Anexa nr.

1 –Formularul proiectului

I. PROIECTUL

1 Descriere

1.1 Titlu

1.2 Amplasare
Judeţ, oraş

1.3 Suma cerută de la operatorul de program

EUR

1.4 Rezumat

Maximum 1 pagină, cu informaţii asupra:

(a) Obiectivului principal al proiectului ,

(b) Grupurile ţintă şi Activităţile de bază
(c) Activităţi suplimentare (adică toate activităţile necesare pentru a obţine
obiectivul, dar finanţate din alte surse)

1.5 Obiective
Maximum 1 pagină: descrierea obiectivelor proiectului
a) Obiectivul principal
b) obiective specifice

1.6 Fundamentare
Maximum 3 pagini, care să cuprindă informaţii despre:
(a) Relevanţa propunerii faţă de nevoile şi constrângerile populaţiei din zona geografică pentru
care se aplică proiectul

(b) Beneficiarii directi si indirecti proiectului, cu estimarea Grupurilor ţintă anticipat. Se va

menționa în mod distinct estimarea numărului de privind beneficiari de etnie romă. Cu
privire la beneficiarii indirecți, se vor menționa doar categoriile din care acestia fac parte.
(c) Justificarea proiectului, inclusiv selectarea grupurilor ţintă şi activităţilor: definiţie precisă a
grupurilor ţintă şi a problemelor acestora în cadrul populaţiei. Se vor menționa în mod
distinct aspectele privind problematica incluziunii persoanelor de etnie romă

(d) Relevanţa proiectului faţă de priorităţile acestui program de finanţare (Atinge proiectul una
sau mai multe priorităţi din cadrul acestui program?)

1.7 Descriere detaliată a activităţilor (a nu se confunda cu Planul de acţiune, vezi I.1.9).

Elementele descrise mai jos reprezintă minimum de informaţii necesare în cadrul formularului
proiectului, dar puteţi include orice informaţie vi se pare de interes .

A) Rezumat al serviciilor care se vor deschide

Maximum 3 pagini
Indicaţi următoarele:
 Numele serviciului
 grupul tinta vizat (definit cuantificabil)..

 Descriere a fiecărei activităţi din cadrul serviciului înfiinţat
 Justificarea fiecărei activități, faţă de obiectivele proiectului şi rezultate şi faţă de nevoile
grupului ţintă

B) Activități de informare și conștientizare a opiniei publice cu privire la importanța egalității de

gen (aceste evenimente vor fi dedicate problematicii incluziunii persoanelor de etnie romă)
 Justificarea fiecărei activități, faţă de obiectivele proiectului şi rezultate, precum şi faţă de
nevoile grupului ţintă

C) Activităţi suplimentare (dacă există)

Indicaţi acele activităţi suplimentare necesare pentru obţinerea de obiective, dar nefinanţate de
acest program. Va rugam sa detaliati modalitate de promovare a programului de finantare RO11.
D) Valoare adăugată
Maximum 1 pagină

1.8 Metodologie. Metodologia va prezenta modul de realizare etapizat și specific al fiecărei

activități

.
(a) Metodologia va avea max o pagină și va cuprinde următoarele aspecte:Metodelor de
implementare a activităților
(b) Motivelor pentru metodologia propusă, mai ales motive pentru sub-contractarea de activităţi,
acolo unde este cazul
(c) Procedurilor pentru evaluarea internă a progresului şi a rezultatelor
(d) parteneri şi nivelul lor de implicare în activităţile proiectului. Dacă partenerul are o contribuţie
completă, aduce cu sine personal sau echipament, proprietăţi şi altele şi dacă acoperă costul
acestei contribuţii.
(e) Echipa propusă pentru implementarea serviciului, adică aceia care vor fi plătiţi din buget sau de
către parteneri. (pe funcţii: nu este nevoie să se includă numele persoanelor angajate aici).
Indicaţi clar personalul cu profil social.

1.9 Durata şi planul de acţiune: planul de implementare

Durata proiectului va fi de ___ luni.

Planul de acţiune

Planul de acţiune nu trebuie să menţioneze datele reale, ci să înceapă cu “luna 1”, continuând cu
“luna 2” etc. Candidaţii trebuie să prevadă o marjă de siguranţă în planul de acţiune propus.
Planul de acţiune pentru primul an de implementare trebuie să fie destul de detaliat, pentru a
furniza informaţiile necesare pentru pregătirea şi implementarea fiecărei activităţi. Aceasta
înseamnă fiecare acţiune de implementare şi pregătire necesară pentru începerea unei activităţi şi
continuarea acesteia. Planul de acţiune pentru fiecare dintre anii următori (în funcţie de durata
proiectului) poate fi mai general şi trebuie să enumere numai activităţile principale prevăzute
pentru aceşti ani. Planul de acţiune trebuie furnizat conform anexei 4.

2. Rezultate aşteptate
2.1 Impactul estimat asupra grupurilor ţintă si beneficiarilor proiectului
Maximum 1pagina
Includeţi informaţii despre modul în care proiectul va îmbunătăţi situaţia grupurilor ţintă. Ce
rezultate se aşteaptă? Ce impact tangibil pe termen lung va avea proiectul?
2.2 Durabilitatea
Maximum 1 pagina:
Distingeţi între următoarele aspecte ale durabilităţii:
(a) Durabilitatea financiară (cum vor fi finanţate aceste activităţi după ce se termină finanţarea
de la Mecanismul financiar SEE 2009-2014)
(b) Durabilitate la nivel comunitar, social cu accent pe problematica incluziunii persoanelor de
etnie roma
2.3 Indicatori de rezultat
Trebuie sa fie obiectivi si verificabili. Ei se exprimă in acţiuni sau date cuantificabile si
constituie instrumentul de monitorizare prin care se măsoară atingerea obiectivelor prin raportare
la “punctul de plecare” (situaţia existenta înaintea începerii proiectului).

3.Aspecte transversale.
Se va preciza in maximum două pagini modalitatea de abordare a aspectelor transversal, după
cum urmează:
a. Buna Guvernare
b. Considerații de mediu
c. Economie durabilă
d. Durabilitate socială
e. Egalitate de gen

4. Bugetul proiectului
Prevedeţi un buget pentru durata totală a proiectului. Bugetul trebuie elaborat în concordanţă cu
Anexa nr.3.

 Buget pentru promovarea egalităţii de gen

 Buget pentru servicii social înfiinţat
 Sumar de buget pentru proiect
 II. APLICANTUL

1.Identitate
Numele persoanei juridice:
Acronim (dacă este cazul):
Statut juridic:
Număr de înregistrare TVA
(cod fiscal) (dacă este
cazul)
Adresa oficială:
Adresa poştală:
Persoana de contact:
Nr. de telefon:
Nr. de fax:
Adresă de e-mail:
Pagină web:
2.Detalii bancare
Banca trebuie să se afle în ţara în care este înregistrat candidatul.

Proprietarul contului:
Numărul de cont:
Cod bancar:
Cod SWIFT:
Numele băncii:
Adresa băncii:
Numele semnatarilor:
Funcţia semnatarilor:

3. Capacitatea de a gestiona şi de a implementa proiecte

Resurse
Maximum 3 pagini.
Descriere detaliată a diferitelor resurse la dispoziţia dvs., inclusiv:
b) echipament şi birouri aflate în proprietatea aplicantului, ce vor fi puse la dispozitie pentru
managementul proiectului
d) alte resurse relevante
e) personalul CJ/CL care va activa în cadrul proiectului, exclusiv cei care vor fi angajaţi pe
bugetul proiectului.Indicaţi dacă aceştia vor avea normă întreagă, sau vor fi colaboratori.
4. Alte cereri de finanţare depuse si contractate
Finanţări nerambursabile, contracte sau împrumuturi similare obţinute în ultimii 3 ani de
la Instituţii Europene, State membre UE sau alte instituţii internaţionale.

Titlul operaţiunii Linia bugetară CE, sau altă sursă Suma (EURO) Data Stadiul
acordării implementari
i (in
implementare
sau finalizat)
 III. PARTENERI AI CANDIDATULUI CARE PARTICIPĂ ÎN CADRUL PROIECTULUI

Această secţiune trebuie completată pentru fiecare partener

1. Descriere a partenerilor

Numele persoanei juridice

Naţionalitate
Statut juridic
Adresă oficială
Persoană de contact
Nr. de telefon
Nr. de fax
Adresă de e-mail
Număr de personal (permanent şi
nepermanent)
Istoricul cooperării cu candidatul
Rolul şi implicarea în pregătirea
proiectului propus
Rolul şi implicarea în implementarea
proiectului propus

Important: Acest formular de cerere de finanţare trebuie acompaniat de o declaraţie de parteneriat

semnată şi datată de candidatul principal şi fiecare partener, conform modelului de la pagina
următoare.

2. Experienţa în proiecte similare

Maximum 1 pagină pentru fiecare partener:
Descrieri detaliate ale proiectelor gestionate de organizaţia dvs. în ultimii 5 ani, în domeniile
acoperite de acest program, identificate pentru fiecare proiect:
a) obiectul şi locaţia fiecărui proiect
b) rezultatul proiectului
c) rolul organizaţiei dvs. (conducător de proiect, partener) şi nivelul de implicare în proiect
d) costul proiectului
e) finanţatorii proiectului