METODELE CHIRURGICALE DE TRATAMENT A PULPITELOR.

EXTIRPAREA VITALĂ PULPEI. METODA EXTIRPĂRII VITALE.

AVATAJELE ŞI DEZAVANTAJELE METODEI

Lecture 7 * 3 Year
* 6 Semester *
ROM
 Metoda chirurgicală de tratamente pulpitelor constă în parţială
(amputarea pulpei) sau totală (extirparea pulpei) îndepărtarea pulpei inflamate.
Metoda de extirparea vitală a pulpei după insensibilizarea prin anestezie
este o metodă chirurgicală prin care se îndepărtează pulpa corono-radiculară.

Este metoda de elecţiune în tratamentul inflamaţiei pulpare acute şi

cronice deoarece prezintă următoare numeroase avantaje:
1. Face posibilă efectuarea tratamentului complet într-o singură şedinţă,
ceea ce previne posibilitatea infectării canalului şi a parodonţiului
apical.
2. Creează condiţiile favorabile cicatrizării bontului pulpar apical.
3. Nu se folosesc substanţe chimice caustice cu acţiune necontrolabilă
asupra ţesuturilor vii periapicale.
4. Nu este dureroasă, ceea ce asigură o linişte operatorie, favorabilă atât
pentru pacient cât şi pentru medic.
5. Nu prezintă dificultăţi tehnice deosebite faţă de celelalte metode
terapeutice.
6. Are limite de contraindicaţie restrânse.
7. Scurtează timpul global de lucru pentru efectuarea întregului
tratament.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 2
№1
 Dezavantaje:
1. Riscul complicaţiilor în timpul anesteziei (intoleranţă la anestezice, acţiunea
vasoconstrictorilor, introducere intravasculară).
2. Hemoragie din canalul radicular, care poate apărea după extirparea pulpei în
timpul separării pachetului neurovascular de la periodontium.
3. Lipsa unui răspuns de către pacient în timpul tratamentului endodontic.
4. Apariţia a durerii în timpul masticaţiei pe dinte ca urmare a hematomului în
regiunea apicală oare introducerea supra apicală materialului de obturaţie.
Indicaţiile extirpării vitale:
1. Pulpitele acute şi cronice.
2. Pulpită cronică gangrenoasă (aplicarea pastei arsenicale este contraindicată!).
3. Deschideri accidentale ale camerei pulpare, unde este contraindicat coafajul direct sau
amputaţia vitală.
4. Eşecuri ale tratamentului de conservare totală sau parţială a pulpei dentare vii (coafaj
indirect, coafaj direct, amputaţie vitală).
5. Hiperestezia si hipersensibilitatea dinţilor care nu cedează la tratamentele uzuale.
6. Abraziunea dentară patologică (gradul III, IV).
7. Pierderi mari de substanţă dură dentară, prin proces carios, şi unde nu se poate asigura
retenţia materialului de obturaţie decât prin ancoraj în camera pulpară.
8. Fracturi dentare ce au deschis camera pulpară.
9. Displazii dentare, care beneficiază de tratament protetic numai prin coroane de
substituţie.
V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students
8 February 2015 3
№1
 10. Excepţional, în tentativă de extirpare devitală în care nu s-a reuşit
insensibilizarea chimică a pulpei dentare şi unde nu este contraindicată
anestezia.
11. Parodontite marginale cronice cu mobilitate dentară de gradul II pentru
îmbunătăţirea circulaţiei sangvine a parodonţiului.
12. În scopul realizării unor mijloace de imobilizare dentară-conjunctă ce necesită
ancoraj în canalele radiculare.
13. Pulpite retrograde produse prin infectarea pulpei prin pungi parodontale
foarte adânci.
14. În scopul realizării unei coroane de substituţie.
15. În cazurile când necesitatea asigurării paralelismului dinţilor stâlpi impune
şlefuiri care produc deschiderea camerei pulpare.
16. Erupţii accelerate active (extruzii), când readucerea dintelui în planul de
ocluzie afectează camera pulpară.
17. Luxaţii dentare.
18. Fracturi radiculare în treimea coronară şi treimea medie.
19. Dinţi în focarul de fractură şi care nu împiedică imobilizarea.
20. Dinţi în apropiere cu procesele patologice (chisturi) înainte de intervenţia
chirurgicală.
21. Nevralgii trigeminale produse de denticuli pulpari.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 4
№1
 Contraindicaţii:
1. Pacienţi cu afecţiuni generale ale organismului unde este contraindicată
folosirea substanţelor anestezice şi vasoconstrictoare (afecţiuni cardiace,
hipertensiune arterială, sensibilitate la novocaină, epilepsie, etc.).
2. Sarcina în primele 3 luni şi ultimele 2 luni.
3. Perioada menstruală datorită hemoragiei abundente în timpul intervenţiei
sau provocării unei menoragii.
4. Imposibilitatea efectuării anesteziei datorită unor afecţiuni loco-regionale
care împiedică injectarea anestezicului în zona de elecţiune a dintelui
respectiv (procese inflamatoare acute, tumori, trismus, constricţii de maxilar).
5. Situaţii topografice sau morfologice ale dintelui care împiedică pătrunderea
cu acele pe canale (molari de minte, dinţi cu malformaţii radiculare) pentru a
efectua un tratament corect şi complect pe tot traiectul canalului.
6. Pacienţi handicapaţi psihic unde nu se poate realiza o cooperare în timpul
intervenţiei.

Selectarea anestezicului:
Toate anestezicele locale sunt împărţite în amide (lidocaină, trimekaină, mepivokaină,
articaină) și eterice (procaină, dicaină, benzocaină).
Comparativ cu novocaina, lidocaina este de 4 ori mai puternică și de 2 ori mai toxică.
Ultrakaina (articaina) în 5 ori mai puternică și de 1,5 ori mai toxică decât novocoina.
V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students
8 February 2015 5
№1
 Marcaina (bupivacaina) este de 8 ori mai puternică și de trei ori mai
toxică decât novocoina.
Pentru a reduce reacţia generală a organismului la introducerea unui
anestezic local trebuie administrat anestezicul lent (cel puţin 20 de secunde.)
Pentru o mai mare eficienţă a anesteziei prin injectare la anestezic se
adăugă vasoconstrictor (adrenalina sau noradrenalina).
In stomatologie pentru analgezia dinţilor sunt folosite următoare
concentraţii de vasoconstrictoare: adrenalina 1:250000 - 1:50000 -, noradrenalina
- 1:50000-1:100000.
Țineţi cont de faptul că pentru pacienţii cu boli cardiace este mult mai
periculoasă adrenalina, în hipertensiune arterială este mai periculoasă
noradrenalina [A.J. Petrikas, 1997.].
Anestezice locale cu conţinut maxim a vasoconstrictorilor sunt marcate
cu insigna "forte" sau "SP".

Avantajele conţinutului a vasoconstrictorilor:

1. Sporirea eficienţei anesteziei;
2. Extinderea timpului de acţiune;
3. Reducerea dozei (mai mare retenţie);
4. Asigurarea hemostazei;
5. Reducerea toxicităţii (absorbţia lentă în sânge).

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 6
№1
 Răspunsul ridicat la substanţe adrenergice au pacienţii cu tireotoxicoză,
diabet zaharat, precum și persoanele care iau antidepresive triciclice (amitriptilina,
imizina) medicamente rezerpina, raunatina, aminazina, hormoni tiroidieni.
La acești pacienţi se foloseşte vasokompressor nou - femipressin
(oktopressin). El acţionează asupra fluxul sangvin prin vasoconstricţie de vene şi
nu a arteriilor, și nui periculos pentru pacienţii cu boli cardiovasculare.
Contraindicaţie pentru utilizarea lui este sarcina, deoarece acesta cauzează
contracţii uterine [A.J. Petrikas, 1997.].
Utilizarea anesteziei cu Carpoole, necesită de a lua în considerare de
faptul că conţinutul karpulei include conservanţi care pot fi alergene pentru
pacienţii sensibili (în special cei cu dermatita de contact). Cel mai des se utilizează
soluţia de 2% ultrakaină și 2% lidocaină.
În timpul anesteziei se administrează 0.8-4.0 ml de anestezic.
Tipuri de anestezie: infiltrativă, plexală, spongioasă, intrapulpară, etc –
asigură succesul lucrului endodontic.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 7
№1
 Pentru tratamentul endodontic pot fi folosite în aproape toate metodele de
injectări anestezice locale:

1. Anestezia infiltrativă:
Directă;
Indirectă.

2. Anestezie plexală:
tuberală;
incizală;
palatinală:
infraorbitală;
mandibulară;
torusală;
mentală.

3. Anestezie spongioasă:
intraosoasă;
intraseptală;
intraligamentară.

4. Anestezie intrapulpară.
V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students
8 February 2015 8
№1
 Fig. Anestezie Intraligamentară Fig. Anestezie intrapulpară
In timpul anesteziei este necesar să se respecte următoarele principii:
1. Anestezie locală ar trebui să fie efectuată numai cu o seringă specială Carpool cu
blocare bună pe piston;
2. Carpool cu anestezic trebuie să fie bine fixată în seringă cu piston de fixare;
3. După injectare necesar de efectuat proba de aspiraţie că se va asiguraţi că acul nu a
intrat în vas sangvin;
4. Rata de administrare de anestezic local nu trebuie să fie mai mult de un ml pe minut;
5. Înainte de anestezie întotdeauna necesită se evaluăm starea generală a pacientului, în
baza căruia este ales anestezic;

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 9
№1
 6. Trebuie de memorizat contraindicaţiile la utilizarea de anestezice care conţin
adrinalină pentru formele necompensate de boli cardiovasculare, infarct
miocardic, aritmii cardiace, tireotoxicoză, forme severe de diabet, boli renale;
7. La injectare anestezicelor care conţin vasoconstrictoare, posibile complicaţii,
cum ar fi:
a) creșterea tensiunii arteriale;
b) Aritmie;
c) Tahicardie;
d) Senzaţie de anxietate și teamă;
e) transpiraţie.
8. Alegerea anestezicelor pentru persoanele în vârstă cu afecţiuni somatice
generale, în forma compensată necesită o abordare specială. Mai bine de
folosit anestezicul "mepivacaina" - acesta nu conţine vasoconstrictoare, sau
"Articaina" - care conţine numărul minim de vasoconstrictor (1:200000).
Anestezicul "mepivacaina" este mai toxic și are o perioadă mai lungă de
excreţie, de aceea este recomandat să folosiţi "Artikain."
9. Pacienţii cu hipertiroidism, diabet zaharat, și care administrează antidepresive
triciclice (amizin, amitriptilină, rezerpină, raunatină, clorpromazină, hormoni
tiroidieni) au o reacţie negativă la agenţi adrenergici. Ei au nevoie de un
vasokompressor nou - "Femipressin", care provoacă vasoconstrictie a venelor
și nu arterelor, și este sigur pentru pacienţii cu boli cardiovasculare.
10. Cantitatea permisă pentru administrarea de anestezic în timpul anesteziei -
8 February 2015
0.8 - 4.0 ml. V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students
10
№1
 Înainte de tratamentul pulpitei, necesită de scos stresul psiho-emoţional
la pacientul (frica, anxietate). Ar trebui să fie o atenţie maximă la pacient. În birou
poate fi o muzică ușoară. Dacă este necesar, pacientului se administrează
premedicaţie.
Premedicaţia - administrarea tranchilizantelor (seduksen sau relanium
0005 - 0,01 g, Elenium - 0,01 g, etc) înainte de tratament cu 30-50 minute. Cu
același scop, puteţi folosi analgezice (aspirină, analgină, paracetamol, ketanov).
Practica clinică arată că în tratamentul endodontic este necesară
ameliorarea adecvată a durerii, nu mai puţin fiabilă decât în operaţia de extracţie
a dintelui.
Ameliorarea durerii creează confort psihofiziologice, reduce semnificativ
stresul emoţional și contribuie la un contact mai bun între medicul dentist și
pacient, precum și îmbunătăţeşte calitatea și reduce timpul de tratament
endodontic.
Selecţia metodelor optime de anestezie pentru intervenţie endodontică
este dificilă. Folosirea anesteziei generale, în practică endodontică, are indicaţii
limitate. Prin urmare, cel mai eficientă, relativ sigură și din punct de vedere tehnic
disponibilă în practică endodontică este anestezia locală.
Ia este indicată în toate cazurile când intervenţiile endodontice sunt
însosite de durere.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 11
№1
 Timpii operatori:
1 - anestezia;
2 - realizarea câmpului operator;
3 - deschiderea camerei pulpare;
4 - reperarea orificiilor canalelor radiculare;
5 - extirparea pulpei radiculare;
6 - măsurarea lungimn canalelor radiculare;
7 - tratamentul mecanic al canalului radicular;
8 - obturaţia de canal;
9 - obturaţia-definitivă a cavităţii.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 12
№1
 TEHNICA EXTIRPĂRII VITALE

Higiena cavităţii bucale. Prelucrarea antiseptică dintelui afectat şi dinţilor vecini.

Insensibilizarea pulpei dentare se obţine prin anestezie plexală sau tronculară
periferică cu soluţie de xilină 2% cu sau fără adrenalină, xilestezină, xilocaină,
scandicaină 2% cu sau fără noradrenalină.
În cazul în care insensibilizarea pulpei nu este perfectă, se poate face
completarea insensibilizării prin următoarele procedee:
Injectarea intrapulpară a soluţiei anestezice folosind o seringă cu un ac foarte
subţire pentru a pătrunde în porţiunea iniţială a canalului.
Instilarea în canale a unei substanţe anestezice. Ca substanţe anestezice se pot
folosi: sol. Dentocalmin, sol. Xilină, etc.
Se procedează în felul următor:
După izolarea dintelui, se depun în camera pulpară 2-3 picături de soluţie anestezică cu
ajutorul unei pipete capilare sau a unei pense dentare. Se pistonează substanţa anestezică
în canalele radiculare cu ajutorul unui ac Kerr sau Miller.
Se poate face electrocoagularea pulpei cu aparatul de diatermie. În acest scop se reglează
aparatul de diatermie la intensitatea de 160-180 mA, se introduce în canal un ac Kerr până
la constricţia apicală a canalului, după prealabilă insensibilizare a pulpei cu o soluţie
anestezică, şi se atinge acul introdus în canal cu electrodul acului de diatermie câteva
fracţiuni de secundă. Procedeul are avantajul că, pe lângă insensibilizarea pulpei, stopează
şi hemoragia în timpul extirpării.
V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students
8 February 2015 13
№1
 Prepararea cavităţii carioasă şi formarea accesului la cavitatea dintelui.
Deschiderea camerei pulpare
Se face pentru:
a permite extirparea pulpei coronare şi radiculare;
asigură pătrunderea acelor în axul canalelor;
permite efectuarea preparaţiei canalelor radiculare (tratament mecanic);
asigură realizarea obturaţiei de canal.

Deschidere camerei pulpare se face cu o freză sterilă sferică sau fisurară cu prelucrare
antiseptică abundentă . Locurile de elecţie şi orientările pe care le dăm frezei sferice sunt
următoarele:
La incisivii centrali superiori, locul de elecţie este situat pe faţa palatinală, la jumătatea
distanţei între foramen cecum şi marginea incizară. Direcţia frezei este de jos în sus şi uşor
dinainte - înapoi.
V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students
8 February 2015 14
№1
 La incisivii laterali superiori locul de elecţie este faţa palatinală, la jumătatea
distanţei între foramen cecum şi marginea incizară. Direcţia frezei este de jos în
sus, dinainte-înapoi şi înclinată distal cu circa 12°.
La caninii superiori, locul de elecţie este situat pe faţa orală la jumătatea distanţei
între cingulum şi vârful cuspidului. Direcţia frezei este de jos în sus şi foarte uşor
înclinată spre palatinal.
La premolarii superiori locul de elecţie este mijlocul feţei ocluzale. Direcţia frezei
este de jos în sus, înclinată uşor spre palatinal sau vestibular, pentru a deschide un
corn pulpar.
La molarii superiori, locul de elecţie este mijlocul feţei ocluzale. Direcţia frezei
este de jos în sus şi înclinată spre palatinal, pentru a deschide cornul pulpar
palatinal care este cel mai voluminos şi cel mai apropiat de faţa ocluzală.
La molarii inferiori locul de elecţie este mijlocul feţei ocluzale. Direcţia frezei este
de sus în jos, dinainte înapoi şi înclinată spre vestibular pentru a putea deschide
cornul pulpar distal care este cel mai voluminos.
La premolarii inferiori locul de elecţie se găseşte pe mijlocul feţei ocluzale.
Direcţia frezei este de sus în jos.
La caninii inferiori locul de elecţie este la jumătatea distanţei între cingulum şi
vârful cuspidului. Direcţia frezei este de sus în jos şi uşor înclinată spre oral.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 15
№1
 La incisivii laterali şi centrali inferiori, locul de elecţie este jumătatea feţei orale.
Direcţia frezei este de sus în jos şi uşor înclinată oral. În momentul în care freza
sferică a pătruns în camera pulpară, se simte o cădere în gol. Cu freza, în rotaţie,
facem câteva mişcări de scoatere activă pentru a lărgi orificiul
de deschidere.
La monoradiculari se schimbă freza sferica iniţială cu o freză sferică cu diametru
mai mare pentru a lărgi suficient camera pulpară şi a asigura accesul acelor pentru
a face o extirpare completă a pulpei dentare.
La pluriradiculari, se schimbă freza sferică cu o freză cilindrică, cu ajutorul căreia
acţionăm de-a lungul pereţilor până desfiinţăm în totalitate tavanul camerei
pulpare.
Controlul deschiderii corecte a camerei pulpare la pluriradiculari se face cu o
sondă, care se introduce în camera pulpară cu vârful ţinut perpendicular pe pereţi. Prin
mişcări de scoatere controlăm dacă trecerea între pereţii camerei pulpare şi cei ai cavităţii
este continuă sau vârful sondei se agaţă. Dacă se agaţă, înseamnă că a mai rămas o porţiune
de tavan care se va îndepărta cu o freză cilindrică.
Amputaţia pulpei coronare – se petrece cu o freză sferică maşcată (în molari) sau cu
excavatorul. Etapa dată necesită sa petrecem foarte atent, pentru că să nu perforăm pereţii
şi planşeul cavităţii dintelui. Amputaţia corect efectuată creează acces bun la orificiile
canalelor radiculare. În caz de hemoragie cavitate dintelui se prelucrează cu soluţie 3% de
apă oxigenată şi vasoconstrictoare. Se petrece prelucrarea antiseptică.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 16
№1
Reperarea orificiilor canalelor radiculare Se face:
 Cu sondă dentară rigidă, palpând podeaua camerei pulpare. Prin această tehnică
evidenţiem orificiile de deschidere ale canalelor radiculare, existenţa sau nu a unor
obstacole ce împiedică pătrunderea în profunzimea canalelor, diametrul orificiilor.
 Cu freză sferică de dimensiuni mici.
 Cu instrument special Gates Glidden şi Peeso.
 Ca urmare a acestui etape – instrumentele endodontice liber şi fără curbură pătrund în
canalul radicular.

Extirparea pulpei dentare

Se realizează cu acele extractoare de nerv (tire nerfs). Acele se aleg în funcţie de diametrul
canalului şi lungimea acestuia.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 17
№1
 Pentru canalele voluminoase cum sunt cele ale incisivilor centrali
superiori, caninilor superiori si inferiori, canalul palatinal al molarilor superiori,
canalul distal al molarilor inferiori, premolarii inferiori, se aleg ace extractoare de
nerv medii şi groase.
Pentru canalele incisivilor laterali superiori, incisivilor centrali şi laterali
inferiori, premolarilor superiori, canalele vestibulare ale molarilor superiori,
canalele meziale ale molarilor inferiori, se folosesc ace extractoare de nerv, extra-
extrafine, extrafine si fine.
Tehnica extirpării pulpei dentare radiculare este următoarea:
După alegerea acului extractor de nerv, acesta se introduce în axul canalului, până
întâlnim o rezistenţă. Se retrage acul un milimetru pentru a degaja vârful, după care se
efectuează 1 - 2 rotaţii de 360°. Se retrage acul din canal, sprijinindul pe unul din pereţi.
După scoaterea acului din canal putem întâlni următoarele situaţii:
1. pulpa este înfăşurată pe ac, fiind îndepărtată în totalitate;
2. iese în totalitate, atârnând în vârful acului;
3. pe acul extractor de nerv se observă fragmente de pulpă;
4. pulpa nu a fost deloc extirpată.
În situaţiile 3 şi 4, cauzele care au dus la eşecuri pot fi:
 acul de extirpare a fost prea gros sau prea scurt şi nu a pătruns decât pe o porţiune
limitată a canalului radicular;
 acul ales a fost prea subţire şi a alunecat pe lângă filetul pulpar;
 acul a fost uzat, fără spini şi deci ineficient.
V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students
8 February 2015 18
№1
 În astfel de situaţii se schimbă acul cu unul corespunzător volumului canalului şi se
repeta tehnica.
Dacă canalele radiculare sunt prea subţiri, chiar pentru acul extra - extrafin,
extirparea se realizează cu acele H-file 10, 15, 20, concomitent cu tratamentul
mecanic şi folosind preparatele pe baza de EDTA (Glide, Diaprep, Largal Ultra).

Aprecierea lungimii de lucru a canalului radicular - se efectuează cu apex locator.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 19
№1
 Tratamentul endodontic a canalului radicular include prelucrarea mecanică și
medicamentoasă. Prelucrarea instrumentală a canalelor înguste și obliterate se
realizează cu ajutorul H-file, K-file şi Rimerilor. Nu se poate de lucrat în canalele
radiculare uscate.
Necesită de folosit preparate pe baza de EDTA. Dilatarea canalelor
radiculare se petrece atâta timp până când canalul va fi dilatat şi instrumentul
endodontic va pătrunde liber. Instrumentele endodontice necesită se fie cu 2-3
numere mai mari de cât la începutul tratamentului endodontic.
În timpul prelucrării instrumentale necesar de utilizat irigarea
medicamentoasă a canalului radicular.

Uscarea și degresarea dentinei a canalului radicular. În acest scop, stomatologia

modernă recomandă utilizarea produselor care conţin EDTA: Netispad, Stiptic
(SPAD firmă), Largal ultra, Canal Plus (ORAPI firmă).
În caz de sângerare din canal, utilizaţi peroxid de hidrogen 3%, 5%
soluţie de acid aminocapronic, kaprofer, vasoconstrictor, soluţie 10% de gluconat
de calciu, sau 10% soluţie de clorură de calciu folosind metoda tamponării a
canalului cu meşe din coton. Nu se poate de uscat canalele radiculare cu aer din
instalaţia stomatologică (ce poate provoca embolia).

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 20
№1
 Sigilarea canalului radicular până la
apexul fiziologic, controlul radiologic a
calităţii de sigilare etanșă. De calitatea
de sigilare a canalului radicular
depinde rezultatul tratamentului.

Aplicarea obturaţiei permanente.

Pentru restaurarea dinţilor depulpaţi
necesită de folosit materiale
compozite, ce permite să restabilim
dintele ca un organism deplin
funcţional pe mai mult timp.

V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students

8 February 2015 21
№1
 V.Nicolaiciuc * Lecture for 4 Year Students
8 February 2015 22
№1