S.C. PRISMA SERV COMPANY S.R.L.

, IAŞI tel / fax:0232 217905/0332 409775

DISTRIBUŢIE GAZE NATURALE e-mail: office@prismaserv.ro, web: prismaserv.ro

Nr. _________din_________________

CERERE
pentru acordarea avizului în vederea
autorizării executării construcțiilor amplasate în vecinătatea
obiectivelor/sistemelor aparținând S.C. PRISMA SERV COMPANY SRL

Solicitant (beneficiarul lucrării):

Persoană fizică:

Nume, Prenume Cod numeric personal

Serie şi nr. B.I./C.I. Data eliberării Eliberat de către Telefon

sau
Persoană juridică:

Denumire Nr. înregistrare la Reg. Comerțului CUI

Reprezentat(a) prin în calitate de

Banca, localitate Cod IBAN

Telefon mobil Telefon fix Fax E-mail

Adresa

Cod poștal Localitatea Județul

Strada Număr Bloc Scara Etaj Apartament

solicită acordarea avizului de amplasament în vederea autorizării executării construcțiilor amplasate în

vecinătatea obiectivelor reţelei de distribuţie (se va preciza natura construcţiei care se va realiza):

Denumire lucrare:

Doc no. prign201 rev. 100/21.22.2011

 S.C. PRISMA SERV COMPANY S.R.L., IAŞI tel / fax:0232 217905/0332 409775
DISTRIBUŢIE GAZE NATURALE e-mail: office@prismaserv.ro, web: prismaserv.ro

Situat în (adresa obiectivului):

Localitatea Județul

Strada Număr
Anexam documentele obligatorii conform legislației:
- certificat de urbanism (nr. _____ din ____________) – 2ex.
- memoriu tehnic – 2 ex.
- plan de încadrare în zona – 2 ex.
- plan de situație – 2 ex.
- actul de proprietate/concesiune/închiriere;
- carte identitate/certificat de înmatriculare.

Plătitor taxă emitere aviz de amplasament

Se completează în cazul în care plătitorul este altul decât beneficiarul (numele pe care se va face factura).

Denumire Nr. înregistrare la Reg. Comerțului CUI

Reprezentat(a) prin în calitate de

Banca, localitate Cod IBAN

Telefon mobil Telefon fix Fax E-mail

Adresa

Cod poștal Localitatea Județul

Strada Număr Bloc Scara Etaj Apartament

Data Denumire
Semnătură şi ştampilă

……………………… ………………………….

Doc no. prign201 rev. 100/21.22.2011