Stimată doamnă Doctor/Stimate domn Doctor.

Prin prezenta, compania Eli Lilly Romania S.R.L. ia la cunoștință detaliile în cazul contaminării cu
sânge a conţinutului cu produsul ZYPADHERA 210/300/405 mg (vă rugăm să încercuiţi concentraţia
corespunzătoare) – olanzapină pulbere şi solvent pentru suspensie injectabilă cu eliberare
prelungită, ce urma să fie administrat/injectat la data de ________________________________.

În vederea documentării adecvate a situaţiei și pentru întocmirea documentaţiei în vederea înlocuirii

produsului ce nu mai putea fi administrat, vă solicităm respectuos colaborarea prin descrierea
detaliilor necesare:

• Numele dumneavoastră complet și parafa

___________________________________________________________________________

• Descrierea contaminării:
— Conţinutul preparat pentru injectare din flaconul din lotul nr. (vă rugăm să transcrieţi
nr. lotului): __________________________, cu data de expirare (vă rugăm transcrieţi
data de expirare): ______________________, a suferit contaminare cu sânge în
decursul procesului de administrare (vă rugăm introduceți mai multe detalii): ________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

După efectuarea unei fotografii (preferabil digitalice) a flaconului şi/sau seringii cu conţinutul
pregătit pentru injectare în care să se evidențieze contaminarea cu sânge, vă rugăm să confirmaţi
prin completarea declaraţiei de mai jos că flaconul a fost distrus în condiții adecvate, apoi vă rugăm
să trimiteți acest document scanat împreună cu fotografiile flaconului şi/sau seringii realizate în
condiţiile de mai sus, reprezentantului companiei Eli Lilly Romania S.R.L., care vă vizitează sau la
adresa de e-mail: calitate@lilly.com.

Subsemnata/Subsemnatul __________________________________________, confirm că flaconul

sus-menționat a fost distrus în condițiile prevăzute de reglementările în vigoare pentru materialele
sanitare.

Semnătura: ____________________

Data: _________________________

Pentru a vă înlocui flaconul distrus, vă rugăm introduceți mai jos numele și adresa farmaciei cu
circuit deschis sau cu circuit închis (de spital) către care să se efectueze livrarea noului flacon:

Nume Farmacie: ____________________________________________________________________

Adresă: ___________________________________________________________________________

Persoană de contact: ________________________________________________________________

ROZYA00776