:
1. Leziuni celulare: inflamaţie, edem, necroze, abcese şi mai tîrziu pseudo-
chisturi;
2. Efecte regionale: revărsări peritoneale, pleurale, pericardice;
3. Efecte sistemice: hipovolemie, hipotensiune, insuficienţă respiratorie acută,
Chirurgie specială
insuficienţă renală acută.

Toţi bolnavii cu dureri în regiunea epigastrică, precedată de abuz de alcool,
mese copioase, vor fi consideraţi ca suferinzi de pancreatită acută. în aceeaşi
categorie sînt încadraţi şi bolnavii suferinzi de litiază biliară. Toţi vor fi spitalizaţi
de urgenţă la apariţia primelor simptome de boală.
Statistica arată că în 80% din cazuri bolnavii au abuzat de alcool în imediata
apropiere a debutului bolii sau suferă de litiază biliară veziculară, coledociană sau
forme mixte. în 20% din cazuri la bază stă o polietiologie vastă: tumori la nivelul
papilei Water, duodenale sau pancreatice, infecţii bacteriene şi virale; ascaridoze,
hiperparatiroidism; hiperlipemie postoperatorie sau posttraumatică.
Clasificarea pancreatitei acute este foarte diferită. Prioritate practică o prezintă
clasificarea din Atlanta, Georgia (1992) şi a lui V. Filin care descriu:
- pancreatita edematoasă;
- pancreatita acută necrotică neinfecţioasă şi infecţioasă;
- complicaţii ale pancreatitei acute: abcesul, peritonita, flegmonul retrope-
ritoneal, chisturi ş.a.
Debutul este acut cu dureri atroce în regiunea epigastrică, cu iradieri spre stînga
către coloana vertebrală, numite „dureri în semicentură". Voma este epuizantă, cu
un conţinut gastric, biliar sau mucozităţi, fiind un factor agravant al stării de
hipovolemie provocată de revărsări în diferite spaţii. Apar semne de intoxicaţie
generală progresivă: trăsăturile feţei devin ascuţite, ochii încercănaţi, buzele şi
limba - uscate, tegumentele sînt reci, transpirate, tahicardie pînă la 120 de bătăi pe
minut, puls mic, hipotensiune arterială, icter, tulburări psihice - bolnavul este agitat,
poate apărea delirul şi confuziile mintale. Abdomenul este balonat din cauza parezei
intestinale - semn caracteristic din primele ore ale debutului bolii. La palpare,
abdomenul este dureros, mai pronunţat în epigastru şi sub rebordul costal stîng.
Dacă pancreatita acută se dezvoltă pe fundalul litiazei biliare, durerile se extind spre
dreapta („în centură").
Şocul în pancreatita acută
în funcţie de etapa de dezvoltare, deosebim:
a) şocul perioadei iniţiale (primele 5-7 zile) determinat de dureri atroce, ileusul
paralitic, sechestrarea a circa 30% din lichide, staza duodenală; hemoragii digestive,
deprimarea funcţiei cardiace;
b) şocul tardiv se dezvoltă la 7-21 de zile de la debut şi este determinat de
complicaţiile infecţioase şi toxemia extremă.
în această fază are loc reducerea drastică a microcirculaţiei intestinale cu
alterarea ulterioară a peretelui intestinal, care cedează funcţia de barieră şi
propulsare a conţinutului. Translocaţia microbiană intestinală provoacă infectarea
revărsărilor. Microorganismele enterice ajung pe cale limfatică în pancreas,
declanşînd necroza pancreasului şi, ca urmare, septicemia pancreatică. Se dezvoltă
insuficienţa cardiacă, respiratorie şi renală acută.
122 Diagnosticul se stabileşte în baza probelor de laborator şi explorărilor
imagistice.
Probele de laborator:
- leucocitoza severă (15-20-IO9);
hematocritul este sporit din cauza hemo-
concentraţiei pronunţate;
- amilazemie (amilaza în sînge atinge cifre maxime de 3-6 ori mai mari decît
indicii normali (8-32 unităţi după Wohlgemuth sau 16-150 unităţi după Somorgyi))
în primele 6-12 ore, apoi scade;
- amilazuria apare mai tîrziu decît amilazemia, dar este mai persistentă;
- lipaza creşte pronunţat, indicii de 1 -4 unităţi considerîndu-se valoare de
diagnostic.
Potrivit studiilor de ultimă oră, creşterea amilazei şi a lipazei nu este con-
cludentă pentru evaluarea gravităţii pancreatitei acute.
Explorările imagistice
1. Radiografia panoramică a abdomenului are o valoare neînsemnată din cauza
acumulării de gaze în intestine (meteorism).
2. Ultrasonografia este, din aceeaşi cauză, neconcludentă.
3. Tomografia computerizată este metoda optimă de precizare a diagnosticului,
oferind o informaţie completă cu privire la dimensiunile pancreasului, prezenţa
zonelor de necroză, abcese, chisturi şi a colecţiilor pancreatice.
Indicaţii pentru tomografia computerizată:
- verificarea formei clinice a pancreatitei acute;
- evaluarea caracterului şi răspîndirii zonei afectate;
- agravarea stării bolnavului cu semne de complicaţii;
- depistarea la palpare a unor formaţiuni cu semne de procese inflamatorii;
- în caz de planificare a puncţiilor de diagnostic sau curative;
- pentru planificarea volumului intervenţiei chirurgicale.
4. Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPGRE) este cea mai
valoroasă metodă de diagnosticare, nefiind indicată în formele uşoare sau cînd
lipsesc semnele biliare.
în etapa prespitalicească bolnavului i se vor administra:
- analgezice, evitînd morfina şi sedativele centrale care produc spasmul
sfincterului Oddi, agravînd astfel evoluţia bolii;
- la prima posibilitate se vor face perfuzii intravenoase pentru a reface volumul
de sînge circulant;
- se va administra sol. Papaverină pentru relaxarea sfincterului Oddi;
- se va aplica sonda gastrică continuă pentru decompresie.
Bolnavul va fi spitalizat de urgenţă în secţia de reanimare şi terapie intensivă.
Etapa spitalicească include măsurile de deşocare:
- anestezia peridurală;
- perfuzii de rehidratare şi refacere a echilibrului acido-bazic;
- oxigenoterapia prin sonda nazală;
- spasmolitice cu acţiune asupra sfincterului Oddi;
- se va administra Octreotidă cîte 100 mg la fiecare 8 ore timp de 5-7 zile,
pentru blocarea funcţiei pancreasului, sau 5-Ftoruracil 5-10 mg/kg corp într-o
singură repriză. în cazuri rare administrarea ultimului preparat se va repeta;
123
- terapia de dezintoxicare susţinută;
- tratamentul antibacterial.
Chirurgie specială
Folosirea antibioticelor în scop profilatic este îndreptăţită de faptul că circa 30-

40% din bolnavi sînt infectaţi, statistica demonstrînd că 80% din decese survin ca
rezultat al complicaţiilor infecţioase.
/ Atenţie!
M Dat fiind că inhibitorii proteazei nu aduc ameliorări în starea bolnavului şi nu reduc
gravitatea afecţiunii, aceştia nu se vor administra.
O problemă aparte o ridică alimentarea. Dacă în unele surse se recomandă dieta
- foame, studiile de ultimă oră au arătat că aceasta nu aduce ameliorare.
Alimentarea enterală, prin sondă gastrică, s-a dovedit benefică pentru bolnavii cu
pancreatită severă. Ştiind că în majoritatea cazurilor infecţia pancreatică este
provocată de agenţii gramnegativi, se poate deduce că aceştia au fost translocaţi
din intestine. Alimentarea enterală, stimulînd peristaltismul, provoacă o
decontaminare continuă a tractului digestiv.
în ceea ce priveşte tratamentul chirurgical intervenţia chirurgicală în

pancreatita acută se mai discută. în acest sens există două tendinţe:
1. Intervenţia chirurgicală realizată în ziua 8-10 de la debutul bolii, dar a fost
demonstrat că în foarte multe cazuri este imposibilă stabilirea hotarului ţesuturilor
neviabile.
2.în favoarea intervenţiei chirurgicale amînate (după 3-4 săptămîni) este faptul
dezvoltării unei demarcaţii mai bune.
Bolnavii cu pancreatită acută pe fundalul litiazei biliare sînt supuşi intervenţiei
chirurgicale. Momentul optim este dictat de caracterul patologiei, în formele uşoare
operaţiile vor fi precoce, în cele acute - amînate.
1. Cum trebuie înţeles termenul de pancreatită?

2. Prin ce se deosebeşte tactica curativă contemporană în caz de pancreatită?
3. Care este pericolul în pancreatita acută?
4. Care sînt cauzele şocului pancreatic?
5. în ce constă medicaţia în vederea deşocării?
124
6.8. APENDICITA ACUTA
Definiţie: Procesul inflamator al apendicelui vermicular se numeşte

apendicită.
Infectarea poate avea la bază:

- creşterea patologică a permeabilităţii mucoasei apendicelui cu invadarea lui
microbiană din cec;
- spasmul prelungit sau tromboza unui vas sangvin apendicular cu întreruperea
circulaţiei sangvine la un anumit nivel are ca urmare cangrena zonei respective;

- dacă are loc tromboza mezenterială a apendicelui, survine cangrena totală a
acestuia cu amputarea spontană;
- infecţia poate pătrunde în apendice şi pe cale hema- togenă ori limfatică în
stări de septicemie.
Poziţia apendicelui faţă de cec poate fi diversă (des. 156):
- anteromediană;
- retrocecală;
- liber spre bazinul mic etc.
în majoritatea cazurilor el poate fi determinat în punctul Mak-Burney (des. 157; pl.
color 14). în acest scop, crista iliacă superioară se uneşte printr-o linie dreaptă cu
ombilicul şi se împarte în trei segmente: punctul de intersecţie
a segmentului mediu şi lateral coincide cu poziţia anatomică a
apendicelui.
Simptomatologia.
Boala debutează cu dureri în epigastru ori în regiunea
ombilicală, care în dinamică se localizează în regiunea iliacă
pe dreapta. Durerile sînt permanente, evolutive. Poate să apară
voma de 1-2 ori. Temperatura creşte la 37,6-38°C.
Pulsul este accelerat pînă la 120 de bătăi pe minut. Se pune \ u
Des. 156.
în evidenţă discordanţa dintre creşterea temperaturii şi Poziţiile
accelerarea pulsului - semnul foarfecelui. apendicelui
faţă de cec.
în stadiile precoce, starea bolnavului este uşor alterată:
tegumentele de culoare obişnuită, limba umedă, saburală, abdomen de formă
obişnuită, participă activ la respiraţie.
Des. 157. Punctul Mak-Burney.

125
Lapalpare - partea stingă şi epigastrul
sint moi, nedureroase; în partea dreaptă se
Chirurgie specială
constată rigiditate sau încordare a mus-

culaturii, în zona iliacă acutizarea evidentă
a durerilor la palpare profundă (des. 158;
pl. color 14). Din multitudinea de semne
locale descrise în sursele bibliografice de
specialitate le vom menţiona pe cele ce se
întîlnesc mai frecvent:
1. încordarea musculaturii (defans
muscular) în regiunea iliacă pe dreaptă. Des. 158. Palparea corectă a abdomenului.
2. Simptomul Sciotkin-Blumberg, prin-

tr-o manevră blîndă efectuăm palparea cît
mai profundă, la nivelul cel mai dureros.
La retragerea bruscă a mîinii are loc o
creştere violentă a durerii (pacientul saltă
după mînă) (des. 159; pl. color 14).
3. Semnul lui Mendel („al clopoţelu-
Des. 159. Simptomul Sciotkin-Blumberg.
lui") - durerile se accentuează la percutarea
peretelui abdominal pe proiecţia dureroasă
(des. 160; pl. color 14).
4. Simptomul lui Iaworski, în unele sur-
se Voznesenski, palpînd profund, foarte
blînd, locul dureros, îl rugăm pe bolnav să
ridice piciorul drept de la pat - durerile se
acutizează (des. 161; pl. color 14).
5. Simptomul Sitrovski - în decubit la-
teral pe stînga, durerile se acutizează în
Des. 160. Semnul lui Mendel.
regiunea iliacă pe dreapta. Contractarea
musculaturii membrului şi comprimarea
digitală la palpare provoacă acutizarea
durerilor.
Toate simptomele descrise indică
iritarea peritoneului parietal inflamat.
Datele de laborator vor depista leuco-
citoză şi VSH-ul accelerat.
Des. 161. Semnul lui Iaworski.
126
Formele clinice ale apendicitei
Apendicita acută catarală (congestia apendiculară). Apendicele mărit uniform în
volum, turgescent, vasele sangvine congestionate, uneori de culoare roşie-violacee
(des. 162 a; pl. color 14). Este forma cea mai uşoară (manifestările clinice sînt descrise
mai sus).
a) b) flegmonoasă Des. c)
catarală gangrenoasă
162. Formele apendicitei.
Apendicita flegmonoasă (des. 162 b; pl. color 14) este o formă mai gravă, pentru
care este caracteristică formarea unei colecţii purulente, pe mijloc ori la vîrful
apendicelui, care este rigid şi acoperit cu un înveliş fibrino-purulent. în procesul
inflamator este implicat peritoneul parietal (prin continuitate) cu dereglarea procesului
de exsudare şi reabsorbţie a lichidului. Ultimul se acumulează în loja apendiculară
(peritonita locală). Starea bolnavului este mai gravă: tegumentele sînt gri-pămîntii,
vomă repetată, limba saburală, uscată, temperatura corpului în creştere. Abdomenul
are forma obişnuită sau balonat (din cauza parezei intestinale), nu participă la actul de
respiraţie. Simptomele descrise sînt mult mai pronunţate.
Apendicita acută gangrenoasă (des. 162 c; pl. color 14): apendicele este de
culoare închisă, moale, atîrnă ca o „frunză moartă".
Semnele clinice se dezvoltă mai accelerat din cauza perforaţiei precoce cu
dezvoltarea peritonitei fecaloide. Starea pacientului se agravează brusc. Trăsăturile
feţei ascuţite, ochii înfundaţi în orbite, tegumentele pămîntii, limba uscată cu aspect
„de perie", vomă repetată, febră 39-40°C, semnele descrise mai sus foarte pronunţate.
Plastronul apendicular. Ca urmare a reacţiei de apărare a organismului are loc
mobilizarea anselor intestinale şi a epiploonului mare cu delimitarea focarului primar -
peritonita în „focar" (apendicita flegmonoasă). Procesele se dezvoltă lent, pe parcursul
a 2-3 zile, temperatura şi semnele de intoxicaţie generală impun consultaţia medicului
chirurg.
La investigaţie, în partea iliacă, pe dreapta, se palpează o tumoră cu graniţe
nedelimitate, imobilă şi consistentă, dureroasă la palpare.
Un tratament antibacterian şi de susţinere a forţelor imunobiologice a organismului
poate duce la involuţia şi reabsorbţia inflamaţiei (placardului). în acest caz, apendicele
va fi înlăturat peste 5-6 luni. Dacă tratamentul medicamentos nu are efect, survine
abcedarea flegmonului. La palparea plastronului centrul devine moale. în aşa caz
focarul purulent se va deschide şi se va trata, apendicele rămînînd pe loc.
Complicaţiile apendicitei
Perforarea apendicelui are loc în apendicita flegmonoasă şi gangrenoasă. Forma
flegmonoasă la perforare declanşează peritonita purulentă şi cea gangrenoasă -
peritonita fecaloidă.
Procesul inflamator al peritoneului parietal se răspîndeşte spre suprafaţă, trecînd
din peritonită localizată în difuză şi din difuză în generalizată127(vezi subiectul
Peritonitele).
Chirurgie specială
Starea bolnavului devine extrem de gravă: tegumentele pămîntii, ochii afundaţi în

orbite, cearcăne violacee, limba saburală (neagră), uscată „ca peria", vomă repetată,
masele vomitive cu un conţinut intestinal (fecaloid). Apare diareea cu miros fetid,
temperatura 39-40°C. Abdomenul este retractat, dacă procesul a survenit acut, şi
balonat - dacă procesul a evoluat mai multe zile (pareza intestinală), simptomele sînt
caracteristice iritării peritoneului, foarte pronunţate.
Tratamentul. Apendicita acută se tratează chirurgical de urgenţă. Perioada
preoperatorie este de maximum 3 ore.
Dacă este prezentă clinica peritonitei difuze ori generalizate, se impune o
medicaţie intensivă timp de 3 ore cu:
- terapie susţinută de dezintoxicare;
- terapie antibacteriană - 2 antibiotice cu spectru larg de acţiune;
- vitaminoterapia: C, B, B6, B12;
- desensibilizante;
- cardiotonice;
- sonda gastrică continuă;
- examenul clinic al sîngelui şi urinei;
- monitorizarea funcţiei organelor şi sistemelor de importanţă vitală;
- cateter continuu în vezica urinară.
Diagnosticul de diferenţiere. în situaţiile neclare este important să se stabilească
diagnosticul de abdomen acut chirurgical. Dintre numeroasele afecţiuni abdominale şi
extraabdominale ce pot declanşa un abdomen acut chirurgical, reţinem: pancreatita
acută, apendicita acută perforată, în special la persoane în etate, ulcerul perforat,
colecistita acută, cu sau fară perforaţie.
Colecistita acută - cînd apendicita este retrogradă şi localizată foarte sus. Se va lua
în consideraţie vîrsta, ştiind că apendicita îi afectează pe tineri (10-40 de ani), iar
colecistita - pe cei trecuţi de 40 de ani. Din anamneză pot fi evidenţiate accese de
colecistită. în colecistită limba este saburală, galbenă. Este pozitiv simptomul Ortner.
Pelvioperitonita - un proces inflamator ascendent la adulţi. Dacă durerile
prevalează pe dreapta ori adresarea este întîrziată, cu semne de peritonită difuză, ea
poate fi confundată cu apendicita acută localizată foarte jos.
în aceste cazuri diagnosticul adesea este stabilit intraoperator.
Apoplexia ovariană pe dreapta se atestă la fetiţe în faza pubertară. Are loc ruperea
ţesutului însoţită de dureri acute şi semne de hemoragie în dinamică. Diagnosticul are
la bază datele de anamneză:
- Debut acut cu durere violentă.
- Slăbiciuni, vertij.
- Paliditatea tegumentelor.
- Puls accelerat.
- Temperatura corpului în limitele normei.
Tratamentul chirurgical de urgenţă cu asistenţa medicului ginecolog. Se înlătură,
de regulă, numai ţesuturile neviabile ori se suturează.
128
1. Care este localizarea durerilor cauzate de apendicita acută?
2. De ce semnul Mendel se numeşte şi semnul „clopoţelului"?
3. Prin ce explicaţi simptomul Sciotkin-Blumberg?
4. De ce nu se pot efectua spălături gastrice?
5. Dar clistere de evacuare?
6. Cum se numeşte peritonită „în focar" ca o complicaţie a apendicitei acute?
129
Chirurgie specială
130
6.9. TROMBOZA MEZENTERIALĂ
Definiţie: Formarea de trombi în lumenul unui vas mezenterial, care încetează
aportul de sînge pe un segment intestinal (subţire sau gros) cu mortificarea ulterioară a
acestuia, se numeşte tromboză.
Afectează persoanele cu coagulabilitatea sîngelui sporită pe fundalul placardelor

aterosclerotice.
Semnele clinice
Chirurgie specială
Debutul bolii este acut, cu dureri violente în abdomen, greu de localizat. în

dinamică apare voma cu un conţinut gastric,
apoi intestinal (antiperistaltica) cu miros
fetid. După unul-două scaune scunde
continuă tenesmele. Gazele nu se elimină,
scaunul lipseşte. Apar şi evoluează repede
semnele unei intoxicaţii grave pe fundalul
deshidratării. La inspecţie tegumentele au o
nuanţă gri- pămîntie cu turgorul scăzut.
Limba este saburală (neagră), uscată „ca peria". Abdomenul poate avea formă
obişnuită sau poate fi asimetric, dacă segmentul neirigat este mare şi în el se
acumulează gaze. Abdomenul nu participă la respiraţie. Palparea abdomenului trebuie
făcută foarte blînd, ştiind că mişcările mai bruşte pot provoca dureri violente. Se
reuşeşte palparea segmentului afectat al intestinului gros.
Diagnosticul. Radiografia panoramică în poziţie ortostatică pune în evidenţă
niveluri hidroaerice.
Pregătirea preoperatire este de scurtă durată şi depinde de starea generală a
pacientului pînă la îmbolnăvire. Se administrează oxigen umezit şi i/v - sub- stituenţi

ai sîngelui. Se introduce sonda gastrică continuă pentru decompresie. Se administrează
anticoagulante, dezintoxicante, vitamine, antibiotice, desensibilizante.
1. Ce manifestări clinice se dezvoltă în tromboza mezenterială?

2. De ce la aceşti bolnavi se dezvoltă tenesmele?
3. Ce se întîmplă cu segmentul intestinal alimentat de vasul trombat?
4. în ce constă tratamentul trombozei mezenteriale?
131
6.10. PERITONITA. ŞOCUL BACTERIAN
Peritoneul este membrana (căptuşeala) seroasă a cavităţii abdominale cu trecere pe
viscere.
Deosebim peritoneu visceral şi peritoneu parietal, care are o suprafaţă de circa 2
Chirurgie specială
m2 şi o inervaţie bogată - zonă reflexogenă.

Avînd în vedere că peritoneul are o vascularizare bogată, procesul de excreţie şi
reabsorbţie este foarte intens - în 24 de ore poate absorbi o cantitate de lichid egală cu
greutatea pacientului. în mod fiziologic spaţiul Douglas conţine circa 20 cm3 de lichid
peritoneal. Tulburările vasomotorii, cu creşterea permeabilităţii capilare, sporesc mult
această cantitate. Transsudatul are o acţiune bactericidă pronunţată din cauza
leucocitelor şi anticorpilor pe care îi conţine.
Definiţie: Procesul acut inflamator al foiţelor peritoniale cu de- - \
reglarea procesului de absorbţie se numeşte peritonită.
Consecinţa inflamaţiei peritoneului, după Stokes, este paralizia musculaturii

însoţită de ocluzie dinamică.
în dezvoltarea peritonitei putem urmări cîteva stadii:
I. Iritarea peritoneală (stadiul de peritonită chimică) - învelişul seros este
congestionat, infiltrat şi devine opac. Ansele intestinale, lărgite în volum, conţin multe
gaze, peristaltismul este foarte lent ori lipseşte. Edemul epiploonului „indică"
localizarea focarului. Revărsatul din cavitate poate conţine bilă, urină etc.
II. Peritonită purulentă este consecinţa unui proces inflamator în abdomen şi
prezenţei agenţilor patogeni în revărsat.
III. Peritonită generalizată poate fi urmată de un şoc peritoneal.
Cauzele peritonitelor pot fi: plăgile perforante ale peretelui abdominal;
perforaţia organelor cavitare; deschiderea unui focar purulent primar (abces, empiem
colecistic etc.); prin continuitate - de la focarul primar: apendicită, cole- cistită,
pancreatită etc.; infectare pe cale hematogenă pe fundalul stării septice.
Clasificarea peritonitelor (vezi Anexa 2).
în funcţie de zonele de răspîndire a procesului, distingem: peritonită localizată -
procesul se limitează la nivelul focarului primar; peritonită difuză - cînd procesul
inflamator ocupă lA ori Vi din cavitatea abdominală; peritonită generalizată (totală),
procesul inflamator cuprinde toată cavitatea abdominală.
în funcţie de caracterul exsudatului, deosebim peritonită seroasă,purulentă,
fecaloidă, biliară, uroperitonită şi peritonită hemoragică.
132
Manifestările clinice
Simptomele de bază sînt durerile difuze, localizate în abdomen, apărute brusc ori
evoluînd în dinamică, însoţite de greaţă, vomă, iniţial cu un conţinut gastric, apoi
intestinal, febră 39-40°C, puls accelerat 100-120 b/min., valorile TA în limitele
normei ori în scădere.
Tegumentele gri-pămîntii, cearcăne în jurul ochilor, limba saburală, uscată (de-

butul, localizarea, iradierea sînt descrise la patologiile ce pot genera peritonita).
Local se atestă abdomen retractat ori balonat care nu participă la actul de
respiraţie. La palpare se constată o încordare bruscă a muşchilor, acutizarea durerilor.
Simptomul Sciotkin-Blumberg este foarte pronunţat. Pot apărea icterul şi oligoanuria.
Examenele de laborator indică leucocitoză şi VSH sporit.
Tratamentul peritonitelor este local şi general.
Tratamentul local constă în tratarea (lichidarea) focarului primar - intervenţie
chirurgicală de urgenţă cu extirparea sau suturarea organului afectat. Toaletă
minuţioasă şi drenarea cavităţii peritoneale (ultima depinde de răspîndirea procesului).
J Atenţie!
M Se va recolta în mod obligatoriu conţinutul pentru examenul bacteriologic (însămîn-
ţareşi antibiogramă). Tratamentul general include: antibiotice cu spectru larg de acţiune
în faza iniţială; înlocuirea antibioticului se va face în funcţie de rezultatul antibio-
gramei; se preferă administrarea a două antibiotice i/m şi i/v; antimicotice;
antiparazitare: Metrogil, Metronidazol i/v prin perfuzie; lavaj peritoneal, cu sol. NaCl
0,9% 500 ml ori sol. Furacilină cu antibiotice timp de 24 de ore; terapia de
dezintoxicare; diuretice; vitaminoterapie; desensibilizante.
Alimentarea este parenterală. Remediile pentru fortificarea forţelor imuno-
biologice ale organismului sînt transfuziile de masă eritrocitară, leucocitară şi plasmă;
imunoglobulină ori plasmă antistafilococică. Şocul septic vezi Infecţia chirurgicală
generalizată.
1. Argumentaţi etiopatogenia peritonitei?

2. în care afecţiuni peritonita generalizată se dezvoltă mai rapid?
3. în care afecţiuni procesul se dezvoltă evolutiv?
4. Argumentaţi termenul „şoc bacterian".
5. Cum aţi mai putea numi acest şoc?
133
Chirurgie specială
134
7. AFECŢIUNILE RECTULUI
Afecţiunile congenitale mai frecvent întîlnite au fost descrise (parţial) la capitolul

respectiv (vezi capitolul Viciile şi malformaţiile chirurgicale congenitale). Dintre
afecţiunile dobîndite vor fi expuse cele care necesită intervenţii de urgenţă sau pot
cauza complicaţii grave.
7.1. PROLAPSUL ANORECTAL

Prolapsul mucoasei rectale se caracterizează prin dislocarea acesteia şi alunecarea
în exterior din orificiul anal. Contractarea musculaturii sfincterului provoacă
strangularea ei cu dereglări circulatorii (des. 163; pl. color 15).
Factorii ce favorizează această patologie sînt: subnutriţia,
diareile netratate, constipaţiile cronice, tuşea persistentă
etc. - factori ce măresc sistematic presiunea
intraabdominală cu diminuarea funcţiei sfincterului anal.
Boala afectează mai frecvent copiii pînă la 3-4 ani. Mai
rar se întîlneşte la persoanele în etate pe fundalul
distrofiei musculare.
Faza iniţială, proprie unui tratament precoce, este Des.
163. Prolaps anorectal. omisă din cauza neadresării la medic.
Adresarea se face cînd segmentul prolabat este masiv şi însoţit de strangulare. Are loc
dereglarea circulaţiei sangvine şi excitarea terminaţiilor nervoase. Bolnavul are dureri
permanente, evolutive, prezintă dificultăţi de deplasare şi nu se poate aşeza.
La investigaţie vom observa o tumoare cilindrică acoperită de o mucoasă
edemaţiată, sîngerîndă, ieşită din anus cu un orificiu în centru.
Asistenţa de urgenţă constă în reducerea imediată a segmentului prolabat. Dacă
avem posibilitate, efectuăm premedicaţia. Pregătim o basma, îndoind două colţuri
opuse pentru a face un bandaj lat. Copilul este culcat în decubit dorsal. Sub bazin se va
pune o pernă tare. A.m. va sta în stînga copilului, pentru a-1 imobiliza, fixînd cu
ambele mîini nivelul inferior al coapselor, flexate în abducţie spre abdomen. Medicul
îşi va lubrifia mănuşile şi segmentul prolabat cu vaselină (emulsie de Sintomicină).
Degetele le plasează pe perimetrul formaţiunii şi, cu mişcări blînde, de la perimetru
spre orificiu, va reduce treptat mucoasa. în acelaşi timp a.m. va micşora treptat
abducţia şi flexia membrelor.
135
în momentul reducerii mucoasei, a.m. va uni strîns fesele, pe care le va fixa cu
basmaua pregătită, de la abdomen spre fese, unde capetele se vor intersecta şi fixa pe
partea anterioară a bazinului.
Va fi solicitată în mod obligatoriu consultaţia medicului chirurg-pediatru care
decide principiul de tratament.
Copilul va fi în evidenţa MF şi AMF pentru dispensarizare.
Tratamentul poate fi:
Chirurgie specială
- Conservator: excluderea aşezării copilului pe oliţă, fiind antrenat să aibă

scaunul în decubit dorsal: i se vor face sistematic băi calde cu masarea muşchilor
sfincterului; se vor lichida în mod obligatoriu cauzele.
- Chirurgical: în faze avansate, cînd prolabarea este masivă (10-12 cm) se
propune îngustarea orificiului anal (des. 164):
1. Acul Reverden cu un fir nerezorbabil este introdus la nivelul orei 3 la graniţa
trecerii învelişului cutanat în mucoasă;
2. Acul va fi deplasat cu multă atenţie spre nivelul orei 9, semicercul superior;
3. Se repetă acţiunea în direcţia opusă, acul introducîndu-se şi ieşind prin aceleaşi
orificii;
4. Asistentul introduce un deget (în mănuşă şi lubrifiat cu vaselină) în anus;
5. Medicul leagă capetele firelor fară a strînge degetul;
6. Firele se taie şi nodurile se introduc în orificii; Des. 164. îngustarea
7. Dacă orificiile vor fi largi, se va aplica cîte o orificiului anal.
sutură.
în ambele cazuri se va acorda o atenţie sporită regimului igienic. Se va insista ca
scaunul să aibă loc la anumite ore.
7.2. HEMOROIZII
Dacă traducem exact din limba greacă, acest cuvînt înseamnă „sîngera- re".
Hippokrates a atribuit acestei noţiuni ideea de sîngerare din venele hemoroidale.
Definiţie: Hemoroizii (des. 165) reprezintă patologia ce se carac- /
terizează prin dilatarea varicoasă a plexurilor venoase anorectale.
După localizare deosebim trei tipuri de hemoroizi: - hemoroizii
interni - dilatarea vaselor plexului venos sub- mucos, care nu posedă valvule;
136
- hemoroizii externi - dilatarea varicoasă a venelor hemoroidale subcutanate, care
se unesc cu cele interne prin anastomoze bine dezvoltate;
- hemoroizii micşti - afectează plexul anorectal în întregime.
Dezvoltarea hemoroizilor are la bază două elemente:
1. Alterarea peretelui venos determinată, în mod special, de obezitate pe fundalul
A f e ţc iu n ile r e c t u lu i
lucrului sedentar, constipaţii, diaree, consumarea excesivă a băuturilor alcoolice, a

condimentelor, a cafelei, tuşea cronică etc.
Statistica pune în evidenţă şi factorul ereditar.
2. Hipertensiunea venoasă pelviană care provoacă hipertensiunea retrogradă cu
stază foarte pronunţată în venele avalvulare. Cauzele hipertensiunii venoase pot fi:
hipertensiunea portală în ciroza hepatică sau comprimarea
de o tumoare pancreatică; tumorile genitale, ale prostatei şi
rectului; sarcina însoţită de comprimarea venelor, dar şi de
modificări endocrine care diminuează tonusul muscular al
venelor.
Hemoroizii interni formează o tumoare submucoasă,
nodulară, circulară, moale, elastică, care provoacă o senzaţie Des. 165. Hemoroizi.
de disconfort, uneori dureri la actul de defecaţie. Pe
materiile fecale se pot observa striuri de sînge. Se depistează prin tuşeul rectal, după o
pregătire prealabilă. Se recomandă cîteva zile folosirea alimentelor ce conţin puţină
celuloză (fibre) cu administrarea de Cărbune activat, Festal. Seara, în ajunul
investigaţiei, se face un clister de evacuare. Dimineaţa clisterul se repetă imediat
înainte de tuşeul rectal. Tratamentul este chirurgical programat, constînd în
extirparea venelor hemoroidale dilatate (hemoroidectomia).
Hemoroizii interni pot prolaba la sfîrşitul actului de defecaţie extern de orificiul
anal. Musculatura inelară a sfincterului se contractă, provocînd strangularea
hemoroizilor. Se instalează dereglarea circulaţiei sangvine urmată de hipoxie tisulară.
Debutul este brutal, cu dureri permanente evolutive în intensitate. Bolnavul are
dificultăţi la deplasare şi la şedere. De regulă, ocupă o poziţie antalgică în decubit
dorsal, cu membrele inferioare flexate în articulaţiile genunchilor şi coxofemurale,
depărtate.
La investigaţie observăm o tumoare de formă nodulară pe perimetrul orificiului
anal. Tumoarea este acoperită cu mucoasă brun-cianotică sîngerîndă.
- nu se va efectua tentativa de reducere;
- se vor administra analgezice;
- suprafaţa prolabată se va acoperi cu o compresă umezită cu sol. Fura- cilină sau
emulsie de Sintomicină;
- se va aplica un sul sub genunchi pentru a menţine poziţia de „ broască" pe
timpul transportării la spital.
137
în perioada postoperatorie 2-3 zile alimentarea este parenterală, din ziua a treia se
va asocia şi alimentarea fiziologică cu produse semilichide excluzind balonantele,
condimentele şi alcoolul. Local se va face o toaletă blîndă cu sol. Furacilină, după
care în rect se va introduce un tampon îmbibat cu soluţii şi unguente ce stimulează
regenerarea. O importanţă deosebită i se va acorda igienei locale. Bolnavilor li se
administrează antibiotice în scop profilactic, vitaminoterapia şi desensibilizante. Se
Chirurgie specială
va face în mod obligatoriu profilaxia tetanosului în volum optim.

/ Atenţie!
IH Staza venoasă este urmată de formarea de trombi care, dislocîndu-se, ajung în vena
cavă. Trombemboliile se pot dezvolta mai ales în ficat (prin vena portă), în arterele
pulmonare, urmate de necroze.
Hemoroizii externi
Dilatarea venelor hemoroidale subcutanate formează hemoroizii externi. Bolnavul
acuză senzaţie de disconfort în zona anală, care se intensifică la deplasare şi şedere.
Local: în jurul orificiului anal se depistează o formaţiune nodulară, de culoare
cianotică, moale şi elastică la palpare, nedureroasă; tegumentele sînt intacte.
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical.
Tratamentul conservator (în faza timpurie şi în scopul prevenirii progresării
procesului) va include în mod obligatoriu următoarele cerinţe:
- combaterea sedentarismului;
- combaterea obezităţii;
- reglarea scaunului în constipaţii;
- consultarea unui specialist pentru tratarea şi profilaxia diareii;
- excluderea din alimentaţie a produselor picante şi a alcoolului;
- raţia alimentară va include miere, fructe, legume, prune şi produse din acestea,
pîine integrală;
- a-1 orienta pe bolnav ca scaunul să fie zilnic şi la aceleaşi ore;
- se pot administra laxative uleioase (ulei de măsline, ulei vegetal);
- igiena locală va exclude folosirea hîrtiei igienice, fiind înlocuită cu spălarea cu
apă caldă şi săpun;
- se va recomanda antrenarea sfincterului anal prin încordarea şi relaxarea
volitivă a muşchilor (cîte 10 min., de 3-4 ori pe zi);
- se vor face băi de şezut cu infuzie de muşeţel;
- se vor administra supozitoare cu acţiune antiinflamatoare şi analgezică:
Anestezină, extract de Beladonă, Anuzol, Relif etc.
138
în tromboze hemoroidale, în condiţii spitaliceşti, tratamentul conservator va
include: antispastice, analgezice, anticoagulante locale, antiinflamatoare.
Tratamentul este chirurgical programat - hemoroidectomia. în cazul hemoroizilor
micşti tratamentul radical constă în extirparea lor la ambele niveluri.
Intervenţia chirurgicală se va face cu anesteziere rahidiană (peridurală).
7.3. PERIRECTITA
Definiţie: Procesul supurativ acut al ţesutului celuloadipos perirectal
se numeşte perirectită.
Infectarea poate fi ascendentă în excoriaţiile tegumentelor, în

fisurile anale în cazul nerespectării igienei intime, sau descendentă - prin fistule recto-
perineale incomplete.
în funcţie de debut, perirectita poate fi clasificată în acută şi cronică.
1. Perirectita acută:
- în funcţie de etiologie poate fi: banală, anaerobă, specifică, traumatică.
- în funcţie de localizare: submucoasă, subdermală, ischiorectală, pelvio- rectală,
rectorectală.
2. Peritonita cronică (fistule rectale).
Fistulele pot fi: complete sau incomplete; externe sau interne; simple sau compuse.
Perirectita acută
Clinic, se manifestă prin dureri evolutive în regiunea anală sau perineală, care se
acutizează în timpul defecaţiei. Creşte temperatura corpului; apar dificultăţi de şedere
şi deplasare; uneori apar constipaţii, tenesme; pierderea capacităţii de muncă. De
regulă, din motive de jenă, bolnavii se adresează la medic în faza de abcedare. în acest
caz durerile se intensifică, devin pulsatile. Manifestările clinice depind totuşi de forma
perirectitei.
• Forma subdermală se manifestă local prin semnele unui proces supurativ: dureri,
edem, hiperemie, hipertermie locală, fluctuenţă, lezarea funcţiei.
• Forma submucoasă se caracterizează prin dureri în timpul defecaţiei; la tuşeul
rectal se atestă un infiltrat dur şi dureros.
139
Chirurgie specială
• Forma ischiorectală se manifestă prin implicarea ţesutului celular pelvian din
jurul rectului în procesul inflamator. Apar dureri cu caracter pulsa
140
til, febră în ascensiune, frison. Tuşeul rectal pune în evidenţă prezenţa unu infiltrat
perirectal.
• Forma pelviorectală - procesul inflamator se răspîndeşte mai sus de peri neu.
Starea pacientului este gravă (septică), însă semnele locale externe alt inflamaţiei
lipsesc.
• Forma rectorectală - evoluează iniţial printr-o limfadenită localizată posterior
de rect, ulterior se asociază dezintegrarea purulentă a ţesuturilor înconjurătoare. Se
caracterizează prin dureri marcate în regiunea perineală, febră 39°-40°C, frison,
A fe ţc iu n ile r e c t u lu i
leucocitoză.
Tratamentul este chirurgical de urgenţă. Incizia se efectuează în formă de
semilună, pentru a nu leza sfincterul anal. Puroiul are miros fetid foarte pronunţat din
cauza prezenţei bacilului Koli. Local se tratează ca o plagă purulentă.
Perirectita cronică
Perirectita cronică (fistule rectale) este o urmare a perirectitei acute suportate.
Cauzele sînt: adresarea întîrziată la medic sau tactica chirurgicală incorectă. Durerile
apar numai la acutizarea procesului. Tratamentul este chirurgical.
Fisura anală este o ulceraţie triunghiulară sau ovală localizată în 90% din cazuri
în comisura posterioară, mai rar în comisura anterioară. Sînt afectate mai frecvent
femeile din grupa de vîrstă de 30-50 de ani.
Factorul principal patogenetic îl prezintă staza venoasă locală. Traumatismele sînt
incriminate la bolnavii suferinzi de constipaţii, în efectuarea clistere- lor cu canula
nelubrifiată, în dilataţii brutale prin anuscopie şi la bolnavii ho- mosesuali. Prezenţa
„hemoroidului santinelă" lîngă fisură atestă etiologia hemoroidală.
Simptomatologia este dominată de durere şi spasm sfincterian. Durerea se
declanşează la scaun şi este brutală, sfişietoare, cu caracter de „arsură". Cînd persistă
şi între scaune se numeşte stare de „rău fisurar" care duce la irascitabi- litate,
insomnie, agitaţie psihomotorie şi nevroză. De teama declanşării durerii, bolnavul
devine abstinent alimentar, pierde în greutate şi devine astenic.
Hemoragia este neînsemnată. Sîngele nu este amestecat în materiile fecale, dar se
află deasupra în formă de fîşii. Uneori pot fi cîteva picături la sfîrşitul defecaţiei.
Tratamentul la debutul bolii este conservator: preparate laxative, analgezice,
supozitorii rectale, băi pe şezute cu infuzie de muşeţel, permanganat de Kaliu,
microclisme cu ulei de cătină ş.a. După un tratament conservator neefectiv se recurge
la tratamentul chirurgical.
141
7.4. TUMORILE RECTULUI
Se disting tumori benigne şi maligne.
Polipii rectali
Polipii rectali sînt tumori benigne acoperite cu mucoasă. Pot fi de mărimi diverse:
0,5-2,5 cm în diametru; pe peduncul îngust şi lung sau pe peduncul lat şi scurt (des.
166; pl. color 15). Apar mai frecvent la copii de diferite vîrste, mai ales la cei care
suferă de constipaţii.
La sfîrşitul actului de defecaţie apare hemoragia, care poate fi de la cîteva picături
de sînge pînă la cîţiva mililitri. Dacă patologia nu este depistată la timp, se dezvoltă
anemia cu toate semnele caracteristice. Profesionalismul a. m„ atenţia sporită pentru
particularităţile de dezvoltare a copilului pot favoriza depistarea precoce a polipilor
rectali.
Diagnosticul se precizează în baza tuşeului rectal, rectoscopiei şi rectoromanascopiei.
Tuşeul rectal se efectuează de către medicul chirurg-pediatru. Pentru consultaţie,
pacientul va fi pregătit la fel ca şi în cazul hemoroizilor interni. Medicul îmbracă
mănuşa, lubrifiază bine cu vaselină indexul mîinii drepte. Picioarele pacientului,
flexate şi desfăcute, vor fi menţinute în poziţia optimă de către a.m. Depărtînd fesele
cu mîna stingă, medicul va introduce foarte blînd degetul în rect, examinîndu-1 cir-
cular, centimetru cu centimetru, pînă depistează tumoarea. Descriind cele constatate,
medicul localizează formaţi-unea după cadranul deplasării acelor ceasornicului. în
majoritatea cazurilor polipii se localizează pe peretele
dorsal corespunzător orei 6.
Tratamentul chirurgical poate fi programat sau de
urgenţă amînată în caz de hemoragii pronunţate. îngrijirile
specifice postoperatorii sînt identice celor din
hemoroidectomie.
Cancerul rectal
Tumoare malignă care se întîlneşte mai frecvent la
vîrsta de 40-60 de ani (vîrsta cea mai vulnerabilă), dar se Des. 166. Polip pe peduncul.
poate întîlni şi la tineri de 20-25 de ani. După incidenţă
cancerul rectal ocupă locul al doilea printre tumorile tractului digestiv
142
143
după cancerul gastric. Cancerul rectal (des. 167) se poate dezvolta ca tumoare
primară sau prin malignizarea altor stări precanceroase precum hemoroizii,
perirectita, polipii rectali, polipoza, fisurile cronice ale mucoasei rectului etc.
Ca factori predispozanţi menţionăm: consumul excesiv de produse conservate,
consti- paţiile care provoacă iritarea excesivă şi stresul. în funcţie de localizarea
tumorii, deosebim:
- cancer ampular jos, supraanal sau rectro- uretro-prostatic;
- cancer ampular înalt recto-vezico-prostatic sau retrovaginal.
Chirurgie specială
Cancerul ampular
este situat la 10-12 cm
de la orificiul anal.
J Atenţie!
5? Cu cît mai sus este
localizat cancerul, cu atît
pronosticul este mai
favorabil în cazul
diagnosticării precoce.
Formele
macroscopice pot fi:
cancere vegetante (cu
Des. 167. Cancer rectal.
aspect de conopidă);
cancere ulcerante
(cratiforme); cancere stenozante. După caracterul creşterii se deosebesc forme:
- exofite - reprezintă un nodul adenomatos în interiorul lumenului intestinal. Mai
mulţi noduli dau aspect de conopidă;
- endofite - se manifestă prin ulceraţii de diferită profunzime ce au uneori
marginile îngroşate, în formă de burete;
- infiltrativ-difuze - se răspîndeşte intramural, peretele intestinal se îngroaşă şi
capătă o consistenţă cartilaginoasă. Rectul infiltrat devine rigid. De obicei, astfel se
manifestă adenocarcinoamele, care reprezintă circa 3/4 din toate tumorile rectului.
Clasificarea TNM
T - tumoare primară
Tj - ocupă 2/3 sau mai puţin din perimetrul rectului, fară invadarea stratului
muscular;
T2 - tumoare răspîndită pe mai mult de 1/3 de rect sau cu infiltrarea ţesutului
muscular, fară limitarea mobilităţii intestinului;
T3 - tumoare răspîndită pe mai mult de 1/2 de intestin (longitudinal sau
transversal), fară răspîndire în structurile adiacente;
144
T4 - tumoare mare, semne evidente ale ocluziei intestinale, răspîndită în structurile
adiacente.
N - ganglioni limfatici regionali.
Deoarece starea ganglionilor limfatici intraabdominali nu poate fi evaluată, se va
nota prin:
N sau N
X x+
M - metastaze la distanţă;
M() - fară semne de metastazare;
M( - cu metastaze la distanţă.
Manifestări clinice. Simptomele precoce sînt nesemnificative şi şterse. Bolnavul
acuză tulburări de defecaţie - senzaţiile de eliberare incompletă a intestinului după
defecare, meteorism, eliminări patologice din rect. Mai tîrziu fecalele se elimină sub
formă de panglici, apar senzaţii false de defecaţie, dureri în intestin cu tenesme,
caracteristice pentru circa 90% din bolnavi, hemoragie şi pioree rectală. Hemoragiile,
în cancer rectal, preced scaunul, spre deosebire de cele provocate de polipii rectali sau
hemoroizii interni. Hemoragiile persistente sînt un factor evident în dezvoltarea
anemiei. Disfuncţia intestinală se caracterizează prin constipaţii intermitente cu diaree,
senzaţia de umplere permanentă a ampulei care persistă şi după defecaţie.
Simptome generale: anxietate, anemie, scădere ponderală.
Stadiile de evoluţie ale cancerului rectal
în funcţie de gradul de invadare a ţesuturilor, se disting patru stadii evolutive:
Stadiul I - o tumoare de dimensiuni mici, clar delimitată, mobilă sau ulceroasă,
localizată pe mucoasa şi submucoasa intestinului, metastaze regionale nu se
depistează.
Stadiul II - tumoare sau ulceraţie, răspîndită pe 1/2 din circumferinţa intestinului,
fară a depăşi limitele lui, cu metastaze solitare mobile.
Stadiul III - tumoare răspîndită pe mai mult de 1/2 din circumferinţa intestinului,
infiltrează toate ţesuturile peretelui intestinal sau aderează la ţesuturile şi organele
adiacente, cu metastaze multiple regionale.
Stadiul IV - tumoare extinsă, fixată, cu necroză, invadează organele adiacente cu
metastaze regionale fixate sau metastaze hematogene.
Metastazare:
- Pe cale limfatică - de-a lungul arterei rectale (cancer rectosigmoidal, ampular
superior) şi în ţesutul celuloadipos pelvin.
- Local cancerul se răspîndeşte la distanţa de 4-5 cm, foarte rar 6-7 cm.
- Pe cale hematogenă - în ficat, plămîni, pancreas, glandele suprarenale, oase etc.
Diagnosticul este stabilit la bărbaţi în baza tuşeului rectal, iar la femei şi în baza
examenului vaginal. O informaţie mai vastă, cu posibilitatea prelevării biopsiei şi
analizei histologice ulterioare, o oferă rectoromanoscopia - vizibilitate la 25-30 cm de
la orificiul anal. Se vor efectua în mod obligatoriu irigoscopia şi irigografia cu dublu
contrast pentru a constata dimensiunile tumorii şi starea intestinului proxim. Metodele
optime de precizare a diagnosticului sînt tomografia computerizată 145 şi rezonanţa
magnetică nucleară, care pun în evidenţă nivelul invaziei tumorale şi metastazele
posibile.
Tratamentul cancerului rectal este combinat. Metoda de bază este cea
chirurgicală. Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii, forma,
tipul histologic, stadiul tumoral, vîrsta şi starea generală a pacientului. în stadiile I şi II
- intervenţie chirurgicală radicală şi radioterapie postoperatorie; în stadiile III şi IV
tratamentul este simptomatic - radioterapie, citostatice şi intervenţie chirurgicală
paliativă cu aplicarea colostomei (anus contra naturii).
Chirurgie specială
Pregătirea bolnavului pentru operaţie la intestinul gros include:

- administrarea a 30-50 ml ulei de ricină „per os";
- efectuarea a 3-4 clistere evacuatoare cu intervale de o oră;
- efectuarea clisterului de evacuare dimineaţa; toaletă igienică foarte minuţioasă.
îngrijirea colostomei
Colostoma (fistula fecală) se aplică pe segmentul sigmoidal. îngrijirea colostomei
trebuie să fie foarte minuţioasă cu respectarea asepsiei şi antisepsiei. Pansamentul va
fi schimbat pe măsura umezirii. După 2-3 zile medicul, prin tuşeul stomei, controlează
permeabilitatea acesteia, din care se elimină un scaun cu miros fetid. Se face toaleta
tegumentelor din jurul stomei cu soluţie de Furacilină, se usucă cu comprese sterile
prin comprimare blîndă, se badijonează tegumentele cu sol. Alcool 70%, se aplică un
strat subţire de unguent de zinc sau pastă Lasar în jurul stomei, după care se fixează
rezervorul stercoral.
Clisterul prin stomă se efectuează în ziua a 8-10 după operaţie. în prealabil, cu
sonda de cauciuc, se controlează permeabilitatea intestinului gros (prin mişcări de
rotaţie blînde). Clisterul se va face la fiecare 2-3 zile, la una şi aceeaşi oră, după masă,
cînd peristaltismul se intensifică.
Tehnica efectuării:
- irigatorul Esmarch cu apă caldă în volum de 1-1,5 1 se fixează pe suport;
- bolnavul este în picioare sau aşezat pe scaun lîngă scaunul closetului;
- asistentul medical fixează sacul de eliminare a apelor murdare în jurul stomei;
- capătul distal este plasat în interiorul scaunului closetului;
- sonda pentru irigare se introduce în intestin prin partea superioară a sacului şi se
uneşte cu irigatorul Esmarch, care trebuie să fie la nivelul capului bolnavului;
- se introduc 500 ml, apoi, foarte lent, pînă la 1 litru de apă;
- se aşteaptă 10-15 min. pînă se elimină apa;
- tegumentele din jurul stomei se curăţă cu comprese umezite în sol. Fura- cilină
cu mşcări foarte blînde, apoi se usucă;
- se badijonează cu sol. Alcool 70%, se acoperă cu un strat subţire de unguent de
zinc (indicat anterior);
- se fixează rezervorul stercoral.
/ Reţineţi!
M Bolnavul va fi învăţat să facă această procedură singur pentru a o putea repeta la
domiciliu. Se acordă o atenţie deosebită pregătirii psihoemoţionale atît a
bolnavului, cît şi a familiei acestuia.
146
1. Care poate fi etiologia prolapsului mucoasei rectale?

2. Cum procedaţi în caz de prolaps rectal?
3. Cum pregătiţi un bolnav pentru tuşeul rectal?
4. Ce complicaţii pot apărea în caz de hemoroizi?
5. Ce veţi pregăti pentru deschiderea unei perirectite?
6. Care sînt semnele clinice caracteristice ale cancerului rectal?
7. Pe baza căror date se stabileşte diagnosticul de cancer rectal?
8. Cum îngrijiţi un bolnav cu colostomă?
147
Chirurgie specială
148
8. PATOLOGIILE Şl TRAUMATISMELE ORGANELOR
SISTEMULUI UROGENITAL

Aparatul urinar este compus din rinichi şi uretere, poziţionate de o parte şi de alta
a coloanei vertebrale, vezica urinară şi uretră. Rinichii sînt două organe poziţionate la
nivelul ultimelor două vertebre toracice şi a primelor trei vertebre lombare, în cîte o
lojă denumită loja renală.
Rinichiul drept este situat ceva mai jos în raport cu cel stîng şi are o tendinţă mai
mare de a ptoza.
Rinichii sînt organe abdominale situate retroperitoneal - în afara cavităţii
peritoneale - fapt important din punct de vedere patologic şi chirurgical.
Printre afecţiunile dobîndite ce necesită asistentă
»>
chirurgicală programată sau de urgenţă este nefrolitiaza (des. 168; pl. color 15) care
se poate complica cu colică renală.
Calculii renali se formează ca rezultat al dereglării metabolismului hidrosalin pe
fundalul unor procese inflamatorii sau traumatisme minore renale. Sărurile se depun
pe peretele lezat al calicelor sau bazinetului. în funcţie de localizare, pot avea
suprafaţă netedă sau prezintă formaţiuni sub formă de coral. De regulă, afecţiunea este
unilaterală. După componenţă calculii pot fi constituiţi din uraţi, oxalaţi, azotaţi, fosfat
de calciu sau pot fi micşti. Formarea calculilor poate decurge timp îndelungat fară
prezenţa semnelor caracteristice, fiind depistaţi ocazional la investigaţie ultrasonoră
sau radiologică.
Tratamentul este
chirurgical
programat sau se recurge la
litotripţie (farîmiţaţi) cu
ajutorul razelor laser (des.
169; pl. color 15). în
ultimul caz, nisipul format
Des. 169. Litotripţia.
se elimină cu jetul de urină,
provocînd senzaţii de Des. 168. Nefrolitiaza renală pe
stingă.
usturime şi durere pe traiectul căilor urinare: uretere, vezica urinară, uretră.
149
P a t o lo g iile
ş i t r a u m a t is m e le o r g a n e lo r s is t e m u lu i u r o g e n it a l
Colica renală
Dacă sub acţiunea unor factori (sărituri, călătorii pe drumuri denivelate, folosirea
excesivă de lichide) un calcul este dislocat din loja sa, deplasîndu-se cu jetul de urină,
excitînd receptorii ureterului şi provocînd spasmul acestora, se dezvoltă clinica colicii
renale. Bolnavul acuză dureri violente în zona lombară cu iradiere în căile urinare
inferioare, organele genitale externe şi partea medială a coapsei. Durerile au un
caracter colicativ, bolnavul devine foarte agitat, negăsindu-şi o poziţie antalgică. Poate
apărea macrohematuria, uneori voma.
Faţa pacientului este suferindă, cu cearcăne violacee ale pleoapelor. Limba este
saburală, umedă. Abdomenul de formă obişnuită participă la respiraţie. Tentativa de
palpare profundă poate declanşa un nou acces de durere. Caracteristic este semnul
Giordano (simptomul Pasternaţki), foarte pronunţat în partea afectată.
Asistenţa de urgenţă va include:
- calmarea bolnavului (prin explicaţii adecvate);
- repaus fizic;
- administrarea i/v a analgezicelor şi spasmoliticelor: sol. Baralgină 5 ml sau sol.
Spasmalgon, sol. No-Spa, sol. Atropină 0,1% 1 ml şi sol. Analgină 50% 2 ml.
Cînd calculul nu este prea mare şi are suprafaţă netedă, el se poate deplasa în
vezica urinară. Dacă însă calculii sînt coraliformi, accesele vor slăbi în intensitate, dar
nu vor dispărea.
Pacientul va fi spitalizat de urgenţă. în secţia de triaj bolnavului i se va face
radiografia panoramică sau examenul ultrasonor.
Tratamentul este chirurgical de urgenţă amînată dacă accesele nu se diminuează
sau apar semne ale blocajului ureterului, urmat de dezvoltarea hidro- nefrozei (pl.
color 15).
în cazul în care bolnavul are febră, leucocitoză şi VSH-ul accelerat, se vor
administra antibiotice cu spectru larg de acţiune.
Notă:
Aplicarea termoforului, precum şi băile calde sînt binevenite dacă lipseşte hematu-
ria şi febra.
150
P a t o lo g iile
151
Balanopostita
Definiţie: Procesul supurativ acut localizat în şanţul foiţelor pre- puţiale ale penisului
se numeşte balanopostita.
Semne clinice caracteristice: dureri permanente, evolutive ca intensitate, care se
acutizează în timpul micţiei. în faze avansate apare retenţia acută de urină.
La investigaţie: glandul penisului este mărit în volum, foarte dureros la palpare,
poate fi prezentă hiperemia, edemul şi hipertermia locală. Bolnavul va fi dirijat de
urgenţă la un cabinet urologic sau la o secţie de triere, unde, după premedicaţie, se va
Chirurgie specială
recurge la tratament conservator:

- toaletă intimă cu sol. Furacilină caldă
- după premedicaţie;
- uscarea tegumentelor;
- cu ajutorul unei pense hemostatice tip
„moskit" curbă, medicul urolog va desface
foarte blînd foiţele prepuţiale pînă la fundul
şanţului pe tot perimetrul;
- se denudează glandul penisului;
- se face o toaletă minuţioasă cu sol. Furacilină pentru a înlătura colecţia de puroi;
- se usucă prin tamponări blînde;
- se badijonează cu emulsie de Sintomicină 5%;
- se trag tegumentele spre exterior acoperind glandul penisului.
La domiciliu, se recomandă 3-4 băi cu infuzie de muşeţel, urmate de denudarea
glandului penisului, spălarea cu sol. Furacilină, badijonarea cu emulsie de Sintomicină
şi acoperirea glandului penisului prin deplasarea tegumentelor spre periferie.
Adenomul de prostată
Definiţie: Tumoarea benignă ce are la bază dezvoltarea excesivă a
ţesutului conjunctiv ori glandular, limitată de capsula prostatei, ^^^^^ se nume?te adenom de
prostată.
Comprimarea uretrei de adenomul în dezvoltare este însoţită de dereglări
de micţie, stază de urină, infectare, dilatări de uretere şi bazinet cu afectarea funcţiei
renale. Periodic are loc eliminarea unei cantităţi mari de urină cu densitate relativ
scăzută. Creşte cantitatea de uree în sînge. Bolnavul acuză slăbiciuni, senzaţie de
uscăciune în gură, sete pronunţată, greaţă, vomă. în vezică se acumulează pînă la 1
litru de urină. Boala este caracteristică pentru vîrsta înaintată şi poate provoca
dezvoltarea cistitei şi a pielonefritei.
152
în faza iniţială micţiunile sînt frecvente, cu golirea completă a vezicii urinare în 2-
3 reprize. Sînt caracteristice tenesmele nocturne şi retenţiile de urină. în dinamică,
deşi se măreşte cantitatea de urină reziduală, aceasta se elimină în picături.
Diagnosticul se stabileşte în baza depistării prin cateterizare a unei cantităţi mari
de urină, prin tuşeu rectal şi prin ultrasonografie intrarectală. Avînd în vedere că
P a t o lo g iile
adenomul de prostată este o stare precanceroasă, este obligatorie puncţia cu biopsie.

Asistenţa de urgenţă în retenţia acută de urină:
- se va efectua sondajul vezical cu un cateter elastic care se lasă în vezica urinară
(cateterul metalic poate fi folosit doar de medic);
- dacă nu se reuşeşte cateterizarea, este indicată puncţia suprapubiană a vezicii
urinare (des. 171; pl. color 15);
- se vor pregăti materialele necesare pentru dezinfectarea nivelului abordat şi
pentru anesteziere prin infiltraţie;
- acul pentru puncţie trebuie să fie de diametru mare şi o sondă fină ce poate fi
introdusă prin ac;
- se efectuează puncţia suprapubiană, la apariţia urinei acul este blocat cu policele
mîinii stingi, fixîndu-1 între degetele arătător şi mediu;
- se introduce prin ac sonda pregătită (15-20 cm) în funcţie de constituţia
bolnavului;
- acul se înlătură fixînd sonda;
- la baza sondei, după dezinfectarea tegumentelor, se aplică un pansament aseptic
sub formă de pantalonaşi, fixat cu leucoplast;
- tubul va fi fixat de tegumente cu leucoplast;
- capătul extern al tubului, după eliminarea urinei, se va lega cu fir de mătase;
- bolnavul va fi spitalizat de urgenţă.
Tratamentul este chirurgical în 1-2 etape.
/ Reţineţi!
® în faze nonoperatorii, se va interveni chirurgical paliativ, aplicînd drenarea continuă
superpubiană (epicistostomia).
îngrijiri postoperatorii: golirea periodică a colectorului de urină, dezinfectarea şi

fixarea lui. Se apreciază cantitatea urinei şi caracterul ei. Tegumentele se
dezinfectează cu sol. Furacilină, se badijonează cu sol. Alcool 70% şi se
a p lic ă p a n s a m e n t s te ril s u b fo rm ă d e p a n ta lo n a ş i, fix a t c u le u c o p la s t. A s is te n tu l
medical ia t° corpului, Ps, TA, respiraţia, efectuează măsurile de prevenire a
pneumoniei de stază şi a escarelor.
8.2. TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI UROEXCRETOR
Traumatismele renale
Ca orice traumatisme, cele renale se împart în două categorii: traumatisme închise

şi traumatisme deschise.
Traumatismele renale închise sînt consecinţa unor lovituri directe, căderi pe spate,
accidente etc. în funcţie de gravitatea traumei, deosebim:
a) Contuzii renale: accidentatul acuză dureri moderate, involutive la nivelul Lj-L,,
care pot fi însoţite de macrohematurie. Semnul Giordano (Pasternaţki)
153 este pozitiv.
Chirurgie specială
b) Hematom subcapsular: se dezvoltă ca urmare a lezării subcapsulare a

parenchimului renal. Hematomul în creştere este însoţit de dureri permanente
evolutive. Pot apărea greaţă, vomă, temperatura corpului mărită. Simptomul Giordano
(Pasternaţki) - pronunţat. La persoanele suple poate fi palpat rinichiul mărit în volum,
dureros.
c) Traumatismul parenchimului renal cu lezarea integrităţii capsulei. Sîngele şi
urina se revarsă şi infiltrează ţesuturile perinefrale. Durerile sînt permanente, evolutive
în intensitate, însoţite de creşterea temperaturii corpului, greaţă şi vomă repetată.
Simptomul Giordano (Pasternaţki) - foarte pronunţat.
- punga cu gheaţă sau comprese reci local;
- sol. Etamsilat 12,5% 2 ml cu 10 ml ser fiziologic i/v;
- accidentatul va fi transportat pe brancardă rigidă (dură) sau scut, în decubit
dorsal;
- în lipsa scutului, bolnavul va fi întors de 2-3 persoane în decubit ventral: sub
nivelul claviculelor se va pune un sul; fruntea va fi susţinută de un suport improvizat.
Precizarea diagnosticului. Cea mai concludentă metodă este urografia
excretoare. în primul rînd, se va face proba la substanţa de contrast folosită (urografin,
urotrast ş.a.), administrînd 1 ml soluţie de contrast cu ser fiziologic i/v. Bolnavul este
supravegheat 30 min. în absenţa semnelor de reacţie alergică, se introduce doza
indicată de medic. Cîteva radiografii făcute în serie la 10 - 20 - 30 min. vor evidenţia
caracterul traumei.
Concluzii:
a) conturul bine determinat al rinichiului afectat, mărit în volum, indică o contuzie
renală. Tratamentul va fi conservator: hemostatice, antibiotice cu spectru larg de
acţiune şi caracter urotopic, desensibilizante, vitamine etc.;
154
P a t o lo g iile
155
b) dacă se depistează o colecţie de substanţă de contrast subcapsular sau aceasta
P a t o lo g iile
infiltrează ţesuturile perinefrale formînd un depozit suplimentar, care indică hematom

subcapsular sau ruperea capsulei, tratamentul va fi chirurgical de urgenţă.
\
Volumul intervenţiei chirurgicale se decide în timpul acesteia. Se înlătură, de \
regulă, doar ţesuturile devitalizate şi numai în cazuri extreme de zdrobire totală, avînd \
certitudinea că rinichiul nu va mai funcţiona, se efectuează nefrectomia.
\
Tratamentul medical include:
- două antibiotice cu spectru larg de acţiune;
- chimioterapice specifice: Palin, Nevigraman, 5-NOK, Urotractin;
- acid ascorbic şi vitaminele grupei B;
- sol. Etamzilat 12,5% 1-2 ml cu ser fiziologic 10 ml i/v;
- sol. clorură de Calciu i/v;
- sol. Vikasol la necesitate, dar nu mai mult de 3 zile cu un examen de control
obligatoriu al coagulabilităţii sîngelui;
- desensibilizante;
- cardiotonice (la necesitate);
- terapia de dezintoxicare (la necesitate);
- transfuzii de masă eritrocitară, plasmă, albumină, conform indicaţiilor bine
argumentate;
- cateter continuu în vezica urinară;
- monitorizarea funcţiilor SNC, cardiovascular, respirator, excretor, pentru a
depista la timp eventualele complicaţii şi a interveni în vederea combaterii lor.
Traumatismele deschise ale rinichilor se manifestă prin prezenţa plăgii în regiunea
lombară cu miros de urină, care apare foarte repede după traumatizare şi denotă o
traumă renală deschisă.
La măsurile de urgenţă descrise anterior se vor adăuga aplicarea unui pansament
aseptic şi administrarea remediilor hemostatice. în cazul apariţiei semnelor de şoc, cît
mai urgent se vor lua măsuri antişoc.
Tratamentul şi îngrijirile sînt identice celor descrise mai sus.
Traumatismele vezicii urinare

în funcţie de nivelul întreruperii integrităţii vezicii urinare, deosebim:
a) traumatismul intraperitoneal: urina se revarsă în cavitatea abdominală
provocînd dezvoltarea peritonitei urinare difuze. Starea pacientului se agravează
continuu.
Semnele clinice caracteristice: dureri permanente, evolutive în partea inferioară a
abdomenului, greaţă, vomă, temperatura corpului în creştere. Te
156
gumentele capătă o nuanţă pămîntie, ochii afundaţi în orbite cu cearcăne, limba
este saburală, uscată, pulsul accelerat, valorile TA stabile.
Abdomenul retractat, nu participă la actul de respiraţie. La palpare muşchii
abdominali sînt încordaţi, durerile se acutizează, este prezent simptomul Şciotkin-
Blumberg.
Tactica a.m. în perioada prespitalicească - vezi tema Abdomenul acut. Se pot
P a t o lo g iile
administra cardiotonice, oxigen umezit prin sonda nazală, infuzii i/v cu substituenţi ai
sîngelui şi dezintoxicante. Se recomandă introducerea sondei gastrice continue,
precum şi a cateterului continuu în vezica urinară. Din cateter se va elimina puţină
urină cu caracter hemoragie. Bolnavul, în poziţie semişezîndă, va fi transportat de
urgenţă la punctul traumatologie. Analiza sîngelui va indica leucocitoză şi VSH-ul
mărit.
Tratamentul - chirurgical de urgenţă în baza semnelor de abdomen acut.
b) Traumatismul extraperitoneal al vezicii urinare este urmat de infiltrarea
ţesuturilor laxe ale bazinului mic şi dezvoltarea flegmonului urinar.
Semne clinice caracteristice: dureri permanente, evolutive în profunzimea
bazinului mic, temperatura corpului în creştere, apare greaţa şi voma. Tegumentele
devin pămîntii, limba saburală, uscată, pulsul accelerat mic, valorile TA în limitele
normei, respiraţia frecventă, urină puţină, sangvinolentă. Abdomenul este intact.
- se introduce un cateter continuu în vezica urinară pentru evacuarea urinei;
- se aplică local punga cu gheaţă;
- se solicită ambulanţa;
- se administrează oxigen umezit prin sonda nazală;
- i/v - substituenţi ai sîngelui;
- transportarea se face de urgenţă, asigurînd poziţia antalgică ocupată de
accidentat, dat fiind că nu putem exclude fractura oaselor bazinului.
La punctul traumatologie se va efectua examenul radiologie.
în secţia cu paturi se face cistografia (des. 170) pentru a putea decide accesul
chirurgical optim.
Loja flegmonului urinar, după o toaletă minuţioasă, se va drena. Medicaţia
postoperatorie este identică cu cea în traumatismele intraperitoneale.
Des. 170. Cistografie.
157
Chirurgie specială
■KM
Traumatismele uretrei
Pot surveni în cazul loviturilor directe şi sînt caracteristice pentru copiii mici.
Accidentatul acuză dureri în timpul micţiei sau (cel mai frecvent) imposibilitatea de
a urina. Durerile în regiunea uretrei sînt permanente, evolutive. Local: tumefiere,
echimoze, iar în uretră poate fi observat un cheag mic de sînge, vezica urinară poate
fi palpată mai sus de simfiză.
1. Este absolut contraindicată tentativa de cateterizare a vezicii urinare.
2. Dacă vezica urinară este suprasolicitată, iar spitalizarea de urgenţă a bol-
navului este imposibilă, se va recurge la puncţia suprapubiană (des. 171; pl. color
15) (vezi asistenţa de urgenţă în Adenomul de prostată).
3. Transportarea de urgenţă a accidentatului într-o
instituţie medico-sanitară specializată.
4. La punctul traumatologie se va face în mod
obligatoriu radiografia oaselor bazinului.
5. Prin drenul lăsat în puncţie se va introduce
soluţie de Sergozină, pacientul, fiind în poziţie
ortostatică, va încerca să urineze. Se va repeta
radiografia, de data aceasta pentru a depista nivelul
întreruperii continuităţii uretrei. Des. 171. Puncţia vezicii urinare.
Tratamentul este chirurgical de urgenţă cu
restabilirea integrităţii uretrei pe un cateter introdus sub control vizual.
Medicatia va fi identică celei din traumatismul vezicii urinare: >
- Se va urmări cantitatea şi caracterul eliminărilor.
- Periodic se va efectua lavajul vezicii urinare cu soluţie de Furacilină sterilă.
- Se va efectua sistematic toaleta intimă.
/ Reţineţi!
M Pentru a nu diminua funcţia musculaturii vezicii urinare, cateterul se va pensa periodic.
1. Care este diferenţa dintre nefrolitiază şi colica renală?

2. De ce în colica renală poate apărea macrohematuria?
3. Care este deosebirea dintre contuzia renală şi ruperea parenchimului renal?
4. Care pot fi consecinţele la traumatizarea vezicii urinare?
5. De ce în traumatismele uretrei este absolut contraindicată cateterizarea?
6. în ce caz este indicată puncţia suprapubiană a vezicii urinare?
7. Numiţi cauzele retenţiei acute de urină şi tactica a.m. Argumentaţi.
158
P a t o lo g iile
159
9. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE
Traumatismele vertebromedulare se referă la cele mai grave tipuri de leziuni ale

aparatului locomotor şi reprezintă circa 1% din totalul traumatismelor.
Coloana vertebrală este situată pe linia mediană a părţii posterioare a trunchiului şi
reprezintă elementul central al staticii corpului. Ea este constituită dintr-un complex
osteomuscular şi ligamentar ce cuprinde 34 de vertebre: 7 - cervicale, 12 - toracale, 5 -
lombare, 5 - sacrale (unite într-un singur os), 4 sau 5 - coccigiene (rudimentare) şi 24
de discuri intervertebrale.
Deşi vertebrele fiecărei regiuni au o serie de particularităţi prin care se
diferenţiază, fiecare vertebră este alcătuită din două componente: corpul vertebral şi
arcul vertebral, ce delimitează orificiul vertebral. Aceste două componente prin
suprapunere cu cele adiacente formează canalul rahidian (vertebral) ce conţine şi
protejază măduva spinării şi rădăcinile nervilor spinali.
Măduva spinării se prezintă sub forma unui cilindru de substanţă nervoasă, turtit
antero-posterior cu o lungime de 42-45 cm şi care se termină la nivelul discului
intervertebral L;-L2.
Etiologia. Principalele cauze ale traumatismelor vertebromedulare sînt:
- accidentele de trafic;
- căderile de la înălţime (precipitaţii) cu impact în vertex - plonjonul în apă, în
bazine superficiale; precipitaţii cu impact pe fese sau în picioare;
- agresiunile;
- accidentele de muncă;
- accidentele de sport.
Clasificarea. în funcţie de modul de acţiune a forţei mecanice traumatismele
vertebromedulare pot fi: directe sau indirecte.
în funcţie de starea tegumentului la nivelul leziunii, traumatismele pot fi închise
(cele mai frecvente) şi deschise (ca urmare a traumatismelor prin armă de foc sau arme
albe).
Traumatismele vertebromedulare pot fi:
- fără lezarea măduvei spinării;
- cu lezarea măduvei spinării.
în funcţie de localizare, se disting traumatisme ale coloanei: cervicale, toracale,
lombare, ale osului sacru şi osului coccis.
9.1. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE ÎNCHISE
Sînt reprezentate de:
- contuzia coloanei vertebrale;
- entorse;
- subluxaţii şi luxaţii
- fracturi.
Se întîlnesc şi diferite combinaţii de leziuni: fracturi-luxaţii, fracturi ale corpului
vertebrei, ale arcului sau ale apofizelor vertebrale.
160
Contuziile ţesuturilor moi şi entorsele ligamentare
Semnele clinice caracteristice sînt: dureri locale care se acutizează la mişcări de
flexie, extensie şi rotaţie. Local se pot depista tumefiere şi echimoze dureroase la
palpare. Diagnosticul se stabileşte în baza examenului imagistic.
Se recomandă: punga cu gheaţă/comprese reci în primele 24 de ore, după care
prişniţe calde şi şedinţe fizioterapeutice.
Subluxaţia vertebrei a ll-a cervicale (C2)

T r a u m a t is m e le v e r t e b r o m e d u la r e
Traumatismul poate surveni ca rezultat al ridicării copilului de cap, la acrobaţi,

sărituri în apă de la înălţime, întoarcerea bruscă a capului sau în timpul dormitului pe o
pernă înaltă.
Principala cauză este dezvoltarea insuficientă a apofizei odontoide a vertebrei C2.
Bolnavul prezintă o poziţie forţată a capului care este aplecat spre umăr, faţa este
întoarsă în partea opusă şi bărbia este puţin ridicată. Nu poate efectua mişcări active
giratorii (de rotaţie) ori flexie - distensie.
t Atenţie!
Este categoric interzisă orice tentativă de corecţie manuală a poziţiei capului,
deoarece există pericolul luxaţiei urmate de compresiune medulară şi decesul
bolnavului.
Asistenţa de urgenţă. Se va improviza un guler înalt şi voluminos dintr-un

prosop flauşat, o eşarfă mare sau din vată - tifon (des. 172 a) ori se va utiliza un guler
standard de imobilizare - orteza cervicală (des. 172 b). Bolnavul va fi transportat de
urgenţă la punctul traumatologie. Transportarea se va efectua în decubit dorsal pe scut,
utilizînd un suport improvizat care sprijină capul sau capul va fi situat în afundătura
unei perne cu modelare pentru gît şi cap. Diagnosticul se confirmă radiologie în 2
planuri.
161
Chirurgie specială
Des. 172. Imobilizarea regiunii cervicale: a) guler din vată şi tifon; b) gulerul Schanz; c) guler standard.
Tratamentul va fi conservator (ortopedic) în condiţii spitaliceşti. Patului i se va

da o poziţie declivă cu extremitatea cefalică mai ridicată. Sub saltea se va pune un
scut. Bolnavului i se va aplica ansa Glison, care se fixează de ramele Braun cu
scripete şi greutăţi. Nu se foloseşte perna. Se consideră că în timpul somnului are loc
relaxarea musculaturii. Bolnavul, sub acţiunea greutăţii corpului, va aluneca,
contribuind la reducerea luxaţiei. După reducere, se aplică gulerul Schanz pentru 4-5
zile sau gulerul ghipsat. Sînt recomandate exerciţii de întărire a musculaturii cervicale
şi somnul fară pernă.
Traumatismele coloanei vertebrale fără lezarea măduvei spinării

Sînt localizate, de regulă, în segmentele cervical şi lombar (cele mai mobile).
Simptomatologia depinde de localizarea şi de caracterul fracturii. Se disting
fracturi ale: corpului vertebral, arcului vertebral sau apofizei vertebrale. Manifestările
clinice sînt reprezentate de dureri la nivelul coloanei vertebrale interesate. Mişcările de
flexie, extensie şi rotaţie sînt imposibile. în unele cazuri traumatizaţii se menţin cu
greu în poziţie verticală şi nu se pot deplasa de sine stătător.
Modificările locale depind de caracterul traumatismului şi numărul de vertebre
lezate.
în cazul traumatismului indirect cu comprimarea (tasarea) corpului unei vertebre,
vizual nu se depistează modificări, doar la palpare şi percuţie durerile se acutizează
brusc.
Dacă sînt comprimate 2-3 corpuri vertebrale, apare o ghibozitate dureroasă la
palpare. în cazul în care acţiunea forţei mecanice este directă, suferă arcul vertebral şi
apofizele. Local se atestă tumefiere şi echimoze. Fracturile vertebrelor pot fi însoţite şi
de subluxaţii sau luxaţii.
162
163
Dacă este interesată coloana cervicală, se instalează o poziţie caracteristică - are
loc înclinarea capului şi rotirea lui, încordarea musculară care determină limitarea
mobilităţii.
Asistenţa de urgenţă
Există pericolul ca prin manevrele de prim ajutor sau în timpul transportării
traumatismul coloanei vertebrale fară lezarea măduvei spinării să se transforme într-
un traumatism cu lezarea măduvei spinării. Din acest motiv, la locul accidentului se
vor respecta următorii paşi algoritmici:
- Se va evita orice tentativă de a ridica accidentatul şi mişcările pasive în regiunea
cervicală.
- Examinarea accidentatului se va face în poziţia în care a fost găsit.
- Se va asigura permeabilitatea căilor aeriene, funcţia respiratorie, circulatorie.
- Se va aprecia gradul de afectare neurologică şi se va realiza imobilizarea
coloanei vertebrale în funcţie de segmentul vertebral interesat.
- Regiunea cervicală se va imobiliza obligatoriu cu gulerul standard (orteza
cervicală), gulerul Schanz, guler improvizat (des. 172 a, b, c) ori săculeţe cu nisip.
- Se va suprima sindromul algic prin administrarea sol. Analgină 50% - 2 ml şi
sol. Dimedrol 1% - 1 ml sau sol. Ketanov, Togesic. La indicaţia medicului se va
administra: Tramadol, Promedol.
- Ridicarea de la sol se va face sincron de 3-4 persoane, iar o altă persoană va
împinge targa rigidă sub accidentat.
- Se va fixa accidentatul de targă cu 3-4 benzi circulare (des. 173) şi se va
transporta de urgenţă la punctul traumatologie.
Diagnosticul se va stabili în baza explorării radiologice în 2-3 planuri. Se va solicita
consultaţia neurochirurgului.
Tratamentul depinde de ca- Des./73. Imobilizarea de transport.
racterul şi nivelul fracturii şi poate fi conservator sau chirurgical. Fracturile coloanei
vertebrale se tratează conservator prin repoziţia treptată a fracturii. în fracturi ale
coloanei cervicale şi ale vertebrelor toracale superioare se aplică extensia în ansa
Glisson timp de 2-3 săptămîni, ridicînd partea cefalică a patului cu 40-50 cm. După
extensie se aplică gulerul ghipsat (sau corsetul ghipsat toracocervical (des 175 a) timp
de 1,5-2 luni.
în fracturi localizate la nivelul vertebrelor inferioare toracale T / 2 şi vertebrelor
lombare bolnavul va fi poziţionat pe pat
cu scut, iar la nivelul regiunii lezate
(toracală/lombară) se vor aplica vălătucuri
sau săculeţe cu ni
164
sip, pentru a da coloanei o poziţie reclinabilă, favorabilă procesului de vindecare.
Reclinarea poate fi efectuată şi cu ajutorul reclinatoarelor speciale (des. 174)
amplasate la nivelul defor- maţiei, a căror înălţime se măreşte treptat, o dată la 2-3
zile, pînă se ajunge la înălţimea optimă.După 5-6 săptămîni bolnavului i se va permite
să facă unele mişcări, strict dozate, sub supravegherea medicului, ţinîndu-se cont că
vindecarea este de durată. După 2-3 luni i se aplică un corset ghipsat (des. 175 b, c).
Pentru a preveni consecinţele tardive (rigiditatea musculară, atrofierea musculară
etc.), se recomandă efectuarea exerciţiilor curative pentru membre începînd cu a 3-a
săptămînă, în următoarele săptămîni se trece la mişcări ale trunchiului, intensificîn-
du-le treptat în volum şi efort.
Tratamentul chirurgical este determinat strict individual şi constă,
de regulă, în fixarea segmentelor fracturate cu plăci metalice inoxidabile
(metalo- osteosinteză). Avantajul este că pacientul se poate mişca după
3-4 săptămîni fără imobilizare externă. în cazul compresiunii măduvei
spinării de către fragmentele osoase, se efectuează laminectomia de Des. 174. Reclinarea coloanei vertebrale.
decompresie.

spinării
Traumatismele coloanei vertebrale cu lezarea măduvei spinării sînt dintre

cele mai grave leziuni şi necesită un tratament intensiv. Lezarea măduvei
spinării are loc în fracturi, luxaţii, implicînd în proces meningele şi rădăcinile
nervoase.
Simptomele neurologice depind de nivelul şi caracterul traumatismului ver-
tebromedular care poate fi însoţit de: comprimarea măduvei spinării, întreru- a b c
perea parţială sau totală a continuităţii ei, cu pareze sau paralizii, dereglarea Des. 175. Tipuri de corsete
ghipsate.
funcţiilor organelor bazinului mic, infectarea retrogradă a căilor urinare, dez-
voltarea escarelor de decubit, edeme ale membrelor şi atrofii musculare.
Lezarea măduvei spinării în regiunea cervicală superioară este urmată de:
- pareze sau paralizii ale membrelor superioare şi inferioare;
- lipsa sensibilităţii, cu excepţia feţei.
165
Traumatismele
vertebromedulare
Traumatizarea la nivelul cervical inferior şi toracal superior se caracterizează prin:

- pareze sau paralizii ale membrelor superioare şi inferioare;
- afectarea de acelaşi ordin a musculaturii trunchiului şi a membrelor inferioare;
- complicaţii pulmonare (bronhopneumonii);
- dereglarea funcţiilor organelor bazinului mic: tulburări sfinctiriene, urmate de
Chirurgie specială
retenţie acută de urină (glob vezical) şi tulburări de trazit intestinal (ocluzie intestinală
dinamică);
- tulburări trofice (escare pe zonele de decubit).
Tratamentul urmăreşte prevenirea traumatismelor suplimentare ale mă- duvei
spinării prin eschile osoase. De aici rezultă şi necesitatea unei imobilizări perfecte a
coloanei vertebrale. Se indică terapia de deshidratare, sol. Prozerină în injecţii, sol.
Dibazol, vitaminele: C, Bj, B6, B12, proceduri fizioterapeutice precum electroforeza cu
soluţie de Kaliu, ce contribuie la accelerarea procesului de revitalizare a măduvei
spinării, acupunctura, electrostimularea.
îngrijirea bolnavilor cu traumatism vertebromedular. Pentru prevenirea stazei
bronhopulmonare, şi în consecinţă a pneumoniei, se vor efectua exerciţii de
gimnastică respiratorie, inhalaţii cu oxigen umezit şi antibiotice.
în ocluzii dinamice se vor efectua clisme hipertonice, masajul abdominal, se va
aplica tubul pentru evacuarea gazelor.
Pentru a preveni infectarea retrogradă (ascendentă) a căilor urinare, în vezica
urinară se va introduce o sondă de tip Foley pentru evacuarea continuă a urinei şi
lavajul vezicii urinare cu soluţie sterilă de Furacilină 1:5000 de două ori în 24 de ore
sau se va efectua puncţia superpubiană a vezicii urinare (des. 171) cu introducerea
unui cateter de elastic.
Este obligatorie evacuarea conţinutului intestinal o dată la 24 de ore prin clistere
înalte.
Se va efectua profilaxia escarelor.
în incontinenţă de urină se va antrena musculatura perineală, întrerupînd jetul de
urină de 5-6 ori pentru 4-6 secunde.
1. Descrieţi trauma vertebromedulară.

2. Care sînt semnele de diferenţiere între traumatismele vertebrelor şi traumatismele
vertebromedulare?
3. Profilaxia căror complicaţii se impune în leziunile măduvei spinării?
4. Cum pregătiţi un pat pentru subluxaţia vertebrei C2?
5. Cum îngrijiţi un bolnav cu traumatism vertebromedular?
166
167
10. TRAUMATISMELE OASELOR BAZINULUI
Centura pelviană care formează bazinul este alcătuită din osul iliac, osul
ischiatic, osul pubis, osul sacru şi coccis.
Aceste oase, încheiate între ele foarte intim, adăpostesc organe importante:
vezica urinară, uretra, intestinul gros, uterul, ovarele etc. De regulă, bazinul este
foarte rezistent la traumatisme. Cu toate acestea ele alcătuiesc 5-15% din numărul
total de traumatisme şi se referă la traumatismele extrem de grave ale aparatului
locomotor. Sînt intîlnite mai frecvent la bărbaţi între 25 şi 50 de ani.
Traumatismele oaselor bazinului apar, cel mai frecvent, ca urmare a com-
presiunii bazinului în direcţia anterioposterioară sau oblică în caz de: accidente de
circulaţie; precipitaţii (căderi de la înălţime); prăbuşiri miniere; fracturi prin armă
de foc; căderi pe trohanter.
în cazul fracturilor izolate, fiecare al treilea traumatizat este în stare de şoc, iar
cei cu fracturi multiple sînt în stare de şoc din cauza zonelor neurogene interesate şi
hemoragiilor masive intratisulare sau externe.
Traumatismele deschise, îndeosebi cele prin armă de foc, din cauza stratului
masiv de muşchi şi a ţesutului celuloadipos favorizează dezvoltarea
infecţiei, inclusiv a celei anaerobe.
Fracturile oaselor bazinului (des. 176) pot fi:
- fără întreruperea integrităţii inelului pelvin (1-8);
- cu întreruperea integrităţii inelului pelvin (9, 10).
în funcţie de localizare se disting:
- fracturi ale cristei şi aripei osului iliac, ischionului, sacrului,
coccisului;
- fracturi la nivelul inelului pelvian cu sau fară deformarea acestuia;
- fractura dublă cu traiect vertical - Mal- gaigne;
- fractura cotiloidului, însoţită de luxaţia centrală a femurului.
404
V' v U -4. i . j . .i t .i j .I ! Des. 176. Fracturile oaselor

bazinului: fără întreruperea
integrităţii inelului pelvin (1-8) şi cu
întreruperea integrităţii acestuia
(9,10).
Fracturile complexe (cu traumatizarea organelor pelviene, hemoragii masive) sînt
însoţite de şoc traumatic - un pericol iminent pentru viaţa accidentatului. Examinarea
se va efectua rapid, blînd, îndeosebi parametrii funcţionali ai organelor şi sistemelor
de importanţă vitală: starea de conştienţă, respiraţia, pulsul, TA, aspectul pupilelor,
tegumentele, mişcările şi sensibilitatea.
Simptomatologia
T r a u m a t is m e le o a s e lo r b a z in u lu i
Traumatizatul, de regulă, se află în decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate

în articulaţiile genunchilor şi coxofemurale, cu o mică rotaţie externă - poziţia
broaştei (des. 177). Trauma simfizei este însoţită de diastază. în fracturile oaselor
bazinului (în funcţie de localizare şi caracter) traumatizatul nu poate ridica membrul
pelvin pe partea lezată - semnul călcîiului lipit, nu se poate aşeza, mişca.
Traumatizatul acuză dureri marcate, ce pot genera şocul traumatic. La o palpare
blîndă se va determina locul acutizării durerilor.
în caz de hemoragii retroperitoneale se dezvoltă
pareza intestinală, cu dureri la palpare, fapt ce ne poate
duce la gîndul unui „abdomen acut". Pulsul este
accelerat, slab, valorile TA în prăbuşire, numărul
eritrocitelor şi VSH-ul scăzut.
Asistenţa medicală prespitalicească va include:
- suprimarea durerilor şi asigurarea unei linii
venoase sigure cu sol. Poliglu- cină sau sol. NaCl
Des. 177. Poziţia „broaştei" în
0,85%; fractura oaselor bazinului.
- cateterizarea vezicii urinare/puncţia
suprapubiană (în trauma uretrei), în cazul în care vezica
urinară este suprasolicitată;
- transportarea traumatizatului se va efectua pe o targă rigidă (ori pe o foaie netedă
de uşă) într-o instituţie medico-sanitară specializată, respectînd poziţia antalgică, cu
un vălătuc sub genunchi (des. 178).
Diagnosticul. Se va evalua în mod obligatoriu starea spaţiului Douglas, prin tuşeu
rectal, care poate indica o hemoragie intraabdominală, impunînd
Des. 178. Transportarea traumatizatului cu fractură a

oaselor bazinului.
169
Chirurgie specială
puncţia. Se va efectua examenul imagistic în două-trei planuri, în baza căruia se va

stabili caracterul şi localizarea fracturii.
La necesitate se va efectua cistografia (des. 179), pentru a exclude trauma vezicii
urinare.
Tratamentul
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. Tratamentul conservator
va include în mod obligatoriu:
- transferarea accidentatului pe un pat funcţional respectînd poziţia antalgică;
- deşocarea accidentatului va ţine de indicaţiile medicului, la necesitate se va
administra 02 umezit şi i/v substituenţi ai sîngelui (vezi subiectul Infuzii şi transfuzii);
- îndeplinirea minuţioasă a indicaţiilor medicului traumatolog;
- profilaxia complicaţiilor posibile (vezi îngrijirea bolnavilor în capitolul
Traumatismele vertebromedulare).
în diastaza oaselor simfizei, bazinul accidentatului va fi
suspendat într-un hamac (des. 180). Des. 179. Cistografie.
Cazurile ce nu pot fi tratate conservator şi cele însoţite de
hemoragii şi leziuni ale organelor pelviene se vor rezolva
doar pe cale chirurgicală. 0es. .
780 Imobilizarea
bazinului în hamac.
1. Ce tipuri de traumatisme ale bazinului cunoaşteţi?

2. Care organe pot fi lezate în caz de fracturi ale oaselor bazinului?
3. Argumentaţi deosebirea dintre noţiunile anurie şi retenţie acută de urină?
2. De ce aveţi nevoie pentru puncţia suprapubiană a vezicii urinare?
3. Dacă fractura dublă este bilaterală, ce poziţie trebuie creată bolnavului?
170
T r a u m a t is m e le o a s e lo r b a z in u lu i
171
11. TRAUMATISMELE MEMBRELOR
în capitolul de faţă vom prezenta principalele tipuri de luxaţii şi fracturi ale

membrelor.
11.1. LUXATIILE MEMBRELOR

»
Luxaţiile membrelor superioare

Cele mai frecvente tipuri de luxaţii sînt: luxaţia scapulohumerală (a umărului);
luxaţia cotului şi luxaţia policelui.
Luxaţia scapulohumerală (des. 181).H Particularităţile anatomice ale articulaţiei
şi marea ei mobilitate fac ca luxaţia scapulohumerală să fie cea mai frecventă.
Be obicei, capul osului humeral se deplasează înaintea cavităţii glenoide, producîndu-
se luxaţia anterioară a umărului (90% din cazuri) şi mult mai rar deplasarea se poate
face în sus - luxaţie superioară, în jos - luxaţie inferioară şi înapoi - luxaţie
posterioară.
Manifestările clinice
Traumatizatul acuză dureri în articulaţia umărului, mişcările active în articulaţie
lipsesc, iar cele pasive sînt limitate. La inspecţie se observă modificarea reliefului
umărului (deformare „în epolet"), membrul se prezintă mai scurt sau mai lung decît
celălalt. La palpare putem identifica capul humerusului în locuri
necaracteristice.
Luxaţia umărului poate da complicaţii imediate: smulgerea marii
tube- rozităţi, fractura colului anatomic sau chirurgical al
humerusului, compresiuni vasculare şi nervoase sau complicaţii
tardive: osteoame periarticulare (din cauza reducerii brutale) şi
recidive.
Asistenţa de urgenţă constă în suprimarea sindromului algic,
imobilizarea membrului superior cu o basma, eşarfa sau pansament Des. 181. Luxaţia
tip Dessault şi transportarea accidentatului la o instituţie sanitară subclaviculară
scapulohumerală.
specializată.
Examenul imagistic este obligatoriu, pentru a preciza situaţia
capului humeral, varietatea de luxaţie şi existenţa eventuală a unor complicaţii.
Tratamentul constă în reducerea cît mai precoce a luxaţiei, sub anestezie loco-
regională sau generală, prin unul din procedee: Kocher, Gjanelidze etc.
172
Procedeul Kocher se realizează în 4 timpi. Se aplică de către două persoane, dintre
care reducătorul este medicul. Este indicat la persoanele robuste, cu luxaţii anterioare,
fară asocierea de fracturi de col umeral. Este contraindicat la persoanele în etate, la
cele cu osteoporoză (poate duce la eventuale fracturi de col umeral).
Timpul I. Chirurgul ţine cu o mînă treimea inferioară a antebraţului, iar cu cealaltă
prinde cotul, pe care-1 apropie de trunchi şi concomitent realizează o faţă de braţ.
Ajutorul fixează umărul luxat.
T r a u m a t is m e le m e m b r e lo r
Timpul II. Chirurgul răstoarnă lateral şi în afară braţul astfel încît antebraţul ia
contact direct cu masa de consultaţie, fiind plasat în poziţie frontală. în cursul acestui
timp, în care suprafaţa articulară a capului humeral se orientează anterior, se poate
uneori produce reducerea, tradusă printr-un zgomot sec.
Timpul III. Menţinîndu-se poziţia de extensie şi rotaţie externă a braţului,
antebraţul este dus traptat anterior şi median peste torace, cotul
plasîndu-se pe linia mediotoracică. Reducerea poate surveni în acest
timp, capul humeral plasîndu-se în poziţie diametral opusă cu ruptura
capsulară.
Timpul IV. Cotul fiind fixat pe linia mediotoracică, antebraţului i
se va imprima o mişcare bruscă de rotaţie anterointernă, astfel încît
mîna să ajungă la contact, prin faţa palmară, cu umărul sănătos. De
obicei în acest timp se produce cel mai frecvent reducerea luxaţiei.
Dacă reducerea nu se produce prin succesiunea acestor timpi, trebuie
reluată manopera cu răbdare şi insistenţă.
Procedeul Djanelidze
Bolnavul în decubit dorso-lateral cu braţal luxat atîrnînd în afara me-
sei. Poziţia prelungită 10-15 minute relaxează muşchii umărului. în
acest moment se flectează antebraţul în unghi drept pe braţ şi prin Des. 182. Tehnica Kocher de reducere a luxuţiei
apăsare se tracţionează umărul în abducţie. Reducerea se poate face cu scapulohumerale.
Des 183
bolnavul în ■- Procedeul
Djanelidze. poziţie şezînd cu braţul sprijinit pe coapsa operatorului.
173
Chirurgie specială
După reducerea luxaţiei se efectuează controlul imagistic şi imobilizarea în aparat

ghipsat a membrului toracic timp de 2 săptămîni.
în situaţia în care luxaţia nu poate fi redusă pe cale ortopedică, se va recurge la
reducere deschisă pe cale chirurgicală.
Luxaţia cotului. Există luxaţii care cuprind extremităţile proximale ale ambelor
oase ale antebraţului şi luxaţii izolate ale unui singur os - radial sau cubital.
Cele mai frecvente sînt luxaţiile posterioare care se produc în timpul unei căderi
pe mînă, antebraţul fiind în hiperflexie, şi mult mai rar se produc luxaţiile anterioare
(des. 44 a, b) (vezi capitolul Traumatisme, subiectul Luxaţiile).
Manifestările clinice. Accidentatul acuză dureri în regiunea cotului, impotenţă
funcţională totală. La inspecţie antebraţul se află într-un oarecare grad de flexie faţă
de braţ (130°-150°), antebraţul pare a fi mai scurt în raport cu cel opus, regiunea
cotului este tumefiată, deformată. Mişcarea de flexie-extensie este blocată aproape
complet, pe cînd mişcarea laterală este anormal de accentuată.
Printre complicaţiile imediate pot fi: fracturi ale extremităţilor humerusului, ale
oaselor antebraţului, smulgeri ale vîrfului olecranului, la fel pot fi lezate vasele şi
nervii ulnar şi radial.
Asistenţa de urgenţă - vezi subiectul Luxaţia scapulohumerală.
Tratamentul constă în reducerea luxaţiei, controlul imagistic al reducerii şi
imobilizarea în aparat ghipsat în flexie de 90° timp de minimum 2 săptămîni, iar în
cazuri complicate cu fracturi şi mai mult. Luxaţiile învechite şi luxaţiile- fracturi
necesită rezolvare chirurgicală.
Luxaţia policelui, de obicei, este posterioară şi se produce prin cădere violentă pe
vîrful degetului.
Policele se aşază în formă de „Z" cu a doua falangă flectată în unghi drept.
Manifestările clinice. Accidentatul acuză durere şi impotenţă funcţională. La
inspecţie se atestă police în „cocoş de puşcă" sau „cap de raţă". în palmă, în porţiunea
distală a regiunii tenare se observă şi se palpează capul metacarpului.
Tratamentul este ortopedic, constînd în reducerea luxaţiei prin tracţiune în axul
policelui şi imobilizarea în aparat ghipsat, timp de cel puţin 2 săptămîni.
Luxaţiile membrelor inferioare

9
Luxaţia coxofemurală. Este o consecinţă a unui traumatism violent capabil să

rupă capsula şi ligamentele şi să disloce capul osului femural din cavitatea cotiloidă.
Luxaţia traumatică coxofemurală se întîlneşte destul de rar.
în funcţie de direcţia în care a fost dislocat capul femural, se disting următoarele
varietăţi: luxaţie postero-superioară (iliacă); luxaţie postero-inferioară
174
Chirurgie specială
Des. 184. Luxaţie coxofemurală: a) iliacă; b) ischiatică; c) suprapubiană; d) obturatoare.
(ischiatică); luxaţie antero-superioară (pubiană); luxaţie antero-inferioară

(obturatoare).
Manifestările clinice. După accident traumatizatul acuză o durere marcată în
regiunea şoldului şi impotenţă funcţională totală a membrului inferior.
La inspecţie se observă deformaţia articulaţiei coxofemurale şi poziţia anormală a
membrului inferior caracteristică pentru fiecare tip de luxaţie:
- în luxaţia iliacă (postero-superioară) coapsa se află în abducţie şi rotaţie internă,
încît genunchiul, privind înăuntru, se sprijină pe cel sănătos, iar piciorul foarte rotat
înăuntru stă cu degetele pe faţa dorsală a celuilalt;
- în luxaţia ischiatică (postero-inferioară) atitudinea membrului inferior este în
abducţie foarte puternică şi rotaţie internă, cu coapsa în flexie de 90° pe bazin;
- în luxaţia pubiană (antero-superioară) membrul inferior se găseşte în uşoară
abducţie, rotaţie externă şi un oarecare grad de extensie a coapsei pe bazin. Scurtarea
reală poate fi de cîţiva centimetri. Capul femural poate fi simţit sub pubis, în schimb
marele trohanter dispare;
- în luxaţia obturatoare (antero-inferioară) coapsa este în puternică abducţie şi
rotaţie externă încît planul ei cu planul patului face un unghi aproape de 45°, membrul
inferior sprijinindu-se cu vîrful piciorului. Capul femural poate fi simţit uneori la tuşeu
rectal. Impotenţa funcţională este totală, iar durerile iau forma unei nevralgii
obturatoare.
Complicaţiile care pot surveni sînt: fracturi ale sprîncenei cotiloide, fracturi
subtrohanteriene, strivirea nervului sciatic, a nervului femural şi a vaselor.
Tratamentul constă în reducere sub anestezie generală şi repunerea capetelor
osoase prin deplasarea în sens invers producerii luxaţiei capului femural.
Pentru consolidarea aparatului capsulo-ligamentar, se imobilizează în aparat
ghipsat timp de 4-5 săptămîni.
11.2. FRACTURILE MEMBRELOR
Fractura se produce ca urmare a unui traumatism violent asupra osului sănătos sau
a unui traumatism de mai mică importanţă, care acţionează asupra unui os fragilizat
printr-o suferinţă anterioară (tumoră osoasă, TBC osoasă, osteoporoză, osteomielită
etc.).
Fracturile membrelor superioare

Vom face o scurtă descriere a fracturilor oaselor membrelor cu o incidenţă mai
frecventă şi a indicaţiilor terapeutice specifice acestor tipuri de fracturi.
Fracturile humerusului. Se produc prin traumatism direct sau în cădere pe mîna
întinsă.
175
în funcţie de sediu, se disting 3 tipuri de fracturi:
1.Fracturile extremităţii superioare sînt cele mai frecvente, avînd ca simptome
umărul uşor coborît şi mărit în volum; impotenţa funcţională marcată; radiografia (faţă
şi profil) precizează locul şi natura fracturii.
Adeseori, în aceste fracturi poate fi lezat pachetul vasculonervos axilar, ceea ce
poate produce tulburări de irigaţie sangvină sau paralizii ale membrului superior.
Asistenţa de urgenţă - vezi subiectul Fracturile.
Chirurgie specială
Tratamentul. Fracturile cu deplasare se reduc şi se imobilizează într-un aparat

ghipsat toracobrahial, cu braţul în abducţie. După reducerea fracturii, este obligatoriu
controlul imagistic.
2. Fracturile diafizei humerale sînt întotdeauna cu deplasarea segmentelor osoase,
din cauza maselor musculare antagoniste puternice care acţionează divergent pe
segmentele fracturate.
Tratamentul. Se practică reducerea ortopedică şi axarea fragmentelor, după care
se aplică un aparat ghipsat care cuprinde umărul, braţul şi cotul, acesta din urmă fiind
imobilizat flectat în unghi de 90°.
Fracturile cu deplasare impun de multe ori să fie tratate prin tracţie cu broşa
transosoasă sau se rezolvă pe cale chirurgicală, după care se imobilizează în aparat
ghipsat timp de 4-5 săptămîni.
3. Fracturile extremităţii inferioare sînt mult mai grave decît cele de diafiză sau de
col humeral pentru că interesează adeseori şi articulaţia cotului, creînd dereglări
funcţionale importante. Sînt frecvente la copii şi, fiind tratate incorect, pot duce la
invaliditate.
176
Tratamentul acestui tip de fracturi este de cele mai multe ori doar chirurgical,
completat cu un aparat ghipsat.
Fracturile antebraţului. Cel mai frecvent se întîlneşte fractura în loc tipic a
extremităţii inferioare a radiusului (des. 185). Apare la persoane în etate, cu
osteoporoză, prin cădere şi proptire în podul palmei. în acest tip de fractură, antebraţul
are un aspect caracteristic de „dos de furculiţă" sau fractura Pouteau-Colles (după nu-
mele autorilor care au descris-o). Nu sînt rare nici fracturile în celelalte segmente, care
interesează unul sau ambele oase ale antebraţului (radiusul şi cubitusul). Des 185 Fractura
osului
Asistenţa de urgenţă - vezi subiectul Fracturile. radial in loc tipic.
Tratamentul constă în reducere şi imobilizare în aparat ghipsat. Atela ghip- sată
se întinde de la vîrful degetelor pînă la treimea superioară a antebraţului.
Fracturile membrelor inferioare

Fracturile femurului. Se disting 3 tipuri de fracturi: de col femural (treimea
superioară), de diafiză (treimea medie) şi de treime inferioară.
1. Fractura de col femural este frecventă la persoanele în etate: căderi de la mică
înălţime, alunecare pe stradă sau chiar în casă. Deoarece la persoanele în etate
producerea căluşului osos, adică vindecarea, are loc mai greu, îngrijirea acestor
accidentaţi este mai dificilă şi complicaţiile mult mai frecvente. Din aceste
considerente este foarte importantă profilaxia producerii fracturilor.
Simptomatologie. Membrul inferior fracturat este mai scurt, stă în aducţie şi rotaţie
externă ireductibilă, colul femural fiind de obicei angrenat în trohan- terul mare în
care pătrunde. Bolnavul nu poate ridica membrul inferior de pe planul patului.
Diagnosticul se confirmă în baza examenului imagistic care se realizează în 2-3
planuri. Radiografia dă informaţii exacte asupra tipului fracturii şi situaţiei capului
femural, fapt important în procesul de tratament şi rezultatul acestuia.
Tratamentul se va aplica în funcţie de tipul fracturii. Intervenţia chirurgicală -
metaloosteosinteza se realizează cu un cui special (Kiintscher), care pătrunde prin
marele trohanter în capul femural şi are scopul de a menţine fragmentele osoase cap la
cap. După o perioadă relativ scurtă de imobilizare bolnavul poate să meargă cu cîrjele,
ceea ce îi oferă mari posibilităţi de recuperare.
2. Fracturile diafizei femurale. în acest tip de fracturi se produc deplasări mari ale
fragmentelor osoase, care obligă să se aplice pentru reducere o tracţie continuă cu
broşă transosoasă sau osteosinteză centromedulară.
177
3. Fracturile treimii inferioare se împart în fracturi: supracondiliene şi ale
condililor femurali:
- fracturile supracondiliene cu deplasare se reduc foarte greu;
- fracturile condililor femurali - linia de fractură intră în articulaţia ge-
nunchiului şi sînt însoţite de hemartroze ale genunchiului. Tratamentul acestor
fracturi este dificil şi necesită adeseori intervenţii chirurgicale urmate de
imobilizare în aparat ghipsat. Redoarea articulaţiei genunchiului este foarte
frecventă, iar remedierea ei greu de obţinut.
Fracturile rotulei apar prin traumatism direct. Dacă fractura este severă,
bolnavul nu poate efectua extensia gambei. Se poate observa şi palpa un şanţ
transversal, situat în mod obişnuit la jumătatea rotulei, care arată că fragmentele
osoase sînt distanţate unul de celălalt în sus şi în jos din cauza tracţiunii pe care o
exercită muşchiul cvadriceps. Ceva mai tîrziu apar complicaţii: hematomul şi
hemartroza genunchiului.
Tratamentul. Fracturile fără deplasare se tratează ortopedic, iar cele cu
deplasare se tratează operator prin efectuarea unui cerclaj al rotulei.
Fracturile gambei sînt foarte frecvente. Mecanismul traumei - lovituri directe sau
căderea pe picioare. Pot fi fracturi separate de tibie sau de peroneu şi fracturi
concomitente ale ambelor oase. Mai frecvent se întîlnesc fracturile ambelor oase
ale gambei. Deseori fracturile de tibie în regiunea diafizară sînt fracturi deschise.
Fracturile în treimea medie sînt, de obicei, oblice sau spiroide şi se reduc greu.
Tratamentul. Aceste fracturi deseori necesită tracţie continuă cu broşa
transosoasă, fixarea segmentelor osoase în aparatul Ilizarov sau tratament chi-
rurgical cu imobilizare ulterioară în aparat ghipsat.
Fracturile maleolare. Se întîlnesc frecvent. Se produc prin rotaţia gambei pe
piciorul fixat sau răsucirea externă sau internă a piciorului. Fracturile fără
deplasare se tratează ortopedic, iar cele cu deplasare a segmentelor osoase - pe cale
chirurgicală.
1. Ce varietăţi de luxaţii ale capului osului humeral cunoaşteţi?

2. Ce complicaţii poate da luxaţia scapulohumerală?
3. Ce varietăţi de luxaţii coxofemurale se disting?
4. Ce metode de tratament ale luxaţiilor cunoaşteţi?
5. Numiţi paşii algoritmici în acordarea asistenţei de urgenţă în cazul unei fracturi.
6. La ce contingent se produc mai frecvent şi în ce constă îngrijirea accidentaţilor
cu fractură de col femural?
413
12. ORTOPEDIA
Definiţie: Ortopedia este un compartiment al chirurgiei care studiază manifestările clinice,

diagnosticul, tratamentul şi profilaxia diformităţilor sistemului osteoarticular, apărute ca urmare a de-
fectelor congenitale sau traumatice.
Patologiile ortopedice pot fi congenitale sau dobîndite. în acest modul sînt expuse unele
patologii pe care le pot depista cadrele medicale cu studii medii, urmînd ca aceştia să recomande
pacienţilor consultaţia unui medic ortoped.
12.1. DIFORMITĂŢILE CUTIEI TORACICE

»
Se disting diformităţi în formă de: piept

în carenă (pectus carinatus) şi piept înfundat
(pectus excavatus).
Pieptul în carenă (de găină) se
caracterizează printr-o diformitate a
sternului cu proeminenţă anterioară a treimii
medii, mai mult sau mai puţin pronunţată în timp ce manubriul este încovoiat posterior, iar coastele se
află sub unghi ascuţit (des. 186). Cutia toracică are diametrul transversal micşorat, iar cel anterodorsal
este mărit. Această diformitate poate fi congenitală sau dobîndită, avînd caracter rahitic sau fiind o
consecinţă a condrodistrofiei. Se întîlneşte mai frecvent la băeţi. în aceste cazuri copiii suferă frecvent
de afecţiuni respiratorii. Aceşti copii necesită, în mod obligatoriu, consultaţia medicului ortoped-
Des 186 Piept in carenâ
pediatru pentru a determina tactica de tratament. ■ - -
Tratamentul conservator include: masaj, proceduri fizioterapeutice, gimnastică medicală de
corecţie cu mărirea amplitudinii de respiraţie, călirea organismului şi întărirea sistemului muscular.
Tratamentul chirurgical prevede operaţii plastice de corecţie a sternului.
Pieptul înfundat (în formă de pîlnie) se caracterizează printr-o diformitate a sternului în formă de
depresiune (afundătură). Din acest motiv se mai numeşte pieptul cizmarului (des. 187). Toracele este
mărit în plan transversal şi micşorat anteroposterior. Poate fi congenital sau dobîndit. După evoluţia
clinică se disting trei grade de diformitate:
Des. 187. Piept înfundat.
158
159
gradul I - forma compensatoare; gradul II - forma subcompensatoare; gradul
III - forma de decompensare.
Cu vîrsta, diformitatea creşte şi afectează funcţiile traheii şi esofagului, precum şi organelor
retrosternale - cordul şi vasele magistrale, prin comprimare, provoacă dislocarea laterală a cordului şi
vaselor magistrale. în acest caz, copiii devin palizi, anemici, rămîn în urmă în dezvoltarea fizică
(retard fizic) suferă de afecţiuni ale căilor respiratorii. Consultaţia medicului ortoped este obligatorie.
O r t o p e d ic i
Tratamentul poate fi conservator sau chirurgical. La copiii mici, cu diformitate puţin manifestată, se
pot obţine rezultate satisfăcătoare, utilizînd aparate ortopedice cu apăsare laterală costală şi tracţiune
din zona înfundării. Tratamentul chirurgical constă în rezecţii de corecţie a sternului şi a cartilajelor
costale, osteoplastii.
12.2. DIFORMITĂŢILE APARATULUI LOCOMOTOR

Torticolisul sau gît strîmb (des. 188) este o diformitate congenitală, caracterizată prin poziţia
incorectă a capului - înclinat lateral cu rotaţie anterioară. Poate fi: muscular sau osos.
Torticolisul muscular este determinat de
subdezvoltarea muşchiului sternocleidoma-
stoidian din partea afectată. Capul nou-năs- cutului
este înclinat spre umăr, faţa întoarsă în partea
opusă, bărbia puţin ridicată. Este dificilă alăptarea
din glanda mamară opusă - copilul „scapă
permanent mamelonul".
Manevre de urmat:
Des. 188_ Torticolisul.

- copilul va fi culcat în decubit dorsal pe un plan dur;
- cu canturile ambelor mîini (stînd în partea dreaptă cu faţa la copil) fixăm centura scapulară pe
suprafaţa respectivă;
- cu ambele mîini, desfăcînd larg degetele,
fixăm capul copilului şi încercăm, foarte blînd, să
corectăm poziţia lui. în torticolis copilul devine
neliniştit, muşchiul respectiv, suprasolicitat,
proeminează foarte bine. Copilul va fi consultat
de către medicul ortoped-pediatru. în faza
timpurie se va aplica un căpăstru special (des.
189) cu ajutorul căruia
se va acţiona continuu pentru stimularea Des. 189.
Căpăstru de corecţie.
160
dezvoltării (creşterii) muşchiului. în faze avansate tratamentul este chirurgical (plastia pedunculilor
muşchiului sternocleidomastoidian) cu aplicarea ulterioară a gulerului ghipsat Schantz (des. 190).
Torticolisul osos este determinat de concreş- terea unilaterală a 2-3 vertebre cervicale. Precizarea
diagnosticului se face analogic şi imagistic, tactica fiind adoptată pentru fiecare caz aparte.
Tratamentul este chirurgical.
Scolioza este incurbarea laterală stabilă a coloanei vertebrale în plan frontal, însoţită de rotaţia
vertebrelor (des. 191).
Scolioza poate fi congenitală sau dobîndită.
La baza scoliozei congenitale stau dereglările de segmentare a coloanei vertebrale cu variaţia
numărului de vertebre, dehiscenţa corpurilor sau arcurilor vertebrale ş.a.
Des. 190. Gulerul ghipsat

Schantz.
Des. 191. Scolioza.
Cauza principală a dezvoltării scoliozei dobîndite este deformaţia cuneiformă a corpurilor

vertebrelor în porţiunea anterioară şi laterală, rotaţia lor în jurul axului vertical, provocînd torsiunea
coloanei vertebrale. în proces sînt antrenate şi discurile intervertebrale, aparatul ligamentar şi
muscular, iar mai tîrziu şi oasele bazinului, membrele inferioare. Are loc deplasarea mediasti- nului,
se dereglează volumul de respiraţie vitală a plămînilor, se dereglează funcţia sistemului
cardiovascular ş.a.
Scolioza dobîndită poate apărea la copiii din grupul de vîrstă între 1 şi 16 ani, fiind de 5-6 ori mai
frecventă la fete decît la băieţi.
Scolioza dobîndită, în funcţie de factorul etiologic, poate fi: rahitică, statică, şcolară, profesională,
paralitică, traumatică, antalgică, cicatricială, idiopatică.
^mmmmntiÊmKÊHKÊMfi&-1
161
Chirurgie specială
O r t o p e d ia
Factorii ce favorizează dezvoltarea scoliozei dobîndite sînt:

- somnul pe un pat moale cu pernă înaltă;
- mobilier inadecvat la grădiniţă sau la şcoală - mobilierul este mai jos decît trebuie să fie pentru
vîrsta respectivă;
- situarea incorectă a sursei de lumină (în partea dreaptă);
- greutăţi repartizate inegal la transportare (se întîmplă frecvent ca elevii să ducă ghiozdanele
grele numai într-o mîină sau numai pe un umăr) ş.a.
Indiferent de factorul etiologic, scolioza se poate localiza primar la nivelul coloanei cervico-
toracice, toracice, lombare şi lombaro-sacrale.
Scolioza poate cuprinde doar unul din segmentele coloanei vertebrale - scolioză parţială, uneori
poate cuprinde toată coloana vertebrală - scolioză totală.
în funcţie de caracterul incurbării, scolioza poate fi: unilaterală, în formă de "S" şi triplă.
Se disting 4 grade de diformitate scoliotică:
Gradul intîi - deviaţia laterală a coloanei vertebrale este neînsemnată şi dispare în poziţie culcată.
Torsiunea vertebrelor este abia vizibilă.
Gradul doi - deviaţia laterală a coloanei vertebrale este vizibilă, însă nu este fixată. Torsiunea
vertebrelor este mai pronunţată, în regiunea deviaţiei laterale •apar curburi de compensare.
Deformaţia laterală se corectează parţial în poziţie orizontală şi după cîteva şedinţe de masaj şi
gimnastică medicală.
Gradul trei - deviaţia laterală a coloanei vertebrale este pronunţată cu curburi de compensare.
Deformaţia este deja fixată, are loc torsiunea vertebrelor în jurul axului vertical, în partea convexă a
coloanei vertebrale. Din cauza deformaţiei coastelor apare un gheb costal destul de pronunţat.
Radiologie se atestă vertebre cuneiforme.
Gradul patru - deformaţia este fixată, foarte pronunţată, torsiunea vertebrelor, ghebul costal nu se
corijează. Trunchiul este foarte deformat printr-o răsucire şi deviaţie. Ghebul costal este pronunţat,
situat posterior şi anterior. Se observă o deformaţie a bazinului pelvian, membrele inferioare sînt
asimetrice.
Radiografia pune în evidenţă vertebre cuneiforme care au o torsiune foarte pronunţată, spaţiile
intervertebrale neregulate, cu manifestări de spondilo- artroză deformantă.
Simptomatologie. Bolnavii acuză oboseală în muşchii spatelui, deformarea coloanei vertebrale. La
inspecţie se atestă asimetria umerilor şi omoplaţilor, deformaţia coloanei vertebrale. Regiunea
umărului din partea incurbării este mai scurtă, omoplaţii sînt asimetrici, triunghiul taliei este mai
pronunţat din partea concavă a coloanei vertebrale.
162
La înclinarea trunchiului anterior sau prin tracţiune de cap în sus deformaţia nu se corectează sau
se corectează numai parţial. Mobilitatea coloanei vertebrale în toate direcţiile este redusă considerabil.
Diagnosticul. în scopul diferenţierii scoliozei congenitale de cea dobîndită, copilului (acesta fiind
cu torsul gol) i se propune ca, stînd cu picioarele lipite, fară să flexeze genunchii, să se aplece şi să
atingă cu vîrful degetelor mîinilor încălţămintea. Astfel:
- dacă scolioza este congenitală, arcul dorsal format va păstra devierea laterală;
- dacă scolioza este dobîndită, arcul coloanei vertebrale va avea forma corectă.
în ambele cazuri este indicată consultaţia medicului ortoped-pediatru. Pentru a stabili
diagnosticul precoce al scoliozei au o mare însemnătate examinările profilactice în masă a copiilor la
Chirurgie specială
grădiniţă, a celor de vîrstă şcolară şi a adolescenţilor, completată de microradiografie şi de radiografia

coloanei vertebrale (la necesitate).
Diagnosticul se precizează în baza examenului radiologie, realizat în decubit dorsal. Radiografia
constată curbura laterală a coloanei vertebrale, asimetria apofizelor spinoase şi transversale ale
vertebrelor şi a articulaţiilor şi spaţiilor intervertebrale.
Tratamentul scoliozei este una dintre cele mai dificile probleme în ortopedie. în faza incipientă
măsurile de tratament al scoliozei poartă caracter profilactic şi curativ şi au drept scop formarea
corsetului muscular propriu, care să menţină stabil coloana vertebrală în poziţie corectă.
Măsurile de prevenire a scoliozei includ:
- amenajarea corectă a locului de joacă şi de muncă al copilului;
- direcţionarea corectă a sursei de lumină;
- cititul în poziţie ventrală, respectînd distanţa ochi-carte;
- purtarea corectă a ghiozdanului sau rucsacului;
- somnul pe un pat cu scut sub saltea, fară pernă;
- se va propune ca, de cîteva ori pe zi, copilul să stea în picioare cu
călcîiele, omoplaţii şi ceafa lipite de perete
în scolioză de gradul întîi se recomandă: somnul pe un pat cu scut sub saltea în decubit dorsal
fără pernă, masaj, gimnastică medicală. Exerciţiile de gimnastică trebuie selectate în mod individual.
Efect curativ au înotul, canotajul şi jocurile sportive ca voleiul, patinajul şi schi. în caz de diformităţi
mai pronunţate de gr. II-III se recomandă corsete ortopedice, extensia pe un plan înclinat în ansa
Glison cu o chingă laterală de corecţie, paturi de corecţie.
163
Diformităţile scoliotice severe ale coloanei vertebrale necesită tratament chirurgical. Intervenţia
constă în reducerea deformafîei şi fixarea coloanei vertebrale cu dispozitive metalice speciale
(metaloosteosinteza).
Cifoza - diformitate a coloanei vertebrale la nivelul toracic cu orientare dorsală. Poate fi atît
congenitală, cît şi dobîndită, ca o consecinţă a spondilitei tuberculoase.
Chirurgie specială
Lordoza - diformitate a coloanei vertebrale în regiunea lombară cu orientare ventrală.

în ambele cazuri este obligatorie consultaţia medicului ortoped pentru a stabili gravitatea
patologiei şi a decide conduita în dinamică a acestor diformităţi.
Luxaţia coxofemurală congenitală. Forma în declin a peretelui superior al fosei articulare şi lipsa
sprîncenei articulare exclud posibilitatea capului femural de a se sprijini, acesta alunecînd în sus.
Patologia poate fi atît unilaterală, cît şi bilaterală. în dinamică depistăm:
- în faza precoce, întorcînd copilul pe abdomen, asimetria plicilor cutanate femurale (poate fi şi o
plică
suplimentară)
sau scurtarea relativă a membrului
din partea afectată (des. 193). Culcat în
decubit dorsal cu picioruşele flectate (tălpile alături
pe suprafaţa
mesei pe care
culcăm
copilul);
putem
Des. 193. Plică
suplimentară în
observa înălţimea diferită a genunchilor
luxaţie.
(des. 192 a, b) - semn descris de Galeazzi.
a b
Des. 192. Procedee de diagnosticare a luxaţiei congenitale.
Tratamentul conservator va consta în folosirea pernuţelor Freik (2-3 luni) pentru a menţine
membrele în poziţie de abducţie. După 3-4 luni se va aplica atela Vilenski (des. 194).
Cînd copilul stă în picioare sau merge observăm:
- dacă patologia este unilaterală, sub acţiunea greutăţii trunchiului, capul osului femural va aluneca în
sus (cînd copilul va călca pe acest membru) şi va avea un mers şchiopătat.
164
Dacă patologia este bilaterală, copilul va avea „un mers de raţă".
în cazul în care diagnosticul este întîrziat (5-7 ani), se poate apela la un test foarte simplu - triada
Puth (des. 195):
- examinînd copilul din spate, observăm asimetria plicilor cutanate şi scurtarea membrului (des.
195 a);
O r t o p e d ic i
- dacă îi propunem copilului să stea pe piciorul sănătos, ridicîndu-1 pe cel afectat, vom observa
că poziţia verticală a copilului este corectă (des. 195 b);
Des
- dacă îi propunem să stea pe piciorul afectat, ridicîndu-1 pe cel sănătos, vom observa că ■
'95. Triada Puth.

copilul are o poziţie incorectă, patologică, din cauza schimbării centrului de
greutate (des. 195 c).
Precizarea diagnosticului se va face radiologie. Metoda de tratament în
acest caz este intervenţia chirurgicală programată.
Picior strîmb (des. 196 a). Patologia este tipică în 75% din cazuri şi
atipică în 25%.
Formele clinice pot fi:
- uşoare: cu limitarea mobilităţii cutanate, pronosticul este optimist;
- grave: ţesuturile moi sînt bine dezvoltate, iar componentul osos nu se
evidenţiază;
- forma atipică include artrogri- poza şi defectele tibiei.
Semnele clinice. Piciorul strîmb are gamba răsucită intern şi mişcările în
articulaţia talocrurală sînt limitate. Patologia poate fi uni- sau bilaterală. Cu vîrsta, partea
anteriolaterală se dezvoltă normal, pe cînd cea interioposterioară întîrzie în dezvoltare, accentuînd
deformaţia ecvinovarus.
Cînd copilul începe să meargă, el calcă pe marginea exterioară a tălpii. în dinamică muşchii
gambei se atrofiază pînă la retard fizic. Mersul este cu înclinarea corpului şi sprijinul axat pe marginea
externă dorsală a piciorului (des. 197).
Des. 196. Picior strîmb.
165
Diagnosticul nu prezintă dificultăţi. Tratamentul, început cît mai devreme, poate fi conservator sau
chirurgical.
Tratamentul conservator începe în primele 2 săptămîni de la naştere, fiind recomandat de medicul
ortoped:
- se începe cu masaj şi mişcări fine de corecţie;
Chirurgie specială
- ulterior se aplică un pansament moale de tifon; în primele

5 zile imobilizarea va dura 24 de ore;
- din ziua a 6-a pînă în a 14-a va dura 48 de ore;
- mai tîrziu 72 de ore.
După 6 luni se va aplica un aparat ghipsat de corecţie care va fi
schimbat o dată cu mărirea volumului de redresare la fiecare 2
săptămîni (des. 196 b).
Corecţia pe etape va dura pînă la vîrsta de 1 an. După corectarea
deformaţiei, piciorul va fi fixat în poziţie de hipercorecţie cu
aparate de polietilenă. Se vor face masaj, gimnastică şi băi
medicale recomandate de ortoped. Tratamentul conservator activ
poate fi prelungit pînă la vîrsta de 5-6 ani. Cînd copilul începe să Des. 197. Picior strîmb.
meargă, se va prefera încălţămintea ortopedică modelată. în caz Sprijin axat pe margi-
de adresare tîrzie la medic sau de nerespectare a indicaţiilor nea externă dorsală a
labelor piciorului.
acestuia, tratamentul conservator este ineficace, fiind necesară
intervenţia chirurgicală.
Sinostmza radio-ulnară. Patologia poate fi uni- sau bilaterală şi constă în concreşterea oaselor
antebraţului în treimea superioară. Este însoţită de atrofie musculară. Mişcările de rotaţie ale
antebraţului devin imposibile.
Diagnosticul se precizează radiologie.
Picior plat (des. 198). Patologia poate fi congenitală sau dobîndită.
Semnele clinice în patologia congenitală a piciorului plat sînt:
- lipsa bolţii labei piciorului;
- abducţia anterioară a piciorului;
- valgizarea posterioară.
Cauzele piciorului plat dobîndit sînt: mersul precoce; Des. 198. Picior plat.
rahitismul; poliomielita; obezitatea; efort profesional în ortostatism.
Clasificarea este în funcţie de gravitatea patologiei şi
pronostic, reprezen- tînd trei grade de picior plat:
- gradul I se caracterizează prin oboseală rapidă, dureri în
muşchii gambei la deplasări prelungite;
- gradul al II-lea - la cele enumerate mai sus se adaugă
deformaţia piciorului;
166
O r t o p e d ic i
167
- gradul al III-lea se caracterizează prin deformare foarte pronunţată, prăbuşirea bolţii labei
Chirurgie specială
piciorului şi lăţirea părţii anterioare.

Simptomatologie: dacă patologia este bilaterală, părţile anterioare ale labelor sînt rotate în
exterior, apar dificultăţi de deplasare.
Simptomul precoce este durerea provocată de încordarea continuă a muşchilor gambei şi ai
femurului. Mersul îşi pierde elasticitatea. în faze avansate bolnavul, urcînd treptele, are grijă să-şi
acomodeze atent partea anterioară a piciorului, însă coboară sigur treptele călcînd pe călcîie. La
sfîrşitul zilei de muncă apar edeme în zona maleolelor.
Diagnosticul în faze avansate este simplu, cînd însă nu are loc prăbuşirea bolţii, se va recurge la
plantografie şi radiografie.
Plantografia (des. 199 a)
1) se pregăteşte un amestec din cremă de ghete şi ulei de terebentină sau glicerină colorată cu
iod;
2) se pregăteşte o foaie albă;
3) se badijonează toată talpa cu amestecul pregătit;
4) pacientul se ridică de pe scaun în ortostatism cu picioarele pe hîrtie.
Pe plantograma obţinută se trasează o linie dreaptă din centrul căl- cîiului spre spaţiul interdigital III
(des. 199 b):
a) în normă, linia medie marcată nu trece prin zona colorată;
b) în picior plat, cu cît mai avansată este forma, cu atît linia trasă va segmenta mai pronunţat
zona colorată.
Tratamentul:
în gradul I tratamentul va fi conservator: gimnastica de corecţie; băi calde cu
masarea muşchilor plantari; încălţăminte comodă cu supinatoare de corecţie.
Respectarea riguroasă, timp îndelungat, a acestor indicaţii va contribui la
vindecarea completă.
Gradul al II-lea se poate trata cu ajutorul aparatelor ghipsate, bine modelate, cu
corecţia poziţiei piciorului. Durata este de 3-4 reprize a cîte 3-4 săp- tămîni. După
aceasta se va recurge la gimnastică curativă şi hidrofizioterapie.
Des. 799. Plantograma.
168
Gradul al III-lea - tratamentul chirurgical şi purtarea încălţămintei ortopedice.
Halus valgus (des. 200). Patologia se caracterizează prin devierea laterală cu deformarea
articulară a halucelui (degetului mare la picior).
Nu există o etiologie unică. Este admis factorul ereditar, încălţămintea prea îngustă sau prea înaltă ş.a.
La femei, frecvenţa apariţiei patologiei este de 10 ori mai mare decît la bărbaţi.
O r t o p e d ic i
Halucele fiind deviat lateral, axa lui longitudinală formează cu axa I metatarsiană un unghi deschis
exterior. Cu cît patologia progresează, cu atît unghiul devine mai ascuţit. Des. 200. Halus
Absenţa tratamentului, presiunea crescîndă accentuată a valgus încălţămintei duc la deformarea
capului metatarsului împreună cu baza falangei proximale a halucelui. Cu timpul, suprafaţa anterioară
a metatarsului se roteşte spre partea mediană. Degetul se roteşte în
sens opus, deviind lateral. Bolnavul acuză dureri, în special
accentuate de încălţăminte, edeme dureroase, poate apărea
hipercheratoza.
Tratamentul, în faza iniţială, va fi conservator:
- încălţăminte comodă, cu o mărime mai mare, cu toc jos;
- în încălţăminte se pun supinatoare bine ajustate;
- o pernuţă moale, triunghiulară pusă între degetele I şi II;
- băi calde cu masaj;
- gimnastică medicală.
în halus valgus de gr. II-III tratamentul este chirurgical programat.
H
)
«F ÎNTREBĂRI DE AUTOEVALUARE
1. Care este deosebirea dintre piept în formă de pîlnie şi piept în carenă?

2. De ce un cadru medical de orice nivel este obligat să cunoască afecţiunile congenitale ale
aparatului locomotor?
3. Numiţi diformităţile congenitale ale aparatului locomotor.
4. în baza căror semne veţi suspecta un torticolis congenital şi cum procedaţi cu copilul?
5. Cum diferenţiaţi scolioza congenitală de cea dobîndită?
6. Care sînt măsurile de prevenire a scoliozei dobîndite?
7. Numiţi semnele clinice precoce ale luxaţiei coxofemurale congenitale.
8. Care dintre afecţiunile ortopedice vi se par cele mai complicate şi de ce?
169
13. POLITRAUMATISMELE
Cîteva minute folosite pentru

înţelegerea mecanismului accidentului pot
salva viaţa pacientului Robert H. Kennedy,
1958
Avînd în vedere, pe de o parte, dezvoltarea tehnologică din ultimul secol şi, pe de alta, violenţa
care a caracterizat dintotdeauna specia umană, traumele constituie o parte integrantă a vieţii cotidiene.
Majoritatea studiilor estimează traumele ca fiind principala cauză a mortalităţii la populaţia sub 40
de ani, politraumatismul reprezentînd 20-25% din totalul traumelor.
Politraumatismul este un sindrom rezultat din acţiunea (concomitentă) a unei multitudini de agenţi
vulneranţi (mecanici, fizici, chimici, actinici) asupra mai multor regiuni anatomice ale organismului.
Consecinţa este o dereglare funcţională sistemică. Elementul esenţial, care nu trebuie uitat niciodată la
evaluarea gravităţii şi stabilirea pronosticului acestor pacienţi, este că leziunile considerate separat pot
să nu aibă risc vital, în timp ce acumulate şi/sau tratate necorespunzător pot duce la deces.
O definiţie mai simplă a politraumatismului, ar fi: traumatism cu afectarea a minimum două
regiuni anatomice dintre care cel puţin o leziune este ameninţătoare de viaţă.
Cauzele politraumatismelor:
- Accidente de trafic (rutier, feroviar, aerian, maritim);
- Accidente de muncă (în industrie, agricultură, construcţii, comerţ, altele);
- Heteroagresiuni;
- Precipitări (accidentale sau ca urmare a unor auto- sau heteroagresiuni);
- Accidente casnice (căderi accidentale, loviri cu/sau de un corp dur);
- Accidente recreaţionale sau de sport;
- Traume de război;
- Catastrofe naturale (inundaţii, avalanşe, alunecări de teren, seisme).
Toate traumatismele mecanice au fost clasificate în două grupe:
> Monotraumatisme (izolate).
> Politraumatisme.
170
Monotraumatismul este traumatismul unui organ intr-o cavitate a organismului uman sau a unui
P o lit r a u m a t is m e le
segment anatomofuncţional al aparatului locomotor (os, articulaţie etc.).

Clasificarea politraumatismelor
Termenul de politraumatism include traumatismul multiplu, asociat şi combinat.
La traumatismul multiplu se referă leziunile a două sau mai multe organe într-o cavitate (ex. ficat
- intestin, stomac - splină, cord - pulmon), a două sau mai multe segmente ale aparatului locomotor
(ex.: fractura femurului şi oaselor antebraţului).
Traumatismul asociat este traumatismul concomitent al organelor interne în diferite cavităţi (ex.:
plămîn - splină) sau traumatismul unui organ intern şi a unui segment al aparatului locomotor (ex.:
ficat - femur).
Traumatismul combinat este o consecinţă a acţiunii mai multor factori traumatizanţi: mecanici,
termici, chimici sau actinici (ex.: fractura humerusului şi combustia termică a părţii anterioare a
trunchiului, traumatism craniocerebral şi iradiere actinică).
Politraumatismele pot fi clasificate şi topografic, după regiunile anatomice lezate (cap, torace,
abdomen, membre). Cele patru regiuni anatomice se notează convenţional cu literele:
C - extremitatea cefalică;
T - toracele;
A - abdomenul;
L - aparatul locomotor (include membrele, coloana vertebrală şi bazinul).
în note, în cazul leziunilor severe se folosesc majusculele C, T, A, L; în cazul leziunilor minore se
folosesc minusculele c, t, a, 1 precum şi combinaţia acestora. în funcţie de numărul de regiuni
afectate, politraumatismele se împart în bi-, tri- sau cvadriregionale.
Pronosticul este mult mai sever în cazul cînd politraumatismele sînt triregionale (ex.: CTL) sau
cvadriregionale (ex.: CTAL).
Orice leziune traumatică este estimată şi se notează în funcţie de gravitate cu un număr stabilit de
puncte:
- comoţia cerebrală - 0,1 puncte;
- contuzia cerebrală - 0,5 puncte;
- fractura unei coaste - 0,1 puncte;
- fracturi de coaste asociate cu pneumotorax sufocant - 6 puncte;
- leziunile organelor parenchimatoase - 10 puncte;
- traumatismele oaselor bazinului asociate cu leziuni ale organelor interne - 12 puncte etc.
425
.................... . . ! > l I I I I l I I I I I I I I I
în funcţie de gravitate, politraumatismele se clasifică în:
Chirurgie specială
- uşoare - de la 0,1 pînă la 2,9 puncte;

- grave - de la 3 pînă la 6,9 puncte;
- extrem de grave de la 7 puncte pînă la 10-12.
Manifestările clinice:
Politraumatismele se caracterizează printr-o evoluţie clinică deosebit de gravă a organelor de
importanţă vitală, prin diagnostic dificil, tratament complicat, urmat de un procent sporit de
invaliditate şi letalitate. Ele sînt însoţite mult mai frecvent de şoc traumatic, hemoragii urmate de
dereglări circulatorii şi respiratorii ameninţătoare.
în organismul traumatizatului se produc anumite modificări generale ce poartă denumirea de boală
traumatică, manifestările clinice fiind mai pronunţate în traumatismele multiple, asociate sau
combinate.
Boala traumatică este un proces patologic generat de un traumatism grav manifestat prin
sindroame şi complicaţii caracteristice.
Clinic deosebim 4 perioade ale bolii traumatice:
I. Perioada de şoc. Durata de la cîteva ore pînă la 1-2 zile. Această perioadă se caracterizează prin
dereglări funcţionale ale organelor de importanţă vitală ca o consecinţă atît a traumatismului direct, cît
şi a celor caracteristice pentru şocul traumatic; dereglări hipovolemice, respiratorii şi dereglări
cerebrale grave.
II. Perioada de complicaţii postreanimare. Durata acestei perioade este de 4-6 zile.
Simptomatologia este destul de variată, fiind determinată de caracterul factorului lezional dominant.
Ea este reprezentată mai frecvent de următoarele sindroame: insuficienţă cardiovasculară acută,
sindrom respirator, sindromul coagulării intravasculare diseminate, endotoxicoză. Anume aceste
sindroame şi complicaţiile pe care le generează acestea prezintă un risc vital sporit pentru
traumatizaţi.
III. Perioada complicaţiilor septice. Se caracterizează prin declanşarea infecţiei locale şi
generalizate. Se instalează din zilele 4-5 ale bolii şi poate dura cîteva săptămîni sau cîteva luni.
IV. Perioada de însănătoşire se instalează în cazul unei evoluţii favorabile a bolii traumatice. Se
caracterizează prin inhibarea fonului imunologic, regenerare reparatorie încetinită, astenie, distrofie,
iar uneori dereglări severe ale organelor interne şi ale sistemului locomotor.
Evaluarea primară şi triajul politraumatizaţilor
în funcţie de numărul accidentaţilor se face, printr-o primă examinare, o evaluare primară rapidă
(dar nu pripită) a situaţiei, se determină gravitatea leziunilor, în special a acelor care ating funcţiile
organelor vitale, şi se iau decizii pentru fiecare caz aparte.
N. I. Pirogov propune 4 grupe de triaj atribuind fiecărei grupe, în funcţie de gravitatea traumelor,
catronaşe colorate:
1. Grupul victimelor în agonie include accidentaţii cu traume incompatibile cu viaţa. Acestora li se
conferă cartonaşul negru (aproximativ 20%).
2. Grupul victimelor ce necesită ajutor imediat - include accidentaţii ce necesită acordarea absolută
a măsurilor urgente de asistenţă premedicală; include traumele şi intoxicaţiile grave, pacienţii în şoc.
Persoanele în cauză temporar sînt netransportabile. Pronosticul pentru viaţă va fi favorabil, dacă se va
acorda la timp ajutorul necesar. Acestor persoane se conferă cartonaşul roşu (aproximativ 20%).
3. Grupul accidentaţilor ce necesită ajutor medical urgent, dar urgenţa poate fi amînată, deoarece
traumele nu pun în pericol viaţa accidentatului. Include traumele şi intoxicaţiile de gravitate medie,
care se vor rezolva în al doilea rînd. Pronosticul pentru viaţă este favorabil. Se conferă cartonaşul
galben (aproximativ 20%).
4. Grupul accidentaţilor ce necesită ajutor amînat. Include accidentaţii care nu au traume grave şi
se pot ajuta de sine stătător sau reciproc. Lor li se conferă cartonaşul verde (aproximativ 40%).
170
Măsuri de urgenţă la locul accidentului
Misiunea cadrului medical ajuns la locul accidentului este:
- crearea unui baraj de securitate pentru a putea acorda primele îngrijiri în condiţii cît mai bune;
- evaluarea rapidă (dar nu pripită) a situaţiei printr-o primă examinare, pentru aprecierea
alterărilor funcţiilor vitale şi inventarierea leziunilor;
- stabilirea priorităţilor de prim ajutor. în funcţie de numărul accidentaţilor, se face un triaj primar
şi se hotărăsc măsurile ce trebuie luate pentru fiecare caz aparte. în ceea ce priveşte ierarhizarea
acţiunilor de prim ajutor, pe primul loc se situează resuscitarea cardiorespiratorie. în situaţia în care
este necesar să se acorde primul ajutor la doi politraumatizaţi gravi - unul cu hemoragie externă gravă,
altul în stop cardiorespirator - cadrul medical va apela la ajutoare din rîndul martorilor oculari, dîndu-
le indicaţiile necesare cum să oprească hemoragia prin compresiune, iar el se va ocupa de resuscitarea
cardiorespiratorie pînă la reluarea funcţiilor vitale. în cazul în care există mai mulţi accidentaţi, se
acţionează simultan pentru prima evaluare a situaţiei şi trierea priorităţilor de intervenţie. De regulă, se
consideră că priorităţile de intervenţie în ordinea urgenţei vitale sînt: combaterea insuficienţei
respiratorii acute, a insuficienţei cardiocirculatorii şi a stărilor grave de şoc. După măsurile de prim
ajutor întreprinse, se face o a doua examinare şi triere a urgenţelor:
Urgenţa I cuprinde: stopul cardiorespirator; hemoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou
(hemoragiile organelor interne).
Urgenţa II cuprinde: hemoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou; amputaţiile de membre;
plăgile mari abdominale; traumatizaţii care şi-au pierdut cunoştinţa.
Urgenţa III cuprinde: traumatismele craniocerebrale; traumatismele vertebromedulare şi de
bazin; fracturile deschise, plăgile profunde.
Urgenţa IV cuprinde: ceilalţi traumatizaţi (accidentaţi) conştienţi, cei cu leziuni superficiale,
fracturi ale membrelor superioare, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu şi se pot temporiza.
Transportarea politraumatizaţilor
Politraumatizaţii se transportă la cea mai apropiată şi corespunzător dotată (specialişti, aparatură,
instrumentar) unitate spitalicească. în timpul transportului, politraumatizatul se află sub permanenta
supraveghere a asistentului medical, pentru a putea interveni prompt şi eficace în situaţia unor
agravări ale stării accidentatului. Transportarea politraumatizatului include: pregătirea po-
litraumatizatului pentru transport; transferarea lui pe targă sau alt mijloc improvizat şi apoi pe mijlocul
de transport; poziţionarea accidentatului pe targă în funcţie de leziunile suportate:
- poziţie în decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentaţii în stare de şoc prin
hemoragie;
- poziţie Trendelenburg cu înclinare maximă de 10-15° la accidentaţii în stare de şoc;
- poziţie semişezîndă la accidentaţii toracopulmonari şi la cei cu insuficienţă cardiorespiratorie;
- poziţie semişezîndă (Fowler) la accidentaţii cu leziuni abdominale;
- poziţie în decubit ventral la accidentaţii cu leziuni craniofaciale;
- poziţie în decubit lateral la accidentaţii în stare de comă;
- poziţie în decubit dorsal pe un plan dur la accidentaţii conştienţi, suspecţi de fractură a
coloanei vertebrale sau a bazinului;
171
- poziţie ridicată a capului la accidentaţii conştienţi şi fără semne de şoc, cu fracturi ale craniului
(în special deschise);
- poziţie Trendelenburg inversată cu înclinarea maximă de 10-15° la accidentaţii cu fracturi ale
bazei craniului.
Transportul trebuie să fie rapid, netraumatizant. Pe timpul transportării politraumatizatul este
supravegheat şi, dacă este cazul, se continuă măsurile de reanimare sau măsurile de prevenire şi
combatere a şocului prin: oxigenoterapie, protezare orofaringiană (pipa Guedel), aspirarea
secreţiilor, ventilare asistată la necesitate, administrare de analgezice şi sedative, perfuzii cu substi-
tuenţi ai sîngelui sau soluţii cristaloide.
Rapiditatea şi competenţa cu care se intervine şi se transportă accidentaţii în unităţile sanitare
specializate pot contribui mult la scăderea mortalităţii la politraumatizaţi.
Stabilirea priorităţilor în acordarea primului ajutor, ca şi în organizarea şi executarea transportului
spre unităţile sanitare, este de mare importanţă. Atît la locul accidentului, cît şi în sala de triaj,
reanimarea politraumatizaţilor se desfăşoară în două etape.
Prima etapă cuprinde:
- asigurarea schimburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare respiratorie;
- restabilirea şi menţinerea funcţiei cardiocirculatorii;
- oprirea hemoragiei.
Executarea imediată şi eficientă a acestor priorităţi constituie o necesitate vitală pentru salvarea
politraumatizaţilor.
A doua etapă cuprinde acţiunile care pot fi executate după restabilirea în limite normale a
funcţiilor respiratorii şi hemodinamice.
Bilanţul leziunilor se va face evitînd gesturile care pot agrava leziunile iniţiale (leziuni medulare,
în cazul fracturilor coloanei vertebrale; a vaselor şi nervilor în fracturi).
Examinarea politraumatizatului se va face prin inspecţie, parcurgînd toate regiunile anatomice:
extremitatea cefalică, coloana cervicală (se face numai prin palpare), toracele, abdomenul, coloana
toracolombară (se verifică numai palpator şi indirect prin căutarea semnelor radiculare de parapareză),
bazinul, membrele.
Rolul a.m. în sala de triaj este de a asigura prompt în continuare toate măsurile de urgenţă luate pe
timpul transportului şi cele indicate de medicul din sala de triaj. Va supraveghea în acelaşi timp
funcţiile vitale şi vegetative (Ps, respiraţia, TA, aspectul tegumentului, diureza etc.).
Va recolta sînge pentru examenele de laborator indicate de medic. în funcţie de rezultatul
bilanţului lezional efectuat de medic, bolnavii vor fi pregătiţi şi din punctul de vedere al asigurării
igienei preoperatorii.
Bolnavii cu plăgi şi fracturi vor fi trataţi în sala de triaj. Starea unui bolnav politraumatizat va fi
monitorizată permanent.
în secţiile unde au fost internaţi accidentaţii (terapie intensivă, traumatologie, chirurgie etc.) a.m.
de salon va supraveghea bolnavul continuu, monitorizînd şi înregistrînd pulsul, TA, respiraţia, diureza
şi aspectul urinei, temperatura, tranzitul intestinal, starea abdominală etc.
Clinic se vor urmări:
172
- faciesul, tegumentele (paloarea, cianoza, hiperemia exagerată, uscarea buzelor etc. sînt
elemente care denotă persistenţa unor tulburări circulatorii sau respiratorii, a unor dezechilibre
hidroelectrolitice);
- limba uscată (denotă o hidratare deficitară);
- semnele subiective (durerea (localizare caracteristică, intensitate); greţuri, vărsături (alimentare,
fecaloide, sangvinolente); tulburările auzului, văzului etc.).
Toate aceste elemente permit aprecierea evoluţiei stării generale a accidentatului. Monitorizarea
este adesea extrem de dificilă, trebuind făcută cu multă pricepere de asistentul medical, supraveghere
şi îngrijire de care depinde în mare măsură vindecarea accidentatului.
1. Accidentatul are fractură deschisă a gambei pe stînga. Ce tip de traumatism este? Ce pericole vitale
există? Care este algoritmul asistenţei de urgenţă?
3
2. în cădere de la înălţime accidentatul are semne caracteristice de fractură a ambelor antebraţe,

precum şi a femurului stîng. Ce traumatism este? Ce complicaţii pot apărea? Care este volumul
asistenţei de urgenţă?
3. într-un incendiu, o persoană a sărit prin geam de la etajul 2 cu hainele în flăcări, fracturîndu-şi
gamba dreaptă. Ce traumatism este? Cum procedaţi? Care este volumul asistenţei de urgenţă?
4. Din cauza electrocutării, accidentatul, căzînd de pe un stîlp de înaltă tensiune, şi-a fracturat
gambele. Ce traumatism este? Cum procedaţi?
|. STAREA TERMINALĂ. METODE DE REANIMARp PROTOCOLUL
ABC
14.1. STAREA TERMINALĂ

Toate traumele şi afecţiunile chirurgicale grave nerezolvate la timp au o influenţă negativă
maximă asupra funcţiilor organelor şi sistemelor de importanţă vitală, care pot fi urmate de starea
terminală:
Starea terminală (ST) - este starea de limită între viaţă şi moarte, determinată de dereglări
accentuate ale funcţionării sistemelor vitale de bază, încît organismul bolnavului/accidentatului nu
este în stare să le înfrunte, survenind, astfel, moartea.
Cauzele ST pot fi:
- rapide - electrocutarea, înecul;
- treptate - bolile cu evoluţie gravă.
Starea terminală evoluează în cîteva stadii: preagonie, pauza terminală, agonie, moarte clinică,
moarte biologică.
Starea preagonală se manifestă prin dereglări ale:
- activităţii SNC: conştienţa dereglată;
- circulaţiei sangvine: TA scade la valori 70-60 mm ai col. Hg şi mai joase; puls slab, frecvent;
- circulaţiei periferice: cianoză, paliditate, desen insular al tegumentelor;
- respiraţiei: superficială, frecventă, periodică.
Starea preagonală poate fi foarte scurtă (ex.: hemoragii) sau poate lipsi (ex.: fibrilaţie ventriculară
în electrocutare sau în dereglări acute ale circulaţiei coronariene).
Pauza terminală este trecerea de la preagonie la agonie, dar nu este obligatorie. Durează de la
cîteva secunde pînă la 2-4 minute.
Clinic se manifestă prin stop respirator şi perioade tranzitorii de asistolie de la 1-2 pînă la 10-15
sec.
Starea agonală (agonia) se caracterizează prin:
- creşterea uşoară a valorilor TA;
173
- apariţia ritmului cardiac de scurtă durată;
- revenirea tranzitorie a conştienţei;
- instalarea unei respiraţii patologice cu inspiruri ce cresc ca amplitudă maximală pînă la un
anumit moment, după care diminuează progresiv;
- instalarea ulterioară a stopului cardiorespirator (activitatea electrică a cordului se mai menţine
pentru 20-30 min.).
Moartea clinică este o etapă reversibilă a decesului; perioada tranzitorie între viaţă şi moarte.
Chirurgie specială
Durata este de 3-5 min. şi se manifestă prin: stop respirator; stop cardiocirculator; areflexie totală.
Moartea clinică evoluează în cîteva faze: comă; apnoe; asistolie; areflexie.
Coma - se constată în lipsa conştienţei şi se manifestă prin pupile mai mari de 5 mm (pupilele se
dilată la aşa diametru relativ tîrziu: la 30-60 sec. după stopul cardiorespirator); lipsa fotorecepţiei.
Apneea - lipsa excursiilor cutiei toracice. Poate surveni din cauza obstrucţiei căilor respiratorii. Ea
se stabileşte la ventilarea nereuşită a bolnavului/accidentatului.
Asistolia - lipsa pulsului pe arterele carotide şi a bătăilor cordului. Este binevenită, înainte de a
determina pulsul, efectuarea cîtorva insuflări de control.
Areflexia - lipsa reflexelor corneene şi pupilare.
Criteriile instalării morţii clinice sînt:
- pierderea cunoştinţei;
- lipsa pulsului pe artera carotidă şi a bătăilor cordului;
- apnee;
- dilatarea pupilelor;
- lipsa reflexelor corneene şi pupilare.
Ca urmare a măsurilor active de resuscitare cardiopulmonală poate fi restabilită funcţia cordului şi
a plămînilor. însă dacă acestea survin mai tîrziu de 4-5 min. scoarţa cerebrală moare. Starea de
decorticare cu păstrarea instinctelor primare se numeşte moarte socială.
Moartea biologică se instalează în cazul în care nu au fost aplicate la timp sau organismul
pacientului nu a răspuns la manevrele de resuscitare.
Semne certe (sigure) ale morţii biologice sînt:
- petele cadaverice - se formează la 30-60 min. după stopul cardiac;
- rigiditatea cadaverică - apare la 2-4 ore după stopul cardiorespirator. Atinge maximul la sfirşitul
primelor 6 ore şi dispare spre finele a 72 de ore (începe de la faţă şi mîini, trece spre trunchi şi
extremităţi; dispare în aceeaşi ordine);
- putrefacţia - determinată de acţiunea bacteriilor patogene de putrefacţie.
Semnele prodromale (diagnostice):
- lipsa respiraţiei;
174
Starea terminală. Metode de reanimare. Protocolul ABC
- lipsa pulsului pe arterele carotide şi a bătăilor cordului;

- dilatarea maximă a pupilelor (midriază) şi lipsa fotoreacţiei;
- semnul "ochiului de pisică";
- opacifierea corneei;
- prezenţa hipostazei în părţile declive ale corpului şi cianoza cutanată.
14.2. METODE DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE (REANIMARE)

Se realizează în 2 etape:
a) Suportul vital de bază (SVB) include măsurile de bază de reanimare care pot fi utilizate de către
salvatorii neprofesionişti şi pe care trebuie să le posede orice cadru medical;
b) Suportul vital cardiocirculator avansat (SVA) constă în realizarea măsurilor de reanimare
specializate, pe care trebuie să le posede echipa de urgenţă, medicii şi asistenţa din reanimare şi
terapie intensivă.
Suportul vital de bază include manevre care:
- Previn insuficienţa/stopul respirator sau insuficienţa/stopul circulator printr-o recunoaştere
promptă a situaţiilor critice şi o intervenţie rapidă;
- Asigură suportul ventilaţiei în caz de stop respirator şi suportul ventilaţiei şi circulaţiei în caz de
stop cardiorespirator.
Indicaţiile SVB:
.► Stopul respirator. Cauze:
- Obstrucţia căilor aeriene superioare: căderea limbii pe peretele posterior al faringelui (cel mai
frecvent la pacientul în stare de inconştienţă), corpi străini, laringospasm;
- Obstrucţia căilor aeriene inferioare - bronhospasm sever, secreţii, edem, corpi străini aspiraţi;
- înec, electrocutare, inhalare de gaze toxice, intoxicaţii medicamentoase, come de diferite cauze.
► Stopul cardiocirculator.
Forme de stop cardiac:
- Fibrilaţie ventriculară (FV), tahicardie ventriculară (TV) fară puls.
- Asistolie.
- Activitate electrică fără puls.
175
Chirurgie specială
Secvenţele SVB:
1. Evaluarea stării de conştienţă (des. 201) prin răspuns la stimuli verbali („Sînteţi în regulă?") şi
tactili (scuturarea uşoară a umărului).
2. Activarea sistemului medical de urgenţă.
3. ABC-ul resuscitării cardio-respiratorii:
- A (Airway) - asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii;
- B (Breathing) - asigurarea ventilaţiei pulmonare;
- C (Circulation) - asigurarea circulaţiei (prin tehnica masajului indirect al cordului).
A (Airway control) - Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii
Metodele de menţinere a Airway (permeabilităţii căilor respiratorii) includ:
- Dezobstrucţia căilor respiratorii superioare (cu indexul făcut cîrlig din lateral spre fundul
gurii se înlătură corpii străini).
- Extensia capului (nu se face în traume ale porţiunii cervicale a coloanei vertebrale, a
bazei craniului).
- Pronarea mandibulei.
- Tripla manevră Saffar - extinderea sincronă a capului, pronarea mandibulei şi deschiderea
gurii accidentatului.
- Utilizarea conductoarelor de aer (a pipelor).
- Intubarea endotraheală.
- Traheotomie/conicotomie.
Tehnica menţinerii Airway:
- accidentatul se va plasa pe un plan dur, în decubit dorsal, iar sub omoplaţi se va aplica un
vălătuc;
- salvatorul/reanimatorul se plasează în dreapta, în dreptul extremităţii cefalice, pentru a permite
atît realizarea tehnicilor de reanimare a respiraţiei, cît şi efectuarea masajului cardiac extern;
- se retroflexează capul;
- se fac 2 inspire de control; dacă excursia cutiei toracice nu se atestă, verificăm din nou
permeabilitatea căilor respiratorii prin întoarcerea capului pe o parte (atenţie la cei cu fractură de
coloană cervicală!) şi aspirarea lichidelor din căile respiratorii;
- pronăm mandibula, fixînd ambele mîini pe arcurile ei, iar cu degetele mari compresăm bărbia.
Metoda permite menţinerea căilor respiratorii deschise.
176
I\
Starea terminală. Metode de reanimare. Protocolul ABC \

B (Breathing) - Asigurarea ventilaţiei pulmonare mecanice continue
Evaluarea respiraţiei bolnavului: respiră sau
nu? (des. 202)
Menţinînd căile aeriene deschise prin una
din cele două manevre, salvatorul/ reanimatorul
se plasează cu obrazul deasupra gurii şi nasului
victimei, privind către torace şi evaluind
prezenţa sau absenţa respiraţiei prin metoda:
- Priveşte mişcările cutiei toracice.
- Ascultă fluxul de aer din cursul expirului.
Des. 202. Evaluarea respiraţiei.
- Simte fluxul de aer.
Durata evaluării 3-5 secunde.
Realizarea ventilaţiei artificiale impune:
- transfer de aer din plămînii salvatorului/reanimatorului în plămînii victi-mei (conţine
suficient 02 pentru a suplini necesităţile victimei: cam 16-17% 02);
- volumul curent administrat la fiecare insuflare = 800 - 1200 ml.
Iniţial se realizează două insuflaţii lente (previn distensia gastrică, regurgitarea şi aspirarea
conţinutului gastric), fiecare cu o durată de 1,5-2 secunde.
Eficienţa ventilaţiei se verifică prin metoda „priveşte, ascultă, simte".
Dacă primele încercări de ventilaţie eşuează, fie capul sau bărbia nu sînt corect poziţionate,
fie există un corp străin în căile aeriene, fiind necesare manevre speciale de îndepărtare (ex.
manevra Heimlich).
Ventilaţia pulmonară se poate menţine prin: metoda respiraţiei gură la gură; metoda
respiraţiei gură la nas; intubare endotraheală;
traheostomie.
► Respiraţia artificială GURĂ LA GURĂ:
- victima este culcată pe o suprafaţă dură, în
decubit dorsal;
- se aplică metoda triplă Saffar.
- cu indexul şi policele mîinii de pe fruntea
Des. 203. Pensarea nasului.
pacientului se pensează aripile nasului pentru a nu
pierde aerul insuflat (des. 203);
- se aplică o compresă pe gura accidentatului şi salvatorul o cuprinde etanş cu gura facînd
insuflarea aerului (des. 204);
- se atestă prezenţa excursiei cutiei toracice (des. 205); dacă excursia lipseşte - se curăţă cavitatea
bucală.
\\V- •..1l,,IlI,.,I,IItI/
177
Chirurgie specială
178
Des. 204. Insuflarea aerului. Des. 205. Evaluarea excursiei cutiei toracice.
Chirurgie specială
> Respiraţia artificială GURĂ LA NAS:

Se aplică cind metoda anterioară nu se poate realiza (dacă pacientul prezintă trismus sau leziuni
severe ale cavităţii bucale).
Cavitatea nazală trebuie să fie permeabilă.
- bolnavul este culcat pe o suprafaţă dură, în decubit
dorsal;
- se aplică metoda triplă Saffar;
- cu o mînă se compresează mandibula şi se ţine strîns;
- se aplică o compresă pe nasul accidentatului şi se
cuprinde etanş cu gura, facînd inspirul aerului.
- se atestă prezenţa excursiei cutiei toracice; dacă excursia lipseşte - se curăţă cavitatea bucală.
Recomandări pentru reanimarea respiraţiei:
- iniţial, două insuflaţii lente a cîte 1,5-2 secunde fiecare; după insuflare se face pauză pentru
expir (fenomen pasiv = 2-4 secunde);
- frecvenţa insuflaţiilor = 10-12 / minut;
- insuflaţiile trebuie să fie lente, pentru a preveni distensia gastrică, regurgitarea şi aspirarea
conţinutului gastric;
- raportul dintre insuflaţii şi compresiunile toracice constituie:
2 : 1 5 cînd există un singur salvator/reanimator;
1 : 5 cînd există doi salvatori/reanimatori.
C (Circulation) - Asigurarea circuitului sangvin
Evaluarea circulaţiei: are puls sau nu?
- Stopul cardiac este recunoscut prin absenţa pulsului la nivelul arterelor magistrale: artera
carotidă, femurală (nu radială, nu brahială, nu pedioasă);
- Artera carotidă este accesibilă, uşor de loca- Dej 2Q6 Eva|uarea pu|su|ui lizat, are calibru mare, astfel încît
pulsul poate fi pe artera carotidă, perceput chiar cînd
pulsaţiile arterelor periferice nu mai pot fi palpate;
- Carotida se localizează menţinînd o mînă pe fruntea victimei, cu două sau trei degete de la
cealaltă mînă se localizează cartilajul tiroid („mărul lui
179
Adam"); degetele alunecă apoi uşor în şanţul creat de laringe şi muşchiul ster- no-cleido-mastoidian,
S t a r e a t e r mă in a l . M e t o d e d e r e a n im a r e . P r o t o c o lu l A B C
dar fără a apăsa cu putere pentru a nu comprima artera. > Masajul cardiac extern (MCE):
- Constă în aplicarea unor compresiuni ritmice, secvenţiale la nivelul jumătăţii inferioare a
sternului;
- Asigură circulaţia sîngelui prin creşterea presiunii intratoracice şi/sau prin comprimare directă a
cordului între coloana vertebrală şi stern;
- Sîngele ajuns în plămîni se va încărca cu suficient 02 pentru menţinerea vieţii, dacă MCE este
asociat cu o reanimare corespunzătoare a respiraţiei.
Tehnica masajului cardiac extern
1. Accidentatul este culcat pe o suprafaţă dură, în decubit dorsal.
2. Se ridică membrele inferioare mai sus de nivelul cordului, dacă este posibil, pentru a asigura
afluxul unui volum mai mare de sînge circulant.
3. Se localizează punctul de compresiune toracică (des. 207)
4. Se face o lovitură puternică, scurtă cu pumnul pe stern; dacă ritmul cardiac nu se restabileşte,
aplicăm baza palmei stîngi pe treimea inferioară a sternului, iar baza palmei drepte - pe palma stîngă
(des. 208). Mîinile trebuie să fie drepte din umăr şi perpendiculare pe toracele accidentatului.
5. Se presează sternul brusc şi scurt (folosind masa propriului corp), astfel încît sternul să se
deplaseze cu 3-4 cm spre coloana vertebrală, asigurînd presarea cordului (des. 209).
6. După fiecare compresiune se face pauză. Masajul cordului trebuie efectuat cu forţă, dar nu prea
puternic, pentru a evita fractura coastelor.
în situaţia în care există un singur salvator/reanimator, după efectuarea a 4 cicluri de 15
compresiuni: 2 insuflaţii, se reevaluează pulsul la carotidă (timp de 3-5 sec.). Dacă RCR continuă, la
interval de cîteva minute se va verifica revenirea pulsului şi a respiraţiei spontane.
Des. 207. Localizarea Des. 208. Poziţia corectă a mîinilor. Des. 209. Efectuarea compresiunilor
punctului de externe
.
compresiune
toracică.
180
Chirurgie specială
în situaţia în care există doi reanimatori, unul este aşezat lateral de victimă şi execută MCE, iar
celălalt la capul bolnavului şi:
- menţine căile aeriene superioare deschise;
- verifică eficienţa MCE (prin palparea pulsului la carotidă);
- realizează ventilaţia artificială.
Suportul vital cardiovascular avansat (SVA) include:
1. Suportul vital de bază.
2. Folosirea de echipamente şi tehnici speciale pentru stabilirea şi menţinerea ventilaţiei şi
circulaţiei spontane (măşti, baloane autogonflabile, aparate de ventilaţie artificială portabile (des. 210
a, b)).
a b
Des. 210. Respiraţia artificială manuală: a)
cu dispozitivul Ranima; b) cu balonul Ruben.
3. Monitorizarea EKG şi recunoaşterea aritmiilor pe EKG.
4. Stabilirea şi menţinerea abordului venos.
5. Terapia de urgenţă în stopul cardiorespirator (incluzînd stabilizarea în etapa postresuscitare).
6. Tratamentul specific al bolnavilor suspectaţi de infarct miocardic acut (IMA). După iniţierea
masajului se administrează i/v sol. Adrenalină 1 mg (1 ml)
in bolus. La necesitate doza se poate repeta de 2-3-4 ori, şi sol. Atropină 0,1% - 1 ml - repetat de 2-3-4
ori (la necesitate).
/ Atenţie!
[§r Medicaţia intracardiacă este realizată de către medicul anesteziolog.
Starea terminală. Metode de reanimare. Protocolul ABC
Stopul cardiorespirator se asociază cu acidoza metabolică. Pentru restabilirea echilibrului

acidobazic al organismului se administrează i/v sol. Na2C03 4% - 500 ml ş.a.
în hemoragie, pentru menţinerea circulaţiei sangvine, volumul pierdut de sînge trebuie restabilit
prin administrarea i/v a sol. Poliglucină, sol. Glucoză 5%, 10% etc.
1. Care sînt fazele stării terminale şi în care din ele bolnavul poate fi reanimat?
2. Ce înţelegem prin moarte clinică?
181
3. Care sînt semnele caracteristice ale moarţii clinice?
4. Cînd este indicată resuscitarea cardiorespiratorie?
5. în ce cazuri se poate produce stopul respirator?
6. Explicaţi secvenţele protocolului ABC.
7. în ce constă tripla manevră Saffar?
8. Prin ce metode se poate menţine ventilaţia pulmonară?
9. Cum recunoaşteţi stopul cardiac şi ce măsuri veţi întreprinde în acest caz?
10. Care este raportul dintre insuflaţii şi compresiuni toracice? Argumentaţi.
11. Care sînt secvenţele SVA?
ANEXE
Anexa 1
SUBSTANTE CHIMICE ANTISEPTICE

»
Grupa alcoolului (reprezentant: Alcoolul etilic)

1. Rp: Sol. Spiriti aethylici rectificati 96% - 200 ml D.S. pentru blocul
operator.
2. Rp: Sol. Spiriti aethylici 70% - 200 ml D.S. pentru sala de
pansamente.
Alcoolul etilic coagulează proteinele celulei microbiene, dereglînd schimbul de substanţe ce duce
la moartea lor. Acţiunea bactericidă este mai pronunţată la alcoolul de 70%, concentraţia de 96%
acţionează numai la suprafaţa celulei, provocînd coagularea foarte rapidă, motiv pentru care acţiunea
acestuia este bacteriostatică.
Alcoolul se utilizează pentru:
- dezinfectarea mîinilor;
- dezinfectarea cimpului operator;
- dezinfectarea aparatelor optice;
- sterilizarea instrumentelor tăietoare;
- sterilizarea şi păstrarea materialelor de sutură.
Grupa oxidanţilor (reprezentanţi: Peroxidul de hidrogen şi permanganatul de Kaliu)
1. Rp: Sol. Hydrogenii peroxydi 3% - 600 ml D.S. pentru sala de
pansamente.
(Sol. Peroxid de hidrogen poate fi de 6% şi Perhidrolul de 33%)
2. Rp: Sol. Kalii permanganatis 0,1% - 200 ml D.S. pentru sala de
pansamente.
în prezenţa substanţelor organice, oxidanţii elimină oxigen atomar, dereglînd procesul de oxidare
şi reducere a celulei microbiene. Spuma care se formează în procesul acestei reacţii contribuie la
curăţarea mecanică a plăgilor de puroi şi impurităţi. Oxidanţii au acţiune bactericidă absolută asupra
germenilor anaerobi şi bacteriostatică asupra celorlalte grupe de microbi. Soluţia de Peroxid de
hidrogen 3% se utilizează pentru:
- toaleta plăgilor ocazionale (3%);
- toaleta focarelor purulente (3%);
- toaleta plăgilor fetide (3%);
- toaleta plăgilor şi tamponarea acestora în cangrena gazoasă (H,02 - 3%).
182
H202 6% se utilizează pentru sterilizarea instrumentelor tăietoare la temperatura camerei timp de
360 min., iar la 50°C - 180 min.
H202 4% + 0,5% detergent - pentru dezinfectarea instrumentelor chirurgicale. Durata de imersie -
90 min.;
H, 0, 6% + 0,5% detergent - pentru umezirea pereţilor în timpul curăţeniei generale în
zonele sterile.
Grupa halogenilor (reprezentanţi: Iodonatul; Betadina; sol. Lugol - alcoolică/apoasă)
I. Rp: Sol. Iodonati 1% - 300 ml D.S. pentru
blocul operator.
Preparatul se eliberează în soluţie ce conţine 3% iod activ, care înainte de întrebuinţare se dizolvă
pînă la concentraţia de 1% cu apă distilată. Fiind o combinaţie a iodului cu sulfaţi, posedă o acţiune
bactericidă mai pronunţată decît soluţia alcoolică de iod, ultima fiind şi un alergen puternic. Este
întrebuinţat pentru:
- dezinfectarea mîinilor;
- dezinfectarea cîmpului operator;
- sterilizarea catgutului.
2. Rp: Betadini 1000 ml
D.S. pentru blocul operator.
Betadina este un antiseptic cu spectru larg antimicrobian (bactericid, fungicid, virusocid,
protozoicid), recomandat pentru dezinfecţia pielii şi a mucoaselor. Preparatul conţine iod activ ca
agent antimicrobian.
Se utilizează sub formă de: soluţie, săpun lichid şi unguent.
Compoziţie: Soluţia conţine 100 mg PVP-iodine/ml (corespunzător a 10 mg de iod activ de ml);
săpunul chirurgical conţine 7,5 mg PVP-iodine/ml; unguentul conţine 100 mg PVP-iodine/mg.
Indicaţii:
Soluţia de Betadină se utilizează pentru dezinfecţia pielii şi a mucoaselor înainte de injecţii,
puncţii, biopsii, transfuzii, perfuzii; dezinfecţia preoperatorie a pielii şi a mucoaselor; în tratamentul
plăgilor aseptice; tratamentul infecţiilor cutanate bacteriene şi fungice.
Săpunul de Betadină: dezinfecţia mîinilor înainte şi după actele medicale curente; igiena
personalului medical şi auxiliar din maternităţi, creşe, grădiniţe şi sanatorii; în laboratoare după
contactul cu exudate şi secreţii; asepsia preoperatorie a mîinilor.
Unguentul de Betadină: tratamentul arsurilor, al rănilor septice şi aseptice, al ulcerelor trofice,
escarelor şi altor infecţii cutanate şi dermatoze suprain- fectate.
Contraindicaţii: Sensibilitatea la iod; patologia tiroidiană, dermatita herpe- tiformă, înainte de
tratamente cu iod radioactiv; insuficienţa renală gravă; tratamentul copiilor prematuri şi al nou-
născuţilor, gravidelor după a treia lună de sarcină şi în timpul lactaţiei (eventual numai după o
evaluare medicală individuală şi sub control continuu).
3. Rp: Sol. Lugoli - 200 ml D.S. pentru cabinetul
ORL.
Rp: Iodi puri 10,0 Kalii ioditi 20,0
Sol. Alcooli aethyici 70% - 170 ml (sau apă distilată) M.D.S. pentru blocul operator. Soluţia
apoasă de Lugol este utilizată la badijonarea mucoaselor în otorino- laringologie.
Grupa acizilor şi bazelor (reprezentanţi: Preparatul „C-4", soluţia hipertonică de NaCl, soluţia de
bicarbonat de Na)
1. Rp: Sol. Acidi formici 85% - 81 ml Sol. Hydrogenii
peroxydi 33% - 171 ml M.D.S. pentru blocul operator.
Notă:
Dacă folosim acid formic de 100% se iau 69 ml. Atenţie! 183

Acidul formic, nimerind pe ţesuturi, provoacă arsuri. Lucraţi cu mănuşi!
Preparatul „C-4", compus din acid formic şi perhidrol 33%, se prepară într-un vas de sticlă bine
închis care se pune în frigider (sau în apă rece) pentru o oră, agitîndu-1 periodic. Astfel se prepară
soluţia de bază din care putem pregăti 10 Ide soluţie de lucru, dizolvînd-o cu apă distilată sau fiartă.
Soluţia pregătită poate fi utilizată timp de o zi. Cantitatea respectivă este suficientă pentru
dezinfectarea mîinilor a 25 de persoane.
Preparatul are acţiune bactericidă şi sporocidă foarte pronunţată. Este întrebuinţat la:
- dezinfectarea chirurgicală a mîinilor şi a cîmpului operator;
- sterilizarea instrumentelor şi a mănuşilor;
- sterilizarea materialului de sutură;
- dezinfectarea obiectelor de îngrijire a bolnavilor şi la curăţenia generală în blocul operator.
2. Rp. Sol. Natrii chloridi 10% - 200 ml Sterilizetur!
D.S. pentru sala de pansamente.
Soluţia hipertonică de NaCl se foloseşte la umezirea drenurilor introduse în plăgile purulente.
Acţiunea se bazează pe diferenţa presiunii osmotice.
3. Rp. Sol. Natrii hydrocarbonatis 2% - 500 ml D.S. pentru sala de pansamente.
Soluţia de bicarbonat de Natriu se foloseşte pentru:
- dezinfectarea prin fierbere a instrumentelor chirugicale şi a mănuşilor - 1 5 min.;
- sterilzarea prin fierbere a mănuşilor şi a instrumentelor - 30 min. Mediul alcalin accelerează
procesul de sterilizare, distrugînd membranele
sporilor, iar temperatura de fierbere creşte cu 14°C.
Grupa sărurilor metalelor grele (reprezentanţi: biclorura de Mercur; nitratul de Argint; Xeroformul)
1. Rp.: Sol. Hydrargiri dichloridi 1:1000 - 2000 ml D.S. pentru blocul operator.
Biclorura de mercur (sublimatul coroziv) este toxic! Se atribuie şi se păstrează cu preparatele
grupei A.
Atenţie!
La culoare nu se deosebeşte de apă, nu are miros şi nici gust. în practica cotidiană, pentru precauţie,
soluţia se colorează în roz. Acţiunea bactericidă se datorează denaturării proteinelor celulelor microbiene şi
blocării sistemului fermentativ. Se foloseşte pentru dezinfectarea mănuşilor, obiectelor de cauciuc şi
sterilizarea mătăsii.
2. Rp: Sol. Argentii nitratis 0,1% - 300 ml D.S. pentru chirurgia septică.
Este utilizat la toaleta plăgilor şi a cavităţilor.
Atenţie!
Nitratul de Argint în concentraţie de 5 - 10% provoacă arsuri şi se foloseşte la cauterizarea
hipergranulaţiilor. Are acţiune bactericidă.
3. Rp: Xeroformii 5,0

D.S. pentru sala de pansamente. Are acţiune antiseptică. Intră în componenţa unguentului
Vişnevski.
Grupa coloranţilor (reprezentant: Verdele de briliant)
1. Rp: Sol. Viridis nitensis spirituosae 1% - 100 ml D.S. pentru sala de
pansamente.
Are acţiune bactericidă foarte pronunţată. în timp de 15 min. distruge cele mai rezistente forme de
agenţi patogeni. Se utilizează pentru badijonarea plăgilor superficiale şi după înlăturarea suturilor.
Grupa derivaţilor nitrofuranului (reprezentant: Furacilina) 1. Rp: Sol. Furacilini
1:5000 - 500 ml D.S. pentru sala de pansamente.
184
Soluţia de Furacilină se utilizează în tratamentul local al combustiilor, al plăgilor, toaleta
cavităţilor, lavajul vezicii urinare. Favorizează dezvoltarea gra- nulaţiilor. Este eficientă în cazul
infecţiilor anaerobe.
Grupa detergenţilor (reprezentanţi: Clorhexidina, Dioxidina)
1. Rp: Sol. Chlorhexidini bigluconatis 20% - 500 ml D.S. pentru blocul
operator.
Preparatul are acţiune bactericidă pronunţată asupra germenilor gram- pozitivi şi gram-negativi,
dar nu acţionează asupra virusurilor şi a microbilor ce formează spori. Se utilizează:
- soluţia alcoolică de 0,5% (1:40) pentru dezinfectarea chirurgicală a mîi- nilor şi sterilizarea
instrumentelor chirurgicale tăietoare;
- soluţia apoasă de 1 % (1:20) pentru spălarea mîinilor înainte de operaţie. în aceeaşi soluţie îşi
pot spăla mînile, în decursul zilei de lucru, 14-15 persoane.
2. Rp: Sol. Dioxidini 1% - 10 ml D.td. N. 10, în
ampullis
S. pentru sala de pansamente. Dereglează permeabilitatea membranei celulei microbiene şi
schimbul de substanţe. Are acţiune bactericidă. Se utilizează la tratarea plăgilor purulente, spălarea
cavităţilor şi la instilaţii în vezica urinară. Soluţia de 0,5% se administrează i/v în septicemie.
Notă!
După utilizarea acestor soluţii nu se vor folosi preparate ce conţin iod, care pot provoca reacţii alergice.
Soluţia apoasă de dorhexidină de 0,05% se utilizează pentru toaleta plăgilor în arsuri, iar soluţia apoasă de
0,02% se utilizează pentru toaleta vezicii urinare.
Preparate dezinfectante utilizate mai frecvent în practica chirurgicală
HMJ SCRUB AL
Preparat cu acţiune bactericidă de lungă durată.
Mod de utilizare:
1. Dezinfectarea igienică a miinilor cu 2 ml HM} Scrub după care se spală cu apă caldă.
2. Dezinfectarea chirurgicală: se spală mîinile cu apă caldă şi săpun, după care, folosind cel puţin
2 ml de soluţie, se dezinfectează mîinile de la falange spre cot timp de 2 min.
3. Se păstrează:
- în vase bine închise;
- evitînd lumina solară directă;
- departe de surse de inflamare.
Hospisept
100 g soluţie conţine 55 g propanolol, 1,15 g gretanol denaturat, substanţe aromatizante. Se
livrează în flacoane a cîte 150, 250 ml sau 1 litru.
Are acţiune bactericidă foarte pronunţată: 30 sec. micşorează de 100 000 de ori microflora pielii.
Se utilizează la:
- dezinfectarea igienică a pielii mîinilor: 3 ml - 30 sec.;
- dezinfectarea chirurgicală a mîinilor: 2-5 ml sol. Hospisept se aplică pe mîini şi antebraţe de 2
ori a cîte 2 min. Se lasă să se usuce;
- dezinfectarea pielii pacienţilor: se umezeşte bine pielea şi se lasă să se usuce.
Atenţie!
-preparatul este uşor inflamabil;
-nu se aplică pe plăgi şi mucoase.
Modul de preparare şi întrebuinţare este expus în prospectele acestora.
HMJ Peroster
Preparatul are acţiune bactericidă bine pronunţată. Nu agresează instrumentele de metal inoxidabil,
185
cauciuc, masă plastică şi plexiglas.
Preparatul este sub formă de pulbere, care se dizolvă în apă încălzită pînă la 30°C, adăugind
activator. Se foloseşte pentru sterilizarea chimică a instrumentelor chirurgicale şi a endoscoapelor.
Soluţia nu este iritantă, nu produce vapori toxici, nu are miros neplăcut.
Valabilitatea soluţiei este de 7-8 zile dacă nu a fost contaminată şi 48 de ore dacă a fost
contaminată.
186
După sterilizare obiectele se clătesc cu alcool etilic de 70% - 2 min. Endoscoapele se vor păstra în
alcool etilic de 70%.
Se utilizează la sterilizarea chimică rapidă (la rece) a:
- instrumentelor chirurgicale: 1,5% - imersia 60 min.; dacă se adaugă activator 4 ml / 11 - imersia
15 min.;
- endoscoapelor, aparatajului termolabil şi a celui anesteziologic sol. 1% - 2 ore. Dacă se adaugă
0,25 ml de activator - imersia 60 min.
HMJ Heigen
Preparat sub formă de pulbere cîte 5 kg sau 400 g în ambalaje de masă plastică. Se păstrează la
temperatura de 30°C. Termenul de valabilitate - 2 ani. Soluţia preparată cu apă la temperatura de 35°C
este valabilă 48 de ore. Are o acţiune bactericidă foarte pronunţată practic asupra tuturor agenţilor
patogeni. Prepararea soluţiilor se va efectua în echipament de protecţie, inclusiv mască şi respirator.
Se utilizează:
- la dezinfectarea instrumentelor chirurgicale înainte de sterilizare;
- pentru curăţarea şi dezinfectarea suprafeţelor lavabile din: faianţă, gresie, linoleum, sticlă, lemn.
a) Dezinfectarea instrumentelor chirurgicale zimţate sol. 1% (10 g / l ) — expunerea 1 oră.
b) Dezinfectarea instrumentelor nezimţate: sol. 0,5% (5 g/l) - expunerea 60 min.
c) Dezinfectarea suprafeţelor acoperite cu materialele enumerate mai sus: sol. 0,25% (2,5 g/l) -
imersie 1 oră; sol. 0,5% - imersie 30 min.
Lizoformin 3000
Are acţiune bactericidă, inclusiv asupra bacilului Koch. Nu are acţiune negativă asupra
instrumentelor (inclusiv endoscoapelor). Preparatul este ecologic, inofensiv, stabil în apa de var şi are
miros plăcut.
Pentru utilizare concentratul se dizolvă în apă distilată de temperatura camerei. Mai întîi în
recipient se toarnă apa, apoi preparatul. Se recomandă folosirea soluţiilor proaspăt preparate. Dacă nu
a fost în contact cu substanţe organice, îşi păstrează activitatea 14 zile.
Se utilizează pentru:
- dezinfectarea instrumentelor, inclusiv a endoscoapelor;
- dezactivarea virusurilor, inclusiv a bacilului Koch; în soluţie cu concentraţia de 0,75% - 60
min.; 1,5% - 30 min.; 2% - 15 min.;
- dezactivarea virusurilor hepatitei B şi SIDA 1,5% - 30 min.; 2% - 15 min.;
- dezinfectarea şi curăţarea suprafeţelor 0,25% - 4 ore; 0,5% - 60 min.; 10% - 15 min.;
- dezinfectarea obiectelor din textile în concentraţie de 0,25% - 4 ore. Atenţie!
- prezenţa detergenţilor sau a rămăşiţelor acestora scad sau inactivează lizoforminina. La contactul cu
ochii sau tractul digestiv se recomandă adresarea la medic;
- preparatul se foloseşte numai dizolvat;
- se lucrează în mănuşi;
- se păstrează la temperatura de 5-30°C.
Totacid-28: se livrează în damigene de plastic a cîte 5 1 şi flacoane cu activator. Termenul de
valabilitate este de 2 ani; este un iritant puternic pentru tegumente şi ochi, de aceea se lucrează într-
o încăpere cu o aerisire bună în mănuşi şi ochelari de protecţie. Activarea soluţiei de Totacid-28 se
realizează prin dizolvarea activatorului şi agitaţie rapidă.
Soluţia obţinută se numeşte glutaldehidă:
- este colorată în verde;
- păstrată în vase din material plastic închise ermetic, poate fi întrebuinţată în decurs de 28 de
zile;
- conţine substanţe ce inhibă coroziunea metalelor, protejînd instrumentele.
Soluţia de glutaldehidă 2% este utilizată pentru dezinfectarea:
a) instrumentelor chirurgicale; 187
b) obiectelor de plastic şi cauciuc;
c) aparatelor cu fibre optice.
Instrumentele şi utilajul se curăţă în prealabil cu o soluţie de detergent şi se usucă; se scufundă în
soluţie de glutaldehidă pentru 30-60 min.; se clătesc minuţios de 2 ori.
Pentru sterilizarea acestora:
- durata de imersie -3-10 ore;
- se clătesc minuţios cu apă sterilă, respectînd regulile de asepsie;
- se păstrează în casolete sterile (sau cutii speciale).
HMI UNI S
Preparat lichid concentrat, dezinfectant.
Este compus din: săruri cuaternare de amoniu, substanţă activă de suprafaţă neionică şi substanţe
aromatizante.
Are acţiune bactericidă virusocidă, inclusiv contra HIV şi HBV), fungicidă, tuberculocidă şi
sporocidă.
Preparatul HMI UNI S se utilizează pentru dezinfectarea şi curăţarea suprafeţelor lavabile (pereţi,
pardoseală etc.) în concentraţii de 0,25% - timp de expunere 60 min., 0,5% - 30 min., 1% - 15 min.
Atenţie!
Se va lucra în mănuşi de protecţie din cauciuc.
La contactul cu ochii sau pielea se va clăti cu multă apă şi se va consulta medicul. în cazul în care
preparatul este ingerat se va adresa imediat după ajutor medical.
Profic. Este un preparat cu acţiune bactericidă foarte pronunţată asupra bacilului Koch, virusurilor
şi germenilor sporogeni.
Soluţia de lucru se prepară amestecînd antisepticul cu apă de robinet la temperatura camerei.
Soluţia turnată într-un vas de plastic bine închis îşi păstrează valabilitatea 14-30 de zile.
Se utilizează soluţii în concentraţii de 0,25% - imersia 1 oră; 0,5% - imersia 30 min.; 1% - imersia
15 min. la dezinfectarea:
- instrumentelor chirurgicale;
- endoscoapelor şi instrumentelor de anesteziologie;
- suprafeţelor şi veselei.
Atenţie!
- se va lucra în echipamente de protecţie, inclusiv mască şi respirator;
- soluţia este preparată de personalul cu permis oficial la nivelul unităţii medicale.
Septabicul: produs în Israel, se eliberează sub formă de pulbere a cîte 10 g în pliculeţe. Se dizolvă
extempore cu apă distilată, în concentraţie de 0,1%. Este utilizat pentru dezinfectarea:
- instrumentelor chirurgicale, prin imersie timp de 60 min.;
- obiectelor din cauciuc şi masă plastică - imersie 60 min.;
- termometrelor - imersie 15 min.;
- prelucrarea umedă a pereţilor în blocul operator - pentru 60 min.
Halogenii. La această grupă se referă substanţele ce elimină CI atomar, ca diclorizocianuratul de
sodiu, hipocloriţii, cloraminile B şi T, varul cloros.
- Diclorizocianuratul de sodiu sub formă de granule, pulbere şi pastile este uşor de păstrat şi
preparat; are o înaltă activitate dezinfectantă. Soluţiile, fiind instabile, se vor întrebuinţa extempore.
Deoarece contactul cu materiile organice inactivează preparatul, el va fi folosit după curăţarea
prealabilă.
- Hipocloriţii nu sînt toxici, au acţiune dezodorantă, nu pătează suprafeţele, sînt uşor de folosit şi
ieftini.
- Cloraminele B şi T sub formă de pulbere albă cristalină sau comprimate. Soluţiile preparate sînt
instabile la lumină şi căldură şi sînt mai puţin corozive. Au acţiune antiseptică puternică în soluţii
neutre ori acide.
188 Anexa 2
CLA
SIFI
CA
RE
A
MA
LFO
RM
AŢII
LO
R
CHI
RU
RGI
CAL
E
CO
NG
ENI
TAL
E
OSfr
O n "O
Q_
ai z Traume m Q. D' n
"O fD închise cu ai O ro
ft)O £U< traumatizarea
fD_ 0
r* l n
?
I
n l/i orq. cavitare U a> Q tu c 0
(V ■a 3 3
10 a> o N D
cu 1-+ l/> c
S' D QJ fD t
n" O l/l u
cu a. n
< *
f-t- c '
c
OIC QJ<
re
"O
Plăgi
penetrant
Q.fD e
—*
-h r-f
C0
N
O 0J<
K Apendicit
ă acută
PelviperitonităJ
n Empiemul
— vezicii
ţ biliare
c
—
ţ
I
Q Pleurezii
r purulent
i
Ê e
L Abcese -
Q. 1/ flegmoa
fD
1 ne
C O
C Ulcer
— S perfor
ţ 3 ru ant O >
U r+ Enterocoli !/f i
D ta
r r 0 c i-t-
D ulceroasă
D perforant N fD
3
QJ ă f
Q.
t rD Pancreatită D
Q acută
J
—*
190 n
>
I
Q
m "O 1
rD /
ro —ţ 1
i-t 7/
0) 0 i/
-3
N
O QJ<
l r
r-t
Q
)< \
BIBLIOGRAFIE
1. Acalovschi I. Anestezie clinică. Ed. a Il-a. Cluj-Napoca: Clusium, 2005.

2. Acalovschi I. Manual de anestezie-terapie intensivă. Cluj-Napoca: Editura
UMF, 1997.
3. Alecu M., Alecu S. Reacţii alergice medicamentoase. Bucureşti, 2002.
4. Anghelescu N. Tratat de patologie chirurgicală. Vol. 1, 2. Bucureşti, 2001.
5. Anghelescu N. Patologie şi nursing chirurgical. Bucureşti: Ed. Medicală, 1998.
6. Аванесьянц Э., Цепунов M., Французов M. Пособие по хирургии. Москва:
АНМИ, 2002.
7. Bîtcă Р. Chirurgie abdominală. Chişinău, 2007.
8. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe Medicale 1(1). Chişinău,
2005, articolul Organizarea şi dezvoltarea serviciului chirurgical în Republica
Moldova (Vestigii şi realizări contemporane către aniversarea a 60 de ani de la
formarea USMF „Nicolae Testemiţanu").
9. Cicala E. Semiologia chirurgicală. Chişinău, 1999.
10. Constantinescu M. Chirurgie. Bucureşti, 1996.
11. Crivceanschi L. Urgenţe medicale. Chişinău, 2005
12. Daşchevici S., Constantinescu M. Chirurgie. Specialităţi chirurgicale.
Bucureşti: Editura medicală, 2007.
13. Dragomirescu C., Iogulescu R. Chirurgie generală pentru studenţii stomatologi.
Bucureşti: Ed. Tehnică, 2003.
14. Долина О. Анестезиология и реаниматология. Москва: Издательский Дом
ГЭОТАР-МЕД, 2002.
15. Duca S. Patologie chirurgicală. Cluj, 1995.
16. Firmilian Calofa, Fane Ghelase. Urgenţe chirurgicale. Bucureşti, 2002.
17. Галогорский Д., Васнецов В. Клиническая анестезиология. Москва, 2001
(перевод с английского).
18. Ghidirim Gh. Aspecte contemporane ale pancreatitei acute severe. Revista Arta
Medica. Chişinău, 2004.
19. Georgescu St., Lăzescu P. Primii paşi în chirurgie. Iaşi: Ed. Kolos, 2003.
20. Гостищев B.K. Общая хирургия. Москва, 1993.
21. Golovin В., Bedicov E„ Creţu E. Chirurgie generală - ghid pentru lucrări
practice. Chişinău, 2004.
22. Gornea F. Ortopedie şi traumatologie. Chişinău, 2006.
23. Gudumac E., Babuci V. Bolile chirurgicale ale copilului. Chişinău, 2004.
24. Гудумак E., Беня Т., Головин Б., Крецу Е. Практическое руководство по
оказанию первой медицинской помощи и уходу за хирургическими
больными. Кишинэу, 2005.
25. Guţu N. Elemente de farmacologie. Chişinău, 2002.
26. Hotineanu V. Chirurgie - curs selectiv. Chişinău, 2002.
27. Жилеборов M., Налигин И. Пособие по фтизиатрии. Москва:
Издательство Эль-Фа, 2000.
28. Исаков Ю.Ф. Хирургические болезни у детей. Москва: Медицина, 1983.
29. Ivan A., Azoicăi D. Boli determinate de asocieri microbiene. Tratat de
epidemiologie a bolilor transmisibile. Iaşi, 2002.
30. Краснов А.Ф. Сестринское дело. Самара, 1999.
31. Kristel К. îngrijirea bolnavului. Bucureşti: Ed. ALL, 1998.
32. Кузин М.И. Хирургические болезни. Москва, 1995.
33. Maloman Е. Chirurgia abdominală de urgenţă. Recomandări practice de
diagnostic şi tratament. Chişinău, 2008.
34. Marin I., Stamatin S„ Pulbere P. Traumatologie şi ortopedie. Chişinău, 1993.
35. Marin I., Stamatin S., Pulbere P. Chirurgia de campanie. Chişinău: CARITAS,
1997.
36. Matcovschi C., Procopişin V., Parii B. Ghid farmacoterapeutic. Chişinău, 2006.
37. Mănăstireanu D., Bursumac Т., Steiner N. Curs practic de urgenţe medico-
chirurgicale. Bucureşti, 1995.
38. Mozes Carol. Tehnica îngrijirii bolnavilor. Bucureşti: Editura medicală, 2007.
39. Мусалатов X. Хирургия катастроф. Москва: Медицина, 1998.
40. Овчинников А.И., Наполова И.В., Игоника И.В. и др. Внутрибольничные
инфекции. Москва, 2002.
41. Paladi R. Manual de chirurgie generală. Bucureşti: Editura B.Y.C. A.L.L.,
2000.
42. Paraschiv A. Epidemiologia infecţiilor septico-purulente nosocomiale (pe
modelul тип. Chişinău). Teză de doctor în medidină. Chişinău, 2001.
43. Pleşa C. Chirurgie generală. Voi. I. Ed. a Il-a. Iaşi: Ed. Timpul, 2002.
44. Plop Т., Prisacari V. Unele aspecte epidemiologice în infecţiile septico-
purulente nosocomiale. Anale ştiinţifice ale USMF "Nicolae Testemiţanu". Voi.
2. Chişinău, 2001.
45. Plop Т., Prisacari V. Probleme de sănătate publică (igienice, epidemiologice şi
management). Anale ştiinţifice ale USMF "Nicolae Testemiţanu". Voi. 2.
Chişinău, 2001.
46. Popa FI. Vademecum de urgenţe medicale. Bucureşti, 1994.
47. Popa FI. Chirurgie. Voi. 1, 2. Bucureşti, 1998.
48. Popa Fl. Semiologie şi practică chirurgicală elementară. Bucureşti: Ed.
Universitară „Carol Davila", 2005.
49. Prisacari V. Ghid de supraveghere şi control în infecţiile nosocomiale.
Chişinău, 2008.
50. Prisacari V., Buraciov S., Plop T. Supravegherea epidemiologică în maladiile
actuale pentru Republica Moldova. Chişinău, 2000.
51. Prisacari V. Problema infecţiilor nosocomiale. Curierul medical, nr. 3, 2005.
52. Prisacari V., Scoleicov S. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Ştiinţe
medicale, nr. 3(7), 2006.
53. Spînu A. Chirurgie. Chişinău, 2001.
54. Spînu A. Chirurgie generală şi semiologie chirurgicală. Chişinău: Centrul
Editorial- Poligrafic Medicina, 2008.
55. Справочник операционной и перевязочной медсестры. С.-Петербург, 2001.
56. Standarde/protocoale ale deprinderilor practice. Chişinău, 2008.
57. Strucicov V., Strucicov I. Chirurgie generală. Traducere din 1. rusă de Gh.
Ghidirim Ed.a Il-a. Chişinău: Lumina, 1982.
58. Сыромятников А., Брукман M. Руководство к практическим занятиям по
хирургии. Москва, 1986.
59. Шабад А.Д. Учебное пособие по урологии. Москва: Медицина, 1990.
60. Шапошников Ю.Г. Руководство по травматологии и ортопедии, том I.
Москва, 1997.
61. Titircă L. îngrijiri speciale acordate pacienţilor de către asistenţii medicali.
Manual pentru colegiile şi şcolile postliceale sanitare. Ed. a 8-a. Bucureşti:
Editura Viaţa Medicală Românescă, 2007.
62. Titircă L. Urgenţele medico-chirurgicale. Sinteze. Bucureşti: Editura Medicală,
2005.
63. Tîrcoveanu E., Lăzescu D. Abdomenul acut chirurgical. Iaşi, 1994.
64. Ţîbîrnă Gh. Ghid clinic de oncologie. Chişinău, 2003.
65. Vasile D„ Grigoriu M. Chirurgie şi specialităţi înrudite. Bucureşti, 1988.
66. Vasilescu C. Chirurgia. Bucureşti, 1996.
67. Васильев А. Внелегочный туберкулез. Санкт-Петербург: Фолиант, 2000.
68. Vereanu D„ Socolescu M., Steinbah T. Chirurgia infantilă de urgenţă.
Bucureşti, 1987.
CUPRINS
CHIRURGIE...........................................................................................................................................................3
PREFAŢĂ LA EDIŢIA ÎNTÎI......................................................5
SCURT ISTORIC AL DEZVOLTĂRII CHIRURGIEI!.....................6
Egiptul Antic....................................................................6
Grecia Antică...................................................................7
India Antică......................................................................7
Roma Antică....................................................................8
Evul Mediu.......................................................................8
Dezvoltarea asistenţei medicale chirurgicale în Moldova. 9
H ORGANIZAREA SERVICIULUI CHIRURGICAg.....................20
2.1. ETAPELE ASISTENŢEI CHIRURGICALE.......................20
ETAPE DE TRATAMENT...................................................23
3. INFECŢIA NOSOCOMIALĂ. ASIGURAREA REGIMULUI
SANITAROANTIEPIDEMIC....................................................27
3.1. INFECŢIA NOSOCOMIALĂ.........................................27
Generalităţi....................................................................27
Strategia de organizare a controlului infecţiilor
nosocomiale...................................................................29
în institutiile medicale....................................................29
Infecţia chirurgicală.......................................................29
Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic...................30
în institutiile medico-sanitare.........................................30
3.2. ANTISEPSIA.............................................................34
Principiile antibioterapiei................................................35
Eventualele complicaţii ale antibioterapiei.....................37
Măsurile de prevenire a complicaţiilor alergice..............39
3.3. ASEPSIA..................................................................39
Măsurile de prevenire a infectării plăgii operatorii prin aer
......................................................................................41
picături..........................................................................42
contact...........................................................................42
Măsurile de prevenire a infectării plăgii prin continuitate
......................................................................................51
implantare.....................................................................51
4. DESMURGIA...................................................................54
Bandaje pe membre şi articulaţii...................................55
Bandaje pe faţă şi pe cap...............................................62
Atenţie!..........................................................................67
Bandaje (aparate) ghipsate...............................................68
5. METODE DE SUPRIMARE A DURERILOR....................................................................................................70

Generalităţi........................................................................70
/ Atenţie!........................................................................71
5.1. ANESTEZIA LOCO-REGIONALĂ.....................................71
Complicaţii:....................................................................73
Atenţie!..........................................................................74
Atenţie!..........................................................................75
Notă:..............................................................................75
5.2. ANESTEZIA GENERALĂ................................................75
Anestezia neinhalatoare....................................................75
J Atenţie!........................................................................76
J Atenţie!........................................................................76
Indicaţii:.........................................................................77
Contraindicaţii:..............................................................77
Neuroleptanestezia - NLA..................................................79
/" Notă:..........................................................................80
Anestezia prin inhalare......................................................80
Anestezia orotraheală........................................................75
/ Atenţie!........................................................................76
MĂSURILE DE PRIM AJUTOR...............................................76
J Atenţie!........................................................................77
J Atenţie!........................................................................77
/Notă:.............................................................................78
Anestezie polivalentă echilibrată.......................................78
J Atenţie!........................................................................78
6. METODE DE EXPLORARE ÎN CHIRURGIE...................................................................................................81

Sindromul dureros.............................................................81
Inspecţia pe sisteme de organe.........................................84
Metode paraciinice de explorare........................................88
7. DRENAREA ORGANELOR CAVITARE PE CALE FIZIOLOGICĂ.................................................................91

Generalităţi........................................................................91
Drenarea stomacului.........................................................91
/Notă:.............................................................................92
Drenarea vezicii urinare.....................................................92
J Atenţie!........................................................................92
Drenarea colonului............................................................93
Notă:..............................................................................93
8. HEMORAGIA Şl HEMOSTAZA......................................................................................................................95
Generalităţi........................................................................95
/ Atenţie!........................................................................95
Clasificarea hemoragiilor...................................................95
Atenţie!..........................................................................98
Notă:..............................................................................98
Şocul posthemoragic.......................................................100
Metodele de hemostază definitivă...................................101
9. INFUZIILE Şl TRANSFUZIILE......................................................................................................................103
Istoricul transfuziei de sînge............................................103
9.1. GRUPELE SANGVINE Şl FACTORUL RHESUS Grupele
sangvine..........................................................................103
/ Atenţie!......................................................................104
Determinarea grupelor sangvine.....................................104
Factorul Rhesus şi rolul lui în transfuzii............................107
Notă:............................................................................107
9.2. SÎNGELE Şl PRODUSELE SANGVINE...........................108
Generalităţi......................................................................108
Clasificarea produselor sangvine.....................................108
Componente şi derivate sangvine....................................109
Notă:............................................................................110
Derivate sangvine........................................................110
9.3. TEHNICA TRANSFUZIEI..............................................112
/Notă:...........................................................................114
J Atenţie!......................................................................122
9.4. EVENTUALELE ACCIDENTE Şl COMPLICAŢII ÎN
TRANSFUZIE....................................................................122
Şocul transfuzional..........................................................122
/ Atenţie!......................................................................123
9.5. TRATAMENTUL COMPLICAŢIILOR TRANSFUZIEI
SANGVINE........................................................................124
Tratamentul şocului transfuzional....................................124
/* Notă:........................................................................125
Tratamentul insuficientei renale acute.............................125
Complicaţiile determinate de alţi factori..........................125
9.6. REACŢIILE POSTTRANSFUZIONALE............................126
9.7. SUBSTITUENTII SANGVINI..........................................127
11. PERIOADA INTERVENŢIEI CHIRURGICALE................129
12. PERIOADA POSTOPERATORIE.................................140
,ui~ wsmttmmk mm / m t................................................149
iJimiiiiiiiij 11111111111111111^11111^..............................................................................................................170
14. ARSURILE...............................................................178
j Atenţie!......................................................................188
15. DEGERATURILE.........................................................................................................................................190
Clasificarea şi caracteristica degerăturilor.......................190
Tratamentul degerăturilor................................................192
Reţineţi!.......................................................................194
îngheţarea generalizată (hipotermiă)...............................194
J Reţineţi!.....................................................................195
16. INFECŢII CHIRURGICALE.........................................................................................................................196

Etiopatogenia infecţiilor...................................................196
Clasificarea infecţiilor chirurgicale...................................197
Semnele clinice ale infecţiilor chirurgicale.......................197
Semnele locale.............................................................197
Semne generale...........................................................198
Principiile de tratament al infecţiilor chirurgicale.............199
Tratamentul general....................................................200
Infecţii chirurgicale aerobe acute localizate.....................200
Atenţie!........................................................................201
J Notă:..........................................................................205
Obiective de urmat......................................................207
Tratamentul general....................................................208
Osteomielita hematogenă acută (OHA)............................208
/ Atenţie!......................................................................209
Eventualele complicaţii ale osteomielitei hematogene
acute:..........................................................................211
gl INFECŢIILE ACUTE ALE DEGETELOR Şl MÎINII.......................................................................................212

Generalităţi......................................................................212
Panariţii superficiale........................................................215
Panariţii subcutanate.......................................................215
Panariţiile profunde.........................................................216
17.2. TENOSINOVITA........................................................218
17.3. FLEGMOANELE MÎINII..............................................219
Flegmoanele superficiale.................................................219
Flegmoanele profunde.....................................................220
Notă:............................................................................221
18. INFECŢIA CHIRURGICALĂ GENERALIZATĂ..........................................................................................223

Sepsisul...........................................................................223
Septicopiemia..................................................................224
Şocul septic.....................................................................224
Tratamentul.................................................................225
19. INFECŢIA CHIRURGICALĂ ANAEROBĂ..................................................................................................226
19.1.TETANOSUL.............................................................226
Simptomatologie..........................................................228
Atenţie!........................................................................228
J Atenţie!......................................................................229
Tratamentul tetanosului...............................................229
Profilaxia tetanosului / Atenţie!....................................229
J Atenţie!......................................................................230
i Notă...........................................................................230
19.2. GANGRENA GAZOASĂ.............................................232
J Atenţie!......................................................................233
Tratamentul gangrenei gazoase este local şi general:..233
20. INFECŢIA CHIRURGICALĂ SPECIFICĂ....................................................................................................234

20.1. TUBERCULOZA CHIRURGICALA...............................234
Tuberculoza pulmonară...................................................234
Tuberculoza pleurei.........................................................236
Tuberculoza ganglionilor limfatici (adenopatia tuberculoasă)
........................................................................................237
Tuberculoza osteoarticulară.............................................237
Spondilita tuberculoasă (morbul Pott)..............................239
Coxita tuberculoasă.........................................................240
Gonită tuberculoasă.........................................................241
Profilaxia tuberculozei.....................................................242
20.2. ANTRAXUL (CĂRBUNELE - PUSTULA MALIGNĂ)........243
20.3. ACTINOMICOZA.......................................................244
20.4. SIFILISUL.................................................................245
20.5. CHISTUL HIDATIC (ECHINOCOCOZA).......................248
Chistul hidatic hepatic.....................................................248
Chistul hidatic pulmonar..................................................249
21. PATOLOGIILE VASCULARE PERIFERICE................................................................................................245

21.1. AFECŢIUNILE ARTERIALE.........................................245
Ateroscleroza...................................................................246
Endoarterita obliterantă...................................................247
VARICOASĂ).....................................................................250
Varicele superficial..........................................................251
Dilatarea varicoasă a venelor profunde (varice profund). 254
Tromboflebita venelor profunde.......................................254
21.3. MORTIFICĂRILE (NECROZELE).................................258
22. TUMORILE..................................................................................................................................................262
Criteriile de diferenţiere a tumorilor.................................262
Clasificarea histologică a tumorilor..................................263
Tumorile maligne.............................................................264
Stadiile evolutive ale tumorilor maligne...........................264
Sistemul de clasificare TNM.............................................264
Simptomatologia tumorilor maligne.................................265
Diagnosticul tumorilor.....................................................265
îngrijirea bolnavilor neoplazici.........................................267
Profilaxia cancerului........................................................267
23. MALFORMAŢIILE CHIRURGICALE CONGENITALE...............................................................................269

23.1. CLASIFICAREA MALFORMAŢIILOR CONGENITALE.....269
(vezi Anexa 2)..................................................................269
23.2. MALFORMAŢIILE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL.....272
Spina Bifida.....................................................................272
23.3. MALFORMAŢIILE PERETELUI ABDOMINAL................274
23.4. MALFORMAŢIILE TRACTULUI DIGESTIV....................277
Atrezia esofagului............................................................277
Stenoza congenitală a esofagului....................................278
Stenoza hipertrofică a pilorusului sugarului.....................278
Boala Hyrschsprung.........................................................279
Atrezia anusului şi a rectului............................................281
Fistulele rectale...............................................................281
Malformaţiile congenitale ale aparatului locomotor.........282
UROGENITAL....................................................................284
23.6. TUMORI CONGENITALE............................................286
1. TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE..................................................................................................290
Traumatismele ţesuturilor moi ale capului.......................291
Traumatismele craniocerebrale închise...........................292
Fracturile oaselor craniului..............................................293
Scala Glascow în comă cerebrală.....................................294
2. TRAUMATISMELE Şl AFECŢIUNILE REGIUNII MAXILOFACIALE.........................................................296

Generalităţi......................................................................296
2.1. TRAUMATISMELE TESUTURILOR MOI ALE FETEI.........297
2.2. TRAUMATISMELE OASELOR FETEI.............................298
Fracturile oaselor nazale..................................................299
Traumatismele mandibulei..............................................299
Fracturile maxilei.............................................................303
2.3. AFECŢIUNILE SUPURATIVE ALE FETEI........................305
Furunculul şi furunculul antracoid (carbunculul)..............305
2.4. TUMORILE REGIUNII MAXILOFACIALE........................305
Tumorile vasculare..........................................................306
Tumorile odontogene.......................................................306
Tumorile maligne ale feţei...............................................307
2.5. PARTICULARITĂŢILE DE ÎNGRIJIRE A ACCIDENTAŢILOR
CU TMF............................................................................307
3. TRAUMATISMELE Şl PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE...................................................................310

3.1. TRAUMATISMELE REGIUNII CERVICALE......................310
Plăgile regiunii cervicale..................................................310
Corpi străini în căile respiratorii...................................312
Corpi străini în esofag..................................................315
Arsurile căilor respiratorii.............................................315
Arsurile chimice ale esofagului.....................................316
3.2. PATOLOGIILE REGIUNII CERVICALE..........................61
Chistul liniei mediane cervicale......................................61
Cancerul esofagului.......................................................61
Cancerul laringelui.........................................................59
3.3. PATOLOGIILE GLANDEI TIROIDE..............................61
Generalităţi....................................................................61
Guşa..............................................................................61
Boala Basedow-Graves..................................................64
Tiroidita.........................................................................66
;4. TRAUMATISMELE Şl AFECŢIUNILE TORACELUI...............67
4.1. TRAUMATISMELE TORACELUI..................................67
Fracturile claviculei........................................................67
ât,.........................................................................................................................................................................67
Fracturile costale...........................................................69
Pneumotoraxul...............................................................71
4.2. AFECŢIUNILE SUPURATIVE ALE PLEUREI..................75
Pleureziile......................................................................75
5. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A GLANDEI MAMARE...........80
5.1. MASTOPATIA Şl MASTITA NOU-NĂSCUTULUI............80
Mastopatia nou-născutului.............................................80
Mastita nou-născutului...................................................80
5.2. MASTITA LA ADULŢI................................................80
5.3. TUMORILE GLANDEI MAMARE..................................83
Tumorile benigne...........................................................83
Tumorile maligne...........................................................83
Clasificarea după sistemul TNM.....................................84
Diagnosticul cancerului mamar......................................85
Tratamentul cancerului mamar......................................88
Carcinomul Paget...........................................................88
Educaţia pentru sănătate în cancerul mamar.................89
6. PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ABDOMENULUI................92
6.1. ABDOMENUL ACUT..................................................92
6.2. TRAUMATISMELE ABDOMINALE...............................93
Traumatismele abdominale deschise (plăgile)...............94
6.3. PATOLOGIA PERETELUI ABDOMINAL Herniile...........97
Hernii externe................................................................97
Herniile interne..............................................................99
Eventratiile..................................................................101
Evisceratiile.................................................................102
6.4. COMPLICAŢIILE MALADIEI ULCEROASE Generalităţi
....................................................................................103
Hemoragia gastrică......................................................103
Ulcer perforat...............................................................105
Ulcer penetrat..............................................................108
Ulcer stenozant (stenoza pilorică)................................108
Malignizarea ulcerului..................................................109
Cancerul gastric...........................................................110
6.5. OCLUZIILE INTESTINALE........................................112
diagnosticului...............................................................115
6.6. COLECISTITA.........................................................119
Generalităţi..................................................................119
Colecistita acută..........................................................119
Colica biliară................................................................120
6.7. PANCREATITA ACUTĂ............................................121
6.8. APENDICITA ACUTA...............................................125
Formele clinice ale apendicitei.....................................127
Complicaţiile apendicitei..............................................127
6.9. TROMBOZA MEZENTERIALĂ..................................131
6.10. PERITONITA. ŞOCUL BACTERIAN..........................132
7. AFECŢIUNILE RECTULUI................................................135
7.1. PROLAPSUL ANORECTAL.......................................135
7.2. HEMOROIZII..........................................................136
7.3. PERIRECTITA.........................................................139
Perirectita acută...........................................................139
Perirectita cronică........................................................141
7.4. TUMORILE RECTULUI.............................................142
Polipii rectali................................................................142
Cancerul rectal.............................................................142
8. PATOLOGIILE Şl TRAUMATISMELE ORGANELOR
SISTEMULUI UROGENITAL................................................149
....................................................................................149
Colica renală................................................................150
Balanopostita...............................................................152
Adenomul de prostată..................................................152
aplică pansament steril sub formă de pantalonaşi, fixat cu leucoplast. Asistentul....................................................153

8.2. TRAUMATISMELE ORGANELOR SISTEMULUI
UROEXCRETOR............................................................153
Traumatismele renale..................................................153
Traumatismele vezicii urinare......................................156
Traumatismele uretrei.................................................158
9. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE.......................160
9.1. TRAUMATISMELE VERTEBROMEDULARE ÎNCHISE. .160
Contuziile ţesuturilor moi şi entorsele ligamentare......161
Subluxaţia vertebrei a ll-a cervicale (C2)......................161
Traumatismele coloanei vertebrale fără lezarea măduvei
spinării.........................................................................162
spinării.........................................................................165
10. TRAUMATISMELE OASELOR BAZINULUI......................168
Tratamentul.................................................................170
11. TRAUMATISMELE MEMBRELOR...................................172
11.1. LUXATIILE MEMBRELOR.......................................172
Luxaţiile membrelor superioare...................................172
Luxaţiile membrelor inferioare.....................................174
11.2. FRACTURILE MEMBRELOR...................................175
Fracturile membrelor superioare..................................175
Fracturile membrelor inferioare...................................177
12. ORTOPEDIA................................................................158
12.1. DIFORMITĂŢILE CUTIEI TORACICE........................158
12.2. DIFORMITĂŢILE APARATULUI LOCOMOTOR..........160
13. POLITRAUMATISMELE.................................................170
Evaluarea primară şi triajul politraumatizaţilor.............170
Măsuri de urgenţă la locul accidentului........................171
Transportarea politraumatizaţilor.................................171
|. STAREA TERMINALĂ. METODE DE REANIMARp
PROTOCOLUL ABC...........................................................173
14.1. STAREA TERMINALĂ............................................173
14.2. METODE DE RESUSCITARE CARDIORESPIRATORIE
(REANIMARE)...............................................................175
Suportul vital cardiovascular avansat (SVA) include:....181
ANEXE..........................................................................182
SUBSTANTE CHIMICE ANTISEPTICE...............................182
Preparate dezinfectante utilizate mai frecvent în practica
chirurgicală..................................................................185
BIBLIOGRAFIE..................................................................191
CUPRINS..........................................................................193
PLANŞE COLOR
IMOBILIZAREA DE TRANSPORT
Imobilizarea membrului toracic: a) cu basma; b) cu bandajul Dessault
Imobilizarea membrului toracic cu atela Kramer Imobilizarea cu ajutorul inelelor Delbie
BANDAJE CU PLASĂ ELASTICĂ

a) pe cap; b) pe antebraţ; c) pa laba piciorului
EVALUAREA REZULTATELOR GRUPELOR SANGVINE. Rh-

CONFLICT (MAMĂ-FAT)
Evaluarea grupei sangvine

cu anticorpi monoclonali Rh-conflict (mamă-fat)
(ţolicloni)
Aglutinarea sîngelui cu serul standard Grupa
0(1) A(ll) B(lll) sangvină
O(l)
# ® # • •
•
#•#
A(ll)
•••
##•$••
B(lll)
#
AB(IV)
m9
• ##
Control cu ser hemotest de gr. IV AB0
Evaluarea rezultatelor grupelor sangvine cu seruri standarde

TIPURI DETRAUMATIZME
3
Leziunea ficatului
Ruperea muşchilui abdominal (hematom)
Leziunea Hemoperitoneu
splinei
TIPURI DE PLĂGI
Leziunea plămînului (hemotorax) Leziunea cordului (hemopericard)
5
ARSURILE
Arsură termică de Arsură termică de gradul

gradul II
Arsură termică de gradul III

Arsură termică de gradul lll-IV.
Cicatrice vicioase Arsură chimică

postcombustionale
DEGERATURI
Degeraturi de gr. II şi Degerături de gr.

III IV
Inflamaţia foliculului pielos
INFECŢIA CHIRURGICALĂ AEROBĂ
Inflamaţia foliculilor pieloşi
Furuncul
Carbuncul
Hidrosadenită
Erizipelul: a) feţii; b) antebraţului
Limfangita reticulară
INFECŢIILE PIOGENE ALE DEGETELOR Şl MÎINII
Paronich Panariţiu subunghial Panariţiu

ia cutanat
Panariţiu tenosinovial.
Panariţiu subcutanat.
Flegmonul mîinii Abces palmar Flegmon dorsal Flegmon comisural

al mîinii
INFECŢIA CHIRURGICALĂ ANAEROBĂ
Gangrena gazoasă a membrelor
Opistotonus
DEREGLĂRI CIRCULATORII PERIFERICE
Dilatarea varicoasă a venelor. Ulcere trofice a gambei
Endoarterita obliterantă
12
Gangrena uscată a halucelui Gangrena umedă a piciorului
CANCERUL GLANDEI MAMARE
Simptomul „coaja de portocală"

Simptomul„umbilicarii
Carcinomul Paget
Hernie ombilicală Hernia strangulată
Ulcer gastric perforat Ulcer gastric penetrat Cancer gastric
Ocluzie prin Ocluzie prin bride

torsiune (aderenţe)
APENDICITA ACUTĂ
catarală flegmonoasă gangrenoasă

Punctul Mak-Burney
Palparea corectă a abdomenului în apendicită
Semnul lui Mendel

Simptomul Şciotkin-Blumberg
Semnul lui laworski

PATOLOGII CHIRURGICALE ALE SISTEMULUI UROEXCRETOR Şl ALE RECTULUI
Litotripţi Puncţia vezicii
e urinare
Nefrolitiază Hidronefroză
Prolaps rectal Polipi rectali

Chirurgie.
Suport de surs pentru colegiile de medicină Redactor
coordonator: Efimia CretiJ
Redactori literari:
Alexei Cenuşă, doctor în fililogie, conferenţiar universitar; Zinaida Şveţ
Corectori:
Diana Culic; Valentina Galaţchi
Tehnoredactori:
Olga Bondarenco; Tatiana Capliuc
19

Chirurgie Manual

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chirurgie Manual

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Canaha u ^otna

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

E. GUDUMAC, T. BENEA, B. GOLOVIN, E. CREŢU

Suport de curs pentru colegiile de medicină

CZU Editor: Angela Levinţa, Î.I.

Descrierea CIP a Camerei Naţionale a Cărţii

© E. Gudumac, T. Benea, B. Golovin, E. Creţu © Editura

Suportul de curs, elaborat pe baza programei analitice la Chirurgie pentru colegiile

de operaţii şi folosirea a circa 120 de

lea. Compartimentul dedicat chirurgiei demonstrează o

Dezvoltarea asistenţei medicale chirurgicale în

Vom delimita conceptual două etape:

judeţ, iar I. Astroj- nicov desemnează prin intervenţiile sale

chirurg-pediatru I. Cervonoochii, care

operatorii devin trei catedre de chirurgie clinică şi o catedră de chirurgie operatorie,

S. Rubaşov organizează a doua catedră de chirurgie - Chirurgia generală (în prezent

chirurgie generală. în anii 1955-1959 este medic-şef al Spitalului Clinic Republican.

Sănătăţii, şef Catedră traumatologie şi ortopedie a Universităţii de Stat de Medicină şi

conducerea profesorului universitar C. Ţîbîrnă sînt sistematizate în 5 teze de doctor

Sub îndrumarea Chirurgului Eva Gudumac se formează generaţii de chirurgi pediatri

1. Numiţi centrele de dezvoltare a chirurgiei (a medicinei în antichitate).

preanestezie (de inducţie); sala de

Camera de pregătire a personalului

în urgenţe chirurgicale, a.m. va nota în mod obligatoriu:

Toate etapele primirii - înregistrarea, examinarea medicală, acordarea primului

3.1. INFECŢIA NOSOCOMIALĂ

Definiţie: Orice madadie infecţioasă achiziţionată de pacient în , - "

Infecţiile nosocomiale prezintă o problemă majoră de sănătate a pacienţilor

S-a constatat că, doar în municipiul

Strategia de organizare a controlului infecţiilor

Morbiditatea în creştere prin infecţii nosocomiale la finele secolului al XX-lea a

(ISPN) înregistrate oficial, 66,3% revin

sul supurativ al învelişului cutanat şi al ţesuturilor profunde, precum şi

Asigurarea regimului sanitaro-antiepidemic

- alcoolul de 70% şi 96°;

> Dezinfecţia mecanică are drept scop decontaminarea şi îndepărtarea de pe

Sterilizarea reuneşte toate metodele fizico-chimice care realizează îndepărtarea

cu acţiune puternic antiseptică. Este

plăgii (TPChP). Scopul TPChP este de a transforma o plagă anfractuoasă (septică)

- se va urmări răspunsul clinic la

Eventualele complicaţii ale antibioterapiei

- să asigure o desensibilizare activă şi optimă, administrînd remedii antihis-

Măsurile de prevenire a complicaţiilor alergice

Pentru a depista prezenţa anticorpilor IgE sau a limfocitelor T specifice la nivelul

Definiţie: Asepsia reprezintă un complex de măsuri organizatori- ce, metode fizice şi

Controlul aeromicroflorei se face programat (o dată la 7-10 zile) şi nepro-

Măsurile de prevenire a infectării plăgii operatorii prin

prosop steril de unică folosinţă. Pentru săpun lichid

2. Dezinfectarea igienică a mîinilor. Se efectuează după spălarea prealabilă şi

utilizate numai soluţii spirtoase de antiseptic. După spălare, mîinile se usucă cu

• Cu acid preformic, denumit şi preparatul C-4. Tehnica: mîinile se spală cu

> Materialul de pansament, cîmpurile şi lenjeria folosite la operaţii pot fi o

practice). Materialul de pansament

• Metoda separată (pe tipuri de materiale). în casoletă se aşază un singur tip de

> Instrumentele chirurgicale pot servi ca sursă de transmitere a infecţiilo sangvin

mente reutilizabile; 6-8 min. în caz de afectare corozivă a instrumentelor.

După dezinfectare, instrumentele chirurgicale:

Sterilizarea instrumentelor chirurgicale se efectuează prin căldură uscată (în

şi perfuzii, seringile, sondele de diverse tipuri se sterilizează prin radiaţii ionizante cu

Măsurile de prevenire a infectării plăgii prin continuitate

Măsurile de prevenire a infectării plăgii operatorii prin

> Pentru suturare se folosesc:

1. Daţi definiţia de infecţie nosocomială.

Definiţie: Desmurgia este un compartiment al chirurgiei care se ocupă de studiul