USMF „N.

Testemiţanu”

Catedra de Propedeutică Stomatologică şi Implantologie Dentară

“P. Godoroja”

Metodele paraclinice de
stomexaatomloingaireeşaicphaicriuerngţieloorîanlăşi
maxilo-facială

şceofncfeartednrţiăa,rd,rN.îincomlaeedCichineăle,
 Examenul paraclinic în chirurgia OMF urmărește

booelnvavlualurei îcnâvtemdearieaexsatacbtăiliraiisutănruii dloiacganleosștiicgceonrercatl.e a

O parte esențială a acestuia sunt investigațiile de

laborator și examenele complementare.

Datorită lor, putem obține date importante în vederea:

• Stabilirii diagnosticului;
• Stabilirii atitudinii terapeutice;
• Prognosticului și evoluției bolii.
 În acest sens este prezentat examenul paraclinic ce
presupune:
Examene de laborator:
Hemograma (eritrocite, leucocite, formula
leucocitară, trombocite, hemoglobina),
Timpul de sângerare și coagulare
Timpul de retracție a cheagului, hematocritul
Reacția serologică pentru lues

Calcemia
Urea în sânge
Glicemia
Examenul sumar de urină
Ionograma.
 Examene complementare:
Metode radiologice și radioizotopice:
Examenul radiologic intraoral
Examenul radiologic extraoral:
Scintigrafia
Tomografia computerizată
Rezonanța magnetică nucleară
Metode citologice și histologice:
Citologia exfoliativă
Citologia salivară
Puncția citologică
Biopsia
Metode antropometrice

Craniometria
Examenul fotostatic
Examenul modelelor de ghips
Metode fizice
Ecografia
Termografia
Metode combinate
Colorația intravitală
Stomatoscopia
Diafanoscopia
 Metode radiologice

Având în vedere că chirurgia OMF este

preponderant o chirurgie osoasă, examenul
radiologic este o investigație obligatorie.

R a d i ografia dentară reprezintă o imagine a

din țil o r , maxilarului și țesuturilor înconjurătoare,
obținută prin expunere la radiații electromagnetice.
Razele X au capacitatea de a penetra corpul și sunt
absorbite în diferite grade, în funcție de densitatea
țesutului . Astfel, structurile dense sunt redate cu
alb, țesuturile moi cu nuanțe de gri, iar cavitățile cu
negru, radiografiile aratând ca negativele unor
fotografii.

Radiografia dentară reprezintă o parte

integrantă practicii stomatolgice și îi ajută pe
medici să descopere problemele care n u
sunt vizibile la o consultație obișnuită :
- carii interdentare sau situate sub obturații
fisuri sau alte anomalii în obturații
- scăderi în masă osoasă asociate cu bolile
parodontale
-rapdriocbulleamre în camera pulpară sau canalul
- pregătirea și fixarea implanturilor,
aparatelor ortodontice și protezelor;
-radiografiile evidențiază alte anomalii, cum
ar fi chisturi, cancer sau alte schimbări asociate
cu bolile metabolice și sistemice

În copiilor , radiografiile dentare sunt

utileprpievnintrțua a observa dacă spatiul cavității
bucale este suficient pentru întreaga dentiție,
pentru a observa evoluția dinților și eventualii
dinți impactanți .
 Tipuri de radiografii dentare

m1.aR
i uatildiziaotegîrnasftoiimleatdoleognitea,dreeoainretcreaooferrăaoleimsuangtinceele
detaliată a dintelui și permit medicului să observe carii,
rădăcina, osul și stadiul de dezvoltare a dintelui. Filmul

în radiografiile intraorale se află în interiorul gurii.

• Radiografie cu film mușcat (standartizat)sau Bitewing .
Se evidențiază coroanele dinților, arătând în același timp
dintele de sus și cel corespunzător de jos. Se pot observa
și cele mai întâlnite probleme stomatologice: caria,
tartrul, pierderi în densitatea osoasă și boli gingivale.
Pentru efectuarea acestui tip de radiografie se introduce
filmul în gura pacientului și acesta trebuie să efectueze o
mușcătură cât mai naturală.
• Radiografie retroalveolară periapicală .
Aceasta oferă o imagine a intregului dinte, de la
ceostreoana până la rădăcină și osul în care aceasta
ancorată . Radiografia ajută medicul să
identifice unele dintre cele mai comune probleme:
caria, abcesul dentar, modificări în densitatea
osului, boli gingivale, starea lucrărilor de
restaurare, prezența tartrului, dinți impactanți sau
fisuri. Filmul este amplasat în interiorul gurii,
fdieingdetuțlinut fie de un dispozitiv spepcaiacli,enftiueludi.e
Periapicale
• Radiografie ocluzală - maxilară și
mandibulară . Acest tip deradiografie

esvtiedemnațiiamzăarloecdaeliczâatrperaimșiedlezdvooultăasreia
dinților. O radiografie ocluzală cuprinde
întreaga arcadă, fie cea superioară, fie cea
inferioară. Este utilizată pentru a vedea
dinții care înca nu au erupt, fracturi de
maxilar, chisturi, abcese și obiecte străine.
Ocluzale
2. Radiografiile d e n t ar e extraorale
sunt efectuate cu filmul in afara cavitatii bucale si au
dimensiuni mult mai mari. Acestea sunt concentrate pe maxilar
si craniu, oferind o imagine de ansamblu a danturii.
Radiografiile extraorale contin mai putine detalii si sunt utile
pentru a monitoriza dezvoltarea si relatia dintilor cu maxilarul
si oasele fetei.

• Radiografie panoramica sau Ortopantomografie .

Radiografia panoramica ofera imaginea intregii danturi si a
maxilarului pe un singur film. In timpul procedurii,
mecanismul se roteste in jurul capului, in timp ce pacientul este
complet nemiscat. Acest tip de radiografie capteaza imaginea
unor locuri mai greu accesibile, cum ar fi maselele de minte
sau articulatiile temporo-mandibulare. Desi pune foarte bine in
evidenta fracturile mandibulare si alte afectiuni in aceasta zona,
imaginea panoramica nu este eficienta evaluarea densitatii
osoase si a cariilor.
OPG
 Proiectii cefalometrice sau Teleradiografii
d e f a ta s i p ro fi l .
evidentia za int regu l Acreasntiutipsid estreadifoglorasfitiae
pentru a examina dintii in legatura cu maxilarul
smiăsuprărtoofriilluel upnaocrientunlugih,iurifiinșdi raposirbtuilrei
antropometrice. Este utilizata în special de către

medicii ortodonți .
Teleradiografie
• Salivografie sau Sialografie . Reprezinta
evidentierea glandelor salivare intr-o
radiografie, cu ajutorul substantelor de
contrast (liposolubilă sau hidrosolubilă) ce se
instiliează prin orificiul exterior al glandelor,
cu ajutorul unui cateter sau ac special fără
vârf. Salivografia permite diagnosticarea
unor afectiuni specifice glandelor salivare–
sialoze,afecțiuni inflamatorii, litiază
salivară, tumori ale glandelor salivare, boala
Sialografie
 • Tomografie com puter izată dentar ă .

Epesrtemiotemreeptoredzăendteareinavegsrtaifgiacțăiea raudnioorlosgeiccțăiucneisau
planuri tomografice ale corpului cu ajutorul
unui computer care prelucrează valorile de
absorbție a unui fascicul de raze Roentgen ce
explorează, în diferite incidențe, aceste
secțiuni anatomice. Cel mai important avantaj a
TC este
că poate evidenția cu claritate structurile
tisulare, normale și patologice, cu opacitate
redusă față de razele Roentgen și cu densitate
 Valorile de absorbție, captate se senzori și
prelucrate de computer, sunt reprezentate fie
numeric, fie grafic, prin transformare într-o
variație de tonalitate (diferite grade de gri sau
de alte culori), în conformitate cu o scală

acrnoummaittiăcdă,eatnsriitbautei.nd TCocarueloșiadreezpaevnatrnutaoje:
Rezoluția insuficientă a leziunilor situate în
mușchi;
Obligativitatea injectării unei substanțe de
contrast pentru vizualizarea vaselor;
Artefacte mari datorate obturațiilor de
TC
 Arteriografia carotidiană prin puncţie
directă a arterei carotide externe sau prin
cateterism retrograd pe calea arterei
temporale superficiale şi introducerea unei
substanţe radioopace triiodată. Este indicată în
malformaţiile şi tumori vasculare, tumori

anlevrmisamxeilartelroiroveşnioagsela.ndelor parotide,
Arteriografia carotidiană
 Scintigrafia este o metodă de investigație care
folosește izotopi radioactivi ce se pot localiza într-
udne țesut sau organ, într-o concentrație diferită față
țesuturile din jur. Radiațiile emise sunt captate
de o cameră de scintilație, care permite realizarea
unei hărți scintigrafice a regiunii examinate.
Radioizotopii astfel utilizați se numesc indicatori
și ei pot fi „pozitivi”, când concentrația lor în zona
afectată de un proces patologic este mare, sau

s„cniengtiagtirvaif”ii,lecâonbdțincuotnec,epnrtorcaețisaulopra teosltowgeicmapicaăr.ePcaeo
zonă în care indicatorul nu se fizează, numită
„zonă rece” sau ca o zonă în care indicatorul se
 .

În sfera OMF examenul scintigrafic se

utilizează pentru investigarea modificărilor
morfologice și funcționale ale glandelor salivare și
ale oaselor maxilare. Cu ajutorul acesteia se pot
depista precoce tumorile și metastazele acestora,
chiar dacă acestea nu se pot vizualiza pe
radiografie.
 Rezonanța magnetică nucleară este o metodă
recentă de investigație, bazată pe recepționarea

ipmroptuolnsiulorirlocru ealejuctororumlaugneiticinestdaelațsipiinsupsaraucoandduenctsoitaărței,care
lucrează într-un câmp magnetic intens.
Această metodă realizează imagini în planuri
mtumultoirpileo,rfacuilitâpnădrțeilvealumaroeia, rainpcolrutsuirvilorcuanaetolemiecnetaele
vasculare de vecinătate, fără să fie necesară injectarea
unei substanțe de contrast. Sunt evidente o bună
pcaepnatrcuit datetedcetadriesacrțeimsuitnualrueittiusmuloarraălș.i o mare sensibilitate
Cu toate aecstea, RMN este încă puțin utilizată din
cauza prețului mare a instalației și un grad de
dtimscpoîmndfoerltunpgenat.rupacient, care trebuie stea imobil un

RM N
 Metode citologice.
Citologia exfoliativă se bazează pe
recoltarea prin raclare a celulelor ce se
desprind de pe suprafața mucoaselor, și în
special a leziunilor ulcerate, expunerea
acestora pe lame de sticlă pentru
examinarea la microscop. Pe baza acestei
metode se poate orienta diagnosticul
leziunilor superficiale, diagnosticul
precoce al tummorilor maligne.
 Citologia salivară se efectuează din

saeldivmeie nretucloltaoteb,ținpriutn cparteinte r, cdeintrgifluandag

relea
parotide sau submaxilare. Acest sediment
lamă pentru a fi examinatla
emsitceroestacloapt.peAceastă metodă permite uneori
diagnosticul diferențial între tumorile
maligne și alte afecțiuni ale glandelor
salivare.
 Puncția citologică (citologia de aspirație) se
utilizează prin diagnosticul leziunilor profunde.

Macastuerbițailruelicnetrluoadlurseîsntemreacsoaltfaotrmcuațaijuuntioir.uSleunpuoit
folosi trocare ce au dispozitive de prindere care

ruelcteorlitoerazexăamicnia tferahgismtoelnotgeicd.e țesut ce pot fi

 Prin puncție, după
aspirație, se apreciază
macroscopic conținutul:
sânge, puroi, secreție
chistică . Se indică în cazul
unor tumori pline sau a
unor tumori chistice, în
csianzuzlitelor adenmopaxtilialorer,
abceselor, adenitelor etc.
 Biopsia este metoda care oferă cea mai mare
exactitate comparativ cu alte investigații ce se pot
efectua în vederea precizării diagnosticului.
Biopsia este strict necesară pentru stabilirea
diagnosticului tumorilor maligne și pentru
alegerea metodelor de tratament. Fragmentele
trebuie să îndeplinească următoarele condiții:
Să fie recoltate dintr-o zonă semnificativă din
punct de vedere patologic, evitându-se
porțiunile necrozate ale tumorii;
Să cuprindă atât țesut tumoral, cât
și țesutsănătosdinjur;
 Să fie suficient de voluminoase.

Biopsia se poate realiza prin:

Aspirație cu ac subțire . Această metodă

pune la dispoziție un diagnostic citologic ce
permite clasificarea leziunilor în următoarele
c a te go ri i: in fec ț io as e ,t u mo ra l e b eni gne,
tumoralem align e, leziun i sp ecif ic e
Forajul bioptic . Această metodă constă în

incizia fragmentului de examinat și

indroducerea unui burghiu de foraj, care
rotindu-se scoate în afară tesutul de cercetat în
fliocrhmidăsdpecilailnpdârun.ăAacfeisetxțaemsuitnsaetpmăisctrroesaczoăpîinc.
Biopsia incizională constă în extirparea unui

t einxttri-ropatutăm,noerăcemsiatăimoacrhei,rupregniterua
ffir acgommepnlted
extinsă, mutilantă sau operația nu mai poate
fi efectuată, diagnosticul histopatologic fiind
necesar pentru un tratament radio-
chimiterapeutic.
Biopsia excizională . Se extirpează în
totaliate tumora
Biopsia p r i n chiuretaj este folosită pentru
leziunile profunde, exteriorizate și uneori
pentru leziuni vegetante sau ulcerate.
 Examene antropometrice
în identificarea
C r a n i o m e t r i a constă
anumitor repere anatomice bine stabilite –
numite puncte antropometrice - și
efectuarea unor măsurători cu ajutorul
compasurilor. Acestea se compară cu datele
standard, trecute în tabele, care țin cont de
vârstă, sex și tipul antropologic.
Ex amen u l fotostatic este folosit
îndeosebi în chirurgia ortognatică,
apreciindu-se pe fotografii de față sau

edveidpernoțfiial.teApbraintetrialesadrealuanorrpmlanlursiupnet
fotografie, din anu,ite puncte
antropometrice și aprecierea față de
acestea a limitelor masivului facial și a
părților moi.
Examenul modelelor de ghips se poate face
pe modele separate sau montate în
articulator, îndeosebi în chirurgia anomaliilor
dento-maxilare. Pe modele se poateaprecia
locul unde acționat factorii disarmonici,
gradul de disarmonie și tot pe modele se
poate planifica intervenția chirurgicală,
stabilindu-se locul osteotomiilor, mărimea
fragmentelor osteomizate și rezultatul
obținut .
 Metode fizice
Ecografia. Tehnica permite vizualizarea
unor organe interne cu ajutorul
ultrasunetelor. ECG este folosită și în
igmesatguerrilieapinutnecrvțienițsiaounabliaoppesinetir.uÎnabdlioricjaul
operator, ea poate ghida explorarea
chirurgicală, datorită simplității și a calității

psarilmedueleaxnaumveăntăpmraac,tieccaotgpreanfitaruesstteabaidlierseeaaunui
diagnostic.
 T er m ogr a fia sau termoviziunea
computerizată este o metoda de diagnosticare
de ultima oră, neinvazivă, nedăunătoare nici
pentru pacient nici pentru medic, cu o acuratețe
comparabilă cel puțin cu celelalte metode de
diagnostic imagistic, prin care se pot descoperi
peste 150 de boli. Termografia se bazeaza pe
detectarea cresterii circulatiei vaselor de sange
si schimbarile metabolice asociate cu aparitia si
cresterea tumorilor.
 DE CE TERMOGRAFIA?
» Termografia este singura metodă de diagnosticare
care permite descoperirea afecțiunilor grave (cancerul)
într-o fază foarte incipientă, furnizând posibilitatea de a
interveni mult inainte ca tumora sa se dezvolte
iremediabil.
» Este singura metoda imagistica care evidentiaza
afectiunile tiroidiene in mod direct (hipotiroidie,
hipertiroidie, gusa nodulara, cancerul de tiroida).
» Nu exista nici un contact cu corpul pacientului, nu
iradiaza, investigatia fiind rapida si nedureroasa.
» Este un procedeu foarte confortabil si care nu
produce nici un risc pacientului, putandu-se efectua
oricand, fara a avea efecte secundare.
 Metode combinate
O altă metodă paraclinică utilizată este colorația
intravitală cu albastru de toluidină 1%; Richard (1955),
Niebel (ChicagO) ș Lamarche (MontpellieR). Metoda
se bazeaza pe afinitarea acestei substante pentru nucleii
celulelor si,mai ales, pentru nucleii in mitoza.
Intensitatea coloratiei este direct proportionala cu
densitate, marimea si faza de diviziune a nucleilor, deci
cu gradul de malignitate. In cazul leziunilor
maligne,coloratia se mentine si dupa 24 ore de la
aplicare si nu se decoloreaza nici dupa aplicarea unei
solutii de acid acetic. Metoda are avantajul ca este
foarte usor de realizat si ofera posibilitatea de a delimita
anumite leziuni de epiteliul normal, indicand , in acelasi
timp, zonele ce trebuie suspicionate.
Stomatoscopia este o metodă de vizualizare
a cavității bucale cu ajutorul unui instrument
asemănător unui microscop. Acesta permite

printr-o marire a imaginii de 20-30 de ori,

unn diagnostic de finețe al unor leziuni ale
mucoasei bucale. Poate oferi date importante
d e d iagn o sti c î n ce ea ce p r ive șt e l e z i unilede
deb ut ale cance ruluimuc oa seibuc a le .
 Transiluminarea (diafanoscopia ) Constă ăn
ienxtaromdiuncaerereaboulneaivuslurisîentpr-uotecranmiceerădoebslcuumrăin,dupînăa
cavitatea bucală.
La persoanele sanatoase fata apare
lsuimeintraitacb,ciolaloteratal.Dainca stoinusruil mdeaxilraorz,ecsuteoacsupeactde
o secretie purulenta sau de o tumora,partea
afectata este mai opaca.In acelas mod apar vizibili
calcPuelnitr sualeivxarmisinaurecaordpinstirlaoirn,si.ursa de lumina se
plaseaza pe fata lor orala.Dintii vitali prezinta o
coloratie roz omogena,in timp ce dintii devitalizati
si cariile interproximale apar de culoare inchisa.
 Investigații de laborator
Examenele de laborator vor completa examenul
clinic general iar probele de laborator cel mai des
utilizate în practica chirurgicală OMF sunt:
H e m o g r a m a (nr. eritrocitelor)
Valori normale 4,3-5,7* 109 Cel/l
Numărul poate fi crescut în:
Poliglobulia primitivă și secundară Și
poate scădea în:
Anemii posthemoragice, hemolitice, aplastice
Tratament cu hemostatice

Hemoglobina este untest

obișnuit pentru
diagnosticul unei anemii

Vsalourpionloircmiteamle:i.
Bărbați 130-150 g/l
Femei 120-140 g/l
 Hematocritul are valori normale0,39-
0,49%.
Variații patologice:

Este crescut în:

Hemoconcentrații, deshidratare,
poliglobulie, arsuri mari
Este scăzut în:
Hemodiluții
 Leucocitele 4,5-9* 109 Cel/l
Formula leucocitară normală
Neutrofile nesegmentate1-5%
Neutrofile segmentate 40-68%
Eozinofile 0,5-5%
Bazofile 0,1%

Limfocite 19-37%
Monocite 3-11%
Neutrofilia apare patologic în:
Infecții generale și locale, tumori
maligne, pneumoniii, stări alergice.
Eozinopenia apare patologic în:
Intoxicații, debutul bolilor infecțioase
Bazofilia apare patologic în:
Unele tumori maligne, leucemie
granulocitară cronică, intoxicații cu
plumb
Limfocitoza apare patologic în:
Leucemia limfatică cronică, TBC
Limfopenia apare patologic în:
Boala Hodgkin, infecții acute, după
corticoterapie
Monocitoza apare patologic în:
lepbaotilii,ibnofaelcațiHoaosdeg,kpianrazitoze, unele
Uhenmeo
 Hemostaza
Nr. de trombocite 150-400 109 Cel/l.
Variații patologice:
Creștere în stări posthemoragice,
avitaminoza C
Scădere în leucemie mieloidă cronică,
trombopenii
Timpul de sângerare este normal 1,5-4
minute și nu se consideră patologic decât dacă
depășește 5 min
Timpul de coagulare între 6-12 minute.