AFECȚIUNI SPECIFICE ASOCIATE CU INFECȚIA HIV

 trat. infecțiilor oportuniste la pac. cu imunodepresie  util. mai ales în regiunile în care accesul la ARV este limitat – respectiv la pac. dgn. în faze avansate ale inf. HIV / la pac.
cu aderență ↓ la trat.
 tipul de infecții care apar la pac. cu inf. HIV s-a modificat în timp  cu ↓ frecvenței infecțiilor oportuniste clasice – cum ar fi pneumonia cu Pneumocystis jirovecii / inf. cu CMV & ↑
frecvenței inf. prod. de germenii comunitari precum Streptococcus pneumoniae + H. influenzae
 sdr. inflamator de reconstituție imună – ce apare după inițierea ARV  poate det. manif. neobișnuite cu germenii oportuniști – cu modif. tabloului clinic
 prevenția & tratarea inf. oportuniste  parte importantă în trat. inf. HIV

CAUZE DE PNEUMONIE CU GERMENI OPORTUNIȘTI LA PAC. IMUNODEPRIMAȚI

AGENT PATOGEN POPULAȚII AFECTATE CARACTERISTICI CLINICE & RADIOLOGICE
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 200 &
PNEUMOCYSTIS JIROVECII pneumonie cu Pneumocystis + opacități hilare în geam mat
corticoterapie de lungă durată & med. imunosupresoare
manif. clinice variate – febră nespecifică + tuse + stare de rău general
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 200
+ limfadenopatie / hepatosplenomegalie
MYCOBACTERII NON-TUBERCULOASE afectarea structurii pulmonare – bronșiectazii + fibroză
CT – noduli + lez. cavitare + căi aeriene îngroșate + căi aeriene mici
chistică + BPOC în stadiu avansat
cu aspect înmugurit
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 150 &
corticoterapie de lungă durată + status post-transplant de org. pneumonie acută / subacută / cronică
NOCARDIA SPP. solide & post-transplant de cel. stem aspect radiologie variat – infiltrate lobare + abcese + cavități +
modif. ale structurii pulmonare – bronșiectazii + fibroză pleurezie + noduli pulmonari

n
chistică + BPOC în stadiu avansat
neutropenie prelungită – post-chimioterapie pt neoplazii pneumonie fungică invazivă ce se manif. cu tuse ± hemoptizii + dur.

O
ASPERGILUS SPP. hematologice + post-transplant de cel. stem (în special pleuritică + febră
ZYGOMYCETES SPP. transplanturile cu mieloablație asoc. un risc ↑) CT sugestiv pt oricare din urm. – lez. de condensare + cavitare / lez.
PENICILINUM SPP. imunitate mediată cel. deficitară – boală grefă contra gazdă + înmugurie / noduli cu halou în geam mat & în stadii avansate semnul

zi
ter. imunosupresoare + boală granulomatoasă cronică semilunii (det. de necroza pulm.)
simptome respiratorii nespecifice – febră + tuse + scurtarea
respirației
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 200 +

Re
asociază de obicei și af. neurologică – dar poate apărea af. pulm.
CRYPTOCOCCUS SPP. corticoterapie de lungă durată + status post-transplant de org.
izolată
solide + post-transplant de cel. stem
evoluează spre o formă diseminată de boală la pac. imunodeprimați
CT – cavități + nodule + infiltrate
 febră + astenie + ↓ ponderală
tuse + dispnee – cele mai frecvente simpt. respiraorii
HISTOPLASMA CAPSULATUM imunitate celulară profund alterată – inf. HIV cu CD4 < 50 RX pulm. – poate fi normal chiar și în caz de af. diseminată
CT – infiltrate difuze reticulae / reticulo-nodulare + infiltrate miliare
+ limfadenopatii mediastinale (uneori)
se manif. frecvent ca af. diseminată (RX pulm. este deseori normală)
COCCIDOIDES
pneumonie focalizată / difuză
PARACOCCIDOIDES imunitate celulară profund alterată – inf. HIV cu CD4 < 50
EC – infiltrate difuze reticulo-nodulare + condensări + noduli (unici /
BLASTOMYCES
multipli) + cavități + limfadenopatie mediastinală
CITOMEGALOVIRUS (ATIPIC – SE tuse + dispnee + febră
imunitate celulară profund alterată – inf. HIV cu CD4 < 50 +
MANIF. CU RETINITĂ / COLITĂ DE CT – opacități reticulare / în geam mat + infiltrate alveolare + noduli
status post trans-plant cu terapie imunosupresoare
OBICEI) / opacități nodulare + pleurezie
VIRUS SINCIȚIAL RESPIRATOR
imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 200 + corticoter. tuse + dispnee + febră
METAPNEUMOVIRUS UMAN
de lungă durată + status post-transplant de org. solid + status CT – opacități în geam mat + lez. cu aspect înmugurit + dilatări la
VIRUS GRIPAL
post-transplant de cel. stem niv. căilor respiratorii + îngroșări ale pereților
VIRUS PARAGRIPAL
af. pulm. izolată / diseminată
tuse seacă + febră + dispnee
TOXOPLASMA GONDII imunitate cel. alterată – inf. HIV cu CD4 < 100
CT – lez. similare cu cele prod. de P. jirovecii / de alți fungi +
pleurezie

n
PREVENIREA INFECȚIILOR OPORTUNISTE LA PAC. CU HIV

EVITAREA INFECTĂRII

O
 expunerea la anumite microorg.  evitată la pac. cu inf. HIV & imunosupresie severă
 respectarea regulilor de igienă alimentară va limita exp. la  Salmonella + Toxoplasma + Cryptosporidium

zi
 contactele sexuale protejate  vor limita exp. la virusul herpes simplex + vir. hepatitic B & C + papilomavirusuri
 pac. care au avut contact cu CMV  trebuie să primească sânge + derivate de sânge de la pac. CMV ⊖
 inf. asociate călătoriilor  minimizate prin consiliere adecvată

Re
STRATEGII DE IMUNIZARE

VACCINAREA LA ADULȚII CU INF. HIV

VACCIN TIP INDICAȚII
HEPATITA A inactivat pac. neimunizați aflați la risc
HEPATITA B subunitate virală toți pac. neimunizați
HPV particulă virus-like criterii de sex & de vârstă
GRIPĂ inactivat toți pac. – anual
MENINGOCOC proteină conjugată / recombinantă grupuri la risc – în fcț. de vârstă
PNEUMOCOC polizaharidic & conjugat vaccin conjugat pt toate grupurile – polizaharidic adițional pt grupurile de risc
PERTUSSIS acelular + componente multiple sarcină
ROR (RUBEOLĂ + OREION + RUJEOLĂ) viu atenuat toți pac. neimunizați
VARICELĂ viu atenuat toți pac. neimunizați
HERPES ZOSTER viu atenuat toți pac. neimunizați (în fcț. de vârstă)

CHIMIOPROFILAXIE

 în abs. unui răspuns imun normal  multe inf. oportuniste sunt dificil de eradicat cu trat. antibiotic – iar rata de recurență este ↑
 proxilaxia primară ± secundară  poate fi fol. pt a ↓ incidența anumitor inf. oportuniste
 avantajele  puse în balanță cu ef. adverse – cu riscul de interacțiuni med. & cu prețul fiecărui med. adăugat în schema de tratament – care oricum este destul de complexă
 după inițierea ARV – odată cu refacerea statusului imun  profilaxia poate fi întreruptă la pac. la care CD4 rămâne constant > 200
 alte infecții mai puțin severe – dar recurent  pot nec. profilaxie (herpes simplex / candidoză)

PROFILAXIE PRIMARĂ  eficientă pt ↓ riscului de inf. oportuniste cu P. jirovevii + Toxoplasma + Mycobaterium avium intracellulare (MAI) (* NU SE RECOMANDĂ ÎN

n
GENERAL PT INFECȚIILE CU CMV / HERPERVIRUS / FUNGI !!!)

INFECȚII FUNGICE

O
INFECȚIA CU PNEUMOCYSTIS JIROVECII

 det. cel mai frecvent pneumonie – dar poate prod. inf. diseminată

zi
 inf. apare în general la pac. cu imunosupresie severă – cu nr. de limfocite CD4 < 200
 introd. unei ter. ARV eficiente & a profilaxiei primare la pac. cu CD4 <200  a det. ↓ semnificativă a incedenței ac. afecțiuni în MB (microorg. distruge epiteliul alveolar – fapt care
duce la alterarea schimburilor gazoase de la ac. nivel & ↓ complianța pulmonară)

Re
 debutul bolii  în general insidios & se întinde pe o perioadă de câteva săptămâni - cu limitarea respiraţiei (în special în expir) + tuse seacă + febră + stare de rău general
 la examenul clinic  tahipnee + tahicardie + cianoză + semne de hipoxie
 la auscultaţie  se percep raluri fine – deşi în formele uşoare auscultaţia poate fi normală
 în stadiile incipiente de boală  RX pulmonară este normală – dar aspectul tipic este de infiltrate interstiţiale perihilare bilaterale ce pot progresa către opacităţi alveolare confluente
diseminate
 CT pulmonar cu rezoluţie înaltă  imagini înalt sugestive în sticlă mată – chiar şi în cazurile în care pe RX pulm. se observă doar modificări minime
 pacientul  prezintă de obicei hipoxie & desaturează la efort
 dgn de certitudine  se stabileşte pe baza identificării ag. patogen la nivel pulmonar – prin lavaj bronho-alveolar / prin amplificarea prin PCR a ADN-ul fungic în probe recoltate din
sângele periferic
 deoarece acest microorganism NU poate fi cultivat în vitro  poate fi evidenţiat pe frotiuri cu coloraţie argentică / prin tehnici de imunofluorescenţă
 tratamentul – trebuie să fie iniţiat cât mai precoce  cel de primă intenţie în infecţia severă (P,02 < 8 kPa / insuficienţă respiratorie gradul 2) este cu co-trimoxazol (120 mg/kg/zi în
doze divizate) pe cale IV timp de 21 zile (≈ 40% dintre pac. ce primesc acest regim terapeutic pot dezvolta reacţii adverse la tratament - inclusiv erupţii alergice tipice)
 la pac. care NU tolerează trat. cu co-trimoxazol  se adm. pentamidină pe cale IV (4mg/kg/zi) / dapsonă + trimetoprim – pe aceeași durată
 atovaquona / o combinaţie de clindamicină + primachină  pot reprezenta alternative terapeutice
 în cazurile severe – corticoterapia sistemică ↓ mortalitatea  motiv pentru care va fi asociată la trat.
 pac. care dezvoltă hipoxie severă / alterarea funcţiei diafragmului  necesită ventilaţie non-invazivă prin CPAP / ventilaţie mecanică
 evoluţia clinică a bolnavilor cu hipoxie severă  poate fi complicată prin apariţia pneumotoraxului
 ARV trebuie iniţiat cât mai precoce la pac. fără tratament & pac. cu forme uşoare de boală pot primi terapia pe cale orală – corticoterapia nefiind indicată

PROFILAXIE SECUNDARĂ  indicată la pac. cu nr de limfocite CD4 < 200 pt a preveni recăderile - regimul terapeutic standard este cu co-trimoxazol 960 mg administrat de 3 ori pe
săpt. (în cazul pac. care NU tolerează sulfonamidele – se recomandă profilaxia cu dapsonă / pirimetamină / pentamidină în aerosoli)

* Pentamidina are un rol protector doar pt plămâni – dar NU penetrează eficient la nivelul lobilor superiori & în cazul apariţiei recurenţelor sub ac. tratament – formele pot fi atipice /
extrapulm.

CRIPTOCOCOZA
 cea mai frecventă manif.clinică la pac. cu inf. HIV  meningita – deşi au fost descrise & infecţii pulmonare / diseminate
 agentul patogen – Cryptococcus neoformans  larg răspândit în natură – mai ales în excremente de păsări (fiind dobândit de om prin inhalare)
 debutul inf.  deseori insidios – febră nespecifică + greaţă + cefalee (pe măsură ce inf. progresează – apare alterarea stării de conştienţă cu tulburări de comportament)

n
 crizele convulsive / tulburările neurologice de focar  rare
 redoarea de ceafă + fotofobia  pot fi absente – întrucât prezenţa acestor semne depinde de răspunsul inflamator al gazdei care la pac. cu infecţie HIV & imunodepresie severă este

O
anormal
 dgn  pe baza exam. LCR (se recomandă ef. unui CT cerebral înaintea puncţiei lombare pentru a exclude un proces înlocuitor de spaţiu) – coloraţia cu tuş de China evidenţiază în
mod direct microorganismul & antigenul criptococic din LCR poate fi ⊕ în titruri variabile (titrul de antigen criptococic ↓ semnificativ în urma trat. – dar de obicei NU se ⊖)

zi
 factorii asoc. cu un prognostic nefavorabil  nr mare de fungi identificaţi în LCR + nr mic de leucocite în LCR + alterarea stării de conştienţă la mom. prezentării
 tratamentul iniţial  amfotericină B liposomală (4,0 mg/kg/zi) pe cale IV ± flucitozină – fluconazolul adm. pe cale parenterală (400 mg/zi) este util. în cazurile în care există o
afectare a funcţiei renale / reacţiile adverse NU permit util. amfotericinei
 NU se recomandă util. corticoterapiei

Re
 după 2 săpt. de trat. IV cu amfotericină/flucitozină  terapia trebuie continuată cu fluconazol până la 8 săpt.
 pac. dgn cu criptococoză  trebuie să primească ARV – ce va fi iniţiat la ≈ 4 săptămâni de la debutul tratamentului pt criptococoză pt a ↓ riscul de apariţie a sdr. inflamator de
reconstituţie imună (IRIS)
 trat. de întreţinere cu fluconazol  trebuie continuat pe termen lung – până la 1 an & respectiv până când încărcătura virală este nedetectabilă & nr limfocitelor CD4 este menţinut
constant > 100
CANDIDOZĂ
 inf. mucoaselor cu Candida – în special la nivelul cavităţii bucale  frecventă la pacienţii cu infecţie HIV & imunodepresie (candida albicans este agentul etiologic cel mai frecvent –
deşi C. krusei & C. glabrata pot fi de asemenea implicate)
 candidoza pseudomembranoasă  aspect de plăci cremoase la niv. cavităţii bucale & pe faringe
 candidoza eritematoasă  arii eritematoase la nivelul palatului dur / lez. atipice localizate pe limbă
 cheilita angulară  poate apărea în paralel cu oricare din cele 2 forme
 candidoza oro-faringiană produce odinofagie
 candidoza vulvo-vaginală  poate fi dificil de tratat
 tratament de elecție  fluconazol / intraconazol
 candidoza diseminată  rară la pac. cu inf. HIV – dar dacă apare se va trata tot cu fluconazol (ca alternative se pot folosi amfotericina / voriconazol / caspofungina)
 colonizări cu C. krusei pot să apară la pac. care au primit trat. cu Fluconazol – deoarece această specie este rezistentă la fluconazol & în aceste cazuri – trat. se face cu amfotericină
(însă identif. tipului de Candida la pac. cu rezistenţă clinică la azoli este deosebit de importantă)
 cea mai bună strategie în tratamentul pacienţilor cu infecţie HIV ce dezvoltă candidoze  terapia ARV eficientă
ASPERGILOZĂ
 rară la pac. cu infecţie HIV – cu excepţia cazurilor în care există alţi factori favorizanţi  cum ar fi o patologie pulmonară asociată / neutropenie / transplant / util. de glucocorticoizi
 sporii de Aspergillus sunt ubicuitari & se transmit pe cale aeriană  în urma inhalării – afectarea pulmonară este urmată de diseminare hematogenă în alte organe
 trat. de elecţie  voriconazol – alternativele fiind reprezentate de amfotericina B liposomală (3 mg/kg IV zilnic) + caspofungina
HISTOPLASMOZĂ & BLASTOMICOZĂ & COCCIDOIDOMICOZĂ & INF. CU PENICILLIUM MARNEFFEI
 limitate de aria geografică  dar trebuie luate în considerare la pac. cu infecţie HIV care au călătorit în zone cu risc înalt
 cel mai frecvent se prezintă sub formă de pneumonie – care prin manifestările clinice poate fi uşor confundată cu pneumonia cu Pneumocystis jirovecii
 au fost descrise şi cazuri de infecţie sistemică – în special cu Penicillium (care poate produce şi lez. cutanate papuloase)
 trat.  amfotericină B

n
INFECȚII CU PROTOZOARE

O
TOXOPLASMOZĂ

 Toxoplasma gondii  det. cel mai frecvent encefalită & abcese cerebrale în context de infecţie HIV – de obicei ca urmare a unei reactivări a unei infecţii dobândite anterior
 incidenţa  depinde de rata de seropozitivitate la Toxoplasma în pop. respectivă

zi
 manif. clinice  leziuni neurologice focale + convulsii + febră + cefalee + posibil stare confuzionala
 exam. clinic  semne neurologice de focar – în peste 50% din cazuri & se poate întâlni afectarea oculară cu corioretinită
 în majoritatea – dar NU în toate cazurile de inf. cu Toxoplasma  serologia este ⊕

Re
 CT cerebral cu substanţă de contrast  identifică multiple leziuni cu priză de contrast periferică & inelară + edem perilezional + efect de masă – o lez. unică identificată pe CT se
poate dovedi a fi una din multiplele leziuni observate la IRM (o lez. unică pe IRM face mai puţin probabil dgn de toxoplasmoză)
 dgn.  pe baza imaginilor caracteristice evidenţiate prin examinare imagistică CT & IRM
 tomografia computerizată cu emisie de fotoni (SPECT)  poate fi de asemenea utilă în a diferenţia toxoplasmoza de limfomul primar cerebral
 în majoritatea cazurilor  se iniţiază ter. empirică anti-toxoplasmoză & dacă se observă o ameliorare radiologică în decursul a 3 săpt. – poate fi considerată o probă de dgn
 dgn diferențial  limfomul cerebral + tuberculomul + criptococoza focală
 trat.  pirimetamină pt cel puţin 6 săptămâni (doză de încărcare 200 mg, apoi 50 mg zilnic) asociată cu sulfadiazină & acid folinic
 clindamicina & pirimetamina / atovaquona  pot fi utilizate la pac. alergici la sulfonamide
 ARV trebuie iniţiată imediat ce pac. este stabil clinic – după ≈ 2 săptămâni de la iniţierea tratamentului specific – pt a ↓ riscul de apariţie a IRIS
CRIPTOSPORIDIAZA
 Cryptosporidium parvum  poate determina diaree acută – care la o persoană imunocompetentă se auto-limitează
 la pacienţii cu infecţie HIV  poate provoca diaree apoasă severă & persistentă – ce se poate asocia cu anorexie + dureri abdominale + greaţă + vărsături
 în era terapiei ARV  infecţia este rară
 chisturile se ataşează la nivelul epiteliului peretelui intestinului subţire – determinând secreţia de lichide la nivelul lumenului intestinal & tulburarea capacităţii de absorbţie a fluidelor
 se poate asocia de asemenea şi cu colangită sclerozantă
 chisturile se vizualizează prin ef. microscopiei unei probe de materii fecale cu ajutorul coloraţiei Kinyoun & sunt uşor de identificat în probele obţinute prin efectuarea biopsiei
intestinului subţire
 nitazoxanida + paromomicina  pot avea un oarecare efect – dar refacerea statusului imunologic cu ajutorul terapiei ARV eficiente este tratamentul de elecţie & determină de
obicei remisia bolii
MICROSPORIDIOZA
 Enterocytozoon bieneusi & Septata intestinalis  cauze ale diareii
 sporii  pot fi identificaţi în materiile fecale cu ajutorul unei coloraţii tricrome / fluorescente care se ataşează de chitina de pe suprafaţa sporului
 terapia ARV + refacerea statusului imunologic  tratamentul de elecţie
LEISHMANIOZĂ
 poate să apară la pacienţii cu infecţie HIV care au călătorit în zone endemice – cum ar fi America de Sud / Africa tropicală / o mare parte din zona mediteraneană
 simptome  frecvent nespecifice - cu febră + stare generală alterată + diaree + ↓ ponderală

n
 manif. clinice importante  splenomegalie + anemie + trombocitopenie
 amastigotele  pot fi vizualizate în preparatele obţinute prin biopsie de măduvă osoasă / din aspiratele splenice
 există teste serologice pentru Leishmania –dar NU sunt fiabile în acest context

O
 trat.  amfotericină liposomală (medicamentul de elecţie) + terapie ARV odată ce pacientul este stabil
* dacă NU se utilizează terapie ARV recăderile sunt frecvente – situaţie în care se poate administra profilaxia secundară pe termen lung

zi
INFECȚII VIRALE
CO-INFECȚIA HIV & VIRUSURI HEPATITICE B + C
 dat. căilor de transmitere comune pt virusurile hepatitice & HIV  co-infecţia este frecventă – în special în rândul bărbaţilor care întreţin relaţii sexuale cu bărbaţi + a consumatorilor

Re
de droguri injectabile + a celor infectaţi prin produse de sânge
 la pacienţii cu HIV  prevalenţa infecţiilor cu virusuri hepatitice este > comparativ cu populaţia generală
 la nivel global  estimările sugerează că 5-15% dintre pac. cu infecţie HIV prezintă hepatită cronică cu virus hepatitic B (VHB) & ≈ 1/3 prezintă infecţie cu virus hepatitic C (VHC)
 odată cu progresele obţinute în sfera terapiei ARV  prognosticul pac. cu infecţie HIV a fost mult îmbunătăţit & co-infecţia cu virusurile hepatitice a devenit o cauză din ce în ce mai
importantă de morbiditate & mortalitate – iar trat. co-inf. HIV-virusuri hepatitice a căpătat un rol cheie în îngrijirile medicale
 toţi pacienţii nou diagnosticaţi cu infecţie HIV  trebuie testaţi pt hepatita A, B, C & cei fără dovezi serologice ale prezenţei infecţiei trebuie vaccinaţi împotriva virusurilor hepatitice
A&B
 pac. co-infectaţi HIV & virusuri hepatitice  predispuşi la o progresie mai rapidă a bolii hepatice –comparativ cu pacienţii cu mono-infecţie HIV
 în cazul tuturor pacienţilor cu infecţie cronica HIV/VHC & HIV/VHB  boala hepatică trebuie sa fie stadializată
 pacienţii cu risc de a dezvolta ciroză hepatică  trebuie sa aibă o monitorizare adecvată – pt prevenirea complicaţiilor secundare HTP & trebuie să efectueze screening pt infecţia cu
VHC
 pacienţii cu infecţie HIV & boală hepatică  trebuie sa beneficieze de îngrijiri complexe din partea medicilor cu expertiză în HIV & a medicilor specialişti hepatologi
 pt pacienţii cu boală hepatică aflată într-un stadiu terminal  îngrijirea trebuie să se realizeze în centre specializate – preferabil în cele care au şi o unitate de transplant
 la pacienţii cu co-infecţii  hepatotoxicitatea poate să fie amplificată de terapia ARV
 pacienţii cu co-infecţie HIV-hepatită  trebuie atenţionaţi să întrerupă consumul de alcool & să aibă doar contacte sexuale protejate
INFECȚIE CU VIRUS HEPATITIC B
 NU pare să influenţeze evoluţia naturală a infecţiei HIV / răspunsul la tratamentul anti-HIV
 la pacienţii cu co-infecţie HIV/VHB  există o rată ↓ de clearance a antigenului HBe (Ag HBe) & viremia VHB este mai ↑ & riscul de evoluţie spre infecţia cronică este mai mare
 în cazul pacienţilor cu infecţie VHB controlată / vindecată  boala se poate reactiva
 boala hepatică apare mai frecvent la pacienţii cu niveluri ADN-VHB ↑  care indică persistenţa replicării
 în infecţia VHB  detectarea şi cuantificarea viremiei VHB reprezintă un marker de replicare virală & are un rol predictiv pentru răspunsul la trat.
 testarea rezistenţei VHB  poate ghida intervenţia terapeutică la pacienţii expuşi anterior la ARV
 toate medicamentele utile în infecţia VHB care au şi activitate combinată anti-HIV – precum tenofovir & emtricitabină  trebuie să fie utilizate într-un regim eficient anti-HIV
 ghidurile de tratament ale MB  recomandă ca terapia ARV cu agenţii activi anti-VHS să fie iniţiată în cazul tuturor pacienţilor cu co-infecţie care au o valoare a CD4 ≤ 500 +
evidenţă de fibroză hepatică / de replicare activă VHB
 pacienţii cu valori ale CD4 ≥ 500 & ADN-VHB < 2.000 Ul/ml – cu fibroză hepatică minimă / absentă  pot avea opţiunea de a începe tratamentul / pot fi monitorizaţi la interval de 6
luni - cu măsurarea viremiei VHB + ALT & evaluarea fibrozei hepatice cel puțin o dată pe an
 inițierea tratamentului ARV poate (ca urmare a restabilirii funcţiei imune) să det. o reactivare a VHB

n
INFECȚIA CU VIRUS HEPATITIC C


O
hepatita C se asociază cu o progresie mai rapidă a infecţiei HIV & răspunsul CD4 la terapia ARV la pacienţii cu co-infecţie pare a fi mai slab
 progresia hepatitei C  este mai rapidă în prezenţa infecţiei HIV – iar încărcătura virală C tinde să fie mai ↑
 hepatotoxicitatea postmedicamentoasa  fi mai pronunţată în cazul co-infecţiei VHC
 pacienţii cu co-infecţie  nec. evaluare clinică & de lab. + stadializarea ambelor infecţii

zi
 în cazul VHC  încărcătura virală + genotipul viral vor influenţa decizia terapeutică
 agenţii antivirali cu acţiune directă (DAA) utilizaţi pt tratamentul & vindecarea hepatitei C  se află într-o permanentă dezvoltare.
 toţi pacienţii cu co-infecţie HIV/VHC  trebuie să beneficieze de terapie ARV – dacă tratamentul pentru VHC este planificat este preferabil ca terapia ARV să se iniţieze cu 4-6 săpt.

Re
anterior iniţierii terapiei cu DAA
 în cazul pacienţilor cu co-infecţie HIV/VHC  opţiunile terapeutice pt tratamentul VHC sunt similare cu a celor cu mono-infecţie VHC & depind de stadiul bolii + genotipul VHC +
terapia ARV concomitentă
 DAA  se adm. timp de 12 săptămâni & are o rată de răspuns având o rată viral susţinut de > 90%. (există unele interacţiuni între DAA & terapia ARV)
 toţi pacienţii cu co-infecţie HIV /VHC – care temporizează tratamentul  trebuie să efectueze cel puţin o dată pe an elastografie hepatică / o formă alternativă de monitorizare non-
invazivă
 incidenţa hepatitei acute C  a ↑ la pacienţii cu infecţie HIV & au fost raportate epidemii în anumite ţări
 răspunsul imun la VHC  NU protejează împotriva reinfecţiei & rate ↑ de reinfecţie au fost raportate după clearance-ul spontan + după cel obţinut prin terapie
 pacienţii care au eliminat iniţial VHC – dar au evidenţă clară de reapariţie a virusului  trebuie evaluaţi pt recădere / reinfecţie (recăderea va fi tratată ca o infecţie VHC cronică &
reinfecţia ca o hepatită acută C)
INFECȚIE CU CITOMEGALOVIRUS (CMV)

 CMV a reprezentat o cauză de morbiditate importantă la pacienţii cu infecţie HIV – mai ales în stadiile avansate de boală (când valoarea CD4 este constant < 100)
 accesul la terapia ARV a modificat semnificativ epidemiologia - majoritatea pacienţilor beneficiind de terapie ARV înainte de a fi la risc pentru boala CMV
 afecţiunile mai des întâlnite sunt  retinita + colita + ulceraţiile esofagiene + encefalita + pneumonia
 infecţia CMV  este asociată cu arterită & pare să fie mecanismul patogenic major
 CMV poate determina poliradiculopatie & inflamaţia glandei suprarenale
RETINITĂ CU CMV
 retinita cu CMV poate să apară când val. limfocitelor CD4 este < 50 & cu toate că debutează unilateral – inf. poate progresa la ambii ochi
 manif. clinice  depind de zona de retină implicată (pierderea vederii este cel mai frecvent asociată cu afectare maculară) & include pierderea acuităţii vizuale + ↓ câmpului vizual
+ scotoame + durere orbitală + cefalee
 examenul fundului de ochi  evidențiază hemoragii & exsudate la nivelul zonelor de vascularizaţie ale retinei (aspect de ,,felie de pizza")
 dezlipirea de retină & papilita  pot apărea ocazional
 netratată  retinita se extinde la întregul ochi – distrugând în totalitate retina
 orice pacient care prezintă tulburări vizuale  trebuie să fie examinat minuţios cu pupilele dilatate - dacă leziunile patologice NU sunt evidente este necesară intervenţia unui
specialist oftalmolog
 tratamentul infecţiei CMV  trebuie iniţiat cât mai curând posibil – valganciclovir per os (900 mg x 2/zi) / ganciclovir (5 mg/kg x 2/zi) / foscarnet (90 mg/kg x 2 /zi) (ambele pe

n
cale IV) pe o durată de cel puţin 3 săptămâni / până când retinita se remite
 dacă imunosupresia NU este ameliorată  reactivarea este frecventă & determină cecitate


O
ganciclovirul  poate produce mielosupresie
 Foscarnetul  nefrotoxic
 menţinerea terapiei specifice  este necesară până când (dupa instituirea terapiei ARV) s-a produs o ameliorare a statusului imunologic
 Valganciclovirul – un prodrog oral al ganciclovirului  prezintă unele beneficii pe termen lung – când este utilizat ca terapie de menţinere // dar are o eficacitate mai ↓ decât

zi
ganciclovirul administrat IV
 ganciclovirul  poate fi administrat direct în cavitatea vitreană – dar sunt necesare administrări repetate (un implant cu eliberare prelungită a ganciclovirului poate fi inserat
chirurgical în ochiul afectat)

Re
 Cidofovir  disponibil când medicaţia descrisă anterior este CI – însă acesta are efect nefrotoxic
AFECȚIUNI GI CU CMV
 colita CMV se prezintă de regulă cu  durere abdominală generalizată / limitată în fosa iliacă stângă + diaree cu sânge + apărare abdominală + subfebrilităţi
 pe RX abdominal pe gol  se poate observa dilatarea intestinului gros
 sigmoidoscopia  evidenţiază o mucoasă colonică friabilă / ulcerată
 examenul histologic  este caracteristic – incluziuni citoplasmatice în „ochi de bufniţă"
 tratament  ganciclovir (5 mg/kg x 2 /zi) IV – timp de 14-28 de zile & utilizarea terapiei ARV când pacientul este stabil contribuie la îmbunătăţirea clinică + remiterea simptomelor
 infecţia CMV poate cuprinde & alte zone ale tractului GI  pot să apară ulcerații ale esofagului (de regulă în 1/3 inferioară & cauzează odinofagie) / hepatită CMV
AFECȚIUNI NEUROLOGICE CU CMV
 encefalopatia CMV  similitudini clinice cu encefalopatia HIV – dar are o evoluţie clinică mai agresivă
 poliradiculopatia CMV  afectează rădăcinile lombo-sacrate – ducând la slăbiciune musculară + tulburări sfincteriene & în LCR se observă o ↑ a leucocitelor care sunt aproape în
totalitate neutrofile (cu toate că progresia bolii poate fi oprită cu medicaţia anti-CMV – recuperarea funcţională poate să NU se producă)
 diagnosticul se bazează pe exam. neuroimagistic prin IRM & pe detectarea prin PCR a ADN-CMV în LCR
 tratamentul – ganciclovir
 terapia ARV trebuie iniţiată după tratamentul anti-CMV
INFECȚIA CU VIRUSUL HERPETIC
 PRIMOINFECȚIA CU VIRUSUL HERPES SIMPLEX HSV  apare cu frecvență + severitate ↑ la pac. cu imunodepresie severă & se manif. prin lez. de tip ulcerativ
 se poate observa o infecție genitală & orală & (ocazional) inf. diseminată
 eliminare virală HSV  poate fi prelungită – comparativ cu pac. imunocompetenți
INFECȚIA CU VIRUSUL VARICELO-ZOSTERIAN (VZV)
 herpesul zoster poate să apară ÎN ORICE STADIU al infecţiei HIV – dar tinde să fie mai agresiv & de durată mai lungă la pacienţii imunodeprimați
 afectarea cu VZV  poate cuprinde mai multe dermatoame
 tratamentul cu aciclovir  de regulă eficient
 recurenţele frecvente  necesită terapie supresivă
 tulpinile rezistente la aciclovir (de obicei datorate mutaţiilor de timidin-kinază)  au devenit mai frecvente la pacienţii cu infecţie HIV (anumite tulpini pot răspunde la tratamentul cu

n
Foscarnet)
 virusul herpetic uman 8 (HHV-8)  agentul cauzal al sarcomului Kaposi

O
INFECȚIA CU VIRUSUL EPSTEIN BARR
 pacienţii cu infecţie HIV au un nivel înalt de colonizare cu virus Epstein-Barr – în secreţiile oro-faringiene se detectează titruri ↑ de EBV & există un numar ↑ de limfocite 8 infectate
cu EBV

zi
 în infecţia HIV  răspunsul limfocitelor T la EBV este alterat
 EBV se asociază frecvent cu limfomul primar cerebral & limfoamele de tip non-Hodgkin
 leucoplazia păroasă a limbii produsă de EBV  semn de imunosupresie – observat iniţial în infecţia HIV & recunoscut ulterior în alte afecţiuni
 leziunile  apar intermitent pe marginile laterale ale limbii / pe mucoasa bucală – sub forma unor zone albicioase & reliefate

Re
 leziunea este de obicei ASIMPTOMATICĂ – dar pacienţii o consideră inestetică & uneori dureroasă
 EBV poate fi identificat la  examenul histologic & microscopia electronică
 există un răspuns variabil la tratamentul cu aciclovir
PAPILOMA VIRUS UMAN (HPV)
 HPV determină condiloame genitale & plantare & ocazional orale  răspund cu dificultate la terapie & pot recidiva în mod repetat
 infecţia HPV  este asociată cu o dezvoltare mai rapidă a neoplaziei intraepiteliale anale & cervicale – care la pacienţii cu infecţie HIV poate progresa în timp către carcinom celular
scuamos de col uterin / rect
 vaccinarea HPV  ar trebui recomandată
INFECȚIA CU POLIOMAVIRUS JC
 poliomavirusul JC infectează oligodendrocitele & determină leucoencefalopatia multifocală progresivă PML – caracterizată prin demielinizare (în special la nivelul substanţei albe
cerebrale)
 manifestările clinice caracteristice  degradarea neurologică ± cognitive progresive – adesea incluzând hemipareza / afazia
 evoluţia  de obicei imprevizibilă
 examenul neuroimagistic  leziuni de obicei multiple & limitate la substanţa albă cerebrală – leziunile NU captează substanţa de contrast & NU produc efect de masă
 IRM  mult mai sensibil ca CT & evidenţiază leziuni hiperintense în secvenţele ponderate T2
 imaginile sugestive pe IRM + detectarea virusului JC prin PCR în LCR  sunt de regulă suficiente pentru diagnostic (biopsia cerebrală NU mai este necesară)
 NU există tratament specific pt PML – terapia ARV eficientă este singura intervenţie care poate determina o remisie clinică & radiologică a bolii
INFECȚII BACTERIENE
 infecţiile bacteriene sunt frecvent întâlnite la pacienţii cu HIV – răspunsul imun mediat celular controlează în mod normal infecţiile cu bacterii intracelulare (cum ar fi micobacteriile)
 anomalii ale funcţiei celulelor B asociate cu infecţia HIV  pot favoriza infecţii cu bacterii capsulate & producţia insuficientă de lgG2 NU poate proteja împotriva învelişului
polizaharidic al acestor microorganisme – aceste anomalii funcţionale pot să fie prezente cu mult înaintea declinului semnificativ al limfocitelor CD4 & astfel sepsisul bacterian poate
să apară în stadiile initiale ale infecţiei HIV
 infecția bacteriană poate fi frecvent diseminată & cu toate că răspunde de regulă la terapia antibiotică standard – poate să reapară
 profilaxia pe termen lung  necesară dacă recurenţele infecţioase sunt frecvente
INFECȚIA CU MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (MTB)

n
 în multe regiuni de pe glob (cum ar fi Africa) în care există o prevalenţă ↑ a tuberculozei  există rate ↑ de infecţie HIV - ambele fiind în ↑
 transmiterea pe cale respiratorie a TB  poate determina infecţia la pacienţii infectaţi cu HIV + la cei non-HIV

O
 infecţia cu M. tuberculosis poate produce boală la pacienţii cu imunodepresie minimă  de aceea se întâlneşte frecvent în stadiile incipiente ale infecţiei HIV
 tipul de boală diferă în funcţie de imunosupresie
 pacienţii cu un un status imunologic relativ bun  tablou clinic similar cu pacienţii fără infecţie HIV

zi
 la pacienţii aflaţi în stadii avansate de boală  manifestările clinice sunt atipice & localizarea este frecvent extrapulmonară – afectând ggl. limfatici / măduva osoasă / ficatul
 bacteriemia cu MTB poate fi prezentă
 dgn  se bazează pe prezenţa MTB în probele biologice recoltate

Re
 la pacienţii cu infecţie HIV  răspunsul la intradermoreacţia la tuberculină NU poate fi întotdeauna interpretat (în special la pacienţii cu imunodepresie severă)
 examenul microscopic din spută  poate fi negativ ⊖ - chiar în prezenţa infecţiei pulmonare
 CULTURILE  CEL MAI BUN INSTRUMENT DE DIAGNOSTIC
 infecţia cu MTB răspunde de obicei favorabil la regimurile de tratament standard – cu toate că durata terapiei poate fi mai lungă (în special în formele extrapulmonare)
 tuberculoza multidrogrezistentă (MDR) & tuberculoza cu spectru de rezistenţă extins (XDR)  reprezintă o provocare în special în SUA – unde a devenit o problemă de
sănătate publică.
 aderenţa la terapia anti-TB trebuie îmbunătăţită  tratamentul tuberculozei NU ESTE CURATIV & proxilaxia pe t. lung cu izoniazidă poate fi nec.
 la pac. din zone endemice de TB  proxilaxia primară poate preveni apariția inf.
 interacțiunile medicamentoase între ARV & medicația anti-TB  complexe & reprezintă o consecință a inducției / inhibiției enzimatice
 Rifampicina (un inductor potent al citocromului P450)  reprezintă de asemenea calea metabolică a IP anti-HIV
 utilizarea ambelor categorii de medicamente determină ↓ concentratiei de IP in circulaţie – cu ↓ eficacităţii acestora + ↑ riscului de rezistenţă la tratament
 unii IP blochează citocromul P450  determinând ↑ concentraţiei plasmatice de rifampicină până la niveluri toxice + apariţia de uveită & efecte hepatotoxice
 INNRT interacţionează de asemenea cu rifampicina  făcând necesară modificarea dozelor
 există toxicităţi care sunt comune pentru regimurile de terapie ARV & anti-TB  în special hepatotoxicitatea + neuropatia periferică + efectele secundare GI
 Rifabutina  are un efect mai slab asupra citocromului P450 & poate substitui rifampicina
 reacţii inflamatorii paradoxale (IRIS) – care pot include exacerbarea unor simptome nou apărute / a unor semne clinice preexistente cu agravarea aspectului radiologic  au fost
asociate cu ameliorarea funcţiei imune la pacienţii cu infectie HIV & TB după iniţierea terapiei ARV (aceste fenomene apar mai frecvent în primele săptămâni dupa iniţierea ARV &
pot dura câteva săptămâni sau luni)
 apariţia IRIS TB  NU reflectă o terapie anti-TB inadecvată & NU este limitată la o anumită combinaţie de ARV (în această situaţie – este important să se excludă prezenţa altor
afecţiuni asociate)
 temporizarea terapiei ARV poate ↑ riscul de apariţie a altor infecţii oportuniste & se recomandă cel puţin 2 săptămâni de terapie anti-TB înaintea iniţierii terapiei ARV – pt a ↓ nr
micobacteriilor
 dacă nr de CD4 este < 100  terapia ARV trebuie iniţiată la 2 săptămâni de la iniţierea medicaţiei anti-TB
 dacă numărul CD4 este >200  iniţierea terapiei ARV poate fi temporizată timp de cel puţin 6 săptămâni de la iniţierea terapiei anti-TB
INFECȚIA CU MYCOBACTERIUM AVIUM-INTRACELLULARE (MAI)
 infecţia cu micobacterii atipice (în special Mycobacterium avium-intracellulare) apare în general doar în stadiile avansate ale infecţiei HIV – când pacienţii prezintă imunodepresie
foarte severă

n
 MA  microorganism saprofit cu patogenitate ↓ & ubicuitar în apă + sol & poarta de intrare este reprezentată de tractul GI / plămâni – diseminarea producându-se prin intermediul
macrofagelor infectate


O
manifestările clinice cele mai importante  febră + stare de rău general + ↓ ponderală + anorexie + transpiraţii
 diseminarea la nivelul măduvei osoase  provoacă anemie
 simptomele GI  diaree + fenomene de malabsorbţie
 culturile din sânge / ganglionii limfatici / măduvă osoasă / ficat  pot ajuta la stabilirea dgn

zi
 MAI  rezistent la tratamentul standard cu anti-TB – dar Etambutolul poate fi util
 rifabutina în combinaţie cu claritromicină / azitromicină  ↓ multiplicarea micobacteriilor & în unele cazuri ameliorează simptomele (o combinaţie des întâlnită este etambutol +
rifabutină + claritromicină)

Re
 adăugarea amikacinei la regimul terapeutic  poate avea un efect favorabil
 profilaxia primară cu rifabutină / azitromicină  poate întârzia apariţia infecţiei cu MAI – dar fără să se observe o ↑ a duratei de supravieţuire
INFECȚII PRODUSE DE ALTE MICROORGANISME
 virusul gripal A  NU este mai frecvent la pacienţii cu infecţie HIV – dar a fost asociat cu o rată mai mare a complicaţiilor & cu o severitate ↑ a bolii (în special atunci când valoarea
limfocitelor CD4 este ↓) – tratamentul constă în Oseltamivir 75 mg x 2/zi per os timp de 5 zile (* pacienţii cu infecţie HIV trebuie să fie vaccinaţi antigripal în fiecare an &
profilaxia cu Oseltamivir se utilizează în cazul pacienţilor nevaccinaţi cu valori ale CD4 < 200)
 salmonella  un agent patogen mai rar întâlnit la pacienţii cu HIV care se află sub tratament ARV eficient & capabilă să supravieţuiască în interiorul macrofagelor – ceea ce
reprezintă un factor major de patogenitate // infecţia se produce pe cale fecal-orală & determină frecvent forme diseminate & tulburările GI pot fi in discordanţă cu gradul diseminării -
iar când microorganismul ajunge în torentul sanguin orice organ poate fi afectat (au fost raportate cazuri de osteomielită & cistită cu Salmonella) // dgn de certitudine se stabileşte prin
hemoculturi + coproculturi & majoritatea izolatelor sunt sensibile la ciprofloxacină 500 mg x 2/zi per os timp de 5 zile
 afecţiunile cutanate – cum ar fi foliculita + abcesele + celulita  frecvente & sunt produse de obicei de Staphylococcus aureus + afectarea periodontală (care poate fi necrozantă)
poate determina durere & distrucţii la nivelul gingiilor // este mai frecventă la fumători dar NU a fost identificat un agent cauzal specific & terapia constă în debridare locală +
antibioterapie sistemică
 strongiloides  poate determina la pacienţii cu infecţie HIV apariţia unui sindrom de hiperinfecţie – larvele produse invadează peretele intestinal & migrează în plămân + ocazional
în creier // infecţia poate fi controlată cu albendazol / ivermectin (poate să apară sepsis cu bacterii GRAM ⊖ - aduse în circulaţie de către larve)
 scabia  poate fi mult mai severă la pacienţii cu infectie HIV & poate disemina la nivelul întregului corp & să se manifeste prin apariţia unor leziuni atipice + papuloase (acoperite de
cruste – leziuni cunoscute sub numele de scabie norvegiană) & la aceşti pacienţi poate să apară suprainfecţia stafilococică // tratamentul cu agenţi convenţionali (cum ar fi Lindanul)
poate fi ineficient – dar ivermectinul a fost utilizat cu rezultate favorabile în cazul unor pacienţi
NEOPLAZII
 infecția HIV a fost asoc. cu un risc ↑ de cancere  în special de apariție a sarcomului Kaposi + limfoame non-Hodgkin + cancer cervical – AFECȚIUNI DEFINITORII DE
SIDA
 alte neoplazii asoc. cu infecții virale  cancer anal + hepatic + limfom Hodkin – mai frecvente la pac. cu inf. HIV
 ca urmare a unei ter. ARV eficiente  s-a constatat o ↓ marcată a neoplaziilor definitorii SIDA
 ↑ duratei de viață la pac. cu inf. HIV  are ca efect ↑ riscului de apariție a neoplaziilor asoc. cu vârste înaintate

n
SARCOM KAPOSI

 sarcomul Kaposi (SK) în asociere cu infecţia HIV (sarcom Kaposi epidemic)  se manifestă mai agresiv decât cel apărut la persoanele neinfectate HIV (sarcom Kaposi endemic)

O
 incidenta SK a ↓ semnificativ după introducerea terapiei ARV
 leziunile cutanate din SK  violacee & bine circumscrise + apar în mai multe regiuni
 SK  tumoră multicentrică – formată din celule fusiforme & celule vasculare endoteliale – care formează împreună nişte fante în care eritrocitele rămân captive (acest proces este
responsabil pt nuanţa violacee caracteristică tumorii)

zi
 în SK mai pot fi afectati  ggl. limfatici + plămânul + tractul GI – dând naştere unor semne & simptome variate
 mulţi pacienţi cu afectare viscerală  prezintă leziuni cutanate / mucoase
 SK cu afectare viscerala are un prognostic mai rezervat comparativ cu cel limitat la tegumente

Re
 SK poate să apară în jurul ochilor – în mod special la nivelul conjunctivei – putând provoca un edem periorbital
 terapia ARV  favorizează regresia leziunilor
 radioterapia locală  poate avea efecte favorabile în leziunile cutanate & în afectările ganglionilor limfatici
 în formele agresive de boală  este necesară chimioterapia sistemică
LIMFOAME

 o proporţie importantă din pacienţii cu infecţie HIV dezvoltă limfoame  în majoritatea cazurilor acestea fiind de tip non-Hodgkin – cu celulă mare B
 acestea sunt frecvent extra-ganglionare & afectează adesea creierul + plămânul + tractul GI
 o mare parte din aceste tumori sunt asociate cu EBV & cu exprimarea antigenelor nucleare a genelor latente (cum ar fi EBNA 1-6) – unele dintre ele fiind implicate în alterarea
funcţiei normale a limfocitelor B + favorizarea efectului oncogen
 limfoamele asociate infecţiei HIV  de obicei foarte agresive – pacienţii se prezintă adesea cu sindroame sistemice B & progresie rapidă – în ciuda chimioterapiei
 limfomul primar cerebral  are un răspuns variabil la radioterapie & are în general un prognostic nefavorabil
 limfoamele care apar mai devreme în cursul infecţiei HIV  tind să răspundă mai bine la terapie & au un prognostic mai bun – ocazional putând să apară remisie completă
CARCINOM DE COL UTERIN
 femeile cu infecţie HIV  au un risc ↑ de neoplasm de col uterin – cauzat de subtipurile oncogene de HPV
 se recomandă efectuarea anuală a citologiei cervicale  pt monitorizarea modificărilor pre-neoplazice

n
O
zi
Re