Aplicantul (denumire): cu sediul în………………………… (localitatea, strada, sector/judeţ) document înfiinţare: hotărârea consiliului judeţean/local al municipiului Bucureşti nr.……………………………… ; cu sau fără personalitate juridică…..; adresa poştală a solicitantului…………………………………………..; codul fiscal nr. .........., emis de .......................... din data de ..........................; nr. contului ............, deschis la Trezoreria .................., cu sediul în………(adresă completă); numele persoanei (lor) cu drept de semnătură………………………...; funcţiile persoanei (lor) cu drept de semnătură……………………….;
2. Denumirea proiectul:
3. Costul Proiectului total şi defalcat pe surse de finanţare
fonduri solicitate din program ………; alte finanţări (după caz)………………….; Total cost proiect:……………………; Subsemnata/Subsemnatul ............................, reprezentant legal al………………………………– judeţul/sectorul municipiului Bucureşti, posesor/posesoare a/al buletinului/cărţii de identitate seria ....... nr. ..........................., eliberat/eliberată la data de .................. de către ...................., împuternicit/împuternicită de consiliului judeţean/ local al sectorului municipiului Bucureşti.... ................... prin Hotărârea Consiliului judeţean/ local al sectorului municipiului Bucureşti, nr. ......./..............., cunoscând prevederile art. 292 din Codul penal cu privire la falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere următoarele:
datele, informaţiile şi documentele prezentate corespund realităţii;
Consiliul local/Consiliul Judeţean în calitate de aplicant nu are sume neachitate la scadenţă către persoane fizice sau juridice ori bunuri urmărite în vederea executării silite; Consiliul local/Consiliul Judeţean în calitate de aplicant şi-a îndeplinit obligaţiile asumate printr-un alt contract de finanţare; mă angajez ca suma de ................. să o utilizez în scopul realizării proiectului, conform datelor prezentate în propunerea de proiect.
Date de contact ale persoanei împuternicite: telefon:……….fax:……………adresă
email:………………….. Persoana împuternicită ....................... (semnătura şi ştampila) Data .................