Ocluziile intestinale

Definitie
Oprirea totala si de durata a tranzitului
intestinal pentru materii fecale si gaze
 Date generale
Cauza frecventa de abdomen acut
chirurgical
Incorect tratata duce la morbiditate si
mortalitate semnificativa
 2 forme majore:
 Ocluzia intestinala mecanica (dinamica)
 Ileusul paralitic (adinamica)
Forme fiziopatologice
Ocluzia mecanica: implica unde
persitaltice ce incearca sa
depaseasca un obstacol
Ocluzia paralitica:
 Lipsa miscarilor persitaltice
 Miscari peristaltice nonpropulsive: (infarctul
intestinal)
 Ocluzia mecanica -
mecansime
1.Intraluminal: fecaloame impactate,
corpi straini, litiaza biliara migrata,
bezoari, etc.

2.Intramural: tumori, stricturi inflamatorii

3.Extramural: aderente, hernii, volvulus,

invaginare, tumori
 Ocluzia mecanica -
clasificare
1. Ocluzii intestin subtire
Inalte:
 varsaturi precoce, profuze,
 deshidratare rapida
 Nivele HA pot lipsi
Joase:
 durere cu meteorisim central
 Varsaturi tardive
 Nivele HA centro abdominale

2. Ocluzii colonice
Distensie precoce, pronuntata
Dureri de intensitate medie
Varsaturi tardive
Deshidratare tardiva
 Clasificare
Obstructie acuta :de regula pe intestin subtire
 Obstructie cu dureri severe, colicative, centroabdominale,
distensie, varsaturi si oprirea tranzitului
Obstructie cronica: de regula pe colon
 Constipatie cronica agravata cu distensie abdominala
Ocluzie cronica acutizata:
 Constipatie cronica peste care apare oprirea de durata a
tranzitului, distensie si varsaturi.
Obstructie subacuta: fenomene obstructive
incomplete
 Clasificare
Sediul obstrucţiei
Intestin subţire Colo-rectală
După implicarea
vasculară
Ischemică Non-ischemică
După gradul
obstrucţiei
Completă Incompletă
(ocluzie) (subocluzie)
După modalitatea
de instalare
Acută Cronică
 Mecansime
Simpla: blocarea lumenului intestinal fara a
interfera cu axul vascular
Strangulare: aduce in plus afectarea
semnifcativa a axului vascular (hernii,
volvulus, invaginare, infarct mezenteric,
aderente) – URGENTA MAXIMA

Ocluzie cu ansa oarba – obstructia

lumenului intestinal la ambele capete
 Cauzele ocluziilor
intestinale
Aderente- 40%
Tumori -15%
Inflamatorii- 15%
Hernii complicate-12%
Cauze intraluminale-10%
Diverse -8%
 Fiziopatologie
Independent de etiologie sau forma acuta sau
cronica de progresie
PROXIMAL DE OBSTRUCTIE
Creste secretia de fluide  distensie abdominala
Acumulare de gaz  distensia abdominala
Creste presiunea intraluminala
 Varasaturi
 Deshidratare
Dilatarea intestinului
Contractatii reflexa ale musculaturii netede  dureri colicative
Hiperperistaltism pentru a depasi obstacolul  zgomote HA
accentuate
In timp, obstacol complet  atonie intestinala
Scade reabsorbtia intestinala
DISTAL DE OBSTRUCTIE
Nu trece nimic
Intestin colabat
Oprirea tranzitului
 Fiziopatologie (Tulburări locale)
Obstacol Oprirea tranzitului Creşterea presiunii în amonte

Staza intralumenală
Dezechilibru abs/secr Creşterea peristalticei
şi antiperistaltică

Exacerbarea florei intestinale

Varsături

Alterarea structurii şi Deshidratare

permeabilităţii parietale Diselectrolitemii

Extravazare în cavitatea Atonie

peritoneală intestinală

Perforaţii la nivelul obstacolului sau diastatice

 Fiziopatologie (consecinţe
generale)
Tulburări electrolitice
Pierderi de apă şi electroliţi
Tulburări acido bazice

Hipovolemie

Pierderi de plasmă şi sânge Hipoproteinemie

Anemie

Absorbţie de endotoxine Şoc endotoxinic

Tulburări circulatorii
Distensia intestinală

Tulburări respiratorii
Fiziopatologie
LICHID
 8L fluid izotonic ajung in intestinul subtire (saliva, secretie
gastrica, secretie duodenala, pancreatica si hepatobiliara)
 7L absorbiti
 2L ajung in colon si 200 ml eliminati in fecale
GAZE
 Aer inghiti ( O2 & N2)
 Fermentatie bacteriana in colon ( H2, Metane & CO2),
 600 ml eliminate prin tranzit de gaze

 Distensia rezulta din acumularea de gaze si/sau fluide si exercita

presiune hidrostatica. Surapopularea bacetriana apare foarte
rapid
 Lezarea barierei mucoasei intestinale: translocatie, bacetriemie,
toxemie si septicemie
Fiziopatologie

OI determina
1. Incercarea de a depasi obstacolul =
hiperperistaltica
2. Cresterea presiunii intraluminale
3. Varsaturi
4. Sechestrare de fluide
= HIPOVOLEMIE + DISELECTROLITEMIE
5. Congestie prin blocajul intoarcerii venoase si
limfatice = edem
6. Urmeaza: anoxie, necroza, perforatie.
7. Suprapopularea bacteriana = sursa de infectie
 Simptome esentiale
4 elemente Depind de
fundamentale  Localizare
 durere abdominala  Durata obstructiei
 Varsaturi  Tipul de patologie
 Distensie  Ischemia
 Oprirea tranzitului mezenterica
intestinal
 Simptome
Durerea abdominala
De tip colicativ, periombilical (intestin subtire), ½ inferioara
(colon)
Daca devine continua: perforatie sau strangulare
De obicei fara durere in ileusul paralitic

Varsaturi
Precoce versus tardive
Se transforma: de la varsaturi alimentare la aspect fecaloid

Meteorism
-mai ales in obstructiile joase
 Simptome
Constipatie vs oprirea tranzitului
Mai ales in formele joase de ocluzie
 Completa
 Incompleta.

NU apare in
 Hernia Richter (pensare laterala)
 Infarctul mezenteric
 Ocluzia asociata cu abcesul pelvin
 Diarea poate fi asociata cu o ocluzie incompleta
 Simptome
Deshidratarea
Mai frecvent in ocluziile inalte, prin varsaturi
incoercibile .
Poate genera cresterea Ht prin hemoconcentrare

Febra
Anunta ischemia
Perforatie intestinala.
Ocluzie prin mecanism inflamator.
 Simptome

In strangulare:
durere abdominala severa si continua
febra
tahicardie
Aparare musculara si semne de peritonism
soc
 Examen clinic
Examen general:
Palpare
 Semne de deshidratare:  Durere
 Tahicardie, hipotensiune  Aparare
 Uscaciunea mucoaselor  Tumori
 Scadere turgor
 Scadere debit urinar Percutie
 Timpanism
Inspectie abdomen
 Distensie abdominala Ascultatie
 Cicatrici  Zgomote de inalta
 Persistaltic vizibila tonalitate
 Tumori  Liniste abdominala
 Hernii
TR – tumori, singe,
fecaloame
 Examene
complementare
Hemograma – poate arata leucocitoza si
neutrofilie (strangulare)
Hiperpotasemie, hiperamilazemie,
Cresterea LDH in strangulare
Rx abdominal pe gol
Sigmoidoscopie (carcinom, volvulus)
Rx cu contrast
CT abdomen
 Rx abdominal – pe gol
fara pregatire
Atunci cind intestinul este destin de gaz
(contrast)
Jejunul este caracterizat de valvule conivente (asezate in
mod regulat).
Cecul – plin de gaz, in FID
Colonul are haustratii.
Nivelele hidroaerice apar mai tarziu decit distensia gazoasa
Pina la 2 nivele HA pe intestinul subitre = normal.
Numarul de imagini HA este dependet de gravitatea
obstructiei si creste in obstructiile distale.
Rx abdominal – pe gol
fara pregatire
Obstructiile colonice produc nivele HA
pe intestinul subtire in formele
avansate
Obstructiile colonice au cecul destins
cu gaz.
Administrarea BaSO4 oral in ocluzii
este contraindicata
 Dg diferential OI pe intestin
subtire versus colon
COLON INTESTIN SUBTIRE
Periferic ( diametru 8 cm max) Central ( diametru 5 cm max)
Prezenta haustratiilor Valvule conivente
Forma de tuburi de orga
Hernie
 Scenariu clasic

Barbat 50 ani, prezentare cu dureri

abdominale, distensie abdominala
si oprirea tranzitului pentru fecale si
gaze.. Episoade recurente de
varsaturi.
Stabil hemodinamic, meteorism
dara fara semne clinice de
peritonism . Zgomote hidroaerice
hiperactive.

Rx abdominal pe gol in ortostatism

 Obiectivele evaluarii
1. Obstructie sau ileus?
2. Intestin subtire sau intestin gros?
3. Ocluzie proximala sau distala?
4. Care este cauza?
5. Ocluzie simpla sau cu componenta vasculara?
6. Cum incep investigarea pacientului?
7. Ce investigatii au beneficiu in evaluare?
8. Tratament imediat si intermediar?
9. Care sunt indicatiile chirurgicale?
10. Care sunt implicatiile medico-legale si elementele de
etica ce trebuie rezolvate?
 Tratament
3 elemente importante
 Sonda nasogastrica (decompresiune)
 Reechilibrare hidroelectrolitica

 Rezolvarea obstructiei
 Tratament
Conservativ:

 Aspiratie
 Administrare de fluide in functie de deshidratare
 Stop alimentatie enterala
 Monitorizare urinara
 Monitorizare hemodinamica la 2 ore
 Reexaminare abdominala la 8 ore
 Antibiotice pentru reducerea proliferarii bacteriene
 Tratament - principii
1. Unele cazuri se remit spontan – unele cazuri
necesita tratament chirurgical
2. Tratamentul chirurgical trebuie intirziat pina
la echilibrarea hemodinamica – exceptie in
strangulare sau ocluzie cu ansa inchisa
(ansa oarba)
3. Cazurile la care se asteapta - monitorizare
continua pentru 72 de ore DACA nu apare
durerea sau apararea musculara
 Tratament
Indicatii ale tratamentului chirurgical:
Tratament conservator esuat
Hernie dureroasa, ireductibila
Semne de strangulare

 Abordul chirurgical depinde de

 Localizarea obstructiei
 Natura obstructiei
 Viabilitatea intestinului

Localizarea obstructiei este indicata de aspectul

cecului
 Tratament
Decompresia chirurgicala POATE fi necesara
DACA
Dilatatia excesiva a anselor intestinale nu permite
evaluarea chirurgicala corecta
Viabilitatea ansei este oricum compromisa,
Dificultati majore de inchidere a abdomenului
Bursa pe intestin si decompresie locala
Mulgerea continutului intestinal in stomac
si sonda NG cu lumen larg
Alegerea tratamentului
chirurgical
In functie de
 cauza obstructiei (sectiunea unei aderente, excizii, bypass)
 Viabilitate ansei

VIABILITATEA este evaluata dupa indepartarea cauzei de obstructi

Ansa neviabilia

1.absenta peristalticii
2.pierderea luciului seroasei
3. absenta pulsatiilor arteriale
4. culoare verde sau neagra care nu revine la normal
Alegerea tratamentului
chirurgical
Daca viabilitatea este indoielnica:
 Intestinul este infasurat in comprese umede, calde
 Reevaluare in 10 minute.
Rezectia zonei non-viabile urmata de stomie
sau anastomoza, in functie de conditiile
locale
Second look – relaparotomie 24-48 ore –
zone ischemice multiple, risc de intindere a
zonei de infarct.
Forme comune de
ocluzie intestinala
Ocluzia prin aderente
sau benzi fibroase
Cea mai frecventa forma de ocluzie
intestinala.
 Iritatia pertioneala determina productia
locala de fibrina si produce aderenta
 Benzile fibroase pot fi
 Congenitale.
 Urmare a unei inflamatii peritoneale (peritonita)

 Mare epiploon aderent la perete formeaza o

banda
 Sindromul aderential
postoperator
Cauzele sindromului aderential :
Chirurgie abdominala : anastomoze, denudare peritoneala
Corpi straini: talc, comprese, fire de matase
Infectii: peritonita, T.B.
Inflamatii : boala Crohn.
Enterita radica.

Prevenire
Tehnica chirurgicala ingrijita
Spalarea peritoneului pentru a indeparta cheagurile de singe
Contact minim al peritoneului cu comprese - abraziv
Acoperirea defectelor peritoneale.
 Tratament
Conservator – eficient in marea
majoritate a cazurilor (rehidratare si
aspiratie NG)
 Nu mai mult de 72 de ore.
Chirurgie
 Sectiunea benzii cauzatoare de ocluzie
 Adezioliza +/- minimala
Ocluzie recurenta prin
aderente
Adezioliza repetata
Plicatura intestinala Noble : plicatura si
sutura anselor adiacente cu fire trecute
rin seroasa.
Plicatura transmezenterica.
Intubatie intestinala printr-o
jejunostomie sau gastrostomie
 Hernii interne
Hernie interna intr-o
 foseta retroperitoneala
 Defect mezenteric congenital
 Diverticul/defect peritoneal postoperator
Localizare
 Orificiul lui Winslow
 Orificiu in mezenter sau mezocolon
 Defect in ligamentul larg
 Hernie diafragmatica congenitala sau dobindita
 Fostele paraduodenale
 Fosetele intersigmoidiene
+ FRECVENT aderente = tratamentul
degajare
Obstructie intraluminala
1. Litiaza migrata
Pacienti virstnici.
Eroziune lenta in duoden + fistula colecisto-
duodenala
Obstructie recurenta
RX
 Semne de ocluzie intestinala
 Aerobilie
 +/- calcul radioopac
Tratament : laparotomie, enterotomie si
indepartare calcul
Obstructie intraluminala
2. Alimente si Bezoari
Alimente
Dupa gastrectomii totale sau partiale
Alimente nemasticate
Tratament asemanator cu cel al litiazei migrate.

Bezoari
Trichobezoari
Fitobezoari
Obstructie intraluminala
3. Paraziti
Viermi
Ascaris lumbricoides
Frecvent dupa initierea terapiei
antihelmintice.
 Eosinofilie
 Aspecte sugestive pentru viermi tubulari in
ansa plina de gaz
 Laparotomie.
 Invaginatia acuta
Intubarea unui segment de intestin.
Mai frecvent la copil
Cauze
Idiopatic in 70% din cazuri
Asociat gastroenteritelor- 30%
Hiperplazia placilor Peyer poate fi factor
initiator.
Copii mai mari – exista o leziuni care
genereaza invaginatia – diverticul Meckel,
polip, apendice.
Adulti: intotdeauna o leziune care initiaza
invaginatia: polip, lipom submucos, tumora
 Invaginatia acuta
Anatomie patologica
3 parti:
 zona interna (care se invagineaza)
 Zona de intoarcere (tub mijlociu)
 Zona externa (in care se invagineaza)
Poate fi ileo-ileal (5%); ileo-colic (77%); ileo-ileo-
colic (12%); colo-colic (2%) & multiplu.
Efect
Exemplu de obstructie cu strangulare – afectarea
vascularizatiei tubului intern.
 Invaginatia
EXPRESIE CLINICA
Dureri colicative severe.
Varsaturi
Scaune cu mucus si singe (aspect de jeleu
de coacaze).
Tumora abdominala (forma de cirnat)

PROGNOSTIC: peritonita prin necroza de

ansa sau ocluzia neglijata = deces
 Imagistica
Rx abdominal pe gol.:
 Absenta gazului in cec in
invaginatiile intestinului subtire
 Nivele HA
Clisma baritata: imagine
caracteristica de gheara pt
cazurile de invaginatie
colonica.
Echo – budinul de invaginatie
CT – se vede masa tumorala
cu caracteristici tipice
 Tratament
Tratament conservator: clisma baritata
 Copii
 Sanse mai mici cind exista o leizune initiatoare
 CIND: pertonism, durata peste 4 ore

Operator
 Reducerea ingainarii
 Ireductibil/gangrena: excizie si anastomoza