Hepatita Virală B Cronică La Adult: Protocol Clinic Naţional

MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО
SĂNĂTĂŢII ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
AL REPUBLICII MOLDOVA РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА
HEPATITA VIRALĂ B
CRONICĂ LA ADULT
Protocol clinic naţional
Chişinău 2008
Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova
din 28.11.2008, proces verbal nr. 5.
Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 460 din 10.12.2008
cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Hepatita virală B cronică la adult”
Elaborat de colectivul de autori:
Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Adela Ţurcanu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Tiberiu Holban Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Svetlana Ţurcan Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ludmila Tofan-Scutaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elina Berliba Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului”
pentru Buna Guvernare
Recenzenţi oficiali:
Gheorghe Plăcintă Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”
Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină
Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare
Coordonator:
Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova
Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu
EDIŢIA – I
Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.

Tiraj: 2000 ex.
Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului
Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare),
implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium
Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională
(USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.
Protocol clinic naţional „Hepatita virală B cronică la adult”, Chişinău 2008
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT......................................................................................................... 5
PREFAŢĂ...................................................................................................................................................................... 6
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ................................................................................................................................... 6
A.1. Diagnosticul....................................................................................................................................................... 6
A.2. Codul bolii (CIM 10)......................................................................................................................................... 6
A.3. Utilizatorii.......................................................................................................................................................... 6
A.4. Scopurile protocolului........................................................................................................................................ 7
A.5. Data elaborării protocolului............................................................................................................................... 7
A.6. Data următoarei revizuiri................................................................................................................................... 7
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat la elaborarea protocolului......... 7
A.8. Definiţiile folosite în document.......................................................................................................................... 8
A.9. Informaţia epidemiologică................................................................................................................................. 9
B. PARTEA GENERALĂ.......................................................................................................................................... 10
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară................................................................................................................. 10
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu................................................................................. 13
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească......................................................................................................... 15
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ........................................................................................................................ 17

C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia VHB.................................................................... 17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR................................................... 18

C.2.1. Clasificarea HVB C....................................................................................................................................... 18
C.2.2. Factori de risc................................................................................................................................................ 20
C.2.3. Screening-ul HVB C...................................................................................................................................... 21
C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C.................................................................................................................... 22
C.2.4.1. Anamneza............................................................................................................................................... 22
C.2.4.2. Examenul clinic..................................................................................................................................... 22
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice....................................................................................................................... 24
C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice.............................................................................................. 24
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor.............................................................................................. 26
C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infecţiei virale B.............................................................. 26
C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului.............................................................................. 28
C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale în diagnosticul HVB C.................................................................... 31
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial......................................................................................................................... 33
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare.......................................................................................................................... 33
C.2.4.6. Tratamentul HVB C fazele integrativă şi replicativă............................................................................ 34
C.2.4.6.1. Modificările de comportament....................................................................................................... 34
C.2.4.6.2. Terapia medicamentoasă................................................................................................................ 34
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativă........................................................ 34
C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos.................................................................................. 37
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral...................................................................................................... 37
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare.................................................................................. 40
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor..................................................................................................................... 40
C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)........................................................................................... 41
3
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

PREVEDERILOR PROTOCOLULUI.................................................................................................................... 42
D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară......................................................................................................... 42
D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu............................................................. 43
D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de terapie şi secţii de boli infecţioase
ale spitalelor raionale şi municipale................................................................................................................. 44
D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de gastrologie/hepatologie ale spitalelor
municipale şi republicane; Spitalul Clinic Republican de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” ......................... 45
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI....................................... 46
ANEXE........................................................................................................................................................................ 48
Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale.............................................................................................................. 48
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C................................................................................................................... 49
BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................... 51
4
ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

AASLD Asociaţia Americană pentru Studiul Bolilor Ficatului (American
Association for the Study of the Liver Diseases)
Ac anticorpi
ADN acid dezoxiribonucleic
AgHBe antigen e al virusului hepatitic B (hepatitis B e antigen)
AgHBs antigen superficial (s) al virusului hepatitic B (hepatitis B s antigen)
ALT alaninaminotransferază
AMA anticorpi antimitocondriali (antimitochondrial antibodies)
ANA anticorpi antinucleari (antinuclear antibodies)
anti-CMV anticorpi către citomegalovirus
anti-HBc anticorpi către antigenul HBcor
anti-HBc IgM anticorpi către antigenul HBcor clasei imunoglobulinei M
anti-HBe anticorpi către antigenul HBe
anti-HBs anticorpi către antigenul HBs
anti-HCV anticorpi către virusul hepatic C
anti-HCV IgM anticorpi către virusul hepatic C clasei imunoglobulinei M
anti-HSV 1, 2 anticorpi către herpes virus tipurile 1, 2
anti-LKM anticorpi microsomali (antibodies to liver/kidney microsome)
anti-VHD anticorpi către virusul hepatic D
anti-VHD IgM anticorpi către virusul hepatic D clasei imunoglobuline M
ARN acid ribonucleic
AST aspartataminotransferază
CH ciroză hepatică
ECG electrocardiogramă
ELISA analiza imunoenzimatică (enzyme-linked immunosorbent assay)
FA fosfatază alcalină
FGDS fibrogastroduodenoscopie
GGTP gamaglutamiltranspeptidază
HC hepatită cronică
HVB C hepatită virală B cronică
HCV C hepatită virală C cronică
HDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea înaltă (high density
lipoproteins cholesterol)
IFN interferon
IgA imunoglobulina A
IgG imunoglobulina G
IgM imunoglobulina M
INR International Normalized Ratio
LDL-colesterol colesterol al lipoproteinelor cu densitatea joasă (low density lipoprotein
cholesterol)
PBH puncţie biopsie hepatică
PCR reacţie de polimerizare în lanţ (polyimerase chain reaction)
RIBA analiza prin imunoblot recombinant (recombinant immunoblot assay)
RMN rezonanţă magnetică nucleară
SMA anticorpi antifibră musculară netedă (smooth muscle antibodies)
TC tomografie computerizată
USG ultrasonografie
VHB virus hepatitic B (hepatitis B virus)
5
VHC virus hepatitic C (hepatitis C virus)

VHD virus hepatitic D (hepatitis D virus)
MS Ministerul Sănătăţii
i.m. intramuscular
i.v. intravenos
s.c. subcutanat
PREFAŢĂ
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialiştii catedrei Medicină Internă nr.4, ai Laboratorului de
Gastroenterologie şi ai catedrei Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie Medicală a Universităţii
de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu” în colaborare cu Programul Preliminar de
Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin
Corporaţia Millenium Challenge Corporation şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltare Internaţională.
Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale
privind hepatita virală B cronică la adult şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoalelor
instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi
folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.
A. PARTEA INTRODUCTIVĂ
A.1. Diagnosticul: Hepatita virală B cronică la adult
• Faza bolii: replicativă sau integrativă
• Complicaţii: fără complicaţii
Exemple de diagnostic clinic:

• Hepatită virală B cronică, forma AgHBe negativă, faza activă (viremie redusă ADN VHB 1500
UI/ml), activitate minimă.
• Hepatită virală B cronică, forma AgHBe pozitivă, faza activă (viremie înaltă: ADN VHB
30000 UI/ml), activitate maximă.
• Hepatită virală B cronică, forma AgHBe negativă, faza activă (viremie înaltă ADN VHB 50000
UI/ml), activitate maximă.
A.2. Codul bolii (CIM 10):

B18.0 Hepatita virală B cronică, cu antigenul Delta
B18.1 Hepatita virală B cronică, fără antigenul Delta
A.3. Utilizatorii:
• oficiile medicilor de familie (medici de familie şi asistentele medicale de familie);
• centrele de sănătate (medici de familie);
• centrele medicilor de familie (medici de familie);
• instituţiile/secţiile consultative (gastroenterolog, hepatolog, infecţionist, internist);
• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie şi gastoenterolog, hepatolog, infecţionist);
• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti);
6
• secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane

(gastroenterologi, hepatologi);
• secţiile de boli infecţioase ale spitalelor raionale şi municipale, Spitalul Clinic Republican
de Boli Infecţioase „Toma Ciorbă” (infecţionişti).
Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.
A.4. Scopurile protocolului

1. A intensifica măsurile profilactice în domeniul prevenirii progresiei rapide a hepatitei
cronice şi a transformării în CH.
2. A ameliora depistarea HVB C fără complicaţii.
3. A spori calitatea examinării şi a tratamentului pacienţilor cu HVB C, fără complicaţii.
4. A reduce ponderea complicaţiilor la pacienţii cu infecţie cronică cu VHB.
A.5. Data elaborării protocolului: august 2008
A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010
A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor

care au participat la elaborarea protocolului
Numele Funcţia deţinută
Dr. Dumbrava Vlada-Tatiana, şef catedră Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae
doctor habilitat în medicină, Testemiţanu”, specialist principal gastroenterolog-
profesor universitar hepatolog al MS RM
tel.: 739-030
Dr. Ţurcanu Adela, doctor în medicină asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF
tel.: 403-529 „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Holban Tiberiu, doctor în şef catedră Boli Infecţioase, Tropicale şi Parazitologie
medicină, conferenţiar universitar Medicală, USMF „Nicolae Testemiţanu”, specialist
tel: 205-362 principal în boli infecţioase al MS RM
Dr. Tofan-Scutaru Ludmila, conferenţiar, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF
doctor în medicină „Nicolae Testemiţanu”
tel: 403-529
Dr. Ţurcan Svetlana, doctor în cercetător coordonator, laboratorul Gastroenterologie,
medicină, conferenţiar cercetător catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae
tel.: 739-030 Testemiţanu”
Dr. Berliba Elina, doctor în medicină asistent, catedra Medicină Internă nr. 4, USMF
tel.: 403-529 „Nicolae Testemiţanu”
Dr. Maximenco Elena, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar
de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru
Buna Guvernare
Nedelcu Nina asistentă medicală, secţia Hepatologie, Spitalul Clinic
Republican
Boţan Mihai pacient
7
Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Persoana responsabilă -
Denumirea instituţiei
semnătura
Catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Asociaţia Medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din

RM
Asociaţia Medicilor de Familie din RM
Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Medicină internă”
Agenţia Medicamentului
Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii
Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate
Compania Naţională de Asigurări în Medicină
A.8. Definiţiile folosite în document

Hepatita virală B cronică: afecţiune inflamatoare a ficatului, cauzată de virusul hepatic B, care
durează 6 luni sau mai mult, cu potenţial evolutiv spre ciroză.
Hepatita AgHBe pozitivă cronică în proces activ: AgHBe pozitiv, ADN HBV > 1000000 copii/
ml, sporire intermitentă sau persistentă de ALT, divers grad de activitate sau fibroza hepatica.
Hepatita AgHBe negativă cronică: AgHBe negativ, Anticorpi anti HBe pozitivi, ADN HBV < 10³
copii/ml, ALT şi gradul de fibroză hepatică variat.
Hepatita AgHBe pozitivă cronică în faza de imunotoleranţă: AgHBe pozitiv, ADN HBV >
1000000 copii/ml, ALT în limitele normei, activitate histologică minimă.
Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil pînă
la < 10³ copii/ml, ALT în normă.
Infecţia ocultă cu VHB: prezenţa ADN HBV < 10³ copii/ml în ser şi în ţesutul hepatic, în lipsa
AgHBs.
Recomandabil: nu are un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz
individual.
8
A.9. Informaţia epidemiologică

Hepatita virală B cronică afectează circa 3-5 % din populaţie şi constituie una dintre cauzele
primare de ciroză hepatică şi de carcinom hepatocelular, precum şi a noua cauză de deces din lume
[2, 3,14,15].
Pentru prima dată, ca formă nosologică, hepatita virală B în republica noastră a fost
înregistrată în 1966 la nivel de 34,3 de cazuri la 100,000 de locuitori. În 2006 indicele de morbiditate
prin hepatita virală B a fost de 7,48 ‰. Conform datelor statistice în RM, anual se înregistrează
circa 2700 de purtători ai AgHBs noi depistaţi.
Totodată, se menţionează că în Republica Moldova predomină formele AgHBe negative,
ceea ce sugerează infecţia cu VHB mutant, imlicînd probleme de opţiuni terapeutice [10]. De
asemenea, o atenţie deosebită se atrage asupra infecţiei oculte cu VHB, care reprezintă o formă
clinico-biologică caracterizată prin prezenţa ADN VHB în ser şi în ţesutul hepatic, dar fără AgHBs
seric. Infecţia ocultă cu VHB se poate transmite de la donatori la recipienţi în 25-94% din cazuri
care, la rîndul lor, pot ulterior dezvolta hepatita virală B acută. Infecţia ocultă cu VHB are un risc
înalt de dezvoltare a cancerului hepatic.
Particularităţile epidemiologice ale hepatitei virale D sunt în egală măsură cu cele ale
infecţiei cu VHB, dat fiind faptul că VHD este un virus defect care poate produce o coinfecţie sau
o suprainfecţie numai în prezenţa VHB. Anual în lume se înregistrează circa 10 mln de persoane
infectate cu VHD, ulterior cu dezvoltarea de circa 100 mii de cazuri de hepatita fulminantă, 400
de mii – hepatita cronică, 700 de mii – ciroză hepatică. Morbiditatea prin hepatita virală D în
republică se înregistrează oficial începînd cu anul 1991 [3, 10, 11].
Hepatita virală B cronică este o maladie care poate fi prevenită, prin imunizare specifică,
dar totuşi prevalenţa este sporită în populaţie, iar tratamentul precoce şi adecvat ameliorează indicii
mortalităţii provocate de această infecţie [2, 10, 12, 14].
9
10
B. PARTEA GENERALĂ
B.1. Nivel de asistenţă medicală primară
Descriere Motive Paşi
(măsuri) (repere) (modalităţi şi condiţii de realizare)
I II III
1. Profilaxia
1.1. Profilaxia primară Profilaxia primară în infecţia cu VHB presupune Obligatoriu:
imunizarea persoanelor din grupul de risc, precum şi • Vaccinarea persoanelor cu risc sporit în infecţia cu
evitarea şi înlăturarea factorilor de risc în contracararea VHB.
infecţiei cu VHB [3, 6, 7, 10, 15].
În prezent se recomandă administrarea vaccinului în 3
doze (0, 1 şi 6 luni), ceea ce duce la apariţia nivelului
de anti-HBs mai mult de 10 mln UI/ml, la circa 95%
dintre persoanele vaccinate. Se administrează i.m., în
muşchiul deltoid. Durata imunităţii induse în urma
vaccinării este > 15 ani.
Informarea populaţiei referitor la acceptarea unui mod

sănătos de viaţă:
 limitarea consumului de alcool: pentru bărbaţi

< 30 ml/zi; pentru femei < 15 ml/zi (recalculat la
etanol curat);1
 menţinerea masei corporale optime
(IMC 18,5 – 24,9 kg/m2);
 alimentaţia raţională (anexa 1);
 exerciţiile fizice aerobice zilnic, nu mai puţin de
30 de minute;
 abandonarea fumatului.
• Examinarea persoanelor din grupul de risc
(tabelul 4).
1
Persoanelor, care au suportat hepatite virale, li se recomandă exluderea definitivă a alcoolului.
I II III
1.2. Profilaxia secundară Profilaxia secundară presupune: suprimarea progresiei Obligatoriu:
maladiei; reducerea riscului de transmitere a maladiei; • Măsuri de suprimare încetinire a progresiei
diagnosticarea şi acordarea unui tratament adecvat maladiei la pacienţii cu HVB C:
pacienţilor cu HVB C [13, 15, 16].  evitarea alcoolului;
 evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără
prescripţia medicului);
 vaccinarea contra hepatitei A.
• Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
 evitarea donării de sînge, organe, ţesuturi, lichid
seminal;
 excluderea folosirii periuţei de dinţi, lame de
bărbierit sau a altor articole personale, care ar
putea avea sînge pe ele;
 informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infecţiei VHB prin contact sexual,
folosirea condoamelor.
1.3. Screening-ul În 70%-80% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezintă Obligatoriu:
acuze şi nu se adresează la medic, ceea ce dictează • Examinarea pacienţilor cu acuze şi cu simptome
necesitatea depistării active [2, 15]. de patologie hepatică:
 screening serologic;
 screening biochimic;
 USG abdominală .
• Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 4).
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea şi Diagnosticul HVB C se confirmă prin datele Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului de anamnestice, rezultatele examenului clinic, ale • Anamneza (caseta 6).
HVB C investigaţiilor instrumentale şi de laborator • Examenul clinic (casetele 7, 8).
[2, 3, 10, 12, 15]. • Investigaţiile paraclinice obligatorii şi
recomandate (la necesitate) (casetele 9, 10).
• Cercetarea markerilor virali hepatici obligatorii
(casetele 10, 13).
11
12
I II III
• Efectuarea diagnosticului diferenţial cu alte
patologii (casetele 19, 20).
• Aprecierea gradului de activitate, a caracterului de
evoluţie şi a prognosticului (C.2.4.3.2.1) (caseta
12; tabelele 6-8).
2.2. Luarea deciziei versus • Se recomandă consultaţia la specialist bolnavilor:
consultaţia specialistului şi/ 1) cu diagnosticul primar stabilit de hepatită cronică;
sau spitalizare 2) cu HVB C şi cu manifestări extrahepatice
diagnosticate pentru prima dată (boli autoimune,
manifestări cutanate, vasculare, boli endocrine etc.);
3) cu progresia rapidă a bolii; 4) pentru iniţierea
tratamentului antiviral; 5) pentru expertiza vitalităţii.
• Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 21).
3. Tratamentul HVB C
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului şi a alimentaţiei diminuează Obligatoriu:
nemedicamentos progresia procesului patologic în ficat şi previne  Recomandări privind modificările de
dezvoltarea complicaţiilor [5, 15]. comportament (caseta 22).
3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat în scop de: Obligatorii:
medicamentos profilaxie şi de control al semnelor maladiei; ameliorare • Continuarea tratamentului antiviral, indicat de
a funcţiei hepatice; diminuare a progresiei procesului hepatolog/gastroenterolog
patologic în ficat şi prevenirea complicaţiilor [5, 6, 7, 8, (tabelele 14, 15).
12]. • Terapia HVB C, în faza de replicare cu:
 hepatoprotectoare;
 antifibrotice;
 antioxidanţi;
 imunomodulatoare (tabelele 14, 15).
Recomandabil (după indicaţii sau continuarea
tratamentului, indicat de hepatolog/gastroenterolog):
 corticosteroizi;
 citostatice etc. (tabelele 14, 15).
I II III
4. Supravegherea Se va efectua în colaborare cu hepatologul/ Obligatoriu pentru toţi bolnavii:
gastroenterologul.  o dată la 6 luni (tabelul 22).
B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu

I II III
1. Profilaxia
1.2. Profilaxia secundară Măsurile profilactice suprimă progresia procesului Obligatoriu:
patologic în ficat şi previn dezvoltarea complicaţiilor • Examinarea pacienţilor cu afecţiuni hepatice.
[10, 12, 15]. Recomandabil:
• Măsuri pentru suprimarea progresiei maladiei la
pacienţii cu HVB C:
 evitarea alcoolului;
 evitarea medicamentelor hepatotoxice (fără
prescripţia medicului).
• Reducerea riscului de transmitere a maladiei:
 evitarea donării de sînge, organe, ţesuturi, lichid
seminal;
 excluderea folosirii periuţei de dinţi, a lamelor
de bărbierit sau a altor articole personale, care ar
putea avea sînge pe ele;
 informarea partenerilor sexuali despre riscul de
transmitere a infecţiei VHB prin contact sexual,
folosirea condoamelor.
1.3. Screening-ul În 70%-80% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezintă Obligatoriu:
acuze şi nu se adresează la medic, ceea ce dictează • Examinarea pacienţilor cu acuze şi cu simptome
necesitatea depistării active [5, 6, 7]. de patologie hepatică:
 screening serologic;
 screening biochimic;
 USG organelor abdomenale
13
Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 4).

14
I II III
2. Diagnosticul
2.1. Suspectarea şi Diagnosticul HVB C se confirmă prin datele Obligatoriu:
confirmarea diagnosticului de anamnestice, rezultatele examenului clinic, ale • Anamneza (caseta 6).
HVB C investigaţiilor instrumentale şi de laborator [7, 13, 15]. • Examenul clinic (casetele 7, 8).
• Investigaţiile paraclinice obligatorii şi
recomandate (caseta 10).
(caseta 12).
evoluţie şi a prognosticului (C.2.4.3.2.1).
2.2.Luarea deciziei versus Tratamentul manifestărilor neurologice ameliorează • În caz de manifestări neurologice se recomandă
consultaţia altor specialişti şi/ prognosticul bolii [15, 16]. consultaţia psihoterapeutului.
sau spitalizare • Evaluarea criteriilor de spitalizare (caseta 21).
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de viaţă şi a alimentaţiei raţionale Obligatoriu:
nemedicamentos suprimă progresia procesului patologic în ficat şi previne  Recomandări privind modificările de
dezvoltarea complicaţiilor [14, 15]. comportament (caseta 22).
3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat în scop de: Obligatoriu:
medicamentos profilaxie şi de control al semnelor maladiei, ameliorare • La indicaţie, tratament antiviral (iniţierea căruia se
a funcţiei hepatice, diminuarea progresiei procesului face în condiţii de spital) (tabelul 15, caseta 23).
patologic în ficat şi prevenire a complicaţiilor HVB C [5, • Tratamentul HVB C în faza de replicare cu:
6, 8, 13, 15].  hepatoprotectoare;
 antifibrotice;
 antioxidanţi;
 imunomodulatoare (tabelul 15; casetele 23, 27).
I II III
Recomandabil (după indicaţii):
 aminoacizi;
 citostatice etc.
4. Supravegherea Supravegherea se va efectua în colaborare cu medicul de • Se recomandă examinarea complexă o dată la 6
familie. luni (tabelul 23).
B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

I II III
1. Spitalizarea Spitalizarea este raţională pentru pacienţii cu o apariţie şi • Criteriile de spitalizare (caseta 21).
o progresie rapidă a manifestărilor extrahepatice şi pentru
iniţierea tratamentului specific (antiviral, imunosupresiv
etc.); pentru efectuarea procedurilor diagnostice şi terape-
utice care nu pot fi executate în condiţiile de ambulatoriu
(biopsia ficatului, laparascopia etc.)
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea Diagnosticul HVB C se confirmă prin criterii clinice, Obligatoriu:
diagnosticului de HVB C biologice, virusologice şi morfologice [7, 10, 13, 14, 15]. • Anamneza (caseta 6).
• Examenul clinic (casetele 7, 8).
• Investigaţiile paraclinice obligatorii şi
recomandate (la necesitate) (tabelele 5-11).
(caseta 12).
evoluţie şi a prognosticului (C.2.4.3.2.1).
Recomandabil:
În caz de manifestări neurologice, se recomandă
15
consultaţia psihoterapeutului.
16
I II III
3.1. Tratamentul Optimizarea regimului de viaţă şi respectarea dietei Recomandabil:
nemedicamentos micşorează progresia procesului patologic în ficat şi  Regim de staţionar, care implică reducerea
previne dezvoltarea complicaţiilor [5, 7]. efortului activităţii fizice, la bolnavii cu un grad
de activitate moderat sau maximă.
 Dieta 5 după Pevzner (anexa 1).
3.2. Tratamentul Tratamentul medicamentos este indicat în scop de Obligatoriu:
medicamentos supresiune a replicării virale sau de eradicare a VHB, de • Iniţierea tratamentului antiviral după indicaţii
scădere a scorului necroinflamator a hepatitei cronice, (tabelele 16, 18, 20; casetele 23-25).
prevenire a cirozei şi a carcinomului hepatocelular [7, • Tratamentul HVB C, faza de replicare cu:
10, 13, 15, 16].  hepatoprotectoare;
 antifibrotice;
 antioxidanţi;
 imunomodulatoare (tabelele 16, 17).
Recomandabil (după indicaţii):
 aminoacizi;
 citostatice etc.
4. Externarea La externare este necesar de elaborat şi de recomandat Extrasul obligatoriu va conţine:

pentru medicul de familie tactica ulterioară de 
diagnosticul complet detaliat;
management al pacientului. 
rezultatele investigaţiilor şi ale tratamentului efectuat;

recomandările explicite pentru pacient;
 recomandările pentru medicul de familie.
C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ
C.1.1. Algoritmul general de conduită a pacientului cu infecţia VHB
HBsAg
HBeAg
negativ
pozitiv
ALT<1xN ALT=1-2xN ALT>2xN

ALT<1xN, ALT=1-2xN ALT>2xN
HBV DNA HBV DNA HBV DNA
3-6 luni ALT 3 luni ALT 1-3 luni ALT <2.000Iu/ml 2000-20000 <20.000Iu/ml
6-12 luni HBe 6 luni HBe 1-3 luni HBe
PBH PBH optional
Tratament Tratament
3-6-12 luni- 3 luni ALT PBH

ALT 3 luni- optional
12 luni - HBVDNA Tratament
HBV DNA PBH
Tratament
Notă: În cazul în care AgHBs este negativ, este necesar a testa anticorpii anti-HBcAg sum şi anti-HBsAg, precum şi ADN VHB, pentru a exclude
infecţia ocultă cu VHB (vezi tabelul 7).
17
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea HVB C

Clasificarea actuală a hepatitei cronice se face în funcţie de criteriile etiologice. Spectrul etiologic
al hepatitelor cronice este redat în caseta 1.
Caseta 1. Clasificarea etiologică a hepatitei cronice (1994, Los Angeles, SUA):
1. Hepatita virală B cronică.
2. Hepatita virală B cu D cronică.
3. Hepatita virală C cronică.
4. Hepatita mixtă virală (B + C, B + C + D) cronică.
5. Hepatita autoimună.
6. Hepatita cronică neclasificabilă ca virală sau autoimună.
7. Hepatita medicamentoasă sau toxică.
8. Boala Wilson.
9. Insuficienţa de α1-antitripsină.
10. Ciroza biliară primitivă.
11. Colangita sclerozantă primară.
Caseta 2. Clasificarea internaţională a hepatitei cronice, revizia X (CIM 10) individualizează:

B18 Hepatită virală cronică.
B18.0 Hepatita virală B cu antigenul Delta cronică.
B18.1 Hepatita virală B fără antigenul Delta cronică.
B18.2 Hepatita virală C cronică.
B18.8 Hepatita virală de altă geneză cronică.
B18.9 Hepatita virală, de geneză neprecizată, cronică.
Caseta 3. Clasificarea anatomopatologică a hepatitei cronice

• Hepatita cronică persistentă
• Hepatita cronică activă, forme uşoară şi severă
• Hepatita cronică lobulară
• Hepatita cronică septală
Terminologia clinică pentru infecţia cu VHB
1. Hepatita virală B cronică: inflamare cronică în ţesutul hepatic, legată de persistenţa

infecţiei cu VHB. Hepatita cronică se divide în 2 forme: HBe pozitivă şi HBe negativă.
Hepatita AgHBe pozitivă cronică – AgHBe pozitiv, ADN HBV >105 copii/ml, sporire
intermitentă sau persistentă de ALT, divers grad de activitate sau fibroză hepatica. Hepatita
AgHBe negativă cronică – AgHBe negativ, Anticorpi anti-HBe pozitivi, ADN HBV < 10³
copii/ml, ALT şi gradul de fibroză hepatică variat.
2. Portaj neactiv de VHB: AgHBe negativ, Ac anti-HBe pozitiv, ADN HBV de la nedetectabil
pînă la < 10³ copii/ml, ALT în normă.
3. Hepatita virală B vindecată: infecţie cu VHB în antecedente, fără o activitate ulterioară
virusologică, biochimică şi histologică.
4. Acutizarea hepatitei virale B: sporirea fluctuantă a activităţii transaminazelor mai mult de
10 ori versus norma.
18
5. Reactivarea hepatitei virale B: reapariţia activităţii necroinflamatorii a afecţiunii hepatice

la purtătorii neactivi de HBsAg sau la persoanele cu hepatita virală B vindecată.
6. Clirensul HBeAg: dispariţia HBeAg la persoanele HBe pozitive.
7. HBe-seroconversia: dispariţia HBeAg şi determinarea anti-HBe la persoanele HBe
pozitive, anterior HBe negative.
8. Reversia HBeAg: reapariţia HBeAg şi determinarea lor la persoanele anterior HBe negative
şi anti-HBe pozitive.
Fazele infecţiei virale cu VHB

1. Imunotoleranţă – HBsAg şi HBeAg pozitiv, ADN VHB 105 -1010 copii/ml, ALT în normă,
inflamaţie hepatică minimă.
2. Imunoclearance – are loc seroconversia HBeAg în anti-HBe (în 1%-5% se selectează
virusul mutant HBe negativ), se reduce ADN VHB, ALT sporit.
3. Reziduală sau inactivă – HBeAg negativ, ADN VHB < 104 copii/ml, ALT în normă,
HBsAg nedetectabil.
4. Faza de reactivare a hepatitei cronice B – ADN VHB 2x109 Iu/ml, ALT sporit şi fluctuant,
inflamaţie activă în biopatul hepatic.
În prezent se utilizează diverse scoruri, care evaluează gradarea şi stadializarea bolii hepatice
cronice.
Tabelul 1. Stadializarea (Ishak şi colab., 1995)[7]
Modificarea Scor
Absenţa fibrozei 0
Expansiunea fibroasă a unor spaţii porte, cu sau fără septuri fibroase scurte 1
Expansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu sau fără septuri fibroase scurte 2
Expansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu punţi portoportale ocazionale 3
Expansiunea fibroasă a majorităţii spaţiilor porte, cu punţi portoportale şi portocentrale 4
Punţi marcate (portoportale şi portocentrale) cu noduli ocazionali (ciroză incompletă) 5
Ciroză definită 6
Gradarea apreciază activitatea necroinflamatorie în funcţie de extinderea sa, exprimată prin scorul
necroinflamator (indicele de activitate histologică). Se pot individualiza 4 trepte de severitate a
hepatitei cronice: hepatita cronică minimă (scor 1-3), uşoară (4-8), moderată (9-12), severă (13-18).
19
Tabelul 2. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab., 1995)[7]

Hepatita de interfaţă periportală sau periseptală
Absentă 0
Minimă (focală, cîteva spaţii porte) 1
Uşoară (focală, majoritatea spaţiilor porte) 2
Moderată (continuă, < 50% din spaţiile porte sau septe) 3
Severa (continue, > 50% din spaţiile porte sau septe) 4
Necroza confluentă
Absentă 0
Necroza conflentă focală 1
Necroza zonei 3 în unele arii 2
Necroza zonei 3 în majoritatea ariilor 3
Necroza zonei 3 + punţi ocazionale portocentrale 4
Necroza zonei 3 + punţi multiple portocentrale 5
Necroza panacinară sau multanacinară 6
Necroza focală, apoptoză şi inflamaţia focală
Absentă 0
Un focar sau mai puţin per cîmp 1
Pînă la patru focare per cîmp 2
De la 5 pînă la 10 focare per cîmp 3
Mai mult de 10 focare per cîmp 4
Inflamaţie portală
Absentă 0
Minimă 1
Uşoară 2
Moderată 3
Severă 4
Tabelul 3. Sistemul de scorificare Knodell (1981)[7]

Componenţă Scor
Necroză periportală, cu sau fără necroză în punte 0-10
Modificări degenerative intralobulare şi necroză focală 0-4
Inflamaţie portală 0-4
Fibroză 0-4
C.2.2. Factorii de risc
Caseta 4. Factorii de risc în achizitionarea VHB

• Administrare parenterală a medicamentelor şi a drogurilor cu utilaj medical nesteril
• Recipienţi de sînge şi de organe (transplant de organe, hemodializă)
• Tatuaje, piercing şi acupunctură
• Copii născuţi de mame infectate cu VHB
• Persoane infectate cu VHC, HIV
• Pacienţi cu multiple transfuzii de sînge în anamneză
• Lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat
• Persoane cu contacte sexuale neprotejate
• Persoane care se află în închisori şi copiii din case internat
20
Caseta 5. Factorii de risc implicaţi în progresia hepatitei virale B

• Vîrsta înaintată de contractare a VHB
• Abuzul de alcool
• Suprainfecţia cu virusul D
• Suprainfecţia cu virusul C
• Coinfecţia cu HIV
• Imunosupresiune îndelungată (terapie cu steroizi, citostatice)
C.2.3. Screening-ul HVB C

În 70% din cazuri bolnavii cu HVB C nu prezintă acuze şi nu se adresează la medic. Din
această cauză depistarea precoce a patologiei hepatice necesită o tactică activă, în special aceasta
se referă la pacienţii din grupurile de risc.
Tabelul 4. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc în depistarea HVB C

nr. Grupuri de risc Metode Frecvenţa
1. Persoanele care administrează • Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, o dată/an
medicamente şi droguri AgHBe, anti-VHC şi alt., după indicaţii
injectabile • ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an
protrombină, hemogramă şi trombocite
• USG ficatului, splinei şi a sistemului o dată/an
portal
2. Recipienţii de sînge şi de organe • Screening serologic: AgHBs, anti- o dată/an
(transfuzii repetate de sînge, HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC,
hemofilie, transplant de organe) anti-VHC IgM şi alt., după indicaţii
• ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an
portal
3. Lucrătorii medicali, expuşi la • Screening serologic: AgHBs, anti-HBc, o dată/an
inocularea accidentară cu sînge anti-VHC şi alt., după indicaţii
infectat • GGTP, ALT, АST, bilirubină, 2 ori/an
albumină, protrombină, glucoză,
colesterol, hemogramă şi trombocite
portal
4. Persoanele cu contacte sexuale • Screening serologic: AgHBs, anti- o dată/an
neprotejate sau care aplică HBc, AgHBe, anti-VHC şi alt., după
tatuaje, piercing, acupunctura indicaţii
• ALT, АST, bilirubină, albumină, 2 ori/an
portal
21
5. Persoanele care se află în • Screening serologic: AgHBs, anti-HBc,

închisori şi copiii din case AgHBe, anti-VHC şi alt., după indicaţii
internat • ALT, АST, bilirubină, albumină,
protrombină, hemogramă şi trombocite o dată/an
• USG ficatului, splinei şi a sistemului
portal
C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C

C.2.4.1. Anamneza
Caseta 6. Momente-cheie în evaluarea antecedentelor personale
• Maladii hepatice sau biliare preexistente (colică hepatică, icter etc.)
• Intervenţii chirurgicale suportate
• Transfuzii de sînge şi/sau de substituenţi de sînge
• Toxicomanie, narcomanie
• Perversiuni sexuale
• Călătorii în ţările endemice pentru infecţia cu VHB
• Lucrători medicali
C.2.4.2. Examenul clinic

Manifestările clinice în HVB C sunt în mare măsură dependente de activitatea procesului hepatic.
În 70% din cazuri pacienţii cu HVB C nu prezintă acuze şi diagnosticul se stabileşte „ocazional”.
Caseta 7. Acuzele posibile ale pacienţilor cu HVB C
• Astenie, reducere a potenţialului de lucru, fatigabilitate, labilitate emoţională, insomnie,
dispoziţie suprimată, scăderea capacităţii de concentrare, cefalee – toate aceste semne fac
parte din sindromul astenovegetativ, prezenţa căruia poate indica dereglarea funcţiei hepatice.
• Dureri surde în hipocondrul drept, senzaţii de greutate, compresiune în această zonă – de
obicei, sunt condiţionate de reacţia capsulei ficatului (a tunicii seroase, a peritoneului visceral)
la extinderea provocată de hepatomegalie. Uneori aceste acuze apar din cauza inflamaţiei
capsulei, a aderenţelor între tunica fibroasă şi peritoneul parietal .
• Reducere a poftei de mîncare, greţuri, mai rar vome, eructaţii, senzaţii de greutate şi de
plenitudine în epigastru, intoleranţă alimentelor grase, balonare a abdomenului, constipaţii,
intoleranţă alcoolică şi a fumului de ţigară – acestea formează sindromul dispeptic, care
deseori este prezent la pacienţii cu hepatite cronice.
• Icter, prurit cutanat, xantelasme, xantoame, modificare a culorii scaunului şi a urinei, tegumente
de culoare mai întunecată, uscate se remarcă în cadrul hepatitei cronice cu colestază.
Manifestări extrahepatice din HVB C:
 exoendocrine: s-m Shoegren, diabet zaharat, pancreatită cronică, tiroidită;
 hematologice: anemie hemolitică, aplazie celulară parţială, imunoglobulinopatie
monoclonală, leucemie acută sau cronică, limfom, crioglobulinemie;
 cutanate: vitiligo, urticarie, vasculita ulceronecrotică;
 articulare şi neuromusculare: artrită, poliartrită reumatoidă, poliarteriită nodoasă,
polimiozită, mialgii;
 renale: glomerulonefrită;
 pulmonare: alveolită fibrozantă, granulomatoză pulmonară, vasculită pulmonară;
 autoimune: miocardită, pericardită, tiroidită autoimună, s-l antifosfolipidic, s-m Reyno.
22
Caseta 8. Inspecţia pacienţilor cu HVB C

Percuţia ficatului. Limita superioară a matităţii hepatice absolute coincide cu limita inferioară a
plămînului drept – în normă, pe linia parasternală dreaptă ea se trasează pe marginea superioară
a coastei VI (8-10 cm); pe linia medioclaviculară – prin spaţiul intercostal VI (9-11 cm), pe linia
axilară anterioară – pe coasta VII (10-12 cm); pe linia axilară medie – pe coasta VIII; pe linia
axilară posterioară – pe coasta IX; pe linia scapulară – pe coasta X.
În clinică, pentru aprecierea dimensiunilor ficatului, este utilizată metoda Curlov. Prima
dimensiune (AB) se stabileşte de la limita superioară a matităţii hepatice absolute (A) pe linia
medioclaviculară dreaptă, şi pînă la marginea inferioară a ficatului (B). Apoi, de la limita
superioară a ficatului se trasează o linie orizontală pînă la linia mediana pe stern (C) şi de la acest
punct se măsoară distanţa (CD) pînă la marginea inferioară a ficatului pe linia mediană. Pentru
aprecierea celei de-a treia dimensiuni (CE), se uneşte punctul C cu punctul de intersecţie a lobului
hepatic stîng cu arcul costal stîng (E). Dimensiunile normale, după Curlov, sunt 9 x 8 x 7 cm.
Palparea ficatului. Pentru a palpa ficatul, pacientul ocupă o poziţie orizontală, culcat pe spate, fără
pernă, cu mîinile aduse spre trunchi. Medicul fixează cu mîna stîngă (palma şi 4 degete) regiunea
posterioară dreaptă inferioară a toracelui pacientului (corespunde cu faţa posterioară a ficatului),
iar degetul mare al mîinii stîngi – pe arcul costal. Astfel se obţine reducerea volumului cavităţii
abdominale, apropierea pereţilor abdominali anterior şi posterior, cu împiedicarea dilatării cutiei
toracice. Concomitent, cu mîna dreaptă, în timpul inspirului se poate palpa marginea inferioară
a ficatului. În inspir, marginea inferioară a ficatului, lunecînd pe peretele abdominal, nimereşte
într-un buzunar, format de mîna palpatorului prin compresiunea peretelui abdominal anterior.
Continuîndu-se inspiraţia, ficatul lunecă („sare”) din acest buzunar, trecînd peste degetele
examinatorului şi coboară pe sub ele mai în jos. Pentru hepatita cronică sunt caracteristice mărirea
dimensiunilor organului, schimbarea formei ficatului, consistenţa elastică cu suprafaţa netedă şi
marginea rotunjită a organului.
Palparea splinei poate fi efectuată în poziţia pacientului culcat pe spate sau în decubit pe dreapta,
cu picioarele flexate şi relaxarea muşchilor abdominali. În timpul expiraţiei, mîna examinatorului
se adînceşte în hipocondrul stîng, iar la inspiraţie, splina, coborînd în jos, poate fi simţită cu
vîrfurile degetelor. La normal, marginea splinei nu se palpează. Se consideră că, dacă se palpează
numai marginea inferioară a splinei, atunci volumul ei este mărit de 1,5 ori. În timpul palpaţiei
se apreciază caracterul marginii, consistenţa, suprafaţa, sensibilitatea organului. La pacienţii cu
hepatită cronică splina, este indoloră, cu marginea rotunjită, consistentă elastică, suprafaţa netedă.
Percuţia splinei se efectuează în poziţia pacientului în decubit pe dreapta. Se recurge la percuţia
nesonoră. Lungimea splinei se apreciază de-a lungul coastei X, de jos în sus şi medial, de sus în
jos. În normă splina are lungimea de 6-8 cm. Pentru a stabili lăţimea, se percutează perpendicular
coastei X, de la sunet mat spre sonor şi invers. În normă lăţimea splinei este de 4-6 cm.
23
C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice
C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice
Caseta 9. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel de asistenţa medicală primară

Obligatoriu:
• Hemoleucograma, trombocite
• АLТ, АSТ, bilirubina, protrombina
• Markeri virali: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC, anti-VHD
• Analiza generală a urinei
• USG organelor abdominale
• ECG, microradiografia cutiei toracice
• Consultaţia gastroenterologului/hepatologului sau infecţionistului
Recomandabil:
• Colesterolul
• Glucoza
• Ureea
• Proteina totală şi fracţiile ei
• FGDS
Caseta 10. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel consultativ specializat

Obligatoriu:
• Hemoleucogramă, trombocite.
• АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază alcalină (pentru
evaluare a gradului de activitate şi de insuficienţă hepatică).
• Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD sum, ADN
VHB, ARN VHC, ARN VHD prin PCR - după indicaţii ), genotipul viral.
• α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar).
• USG organelor abdominale.
• FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea de prezenţă sau de lipsă a
varicelor esofagiene/gastrice).
• ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei, uree, colesterol, glucoză.
• Consultaţie a psihoterapeutului.
Recomandabil:
• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.
• Crioglobuline.
• Fe seric, transferină, feritină, ceruloplasmină, Cu seric şi urinar.
• Lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide.
• Proteină totală şi fracţiile ei.
• Statut imunologic celular şi umoral.
• Nivel al hormonilor glandei tiroide.
• USG Doppler a sistemului portal.
• Scintigramă hepatosplenică cu izotopi de Tc99 .
• Tomografie computerizată.
• Rezonanţă magnetică nucleară
24
Caseta 11. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice obligatorii, nivel de staţionar

• Hemoleucogramă, trombocite, reticulocite.
• АLТ, АSТ, bilirubină, timp de protrombină, albumină, GGTP, fosfatază alcalină.
• Fe seric, glucoză, uree, colesterol total.
• Screening serologic (AgHBs, anti-HBc, AgHBe, anti-HBe, anti-VHC, anti-VHD etc., după
indicaţii).
• α-fetoproteina (în screening-ul cancerului hepatic primar).
• FGDS sau R-scopie a esofagului şi a stomacului (în aprecierea varicelor esofagiene/gastrice).
• ECG, microradiografie a cutiei toracice, analiză generală a urinei.
Tabelul 5. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice recomandabile, nivel de staţionar

Intervenţii şi proceduri diagnostice Indicaţii
Diagnostic de laborator suplimentar:
• ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD  Aprecierea fazei hepatitei B şi a încărcăturii
prin PCR, după indicaţii) virale, evaluarea unei posibile asocieri între
VHB şi VHC, VHD (suprainfecţie sau coin-
fecţie) (tabelul 7)
• Autoanticorpi: ANA, AMA, SMA,  Identificarea manifestărilor autoimune – obli-
anti-LKM, anticardiolipinici, gatoriu înainte de iniţierea şi în timpul trata-
crioglobuline mentului antiviral
• Transferină, feritină, ceruloplasmină,  Excluderea unor boli ereditare (hemocroma-

Cu seric şi urinar toza, boala Wilson)
• Lipidogramă: HDLC, LDLC, triglice  Evaluarea modificărilor dismetabolice etc.
ride, fosfolipide
• Fibrinogen, timp de protrombină

(Quick), INR
• Ca, Mg Evaluarea funcţiilor hepatice şi diagnosticarea com-
plicaţiilor
• Proteină totală şi fracţiile ei
• Acid uric Identificarea overlap-sindrom-ului (hepatita virală B
• Statut imunologic celular şi umoral: cronică în asociere cu hepatita autoimună) sau a stării
limfocite T (CD4, CD8) şi B, IgA, de imunodeficit semnificativ
IgM, IgG, complexe imune circulante
• Nivel al hormonilor glandei tiroide Excluderea patologiei glandei tiroide înainte de iniţi-
(T3, T4, TSH, anti-TPO) erea şi în timpul tratamentului antiviral
USG Doppler a sistemului portal Aprecierea gradului de hipertensiune portală
Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de 1. Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei şi al
Tc99 splenomegaliei
2. Diagnosticul diferenţial proces difuz şi focar în
ficat
3. Confirmarea sau excluderea cancerului hepatic
primar sau metastatic
Endoscopia digestivă superioară Evaluarea hipertensiunii portale
25
Laparoscopia 1. Diagnosticul diferenţial al hepatomegaliei, al

splenomegaliei, al ascitei, al icterului, al coles-
tazei, al limfadenopatiei etc. de geneză confuză,
în situaţia în care metodele neinvazive nu permit
diagnosticul de certitudine
2. Efectuarea biopsiei hepatice ghidate
Biopsia ficatului 1. Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei
 transcutanată „oarbă” 2. Diagnostic diferenţial al etiologiei bolilor hepati-
 transcutanată, sub controlului USG ce, în situaţia în care metodele neinvazive nu per-
 prin laparoscopie mit diagnosticul de certitudine
3. Evaluarea activităţii histologice şi a stadiului fi-
brozei, inclusiv înainte de iniţierea tratamentului
etiologic
Tomografia computerizată 1. Diagnostic diferenţial al hepatomegaliei, al sple-
nomegaliei, al ascitei, al icterului, al colestazei, al
limfadenopatiei etc. de geneză confuză
Rezonanţa magnetică nucleară 2. Confirmarea sau excluderea proceselor de focar
(cancer etc.)
Colangiografia endoscopică retrogradă Diagnostic diferenţial al icterului şi/sau al colestazei
de geneză confuză
C.2.4.3.2. Descrierea metodelor şi a tehnicilor
C.2.4.3.2.1. Evaluarea gradului de activitate a infecţiei virale B

Caseta 12. Sindromul ce reflectă faza infecţiei virale B
Determinarea markerilor serologici ai infecţiei VHB. Semnificaţia diagnostică a markerilor
serologici ai infecţiei virale B este prezentată în tabelele 5, 6.
Pentru determinarea nivelului de viremie VHB (ADN VHB) se utilizează reacţia de
polimerizare în lanţ – PCR (Amplicor VHB Monitor, Cobas Amplicor VHB Monitor).
Teste pentru determinarea nivelului de viremie VHD (ARN VHD): prin hibridizare (limita de
detecţie 104-106 genomi/ml), RT-PCR (limita de detecţie 10 genomi/ml).
Tabelul 6. Semnificaţia diagnostică a markerilor serologici ai infecţiei virale B
Markeri Semnificaţie diagnostică

AgHBs Purtător VHB, infecţie VHB acută sau cronică
AgHBe Marker de infecţiozitate. Corelează cu nivelul înalt de replicare virală

Marker al imunităţii achiziţionate în rezultatul infecţiei naturale VHB, al
anti-HBs
vaccinării sau al imunizării pasive
Anticorp specific al AgHBe. Corelează cu rata joasă a replicării virale şi cu
anti-HBe
convalescenţa
anti-HBc IgM Infecţie acută sau reactivare. Risc de cronicizare a infecţiei cu VHB
În titru ridicat exprimă persistenţa infecţiei cronice. În titru mic şi asociat cu
anti-HBc IgG
anti-HBs exprimă instalarea imunităţii.
26
Tabelul 7. Variantele clinico-serologice ale infecţiei HVB

Varianta infecţiei Markeri serologici Caracteristica clinico-
Nivelul viremiei
VHB VHB morfologică
Clasică AgHBe AgHBs pozitiv, Hepatită cu diferit grad de
ADN VHB
-pozitivă („tip AgHBe pozitiv activitate, necesită tratament
≥ 105 copii/ml
sălbatic” – wild) antiviral
Negativă (pre/ AgHBs pozitiv, ADN VHB
core mutant) AgHBe negativ ≥ 104 copii/ml
Portaj AgHBs AgHBs pozitiv, Redus sau minim Hepatită forma neactivă
neactiv (inactive AgHBe negativ/ (< 105 copii/ml sau (ALT=N), prognostic favorabil,
carrier) anti-HBe pozitivi poate lipsi) este posibilă reactivarea
Latentă („ocult”, AgHBs negativ, Minim Mai frecvent lipsa de activitate,
silent) anti-HBc pozitivi (<103 copii/ml) dar poate fi orice grad de
anti-HBe pozitivi activitate
sau lipsa tuturor
markerilor VHB
De diagnostic AgHBs nu se Înalt sau moderat Hepatită de diferit grad de
dificil – mutant cu determină cu test- ≥ 105 copii/ml activitate, provoacă dezvoltarea
AgHBs defectiv sisteme obişnuite bolii în pofida vaccinării
(escape) (în sînge circulă sau profilaxiei specifice cu
AgHBs defectiv) imunoglobulină
Tabelul 8. Variantele serologice ale infecţiei mixte: VHB şi VHD

Markeri virali Hepatită acută prin Hepatită acută prin Hepatită cronică VHD
coinfecţie suprainfecţie
AgHBs pozitiv pozitiv pozitiv
anti-HBc IgM pozitiv negativ negativ
AgVHD (ser) pozitiv precoce, pozitiv precoce, negativ
tranzitoriu, tranzitoriu
frecvent negativ frecvent negativ
ARN VHD pozitiv precoce, pozitiv precoce, pozitiv
tranzitoriu, dar se persistent
menţine mai mult timp
decît AgVHD
anti-VHD tot pozitiv tardiv, titre mici Pozitiv, cu titre în pozitiv, titre mari
creştere rapidă
anti-VHD IgM Pozitiv, tranzitoriu pozitiv, cu titre în pozitiv, titre mari,
poate fi singurul marker creştere rapidă variabile
AgVHD (ficat) neindicat pozitiv pozitiv, iar
în faze tardive – negativ
Notă.
Coinfecţia se dezvoltă în situaţia în care un individ sănătos este expus simultan la infecţiile VHB şi
VHD. La aceşti pacienţi se dezvoltă hepatita mixtă VHB + VHD, cu apariţia markerilor serologici
caracteristici pentru ambele infecţii acute. Variantele de rezolvare a coinfecţiei VHB + VHD:
însănătoşire completă cu eliminarea virusurilor; hepatită fulminantă cu comă hepatică la a 4-5-a zi
de icter şi sfîrşit letal; dezvoltarea hepatitei cronice.
27
Suprainfecţia se produce atunci cînd un individ purtător de AgHBs se suprainfectează cu VHD,

determinînd apariţia unei hepatite acute D, pe fond de VHB. Dacă suprainfecţia survine la bolnavii
cu hepatită virală B cronică cunoscută, momentul suprainfecţiei poate fi interpretat ca o recădere
a hepatitei virale B cronice. Evoluţia infecţiei D este determinată de durata persistenţei VHB,
deoarece în infecţia VHB cronică, inclusiv la purtătorii de AgHBs cu hepatită virașă B cronică,
în celulele hepatice permanent se elaborează cantităţi mari de AgHBs, iar virusul D are condiţii
favorabile pentru replicare.
C.2.4.3.2.2. Evaluarea gradului de afectare a ficatului

Caseta 13. Dereglările posibile ale hemoleucogramei în HC:
• Anemie normocromă normocitară datorată hipersplenismului.
• Anemie hemolitică, mai des în caz de HVB C, asociată cu hepatita autoimună.
• Anemie, leucopenie, trombocitopenie ca rezultat al terapiei antivirale cu interferoni sau cu
analogi nucleozidici.
• Leucopenia este de cele mai multe ori expresia hipersplenismului hematologic, dar poate fi
cauzată şi de efectul supresor asupra măduvei hematogene, exercitat de virusurile hepatice.
Rezultatele testelor biochimice ce reflectă funcţiile hepatice se încadrează în următoarele

sindroame: de citoliză, de colestază, imunoinflamator, hepatopriv.
Tabelul 9. Indicatorii principali ai sindromului de citoliză

Denumirea Descrierea Normele
Cele mai mari concentraţii de ALT sunt în ficat. În patologia hepatică,
19-30 UI/l
în prezenţa citolizei, în primul rînd, creşte ALT (mai ales, în hepatite-
(0,1-0,68
ALT le acute), deoarece enzima este localizată în citoplasmă şi este rapid
µmol/l/oră –
eliminată din celulă în sînge. prin metoda
În HVB C activă se remarcă sporirea ALT de 5-8 ori. Reitman-
Frenkel)
Notă: limita activităţii ALT a fost revizuită: 30 UI/ml – pentru bărbaţi şi 19 UI/ml – pentru
femei [12].
Este răspîndită în ţesuturile omului (cord, ficat, muşchi scheletici, 10-30 UI/l
rinichi, pancreas, pulmoni etc.). Activitatea AST creşte într-un şir de (0,1-0,45
patologii, mai ales în leziunile ţesuturilor bogate în această enzimă. µmol/l/oră –
Este binevenită interpretarea concomitentă a activităţii ALT şi AST: prin metoda
AST informaţie despre localizarea şi despre profunzimea leziunilor, ac- unificată
tivitatea procesului patologic. Coeficientul de Ritis (AST/ALT) în Reitman-
normă = 1,33. În hepatita cronică activă acest coeficient este 0,5-0,8. Frenkel)
Pentru patologia cardiacă, precum şi pentru maladia hepatică alcoo-
lică este caracteristic un coeficient sporit.
Caseta 14. Determinarea gradului de activitate a procesului inflamator în patologia hepatică

Gradul de activitate a procesului patologic în ficat se evaluează conform expresivităţii sindromului
de citoliză:
• Activitate minimă – ALT şi/sau AST ≤ 2 Norme.
• Activitate moderată – ALT şi/sau AST de la 2 pînă la 5 Norme.
• Activitate maximă – ALT şi/sau AST ≥ 5 Norme.
28
Tabelul 10. Indicatorii principali ai sindromului de colestază

Dozarea bilirubinei totale, directe şi indirecte, este obli- BT - 8,5-20,5
Bilirubina totală
gatorie pentru diagnosticul icterelor. Icterul este apreci- BN - 2,14-5,13
(BT),
at ca uşor atunci, cînd nivelul bilirubinei totale în serul BC - 6,41-15,39
neconjugată
sangvin nu depăşeşte 85 µmol/l; icter moderat – 86-170 µmol/l
(BN),
µmol/l; în icterul sever bilirubina este mai mare de 171
conjugată (BC)
µmol/l.
Ficatul este sursa majoră de colesterol endogen circu- 3,63-5,2 mmol/l
lant şi este, după sistemul nervos, organul cel mai bogat 140,0 – 201,1 mg/dl
Colesterolul
în colesterol. Creşterea nivelului plasmatic al colestero-
total
lului în colestază se explică prin regurgitarea fracţiunii
sale libere în circulaţie şi prin sinteză hepatică crescută.
Corespund lipoproteinelor cu densitate joasă. Cresc în 3,0-4,5 g/l
β-lipoproteidele
colestază.
Fosfolipidele Peste 90% din fosfolipidele plasmatice sunt de origine 1,61 – 3,55 mmol/l
totale hepatică. Cresc în colestază. 1,25-2,75 g/l
Sporesc în bolile hepatice şi în icterul mecanic, excesul 0,45-2,3 mmol/l
Trigliceridele
găsindu-se în absenţa fracţiunii pre-β-lipoproteidelor.
În ficat FA se găseşte în microvilozităţile canaliculelor 14-18 UI/l
biliare şi la polul sinusoidal al hepatocitelor. FA serică
este alcătuită din trei forme izoenzimatice: hepatobiliară,
Fosfataza alca-
osoasă şi intestinală, la care se adaugă în cursul sarcinii
lină
cea placentară. Valorile crescute ale FA se interpretează
în context clinic cu celelalte enzime de colestază: GGTP,
5-nucleotidaza, precum şi cu bilirubina.
Activitatea GGTP poate creşte atît în cadrul sindromului 10,4-33,8 UI/l (b)
de citoliză (cu o sensibilitate mai redusă decît a transa- 8,8-22,0 UI/l (f)
GGTP (gama-
minazelor), dar şi în colestază. GGTP este considerată
glutamiltrans-
atît o enzimă de colestază, cît şi un bun marker al bolii
peptidaza)
hepatice de cauză etanolică, un indicator în monitoriza-
rea curelor de dezintoxicare.
Tabelul 11. Markerii sindromului imunoinflamator

α1-globulinele sporesc în procesele acute şi în acutiza- 15-22%
rea celor cronice, în leziuni hepatice, în toate tipurile α1-globuline=4-6 %;
de distrucţiune tisulară sau de proliferare celulară. α2- α2-globuline=7-9 %;
globulinele cresc în procesele acute, mai ales în proce- β-globuline=12-14
Globulinele se- sele exsudative şi purulente, în patologiile cu implicarea %;
rice sistemului conjunctiv, în tumori maligne. β-globulinele γ-globuline=16-18
sporesc în hiperlipoproteinemii primare şi secundare, %.
în maladii hepatice, sindrom nefrotic, hipotireoză etc.
γ-globulinele sunt reprezentate de IgA, IgM, IgG şi cresc
în procesele inflamatorii.
29
Orice proces inflamator, la un răspuns imun adecvat, e 70-140 Un/ml

însoţit de creşterea titrului complementului. Reducerea
Titrul nivelului titrului dă dovadă de insuficienţa funcţională a comple-
seric al Comple- mentului şi a citotoxicităţii dependente de complement,
mentul seric fapt induce acumularea complexelor imune şi la croni-
cizarea procesului inflamator. Titrele complementului
cresc în maladii alergice şi autoalergice.
Sunt caracteristice pentru faza virală activă a infecţiei IgM – 0,5-3,70 g/l
cu VHB sau VHC, precum şi pentru ciroza biliară pri- IgG – 8-17 g/l
Imunoglobu-li- mitivă. IgG – componenta principală a răspunsului imun IgA – 0,9-4,5 g/l
nele serice umoral, sporeşte în infecţia cronică cu VHB sau VHC.
Creşterea nivelului IgA se observă în caz de boală alco-
olică a ficatului.
Efectorii imunităţii mediate celular sunt limfocitele-T
helper (CD4) şi T supresori (CD8). La pacienţii cu he-
Limfocitele- T patită cronică virală se determină o concentraţie crescută
CD4+ de celule Th virus specifice şi a citochinelor secretate de 0,5-0,7 x 109/l
T CD8+ ele. Limfocitele-T citotoxice au rol important în contro- 0,4-0,6 x 109/l
lul replicării virale şi în producerea leziunilor hepatoce-
lulare mediate imun.
Raportul CD4+/CD8+ este un indice imunoreglator, care 1,2-1,5

CD4 /CD8
+ +
sporeşte în cazul dezvoltării componentei autoimune şi
descreşte în imunodeficit sever. Raportul dintre T-limfo-
citele hepatice CD4/CD8, depinde de nivelul viremiei şi
nu depinde de genotipul viral.
Nota: Proba cu timol atestă o disproteinemie care nu este tipic hepatică. Viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH) poate fi crescută, dar fără semnificaţie, cu forma clinică de boală.
Tabelul 12. Indicatorii principali ai sindromului hepatopriv

Proteina totală Pentru maladiile hepatice, cu insuficienţa funcţiei de sinteză, 65-85 g/l
este caracteristică hipoproteinemia.
Albuminele Rata albuminelor constituie 60% din totalul de proteine serice. 35-50 g/l
serice Sinteza albuminelor are loc în ficat. Pentru hepatita activă, ciro-
za hepatică este caracteristică hipoalbuminemia, care corelează
cu gradul de insufucienţa hepatică.
Timpul de Sinteza factorilor complexului protrombinic are loc în ficat. 85-100%
protrombină Timpul de protrombină (Quick), reprezintă un marker sensibil
Quick, al funcţiei hepatice de sinteză şi are valoare prognostică atît în
afecţiunile acute, căt şi în cele cronice. Timpul Quick prelungit
este un indicator de severitate în hepatitele acute şi cronice.
INR INR – International Normalized Ratio este raportul timpului de 0.9-1.2
protrombină la bolnav către timpul de protrombină la martor ri-
dicat la puterea ISI (international sensitivity index). INR >1,5
este sugestiv pentru afecţiune hepatică gravă.
30
Ureea Produsul final al metabolismului proteic. Nivelurile serice ale 2,5-8,3 mmol/l
ureei depind de raportul dintre procesele de sinteză a ureei şi de
eliminarea ei. În insuficienţa hepatică scade producţia de uree.
Fibrinogenul Proteină sintetizată de ficat. Fibrinogenul scade în bolile hepa- 2,0-4,0 g/l
tice cu distrofie severă, fiind un indicator de prognostic pentru
ciroza hepatică.
C.2.4.3.2.3. Metodele instrumentale în diagnosticul HVB C

Caseta 15. Metode ecoscopice
• Ecografia abdominală evidenţiază modificările de la nivelul parenchimului hepatic, semnele
de hipertensiune portală. Pentru hepatita cronică este caracteristic ecogenitatea neomogenă a
parenchimului ficatului; dimensiunile ficatului şi ale splinei – în normă sau majorate. Această
metodă mai este utilizată şi pentru screening-ul cancerului hepatocelular.
• Ecografia Doppler permite măsurarea diametrului vaselor din hilul splinei, dar şi stabilirea
vitezei şi a volumului fluxului sangvin prin vena portă şi lienală, prin artera hepatică.
Caseta 16. Metode endoscopice

• FGDS reprezintă metoda de elecţiune în evidenţierea semnelor de hipertensiune portală (va-
rice esofagiene şi gastrice, gastropatie portal-hipertensivă etc.). Varicele esofagiene apar în
rezultatul trecerii hepatitei cronice în ciroza hepatică.
• Laparoscopia poate fi efectuată pentru confirmarea diagnosticului de hepatită cronică, atunci
cînd lipsesc semnele clinice certe, iar metodele neinvazive nu permit diagnosticul cu certitu-
dine. În cadrul laparascopiei se poate recolta ţesut hepatic pentru examen morfologic.
Laparoscopia se efectuează pentru diagnostic diferenţiat în caz de suspecţie la tuberculoză, sarco-
idoză, cancer primar sau metastatic, boli parazitare, ascită de etiologie neclară, icter şi colestază
de geneză neidentificată, hepato- şi splenomegalie de etiologie neidentificată, în cazurile de dia-
gnostic dificil al maladiilor vezicii biliare, al febrei de geneză necunoscută, suspecţie la adenom,
limfom, hemangiom, în boli de sistem, limfogranulomatoză, anomalii de dezvoltare a ficatului.
Notă: Contraindicaţiile pentru efectuarea laparoscopiei pot fi absolute sau relative:
Contraindicaţii absolute
• Tulburări de coagulare
• Insuficienţă cardiovasculară şi respiratorie severă
• Hipertensiune arterială marcantă
• Hernii diafragmatice masive
• Peritonită bacteriană
Contraindicaţii relative
• Boala Bechterev
• Tulburări cerebrale
• Obezitate avansată
• Balonare abdominală exprimată
• Proces aderenţial în cavitatea abdominală
31
Caseta 17. Metode imagistice

• Examen radiologic baritat, de asemenea, permite vizualizarea varicelor esofagiene sau gas-
trice cu sensibilitatea mai mică (varice de gradele II şi III).
• Scintigrama hepatosplenică cu izotopi de Tc99 poate orienta diagnosticul de hepatită croni-
că prin: captare neuniformă a izotopului la nivelul ficatului, majorarea dimensiunilor splinei
captantă.
• Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară sunt utile pentru aprecierea
de: dimensiuni, densitate a parenchimului; structură, formă a ficatului; formaţiuni de vo-
lum (tumori, chisturi, abcese, echinococoză, lipoame, hemangioame, hematoame etc.). TC şi
RMN sunt costisitoare şi se referă la investigaţii suplimentare care se indică de către gastro-
enterolog, hepatolog, chirurg.
• Angiografia. Studiile angiografice permit vizualizarea sistemului venos portal prin opaci-
fiere directă (cateterizarea venei splenice sau porte) sau indirectă (injectarea substanţei de
contrast la nivelul trunchiului celiac sau al arterei mezenterice superioare, de unde sîngele
ajunge în sistemul port). Angiografia permite diferenţierea formelor de hipertensiune portală,
diagnosticarea anomaliilor vasculare, diferenţierea stenozelor vaselor, a anevrismelor, depis-
tarea şunturilor spontane splenorenale, a fistulelor arteriovenoase.
• Vizualizarea căilor biliare este posibilă prin colangiografie indirectă (i.v., infuzională) sau
directă (endoscopică retrogradă), transcutanată, transvenoasă, intraoperatorie prin dren. În
instituţiile medicale specializate de profil gastroenterologic sau hepatologic, colangiopancre-
atografia retrogradă mai frecvent se utilizează în caz de: coledocolitiază, stricturi ale căilor
biliare, compresiunea lor, tumori, colangită primară sclerozantă, colangite secundare, litiază
intrahepatică, parazitoze hepatice, papilită stenozantă, boala Carolli (chisturi congenitale ale
ducturilor biliare intrahepatice), anomalii ale căilor biliare, pancreatite biliare, în evidenţierea
cauzei icterului mecanic.
Caseta 18. Metoda histologică

• Biopsia ficatului cu examenul histologic al bioptatului – standardul „de aur” în diagnosticul
HVB C.
• Tabloul morfologic al HVB C este cel al unei hepatite cronice, care se încadrează în unul
dintre gradele de severitate cuantificate prin sistemele de scorificare (Ishak, Knodell) redate în
tabelele 1, 2, 3. Ca trăsătură particulară se evidenţiază aspectul de sticlă mată al hepatocitelor
(ground glass) şi nucleele nisipoase. Biopsia ficatului se efectuează numai în instituţiile
medicale specializate şi numai în lipsa contraindicaţiilor: tulburări de coagulare, insuficienţă
severă pulmonară, cardiacă, patologia pleuropulmonară pe dreapta (pleurezii, empiem, abces,
pleuropneumonie), colangită septică, icter mecanic, peritonită, ascită avansată, leucemii,
trombocitopenie severă etc.
Tabelul 13. Nivelurile de sensibilitate şi de specificitate a investigaţiilor

Metodă Specificitate Sensibilitate
Tomografia computerizată (pentru leziuni de focar) 86-100% 84-96%
Tomografia computerizată (pentru diagnosticul diferenţial al 76% 77-97%
icterelor)
Rezonanţa magnetică nucleară (în tumori) 87% 98%
Colangiopancreatografia retrogradă (în ictere mecanice) 78-93% 95-90%
USG (hepatita cronică sau ciroza hepatică) 75-89% 70-69%
32
USG (steatoza hepatică) 75-89% 90%

USG (transformarea cirozei în cancer hepatic) 75-98% pînă la 50%
USG (icterele mecanice) 75-89% 30-60%
Laparoscopia cu biopsie (tumori, ciroză hepatică) 100% 78%
Biopsia hepatică transcutană (hepatite cronice) 100% 80%
Biopsia hepatică transcutană (ciroze hepatice) 100% 60-95%
C.2.4.4. Diagnosticul diferenţial

Caseta 19. Diagnosticul diferenţial al HVB C
HVB C necesită diferenţiere cu următoarele patologii:
• Hepatita virală C cronică sau cauzată de alţi viruşi hepatotropi (obligatori sau facultativi)
• Hepatită cronică autoimună
• Hepatită medicamentoasă
• Hepatita alcoolică
• Steatoza hepatică
• Fibroza hepatică
• Ciroză hepatică
• Boli hepatice genetic predispuse (hemocromatoza, boala Wilson)
• Afectarea parazitară a ficatului
• Colecistită sau colangită cronică
• Cancerul hepatic
Caseta 20. Momente-cheie în diagnosticul diferenţial al HVB C

• Se impune delimitarea hepatitei cronice de ciroza hepatică (absenţa semnelor de hipertensiune
portală clinic, endoscopic, ultrasonografic).
• Pentru o diferenţiere certă este necesar de identificat formele clinice particulare de hepatită:
colestatică, cu hipersplenism, cu manifestări endocrine, cu porfirie, cu manifestări autoimune,
toxice.
• Stabilirea diagnosticului clinic de HVB C necesită aprecierea pozitivităţii markerilor virali
specifici infecţiei cu VHB, scor de activitate necroinflamatorie de 3-4.
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare

Caseta 21. Criteriile de spitalizare:
• HVB C depistată pentru prima dată (precizarea diagnosticului şi elaborarea tacticii de
tratament adecvat).
• Iniţierea tratamentului antiviral pentru VHB sau pentru VHB asociată cu VHD (evaluarea
indicaţiilor şi a contraindicaţiilor în terapia etiologică).
• Evoluţia progresivă a bolii, apariţia manifestărilor extrahepatice şi autoimune.
• Necesitatea intervenţiilor şi a procedurilor diagnostice care nu pot fi executate în condiţiile
de ambulatoriu (laparoscopia, biopsia ficatului, colangiografia endoscopică retrogradă etc.).
• Faza replicativă a VHB şi/sau a VHD, pe fundal de tratament ambulatoriu.
33
C.2.4.6. Tratamentul HVB C, fazele integrativă şi replicativă
C.2.4.6.1. Modificările de comportament

Caseta 22. Modificări de comportament la pacienţi cu HVB C
• Excluderea surmenajului fizic şi psihic.
• Renunţarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea
regiunii ficatului.
• Alimentaţia raţională (anexa 1), cu evitarea meselor abundente, fracţionată de 4-5 ori/zi
(masa 5 după Pevzner).
• Evitarea strictă a consumului de alcool.
C.2.4.6.2. Terapie medicamentoasă
HVB C în faza integrativă nu necesită un tratament medicamentos. Aceşti pacienţi sunt

supravegheaţi în dinamică, prin efectuare controlului biochimic, serologic, USG o dată în an.
C.2.4.6.2.1. Schemele de tratament pentru HVB C, faza replicativă

Tabelul 14. Lista de intervenţii şi de servicii de bază în tratamentul ambulatoriu
Posologie, durata şi periodicitatea
Metode terapeutice Indicaţii
tratamentului
Tratamentul hepatoprotector
şi antifibrotic: 280-420 mg zilnic, 1-3 luni, 2 ori/an
• Silimarină
• Pentoxifilină* Efecte hepatoprotector, 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg
antioxidant şi antifibrotic (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3 luni,
2 ori/an
• Vitamine: Tocoferol Doze terapeutice medii 1-2 luni, 1-2
acetat, Retinol*, Acid ori/an
ascorbic*
Acidul ursodeoxicolic În HVB C, cu componentă 10-15 mg/kg masă corp 3 luni, 2 ori/
colestatică an
Tabelul 15. Lista de intervenţii şi de servicii recomandate (după indicaţii) în tratamentul

ambulatoriu
Posologie, durata şi periodicitatea
tratamentului
Tratament antiviral În HVB C, faza replicativă, Aprecierea necesităţii şi iniţierea
formele HBe pozitive şi tratamentului antiviral se efectuează
negative în secţiile specializate, conform
indicaţiilor, expuse ulterior.
Prelungirea tratamentului antiviral
indicat se efectuează în condiţii de
ambulatoriu (tabelele 16, 17).
34
În unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (în asociere sau nu cu

preparatele antivirale), şi anume:
 în prezenţa efectelor adverse sau a contraindicaţiilor la preparatele antivirale;
 în prezenţa colestazei (se asociază Acidul ursodeoxicolic) sau steatozei hepatice (se
administrează fosfolipide esenţiale şi alte hepatoprotectoare etc.);
 la pacienţii nonrespondivi sau parţial respondivi la terapia antivirală;
 în lipsa preparatelor antivirale.
Aminoacizi 1-2 g/zi (1-2 fiole buvabile),
• Aspartat de arginină Sindrom de colestază 2 săptămîni, 2-3 ori/an
• Ademetionină Sindrom de citoliză 400-1600 mg/zi, 2 săptămîni,
2-3 ori/an
Hepatoprotectoare de Efect hepatoprotector Hepafil**: 3 comprimate/zi, 3 luni,
origine vegetală* 2 ori/an
BioR** Efecte antioxidant, 5 mg/2 ori/zi, 2-3 luni, 2 ori/an
imunoreglator şi
membranostabilizator
Pacovirină** Efect hepatoprotector, 1-2 capsule 2 ori/zi, 6-12 luni
antiviral şi imunomodulator
* eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii randomizate, controlate.
** eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale.
Tabelul 16. Lista de intervenţii şi de servicii de bază în tratamentul de spital

Medicamente Indicaţii Posologie
Interferon alfa Inhibiţia replicării virale, 6 mln. UI de 3 ori/săptămînă
controlul viremiei: (12 -24 luni)
 Reducerea titrului ADN 9 mln/zi (12-24 luni) în
VHB, ARN VHD serice. VHB+VHD.
Interferon alfa-2b  Seroconversia AgHBe în 10 mln un 3 ori/săptămînă sau 5
anti-HBe. mln un zilnic:
 Dispariţia AgHBs şi  16-24 de săptămîni în
apariţia anti-HBs. varianta HBe pozitivă;
 Dispariţia ADN VHB,  48-52 de săptămîni pentru
ARN VHD din ser şi din HBe negativă.
ţesutul hepatic. 9-10 mln/zilnic pentru VHB+VHD
Reducerea modificărilor (12-24 luni)
Peginterferon alfa-2a inflamatorii în ţesutul hepatic: 180 µg/săptămînă subcutanat, 24-
 Normalizarea gradului de 52 de săptămîni
Peginterferon alfa-2b activitate a ALT, AST. 1,5 µg/kg/săptămînă subcutanat:
Prevenirea dezvoltării cirozei  16-24 de săptămîni în
hepatice şi a cancerului varianta HBe pozitivă;
hepatocelular.  48-52 de săptîmîni în HBe
negativă.
Analogii nucleozidici 100 mg/24 de ore (48-52 de
Lamivudină Notă: În HVB C asociată săptămîni)
Adefovir*** cu antigenul D analogii 10 mg/24 de ore (48-52 de
Entecavir*** nucleozidici nu se indică. Se săptămîni)
Telbivudina*** utilizează doar interferonele în 0,5 mg/24 (48 de săptămîni)
monoterapie. 600 mg/24 ore (48 de săptămîni)
35
În unele cazuri se va recomanda terapia cu hepatoprotectoare (în asociere sau nu cu

preparatele antivirale), şi anume:
 în prezenţa efectelor adverse sau a contraindicaţiilor la preparatele antivirale;
 la pacienţii nonrespondivi sau parţial respondivi la terapia antivirală;
 în prezenţa colestazei se asociază Acidul ursodeoxicolic sau a steatozei hepatice se
administrează fosfolipide esenţiale şi alte hepatoprotectoare etc.;
 în lipsa preparatelor antivirale.
Silimarină 300-600 mg zilnic, 1-3 luni, 1-2
ori/an
Pentoxifilină* Efecte hepatoprotector, 100-200 mg x 3 ori/zi sau 400 mg
antioxidant şi antifibrotic (forma retard) x 1-2 ori/zi, 1-3
luni, 1-2 ori/an
Tocoferol, Retinol, Acid Doze terapeutice medii 1-3 luni,
ascorbic, Selen* etc. 1-2 ori/an
Acid ursodeoxicolic Hepatita virală B cronică, cu 10-15 mg/kg masă corp timp
componentă colestatică îndelungat
Fosfolipidele esenţiale* În HVB C, asociată cu steatoza 1-2 capsule de 3 ori pe zi, 3-6 luni
hepatică sau cu hepatita toxică
BioR** Efecte membranostabilizator, 1,0 i.m. 10 zile, apoi forma
imunomodulator Efecte capsulată cîte 5 mg în zi,
imunomodulator şi antiviral timp de 3-6 luni
Pacovirina** 1 capsulă pe zi, timp îndelungat
Timozina alfa 1*** Preparat imunomodulator 1,6 mg, s.c. 2 ori/săptămînă, 6-12
luni
Inosina* Efecte anabolizant şi sol. 2% 5-10 ml i.v. x 2 ori/zi, 10 zile
imunoreglator
Tabelul 17. Lista de intervenţii şi de servicii recomandate (după indicaţii) în tratamentul de

staţionar
Posologie, durata şi periodicitate a
tratamentului
Aminoacizi: Aminoplasmal Hepa 500 ml, perfuzii
• Arginină i.v.
Hepasol Neo 500 ml, perfuzii i.v.
Efect hepatoprotector şi Aspartat de arginină: 1-2 g/zi (1-2 fiole
corecţia dezichilibrului buvabile)
• Aminoplasmal Hepa 10% aminoacizilor 500 ml, perfuzii i.v.
• Ademetionină Ademeteonină: 400-800 mg/zi i.v. sau
i.m., apoi per os 400-1600 mg/zi
Notă:
* eficacitatea medicamentelor nu este dovedită în studii randomizate, controlate.
** eficacitatea medicamentelor este dovedită în studii locale.
*** la momentul elaborării protocolului, medicamentele nu sunt înregistrate în Republica Moldova.
36
C.2.4.6.2.2. Principiile de tratament medicamentos
Caseta 23. Formele „tratamentului hepatic” în HVB C cu sau fără VHD

• Tratamentul etiologic este direcţionat spre supresiunea replicării VHB, manifestată prin
eliminarea ADN-VHB din serul pacienţilor, clearence-ul AgHBe sau spre eradicarea VHB
realizată prin clearence-ul AgHBs, dispariţia ADN VHB din ser şi din ficatul pacienţilor.
• Terapia etiotropă în VHB asociat cu VHD este orientată spre scăderea ALT (care se produce
de obicei, la 1-4 luni), reducerea titrului ARN VHD şi anticorpilor anti-VHD sumari şi anti-
VHD IgM.
• Tratamentul proceselor patologice cu potenţial de progresie şi de agravare a bolii –
reducerea fibrogenezei (antifibrozante: Pentoxifilină, Silimarină etc.), a colestazei (Acid
ursodeoxicolic, Ademetionină etc.), ameliorarea statusului imun – imunomodulatoare
(BioR, Pacovirină, Timozină).
• Tratamentul simptomatic – antioxidante, fosfolipide esenţiale, Ornitină, Arginină etc.
C.2.4.6.2.2.1. Tratamentul antiviral
În HVB C, faza de replicare activă a virusului, este recomandat tratamentul antiviral. Evaluarea
necesităţii şi iniţierea tratamentului antiviral se efectuează în secţiile specializate. Tratamentul
antiviral în HVB C se efectuiază cu două grupuri de preparate: interferoane alfa şi analogi
nucleozidici.
Tabelul 18. Recomandări terapeutice în forma AgHBe pozitivă a HVB C

ADN VHB
ALT Recomandări terapeutice
copii/ml
Tratament fără a necesita PBH. Tratament de linia I
> 10 copii/ml (> 20,000 UI/ml) > 2xN cu IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir, Telbivudină.
5
Lamivudină – în caz de rezistenţă a bolii.

PBH, în caz de inflamaţie severă sau de fibroză
semnificativă – tratament cu IFN/PEG-IFN, Entecavir,
> 10 copii/ml (> 20,000 UI/ml) < 2xN Adefovir, Telbivudină. Lamivudină – în caz de
5
rezistenţă a VHB. În absenţa semnelor histologice de

boală semnificativă – monitorizare în dinamică.
< 10 copii/ml (< 20,000 UI/ml) > 2xN Adefovir. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB. În
5
absenţa semnelor histologice de boală semnificativă –

monitorizare în dinamică.
< 105 copii/ml (< 20,000 UI/ml) < 2xN Nu necesită tratament. Supraveghere în dinamică.
37
Tabelul 19. Recomandări terapeutice în forma AgHbe negativă a HVB C

ADN VHB
ALT Recomandări terapeutice
copii/ml
Tratamentul nu se indică.
< 10 copii/ml ( < 2,000 UI/ml) < 2xN Monitorizaţi la fiecare 3 luni per 1 an, ca să vă
4
asiguraţi de stabilitate, apoi – la fiecare 6-12 luni.

< 10 copii/ml (< 2,000 UI/ml) > 2xN Adefovir. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB. În
4

≥ 10 copii/ml ( > 2000 UI/ml) < 2xN Adefovir. Lamivudină – în caz de rezistenţă a VHB. În
4

Tratament fără a necesita PBH. Tratament de linia I cu
> 104 copii/ml ( > 2000 UI/ml) > 2xN IFN/PEG-IFN, Entecavir, Adefovir. Lamivudină – în
caz de rezistenţă a VHB.
Notă: Entecavir, Adefovir, Telbivudină în momentul elaborării protocolului, nu sunt înregistrate
în Republica Moldova.
Tabelul 20. Monitorizarea tratamentului antiviral la pacienţii cu hepatită cronică virală B

La iniţierea În timpul terapiei AV După terapia AV
terapiei AV
Hemograma obligatoriu în săptămînile a 1,2-a şi a 4-a, apoi la fiecare 1-3 luni timp de 1 an,
la fiecare 4-8 săptămîni apoi o dată la 6 luni
ALT, AST obligatoriu În săptămînile a 1,2-a, a 4-a şi apoi la fiecare 1-3 luni timp de 1 an,
la fiecare 4-8 săptămîni apoi o dată la 6 luni
Fe seric obligatoriu la 6 luni de tratament obligatoriu
AgHBe, obligatoriu la fiecare 3-6 luni, ADN VHB ADN VHB, ARN VHD se
anti-HBe, cantitativ – reducerea ADN VHB testează fiecare 6 luni, după
ADN VHB, obligatoriu cu 2 log 10 între a 5-a şi a 32-a sistarea tratamentului, timp de
ARN VHD săptămînă şi scăderea titrului 1 an, apoi la fiecare 12 luni
AgHBe cu 10 UI/ml între 12-24
de săptămîni – factori pozitivi de
Genotipul se testează prognostic – nu se testează nu se testează
Biopsia după nu se recomandă nu se recomandă
hepatică indicaţii
Notă:
• În tratamentul cu Lamivudină, Adefovir sau cu Entecavir, după ce are loc seroconversia
AgHBe în anti-HBe şi scade în dinamică nivelul ADN VHB, tratamentul se prelungeşte pînă
nu se determină ADN VHB prin PCR, apoi se continuă încă 4-6 luni.
• La pacienţii cu seroconversia AgHBe, dar cu un nivel stabil de viremie ADN VHB, tratamentul
mai trebuie continuat 3-6 luni şi se stopează.
• Dezavantajul principal al tratamentului cu Lamivudină îl reprezintă dezvoltarea mutaţiilor
rezistente la tratament, procentajul acestora creşte odată cu durata tratamentului.
• În perioada tratamentului antiviral şi în următoarele 6 luni se contraindică sarcina.
38
Caseta 24. Factorii predictivi în răspunsul favorabil la terpia antivirală în HVB C

• Nivel sporit de ALT (între 2-5 ori peste valoarea normală)
• Încărcătură virală redusă < 10000000 UI/ml
• Infecţie achiziţionată în vîrsta adultă
• Boală de scurtă durată
• Infecţie cu virusul „sălbatic”
• Sex feminin
• Absenţă a imunosupresiei
• Absenţă a suprainfecţiei VHD
• VHB, genotipurile A şi B.
Caseta 25. Contraindicaţiile tratamentului cu IFN

• Hepatita cronică autoimună sau alte boli autoimune
• Ciroză hepatică decompensată
• Afecţiuni asociate severe (cardiace, renale, psihice)
• Stări imunodeficitare
• Boli tiroidiene
• Recipienţii de transplant renal, cardiac, pulmonar
• Diabet zaharat, necontrolat medicamentos
• Sarcină
• Vîrstă < 18 ani
• Consumatori de droguri
• Hipersensibiliate la IFN
Caseta 26. Efecte adverse ale terapiei cu IFN

• Manifestări somatice: sindrom pseudogripal, mialgii, cefalee, astenie, tulburări digestive,
scăderea poftei de mîncare, căderea părului.
• Manifestări neuropsihice: insomnie, depresie, iritabilitate, psihoze, scăderea capacităţii de
concentraţie.
• Manifestări biologice: leucopenie, trombocitopenie, neutropenie.
• Manifestări autoimune: tiroidita autoimună.
Notă: Cele mai multe dintre aceste efecte sunt uşoare sau moderate şi pot fi controlate. Sunt
mai exprimate pe parcursul primelor săptămîni de tratament, apoi aceste fenomene regresează.
În mialgii şi în sindromul pseudogripal se utilizează – Paracetamol, în depresii – consultaţia
psihoterapeutului.
Tabelul 21. Tipuri de răspuns la tratamentul antiviral

Răspunsul complet 
clinic – ameliorarea şi dispariţia simptomelor
biochimic – diminuarea activităţii şi normalizarea ALT

serologic – dispariţia antigenului şi apariţia anticorpilor

virusologic – reducerea concentraţiei şi dispariţia ADN (ARN) viral

histologic – diminuarea modificărilor necroinflamatorii hepatice şi a

fibrozei
Răspuns parţial  prezenţa incompletă a semnelor enumerate anterior
Lipsă de răspuns  lipsa oricăruia dintre semnele enumerate după cel puţin trei luni de terapie
Recădere  reapariţia oricăruia dintre semne după anularea terapiei
39
„Spargere”  reapariţia unuia dintre semnele enumerate anterior după răspunsul

(Breakthrough) pozitiv pe parcursul terapiei
Răspuns la sfîrşitul  răspunsul complet sau parţial în momentul anulării terapiei
tratamentului
Răspuns susţinut  menţinerea răspunsului obţinut la sfîrşitul tratamentului pentru o
perioadă de încă 6-12 luni
C.2.4.6.2.2.2. Tratamentul cu hepatoprotectoare

Caseta 27. Medicamente cu efecte hepatoprotectiv, antifibrotic, antioxidant
• Actualmente, în practica medicală pentru pacienţi hepatici se folosesc mai mult de 600 de
preparate medicamentoase, majoritatea fiind, cu regret, ineficiente.
• Uneori medicamentele fitoterapeutice şi homeopatice conţin alcool, fie şi în doze minime,
ceea ce poate fi dăunător pentru pacientul cu HC.
• În caz de hepatită cronică virală B, cu o activitate de divers grad a procesului inflamator
în ficat, se recomandă Pentoxifilină şi Silimarină, care au efecte dovedite antifibrotic şi
hepatoprotector.
• În caz de HVB C cu sindrom de colestază, se recomandă tratament cu Acid ursodeoxicolic,
5-15mg/kg masă corp., timp de 2-3 luni şi mai mult sau/şi tratament cu Ademetionină, 400-
1600 mg/zi.
• Un rol deosebit în terapia HVB C îi revine preparatului autohton BioR, remediu cu efecte
antioxidant, membranostabilizator, precum şi imunomodulator.
• Pacovirină, medicament cu efect hepatoprotector, antiviral, de asemenea, se recomandă în
HVB C.
• Din categoria antioxidantelor sunt utilizate vitaminele: Tocoferol acetat, Retinol şi Acid
ascorbic.
• Timozină alfa 1 preparat imunomodulator, care este binevenit în terapia hepatitei virale B.
• Vitaminoterapia (Tiamină, Acidul nicotinic, Acidul folic) se recomandă atunci cînd se constată
asocierea HVB C cu intoxicaţii cronice alcoolice sau cu sindrom de malabsorbţie de diferită
geneză.
C.2.4.7. Supravegherea pacienţilor

Bolnavii cu HVB C necesită un control medical activ pentru diagnosticare precoce, tratament
adecvat şi prevenirea complicaţiilor HC (ciroza hepatică şi cancer hepatocelular).
Tabelul 22. Supravegherea pacienţilor cu HVB C de către medicul de familie

Intervenţii şi proceduri diagnostice Frecvenţă
Controlul la medicul de familie o dată/an
Hemoleucograma, trombocitele o dată/an
АLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombină o dată/an
AgHBs, anti-AgHBs, anti-HBc sum şi alt., după indicaţii o dată/an
α-fetoproteina o dată/an
USG organelor abdominale o dată/an
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei o dată/an
40
Diagnosticul suplimentar de laborator:

AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, anti-VHD sum, anti-VHD IgM, o dată/an
colesterolul, ureea, glucoza serică, fosfataza alcalină, GGTP, proteina totală şi o dată/an
fracţiile ei
FGDS o dată/an
Tabelul 23. Supravegherea pacienţilor cu HVB C de către medicul specialist

Intervenţii şi proceduri diagnostice Frecvenţă
Obligatoriu
Controlul la gastroenterolog, hepatolog 2 ori/an
Hemoleucograma, trombocitele, reticulocitele 2 ori/an
АLТ, АSТ, bilirubina, timpul de protrombina, albumina, GGTP, fosfataza 2 ori/an
alcalină, colesterolul
AgHBe, anti-HBe, anti-HBc IgM, ADN VHB, o dată în 1-2
anti-VHD sum şi IgM, ARN VHD prin PCR ani sau în caz
de „agravare”
α-fetoproteina
USG organelor abdominale 2 ori/an
FGDS sau R-scopia esofagului şi a stomacului
ECG, microradiografia cutiei toracice, analiza generală a urinei, ureea, 1-2 ori/an
colesterolul, glucoza
Diagnosticul suplimentar de laborator:
Markerii virali suplimentari:
 anti-VHC sum şi anti-VHC IgM, ARN VHC, după indicaţii,
 anti-VHS1,2 IgG şi IgM, anti-VCM IgG şi IgM
 Autoanticorpii: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, anti-tireoglobulină,
antiperoxidază după indicaţii
 Crioglobulinele
Fe seric, transferina, feritina, ceruloplasmina, Cu seric şi urinar
Genotipul viral
Markerii indirecţi de fibroză hepatică: procolagen I, III, apolipoproteina A2,
IL1,10, TNF etc.
T (CD4, CD8) şi B-limfocite, IgA, IgM, IgG, CIC
USG Doppler a sistemului portal o dată/an
Scintigrama hepatosplenică cu izotopii de Tc99
Biopsia ficatului transcutanată „oarbă” sau sub controlului USG
Tomografia computerizată după indicaţii
Rezonanţa magnetică nucleară
C.2.6. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 28. Complicaţiile HVB C
• Ciroza hepatică cu complicaţiile sale
• Cancerul hepatocelular
41
D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU

RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
• medic de familie;
• asistentă a medicului de familie;
• laborant cu studii medii şi/sau medic de laborator.
Aparate, utilaj:
• tonometru, fonendoscop, electrocardiograf, centimetru, cîntar;
• acces pentru USG abdominală;
D.1. Instituţiile de • acces pentru FGDS;
asistenţă medicală • laborator clinic şi biochimic standard pentru realizare de: analiză
primară generală a sîngelui, trombocite, analiză generală a urinei, glucoză,
colesterol, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST;
• acces pentru analize virusologice: AgHBs, anti-HBc, anti-VHC,
anti-VHD.
Medicamente:
• Hepatoprotectoare: Silimarină, Acid ursodeoxicolic, fosfolipidele
esenţiale etc.
• Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol acetat etc.
• Antifibrozante: Pentoxifilină.
• Aminoacizi (per os): Aspartat de arginină, Ademetionină.
• Vitamine: Tiamină, Piridoxină, Cianocobalamină, Acid folic etc.
42
Personal:
• gastroenterolog certificat;
• infecţionist certificat;
• chirurg/gastrochirurg;
• medic specialist în diagnostic funcţional;
• radiolog;
• laborant cu studii medii;
• medic de laborator;
• asistente medicale.
Aparate, utilaj:
• aparat pentru USG abdominală;
• fibrogastroduodenoscop;
• cabinet radiologic;
D.2. Instituţiile/ • laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală
a sîngelui, trombocite, reticulocite, analiză generală a urinei,
secţiile de asistenţă
glucoză, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT, AST,
medicală specializată GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile ei, albumină, K,
de ambulator Na, Fe seric, transferină, uree, creatinină, fibrinogen, lipidogramă:
HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide, α-fetoproteina;
• laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali ai
hepatitelor B, C şi D; markeri ai bolilor hepatice autoimune:
(ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.);
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN,
scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD
prin PCR.
Medicamente:
• Hepatoprotectoare: Silimarină, Acid ursodezoxicolic,
fosfolipidele esenţiale etc.
• Antioxidante: Acid ascorbic, Retinol, Tocoferol etc.
• Antifibrozante: Pentoxifilină.
• Aminoacizi (per os): Aspartat de arginină, Ademetionină.
• Vitamine: Tiamină, Piridoxină, Cianocobalamină, Acid folic etc.
43
Personal:
• internist;
• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;
• medic-imagist;
• asistente medicale;
• acces la consultaţii calificate: gastrolog/hepatolog, infecţionist,
neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi
a procedurilor:
D.3. Instituţiile de • fibrogastroduodenoscop;
asistenţă medicală • cabinet radiologic;
spitalicească: secţii • laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală
de terapie şi secţii de glucoză, timp de protrombină, bilirubină şi fracţiile ei, ALT,
boli infecţioase ale AST, GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile
spitalelor raionale, ei, albumină, K, Na, Fe seric, transferină, uree, creatinină,
municipale fibrinogen, lipidogramă: HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide,
α-fetoproteina;
• laborator imunologic pentru determinarea de markeri virali ai
hepatitelor B, C şi D; markeri ai bolilor hepatice autoimune:
(ANA, AMA, SMA, anti-LKM etc.);
• acces pentru efectuarea examinărilor: USG-Doppler, TC, RMN,
scintigrafia hepatosplenică, ADN VHB, ARN VHC, ARN VHD
prin PCR.
Medicamente:
• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţii consultativ –
diagnostice, preponderent pentru introducere parenterală.
• Aminoacizi: Arginină, Aminoplasmal Hepa 10%, Ademetionină.
• Soluţii de electroliţi şi de coloide: K, Na, Dextran-70 etc.
44
Personal:
• gastrolog/hepatolog;
• medic specialist în ultrasonografie şi în endoscopie;
• medic-imagist;
• asistente medicale;
• acces la consultaţii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog,
chirurg/gastrochirurg.
Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi
a procedurilor:
• fibrogastroduodenoscop;
D.4. Instituţiile de • cabinet radiologic;
asistenţă medicală • laborator clinic şi biochimic pentru realizare de: analiză generală
spitalicească: secţii glucoză, timp de protrombină, INR, bilirubină şi fracţiile ei,
de gastrologie/ ALT, AST, GGTP, fosfatază alcalină, proteină totală şi fracţiile
hepatologie ale ei, albumină, K, Na, Fe seric, transferină, uree, creatinină,
spitalelor municipale fibrinogen, lipidogramă: (HDLC, LDLC, trigliceride, fosfolipide,
şi republicane; α-fetoproteina);
Spitalul Clinic • endoscopie cu ligaturarea sau sclerozarea varicelor esofagiene;
• laparoscopie;
Republican de Boli • colangiografie endoscopică retrogradă;
Infecţioase „Toma • angiografie;
Ciorbă” • puncţie-biopsie hepatică;
• tomografie spiralată;
• laborator de urgenţă;
• laborator virusologic (determinarea cantitativă a ADN VHB,
ARN VHC, ARN VHD şi virusurilor hepatotropi);
• laborator bacteriologic.
Medicamente:
• Enumerate pentru tratament la nivel de instituţiile consultativ –
diagnostice, preponderent pentru introducere parenterală;
• Antivirale: interferonii recombinanţi alfa-2a şi alfa-2b,
interferonii pegilaţi alfa-2a şi alfa-2b, Lamivudină, Adefovir,
Entecavir, Telbivudină;
• Aminoacizi: Aspartat de arginină, Aminoplasmal Hepa 10%,
Ademetionină, Aspartat de ornitină;
45
46
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI
Nr. Metoda de calcul a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
1. A intensifica măsu- 1.1. Proporţia pacienţilor cu HVB C, Numărul de pacienţi cu HVB C, că- Numărul total de pacienţi cu HVB C
rile profilactice în cărora pe parcursul unui an, în mod do- rora, în mod documentat, li s-a oferit care se află sub supravegherea medicu-
domeniul prevenirii cumentat, li s-a oferit informaţie (dis- informaţie (discuţii, ghidul pacientului de familie, pe parcursul ultimului an
progresiei rapide a cuţii, ghidul pacientului etc.) privind lui etc.) privind factorii de risc al pro-
HVB C şi a trans- factorii de risc al progresiei bolii hepa- gresiei bolii hepatice de către medicul
formării în CH tice de către medicul de familie de familie, pe parcursul ultimului an
x 100
1.2. Proporţia pacienţilor spitalizaţi cu Numărul de pacienţi spitalizaţi cu Numărul total de pacienţi cu HCV care
HVB C, cărora pe parcursul unui an, HVB C, cărora, în mod documentat, li au făcut tratament în staţionar, pe par-
în mod documentat, li s-a oferit infor- s-a oferit informaţie (discuţii, ghidul cursul ultimului an
maţie (discuţii, ghidul pacientului etc.) pacientului etc.) privind factorii de
privind factorii de risc al progresiei bo- risc al progresiei bolii hepatice de că-
lii hepatice de către medicul din staţio- tre medicul din staţionar, pe parcursul
nar ultimului an x 100
2. A ameliora depis- 2.1 Proporţia pacienţilor cu HVB C Numărul de pacienţi cu HVB C care Numărul total de pacienţi cu HVB C
tarea HVB C, fără care nu au dezvoltat complicaţii, pe nu au dezvoltat complicaţii, pe par- (cu sau fără complicaţii) care se află
complicaţii parcursul unui an cursul ultimului an x 100 sub supravegherea medicului de fami-
lie, pe parcursul ultimului an
Nr. Metoda de calcul a indicatorului
Scopul Indicatorul
Numărător Numitor
3. A spori calitatea 3.1. Proporţia pacienţilor cu HVB C, Numărul de pacienţi cu HVB C, fără Numărul total de pacienţi cu HVB C,
examinării şi a trata-fără complicaţii, examinaţi şi trataţi complicaţii, examinaţi şi trataţi con- fără complicaţii, care se află sub supra-
mentului pacienţilor conform recomandărilor din protocolul form recomandărilor din protocolul vegherea medicului de familie, pe par-
cu HVB C, fără clinic naţional Hepatita virală B croni- clinic naţional Hepatita virală B cro- cursul ultimului an
complicaţii că la adult, în condiţii de ambulatoriu, nică la adult, în condiţii de ambula-
pe parcursul unui an toriu, pe parcursul ultimului an x 100
3.2. Proporţia pacienţilor cu HVB C, Numărul de pacienţi cu HVB C, fără Numărul total de pacienţi cu HVB C
fără complicaţii, examinaţi şi trataţi complicaţii, examinaţi şi trataţi, con- fără complicaţii, care au făcut tratament
conform recomandărilor din protocolul form recomandărilor din protocolul în staţionar, pe parcursul ultimului an
clinic naţional Hepatita virală B cro- clinic naţional Hepatita virală B cro-
nică la adult, în staţionar, pe parcursul nică la adult, în staţionar, pe parcursul
unui an ultimului an x 100
4 A reduce ponderea 4.1 Proporţia pacienţilor cu HVB C, Numărul de pacienţi cu HVB C, su- Numărul total de pacienţi cu diagnosti-
complicaţiilor la supravegheaţi de către medicul de fa- pravegheaţi de către medicul de fami- cul de HVB C, care se află sub supra-
pacienţii cu infecţie milie, conform recomandărilor din lie, conform recomandărilor din pro- vegherea medicului de familie, pe par-
cronică cu VHB protocolul clinic naţional Hepatita vi- tocolul clinic naţional Hepatita virală cursul ultimului an
rală B cronică la adult, pe parcursul B cronică la adult, pe parcursul ulti-
unui an mului an x 100
4.2 Proporţia pacienţilor cu HVB C, Numărul de pacienţi cu HVB C care Numărul total de pacienţi cu HVB C,
care au dezvoltat complicaţii, pe par- au dezvoltat complicaţii, pe parcursul care se află sub supravegherea medicu-
cursul unui an ultimului an x 100 lui de familie, pe parcursul ultimului an
47
ANEXE
Anexa 1. Principiile alimentaţiei raţionale

• Folosiţi o alimentaţie variată, incluzînd, în primul rînd, produsele de origine vegetală şi nu
animalieră.
• Consumaţi pîine, produsă din cereale, paste făinoase, orez sau cartofi de cîteva ori în zi.
• Tindeţi spre o varietate cît mai largă de fructe şi de legume, consumate preponderent în stare
proaspătă (cel puţin 400 g, exceptînd cartofii).
• Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele recomandate (indicele masei corporale de la 20 la
25), inclusiv prin aplicarea efortului fizic adecvat în fiecare zi. Indicele masei corporale (IMC)
se calculează după următoarea formulă:
IMC = masa corporală (kg) / talia2 (m).
• Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu depăşească 30% din totalul calorajului
ingerat, substituind maximal grăsimile de origine animală cu cele de origine vegetală sau cu
margarine fine.
• Înlocuiţi carnea grasă şi derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazăre, năut, linte, soia), peşte,
carne de pasăre sau carne slabă.
• Preferaţi lapte şi produsele lactate (chefir, brînză, lapte bătut, iaurt, lapte acru, telemea)
degresate şi nesărate.
• Selectaţi pentru uz curent produsele care conţin cantităţi mici de zahăr, reduceţi consumul de
zahăr rafinat, prin limitarea dulciurilor şi a băuturilor răcoritoare.
• Reduceţi consumul de sare sub 6 g/zi (o linguriţă care include şi sarea din pîine şi din produsele
conservate cu sare).
• Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice. Reducerea cantităţilor de grăsimi folosite
se obţine dacă bucatele se prepară în baie de aburi, prin fierbere, la cuptor.
48
Anexa 2. Ghidul pacientului cu HVB C

Ficatul este cel mai mare organ din corpul omenesc, este situat în cadranul superior pe dreapta
a abdomenului, este acoperit de coaste. Cîntăreşte 1500 g, ceea ce înseamnă 1/50 parte din masa
corpului. Anatomic este format din 2 lobi: lobul stîng şi lobul drept, dreptul este de aproximativ 6
ori mai mare decît stîngul. Ficatul este un organ foarte important pentru viaţă, îndeplineşte rolul de
filtru pentru organismul uman.
REŢINEŢI funcţiile ficatului:
• Sintetizează proteinele, factorii de coagulare ai sîngelui, hemoglobina, componentele
sistemului imun.
• Participă în metabolizarea grăsimilor, glucidelor, proteinelor, apei şi vitaminelor.
• Participă la buna funcţionare a sistemului endocrin (participă în metabolismul
hormonilor).
• Formarea şi eliminarea bilei, fără care nu se poate efectua digestia alimentelor.
• Acumularea şi păstrarea diverşilor compuşi necesari pentru organismul uman:
glicogenul (rezerva de glucoză a organismului), grăsimi, microelemente.
• Detoxifierea diverşilor compuşi care pătrund în organism din mediul înconjurător
(inclusiv a medicamentelor).
Ce este hepatita cronică?
Hepatita cronică se defineşte ca o boală inflamatoare a ficatului, cu persistenţa semnelor clinice şi
biochimice mai mult de şase luni.
Cauzele hepatitei cronice
Cel mai frecvent hepatita cronică se dezvoltă în urma acţiunii îndelungate a virusurilor hepatice (B,
C, D), alcoolului, medicamentelor (din diverse grupe farmacologice), precum şi unor mecanisme
autoimune. Uneori cauza hepatitei cronice nu poate fi depistată, şi atunci hepatita cronică este
numită neclasificabilă ca virală sau autoimună.
Ce este hepatita virală B cronică?
Hepatita virală B cronică este o boală inflamatoare a ficatului determinată de virusul hepatic B, cu
o durată de mai mult de 6 luni, cu un potenţial de progresie spre ciroză hepatică.
Virusul hepatic B odată pătruns în celula hepatică, se înmulţeşte, iar antigenele sale se exprimă
la suprafaţa membranei celulei hepatice, care ulterior sunt recunoscute de celulele imune ale
organismului şi dezvoltă un răspuns imun mediat celular.
Căile de transmitere a infecţiei cu VHB sunt: parenterală (prin administrarea intravenoasă a
medicamentelor şi drogurilor cu utilaj medical nesteril, prin tatuaje, piercing, acupunctură, prin
manopere chirurgicale, stomatologice, în caz de transplant de organe ţi ţesuturi), sexuală (contacte
sexuale neprotejate, homosexuali), perinatală (de la mamă infectată cu VHB la nou-născut),
Care sunt semnele hepatitei cronice?
În majoritatea cazurilor hepatita cronică, o lungă perioadă de timp poate decurge fără careva
manifestări clinice. Doar în 20-30% din cazuri pacienţii pot prezenta careva semne.
Ce acuze poate avea un bolnav cu hepatita cronică?
• Oboseşte repede
• Slăbeşte (scade în greutate)
• Subfebrilitate
• Scăderea capacităţii de muncă
49
• Scăderea apetitului şi disconfort în abdomen (balonare, se satură repede în timpul mesei)

• Icter (îngălbenirea pielii, ochilor)
• Scaunul devine deschis la culoare sau alb, urina întunecată
• Dureri musculare
• Dureri în articulaţii
• Erupţii cutanate, alergii
Complicaţiile hepatitei virale B cronice sunt:
• ciroza hepatică care se dezvoltă la fiecare al 5-lea (15-20%) bolnav cu hepatita virală B
cronică;
• cancerul hepatocelular, reprezintă cea mai severă complicaţie a infecţiei cu virusul B şi
riscul apariţiei este de 200 de ori mai mare la persoanele cu AgHBs (care mai este cunoscut
ca antigenul australian) prezent faţă de cei neinfectaţi.
Care sunt măsurile de prevenire a hepatitei virale B cronice?
Vaccinarea se recomandă persoanelor cu risc sporit pentru infecţia VHB:
 persoanele, care administrează medicamente şi droguri injectabile;
 recipienţii de sînge şi de organe (transfuzii repetate de sînge, hemofilie, transplant de organe;
 lucrători medicali, expuşi la inocularea accidentară cu sînge infectat;
 persoanele cu contacte sexuale neprotejate sau care aplică tatuaje, piercing, acupunctura;
 persoanele care se află în închisori şi copiii din case internat.
În prezent se recomandă administrarea vaccinului în 3 doze (prima doză, a doua doză la 1 lună şi
a treia doză la 6 luni), ceea ce duce la apariţia nivelului de anti-HBs mai mult de 10 mln. UI/ml
la aproximativ 95% dintre persoane vaccinate. Se administrează i.m. în deltoid. Durata imunităţii
induse în urma vaccinării este >15 ani.
Măsurile în suprimare a progresiei hepatitei cronice:

o evitarea alcoolului;
o evitarea medicamentelor fără prescripţia medicului;
o vaccinarea contra hepatitei A.
Măsuri în reducerea a riscului de transmitere a infecţiei cu virusul hepatic B:

o nu donaţi sînge, organe, ţesuturi, lichid seminal;
o nu folosiţi periuţe de dinţi, lame de bărbierit sau alte articole personale, care ar putea
avea sînge pe ele;
o bandajaţi leziunile de pe piele;
o discutaţi cu partenerii sexuali despre riscul de transmitere a infecţiei VHBVHB prin
contact sexual, folosiţi condoamele.
Concluzii
Hepatita virală B cronică nu este o maladie letalǎ, ea poate fi şi trebuie tratatǎ. Pacienţii cu hepaticta
B cronică trebuie să fie ținuți sub control medical permanent.
Alegerea schemei optime de tratament pentru fiecare pacient o poate face doar medicul specialist.
S-a demonstrat cǎ alcoolul contribuie la progresia hepatitei, de aceea se interzice folosirea oricărui
tip şi oricărei cantităţi de alcool.
Doar în cazul de respectare strictă a cerinţelor medicului, se poate obţine o reuşită în tratamentul
pacienţilor cu hepatitǎ cronică.
50
BIBLIOGRAFIE
1. American Gastroenterological Association. medical position statement: evaluation of liver
chemistry tests. Elsevier, 2003, Volume 123 , Issue 4 , p. 1364-1366.
2. Chronic hepatitis B infection. National Guideline Clearinghouse, 2007. 1
3. Chronic hepatitis B. AASLD practice guideline. Hepatology, Vol.45, N. 2, 2007, p.507-539.
4. Diagnosis and treatment of autoimmune hepatitis. National Guideline Clearinghouse,
2007, www.guideline.gov.
5. Hepatologie bazată pe dovezi. Ghid practic naţional. Sub redacţia V-T. Dumbrava, Chişinău,
2005, 334 p.
6. Hoofnagle, J. H. Hepatitis B. Preventable and Now Treatable. NEJM 2006, 354: 1074-1076.
7. Medicina internă. Volumul II. Gastroenterologie, hepatologie, reumatologie sub. red.
C.Babiuc, V. Dumbrava, Chişinău, 2007.
8. Saller, Reinhard 1. Meier, Remy 2. Brignoli, Reto 3. The Use of Silymarin in the Treatment
of Liver Diseases. Drugs. 61(14): 2035-2063, 2001.
9. Schuppan Detlef; Porov Yury. Hepatic fibrosis: From bench to bedside [Conference
Proceedings]. J. Gastr. And Hep., Vol. 17 Sup. 3, December 2002, p S300–S30. Cohrain
Library - www.ovid.com.Spânu C., Iarovoi P., Holban T. Hepatita virală B, Chişinău, 2008,
p. 67-75.
10. Taylor J. M. Therapy for HDV! Hepatology. Dec 2003; 38(6): 1581-2.
11. Keeffe E. B., Dieterich D. T., Han S. H. et al. A treatment algorithm for the management
of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin. Gastroenterol.
Hepatol., 2006; 4: 936-962.
12. Wong S. N., Lok A. S. F. Treatment of Hepatitis B: Who, When, and How?. Arch. Intern.
Med., 2006; 166: 9-12.
13. World Health Organization. Hepatitis B. Geneva, Switzerland; 2000.
14. Гастроэнтерология 2006-2007. Клинические рекомендации. Ред. Ивашкин В.Т.,
Москва, 2006, с. 123-147.
15. Планы ведения больных. Под ред: Атькова О. Ю., Андреевой О. В. М.: ГЭОТАР.
Медиа, Москва, 2007, с. 238-272.
¹http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=10827
51
52

Hepatita Virală B Cronică La Adult: Protocol Clinic Naţional

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Hepatita Virală B Cronică La Adult: Protocol Clinic Naţional

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

MINISTERUL МИНИСТЕРСТВО

Elaborat de colectivul de autori:

Vlada-Tatiana Dumbrava Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Redactor: Eugenia Mincu

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT......................................................................................................... 5

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ........................................................................................................................ 17

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR................................................... 18

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI....................................... 46

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT

VHC virus hepatitic C (hepatitis C virus)

Exemple de diagnostic clinic:

A.2. Codul bolii (CIM 10):

• secţiile de gastroenterologie şi hepatologie ale spitalelor raionale, municipale şi republicane

A.4. Scopurile protocolului

A.5. Data elaborării protocolului: august 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: august 2010

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor

Protocolul a fost discutat, aprobat şi contrasemnat

Catedra Medicină Internă nr. 4, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Asociaţia Medicală de Gastroenterologie şi Hepatologie din

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Medicină internă”

Consiliul de experţi al Ministerului Sănătăţii

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină

A.8. Definiţiile folosite în document

A.9. Informaţia epidemiologică

Informarea populaţiei referitor la acceptarea unui mod

 limitarea consumului de alcool: pentru bărbaţi

B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulatoriu

Examinarea persoanelor din grupul de risc (tabelul 4).

B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească

4. Externarea La externare este necesar de elaborat şi de recomandat Extrasul obligatoriu va conţine:

ALT<1xN ALT=1-2xN ALT>2xN

3-6-12 luni- 3 luni ALT PBH

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HVB C

Caseta 2. Clasificarea internaţională a hepatitei cronice, revizia X (CIM 10) individualizează:

Caseta 3. Clasificarea anatomopatologică a hepatitei cronice

Terminologia clinică pentru infecţia cu VHB

1. Hepatita virală B cronică: inflamare cronică în ţesutul hepatic, legată de persistenţa

5. Reactivarea hepatitei virale B: reapariţia activităţii necroinflamatorii a afecţiunii hepatice

Fazele infecţiei virale cu VHB

Tabelul 2. Indicele de activitate histologică (Ishak şi colab., 1995)[7]

Tabelul 3. Sistemul de scorificare Knodell (1981)[7]

C.2.2. Factorii de risc

Caseta 4. Factorii de risc în achizitionarea VHB

Caseta 5. Factorii de risc implicaţi în progresia hepatitei virale B

C.2.3. Screening-ul HVB C

Tabelul 4. Schema de examinare a persoanelor din grupurile de risc în depistarea HVB C

5. Persoanele care se află în • Screening serologic: AgHBs, anti-HBc,

C.2.4. Conduita pacientului cu HVB C

C.2.4.2. Examenul clinic

Caseta 8. Inspecţia pacienţilor cu HVB C

C.2.4.3. Investigaţiile paraclinice

C.2.4.3.1. Schemele de investigaţii paraclinice

Caseta 9. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel de asistenţa medicală primară

Caseta 10. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice, nivel consultativ specializat

Caseta 11. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice obligatorii, nivel de staţionar

Tabelul 5. Lista de intervenţii şi de proceduri diagnostice recomandabile, nivel de staţionar

• Transferină, feritină, ceruloplasmină,  Excluderea unor boli ereditare (hemocroma-