Către,

Institutul National de Sănătate Publica

Centrul Regional de Sănătate Publica laşi
Secţia Sănătatea în Relaţie cu Mediul
Str. Victor Babeş nr. 14, 700465, laşi, ROMANIA,
Tel. 0232 410399, 0232 410512, Fax. 0232 210399

Subsemnata/ul, ........................., cu sediul în ......................, solicit

evaluarea impactului asupra sănătăţii populaţiei în zona de amplasament a
obiectivului de investiție ..........................situat în............................................

Date persoana contact:

Date facturare:

Semnătura (şi ştampila) solicitantului

Data