ASOCIATIA “SOCIETATEA DE ORL SI

CHIRURGIE CERVICO-FACIALA”

Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucuresti

www. sorlccf.ro

FORMULAR DE INSCRIERE

NUME __________________________________PRENUME ____________________

PROFESIA ______________________________

INSTITUŢIE: _______________________________________

NIVEL PROFESIONAL: __________________________________

TITLURI / GRADE STIINTIFICE ______________________________________

ADRESA (PT COMUNICARE SI PRIMIRE PUBLICATIE)

________________________________________________________________________

TEL _____________________ FAX ___________________

EMAIL _____________________

Doresc sa devin membru al Societatii de ORL si Chirurgie Cervico-Faciala .

Am studiat Statutul SORLCCF si sunt de acord cu acesta.

Am achitat cotizatia de membru pe anul ______ in valoare de _______________ lei.

Anexez copia actului doveditor

(chitanta / mandat postal / ordin de plata vizat de banca nr. ______ / data ____________)

SEMNATURA _____________________

DATA ______________________

Formularul se expediaza impreuna cu dovada achitarii cotizatiei, in plic inchis, pe adresa din antet.