F/COM/OC/05/01

DELEGAŢIE nr. ____

privind retragerea de numerar în MDL din data ____________________
ziua, luna (în litere), anul

Denumirea entităţii________________________________________________________________

Codul fiscal al entităţii ____________________________________________________________

Numărul contului / Cod IBAN________________________________________________________

autorizează dl /dna _______________________________________________________________

(numele şi prenumele persoanei responsabile de retragere a numerarului)

care se legitimează cu act de identitate seria ________nr. ______________________

codul personal _________________________

să retragă numerarul în sumă de _____________________________ lei

(în cifre)
________________________________________________________________________________
(în litere)
________________________________________________________________________________
(în litere)

Simbol Destinaţia plăţii Suma (MDL)

Total

Semnăturile entităţii:

Persoana cu prima semnătura_________________________________ L.Ş.

Persoana cu a doua semnătură ____________________________

MENŢIUNILE BĂNCII
Responsabil Verificat
semnătura operator (Administrator Filială /persoana împuternicita)

Plătit
semnătura operator L.Ş.