Boala cronica renala

Definitie  
 Durata > 3 luni  
 Criterii BCR  

 
Epidemiologie 
 Romania: 7,3% 
 SUA 
o Risc dezvoltare BCR 3a in cursul vietii 59% (39% pt CV) 
o M: 45% 
o F: 38% 

 
 Conditii asociate BCR 
o DZ 
o HTA, boli CV 
o Boli sistemice (+ afectare renala): LES 
o Boli structurale: litiaza, hipertrofie prostata 

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 o Antecedente IRA 
o G < 2,5 kg nastere 
o Rude gradul I in substitutie renala/ boli ereditare  
o Expunere cronica nefrotox (Pb, Si, solv organici, benzina + derivati, meds: AINS,
ciclosporina, saruri Li) 
 NU varsta/ obezitatea  
 
 Substrat BCR 
o 12% afectiuni renale propriu-zise 
o 50%: DZ 
o 27%: boli vasc  
 
 
Stadializare  

Dx pozitiv  
 Prezenta indicatori leziuni SAU reducere eRFG <60 + cronic 
 Indicatori leziuni  
o Preceda reducere eRFG 
o Confirmarea poate fi obtinuta doar prin biopsie renala (utiliz in minoritate) 

 
 Albuminuria  
o Semn precoce 
o Componenta principala proteinurie in maj boli 

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 o >30 mg/zi ---> marire risc renal, morb/mort generala/ CV 
o Utilizare albuminurie > proteinurie  
o Masurare  
 Urina spontan emisa (pref- de dimineata) 
 Semi-cantitativ (dispstick): triaj  
 Cantitativ (mg albumina/ g creatinina urinara, raport
albumina/ creatinina urinara- RAC) 
 Creatinina in 24h = constanta; corecteaza
variatii concentratie 
 Util pt triaj/ monitorizare ---> necesita
confirmare urina colectat 24h 
 Urina colectata in 24h 
o Repetare la 2-4/52 (albuminurie crescuta poate sa existe si in absenta leziunii
renale) 
 Proteinurie  
o > 150 mg/zi (+1)  

 
 Reducere RFG  
o <60 pt >3/12  
Determinare  Clearence substance 
directa   Golden standard = clearence inulina (laborios) 
 Folosit = clearance creatinina endogena  
 Prod creatinina = constanta 
 Eliminare = constanta prin filtrare  
 Imprecizie analitica 
o O parte- eliminata prin secretie tubulara 
o Prod endogena depinde de masa musc  
Estimare- eRFG   Variabile: creatinina serica, varsta, sex, etnie  
 CKD EPI 2012/ MDRD  
 Limite: precizie masurare creatinina/ aproximare  
 Raport eRFG obligatoriu cand determina creatinina (KDIGO) 
 
 Cistina-C 
 Polipeptid 13kDa, produs de toate celule nucleate 
 Eliminat exclusiv filtrare  
 Niveluri mai putin dependente de varsta, sex, etnie 

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  Mai dependente de masa adipoasa  
 Indicatii: RFG valori granita (prin creatinina)
+ NU exista indicatori leziuni 
Triaj 
 Test triaj: eRFG, proteinurie 
 Screening  
o NU pt popoulatie generala 
o Populatie risc  
 Confirmare = 3 determinari repetate anormale eRFG si RAC in 3/12 
 

 
 
Evaluare progresie 
 
 Modificari HP < functionale  
 Reversibilitate redusa 
 

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 Reducere initiala nefroni functionali ---> mecanisme secventiale  
o activare masa nefronala de rezerva 
o Hipertrofie nefroni restanti 
o Hiperperfuzia 
o HT intra-glomerulara + hiperfiltrare ---> proteinurie  
 In timp ---> glomeruloscleroza  
 Leziuni glomerulare ---> fibroza interstitiala ---> pierdere masa functionala = globala  
 SRAA = tinta principala tx  
o HT intraglomerulara + hiperfiltrate, proteinurie 
o Fibroza glomerulara  
 Principalii determ ai progresiei  
o eRFG la dx 
o Boala renala primara 
o Albuminuria 
o Presiune arteriala 
 Evaluare  
o Min 3 determinari in 12-24/12  
o Rezultate: schimbare stadiu BCR/ variatie eRGF/ % din eRFG 
  Declin RFG Reducere % RFG 
Fiziologic    1 ml/an   < 1-5% 
La pers <50 ani 
Patologic   > 5 ml/an  > 25% 
  

Prevenire progresie 
 
 Obiective  

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 RFG redus != CI pt initiere masuri preventie progresie BCR 
 
Dieta, stil viata 

 
Sare    Scade PA, diminuarea proteinurie 20%, potentare actiune inhibitori SRAA 
 <6g/zi - echivalent 100 mmol - 2,4 g Na/zi 
 20% sare din sarea adaugata, restul = constitutiv in alimente 
Energie    Cel unei populatii generale  
 35 kcal/kg la <60 ani 
 30-35 kcal/kg > 60 ani  
Proteine    Aport crescut ---> crestere presiune glomerulara, proteinurie, sursa PO4 (acidoza,
tulb metab mineral), sursa produsi catabolism (scad apetit, cresc degradare in
muschi) 
 Rol restrictie = controversat  
 RFG >30: 1g/kg 
 RFG <30: 0,65- 0,75 g/kg 
 Avantajos: diete vegetariene + cetoanalogi ai aa esentiali  
Control G   Efect obezitate- progresie BCR: incert in absenta DZ/ HTA 
 Scadere in G ---> reducere PA, proteinurie, anuleaza hiperfiltrare, previne scaderea
eRFG 
 BMI 20-25  
Activ  Reduce morb spitalizare, control G, + calitate viata  
fizica   30 min/zi, 5/7 
Fumat    Accelerare BCR 
 
 

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Control PA + proteinurie  
 Proteinurie mai mare ---> efect negativ valori mari PA este mai pronuntat 
o ---> recomandati tx HTA in fc de albuminurie 
 Relatie PA si mortalitate/ insuf renala terminala: J-shaped 
o Mort scade cu reducere PA 
o Apoi mort creste cu valori mici PA 
o Fereastra terapeutica mica 
 PA > 130-139/ PA < 60-79 ---> prognostic mai prost 
 >70 ani: cea mai buna supravietuire la TA 140/70 
 
Antagonisti RAAS 
 IECA/ blocanti angiotensina I 
o 1st line: albminurie > 300mg/g creat 
o Efect anti-HTA bun 
o Reduc proteinurie 20% 
o Reduc progresie BCR, infl prognostic CV 
o Unele efecte independente de PA ---> indicati la albuminure > 300, chiar cu PA
normal  
 Nu exista dif importante intre IECA/ ARB 
 Asociere - unele avantaje (reducere ++ proteinurie), NU amelioreaza risc renal/ CV, EA
importante (hiperK, IRA) 
 Vasodilatatie arteriola eferenta ---> reducere P perfuzie glomerul 
 Consecinte nedorite  
o Reducere marcata RFG la pt cu RAS b/l 
o Crestere risc injurie acuta (hipotensiune/hipovol) - anulare autoreglare renala  
o Mai frecv la initiere 
o Amplificate de AINS  
o hiperK (reducere sinteza aldosteron) 
 Precautii  
o Urmarire PA (incl ortostatism), diureza, creat, K: primele 3/7, la 7/7 de la
initiere tx (sau modificare tx) 
o Creat > 30%/ K > 5 mmol/l ---> ? Cauza, reviziuire tx 
o Evaluari ulterioare la 1-6/12 (mai frecv cu RFG mai mic) 
o Evaluare asociere cu AINS 
o Oprire IECA: febra, tulb GI (N/V), pregatire pt examene endoscopice/ subst
contrast/ inante de chirurgie 
 
Antagonisti renina: Aliskiren  
 Pot reduce suplimentar proteinurie  
 Cresc risc hipo +/- injurie acuta 
 Cresc risc hiperK, mai ales la DZ 
 CI 
o RFG < 60 
o + alti inhitori RAA 
 
Antagonisti aldosteron: spironolactona, eplerenona 
 Anti-HTA (efect diuretic), anti-proteinurica, anti-fibrozanta, limitare remodelare vasc +
ventriculara (antagonizare efecte tisulare aldosteron) 
 Efect anti- proteinuric = important 
o 30-40% in plus fata de enalapril 
 Risc hiperK: mai ales cand RFG < 30-45, prelungit 

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  RFG <60: doze mici (20 mg/zi) + prudenta 
 RFG <30: CI 
 
Diuretice  
Saluretice    Actiune tiazidice: pol endolumenal tubulare distale  
 Actiune d de ansa: ansa Henle 
 Efect diuretic d.p cu Na din urina primitiva  
 Ajung in lumen tubi prin transport transcelular anion 
 BCR avansat:  
 Na filtrat scazut (scadere RFG) 
 Cant diuretic = scazuta (Inhibitie sistem transport prin competitie cu
anionii/ urat retentionat) 
 ---> eficienta diminuata, necesar doze mari  
Tiazidice    Ef redusa < ansa 
 RFG <50: efect limitat  
 Indicate in monotx numai in stadiile 1-3a, doze ++ cu RFG -- (50-100 ---> 200
mg/zi HCTZ) 
De ansa   De electie: BCR 3b+ 
 Doze mari (120- 200 mg/zi) cand RFG <10-15 
 Rezistenta: actiune potentata + tiazidice (mai ales cand RFG > 15) 
+ inhib RAA   Eficienta 
 Necesita precautii  
 + BCC= util (diureticele pot reduce edemele induse de vasodilatatia arteriolara) 
 
BCC  
 DHP + non-DHP = anti-HT, vasodilatatoare eficiente  
 Ambele clase: disf ventriculara diastolica 
 Non-DHP + IECA ---> reducere aditionala proteinurie (nefropaie diabetica),
efect cardiodepresor 
 Efect potentat de diuretice  
 
Alte anti-HT 
 Cand nu se obtine cu IECA/ ARB/ diuretice/ BCC 
 Asocieri cu BB/ anti-adrenergice centrale (clonidina, rilmenidina), metil-DOPA 
 
Alte masuri  
Dislipidemie    Reduce risc CV/ renal 
 Statine +/- ezetimib = recomandate  
 Evaluare la initiere tx, NU trebuie repetata pt a urmari efect  
 Indicatii  
 >50 + hipercolesterolemie  
 <50 + hipercolesteromie + DZ/ hx evenimente ocluzive art/ risc
deces CV 10 ani >10% 
 Dializati: continuare (NU initiere) 
 Ajustare doze (desi NU au tox mai mare in BCR) 
 Fibratii  
 = utili, mai ales nefropatie diabetica/ hiperTG  
 Contribuie si la reducere proteinurie  
Glicemie    Intensiv:  HbA1c < 7% 

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  >7%: acceptat la multiple co-morb + risc deces in 2 ani 
 Nefropatie DZ 
 Reducere frecventa aparitie micro-/ macro-albuminurie  
 NU declin RFG 
 Control strict glicemie - asociat cu risc hipoglicemie (mai ales BCR) 
 Anti-diabetice cu precautie  
Tx  
 
Prescriere corecta medicamente 
 
1. ID patologie care trebuie neaparat tratata  
o Preferate medicamente priza unica  
2. Alegere med cu comportament farm cel mai putin modificat de insuf renala/ potential toxic
minim- renal/ extra-renal  
3. Ajustare doza  
o Reducere doza/ priza (mai ales anti-HT, anticoagulante, anti-DZ) 
o Marire interval administrate (meds cu t1/2 lung) 
Nivel RFG   >60: NU impun modificari doze 
 <30: ajustari importante/ CI 
 Nu sunt valide in variatii mari  
G   Edeme 
 Pretibilae: -5kg 
 Generalizate: - 10-15 kg 
 Revarsate seroase: -20 kg 
 La obeze: 
MCI= 50 + 0,75 x (I - 150) +(V -20)/4 
Pt femei: x 0,9 
Alte organe afectate   Concomitent ficat: red cu 20% 
HD/ dializa perionteala  
Abx    Doze incarcare normle 
 Ajustare doze intretinere  
4. Monitorizare atingere obiectiv/ EA 
o Med cu fereastra tx mica: digoxin, aminoglicozide, imunosupresoare --->
monitorizare nivel plasmatic 
o Med nefrotox ---> monitorizare RFG 
5. CI: preparate plante/ suplimente  
 
Antagonisiti  De evitat in suspiciune RAS 
RAA    RFG <45: doza minima  
 Monitorizare RFG,K dupa 1/52 initiere/ schimbare doze 
 Intrerupere temporar  
 Boli intercurente 
 Pregatire colon pt colonoscopie 
 Pre-op 
 NU va fi oprita <30 
BB   RFG< 30: reducere cu 50% 
Digoxin    Nivel plasmatic  

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Analgezice.   RFG< 30:  
AINS    de evitat 
 Tx prelungit CI  
 Evitare asociere cu antagonisti RAA  
 NU la pt cu Li  
Opiozi    RFG <60: doze reduse  
 RFG <15: cu precautie  
Abx    
Penicilina    Cand RFG< 15 + doze mari 
 Risc cristalurie  
 Neurotoxicitate  
Aminoglicozide    RFG< 60: reducere doze/ marire interval prize 
 Recomandata monitorizare nivel seric 
 CI: asociere cu alti ag ototoxici (furosemid) 
Macrolide    RFG< 30: red cu 50% 
FQ   RFG< 15: red cu 50% 
Tetracicline    RFG< 45: reducere doze  
 Pot creste retentie azotata  
Antifungice    RFG <60:  
 amfotericina, numai daca nu exista alte optiuni 
 Fluocitocina- reducere doze  
 RFG< 45: reducere 50% fluconazol  
 
Anti-DZ   
Sulfoniluree    Evitare agenti eliminare renala: gliburid, glibenclamid 
 Reducere doze agenti metab hepatic: gliclazida, glichidona 
Insulina    Partial metab renal 
 RFG< 30: reducere partiala doze  
Metformin    RFG >45: probabil poate fi fol in siguranta  
 RFG <45: revizuire admin  
 RFG< 30: probabil de evitat  
 Dar poate fi admin daca filtrat glomerual = stabil 
 Raport risc-beneficiu  
 Intrerupere daca apar sx acute  
Hipolipemiante    
Statine    RFG <30(15) / sub dializa- NU creste risc tox 
 Poate fi necesara ajustare doze  
Fibrati    Pot creste creat cu 0,13 mg/dl (competitie cu excretie tubulara) 
Anti-neoplazice    
Cisplatin    RFG< 60: reducere doze 
 RFG <30: CI 
Malfalan    RFG< 60: reducere doze 
MTX    RFG< 60: reducere doze 
 RFG< 15: de evitat  

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Anticoagulante    
HGMM   RFG< 60: reducere doze 
 RFG <30: reducere la jumatate 
 Risc mare sangerare: heparina conventionala/ monitorizare factor Xa 
Warfarina    RFG <30 
 Risc sangerare  
 Reducere doze + monitorizare atenta  
Alte meds    
Li   Nefrotoxic (disf tubulare) dupa tx prelungit (chiar daca niveluri mentinute
in dom tx) 
 Monitorizare RFG, e-, Li la 6/12 
 Asociere cu AINS= CI  
 
Tx substituitiv renal 
 Cea mai buna calitate viata + supravietuire: transplant renal > HD, dializa peritoneala (rez
similare) 
 Excludere transplant renal 
o Ca activ 
o Infectii active: hepatita, HIV, TB 
o Speranta viata < 2 ani 
 Initial in urgenta: prognostic defav pe term scurt + lung 
 Planificare: RFG < 30 
 Pregatire: RFG <20 
Dializa    RFG 5-10  
 sx uremie  
 Serozite 
 Cognitive 
 malnutritie refractara 
 tulb echibilibru acido bazic/ hidric (HTA, edema) - incorectibile 
Tranpsplant   Pt dializati/ nu  
 Pre-emptiv  
 RFG < 15-20 + 
 Dovedita progresie ireversibila BCR in ultimele 6-12/12 
 Paleativ: varstnici, co-morb multiple (dializa nu creste semnif sup/ reduce calitate viata) 
 
 
Metode de ingrijire 
 Risc mic/mediu - med familie; risc mare/ f mare- nefrologie  
 RFG< 20-30: consiliere dietetica + psiho 
 Urmarire de nefrologi 
o Reducere morbiditate -spitalizare (-31%) 
o Mort CV (- 12%) 
o Creste cal viata, scadere cheltuieli ingrijire  
 
 Indicatii trimitere  

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Glomerulopatii: general
 Maj cazuri insuf renala cronica terminala: = cea mai importanta cauza 
 Glomerulonefrita - forme cu inflam, in special proliferare celulara  
 GP primar: modificari limitate la rinichi (+ consecinte sistemice consecutive) 
o Des idiopatice  
 GP secundar: suferinta glomerulara in cadrul unei afectiuni generale  
o Des cauza cunoscuta  
 Evolutiv  
o GP acute: zile-sapt 
o GP subacute (rapid progresive): max 3 luni  
o GP cronice: > 3 luni, ani, decenii  
 
Etiologie  
 Cauze ID la 1/2  
 Prevalenta idiopatice= semnficativa  

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Morfopatologie  
 
 GP= indicatie pt biopsie renala  
Microscop optic   Hematoxilin-eozina: general, ddx elemente celulare 
 Argint-metenamina: BM glom + matrice mezangiala 
 PAS: perete capilare glom, capsula Bowman, BM tubulare, expansiune
mezangiala + depuneri 
 Tricom Masson: colagen, zone scleroza, depuneri 
 Rosu Congo: amiloid  
Imunofluorscenta(IF)/   Depuneri imune: Ig, fractii complement 
Imunoperoxidaza    Alte subst: fibrina, unii Ag 
Microscopie    Detalii BM + ultrastructura depuneri + celule 
Electronica    Decisiva in  
 sindrom Alport 
 Nefropatie crioglobulinemica  
 Boala depozite dense  
 
 Principalele leziuni in GN 
Proliferare    Migrare sange: leucocite, NO, monocite 
 Proliferare cel glom intrinseci: endoteliu, mezangiale, capsula Bowman 
 BM imparte glomerul in 
 Endocapilar- catre anse capilare 
 Subepitelial- catre spatiul urinar  
 Profilerare endocapilara 

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  ++ celule endoteliale/ mezangiale  
 Acumulare leucocite + fibrina (exudatie) 
 Proliferare extracapilara  
 Crestere celule in CB (caps Bowman) ---> semilune (crescents) 
 Semilune= monocite, MO, celule capsulare parietale/ viscerale,
fibrina 
o Initial celulare ---> apoi fibrozare 
o = forma grava afectare renala ---
> dispartitie spatiu filtrare  
Necroza    Necroza anse capilare + tromboza  
Depuneri    = material imun + fibrina/ amiloid etc  
 In raport cu BM 
 Subendotelial/ mezangiu 
 Endomembranar (in BM) 
 Subepitelial: intre BM si epiteliu visceral CB (podocite) 
 IF  
 Granulare: discontinue, =CI  
 Liniare: regulate, unfiorm de-a lungul BM, = Ac anti-BM glom 
Leziuni BM  Ingrosare, dedublare, clivare, depuneri  
glom 
Fibroza    Depunere colagen pe ECM secretata de miofibroblasti  
 Evolutie: vindecare/ frecvent scleroza, leziune cicatriceala (colagen
nestructurat) 
 Forme difuze: >50% glomeruli 
 Forme focale: <50% glomeruli  
 Extindere la nivel glomerul 
 Globale = intreg glomerul 
 Segmentale= limitate la anumite anse 
 Izolate/ combinate 
Patogeneza 
 Mecanisme  
o Imunologice (Cele mai frecv) 
o Neimunologice  
 
MECANISME IMUNOLOGICE  
 
 Initiere leziuni glomerulare  
Formare auto-  Impotriva Ag glomerulare intrinseci  
Ac   Boala Goodpasture 
 Ac anti- colagen IV lant 3 
 Ag in BM capilare glomerul + pereti alveolari pulm 
 GN + alveolita  
CI circulante    Depunere ulterioara in rinichi ex. Criglobulinemie/ GNPI 
 Ag pot fi 
 Exogene: strep, parazitare, virale (VHB, VHC), subst chimice
(meds) 
 Endogene: neoAg tumorali, crioglobuline, ANA, tireoglobulina  
 Multe cazuri- neID 
 Depundere fav de  

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  Endoteliu intins + presiune ridicata in capilare 
 Flux sanguin abundent  
 Afinitati electrostatice/ structurale  
 De regula mari, NU trec de BM ---> depunere subendotelial/ mezangiu 
CI in-situ    Ex membranoasa  
 Ag deja-existene/ Ag depuse  
 Exogene: mediu (ag infectiosi, meds) 
 Endogene: pacient ex nucleosomi  
 Dimensiuni mai mici, POT trece de BM, combinatie cu Ac
pe versant epitelial al BM ---> localizare frecvent epimembranar (rar
mezangiu) 
ANCA    Vasculite/ GN proliferative extracapilare  
 ANCA din poilangeita + citokine ---> activare NO ---> degranulare ---> ROS --->
distrugere endoteliu  
Imunitate  LT: patogeneza nefrozei lipoidice/ forme glomeruloscleroza focala/ prin
celulara   secretie factori solubili promov proteinuria  
 Th: subst chemotactice ---> MO, activare NK, stim prod Ac de LB 
 Tefectoare: ataca direct Ag  
 
 autoAc/ CI in glomerului ---> leziuni glomerulare prin:  
o Initiere infiltrare cu leucocite (monocite, NO, LO) ---
> hipercelularitate + proliferare celule glomerulare (endoteliale, mezangiale,
epiteliale) 
o Eliberare mediatori inflam  
o Modificari inflam + trombotice ale endoteliului capilarelor glomerulare  
o Leziuni distrofice celule glomerulare ---> necroza  
 Ig + Ag ---> prin Fc ---> declansare complement  ---> formare complex-atac membranar (C5-
C9) = perforina ---> liza celule  
 C5a + C3a: chemotactism NO, monocite, MO 
 Fc al Ig ---> activare receptori pe monocite, NO, eozinofile, limfocite, mastocite ---
> mediatori inflam 
o Citokine e.g. TNF, IL-1, IFN-gamma, chemokine 
o GF: PGF, TGF-beta 
o Icosanide e.g. PG, LT 
o Autocoizi e.g. histamina, PAF, activator trombocitar 
 Celule mezangiale  
o ---> citokine, GF  
o Stimulate de Ig, CI, complement 
o Proteine traverseaza capilar glomerular ---> secretie matrice mezangiala,
depunere colagen  
 Leucocite active  
o ---> metab activi O2 (radicali hidroxizi, peroxizi, superoxizi, acid hipocloros) 
o ---> proteaze (MPO, elastaza, catepsina, gelatinaza) 
 Fixare Fc pe receptori NK ---> Ab- dependent cell-mediated citotoxicity  
 Localizare CI= influenteaza consecinte morfopat + clinice  
Subendotelial  Contact cu circulatie sistemica 
BM   Atragere leucocite, inflam, leziuni endoteliale 
 Clinic: sindrom nefritic acut 
 hematurie, proteinurie 

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  Edeme, HT 
 Azotemie (grad variabil) 
 Sever: necroza fibrinoida capilare + rupturi pereti capilari, proliferare
celulara Bowman's space (semilune)  
 GN rapid progresiva (RPGN) 
 Microangiopatie trombotica  
Subepitelial    Impiedica contact complexe-sange + celule imune circulate 
 Infiltrat celular lipseste/ minimal 
 Rasp inflam initiat de mediatori solubili, in special complement 
 ---> proteinurie importanta  
 
 Evolutie leziuni  
o Regresie/ cronicizare 
o Inflamatie cronica - modificari tubulointerstitiale  
 Atrofie tubulara (cr) 
 Obstructie prin cilindri transtubulari 
 Compresiune extrinseca- edem interstitial (ac) 
 Infiltrat leucocitar (ac) 
 Fibroza interstitiala (cr) 
o Alterare fc renala coreleaza cu modif tubulointerstitiale > HP glomerulara 
o Sanse refacere 
 mai mari daca inflam tubulointerstitiala - acut 
 Mai reduse cu risc progresie- cronice  
 Proteinurie glomerulara  
o Rol in producere leziuni tubulo-int 
o In aval:  
 antreneaza lipoproteine producatoare de ROS + citokine activate 
 ---> leziuni epiteliu tubular + infiltrat interstitial (LT, MO) 
o Nr fibroblasti creste in interstitiu  
 Transformare din celule epiteliale + mezenchimale  (tranzitie
epitelial-mezenchimala)  
 Sub actiunea FGFT-2, PDGF, TGF-P, alte citokine 
o Fibroblasti ---> tenascina + fibronectina = matrice pe care se depune colagen ---
> fibrogeneza  
 Leziuni tubulare (obstructie, compresiune extrinseca interstitiu, distructie epiteliu) --->
glomeruli in amonte fara continuitate  
 Inflam tubulo-interstitiala  
o Afecteaza si capilare peritubulare  
o Crestere presiune + propagare retrograda ---> congestie ghem vascular
glomerular ---> scleroza mezangiu ---> scleroza intreg glomerul  
 
MECANISME NEIMUNOLOGICE 
 
Glomerulopatie DZ   Creste presiunea intraglomerulara 
 Contribue RAAS prin vasoconstrictie art eferenta 
 Expansiune matrice mezangiala (noduli Kimmelstiel-Wilson) 
 <--- hiperglicieme cronica + AGE (glucoza + aa/proteien) 
 <--- citokine: TGF-beta, VEGF 
 Modificari BM cu proteinurie importanta 
 Ingrosare 

16
  Alterare bariera electrica albumina 
 Reducere nefrina din podocite  
 Final: glomeruloscleroza  
HTA   Propagata in capilar glom + ATII ---> congestie glomerulara ---> producere
matrice mezangiala 
 Ingrosare + hialinizare pereti arteriolari ---> ischemie glomerulara
cronica + scleroza corpusculi renali  
 Proliferare intima arteriole <--- contribuie si EGF, PDGF, citokine 
 HT maligna  
 Necroza fibrinoida arteriole + anse capilare glom 
 Microangiopatie trombotica  
 Insuf renala, progresie rapida  
Boli ereditare  Sindrom Alport 
glomerulare   Mut gene alpha-3, alpha-4, alpha-5 colagen IV  
 BM glomerular se ingroasa + cliveaza  
 Glomeruli sclerozare progresiva  
 Boala Fabry  
 Mut gena GLA de pe crom X ---> deficit galactozidaza A +
acumulare glicolipid (Gb-3) in organe, incl rinichi 
 Mut gene - proteine podocitare ---> glomeruloscleroza focala 
Glomerulopatii  Mecanisme 
infectioase    Depunere CIC (PSGN, crioglobulinemia din VHC cronic) 
 Stimulare amiloid AA 
 Nefrotoxine (verotoxina in E coli) 
 Invazie glom directa: (HIV ---> infectie glom ---> TGF-beta --->
matrice mezangiala + scleroza  
Manifestari clinice 
 
Sindrom nefritic acut   =echivalent clinic inflam glom acuta 
 Manifestari  
 Hematurie brutala (cilindri hematici) 
 Proteinurie  
 Edeme 
 HTA 
 Uneori IRA  
 Intensitate variabila 
 Substrat clasic= GN proliferativa endocapilara 
RPGN    IR pe parcurs 1-3/12 
 + hematurie/ proteinurie moderata/ edeme varaibile/ HTA 
 Substrat= proliferare extracapilara (semilune) in maj glomeruli 
Sindrom nefrotic    Proteinurie masiva: >3,5g /1,73 m2/ 24h + consecinte 
 Hipoalbuminemie < 3g/dl 
 Hipoproteinemie: <6g/dl 
 Hiperlipidiemie + lipidurie 
 Frecv edeme  
 Poate avea la baza orice tip GP 
 Cvasiconstant in  
 GP cu modificari minime (MCD) 
 Nefropatie DZ avansata 

17
  GP membranoasa 
 In prezenta alterare BM glomerulara + epiteliu podocitar 
Anomalii urinare asx   Proteinurie/ hematurie 
 Nefropatia IgA= hematurie recidivanta + proteinurie redusa  
IRC (GN cronic)   
 
 Sindroame suplimentare 
o Pulmo-renal 
o Al BM glomerulare 
o Glomerulo-vascular 
o Asociat boli infectioase  
 GP specifice se poate manifesta sub un anumit sindrom (e.g. nefroza lipoidica ---> evolutie
aproape mereu cu sindrom nefrotic) 
 Alte afecitiuni glomerulare: manifestare polimorf (e.g.  GP din LES diseminat- combinatii) 
 Sindroamne NU se exclud reciproc  
 
 
Hematuria  
 Glomerulara = patologica cand >1-2 hematii/ camp marire x40 
 Macroscopica/ microscopica  
 Hematuria asx= microscopica, fara edeme/ HTA/ olgurie- IR 
 Clasificare  
Glomerulara    10-20% (% mai mare la copii, mai mica la adulti) 
 Pledeaza 
 Clinic:  
o + infect resp superioara = IgA nefropatie 
o + surditate, tulb oculare = sindrom Alport 
 + proteinurie > 2-3 g/24h, edeme, HTA 
 Urina bruna 'coca-cola' 
 + cilindri hematici  
 Aspect deformat, dismorf hematii (la microscopie in contrast de
faza) 
Post-glomerulara   Cauze 
 Litiaza 
 Neoplasme: vezica, prostata, Wilms  
 Infectii: cistita hemoragica, TB renal 
 Afectiun vasc: infarcte renale, tromboza vena renala, necroza
papilara 
 hiperCaurie 
 Hiperoxalurie 
 Traumatisme  
 
 Excludere afectiuni tract renourinar  
 Coaguli de sange in urine ---> post-renal, urologic  
Consecinte pierderi urinare proteine  
 
Hipolbuminemie/    Pierderi urinare 
Hipoproteinemie    Accentuare metab catabolic renal 
 Biosinteza hepatica stim de scadere p oncotica, dar

18
 nu poate compensa pierderile 
 Conc albumina scade in interstitii > plasma (mecanism protectie
volemica/ instalare edeme) 
 Disproteinemei implica si 
 Scadere alpha-1-globuline 
 Crestere alpha-2-globuline  
Edemele    Preferential zone interstitiale cu presiune joasa/ complianta
mare  
 Periorbitar: mai accentuate dimineata  
 Membre + organe genitale 
 Generalizare: anasarca, ascita, colectii pleurale/ pericardice (mai
rar) 
 Albe, moi, pastreaza impresiune  
 Underfill hypothesis  
 Proteinurie, hipoproteinemie, scadere p oncotice,
hipovolemie 
 Mecanisme comprensatorii: stim RAAS, ++ secretie
hormoni natriuretici, activare SNS ---> retentie Na,
apa 
 Contrazisa de 
o Adulti cu sdr nefrotic au deseori vol
circulant crescut, nu diminuat  
o Activitate renina plasmatica nu este f
ridicat  
o Blocare RAAS nu duce mereu la
natriureza  
o Niveluri de peptid natriuretic
= crescute (mai curand) ---> supra-
incarcare 
o HTA relativ frecventa (semn
hipervolemie) 
o Stadii initiale recaderi: retentie
Na apare inainte proteinurie masiva 
o Inceput
remisiuni: natriureza preceda diminuare
a proteinuriei 
 Overfill hypothesis  
 Factor principal= deficit renal de eliminare Na, H2O
consecutiv inflam glom 
 Intensificare re-abs renala Na la nivel tubi
colectori <--- rasp inadecvat la
peptid natriuretic atrial si urodilatina  
 Intensificare schimb Na- H in contorti proximali  
IRA    Mai ales cei tx cu diuretice ---> hipovolemie, hipotensiune,
tahi, oligurie, IRA 
 AINS creste risc 
 Mai frecv la varstnici  
 Poate fi ireversibila  
 Copii  
 Hipovolemia mai des in perioada initiala (de formare

19
 edeme) 
 Cand pierderi proteine > cap sinteza hepatica 
 Mobilizare compensatorie proteine din
compartimente extravasc  
Hiperlipidemia    Colesterol (LDL) si TG constant crescut 
 HDL= normal  
 Precipitare ateroscleroza + degradare fc renala  
Lipiduria    Element diagonstic important 
 Urina: corpi grasi ovali, cruci de Malta 
 Cruce de Malta= celule epiteliale cu corpusculi lipidici dublu-
refractili  
 Biopsie:  
 incluziuni lipidice in celule tubulare renale 
 Interior tubi renali: grasimi/ cilindri grasosi 
Hiperlipemia    Supra-productie apoproteine (B, C-II, E) transportatoare de
grasimi 
 In cadru amplificare sinteza proteica hepatica 
 Catabolism periferic VLDL + LDL = redus  
 
Complicatii  Frecventa cumulativa pana la 50% 
tromboemolice    TVP membre (mai ales adulti) 
 EP (sx la 1/3) 
 Tromboza vena renala 
o Mai des in  
 GP membranoasa (20-30%
adulti) 
 GN mebranoprolif 
 Amiloidoza  
o 10%: sx  - dureri lombare, hematuri
macro, exacerbare proteinurie, crestere
vol renal, varicocel stang (vena
testiculara stanga dreneaza in vena
renala), pierdere fc renala  
 Tromboze arteriale: crestere risc coronarian
(dislipidemie, HTA) 
 Hipercoagulabilitate: factori 
 Pierdere urinara: scadere anti-trombina III 
 Alterare conc/ activitate proteine C/S 
 Crestere niveluri serice V, VIII,
fibrinogen (intensificare sinteza hepatica) 
 Diminuare fibrinoliza
(scadere plasminogen, crestere alpha-2
antiplasminei) 
 Hemoconcentratia, crestere nr + activ trombocite  
Infectii    Pneumonii, peritonite (suprainfectie spontana ascita) = cele
mai frecv 
 Germeni: Strep pneumo, E coli   
 Tx imunosupresiv: risc viroze severe (HSV, rujeola) 
 Factori predispozanti 

20
  Pierderi urinare IgG, complement (in special B, D din
cale alt) 
 Imunosupresia tx  
Perturbari ionice +  Conc reduse ioni (Fe, Cu, Zn), vit D, hormoni tiroidieni  (nivel
hormonale   proteine transportoare= redus) 
 Anemia  
 Microcitara, hipocroma, rezistenta la admin Fe 
 <--- Pierderi urinare transferine/ EPO 
 Hipocalcemie  
 <--- Hipoalbuminemie + eliminare crescut proteina
fixatoare de vit D 
 Ca ionizat (important fiziologic): val normale 
 Unii: disproportionala fata de hipoalbuminemie, stim
secretie PTH ---> osteopatie  
 Deficit Zn 
 Incetineste vindecare rani 
 Altereaza imunitate celulara 
 Hormoni tiroidieni  
 Scadere TBG ---> diminuare nivel seric hormoni
tiroidieni totali 
 Fractiunea libera (important fiziologic) = normala 
Deficit legare/ transport  ---> crestere nivel seric e.g. dicumarinice 
plasmatic meds   Rezistenta la diuretice <--- partial prin deficit transport diuretic
catre celule tubulare 
  Sindrom nefritic acut  Sindrom nefrotic  
Definitie     Proteinuria avansata > 3,5g 
Epidemiolog  Conventionala, orientativa  
ie    Hipoalbuminemie < 3 g/dl 
 Hipoproteinemie globala < 6g/dl 
 Edeme  
 Hiperlipoproteinemie + lipidurie  
Etiologie    Infectii    Nefropatii insotite cvasiconstant de sdr nefrotic  
Bacterie
  Nefropatia cu modificari minime  
ne:  GP membranoasa 
faringoa  Amiloidoza 
migdalit  Diabetul  
a strep,  Cele mai frecvente cauze  
endocar  La copil 
dita, o GP primare: nefroza
absece lipoidica (70%) 
virale, o GN sclerozanta
sunt V-A focala + segmentala (8%) 
infectat  o GP membranoasa (7%) 
 Virale   La adult 
 Parazitar o GP diabetica 
e  o GP membranoasa-
 Boli autoimune: LES, secundara/ idiopatica 
crioglobulinemie, vas  
culite    GP membranoasa secundara 

21
  Forme idiopatice (m  In cardrul afectiuni auto-imune (LES,
aj formelor cu IgA)  tiroidita autoimuna) 
 Infectii (VHB, VHC) 
 Neoplasme  
 Tipul I de GN membranoproliferativa  
 2o infectii cronice cu VHB/VHC 
 Gamopatii monoclonale  
 Glomerulosclerza focala si segmentala  
 2o reflux vezicouretral, rinichi unic
congenital, postchirurgical, obezitate,
HIV 
 Primara  
 GN proliferative  
 Mai rar cu sdr nefrotica 
 Mereu + sx nefritica, hematurie
(nefrita lupica, IgA nefropatie) 
Patogeneza    Imuna: depunere  Normal:  
glomerulara de CI   20-25g proteine cu GM < 70kD filtrate
 Sever: stimul Ag zilnic de glomeruli + re-
masiv + persistent   absorbite integral (tub) 
 Urina normala: 0,15 g proteine/24h 
 Proteine plasmatice cu GM mica scapa
re-abs 
 Albumine (30-40%, <10- 30 g/min) 
 Urme de proteine plasmatice
GM mare 
 Proteine din rinichi/ cai urinare :
enzime din celule renale,
uromucoid Tamm-Horsfall 
 Patologic- in fc de origine  
 Pre-renala: de
supraincarcare, overflow 
o MM (lanturi usoare,
monoclonale, GM mica de
Ig) 
 Glomerulara: in nefropatii
glomerulare  
 Tubulara 
o  e.g. nefropatii interstitiale
in care elimina mai multe
fractiuni proteice cu GM
mai mica decat albumina 
 Nefrogena: post-renala  
o e.g. iritatii cronice cai
urinare, infectii urinare/
litiaza  
 Peretele capilar glomerular  
 Bariera electrica: ECM proteic
(glicozamino-glicani, laminina,
fibronectina) 
 Fata de prot mici (75-150 kD) incarcate

22
 -ve: albumine  
 BM glomerular (mai ales strat central= lamina
densa) + strat extern peret capilar glom (podocite)
= filtru mecanic 
 Rezistenta + calitati filtru BM: alpha-3,
alpha-4, alpha-5 colagen IV specifice 
(alpha-1 si -2 sunt in toate BM) 
 Podocitele (strat visceral CB) -
prelungiri = pedicele ---> se
intrepatrund ---> diafragma poroasa
(slit pore diaphragm) 
 Diafragma constituita din proteine
transmembranare: nefrina, podocina, 
cadherina 
 Integritate podocite + diafragm
proros= esentiial pt calitate filtru 
 Preoteinurie <--- conditii diverse deteriorare filtru  
 Pierderi sarcini -ve 
 Inflam endoteliala  
 Discontinuitati BM 
 Restractia prelungiri podocitare --->
denudarea BM 
 Modificare compozitie diafragma
dintre pedicele  
 Anomalii gene pt molecule structurale BM/
podocite ---> proteinurie/ hematurie  
 Nefrita ereditara 
 Boala membrane subtiri 
 Unele forme glomeruloscleroza focala
+ segmentala  
 Factori umorali care fav proteinuria 
 GP cu modificari minime:
factori solubili secretati de LT 
 Glomeruloscleroza focala +
segmentala:  
o factor plasmatic (produs
de limf)  
o ---> crestere permeab
glomeruli la albumina 
o asociat cu recurenta dupa
transplant renal 
 
Morfopatol  Proliferare endocapil  
ogie   ara 
 Infiltrare glomerul cu
leucocite +
monocite  
 Inmultire
celule mezangiu 
 Sever: prolif
endocapilara difuza 

23
  Atentuate (focal): ev
entual limitata
la mezangiu 
Manif  Hematuria (principal  
clinice   a manifestare inflam
glom) 
 Leziuni
pereti
glom  
 Sedimen
t urinar
nefritic
activ =
hematuri
e
glomerul
ara +
proteinu
rie 
 Proteinurie neselecti
va: <3,5g/24h (creste
permeab cap glom) 
 Edeme 
 Reducer
e sup
filtrare
glom 
 Crestere
reabs
tubulara
Na +
apa 
 HTA 
 Hipervol
emie 
 Crestere
conc
pro-
hiperten
sive
(RAAS,
endoteli
ne, LT,
PAF,
TXA) 
 Scadere
vasodilat
atoare:
NO,
prostacic
lina 

24
  IRA: oligurie, retentie
azotata  
 Consecin
ta
obstructi
e
capilare
glom 
 Vasocon
strictie
intra-
renala 
 Contracti
e celule
mezangi
ale  
Laborator      Masurare cantitativa 
 Colectare urina in 24h 
o Eliminare zilnica
proteine: 60-80
mg (max 150 mg) 
o Dificila, inexacta 
 Raport proteinurie/ creatinurie  
o Aproximeaza valoarea din
24h 
o Conditie: eliminare creat 1
000 mg/zi 
 Dx- facilitate de anumite caract 
 Cantitate  
o Proteinurie >
2g/24h : glomerulara 
o Proteinurie >
3-4g/24h: suferinta glome
rulara = certa  
 Exceptii: BJP,
mielom 
 + alte elem suferinta glom: hematurie,
cilindrurie, edme, HTA, IR 
 Calitativa 
o >50-60% albumina INTOT
DEAUNA  (GM 65-70 kD) 
o Cant variabila proteine
dim mari (cateva sute kD) 
 Determinare albuminuriei 
 Normal: 3-10 mg/zi, maxim 30 mg zi 
 Marker mai specific de suf
glomerulara decat proteinuria globala 
 30-300 mg/ zi = microalbuminurie  
 Selectivitate proteinurie:  
 = marime proteine care scapa filtrului
glomerular  

25
  Proteinurie selectiva: albumine +
proteine < 150 Kd (transferine, IgG) 
 Proteinurie neselectiva: prot mari
(chiar IgM de 900 kD) 
 Leziuni glom mai importante --->
proteinurie mai neselectiva  
Ddx      
Tx      Tx etiologic  
 In forme secundare 
 Abx/ antivirale in PSGN 
 Tx anti-tumorala in paraneoplazice 
 Colchicina in amiloidoza din febra
mediteraneana familiala 
 Tx patogenice imunosupresor 
 In GP cu mecanism imun 
 Protocoale precise 
 Conditie: fc renala NU substantial
alterata (risc mare la creat > 2-3
mg/dl) 
 Tx sx 
Reducere  IECA (chiar normotensivi)- doze mici  
proteinuri  Ramipril/ perindopril 2,5- 5
e  mg/24h 
 Actiune lenta- sapt  
Regim    Evitare exces proteine (0,8-1 g/kg/zi) 
 Sarac in lipide 
 Malnutritie: regim normoproteic  
 Dieta hiperproteica: NU 
 Amplifica filtrare glom 
 Creste catabolism proteic/
proteinuria 
Combater  Restrictie sare < 3g/24h 
e edem    Diuretice  
 Doze progresive  
 Scadere in G < 0,5-1 kg/zi 
 Diuretice puternice de
ansa: furosemid 2-3 prize
(evitare rebound) 
 Rezistenta la diuretice- cauze 
 Nerespectare regim
hiposodat 
 Transport deficitar diuretic
catre rinichi
<--- hipoalbuminemie  
 Cuplare intratubulara a
diureticului filtrat de
proteine prezente in cant
mare in lumen---> reducere
fractie libera diuretic 

26
  Exacerabare abs Na+ apa la
nivel tub contorti distali <---
hipovolemie  
 Combatere rezistenta la diuretice 
 Crestere progresiva doze,
pana la 500 mg/ 24h 
 Asociere + metolazona/ tiaz
idice (potenteaza
ansa) / anti-aldosteronice 
o Eficienta
tiazidice scade
drastic sub RFG
<30 
o Anti-
aldosteronice: e
vitate la cei cu
IR
semnificativ (ris
c hiperK) 
 Infuzie albumina =
transportor sanguin
diuretice  
Albumina  IV 
umana    Creste volum plasmatic + presiune
oncotica 
 Utila la hipovolemie + edeme refractare
la diuretice  
 Efect=
durata scurta (eliminare rapida prin
urina 24-48h) 
 Volum circulant crescut: pot mari TA,
determina EPA 
HD/  Pt cu fc renala diminuata 
hemofiltr  Edeme severe, refractare la tx
are  conservativ  
Tx  Dieta hipolipida 
hiperlipe  Statine  
mie  
Tulb  Anticoag profilactica (heparina,
coag   dicumarinice) in sindroamne
nefrotice cu albuminemie redusa 
 GP membranoasa:
albumina <2,5 mg /dl 
 Alte GP: <2 mg/dl 
 Importanta la risc trombotic aditional
incl tx anti-diuretic masiv  
 Balanta cu risc hemoragic 
 Eficienta heparina = diminuata <---
deficit de AT III 

27
 Infectii    Vaccinare anti-pneumo, anti-varicela
(mai ales copii) 
 Abx + antiviral prompt in caz infectie 
 IVIG- reducere rata infectii  
 
 
Tulburari pH 
Evaluarea echilibru acido-bazic  
 Instrument 
o Echipament Astrup 
o Poul Bjorndahl- echipament obtinere parametri (epidemie polio) 
 Tehnica  
o Recoltare seringa 1 ml heparina  
 Indepartare exces heparina (scade pH) 
o Analiza imediata/ 1-2 h la rece  
 Interpretare 
 Scop echilibru acido-bazic = mentinere constanta a raportului HCO3/PCO2 
Origine H 
 Sursa majora= CO2 din procese metabolice 
 Producere zilnic 20.000 mmol H2CO3, 80 mmol acizi nevolatili  
 Principala sursa acizi nevolatili (metab metionina, cistina) ---> acid sulfuric  
 Surse aditionale --->  
o Acizi organici (combustie incompleta glucide, lipide) 
o Acid uric (metab nucleoproteine) 
o PO4 organici (metab compusi fosforati 
 Dieta normala: contine acizi/alcali potentiali  
 
Sisteme tampon  
 Sisteme tampon:  
o Acid carbonic/ bicarbonat (cel mai important) 
o Acid fosforic, proteine, Hb 
 Ecutie Henderson-Hasselbach  

 
Mecanisme reglare 
 Sistem tampon EC 
o Primele care reactioneaza  
o HCO3- plasmatic - instant 
o Cel interstitial - cateva minute 
 In decurs de cateva ore: sisteme tampon IC 
 Reglarea resp 
o Intra in actiune: cateva min 
o Valoarea max: ore 
o Capacitate limitata 
 Reglare rinichi 
o NU este imediat  
o Apare in 6-12h 
o Creste progresiv lent la nivel max in zilele urm 

28
  Intarziere renala ---> clasificare 
o Acute: inainte de rasp renal 
o Cronice: dupa instalare completa rasp renal 
 
Relatii pH- echilibru electrolitic 
1. Legea electroneutralitatii 
o In toate compartimente: suma anioni= suma cationi  
o Cationi: 142 Na + 4 K + 5 Ca + 2 Mg = 153 
o Anionii 101 Cl + baze tampon 42 + anioni reziduali 10= 153 
2. Leagea iso-osm 
o Osm este aceeasi in fluide corp in care e vehiculata apa 
o Legile 1+ 2 interfera daca exista membrane semipermeabile 
3. Org tinde sa reinstaleze pH normal  
Parametrii Astrup 
 

 
 pH 
o Actual= pH proba 
o ph standard= valori in cond standard (40 mmHg, 37 oC, satHb O2= 100%) 
 pCO2 
o mEq/l= mmHg x 0,03 = 40 x 0,03= 1,25 (0,03= coef difuzabilitate CO2) 
o Determinare directa (in afara parametrii Astrup): electrolid calibrat CO2 
o Det indirecta (mai frecv in practica, normograme) 
 HCO3- 
o Standard 
o Actual  
o BA= BS, dar valori scazute: acidoza metabolica necompensata 
o BA= BS, dar valori crescut: alcaloza metab necompensata 
o BA > BS ---> acidoza resp 
o BA < BS ---> alcaloza resp  
 Baze tampon (BB= buffer base) 
o = conc tuturor bazelor (HCO3-, PO4, proteine, Hb)  
o = valoarea la care s-ar ridica bazele tampon dacă nu ar exista tulburarea acido-
bazică 
o Modificare in acidoza/ alcaloza metabolica, NU in cea resp 

29
 o Exces baze (EB) = cantiate acid/baza care adaugata la un 1L sange (temp,
pCO2 normale) ---> pH normal 
 Util in calcul acidoza/ alcaloza metabolica 

o BB + EB: determinare Astrup, NEinfluentate de O2 sange 

 CO2 total = BA + 0,03 x pCO2 
o  include HCO3, CO2 dizolvat/ legat de proteine (Hb, albumina) 
o RA= 60% vol CO2 (26 mEq/L) 
 
Analiza parametri Astrup 
 
1. Acidoza/ alcaloza   Ph <6,8/ >7,8 = deces 
2. Resp/ metab   Acidoza resp: scadere vent alveolara (depresie centrii resp,
obstructie cai) 
 Alcaloza resp: crestere ventilatie alveolara prin stimuli centrali
(anxietate, trauma), periferici (hipoxie), chimici (salicilati) 
 Acidoza metab:  
 pierdere HCO3- prin urina/ materii fecale  
 acumulare acizi exogeni/ endogeni  
 Alcaloza metab 
 Aport exogen de alcali 
 Excretie exagerata de acizi  
Compensare modificare  Tulburari mixte= HCO3- si pCO2 au valori in afara limitelor definite
primara/ tulburare mixta  ale compensarii predictibile  
 pCO2<40 + ALM ---> ALR 
 Compensare resp ALM nu poate determina cresteri pCO2>55 
 pCO2>55 ---> ALM + ACR 
ACM- gaura anionica?   GA= (Na + K) - (Cl + HCO3-) 
 GA normala 
 K crescut: hipoaldosteronism, RTA hiperCa, HCl, post-
hipocapnie 
 K scazut: pierderi GI de HCO3- (diaree, uretero-
sigmoidostomie, fistule pancreatice, biliare),
RTA hipoCa, inhibitori anhidraza carbonica 
 GA crescut: acid lactic, cetoacidoza, IR, toxine (salicilati, mentalol,
etilenglicol) 
 GA scazuta: paraproteinemii, crestere cationi nemasurati (Mg,
Ca), hipoNa 
ALM- Cl urinar   Cl urinar <10 (depletie volemica) 
 Pierdere de HCl (varsaturi, aspiratie NG, adenom
vilos) 
 Stari post-hipercapnice cu retentie renala persistenta
de HCO3- 
 Admin de diuretice (+ hipovolemie + hipoK), de
alcaline 
 Cl urinar >20 (mai rar) 

30
  Hiperaldosteronism primar 
 Cushing 
 Sindrom Liddle  
 Sindrom Bartter  
 
 
ACIDOZA/ ALCALOZA RESP 
 ACR acuta 
o HCO3-  creste cu 1 mmol pt crestere pCO2 cu 10 mmHg 
 HCO3- > 30 : NU poate fi atribuita doar ACR acuta 
o 10 unitati pCO2 ---> pH 0,08 directie opusa  
 ALR acuta  
o HCO3-  scade cu 2,5 mmol pt scadere pCO2 cu 10 mmHg 
 HCO3- < 18 : NU poate fi atribuita doar ALR acuta 
o 10 unitati pCO2 ---> pH 0,08 directie opusa  
 ACR cronica  
o HCO3-  creste cu 3,5 mmol pt crestere pCO2 cu 10 mmHg 
 ALR cronica  
o HCO3- scade cu 5 mmol pt scadere pCO2 cu 10 mmHg 
 HCO3- < 12 : NU poate fi atribuita doar ALR cronic  
 
Consecinte acidoza 
 SNC: depresie 
 Sistem resp: hiperventilatie  
 CV:  
o Initial: stim simpatica (HTA, tahi, aritmii),  
o Ulterior: depresie miocardica, colaps CV, scadere forta contractie musc 
 Electrolitic: hiperK, crestere fractie ionizata Ca in plasma 
 Hematologic: deviere la dreapta a curbei de disociere oxiHb ---> creste eliberare O2 la
tesuturi 
 
 
Consecinte alcaloza 
 SNC:  
o hiper-excitabilitate  
o Induce contractie musc sustinuta: tetanie, convulsii  
 CV: vasoconstrictrie cerebrala + coronariana  
 Electrolitic, hipoK, scade fractia ionizata Ca ---> tetanie 
 Hematologic: deviere la stanga a curbei de disociere oxiHb ---> scade eliberare O2 la tesuturi 

Sx 
 
Acidoza metabolica; HCO3 < 21, scade PCO2  Alcaloza metabolica  HCO3- >28, creste
PCO2 

31
  Polipnee, tahipnee, resp Kussmaul   Hiperventilatie  
 Tahi, tulb ritm, reducere TAD   Ileus dinamic 
 Febra inexplicabila   Spasme, convulsii, tetanie,
 Astenie, cefalee, stupoare, coma, deces  reflexii exacerbate  
 Greata, varsaturi, diaree, durere abdo   Astenie, convulsie, somnolenta  
 Coma  
 
Acidoza resp; PCO2 >30, creste HCO3-  Alcaloza resp PCO2 <30, scade HCO3- 
 Tahi, HTA, vasodilatatie    Tahicardie, palpitatii, dureri
 Transpiratii, hipersecretie bronsica  precordiale  
 Edem cerebral: agitatie, tremuraturi, halucinatii,  Parestezii 
somnolenta, convulsii, coma    Convulsii 
 Stop respirator    Tetanie  
 
 
Tx 
 
ACM   Tx cauzal 
 Regim idieno-dietetic  
 Repaus pat, evitare effort fizica 
 Evitare alimente bogate in H, K (carne, viscere, oura, fructe/legume
deshidrate/ sucuri) 
 Aport lichidian adecvat 
 Tx acidemie 
 Admin solutii alcaline (HCO3, sol molara 8,4%) 
 Estimare necesar HCO3- 

 Indicatii admin HCO3- 

o Acidoza severa: 7,15- 7,20 
o hiperK severa 
o ACM cu GA normal prin pierdere (dig/urinara) de HCO3- 
o Alcalinizare urina: intoxicatie barbiturice/ salicilica/
rabdomioliza  
o Controversata in: acidoza lactica/ CAD (risc alcaloza metab
secundara, majorare hipoK, edem cerebral, hipoxie prin
deviere la stanga a curbei de disociere) 
 Corectare hipoK (obligatoriu la pH< 7) + hipoCa 
 Epurare renala cand admin solutii alcaline mari= CI (risc EPA) 
ALM   Tx etiologic  
 Regim igieno-dietetic 
 Repaus pat 
 Dieta fara alimente alcalinizate (lapte, legume, zarzavaturi) 
 Dieta cu proteine animale - acidifiante  
 Fara rasp la Clor 
 Extripare chirurgicala tumori secretoare de minerocorticoizi  
 Blocare efecte aldosteron: spironolactona 
 Cu raspuns la Clor 
 Refacere deficit volemic- sol izotone/ coloid cu continut Cl 

32
  Administrare de K  
o se prefera KCl- efect acidifiant Cl 
o Clorhidrat arginina/ lizina ---> metab hepatica ---> HCl,
acetazolamida, clorura amoniu  
 Admin solutii acide= rar indicata (0,1 mmol HCl vena centrala) 
 Epurare extrarenala la pt cu IR si HCO3- < 40 mmol/L ??? 
ACR   Tx etiologic 
 Tx igieno-dietetic: repaus pat, dieta hipocalorica (sindrom Pickwick= sd hipoventilatie
obezi) 
 Oxigenoterapie intermitenta (4-6 L/min) 
 Vent mecanica - noninvaziva/ invaziva 
 Suport ventilator in 
 ACR acut ---> inducere hiperventilatie alveolara 
 ACR cronic ---> risc alcaloza metabolica post-hipercapnica  
 Scop= mentinere P art CO2 la valori anterioare decompensarii  
 HCO3- doar in acidoza severa (< 7,10) care nu poate fi altfel corectata 
 Corectare deficit Cl, K  
 NU sedative  
ALR   Tx etiologic 
 Regim igieno-dietetic: repaus pat, evitare exces alimente alcalinizante: lapte,
zarzavaturi, legume, fructe 
 Oxigenoterapie (6-10 L/min) 
 Hiperventilatie mecanica: re- evaluare parametri ventilatori 
 Hiperventilate psihogena: masti inhalare (dupa excludere alte cauze) +/- sedative
(barbiturice/ morfina cu prudenta) 
 Acidifiere plasma cu acetazolamida  
 Creste bircarbonaturia 
 Scade bircarbonatemia  
 Acidifiere plasma cu sol clorhidrate (perfuzii lente, doze reduse) 

Tulburari electrolitice  
 Compozitie apa 
o 50% femei 
o 60% barbati  
o 55% obezi 
 Distributie 
o CIC: 2/3 apa totala 
o CEC: 1/3 apa totala 
 Spatiul interstitial 
 Spatiul intravascular (1/4) 
 Compartiment 'transcelular' de 1L (1,5%): LCR, sinovial, pleural,
pericardic, sucuri intestinale 
 Componente CEC 
o Na: 135- 145  
o K: 3,5 - 5 
o Ca: 4,5- 5,8 
o Mg: 1,4- 2,2 
o HCO3-: 25-29 

33
 Clor- 102  
o
P: 1,7- 2,6 
o
Proteine plasmatice: 16 
o
 CIC continute: K, Mg, HCO3, proteine, fosfati 
Osmolalitea  Osmolaritate  
 Conc totala particule dizolvate/ coloide din  mOsm/ L 
soultie    Masurata prin determinare punct
 = forta solutiei de a retine apa  crioscopic   
 mOsm/ kg   Normal: 280-300 mOsmol/kg H2O 
 Pt fluide din organism    Pt fluide in afara organismului  
 
 Nr particule/ ioni dn solutie ---> nr osmoli  
 Subst ce difuzeaza liber NU creeaza gradiente  
 

 
 Osmolalite serica poate fi masurata prin osmometria cu reducere punct inghet 
o Proprietate coligativa a solutilor: dependente de conc
molare si independente de prop chimice  
o 1 mOsmol orice solute la 1kg apa scade punct inghet cu 1,86 grade C 
 Valori critice 
o <240 mOsmol/ kg H2O 
o >321  
 > 385: stupoare 
 400-420: convulsii generalizate 
 >420: letala  
 Gap osmolar= diferenta masurata- calculata 
o Monitorizare etanol, etilenglicol, metanol  
o Se creeaza daca diferenta >6 
o >40: prognostic rezervat 
 Tonicitate = efect exercitat de presiunea osmotica a unei solutii asupra vol celular  
 Echilibrul hidric  
o Aport zilnic: 2300 ml (2/3 lichide, 1/3 alimente solide) 
 + apa din procese metabolice (150-300 ml/zi) 
o Pierderi zilnice: 2300 ml  
 

 
 Vol compartimente- reglat de RAAS 
 Conc fluide reglata de ADH  

 
Deficit apa- deshidratare  
 Termen ambiguu: ?Na/ apa 
o Deficit de apa: reduce proportional CIC + CEC 
o Deficit de Na: reducere CEC 
 Clinic 

34
 Sete, scadere diureza 
o
Eliberare ADH ---> diminua eliminare Na, Cl (reactie aldosteronica)
o
+ creste densitatea urinara 
 Deshidratare  
Usoara   Medie   Severa  
 2% greutate   5% G   6-10% 
 Sete    Sete + oprire secretii salivare, lacrimare,  Halucinatii, delir 
oligurie, adinamie   Aplatizare
jugulare  
 
 Reducere vol interstitial: scade elasticitate tegumente, globi hipotoni, membrane +
tegumente uscate 
 Reducere vol plasmatic: crester HR, reducere TA, aplatizare jugulare 
 
  HIPOvolemie IZO-osmolara  HIPOvolemie HIPER- HIPOvolemie HIPO-
osmolara  osmolara 
Defini  Pieredere Na= apa   Pierdere apa > Na   Pierdere Na>
tie    Volum EC= redus   Reducere spatiu I apa 
 Volum IC= nemodificat   C si EC 
 Creste osm  
Etiolo  Hemoragii   Aport redus de  Pierderi digestive
gie   Exudare plasma prin arsuri  apa: catastrofe, : varsaturi,
 Pierdere digestiva: voma, diaree, restrictie aspiratie gastrica,
fistule  iatrogena, diaree 
 Diuretice  alimentare  Pierderi renale:
 Evacuare repetata ascita  parenteral cu insuf
 Intoxicatii: sedative, CO   exces sare  adrenocorticala,
 DI (nefrogen/ IRC, diuretice ans
neurogen)  a/ osmotice 
 DZ   Afectiuni SNC
 Alcoolism  (AVC, TCC,
 Sari Li  tumori), sindrom
 Pierderi pierdere sare 
exagerate: febra,  Alte:
transp, sindrom Schwart-
hiperventilare   Bratter (hipersecr
 Deficite etie ADH in ca
pure sunt rare  pulm) 
 Absen  Adrenalectomie  
ta  Pierderi cutanate
ADH  excesive 
 Rezist  Regimuri
enta hiposodate 
la  Iatrogen (admin
ADH:  excesiva de SG
hiperC 5%) 
a, hip
oK,
nefrit

35
 a
cronic
a,
varstn
ici,
comat
osi,
vent
meca
nica
prelun
gita cu
gaze
uscate 
Fiziop  Compensare initiala pierdere  1000 ml pierdute   
at   plasma <--- lichid interstitial   Sector
 Se reduce vol CEC, fara celula
modificare osmolalitatii   r: 580
ml 
 Sector
inters
titial:
380
ml 
 Intrav
ascula
r: 70
ml 
Sx    Sete   Setea dominanta:  Uscaciune
 Hipotensiune, colaps, tahicardie  la deficit 1500 ml  mucoase,
 Crampe musculare, hipotonie mu  Oliguria: la accentuare riduri 
sculare   deficit 2000 ml   Disfagie, disfonie 
 Hipotensiune:  Scadere turgor
deficit 3000 ml (+ cutanat 
puls filiform,  Hipotensiune,
cianoza extrem, tahi, colabare
halucinatii, tulb venoasa 
constienta)   Extrem cianotice
+ reci 
 Poliurie initiala --
-> oligurie  
 ROT exacerbate,
tulb constienta,
oboseala, crampe
musc, febra 
 Setea absenta  
Lab    Na si osm ser normale   Na seric > 145   Na 137  
 Cresc conc urinei, azotemia, hct,   Primele 24-48h:  Creste Hct,
Hb (hemoconcentratia)  fara modificari azotemie
importante  reziduala 

36
  Treptat: cresc Hb,  Na urinar 10-20
Hct, proteinemie, mmol/ 24h 
uree  
Tx    IV solutii izotone   Ser glucozat 5%   Tx:
 Hipotensiune: coloide +  Evaluare repetata solutii izotone Na
cristaloide   TA, PVC, debit Cl (0,45%) 
 Fara hipotensiune:   urinar, Na 
 1/2 deficit in primele  Corectare rapida
6-8h  ---> risc edem
 1/2 deficit in urm cerebral  
16h 
 
 
  HIPERvolemie IZO-osmotica  HIPERvolemie HIPER-osmotica  HIPERvolemie HIPO-
osmotica 
Def     exces apa= Na   Exces real de Na   Exces apa 
 Osm ser= normala   Crestere osm plasmatica ---  Scadere osm
 Volum EC creste  > expansiune CEC, reducer ser 
 Volum IC nemodificat   e CIC   Crestere
 Unele situatii: celulele spatiu IC +
pierd K in schimb Na EC  
(transmineralizare) 
Etiologie   Admin excesiva solutii  Cel mai frecv: iatrogen-  Insuf renala
  perfuzabile izotone la pt cu aport excesiv Na prin olignoanuric
IC  solutii a, obstructii
 GN, sindrom nefrotic, perfuzabile hipertone (NaC cai urinare 
uremie cronica, ciroza l hiperton, HCO3-)   Creste
hepatica   Sindrom Cushing, admin excesiva
doze masive CS  aport hidric >
 Ingestie apa sarata: inec   posibilitate
eliminare 
 Crestere
nivel ADH:
afectiuni
hepatice
unde nu este
inactivat 
 Hipersecretia
anormala
ADH din TCC 
 IC tx cu
diuretice  
 Tumori
cerebrale 
 Sindrom
Bartter  
Fiziopat    Crestere p hidrostatica art    
> venos  ---> apa trece in
spatiul interstitial 

37
  Favorizat
de alterare permeab mem
brane capilare  
 Det de hipoxie,
acidoza,
inflamatie  
Sx    Crestere in G   Semne expandare  Acumulare
 Turgescenta jugulara  volemica + semne suferinta intramusc
 Edeme periferice  neuro  apa (4% G)
 Edem pulmonar, dispnee,  Edeme periferice, edem ---> crampe 
tahipnee  pulmonare  musc  
 HT venoasa    Semne digestive: sete,  Edeme
reducere salivatie, voma, periferice: la
diaree  surplus 6%
 Semne renale: oligurie, G 
creste densitate urinara    Crestere G
 Semne CV: instabilitate cerebrale cu
hemodinamica, PVC 2% ---> edem
crescut, risc IC  cerebral --->
 Semne neuro: ROT modificari
exacerbate, agitatie, delir, neuro:
tulb constienta  cefalee,
convulsii,
dereglari
cunostiinta,
N/V  
Lab      Na seric 147 mmol/l   Scad Na si Cl,
 Hct scazut   Hb 
 Creste ureea 
 Olignaurie:
creste K,
PO4, scade
HCO3- 
 Na urinar si
ureea
urinara
= reduse  
Tx    Intrerupere aport excesiv   Admin de apa pt diluare  Restrictie
 Refacere osmolalitate hiperOsm + corectare hidrica 
CEC: solutii concentrate contractie CIC   Saliuretice:
NaCl   + diuretice: eliminare Na  furosemid 
 Fortarea diureza:  Tx etiologic    Tx etiologic  
furosemid    Epurare
extrarenala  
Na 
 10-14 mmol/l intracelular 
 Gradient: ATP-aza Na-K 
 
 
Hiponatremia 

38
  18% pop domiciliu: status hiponatremic 
o 53%: min 1 episod ultimele 12/12 
 15-20% din internari urgenta 
 >20% pacienti critici 
 Rata mort = 17,9% 
 
Definitie 
 Clasificare 
o Minima: 130- 135 
o Moderata: 125- 129 
o Severa: <125 
 Acuta < 48h 
 Cronica >48h 
 
Etiologie 
 Pierderi cutanate: transpiratie, plagi secretante, leziuni dermo exudative cu translocatie apa
EC (edeme, urticarie, arsuri) 
 Pierderi GI: varsaturi, diaree, drenaje, fistule, biliare, pancreatice  
 Pierderi Na + H2O: diuretice, boli renale, pierderi metabolice cu diureza osmotica, DZ
decompensate, acidoza metabolica, boli endocrine 
 Pierdere Na+ H20: hemoragii 
 Pierdere prin drenaj cavitar: chirurgical, paracenteze, toraocenteze 
 Iatrogen: restrictie exesiva Na la pt cardiaci/ tx CS 
 

Clasificare 
 hipoNa fara hipoOsm plasmatica 
o Hiperglicemie, cetoacidoza, CHOD 
o Tx peri-op cu CS 
o Manitol , solutii glicina 
o Hiperlipidemie, hiperproteinemie 
 hipoNa cu hipoOsm plasmatica 
o hipoNa hipoVol hipoOsm: insuf suprarenaliana, IRC,  diaree, voma, arsuri,
acumulare in spatiul III 
o hipoNa izoVol hipoOsm: perfuzie lichide hipotone, hipoNa post-op, tx cu
oxitocina, insuf hipofizara, SIADH 
o hipoNa hiperVol hipoOsm = hiponatremie de dilutie: ICC, ciroza, sdr nefrotic,
insuf renala, ventilatie mecanica PEEP 
 
Sx 
 HipoOsm ---> edem cerebral 
 Na 130-135: pt asx 
 Na 125-130: anorexie, greata, varsaturi, voma, cefalee 
 Na 115- 125: somnolenta, confuzie, agitatie, halucinatii, incontinenta, hipoventilatie, mialgii 
 Na < 115: convulsii, coma, bradicardie, insuf resp, mioclonii, arelexie, sx neuro focar  
 
Strategia de dx 
Masurare osm   Normala (280-295) 

39
  Pseudohiponatremii din hiperlipidemie, hiperproteinemie,
irigare tract GU cu glicina 
 Crescuta (> 295) 
 Hiperglicemie, CHOD, uremie, substante hipertone 
 Scazuta (<280) 
 Evaluarea status volemic  
Excludere  Osm >300 
pseudohipoNa   Hiponatremie hiperosmolara din glicemie, exces manitol, intoxcitaie cu
etilenglicol 
Determinare  
glicemie 
Gap osmolar    
Apreciere volemie    Hipovolemie 
 Pierderi non-renale (Na urinar < 15, osm urinara > 400) 
o GI, cutanate, acumulare spatiul III, restrictia Na 
 Pierderi renale (Na urinar >30, osm urinara < 300-400) 
o Diuretice, insuf renala cu afectare tubulara, insuf
mineralocorticoizi 
 Euvolemie (SIADH): Na urinar > 30 mmol, osm urinara > 300-400 
 Hipotiroidism, deficit glucocorticoizi, intoxicate apa, meds
(AINS, clofibrat, antipsihotice, antidepresive) 
 Hipervolemie  
 Na urinar < 15, Osm > 400 
o ICC, ciroza, sindrom nefrotic  
 Na urinar >30 
o Insuf renala 
 
? Edeme    
Evaluare fc renala   
 
 
Tx 
 Exces apa 
o Limitare aport la 1000 ml/zi 
o Diuretice de ansa 
o Hiponatremie de dilutie: restrictie hidrica= 200-500 ml/ zi cu aport sodic
normal 
 Corectie glicemie, compensare DZ 
 Pierderi Na 
o Solutie NaCl izo- sau hiper-tona  
o 1000 ml ser fiziologic…….. 153 mmol NaCl 
o Protocol 
 Tx in prima ora: 150 ml solutie salina hipertona 3%/ echivalent in
20 min 
 Dupa 20 min: verificare nivel Na seric + admin IV 150 ml solutie
salina hipertona 3%/ echivalent in 20 min  
 Se repeta de 2 ori admin sau pana nivel Na creste cu 5 mmol 
 Daca se obtine amelioare sx/ crestere Na cu 5 mmol in prima h  
 Se opreste IV salina hipertona 3% 

40
  Se mentine IV ser fiziologic pana la corectare cauza
hipoNa 
 Crestere totala Na: 10 mmol in primele 24h 
 Aditional cu 8 mmol la fiecare 24h (dupa ce Na > 130
mmol) 
 Verificare Na seric la 6, 12 , 24h dupa stabilizare 
 Daca NU se obtine ameliorare sx/ crestere Na cu 5 mmol in prima
h 
 Se continua 3% hipertona pana la crestere aditionala
de 1 mmol/ora  
 Se opreste daca  
 Amelioreaza sx  
 Nivel Na crese cu 10 mmol 
 Nivel Na seric ajunge la 130 mmol 
 ?Alte explicatii pt sx 
 Verificare Na seric la 4h cat timp IV hipertona 3%
admin in continuare  
 Corectare hipoK 
 Complicatie principala corectia rapida= demielinizare pontina  
o Se previne hiperNa la pt cu alcoolism/ boli hepatice  
 Corectia hipoNa si prin eliminare apa libera- volum: 

o Diureza de 7L in 5-10h + admin de 3,5L ser fiziologic ---> creste osm cu 1-2

mEq/ora 
o Acealasi efect (fara eliminare apa libera) = 1000 mL solutie 3% NaCl 
 
 
Hipontremie cu euvolemie 
 SIADH 
 Criterii dx  
o Hiponatremie + hipoOsm 
o Eliminare permanenta de Na (% cu ingestia) 
o hiperOsm urinara in raport cu plasma 
o Absenta alte cauza pt scadere cap dilutie rinichi  
o Absenta hipoNa/ hipoOsm dupa restrictie de apa 
 Tx - substitutie  
o Tx boala de baza 
o Restrictie apa: 400 ml/zi 
o Demclociclina, diuretice ansa 
o Antagonisti V2 vasopresina= controversata 
o ? Insuf supra-renaliana:  
 Ser fiziologic/ solutii macromoleculare (colapas) 
 Hemisuccinat de hidrocortizon (100 mg IV la 6h) 
 Recoltare cortisolemia (+ test tetracosactide ulterior) 
 
 
Hipernatremie  
 51% din varstnici decedati post-op 
 75% din pt >160 mmol/l decedeaza 
 Copii: mort redusa + sechele neuro frecvente  
 

41
Definite: Na 145 mmol/l 
 Asociata mereu cu hiperOsm + deshidratare intracelulara 
 
Etiologie 
 Aport excesiv de Na 
o Perfuzii hipertone Na, hiperalimentare artificiala, tx cu meds Na 
o Eliminare scazuta de Na din hiperaldosteronism primar, tx cu CS, hipernatremia
esentiala encefalogenica din TCC, tumori hipotalamice/ frontale 
 Pierdere preponderenta de apa libera  
o Febra, mediu torid, boli infectioase 
o Ventilate mecanica cu aer neumidificat, plagi masive deschide, patologii
exfoliative piele, aspiratie gastrica  
o Combustii  
o Diaree, voma 
o Tx diuretic, DI  
 
Fiziopat 
 Retentii Na normo/hiper-osmotice ---> edem  
 Clasificare 
o Hipernatremie hipovolemica 
 Orice pierdere lichide hipotone: diureza fortata, pierderi GI/
cutanate/ resp 
o Hipernatremie izovolemica 
 Pierderi hipotone incorect compensate, perfuzii cu SG 5%, DI 
o Hipernatremie hipervolemica  
 Iatrogena: admin de solutii hipertone  
 
Sx 
 Sete, slabiciune, dezorientare 
 Hiperexcitabilitate musc, rigiditate 
 Pierdere constienta  
 Modificari volum cerebral ---> leziuni vasculare, cerebrale, hemoragii, tromboze sinusuri  
 
Tx 
 Corectie deficit apa  
 Refacere volemie + mentiere fc renala= prioritare refacerii deficitului hidric  
o Refacere volemie: ser fiziologic 0,9% 
o Corectare deficit apa: SG 5%/ NaCl 0,45% 
 Corectie rapida a hiperNa cronice ---> edem cerebral 
o 1/2 deficit vol apa se corecteaza in primele 12-24h 
o Restul in urm 24-48h 
o Corectie hipernatremie cu viteza 0,5 mmol/ora  
 Formule calcul deficit apa  

 
 hiperNa din DI:  
o Refacere volemica + tx substitutie (desmopresina- analog artificial ADH) 
o Efect tx peste cateva zile  
Potasiu  
 Conc plasmatica 3,5- 5,2 mmol/l 
 Intracelular: 140-150 mmol/l 

42
  Balanta interna  
o Depinde de Na-K ATPaza 
o Transport in celula facilitate de : alcaloza, insulina, stimulare simpatica  
o Iesire din celula: acidoza, efort fizic intens, hiperOsm extracelulara  
 Pt mentinere osm: patrundere H in celula (acidoza) ---> eflux K 
 Stari hiperosmolare (hiperglicemia) ---> depletie intracelulara K
prin mecanis indirect (atragand apa din celula) 
o Stari hipo-osmolare: NU au efect asupra conc K 
 Balanta externa  
o Aport zilnic K > toata cantitatea extracelulara 
o hiperK se evita: redstributie K + mecanisme renale 
o 90% K filtrat glom se re-abs in tub contort proximal  
o Excretia in tub contort distal + colector, la schimb cu Na
(mecanism activ aldosteron-dependent) 
o Daca K plasmatic creste: K in urina, resorbindu-se la schimb H ---> scadere pH
sangvin si acidoza 
 
HIPO-K 
 
Etiologie 
Scadere aport  Dificil la o pers sanatoasa 
alimentar   Inanitie, anorexie mentala, geofagie, alcoolism, alimentatia parenterala
carentata 
 Imposibilitate ingestie: tumori, stenoze, afectiuni inflam bucale/ faringe/
esofag 
Dereglari  Steatoree, BC, enterita TB 
absorbtie  
Crestere eliminari  Hiperaldosteronism primar/ secundar (ciroza, insuf hepatica, ICC, HT
urinare  maligna) 
 Sindrom Cushing 
 Sindrom nefritic 
 Sindrom Fanconi 
 RAS 
 IRA poliurica  
 CS prelungita 
 Salicilati, diuretice, aminoglicozide, abx, citostatice 
 hipoMg, hipoCl, hiperCO2 
 Hipovolemia  
Pierderi digestive  Voma, aspiratie gastrica 
crescute    Fistule intestinale, stoma, diaree 
 Adenom vilos colon 
 ZES  
Redistribuire    Agonisti beta-2 adrenergici ---> hipoK (BB ---> tendinta hiperK) 
 Influx de K in celule creste 
 Alcaloza resp: hiperventilare, ventilare pulm artificiala 
 Alcaloza metabolica  
 Insulinotx + solutii glucozate, hiperglicemie, tx cetoacidoza si
CHOD 
 Status anabolic 

43
  Tx cu ciancobalamina a anemiei pernicioase (hiperproductie
eritrocitata) 
 
Fiziopatologie 
 Deficit acut  
o Intereseaza doar K extracelular  
o K intracelular: normal/ usor scazut  
o Afectare muschi netezi/ cord 
o Muschii striati= indemni  
 Deficit cronic  
o <--- balanta -ve mica, zilnica 
o Pierderi intracelulare 
o Schimb renal tubular cu Na deviaza spre H (in loc de K) ---> urina
acida cu alcaloza metabolica 
o In alcaloza: mecanism renal- economiseste H, eliminare K 
o Celulele cedeaza H in favoare K 
o K 2,5- 3: deregralare excitab neuromusc  
 Gradient transembranar crescut ---> hiperpolarizeaza membrana, creste prag depolarizare  
 K < 2mmol ---> cresc risc necroza musc striata  
 Efect cord- crestere sensibil la catecolamine, modificari ECG 
o Subdenivelare ST 
o Diminure amplitudine unda T 
o Inversia undei T 
o Aparitie unda U 
o Largire QT 
o Dereglari ritm  
 
Sx 
 Cord: tahi, extrasistole, modificari ECG 
 Musc: hipotonus, pareza flasca, insuf vent, ileus paralitic  
 Rinichi: nefropatie kaliopenica (scadere RFG, scadere cap conc tubulara, alcaloza
metabolica) 
 
Tx etiologic in fc de severitate 
 hipoK usoara (3,5- 4) 
o Dieta bogata in K (suc fructe, legume, lapte, carne) + supraveghere 
 3- 3,5 + modificari ECG 
o Corectie obligatorie 
o Atentie pacienti digitalizati ---> mentinere kalemie: 3,5- 4,5  
 3 mmol/L 
o Corectie obligatorie, chiar asx 
 Acidoza + K 3,5 ---> tx corectie 
 Alcaloza + K 3,5 ---> NU tx corectie 
 HipoK + hipoCl: admin solutie KCl= de electie 
 Cetoacidoza diabetica: fosfat de K (hipoPO4 insoteste patologia) 
 Doza PO: 50-100 mmol/zi 
 Admin IV  
o Poate ---> cardiotox  
o Conc 40 mmol/L ---> irita vene  
o Viteza maximala K IV= 40 mmol/ora <--- numai in hipoK critica 
o De obicei = 20 mmol/ora 

44
  Deficit extracelular- corectat rapid 
 Deficit intracelular- timp de multe zile 
 Monitorizare ECG, repetare ionograma  
 + deficit de Mg 
 
 
 
HIPER-K 
 
 K > 5,3 
 
Etiologie 
 Des: redistributie capital potasic 
 Cantitate totala= normala/ crescuta/ scazuta 
 Pseudo-hiperK 
o Hemoliza in vitro, garou, anemie pernicioasa  
 Redistribuire capital K 
o Hemoliza, liza tumorii, necroza muschi striat, crash syndrome, CID, arsuri,
reperfuzie tesut ischemic  
o Intoxicatie glicozide, blocheaza Na-K ATPaza 
o Perfuzie glucoza concentrata/ manitol ---> cresc osm plasmatica ---> impun
eflux K 
o Perfuzie arginina: fav efux K  
 Pt cu sindrom denervare/ leziune medulara/ afectiune moto-neuroni/ arsuri/ leziune musc
extina/ crush-sindrom 
o hiperK ---> niveluri pericoloase, risc stop cardiac 
o Severitate depinde de masa musc afectata 
o Pericol maxim dupa 5-10 zile  
o 60 zile: masa musc + continut K scade pana la niveluri care NU det hiperK
evidenta 
o Pt cu boli nervoase degenerative, polio, neuroinfectii cronice, tetanos --->
risc hiperK permanenta 
 Crestere catabolism endogen, DZ 
 Crestere aport K 
o Risc sporit varstnici, diureza <500 ml/zi 
o Admin de penicilina, transfuzii sange conservat 
 hiperK prin excretie diminuata  
o IR orice etiologie/ durata, RFG < 5 
o RFG scazut + aminoglicozide, ciclosporina, diuretice econ de K, anti-
aldosteronice 
 
Fiziopat  
 3 efecte: echilibru pH, muschi striat/ neted, cord  
 Musc striata: exces K---> creste excitabilitate musc ---> antagonizeaza efectele mioplegicelor
depolarizante  
 
Sx 
 Stare critica, stop cardiac  
 Modificari ECG 
K= 5,5    Unda T ascutita (ca un cort) 

45
K= 6-7   T inalt/ bifazic 
 PR prelung  
 P redus  
K= 8-10   P absenta 
 QRS largit, uneori sinusoidal 
 S adanc, larg 
 PR neregluat 
K=10   Asistolie 
 FV (mai rar) 
K >9-12   Pareze de tip flasc 
 Hipopolarizare membrane celulare cu efect letal 
 
o Pacemaker: disociere ritm stimul-contractie (creste energie necesare pt stimulare
atriala ---> la stimulare ventriculara pe durata hiperK este mai eficace) 
 
 
Tx 
 Evaluare status volemic 
o Hipovolemie: fluide (crestere excretia renala K) 
 Castigare timp pt HD 
 Monitorizare ECG, ionograma  
K 5,5- 6   Rasini schimbatoare de K  
 Ca resonium 15-30g 
 Polistiren sulfonat- Kayexalate 15-30g in 50-100 ml sorbitol 20% 
 Admin de diuretice:  
 furosemid 1m/kg IV lent 
 Debut eficace cu debut diureza  
 Dializa (HD > dializa peritoneala) 
 Debut imediat  
 Indeparteaza 25-30 mmol K/ora 
K 6-6,5   Admin sol dextroza/insulina  
 10 UI insulina + 50g gluoza in 15-30 min  
 Monitorizare glicemie 
 Aport glucoza 250-500 mg/kg/ora: evitare hipoglicemie 
 Debut efect la 15-30 min 
 Efect maxin 30-60 min  
K 6,5   Salbutamol 5 mg neb 
 Pot fi nec mai multe doze 
 Deb efect 15-30 min 
 NaHCO3 50 mmol IV in 5 min daca este prezenta acidoza metab 
 Mai putin eficient, de asociat + gluc-insulina/ salbutamol  
 Debut la 15-30 min 
 Hiperventilare= efecte similare 
 Crestere pH cu 0,1 ---> K scade cu 0,13 mmol/L 
 NU se admin pana la disparitie efect Ca (30-60 min) ---> precipita 
 Clorura de Ca 10 ml in 10% IV 2-5 min 
 Antagonizeaza efecte toxice hiperK pe membrana fibre musc 
 CaCl2 15-50 mg/kg 
 Ca gluconat 50-100 mg/kg 

46
  De electie, efect imediat 
 Protejeaza cord 
 NU scade K serice 
 Debut la 1-3 min  
 Durata actiune 30-60 min 
 
 HD= cea mai eficienta  
o Indicatii 
 hiperK + IRC 
 hiperK + IRA oliguria (diureza < 400 ml/zi) 
 hiperK + lezinuni tisulare semnificative  
 hiperK refractara  
o Rebound hiperK frecvent  
o Pt instabili: hemofiltrare continua veno-venoasa (CVVH) risc mai mic de
compromitere debit cardiac decat HD 

Complicatii  
TULBURARI HIDRO-ELECTROLITICE 
 
 Deobicei cand RFG< 20/min  
 Instalare mai devreme: nefropatii tubulo-interstitiale, disf endocrine, meds ---> ix 
 
Na 
 RFG <30: acumulare Na ---> crestere osmolalitate mediu intern ---> sete, polidipsie,
expansiune vol extracelular 
 9g sare- 1L apa 
 Hipervolemie, crestere rez periferica  
 Rentie Na + apa: ef pleiotrope 
o Pro-inflam 
o Pro-oxidant 
o Pro-fibrotic  
o Rezistenta la tx a HTA 
o Crestere rigiditate a mari 
o Patogenie HVS 
o Decompensare cardiaca 
o Accelerare BRC 
 Hipehidrarea  
o Frecventa: 50-80% din pt stadiul 5 
o 5-10% din G 
o Edeme evidente: >5 L 
o Evaluare clinca= imprecisa  
o Ix= bioimpedanta multifrecventa  
o Tx:  
 restrictie sare (NU lichide) 
 Crestere eliminare renala Na 
 Apa + diuretice  
 Rezistenta edem la tx saluretic 
o Aport mare sare 
o Modificare farmacocinetica (proteinurie nefrotica, IC, hipovolemie) 

47
 o Farmacodinamic diuretice (admin + AINS) 
o Doze prea mici  
 
K. HiperK 
 Fractie excretata K creste in nefronii restanti  
o Hiperaldosteronism 
o Efect stim direct K asupra nefrocite  
 Eliminare pe cale digestiva creste  
 ---> hiperK e rara in BCR pana la RFG< 10-15 
 De x3 mai frecventa decat pop generala  
 Cauze  
o Aport crescut 
o Admin necontrolata inhib SRAA , mai ales + AINS 
o Hipovolemie (deshidratare) 
o Acidoza  
o Hipercatabolism: hemoliza, sangerari, severa > 6,5  
 K 5,5- 6,5 
o Corectare dieta + eliminare cauze medicamentoase  
 K > 6,5 
o Calciu gluconic IV 
o Corectare acidoza, glucoza + insulina, beta-mimetice 
o Diuretice kaliuretice/ rasini schimbatoare  
 
Acidoza metabolica 
 Cea mai frecventa 
 Aparitie: RFG <40 (18%) 
 Accentuare: scadere RFG (31% din pacienti cu RFG <30) 
 Eliminare protonii de rinichi 
o Ca ion de amoniu (60%) <--- reducere cand RFG< 40 
o Aciditate titrabila (fosfati/ sulfati acizi- 40%) <--- retentie cand RFG <15-20 
 Agravata de  
o Deshidratare 
o Reduceri acute RFG 
o Hipercatabolism (Sangerari, boli acute) 
 Consecinte acidoza cronica  
o Hipercatabolism muscular 
o Crestere rezistenta la insulina 
o Crestere resorbtie + reducere form tes osos 
o Accelerare progresie BCR 
o Crestere morb/ mort BCR +/- dializa 
 Nu este severe, instalare insidioase  
 Acidoza severa decompensata (pH < 7,2; HCO3 < 15 mmol) 
o Hiperventilate: dispnee Kussmaul  
o Efect inotrop -ve 
o Vasodilatatie 
o hiperK 
 Mentinere HCO3- > 22 
 Tx  
o Dieta  
o Lipsa raspuns: HCO3 650 mg BD (poate fi crescuta) 
 Urmarire HTA, hiperhidratare (prin Na din HCO3) 

48
  Crestere diuretice pt a contrabalansa  
 
Tulburari mineral-osoase  
 
Patogenie 
 Stadii initiale 
o Scade excretia PO4 ---> crestere PO4emie 
o Mentinuta limite normale prin crestere fosfaturie 
o Determinata de secretie de FGF-23 si PTH 
 Progresie 
o Consecinte crestere FGF-23, PTH: deficit activare vit D, hiperplazia PTH, leziuni
osoase 
o Devin maladaptive  

 
FGF-23   Principalul hormon fosfaturic 
 Crestere fosfaturie 
 Reducere abs int PO4 (prin scadere nivel calcitriol
<--- inhibitia hidroxilazei) 
 Inhiba PTH 
 Asocieri 
 Progresie BCR 
 HVS, evenimente CV 
 Mortalitate  
Calcitriol  Forma activa vit D 
(1,25(OH)2D)   Cole-/ ergo-calciferiol ---> OH in ficat ---> calcidiol ---> OH rinichi/tesuturi ---
> calcitriol 
 Hidroxilare renala- 5% calcitriol cu efect endocrin 
 Stimulata de  
 hipoCa 
 hipoPO4 

49
  PTH crescut 
 Inhibata de  
 Nivel crescut calcitriol  
 HiperPO4 
 FGF-23 
 In BCR, scad progresiv incepand cu stadiul I 
 Primele stadii: reducere prin hipersecretie FGF-23 
 Ulterior: hiperPO4, reducere parenchim functional 
 Nr receptori tisulari vit D 
 = redus (inclusiv in paratiroida) 
 Interferente toxine uremice cu rasp tisular  
 Niveluri reduse: efecte 
 Reducere abs intestinala Ca ---> hipoCa 
 Stim prod de PTH si hiperPTH (fav si de reducere receptori vit
D) 
 Minerilizare osteoid diminuata  
 Responsabil de crestere morb CV- supresie efecte pleiotrope  (modulator
SRAA/ angiogeneza, imuno-modulator) 
PTH   Creste din primele stadii (secundar) 
 Exponential din stadiul 4+, mai ales dializati  
 Initiata de: hipoCa, hiperPO4 
 Sustinuta de: reducere calcitriol,  reducere expresie PTH pt receptori vit D 
 In timp: nr receptori senzitivi la Ca din celulele PTH scade ---> secretie PTH
independenta de Ca = hiperPTH tertiar  
 La bolnavi HD > 5 ani (mai rar inainte dializa) 
 Osteopatie fibro-chistica 
 PTH activeaza osteoblaste + osteoclaste 
 Mineralizare osteroid insa = deficitara (deficit calcitriol, acidoza,
hiperPO4, toxine uremice) 
 Zone de resorbtie accentuata + exces osteoid nemineralizat 
 Colagen dezorganizat, fibroza  
 Alte complicatii 
 Calcifilaxia: Ca vase mari/ mici 
 Anemie 
 Polineuropatie 
 Encefalopatie 
 Pericardita  
 Tulb metabolice: rez la insulina  
 
Clinic 
 TMO- BCR  (tulb metabolism mineral si osos) 
Biochimie    Evolutie stadiala 
 Initial, chiar RFG >60 
 Crestere FGF-23 
 Scadere calcitriol 
 Inainte de modificari PTH, PO4, Ca 
 Stadiul 4: hiperPO4, hipoCa cand  
 PTH + FGF-23- cresteri marcate 
 Scadere 25(OH)D + calcitriol  
Osos    Osteodistrofie renala  

50
  Tarziu, bolnavi dializati multi ani 
 Rezistenta mecanica scazuta: dureri, deformari, x4 fracturi (x2 deces) 
 Biopsia osoasa= sg care permite ID tip patogenic  
 4 categorii HP 
  Turnover Mineralizare  Volum Efecte  
osos  osos 
2. Osteitis +  Norm   +   Mai
fibroasa  des inainte de
dializa/ bolanvi
HD 
 PTH crescut  
2. Os adinamic   -  Norm  -   Mai des
la dializa
peritoneala  
 # 
 Calcificari
vasculare 
 PTH scazut  
3. Osteomalacie   -  -  -   # 
4. Leziuni mixte   +  Anormala   Normal    Mai
des inainte de
dializa/ bolanvi
HD 
 
 ALP  
 variaza d.p. cu formare osoasa 
 Mai mare in forme cu formare osoasa crescuta 
 Mai mici in os adinamic   
Calcificari  Calcificari vasculare: 50% dializati/ne-dializati 
vasc/  Calcificari valvulare  
valvulare   Inainte de dializa: 20-25% 
 Dializati: 30% 
 Calcificare vasc 
 = proces activ 
 Schimbare fenotip celule musc netede din perete vasc: transddx
osteogen 
 Stimul= hiperPO4 
 Proces calcificare 
 Inhibitorii: fetuina A, proteine matriceala Gla, osteoprotegerina,
piroPO4 
 Promotorii: BMP-2, factor de ddx a osteoblaste  
 Indeprtare ineficienta resturi calcificate  
 Localizare calcificare  
 Pop generala: calcificare intima 
 BCR: calcificare medie (pot aparea in absenta aterom) 
 Evaluare  
 CT spiralat raza electroni: cea mai precisa 
 Scoruri calcificare art mari  
 Ca valvulare- evidentiate echo  

51
  Calcifilaxie  
 Rar 4% 
 Supravietuire 45,8% 1 an 
 Calficiare arteriole cutanate (Arteriolopatie calcifica uremica) --->
ulceratii piele 
 
Tx TMO-BCR 
 Evaluare TMO-BCR la RFG <45: Ca, PO4, ALP, PTH, 25(OH)D, calcificari vasculare  
 Tx ghidata de tendinte evolutive (nu de valori punctuale) 

 
PO4   Dieta: <1000 mg/zi 
 Chelatori intestinali PO4 (calcici/ nu) 
 Saruri Ca si Mg (carbonat, acetat)  
 Reduc fosfatemie  
 Nu negativeaza bilant PO4 
 Pot pozitiva bilant Ca---> fav Ca extrascheletice 
 Limitata in pt cu calcificari vasculare 
 Sevelamer (hidro-cloric/ carbonat) - chelator PO4 non-Ca 
 Chelare acizi biliari ---> reduce LDL colesterol 
 Saruri Lanthanum, niacin, saruri Fe 
 In prezent, -- utilizare chelatori, ++ dieta  
Ca   Variatii infl de tx admin > hiperPTH secundar  
 Crestere calcemie: derivati vit D, chelatori calcici 
 hipoCa: calcimimeticele, citrat de Na (anticoagulant) 
Vit D   Stadii initiale:  
 Insuficienta: 10-32 ng/ml 
 Deficienta: <10 ng/ ml 
 Avansat: deficit hidroxilaza  
 Tx  
 Initial: repletie cu derivati naturali 
 Daca nu este obtinut control PTH : substituti cu activatori
receptori vit D selectivi/ non-selectiv 
 RFG <15 (deficit hidroxilaza probabil): preferati activitatori
receptori vit D 
 Monitorizare vit D + derivati 
 Ca, PO4, PTH 
 Risc hiperCa, hiperPO4, termen lung- supresie excesiva PTH +
os adinamic) 
 Avantaj activatori selectivi vit D:  
 induc mai rar hiperCa, hiperPO4  
 supresie mai pronuntata PTH > non-selectivi  
PTH   Valori optime necunoscute  
 Grafic J PTH- deces 
 Fereastra tx mica: 300-500 pg/ml (la bolnavi HD) 
 Control 
 Corectare hiperPO4 
 Corectare hipoCa 
 Corectare deficit 25(OH)D 
 Nivel persistent PTH: tx 

52
  Activatori receptori vit D 
 Calcimimetice  
 Paratiroidectomia  
Calcimimetice    Suprima PTH prin sensibilizare receptori Ca- senzitiv ai celule
paratiroidiene  
 Avantaj: reducere PTH fara crestere PO4 (induc chiar hipoCa) 
 Indicatie: bolnavi dializati  
 Efecte  
 Control bun PTH, PO4, Ca 
 NU amelioreaza mort  
 Cincalcet (sg disponibil) 
 Indicatie: hiperPTH necontrolat la pacienti dializati + risc inalt
(calcificari vasculare) + sanse mari transplant 
 Mai curand decat pt evitare paratiroidectomie  
Paratiroidectomie    Indicatii  
 hiperPTH sever: PTH > 800-1000 pg/ml  
 Min 1 glanda > 1 cm 
 Alte sanse tx control = minime 
COMPLICATII CV 
 Risc CV > renal 
o Risc CV 6-10x mai mare decat cea de initiere a tx  
o Co-morb: HTA, afectiuni CV 
o Efect amplificat de proteinurie, scadere RFG = factori risc CV 
 
Ateroscleroza    Complicatii ocluziv-ischemic 2,5 x la pacienti cu BCR  
 IM  + AVC responsabile de % mica decese (10-13%, 7&) 
 Membre inf 
 1/3 dilalizati 
 1/4 nedializati 
 1,7% pop gen  
 Creste risc deces dupa IM/ AVC/ ischemie periferica critica 
Disf endoteliala   Amplificata  de BCR: 
 Stresul oxidativ: AGE, AOPP (produsi oxidare proteica
avansata), LHL oxidate 
 Unele toxine uremice (dimetil arginina asimetrica ADMA,
para-cresol fosfat) 
 Hiperhomocisteinemie 
 Inflamatie  
 Dislipidemie (hiper-TG, reducere HDL) 
Ischemie  Putin specifice BCR 
miocardica   >50% pacienti cu leziuni obstructive severe angio: NU au crize anginoase,
test effort -ve 
 Pt cu coronare permeabile pot avea crize anginoase tipice  
 Crestere nivel baza enzime cardiace 
 Crestere >20% ---> SCA 
 Angio:  
 Restenoza mai frecventa 
 Risc contrast  
Ateroscleroza  Putin aparenta clinic  

53
membrelor  <15% cu BCR cu ateroscleroza confirmata: claudicatie
inferioare   intermitenta  
 Absenta puls la membre inferioare 
 Indice glezna brat 
 <0,9 ---> obstructie 
 >1,3 ---> calcificari extensive, poate masca obstructia  
o Indice haluce-brat <0,7 sugestiv pt obstructii
arteriale >50% la arteriografie 
 Eco-duplex utila 
 Angio: NUMAI cand se intentioneaza re-vasc 
AVC    Ischemice= hemoragice  
 Mai frecv la dializati  
 Risc tranformare hemoragice = x3 
Arterioscleroza    Leziuni non-obstructive ale mediei art elastice (obstructie = aterom) 
 Reducere elasticitate 
 Dx: crestere viteza propagare unda puls 
 Patogenie 
 Alterare ECM medie prin produsi stres oxidativ (AGE, AOPP),
activare MMP, inflamatie 
 Hipertrofie celulelor musc netede (ang II, aldosteron,
endoteline) 
 Calcificari vasculare  
 Pierdere elasticitate 
 Impiedica dilatare in sistola ---> TAS mare 
 Fara recul elastic ---> scadere TAD  
 Microcirc = expusa variatii mari presiune (timp hematoza redus) 
 Cele mai expuse: creier, rinichi, cord  
 Ischemia subendocardica  
 Poate aparea chiar cu coronare permeabile  
 Marire post-sarcina (creste consum O2) 
 Scadere TAD (reducere perfuzie coronariana) 
 Clinic 
 HTA sistolic 
 PP > 100 mmHg 
 Marire viteza propagare unda puls de la cartoide ---> a ilio-
femulare: PWV >12 m/s 
HVS, IC    Frecv creste cu stadiul 
 Stadiul 3: 30% 
 Stadiul 4: 45% 
 Stadiul 5: 75% 
 1/2: HVS concentric 
 1/4: HVS excentric 
 Determinanti HVS 
 Supraincarcare volemica si presionala 
 Hiperactiv SRAA + simpatica 
 Rigiditate art mari 
 FGF-23 + PTH crescute  
 In dinamica 
 Pana la dializa:
modificari mici geometrice, reducere semnificativa FEVS 

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  Dializa: dilatare progresiva cavitate VS 
 Initial: IC diastolic ---> EPA repetitiv (flash pulm oedema) 
 Ulterior: reducere FEVS, ICC 
 Modif structurale miocard ---> asociere cu hipoxia + risc aritmii  
 Moartea subita si IC= cauzele principale de deces BCR (si NU
accidente ocluzive) 
 Echo cardiac  
 Hiperhidratare extra-vasc pulm  
 Strict dependenta de presiune umplere VS 
 Evaluare prin nr imagini cometa (Echo plaman) > rx standard
(Kerley B) 
 Nr comete  
o i.p. cu FE 133 ?!?!?!? 
o d.p volum AS, presiune pulmonara 
 Presiune pulm = predictor mai bun mortalitate > 
o  parametrii congestie vasc (Evaluati echo) 
o Hiperhidratare (ev prin bioimpedanta) 
 Peptide natriuretrice  
 Mai mari  
 Se coreleaza cu HVS, ischemie miocardica, grad
hiperhidratare 
 Pot fi utilizate pt dx risc CV  
 NU sunt definite niveluri prag in BCR, utilitate clinic = redusa  
Pericardita    RFG <15 
 Rasunet hemodinamic redus  
 Indicatie majora dializa 
 Putin exudativa (<500 mL) 
 10-15%: cant mare lichid ---> tamponad 
 Tx: dializa + heparinare regionala/ minima  +/- CS intra-pericardica/
sistemica +/- drenaj chirurgical  
 
Particularitati tx  
 Renalism: = tx apprehension  
 Tx interventionale  
o Rezultate mai putin bune 
o Amelioreaza cert prognostic 
o Recomandate cu precautii  
 Profilaxie  
 Tx plachetar 
o Profilaxie secundara ateroscleroza  
o Unele studii: efect diminuat in BCR, sangerari ++ 
o Aspirina (doza mica) poate accelera BCR 
o Nu exista dif intre ele  
 Tx SCA 
o Analog pop generala  
o Preferata: heparina nefractionata/ antagonisti gp IIb/IIIa (abciximab,
tirofiban) 
o Risc sangerare mai mare dupa tromboliza ---> angio preferabil 
o Stenturi= rata restenoza asemanatoare cu pop generala la nedializati (33% vs
28% la 1 an) 

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 o CABG: rez mai bune decat angio coronarian (mort peri-op 12,5-25% vs 1-2%
pop gen) 
 Tx IC- analog pop gen  
Diuretice    Atentie: hipovolemie renala/ diselectrolitemii 
 Conducere tx utilizand bioimpedanta volemie  
BB   Metroprolol gradat 
 Bisoprolol 
 Carvedilol 
 Amelioreaza sx, reduc morb + mort (general + CV) 
 EA: bradicardie, hipotensiune x5 in BCR 
Antag aldosteron    Evidenta la FEVS scazut (nu >45%) la pop gen 
 BCR: mai putine date 
 Risc hiperK cand RFG < 30-45 (mai ales + ARB) 
 Limiteaza utilitate  
Glicozizii    Retinere BCR: excretie preponderent renala  
 Nivel toxicitate mai usor  
Re-sync    Utila in BCR + IC + disf sistolica + QRS > 120 ms + refractara la tx standard 
COMPLICATII DIGESTIVE 
 
N/V    Retentie uree -  
 conc creste incl secretii digestive 
 Halena uremica  
 Carbamat amoniu ---> iritatie/ leziuni mucoase 
 Alte cauze:  
 diselectrolitemie, dezech osm + acidoza 
 Meds  
 + RFG <10: indica dializa  
 Propulsive = metoclopramid utile (doze adaptate) 
Dismicrobism  Fav de uree  
intest   Flora bogata, ascensioneaza ---> duoden, jejun (normal: sterile) 
 Metabolizare tirozina/ triptofan (neabs in int subtire) 
 Para-cresol sulfat, indoxil sulfat = toxine uremice  
 Leziuni uremice mucoasa ---> bacteriemie sistemica, inflam 
 Probioticele si prebioticele (aditivi non-resorb- fav dezv selectiva a unor
tipuri de micro-organisme) pot fI sol (putin ix) 
Sangerare cronica   Test +ve scan 
 16% BCR  
 Origine  
 Superioara (duoden): 61% - ulceratii, angiodisplazie  
 Restul: colon proximal - cancer  
HDS acute   Mai frecv in BCR 
 Substrat: ulceratii mucoase/ angiodisplazie  
 7% decese sub tx substituitiv  
 Factori risc prezenti: fumat, co-morb mai ales CV 
 Factori care nu sunt prezenti: AINS, anticoagulante  
HDI acute    Substrat: ca/ angiodisplazie  
 Amiloidoza beta-2 microglobulinica 
 Colita ischemica  

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Leziuni tract  Esofagita, gastrita, duodenita eroziva  
digestiv superior   Hernia hiatala 
 Ulcere duodenale 
 Pre-dializa > dializa  
Infectia H pylori    Pare mai frecventa in BCR  
 Dx greu:  
 lipsa relatii stranse sindrom dispeptic- H pilori 
 Teste serologice- utilitate dx mai mica in BCR  decat cultura/
test resp 
 ---> EDS indicata:  
 sindrom dispeptic nou + pacienti fara indicIi reflux
+ nu utilizeaza AINS  
 Semne alarma  
Ischemie  Mai frecv, severa 
mezenterica    Preponderent leziuni non-obstructive  
 Episoade acute  
 Mai frecv la varstnici, dializati timp indelungat, calcificari vasc
intinse  
 Ocluzie= rara 
 Favorizata de: hipotensiune intra-dializa, rate mari
ultrafiltrare, IC 
 Clinic: febra, dureri abdo, varsaturi, oprire tranzit, hematochezie  
 Angio: trunchiuri principiale permeabile, flux sanguin = absent in
submucoasa 
 Dx definitiv:  
 Laparoscopia cand exista suspiciune 
 Prognostic mai bun cu interv precoce (3h debut) 
 Uneori: numai re-echilibrare hemodinamica remite sx  
 Mort > 70% 
Perforatia  Etiologie diferita in BCR (pop gen cauze= diverticulite, obstructie) 
colonului   sorbitol-polistiren sulfornat 
 Fecaloame 
 amiloidoza beta2 globulinica  
 Tx: chirurgical, mort mare  
 Frecventa mare necroza dupa admin polistiren sulfonat + sorbitol PO (pt
tx hiperK) ---> alternative (diuretice) / inlocuire sorbitol cu laxativ non-
osmotic 
Preg pt  Cu fosfat sodiu: risc mare degradare fc renala  
colonoscopie   La HTA/ RFG scazut/ hipovolemici / tx cu antag SRAA/
diuretice 
Pancreatita acuta    X10 la BCR dializati  
 Factori patogenici principali 
 hiperTG 
 hiperPTH secundar 
 Meds  
 NU calculi biliari (pop gen) 
 Clinic + dx similar cu pop gen 
 Mort mai mare (50% vs 10%) 
 Rata recurente mai mica (9%) 

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COMPLICATII HEMATOLOGICE 
 
Anemie renala   3a: 12% 
 5: >70% 
 Patogenie 
 Reducere  EPO + rasp serie rosie la EPO 
 Deficit de Fe (absolut/ relativ/ imobilizare Fe depozite) 
 Reducere durata viata hematii  
 Moderata, normocroma, normocitara, hiporegenerativa  
 + deficit Fe: hipocroma, microcitara  
 Bine tolerata clinic  
 Reducere sanse sup 
 Monitorizare in rap cu stadiu BCR 
 Hb <11-12 g/dl ---> excludere cauza secundare 
 Cea mai frecv: deficit Fe ( >1/2  BCR ne-dializati) 
 Rare: carenta B12, acid folic, hemoliza, hiperPTH sever 
 Tx  
 Deficit Fe---> parenteral (abs digestiva redusa) 
 <10-11 + tendinta descrescatoare + deficit Fe
corectat : stimulatori EPO 
 Mentinere Hb >10-11 (evitare transfuzii), <13  
 Riscuri EPO- mai mari la DZ/ hx AVC/ neoplazii  
o Crestere PA 
o AVC 
o Tromboza cale abord vasc 
o Progresie neoplazie 
Disf  Tendinta sangerare- BCR avansat (RFG < 1) 
trombocitara   Risc evenimente tromboembolice creste cu scadere RFG 
 Stadiul 1-2: RR 1,26 
 Stadiul 3+: RR 2,09 
 Defectal central trombocitar din uremie = reducere adezivitate  
 + disfunctionalitate complex VIII- FvW 
 Tendina sangerar ca in vWF Iib 
 Alte cauze reducere agregabilitate 
 Scadere productie tromocitare de ADP, TXA2 (indusa de PGI2,
via cAMP) sau NO (via GMP) 
 ---> disf uremica = similara cu admin aspirina  
 Sangerari uremice 
 Cutanate 
 Mucoase  
 Seroase: hemopericard/ hemotorax 
 Organe: intracraniene, retroperitoneale 
 Alungire timp sangerare > 7 min (PT, PT activate normali) 
 Tx: hemoragii acute 
 Nu tolereaza sange: crioprecipitat/ masa ertriocitara  
 Ceilalti: sange 
 Util: desmopresina, estrogeni conjugati  
Mecanisme  Gravitate mare inf bacterii + virusuri 
aparare   Incidenta mare neoplazii  
 Raspuns slab la vaccinuri T-dependente (hepatita B) 

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  Crestere stres oxidativ, inflam 
 Toleranta mai buna la homogrefe renale 
 Retentie toxine uremice, citokine 
 ---> ddx celule stem spre sistem innascut  > adaptiv 
(imbatranire) 
 Explica nr mare PMN, monocite, limfopenie  
 Afectare 
 Sistem innascut: nr mare PMN, monocite ---> semne activare,
produc mediatori, dar ineficiente (fagocitoza + bactericidie
scazute) 
 Sistem adaptiv: nr mic LT, LB,  au semne activare, raport celule
pro-infla/ celule specific in fav celor pro-inflam 
 + factori favorizanti 
COMPLICATII CUTANATE 
 Mai des la dializati 
 Calcifilaxie + dermatopatia fibrozanta pot determina decesul 
 
Hiperpigmentare    Acumulare urocrom, uroeritrina + produsi oxidare lipide 
 Arcul unghial (Terry): in uremie, dar frecv si in pop gen 
Piele uscata (xerozis),  Relativ frecv 
hiperkeratoza   Ocazional: ihtioza 
 Contribuie la prurit 
 Chiciura uremica  
 Rara  
 Specifica pt uree f mare + igiena deficitara  
 Formare cristale uree  
 Prin evaporare apa din sudoare 
Prurit uremic    40% bolnavi dializati  
   Localizat/ generalizat, accentuare nocturna  
 Asociat cu reducere sanse sup 
 Cauze  
 Sindrom malnutritie- inflam- ateroscleroza 
 Supraexpresie receptori opioizi miu fata de kappa 
 Crestere conc Ca derm (hiperPTH secundar) 
 Uscaciune piele (atrofie glande sebacee) 
 Secretie sudoare modificata 
 Anomalii arborizatie filete nervoase C-165 
 Tx 
 Gradat 
 Primele masuri: optimizare dializa (membrane bio),
control hiperPTH, nutritie ++ 
 Tx topic: emolient (continut mare apa) 
 Esec tx: emolient + ulei primula, floarea-soarelui, masline ,
ulei baie (lipide naturale, endocanabinoizi) 
 UVB (amelioreaza pt cateva luni) 
o banda larga (280- 315 nm)  
o 3 sedinte/ sapt  
o 8-10 in total 
 Prurit sever: carbune activat, talidomida (control inflam)  

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Calcifilaxia    = arteriolopatia calcificanta uremica  
 Dezechilibru inhib si activatori calcificare vasculara 
 Leziuni  
 Ulceratia epidermica 
 Necroza derm 
 Calcificari medie vase art mici dermice/ hipodermice 
 Biopsie rar (vindecare grea) 
 Tx 
 Toaleta chirurgicala + abx + analgezie 
 Corectie metab fosfo-calcic: intrerupere chelatori PO4
calcici, derivati vit D, anticoag dicumarinice 
 Paratiroidectomie amelioreaza evolutia, rapid  
 Tiosulfat Na (chelare Ca, anti-oxidant) 
 Bisfosfonatii (inhibitie proces calcificare inflam) 
 O2 hiperbar (vindecare plagi, reduce risc infectii) 
Dermatopatie  Similar scleroza sistemica 
fibrozanta nefrogena   Extrem de rara (<400 cazuri) 
 Legata de subst contrast gadolinium  
 Retinute, disociaza ---> microparticule insolubile
cu PO4 ---> preluate de MO 
 MO interac cu fibroblastii dermici  ---> mucina (amplificat
de acidoza, inflam) 
 Debut:  
 papule/ noduli/ placi indurate, edemetiate 
 Dispozitie simetrica coapse/ gamba/ antebrate/
incheietura mana 
 Zile-sapt: conflueaza + ingrosare ---> lemnos, aspect coaja portocala  
 Progresie proximala  
 Mobilizare membre afectate= limitata + dureroase  
 NU determina direct decesul, 30% mort prin complicatii  
 Tx 
  nu exista eficient 
 Unii rasp la doze mari prednison  
 Preventie= primordial  
COMPLICATI NEURO-PSIHICE  
 
Polineuropatie  Substrat= demielinizare + degenerescenta axonala  
periferica uremica   Induse de uremie/ hiperPTH / co-morb (DZ, ateroscleroza)/ carente
vitamine/ Fe 
 Cand creat > 2 mg/dl 
 Reducere viteza conducere 
 Sx (talpi fierbinti): doar 9% 
 Dizabilitate 13% 
 Senzitivo-motorie, evolutie centripeta simetrica  
Encefalopatie uremica    Prob prod de compusi biguanidinici (interf cu pompe ionice/ falsi
NT) 
 Progresiv, RFG < 15  
 Fav de: tulb hidro-elec, acido-bazice 
 Sx: apatie ---> tulb concentrare, invers ritm somn, confuzie, delir --->
coma 

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  + tulb motorii, asterixis, mioclonii, CTC (rar) 
 Tx: dializa urgent  
Alterare cognitiva    Substrat  
 Leukoaraiosis = rarefiere subst alba encefalica  
 Infarcte subclinice  
 Atrofia cerebrala  
 Det de:  
 atero + arterio- scleroza vase mici creier 
 Anemie, variatii volemie  
 RFG < 60: risc 23% mai mare (progresie accelerata) 
 HD + > 55 ani: risc x3 
 Bolnavi HD 
 13% fc cognitive  normale 
 40% dementa  
 3%: deficit cognitiv  
 Deficit cognitiv= frecvent sever, rar dx  
Delir    Cauze 
 Afectare cerebro-vasc 
 Dezechilibre osm/ acido-bazice la intiere dializa 
 Meds: morfina, gabapentin, aciclovir, valaciclovir,
ganciclovir, cefalosporine  
 Spitalizare la cei cu alterare cog moderata 
 Tx 
 Initial masuri conservatoare 
 Meds: haloperidol, risperidona, olanzapina
(perioada scurta) 
Depresie    1/3 din BCR  > pop generala (2-4%)/ boli cronice (14% IC) 
 Depresie= factor independent mort la dializati 
 Suicid x15  
 Relatie biunivoca cu inflam, malnutritie  
 Nivel scazut serotonina ---> pot creste agregabilitate plachetara 
 Tx: CBT, apoi inhibitori recaptare 5-HT 
COMPLICATII- VHA, VHB  
 
 Poate determina BCR 
 prevalenţa mare la pacienţii cu BCR hemodializaţi  
 ridică probleme la primitorii de grefe renale infectaţi/ grefe infectate cu virusuri hepatitice.  
 Infecţiile cu virusuri hepatitice reduc şansele de supravieţuire şi cresc riscul
de ciroză sau neoplasm hepatic la bolnavii sub tratament substitutiv renal. 
 
 Diagnosticul  
o sugerat de creşterea  (ALT) 
o anticorpilor anti-virali prin teste ELISA este un test de triaj 
o confirmarea şi monitorizarea infecţiei cu virusuri hepatitice este realizată prin
determinarea calitativă (sau cantitativă) a ARN viral.  
o Determinarea genotipului VHC este utilă pentru orientarea terapiei. 
 

 Măsurile nespecifice de prevenire 

o rol fundamental în abordarea infecţiilor cu virusuri hepatitice 

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 o Status-ul viral trebuie cercetat din stadii incipiente ale BCR (obligatoriu la cei
candidaţi la tratament substitutiv renal) 
o bolnavii seronegativi pentru VHB trebuie vaccnaţi,măsurile de control al
răspândirii virusurilor în serviciile medicale şi în centrele de dializă au o
eficienţă demonstrată şi sunt absolut necesare. 
 
 Tratamentul  
o obiectiv  
 clearance-ul persistent al acizilor nucleici virali din ser 
 la fel de importantă limitarea leziunilor organelor ţintă, rinichiul şi
ficatul.  
o Tratamentul antiviral standard al infecţiei cu VHC constă în  
 asocierea de IFN cu ribavirină.  
 Dozele trebuie adaptate la genotipul VHC  
 genotipurile 1 şi 4 au rată de răspuns de 45-50%  
 iar cele 2 şi 3, de 70-80% şi necesită doze mai mari de
ribavirină 
 Adaptate nivelului eRFG (din cauza acumulării, dozele de ribavirină
trebuie reduse când eRFG scade).  
o Adefovir şi tenofovir pot determina tubulopatie proximală toxică prin leziuni
mitocondriale, asociată cu declin al RFG cronic sau acut.  
o Tratamentul anti-viral standard al infecţiei cu VHB constă  
 Asocierea IFN-Peg + lamivudină sau analogi ai nucleo(ti)zidelor 
 doze care trebuie adaptate nivelului eRFG 
o La bolnavii transplantaţi este contraindicată administrarea de IFN. 

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