Capitolul 23

Capitolul 23

SARCINA SUPRAPURTATĂ
M Surcel

Prin definiţie, sarcina suprapurtată presupune depăşirea limitei de 42 SS ( 294 zile) de la data ultimei
menstruaţii (ACOG 1997)(1). După cum se observă, este vorba de o noţiune cronologică, care fără a impune
obligatoriu prezenţa unei stări patologice atrage atenţia asupra intrării într-o perioadă cu riscuri suplimentare.
Termenul de sindrom postmatur, deşi definitoriu pentru sarcina suprapurtată, nu poate fi utilizat
decât postpartum, în urma examinării nou-născutului. Această insuperpozabilitate dintre cei 2 termeni:
sarcină suprapurtată/ sindrom postmatur poate fi explicată şi prin imposibilitatea stabilirii cu rigurozitate a
datei exacte a fecundaţiei, respectiv implantării (exceptând FIV) din cauza variaţiilor ciclurilor menstruale.

INCIDENŢA
În funcţie de modul de stabilire a vârstei gestaţionale ( data ultimei menstruaţii, examen ecografic în
primul trimestru), incidenţa variază între 3% şi 10% (1), în timp ce sindromul de postmaturitate este prezent
la doar 10-20% dintre sarcinile suprapurtate(3).

ETIOLOGIE
Cu excepţia unui număr redus de cazuri în care prezenţa unor malformaţii fetale (anencefalie,
hipoplazie de glandă suprarenală) se pot constitui într-un factor etiologic, în majoritatea situaţiilor acesta este
complet necunoscut. Deşi s-au încercat o serie de corelaţii cu vârsta, paritatea, respectiv nivelul socio-
economic, singura asociere confirmată statistic a fost reprezentată de existenţa în antecedente a unei sarcini
suprapurtate(7). În consecinţă efortul de a prevedea suprapurtarea este cel puţin în momentul de faţă aproape
inutil(1).

CONSECINŢE FIZIOPATOLOGICE
Degenerescen a placentar reprezintă foarte probabil primum movens în derularea evenimentelor ce
ar putea conduce la afecterea fetală. Deşi în 85% din cazuri aspectul macroscopic este normal, la nivel
microscopic se pot obiectiva elemente ce confirmă începutul senescenţei placentare (vascularizaţie vilozitară
săracă, fibrozarea stromei, depozite la nivelul sinciţiului previlozitar)(13).
În spatele degenerescenţei placentare se află foarte probabil un fenomen codat genetic cu debut în
jurul vârstei de 41-42 SS, şi anume apoptoza celulelor placentare(5). Consecutiv, va rezulta
disfuncţie / insuficienţă placentară, urmată de uşoară hipoxie fetală, obiectivată iniţial prin creşterea
eritropoietinei(6), iar ulterior (pe fondul agravării hipoxiei), prin modificări hemodinamice, concretizate prin
scăderea fluxului renal(17). Aceste fenomene sunt minore sub 42 SS(creşterea fetală continuă pe această
perioadă), însă pot deveni importante peste această dată. În concluzie, feţii rezultaţi din sarcini suprapurtate
sunt mai fragili datorită hipoxiei cronice la care sunt supuşi.
Reducerea volumului lichidului amniotic - (se numeşte oligohidramnios când indicele de lichid
amniotic este sub 5) în sarcinile ce depaşesc termenul este frecvent asociată cu începutul maturizării renale
fetale (creşte capacitatea de a concentra urina) sau cu acţiunea a o serie de hormoni responsabili de controlul
volumului lichidului amniotic prin modularea transferului apei la nivelul membranelor amniotice
(Prolactina, Ocitocina precum şi alţi factori paracrini sintetizaţi la nivel de chorion laeve şi deciduă) (5)(18).
Impactul acestor hormoni este tot mai consistent pe măsură ce sarcina avansează, ca o consecinţă a
maturizarii celulare (creşte potenţialul metabolic, apar receptori pentru aceşti hormoni). Suplimentar,
senescenţa placentară, prin modificările hemodinamice renale compensatorii pe care le induce va antrena şi o
scădere a fluxului urinar .
369
Sarcina suprapurtată

O menţiune particulară este necesară şi pentru ritmul foarte accentuat în care scade LA după 42 SS. La 40
SS LA este ~800 ml, la 42 SS - 480 ml, la 43 SS - 250 ml, la 44 SS - 160 ml(7). Rezultatul imediat al
scăderii nivelului lichidului amniotic va fi riscul mult mai mare de a se dezvolta o patologie de cordon
antepartum şi mai ales intrapartum. Deasemenea, pe fondul oligohidramniosului, volumul lichidian prezent
va fi insuficient pentru o diluare corespunzătoare a meconiului, motiv pentru care va rezulta un lichid
amniotic meconial, cu o consistenţă vâscoasă şi care se asociază mult mai frecvent cu disfuncţii pulmonare
severe în contextul unui sindrom de aspiraţie. Scăderea lichidului amniotic poate reprezenta în sine un
fenomen patologic, în măsura în care exprimă centralizarea circulatiei fetale cauzată de hipoxie.
Din acest motiv, ţinând cont de viteza cu care evenimentele se pot derula, trebuie cunoscut faptul că
decesul fetal poate surveni brusc chiar şi în condiţiile unor teste prealabile favorabile (deces sub 1 zi de la un
NST reactiv ! )(8).

RISCURI MATERNE
Pe prim plan se afla o incidenţă mult mai mare a naşterilor prin secţiune cezariană, fie pentru
suferinţă fetală, fie pentru imposibilitatea iniţierii travaliului în condiţiile depăşirii semnificative a
termenului. Deasemenea, riscul unor naşteri prelungite, laborioase respectiv cel al unui traumatism matern
prin distocia umerilor este semnificativ mai mare pe fondul frecvenţei crescute a macrosomiei fetale (43% la
42 SS faţă de 10% la 40 SS)(7).

RISCURI FETALE
Suferinţa fetală obiectivată prin creşterea semnificativă a decesului perinatal reprezintă principala
problemă a sarcinilor suprapurtate. Riscul de deces creşte după 40 SS triplându-se (creşterea este accelerată
după 42SS) într-un interval de trei săptămâni(3).
Cele mai frecvente cauze de deces (3/4) sunt reprezentate de asfixia intrapartum respectiv sindromul
de aspiraţie meconială (1). Un aspect interesant este reprezentat de frecvenţa mai mare a deceselor intra şi
postpartum faţă de cele antepartum, fapt justificat în principal de existenţa unei suferinţe latente prealabile
(hipoxie cronică) care fragilizează fătul (1).
Sindromul de postmaturitate, deşi specific este întâlnit în doar 10-20% din cazuri şi constă în:
- piele ridată, uscată, în special palmar şi plantar, descuamabilă;
- aspect de copil slab, cu ţesut adipos subcutan mult redus, dar de lungime normală;
- ochi deschişi, privire alertă, cu facies „matur”;
- unghii lungi.

CONDUITA TERAPEUTICĂ

Prima etapă este reprezentată de stabilirea cu maximă rigurozitate a vârstei gestaţionale în vederea
confirmării suprapurtării. În acest sens, cel mai util element de reper îl costituie un examen ecografic în
primul trimestru de sarcină. Deasemenea sunt folositoare: data ultimei menstruaţii, un examen ginecologic în
primul trimestru, fără a avea însă aceaşi acurateţe. Un element suplimentar l-ar putea constitui evidenţierea
unor puncte de osificare: Todt (tibial superior), Beclard (femural inferior), prezente la 38 SS, respectiv
punctul de osificare humeral prezent la 41 SS.
În funcţie de vârsta gestaţională, respectiv starea fătului se va opta pentru o variantă conservatoare sau
pentru o variantă agresivă.

SARCINA CU VÂRSTA GESTAŢIONALĂ CERTĂ PESTE 41 SS

Deşi o sarcină de 41 SS nu este considerată ca fiind prelungită patologic, există o serie de
obstetricieni care consideră că apropierea de data limită de 42 SS necesită o atenţie sporită, mergând chiar
mai departe, în a susţine avantajele inducţiei travaliului în această perioadă, lipsită de riscuri majore. Meta-
370
 Capitolul 23

analiza elaborată de Crowely (19) a evidenţiat o scădere a mortalităţii perinatale în cazurile cu inducţie a
travaliului de rutină după 41SS, fără să existe o creştere a numărului secţiunilor cezariene. Deşi consistent
din puct de vedere statistic (şi în aceaşi linie cu alte studii de amploare (15)) acest studiu nu răspunde la
problema de fond : în ce măsură este necesar intervenţionismul înainte de 42SS. Adepţii tratamentului
conservator consideră că riscul declanşărilor medicamentoase nu a fost suficient evaluat (şi în consecinţă nu
poate fi ignorat) şi în orice caz, în marea majoritate a cazurilor este un gest inutil, întrucât travaliul
demarează spontan în câteva zile.
În aceste condiţii atitudinea cel mai frecvent utilizată este monitorizarea stării materno-fetale,
declanşarea naşterii fiind rezervată doar cazurilor în care coexistă şi o afecţiune legată de sarcină ( placenta
praevia, preeclampsie) sau în eventualitatea obiectivării unor semne de suferinţă fetală.
Fără să existe dovezi în ceea ce priveşte utilitatea intensificării evaluării fetale după 41 SS, aceata se practică
totuşi de rutină.(21,22)
Deşi a fost confirmată ca un marker eficient pe durata sarcinii, monitorizarea mi cărilor fetale
active nu s-a dovedit la fel de utilă şi în suprapurtare(10). Acest fapt se datorează în principal modului relativ
brutal de instalare a suferinţei fetale (compresie cordon ombilical).
NST are la rândul său (din aceleaşi motive) o valoare limitată în suprapurtare, existând situaţii când
în ciuda unui test reactiv s-a înregistrat deces fetal la mai puţin de o săptămână de la examinare (11). Cu
toate acestea,valoarea de predicţie pozitivă poate fi considerată suficient de bună, pentru ca în prezenţa unui
NST areactiv, mai cu seamă în context de oligohidramnios (!), să fie suspicionată afectarea fetală. Aspectele
cardio-tocografice patologice cel mai frecvent întâlnite – care au necesitat secţiune cezariană – nu au fost
reprezentate de deceleraţii tardive ci de deceleraţii prelungite, precedate în marea majoritate a cazurilor de
deceleraţii variabile (obiectivează compresia de cordon)(8) şi în unele situaţii de variabilitate bazală mai
mare de 25 bătăi / min. în absenţa acceleraţiilor. În aceste condiţii, în suprapurtare se recomandă efectuarea
NST de 2x/săptămână(1).
Efectuarea unui test de stimulare cu ocitocină, în prezenţa unui test areactiv este privită cu rezervă
de unii autori, datorită caracterului său invaziv.(22)
Evaluarea ecografică
Scorul biofizic este unul din markerii frecvent utilizaţi în sarcina suprapurtată. Evaluarea mişcărilor
fetale, a tonusului fetal, a mişcărilor respiratorii şi a volumului de lichid amniotic, în asociere cu NST
( fiecare dintre aceste variabile primind o notă între 0 şi 2 ) a condus la o apreciere bună a stării fetale (vezi
capitol Întârziere de creştere intrauterină). Interpretarea acestui scor este bine stabilită (12):
scor > 8 : testare peste 3 zile
scor între 6 -8 : retestare peste 6 ore
scor < 4 : indicaţie de teminare a sarcinii

Din cauza timpului uneori îndelungat pe care îl necesită efectuarea scorului biofizic, unii
obstetricieni au recurs, cu rezultate foarte bune, la evaluarea stării fetale prin combinarea NST-ului cu
indexul lichidului amniotic ILA (20)
.
ILA sub 6 este un element de alarmă în condiţiile în care, pe de o parte, poate reprezenta un debut
de suferinţă fetală, iar pe de altă parte, chiar dacă oligohidramniosul nu e rezultatul centralizării circulaţiei,
rămâne riscul de afectare fetală prin compresia cordonului ombilical sau prin dezvoltarea unui sindrom de
aspiraţie mult mai sever(20).

371
Sarcina suprapurtată

NST + ILA ( Index lichid amniotic )

NST echivoc NST patologic

NST reactiv

ILA < 5 ILA >5 ILA > 5

scor biofizic

Naştere
>8 <6

repetare NST
2 x/săpt.
ILA Naştere

Examenul ecografic al placentei (Pl. gr. III după clasificarea Grannum) nu s-a dovedit a avea utilitate
în stabilirea afectării fetale(1,22).
Amnioscopia poate ridica suspiciunea de suprapurtare prin obiectivarea scăderii volumului LA,
dispariţiei flocoanelor de vernix caseosa precum şi evidenţierea LA meconial.
Examenul Dopller poate obiectiva relativ precoce suferinţa fetală (mai ales cea datorată insuficienţei
placentare) fără să aibă însă un rol foarte bine precizat în protocolul de urmarire a gravidelor cu suprapurtare.

SARCINA CU VÂRSTA GESTAŢIONALĂ CERTĂ PESTE 42 SS

Confirmarea riguroasă a unei vârste gestaţionale de peste 42SS impune declanşarea travaliului, chiar
dacă există autori ce consideră că expectativa poate fi prelungită în contextul unor parametri de monitorizare
a stării fetale în limite normale.

SARCINA CU VÂRSTA GESTAŢIONALĂ INCERTĂ

Expectativa este varianta cea mai agreată, cu respectarea ritmului şi tipului de monitorizare descris
mai sus. Declanşarea travaliului se va face odată cu apariţia semnelor de alarmă.

Declanşarea artificial a travaliului a fost privită mut timp cu reţinere, în primul rând datorită
riscului de apariţie a distociilor de dinamică ( având ca rezultat final creşterea numărului secţiunilor
cezariene), pe plan secund aflându-se un eventual risc de hipercontractilitate uterină. Studiile care au evaluat
rezultatele inducţiilor medicamentoase nu au găsit însă justificate aceste temeri, numărul secţiunilor
cezariene la pacientele care au preferat expectativa fiind similar (după unii autori chiar mai mare ) cu cel al
pacientelor care au urmat inducţia (15)(19).
Factorii de prognostic importanţi pentru rezultatul inducţiei sunt: paritatea, scorul cervical Bishop şi
tipul inducţiei (Oxistin + Ruperea artificială de membrane vs Prostaglandine)(21).
Multiparele răspund bine chiar şi în condiţiile unui col insuficient “pregătit” pentru naştere. În cazul
nuliparelor cu un scor Bishop sub 7 rezultatele inducţiei prin perfuzie cu Oxistin respectiv ruperea artificială
de membrane a fost în jur de 55%(23).
Inducţia prin perfuzie cu Oxistin + RAM are avantajul de a induce travaliul mult mai prompt, motiv pentru
care este preferată în situaţiile în care naşterea se impune în timp scurt. Dezavantajul principal este legat de
necesitatea supravegherii cu atenţie sporită în vederea surprinderii unei eventuale suferinţe fetale, validată

372
 Capitolul 23

mai repede după iniţierea inducţiei. Din acest motiv este contraindicată în cazurile în care se suspectează
afectare fetală.
Tabel 23.1.
Scor Bishop 0 1 2 3
Dilatare (cm) 0 1-2 3-4 >5
Grad ştergere < 30 % 40-50 % 60-70 % >80 %
Consistenţă fermă medie moale
Poziţie posterioară centrală anterioară
Poziţie înaltă : -3 -2 -1 joasă : +1, + 2
prezentaţie

Administrarea de Prostaglandine intravaginal este varianta preferabilă în cazurile în care nu există

elemente de alarmă care ar viza mama sau fătul. Avantajele acestei inducţii privesc posibilitatea reluării
tratamentului de mai multe ori - în eventualitatea eşecului - , precum şi un efect de maturare a colului.
Surprinzător însă, deşi maturarea suplimentară a colului nu a fost confirmată pe studii ample (24), rezultatele
inducţiei au fost mulţumitoare (superioare perfuziei cu Oxistin)(16).
ACOG recomandă în consecinţă administrarea de PGE2 (eventual mai multe zile consecutiv câte
2mg) urmată după a 3-a tentativă eşuată de declanşarea naşterii prin RAM şi administrarea de Oxistin.
Încercarea de declanşare a travaliului prin Mifepriston s-a dovedit ineficientă, în schimb decolarea
polului inferior la 38-40 SS s-a soldat cu o scădere a frecvenţei sarcinilor suprapurtate fără să existe un risc
suplimentar de infecţie maternă sau fetală (14).

Managementul intrapartum prezintă o serie de particularităţi care trebuie reţinute:

- Monitorizarea ritmului cardiac fetal trebuie începută cât mai devreme şi cu o frecvenţă mai
mare decât în mod obişnuit (la 1-2 ore în absenţa complicaţiilor şi chiar continuu dacă există
factori de risc suplimentari – aspecte cardiotocografice suspecte, perfuzie cu Oxistin... ).
- Amniotomia rămâne un subiect de dispută în condiţile în care, pe fond de oligohidramnios,
diminuarea şi mai mare a lichidului prin RAM ar putea precipita colabarea cordonului ombilical.
Pe de altă parte, cu această ocazie s-ar putea stabili cu mai multă precizie prezenţa suferinţei
fetale (prezenţa meconiului) şi s-ar putea plasa un electrod pe craniul fetal pentru o monitorizare
mai precisă. Prezenţa lichidului meconial este o contraindicaţie explicită pentru administrarea de
Oxistin! În cazul unei nulipare care prezintă lichid amniotic meconial şi distocie de dinamică
sau se suspicioneaă o disproporţie cefalo-pelvină, şansa unei naşteri vaginale reuşite pare a fi
redusă, motiv pentru care se recomandă secţiune cezariană(16).
- În vederea reducerii patologiei de cordon, respectiv a severităţii sindromului de aspiraţie s-a
încercat infuzia intraamniotică de soluţie salină la pacientele cu sarcina suprapurtată care intră în
travaliu şi asociază oligohidramnios respectiv un debut de suferinţă fetală obiectivat
cardiotocografic. Meta-analiza studiilor realizate pe acest subiect a evidenţiat o reducere
importantă a numărului de sceţiuni cezariene cauzate de afectare fetală precum şi o reducere a
cazurilor de afectare pulmonară severă în urma sindromului de aspiraţie(25). Din păcate lipsesc
date foarte precise în ce priveşte momentul efectiv în care trebuie iniţiat acest tratament.
- Aspiraţia naso-faringiană trebuie realizată imediat ce capul fetal apare la nivelul perineului
matern ( înainte ca fătul să respire ), mai cu seamă dacă s-a pus în evidenţă lichid meconia(4) .
- Macrosomia fetală este frecvent cauza distociilor de umeri. În cazul unei distocii unilaterale
(umărul posterior a depăşit strâmtoarea superioară) se recomandă manevra Mc Roberts:
accentuarea abducţiei coapselor şi flectarea lor pe abdomen, exercitarea unei presiuni
suprasimfizar (nu fundic) înspre în jos şi lateral de către un ajutor, concomitent cu tracţionarea

373
Sarcina suprapurtată

constantă a capului fetal. În cazul distociei bilaterale (ambii umeri sunt deasupra strâmtorii
superioare) se va tenta reintroducerea capului fetal în vagin urmat apoi de secţiune cezariană(4).

Bibliografie

1. American College of Obstetricians and Gynecologists:Management of postterm pregnancy. Practice Pattern No 6 Oct
1997
2. Eik – Mes SH, Okland C, Aure JC; Ultrasound screening in pregnancy: a randomised controlled trial; Lancet I, 1984,
1367-1370
3. Divon MY, Haglund B, Perinatal outcome in a large cohort of postadates pregnancies Am J Ob Gy 1996 174 726:
4. Bakketeig LS, Bergsjo; Postterm pregnancy: Magnitude of the Problem. Effective care in pregnancy and childbirth; Oxford
1991
5. Ruxandra Stănculescu; Inflamaţia şi infecţia sistemului paracrin la nivel de amnios, chorion şi deciduă 2000
6. Jazayeri A, Tsibris Jc, Spellacy WN; Elevated umbilical cord plasma eritropoietin levels in prolonged pregnancy; Ob Gy
1998 92: 61-67;
7. Obstetrics : Normal and Problem pregnancies; sec. edition 1991
8. Diculescu D; Monitorizarea ritmului cardiac fetal 2002
9. Grubb DK, Rabello YA; Postterm pregnancy ; Fetal death rate with antepartum surveillance; Ob Gy 1992; 79: 1024 -1026
10. Grant A, Elbourne D, Valentin L; Routine formal fetal mouvement counting and risk of antepartum late death in normally
formed singletons; Lancet I 1989 345-346
11. Flynn AM, Kelly J; A randomised controlled trial of non-stress antepartum cardiotocography; Br J Ob Gy 1982 89 427-
432
12. Manning FA, Morrison I; Fetal assesment based on fetal biophysical profile scaring: experience in 19221 referred high
risk pregnancies; Am J Ob Gy 1987 157 880-885
13. Leveno KJ, Quirk JG; Prolonged pregnancy. Observations concerning the causes of fetal distress; Am J Ob Gy 1984 150
465-470
14. Boulvain M, Irion O, Marcan S; Sweeping of the membranes to prevent postterm pregnancy and to induce labour. A
sistematic review; Br J Ob Gy 1999 106: 481-484
15. Hannah ME, Hannah WJ, Hellmann J; Induction of labour as compared with serial antenatal monitoring in postterm
pregnancy N Engl J Med 1992 326 1587
16. Krup A, Shua S, Anulkmaran S; Induction of labour in multiparus with poor cervical score; Oxytocin or Prostaglandin
vaginal pessaries?; Australian and New Zeeland Journal of Ob and Gy 1991 31: 223-226
17. Veille J., Penry M., Fetal renal pulsed Doppler waveform in prolonged pregnancies Am J Ob Gy 1993 169 882:
18. Stroe M, Gozariu L ; Prolactina. Afecţiuni mamare benigne 1997
19. Crowely P. Intervention to prevent or improve outcome for deliveries at or at beyound term The Cochrane Library Issue 4
Oxford : Update Software 1997
20. Anandakumar C., Biswas A., Should assesment of amnitic fluid volume form an integral part of antenatal fetal
surveillance of high risk pregnancy Austral. and New Zealand J Ob Gy1993 33 272:
21. Bresadola M., LO-Mastro F., Arena V., Prognostic value of biophisical profile score in postdate pregnancy Clinic. and
Experimental Obstetetrics and Gynecolgy 1995 22 330:
22. Damarawz H., Sibaie F., Antepartum fetal surveillance in postdate pregnancy Int J Ob Gy 1993 43 145:
23. Arulkman S., Gibb DMF., Failed induction of labour Australian New Zealand J of Ob Gy 1985 25 190:
24. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal -Fetal Medicine Units: A clinical trial of
induction of labour versus expectant management in postterm pregnancy Am J Ob Gy 1994 179 716:
25. Hofmeyr GJ., Amnioinfusion in intrapartum umbilical cord compresion The Cochrane Collaboration ;Issue 2 Oxford
Update Software 1995

374