TULBURARI IN FUNCTIA APARATULUI RESPIRATOR CARE

ASIGURA HEMATOZA
Insuficienta respiratorie, definitie
Hipoxia respiratorie sau insuficienta respiratorie (IR) sau insuficienta
pulmonara apare in bolile grave ale aparatului respirator.
Fiziopatologic IR se defineste ca alterarea schimburilor gazoase
dintre mediu si celula care duce la scaderea presiunii partiale a O2 si
cresterea presiunii partiale a CO2 in mitocondrii.
In sensul larg acceptat IR resprezinta hipoxia prin alterarea
schimburilor gazoase la nivel pulmonar, prin afectarea respiratiei
externe. Din acest motiv IR se mai numeste si insuficienta pulmonara.

Insuficienta respiratorie latenta si manifestata, caracteristici

IR nu duce imediat si obligatoriu la hipoxie respiratorie
In fazele initiale, uneori pentru perioade lungi de timp, IR este
latenta sau compensata, adica mecanismele compensatorii mentin
presiunile partiale ale gazelor respiratorii in limitele normale.
Pacientul cu IR latenta nu prezinta in repaus manifestari clinice
iar gazele sanguine nu sunt modificate.
Manifestarile clinice si alterarea gazelor apar numai la efort, cand
nevoile crescute depasesc mecanismele compensatorii.
Vicierea gazelor sanguine arata limitarea rezervelor functionale
IR manifesta este un stadiu tardiv, in care manifestarile clinice si
hipoxemia arteriala sunt evidente si in repaus. In acest stadiu
rezervele functionale sunt depasite.

ACIDOZA RESPIRATORIE, DEFINITIE, CAUZE

IR globala se caracterizeaza prin hipercapnie, care creste
concentratia H2CO3 si induce acidoza respiratorie.
Mecanismul de producere este hipoventilatia alveolara globala.
Acidoza se poate instala acut sau poate fi cronica.
1.Acidoza respiratorie acuta poate sa aiba cauze:
a.Extrapulmonare: trauma la nivelul SNC, intoxicatie cu barbiturice
sau cu morfina, AVC, sectiune medulara inalta.
b.Pulmonare: EPA (edem pulmonar acut) sau criza de astm bronsic
(ABR)
Acidoza respiratorie cronica poate sa aiba urmatoarele cauze:
 Extrapulmonare: deformari toracice severe, ex. cifoscolioza.
Pulmonare: bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC).
La pacientii in acidoza respiratorie cronica centrii respiratori nu mai
sunt sensibili la stimulul fiziologic (ionul H).
Singurul stimul ramane hipoxemia.
Daca medicul administreaza terapeutic O2 cu debit crescut,
hipoxemia se poate corecta si centrii respiratori nu mai sunt stimulati,
iar pacientul intra in apnee.
De aceea la acesti pacienti se prefera oxigenoterapie cu debit mic.

ALCALOZA RESPIRATORIE, DEFINITIE, CAUSE

IR partiala se caracterizeaza prin hipoxemie, care stimuleaza
centrii respiratori si induce reflex hiperventilatie alveolara
Hiperventilatia produce hipocapnie si alcaloza respiratorie prin
scaderea concentratiei plasmatice a H2CO3.
Alcaloza respiratorie apare in :
IR prin scaderea difuziunii gazelor prin membranele alveolocapilare.
IR prin inegalitatea dintre ventilatie si perfuzie.
IR prin sunt dreapta-stanga.
Cauze extrapulmonare de insuficienta de O2, cum sunt hipoxia
hipoxica sau hipoxia anemica.

VEMS si indiceleTiffneau
Volumul expirator maxim pe secunda VEMS este volumul expirat in
prima secunda intr-o expiratie fortata.
Indicele Tiffeneau sau indicele de permeabilitate bronsica este :
raportul x 100.

Disfunctia ventilatorie restrictiva

Restrictiva, produsa prin scoaterea din functie a unor teritorii de
parenchim pulmonar. Se caracterizeaza prin scaderea CV.

Disfunctia respiratorie obstructiva

produsa prin scaderea circulatiei aerului prin arborele bronsic. Se
caracterizeaza prin scaderea VEMS, PEF(Debitul expirator
maxim de varf) si a indicelui Tiffeneau.

Astmul bronsic, definitie

 Astmul bronsic (ABR) este boala tipica pentru tulburarile
ventilatiei alveolare prin obstructia cailor aeriene.
ABR se poate defini ca o ingustare difuza a bronhiilor, reversibila
spontan sau sub tratament, datorita unei hiperreactivitati a
pacientului la diversi stimuli.
ABR se caracterizeaza prin crize paroxistice de dispnee
expiratorie insotita de manifestari clinice tipice: anxietate,
wheezing, cianoza.
Crizele au debut brusc, dureaza mai multe ore, iar la finalul
crizelor bolnavul tuseste si expectoreaza o sputa vascoasa cu perle
de mucus.
La persoanele susceptibile difuza si variabila a cailor aeriene,
reversibila spontan sau prin tratament o crestere a reactivitatii
cailor aeriene la o varietate de stimuli”.
Astmul bronsic manifestari; clasificarea astmului bronsic extrinsec
Modificarile caracteristice de la nivelul bronhiilor si bronhiolelor
in timpul crizelor de astm sunt:
Bronhospasmul
Edemul mucoasei bronsice
Hipersecretia de mucus vascos si adherent
Hipoventilatia alveolara globala asociata cu inegalitatea raportului
ventilatie/perfuzie produc hipoxemie, iar in cazurile severe
hipercapnie si acidoza respiratorie.
In primele faze ale bolii modificarile sunt reversibile complet, dar in
timp se instaleaza modificari structurale irevesibile:
Hipertrofia muschilor netezi ai bronhiilor
Hiperplazia glandelor mucoase
Ingrosarea membranei bazale a bronhiilor
Un infiltrat inflamator peribronsic, cu acumulare locala importanta
de eozinofile
Mecanismele hiperactivitatii bronsice la diversi stimuli sunt incomplet
cunoscute. Cel mai bine cunoscut este ABR alergic extrinsec, care
este o forma de manifestare a hipersensibilitatii de tip I anafilactica,
dar care reprezinta in anasamblu o mica parte din cazurile de astm.
Clasificarea etiopatogenica a ABR
ABR extrinsic sau alergic declansat la contactul cu alergenul
ABR nealergic declansat de o serie de factori:
infectiosi
iritanti fizici sau chimici: praf, fum gaze industriale
efortul
stimuli psihici
refluxul gastro-esofagian
 In toate tipurile de ABR se asociaza anomalii ale SN vegetativ (SNV)
si anomalii imunologice

Inervatia simpatica si parasimpatica la nivel pulmonar

Sistemul nervos autonom regleaza tonusul cailor aeriene si secretia
de mucus prin trei componente:
1.Sistemul colinergic
2.Sistemul adrenergic
3.Sistemul non-adrenergic non-cholinergic
1.Sistemul colinergic
Fibrele colinergice apartin nervului vag.
Ele fac sinapsa cu ganglionii din peretii cailor aeriene, de la care
pleaca fibre postganglionare scurte.
Efectele colinergice sunt mediate de receptorii muscarinici M2 si M3.
Stimularea lor produce bronhoconstrictie si secretie de mucus din
glandele submucoase si din celulele calciforme epiteliale
Reflexele colinergice bronhoconstrictoare pleaca de la receptorii
pentru stimuli iritanti si terminatiile nervoase ale fibrelor sensitive
nemielinizate de tip C din nazofaringe, laringe si epiteliul bronsic.
Stimuli sunt: praful, fumul de tigara, unii mediatori ai inflamatiei.
2.Sistemul adrenergic
Plamanii sunt inervati simpatic din ganglionul stelat, dar fibrele
postganglionare ajung la glandele submucoasei si la vasele bronsice, nu
la muschii netezi din bronhii.
Receptorii beta 2-adrenergici care se gasesc in numar mare pe
celulele musculare netede sunt stimulate de catecolaminele circulante.
Stimularea lor produce bronhodilatatie, prin activarea adenilat-
ciclazei si productie de AMPc
Cercetarile arata ca pacientii astmatici prezinta o hiperactivitate
colinergica asociata cu o hiporeactivitate a SNV simpatic
betaadrenergic.
3. Sistemul non-adrenergic non-colinergic
Sistemul non-adrenergic non-colinergic (NANC) este un sistem
independent de primele doua, care influenteaza tonusul bronhiilor, al
vaselor pulmonare si secretia de mucus.
Sistemul NANC actioneaza prin eliberarea din terminatiile fibrelor
nervoase a unor neurotransmitatori numiti neuropeptide:
 VIP (vasointestinal peptide) are efect bronhodilatator si actioneaza pe
receptori specifici bronsici.
La pacientii astmatici VIP este rapid inactivat de triptaza
mastocitara si de alte enzime eliberate de celulele inflamatorii.
Substanta P, neurokininele A si B si calcitonina sunt grupate sub
termenul de tahikinine.
Ele produc fenomenele caracteristice pentru criza de astm:
bronhoconstrictie, hipersecretie de mucus, edem al mucoasei
bronsice. La pacientii cu ABR tahikininele se elibereaza in exces prin
reflexe de axon care pleaca de la receptorii iritanti si de la
terminatiile fibrelor C.
Volumele pulmonare in criza de astmbronsic
VR creste peste 200%.
Bolnavul nu mai dispune de VER si VIR.
VEMS si PEF scad mult, sub 50-60% din normal. Ei sunt cei mai
importanti indicatori pentru diagnosticarea si monitorizarea ABR.

Anomalii imunologice si mediatorii inflamatiei in astm

Mastocitele ocupa un loc central in toate dormele de ABR.
ABR alergic sau extrinsic se caracterizeaza printr-o productie
anormal de mare de IgE aparute dupa primul contact cu alergenul.
Acest contact este asimptomatic si se numeste contact sensibilizant.
IgE se fixeaza pe mastocite si le activeaza la un nou contact cu
alergenul, care se numeste cantactul declansator si are manifestari
clinice
Excesul de IgE apare la pacientii atopici, care au o serie de anomalii
de reglare a raspunsului imun determinate genetic:
Un numar crescut de LB epsilon si LTH2 epsilon, care participa la
sinteza IgE.
Un numar scazut de LTS, celule cu rol in limitarea productiei de IgE.
Prezenta unor haplotipuri particulare de molecule de prezentare a Ag
(MHC) pe suprafata APC, care duc la un dezechilibru functional intre
LTH2 epsilon si LTS in favoarea primelor.
Mecanismele intime de activare a mastocitelor in celelalte forme de
ABR sunt mai putin cunoscute.
Mastocitele se gasesc in lumenul bronhiilor, in epiteliu si sub
membrane bazala.
 Mediatorii eliberati de mastocitele intraluminale deschid jonctiunile
stranse dintre celulele epiteliale, favorizand patrunderea alergenelor
spre mastocitele subiacente.
Mastocitele elibereaza o serie de mediatori ai inflamatiei:
1.Mediatorii preformati
Acestia sunt depozitati in granulatiile mastocitelor si se elibereaza
rapid. Ei sunt responsabili de manifestarile din primele 2-3 ore ale crizei
de astm. Mediatorii preformati sunt:
Histamina
Factorii chemotactici pentru neutrofile si pentru eozinofile (NCFA si
ECFA)
Unele enzime: hidrolaze acide, proteaze
Heparina
2.Mediatorii neoformati
Acestia sunt sintetizati de matocite pe calea acidului arahidonic.
Ei intra in actiune mai lent, la circa 10 ore de la debutul crizei de
astm. Cei mai importanti mediatori neoformati sunt: PAF, SRSA, o
serie de PG si LT, TX A2.
Mediatorii eliberati produc in principal bronhoconstrictie si
chemotactism.
Mediatorii bronhospastici
Acestia sunt : histamine, SRSA (amestec format din LT C4 si E4 cu efect
bronhoconstrictor mult mai intens si mai prelungit decat histamine ),
PAF, TX A2, PG D2, PG F2.
La oamenii sanatosi tonusul bronhomotor este mentinut de echilibru
dintre 2 nucleotide sin muschii netezi bronsici:
AMPc are efect bronhodilatator,
GMPc are efect bronhoconstrictor.
Mediatorii bronhospastici stimuleaza guanil-cuclaza si cresc
concentratia GMPc, care predomina in timpul crizelor de astm.
Bronhospasmul se recunoaste spirografic prin scaderea VEMS.
3.Mediatorii chemoatractanti
Acesti mediatori atrag in submucoasa bronsica o serie de celule.
Progresiv se produce o hipercelularitate a submucoasei, care
produce leziuni bronsice ireversibile.
Cei mai importanti mediatori chemotactici sunt:
Factorul chemostatic pentru eozinofile (ECFA), PG D2, PG F2 si
histamine care atrag eozinofilele. Din acestea se elibereaza proteina
bazica majora (MBP) care lezeaza epiteliul bronsic.
Factorul chemotactic pentru neutrofile (NCFA), PG D2, PG F2 si LT
B4 atrag si activeaza neutrofilele. Acestea elibereaza protease,
hidrolaze si radicali liberi de O2 care produc o inflamatie acuta la
nivelul bronhiilor.
 PAF atrage in submucoasa trombocite care au mai multe efecte
nocive. Trombocitele atrag fibroblastii care se acumuleaza
peribronsic si produc colagen care sclerozeaza in timp bronhiile.
De asemenea acumularea in submucoasa a trombocitelor si activarea lor
de catre PAF duce la microtromboze si necroze peribronsice.
Celulele cu rol inflamator se acumuleaza progresiv. Apare initial un
proces inflamator acut, apoi subacut si cronic. Leziunile sunt
ireversibile si duc la o IR permanenta prin disfunctie ventilatorie
obstructiva.

Emfizemul pulmonar definitie, cauze

Emfizemul pulmonar apare prin atrofia primitiva (mecanism
necunoscut) sau secundara (cel mai adesea in evolutia unei
bronsite cronice) a scheletului elastic al plamanului, cu
distrugerea septurilor interalveolare.
Rareori scaderea elasticitatii apare in contextul unei distrofii mai
intinse a tesutului elastic, care nu se limiteaza la plamani.
Alterarea schimburilor gazoase pulmonare duce la insuficienta de
O2.
Procesul care caracterizeaza emfizemul este distrugerea
progresiva si inversibila a septurilor interalveolare. Lipsite de
structura elastica alveolele se destind si se comaseaza, formand
cavitati mari, asa-numitele bule de emfizem.
Consecintele sunt multiple:
Normal expirul este un proces pasiv, datorat elasticitatii parenchimului
si cartilagiilor costale.
In emfizem scade elsticitatea pulmonara si expirul devine activA.
Creste spatiul mort fiziologic prin cresterea VR.
Prin scaderea numarului alveolelor si prin distrugerea septurilor
scade suprafata de schimb alveolo-capilar (normal circa 80 mp)
Apare o inegalitate de ventilatie a diferitelor teritorii pulmonare.
Distrugerea septurilor intraalveolare duce la scaderea patului
vascular pulmonar. Fenomenul are 2 consecinte grave: scade
perfuzia pulmonara si progresiv se instaleaza HT( hipertensiunea)
pulmonara, care in final decompenseaza cordul drept.

Volume pulmonare in emfizemul pulmonar

Creste VR.
Scade VC.
Scad VER si VIR.
VEMS este scazut, iar indicele Tiffeneau scade in cazurile severe spre
20-40%
Edemul pulmonar definitie, cauze
EDEMUL PULMONAR (EPA)
EPA reprezinta aparitia rapida in toate alveolele pulmonare a unei
cantitati variabile de lichid bogat in proteine si hematii.
Acest lichid se interpune intre aerul alveolar si capilarele pulmonare.
Inundarea alveolelor cu lichid are mai multe efecte:
Scade amplitudinea miscarilor respiratorii, producand un sindrom
restrictiv grav.
Declanseaza cresterea frecventei respiratorii prin reflexul Hering-
Breuer.
Altereaza difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilara.
Realizeaza un sunt functional dreapta-stanga, astfel ca sangele
paraseste plamanii fara sa se oxigeneze.
Polipneea duce la respiratii superficiale. Se viciaza aerul alveolar,
scad gradientele presiunii partiale ale O2 si CO2 dintre aerul
alveolar si sangele din capilarele pulmonare. Se altereaza si mai mult
schimburile gazoase.

Clasificarea cauzelor edemului pulmonar acut

In functie de mecanism, EPA poate fi cardiogen sau non-cardiogen.
Edemul pulmonar acut cardiogen
EPA cardiogen este cel mai frecvent tip de EPA.
Cauzele cele mai frecvente sunt:
Stenoza mitrala stransa
Infarctul de miocard cu IVS acuta
Puseele de HTA
EPA non-cardiogen sau detresa respiratorie acuta (DRA) apare
prin leziuni pulmonare sau in contextul unor agresiuni sistemice
severe, mai ales in diversele tipuri de soc.
De aceea unul din sinonime este “plamanul de soc”.
Conditiile fiziopatologice care produc DRA sunt leziunile grave ale
membranei alveolo-capilare din starile de soc.

BPOC bronho-pneumopatia cronica obstructiva, definitie

Bronhopneumopatia obstructiva cronica (BPOC) este o afectiune
caracterizata prin obstructia cailor aeriene.
Aceasta este de regula progresiva, nu este complet reversibila si
asociaza un raspuns inflamator anormal la particulele toxice si
gaze la nivel pulmonar. Se datoreaza unei combinatii de leziuni
inflamatorii ale cailor respiratorii si ale parenchimului
pulmonar.
Exista doua entitati: bronsita cronica si emfizemul.
 Ambele sunt caracterizate prin obstructie cronica, permanenta a
fluxului de aer prin caile respiratorii.

BPOC manifestari clinice, indicatii terapeutice (enumerare)

Leziunile inflamatorii cronice din BPOC sunt rezultatul expunerii
indelungate la fumul de tigara. Alti factori implicati in patologia bolii
sunt: expunerile ocupationale, iar la tineri – factori individuali
(deficit genetic de alfa-1 antitripsina).
Diagnosticul de BPOC trebuie luat in considerare la pacienti in
varsta de peste 35 ani, care au un factor de risc (in general fumatul)
si care se prezinta pentru dispnee de efort, tuse cronica (minim 3 luni
pe an, 2 ani consecutive), episoade frecvente de bronsita sau
wheezing.
Diagnosticul de BPOC trebuie confirmat obligatoriu prin efectuarea
spirometriei
Spirometria evidentiaza un sindrom obstructiv bronsic, cu reducerea
VEMS.
Obstructia cailor aeriene este definita ca:   VEMS<80% din valoarea
prezisa  si VEMS/CVF<70% din valoarea prezisa.
Examenul fizic – poate fi normal (in formele usoare) sau putem
intalni:
Obezitate sau hipoponderalitate;
Semne de obstructie (expir prelungit sau cu buzele tuguiate), raluri
ronflante si sibilante;
Semne de cord pulmonar cronic (edeme gambiere, hepatomegalie de
staza, jugulare turgescente);
Semne de insuficienta respiratorie.
Tratament:
Abandonarea fumatului
Bronhodilatatoarele
Glucocorticoizii
Corticosteroizii inhalatori (CSI)
Inhibitorii de fosfodiesteraza-4 (roflumilast)
Oxigen