EARE IASI

Nr…………..…../……………………
Nr. Cerere…………………………….

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

CONSUMATOR CASNIC/adresa ……………………………………….…………………………………,

telefon………………………… e-mail ………………….…………………..@...................................................

Reprezentat legal/mandatar: ………………………………identificat prin BI/CI………………...…….,

telefon……………………… e-mail …………………………………..@...................................................

Solicit eliberare aviz de amplasament pentru

obiectivul: ………………………………………….……cu destinatia: ……………………
situat in localitatea: …………………..…….……………str………………………...…nr….., jud Iasi
Anexez in copie xerox:
- planul de incadrare in zona ;
- planul de situatie, respectiv planul privind construcţiile subterane (2 exemplare);
- certificatul de urbanism nr…….…..…/……………..……… (1 exemplar – copie);
- studiu de coexistenţă;
- Mandat. In situatia in care solicitantul este reprezentat prin mandatar este necesara prezentarea mandatului
prin care acesta este imputernicit pentru:
a. Sustinerea tuturor demersurilor necesare obtinerii avizului de amplasament inclusiv depunerea cererii
pentru obtinerea avizului şi primirea oricăror informării/completări din partea Delgaz Grid S.A.
b. Ridicarea/primirea raspunsului Delgaz Grid S.A. la cererea de obtinere a avizului de amplasament.
Planurile sunt vizate ca definitive de emitentul certificatului de urbanism.
Avizul de amplasament solicitat este necesar pentru obtinerea autorizatiei de construire la:
- Primaria……………………………..………..
- Consiliul Judetean……………………………
Mentionez ca obiectivul va necesita / nu va necesita alimentarea cu energie electrica cu puterea instalată =
……….kW/kVA si puterea maximă simultan absorbită = ……………kW/kVA.

Raspunsul Delgaz Grid S.A. la prezenta cerere :

 Se transmite prin postala adresa de domiciliu / sediu social / a solicitantului sau la adresa mandatarului
 Se ridica personal de solicitant sau de mandatar din Centrul de Relatii cu Clientii Delgaz Grid S.A.

Prin semnarea prezentei cereri confirm primirea unui exemplar al Notei de informare cu privire la prelucrarea
datelor cu caracter personal, ce conţine printre altele, informaţii referitoare la scopul şi temeiul prelucrăriii,
durata prelucrării, drepturile mele, măsuri de securitate, reclamaţii etc.

Semnatura : Data…………………………….……

DEGR P02-02-01-F-01