AMG

Referat - Endocrine
Sindromul Cushing – hipercorticismul
Definitie
Boala Cushing defineşte totalitatea manifestărilor clinice consecutive hiperstimulării
corticosuprarenalei cauzată de secreţia excesivă şi autonomă de ACTH de la nivelul unui
adenom hipofizar.
Boala Cushing reprezintă cea mai frecventă formă a sindromului Cushing (aproximativ
70% dintre cazuri). Afecţiunea este mai frecventă la femei (raport femei/barbaţi =5-8/1).
Vârsta medie a diagnosticului este 20-40 ani.
Majoritatea adenoamelor hipofizare secretante de ACTH sunt microadenoame
(diametrul maxim <10mm; 80-90%). Sub 10% sunt macroadenoame (diametrul maxim
≥10mm), frecvent invazive şi cu extensie extraselară. Adenomul hipofizar secretant de ACTH
malign este extrem de rar.

Etiopatogenie
In mod normal nivelul de cortizol este crescut in sange in urma unor reactii functionale
hormonale. Hipotalamusul (regiunea centrala a diencefalului situata la baza creierului, sub
talamus si deasupra hipofizei, care este legata de hipofiza cu o tija, tija pituitara) secreta
hormonul eliberator de corticotropina (CRH) care stimuleaza glanda pituitara (hipofiza) sa
secrete hormonul adrenocorticotrop (ACTH). Apoi, ACTH-ul stimuleaza glandele suprarenale
producand cortizol.
Cortizolul actioneaza la nivelul intregului organism si in mod special intervine in
reglarea presiunii sangvine si a metabolismului. In cazul in care organismul produce o
cantitate prea mare de cortizol - sau in cazul administrarii unor medicamente cu actiune
asemanatoare cortizolului - apar o serie de simptome. Sindromul Cushing poate determina
obezitate, modificari ale pielii si fatigabilitate (oboseala) precum si unele afectiuni ca diabetul
zaharat, hipertensiunea arteriala, depresia si osteoporoza. Daca sindromul Cushing nu este
tratat poate cauza moartea.

Factori de risc / Cauze

Cauzele sindromului Cushing sunt:
-consumul medicamentelor corticosteroide dupa transplantul de organ sau pentru alte
afectiuni de lunga durata (cronice), ca de exemplu eritematos sistemic, astmul bronsic,
reumatoida sau alte boli care cauzeaza inflamatie; acestea sunt cele mai frecvente cauze ale
sindromului Cushing
-tumorile mici, necanceroase (benigne) ale glandei pituitare (hipofiza); aceasta este
numita boala Cushing si este cea de-a doua cauza frecventa a sindromului Cushing
-tumorile benigne si maligne ale glandelor suprarenale care secreta cortizol
-tumorile benigne si maligne ale plamanilor si mult mai rar tumorile pancreasului care
secreta ACTH.

Tablou clinic
Semnele si simptomele sindromului Cushing sunt variate si cel mai adesea acestea se
dezvolta treptat. Poate aparea in cadrul sindromului Cushing urmatoarele :
-crestere in greutate: simptomele includ fata rotunda si umflata (facies cu aspect de
luna plina), depunerea de grasime in jurul gatului si in zona interscapulara superioara (ceafa

1
 AMG

de bizon) si o talie cu dimensiuni marite; cresterea in greutate este cel mai frecvent simptom
in cadrul sindromului Cushing
-modificari ale tegumentelor: acestea devin mai subtiri, fragile si pot fi ranite cu
usurinta (apar frecvent echimoze, vanatai); ranile se vindeca cu greutate; apar vergeturi
(striuri fuziforme, sinuoase de culoare rosu-violaceu, care in timp devin alb-sidefiu, ce pot
aparea pe diferite parti ale corpului mai ales pe abdomen, coapse, sani, fese); acnee sau facies
congestiv (fata rosie)
-tulburari de comportament: iritabilitate, anxietate, incapacitatea de a dormi
(insomnia) sau prezenta sentimentului de tristete, uneori poate aparea chiar depresia
-slabiciune la nivelul muschilor (diminuarea fortei musculare si amiotrofie) si a
oaselor (osteoporoza): simptomele pot include dureri de spate; fracturi osoase patologice in
special la nivelul coastelor si coloanei vertebrale (determinate de osteoporoza); pierderea
tonusului si fortei musculare; prezenta slabiciunii musculare in special la nivelul membrelor
superioare si inferioare poate determina ca ridicarea de pe scaun sau urcarea scarilor sa se faca
cu dificultate
-modificari ale hormonilor sexuali: pot aparea dereglarea ciclului menstrual, cresterea
parului la nivelul fetei la femei (hirsutism), probleme ale functiei erectile la barbati (disfunctie
erectila) sau pierderea apetitului sexual
-hipertensiune arteriala si diabet zaharat: cresterea presiunii sangvine
(hipertensiunea arteriala) si diabetul zaharat nu pot fi depistate fara un control medical
amanuntit.
In cadrul sindromului Cushing pot aparea afectiuni oculare ca de exemplu glaucom si
cataracta. In boala Cushing (tumora de glanda pituitara) campul vizual poate fi afectat;
pacientul poate avea pierderea vederii laterale sau periferice. In cazul in care exista o tumora
la nivelul plamanilor se instaleaza o scadere rapida a apetitului (anorexie) si in consecinta
pierderea in greutate. Se pot intalni de asemenea puncte inchise la culoare la nivelul
tegumentului (hiperpigmentate). Nu toate persoanele care au semne si simptome clasice de
sindrom Cushing au aceasta anomalie. De asemenea, nu toate persoanele care au sindrom
Cushing prezinta si modificari tipice la examenul fizic general; acest lucru este valabil in
special la persoanele foarte active din punct de vedere psihic.

Diagnostic pozitiv
Sindromul Cushing poate fi greu de diagnosticat, datorita mai multor factori (cortizolul
variaza in functie de perioada din zi cand este recoltat si este crescut in unele afectiuni
trecatoare) care pot determina niveluri mai mari de cortizol, decat valorile medii, la
persoanele care nu au sindrom Cushing. De asemenea este foarte dificil de gasit cauza acestei
afectiuni, lucru foarte important pentru ca tratamentul depinde de cauza. Pentru diagnosticul
si tratamentul sindromului Cushing este nevoie de consultul unui specialist endocrinolog
(medic specializat in afectiuni determinate de dezechilibrul hormonal).

Pentru a pune diagnosticul de sindrom Cushing, medicul specialist va face examenul

fizic general si va pune intrebari despre istoricul medical. Dupa aceste examinari, medicul va
putea sa-si dea seama daca medicatia corticosteroida este cea care a determinat simptomele
prezente la . Daca aceasta se dovedeste a fi cauza simptomelor, medicul specialist va lua o
decizie privind schimbarea terapiei. In cazul in care nu a fost administrata medicatie
corticosteroida iar medicul suspicioneaza o alta cauza a sindromului Cushing decat aceasta
medicatie, este necesara efectuarea unor investigatii de laborator pentru verificarea nivelului
de cortizol.

2
 AMG

Aceste investigatii includ:

-testarea nivelului cortizolului, care poate fi facuta fie dintr-o proba de sange sau dintr-o
proba din urina colectata timp de 24 de ore
-testul de supresie din timpul noptii cu dexametazona care utilizeaza doze scazute de
steroizi (cel mai adesea aceasta se efectueaza pentru a reconfirma rezultatele obtinute la
testarea nivelului cortizolului); cel mai frecvent aceasta analiza se realizeaza dintr-o proba de
sange, insa daca este nevoie de o analiza mai elaborata se va folosi atat o proba de sange cat si
una de urina
-masurarea nivelului de cortizol din saliva, insa aceasta analiza este efectuata mai rar.

Atunci cand, analizele enumerate mai sus pun in evidenta sindromul Cushing, medicului
specialist ii sunt necesare si alte sangvine pentru a determina cantitatea de hormon
adrenocorticotrop () din organism si pentru a investiga prezenta unei tumori de glande
suprarenale, glanda pituitara (hipofiza) sau tumori ale altor organe.
Acestea sunt:
-testarea nivelului de ACTH
-testul de stimulare cu hormonul eliberator de corticotropina (CRH).
Daca aceste teste sunt recomandate in cazul unei cantitati mari de care a dus la aparitia
sindromului Cushing, este necesara efectuarea unor analize suplimentare pentru a gasi sursa
ce a cauzat cresterea ACTH-ului. Acestea includ:
-cateterizarea sinusului pietros inferior (IPSS) este utila pentru depistarea locului de
sinteza a -ului si a cantitatii acestuia eliberat de glanda pituitara. In timpul IPSS, cu ajutorul
unui tub de dimensiuni mici (cateter) se recolteaza probe de sange din vasele din apropierea
creierului. Daca nivelul de din aceste probe de sange este foarte ridicat ne indica faptul ca
glanda pituitara este responsabila de excesul de ACTH din sange. IPSS, de obicei se foloseste
impreuna cu testul de stimulare cu CRH.
-tomografia computerizata (CT) si rezonanta magnetica nucleara (RMN) efectuate la
nivelul toracelui sau glandei pituitare pot localiza tumora producatoare de ACTH. Cu toate
acestea, uneori tumorile sunt atat de mici incat nu pot fi detectate cu ajutorul CT-ului sau
RMN-ului.
CT-ul sau RMN-ul glandelor suprarenale pot detecta prezenta tumorilor la acest nivel.
Analizele sanguine care arata modificari ale homeostaziei organismului (constantele
mediului interior - ansamblul lichidelor organismului) pot orienta medicul specialist catre
diagnosticul de sindrom Cushing.

Dintre aceste modificari fac parte:

-cresterea numarului de leucocite (globulele albe) – leucocitoza
-scaderea nivelului potasiului seric – hipopotasemie
-cresterea valorilor glicemiei – hiperglicemie
-cresterea nivelului colesterolului plasmatic - hipercolesterolemie
-scaderea timpului de coagulare a sangelui
-scaderea nivelului sanguin de testosteron.

Diagnostic diferenţial al sindromului Cushing

Se face cu:
1. expunerea exogenă la glucocorticoizi (sindrom Cushing iatrogen).
2. condiţii fiziologice asociate cu hipercorticism: sarcina (se preferă cortizolul
liber urinar în loc de testele cu dexametazonă)
3. condiţii patologice asociate cu hipercorticism în absenţa sindromului Cushing
(pseudo-Cushing): boli psihice (depresie, anxietate, sindrom obsesiv-compulsiv), diabet

3
 AMG

zaharat inadecvat controlat, alcoolism, obezitate severă. Deşi testul de supresie cu

dexametazonă 2 mg x 2 zile este preferat, are specificitate de numai 70% (mai ales la
acutizarea unei psihoze ciclice).
Diagnosticul diferenţial între sindromul Cushing paraneoplazic prin ACTH
ectopic şi boala Cushing este adesea greu de efectuat şi necesită teste speciale:
Testul la CRHE presupune administrarea 1 μg/kgc CRH cu dozarea seriată a
cortizolului şi ACTH-ului. Creşterea ACTH cu 40-50% şi a cortizolului cu 15-20% pledează
pentru boala Cushing.
Cateterizarea sinusurilor venoase petroaseE cu testul la CRH, cu determinarea
gradientului dintre concentraţiile ACTH-ului central/periferic (>3 sugestiv pentru boala
Cushing) sau a gradientului dreapta/stânga; acesta din urma oferă indicaţii asupra localizării
adenomului în caz de lipsă a vizualizării imagistice a leziunii.

Tratament
Tratamentul sindromului Cushing depinde de cauza ce a determinat aceasta afectiune.

Sindromul Cushing determinat de tratamentul de lunga durata cu corticosteroizi

Tratamentul cu corticosteroizi nu trebuie intrerupt brusc de pacient, deoarece o
intrerupere brusca, fara reducerea treptata a dozelor de corticosteroizi poate determina aparitia
crizei adrenergice, punand viata in pericol. In situatia in care se utilizeaza corticosteroizi,
glanda suprarenala nu mai produce cortizol. Daca tratamentul cu corticosteroizi se intrerupe
brusc, glanda suprarenala s-ar putea sa nu fie capabila sa produca cortizol indeajuns de rapid
pentru a acoperi necesarul organismului. Aceasta situatie poate declansa criza adrenergica si
scaderea severa a presiunii sanguine. Pentru a evita aceste efecte negative, medicul specialist
reduce treptat medicatia corticosteroida in momentul in care decide sa intrerupa acest
tratament.
Medicul specialist poate schimba medicamentele corticosteroide cu actiune lunga (de
exemplu Prednisonul) cu corticosteroizi cu actiune scurta (de exemplu Hidrocortizonul).
Uneori medicatia corticosteroida poate fi administrata o data la doua zile. Astfel, productia de
cortizol a organismului se reia gradat.
Daca o persoana trebuie sa continue tratamentul cu corticosteroizi pentru tratarea altor
afectiuni, dozele de corticosteroizi pot fi scazute pentru a reduce simptomele si riscul de
complicatii.
Medicul specialist trebuie contactat de urgenta daca pacientul se simte rau, mai ales
atunci cand se scad dozele de corticosteroizi la indicatia medicului. Daca reducerea dozelor de
corticosteroizi nu determina disparitia sindromului Cushing, medicul specialist va recomanda
efectuarea unor analize suplimentare pentru a detecta o alta cauza a afectiunii prezente.

Sindromul Cushing determinat de tumorile glandei pituitare (Boala Cushing)

Indepartarea chirurgicala a tumorii de glanda pituitara este metoda cea mai eficienta
care determina vindecarea, aceasta recomandandu-se persoanelor apte din punct de vedere
clinico-biologic pentru interventia chirurgicala. Interventia chirurgicala transsfenoidala
(adenomectomie transsfenoidala) implica o buna indemanare a medicilor specialisti care
efectueaza interventia, iar aceasta se recomanda a fi facuta in centrele medicale mari (clinici
universitare) cu echipe de profesionisti specializati in interventii chirurgicale la nivelul
glandei pituitare.

Adenomectomia transsfenoidala este eficienta in urmatoarele situatii:

-la aproximativ 85% din cazuri, daca tumora are diametrul mai mic de 1 cm
-la aproximativ 25% din cazuri, daca tumora este mai mare

4
 AMG

-boala Cushing reapare la aproximativ 2% dintre adulti si pana la 40% din copii care au
suferit deja o interventie chirurgicala. In aceste cazuri, interventia chirurgicala poate fi
repetata, adesea cu rezultate foarte bune.

Radiochirurgia cu radiatii gama a fost recent introdusa in SUA. Prin aceasta tehnica,
numeroase raze gama sunt focalizate pe tumora cu scopul de a o micsora si a o distruge.
Aceasta interventie nu implica o chirurgicala (nu se foloseste practic un bisturiu) iar
distrugerea tesutului sanatos din jurul tumorii este minima. Totodata, aceasta interventie este
facuta din exteriorul pacientului folosindu-se doar anestezie locala. In prezent sunt doar
cateva centre in SUA care detin aparatura necesara realizarii acestei interventii.
Terapia medicamentoasa este recomandata atunci cand tratamentul chirurgical nu a fost
eficient sau nu s-a putut de realiza.

Sindromul Cushing determinat de tumorile glandelor suprarenale

Medicii specialisti recomanda aproape intotdeauna tratamentul chirurgical pentru
indepartarea tumorilor benigne de glande suprarenale care produc hormoni. Daca tumora este
canceroasa (tumora maligna), atunci se indeparteaza toata glanda suprarenala afectata. Cu
toate ca adesea se recomanda , aceasta nu s-a dovedit a fi un tratament eficient, de lunga
durata, pentru cancerul de glande suprarenale. In cazuri rare, se indeparteaza ambele glande
suprarenale; in aceasta situatie, persoana va lua zilnic terapie de substitutie hormonala.
Daca tumora nu este canceroasa (tumora benigna), in cele mai multe cazuri tratamentul
chirurgical este eficient. Cu toate acestea, tratamentul chirurgical nu este eficient in cazul unei
tumori canceroase, mai ales daca aceasta a determinat metastaze si in alte locuri din organism.
In cazul in care tratamentul chirurgical nu este posibil, se poate incerca terapia
medicamentoasa, pentru a reduce productia excesiva de cortizol de catre tumora. Dintre aceste
medicamente fac parte ketoconazolul , mitotane (Lysodren) si aminoglutethimide (Cytadren).
Aceste medicamente se utilizeaza uneori la persoanele cu sindrom Cushing sever, inainte de
interventia chirurgicala. Pentru femeile gravide cu boala Cushing se recomanda
aminoglutethimide (Cytadren).
Pentru a trata cu succes persoanele cu sindrom Cushing determinat de tumori benigne
(necanceroase) sau tumori maligne (canceroase), tesutul tumoral care secreta hormonul
adrenocorticotrop (ACTH) trebuie distrus sau indepartat.
Tratamentul chirurgical, chimioterapia, radioterapia, imunoterapia sau o combinatie a
acestora se recomanda pentru tratarea tumorii.
Daca nu se trateaza pentru o lunga perioada de timp, sindromul Cushing poate
determina probleme serioase de sanatate, inclusiv complicatii datorate hipertensiunii arteriale
(de exemplu crize cardiace care pot evolua pana la sau accident vascular ), osteoporoza sau
diabet. Aceasta afectiune poate determina de asemenea si moartea pacientului. Datorita
acestor riscuri, tratamentul este de obicei initiat cat mai repede cu putinta.

Tratament ambulator(la domiciliu)

Tratamentul la domiciliu pentru sindromul Cushing consta in schimbarea stilului de
viata pentru a preveni cresterea greutatii corporale, pentru intarirea musculaturii si a
sistemului osos si prevenirea complicatiilor.
Se recomanda o hipocalorica (numar scazut de calorii) dar bogata in proteine si calciu.
O astfel de dieta poate preveni pierderea masei musculare si osoase datorate nivelurilor
crescute de cortizol din organism. Se recomanda de asemenea suplimentarea dietei cu calciu
si vitamina D, pentru a incetini pierderea masei osoase. Trebuie discutat cu medicul curant
despre necesitatea instituirii unei terapii medicamentoase pentru incetinirea pierderii masei
osoase.

5
 AMG

Trebuie limitat aportul de din dieta, mai ales daca persoana respectiva are hipertensiune
arteriala, o complicatie a sindromului Cushing.
Se recomanda efectuarea regulata de exercitii fizice, pentru ca acestea ajuta la
mentinerea masei musculare si a celei osoase si previn cresterea in greutate. Pentru
mentinerea masei musculare si intarirea sistemului osos, se recomanda exercitii fizice de
genul ridicarilor de greutati, flotarilor, tractiunilor. Pentru a preveni cresterea greutatii se
poate practica gimnastica aerobica cu scopul de a creste frecventa cardiaca. Exemple de
exercitii aerobice: mersul rapid, alergarea, ciclismul sau inotul. Inainte de a incepe orice
program de exercitii fizice este necesara sfatuirea cu medicul curant.
Se recomanda sa se evite posibilele cazaturi, prin indepartarea covoraselor care pot
aluneca cu usurinta sau altor posibile surse de pericol din casa. Caderile pot determina fracturi
ale oaselor sau alte vatamari corporale grave.
Orice rana trebuie tratata cu foarte mare atentie pentru ca nivelul prea mare al
cortizolului din organism intarzie vindecarea. Toate ranile trebuie curatate imediat cu sapun
antibacterian si apoi aplicat pe ele un unguent cu antibiotic si pansate pentru a evita
infectarea.
Daca pacientul are probleme cu modificarile survenite privind aspectul corpului sau,
poate apela la consiliere de specialitate.
Periodic, se recomanda efectuarea unui examen oftalmologic pentru a depista
glaucomul si cataracta.
Medicul curant trebuie consultat periodic pentru ca acesta sa poata depista si trata din
timp diabetul, hipertensiunea arteriala si alte complicatii posibile.
Daca o persoana nu are sindrom Cushing insa este in tratament cu corticosteroizi pentru
alte afectiuni medicale, ar trebui consultat medicul curant in legatura cu riscurile de a dezvolta
sau nu sindromul Cushing. Medicul curant poate reduce dozele de corticosteroizi, poate trata
afectiunile medicale ale pacientului cu alte medicamente sau poate prescrie medicamente
corticosteroide cu actiune scurta (Hidrocortizonul).

Evolute prognostic
Prognosticul quo ad vitam este bun la pacienţi cu rezecţie completă a adenomului.
Comparativ cu populaţia generală, speranţa de viaţă a pacienţilor cu sindrom Cushing rămâne
scăzută.
Prognosticul quo ad integrum depinde de persistenţa sau recidiva excesului de hormoni
corticosuprarenali, asocierea hipopituitarismului şi evoluţia complicaţiilor.

Netratat, sindromul Cushing poate duce la aparitia altor complicatii:

• Insuficienta cardiaca
• Diabet zaharat
• Risc crescut de infectii, in special ale pielii si aparatului urinar
• Colici
• Tulburari mintale si chiar psihoza
• Calculi renali
• Fractura coloanei vertebrale

Sursa:
 Ghid Pentru Diagnostic Şi Tratament În Boala Cushing - Anexa 10
 http://www.sfatulmedicului.ro/Afectiunile-suprarenalelor/sindromul-cushing-
hipercorticismul_859
 http://www.romedic.ro/sindromul-cushing