Farmaco curs 21

Page 1 of 4

CURS 21
ANTIANEMICE

Anemia feriprivă
Fierul este indispensabil pt. organism, intrând in constituţia unor enzime ale oxidoreducerii
celulare şi a hemoglobinei (Hb).
Fe –ul alimentar – 8-20 mg/zi , este de regulă suficient pt. nevoile fiziologice (1mg/zi la bărbatul
adult , 1,4 mg la femeie ).Aportul este la limită în ultimele luni de sarcină şi la sugari , la care
necesarul este de cca. 6mg/zi.
În caz de hemoragii semnificative , deficitul de Fe devine manifest şi se traduce prin anemie.
Fe -ul se absoarbe numai dacă este sub formă de Fe feros , bivalent; frecvent Fe-ul se găseşte în
formă trivalentă şi transformarea din Fe feric în Fe feros se face numai dacă PH-ul stomacului
este acid. La bolnavii cu deficit de HCl sau la cei rezecaţi gastric absorbţia duodenală de Fe este
scăzută.
Substanţele care cresc aciditatea gastrică ( ex. acidul ascorbic ) cresc absorbtia de Fe.
La persoanele sănătoase absorbţia intest. de Fe nu depăşeşte 10% , datorită unui mecanism
limitativ reprezentat de proteine transportoare din celulele mucoasei duodenului terminal. În caz
de deficit de Fe şi când sunt scăzute marcat depozitele de Fe absorbşia creşte la 25-30%, apoi
scade progresiv , pe măsură ce se corectează deficitul.
Administrarea Fe împreună cu alimentele micşorează considerabil absorbţia ( 4-10%).
Antiacidele gastrice micşorează disponibilitatea pentru absorbţie.
În sânge , Fe circulă legat de o beta 1 glicoproteină plasmatică, transferina ; ea contribuie la
limitarea absorbţiei Fe în funcţie de nevoi. Fe este dus la măduva hematopoetică pentru sinteza
de Hb.
Cantităţile excesive de Fe sunt stocate în macrofage , care constituie depozitele organismului în
Fe.Nu se poate vorbi de o excreţie de Fe → se elimină puţin , mai ales prin fanere şi
descuamarea tegumentelor.La femei , Fe se elimină fiziologic prin menstruaţie.
Carenţele pot apare când nevoile organismului sunt mai mari decât posibilităţile de aport→ de
ex. copii în perioada de creştere accelerată , la femeia gravidă ; carenţele apar prin pierderi
exagerate de Fe nu pe căi fiziologice , ci prin sângerări ( hemoragii abundente , sângerări
digestive repetate ).
Anemia feriprivă este hipocromă şi microcitară. Pentru diagnostic , se investighează:
- capacitatea transferinei de a lega Fe-ul.
- cantitatea de Fe din macrofage
- se fac : hemograma , endoscopie , radiografie etc.
Tratamentul constă în administrarea de Fe.
Pe cale orală, se administrează săruri de Fe feros (sulfat, glutamat, fumarat de Fe 2+). Absorbţia
medicamentului se face în funcţie de gradul anemiei. În caz de deficit mare de Fe cu depozite
scăzute, se absoarbe până la 30% ; pe măsură ce anemia se corectează, absorbţia Fe scade astfel
încât este greu de ajuns la o intoxicaţie cu Fe. Se administrează pe stomacul gol, înainte de masă
(eventual în asociaţie cu substanţe care acidifică conţinutul gastric) sau la cel puţin 3 ore după
mese. Pentru a evita iritaţia gastrică, se recomandă începerea tratamentului cu doze mai mici care
se cresc progresiv.
Durata tratamentului este de 4-6 luni.
Dozele necesare profilactic (la femeile gravide) sunt de 15-30 mg/zi.
Absorbţia Fe pe stomacul cu alimente este scăzută : scade atât prin scăderea acidităţii gastrice,
cât şi prin faptul că unele substanţe conţin chelatori care formează complexe cu Fe.
Pentru creşterea hemoglobinemiei cu 1 g % organismul are nevoie de 150 mg Fe elementar.
Hematopoieza necesită aproximativ 1 săptămână, astfel încât, după 5-7 zile de la începerea

1
Farmaco curs 21
Page 2 of 4
tratamentului, apare un număr crescut de reticulocite, fiind semn patognomonic pentru
eficacitatea tratamentului (acest lucru poartă numele de criză reticulocitară). Hemoglobinemia
creşte progresiv, iar depozitele se completează relativ târziu.
Pentru fiecare pacient se calculează doza necesară corectării anemiei şi completării depozitelor :

Cantitatea de Fe necesară = (deficitul de Hb x 150) + (400 mg-1000 mg – pentru completarea

depozitelor)

În cazul în care o anemie microcitară şi hipocromă nu răspunde la tratamentul cu Fe există 2

posibilităţi :
- nu este anemie feriprivă (face parte din anemiile sideroacrestice)
- este anemie feriprivă, dar continuă pierderile.
Fe pe cale orală este în general bine suportat.
REACŢII ADVERSE . Pentru că preparatele sunt iritante, reacţiile adverse sunt digestive :
greţuri, vărsături, crampe abdominale. Deseori se produce constipaţie (datorită fixării
hidrogenului sulfurat care este stimulent al tranzitului intestinal), alteori se produce diaree
datorită iritaţiei mucoasei. Colorează scaunul în negru.
CONTRAINDICAŢII. Ulcer gastric sau duodenal, enterite, leziuni ulcerative ale tubului
digestiv.
Intoxicaţia acută este accidentală. Principalele manifestări sunt : gastroenterita acută, şoc,
afectarea ficatului, acidoză, comă. Ca antidot se foloseşte Desferioxamina, chelator electiv
pentru Fe pe care îl detoxifică.
Injectarea de cantităţi excesive de Fe, sau administrarea îndelungată pe cale orală provoacă
hemocromatoză → Fe se acumulează în ficat şi pancreas şi poate dezvolta ciroză şi diabet.
PREPARATE:
A. Injectabile : sunt indicate în situaţii de excepţie, când nu este oportună administrarea
orală (deficit de absorbţie, boli inflamatorii ale intestinului, intoleranţă la fierul oral,
bolnavi care nu cooperează) ; se folosesc complexe organice neionizabile. Se
injectează i.v. sau i.m. În administrarea injectabilă concentraţia sanguină a Fe creşte
foarte mult. O parte din Fe se elimină prin urină deoarece nu tot Fe se leagă de
transferină. O parte din Fe este captată de macrofage (sistemul reticuloendotelial) 
depozitele se refac mult mai repede, practic, înaintea corectării anemiei.
Latenţa cu care răspunde organismul este aceeaşi ca în cazul preparatelor orale→
criza reticulocitară apare după aproximativ 7 zile.
Administrarea i.v. nu reprezintă o modalitate de tratament al urgenţelor.
Dextriferonul – este un complex de Fe cu dextrină parţial hidrolizată. Există forme
injectabile i.m (de ex. Fe polimaltozat) şi preparate injectabile i.v. Fe dextranul şi Fe
sorbitolul sunt alte preparate injectabile.
Mod de administrare : injectabil, o dată la 2 zile. Doza pentru o dată este de 100 mg.
La început se administrează doze mici (50 mg).
Reacţii adverse:
- administrarea i.m. este adesea dureroasă, pielea putându-se colora în brun
(injectarea se face prin deplasarea pielii).
- colorarea tegumentului la locul injectării.
- administrat i.v. poate da iritaţii ale venei, mergând până la flebită.
- preparatele injectabile sunt de obicei alergizante – febră, erupţii cutanate,
cefalee, ameţeli, chiar şoc anafilactic.
- există un risc important de supradozare→ pot apare depuneri de Fe în organe,
de exemplu în ficat, pancreas, numite hemosideroză sau hemocromatoză,
care pot evolua cu insuficienţa organelor.

2
Farmaco curs 21
Page 3 of 4
B. Orale : Fe se administrează obişnuit, pe cale orală.
Se folosesc :
1. Sulfatul feros ce conţine 20% Fe şi se foloseşte în doză de 300 mg-1g /zi în scop
curativ şi 75-150 mg/zi profilactic.
2. Glutamatul feros (Glubifer) ce conţine 21-22% Fe, dozele utile fiind de 300-900
mg/zi curativ, şi de 75-150 mg /zi profilactic.

Anemiile megaloblastice
Anemiile megaloblastice se datorează deficitului de vitamină B12 sau deficitului de acid folic.
Vitamina B12 (numită şi factor extrinsec) se cuplează în stomac cu o proteină numită factor
intrinsec (produsă de celulele parietale din mucoasa stomacului) şi formează un complex ; astfel
vitamina B12 este protejată de sucul gastric. Acest complex străbate tubul digestiv şi se absoarbe
la nivelul ileonului terminal. Ajunsă în sânge, vitamina B12 este transportată de către proteinele
plasmatice.
Roluri : vitamina B12 participă la procesele enzimatice :
- transformă metilmalonil – CoA în succinil – CoA . În deficitul de vitamină B12,
această transformare nu mai are loc  apare o acumulare de acizi graşi
necorespunzători din punct de vedere metabolic. Aceşti acizi graşi în exces se inseră
în membrana celulelor, cel mai mare impact având asupra celulelor nervoase → apar
fenomene neurologice caracteristice deficitului de vitamină B12.
- transformă homocisteina în metionină prin metilare. Gruparea CH3 este furnizată de
metiltetrahidrofolat (reprezintă forma de depozit a acidului folic) care se transformă
în acid tetrahidrofolic (reprezintă forma activă a acidului folic).
Acidul Folic participă la formarea bazelor azotate contribuind la maturarea acizilor nucleici. În
deficitul de vitamina B12, nu mai are loc transformarea metiltetrahidrofolatului în acid folic
activ (capcana metiltetrahidrofolatului). Astfel, apare un deficit în acid folic activ ce împiedică
maturarea nucleului celulelor, iar celulele vor avea asincronism de maturare nucleo-
citoplasmatic (citoplasmă matură şi nucleu tânăr). Acest asincronism vizează acele celule care au
multiplicare rapidă (hematiile). Astfel, apare o abundenţă de celule cu nucleu tânăr în măduva
hematogenă, care nu vor ajunge în periferie  apare anemia.
Acest defect de maturare al nucleului se întâlneşte şi la alte tipuri de celule : leucocite, celule
epiteliale digestive  este tulburat turn-over-ul celulelor tubului digestiv.
Deci, defectul de maturare al nucleului apare atât în deficitul de vitamină B12, cât şi în deficitul
de acid folic.
Necesarul zilnic de vitamină B12 este foarte mic : 1-3 μg, aportul zilnic depăşind cu mult acest
necesar (30 μg). Vitamina B12 realizează depozite foarte mari în ficat, care se estimează că
ajung cel puţin 5 ani.
Deci, deficitul de vitamină B12 apare doar în situaţii particulare :
- când nu există producţie de factor intrinsec → anemie perinicioasă sau Biermer (atrofie
gastrică, rezecţie gastrică).
- la bolnavii cu ileită terminală, rezecţie de ileon terminal.
- la persoanele care nu consumă produse animale.
În astfel de situaţii, anemia se instalează tardiv, cam la 5 ani de la evenimentul respectiv.
Deficitul de aicd folic apare mai frecvent:
- la persoanele care au un ritm de creştere accelerat
- la persoanele care au nevoie mai mare de acid folic (gravide).
- în carenţe alimentare.
- la persoanele care nu consumă produse vegetale.
Anemia prin deficit de vitamină B12 are în tabloul său şi manifestări neurologice. Anemia prin
deficit de acid folic nu dă manifestări neurologice.

3
Farmaco curs 21
Page 4 of 4
Tratamentul în aceste anemii se face cu vitamina B12 şi cu acid folic. Vitamina B12 corectează
exclusiv anemia megaloblastică determinată de deficitul de B12, nu şi pe cea determinată de
deficitul de acid folic. În schimb, acidul folic le corectează pe amândouă (????), însă nu şi
tulburările neurologice din anemia prin deficit de B12.
De obicei, dacă nu se fac testele de specialitate, tratamentul se începe cu vitamina B12.
Administrarea de vitamina B12 – se dă injectabil i.m sau subcutanat. Dozele sunt variabile :
100 μg-1000 μg / o dată. La început, administrarea se face la intervale mai mici de timp, ulterior
din ce în ce mai rar (până la o dată pe lună) : astfel :
- 100 μg o dată / 1 săptămână
- 100 μg o dată / 2 săptămâni
- 100 μg o dată / 1lună (toată viaţa pentru cei cu anemie perinicioasă)
Se pot da şi doze de 1000 μg / odată deoarece nu există risc de supradozare.
Efectul tratamentului este spectaculos : în câteva zile apare o ameliorare clinică şi biologică ;
după o săptămână apare criza reticulocitară (creşte mult numărul reticulocitelor).
Administrarea de acid folic – se face oral, 5 mg /zi.
La tratamentul cu B12 se mai poate adăuga acid folic şi Fe pentru o perioadă, pentru corectarea
anemiei, apoi se trece pe tratament de întreţinere cu B12. La bolnavii rezecaţi gastric anemia
apare în circa 5 ani, dar tratamentul trebuie început înaintea apariţiei.
În tratamentul de urgenţă al anemiilor se apelează la transfuzii.

Factorii de creştere hematopoietici

Factorii de creştere hematopoietici sunt substanţe care permit multiplicarea, dezvoltarea şi

maturarea anumitor tipuri de celule.
Există un precursor precoce numit factorul de stimulare a coloniilor de granulocite şi macrofage
care stimulează precursorul comun al granulocitelor, monocitelor şi macrofagelor. Acest factor
se foloseşte în tratamentul anumitor cancere de sânge, pentru refacerea grefelor sau autogrefelor
de măduvă osoasă , şi reluarea funcţiilor acestora.
Există şi factori de creştere care acţionează mai tardiv.
Factorul de stimulare a coloniilor pentru granulocite este ERITROPOIETINA, ce are statut de
hormon. Eritropoietina este produsă la nivelul rinichiului şi stimulează dezvoltarea hematiilor.
Deci, toţi bolnavii cu insuficienţă renală cronică (IRC) au anemie (este aproape patognomonică)
→ se administrează eritropoietina pentru normalizarea hemoglobinei şi hematiilor în sânge,
împiedicând astfel, agravarea unor boli ischemice (cardiopatia ischemică).
Tratamentul cu eritropoietină este un tratament cronic, până la transplant sau până la sfârşitul
vieţii bolnavului.
Eritropoietina se mai poate folosi şi în anemiile idiopatice, cu eficienţă mai slabă.
Reacţii adverse:
- sunt foarte rare la bolnavii cu IRC.
- în condiţii de dopping apare creşterea exagerată a numărului de hematii  creşte
vâscozitatea sângelui cu creşterea tensiunii arteriale  pot apare tromboze.
În cancerele de sânge se recoltează măduvă osoasă de la bolnav, se tratează pentru distrugerea
celulelor precursoare, apoi se reintroduce ţesutul prelevat (autogrefă) ; introducerea de ţesut
compatibil = heterogrefă.